Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion ÖNH Pediatrik

Kawasakis sjukdom (KS)

ICD 10:
  • M303 Kawasakis sjukdom, [Mukokutant lymfkörtelsyndrom]

I korthet

  • Barnet ger ett sjukt intryck, irritabelt, ibland påverkat AT. Feber ≥5 dagar + tilläggssymtom (nedan), tolkas ibland först som en tonsillit eller steptokockinfektion. Febern fortsätter (trots eventuellt penicillin).
  • Man finner torra röda, ofta spruckna läppar, röd smultrontunga, cervikala körtlar och konjunktivit. Hudfjällning, händer eller fötter. Specifika blodprover eller patognomona fynd saknas, diagnosen är grundas på sammanställningar (nedan).
  • Kawasakis sjukdom, KS, eller syndrom är en akut, systemisk vaskulit, som kan ge coronara aneurysm hos obehandlade barn i 20%, och efter behandling hos cirka 5%.
  • Lägg in barnet. Kontrollera uppfyllda diagnostiska kriterier. Standardbehandling är ASA (acetylsalicylsyra) samt engångsdos iv immunglobulin (IVIG), 2 g/kg kroppsvikt på 8–12 timmar.
  • En för närvarande viktig och ovanlig diffdiagnos är MIS-C efter covid-19. Därtill finns ett antal alternativa och udda diffdiagnoser (se urval nedan).
Kawasakisymtom
Symtom vid Kawasakis sjukdom

Kind permission from kawasakikidsfoundation.org

Klinisk beskrivning

  • Det rör sig vanligen om ett barn under 5 år, incidensen ligger mellan 9-90/100,000 i denna kategori (varierande data), därefter är incidensen avsevärt lägre. Barnet insjuknar med feber, ofta hög feber, från början, är irritabelt, har dålig aptit.
  • När föräldrarna söker med barnet kan det ha smultrontunga och röda munslemhinnor, enanthem, därtill körtlar på halsen, ev även utslag som kan likna scarlatina (och andra tillstånd). Därmed misstänks lätt en streptokockinfektion och barnet kan bli behandlat med penicillin.
  • Men febern kvarstår och barnet mår inte bra. Diagnostiken är svårare hos barn <6 mån (initial diagnos ca 40%). Tillståndet kan förväxlas med andra symtom, som del i Kawasakis sjukdom, exempelvis mediaotit och pneumoni.
  • Efterhand klarnar diagnosen (se Diagnostiska kriterier) och patienten hamnar då på Barnkliniken. Obehandlad feber kan pågå i 2-4 veckor, efter behandling med iv immunglobulin (IVIG) upphör febern i regel inom 3 dagar.

Diagnostiska kriterier, Kawasakis sjukdom:

Huvudkriterium: Feber ≥5 dagar, samt
Tilläggskriterier: Minst 4-5 av följande
  • Förändringar i munhåla och läppar: spruckna röda läppar, smultrontunga (96,5%)
  • Polymorft exantem: Maculopapulärt, erythema multiforme-likt eller scarlatiniformt exantem, på extremiteter, bål och perineala områden (96%)
  • Bilateral konjunktivit, icke-purulent (89%)
  • Förändringar på extremiteterna: Röda, svullna händer och fötter, fjällning av händer och tår under vecka 2-3 (75,6%)
  • Cervikal lymfadenopati (minst 1 körtel >1,5 cm i diameter), vanligen unilateralt (62,7%)
Alternativa diagnostiska kriterier för klassisk KD:
  • Feber ≥5 dagar, samt patologiska coronarkärl vid transthorakal ekokardiografi, samt 2-3 av tilläggskriterierna ovan.

    • Inkomplett KD:
  • Begreppet används då patienten inte uppfyller de klassiska kraven, enligt ovan, men då allt likväl talar för KD.

    • Atypisk KD:
  • Kawasakis sjukdom är en systemsjukdom. När det finns manifestationer utöver de typiska kallas tillståndet "Atypisk KD".
  • Det kan gälla exempelvis pulmonella reaktioner (t ex pneumoni), eller nefrit, facialispares, meningoencefalit, myosit, artrit, ögoninflammation (uveit, vaskulit), tillstånd som försvårar Kawasaki-diagnostiken. KD förekommer också med endast feber, liksom med feber kortare än 5 dagar med KD-symtom i övrigt.

    • [ref Am Fam Physician. 2015 Mar 15;91(6):365-371]
    [ref Am Fam Physician. 2021 Sep ;104(2):244-252]

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Tidig identifikation av Kawasakis sjukdom (KD) är viktig, men notera att KD kan ha olika presentation.
  • Feber, lymfadeniter, myokardit, läppsvullnad och konjunktivit kommer vanligen i akutskedet, första veckan.
  • Trombocytos är ett tidigt tecken, med maximum under vecka 2-4. CRP och SR är förhöjda.
  • Så snart diagnosen klarnar bör behandling med iv immunglobulin och ASA komma igång snarast. Det gäller inte minst spädbarn <6 mån som har en ökad tendens att utveckla koronarkärlsaneurysm.
  • Lägg in barnet. Anteckna uppfyllda diagnostiska kriterier, enligt ovan.
  • CDC:s Case Report är en blankett som kan underlätta för dig som läkaren att sammanfatta fynden.
  • Överväg alternativa diagnoser, vid misstänkt meningit utförs LP, (som vid KD visar pleocytos och neg odling).
  • Kontrollera EKG, som kan visa förändringar och ev arytmier.
  • Standardbehandling är [Ref: AHA, 2017]
    - Iv immunglobulin (IVIG), 2 g/kg kroppsvikt på 8–12 timmar, givet som engångsdos (inom de första 10 dagarna efter insjuknandet).
    Därtill:
    - ASA (acetylsalicylsyra) högdos 80-100 mg/kg delat på fyra doser, eller måttlig dos (30–50 mg/kg/dygn delat på 4 doser) tills barnet blir afebrilt, cirka 2-3 dygn, därefter lågdos ASA 3-5 mg/kg x1 under 6-8 veckor från insjuknandet.
  • Använd inte SR för att följa tillfrisknandet, eftersom SR stiger av IVIG.
  • De flesta barn blir helt återställda efter behandling.
  • Tillägg av corticosteroider till IVIG som initial behandling reducerade i en metaanalys risken för kranskärlspåverkan, jämfört med enbart IVIG, men utgör inte förstahandsbehandling.
  • Sjukdomsförloppet övergår vid feberfrihet i ett subakut tillstånd under ett par veckor, då barnet är lite kinkigt och äter dåligt, konjunktiviten kan kvarstå ett tag, artralgier kan förekomma. Lab visar trombocytos, som kan bli avsevärd.
  • Konvalescensstadiet pågår 2-3 månader, då det mesta normaliseras. Ev coronara aneurysm kvarstår och kräver uppföljning. Nya coronara aneurysm utvecklas sällan efter 2 mån från sjukdomsdebuten.

Diffdiagnoser

  • Akut streptokockinfektion, faryngit, scarlatina, akut tonsillit (smultrontunga, röda munslemhinnor, körtlar, feber)
  • MIS-C, Multisystem-inflammation hos barn. (Kan vara mycket likt KS, men vid MIS-C är det vanligare med gastrointestinala och neurokognitiva symtom, liksom tidiga chocksymtom).
  • Virusinfektion
  • Mononukleos
  • Sepsis
  • Urinvägsinfektion
  • Chock, annan orsak
  • Läkemedelsreaktion

    • Ovanligare diffdiagnoser
  • Mässling
  • Annan nekrotiserande vaskulit: Exempelvis Henoch–Schönleins purpura, polyarteritis nodosa, granulomatos med polyangit
  • Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS)
  • Stevens-Johnsons syndrom
  • Juvenil artrit
  • Toxic shock syndrome (TSS)

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov!
    [Luftväg, nacke (trauma), andning, andningsfrekvens, SaO2, puls, blodtryck, vakenhet (medvetandegrad), och rörelseförmåga (annat neurologiskt bortfall), temp, syrgas vid behov (om <92%) och EKG.
  • Vid betydande allmänpåverkan - Tillkalla genast läkare RÖD prioritet. Tag ställning till ev larm!
  • Kort anamnes (patient eller förälder) – Aktuell situation med tidsangivelser och lokalisation av symtom
  • Sätt på EMLA. Sätt infusionsnål direkt vid allmänpåverkan
  • Prioritet: Vanligen orange (gul till röd).

Kliniska råd och kommentarer

  • Många barn uppvisar inkompletta eller atypiska former av KD. Särskilt hos små barn kan diagnostiken vara besvärlig, och dessutom viker febern enstaka gånger före de stipulerade 5 dygnen.
  • KD kallades tidigare även mukokutant lymfkörtelsyndrom och infantil polyarteritis nodosa.
  • Kontrollera UKG under/efter utläkt infektion. Följ CRP och SR.
  • Lägg alltid in en misstänkt KS-patient. Dödsfall förekommer, om än sällan. Och även alternativa diffdiagnoser kan vara allvarliga.
  • Det händer att även äldre barn och ungdomar drabbas av KS. De flesta är dock <5 år.
  • Koronarkärlsaneurysm av KD svarar för cirka 5% av akuta koronara syndrom hos vuxna <40 års ålder.
  • Den äldsta patient jag själv har haft med KS, var en kvinna 23 år gammal, som debuterade någon vecka efter en kliniskt utläkt streptokocktonsillit. Hon uppvisade de flesta tilläggskriterierna och hade en envis feber >5 dygn. Ovanligt nog utvecklade hon KS på nytt några månader senare, även då efter en streptokockinfektion. Därefter inga recidiv. UKG utföll normalt. Jag har tolkat hennes KS som en immunreaktion utlöst av, i detta fall, streptokockinfektionerna.

Se även



Updated 2022-02-06, Originally published 2022-02-03, Established 2014-08-31. ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Neurologi Pediatrik STD

HIV-infektion, diffdiagnoser

Detta avsnitt gäller differentialdiagnoser till HIV.
  • Man misstänker alltså en HIV-infektion, men där ett akut, modernt screeningprov för HIV utfaller negativt (dvs prov som påvisar såväl akut HIV-infektion, som etablerad HIV).

    • Vad kan det då röra sig om?
  • Patienten kan i och för sig vara nysmittad av HIV (0-3-4 dagar sedan), så att proverna inte ger utslag. Men då är patienten å andra sidan (ännu) inte sjuk i sin akuta HIV-infektion.
  • I det läget kan man ta om proverna om några dagar, liksom då misstanke om HIV kvarstår.
  • De flesta HIV-fall som upptäcks på en akutmottagning gäller främst senare stadier.
  • Nedan följer ett antal diffdiagnoser till såväl akut HIV-infektion som kronisk, etablerad HIV-infektion

    • Differentialdiagnoser till HIV

    Differentialdiagnoser till akut HIV-infektion:
    Differentialdiagnoser (neg HIV-test) till etablerad (kronisk) HIV-infektion:
    • Recidiverande pneumonier (locus minoris resistentiae), som inte beror på HIV-infektion
    • Recidiverande infektioner exempelvis vid stress, av annan grundsjukdom, nedstämdhet, cytostatikabehandling, mm
    • Underliggande infektion (endocarditis lenta, gastrointestinal infektion, lues, tuberkulos, mm)
    • Andra dermatiter än HIV, seborroisk dermatit, neurodermit, atopisk dermatit, intertriginöst eksem, kontaktallergi
    • Kroniska diarréer (ulcerös kolit, Crohns sjukdom, IBS, förändrad tarmflora efter antibiotikabehandling, tarminfektioner, mm)
    • Neurologisk sjukdom (neuroborrelios, neurolues, encefalit, hjärntumör, hjärnabscess, subduralhematom, multipel skleros (MS), Guillain-Barrés syndrom (GBS), demensutveckling, med flera sjukdomar)
    • Psykiska symtom (uttalad trötthet, depression, personlighetsstörningar, kristillstånd)
    • Malign sjukdom (cancer, sarkom, lymfom, leukemi), svåra bindvävssjukdomar, degenerativa tillstånd
    • Metabolisk-toxiska tillstånd (hypothyreos, hyperthyreos, Addison, Cushing, diabetes, missbruk, toxisk yrkesexponering, mm

    Se även



    Updated 2022-02-06, Originally published 2017-12-07, Established 2016-01-01.
    ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Dermatologi Infektion Internmedicin Kirurgi Ortopedi Pediatrik Reumatologi Trauma

Hud- och mjukdelsinfektioner

ICD 10:
  • Kodas efter specifik diagnos/orsak
  • L039 Cellulit, ospecificerad
  • L9894A Hudsår UNS
Översikt och differentialdiagnoser för i första hand allvarligare hud- och mjukdelsinfektioner
  • Skador på huden skapar förutsättningar för hudinfektioner
  • Många hudinfektioner håller sig ganska ytligt, enstaka gånger sprider sig dock infektionen djupare till bindväv, fascior och muskler
  • En djup mjukdelsinfektion kan spridas snabbt (t ex nekrotiserande fasciit) och då får patienten "orimligt" svår smärta i berörd kroppsdel, ofta med samtidig allmänpåverkan. Akut omhändertagande!
  • För detaljer, se respektive diagnos separat

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status viktigt
  • Infektionsprover, allmänt labstatus, blododling x 2 (oavsett feber eller ej)
  • Ev EKG
  • Lägg in allmänpåverkad patient
  • Utöver blododlingar tas sårodlingar, ev urin-, svalg- och NPH-odling

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Vid svår allmänpåverkan se Septisk chock
  • Se riktad diagnos, om publicerad här, t ex Nekrotiserande fasciit, Fourniers gangrän, STSS (streptococcal toxic shock syndrome)
  • Typiskt för infektion är lokaliserad rodnad (rubor), värmeökning (calor), smärta (dolor), svullnad (tumor) och funktionsnedsättning (functio laesae), dvs klassisk inflammation
  • Hos immuninkompetent person med ett infekterat kroniskt sår kan inflammationen vara mer måttlig. Därför kan det vara knepigare att avgöra och man får gå på kliniska fynd och odlingsresultat
  • Kan patienten gå hem, eller behövs inläggning (stor inflammation, högt CRP, sepsis, parenteral behandling krävs, omvårdnadsbehov etc)?
  • Utgå från situationen, förutsättningarna. Hudinfektioner utgår ofta från streptokocker (snabb spridning, rodnad), eller stafylokocker, S aureus (långsammare och oftast mer lokalt förlopp, gult pus). Finns andra möjligheter? Katt (Pasteurella multocida, fästing - Borrelia)?
  • Avgränsa eller bekräfta samtidig akut buksjukdom, blödningsbenägenhet, eller neurologiska symtom
  • Bekräfta ev viktiga hudförändringar: Petekier, purpura, makulopapulösa utslag, onormal pigmentering, tunn och känslig hud, inflammationstecken, etc. Se över kroppen. Petekier sitter ofta på underbenen
  • Finns nagelförändringar som tyder på septikemi eller internmedicinsk sjukdom?

    Försök att avgöra
  • Är det en bakterieinfektion (t ex erysipelas) som behöver behandlas med antibiotika?
  • Eller är det en inflammation (t ex hypostatiskt eksem, solbränna), eller rent av en toxisk reaktion (getingstick), virusutslag (herpes simplex), parasitos (skabb) eller en svampinfektion (candida)?
  • Tag alltid sårodling före insättning av ev antibiotikum
  • Mindre infektion - välj peroralt antibiotikum
  • Omfattande infektion (stor infektion, allmänpåverkan, högt CRP (>150)) - överväg inläggning och parenteral behandling
  • Välj antibiotika utifrån sannolik bakterie/lokalisation, och undvik bredspektrumantibiotika när det är möjligt
  • Är patienten allergisk mot något antibiotikum?
  • Behandla 7-10 dagar vid vanliga åkommor, åter vid ev försämring!


    • Antibiotikaförslag
    • Vid sepsis: Se Sepsis och septisk chock (parenterala, brett täckande antibiotika)
    • Misstänkt livshotande infektion: Koppla in kirurg, infektionsläkare, ortoped, IVA/anestesi för snabbt beslut om fortsatt handläggning. Ge antibiotika inom första timmen. Täck alltid för GAS, grupp A-streptokocker i den initiala behandlingen. Ge i övrigt behandling enligt Sepsis och septisk chock.
    • Sårinfektion (efter sårskada): Rött med snabb spridning är oftast streptokocker = V-penicillin räcker primärt, ge alltså fenoximetylpenicillin (Kåvepenin m fl), eller parenteralt Bensylpenicillin. Abscessliknande, rött och lokaliserat med (gult) pus = stafylokocker, ge ett betalaktamasstabilt penicillin, flukloxacillin (Heracillin) peroralt eller parenteralt kloxacillin (Ekvacillin, Cloxacillin).
    • Erysipelas: Streptokocker. Ge Bensylpenicillin 1-3 g x 3 iv. (Till lindrig sådan V-penicillin (Kåvepenin o synonyma prep))
    • Postoperativ sårinfektion: Se Postoperativ sårinfektion. Budskap: Täck även de bakterier som finns i anslutning till infektionen. Hur ser det ut på djupet, måste något öppnas?
    • Bölder: Töms genom incision, när den är mogen och avgränsad. Antibiotika endast vid behov. Tag odling.
    • Abscesser och celluliter/flegmone: Ska ses som invasiva mjukdelsinfektioner och behöver i regel parenterala antibiotika. CT eller ulj kan behövas för att avgöra en abscess utbredning. Patienten behöver ofta läggas in i detta läge, dessutom utförs djupare incisioner ofta på OP av smärtskäl och för bättre tillgänglighet.
    • Djurbett: Ge ett ampicillinpreparat; peroralt amoxicillin (Amoxicillin, Amimox), eller iv ampicillin (Doktacillin). Inte penicillin och inte flukloxacillin! (De täcker, men otillräckligt av olika skäl)
    • Sårskador i händerna, samt ortopediska sårskador: Täck även för stafylokocker, dvs ge ett betalaktamasstabilt penicillin, flukloxacillin (Heracillin) peroralt, eller parenteralt kloxacillin (Ekvacillin, Cloxacillin)
    • Lymfangit: Främst streptokocker. Ge V-penicillin peroralt, (Bensylpenicillin parenteralt vb)
    • Impetigo: Lokalbehandling i första hand. I andra hand flukloxacillin (Heracillin) eller fusidinsyra (Fucidin) peroralt.
    • Bullös impetigo: I regel resistent mot fusidinsyra. Ge flukloxacillin (Heracillin) peroralt.
    • Infekterat bensår: Om patienten mår någorlunda bra och utan snabb spridning uppåt från (det venösa) bensåret föreslås initialt endast sårodling från kanterna. Skilj på kolonisation av bakterier, det vanligaste, ofta med gramnegativ flora inkl pseudomonas aeruginosa, och infektion som kännetecknas av ökad inflammation med rodnad, smärta, ev ökad sekretion, höjt CRP, och ev feber. Vid mer kolonisation i första hand tätare besök hos dsk och kompressionsförband, vid infektionstecken i första hand växlande och sparsamt antibiotikakurer, t ex flukloxacillin (Heracillin) eller klindamycin (Dalacin)
    • Infekterat eksem: Duscha hemma. Kortisonkräm grad II-III, enbart eller i kombination med antibiotika (läker eksemet läker infektionen, växlande uppfattning om antibiotika eller ej). Om effekten blir otillräcklig eller vid infektion som måste brytas ge flukloxacillin (Heracillin) eller klindamycin (Dalacin).
    • Vid pc-allergi: Välj i första hand erytromycin (Abboticin, Ery-Max) som ersättning för V-penicillin, och klindamycin (Dalacin) som ersättning för flukloxacillin (Heracillin). Klindamycin kan ges även parenteralt. Vid komplicerade infektioner och samtidig pc-allergi föreslås diskussion med infektionsjouren.

    Anamnes och status

    • Anamnes och tidigare infektioner, journaltext, är viktig information för diagnos och terapi
    • Vad hände? Hur och när började infektionen?
    • Sårets försämring, pus, smärta, rodnad, värmeökning, klåda, utslag, feber?
    • Var vistades patienten kring sårets uppkomst? (Hemma, sjukhus, utomlands)
    • Andra som är sjuka?
    • Vad har labstatus visat? (Högt CRP och leukocytos?)
    • Aktuell medicinering, ev läkemedelsallergier?
    • Sedvanligt allmänt status inkl lokalstatus

    Diffdiagnoser

    Potentiellt livshotande hud- och mjukdelsinfektioner, (farliga infektioner först, se även "Vanliga hudinfektioner" och icke-infektioner nedan)
    • Nekrotiserande fasciit (Olika agens, ibland multipla bakterier, ibland GAS, eller V. vulnificus)
    • Fourniers gangrän (variant av nekrotiserande fasciit i underlivet, främst hos män, penis, scrotum, perineum, perianalt)
    • Meningokocksepsis (hud, petekier och purpura; purpura fulminans)
    • Erysipelas (enstaka fall allvarligt förlopp)
    • Fästingburen tyfus (R. rickettsii, Rocky Mountain spotted fever)
    • Staphylococcal toxic shock syndrome (TSS)
    • Streptococcal toxic shock syndrome, (även kallad Ritters sjukdom, STSS) (erythem, GAS, chock, vävnadsinfektion eller nekr fasciit)
    • Progressiva synergistiska gangrän i extremiteter
    • Aggressiva celluliter
    • Sepsis av Pasteurella multocida (snabbt förlöpande, kattbett)
    • Infektioner i bukväggen (via tarmskador, bl a clostridier)
    • Gasgangrän, "myonecrosis emphysematosa", (Cl. perfringens)
    • Ecthyma gangrenosum (hudinfektion, vanligen hos immunsupprimerade patienter, Pseudomonas aeruginosa)
    • Maligna sår (på sikt livshotande, primära maligniteter och metastaser)
    • Psoasabscess (eller andra lokaliserade abscesser i muskler)
    • Fistlar efter kirurgi eller sårskador (kan ge feber, sepsis, abscess)
    • Osteomyelit med angränsande mjukdelsinfektion
    • Mjältbrand (antrax)
    • Smittkoppor
    Vanliga hudinfektioner - Bakterier
    • Sårinfektioner (strepto- o/e stafylokocker)
    • Lymfangit
    • Erysipelas
    • Impetigo (vesikler/pustler)
    • Bullös impetigo (blåsor)
    • Follikulit
    • Furunkel, abscess
    • Cellulit, flegmone
    • Borrelia (erythema migrans)
    • Infekterat eksem
    • Infekterat bensår
    Virus
    • Herpes simplex
    • Herpes zoster
    • Erythema infectiosum (femte sjukan)
    Svamp
    • Candida albicans (intertrigo)
    • Trichopyton rubrum (fotsvamp)
    Parasiter
    • Scabies (skabb)
    • Löss (huvudlus, flatlus, kroppslus, vägglus)
    Mindre vanliga hudinfektioner
    • Karbunkel
    • Erythrasma (Corynebacterium minutissimum)
    • Mässling (och andra virusdermatiter)
    • Leishmaniasis
    • Perianal streptokockdermatit (stjärtfluss)
    • TB och lepra-infektioner
    • Atypiska mykobakterier
    • Artropodburna infektioner (utöver flera nämnda, som Borrelia och Leishmaniasis, finns t ex Dengue, Bartonella, Malaria, tularemi, pest, tyfus)
    • Djupa svampinfektioner (ovanliga; aspergillos, mucormykos, cryptococcos, mycetom, chronomykos, sporotrikos)
    • Tropiska infektioner (stort urval, bakterier, virus, svampar, maskar, parasiter; anamnes och klinisk bild vägledande)
        Hudinfektioner hos vissa patientgrupper
    • Barn: Impetigo, stjärtfluss, sårinfektioner, SSSS, bullös impetigo, de vanliga utslagssjukdomarna (virus/bakterier, t ex femte sjukan och scarlatina), meningokocksepsis, cat-scratch disease (Bartonella henselae, sannolikt inte särskilt vanlig i Sverige), borrelios, svampinfektioner, löss och skabb är några exempel.
    • Äldre patienter: Har ett sämre immunförsvar och mindre motståndskraftig hud än yngre personer. Därför är hudinfektioner vanligare hos äldre. Dessutom inte alltid lika inflammerade infektioner som hos yngre. Exempel är erysipelas, celluliter, sårinfektioner, candidiasis, herpes zoster, nekrotiserande fasciit, tineainfektioner.
    • Diabetiker: Ökad benägenhet för hudinfektioner, ofta i form av candidainfektioner, stafylokocker, och streptokocker. Högre risk för allvarliga infektioner som celluliter, malign extern otit, nekrotiserande fasciit, och Fourniers gangrän.
    • HIV/AIDS-patienter: Maculopapulöst exanthem i samband med primärinfektionen av HIV (akut retroviralt syndrom), kan ibland ha mer urtikariell karaktär eller som erythema multiforme. Ökad känslighet för candida, herpes simplex och herpes zoster. Opportunistiska infektioner av andra virus (HPV, EBV, CMV, pox, HHV-8), och mykoser (cryptococcos, pneumocystis, aspergillos m fl), samt ökad risk för de livshotande hudinfektionerna som t ex nekrotiserande fasciit. HIV-patienter drabbas också av diverse icke-infektiösa hudsjukdomar, maligniteter, läkemedelsreaktioner i huden.
    • Immunosupprimerade patienter: Patienter med maligna sjukdomar, andra som står på immunosuppression för t ex inflammatorisk tarmsjukdom eller bindvävssjukdom, eller som är gravt lever- och njursjuka, eller transplanterade patienter kan i stort jämföras med det panorama som gäller för HIV-patienter - de har alla en ökad benägenhet för hud och mjukdelsinfektioner

      • Diffdiagnoser - icke-infektioner
      • Läkemedelsreaktioner i huden (många varianter)
      • DVT eller tromboflebit (vadomfång? ömhet)
      • Ytlig hudavskrapning (t ex äldre med tunn hud)
      • Diverse eksem kan likna sår/infektion (hydrostatiskt eksem, nummulärt eksem, traumiterativt eksem, kontakteksem, etc)
      • Extremitetsischemi (smärta, index - distalt blodtryck?)
      • Kompartmentsyndrom (utspänt, smärta, vanligen underben, e trauma)
      • Trauma (blödning, fraktur)
      • Hud- och mjukdelstumörer (carcinom, sarkom, lymfom)
      • Bindvävssjukdomar (Systemiska vaskuliter - temporalisarterit, Takayasu, Wegeners granulomatos, polyarteritis nodosa, Behçets sjukdom, SLE, leukocytoklastisk vaskulit, med flera)
      • Erythema induratum (nodulär vaskulit)
      • Pyoderma gangrenosum (autoimmun ulcererande hudsjukdom)
      • Pemfigoid, pemfigus
      • Toxisk hudskada (bett, stick, exponering mot kemiska ämnen, etc)
      • Stevens–Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys (TEN, synonymt Lyells syndrom, ofta utlöst av läkemedel)
      • Erythrodermi och exfoliativ dermatit
      • Kawasakis sjukdom (vaskulit)
      • Calcifylaxi hos uremiska patienter (hudnekroser, arteriolsjukdom)
      • Diverse dermatologiska sjukdomar kan likna en infektion (t ex psoriasis, erythema elevatum diutinum, lichen planus, erythema nodosum, Sweet’s syndrom, m fl, listan kan göras lång)
      • Självskadebeteende (från ytliga hudskador till djupare trauma)


      Updated 2022-02-03, Originally published 2016-05-03, Established 2016-01-01.
      ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Infektion Internmedicin Ögon ÖNH Pediatrik

Mässling

ICD 10:
B05 Mässling (Morbilli):
B059 Mässling utan komplikationer
Med komplikationer:
B050 Mässlings-encefalit (Encefalit efter mässling)
B05.1 Mässlings-meningit (Meningit i samband med mässling)
B05.2 Pneumoni som komplikation till mässling
B05.3 Otit som komplikation till mässling
B05.4 Mässling med tarmkomplikationer
B05.8 Mässling med andra specificerade komplikationer
(Keratit och keratokonjunktivit, m fl)

Measles2
Mässling. Detta exanthem är typiskt brunrött med stora konfluerande fläckar.
From: https://www.nhs.uk/
  • Globalt närmast endemisk sjukdom i länder utan mässlingvaccinationer. I Sverige för närvarande ett mindre utbrott dec -17, tills vidare (jan -18).
  • Mässling, morbilli, rubeola, measles, är en av de ursprungliga "barnsjukdomarna", som man vaccinerat mot sedan slutet av 70-talet, och som sedan 1982 ingår i trippelvaccinet "MPR" (mässling, påssjuka, röda hund).
  • Mycket smittsam virussjukdom (morbilli-virus under paramyxovirus, enkelsträngat RNA-virus). Luftburen smitta, dvs kan precis som t ex varicellae spridas genom luften med små partiklar som inhaleras. Isolera pat vid misstanke!
  • Anmälningspliktig och smittspårningspliktig sjukdom.
  • Inkubationstid: Omkring 1-2 veckor (från 1 vecka till 18 dagar).
  • Smittsamhet:
    Räkna med smittsamhet från 3:e dygnet efter möjlig exposition. Man brukar säga att patienten smittar 4 dagar före och 4 dagar efter debut av exanthemet.
  • Mässling var på sin tid (fram till 1980-talet) den sjukdom som orsakade högst barnadödlighet i världen. Men det var till stor del de undernärda barnen som avled, inte de välnärda. Däremot kan mässling orsaka en hel del komplikationer.

    • Tidiga åtgärder, personal och team

    • Isolera patienten direkt vid misstanke om mässling. Får ej sitta i gemensamt väntrum, etc.
    • De som ringer före ankomst ska hänvisas till telefonrådgivningen "1177", eller till en avtalad, isolerad plats på sjukhuset.
    • Vem kan smitta/vara smittad?
      Ovaccinerade personer:
      - Barn <18 mån (enstaka är vaccinerade tidigare).
      - Vuxna födda före 1982 då MPR-vaccinet kom. (Ganska många fick ändå mässling-vaccin innan dess, födda cirka 1978-1982).
      - Barn till antroposofer, eller andra som inte vaccinerat sina barn.
      - Invandrade barn eller vuxna som är ovaccinerade och inte har haft mässling.
      - Ovaccinerade personer som varit utomlands nyligen.
      Enstaka fullvaccinerade personer har också insjuknat.
    • Provtagning:
      Allmänna prover: Hb, CRP, LPK, diff.
      Morbilli-serologi med IgG och IgM (akutsvar, ring lab).
      Morbillivirus Realtids-PCR (prov kan tas från slemhinnor, svalg, NPH, blod, urin). Begär akutsvar från lab. Urin i sterilt rör. Serum- eller EDTA-rör. NPH gärna med med VCM flockad pinne.
    • Förbered ev inläggning (diskutera med tjänstgörande läkare).

    • När patienten har kommit:
      Kontrollera ABCDE som vanligt! Observera att livshotande fall måste handläggas genast, går före isoleringen!
    • Låt om möjligt personal som har haft mässling eller vaccinerad personal ta hand om den insjuknade. Skriv upp vem som har följt med patienten (anhöriga, vänner) eller deltagit i vården (personal).

    Measles3
    Kopliks fläckar. Patognomont för mässling. Ofta baktill vid molarerna, eller ductus parotideus. Smittsam patient.
    From: https://www.nhs.uk/

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Mässling brukar ge ett ordentligt insjuknande, varför personer med nedsatt immunförsvar ska skyddas från den sjuka patienten, t ex spädbarn, patienter med malignitet, leversjukdom, cytostatikabehandling, immundeprimerande tillstånd t ex HIV/AIDS, och åldringar, liksom undernärda personer.
    • Klassiska symtom:
      - Sjukdomskänsla,
      - Feber, upp emot 40 grader
      - Huvudvärk,
      - Hack-hosta (torrhosta), snuva
      - Röda ögon (blefaro-konjunktivit), ibland omnämnt som mässlingstypiska "3C - Cough, Coryza (snuva), Conjunctivitis"
      - Kopliks fläckar (vita fläckar buckalt) är patognomona. Kommer 2-3 dagar före exanthemet! Vid fynd av Kopliks fläckar är patienten smittsam.
      - Efter 3-4 dygn följer ett utbrett, storfläckigt rött (eller brunrött), makulopapulöst konfluerande exanthem från ansiktet ut över hela kroppen!
      - Diarré ibland. Lymfkörtelförstoring är vanligt.
      - Fjällning (händer, fötter) kan uppträda när exanthemet försvunnit.
    • Kontakta infektionsjour/barnjour och smittskyddsläkaren för planering och tidig smittspårning.
    • Överväg inläggning eller hemgång utifrån allmäntillståndet. Isoleringsrum för luftburen smitta vid ev inläggning.

    • Vem ska få immunglobulin eller vaccination?

      • - Det är de icke-immuna patienterna som ska behandlas:.
      - Provsvar kan i oklara fall genom akutprov (se ovan) visa om patienten är immun eller ej.
      - Tidpunkt för exponeringen mot mässling (inom 3 dygn, 6 dygn, eller senare)?
      - Små spädbarn (< 6 mån), gravida, samt immundeprimerade patienter ges polyvalent, humant normalt immunglobulin (SC/IMIg) (Beriglobin, i USA Gamastan) inom dygn 6 efter exposition.
      - Standarddos för friska personer (icke immundeprimerade patienter) är (enligt CDC 0,5 ml/kg im (80 mg IgG/kg)).
      Inj Beriglobin 160 mg/ml innebär 0,25 ml/kg im, som engångsdos. Får inte ges iv, chockrisk.       Dubbel dos till immundeprimerade patienter (dvs Beriglobin 0,5 ml/kg im). Ge inte mer än 15 ml totalt.
      - Därefter bör man avvakta med eventuell mässling- och varicella-vaccination i 6 mån framåt.
      - Spädbarn (>6 mån), barn och vuxna som inte är immuna vaccineras istället med MPR-vaccin, (ej till gravida), förutsatt att det har gått högst 3 dygn efter expositionen. Har 3 dygn passerat så ger man istället immunglobulin enligt ovan inom 6 fulla dygn.
      - Båda post-expositions-metoderna fungerar väl. I en mindre studie från New York, publicerad 2017, jämfördes effekten mellan MPR (MMR)-vaccin och immunglobulin (IG PEP), 44 respektive 77 fall.
      I den vaccinerade gruppen var effektiviteten 83.4%, för immunglobulin 100%, totalt för båda 92,9%, vilket visar att det är meningsfullt att ge profylax. Ref: Clin Infect Dis. 2017 Nov 13;65(11):1843-1847. doi: 10.1093/cid/cix639.


    Measles1
    Mässling, exanthem efter 3 dagar.

    From: CDC/Dr. Heinz F. Eichenwald, Public Health Image Library (PHIL), Id. #3168.

    • Komplikationer: Främst luftvägar (otit, pneumoni), samt neurologiska komplikationer (0,1%) (kramper, meningit, encefalit, meningo-encefalit). Udda komplikationer utgörs av utdragna diarré-tillstånd, långdragen kerato-konjunktivit, chancrum oris (nekros runt munnen) och SSPE (degenerativ encefalit, debuterar vanligen minst 5-7 år efter infektionen).

    Diffdiagnoser

    • Influensa (innan utslaget debuterat)
    • Övre luftvägsinfektion (med "3C - Cough, Coryza, Conjunctivitis" - men det är ju inte specifikt)
    • Tredagarsfeber (HHV-6)
    • Erythema infectiosum (femte sjukan)
    • Amoxicillinbehandlad mononukleos
    • Rubella (ser mer "väderbiten" ut)
    • Kawasakis sjukdom (samma irriterade stil)
    • TSS, "toxic shock syndrome"
    • Läkemedelsreaktioner, läkemedelsallergi
    • Akut HIV-infektion
    • Vissa tropiska infektioner med utslag, t ex dengue


    Updated 2022-02-03, Originally published 2018-01-23, Established 2016-01-01. ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Pediatrik

Chikungunya

ICD 10:
A920 Chikungunya virussjukdom (Chikungunya-feber, hemorragisk)

  • Chikungunya, eller chikungunya-feber, orsakas av ett alpha-virus (familjen Togaviridae) och sprids via Aedes-myggor, främst utomhus.
  • (Har ibland oegentligt kallats "Backpackers disease", eftersom beteckningen även används för ett antal andra tillstånd, exempelvis diarréer och STD-sjukdomar).
  • Chikungunya finns globalt i tropiska och subtropiska områden. Chikungunya förekommer i samma områden som ger dengue, och båda har likartade symtom, även om dengue kan ha ett svårare förlopp vid re-infektioner.
  • Chikungunya ökar i utbredning och finns i centrala Afrika, Saudiarabien, från Spanien till Italien, södra USA, Sydamerika, Indien och Sydostasien, ibland som epidemier.
  • Inkubationstiden är vanligen 3-7 dagar, högst 10 (12) dygn.
  • Det kliniska förloppet vid insjuknande i chikungunya liknar influensa, med plötslig hög feber, ledvärk (ibland svår), ofta huvudvärk och muskelsmärtor. Ledvärken utvecklas ibland till en komplett artrit, med ledsvullnad och morgonvärk. Dessutom kan man få utslag, ibland lite hemorragiska, se nedan. Chikungunya smittar inte från människa till människa, och är inte anmälningspliktigt i Sverige.
  • Utslaget vid chikungunya är ofta mer generellt (jämfört med dengue). Det uppträder i ansiktet, på armar och ben inklusive handflator och fötter. (Utslaget vid dengue är mer begränsat till extremiteter och ansikte). Små petekier med exempelvis näsblödning och blödningar i tandköttet kan förekomma vid båda sjukdomarna.
  • Det kan vara svårt eller omöjligt att kliniskt skilja dengue och chikungunya åt. Då får blodprover avgöra diagnosen (via serologi eller PCR). Man kan dessutom bli infekterad av dengue och chikungunya samtidigt.
  • Förloppet är oftast benignt med tillfrisknande inom en veckas tid, men ledvärken kan kvarstå länge. Undantagsvis förekommer neurologiska komplikationer. Genomgången infektion ger sannolikt livslång immunitet.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Utlandsresenär med hög feber. Allmäntillståndet avgör aktivitetsgraden. Vanligen ter sig en chikungunya som en influensa.
  • Överväg orange eller röd prioritering vid allmänpåverkan!
  • Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
  • Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
  • Allmänna blodprover: Allmän hematologi, CRP, koagulation, elektrolyter, leverstatus.
  • Specifika prover enligt ordination (exempelvis dengue-serologi, chikungunya-serologi (eller PCR), blododlingar, zika-, malariaprover mm)
  • Påverkad patient: Venös infart, sätt nål, häng på och ge 1-2 liter Ringer-Acetat. Mycket vätska vid möjlig sepsis (som alternativ diagnos)!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Kontrollera att ABCDE är stabilt, ge iv vätska till påverkad patient.
  • Anamnesen och resmålet ger viss diagnostisk vägledning. Men det finns risk för förväxling t ex med malaria, zika, tyfoid eller dengue, se diffdiagnoser nedan!
  • Smittar inte från människa till människa, ingen isolering eller anmälan nödvändig.
  • Specifika läkemedel saknas. Symtomatisk behandling gäller, ofta handlar det om behandling av artrit-smärtor. (Vaccin finns ej).
  • Allmänna labprover visar inte så mycket vid milda förlopp. Lätt CRP-stegring och lymfopeni. Chikungunya ger oftare lymfopeni, medan dengue ger en tydligare trombocytopeni.
  • Patienten kan i regel tillfriskna hemma. Men missa inte en malaria!

Diffdiagnoser

Vanligt förekommande diffdiagnoser:
  • Influensa
  • Dengue (vanlig alternativdiagnos till chikungunya)
  • Malaria (som tropisk diffdiagnos)
  • Zika
  • Ospecifika virussjukdomar
  • Mononukleos
  • Cytomegalviros
  • Scarlatina (utslag, fjällning)
  • Kawasakis sjukdom (utslag, fjällning)
  • Sepsis (övervägs i svåra fall)

    • Mindre vanligt förekommande diffdiagnoser:
  • HIV, primärinfektion
  • Mässling
  • Röda hund, rubella
  • Tyfoid
  • Enteroviroser
  • Femte sjukan (röda kinder barn, ledvärk hos vuxna, erythema infectiosum)
  • Tredagarsfeber (exanthema subitum, roseola infantum)
  • Meningit
  • Encefalit

    • Ovanliga:
  • Melioidos
  • Leptospiros
  • West Nile virus (uppträder periodiskt)
  • Toxic shock syndrome (TSS, utslag)
  • Rocky Mountain spotted fever (utslag)
  • Syfilis
  • Hepatit

Se även



Updated 2022-02-03. Originally published 2018-05-04, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Pediatrik

Dengue

ICD 10:
A979 Dengue, ospecificerad (Denguefeber UNS)

  • Dengue, eller dengue-feber, orsakas av ett flavivirus och sprids via Aedes-myggor.
  • Dengue finns globalt i tropiska och subtropiska områden. En hel del turister drabbas av dengue, exempelvis under vintersemester i Thailand. Närmare 100 miljoner människor insjuknar globalt varje år.
  • Dengue ökar i utbredning sedan 1970-talet och lokala utbrott har förekommit exempelvis i USA, på Madeira, i Frankrike och Kroatien.
  • Första gången någon insjuknar i dengue brukar det te sig som en typisk influensa, och många söker då läkare. Kombinationen av influensa-symtom (inte sällan vid fel period) samt varmare utlandsresa väcker misstanken om dengue.
  • Inkubationstiden är 3-14 dagar, vanligen 5-10 dygn.
  • Vanliga symtom är hög feber >39°C upp till en vecka, huvudvärk (ofta bakom ögonen), muskelvärk, ledvärk, (- så här långt mycket likt influensa), anorexi och sjukdomskänsla. Detta är det vanliga i samband med primärinfektion hos hemvändande turister.
  • Nästa gång en person drabbas av dengue kan förloppet bli mycket allvarligt, risken ökar 100-faldigt för svår dengue. Det finns 4 serotyper (DEN-1 till DEN-4) av denguevirus, och även om man blivit immun mot en viss serotyp skyddar det inte mot infektion av de övriga.
    Svår dengue kännetecknas av hemorragier, buksmärtor, vätskeförskjutningar och systempåverkan (se särskilt avsnitt nedan).
  • Utslag kan förekomma hos hälften av patienterna (makulopapler), ofta ses ett bifasiskt förlopp (två feberperioder), ibland fjällning och små petekier över bål, axiller och extremiteter (dorsalsidan). Muskelvärken kan ge lumbago-lika symtom, ibland svåra. Gastrointestinala symtom kan dominera bilden med smakförändringar, illamående, kräkningar och buksmärtor, även blödningar. Leverförstoring. Påverkad koagulation (trombocytopeni), med exempelvis näsblödning, hemoptys och blödningar i tandköttet.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Utlandsresenär med hög feber. Allmäntillståndet avgör aktivitetsgraden. Vanligen ter sig en dengue som en influensa.
  • Överväg orange eller röd prioritering vid allmänpåverkan!
  • Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
  • Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
  • Allmänna blodprover: Allmän hematologi, CRP, koagulation, elektrolyter, leverstatus.
  • Specifika prover enligt ordination (exempelvis dengue-serologi, chikungunya, blododlingar, malariaprover mm)
  • Påverkad patient: Venös infart, sätt nål, häng på och ge 1-2 liter Ringer-Acetat. Mycket vätska vid möjlig sepsis (som alternativ diagnos)!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Kontrollera att ABCDE är stabilt, ge iv vätska till påverkad patient.
  • Anamnesen och resmålet ger ofta diagnostisk vägledning. Men det finns risk för förväxling t ex med malaria, tyfoid eller chikungunya, se diffdiagnoser nedan!
  • Smittar inte från människa till människa, ingen isolering nödvändig.
  • Specifika läkemedel saknas. Symtomatisk behandling gäller. (Licensvaccin finns endast inom endemiska områden).
  • Allmänna labprover visar inte så mycket vid milda förlopp. Lätt CRP-stegring och leukopeni. Ibland ses påverkad koagulation med förhöjt PK (INR), APTT och trombocytopeni. Tecken på intorkning, njurpåverkan och leverpåverkan (ASAT, ALAT, GT), hyponatremi.
  • Dengue påvisas specifikt genom virusisolering och IgG/IgM-serologi, tidigt även diagnostiskt med PCR (följer viremin i 5-6 dagar). Prov i Sverige skickas till Folkhälosmyndigheten (risk för labsmitta, klass 3). Serologin kan korsreagera med andra flavivirus som gula febern, japansk encefalit, S:t Louisencefalit. och TBE, varför tidigare historik är viktig. Ett andragångs-insjuknande i dengue ger mycket snabbt IgG och IgM-svar.

  • Att skilja mellan dengue och chikungunya: Svårt då båda viroser ger feber och influensasymtom, led- och muskelvärk. Ledvärken vid dengue vanligast i skuldror och knän, medan chikungunya kan ge ledvärk och artriter i handleder och fotleder och generellt mer ledbesvär än dengue. Utslag är vanligt i båda fallen, men chikungunya ger mer generella utslag (även i handflatorna), dengue främst på dorsalsidor av armar och ben, samt ansikte och inga palmara utslag. Chikungunya ger ibland mer lymfopeni, medan dengue ger trombocytopeni. Dengue är farligare och har fler komplikationer än chikungunya, även om sistnämnda kan ge långvariga (år) ledbesvär.
  • Risk för hypovolemi, håll patienten väl uppvätskad. Trötthet i samband med och efter infektionen är vanligt.
  • Vid ev försämring kan bilden ha komplicerats av svår dengue (se nedan), pleurit, encefalit.

Svår dengue, klinisk beskrivning

  • Svår dengue uppträder vanligen först om man har haft dengue tidigare (ca 98%).
  • Tecken på begynnande svår dengue är tilltagande trötthet, ihållande kräkningar (efterhand med blod), svåra buksmärtor, snabb andning, blödningar i tandköttet, oro och rastlöshet. Därefter blir läget kritiskt under de följande 1-2 dygnen, och patienten kan behöva vård på IVA. Risken för dödsfall minskar då från 20% till cirka 1%.
  • Svår dengue kommer vanligen efter 3-7 dagar då temperaturen minskar. Det inträffar vätskeförskjutningar - ansamling och förlust av kroppsvätskor (ascites, dehydrering, läckage av plasma, blödningar), andningspåverkan (ARDS), multi-organsvikt, och svåra blödningar kan tillkomma.
    Tidigare terminologi har använt begrepp som Dengue Hemorrhagic Syndrome (DHR) och Dengue Shock Syndrome (DSS) vilka numera sammanfattas som svår dengue.

Diffdiagnoser

Vanligt förekommande diffdiagnoser:
  • Influensa
  • Chikungunya (vanlig alternativdiagnos till dengue)
  • Malaria (som tropisk diffdiagnos)
  • Zika
  • Ospecifika virussjukdomar
  • Mononukleos
  • Cytomegalviros
  • Scarlatina (utslag, fjällning)
  • Kawasakis sjukdom (utslag, fjällning)
  • Appendicit
  • Campylobacter
  • Sepsis (övervägs i svåra fall)

    • Mindre vanligt förekommande diffdiagnoser:
  • HIV, primärinfektion
  • Mässling
  • Röda hund, rubella
  • Tyfoid
  • Enteroviroser
  • Femte sjukan (röda kinder barn, ledvärk hos vuxna, erythema infectiosum)
  • Tredagarsfeber (exanthema subitum, roseola infantum)
  • Meningit
  • Encefalit

    • Ovanliga:
  • Melioidos
  • Leptospiros
  • West Nile virus (uppträder periodiskt)
  • Toxic shock syndrome (TSS, utslag)
  • Rocky Mountain spotted fever (utslag)
  • Syfilis
  • Hepatit

Se även



Updated 2022-02-03. Originally published 2018-04-23, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Kirurgi Pediatrik Reumatologi

MIS-C, Multisystem-inflammation hos barn

ICD 10:
  • U10.9

Kort sammanfattning

  • Barn som har insjuknat i covid-19, kan återinsjukna 3-4-(6) veckor senare i ett tillstånd av hyperinflammation kallat MIS-C (Multisystem inflammatory syndrome in children), först beskrivet i maj månad 2020. Det rör sig oftast om tidigare friska barn, och de flesta har varit asymtomatiska eller bara haft lätta symtom.
  • MIS-C är en ny pediatrisk sjukdom - ett farligt och potentiellt letalt tillstånd, med en mortalitet kring 0-2%. I Sverige rör det sig hittills om ett hundratal fall och inga dödsfall.
  • Covid-19-infektionen behöver inte ha varit symtomatisk alls. Immunsystemet påverkas av infektionen, för att kort tid senare bli överaktiverat.

  • Karakteristiska symtom: Ihållande feber (100%), kraftig buksmärta eller diarré (74%), och kräkningar (68%) uppges dominera, enligt en Lancet-review baserad på 39 studier, n=662,
    (Moreira et al, https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.100527).
  • Varierande symtom förekommer vid MIS-C från olika organsystem: Trötthet, hudutslag, svullnad, konfusion, andra neurologiska system, kardiella problem, gastrointestinala, renala, hematologiska, koagulopatiska och/eller dermatologiska symtom.
  • Varningstecken för allvarligt förlopp – Svår buksmärta, nytillkommen konfusion, andningssvårigheter, takypné, cyanos, somnolens.
  • Labprover kan visa tecken på inflammation, exempelvis högt CRP (se närmare nedan). EKG är avvikande i drygt hälften av fallen, och därav har cirka hälften av barnen nedsatt ejektionsfraktion.
  • Många barn blir riktigt dåliga och kan kräva intensivvård, alla åldrar kan drabbas.
  • Se närmare nedan om diagnostiska krav!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! Luftväg, andning, andningsfrekvens, SaO2, puls, blodtryck, vakenhet (medvetandegrad), och orientering (ev neurologiskt bortfall), temp, syrgas vid behov (om <92%) och EKG.
  • Vid betydande allmänpåverkan - Tillkalla genast läkare RÖD prioritet. Tag ställning till ev larm!
  • Kort anamnes (patient eller medföljare)
    - Nyligen haft visad Covid eller tecken på infektion?
    - Aktuell situation med tidsangivelser och lokalisation av symtom
    - Är barnet friskt annars?
    - Tidigare/Nuvarande sjukdomar, ”Aktuella symtom tidigare?” ”Några mediciner?” ”Någon läkemedelsallergi?”
    - Har patienten ont? - Behov av smärtstillande?
  • Sätt EMLA-plåster eller infusionsnål direkt, spola rent eller sätt dropp. Dubbla nålar i riskabla situationer
  • Kapillärt Hb, glukos, CRP. Venöst stort status inkluderande ytterligare inflammationsprover, blodstatus, lever, hjärta, njurar, koagulation, Covid-prover (PCR och ak-test), urinodling och blododling

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Vissa barn uppfyller nära eller helt kriterier för Kawasakis sjukdom eller TSS (toxic shock syndrome), men bör betraktas som MIS-C om de uppfyller nedanstående diagnoskrav. Överväg MIS-C vid varje pediatriskt dödsfall med fastställd SARS-CoV-2-infektion.
  • Diagnostiska krav (enligt CDC {skiljer sig lite från WHO, se nedan}):
    - En person <21 år gammal som söker med feber (>38.0°C under ≥24 timmar, eller lämnar motsvarande subjektiv information) OCH har
    - Prover som visar inflammation (en eller flera av förhöjt CRP, SR, fibrinogen, prokalcitonin, D-dimer, ferritin, LD, eller IL-6, neutrofili, lymfocytopeni och lågt albumin), SAMT
    - Utgör sjukhuskrävande allvarlig sjukdom, med multisystem-engagemang (>2 berörda organ, till exempel hjärta, njurar, lungor, hematologiskt, gastrointestinalt, dermatologiskt eller neurologiskt); OCH
    - Inga andra rimliga diagnoser; OCH
    - Positiv för pågående eller tidigare SARS-CoV-2 infektion med PCR, serologi, or antigentest; eller exponerad för misstänkt eller bekräftat Covid-19-fall inom 4 veckor före debuten av aktuella symtom.

  • Diagnostiska krav (enligt WHO, jämför CDC ovan):
    - Barn och ungdomar 0-19 års ålder och feber ≥3 dagar
    OCH två av följande:
    a) Hudutslag eller bilateral icke-purulent konjunktivit, eller tecken på mukokutan inflammation (oralt, händer eller fötter)
    b) Hypotension eller chock
    c) Tecken på kardiell dysfunktion, perikardit, valvulit, eller kardiella avvikelser (inkluderande EKO-fynd eller förhöjt Troponin/NT-proBNP),
    d) Påvisad koagulopati (PT (INR), APTT, förhöjd D-Dimer)
    e) Akuta gastrointestinala problem (diarré, kräkning, eller buksmärta)
    OCH
    Förhöjda markörer för inflammation som SR, CRP, eller prokalcitonin

    • Behandling:
  • Viktigt att tidigt misstänka MIS-C, påvisa tillståndet och utesluta andra orsaker (t ex sepsis), därefter behandla med immunsupprimerande läkemedel.
  • Om möjligt lägg patienten på IVA, risk för chock och multiorgansvikt. Ventilation i respirator och ECMO kan bli aktuellt.
  • Av Lancet-studien ovan framgår att immunglobulin var den vanligaste behandlingen (76%), följd av vasoaktiva substanser (52%) och kortison (52%).

Diffdiagnoser

Ett motsvarande tillstånd för vuxna, MIS-A, har rapporterats senare än MIS-C.

Se även



Updated 2022-02-03. Originally published 2021-01-11, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Kirurgi Ortopedi Pediatrik Trauma

Begreppet multitrauma.
Trauma enligt RETTS 38.

ICD 10:
  • Z916 Multitrauma

    • 150-250 ord om....

    Multitrauma. Trauma enligt RETTS (38)

    • Praktisk handläggning vid trauma: Traumalarm

    • Begreppet "Multitrauma" innebär multipla skador av trauma. Vanligen avses svåra skador.
    • När prioriteringssystemet METTS/RETTS infördes användes begreppet "Z916 Multitrauma" för trauma (ESS 38). Därför hänger ordet kvar på sina ställen som enda traumabenämning, t ex i befintliga patientliggare, oavsett svårighetsgrad. Men:
    • Dagens ESS 38, Trauma (barn 138) (Emergency Symptoms and Signs) bedömningsalgoritm i RETTS 2020, kallas bara "Trauma" och skiljer mellan två traumanivåer, baserade på internationell skadestatistik.
    • Hur dessa nivåer ska bemannas regleras i PM vid respektive akutmottagning. Vid ett mindre trauma (orange) leder oftast en ATLS-utbildad läkare på akutmottagningen teamet. Vid rött trauma kommer kirurg, ortoped, narkos, IVA ned, och kirurgbakjouren är ofta teamledare.

    • Vid trauma: Patienten kan bli

      RÖD (nivå 1)

      ORANGE (nivå 2)

      (Lägre nivåer, gul eller grön, används ej vid trauma).

      Kallas även "STORT TRAUMALARM":

      Röda symtom (Nivå 1 = Fullt traumateam):
      - Behov av ventilationsstöd
      - Andningsfrekvens (AF) <10 eller >29 /minut
      - Blodtryck (BT) <90 mmHg eller ej palpabel radialispuls
      - RLS ≥3 eller GCS ≤13
      - Penetrerande våld mot hals, huvud, bål, extremiteter ovan armbåge/knä
      - Öppen skallskada/impressionsfraktur
      - Ansikts-/halsskada med hotad luftväg
      - Instabil/deformerad bröstkorg
      - Svår smärta i bäckenet/misstänkt bäckenfraktur
      - Misstänkt ryggmärgsskada
      - ≥2 frakturer på långa rörben
      - Amputation ovan hand/fot
      - Stor yttre blödning
      - Brännskada >18% eller inhalationsskada

      Kallas ibland (litet) "TRAUMALARM":

      Orange symtom (Nivå 2 = Begränsat traumateam):
      Tillämpas om inget av de röda symtomen ovan gäller, trots:
      - Bilolycka >50 km/h utan bälte
      - Utkastad ur fordon
      - Fastklämd med losstagningstid >20 min
      - MC-olycka (eller motsvarande) >35 km/h
      - Fall >5 meter

      Ref: RETTS Version 2020, Predicare AB

    Se även



    Updated 2021-04-22. Originally published 2021-04-22, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Internmedicin Kardiologi Pediatrik

Takykardi med smala QRS-komplex (<120 ms), PSVT

ICD 10:
  • I471 Paroxysmal supraventrikulär takykardi
Allmänt
  • På en akutmottagning vill man veta om patienten med takykardi har en snabb sinusrytm, eller en snabb rytm på grund av en egentlig arytmi.
  • En sinustakykardi uppstår av något skäl, till exempel av en blödning, allergi eller smärta. Dvs hjärtat går fort av något skäl - Behandla orsaken!
  • En SVT är en arytmi som uppkommer via förmak eller AV-noden, oftast med smala QRS-komplex
  • PSVT, paroxysmal supraventrikulär takykardi (anfallsvis SVT, som alltså inte utgår från ventriklarna, utan ovanför dessa, supra-). Begreppen SVT och PSVT används väsentligen synonymt.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Snabbt omhändertagande. Kontrollera ABCDE
  • Ta EKG, visa läkaren genast
  • Utlös medicinlarm vid breda QRS-komplex
  • Ge syrgas om SaO2 <90%
  • Hämta och koppla upp defibrillatorn
  • Tillkalla narkos om akut defibrillering övervägs
  • Sätt nål
  • Kontinuerlig telemetri
  • Överväg esofagus-EKG (om tillståndet/kompetensen medger), men försena inte behandlingen.
  • Smala QRS-komplex är som ordet säger, smala (<120 ms, dvs <6 mm vid EKG-hastighet 50 mm/s) och ses vid takykardier som orsakas främst av av förmaksflimmer, förmaksfladder, ektopisk förmakstakykardi, multifokal förmakstakykardi, WPW-syndrom (ortodrom typ), eller AV-nodal reentry-takykardi (AVNRT), möjligen en lång RP-takykardi (inte så vanligt)
  • Pat mår säkert dåligt och är mer eller mindre besvärad av arytmin, men blir som regel inte svårt allmänpåverkad. (Det kan man visst bli, men då oftast i samband med mycket snabba takykardier >200/min).
  • Om pat trots allt är svårt allmänpåverkad kontrollera gärna bredden av QRS på nytt. Om den är mer än 6 mm så är den breddökad (vid hastighet 50 mm/s), det är då ofta en VT!. Se vid behov Takykardi med breda QRS-komplex.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Om patienten blir/är cirkulatoriskt svårt påverkad under snabb takykardi tillkallas narkos vid behov av akut elkonvertering (t ex svimning, gravt bltr-fall). Behövs oftast ej vid smala QRS-komplex.
  • Granska EKG:et: Leta efter P-vågor och om rytmen är regelbunden eller oregelbunden. Det kan vara svårt att detaljgranska ett EKG vid hög kammarfrekvens
  • Kan man få ett esofagus-EKG, så underlättas diagnostiken (såvida inte arytmin är känd sedan tidigare)
  • Om P-vågor finns, lika många som QRS-komplexen, och arytmin är regelbunden, så talar det för ortodrom takykardi eller AVNRT. Dessa båda arytmier svarar för nästan alla paroxysmala, smala och därmed så gott som alltid supraventrikulära takyarytmier, dvs PSVT.
  • Finner man fler P-vågor än QRS vid regelbunden takykardi, då är det en förmaksutlöst arytmi, antingen ett förmaksfladder, eller en ektopisk (unifokal) förmakstakykardi.
  • Vid oregelbunden rytm är det troligen ett snabbt förmaksflimmer när P saknas, eller en multifokal förmakstakykardi då (ofta olika) P-vågor ses.
  • Vid en snabb och smal takykardi kan man testa karotismassage (under käkvinklarna) och/eller krystning (valsalvamanöver), som i några fall kan åtstadkomma ett omslag till sinusrytm.
Adenosin Adenosin ger ett mycket kortvarigt AV-block som bryter arytmin/takykardin. Kan ges till de flesta snabba, smala takyarytmier, (MEN kan vid WPW-syndrom utlösa ett snabbt preexciterat förmaksflimmer (breddökat) som undantagsvis övergår i ventrikelflimmer), därför ha en defibrillator bredvid! Dosering av adenosin (inj Adenosin Life Medical) 5 mg/ml, vid icke-breddökade, snabba takykardier:
  • Koppla upp patienten i telemetri.
  • Säg till patienten att det kan uppstå en kortvarig (<30 sek) andnöd, tryck i bröstet, eller värmekänsla i huden, (50% har inga symtom).
  • Gällande barndoser se dosering i FASS
  • Till vuxna: Ge först 1 ml Adenosin 5 mg/ml snabbt iv, och därtill 5-10 ml NaCl för att flusha in det. Avvakta omslag till sinusrytm inom 1-2 min.
  • Vid behov ge inom 2 min ytterligare 2 ml snabbt iv (10 mg), följt av flush. (Oftast räcker 1 ml + 2 ml för omslag).
  • Om resultat ändå uteblir: Ge inom 2 min 3 ml snabbt iv (15 mg) + flush
  • Adenosin har en halveringstid på <10 sekunder i plasma, dvs försvinner omgående ur cirkulationen
  • Har patienten inte slagit om nu bör man istället överväga ge beta-blockad iv. Även Cordarone iv och andra arytmika får övervägas, beroende av allmäntillståndet. Akut elkonvertering är också ett alternativ.
  • Ge INTE verapamil eller digitalis vid preexciterat förmaksflimmer eller WPW-syndrom! I praktiken: Låt bli dessa medel vid mycket snabba arytmier. För övrigt finns för närvarande inte verapamil för iv-bruk.
  • Vid återkomst av AVNRT efter behandling med adenosin: Avstå från ytterligare adenosin.
  • Uppstår ett förmaksflimmer efter adenosin: Ge inte mer adenosin. Diskutera istället betablockad (med bakjour, om så behövs).
  • Kontrollera RR-intervallet/hjärtfrekvensen, och titta på QRS-komplexen om de blir breddökade. Får vi en breddökning, mycket snabb och oregelbunden rytm (>200/min) är det sannolikt ett preexciterat FF och då är behandlingen akut elkonvertering. Lägg in med telemetri i dessa fall och ta hejd på takyarytmin snarast möjligt.
  • Vid alltför kraftig effekt/reaktion av adenosin kan man ge några ml, 3-10 ml Teofyllamin långsamt iv (1 ml/min).
Kontraindikationer till adenosin:
a) Tidigare svåra biverkningar av adenosin
b) AV-block grad II eller III
c) sick sinus syndrom utan pacemaker
d) Svår hypotoni eller hypovolemi av annat slag än takykardin i sig (Adenosin kan ge blodtrycksfall)
e) Förhöjt intrakraniellt tryck

Försiktighet vid:
f) Långt QT-syndrom (ges åtminstone i låg dos)
f) Samtidig behandling med dipyridamol (Persantin, Diprasorin, Asasantin). (Lösningen är att ge lägre dos av adenosin)
g) försiktighet vid mekaniska störningar av cirkulationen (ex shunt, tamponad, aortastenos) i händelse av blodtrycksfall
h) Försiktighet efter hjärtinfarkt
i) Försiktighet vid KOL (kan ge bronkospasm)
j) Försiktighet första året efter hjärttransplantation (ökad känslighet för adenosin)

Diffdiagnoser

Orsaker till takykardi med smala QRS-komplex (PSVT)
  • Sinustakykardi
    • (oftast frekvens <140)
  • Förmaksfladder (oftast frekvens >130)
  • Förmaksflimmer (oregelbundet, varierande frekvens, inga p-vågor)
  • Taky-bradyarytmier (inkl sick sinus)
  • Ektopisk förmakstakykardi (ett fokus, multipla p-vågor, regelbunden takykardi)
  • Multifokal förmakstakykardi (p-vågor, men oregelbunden rytm)
  • Ortodrom takykardi (vanlig orsak till PSVT, ses vid WPW)
  • AVNRT, AV-nodal re-entry takykardi, (vanlig orsak till PSVT, går fort, 180-200)
  • Nodal takykardi, NT (mycket ovanligt; inkl JET (barn) och NPJT (vuxna)
Diffdiagnoser: Breda QRS-komplex

Se även



Updated 2021-04-14. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Neurokirurgi Neurologi

Transitorisk ischemisk attack, TIA

ICD 10:
G459 Transitorisk cerebral ischemisk attack, ospecificerad (Transitorisk ischemisk attack UNS)

Klinisk beskrivning

  • Diagnosen TIA förutsätter komplett regress av symtom inom 24 timmar. Vanligen pågår en TIA över minuter till ett par timmar.
  • Såväl symtom som fynd kan variera och likna en ”äkta” stroke på akutmottagningen. Omvänt kan en mindre, men faktisk, stroke också fluktuera över de första timmarna, och därmed likna en TIA, för att senare fördjupas.
  • Vid kort symtomduration kan man därför inte vara säker på att det rör sig om en TIA eller om en stroke.
  • Konsekvensen är att man måste lägga in patienten för övervakning, samt beställa en akut CT hjärna (för att utesluta en blödning).
  • Härefter kommer ytterligare differentialdiagnostiska överväganden, se nedan.
  • Dessutom ska en TIA principiellt jämföras med angina pectoris – Man vill agera omgående, så att patienten undgår en definitiv strukturell skada.
  • Det är ovanligt att en akut medvetslös patient med utbredda neurologiska bortfall har en TIA. Men det kan förekomma.
    Därför ska man inte "nolla" en patient (inga återupplivningsåtgärder) innan diagnos föreligger. Det har till många läkares förvåning hänt, att patienten nästa morgon sitter och dricker kaffe på sängkanten!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Vid misstänkt akut stroke, se separat avsnitt! I sådant fall, ge RÖD prioritet.
  • ORANGE prioritet vid akut TIA- eller strokemisstanke (6-24 tim från senast normal).
  • Mät vitalparametrarna (andningsfrekvens, puls, bltr, vakenhet (RLS, GCS), pupiller, temp etc), dvs registrera ABCDE-status!
  • Ankomst-EKG!
  • Lab.prover: Stort status inkl troponin och koagulation.
  • IV infart x2
  • Förebered för inläggning, om möjligt på obs- eller strokeenhet.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Vid misstänkt akut stroke eller nydebuterad TIA ≤4,5 timmar, följ avsnitt stroke! Handlägg patienten genast. Överväg att utlösa stroke-larm

  • I övriga fall, där främst TIA misstänks, och där tiden 4,5 tim har passerats:
  • Undersök patienten, gör ett riktat neurologiskt status, notera vad som är undersökt, samt ange vad som inte kontrollerades. Notera tidpunkt för undersökningen.
  • Om det finns neurologiska bortfall, eller skäl att misstänka TIA, värdera patientens NIHHS-poäng.
  • Exempel på neurologiska bortfall är hemipares, dysfasi/afasi, blickpares, synfältsbortfall, central facialispares, ataxi, nedsatt sensibilitet, neglect. Symtom som kommunikationsproblem, sänkt medvetande eller koma kan stödja misstanken om stroke.
  • Vad som inte är TIA: Isolerad yrsel (utan neurologiska deficit), konfusion, oklarhet, huvudvärk, trötthet, dåligt humör (inte sällan vid TIA-frågeställning).
  • Håll medvetandeförändringar under uppsikt, gärna var 5:e minut inledningsvis. Är blodtrycket acceptabelt? Har patienten feber med tecken på annan sjukdom?
  • Lägg in patienten, helst på stroke-avdelning. Många neurologer önskar att akut CT hjärna utförs före inläggning, (ty blödning ger dem extra arbete).

Diffdiagnoser till TIA

Vanliga diffdiagnoser
  • Stroke (undersökning talar främst för bestående bortfall, lägg in patienten). Till stroke räknas även intracerebral hjärnblödning och subaraknoidalblödning (SAH).
  • Akut infektion med septiskt inslag, Sepsis. Vanligen UVI eller pneumoni, samt feber. Fokalt neurologiskt bortfall saknas!
  • Epilepsi (Haft ett EP-anfall; efterföljande trötthet och ischemi som släpper successivt. Varför har pat EP? (tumor, tid stroke, etc))
  • Hypoglukemi (ofta redan behandlade i ambulansen)
  • Påspädning av stroke (Ibland misstänkts pat med tidigare stroke ha fått en sk "påspädning", gör då en ny CT. Oftast finner man oförändrat tillstånd och oförändrad CT. Ibland inläggning för obs ett dygn.)
  • Intox (inkommer medvetandesänkt, fokal neurologi ska inte finnas men kan vara svårt att utesluta)


Mindre vanliga diffdiagnoser
  • Subduralhematom (känt eller okänt trauma)
  • Carotisdissektion (extracerebral dissektion från halsen)
  • Herpesencefalit (ofta yngre med neurologi och bisarrt beteende)
  • Komplex migrän
  • Meningit
  • Hjärntumör (ofta tilltagande, symtomgivande hjärnödem)
  • Postapoplektisk epilepsi (EP-anfall med symtom liknande tidigare CVS i samma område)
  • MS-debut/skov (yngre patient)
  • Diverse andra neurologiska sjukdomar eller infektioner i CNS (listan bör inte bli för stor)


Ovanliga diffdiagnoser
  • Eklampsi (OBS! Diagnosen syns inte på CT:n, däremot i ögonbottnar och ibland ödem på CT)
  • Psykiatrisk sjukdom (funktionell stroke)
  • Hjärnabscess
  • Vaskulit
  • Hypertensiv encefalopati (diastolilskt blodtryck vanligen minst 125 mm Hg)
  • Transitorisk global amnesi (minnesförlust max 1 dygn)
  • Todds paralys (postiktal hemipares efter ett krampanfall, går över inom timmar, men kan kvarstå 1,5 dygn, därefter normalt neurologiskt status)
  • Diverse andra neurologiska sjukdomar eller infektioner i CNS

Se även



Originally published 2021-04-10, ©Per Björgell


error: Alert: Content is protected !!