- Kort sammanfattning här:
- Lungemboli, LE (PE), ger snabb andning (takypné, 92%), andnöd (dyspné, 85%) och ibland bröstsmärta (88 procent (varav 3/4 av pleuritkaraktär)) som viktigaste symtom. Se i övrigt Klinisk beskrivning nedan.
- Farligt tillstånd, kan vara livshotande
- Dynamiskt tillstånd - föränderligt från stund till stund
- Ibland uppenbara, ibland mycket svårtolkade symtom
- Ofta samtidig DVT. Cirka 50-70% med symtomatisk LE har en DVT i nedre extremiteterna vid utvärdering
- Takykardi, ofta men inte alltid sänkt SaO2, EKG-förändringar, svimning, hemoptys, utspänd v jugularis (halsvenstas), högerkammarbelastning kan förekomma.
- Ibland har patienten hosta, upphostningar kan vara blodtingerade. Insjuknandet kan likna en infektion med måttlig feber med hosta, inte så vanligt, men det förekommer.
- LE är vanligt förekommande på sjukhusens akutmottagningar, cirka 1-2 fall per dygn vid en medelstor akutmottagning
Tidiga åtgärder, personal och team
- Vid misstanke om LE (PE) ge Orange-RÖD prioritet!
- Om patienten uppger aktuell andnöd - ge förtur!
- ABCDE-kontroll är viktigt! Reagera särskilt på takypné och takykardi. Även lågt bltr kan förekomma!
- Observera att normal andning innebär högst 16-18 andetag per minut,
MEN, för "grön" prioritering (prio 3) brukar andningsfrekvensen sättas till 25/min för att inte alla nervösa patienter ska prioriteras som gula. En patient med andningsfrekvens 18-25/min kan alltså mycket väl ha en faktisk lungemboli och ändå klassas som "grön" (utifrån vitalparametrar). - Blodprover: Hematologi, inflammation, kreatinin & elektrolyter, kalcium, koagulationsstatus (PK, APTT, trombocyter). Låt bli att ta D-dimer primärt! (Onödig extrakostnad och kan bara utesluta i vissa fall)
- Venös infart
- Blodgas (kan visa hypoxemi, men 25% är normala eftersom andra delar av lungorna kompenserar)
- Vid misstanke om akut LE ska pat om möjligt först undersökas med akut ulj (hö-belastning), annars direkt till CT thorax med kontrast (om tillståndet så medger).
- EKG (hö-belastning vid akut LE, även arytmier, hö-grenblock, low voltage mm)
![Sadelemboli](https://i0.wp.com/akutasjukdomar.se/wp-content/uploads/2016/07/saddle-embolia_radiopediaorg.jpg?resize=442%2C442)
Case courtesy of Dr Jeremy Jones rID: 6120 radiopaedia.org
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
- Vid misstänkt LE (PE) behandla direkt och utred först därefter. (Vänta alltså inte på ev blodprover eller på röntgen vid köbildning. Patienten kan avlida under dröjsmålet!)
- Om LE uppfattas mindre sannolik komplettera med D-dimer och räkna score (se anamnes och status).
- Om ingen misstanke om PE föreligger: Skicka hem patienten, eller leta efter annan diagnos (se diff diagnoser).
- I urakuta fall (påverkad patient) ge inj dalteparin (Fragmin) 25 000 IE/ml, dos 0,6 ml (15.000 E) sc (räknat på 69-82 kg). Tänk på ev kontraindikationer.
Lågmolekylärt heparin är därtill förstahands-preparat vid cancer-relaterad tromboembolism, se här.
Alternativ till dalteparin (Fragmin) är enoxaparin (Klexane) 1,5 mg/kg x1, eller tinzaparin (Innohep) 175 E/kg x 1.
Anledning till denna behandling: Den är parenteral och det bör fortfarande vara säkrast, även om NOACs ökar allt mer. - Vid svår lungemboli med högerkammarbelastning finns indikation för trombolys upp till 1-2 veckor efter symtomdebut.
- Ulj (eko) på akuten eller rtg är bra och visar relativt enkelt en akut högerkammarbelastning, vilket dels stöder diagnos akut LE och dels stöder indikationen för trombolys (se nederst).
- I alla andra akuta fall: Ge genast 1 tabl Xarelto 15 mg (avstå i så fall från LMWH). Tänk på ev kontraindikationer.
- Behandling med NOAC är nu förstahands-behandling:
I första hand rekommenderas tabl rivaroxaban (Xarelto) som monoterapi, Har man börjat med LMWH, lågdos heparin, fortsätter man sedan med NOAC, 6 månader.
Ge tabl rivaroxaban (Xarelto) 15 mg, 1x2 i 3 veckor, därefter tabl Xarelto 20 mg, 1x1. Rivaroxaban absorberas snabbt med maximal koncentration efter 2-4 timmar. Gärna med lite mat (smörgås) för bästa absorption. - Beställ en CT thorax med kontrast när inledande behandling givits. Lämna inte en allmänpåverkad patient på röntgen, ssk eller läk bör medfölja patienten om det bara är möjligt.
- Lungscintigrafi är ett diagnostiskt alternativ (ventilation/perfusion), men som regel begränsat till dagtid. En normal perfusionsscint utesluter i praktiken en kliniskt signifikant lungemboli (neg prediktivt värde 91%). I en större studie hade undersökningen något lägre träffsäkerhet är CT, men även CT thorax har sina begränsningar.
- Pulmonalisangiografi är referensmetoden för LE-diagnostik, men används begränsat inom rutindiagnostiken.
- Som andrahandsmedel inom NOAK-gruppen föreslås tabl dabigatran (Pradaxa) 150 mg x 2. Dabigatran tar dock några dagar för full effekt, varför man i så fall behöver ge LMWH under de 5 första dagarna.
- 6 mån för förstagångs-LE.
- Vid recidiv av LE livslång behandling (1-2 LE tidigare).
- Om Wells score ovan visar låg misstanke och pat har normal D-dimer, kan lungemboli uteslutas utan att annan diagnostik behöver utnyttjas (Ref: Wells PS et al, Ann Intern Med. 2001;135:98-107)
- Det saknas direkta bevis för att trombolys minskar mortaliteten. Däremot är blödningskomplikationer väl belagda. Därför måste patientens tillstånd noga värderas före ev trombolys.
- Diskutera med bakjour, kardiolog, angiokonsult, eller lämplig kollega
- Patienten ska ligga på en vårdintensiv avdelning (HIA, IVA, AVA etc)
- Om lämpligt eller möjligt verifiera LE med CT thorax innan trombolys initieras (klinisk bedömning), annars efter trombolys
- Kontraindikationer är de vanliga med blödningsbenägenhet, inre blödningsrisker (t ex färsk operation), behandling med perorala antikoagulantia, mycket högt blodtryck, svåra sjukdomar och allergi mot läkemedlen, se FASS.
- Behandla enligt FASS med alteplas (Actilyse) eller reteplas (Rapilysin), ofta finns lokala rutiner för detta
- Efter behandling finns ökad blödningsrisk främst första dygnet (extra observans vid neurologi, tilltagande anemisering, huvudvärk etc)
Rekommenderad behandling
Behandlingstid
Vid låg misstanke om LE
Vid möjlig indikation trombolys
Klinisk beskrivning
- Lungemboli och DVT ska ses som varianter av samma venösa tromboemboliska grundsjukdom.
- Ofta finns en riskfaktor för LE, t ex immobilisering (se listan nedan).
- Patienten insjuknar akut då embolierna (ofta flera) skapar ett flödesmotstånd med tryckökning i lungartärerna. När omkring hälften av kärlträdet blockeras får högerhjärtat problem, det blir ett massivt motstånd och hö förmak vidgas.
- Beroende på svårighetsgrad indelas akut lungemboli ofta i svår, medelsvår eller lindrig LE.
- Vanligaste symtom vid LE är akut dyspné (andnöd) och takypné (snabb andning).
- Andra vanliga symtom är andningskorrelerad bröstsmärta (liknar pleurit), hemoptys, hosta, svimningskänsla eller svimning, och uppenbar trombos t ex i ena benet
- Klinisk undersökning visar opåverkad eller påverkad patient, som ibland är lite cyanotisk, med sänkt pO2 (kompenseras helt hos 1 av 5), hjärtat går i viss takykardi (>100), ibland med markant andraton, galopprytm. Över lungorna hörs i regel inget, men ibland gnidningsljud och/eller krepitationer.
- LE kan ibland likna en infektion (lurigt!) med lite hosta, viss feber, CRP-stegring och även smärre parenkymförändringar på rtg pulm. Men febern är inte hög. Och andnöden dominerar över hostan.
- Vid massiv lungemboli kan patienten vara i uselt skick med hypotension, bradykardi (men inledningsvis takykardi), och svårpalperad puls. Ev hjärtstopp.
- EKG visar ofta sinustakykardi! Hjärtfrekvensen liksom EKG:t kan vara normalt i lättare fall. Det kan också visa tecken på akut högerbelastning eller högersvikt (minnesregel dominant S1Q3T3, dvs S-vågen är stor i I, Q är stor i III och T-vågen inverterad i III - stämmer inte alltid!). Inverterade T-vågor kan förekomma anteriort (V2-V4). Vid massiv LE övergång till bradykardi och arytmier. Pga högersvikten ibland markerade p-vågor, högergrenblock, ibland low voltage pga koagler och effusion.
- Rtg pulm blir ofta blank, men kan visa lätta avvikelser, ibland pleuravätska (ofta ensidigt)
- Blodgaserna är i regel påverkade, antingen med sänkt paO2 eller sänkt paCO2. Hos cirka 20% blir dock blodgasen normal (friska delar av lungorna kompenserar)
- Wells score (nedan) kan användas som stöd i den kliniska diagnostiken
- Vid misstänkt LE utred med akut CT thorax med kontrast, alternativt akut lungscintigrafi. Pulmonalisangiografi anses vara bästa metoden, men är ovanlig på de flesta sjukhus.
- Behandla först vid misstänkt LE, röntga sedan!
![S1Q3T3-mönster](https://i0.wp.com/akutasjukdomar.se/wp-content/uploads/2016/03/S1Q3T3-198x300.png?resize=198%2C300)
- Hereditet (koagulopati)
- Tidigare DVT
- Malignitet (aktiv cancer)
- Immobilisering (t ex äldre patient som inte rör sig, någon som legat sjuk ett tag, som opererats nyligen, längre buss- eller flygresa, patient med pares)
- Graviditet
- P-piller
- Gipsbehandling
- Större kirurgi (buk, bäcken, ortopedi m fl)
- Större trauma sista 3 mån
- Kroniska sjukdomar (infektion, hjärt-lungsjukdom, nefros, inflammation)
- Fetma
- Polycytemi
- Trombocytos
- Brännskada
Indikator | Poäng |
---|---|
Kliniska tecken/symtom på DVT | 3 p |
Hjärtfrekvens > 100/min | 1,5 p |
Immobilisering minst 3 dagar, eller operation sista månaden | 1,5 p |
Tidigare objektivt diagnosticerad LE eller DVT | 1,5 p |
Hemoptys | 1 p |
Malignitet (behandling sista 6 mån, eller palliativ) | 1 p |
Lungemboli bedöms som förstahandsdiagnos | 3 p |
- Låg sannolikhet, 0-2 p
- Måttlig sannolikhet, 2-6 p
- Hög sannolikhet >6 p
Diffdiagnoser
-
Vanliga tillstånd
- Pneumoni (vanligaste alternativa CT-diagnos vid utredning av misstänkt LE, 6%)
- Malignitet (rökare, div metastaser, etc)
- Hjärtinfarkt
- Akut hjärtsvikt
- KOL o/e KOL-exacerbation
- Sepsis
- Pneumothorax, spontan (vanligen yngre, långsmala män)
- Pleurit (viros, bindvävssjukdom). Var försiktig med denna diagnos! Lite vätska i pleura ses både vid LE och viruspleurit.
- Angina pectoris, se AKS
- Muskuloskelettala besvär från bröstkorgen
Ovanligare tillstånd
- Inre blödning (t ex blödande magsår som inte framträder akut)
- Perikardit, hjärttamponad (infektion, bindvävssjukdom)
- Hjärttamponad (blödning, ev trauma)
- Ventilpneumothorax (trauma)
- Aortadissektion i thorax (Äldre, hypertoni, män)
- Främmande kropp i esofagus (svalt något som skaver, sväller)
- Pulmonell hypertension
Kliniska råd och kommentarer
- LE är lömskt och kan härma många tillstånd. Kom ihåg att så kallad "lunginflammation" utan feber och hosta oftast är en lungemboli!! Patienten har då fått penicillin men söker i bästa fall på nytt, eftersom symtom finns kvar. CT thorax visar då en lungemboli, eller lungscint om tid har förflutit.
- Vanlig slätröntgen av lungor (rtg pulm) kan mycket väl ha visat olika former av parenkymförändringar tidigare, eftersom lungemboli efterhand ger parenkymförändringar i 50%. (Därför ska man inte heller fråga efter "pneumoniska infiltrat" utan efter "parenkymförändringar")
- LE kan således visa röntgenförändringar, ge feber, hosta, bröstsmärtor, och CRP-stegring. Klurig diffdiagnos!
- Patienter som utvecklar en LE trots peroral antikoagulerande behandling (händer ibland) har ofta en aktiv malignitet, hitta den!
Se även
Updated 2019-06-15. Originally published 2017-10-09, ©Per Björgell
Du måste vara inloggad för att kunna skicka en kommentar.