Känd malignitet + ont i ryggen = Orange-(Röd) prioritet
Medullakompression, dvs en kompression av ryggmärgen, beror oftast på metastaser i kotkropparna. Det kan ge symtom på olika sätt, alltifrån ödem i området till komplett fysisk skada med neurologiska bortfall som följd.
Medullakompressionen är ofta följden av en metastaserande tumör (prostatacancer, bröstcancer, lungcancer m fl), myelom, lymfom och sarkom.
Ryggvärk är det vanligaste debutsymtomet!!
Bröstryggen är vanligaste lokalisation, därnäst lumbosakral och sedan cervikal nivå
Medullakompression vid malignitet är debutsymtom i 20%
Viktigt med snar diagnos och åtgärd!
Patienter som åtgärdas omedelbart sedan symtom debuterat kan återfå partiell eller komplett neurologisk funktion, medan symtom som fått fortgå ofta ger irreversibla skador, inte minst para- eller tetraplegi
Tidiga åtgärder, personal och team
Känd malignitet + ont i ryggen = Orange-(Röd) prioritet
Allmänt labstatus, Hb, CRP, inkl leverstatus (ALP) och S-Ca++/Alb
Börja med att sammanfatta tillståndet. Finns det en rimlig möjlighet att patienten har en hotande medullakompression? (Drabbar 3-5% av alla maligniteter)!
Gör då en akut rtg halsrygg, bröstrygg, ländrygg, och/eller sacrum/bäcken. Den kan vara negativ, därför är MR eller i andra hand CT nödvändig vid ett negativt resultat.
Som stöd för skelettmetastasering finner man oftast ett förhöjt CRP, SR, och ALP, därtill ofta en massa andra avvikande prover och får ofta stöd inte minst av anamnesen.
Ge också (redan på misstanken) tablett betametason (Betapred) 8 mg x 3-4 per os (eller iv undantagsvis, absorberas i stort sett helt per os)
Vid bekräftande fynd eller kvarstående misstanke gör en akut MR columna vertebralis (helrygg alltså, pga ofta förekommande multipla förändringar på olika nivåer, dessutom akut indikation). CT myelografi är alternativet om man inte kan genomgå MR.
Diskutera under tiden med onkologerna i första hand
Rygg/neurokirurgi kan vara indicerad, men endast för ett fåtal (spinal instabilitet med benkompression, neurologisk försämring under strålterapi, för biopsi vid okänd primärtumör, samt då man endast funnit en lokalisation; Patchell et al 2005. I samband med en akut och komplett pares mindre än ett dygn kan ryggkirurgi diskuteras om det rör sig om en tumör relativt okänslig för strålning).
Vid påvisad/hotande medullakompression ska patienten erbjudas palliativ strålbehandling. Ska ses som en akut förebyggande åtgärd och därför genomföras i princip omgående (smärtstillning, stabilisering, symtomregress)
Upprepade strålbehandlingar har rapporterats ha fördelar framför en initial massiv sådan. Exempel på stråldoser: 20 Gy över 5 tillfällen, eller 3 Gy vid 10 tillfällen (30 Gy totalt).
Se även akut myelopati (allmänt om kompression eller skada i ryggmärgen)
Anamnes och status
Patienten har ofta bandformade smärtor (dermatom), kan uppleva försämrad känsel och svaghet i extremiteter (50-80% klagar över detta vid hotande medullakompression), samt ha problem med erektion, miktion och avföring (autonom dysfunktion)
Viktigt att försöka karakterisera förloppet, långsamt eller snabbt förlopp, smärtutbredning, ev neurologiska symtom. Vad har pat kunnat tidigare, som ev inte fungerar nu? Vilka smärtor är nytillkomna?
Noggrant neurologiskt status. Hur går patienten? Kan pat stå på ett ben i sänder? Känsel? Motorik i övrigt? Tecken på akut tvärsnittslesion, och i så fall på vilken höjd/nivå?
Lokalstatus: Vilken kota gör det ont över? Knacksmärta (perkussionssmärta)? Ont i den paravertebrala muskulaturen (som diff diagnos)?
Kliniskt råd
Vid bakslag, vad gäller akut utredningsdiagnostik och behandlingsmöjligheter, ta en diskussion med närmaste onkologklinik och din egen bakjour. Kanske man kan lösa knutarna på annat sätt!
Varför?
Varför är det bråttom?
Det händer allt som oftast att patienten söker med ryggont, ofta med diffus utstrålning och ofta med ny observation att benen inte bär ordentligt. Om man inte reagerar här, då riskerar kompressionen övergå i en manifest ryggmärgsinfarkt, en tvärsnittslesion. Det innebär att en initialt reversibel kompression ger en definitiv skada, dvs vi får en förlamad patient. Vederbörande har redan en svår malignitet att leva med. Den parapares som uppstår på grund av en medullakompression brukar inte vara reversibel. Därför ska man agera, ge steroider, och helst genomföra strålbehandlingen inom det närmaste dygnet.
G410 Status epilepticus av grand mal-
typ (Tonisk-kloniskt status epilepticus)
G419 Status epilepticus, ospecificerat
Status epilepticus (SE) kallas det när ett krampanfall inte går över, trots medicinering eller viss väntan (efter 5 minuter enligt def, tidigare 30 min). SE kan också innebära hopade anfall (2 eller fler kramper inom 5 minuter).
Utöver grand mal-anfall kan SE även förekomma i form av fokala anfall, komplexa partiella anfall, eller som icke-motoriskt anfall, petit mal, med abscenser. Dessa behandlas i princip på samma sätt som nedan, men man undviker i regel narkos.
Diazepam, Stesolid® novum 5 mg/ml. Ge 5 mg iv först, sedan successivt upp till 20 mg (ev mer).
Vb lägg till Pro-Epanutin (fosfenytoin), bolusdosen är 15 mg FE/kg.
Alternativt ge Keppra (levetiracetam) eller Ergenyl (Valproat). Dosering, se nedan.
Vid behov Propofol 10 mg/ml, 10-15-(20) ml iv till en vuxen person 60-100 kg (1 ampull = 20 ml).
Överväg tillägg av Midazolam till Propofol, 1 mg midazolam iv åt gången, max 5 mg i detta läge.
Kalla narkosläkare vid fortsatta kramper för narkos och intubation
Ett krampanfall som inte upphör skadar hjärnan och är tidsberoende. Risk för både permanenta hjärnskador och mors.
Överväg orsakerna till status epilepticus (SE): Känd epilepsi, malignitet, intox, stroke, trauma, etc, se nedan. Se även Diffdiagnoser nedan.
Läkemedel:
1. Bensodiazepin. Vid SE har patienten oftast redan fått Stesolid Novum (diazepam) 20 mg iv eller mer utan större effekt. (Alternativa bensodiazepiner (utanför Sverige) är ofta klonazepam eller lorazepam).
Fortsätt medett av följande läkemedel, (olika traditioner inom Sverige) (2a-c):
- 2a. Pro-Epanutin (fosfenytoin) är vad jag är mest van vid. Kan upplevas krånglig att dosera, men ganska enkelt: Bolusdosen är 15 mg FE/kg, vilket innebär 1500 mg till 100 kg patient. Späd flaskorna (Pro-Epanutin 50 mg FE/ml) till hälften med NaCl eller glukos, vilket då innebär 25 mg FE/ml. Ge det sedan iv på 10 min vid vikt 100 kg, eller på 5 min vid vikt 50 kg.
- 2b. Levetiracetam (Keppra) ges i samma dos som vid peroral medicinering, bolusdos iv 10-20 mg/kg kroppsvikt under 10-20 min, vanligen 20 mg/kg, vilket motsvarar cirka 1500-2000 mg iv. Total dygnsdos ofta 3-4 g fördelat på 2 dostillfällen. Ganska få sidoeffekter, men kräver dosreduktion vid måttlig eller svårt nedsatt njurfunktion.
- 2c. Valproat (Ergenyl) kan ges vid SE. Ges långsamt under 5 min, vanligen 15-30 mg/kg, därefter infusion med 1-2 mg/kg/timme, eller 3 doser per dygn med 5-10 mg/kg per tillfälle.
Observera kontraindikationer: graviditet (fosterskada, kategori D), fertila kvinnor allmänt, vid nedsatt leverfunktion, vissa mitokondriesjukdomar, porfyri mm. Kolla FASS.
3. Vid fortsatta kramper: Nu krävs djup sedering/anestesi, ibland intubation. Jag har själv erfarenhet av propofol och/eller midazolam (bensodiazepin), de brukar fungera och kan också bryta ett SE innan grupp 2-medlen ovan behöver sättas in. Ha akutvagn till hands för andningsstöd vid behov. Överväg att tillkalla narkosjouren!
3a. Propofol 10 mg/ml, enbart, fungerar ofta bra (obs, olika spädningar finns). Ge det sakta (1-2 ml iv, i smådoser tills att patienten slappnar av och sövs, totalt max 2,5 mg/kg kroppsvikt, vilket blir omkring 10-15-(20) ml till en vuxen person 60-100 kg (1 ampull = 20 ml).
Sedan kommer uppvaknandet ofta på några minuter, och i bästa fall då utan kvarstående kramper (SE).
3b. Överväg tillägg av midazolam:
- Tillägg av Midazolam till Propofol, 1 mg midazolam iv åt gången, max 5 mg i detta läge.
Om ingenting hittills har lyckats bryta anfallet har patienten en så kallad superrefraktär SE, och behöver då behandlas med full narkos och inläggning på IVA.
Andra läkemedel som har använts vid svår SE
- Barbitursyra-narkos (obs tillsammans med narkosläkare). Det gamla "Penthotal", tiopental, finns numera som Pentocur. Vanlig induktionsdos, utan all "premedicinering" ovan, var ofta cirka 250 mg iv när det var gängse induktionsmedel, ges därmed sakta tills effekt. Pentocur ger ett snabbt tillslag (ges iv). Inducerar hypnos och anestesi, men inte analgesi. Hypnos uppnås inom 30 – 40 sekunder. Uppvaknandet sker normalt inom 30 minuter.
- Ketamin (Ketalar) har också rapporterats ha effekt mot SE. Induktionsdos 2 mg/kg kroppsvikt (1,0-4,5), börja med cirka 1 mg/kg. Pat ska ha atropin och benso först (Stesolid Novum är säkert redan givet), se Akutläkemedel
Lägg in patienten på avdelning för observation efter ett SE.
Alla patienter med genomgånget status epilepticus behöver läggas in för observation och utredning.
Akuta inläggningsfall - Emergency hospitalization cases, en sund hjälpreda.
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
I Sverige finns det, jämfört med nästan alla andra utvecklade länder, färre och allt för få vårdplatser för patienter med akuta tillstånd. Skam att säga!
Därför kan man inte lägga in alla patienter, som egentligen skulle behöva läggas in. Skickar man hem en alltför sjuk patient kan man bli anmäld. Och lägger man in en alltför frisk patient får man skäll. Catch 22!
Därför behövs detta avsnitt. Allt kan kännas självklart, men det är det inte, eftersom patienter dör eller nästan dör. Håll tillgodo!
2. Dröj inte med att träffa patienten, gå in så snart det är möjligt! (Vänta inte på EKG eller blodprover, träffa en levande person istället).
3. Patienten ska läggas in eller gå hem, fler alternativ finns inte. Fatta beslut så tidigt som möjligt! Ta fasta på vad det akuta problemet består i, undvik allt som inte är relevant.
4. Lyssna på dina medarbetare, många är erfarna. Tro på dig själv och tänk brett!
6. Fixera dig inte vid en diagnos för tidigt. Då sker misstag och felbehandlingar. Fokusera först på aktuella symtom.
7. Fråga patienten direkt om viktiga detaljer vid påverkat allmäntillstånd, innan patienten blir medvetslös. Aktuella besvär, aktuell medicinering, ev allergi mot läkemedel, fastande eller ej.
8. Var försiktig med inkapabla patienter, lägg hellre in för ofta än för lite. Det händer tyvärr ofta att denna patientgrupp (dementa, funktionsstörda, berusade, intoxikerade, psykiskt sjuka, med flera) inte lyckas förklara vad som har hänt eller vad som förändrats. Exempel: Berusad person som fallit mot nacken och utvecklar parapares. Många anmälningsfall i denna grupp.
9. Låt bli att utreda för mycket på akutmottagningen! Ta bara de för stunden viktigaste blodprover samt odlingar som behövs, röntga inte hela kroppen. Ta aldrig udda specialprover för vissa sjukdomar på en akutmottagning, det måste ske på annan plats (Exempel: Rheuma-utredning, udda cancermarkörer).
10. Är det ett medicinskt akut problem? Halvakuta eller icke-akuta problem kan och ska inte lösas på en akutmottagning. Se gärna: Vad är akut och vad är inte akut?.
11. Lägg aldrig en patient i isoleringsrum om det inte är nödvändigt! Det bör vara ett läkarbeslut om detta. Det har hänt otaliga gånger att patienten dör därför att tillsyns-personal undviker att gå dit, eller inte hinner titta till patienten. Kräkningar och/eller diarré kan vara allt från nästan ingenting till svår sepsis.
12. Kan problemet lösas bättre någon annanstans? Tänk till: Kan en inläggning på avdelning hjälpa patienten i detta akuta tillstånd? Behövs intravenös behandling eller blod? (Då behövs oftast inläggning). Klarar patienten att återvända hem? Kan vederbörande verkligen stå på benen och klara sig hemma? Är patienten mentalt frisk eller ej (dement, psykotisk, etc)? Kan patienten vila /vänta och förbättras hemma, för att eventuellt återkomma vid försämring?
13. Uteslut farliga tillstånd, som måste uteslutas innan patienten går hem! Exempel: Inga hållpunkter för blödning efter trauma. Ingen hjärtinfarkt.
14. Akutmottagningen ska vara tom - så snart som möjligt. (Det är tyvärr omöjligt i Sverige). Nästa minut inträffar kanske en katastrofsituation, en buss som har kolliderat.
Kliniska råd och kommentarer
Lite blandade, egna synpunkter:
Gör det som MÅSTE göras JUST NU! En tensions-pneumothorax måste punkteras här och nu, det blir snabbt värre och den patienten får inte skickas på röntgen!
Patienten i chock behöver återställas fortast möjligt, ge vätska tidigt, förbered avdelning eller IVA, medan orsaken till chocken fastställs.
Ett rupturerat aortaaneurysm måste behandlas genast, mortaliteten är ändå hög. Se till att rätt kolleger blir informerade, till exempel röntgen för EVAR eller kärlkirurgen för öppen laparotomi. Det behövs en journal, fixa den. Se till att prover tas och beställ blod. Op-anmäl. Här kan man inte sitta och vänta på ett kreatinin, det får lösas i efterskott.
Om patienten inte kan få fri luftväg måste man överväga att (direkt) göra en koniotomi. Dessa exempel gäller att man måste våga handla, NU!
De flesta som kommer till akutmottagningen är gamla människor som inte kan klara sig hemma av olika skäl. De svarar för cirka 85% av alla besök. Det viktiga här är att lösa deras omvårdnad. En god kudde och en säng, samt nödvändig behandling.
Låt bli icke-akuta symtom, av tidsskäl. Håll fast vid det. Exempel: Till synes opåverkad kvinna söker på grund av buksmärtor och vill att man utreder varför hon alltid är så yr. "Alltid" betyder "kronisk" yrsel och hör inte till akutmottagningens uppgift.
Var rädd om din personal! Ödmjukhet, ett litet leende eller tack hjälper i många trängda situationer.
Skriv korta journaler som helst ryms på en (1) sida. Ingen vill läsa långa journaler, men viktiga fakta måste ändå få plats, till exempel cancersjukdom eller läkemedelsallergi.
Tänk framåt - var proaktiv! Om akutmottagningen håller på att proppa igen, diskutera med bakjour eller personalen. Lös problem innan de blir olösliga. Diskutera med IVA-jouren innan den andningspåverkade patienten går förlorad. Sätt in antibiotika i tid, se till att det ges på akuten när så behövs. Upprepa ABCDE så ofta som det behövs i enskilda fall. Det lönar sig!
Undvik "patient selling game"! Det är inte meningsfullt att strida om vilket som är rätt klinik för akutfallet. De som ständigt sysslar med sådant blir snabbt impopulära. En patient kan ha både ont i bröst och mage samtidigt, lägg in en sådan där du är, alltså på medicinklinik eller på kirurgklinik. I morgon har det mesta klarnat.
Låt bli att skicka konsultremisser kors och tvärs. Det tillför endast irritation. Gå bort till kollegan och ställ en klinisk fråga istället, vid behov.
När det gäller Aktuella mediciner, så måste man skriva de mediciner som patienten säger sig ta, det är det enda "aktuella". Alla andra listor är ju out-of-date (tidigare inläggningar, gamla listor, dålig compliance etc). Däremot kan man stryka vissa och lägga till andra läkemedel i samband med inläggningen. (Någon dag senare brukar en och annan avdelning höra av sig och gruffa över att något läkemedel saknas. Det ska man strunta i, eftersom man inte kan hjälpa att det inte kom fram)!
Repetera sådant som är viktigt inför akuttjänstgöring som läkare eller sjuksköterska! Det kan gälla aktuell HLR-teknik, att hålla fri luftväg, lämpliga adrenalindoser, morfindoser och sådant.
Lugna gärna patienten genom att ta i vederbörande! En klapp på axeln, ett grepp om överarmen, och i vissa fall att hålla någons hand har oerhörd effekt, särskilt i kombination med ett vänligt leende.
En stökig patient är inte alltid bråkig! Hypoxi, till exempel av en tensionspneumothorax, framkallar ofta ett panikartat beteende, en sådan patient kämpar för sitt liv och ska naturligtvis inte sederas för att bli lugn!
En akut takykardi kan utlösa panik, patienten skriker och ser inte så dålig ut i bästa fall. Jag minns en patient som ångestladdad kom vrålade in, allt på grund av en liten fjäril som flaxade med vingarna i den ena hörselgången.
Den arga patienten eller dess anhöriga är inte alltid arga. Att vara arg innebär oftast att man är orolig. Ett bra samtal lugnar de flesta. Det kan också finnas somatiska orsaker, t ex en diabetiker med hypoglukemi. (Men det finns också verkligt arga människor, och de ska man hantera försiktigt, utan att fördenskull ge dem förtur)!
Se till att alla kolleger jobbar på! Det finns olika kunskapsnivåer och yngre kolleger måste få fråga, men alla måste arbeta efter förmåga. De som skyr arbete till exempel genom att sitta länge och stirra på (besvarade) röntgenbilder, ta långa raster, eller som skickar patienter på meningslösa röntgenundersökningar, så att de slipper agera, ska få en tillrättavisning! De är inte kollegiala!
Jobba med flera fall samtidigt! Nya läkare förlorar mycket tid genom att sitta och invänta ordinerade åtgärder kring en viss patient. Det går inte. Gå in och bedöva såret som ska sutureras, och känn sedan på magen i nästa rum medan bedövningen tar. Sy sedan. Gör inte allting själv. Be sköterskan om hjälp att duka upp för sutur, att sätta en kateter, ventrikelsond etc. så kan man göra något annat under tiden.
Tillse alltid att anhöriga får besked! Efter en svår akutsituation, ett trauma eller ett hjärtstopp, behöver anhöriga få besked, prognoser, och få möjlighet att ställa frågor. Sitt ned i ett angränsande rum utan att andra personer avbryter, om möjligt.
Saknas anhöriga, till exempel i samband med ett trauma, se till att de får besked om händelsen. Det är egentligen polisens uppgift att hitta anhöriga i oklara fall, men ibland gör varken sjukvården eller polisen det som måste göras. Om anhöriga inte fått besked i tid blir det alltid efterräkningar och svåra besvikelser.
Skriv in i journalen "Anhörig, NN fader, informerad om händelsen" eller ring polisen så att uppdraget tydliggörs.
Initial bedömning av "D - Disability" i ABCDE-konceptet innebär att snabbt identifiera
eventuella neurologiska problem eller bortfall, samt att snabbt få en uppfattning om patientens medvetandegrad
Senare utförs en mer omfattande undersökning och neurologisk bedömning av patienten (secondary survey).
Tidiga åtgärder, personal och team
Kontrollera först att ABC har värderats och stabiliserats, annars återgå och börja om på A - luftvägarna, därefter B - andning, osv.
Be patienten svara på "Vad heter du?" Rätt svar visar att fri luftväg föreligger och att patienten förstått frågan
Bedöm medvetandegrad RLS 1-8 om möjligt
Kontrollera att patienten kan röra på armar och ben. Om inte, varför? (Extremitetsskador? Neurologisk orsak? Medvetandesänkt?)
Anteckna pupillstorlek, hö/vä, och medvetandegrad
Kontrollera B-glukos om pat är medvetandesänkt!
Har patienten rätt prioritering vid ev medvetslöshet?
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Kontrollera först att ABC har värderats och stabiliserats, annars återgå och börja om på A - luftvägarna, därefter B - andning, osv.
D - Disability (oförmåga, neurologiska bortfall)
Bedöm medvetandegrad
RLS (1-8) eller GCS (3-15 p)
Ev förekomst av pareser och känselbortfall? Be patienten lyfta på armar och ben i tur och ordning. Kontrollera den grova kraften (krama händerna, lyfta mot motstånd). Kontrollera perifer känsel.
Kontrollera pupiller och ögonrörelser
Be patienten svara på frågor för att få grepp om medvetandegrad och orientering (tid, rum, person). "Vad heter du?" är en bra fråga som visar på fri luftväg samt förståelse av frågan.
Vid medvetslöshet:
Vid medvetslöshet gradera graden av medvetslöshet - RLS 4-8
Tabellen nedan avser likvärdiga, ekvipotenta, parenterala doser av olika opioider i analgetiskt syfte. Men tänk på att anslagstid, effekt och duration är olika mellan preparaten.
Utgå från dosen 10 mg morfin iv i tabellen. Det motsvarar då exempelvis fentanyl 100 μg.
Här finns också lämplig initialdos räknat per kilo kroppsvikt. Sist några tips angående val av opioid.
Ekvipotenta parenterala doser (iv) av olika opioider
Remifentanil Actavis, Remifentanil Teva och Ultiva som 1, 2 och 5 mg för infusion
Sufentanil
0,1 μg/kg
10 μg
Sufenta 5 µg/ml och 50 µg/ml
Kliniska råd och kommentarer
Det är inte lämpligt att ge större doser opioider till instabila och icke uppvätskade patienter i samband med trauma, risk för tryckfall, ge i så fall rikligt med vätska parallellt. Överväg alternativt ketamin (Ketalar) för direktanalgesi eller narkos (se Akutläkemedel, vuxna).
Det finns många åsikter bland läkare om vilket analgetikum som är "bäst". Ska man bara välja ett analgetikum till akutmottagningen, så står sig morfin väl, mot alla övriga preparat.
Ha alltid en viss beredskap för andningsdepression, hypotoni, muskelrigiditet och kräkningar vid användning av opioider. Titta efter var närmaste Rubens blåsa eller narkosutrustning finns.
En patient på spineboard måste övervakas noga, så att britsen kan tippas i sidled vid kräkning!
Den intravenösa vägen är säkrast. Då vet man vad som är givet. Man kan dock ge en dos subkutant och en dos intravenöst för att förlänga durationen. Subkutan tillförsel är också bra till svårstuckna patienter.
Mot olika procedursmärtor, exempelvis förflyttning från bår till säng, är alfentanil snabbast att ge analgesi och effekten är mycket kortvarig. Här kan man ge små doser tills att patienten blir lite trött, så genomför man sin procedur, och strax därefter är patienten åter vaken.
Fentanyl verkar också direkt, men har en längre duration, cirka 30 minuter, och kan därför vara lämpligt vid akuta, svåra smärtor som måste åtgärdas direkt.
Dock är det snabbt andningsdeprimerande så det kräver tillgång till ventilationsutrustning. Fentanyl kan också ge muskelrigiditet, inte minst hos barn, och därför ska det ges långsamt, gärna efter premedicinering med bensodiazepiner, eller användas tillsammans med muskelrelaxerande medel (under narkos). Till en vuxen person räcker det ofta med 50-100 μg fentanyl för att få en snabb analgesi utan problem.
Ketobemidon (Ketogan) har varit eller är populärt främst inom kirurgin och ortopedin, men det är faktiskt inte bättre än vanligt morfin. Det kan vara känsligt att ifrågasätta ketobemidon på vissa kliniker, så den yngre läkaren gör klokt i att acceptera lokal policy. Preparatet används nästan bara i Norden. En nackdel är att ketobemidon har ett något snabbare påslag är morfin, vilket kan ge en kick, och uppskattas därför av missbrukare som söker för "njursten", "morbus Crohn" eller "kronisk pankreatit". De brukar uppge att de inte tål morfin, inte heller NSAID. Erbjud endast morfin till dessa, om någon opioid överhuvudtaget ska ges.
Petidin har minskat betydligt i användning, men gavs tidigare exempelvis vid hjärtinfarkt eller inom obstetriken.
Övriga preparat är mindre lämpade för en akutverksamhet, men finns med som opioider för jämförelse.
Att ange medvetandegrad är viktigt, dels efter trauma, intoxikation med mera, och särskilt om patienten sjunker i medvetande.
Också viktigt att ange hos en fullt vaken patient, som utgångsvärde - t ex efter ett slag mot huvudet, vid misstänkt infektion, eller neurologisk sjukdom.
Skrivs i journalen under Allmäntillstånd (AT) eller under Neurologiskt som "RLS 3" eller "GCS 14" (se nedan), gärna kompletterat med en muntlig beskrivning, "Vaken och helt orienterad, RLS 1".
Vid trauma kombinera gärna RLS och GCS-beskrivningarna, exempel "RLS 3, GCS 10"
I Sverige används främst RLS-systemet (Reaction Level Scale, Starmark -85), medan GCS (Glasgow Coma Scale) används internationellt och är det mest använda systemet.
AVPU är ett enklare sätt att beskriva vakenhet, metoden finns med i olika anglosaxiska akut- och katastrofsystem, samt inom prehospital verksamhet. Används mer sällan i svenska medicinska journaler.
Medvetandegrader RLS 1-8
Kontaktbar
RLS 1. Vaken. Orienterad, ingen fördröjd reaktion
RLS 2. Slö eller oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering. Reagerar på tilltal, enstaka tillrop, beröring
RLS 3. Mycket slö eller oklar. Kontaktbar vid kraftig stimulering, eller av upprepat tilltal, skakning, smärtstimulering
Medvetslös, icke kontaktbar
RLS 4. Medvetslös. Lokaliserar men avvärjer ej smärta
RLS 5. Medvetslös. Undandragande rörelse vid smärta
RLS 6. Medvetslös. Stereotyp böjrörelse vid smärta ("dekortikering", drar sig samman, flekterar handleder, etc)
RLS 7. Medvetslös. Stereotyp sträckrörelse vid smärta ("decerebrering", sträcker ut sig, handlederna bakåtextenderas)
RLS 8. Medvetslös. Ingen smärtreaktion
Medvetandegrader GCS, Glasgow Coma Scale
Räkna samman patientens poäng (3-15 p.) för GCS (15 bäst, 3 sämst):
Säg exempelvis: "Hur står det till? Vad heter du? Kan du lyfta din arm? Titta på mig! Var är vi någonstans?"
Öppning av ögon
4 p. Öppnar ögonen spontant
3 p. Öppnar vid tilltal
2 p. Öppnar vid smärta
1 p. Öppnar inte ögonen
Svar på tilltal
5 p. Orienterad
4 p. Förvirrad
3 p. Ologiska, inadekvata ord
2 p. Obegripliga ord, grymtar
1 p. Reagerar ej
Motoriska svar
6 p. Lyder uppmaningar
5 p. Lokaliserar smärta
4 p. Drar undan (smärta)
3 p. Böjer (smärta)
2 p. Sträcker (smärta)
1 p. Ingen reaktion
En lättare skada ger 14-15 p, måttlig skada 9-13 p och svår skada 3-8 poäng.
Intubationsnivå
GCS 8 eller lägre,
RLS 4-5 eller högre
AVPU-systemet (ange aktuell nivå efter förmågan, t ex "V - reagerar på tilltal" (= inte riktigt vaken))
A - Alert, vaken
V - Voice responsive, slö men reagerar på tilltal
P - Pain responsive, reagerar på smärta
U - Unresponsive, ingen reaktion (tilltal eller smärta)
Ytterligare vakenhetsbegrepp
Somnolent. Betyder "slö, sömnig" och motsvarar RLS 2-(3)
Soporös. Används mer sällan, men innebär "onaturligt djup sömn" och kan översättas till RLS 3, men inte mer eftersom 4 innebär koma
Komatös, medvetslös. Därmed är RLS-nivån 4-8, eller GCS 8-3 poäng
Klinisk beskrivning
Observera att RLS visar den gradvisa försämringen som inträder av en progredierande hjärnskada/ödem, alltså en strukturell skada. Det innebär att man passerar från RLS 1 till 2, till 3, osv, i tur och ordning. Omvänt tillfrisknar man från RLS 8 till 7, och vidare upp i medvetande.
Vid en metabolisk-toxisk medvetandepåverkan kan patienten hoppa mellan medvetandegraderna, från t ex RLS 1 till 2 och sedan direkt till RLS 8. Exempel på detta är en GHB-intox eller t ex en insulinutlöst hypoglukemi. Omvänt vaknar GHB-intoxen plötsligt, reser sig från britsen, välter en bricka och går rakt ut från akutmottagningen. Dvs vaknar från RLS 8 till 1 direkt. En hypoglukemi vaknar från RLS 8-3-1 exempelvis.
Därför - vid hackig RLS-förändring överväg metabol händelse eller intoxikation/förgiftning. Vid jämn RLS-försämring (3-4-5...) överväg en strukturell hjärnskada (stroke, blödning, ödem etc).
GCS har skapats som en traumaskala och därför kan inte bedömningen överföras alldeles exakt till RLS. Använd gärna båda skalorna!
Hjärnskakning (mild head injury, brain concussion, väsentligen synonyma begrepp) är ganska vanligt, en reaktion på skalltrauma av lindrig till måttlig karaktär. Ofta ett barn, men kan även drabba vuxna. Utfallet är gott med en mortalitet runt 0,1% och med få neurologiska sequelae.
I det typiska fallet är patienten vaken vid ankomsten, kan vara lite blek och illamående, klaga över måttlig huvudvärk, men har normal cirkulation och neurologi utan bortfall.
Det finns en oftast en kortare eller något längre medvetandeförlust, samt minnesförlust (retrograd amnesi). Det gör att patienten ofta frågar om och om igen: "Vad var det som hände?"
Kommer patienten in medvetslös - överväg hjärnkontusion eller intracerebral blödning i första hand!
Det ska inte finnas avvikelser i status! I sådant fall hämta läkare genast!
Om patienten står på antikoagulantia kontakta läkare genast.
Ta reda på vad som hänt via medföljande vittnen!
Håll pat fastande tills att situationen klarnar, läkaren ger klartecken!
Patienten ska inte lämnas ensam efter ankomst.
Observera patienten och kontrollera status inledningsvis var 15:e minut eller tidigare vid behov.
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
I typiska fall är diagnosen ganska uppenbar. Men skicka inte hem för tidigt!
Diagnosen hjärnskakning eller mild hjärnskada förutsätter (enligt CDC)
- Övergående konfusion, desorientering eller påverkat medvetande;
- Dysfunktionellt minne kring tidpunkten för skadan; samt
- Medvetslöshet mindre än 30 minuter.
Hos mindre barn kan man ofta nöja sig med att barnet är vaket och reagerar normalt och följer med blicken, att de fyra extremiteterna fungerar, att pupillerna är normala och liksidiga. Det kan vara rimligt med en eller ett par kräkningar, och en viss blekhet initialt, men inte mer än så.
Patienten ska inte te sig svårt medtagen, inte heller försämras neurologiskt eller ha kramper:
Då rekommenderas, liksom vid försämring, akut CT, se nedan.
Ofta hämtar sig patienten ganska väl efter 1-2 timmars observation på akutmottagningen. Om allt är normalt kan föräldrarna (sällskapet) återvända till hemmet med viss fortsatt observation. Får äta. Ska återkomma vid försämring. Rehabilitering innebär tidig mobilisering, inte som förr sängläge med nedrullade gardiner, det försenar bara processen. De flesta med hjärnskakning återhämtar sig snart och i regel utan komplikationer.
OBS! Patienter som är berusade, intoxikerade, dementa eller som står på antikoagulantia bör alltid efter signifikant skalltrauma genomgå CT hjärna, oavsett allmäntillstånd.
Vid allmänpåverkan eller försämring:
En patient med GCS om ≤13, eller vid RLS ≥3 bör betraktas allmänpåverkad och handläggas enligt följande:
Planera för inläggning. Beställ en CT hjärna akut*!
Sätt en iv infart, spola rent med NaCl.
Blodprover: Traumaprover (hematologi, inflammation, elektrolytstatus, leverstatus, koagulation, blodgruppering och bastest).
Man vill utesluta andra diagnoser än hjärnskakning, cerebral tryckökning kan ge allvarliga konsekvenser. Har patienten andra skador, till exempel blödning i buken, som förklarar aktuella symtom?
Kontrollera medvetandegrad och neurologiskt status med minuters mellanrum.
Kontrollera puls och blodtryck med jämna intervall (men reaktioner på dessa parametrar kommer senare än medvetandegraden)
Det är inte vanligt, men inte heller ovanligt, att patienten sjunker något i medvetandegrad under förloppet av en hjärnskakning. Gör då en CT! Oftast blir CT:n blank, inga avvikelser. Behåll dock en sådan patient över natten för observation.
*Åsikter om nivån för att göra en CT går isär. Vissa menar att GCS<15 är indikation för CT. Andra anser att patienter, som endast är måttligt påverkade kan observeras inneliggande. Vid eventuell försämring gör man en CT. Själv är jag anhängare av sistnämnda hållning, för att reducera antalet onödiga CT-undersökningar på barn och ungdomar.
.
Vid påvisad skada:
Skicka över CT-bilderna till närmaste neurokirurgiska sjukhus. (Personal ringer till röntgen och ber dem sända över bilderna)!
Ring neurokirurg-jouren!
Beställ ambulans tidigt om patienten ska flyttas. Överväg i annat fall mest lämpade vårdnivå (akutvårdsavdelning eller IVA). Kontakta IVA-jour vid behov av IVA-plats (medvetslös, etc).
Ge inte steroider (gör mer skada än nytta efter trauma). Avvakta med mannitol (och andra osmotiskt aktiva preparat) tills att neurokirurgen har sagt sitt.
Vid tilltagande medvetslöshet (intracerebral tryckökning) överväg att hyperventilera patienten.
Omständigheterna och typen av skada får avgöra fortsatt behandling.
Diffdiagnoser
Huvudvärk, utan tillräckliga kriterier för commotio (S069 Intrakraniell skada, ospecificerad)
Hjärnkontusion, hjärnlaceration
Epiduralhematom (extraduralt hematom)
Subduralhematom (kan vara akut kliniskt, eller mer kroniskt)
Intracerebralt hematom
Subaraknoidalblödning (SAH)
Traumatisk cerebellär blödning
Hjärnödem
Multitraumatiska skador? Inte bara hjärnskakning!
Del i (barn)misshandel?
Kliniska råd och kommentarer
Om en patient kommer in som "traumafall" - tag emot vederbörande i traumarummet, inte i något litet sidorum. Jag har varit med om missledande rapporter, även från ambulanspersonal, där traumat har beskrivits som obetydligt, men har istället varit avsevärt. Då är det inte så kul att stå med en plötsligt medvetslös patient på ett litet rum.
Skulle det ändå hända - Larma och kör patienten direkt till traumarummet, stå inte kvar!
Vid hjärnskakning: Ge föräldrarna trygghet! Säg att här finns personal hela dygnet, att de får ringa när de vill vid osäkerhet, och att de får återkomma vid försämring. Jag lovar: Inga föräldrar missbrukar ett sådant förtroende!
Den svenska Octupusstudien angående hjärnskakning (milda hjärnskador), genomfördes vid 39 svenska akutsjukhus på 2602 patienter (åldrar ≥6 år) och publicerades 2006. Man jämförde värdet av omedelbar CT-undersökning med inneliggande observation, vilket gav ungefär samma kliniska resultat. Men omedelbar CT-undersökning gav en billigare lösning (32%), jämfört med att observera patienten inneliggande. Ett intressant resultat från studien var att endast 4 patienter blev opererade (n=2602), samtliga för subduralhematom, (Norlund et al, BMJ 2006;333:469).
Många läkare menar att strålningen av en CT-undersökning bör undvikas i möjligaste mån vad gäller barn, ungdomar och gravida, som man då hellre kan lägga in och observera. Det får ju dock inte innebära att man avstår från CT vid behov (dvs sänkt medvetande eller neurologiskt bortfall)!
Här ett urval av viktiga akutläkemedel och doser för barn.
Eventuellt kan man även söka på respektive läkemedel, eller diagnos, var för sig, för närmare beskrivningar. Beakta eventuella varningar och kontraindikationer (anges inte här).
Om möjligt dosera parenterala läkemedel efter barnets vikt i kg. (Åldersangivelser i tabellerna ska ses som ett hjälpmedel om vikten inte är känd).
Intravenösa läkemedelsförslag till barn nedan (Needle: Vigmed CLiP Neo)Klicka på DIREKTLÄNKARNA NEDÅT - och Upp! för att komma tillbaka hit! Defibrillering, barn Intubation, barn
Adrenalin 0,1 mg/ml (= Epinephrine 1:10000) - vid HJÄRTSTOPP!
Det fanns 2015 inga pediatriska studier som kunde påvisa effekt av någon vasopressor vid hjärtstopp (adrenalin, eller kombination av vasopressorer) [de Caen et al, AHA Guidelines Update for CPR and ECC, 2015]. Men de inför samtidigt som en ny rekommendation: "Det är rimligt att administrera adrenalin vid hjärtstopp hos barn".
Hjärtstopp: Barn under 12 år, 0,01 mg/kg som intravenös bolusdos (eller i.o.) vid asystoli, eller om defibrillator använts efter den 3:e defibrilleringen, max 1 mg per dos. Därefter ges 1 mg iv/io var 3-5:e minut. Se tabell nedan.
Barn över 12 år: 0,01 mg/kg eller max 1 mg (10 ml) iv vid astystoli, eller om defibrillator använts efter den 3:e defibrilleringen. Därefter ges 1 mg iv/io var 3-5:e minut. Se tabell nedan. [Vid akut anafylaxi/svår astma: Se nästa tabell nedan, Adrenalin 1 mg/ml. Används im.] Länk till Cordarone (amiodaron)
Adrenalin 0,1 mg/ml (= Epinephrine 1:10000) ges iv
Vid hjärtstopp
Vid akut allergi, anafylaxi, svår astma: Adrenalinet ges intramuskulärt, im. enligt tabell nedan (0,01 mg/kg kroppsvikt, men maximalt 0,3 mg åt gången. Med autoinjektor adrenalin, eller adrenalin 1 mg/ml: Förenklat
Vid vikt 10-25 kg ge 0,15 mg im
Vid vikt >25 kg ge 0,30 mg adrenalin im.
Kan behöva upprepas efter (3)-5 min.
Överväg iv infusion av adrenalin vid kvarstående hypotension, lämplig blandning beskrivs nedanför tabellen: Iv adrenalin ska endast ges vid anafylaxi med kvarstående djup hypotoni, eller vid hjärt- eller andningsstopp, som inte har svarat på volymersättning och upprepade doser av im adrenalin.
Adrenalin 1 mg/ml (= Epinephrine 1:1000) ges im
Vid allergiska reaktioner, anafylaxi
Vikt
3 kg
5 kg
8 kg
10 kg
12 kg
14 kg
16 kg
20 kg
25 kg
30 kg
40 kg
50 kg
60 kg
Ålder
Nyfödd
1-3 mån
6 mån
10-12 mån
2 år
3 år
4 år
5 år
7-8 år
8-10 år
11-12 år
13-15 år
14-18 år
mg
0,03 mg
0,05 mg
0,08 mg
0,10 mg
0,12 mg
0,14 mg
0,16 mg
0,20 mg
0,25 mg
0,30 mg
0,30 mg
0,30 mg
0,30 mg
ml
0,03 ml
0,05 ml
0,08 ml
0,10 ml
0,12 ml
0,14 ml
0,16 ml
0,20 ml
0,25 ml
0,30 ml
0,30 ml
0,30 ml
0,30 ml
Adrenalininfusion (se indikationer ovan):
Sätt 1 mg (1 ml) Adrenalin 1 mg/ml, (epinephrine 1:1000), till 250 ml natriumklorid 9 mg/ml. Ger en koncentration om 4 µg/ml. Blandas. Infudera 1 µg/min, titrera sedan till önskat svar, vanligen 4-10 µg/min, max 15 µg/min för ungdomar och vuxna patienter.
Se även Anafylaxi och anafylaktisk chock.
Airomir, Salbutamol, Ventoline (salbutamol) Lösning för nebulisator 2 mg/ml
Till obstruktiva barn: 2,5 mg för inhalation (1,25 ml). Upprepa vid behov efter 15 min tills bättre (fraktionerad inhalation). Späd med NaCl 9 mg/ml eller ipratropium (Atrovent) 0,5 mg/ml till cirka 1,5-2 ml inhalationsvolym. Dos av Atrovent: 125 µg (0,25 ml) upp till 2 års ålder, 250 µg (0,5 ml) till barn >2 år.
Airomir, Salbutamol, Ventoline (salbutamol) för inhalation, 2 mg/ml, (sist även Atrovent 0,5 mg/ml)
Antikolinergikum mot bradykardi, mot slembildning och vid förgiftning av organofosfater/nervgas. OBS! Finns i olika styrkor. Använder den vanligaste 0,5 mg/ml här. Dosering:(0,01)-0,02 mg/kg iv-(0,04). Man ger lägst 0,1 mg och max 0,5 mg per dosttillfälle. Upprepa vid behov med enstaka doser efter 3-5 min. Vid bradykardi - utvärdera orsaken. Hypotermi, högt intrakraniellt tryck, AV-block II:2-III, hyperkalemi. Ej så effektivt vid AV-block III - överväg isoprenalin (isoprotenerol) istället (0.02 µg/kg per min - max 1 µg/min)!
Mot allergi, anafylaxi, astma, inflammation, pseudokrupp.
Obs vid binjurebarkinsufficiens ge hydrokortison istället (Solu-Cortef)! Rekommenderade barndoser ligger kring 0,1-0,5 mg/kg/dygn, ibland givet som engångsdos, ibland fördelat på 3 doser t ex vid hjärnödem. (Tabletter är ett gott alternativ om möjligt, absorberas väl, ge t ex 8-12 tabl a 0,5 mg vid pseudokrupp).
Betapred (betametason) 4 mg/ml
Här med dos 0,2 mg/kg/dygn x1 upp till 20 kg, kan dubbleras i akuta situationer. Från 20-60 kg ger man vanligen 4-8 mg (1-2 ml iv/im), och max 8 mg i den akuta situationen.
Bronkdilaterande läkemedel, beta-2 agonist. För subkutan injektion: 5 µg/kg kroppsvikt (0,01 ml/kg kroppsvikt) injiceras upp till 4 gånger per dygn = 20 µg/kg kroppsvikt/dygn. Vid svårare tillstånd kan 10 µg/kg kroppsvikt (0,02 ml/kg kroppsvikt) ges.
Bricanyl (terbutalin) 0,5 mg/ml (för sc inj)
Dos i tabellen 5 µg/kg kroppsvikt (0,01 ml/kg) upp till 0,25 mg (0,5 ml). Doserna kan dubblas vb.
Muskelrelaxantia, depolariserande medel. I akuta situationer främst i samband med intubation, ges endast tillsammans med andra narkosmedel. Ge Atropin före Celokurin. Ej till patienter med hyperkalemi (t ex stora mjukdelsskador) eller vid myopatier. Ventilationsutrustning ska finnas på plats. Preparatet bör endast användas av läkare som är familjär med dess användning. Barn behöver högre doser av succinylkolin än vuxna på grund av snabb hydrolys av substansen. Till barn <1 år ges doseringen 2-3 mg/kg, som minskas och individualiseras med åldern. Till barn över 12 år ges samma dosering iv som till vuxen (1 mg/kg).
Celocurin (succinylkolin, suxameton) 50 mg/ml. Ges iv.
Dos i tabellen 2 mg/kg <1 år, 1,5 mg/kg 1-11 år, och 1 mg/kg från 12 år.
Vid obstruktivitet/astma. För inhalation: 1,25 ml från 1 mån ålder till 12 år (ger 1,25 mg salbutamol och 0,25 mg ipratropium), och 2,5 ml från 12 år och uppåt. Kan upprepas vid behov, efterhand dock muntorrhet och viss takykardi, annars 3-4 ggr dagligen.
Combivent (ipratropium, salbutamol), lösning för nebulisator 2,5 ml (0,5 mg/2,5 mg)
Antiarytmikum. I samband med A-HLR enligt rutin, eller vid ventrikelflimmer som inte svarar på upprepade defibrilleringar: Doseringen är 5 mg/kg kroppsvikt (=0,1 ml/kg).. Ges under minst 3 minuter som intravenös injektion (späds ej i akuta sammanhang). En ampull (3 ml=150 mg) kan även spädas med glukos 50 mg/ml upp till 10 ml (=15 mg/ml).
En extra dos motsvarande hälften av den givna mängden amiodaron (dvs 2,5 mg/kg) kan ges vid kvarstående ventrikelflimmer. Max dygnsdos är 15 mg/kg kroppsvikt/dygn.
Vid akut cyanidförgiftning (instängd brandrök, sotig patient):
Ges så snart som möjligt, helst på skadeplatsen. En förpackning, 5 gram pulver, blandas med 200 ml fysiologisk NaCl (=25 mg/ml) till en mörklila lösning. Skakas under 1 minut och lämplig dos infunderas sedan snabbt iv (70 mg/kg under 15 min). Jag har aldrig noterat biverkningar när det givits. Däremot kissar man rött i 3-(35) dagar efteråt och kan få lite röda slemhinnor.
För spädbarn, barn och ungdomar (0-18 år) är den initiala dosen av Cyanokit 70 mg/kg kroppsvikt, dock högst 5 g. Dosen kan vid behov upprepas en gång. Vuxendos: 5 g iv.
Cyanokit (hydroxokobalamin) 5g/200 ml NaCl (=25 mg/ml), 70 mg/kg
För snabbdigitalisering främst vid vid snabbt förmaksflimmer och förmaksfladder, eller vid akut hjärtsvikt.
Doseringen varierar lite med åldern för barn, som framgår av tabellen. Som jämförelse ger man till vuxna 1 mg iv fördelat på 3 doser med 3-4 timmar emellan (0,5 mg + 0,25 mg + 0,25 mg), ett liknande dosförfarande är lämpligt för barn. Som framgår av tabellen ligger barndoserna för snabbdigitalisering kring 0,015-0,030 mg/kg utan hänsyn tagen till åldersgrupp. Doseringen 0,02 mg/kg motsvarar 0,08 ml/kg digoxin 0,25 mg/ml, att dela på 3 doser* efter varandra.
För inotropt stöd adrenerga och dopaminerga medel), ges endast som intravenös infusion via dospump. Koncentratet måste spädas före administrering. Främst ett IVA-preparat. Spädning: En ampull (20 ml) av Dobutamin Hameln 12,5 mg/ml (250 mg/20 ml) späds till en lösningsvolym av 50 ml i 0,9% Natriumklorid (9 mg/ml). Slutlig koncentration blir då 5 mg/ml. Dosering: En startdos på 5 mikrogram/kg kroppsvikt/minut, justerad enligt klinisk respons till 1-20 mikrogram/kg kroppsvikt/minut, rekommenderas till alla pediatriska åldersgrupper (nyfödda till 18 år). Biverkningar (framför allt takykardi) ses vid doser ≥ 7,5 mikrogram/kg/minut.
Dobutamin (dobutamin): Lösning spädd till 5 mg/ml (se ovan).
Dosering 5 µg/kg/min (justeras enligt ovan).
Tabell för ml/h eller µl/min.
Mot perioperativt illamående och kräkningar när annan terapi sviktar. Potentierar opioider, tänk på det vid samtidig morfindosering. Dosering: Rekommenderas inte till barn <2 år. Barn 2-18 år: Droperidol 10-50 µg/kg kroppsvikt (upp till maximalt 1,25 mg).
Dridol (droperidol) 2,5 mg/ml, dosering 25 µg/kg. Ges iv.
Fentanyl är en snabbt verkande opioid med analgetisk och sedativ verkan. Ganska snabbt andningshämmande (ett par minuter), ha utrustning för ventilation framme. Använd fentanyl endast vid erfarenhet av preparatet: Barn kan drabbas av akut rigiditet i bröstkorgen (naloxon reverserar).
Därför måste man ha utrustning och läkemedel för akut intubation och ventilation. Fördelen med fentanyl är att det ger snabb analgesi vid svåra smärtor, dessutom med ringa effekt på cirkulationen. Dosering: Individuell, ej till barn <2 år. Den vanliga initialdosen är 1 µg/kg kroppsvikt iv (0,7 - 1,4 mikrogram/kg), upp till max 50 µg, men dosen kan vara högre vid behov. Initialdosen följs normalt av upprepade injektioner på totalt upp till cirka 1 µg/kg kroppsvikt/timme (0,35-1,8 mikrogram/kg/timme). Håll koll på andning och ev muskelrigiditet!
Fentanyl, Leptanal m fl (fentanyl) 50 µg/ml. Dosering 1 µg/kg. Ges iv
Vätskedrivande. Vid hjärtsvikt, lungödem, övervätskning, ödem. Barndos 1 mg/kg (= 0,1 ml/kg) upp till max 40 mg. (Vuxendos: 40 mg iv, 4 ml). Dosen kan upprepas vid behov.
Vid reducerad njurfunktion (högdosbehandling) ligger dosen kring initialt 5-6 mg/kg i minst lika många ml natriumkloridlösning 0,9% som mg, under cirka 1 timme.
Midazolam (Midazolam, se nedan) 1 mg/ml (OBS konc)
Bensodiazepin för sedering, anestesi eller vid generella kramper. Ger också amnesi.
Anestesi, induktion: En dos 0,3 mg/kg ges iv, eller 0,15 mg/kg följt av 0,15 mg/kg fördelat på 3 doser varannan minut.
Dosering (sedering) till barn: Upp till 6 år 0,05-0,10 mg/kg kroppsvikt iv, och max 6 mg totalt. Barn <6 år kan behöva större doser (mg/kg) än äldre barn. Från 6-12- år 0,025 – 0,05 mg/kg kroppsvikt iv, och max 10 mg. Dosen kan vb ökas successivt till 0,4 mg/kg (6–12 år). Observera att det finns 2 olika spädningar av midazolam (Accord, Actavis, Hameln och Panpharma), 1 mg/ml och 5 mg/ml. Midazolam (Dormicum) finns som 5 mg/ml. Späd brukslösningen till 1 mg/ml (1 ml midazolam 5 mg/ml + 4 ml Natriumklorid 0,9 % (9 mg/ml)). Rektal dosering (sedering): Barn >6 mån 0,3-0,5 mg/kg. Det finns en ex tempore rektalgel Midazolam APL 0,3 mg/ml, som kan användas, annars ta injektionslösningen som späds med vatten upp till 5-10 ml.
Peroral sedering: Dosering 0,4 mg/kg kroppsvikt och max 10 mg. Kan vara praktiskt till lite rädda barn, t ex vid mindre fraktur på akutmottagningen, inför röntgen och läkarundersökning. Det finns ex tempore på apoteket Oral lösning Midazolam APL 1mg/ml. Annars kan man använda injektionslösningen 1 mg/ml. Då blandar man midazolam i lite saft, som barnet får dricka. Efter knappt 20 min kommer effekten successivt. (Dosexempel av midazolam 1 mg/ml: Till en 3-åring som väger 14 kg ger man 5,6 mg, dvs 5-6 ml midazolam 1 mg/ml i liten mängd, cirka 50-100 ml saft (större volymer kan vara svårt att ge)).
Intranasal sedering (bra vid oro, stökighet, kramper): 0,1-0,3 mg/kg kroppsvikt totalt, fördelas i respektive näsborre, (ges t ex med näsoliv, MAD Nasal (se bild nedan), som sprayar ut läkemedlet) MAD Nasal för intranasal administration av läkemedel
Midazolam, Dormicum (midazolam) 1 mg/ml (OBS konc) i dos 0,05 mg/kg
Opioid och det normala valet vid olika smärttillstånd, t ex vid trauma eller akut buk. Det tar dock en stund att uppnå den fullt analgetiska effekten. Vid mycket svåra akuta smärtor överväg därför fentanyl eller ketamin, som har snabbare effekt. Dosering av morfin: 0,025-0,10 mg/kg. Börja försiktigt. Morfin kan ges im, sc, och iv. Spädes: 1 ml Morfin 10 mg/ml späds med 9 ml Natriumklorid 9 mg/ml till 1 mg/ml. Ge första dosen sakta, observera andning och ev illamående. Upprepa efter 15 min vb.
Morfin (morfin) spädd till 1 mg/ml, dosering 0,05 mg/kg iv
Antidot vid opiatöverdosering, eller vid opioidintoxikation (tramadol, morfin, fentanyl, heroin) Ges inte till nyfött barn om orsaken är asfyxi!
Till medvetandesänkt patient med andningspåverkan: Ge första dos enligt tabellen nedan: 0,01 mg/kg kroppsvikt upp till max 0,4 mg (fullvuxna barn). Avvakta något därefter tills att barnet börjar andas normalt, väck inte nödvändigtvis. Risk för abrupt vakenhet och abstinens hos missbrukare, kan förekomma hos enstaka från 10-årsåldern! Upprepa dosen (0,01 mg/kg kroppsvikt) var annan till var 3:e minut, några gånger. Endast undantagsvis behövs totalt mer än 0,03 mg/kg naloxon (jämför initial vuxendos som är cirka 0,005 mg/kg, till max 0,05 mg/kg). Ges långsamt, i första hand intravenöst, men kan även ges sc, im, io, och intranasalt (se nedan)
Intranasal antidot: Lämpligt till halvstökig patient, eller som andas dåligt, eller till svårstucken patient. Börja med de 0,01 mg/kg kroppsvikt i näsoliv (se bild under midazolam ovan). Därefter dubbel dos (0,02 mg/kg) som fördelas på respektive näsborre. Kan upprepas tills att patienten andas stabilt (max 0,1 mg/kg). Väck inte barnet om möjligt, kan få vakna långsamt.
Naloxon, Nexodal (naloxon) 0,4 mg/ml i dos 0,01 mg/kg
Vid krampanfall, som lugnande, och som muskelavslappande. Undvik onödigt höga doser om möjligt, eftersom opioider och bensodiazepiner potentierar varandra! För procedursedation välj hellre midazolam!
Det är vanligt att börja med en rektal dos av diazepam vid krampfall hos barn, dosering nedan. (Dock är det bättre att ge midazolam i samma mg-dos, fast buccalt (mellan tänder och kind). Verkar snabbare och ger färre recidiv). Nasal tillförsel är också en enkel möjlighet. Dosering: Akuta kramper: 0,05-0,1-0,2-(0,4) mg/kg kroppsvikt iv (individuell dosering). Barn kan ofta behöva en något högre dos i mg/kg kroppsvikt än vuxna. Vid dåligt svar kan det vara bättre att bryta anfallet genom generell anestesi (kontakta narksojouren), eller gå över på Pro-Epanutin (>5 år). Sederande: 0,1-0,2 mg/kg kroppsvikt, ges iv. Intranasal behandling: Snabbare effekt än iv har rapporterats! Biotillgängligheten är cirka 60-70% för emulsionen (Stesolid Novum). Fördela 0,1-0,2 mg/kg kroppsvikt av Stesolid Novum i näsborrarna, (ges med näsoliv, t ex MAD Nasal, som sprayar ut läkemedlet) Rektal lösning: Rektallösning diazepam 5 mg eller 10 mg: (Stesolid rektallösning, Diazepin Desitin): Barn under 12 kg: 5 mg rektalt. Barn över 12 kg: 10 mg rektalt. Spädning: Vid behov kan man späda i glukos 5-10% eller i intralipid.
Stesolid novum (diazepam) 5 mg/ml, iv, i dos 0,1 mg/kg kroppsvikt
Principer (ICD-10)
Om patienten får en S-diagnos (skada på del av kroppen) eller en T-diagnos (specifika skador som brännskador, köldskador, förgiftning, intox mm) ska man lägga till en orsakskod (även kallad tilläggskod). I våra moderna datajournaler är detta ofta tvingande för att journalen ska kunna signeras.
Koderna kan delas upp i 3 logiska avsnitt/sidor
Skador som är antingen
Olyckshändelser (- finns här på denna sida), (inkl bidragande faktorer som t ex berusning) (V0-X84, Y90-98)
Nedan följer en någorlunda rensad sammanställning, som man enligt min uppfattning klarar sig väl med i de flesta fall (vanliga val kursiverade). Använd länkarna ovan, det går fortast:
Det ska vara "fyrställiga" koder
Lägg till 99 i slutet av alla orsakskoder (så att det blir fyra siffror)!
Då blir sekreterarna nöjda, och datorerna accepterar koderna!
Ex. W19 blir (W19.99), dvs W1999 ("dubbel-V - nitton nittionio")
V29.6 blir "V2969"
Punkten nämns i regel inte i diktatet!
V - Trafikolyckor (transportolyckor)
V01-V09 Fotgängare skadad
V01 Fotgängare skadad i kollision med cykel
V02 Fotgängare skadad i kollision med två- eller trehjuligt motorfordon
V03 Fotgängare skadad i kollision med personbil eller lätt lastbil
V04 Fotgängare skadad i kollision med tung lastbil eller buss
V09.9 Fotgängare skadad i icke specificerad transportolycka
V10-V19 Cyklist skadad
V10 Cyklist skadad i kollision med fotgängare eller djur
V11 Cyklist skadad i kollision med annan cykel
V12 Cyklist skadad i kollision med två- eller trehjuligt motorfordon
V13 Cyklist skadad i kollision med personbil eller lätt lastbil
V17 Cyklist skadad i kollision med stillastående föremål
V18 Omkullkörning utan kollision och UNS
V19.9 Cykelolycka UNS, trafikolycka
V20-V29 Motorcykel, personskada
V23 Motorcyklist skadad i kollision med personbil eller lätt lastbil
V24 Motorcyklist skadad i kollision med tung lastbil eller buss
V27 Motorcyklist skadad i kollision med stillastående föremål (kört in i mur)
V28 Motorcyklist skadad. Omkullkörning utan kollision, UNS
V29.4 Förare skadad i kollision med motorfordon i trafikolycka
V29.5 Passagerare skadad i kollision med motorfordon i trafikolycka
V29.6 Motorcykelkollision UNS (trafik)
V30-V39 Trehjuligt motorfordon, personskada
V39.9 Förare av eller passagerare i olycka med trehjuligt motorfordon UNS
V40-V49 Bil, personskada
V40 Förare av eller passagerare i personbil skadad i kollision med fotgängare eller djur (älgolycka mm)
V42 Förare av eller passagerare i personbil skadad i kollision med mc eller trehjuling
V43 Förare av eller passagerare i personbil skadad i kollision med personbil eller lätt lastbil
V44 Förare av eller passagerare i personbil skadad i kollision med tung lastbil eller buss
V45 Förare av eller passagerare i personbil skadad i kollision med tåg
V47 Förare av eller passagerare i personbil skadad i kollision med stillastående föremål
V48 Förare av eller passagerare i personbil skadad i trafikolycka, vurpa, UNS
V50-V59 Lätt lastbil, personskada
V50 Förare av eller passagerare i lätt lastbil skadad i kollision med fotgängare eller djur
V53 Förare av eller passagerare i lätt lastbil skadad i kollision med personbil eller lätt lastbil
V54 Förare av eller passagerare i lätt lastbil skadad i kollision med tung lastbil eller buss
V57 Förare av eller passagerare i lätt lastbil skadad i kollision med fast eller stillastående föremål
V58 Vurpa med lätt lastbil utan kollision
V59.9 Olycka med lätt lastbil UNS
V60-V69 Tung lastbil, personskada
V63 Förare av eller passagerare i tung lastbil skadad i kollision med personbil eller lätt lastbil
V64 Förare av eller passagerare i tung lastbil skadad i kollision med tung lastbil eller buss
V65 Förare av eller passagerare i tung lastbil skadad i kollision med tåg
V67 Förare av eller passagerare i tung lastbil skadad i kollision med fast eller stillastående föremål
V68 Vurpa med tung lastbil utan kollision eller UNS
V69.9 Olycka med tung lastbil UNS
V70-V79 Bussolycka, personskada
V70 Förare av eller passagerare i buss skadad i kollision med fotgängare eller djur
V71 Förare av eller passagerare i buss skadad i kollision med cykel
V72 Förare av eller passagerare i buss skadad i kollision med två- eller trehjuligt motorfordon
V73 Förare av eller passagerare i buss skadad i kollision med personbil eller lätt lastbil
V74 Förare av eller passagerare i buss skadad i kollision med tung lastbil eller buss
V75 Förare av eller passagerare i buss skadad i kollision med tåg
V78 Vurpa med buss utan kollision eller UNS
V79.9 Bussolycka UNS
V80-V89 Andra transportolyckor på land, personskada
V80.0 Ryttare eller åkande skadad vid omkullridning eller omkullåkning eller UNS
V80.9 Olycka med ryttare el häst&vagn UNS
V81.9 Tågolycka UNS (inkl tunnelbana)
V82.9 Spårvagnsolycka UNS
V83.9 Olycka med industrifordon UNS
V84.9 Olycka med jordbruksfordon UNS (traktor mm)
V85.9 Olycka med specialfordon UNS (byggnads- och anläggningsarbete - bulldozers, grävmaskiner etc)
V86.9 Terrängfordonolycka UNS (snöskoter mm)
V90-V94 Olyckor på vatten, båt mm, personskada
V90 Olycka med båt som orsak till drunkning och drunkningstillbud
V91 Olycka med båt som leder till skada (utom drunkning och drunkningstillbud)
V92 Drunkning och drunkningstillbud från båt
V93 Olycka ombord som lett till annan skada än drunkning
V94 Simmare skadad av båt, Skadad av båt vid vattenskidåkning
V96.1 Olycka med personskada vid drakflyg och skärmflyg
V96.2 Segelflygplansolycka med skada på ombordvarande
V97.2 Fallskärmshoppare skadad i samband med hopp
V98-V99 Övrigt, personskada
V98 Olycka på/från linbana eller skidlift
V99 Transportolycka, trafikolycka, ospecificerad
W - Fallolyckor och yttre våld av olyckshändelser
(inkl drunkning, kvävning, el, mm)
Det ska vara "fyrställiga" koder
Lägg till 99 i slutet av alla orsakskoder (så att det blir fyra siffror)!
Då blir sekreterarna nöjda, och datorerna accepterar koderna!
Ex. W19 blir (W19.99), dvs W1999 ("dubbel-V - nitton nittionio")
V29.6 blir "V2969"
Punkten nämns i regel inte i diktatet!
W00-W19 Fallolyckor
W00 Fall i samma plan i samband med is och snö
W01 Fall i samma plan (W0199)
W02 Fall i samband med användning av skridskor, skateboard eller liknande
W03 Annat fall i samma plan genom kollision med annan person
W04 Fall när man blir buren eller får stöd av andra personer
W05 Fall från rullstol
W06 Fall från säng
W07 Fall från stol
W08 Fall från andra möbler
W09 Fall från lekredskap på lekplats
W10 Fall i och från trappa och trappsteg
W11 Fall på och från stege
W12 Fall på och från byggnadsställning
W13 Fall ut ur, från eller genom byggnad eller byggnadskonstruktion (fönster, bro etc)
W14 Fall från träd
W15 Fall från stup
W16 Dykning eller hopp i vatten (slag mot underlag)
W17 Annat fall från ett plan till ett annat
W18 Fall i samma plan UNS
W19 Fall, ospecificerat (W1999)
W20-W49 Exponering för icke levande mekaniska krafter
W20 Träffad av kastat eller fallande föremål
W21 Träffad av sportredskap
W22 Slagit sig mot eller träffad av andra föremål
W23 Fångad av, klämd eller pressad mellan föremål
W24 Slag av lyftutrustning (kedja, kätting mm)
W25 Kontakt med vasst glas (ej fall)
W26 Kontakt med dolk, kniv eller svärd
W27 Kontakt med EJ motordrivet verktyg (sax, gaffel, stämjärn etc)
W28 Kontakt med motordriven gräsklippare
W29 Kontakt med annat motordrivet verktyg och hushållsmaskin (motorsåg, symaskin, etc)
W30 Kontakt med jordbruksmaskin (skördetröska mm)
W31 Kontakt med maskin UNS (ej elström W86)
W32 Skott från pistol och revolver
W33 Skott från gevär, hagelbössa och tyngre skjutvapen
W34 Skott från andra skjutvapen (luftgevär och signalpistol)
W35 Explosion i ångpanna
W36 Explosion av gascylinder (sprayburk, trycktank)
W37 Explosion av däck, rör eller slang (under övertryck)
W38 Explosion av andra specificerade föremål under övertryck
W39 Explosion av fyrverkeripjäs
W40 Explosion av andra sprängämnen (gas, dynamit, UNS)
W41 Exponering för högtrycksstråle
W42 Exponering för buller
W43 Exponering för vibrationer (inkl infraljud)
W44 Främmande kropp i öga eller naturlig kroppsöppning
W45 Främmande kropp som trängt in genom huden (trampat på spik, sticka)
W46 Kontakt med injektionsnål (stickskada)
W49 Exponerad för andra, icke levande mekaniska krafter (Skada UNS)
W50-W64 Exponering för levande mekaniska krafter
W50 Slagen, sparkad, biten eller riven av annan person (oavsiktligt)
W51 Slagit sig mot eller törnat emot annan person
W52 Klämd, knuffad eller nedtrampad av folkmassa
W54 Biten eller angripen av hund (hundbett)
W55 Biten eller angripen av annat däggdjur (kattbett, m fl)
W56 Biten eller angripen av vattendjur
W57 Bett och stick av icke giftig insekt eller leddjur
W59 Biten eller angripen av andra kräldjur (icke giftig orm mm)
W60 Kontakt med törnen och taggar, samt vassa blad
W64 Exponering för andra levande mekaniska krafter
W65-W74 Drunkning och drunkningstillbud genom olyckshändelse
W65 Drunkning och drunkningstillbud i badkar
W67 Drunkning och drunkningstillbud i simbassäng
W69 Drunkning och drunkningstillbud i hav, sjö och vattendrag
W74 Drunkning UNS; Fall i vatten UNS
W75-W84 Annan kvävning och annat kvävningstillbud genom olyckshändelse
W75 Kvävning, kvävningstillbud och strypning i sängen
W76 Annan strypning och hängning genom olyckshändelse
W77 Kvävning och kvävningstillbud av jord- eller sandmassor
W78 Inhalation av maginnehåll (Aspiration av kräkning UNS)
W79 Inhalation och nedsväljning av föda som orsakat andningshinder (bolus)
W80 Inhalation och nedsväljning av annat som orsakat andningshinder
W83 Kvävning av plastpåse
W84 Kvävning och kvävningstillbud, ospecificerat; Syrebrist UNS (anoxi)
W85-W99 Exponering för elektrisk ström, strålning, extrem lufttemperatur och extremt lufttryck i omgivningen
W85 Exponering för kraftledningar (högspänningsledning)
W87 Exponering för icke specificerad elektrisk ström (Elolycka UNS)
W88 Exponering för joniserande strålning (isotop, röntgen)
W89 Exponering för svetsljus (svetsblänk)
W90 Exponering för annan icke joniserande strålning (laser, infrarött ljus, elfält)
W92 Exponering för av människa framställd extrem hetta (ugn, värmestrålning)
W93 Exponering för av människa framställd extrem kyla (flytande kväve, kolsyreis etc)
W94 Exponering för ändringar i lufttryck (dykarsjuka; flygplans lufttryck, höghöjdssjuka)
W99 Exponering för andra av människa orsakade miljöfaktorer
X - Exponering för olika ting (rök, eld, värme, gifter, naturkrafter, förgiftningar, vissa övergrepp)
X00-X09 Exponering för rök och öppen eld
X00 Exponering för okontrollerad eld i byggnad eller
byggnadskonstruktion
X01 Exponering för skogsbrand, gräsbrand
X02 Exponering för kontrollerad eld i eldstad, kamin, ugn, levande ljus
X03 Exponering för kontrollerad eld, med undantag för eld från utomhusgrill eller på lägerplats
X04 Exponering för plötslig antändning av mycket eldfängt material eller ämne (bensin, fleece etc)
X05 Antändning av nattdräkter
X06 Antändning av andra klädesplagg
X09 Exponering för rök och öppen eld, brand, UNS
X10-X19 Kontakt med heta ämnen
X10 Kontakt med het dryck, föda, fett och matolja
X11 Kontakt med hett kranvatten (skållning)
X12 Kontakt med andra heta vätskor (kokt vatten; skållning)
X13 Kontakt med vattenånga och andra heta ångor
X14 Kontakt med het luft och heta gaser (äv inandning)
X15 Kontakt med heta hushållsredskap (Het kokplatta, ugnslucka)
X16 Kontakt med utrustning för uppvärmning av byggnad (heta
värmeelement och rör)
X17 Kontakt med heta motorer, maskiner och verktyg
X18 Kontakt med andra heta metallföremål (smält metall mm)
X19 Kontakt med andra och icke specificerade heta föremål och heta ämnen
X20-X29 Kontakt med giftiga djur och växter
X20 Kontakt med giftiga ormar och ödlor (huggormsbett)
X23 Kontakt med bålgetingar, getingar och bin (getingstick, bistick)
X26 Kontakt med giftiga vattendjur och vattenväxter (fjärsing, manet, sjöborre)
X29 Giftigt bett UNS; Giftigt stick UNS
X30-X39 Exponering för naturkrafter
X30 Exponering för extrem naturlig värme (solsting, värmeslag)
X31 Exponering för extrem naturlig köld (förfrysning, frostknöl)
X39 Exponering för andra naturkrafter (ex flodvåg, tsunami)
X40-X49 Förgiftningsolyckor och skadliga ämnen, olyckshändelser
X40 Oavsiktlig förgiftning med och exponering för smärtstillande läkemedel av icke opiatkaraktär
X41 Oavsiktlig förgiftning med och exponering för antiepileptika, lugnande läkemedel och sömnmedel, medel mot parkinsonism samt psykotropa medel
X42 Oavsiktlig förgiftning med och exponering för narkotiska medel och hallucinogener (cannabis, heroin, kodein, kokain, LSD, meskalin, metadon, morfin och opium)
X43 Oavsiktlig förgiftning med och exponering för andra läkemedel som påverkar det autonoma nervsystemet
X44 Oavsiktlig förgiftning med och exponering för andra och icke specificerade droger, läkemedel och biologiska substanser
X45 Oavsiktlig förgiftning med och exponering för alkoholer (etanol, isopropanol, metanol etc)
X46 Oavsiktlig förgiftning med och exponering för organiska lösningsmedel och halogenerade kolväten och deras ångor
X47 Oavsiktlig förgiftning med och exponering för andra gaser och ångor (kolmonoxid, tårgas etc)
X48 Oavsiktlig förgiftning med och exponering för pesticider (insektsgifter)
X49 Oavsiktlig förgiftning med och exponering för andra icke specificerade kemiska ämnen (UNS, syror, baser, allt kemiskt)
X50-X57 Överansträngning och umbäranden
X51 Resor och förflyttningar med överansträngning och umbäranden (ex åksjuka)
X53 Brist på föda (svält, utmattning)
X54 Brist på vatten (utmattning, uttorkning)
X57 Umbäranden, ospecificerade, UNS
X58-X59 Exponering genom olyckshändelse i övrigt
X58 Exponering för andra specificerade faktorer
X59 Exponering för icke specificerad faktor
X60-X84 Avsiktligt självdestruktiv handling (inkl intoxer, suicidförsök och suicidhandlingar)
X60 Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning med och exponering för smärtstillande läkemedel av icke opiatkaraktär, febernedsättande medel och medel mot reumatism (intox paracetamol, salicylika, NSAID)
X61 Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning med och exponering för antiepileptika, lugnande läkemedel och sömnmedel, medel mot parkinsonism samt psykotropa medel (intox benso-prep mm)
X62 Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning med och exponering för narkotiska medel och hallucinogener (Intox cannabis, heroin, kodein, kokain, LSD, meskalin, metadon, morfin och opium)
X63 Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning med och exponering för andra läkemedel som påverkar det autonoma nervsystemet (intox amfetamin, XTC m fl)
X64 Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning med och exponeringen för andra och icke specificerade droger, läkemedel och biologiska substanser (intox UNS)
X65 Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning med och exponering för alkoholer (berusning, intox etanol, metanol, isopropanol m fl)
X66 Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning med och exponering för organiska lösningsmedel och halogenerade kolväten och deras ångor (sniffning mm)
X67 Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning med och exponering för andra gaser och ångor (bilavgaser, hushållsgas, kolmonoxid, etc)
X69 Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning (intox alla kemiska ämnen, UNS)
X70 Avsiktligt självdestruktiv handling genom hängning, strypning och kvävning (suicid)
X71 Avsiktligt självdestruktiv handling genom dränkning (suicid)
X72 Avsiktligt självdestruktiv handling genom skott från pistol och revolver (suicid)
X73 Avsiktligt självdestruktiv handling genom skott från gevär, hagelgevär och tyngre skjutvapen (suicid)
X78 Avsiktligt självdestruktiv handling med skärande eller stickande föremål (självskärning, självskadebeteende)
X80 Avsiktlig självdestruktiv handling genom hopp från höjd (suicid)
X81 Avsiktligt självdestruktiv handling genom att kasta sig framför (tåg mm)
X82 Avsiktligt självdestruktiv handling med motorfordon (krock mot lastbil etc)
X83 Avsiktligt självdestruktiv handling med andra specificerade metoder (elström mm)
X84 Avsiktligt självdestruktiv handling med icke specificerade metoder (UNS)
(Alla dessa koder.....: W58 Angripen av krokodil. V954 Olycka med rymdfarkost... Ibland överträffar fantasin verkligheten)!! 🙂
Y90-Y98 Bidragande faktorer
Y90 Tecken på alkoholpåverkan, fastställd genom mätning av blodets alkoholhalt
Y90.0 Blodalkoholhalt lägre än 0,2 promille (-4 mmol/l)
Y90.8 Blodalkoholhalt 2,40 och högre promille (52- mmol/l)
Y90.9 Förekomst av alkohol i blodet, halten ej specificerad
Y91 Tecken på alkoholpåverkan med kliniskt fastställd intoxikationsgrad Utesluter: Bevis på alkoholpåverkan fastställd genom mätning av alkoholhalt (
Y90.-)
Y91.0 Lindrig alkoholintoxikation Alkoholdoftande andedräkt, lätt störning i funktion och uppträdande eller vissa koordinationssvårigheter
Y91.1 Måttlig alkoholintoxikation Alkoholdoftande andedräkt, måttlig störning i funktion och uppträdande eller måttliga koordinationssvårigheter
Y91.2 Svår alkoholintoxikation Svår störning i funktion och uppträdande, stora koordinationssvårigheter eller nedsatt förmåga att medverka vid undersökning
Y91.3 Mycket svår alkoholintoxikation Mycket uttalad störning i funktion och uppträdande, mycket stora koordinationssvårigheter eller förlust av förmåga att medverka vid undersökning
Y91.9 Alkoholpåverkan, som ej specificeras på annat sätt Misstänkt alkoholpåverkan UNS
Y95 Nosokomial infektion Infektion till följd av sjukvårdande åtgärd
Y96 Arbetsmiljö som orsak till sjukdom
Y97 Förorening i yttre miljön som orsak till sjukdom
Principer (ICD-10)
Om patienten får en S-diagnos (skada på del av kroppen) eller en T-diagnos (specifika skador som brännskador, köldskador, förgiftning, intox mm) ska man lägga till en orsakskod (även kallad tilläggskod). I våra moderna datajournaler är detta ofta tvingande för att journalen ska kunna signeras.
Koderna kan delas upp i 3 logiska avsnitt/sidor
Skador som är antingen
Olyckshändelser, (inkl bidragande faktorer som t ex berusning) (V0-X84, Y90-98)
Komplikationer av vård (i olika former - av läkemedel, medicinsk vård eller kirurgisk vård), samt sena effekter av yttre orsaker
- Finns här på denna sida
Nedan följer en någorlunda rensad sammanställning, som man enligt min uppfattning klarar sig väl med i de flesta fall (vanliga val kursiverade). Använd länkarna, det går fortast!
Det ska vara "fyrställiga" koder
Lägg till 99 i slutet av alla orsakskoder (så att det blir fyra siffror)!
Då blir sekreterarna nöjda, och datorerna accepterar koderna!
Ex. W19 blir (W19.99), dvs W1999 ("dubbel-V - nitton nittionio")
Y55.2 Andra och icke specificerade läkemedel som företrädesvis påverkar muskulaturen
Y55.3 Hostdämpande läkemedel
Y55.4 Expektorantia
Y55.5 Läkemedel mot förkylning
Y55.6 Antiastmatika som ej klassificeras annorstädes Aminofyllin Salbutamol Teobromin Teofyllin Utesluter: Beta-adrenoreceptoragonister (Y51.5) Hormoner från hypofysens framlob (Y42.8)
Y55.7 Andra och icke specificerade medel som primärt påverkar andningsorganen
Y56 Läkemedel företrädesvis använda för lokalterapi vid hud- och slemhinnesjukdomar, vid ögon-, öron-, hals- och tandsjukdomar Innefattar: Glukokortikoider för lokalt bruk
Y56.0 Läkemedel för lokalbehandling mot svamp, infektioner och inflammationer som ej klassificeras annorstädes
Y56.1 Läkemedel mot klåda för lokalbehandling
Y56.2 Adstringerande och rengörande medel för lokalbehandling
Y56.3 Uppmjukande, lenande och skyddande medel
Y56.4 Keratolytika, keratoplastika och andra hårbehandlingsmedel
Y56.5 Läkemedel använda inom ögonsjukvården
Y56.6 Läkemedel använda inom öron, näsaoch halssjukvården
Y56.7 Läkemedel använda inom tandvården för lokalbehandling
Y56.8 Andra specificerade läkemedel för lokalbehandling Spermicider
Y56.9 Läkemedel för lokalbehandling, ospecificerat
Y57 Andra och icke specificerade läkemedel och droger
Y57.0 Aptitnedsättande medel
Y57.1 Lipotropa läkemedel
Y57.2 Antidoter och chelatbildande medel som ej klassificeras annorstädes
Y57.3 Medel vid alkoholavvänjning
Y57.4 Farmaceutiskt använda substanser
Y57.5 Röntgenologiska kontrastmedel
Y57.6 Andra diagnostiska läkemedel
Y57.7 Vitaminer som ej klassificeras annorstädes Utesluter: Nikotinsyra (Y52.7) Vitamin B12 (Y44.1) Vitamin D (Y54.7) Vitamin K (Y44.3)
Y57.8 Andra specificerade droger och läkemedel
Y57.9 Läkemedel eller drog i terapeutiskt bruk som orsak till ogynnsam effekt Anmärkning: Då läkemedlet eller substansen i fråga specificerats med ATC-kod används enbart koden Y57.9 av kodserien Y40-Y57.
Y58 Bakterievacciner
Y58.0 BCG-vaccin
Y58.1 Tyfus- och paratyfusvaccin
Y58.2 Koleravaccin
Y58.3 Pestvaccin
Y58.4 Stelkrampsvaccin
Y58.5 Difterivaccin
Y58.6 Kikhostevaccin innefattande kombinationer med kikhostekomponent Under denna subkategori finns nationella fördjupningskoder – se SoS bilaga
Y58.8 Blandade bakterievacciner utom kombinationer med kikhostekomponent
Y58.9 Andra och icke specificerade bakteriella vacciner Under denna subkategori finns nationella fördjupningskoder.
Y59 Andra och icke specificerade vacciner och biologiska substanser
Y59.0 Virusvacciner Under denna subkategori finns nationella fördjupningskoder – se SoS bilaga
Y59.1 Rickettsiavacciner
Y59.2 Protozovacciner
Y59.3 Immunglobulin
Y59.8 Andra specificerade vacciner och biologiska substanser
Y59.9 Vaccin eller biologisk substans, ospecificerad
Y60-Y69 Missöden under kirurgisk och medicinsk vård Y60 Skärskada, punktion, perforation eller blödning oavsiktligt tillfogad under kirurgisk och medicinsk behandling
Y60.0 Under kirurgiskt ingrepp
Y60.1 Under infusion eller transfusion
Y60.2 Under njurdialys eller annan perfusion
Y60.3 Under injektion eller vaccination
Y60.4 Under endoskopisk undersökning
Y60.5 Under hjärtkateterisering
Y60.6 Under aspiration, punktion och annan kateterisering
Y60.7 Under lavemang
Y60.8 Under annan kirurgisk och medicinsk vård
Y60.9 Under icke specificerad kirurgisk och medicinsk vård
Y61 Kvarlämnat främmande föremål i kroppen vid kirurgisk och medicinsk behandling
Y61.0 Under kirurgiskt ingrepp
Y61.1 Under infusion eller transfusion
Y61.2 Under dialys eller annan perfusion
Y61.3 Under injektion eller vaccination
Y61.4 Under endoskopisk undersökning
Y61.5 Under hjärtkateterisering
Y61.6 Under aspiration, punktion och annan kateterisering
Y61.7 Under avlägsnande av kateter eller tamponad
Y61.8 Under annan kirurgisk och medicinsk vård
Y61.9 Under icke specificerad kirurgisk och medicinsk vård
Y62 Bristande sterilitet vid kirurgisk och medicinsk behandling
Y62.0 Under kirurgiskt ingrepp
Y62.1 Under infusion eller transfusion
Y62.2 Under dialys eller annan perfusion
Y62.3 Under injektion eller vaccination
Y62.4 Under endoskopisk undersökning
Y62.5 Under hjärtkateterisering
Y62.6 Under aspiration, punktion och annan kateterisering
Y62.8 Under annan kirurgisk och medicinsk vård
Y62.9 Under icke specificerad kirurgisk och medicinsk vård
Y63 Felaktig dosering vid kirurgisk och medicinsk behandling
Utesluter: Överdosering av läkemedel genom olyckshändelse eller fel läkemedel givet av misstag (X40-X44)
Y63.0 För stor mängd blod eller annan vätska given under transfusion eller infusion
Y63.1 Felaktig spädning av vätska given som infusion
Y63.2 För hög stråldos vid radiologisk behandling
Y63.3 Oavsiktlig exponering för strålning av patient under medicinsk vård
Y63.4 Feldosering vid elektrokonvulsiv terapi (ECT) eller insulinchockbehandling
Y63.5 Felaktig temperatur i substanser för lokalbehandling, tamponad och i annat fyllnadsmaterial
Y63.6 Försummelse att ge ordinerade läkemedel eller biologiska substanser
Y63.8 Feldosering under annan kirurgisk och medicinsk behandling
Y63.9 Feldosering under icke specificerad kirurgisk och medicinsk behandling
Y64 Förorenade medicinska och biologiska substanser
Y64.0 Förorenad medicinsk eller biologisk substans given som infusion eller transfusion
Y64.1 Förorenad medicinsk eller biologisk substans använd för injektion eller vaccination
Y64.8 Förorenad medicinsk eller biologisk substans administrerad på annat specificerat sätt
Y64.9 Förorenad medicinsk eller biologisksubstans administrerad på icke specificerat sätt Förorenad medicinsk eller biologisk substans UNS
Y65 Annat missöde vid kirurgisk och medicinsk behandling
Y65.0 Inkompatibelt blod använt vid transfusion
Y65.1 Fel vätska vid infusion
Y65.2 Bristning av sutur och ligatur under kirurgiskt ingrepp
Y65.3 Felplacerad endotrakealtub
Y65.4 Missöde vid insättande eller borttagande av annan tub, sond, dränagerör eller annat instrument
Y65.5 Utförande av icke adekvat operation
Y65.8 Andra specificerade missöden under kirurgisk och medicinsk behandling
Y66 Kirurgisk och medicinsk behandling ej utförd
För tidigt avbrytande av kirurgisk och medicinsk behandling
Y69 Icke specificerat missöde vid kirurgisk och medicinsk behandling
Y70-Y82 Missöden orsakade av medicinska instrument
Y70 Anestesiutrustning som orsakat missöden
Y71 Instrument och materiel använda vid kardiovaskulära tillstånd och ingrepp som orsakat missöden
Y72 Instrument och materiel använda vid oto-rinolaryngologiska tillstånd och ingrepp som orsakat missöden
Y73 Instrument och materiel vid gastroenterologiska och urologiska tillstånd och ingrepp som orsakat missöden
Y74 Instrument och materiel använda i annan sjukvård och egenvård som orsakat missöden
Y75 Instrument och materiel använda vid neurologiska tillstånd och ingrepp som orsakat missöden
Y76 Instrument och materiel använda vid obstetriska och gynekologiska tillstånd och ingrepp som orsakat missöden
Y77 Instrument och materiel använda vid oftalmologiska tillstånd och ingrepp som orsakat missöden
Y78 Instrument och materiel använda vid radiologiska undersökningar som orsakat missöden
Y79 Instrument och materiel använda vid ortopediska tillstånd och ingrepp som orsakat missöden
Y80 Instrument och materiel använda i fysikalisk medicin som orsakat missöden
Y81 Instrument och materiel använda i allmänkirurgi och plastikkirurgi som orsakat missöden
Y82 Andra och icke specificerade medicinska instrument och annan och icke specificerad materiel som orsakat missöden
Y83-Y84 Kirurgiska och andra åtgärder som orsak
Y83 Kirurgisk operation och andra kirurgiska ingrepp som orsak till onormal reaktion eller sen komplikation hos patient utan anknytning till missöde vid tiden för åtgärden
Y83.0 Kirurgiskt ingrepp med transplantation av helt organ
Y83.1 Kirurgiskt ingrepp med implantat av konstgjort inre instrument eller materiel
Y83.2 Kirurgiskt ingrepp med anastomos, bypass eller graft
Y83.3 Kirurgiskt ingrepp med skapande av externt stoma
Y83.4 Annan rekonstruktiv kirurgi
Y83.5 Amputation av extremitet eller extremiteter
Y83.6 Borttagande av annat organ (helt) (delvis)
Y83.8 Andra kirurgiska ingrepp
Y83.9 Kirurgiskt ingrepp, ospecificerat
Y84 Andra medicinska åtgärder som orsak till onormal reaktion eller sen komplikation hos patient utan anknytning till missöde vid tiden för åtgärden
Y84.0 Hjärtkateterisering
Y84.1 Njurdialys
Y84.2 Radiologisk åtgärd och radioterapi
Y84.3 Chockbehandling som terapeutisk åtgärd
Y84.4 Aspiration av vätska
Y84.5 Införande av ventrikelsond eller duodenalsond
Y84.6 Kateterisering av urinvägar
Y84.7 Blodprovstagning
Y84.8 Andra medicinska åtgärder
Y84.9 Medicinsk åtgärd, ospecificerad
Y85-Y89 Sena effekter av yttre orsaker
Y85 Sena effekter av transportolyckor
Y85.0 Sena effekter av motorfordonsolycka
Y85.9 Sena effekter av andra och icke specificerade transportolyckor
Y86 Sena effekter av andra olyckor
Y87 Sena effekter av avsiktligt självdestruktiv handling, övergrepp och skadehändelse med oklar avsikt
Y87.0 Sena effekter av avsiktlig självdestruktiv handling
Y87.1 Sena effekter av övergrepp av annan person
Y87.2 Sena effekter av skadehändelse med oklar avsikt
Y88 Sena effekter av kirurgisk och medicinsk behandling som yttre orsak
Y88.0 Sena effekter av ogynnsam inverkan av droger, läkemedel och biologiska substanser i terapeutiskt bruk
Y88.1 Sena effekter av missöden med patienter under kirurgisk och medicinsk behandling
Y88.2 Sena effekter av missöden med medicinska instrument och medicinsk materiel i diagnostiskt och terapeutiskt bruk
Y88.3 Sena effekter av kirurgiska och medicinska åtgärder som orsak till onormal reaktion eller sen komplikation hos patient utan anknytning till missöde vid tiden för åtgärden
Y89 Sena effekter av andra yttre orsaker
Y89.0 Sena effekter av legalt ingripande
Y89.1 Sena effekter av krigshandling
Y89.9 Sena effekter av icke specificerad yttre orsak
Du måste vara inloggad för att kunna skicka en kommentar.