Kategori: Thoraxkirurgi

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Antikoagulation Gynekologi Infektion Internmedicin Kardiologi Kirurgi Koagulation Lungmedicin Obstetrik Onkologi Ortopedi Thoraxkirurgi Urologi

Lungemboli, LE

ICD 10: I269 Lungemboli, utan uppgift om akut cor pulmonale

  • Kort sammanfattning här:
  • Lungemboli, LE (PE), ger snabb andning (takypné, 92%), andnöd (dyspné, 85%) och ibland bröstsmärta (88 procent (varav 3/4 av pleuritkaraktär)) som viktigaste symtom. Se i övrigt Klinisk beskrivning nedan.
  • Farligt tillstånd, kan vara livshotande
  • Dynamiskt tillstånd - föränderligt från stund till stund
  • Ibland uppenbara, ibland mycket svårtolkade symtom
  • Ofta samtidig DVT. Cirka 50-70% med symtomatisk LE har en DVT i nedre extremiteterna vid utvärdering
  • Takykardi, ofta men inte alltid sänkt SaO2, EKG-förändringar, svimning, hemoptys, utspänd v jugularis (halsvenstas), högerkammarbelastning kan förekomma.
  • Ibland har patienten hosta, upphostningar kan vara blodtingerade. Insjuknandet kan likna en infektion med måttlig feber med hosta, inte så vanligt, men det förekommer.
  • LE är vanligt förekommande på sjukhusens akutmottagningar, cirka 1-2 fall per dygn vid en medelstor akutmottagning

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Vid misstanke om LE (PE) ge Orange-RÖD prioritet!
  • Om patienten uppger aktuell andnöd - ge förtur!
  • ABCDE-kontroll är viktigt! Reagera särskilt på takypné och takykardi. Även lågt bltr kan förekomma!
  • Observera att normal andning innebär högst 16-18 andetag per minut,
    MEN, för "grön" prioritering (prio 3) brukar andningsfrekvensen sättas till 25/min för att inte alla nervösa patienter ska prioriteras som gula. En patient med andningsfrekvens 18-25/min kan alltså mycket väl ha en faktisk lungemboli och ändå klassas som "grön" (utifrån vitalparametrar).
  • Blodprover: Hematologi, inflammation, kreatinin & elektrolyter, kalcium, koagulationsstatus (PK, APTT, trombocyter). Låt bli att ta D-dimer primärt! (Onödig extrakostnad och kan bara utesluta i vissa fall)
  • Venös infart
  • Blodgas (kan visa hypoxemi, men 25% är normala eftersom andra delar av lungorna kompenserar)
  • Vid misstanke om akut LE ska pat om möjligt först undersökas med akut ulj (hö-belastning), annars direkt till CT thorax med kontrast (om tillståndet så medger).
  • EKG (hö-belastning vid akut LE, även arytmier, hö-grenblock, low voltage mm)
  • Vid icke längre misstänkt LE/DVT kan man avsluta en i övrigt negativ utredning med en D-dimer i utvalda fall (t ex ung tjej på p-piller med andnöd och obetydliga symtom)
    • Sadelemboli
    Sadelemboli vid lungembolism.
    Case courtesy of Dr Jeremy Jones rID: 6120 radiopaedia.org

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Vid misstänkt LE (PE) behandla direkt och utred först därefter. (Vänta alltså inte på ev blodprover eller på röntgen vid köbildning. Patienten kan avlida under dröjsmålet!)
    • Om LE uppfattas mindre sannolik komplettera med D-dimer och räkna score (se anamnes och status).
    • Om ingen misstanke om PE föreligger: Skicka hem patienten, eller leta efter annan diagnos (se diff diagnoser).

      • Rekommenderad behandling
    • I urakuta fall (påverkad patient) ge inj dalteparin (Fragmin) 25 000 IE/ml, dos 0,6 ml (15.000 E) sc (räknat på 69-82 kg). Tänk på ev kontraindikationer.

      Lågmolekylärt heparin är därtill förstahands-preparat vid cancer-relaterad tromboembolism, se här.
      Alternativ till dalteparin (Fragmin) är enoxaparin (Klexane) 1,5 mg/kg x1, eller tinzaparin (Innohep) 175 E/kg x 1.
      Anledning till denna behandling: Den är parenteral och det bör fortfarande vara säkrast, även om NOACs ökar allt mer.
    • Vid svår lungemboli med högerkammarbelastning finns indikation för trombolys upp till 1-2 veckor efter symtomdebut.
    • Ulj (eko) på akuten eller rtg är bra och visar relativt enkelt en akut högerkammarbelastning, vilket dels stöder diagnos akut LE och dels stöder indikationen för trombolys (se nederst).
    • I alla andra akuta fall: Ge genast 1 tabl Xarelto 15 mg (avstå i så fall från LMWH). Tänk på ev kontraindikationer.
    • Behandling med NOAC är nu förstahands-behandling:
      I första hand rekommenderas tabl rivaroxaban (Xarelto) som monoterapi, Har man börjat med LMWH, lågdos heparin, fortsätter man sedan med NOAC, 6 månader.
      Ge tabl rivaroxaban (Xarelto) 15 mg, 1x2 i 3 veckor, därefter tabl Xarelto 20 mg, 1x1. Rivaroxaban absorberas snabbt med maximal koncentration efter 2-4 timmar. Gärna med lite mat (smörgås) för bästa absorption.
    • Beställ en CT thorax med kontrast när inledande behandling givits. Lämna inte en allmänpåverkad patient på röntgen, ssk eller läk bör medfölja patienten om det bara är möjligt.
    • Lungscintigrafi är ett diagnostiskt alternativ (ventilation/perfusion), men som regel begränsat till dagtid. En normal perfusionsscint utesluter i praktiken en kliniskt signifikant lungemboli (neg prediktivt värde 91%). I en större studie hade undersökningen något lägre träffsäkerhet är CT, men även CT thorax har sina begränsningar.
    • Pulmonalisangiografi är referensmetoden för LE-diagnostik, men används begränsat inom rutindiagnostiken.
    • Som andrahandsmedel inom NOAK-gruppen föreslås tabl dabigatran (Pradaxa) 150 mg x 2. Dabigatran tar dock några dagar för full effekt, varför man i så fall behöver ge LMWH under de 5 första dagarna.

      • Behandlingstid
    • 6 mån för förstagångs-LE.
    • Vid recidiv av LE livslång behandling (1-2 LE tidigare).

      • Vid låg misstanke om LE
    • Om Wells score ovan visar låg misstanke och pat har normal D-dimer, kan lungemboli uteslutas utan att annan diagnostik behöver utnyttjas (Ref: Wells PS et al, Ann Intern Med. 2001;135:98-107)

      • Vid möjlig indikation trombolys
    • Det saknas direkta bevis för att trombolys minskar mortaliteten. Däremot är blödningskomplikationer väl belagda. Därför måste patientens tillstånd noga värderas före ev trombolys.
    • Diskutera med bakjour, kardiolog, angiokonsult, eller lämplig kollega
    • Patienten ska ligga på en vårdintensiv avdelning (HIA, IVA, AVA etc)
    • Om lämpligt eller möjligt verifiera LE med CT thorax innan trombolys initieras (klinisk bedömning), annars efter trombolys
    • Kontraindikationer är de vanliga med blödningsbenägenhet, inre blödningsrisker (t ex färsk operation), behandling med perorala antikoagulantia, mycket högt blodtryck, svåra sjukdomar och allergi mot läkemedlen, se FASS.
    • Behandla enligt FASS med alteplas (Actilyse) eller reteplas (Rapilysin), ofta finns lokala rutiner för detta
    • Efter behandling finns ökad blödningsrisk främst första dygnet (extra observans vid neurologi, tilltagande anemisering, huvudvärk etc)

    Klinisk beskrivning

    • Lungemboli och DVT ska ses som varianter av samma venösa tromboemboliska grundsjukdom.
    • Ofta finns en riskfaktor för LE, t ex immobilisering (se listan nedan).
    • Patienten insjuknar akut då embolierna (ofta flera) skapar ett flödesmotstånd med tryckökning i lungartärerna. När omkring hälften av kärlträdet blockeras får högerhjärtat problem, det blir ett massivt motstånd och hö förmak vidgas.
    • Beroende på svårighetsgrad indelas akut lungemboli ofta i svår, medelsvår eller lindrig LE.
    • Vanligaste symtom vid LE är akut dyspné (andnöd) och takypné (snabb andning).
    • Andra vanliga symtom är andningskorrelerad bröstsmärta (liknar pleurit), hemoptys, hosta, svimningskänsla eller svimning, och uppenbar trombos t ex i ena benet
    • Klinisk undersökning visar opåverkad eller påverkad patient, som ibland är lite cyanotisk, med sänkt pO2 (kompenseras helt hos 1 av 5), hjärtat går i viss takykardi (>100), ibland med markant andraton, galopprytm. Över lungorna hörs i regel inget, men ibland gnidningsljud och/eller krepitationer.
    • LE kan ibland likna en infektion (lurigt!) med lite hosta, viss feber, CRP-stegring och även smärre parenkymförändringar på rtg pulm. Men febern är inte hög. Och andnöden dominerar över hostan.
    • Vid massiv lungemboli kan patienten vara i uselt skick med hypotension, bradykardi (men inledningsvis takykardi), och svårpalperad puls. Ev hjärtstopp.
    • EKG visar ofta sinustakykardi! Hjärtfrekvensen liksom EKG:t kan vara normalt i lättare fall. Det kan också visa tecken på akut högerbelastning eller högersvikt (minnesregel dominant S1Q3T3, dvs S-vågen är stor i I, Q är stor i III och T-vågen inverterad i III - stämmer inte alltid!). Inverterade T-vågor kan förekomma anteriort (V2-V4). Vid massiv LE övergång till bradykardi och arytmier. Pga högersvikten ibland markerade p-vågor, högergrenblock, ibland low voltage pga koagler och effusion.
    • Rtg pulm blir ofta blank, men kan visa lätta avvikelser, ibland pleuravätska (ofta ensidigt)
    • Blodgaserna är i regel påverkade, antingen med sänkt paO2 eller sänkt paCO2. Hos cirka 20% blir dock blodgasen normal (friska delar av lungorna kompenserar)
    • Wells score (nedan) kan användas som stöd i den kliniska diagnostiken
    • Vid misstänkt LE utred med akut CT thorax med kontrast, alternativt akut lungscintigrafi. Pulmonalisangiografi anses vara bästa metoden, men är ovanlig på de flesta sjukhus.
    • Behandla först vid misstänkt LE, röntga sedan!
    S1Q3T3-mönster
    S1Q3T3-mönster vid lungemboli
    Riskfaktorer och predisponerande faktorer
    • Hereditet (koagulopati)
    • Tidigare DVT
    • Malignitet (aktiv cancer)
    • Immobilisering (t ex äldre patient som inte rör sig, någon som legat sjuk ett tag, som opererats nyligen, längre buss- eller flygresa, patient med pares)
    • Graviditet
    • P-piller
    • Gipsbehandling
    • Större kirurgi (buk, bäcken, ortopedi m fl)
    • Större trauma sista 3 mån
    • Kroniska sjukdomar (infektion, hjärt-lungsjukdom, nefros, inflammation)
    • Fetma
    • Polycytemi
    • Trombocytos
    • Brännskada

    Tabell. Wells score för LE
    Indikator

    Poäng
    Kliniska tecken/symtom på DVT

    3 p

    Hjärtfrekvens > 100/min

    1,5 p

    Immobilisering minst 3 dagar, eller operation sista månaden

    1,5 p

    Tidigare objektivt diagnosticerad LE eller DVT

    1,5 p

    Hemoptys

    1 p

    Malignitet (behandling sista 6 mån, eller palliativ)

    1 p

    Lungemboli bedöms som förstahandsdiagnos

    3 p

    Tolkning, summa poäng
    • Låg sannolikhet, 0-2 p
    • Måttlig sannolikhet, 2-6 p
    • Hög sannolikhet >6 p

    Diffdiagnoser

      Vanliga tillstånd
    • Pneumoni (vanligaste alternativa CT-diagnos vid utredning av misstänkt LE, 6%)
    • Malignitet (rökare, div metastaser, etc)
    • Hjärtinfarkt
    • Akut hjärtsvikt
    • KOL o/e KOL-exacerbation
    • Sepsis
    • Pneumothorax, spontan (vanligen yngre, långsmala män)
    • Pleurit (viros, bindvävssjukdom). Var försiktig med denna diagnos! Lite vätska i pleura ses både vid LE och viruspleurit.
    • Angina pectoris, se AKS
    • Muskuloskelettala besvär från bröstkorgen

    Ovanligare tillstånd
    • Inre blödning (t ex blödande magsår som inte framträder akut)
    • Perikardit, hjärttamponad (infektion, bindvävssjukdom)
    • Hjärttamponad (blödning, ev trauma)
    • Ventilpneumothorax (trauma)
    • Aortadissektion i thorax (Äldre, hypertoni, män)
    • Främmande kropp i esofagus (svalt något som skaver, sväller)
    • Pulmonell hypertension

    Kliniska råd och kommentarer

    • LE är lömskt och kan härma många tillstånd. Kom ihåg att så kallad "lunginflammation" utan feber och hosta oftast är en lungemboli!! Patienten har då fått penicillin men söker i bästa fall på nytt, eftersom symtom finns kvar. CT thorax visar då en lungemboli, eller lungscint om tid har förflutit.
    • Vanlig slätröntgen av lungor (rtg pulm) kan mycket väl ha visat olika former av parenkymförändringar tidigare, eftersom lungemboli efterhand ger parenkymförändringar i 50%. (Därför ska man inte heller fråga efter "pneumoniska infiltrat" utan efter "parenkymförändringar")
    • LE kan således visa röntgenförändringar, ge feber, hosta, bröstsmärtor, och CRP-stegring. Klurig diffdiagnos!
    • Patienter som utvecklar en LE trots peroral antikoagulerande behandling (händer ibland) har ofta en aktiv malignitet, hitta den!

    Se även



    Updated 2019-06-15. Originally published 2017-10-09, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Kardiologi Kirurgi Thoraxkirurgi

    Mediastinal breddökning/tumör

    ICD 10:
    R938 Onormala fynd vid radiologisk diagnostik avseende andra specificerade strukturer i kroppen
    J985 Sjukdomar i mediastinum som ej klassificeras på annan plats
    Q341 Medfödd mediastinalcysta
    A168 Mediastinal tuberkulos UNS
    D383 Tumör av osäker eller okänd natur i mediastinum

    • Det förekommer att röntgen lungor visar ”breddökad mediastinum”, ”tumör i mediastinum”, eller ”förstorade körtlar i mediastinum”. Ett antal diffdiagnoser finns nedan.
    • Metastaser är vanligast, exempelvis från lungor eller magtarmkanalen, men även primära tumörer (exempelvis lymfom) och icke-neoplastiska förändringar (cystor, missbildningar, aneurysm och infektioner) förekommer.
    • Mediastinala tumörer förekommer i alla åldrar. Vanligast hos yngre vuxna, 20-40 års åldern.
    • Mediastinum kan indelas i främre, mellersta och bakre delar, (ibland även övre och nedre delar). Tumörer har olika preferens till dessa (se nedan) och är vanligast i anteriora kompartmentet, men förekommer också i mellersta och bakre området.
    • Undersök körtlelstatus generellt (carcinom, lymfom), hudstatus (möjlig von Recklinghausen och därmed neurofibrom), testiklar på alla pojkar och män (teratom och seminom), thyreoidea (struma, parathyreoideaadenom), ev halsvenstas, neurologiska avvikelser.
    • Försök att koppla samman historik och besöksorsak med aktuella fynd för att begränsa antalet diffdiagnoser.
    • Utvidga undersökningen tidigt med MRT eller CT av thorax, samt därtill lämpliga prover (se nedan).

    Diffdiagnoser

    VANLIGARE DIAGNOSER (Se även Barn, separat nedan)
      Infektioner
    • - Tuberkulos. Misstänk TB vid pneumonier, vid samtidig förekomst av lymfkörtlar i mediastinum, inte minst de lobära. Kontrollera även förekomst av AIDS!
    • - Sarkoidos. Etiologin till sarkoidos är visserligen inte känd, men den är också en granulomatös sjukdom med vissa likheter med TB.
    • - AIDS kan vara en relativt vanlig infektion i utsatta länder.

    • Struma (substernal struma, intrathorakal struma) anses vara en av de vanligaste orsakerna till mediastinal breddökning.

      • Tumörer
    • - Metastaser, sekundära tumörer, är vanligast.
    • - Neurogena tumörer, thymom och lymfom (vardera 15-25%) är vanligast bland primära tumörer.
      Både Hodgkin’s och non-Hodgkin’s lymfom förekommer. Viktminskning, nattsvettningar, och feberepisoder är vanliga symtom vid lymfom.
      Thymom ses vid myasthenia gravis, SLE, med flera sjukdomar.
    • - Germinalcellstumörer, dvs tumörer från testiklar och ovarier (teratom, seminom, choriocarcinom, embryonalt carcinom, och andra varianter).
    • - Esofaguscancer är en tumör som ökar i frekvens. Skivepitelcancer och adenocarcinom är de vanligaste formerna.

      • MINDRE VANLIGT
    • Hormonproducerande tumörer eller ektopisk vävnad (katekolaminer, PTH, thyreoideahormoner, ACTH och andra).
      Vanligaste fyndet är parathyreoideaadenom och patienten kan uppvisa en hyperparathyreooidism som fynd.
    • Varianter och lesioner i mediastinum förekommer. Det kan gälla embryonala kvarstående cystor, kärlförändringar, trakealvarianter, missbildningar, aneurysm.

    • Infektioner
    • - Mediastinal abscess eller mediastinit (särskilt efter kirurgiska ingrepp, eller via hematogen spridning)
    • - Histoplasmos
    • - AIDS (mer ovanligt i länder med måttlig spridning)
    • - Infektiös spondylit

    • Kompressionssyndrom (Vena cava superior syndrom (SVC syndrom, Stokes krage), trakealkompression, oesophaguskompression, hicka, stämbandspares, med mera).


      • BARN, diffdiagnoser
    • Kongenitala förändringar, enterogena cystor, pleurala cystor, perikardiella cystor, angiom, missbildningar
    • Neurogena tumörer, cirka 50% av primära tumörer (neuroblastom med flera, även benigna tumörer).
    • Övriga tumörer: Lymfom, thymom, teratom, seminom och andra germinalcesstumörer.


      • LOKALISATION
    • Anteriora kompartmentet innehåller de flesta mediastinala förändringar. Oftast finns de maligna tumörerna här, men även benigna lesioner kan förekomma, exempelvis intrathorakal struma.
    • Mellersta kompartmentet kan utfyllas både av tumörer och icke-maligna formationer som cystor, infektioner, sarkoidos, med mera.
    • Posteriora kompartmentet innehåller ofta neurogena tumörer, exempelvis maligna neuroblastom hos barn, men också benigna ganglioneurom som också de kan förekomma hos barn.
      Hos vuxna hittas neurofibrom och neurosarkom, exempelvis vid von Recklinghausen.
      Bakre kompartmentet innehåller också benigna strukturer som hiatushernia, cystor. Akuta och kroniska mediastiniter, meningocele, cystor kan också förekomma.

    Se även



    Originally published 12/9/2018, ©Per Björgell
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Neurokirurgi Obstetrik ÖNH Ortopedi Pediatrik Thoraxkirurgi Trauma Urologi

    Ekvipotenta opioider

    Tabellen nedan avser likvärdiga, ekvipotenta, parenterala doser av olika opioider i analgetiskt syfte. Men tänk på att anslagstid, effekt och duration är olika mellan preparaten.
    Utgå från dosen 10 mg morfin iv i tabellen. Det motsvarar då exempelvis fentanyl 100 μg.
    Här finns också lämplig initialdos räknat per kilo kroppsvikt. Sist några tips angående val av opioid.

    Ekvipotenta parenterala doser (iv) av olika opioider
    PREPARAT INITIALDOS iv EKVIPOTENT DOS iv VARUNAMN
    Morfin 0,1 mg/kg 10 mg Morfin Abcur, Morfin Kalceks, Morfin Meda 10 mg/ml
    Alfentanil 10-20 μg/kg 1 mg Alfentanil Hameln, Rapifen 0,5 mg/ml
    Buprenorfin 0,3-0,6 mg 0,3 mg Temgesic 0,3 mg/ml
    Fentanyl 1,5 μg/kg 100 μg Fentanyl B. Braun 50 µg/ml, Leptanal 50 µg/ml
    Hydromorfon 0,015 mg/kg 1,5 mg Palladon i styrkorna 2,10,20 och 50 mg/ml
    Ketobemidon 0,05-0,1 mg/kg 7,5-10 mg Ketogan Novum 5 mg/ml
    Oxikodon 0,1 mg/kg 10 mg (iv) OxyNorm 10 mg/ml, Oxycodone Orion 10 mg/ml
    Petidin 1-2 mg/kg 100 mg Petidin Meda 50 mg/ml
    Remifentanil 0,5-1 μg/kg 50 μg Remifentanil Actavis, Remifentanil Teva och Ultiva som 1, 2 och 5 mg för infusion
    Sufentanil 0,1 μg/kg 10 μg Sufenta 5 µg/ml och 50 µg/ml

    Kliniska råd och kommentarer

    • Det är inte lämpligt att ge större doser opioider till instabila och icke uppvätskade patienter i samband med trauma, risk för tryckfall, ge i så fall rikligt med vätska parallellt. Överväg alternativt ketamin (Ketalar) för direktanalgesi eller narkos (se Akutläkemedel, vuxna).
    • Det finns många åsikter bland läkare om vilket analgetikum som är "bäst". Ska man bara välja ett analgetikum till akutmottagningen, så står sig morfin väl, mot alla övriga preparat.
    • Ha alltid en viss beredskap för andningsdepression, hypotoni, muskelrigiditet och kräkningar vid användning av opioider. Titta efter var närmaste Rubens blåsa eller narkosutrustning finns.
    • En patient på spineboard måste övervakas noga, så att britsen kan tippas i sidled vid kräkning!
    • Den intravenösa vägen är säkrast. Då vet man vad som är givet. Man kan dock ge en dos subkutant och en dos intravenöst för att förlänga durationen. Subkutan tillförsel är också bra till svårstuckna patienter.
    • Mot olika procedursmärtor, exempelvis förflyttning från bår till säng, är alfentanil snabbast att ge analgesi och effekten är mycket kortvarig. Här kan man ge små doser tills att patienten blir lite trött, så genomför man sin procedur, och strax därefter är patienten åter vaken.
    • Fentanyl verkar också direkt, men har en längre duration, cirka 30 minuter, och kan därför vara lämpligt vid akuta, svåra smärtor som måste åtgärdas direkt.
      Dock är det snabbt andningsdeprimerande så det kräver tillgång till ventilationsutrustning. Fentanyl kan också ge muskelrigiditet, inte minst hos barn, och därför ska det ges långsamt, gärna efter premedicinering med bensodiazepiner, eller användas tillsammans med muskelrelaxerande medel (under narkos). Till en vuxen person räcker det ofta med 50-100 μg fentanyl för att få en snabb analgesi utan problem.
    • Ketobemidon (Ketogan) har varit eller är populärt främst inom kirurgin och ortopedin, men det är faktiskt inte bättre än vanligt morfin. Det kan vara känsligt att ifrågasätta ketobemidon på vissa kliniker, så den yngre läkaren gör klokt i att acceptera lokal policy. Preparatet används nästan bara i Norden.
      En nackdel är att ketobemidon har ett något snabbare påslag är morfin, vilket kan ge en kick, och uppskattas därför av missbrukare som söker för "njursten", "morbus Crohn" eller "kronisk pankreatit". De brukar uppge att de inte tål morfin, inte heller NSAID. Erbjud endast morfin till dessa, om någon opioid överhuvudtaget ska ges.
    • Petidin har minskat betydligt i användning, men gavs tidigare exempelvis vid hjärtinfarkt eller inom obstetriken.
    • Övriga preparat är mindre lämpade för en akutverksamhet, men finns med som opioider för jämförelse.

    Se även



    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Obstetrik Onkologi Ortopedi Thoraxkirurgi Trauma Urologi

    Piperacillin-Tazobactam, ”Pip-Taz”

    Bredspektrumantibiotikum + betalaktamashämmare, J01CR05
    (Tidigare även känt som Tazocin, Ivacin m fl namn)

    Aktuellt om brist: Läkemedelsverket har meddelat att det uppstått en restsituation för läkemedel innehållande piperacillin/tazobactam i styrkan 4 g/0,5 g på grund av en explosion i en råvarufabrik som inträffade oktober 2016. Det kan leda till vissa problem under hösten 2017, men både 2 och 4 gram ser ut att vara tillgängliga en period framåt (antecknat 2017-06-27).

    Dosering, se nedan. Pip-Taz innehåller ett semisyntetiskt penicillin (piperacillin), dvs ges EJ till pat med pc-allergi Vuxna och ungdomar
    • Oklar sepsis
    • Septisk chock
    • Kolecystit och andra gallvägsaffektioner
    • Svår pneumoni inklusive sjukhusförvärvad och ventilatorassocierad pneumoni
    • Komplicerade urinvägsinfektioner (inklusive pyelonefrit)
    • Komplicerade intraabdominella infektioner
    • Komplicerade hud- och mjukdelsinfektioner (inklusive fotinfektioner hos diabetiker)
    Barn i åldrarna 2 till 12 år
    • Komplicerade intraabdominella infektioner
    • Sepsis vid neutropeni

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Börja blanda Pip-Taz redan vid "Sepsislarm" (kommer oftast via ambulansen). Pip-Taz löser sig sakta! (Det tar 10 min att blanda)!
    • En ampull 4g/0,5g Pip-Taz blandas med 20 ml NaCl 9 mg/ml.
    • Eventuellt kan man ha en färdig blandning på akutmottagningen, inför arbetspasset. Den håller minst 12 timmar i kylskåp (4-6 tim i rumstemperatur)
    • Förbered för 2 blododlingar och akuta ankomstprover (sepsisprover)
    • Kalla berörda parter! (T ex akutläkare, med jour, barnjour, eller inf jour)
    • ABCDE-kontroll
    • Sätt iv nål och 1 liter Ringer-Acetat
    • Ordna vårdavdelning!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Ordinera åtgärder och läkemedel inför patientens ankomst (vid sepsislarm)
    • Normal vuxendos är 4 g piperacillin/0,5 g tazobaktam givet iv var 8:e timme, skrivs ofta lite sammanfattande som "4 g x 3 iv", ges iv på 20-30 min.
    • BARNDOS: 80-100 mg piperazillin/kg kroppsvikt x 3-4 iv, (men max 4 g/0,5 g per dos under 30 minuter). Ex. till 20 kg vikt (5 år) blir det Pip-Taz "1,6 g x 3" iv. (Det finns en förpackning med Pulver till infusionsvätska, lösning 2 g/0,25 g, som passar för de mindre barnen).
    • Vid sepsis komplettera med en engångsdos av en aminoglykosid, t ex Nebcina 40 mg/ml (tobramycin) 4-7 mg/kg kroppsvikt intravenöst (även 4-7 mg/kg kroppsvikt till barn). Räkna så att det passar med ampullen, t ex vikt 65 kg x 4 mg/kg = 260 mg, ges som 7 ml inj vätska (7x40 = 280 mg). Ges iv på 30-60 min.
    • Notera att Nebcina även finns i andra koncentrationer (10 mg/ml och 80 mg/ml), men många akutmottagningar har 40 mg/ml-ampuller.

    Varför?

    • Pip-Taz har ett brett spektrum både mot grampositiva och gramnegativa bakterier, oftast även mot enterokocker (som kan vara närvarande vid exempelvis kolecystit).
    • Piperacillin, ett semisyntetiskt bredspektrums-penicillin, har baktericid effekt. Tazobaktam, hämmar många olika beta-laktamaser. Tazobaktam utökar piperacillinets antibakteriella spektrum, så att blandningen verkar även mot piperacillin-resistenta bakterier.
    • Med tillägg av en aminoglykosid (tobramycin, gentamicin, amikacin), inledningsvis givet som engångsdos, får man en effektiv behandling vid avancerade infektioner.

    Se även

    Sepsis och septikemi Chock, allmänt, och begreppet "SIRS"
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Lungmedicin ÖNH Thoraxkirurgi

    Vena cava superior-syndrom (Stokes krage)

    ICD 10: I871 Kompression av ven

    Stokes krage
    Vena cava superior (VCS)-syndrom (Stokes krage)
    • Successivt tilltagande tillstånd, i regel inte urakut. Gul-orange prio (2-3).
    • Ser ut som att man har knäppt skjortkragen för hårt (Stokes krage). Besvärligt obstruerande tillstånd, oftast vid mediastinal malignitet men även vid trombos eller mekaniskt tryck, som innebär försämrat återflöde i vena cava superior (VCS).
    • Lungcancer och lymfom vanligaste orsaker
    • Även vid lungmetastaser
    • Leder till ödem i ansiktet med ansiktsrodnad, ofta värst morgontid
    • Ödem på hals och armar
    • Kärldilatation på halsens och bröstkorgens vener (syns tydligt)
    • Stämbandspares kan förekomma
    • Även Horner’s syndrom kan ibland uppträda

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontrollera ABCDE, särskilt att fri luftväg föreligger
    • Syrgas vid SaO2 <90%
    • EKG om färskt EKG saknas
    • Labstatus Hb, CRP, LPK, PK, elektrolytstatus

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Ge 8 mg betametason (Betapred) per os (16 tabl) eller iv (2 ml) vid akut andnöd/stridor
    • Ge furosemid (Furix), 40 mg iv (minska vätsketrycket)
    • Syrgas efter behov
    • Patienten ska läggas in
    • Gör CT thorax/buk, angio (lungröntgen vid tillgänglighetsproblem)
    • Angiografin bekräftar diagnosen


      • Fortsatt behandling
    • Akut tumörspecifik terapi (cytostatika eller akut strålbehandling)
    • Vid t ex obehandlad småcellig lungcancer kan cytostatika ge snabb regress
    • Nedläggning av stent kan vara ett gott alternativ
    • Symtomfrihet viktigast

    Diffdiagnoser

    • Malignitet
    • Mediastinalfibros
    • Aortaaneurysm
    • Om ingen av ovanstående diagnoser är en akut eller kronisk trombos i VCS trolig
    • Struma (ger dock vanligen ingen generell stas uppåt)


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Kirurgi Thoraxkirurgi

    Ventilpneumothorax

    ICD 10: S270 Traumatisk pneumothorax (=ventilpneumothorax, tensionspneumothorax) RÖD patient
    • Pneumothorax innebär att luft finns i pleurae
    • Ventilpneumothorax, eller tensionspneumothorax, är i regel traumatiskt orsakad, t ex av knivstick, trafikolycka eller liknande trauma
    • Luft läcker in i thorax, men inte ut, vilket ökar trycket i pleura så att mediastinum successivt förskjuts åt motsatta sidan
    • Cirkulationen och andningen försämras efterhand och kontinuerligt, måste därför åtgärdas direkt och före röntgen

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Handlägg som vid trauma
    • Kalla läkaren genast, särskilt vid sjunkande pO2, avtagande andningsljud och dyspné
    • Kontrollera noggrant "ABC" i synnerhet, därefter "D och E"
    • Syrgas vid behov, 15 l/min
    • Nackkrage
    • Sätt dubbla nålar
    • Traumaprover
    • Håll patienten fastande. Åt och drack senast?
    • Kalla narkos/IVA tidigt vid instabil situation. Överväg intubation efter åtgärd! (Obs att intubation kan förvärra en tensionspneumothorax)
    • Tidig intubation vid tilltagande svullnad av andningsvägar (ansikte, hals, thorax, stridor, utbrett subkutant emfysem, etc)
    • Tag blodgas!
    • Förbered punktion av pleura (tvätta, nålar fram)
    • Förbered intubation
    • EKG - inte genast, så småningom!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Agera direkt! Ej till röntgen först!
    • Notera att patienten har det jobbigt med andningen, tilltagande
    • Venstas på halsen (v. jugularis) stödjer diagnos ventilpneumothorax eller hjärttamponad (Håll huvudet, öppna nackkragen och inspektera)
    • Trachea kan vara förskjuten från medellinjen av trycket
    • Notera att det föreligger sämre andningsljud på berörd sida, eller att ena sidans andningsljud försämras successivt
    • Konstatera att det finns smärta eller synlig skada mot bröstkorgen (obs att t ex bronkruptur, vid större trauma, inte nödvändigtvis syns utåt)
    • Patienten blir takykard, cyanotisk, blodtrycket sjunker (agera innan detta händer, om möjligt)
    • Med ulj på akuten kan man snabbt se om det föreligger pneumothorax eller hjärttamponad (FAST)
    • Skicka inte patienten på röntgen (hinner dö under tiden), punktera först:
    • Punktera pleuran i medioklavikularlinjen hö eller vä I:2 (grov nål, rakt ned tills det pyser, metallnål bättre än infusionskanyl som knickas)
    • Vid övertryck pyser det ut luft och patienten förbättras momentant (vid feldiagnos sugs luften in)
    • Överväg att sticka på andra sidan om misstanken kvarstår (alltså bilateral punktion)
    • Efter åtgärd har patienten en uni- eller bilateral pneumothorax, (om inte tidigare), men man måste punktera på bara misstanken!
    • Sätt nu pleuradrän på den behandlade sidan, (eller bilateralt) och koppla på sugen med 20 cm vattentryck (se Pleuradrän, teknik, vid behov)
    • Tag blodgas!
    • Smärtstilla patienten, inj Morfin 3-10 mg iv
    • Ge ev bolusdos Ringer-Acetat, 1-2 liter på 20 min
    • Om allt har fungerat har nu patienten stabiliserats.
    • Om inte: Börja om med ABCDE! Glöm inte att inspektera ryggsidan (knivstick, skador etc). Tänk på möjligheten av hjärttamponad.
    • Diskussion med narkosjour om IVA-placering
    • Kontakt med kir bakjour eller thoraxkirurg
    • En tumregel är op-beredskap vid större hemothorax (> 1500 ml blödning efter insatt pleuradrän) eller fortsatt blödning i dränet (>200 ml/tim under 4 timmar)
    • Överväg sternotomi/thoracotomi vid utbredd tamponad med påverkad cirkulation (lågt blodtryck, dova hjärtljud, utspänd jugularis, och acidos trots reperfusion), temporär perikadiocentes kan utföras på akutrummet i väntan på definitiv kirurgi (75-100 ml blod i perikardiet kan ge tamponad)
    • Större luftläckage i dränet talar för inre ruptur (trakea/bronk) som kan behöva åtgärdas kirurgiskt
    • Instabil cirkulation pga thoraxskadan kan föranleda thoracotomi
    • Tetanusprofylax vb
    • Antibiotikastöd vb
    • Övriga undersökningar: Efter behov och symtom överväg CT övriga regioner utöver thorax, bronkoskopi, esofagoskopi, CT-angiografi (oklar blödningskälla)

    Klinisk beskrivning

    • Orsakas i regel av trauma, antingen penetrerande (knivstick, öppen revbensfraktur, större sårskada mot thorax, trafikolycka), eller av trubbigt våld (trafikolycka, fallskada)
    • Inre orsaken kan vara en lunglaceration eller bronkruptur (t ex av frontalkollision). Kraftigt våld krävs.
    • Smärta i thorax är vanligt
    • Ibland upp mot ena axeln
    • Tilltagande dyspné (behöver inte finnas omedelbart!)
    • Subkutant emfysem (hals, thorax)
    • Ev cyanos
    • Ångest och oro (av hypoxin)
    • Vid us nedsatt andningsljud och ofta hypersonor perkussionston
    • Vid traumatisk pneumothorax är samtidig hemothorax vanligt
    • Ofta ytterligare skador (buk, bäcken, skalle, blödning mm)
    • När patienten är rimligt kliniskt stabiliserad, dvs har fri luftväg, andas ordentligt och cirkulationen fungerande (puls, blodtryck, perifer cirkulation, SaO2), då är det dags för CT thorax, (ev CT multitrauma som går från huvud till och med bäcken/höftledsnivå)
    • Thoraxtrauma svarar för cirka 25% av alla traumadödsfall. Tidiga dödsfall (inom timmar) beror oftast på ofri luftväg, ventilpneumothorax, blödning, eller hjärttamponad.
    • Således föreligger ofta en kombination av A-, B- och C-problem

    Diffdiagnoser

    Diff diagnoser och parallella problem
    • Ofri luftväg (A-problem)
    • Hemothorax (B- och C-problem)
    • Traumatisk hjärtskada
    • Hjärttamponad (C-problem)
    • Blödning (C-problem), t ex avslitna blodkärl (intercostalkärl och mammaria interna vanligast)
    • Traumatisk ruptur i aorta (C, tilltagande chock)
    • Bronkruptur
    • Esofagusavslitning (ovanligt)
    • Flail chest (stabilisera!)
    • Lungkontusioner (syns inte alltid genast på CT/lungrtg)
    • Diafragmaruptur (tarmljud i thorax)
    • Subkutant emfysem (ge syrgas för resorption)
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Gynekologi Kärlkirurgi Kirurgi Koagulation Obstetrik ÖNH Ortopedi Thoraxkirurgi Trauma Urologi

    Massiv blödning

    ICD 10:    D629, Anemi efter akut större blödning (Massiv blödning) På flera sjukhus kan man beställa sk "traumapaket", Emergency Transfusion Package (ETP). Det innebär 4:4:1 = 4 erytrocytkoncentrat (blod), 4 plasma, och 1 trombocytkoncentrat.
    • Massiv blödning innebär ett transfusionbehov av erytrocytkoncentrat överstigande 10 enheter under 24 timmar.
    • 1 påse blod höjer Hb-värdet med cirka 8-10 g/l, dvs har man Hb 85 blir 1-2 påsar lagom, med Hb 90-100 som behandlingsmål.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Reagera tidigt (inse att stor blödning föreligger)!!
    • Utlös traumalarm eller blödningslarm (olika för olika sjukhus)! Meddela Blodcentralen! Se till att primärjour och bakjour kirurgi tillkallas om det verkligen är en massiv blödning.
    • Förbered den egna personalen. Ha rätt personer i akutrummet.
    • Stoppa blödning, om möjligt! Lokal kompression
    • Följ C-ABDE, dvs koncentrera först på C vid stor blödning.
    • 2 eller flera iv infarter. Sätt CVK på halsen, eller borra intraosseös nål om det inte går att sätta perifer venkateter direkt (<2 min).
    • Exponera skador (av med alla kläder, filt på).
    • Traumaprover, blodgruppering, bastest, EKG så snart möjligt.
    • Blodgas om möjligt.
    • Förvarna samarbetspartners, t ex Op avd, IVA, berörda kirurger.
    • Onödiga åskådare går ut, massiv blödning kräver plats.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Syrgas, mask med reservoar 15 l/min (OBS!)
    • Starta 2 st enheter 0-neg (nollnegativt) blod (erytrocytkoncentrat) i väntan på definitiv blodgruppering/bastester.
    • Ge tranexamsyra (Cyklokapron) 1+1+0 g iv. Ges alltid vid trauma, (evidensbaserad behandling, ges tidigt inom 1-3 timmar)!
    • Ge1-2 l kristalloider i väntan på blodet, t ex Ringer-Acetat. Försiktighet därefter (undvik utspädning av koagulationsfaktorer).
    • Ge blod och blodersättning enligt ovan (4 påsar blod, 4 plasma och 1 trombocytkoncentrat), högsta dropptakt
    • Undvik om möjligt syntetiska kolloidala lösningar (dextran och hydroxyetylstärkelse, t ex Macrodex, RescueFlow, Voluvene, Venofundin). Men de kan behövas, man kan vinna 1/2-1 timme!
    • Stoppa om möjligt blödning, sätt tryckförband, skapa möjligheter till adekvat kirurgi. Undvik att klämma blint i vävnaderna med peanger.
    • Tag beslut om patienten ska upp till operationsavdelning, IVA etc. Genomför därefter förflyttningen utan att vänta på att alla ska bli klara! Börja rulla patientens säng…..

      •   Reversering av antikoagulans
    • Reversera ev Waran-behandling:
    • Ge (5)-10 mg Konakion i.v. (oavsett indikation för Waran).
    • Ge Ocplex eller Confidex: 1000-1500 E till kvinnor, eller 1500-2000 E till män (skatta kroppsstorleken).
    • Ge både Konakion och Ocplex/Confidex!
    • Vid otillräcklig effekt ge ytterligare 500-1000 E av Ocplex/Confidex! Man kan även överväga ytterligare färsk(frusen) plasma.
    • För övriga antikoagulantia: Se avsnitt om NOAK. Just Pradaxa har en antidot, ett specifikt reverserade läkemedel, idarucizumab, (Praxbind) som kan ges i nödvändiga fall.

      •   Fortsätt
    • Tag ny artärblodgas samt akut B-PK efter 30 min behandling, upprepa ofta.
    • Överväg att intubera patienten om GCS är 8 poäng eller mindre (= väsentligen utslagen patient): Komplettera:
    • Ge liberalt inf fibrinogenkoncentrat, Riastap, 70 mg/kg kroppsvikt (= 2-5 gram, vuxen). Avrunda till hela gram (1 förpackning är 1 gram).
    • Ordinera KAD, gärna med termosensor, följ diuresen.
    • Överväg tetanusprofylax, t ex DiTeBooster.
    • Ny blodgas och nytt PK.
    • Informera anhörig så snart möjligt
    • Stäm av given behandling med koagulationsjour när tid finns

      •   Målsättning
    • pH >7,2
    • Kroppstemperatur (>36,5ºC)
    • Hb >90-100 g/L
    • Kalciumkoncentration (joniserat kalcium >1 mmol/L)
    • Adekvat smärtstillning och vb ångestdämpande åtgärder, men obs att hypoxi ofta gör att patienten ibland bedöms stökig, tillför syre och blod framför att sedera ned patienten!!
    • Optimalt palpatoriskt blodtryck 80-100 mmHg
    • Medelartärtryck (MAP) 55-80 mmHg

    Diffdiagnoser

    Exempel på massiva blödningar: Trafikolycka med avslitning av större artärer, massiv venös blödning i bäckenet, stor bäckenfraktur (open book fracture), blödande magsår eller esofagusvaricer, knivskador mot thorax, buk, ljumskar, hals, rupturerat aortaaneurysm eller aortadissektion, retroperitoneal blödning, bilateral femurfraktur.
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kirurgi Lungmedicin ÖNH Thoraxkirurgi Trauma

    Massiv hemoptys

    ICD 10: R042 Hemoptys

    • Stor blödning från lungorna. Ovanligt, men förekommer.
    • Handla omedelbart, hög mortalitet!!

      • Hempotys
      Hemoptys. Vincenzo Grimaldi har tuberkulos.
      Italiensk målning i olja, 1927.
    • Patienterna dör av asfyxi eller förblödning
    • Vanligaste orsaker till stor hemoptys är TB, bronkiektasier, och lungcancer (se diff diagnoser)
    • "Massiv hemoptys" i litteraturen innebär allt från minst 100 ml/24 tim till minst 1000 ml/24 tim. Det förutsätts också att patienten är cirkulatoriskt och/eller respiratoriskt påverkad av situationen.
    • Förväxla inte med hematemes, blodig kräkning !

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • LARMA
    • Munskydd och handskar (möjlig TB!)
    • Skapa fri luftväg
    • Patienten bör halvsitta
    • Ge syrgas på näsgrimma, 3-5 l/min. (Mask praktiskt svårt)
    • Kontakta öronjour eller thoraxkirurg för omedelbar bronkoskopi, om så är möjligt (lokalisera blödningen; syns inte alltid på röntgen)
    • Stort labstatus inkl blodgruppering, bastest och koagulation
    • Håll pat fastande, alltid inläggning
    • Venös infart, gärna 2 st
    • Anteckna vilka i personalen som träffat patienten (vid TB)

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Handskar och munskydd, samt isolera patienten (om TB förefaller trolig/möjlig)
    • Syrgas på näsgrimma
    • Rensugning vid behov
    • Halvsittande läge, (blödande sidan nedåt, om det går att avgöra)
    • Genomgång sjukhistoria - rökningsanamnes!

    • Förbered för akut bronkoskopi (diskutera med öronjour/thoraxkirjour)
    • Om bronkoskopi inte är möjlig försök genomföra en CT thorax med kontrast före ev operation

      • Om patienten störtblöder
    • Intubation (kalla narkos!).
    • Ev fortsatt skopi på OP med t ex ballongtamponad eller topiska vasokonstriktorer, olika metoder finns
    • Kärlkirurgisk/radiologisk intervention med BAE kan diskuteras, bronkiell artärembolisering.
    • Thoraxkirurgi (kontakta!) med hänsyn tagen till allmäntillstånd, nuvarande och tidigare sjukdomar, medicinering, och status.
    • Kirurgi vid massiv hemoptys rekommenderas vid thorakal kärlskada, AV-missbildningar, blödande aneurysm med bronkiell förbindelse, hydatidcysta och andra tillstånd där embolisering (BAE) är olämplig
    • Korrigera medicinska orsaker, vid t ex Waran-blödning (reversera!), koagulopatier, akuta luftvägsinfektioner, bronkiektasier, etc
    • Överväg att ge blodprodukter (trombocyter vid trombocytopeni, vid ASA- eller clopidogrelbehandling, vid större blödning; blod efter behov)

    • Lägg alltid in patienten vid massiv hemoptys, oavsett pågående/avstannad blödning. (Välj inf klin om TB är en möjlighet)

      • Behandlingen ska sammanfattningsvis syfta till att
    • Upprätthålla fri luftväg ("A" ok)
    • Lokalisera blödningskällan
    • Kontrollera blödningen
    • Planera uppföljning och fortsatt behandling

    Diffdiagnoser

    Minnesregel hemoptys: “BATTLE CAMP”:
    • Bronkit
    • Bronkiektasier
    • Aspergillom
    • Tumor
    • Tuberkulos (TB)
    • Lungabscess
    • Emboli (Lungemboli)

    • Coagulopathy (koagulopatier)
    • Autoimmuna skjukdomar
    • AVM (arteriovenösa missbildningar)
    • Alveolär blödning
    • Mitralstenos
    • Pneumoni

      • Även
    • Iatrogen hemoptys (px, PA-kateter mm)
    • Trauma (trubbigt eller skarpt våld; trafikolycka, knivstick etc). Finns subkutant emfysem? Tänk på möjlig ventilpneumothorax.

      • Notera
    • Lungcancer: Omkring 7-10% av patienter med lungcancer debuterar med blodtingerade sputa. Hos dessa är massiv hemoptys ovanligt. De flesta riktiga hemoptyser vid lungcancer kommer från skivepitelcarcinom. Lungmetastaser som blöder orsakas oftast av endobronkiella nedslag. Hematologiska maligniteter med hemoptys beror oftast på sekundära svampinfektioner.
    • Såväl aktiv som inaktiv TB kan leda till hemoptys (bl a genom ruptur av lungartäraneurysm, liksom sekundärt till bronkiektasier). Ruptur av Rasmussens aneurysm hör hit (ektasier i lungartärer brister under passage genom TB-kaverner). Svampinfektioner, mycetom, bildas oftast i befintliga kaverner.
    • Bronchiektasier uppstår genom skador på den bärande strukturen i bronkerna, oftast av infektion, ibland av fibros. Det orsakar arteriell hypertrofi genom anastomoser med lungartärer, och därmed risk för bristningar
    • Mitralstenos kan via pulmonell hypertoni orsaka hemoptys genom varicer i bronkernas väggar
    • Autoimmuna sjukdomar ger hemoptys i regel av vaskuliter (exempelvis Behcet’s, PAN, SLE)

    Se även



    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Antikoagulation Internmedicin Intoxer Kardiologi Kärlkirurgi Kirurgi Koagulation Neurokirurgi Neurologi Ortopedi Thoraxkirurgi Trauma

    Reversering av warfarin, Waranblödning, överdosering Waran

    ICD 10:  D683 Hemorragisk sjukdom orsakad av cirkulerande antikoagulantia

    Ibland behöver en behandling med warfarin (Waran) reduceras eller brytas (reverseras), exempelvis vid skalltrauma med neurologiska symtom. Enstaka gånger kan en överdosering/förgiftning inträffa, eller undantagsvis utgöra medveten intoxikation.

    Orsaker och indikationer till reversering
    • Patienten behöver opereras akut av något skäl
    • Akut hjärnblödning (omedelbar reversering)
    • Akut trauma, misstänkt inre blödning
    • Patienten blöder ofrivilligt (hematemes, hematuri, näsblödning etc)
    • PK-värdet är för högt (INR >3)
    • Compliance sviktar (demens, missbrukare)
    • Avsiktlig eller oavsiktlig förgiftning/intox
    • Läkemedelsinteraktioner (t ex samtidig behandling med klopidogrel, metronidazol, simvastatin)

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Hejda ev yttre blödning
    • Kontrollera ABCDE
    • Vid större blödning se Blödningschock och/eller Massiv blödning
    • Kontrollera allmänt labstatus hematologi inkl leverprover och koagulation (PK, APTT och trombocyter), blodgruppering och bastest

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Symtomatisk behandling/åtgärd i väntan på PK-värde och labsvar
    • Påverkad eller blödande patient läggs in!
    • Terapeutisk Waran-nivå ligger kring S-PK 2-3-(max 3,4) INR.
    • Vid asymtomatiska nivåer över 6 bör man vidta åtgärder pga risk för spontana blödningar!
    • Sätt 2 grova infarter
    • Ge 1-2 liter Ringer-Acetat omgående vid större blödning med prechock, inte mer primärt, däremot blod:
    • Vid uppenbart stor blödning beställ snarast blod, 2-6 enheter, samt vid urakut behov av blod ge 2 enheter 0-negativt blod.

      • Hämning av Waran (reversering) kan ske på i princip 4 sätt
    • Omedelbar reversering: Ge protrombinkomplex-koncentrat, Ocplex eller Confidex. Båda innehåller koagulationsfaktorerna II och IX. Se doser nedan.
    • Halvsnabbt (3-4 timmar): Färsk eller färskfrusen plasma
    • Ganska långsamt (1/2-1 dag): Vitamin K (Konakion)
    • Än mer långsamt: Utsättning eller temporärt uppehåll av warfarin (halveringstid på 20-60 timmar) tar några dagar
    • Ofta används flera av ovanstående åtgärder samtidigt

      • Omedelbar reversering (doseringar)
    • Reducera doserna för barn enligt FASS.
    • Indikation blödning eller behov av omedelbar korrigering av PK-värdet:
    • Ge Ocplex eller Confidex iv enligt FASS, riktlinje vid PK >3,0 är vid 60 kg kroppsvikt 1500-2000 E iv (= 60-80 ml Ocplex eller Confidex 500 E/20 ml, samma dosering)
    • Ge också Inj Konakion Novum 10 mg/ml: Ge 1 ml iv (10 mg) (K-vitamin tar cirka 6 timmar och då försvinner effekten av Ocplex/Confidex, ges därför alltid samtidigt)
    • Nytt PK när Ocplex/Confidex har givits, samt efter någon timme.
    • Sikta på PK 1,2-1,5 som målvärde.

      • Icke omedelbar reversering
      Färskfrusen plasma: Ge 3 enheter plasma iv motsvarande 60 kg kroppsvikt.
      Indikation: Patienten blöder eller ska opereras akut. (1 enhet a ca 225 ml per 20 kg, eller 10-15 ml per kg kroppsvikt) Det tar en dryg halvtimme att tina upp plasman. Färsk plasma kan finnas.
      Vitamin K: Inj fytomenadion (Konakion Novum) 10 mg/ml:
    • Ge 5 mg av injektionslösningen peroralt, eller 1-2 mg iv. i stabila situationer,
    • 5-10 mg Konakion iv vid akut reversering.

      • För högt PK-värde och Waran-ordination:
    • PK > 6,0 eller mer: Uppehåll av Waran i 2-3 dagar om pat mår fint och inte blöder. Lägg till tabl Konakion 1-2 st 1 mg, till känslig eller blödningsbenägen patient.
    • PK 4,0-6,0: Uppehåll i 2 dagar, därefter nytt PK-värde.
    • PK 3,5-4: Ge 1/2 dos av den för dagen planerade dosen, sedan enligt ordination.
    • PK 3,0-3,5: Enstaka gånger tangerar patienterna denna nivå enligt ordinarie planering. Annars dosjustering vid nästa provtagningstillfälle

    Kliniska råd och kommentarer

      Waran är blåfärgade av indigokarmin, som inte alla tål (färgämne E 132). Alternativet är Warfarin Orion, som är vita, samma dos.

    Se även

    error: Alert: Content is protected !!