Kategori: Internmedicin

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Hematologi Internmedicin Onkologi

Tumörlyssyndrom

ICD 10:
E883 Tumörlyssyndrom
C809 Malign tumör utan specificerad lokalisation

  • Tumörlyssyndrom (TLS) inträffar främst vid hematologiska maligniteter eller vid andra högproliferativa tumörer med stor tumörbörda, t ex AML, då mängder av celler faller sönder och skapar en rad olika metabola störningar
  • Inträffar ofta tidigt under behandlingsstart med cytostatika (eller liknande) mot malignitet, men kan även uppstå spontant.
  • Kan i regel undvikas om patienten har förberetts med rasburikas (Fasturtec) 1-3 dagar före behandling, är väl uppvätskad, och har fått allopurinol (Zyloric) före och under start
  • Tänk på diagnosen om en patient (med misstänkt eller känd malignitet) kommer in akut med högt kreatinin, högt kalium och sjukdomskänsla, EKG-förändringar, eller kramper

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-kontroll
  • Ta EKG!
  • Telemetri vid patologiskt EKG
  • Stort labstatus inkl hematologi (m diff), elektrolyter, urat, kalcium, fosfat, TnI (eller TnT), kreatinin och urea
  • Inläggning, ev IVA/AVA-vård beroende av labstatus och tillstånd
  • Vätskelista
Tumorlysis
Tumorlysis - Celler under sönderfall, särskilt vid hög tumörbörda. From: presus.org

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Tumorlysis är ett verkligt akutfall inom onkologin, viktigt att ta väl hand om!
  • Det gäller att inse, eller misstänka, att patienten bär på en malign sjukdom, och om patienten möjligen fått cytostatika nyligen. Det rör sig om diffusa symtom som sjukdomskänsla, palpitationer och krampbenägenhet. Annars är det symtommässigt rätt likt till exempel en hyponatremi eller en akut njursvikt. Intrycket från undersökningen av patienten och labresultaten (se nedan) ger diagnos.
  • Om patienten inte fått förebyggande behandling, eller ändå utvecklar detta tillstånd, TLS, så bör patienten läggas på vårdintensiv avdelning (AVA, IVA) och med nära tillgång till hematologisk och nefrologisk kompetens
  • Artärblodgas kan ge snabba provsvar om pat är allmänpåverkad!
  • Hyperkalemin måste åtgärdas tidigt, risk för arytmier och plötslig död, obs telemetri!
  • Sätt 1 liter Ringer-acetat iv, 2-4 tim infusionstid, ev ge därefter 20-40 mg furosemid (Furix) iv för att forcera diuresen, bland annat av fosfat. Vid fungerande diures håll patienten välhydrerad (sätt mer dropp efterhand!)
  • Hyperkalemin: På akuten lämpligt börja med ett insulin-glukosdropp: Sätt 20E Actrapid till 500 ml 10% glukos, 100 mg/ml, och ge det över 4 timmar (= 125 ml/tim och insulin 5E/tim)
  • Natriumpolystyrensulfonat (Resonium) är indicerat vid akut TLS och vid akut njursvikt, börja med 1 dos (15g) till vuxen, peroralt, se FASS angående barn.
  • Vid svåra symtom av hypokalcemi (kramper, arytmier) kan man ge kalciumglukonat och kalciumlaktobionat (Calcium-Sandoz) 10 ml iv x 1-3, (till barn 5-10 ml Calcium-Sandoz 9 mg/ml iv x 1). Ge bara så pass att symtomen viker! Skälet är att hyperfosfatemin fäller ut kalcium med risk för njurfunktionsnedsättning, men allvarliga symtom går först! Asymtomatisk hypokalcemi behandlas ej.
  • Tag nya blodgaser eller akutprover för elektrolyter, kreatinin och urat x 4-6
  • Hyperurikemin: På vårdavdelning kan man ge rasburikas (Fasturtec), som är ett enzym (protein) som oxiderar urat till allantoin och väteperoxid. Allantoin är vattenlösligt och elimineras med urinen. Proteinläkemedel kan principiellt ge allergiska reaktioner, men det är ovanligt (<1%).
  • Den rekommenderade dosen av rasburikas (Fasturtec) är 0,20 mg/kg/dag (gäller vuxna och barn). Fasturtec ges som intravenös infusion under 30 minuter en gång per dag i 50 ml NaCl, 9 mg/ml (0,9%)
  • Hyperfosfatemi: Sevelamerhydroklorid (Renagel), tabl 800 mg, kan användas liksom lantankarbonat (Fosrenol) oralt pulver 750 mg (1500-300 mg per dag). Alternativt finns även kalciumacetat och magnesiumkarbonat (Osvaren) eller sukrojärn(III)oxihydroxid (Velphoro)att tillgå mot hyperfosfatemi.


    • Indikationer för dialys:
  • Bestående hyperkalemi
  • Svår oliguri eller anuri
  • Symtom av hypokalcemi (av hyperfosfatemi)

Klinisk beskrivning

  • Tumörlyssyndrom (TLS) inträffar främst vid hematologiska (eller andra högproliferativa) maligniteter, t ex AML, ALL och kliniskt aggressiva lymfom, även vid stor tumörmassa eller från solida tumörer under behandling, allt då en stor mängd celler faller sönder och skapar en rad olika metabola störningar med elektrolytrubbningar samt utflöde av urinsyror, proteiner och nukleinsyror.


    • Symtom vid TLS:
  • Elektrolytstörningar
  • Hyperkalemi (farligast, risk för letala arytmier)
  • Hyperurikemi
  • Hypokalcemi (kramper, arytmier)
  • Hyperfosfatemi
  • Kramper
  • Akut njursvikt och uremi (av urinsyran och kalciumfosfat)
  • Arytmier, hjärtstopp

    • Diagnostiska kriterier: Laboratorievärden vid TLS:
  • S-Urat >475 umol/l, eller 25% ökning från utgångsvärdet
  • P-Kalium >6,0 mmol/l, eller 25% ökning från utgångsvärdet
  • P-Fosfat >1,45 mmol/l (>2,10 för barn), eller 25% ökning från utgångsvärdet
  • S-Kalcium <1,75 mmol/l, eller 25% ökning från utgångsvärdet

    • Klinisk diagnos, TLS:
  • S-Kreatinin >1,5 gånger övre normalvärde för patientens ålder
  • Kramper
  • Hjärtarytmi eller plötslig död

Diffdiagnoser

  • Akut njursvikt
  • Hyponatremi (uttröttad, kramper, intorkad)
  • Hyperkalemi
  • Hypokalcemi (vitamin D-brist, kronisk njursvikt, hypopara, osteoblastiska metastaser)
  • Hyperurikemi, gikt
  • Diabetes ketoacidos (och andra acidoser)
  • Rhabdomyolys (fallit och legat länge, narkotika mm)
  • Hyperaldosteronism
  • Hemolys
  • Felaktig provtagning (kan ge högt kalium vid stas eller hemolys, ta om)
  • Hjärtarytmi av kardiella skäl, inte TLS
  • Farmakologiska orsaker: Kaliumsparande läkemedel (amilorid, spironolakton), NSAID, ACE-hämmare, immunosuppressiva, trimetoprim, m fl
  • Mb Addison, binjurebarksinsufficiens

Kliniska råd och kommentarer

  • Tymorlysis är inte så vanligt på en akutmottagning, men det förekommer! Om du får en sjuk patient med diverse elektrolytstörningar, däribland högt kalium och urat - tänk då på cellsönderfall, och därmed TLS!
  • Planera för tumörutredning om maligniteten är hittills okänd. Försök att lägga patienten på vårdintensiv avdelning med hematologi som hemavdelning. Överväg att redan nu beställa CT thorax och buk.

    • Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kirurgi Lungmedicin Pediatrik

Anafylaxi och anafylaktisk chock

ICD 10:
Ange så tydligt som möjligt, exempel: Anafylaxi grad 2 av jordnöt T78.0 X58.99
T78.0 Anafylaxi av (födoämne)
T78.2 Anafylaxi UNS
T88.6 Anafylaxi av (läkemedel)
T782A Allergisk chock
T784 Allergi, ospecifik

Enligt SFFA:
X58.xx Känt ämne (xx är plats och aktivitetskod, 99=UNS)
X59.99 Okänt ämne
X59.99 När X kod krävs vid tex Urtikaria/Angioödem diagnos
Y40-59 (utlösande läkemedel)

Incidensen av anafylaxi i hela befolkningen, barn och vuxna, har angivits till 50/100 000 personer och år.

Klinisk definition av anafylaxi:
  • En akut, svår, potentiellt livshotande och oftast snabbt insättande systemisk överkänslighetsreaktion från flera organsystem
Vanliga orsaker
  • Födoämnen (jordnöt, paranöt, fisk, mjölk, grönsaker mm)
  • Läkemedel (NSAID, salicylika, antibiotika, allopurinol m fl)
  • Bi- och getingstick

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Omedelbar ABCDE-kontroll, prio RÖD
  • Låt patienten ligga ned (vid andnöd föredras ofta halvsittande läge)
  • Särskilt kontroll av luftvägar, puls och blodtryck
  • Sätt dropp genast (1000 ml Ringer-Acetat), hastighet beroende på grad av anafylaxi
  • 2 iv nålar!
  • Höj fotändan, sänk huvudet
  • Blodprover kan vänta, behandla först! Vid svår anafylaxi grad 3 (se nedan) kan man ta ett S-Tryptas för att verifiera anafylaxin. Men inte som rutin.
  • Avbryt ev pågående behandling som skulle kunna vara utlösande, t ex ett antibiotikadropp som pågår
  • Hämta ansvarig läkare, utlös larm vid medvetslöshet eller grav ABC-påverkan!!
  • Tillkalla narkos/ÖNH-jour vid övre luftvägshinder
  • Koppla upp patienten i telemetri/EKG om iv-adrenalin ska användas
Orsaker till anafylaktisk reaktion
Ex. på orsaker till anafylaktisk reaktion
From www.rushdenosteopath.co.uk

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Vid (svår) allmänpåverkan (anafylaxi grad 3)
  • Vänta inte med behandling!
  • Ge inj Adrenalin, 0,3 mg intramuskulärt (im) (kan upprepas i smådoser 0,1-0,3 mg var 5:e minut). Startdosen till vuxna är 0,3-0,5 mg im, till barn 0,01 mg/kg kroppsvikt im (max 0,3 mg per dos), upprepas efter 3-5 min vb.
  • Vid svår chock överväg att ge adrenalinet iv, 0,1 mg iv (vuxna) åt gången, långsamt. Adrenalin ges intravenöst vid medvetslöshet och hypotension om upprepade doser av Adrenalin intramuskulärt inte gett effekt.
  • Ge syrgas, 15 l/min på mask
  • Överväg intubation vid medvetslöshet eller begynnande svullnad i övre luftvägarna (tilltagande stridor/svullnad)
  • Ge antihistamin t ex klemastin (Tavegyl) inj 1 mg/ml, 2 ml (2 mg) im eller långsamt iv. Till vaken patient kan man istället ge 2 tabl desloratidin (Aerius) 5 mg vb.
  • Ge betametason (Betapred), men inte som enda läkemedel eftersom verkan tar tid (>30 min), i dos 4-8 mg iv. Till vaken patient kan man istället ge 10-12 tabl Betapred 0,5 mg.
  • Ge vätska, inf Ringer-Acetat, 1-2 liter iv på 20 min (högsta dropptakt), mer vid behov
  • Vid obstruktiva symtom (astma, ronki) ge inhalation Combivent (2,5 ml) eller Ventoline (5 mg), kan vb upprepas.
  • Tag blodgaser vid misstänkt acidos eller svår allmänpåverkan.
  • Ge Atropin 0,5 mg/ml, 1–2 ml vid bradykardi (svår anafylaxi). Ev med tillägg av Glukagon 1 mg/ml, 1–3 ml iv under EKG-övervakning.
  • Patienten bör efter en svår anafylaxi kvarstanna 12-24 timmar, eftersom anafylaxi kan ha ett tvåpuckligt förlopp. Patient som är handlagd på vårdcentral eller i ambulans kan/bör transporteras till sjukhusets akutmottagning för den fortsatta observationen.
  • Tillse att patienten får recept på adrenalinpenna före hemgång (0,3 mg/dos)! Skriv gärna ut 2 st åt gången!

    • Vid måttlig reaktion (anafylaxi grad 2, allvarlig men ej chock)
  • Ge inj Adrenalin 0,3 mg im
  • Ge tabl Betapred 0,5 mg, 10 st per os
  • Ge tabl desloratadin (Desloratadin, Aerius) 5 mg, 2st po
  • Vid astmasymtom även inh Combivent, 2,5 ml
  • Observationstid: Minst 8 timmar.

    • Vid anafylaxi, lättare, (anafylaxi grad 1, ändå med illamående, kräkning eller diarré, och viss andningspåverkan)
  • Ge inj Adrenalin 0,3 mg im
  • Ge tabl Betapred 0,5 mg, 10 st per os
  • Ge tabl desloratadin (Desloratadin, Aerius) 5 mg, 2 st po
  • Vid astmasymtom även inh Combivent, 2,5 ml
  • Observationstid: Minst 4 timmar.

Anamnes och status

  • Patienten kommer ofta hastigt och lite dramatiskt
  • Fråga efter utlösande agens (om möjligt), t ex getingstick eller NSAID-läkemedel
  • Tag patienten på allvar även när vederbörande är "färdigbehandlad" via ambulanspersonal och verkar må bra. Anafylaxin kan ha ett tvåpuckligt förlopp och återkomma på nytt (bifasisk anafylaxi, var 13:e patient i genomsnitt)! Se observationstider ovan.
Notera ev förekomst av
  • Stridor (övre luftvägar), hosta, heshet, ronchi (nedre luftvägar)
  • Snabb, kort andning
  • Takykardi och blodtrycksfall (snabb tunn puls)
  • Andningsstopp, hjärtstopp
  • Myrkrypningar i huden
  • Svimning, yrsel, arytmi
  • Svullnad kring luftvägarna (angioödem
  • svullen tunga, ansikte, läppar, händer)?
  • Kräkning, defekation
  • Buksmärtor
  • Lågt pO2?
  • Blek och svettig
  • Klåda, urtikaria, flush, andra utslag
  • Vattnig snuva
  • Psykomotorisk oro

Klinisk beskrivning

Allergisk reaktion, och diagnos anafylaxi i tre grader

Möjlig allergisk, men inte anafylaktisk reaktion
  • Lättare symtom enligt beskrivningen ovan, men utan påverkan av cirkulation, andning eller allmäntillstånd.

Grad 1: Lättare anafylaxi
  • Utöver allmänna symtom tillkomst av buksymtom (kräkning, diarré), eller luftvägssymtom (hosta, heshet, obstruktiva symtom), samt begynnande allmänpåverkan (rastlös, ångest, trötthet)
  • Observera minst 4 timmar efter behandling

Grad 2: Måttlig anafylaxi
  • Som ovan, men tämligen uttalade bukbesvär, svår andnöd, svimningskänsla, svår ångest. Fortfarande orienterad, ej i chock.
  • Observera minst 8 timmar efter behandling.
Grad 3: Svår (livshotande) anafylaxi
  • Generella, svåra symtom från alla organsystem. Allmänpåverkad, trött och förvirrad, svår buksmärta, miktions och faecesavgång, chock, svår astma, cyanos, även arytmier eller bradykardi, medvetslöshet, allt i riktning mot andningsstopp och/eller hjärtstopp.
  • Observera minst 12 timmar på sjukhus efter behandling.
Klinisk definition av anafylaxi
  • En akut, svår, potentiellt livshotande och oftast snabbt insättande systemisk överkänslighetsreaktion från flera organsystem. Det innebär att patienten reagerar generellt, dvs med fler symtom än "bara" från hud (urtikaria, utslag), ögon (klåda, rodnad) och näsa (snuva, nysningar). Det ska med andra ord även finnas något av följande:
  • Luftvägssymtom (från hosta och heshet till ronchi eller stridor, snabb och kort andning)
  • Cirkulationspåverkan (från takykardi, blodtrycksfall, hypoxi till bradykardi, arytmi och hjärtstopp)
  • Centralnervösa symtom (svår oro, agitation, katastrofkänsla, konfusion, medvetslöshet)
  • Cirka 5-20% drabbas av återkommande, bifasisk anafylaxi 8 till 12 timmar efter den initiala attacken. En pediatrisk studie visade ett bifasiskt förlopp i 6%. En systematisk review av 28 studier (Mack, 2014) visade att den genomsnittliga frekvensen av bifasisk allergi var 7,36%, och genomsnittlig tid till den andra fasen var 8,13 timmar (6,13-10,14 timmar).
  • Risken för dödsfall i bifasisk anafylaxi var i samma review 3,3% (5 patienter av 150 st)
  • Vissa erfarenheter finns angående risken för dödsfall i olika situationer: De få som avlider i en anafylaxi gör det som regel mycket snart efter kontakt med den utlösande faktorn. Allergier mot mat orsakar andningsstopp ganska generellt efter 30-35 min, insektsstick orsakar chock efter 10-15 min, och dödsfall i anslutning till iv-medicinering uppträder vanligen inom 5 min. (Pumphrey RS, Clin Exp Allergy 2000;30(8):1144—50)
  • Dödsfall uppstod aldrig (i samma studie) senare än 6 timmar efter kontakt med triggern.

Diffdiagnoser

Andra former av chock
  • Hypovolemisk chock (vanligen blödning, inre eller yttre)
  • Kardiogen chock (oftast akut hjärtinfarkt)
  • Septisk chock (vanligast)
  • Obstruktiv chock (t ex ventilpneumothorax)
  • Neurogen chock (trauma)
Andra vanliga diffdiagnoser
  • Urtikaria UNS, ingen allergisk reaktion
  • Astma, akut anfall (ev dålig compliance)
  • Ångestreaktion
  • Lungemboli
  • Hjärtinfarkt
  • Icke-anafylaktisk, men väl allergisk reaktion

Kliniska råd och kommentarer

  • Adrenalin är det viktigaste läkemedlet vid allergi. Var inte rädd för att använda det vid anafylaxi (eller vid allergi överhuvudtaget)!
  • Vid chock är subkutan administration olämplig (ingen större cirkulation i fettväven vid chock)
  • Betametason tar tid för att verka, 30 min-4 tim i olika studier. Därmed inget säkert läkemedel för urakut bruk
  • Vid livshotande anafylaxi efter bi- och getingstick (i princip bara efter en dramatisk anafylaxi) föreslås provtagning med S-Tryptas (fall med mastocytos) 1-4 tim efter debut av reaktionen. Patienter med pos tryptasprov bör erbjudas livslång behandling med ASIT, allergenspecifik immunterapi.
  • Patienter som har haft en anafylaxi bör erbjudas återbesök via allergiläkare (allergimottagning, lungmottagning etc) för fortsatt utredning och ev behandling.
  • Fallbeskrivning: Bland oklara fall av medvetslöshet döljer sig ibland en allergisk chock. Jag minns en äldre man som en augustimånad sjönk ihop i vattnet på en skånsk badort. Han hade kräkts och kom in okontaktbar i chock, miktions- och faecesavgång. Vi väntade oss nog en hjärtinfarkt i första hand som orsak. Men EKG visade inget uppenbart infarktmisstänkt. Han svarade dåligt på vätskebehandling och fick på försök iv Adrenalin och Betapred, varefter hela tillståndet vände på 15 min. Efter uppvaknandet framkom att patienten var allergisk mot geting och att han hade blivit stucken medan han badade. Nästa dag kunde patienten åka hem helt återställd.

Se även

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Kardiologi

Akut hjärtinfarkt och direkt-PCI

ICD 10: I213 Akut transmural hjärtinfarkt med icke specificerad lokalisation (STEMI UNS)
I210 Akut transmural framväggsinfarkt (antero-…)
I211 Akut transmural diafragmal infarkt (infero-…, diafragmal)
I212 Akut transmural hjärtinfarkt med andra lokalisationer (septal, postero-…)

  • De flesta hjärtinfarkter kommer med ambulans, ofta direkt till PCI-lab. Men en hel del patienter söker sig också till akuten.
  • Vid akut STEMI (ST-höjningsinfarkt) eller hjärtinfarkt med nytillkommet vänstergrenblock tas beslut (av PCI-jour) om direkt-PCI (primär-PCI) ska genomföras, utifrån EKG-fynd och anamnes, dvs ingen ytterligare utredning före ingreppet!
  • STEMI innebär stopp i kranskärlet(-n) och ska behandlas urakut. Den ischemiska skadan ökar för varje minut.
  • PCI är effektivare än trombolys vid hjärtinfarkt. Läkemedelsbelagda stentar (DES) har bättre långtidseffekt än rena metallstentar (BMS). Trombolys kan fortfarande vara indicerat, t ex vid långa transportsträckor i Norrland

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Ta in patienter med signifikant bröstsmärta genast! RÖD prio
  • EKG direkt
  • Ge ambulanspersonalen tid för kort rapport!
  • Larma PCI-jour eller lokal kardiolog/med jour. Det gäller att inte fastna på akuten!!
  • ABCDE-kontroll och åtgärder efter behov
  • Sätt 2 venösa infarter
  • Stort labstatus, inkl koag, TnT (TnI) - om tid finns
  • Kontakta IVA-jour vid behov av inotrop behandling (kardiogen chock)
  • Telemetri
  • Syrgas vid behov (SaO2 <90%)
  • KAD när möjligt
  • Temp
  • Ta fram defibrillatorn, sätt på pads om inte där redan. Ta fram ulj-apparaten.
  • Inskrivningsanteckning, hemavdelning fixas
  • Hjärtinfarkt är ett dynamiskt tillstånd, kan förändras snabbt. Lämna inte patienten ensam!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Ring PCI-jouren, avtala preoperativ behandling inför direkt-PCI (vilka läkemedel och vem som ger dem)
  • Rapportera symtom, EKG-fynd och givna läkemedel i ambulans och på akuten!
  • "Door-to-balloon"-tid bör vara mindre än 90 minuter när patienten kommer hemifrån!
  • Om PCI inte kan genomföras inom 120 min, ge istället fibrinolys inom 30 min, därefter transport till PCI-sjukhus!
  • Kalla IVA-jour vid behov av inotrop behandling.

    • Preoperativ behandling, standard
  • Ge syrgas (endast) om pO2 är <90% (värdet av syrgas under utredning)
  • Spray Nitrolingual 0,4 mg/dos, 1+1 puff
  • Inj Morfin 1 mg/ml (spädd), 3-10 ml (mg) iv
  • Tabl Brilique 90 mg, 2 st
  • Tabl Trombyl 160 mg, 2 st, eller 500 mg ASA (i brusform om möjligt)

    • Övrig behandling (på akuten eller PCI-lab)
  • Inj furosemid (Furix) 40 mg iv vb, t ex vid rassel eller lungödem
  • CPAP vid lungödem (endast på vaken patient), börja på 7,5 cm H20, öka om möjligt till 10-15 cm H2O. Verkar patienten nöjd kan man behålla CPAP en stund framåt.
  • Ge mer morfin vb (5 mg spädd till 1 mg/ml, iv)
  • Elkonvertera akut vb vid breda QRS-takyarytmier
  • Vid bradykardi ge Atropin 0,5 mg/ml, 1 ml iv, upprepa 1 gång vid behov
  • Kontrollera ABC var 5:e minut
  • Nytt EKG när möjligt
  • Sätt KAD när möjligt
  • Ta fram defibrillator, ha patienten uppkopplad med telemetri
  • Sedera orolig patient med 2,5-5 mg diazepam, eller morfin upp till 10 mg iv. Tänk på att hypoxi ger oro och agitation. Överväg syrgas, kontrollera pO2.
  • Blodgas på svårt allmänpåverkad patient, men förstör inte access till direkt-PCI (stick ej i armveck eller ljumsken)

    • Vid kardiogen chock
  • Bäst är att få patienten på PCI-bordet med en gång!!
  • Vid kardiogen chock avbryt ev nitro-behandling, ge 300 ml Ringer-Acetat snabbt iv (helst inte mer, då kan pat få lungödem), och tippa britsen med huvudändan nedåt (lagom)
  • I brist på inotropa läkemedel kan man vid tryckfall och bradykardi ge Adrenalin i små doser, 0,1 mg sakta iv åt gången, eller:
  • På akutmottagningen finns ofta som bättre alternativ inj Noradrenalin 1 mg/ml, som ska späs till 40 ug/ml (4 ml koncentrat till infusionsvätska (1 mg/ml) spädes med 96 ml NaCl eller 5% glukos till en koncentration på 40 mikrogram/ml), av denna spädda lösning ger man 0,05-0,15 mikrogram/kg/min. Det blir vid 0,1 ug/kg/min exempelvis 7 ug/min vid 70 kg vikt (= 10,5 ml/timme).
  • [I brist på dospump kan man vid behov (kardiogen chock utan svar) "smådutta" med upprepade 0,1 ml iv inj av Noradrenalin 40 ug/ml, där 0,1 ml i en 1 ml spruta ger 4 ug. Obs att detta är en nödlösning.]

    • Övrigt
  • Ett akut ulj är alltid bra (se hur kamrarna arbetar, uteslut tamponad, etc). Över lungorna kan man också se ev övervätskning som fler än 3 B-lines.

    • Övriga hjärtinfarkter och koronara syndrom
  • NSTEMI är en icke-ST-höjningsinfarkt och har stegrade hjärtmarkörer, men har inte tvärstopp i den koronara cirkulationen, varför direkt-PCI inte ska göras, utan utredning ska ske först (dvs tidig/halvakut angiografi med planerad revaskularisering, insättning av stent etc)
  • Instabil angina är definitionsmässigt ingen infarkt (neg TnI eller TnT)

Klinisk beskrivning

  • Före 45 års ålder är hjärtinfarkt relativt ovanligt, men förekommer. De flesta hjärtinfarkter inträffar mellan 70-85 års ålder. Från 50 års ålder ökar incidensen snabbt.
  • Insjuknandet sker ofta plötsligt. Viktigaste symtom är då akut, central ihållande bröstsmärta (>15-20 min), som inte svarar på nitroglycerin.

Symtom som talar för akut hjärtinfarkt
  • Bröstsmärta (oftast plötslig, central, >15-20 min, ihållande). Smärtan är ofta svår, men det behöver den inte vara.
  • Ofta förekommer även smärta ut i vänster eller båda armarna eller upp mot halsen (referred pain).
  • Kallsvettning, oro och ångest är vanligt.
  • Andningsbesvär (dyspné, takypné, rassel)
  • Illamående, kräkning, blekhet, blodtrycksfall, svimningskänsla, svimning. Vissa patienter kan debutera lite atypiskt med dyspné, illamående, kräkning, eller svimning. Upp till 30% av STEMI-patienterna har atypiska symtom.
  • Lungödem vid akut kardiogen svikt
  • Kardiogen chock. (Ibland är det dock ingen chock, utan en reaktion på givet Nitro i ambulansen)
  • Kortvariga huggsmärtor i bröstet (sek, några min) brukar inte betyda kardiell sjukdom.

EKG-förändringar
  • EKG:t är sällan normalt vid en hjärtinfarkt, inte heller tidigt i förloppet.
  • ST-höjningar (i regel flera avledningar, lokalisationen septalt i V2, anteriort i V3-V4, lateralt i V5-V6 eller inferiort i aVF, III, aVR, och ibland reciprokt en bakväggsinfarkt med ST-sänkningar (tänk omvänt upp-och-ned)
  • För diagnosen STEMI krävs ST-höjning ≥0,25 mV i två intilliggande avledningar hos män under 40 år, annars ≥0.2 mV över 40 åå. Hos kvinnor gäller ≥0,15 mV i V2–V3 och/eller ≥0.1 mV i övriga avledningar (förutsatt frånvaro av vä-kammarhypertrofi eller vä-grenblock).
  • Nytillkommen patologisk Q-våg i minst 2 avledningar >0,03 s, eller >25% R-vågsförluster
  • För bakväggsinfarkt (= posterior hjärtinfarkt, inferobasal hjärtinfarkt) talar horisontella ST-sänkningar och negativa T i V1-V3, främst V2-V3 >2mm sänkning; ofta prominenta, breda R-vågor i V1-V3 (>30 ms), dominant R-våg i V2 (R/S >1), ev ST-höjning och Q-våg i V8-V9 om elektroderna sitter tillräckligt bakåt i axillen). Det blir ju omvänt. Tänk så här: ST-höjning blir STsänkning, Q-våg blir R-våg.
  • Nytillkommet vänstergrenblock (LBBB) och bröstsmärta föranleder också direkt-PCI. Kombinationen hjärtinfarkt med nytillkommet vä-grenblock innebär något sämre prognos.
  • Stopp i vä huvudstam (LMCA): ST-höjning i aVR o/e V1, samt inferolaterala ST-sänkningar (>0.1 mV i minst 8 avledningar), men i övrigt väsentligen normalt EKG, talar för ischemi i flera samtidiga kärl eller stopp i LMCA, inte minst om patienten är allmänpåverkad.

Fakta från Socialstyrelsen
  • År 2014 fick 27 500 personer en akut hjärtinfarkt i Sverige.
  • 26 procent av alla fall av akut hjärtinfarkt under 2014 ledde till döden inom 28 dagar. (År 1994 avled 40% av män och 44 procent av kvinnor inom en månad, så letaliteten har minskat).
  • Männen står för cirka 60 procent av de akuta hjärtinfarkterna.

Diffdiagnoser

Akuta, svåra bröstsmärtor

Övriga bröstsmärtor
Se differentialdiagnoser under Akuta bröstsmärtor

Kliniska råd och kommentarer

  • Skicka aldrig hem någon med "bara ringa infarktmisstanke" där provtagning (TnI eller TnT) har skett, men där svaret ännu inte kommit. (De har så klart alltid en infarkt... och sedan får man inte tag i dem). Lägg istället in dem som är misstänkta fall, eller vänta åtminstone på labsvaren!!

Key points

  • Direkt PCI: Bröstsmärta/symtom och ST-höjningar i 2 intilliggande avledningar (>2mm i V1-V3,>1mm i övriga)
    ELLER
    Bröstsmärta/symtom och nytillkommet vänstergrenblock
  • Omedelbar handläggning

Se även

Akuta bröstsmärtor AKS, Akut Koronart Syndrom, och NSTE-AKS, Icke ST-Höjnings-AKS
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Internmedicin Intoxer

Blyförgiftning

ICD 10:
T560 Toxisk effekt av metaller. Bly och dess föreningar.

Blyförgiftning är vanligen kronisk, när så inträffar, t ex vid tillverkning av blybatterier. Barn blir lättare förgiftade då de absorberar bly lättare än vuxna. Blyinnehållande färger, blyglaserad keramik, nedsvalt bly (gardintyngder, hagel), och blyinnehållande traditionella mediciner (Ayurvedic och kinesisk medicin) är exempel där barn kan få i sig bly. Leta källa!

Kronisk blyförgiftning
Bluish Pigmentation of the Gingiva in a Homeless Patient - Kronisk (alltså ej akut) blyförgiftning. Notera blåaktig gingiva.
Kind permission by Acta Derm Venereol 2011; 91: 109-110, Kluger N & Francès P.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-kontroll
  • Vid färskt intag av blyförening (1-2 timmar) utförs ventrikelsköljning
  • Ge vätska (t ex Ringer-Acetat)
  • Tag allmänna prover, men också B-Bly och B-järn

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Antidoter som har chelerande effekt (något av preparaten finns troligen i antidotlagret på sjukhuset):
  • DMSA (dimerkaptobärnstenssyra, Succicaptal kapslar 200 mg (2 x 1 x 15 st). Doseringar, se nedan.
  • EDTA, Natriumkalciumedetat, (Natriumkalciumedetat APL) injektionsvätska 100 mg/ml (1 x 10 x 10 ml)
  • DMPS (dimerkaptopropansulfonat), Dimaval (licens), injektionsvätska 50 mg/ml (2 x 5 x 5 ml)

    • Ge någon av de chelerande antidoterna ovan!
  • I första hand ges DMSA per os under 5 dagar. Dos: Vuxna och barn: 10 mg/kg per os x 3 (kapslar i mat eller dryck). Överväg ny behandling efter 5 dygn om B-Bly-nivåerna fortfarande är förhöjda.
  • Dosering av natriumkalciumedetat: Ge iv, särskilt vid encefalopati, efter spädning. 1 g av lösningen ovan, 100 mg/ml, dvs 10 ml späds i minst 125 ml natriumklorid 9 mg/ml eller glukos 50 mg/ml. Dosen är för vuxna och barn 12,5 mg/kg x 4 (ges iv under 15 min).
  • Dimaval, injektionsvätska 50 mg/ml (2 x 5 x 5 ml), ges iv. Vuxna: 1:a dygnet 250 mg iv × 6, 2:a dygnet 250 mg iv × 4, sedan 250 mg iv x 2-3. Barn: 5 mg/kg kroppsvikt ges iv med samma intervall som vuxna ovan.

  • Fortlöpande kontroll av blykoncentrationen i blod. Halterna ska ligga under 50 ug/100 ml vilket motsvarar under 2,4 mmol/l. Ingen uppföljning vid halter <10 ug/100 ml eller 0,5 umol/l)
  • Atropin kan prövas vid buksmärtor, sk blykolik, ses oftast vid kroniska besvär.
  • Vid hemolys kan alkalisering av urinen övervägas

Klinisk beskrivning

  • Tidiga symtom på blyförgiftning är buksmärtor, förstoppning, trötthet och muskelvärk.
  • Vid högre blykoncentrationer ses buksmärtor med kolik (blykolik), dehydrering, anemi, encefalopati, hypertoni, hemolys, lever- och njurpåverkan.


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kirurgi Lungmedicin ÖNH Thoraxkirurgi Trauma

Massiv hemoptys

ICD 10: R042 Hemoptys

  • Stor blödning från lungorna. Ovanligt, men förekommer.
  • Handla omedelbart, hög mortalitet!!

    • Hempotys
    Hemoptys. Vincenzo Grimaldi har tuberkulos.
    Italiensk målning i olja, 1927.
  • Patienterna dör av asfyxi eller förblödning
  • Vanligaste orsaker till stor hemoptys är TB, bronkiektasier, och lungcancer (se diff diagnoser)
  • "Massiv hemoptys" i litteraturen innebär allt från minst 100 ml/24 tim till minst 1000 ml/24 tim. Det förutsätts också att patienten är cirkulatoriskt och/eller respiratoriskt påverkad av situationen.
  • Förväxla inte med hematemes, blodig kräkning !

Tidiga åtgärder, personal och team

  • LARMA
  • Munskydd och handskar (möjlig TB!)
  • Skapa fri luftväg
  • Patienten bör halvsitta
  • Ge syrgas på näsgrimma, 3-5 l/min. (Mask praktiskt svårt)
  • Kontakta öronjour eller thoraxkirurg för omedelbar bronkoskopi, om så är möjligt (lokalisera blödningen; syns inte alltid på röntgen)
  • Stort labstatus inkl blodgruppering, bastest och koagulation
  • Håll pat fastande, alltid inläggning
  • Venös infart, gärna 2 st
  • Anteckna vilka i personalen som träffat patienten (vid TB)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Handskar och munskydd, samt isolera patienten (om TB förefaller trolig/möjlig)
  • Syrgas på näsgrimma
  • Rensugning vid behov
  • Halvsittande läge, (blödande sidan nedåt, om det går att avgöra)
  • Genomgång sjukhistoria - rökningsanamnes!

  • Förbered för akut bronkoskopi (diskutera med öronjour/thoraxkirjour)
  • Om bronkoskopi inte är möjlig försök genomföra en CT thorax med kontrast före ev operation

    • Om patienten störtblöder
  • Intubation (kalla narkos!).
  • Ev fortsatt skopi på OP med t ex ballongtamponad eller topiska vasokonstriktorer, olika metoder finns
  • Kärlkirurgisk/radiologisk intervention med BAE kan diskuteras, bronkiell artärembolisering.
  • Thoraxkirurgi (kontakta!) med hänsyn tagen till allmäntillstånd, nuvarande och tidigare sjukdomar, medicinering, och status.
  • Kirurgi vid massiv hemoptys rekommenderas vid thorakal kärlskada, AV-missbildningar, blödande aneurysm med bronkiell förbindelse, hydatidcysta och andra tillstånd där embolisering (BAE) är olämplig
  • Korrigera medicinska orsaker, vid t ex Waran-blödning (reversera!), koagulopatier, akuta luftvägsinfektioner, bronkiektasier, etc
  • Överväg att ge blodprodukter (trombocyter vid trombocytopeni, vid ASA- eller clopidogrelbehandling, vid större blödning; blod efter behov)

  • Lägg alltid in patienten vid massiv hemoptys, oavsett pågående/avstannad blödning. (Välj inf klin om TB är en möjlighet)

    • Behandlingen ska sammanfattningsvis syfta till att
  • Upprätthålla fri luftväg ("A" ok)
  • Lokalisera blödningskällan
  • Kontrollera blödningen
  • Planera uppföljning och fortsatt behandling

Diffdiagnoser

Minnesregel hemoptys: “BATTLE CAMP”:
  • Bronkit
  • Bronkiektasier
  • Aspergillom
  • Tumor
  • Tuberkulos (TB)
  • Lungabscess
  • Emboli (Lungemboli)

  • Coagulopathy (koagulopatier)
  • Autoimmuna skjukdomar
  • AVM (arteriovenösa missbildningar)
  • Alveolär blödning
  • Mitralstenos
  • Pneumoni

    • Även
  • Iatrogen hemoptys (px, PA-kateter mm)
  • Trauma (trubbigt eller skarpt våld; trafikolycka, knivstick etc). Finns subkutant emfysem? Tänk på möjlig ventilpneumothorax.

    • Notera
  • Lungcancer: Omkring 7-10% av patienter med lungcancer debuterar med blodtingerade sputa. Hos dessa är massiv hemoptys ovanligt. De flesta riktiga hemoptyser vid lungcancer kommer från skivepitelcarcinom. Lungmetastaser som blöder orsakas oftast av endobronkiella nedslag. Hematologiska maligniteter med hemoptys beror oftast på sekundära svampinfektioner.
  • Såväl aktiv som inaktiv TB kan leda till hemoptys (bl a genom ruptur av lungartäraneurysm, liksom sekundärt till bronkiektasier). Ruptur av Rasmussens aneurysm hör hit (ektasier i lungartärer brister under passage genom TB-kaverner). Svampinfektioner, mycetom, bildas oftast i befintliga kaverner.
  • Bronchiektasier uppstår genom skador på den bärande strukturen i bronkerna, oftast av infektion, ibland av fibros. Det orsakar arteriell hypertrofi genom anastomoser med lungartärer, och därmed risk för bristningar
  • Mitralstenos kan via pulmonell hypertoni orsaka hemoptys genom varicer i bronkernas väggar
  • Autoimmuna sjukdomar ger hemoptys i regel av vaskuliter (exempelvis Behcet’s, PAN, SLE)

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Lungmedicin

Hemoptys

ICD 10: R042 Hemoptys

  • Hemoptys innebär att man hostar blod. Detta avsnitt handlar om icke-massiv hemoptys, alltså lite vanligare och begränsad blodhosta.

  • Massiv hemoptys (se separat avsnitt) är ganska ovanligt, kan ha ett mycket akut förlopp om det gäller en genombrottsblödning av en tumör eller TB i luftvägarna. Om bristningen påverkar ett stort kärl kan man inte alltid rädda en sådan patient.

  • OBS: Hemoptys kan innebära aktiv TB (tuberkulos). Det blir alltid komplicerade smittskyddsutredningar i efterskott. Isolera därför patienten från andra besökare under akutbesöket (eget rum). Anteckna vilken personal som har hanterat patienten (smittskyddet återkommer veckor senare). Är TB en möjlig diagnos sätt på patienten munskydd och remittera till röntgen pulm. Dvs röntgen först och därefter läkarbesöket, allt förutsatt att patienten inte har luftvägshinder, pågående blödning eller allmänpåverkan.
  • Att det har följt en liten strimma blod på enstaka upphostningar i samband med en luftvägsinfektion, innebär inte att patienten måste remitteras akut till sjukhus. Däremot kan det vara en indikation på allvarlig sjukdom om hemoptyser fortsätter att uppträda efter utläkt infektion.
  • Alltid noggrann uppföljning efter hemoptys, inkl lungröntgen 4-6 veckor efter aktuell infektion (tidsförslaget eftersom infektiösa parenkymförändringar ska hinna försvinna). Remiss till ordinarie läkare.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Munskydd och handskar (om möjlig TB!)
  • Kontrollera att pat har fri luftväg + ABCDE-kontroll
  • Patienten bör halvsitta vid pågående blödning
  • Om blödningen är omfattande se istället Massiv hemoptys
  • Ge syrgas på näsgrimma, 3 l/min, vid sänkt SaO2 (<91%)
  • Kontakta öronjour eller thoraxkirurg för snar bronkoskopi om sådant behov föreligger (ej för blodstrimma vid infektion)
  • Stort labstatus inkl blodgruppering, bastest och koagulation
  • Håll pat fastande till handläggningen klarnar
  • Venös infart
  • Anteckna vilken personal som har träffat patienten (vid möjlig TB)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Handskar och munskydd, samt isolerad patient (om möjlig TB)
  • Ev syrgas på näsgrimma, vid sänkt SaO2 (<91%)
  • Rensugning vid behov
  • Halvsittande läge
  • Genomgång sjukhistoria - rökningsanamnes!

  • Stillsam hematemes Röntgen pulm gärna kompletterad med CT thorax (med kontrast)
  • Rikligare blödning Överväg akut bronkoskopi (öron/thoraxkir)
  • Vid stor blödning eller allmänpåverkan: Se Massiv hemoptys

  • Korrigera medicinska orsaker, vid t ex Waran-blödning, koagulopatier, akuta luftvägsinfektioner, bronkiektasier, etc
  • Vid avstannad blödning överväg att ändå lägga in patienten pga risk för reblödning.

    • Behandlingen ska syfta till att
  • Upprätthålla fri luftväg ("A" ok)
  • Lokalisera blödningskällan
  • Kontrollera blödningen
  • Planera uppföljning och fortsatt behandling

Diffdiagnoser

  • Luftvägsinfektioner är den vanligaste orsaken till blodstrimmor eller lättare hemoptys! (Men glöm inte nedanstående!)

    • Minnesregel hemoptys: “BATTLE CAMP”
  • Bronkit
  • Bronkiektasier
  • Aspergillom
  • Tumor (Lungcancer)
  • Tuberkulos (TB)
  • Lungabscess
  • Emboli (Lungemboli)

  • Coagulopathy (koagulopatier och antikoagulerande läkemedel)
  • Autoimmuna sjukdomar
  • AVM (arteriovenösa missbildningar)
  • Alveolär blödning
  • Mitralstenos
  • Pneumoni

    • Även
  • Iatrogen hemoptys (px, PA-kateter mm)
  • Trauma (trubbigt eller skarpt våld; trafikolycka, knivstick etc). Finns subkutant emfysem? Tänk på möjlig ventilpneumothorax.


    • Notera
  • Lungcancer: Omkring 7-10% av patienter med lungcancer debuterar med blodtingerade sputa. Hos dessa är massiv hemoptys ovanligt. De flesta riktiga hemoptyser vid lungcancer kommer från skivepitelcarcinom.
  • Lungmetastaser som blöder orsakas oftast av endobronkiella nedslag.
  • Hematologiska maligniteter med hemoptys beror oftast på sekundära svampinfektioner.
  • Såväl aktiv som inaktiv TB kan leda till hemoptys (bl a genom ruptur av lungartäraneurysm, liksom sekundärt till bronkiektasier) Ruptur av Rasmussens aneurysm hör hit (ektasier i lungartärer brister under passage genom TB-kaverner). Svampinfektioner, mycetom, bildas oftast i befintliga kaverner.
  • Bronkiektasier uppstår genom skador på den bärande strukturen i bronkerna, oftast av infektion, ibland av fibros. Det orsakar arteriell hypertrofi genom anastomoser med lungartärer, och därmed risk för bristningar
  • Mitralstenos kan via pulmonell hypertoni orsaka hemoptys genom varicer i bronkernas väggar
  • Autoimmuna sjukdomar ger hemoptys i regel av vaskuliter (exempelvis Behcets, PAN, SLE, Wegener, Goodpasture)

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Kirurgi Nefrologi Pediatrik Urologi

Bilateral hydronefros

ICD 10: N130 Hydronefros orsakad av avflödeshinder i pelviuretärövergången
  • Bilateral hydronefros hos vuxna är ovanligt. Ses ibland vid maligniteter i buken, som kan obstruera urinvägarna genom infiltration eller kompression. Kan även orsakas av prolaps hos äldre kvinnor.
  • Ofta långsamt förlopp, som leder till ökat bukomfång och/eller att patienten blir inremitterad pga snabbt ökande kreatinin
  • Inte sällan "tålig" patient, eller pat med känd malignitet, där kontroller har uteblivit eller försenats
  • (Det finns också fall av kongenital hydronefros som upptäcks antenatalt, eller efter partus. Det ska utredas, och om den anteroposteriora utbredningen är mer än 12 mm efter partus ska barnet ha antibiotikaprofylax direkt. Tar inte upp det vidare här).

    • Bilat hydronefros
    Bilateral hydronefros pga endometrios och uretärstrikturer hos 32-årig kvinna, CT-bild.
    From WebmedCentral UROLOGY 2010;1(12):WMC001356
    doi: 10.9754/journal.wmc.2010.001356

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-kontroll
  • Inläggning trolig
  • Labstatus (allmänstatus med Hb, CRP, SR, urea, kreatinin, Na+ och K+). Urin- och blododling vid feber
  • EKG
  • Iv infart
  • Urinodling (alltid)
  • Blododling vid feber

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Lägg in patienten! (Vid platsbrist kan patienten gå hem över några dagar förutsatt (1) opåverkad patient (2) labvärdena är hyggliga (se K+ och kreat nedan) (3) ingen feber).
  • Beställ CT buk och ev ulj buk för värdering av buktumörens utbredning
  • Pat har ofta högt S-K+ (>5,6) och högt S-Kreatinin (>300).
  • Avlastande nefrostomi på ena sidan så länge (akutremiss rtg), och/eller dialys (mycket högt krea) kan vara nödvändigt i akutfasen
  • Vid misstanke om infektion överväg tidigt urosepsis, som kan förekomma dels pga urinvägshindren, dels efter anlagd nefrostomi
  • Dekompression av urinvägarna kan ibland bli aktuell genom öppen kirurgi, perkutan nefrostomi (oftast via rtg) eller stent (uretär)
  • Vanligare är stent, nefrostomi eller endast palliativ behandling vid avancerad tumörutbredning

Anamnes och status

  • Sjukhistorien går oftast över lång tid
  • Tidigare ofta opererad för en buk-, uro- eller gynmalignitet
  • Tar pat läkemedel som kan interagera (t ex NSAID)?
  • Urinvägsinfektioner kan ha förekommit (partiellt hinder)
  • Trötthet, bensvullnad, ökande bukomfång, tryckkänsla mot ryggen till, viktuppgång (vätskeretention)
  • Illamående och kräkningar kan förekomma
  • Undersök buk, bäcken, rektalt, ev VRSU
  • Ascites i buken
  • Vid gyn/rektalpalpation känn bimanuellt över fossa Douglasi efter knottror eller resistenser
  • Med ulj på akuten är det ganska lätt att se hydronefros

Orsaker och/eller diffdiagnoser

  • Avstängd pyelit
  • Hydronefros (fler diffdiagnoser och orsaker)
  • Cervixcancer
  • Prostatahyperplasi
  • Prostatacancer
  • Ovarialcancer
  • Colorektal cancer
  • Lymfom
  • Corpuscancer
  • Uroteliala tumörer (njure, uretär, blåsa, uretra)
  • Kongenitala sjukdomar, t ex Eagle Barretts syndrom (=Prune-Bellys syndrom)

Se även

Vid ensidiga symtom eller identifierad "vanlig" hydronefros:
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Antikoagulation Internmedicin Intoxer Kardiologi Kärlkirurgi Kirurgi Koagulation Neurokirurgi Neurologi Ortopedi Thoraxkirurgi Trauma

Reversering av warfarin, Waranblödning, överdosering Waran

ICD 10:  D683 Hemorragisk sjukdom orsakad av cirkulerande antikoagulantia

Ibland behöver en behandling med warfarin (Waran) reduceras eller brytas (reverseras), exempelvis vid skalltrauma med neurologiska symtom. Enstaka gånger kan en överdosering/förgiftning inträffa, eller undantagsvis utgöra medveten intoxikation.

Orsaker och indikationer till reversering
  • Patienten behöver opereras akut av något skäl
  • Akut hjärnblödning (omedelbar reversering)
  • Akut trauma, misstänkt inre blödning
  • Patienten blöder ofrivilligt (hematemes, hematuri, näsblödning etc)
  • PK-värdet är för högt (INR >3)
  • Compliance sviktar (demens, missbrukare)
  • Avsiktlig eller oavsiktlig förgiftning/intox
  • Läkemedelsinteraktioner (t ex samtidig behandling med klopidogrel, metronidazol, simvastatin)

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Hejda ev yttre blödning
  • Kontrollera ABCDE
  • Vid större blödning se Blödningschock och/eller Massiv blödning
  • Kontrollera allmänt labstatus hematologi inkl leverprover och koagulation (PK, APTT och trombocyter), blodgruppering och bastest

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Symtomatisk behandling/åtgärd i väntan på PK-värde och labsvar
  • Påverkad eller blödande patient läggs in!
  • Terapeutisk Waran-nivå ligger kring S-PK 2-3-(max 3,4) INR.
  • Vid asymtomatiska nivåer över 6 bör man vidta åtgärder pga risk för spontana blödningar!
  • Sätt 2 grova infarter
  • Ge 1-2 liter Ringer-Acetat omgående vid större blödning med prechock, inte mer primärt, däremot blod:
  • Vid uppenbart stor blödning beställ snarast blod, 2-6 enheter, samt vid urakut behov av blod ge 2 enheter 0-negativt blod.

    • Hämning av Waran (reversering) kan ske på i princip 4 sätt
  • Omedelbar reversering: Ge protrombinkomplex-koncentrat, Ocplex eller Confidex. Båda innehåller koagulationsfaktorerna II och IX. Se doser nedan.
  • Halvsnabbt (3-4 timmar): Färsk eller färskfrusen plasma
  • Ganska långsamt (1/2-1 dag): Vitamin K (Konakion)
  • Än mer långsamt: Utsättning eller temporärt uppehåll av warfarin (halveringstid på 20-60 timmar) tar några dagar
  • Ofta används flera av ovanstående åtgärder samtidigt

    • Omedelbar reversering (doseringar)
  • Reducera doserna för barn enligt FASS.
  • Indikation blödning eller behov av omedelbar korrigering av PK-värdet:
  • Ge Ocplex eller Confidex iv enligt FASS, riktlinje vid PK >3,0 är vid 60 kg kroppsvikt 1500-2000 E iv (= 60-80 ml Ocplex eller Confidex 500 E/20 ml, samma dosering)
  • Ge också Inj Konakion Novum 10 mg/ml: Ge 1 ml iv (10 mg) (K-vitamin tar cirka 6 timmar och då försvinner effekten av Ocplex/Confidex, ges därför alltid samtidigt)
  • Nytt PK när Ocplex/Confidex har givits, samt efter någon timme.
  • Sikta på PK 1,2-1,5 som målvärde.

    • Icke omedelbar reversering
    Färskfrusen plasma: Ge 3 enheter plasma iv motsvarande 60 kg kroppsvikt.
    Indikation: Patienten blöder eller ska opereras akut. (1 enhet a ca 225 ml per 20 kg, eller 10-15 ml per kg kroppsvikt) Det tar en dryg halvtimme att tina upp plasman. Färsk plasma kan finnas.
    Vitamin K: Inj fytomenadion (Konakion Novum) 10 mg/ml:
  • Ge 5 mg av injektionslösningen peroralt, eller 1-2 mg iv. i stabila situationer,
  • 5-10 mg Konakion iv vid akut reversering.

    • För högt PK-värde och Waran-ordination:
  • PK > 6,0 eller mer: Uppehåll av Waran i 2-3 dagar om pat mår fint och inte blöder. Lägg till tabl Konakion 1-2 st 1 mg, till känslig eller blödningsbenägen patient.
  • PK 4,0-6,0: Uppehåll i 2 dagar, därefter nytt PK-värde.
  • PK 3,5-4: Ge 1/2 dos av den för dagen planerade dosen, sedan enligt ordination.
  • PK 3,0-3,5: Enstaka gånger tangerar patienterna denna nivå enligt ordinarie planering. Annars dosjustering vid nästa provtagningstillfälle

Kliniska råd och kommentarer

    Waran är blåfärgade av indigokarmin, som inte alla tål (färgämne E 132). Alternativet är Warfarin Orion, som är vita, samma dos.

Se även

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Kirurgi

A – Airway and cervical spine control (Fri luftväg, skydda nacken)

  • ABCDE-kontroll på akutmottagningen ska alltid börja med "A", fri luftväg och nackskydd, enligt ATLS-konceptet (Advanced Trauma Life Support)
  • B-ATLS (Battlefield Advanced Trauma Life Support) är likvärdig med ATLS, men efter krigen i Afganistan och Irak tillämpas ordningen <C>-ABC, dvs stoppa först en katastrofblödning (<C>), gör därefter ABCDE som vanligt. Detta eftersom många av dem som stupar i strid dör av utblödning, (46% enligt en studie).
  • I Sverige kör vi enligt ATLS vid traumalarm, alltså i ordningen A-B-C-D-E, och då tillser man först att patienten har fri luftväg, håller nacken stilla i utsträckt läge, och sätter på halskrage vid möjligt nacktrauma.
  • Traumaansvarig läkare bör vara ATLS-utbildad!
Jaw thrust
Jaw thrust

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Utlös TRAUMA-larm och kalla adekvat personal (akutläk, kir, ort, narkos etc)
  • Utlös MEDICIN-larm om det gäller ett icke-trauma,  t ex intox
  • Alla sätter på skyddsrock och handskar innan patienten anländer!
  • Det är mottagande läkare (kir- eller akutläkare) som leder traumalarmet och som ger alla direktiv fram till en ev överlämning, t ex till en bakjour.

    • Kontrollera att "A" är OK:
  • Luftvägarna är fria, inga problem noteras (A)
  • Pat kan svara (t ex "Hej", "Kalle")
  • Nacken hålls stabil efter trauma (nackkrage vb, eller någon håller nacken).

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Fråga patienten: "Vad heter du?" (Svar t ex "Kalle" innebär fri luftväg (A), samt att patienten har förstått frågan (D))
  • Säg högt att "A är OK!" - om så är fallet!
  • Notera ev cyanos eller stridor
  • Ge syrgas 5-15 liter efter behov om fri luftväg finns. Stäng inte av syrgasen för att ta en blodgas i ett läge där fri andningsväg inte är säkerställd.

    • Vid ofri luftväg
  • Kontrollera innehåll i munnen (främmande kropp, löständer etc)
  • Lyft upp/fram käkpartiet (jaw thrust)
  • Lyft under hakan (chin lift - ej vid misstänkt nackskada)
  • Kontrollera att det inte är nackkragen som sitter fel
  • Tillkalla narkosjour (vb)
  • Sätt eventuellt en nästub (kantarell)
  • Sätt eventuellt en svalgtub
  • Överväg intubation (kalla narkosjour). Intubationstub 7,0 till kvinna, 8,0 till man
  • Överväg fiberskopi (kalla öronjour)
  • Överväg koniotomi om hinder finns i övre luftvägarna (Ta snabbt beslut!)

    • När fri luftväg etablerats
  • Nackkrage vid trauma (hör till "A")
  • Sätt syrgas 5-15 l/min efter behov
  • Fortsätt med kontroll andning (B), kontroll cirkulation (C), stoppa blödning (C), notera bortfall (D) och exponera skador/symtom (E).
  • Kontroll SaO2, temp, andningsfrekvens, puls, blodtryck, EKG, medvetandegrad, och rörelseförmåga.
  • Ta inkomstprover, sätt nål
  • Ta en blodgas vb (stäng inte av syrgas när den behövs)
  • Förbered för ev FAST-undersökning (se dito)
  • Upprepa kontroll andning, kontroll cirkulation, kontroll av blödning, notera bortfall och exponera skador/symtom.
  • Upprepa kontroll SaO2, andningsfrekvens, puls, blodtryck, ta EKG när det är möjligt, ny kontroll av medvetandegrad, och rörelseförmåga.

Se även

 
error: Alert: Content is protected !!