Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kardiologi Kirurgi Neurologi Thoraxkirurgi Trauma

Troponinvärden, tolkning och diffdiagnoser

Bedömning och åtgärder

    Huvudbudskap
  • Ett förhöjt troponinvärde kan innebära AKS, inkluderande akut hjärtinfarkt, men kom ihåg att förhöjda värden ses vid en rad andra sjukdomar och tillstånd, se nedan.
  • För att avgöra om patienten har ett akut koronart syndrom (AKS) eller ej:
    Gå igenom aktuella och tidigare sjukdomar, kontrollera EKG, undersök patienten, och värdera blodproverna.

Diffdiagnoser

Alternativa differentialdiagnoser i frånvaro av akut koronart syndrom (AKS) lämnas här
(Se även nedan angående troponin och tolkning av troponinvärden)

  • Sepsis och septisk chock
  • Akut kritisk sjukdom (andningssvikt, trauma, sepsis, större brännskada)
  • Kronisk njursjukdom
  • Dialys-patient
  • Lungemboli
  • Hjärttrauma (kontusion)
  • Aortadissektion
  • Aortaklaffsjukdom
  • Defibrillering
  • Hjärtoperationer (PCI, ablation, pacemaker, ballongdilatation, angioplastik)
  • Hjärtsvikt (akut och kronisk)
  • Kardiomyopati
  • Myokardit, perimyokardit
  • Takotsubo
  • Rhabdomyolys med hjärtpåverkan
  • Arytmier (såväl taky- som bradykardier, block, förmaksflimmer)
  • Akuta neurologiska sjukdomar (SAB, stroke)
  • Hypovolemi, hypotension
  • Hypertoni, metabolt syndrom
  • Pulmonell hypertension, avancerad
  • Inflammation, utbredd
  • Extrem kroppsansträngning
  • Toxiner (kardiotoxiska läkemedel, främst cytostatika)
  • Habituellt förhöjt troponinvärde (jämför med tidigare prover)
  • Sarkoidos
  • Hemokromatos, amyloidos, sklerodermi
  • Analytisk interferens (biotin, hyperlipemi, m fl substanser)

Kliniska råd och kommentarer

Om troponin
  • Muskler består huvudsakligen av två proteiner, aktin och myosin, som tillsammans utgör större delen av musklernas vikt. F-Aktin är en dubbelspiral som omges av reglerande proteiner, nämligen tropomyosin och det så kallade troponinkomplexet.
  • Troponinkomplexet består av tre proteiner, Troponin T (TnT), Troponin I (TnI) och Troponin C (TnC) som tillsammans i en kalciumberoende mekanism reglerar aktinets muskelaktivitet gentemot myosin. TnC är inte hjärtspecifikt.
  • Kardiellt TnI och TnT är hjärtspecifika isoproteiner, som därför kan användas som markörer vid hjärtinfarkt och andra myokardiella skador. Ibland förtydligas specificiteten med ”c” för cardiac; cTnI och cTnT. De reagerar snabbare än CK-MB och transaminaser, som användes förr i diagnostiken.
  • Provtagningsrör: Li-heparinrör med gel, ljusgrön propp (PST-rör)
  • Förhöjda värden av troponin förekommer som framgår av diffdiagnoserna ovan vid en rad sjukdomar och tillstånd, inte bara vid hjärtinfarkt.
  • Högkänsligt troponin kan detektera mycket låga nivåer och förkortas ”hs-” (high sensitivity), t ex hs-TnT.
  • Troponin-värdena stiger redan efter 2-3 - 6 timmar vid hjärtinfarkt, och kan då mätas i blodprover.
  • För diagnos hjärtinfarkt ska åtminstone ett troponinvärde ligga över beslutsgränsen, där upprepade troponin-prover (≥2 bestämningar med ≥3 timmars intervall) visar ett stigande eller sjunkande förlopp. Det ska alltså finnas en dynamik i proverna.
  • Kardiella troponiner kvarstår i cirkulationen i 7-14 dagar. (cTnT 10-(14) dagar, cTnI 7-(10) dagar). I följande text används ”TnT” för troponinerna, (TnI beter sig likartat).
  • Referensvärde Troponin T: < 15 ng/L (Beslutsnivå >14 ng/L), obs metodberoende
  • Referensvärde Troponin I: Män: < 54 ng/L, Kvinnor: < 35 ng/L obs metodberoende
  • Ett cTnT>50 ng/L talar starkt för akut hjärtinfarkt

    • Klinisk tolkning i frånvaro av akut koronart syndrom (AKS)
    Patienten har alltså ett förhöjt TnT, men inget talar egentligen för AKS. Beakta då följande situationer:
  • Patienten söker ”för tidigt”: En patient med akut hjärtinfarkt kan komma in på akutmottagningen innan TnT hunnit stiga. EKG kan dock visa exempelvis en akut STEMI, ischemi eller andra tecken på myokardiell skada.
  • Troponinprover tas vid ankomst (ambulans eller akutmottagning) och patienten får stanna för observation och ta nya prover efter 2-3 timmar.
  • Njursjuka patienter har ofta ett kroniskt förhöjt TnT, som inte behöver betyda hjärtinfarkt. Titta på tidigare labdata, som ofta finns att tillgå. Jämför med EKG och aktuella symtom.
  • Lungemboli kan ge förhöjt TnT och ju högre värde, desto allvarligare LE. Överväg trombolys vid akut högerkammarbelastning.
  • Sepsis och akuta kritiska sjukdomar ger ofta förhöjt TnT som kan ge falskt intryck av AKS.
  • Habituellt förhöjt TnT kan förekomma och dessa personer uppvisar ingen dynamik av stigande eller sjunkande värden, som dock behöver inväntas. Samma sak där, jämför med gamla TnT-värden, och väg symtom mot aktuellt EKG och symtom. AMI kan då ofta avskrivas.
  • Biotin (parenterala vitaminer, Cernevit, Soluvit) kan ge falskt negativa värden
  • Befintlig hjärtinfarkt med en ny (andra) TnT-topp kan vara uttryck för rekanalisering i myokardiet efter infarkten med en utspolning av TnT. Kan således vara ett gott tecken på reperfusion, så länge man inte misstänker en reinfarcering.
  • Patienten söker ”för sent”: En patient som söker någon vecka efter en episod med misstänkt kardiell bröstsmärta kan ha hunnit normalisera sina troponiner. EKG kan dock visa nytillkomna, men äldre veckogamla infarktförändringar. EKG kan också vara väsentligen normalt efter en mindre NSTEMI. Utred patienten vidare vid misstänkt infarkt med ekokardiografi, arbets-EKG, överväg hjärtkaterisering.
  • Avskriv aktuell hjärtinfarkt när patienten söker närmaste dagarna efter en incident med bröstsmärta med ett normalt TnT-prov och normalt EKG, eftersom TnT kvarstår förhöjt upp till 14 dagar vid en hjärtinfarkt. Överväg alternativa diagnoser.


Updated 2020-11-03. Originally published 2020-11-03, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Kardiologi

Takykardi med breda QRS-komplex (>120 ms), VT, m fl

ICD 10:
  • I472 Ventrikeltakykardi, VT (Paroxysmal ventrikulär takykardi)
  • I472A Ventrikeltakykardi, kortvarig
  • I456 Preexcitation (Preexcitationssyndrom, olika former, inkl WPW-syndrom)
  • I471 Supraventrikulär takykardi, SVT (Paroxysmal supraventrikulär takykardi)
  • R000 Takykardi, ospecificerad

  • Vanligaste orsaken är en VT, ventrikeltakykardi, i drygt 80% av fallen!
  • Breda QRS-komplex innebär att myokardiet inte mår bra. Det tar tid att få igenom ett kammarkomplex.
  • QRS-komplexen är klumpiga och >120 ms.
  • Rytmen kan vara såväl regelbunden (VT) som oregelbunden (t ex preexciterat förmaksflimmer)
  • Patienten är ofta allmänpåverkad (behöver då ofta akut elkonvertering)
  • Vanligaste orsaken till VT är akut ischemi! (Har patienten hjärtinfarkt?)
  • VT kan övergå i VF, ventrikelflimmer.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera ABCDE
  • Ta EKG
  • Utlös medicinlarm
  • Ge syrgas om SaO2 <90%
  • Hämta och koppla upp defibrillatorn
  • Tillkalla narkosjouren för narkos om akut defibrillering av vaken pat övervägs
  • Sätt nålar, tag rutinprover inkl hjärtskademarkörer
  • Kontinuerlig telemetri
  • Överväg esofagus-EKG (om tillståndet/kompetensen medger)
  • Alltid inläggning på HIA eller AVA

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Akut behandling till allmänpåverkad patient med möjlig VT:
  • Akut elkonvertering (där patienten är), helst under sedering
  • Hjärtbankning före defibrillering kan testas (över ictus), men då med defibrillator intill.
  • Om elkonvering inte ger hållbar sinusrytm, dvs patienten går tillbaka i VT eller VF, ventrikelflimmer, t ex vid instabil hjärtinfarkt, ge amiodaron:
  • Ge 3 ml amiodaron (Cordarone) 50 mg/ml (150 mg) 150 mg i 10-20 ml glukos 50 mg/ml. Finns inte glukos nära, så ge det direkt intravenöst (behöver inte spädas), men långsamt (undvik blodtrycksfall), det går fint.
  • Om fortfarande ventrikelflimmer, möjligen också vid påverkande VT, ges ytterligare 3 ml (150 mg) amiodaron (Cordarone).

    • Akut behandling vid relativt stabilt tillstånd:
  • Amiodaron (Cordarone 50 mg/ml) som intravenös infusion:
  • Ge amiodaron 5 mg/kg kroppsvikt i ett 5% glukosdropp (250 ml glukos, 50 mg/ml) under 20-30 min.
  • (Exempel: Vid vikt 60 kg x 5 mg/kg = 300 mg Cordarone i 250 ml glukos = 6 ml av Cordarone 50 mg/ml)
  • Överväg furosemid (Furix 40 mg/ml) 40 mg iv vid hjärtsvikt
  • Uteslut akut ischemisk hjärtsjukdom (EKG, TnI/TnT-serie, ev ekokardiografi)
  • Rtg cor, pulm (när patienten stabiliserats)
  • Kontrollera elektrolytstatus

    • Underhållsbehandling med amiodaron (Cordarone)
  • Efter akutbehandlingen ovan med amiodaron, kan behandlingen följas av upprepade infusioner med Cordarone upp till 1200 mg (dvs ungefär 15 mg/kg kroppsvikt) per 24 timmar, där infusionshastigheten regleras på basis av kliniskt svar.

    • Skurar av VT, som påverkar pat (hypotoni, svimning etc):
  • Patienten har ofta en hjärtinfarkt, akut eller vårdas inneliggande
  • Försök med inj metoprolol (Seloken) 1 mg/ml, 5 ml långsamt iv. Kan upprepas 1-2 gånger.
  • Ev testa hjärtbankning (defibrillator bredvid)
  • Ge amiodaron (Cordarone) vid behov, se ovan, börja med 150 mg
  • Vid fortsatta omslag till VT och allmänpåverkan, elkonvertera akut
  • Efter stabilisering ställ pat på beta-blockad, t ex bisoprolol (Bisoprolol) 1,25-2,5 mg dagligen, initialt, öka till 2,5 mg x 2 efterhand, till 5-10 mg x 1.
  • Recidiverande VT-episoder kan i ett något senare skede kräva vidare kardiologisk utredning med ev pacemaker, ICD eller andra invasiva ingrepp.

Diffdiagnoser

Diff diagnoser takykardi med breda QRS-komplex:
  • Ventrikeltakykardi, VT
  • Antedrom takykardi (kan vara del i WPW-syndrom)
  • Ventrikelflimmer, VF
  • Torsades de pointes, TdP (form av VT)
  • Preexciterat förmaksflimmer
Diff diagnoser takykardi med smala QRS-komplex: (PSVT, paroxysmala supraventrikulära takykardier)
  • Smala QRS-komplex är som ordet säger, smala (<120 ms) och ses vid takykardier som orsakas främst av av förmaksflimmer, förmaksfladder, ektopisk förmakstakykardi, multifokal förmakstakykardi, WPW-syndrom (ortodrom typ), eller AV-nodal reentry-takykardi (AVNRT), möjligen en lång RP-takykardi (inte så vanligt)
  • Sinustakykardi uppstår av något skäl, dvs hjärtat slår fort till exempel av en blödning, allergi, begynnande chock, eller smärta. Behandla orsaken!

Se även



Updated 2020-08-11. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Koagulation Ortopedi

Djup ventrombos, DVT

ICD 10:
I802 Flebit och tromboflebit i andra djupa kärl i nedre extremiteterna;
O223 Djup ventrombos under graviditeten

  • Fall av djup ventrombos är vanligt på en akutmottagning. Benen och bäckenkärl är vanliga lokalisationer. DVT i armarna förekommer mera sällan, kanske 1:100 jämfört med nedre extremiteterna.
  • Patienten söker vanligen med ett svullet ben, som kan vara lite rodnat och ömmar över de djupa kärlen. Ofta är vadomfånget 1,5-2 cm större än på andra sidan och vaden känns lite konsistensökad, som en fast deg.
  • Alternativa former förekommer, t ex endast ömhet över de djupa kärlen, men ingen synlig svullnad, eller omvänt svullnad men ingen ömhet.
  • Till stöd för misstanken kan man använda olika scores. Well´s score är sannolikt mest använt i Sverige, se nedan.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-kontroll viktigt.
  • Observera att normal andning innebär högst 16-18 andetag per minut, men "grön" prioritering brukar sättas till 25/min, för att inte alla nervösa patienter ska bli "gula". En trombospatient med andning 18-25/min kan därför mycket väl ha en samtidig lungemboli - och ändå klassas som "grön".
  • Om patienten uppger andnöd (lungemboli) - ge förtur!
  • Blodprover: Hematologi, inflammation, kreatinin & elektrolyter, kalcium, koagulationsstatus (PK, APTT, trombocyter). Låt bli att ta D-dimer primärt (utred riktat istället).
  • Läkarbedömningen innebär antingen misstänkt DVT (och då utförs ulj eller flebografi under alla omständigheter), eller icke-misstänkt trombos (då kan man möjligen lägga till D-dimer för att verifiera sina negativa fynd).
  • Ta EKG. Har patienten något som inger misstanke om lungemboli?
Djup ventrombos i höger ben.
Djup ventrombos i höger ben. Notera färgen, det svullna, rödblanka benet.
From www.thrombocyte.com. Permission requested

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Om patienten bedöms ha en samtidig, möjlig lungemboli: Behandla med antikoagulantia direkt (se Lungemboli), vänta inte på provsvar eller röntgen.
  • Om DVT-undersökning bedöms onödig, eller vid negativ Wells score (-2 p till 0), se nedan: Skicka hem patienten. I tveksamma fall, t ex ung kvinna som tar p-piller men nästan ingen DVT-misstanke: Tag D-dimer och skicka hem pat om den är negativ (< 0,25)
  • Om patienten bedöms ha en möjlig DVT (svullet ben): Gör flebografi eller ultraljud över benets vener. Lite olika traditioner på olika sjukhus. Flebografi är referensmetoden, men ulj ersätter allt oftare.
  • Om misstänkt DVT och samtidig malignitet: Se här!
  • Om undersökningen visar trombos: Ge antikoagulantia till patienten. Lågmolekylärt heparin (LMWH) följt av warfarin har blivit andrahands-behandling, och ersätts nu snabbt av NOAK (nya perorala antikoagulantia) enbart, eller LMWH följt av NOAK. Båda behandlingsvarianterna är effektiva och lär förekomma ett antal år framåt. Välj en av nedanstående behandlingsvarianter:

    • 1. NOAK* - Förstahandsval
  • 1A. Ge 1 tabl rivaroxaban (Xarelto) 15 mg på akutmottagningen (1x2) (men inget LMWH).
    *Alternativa NOACs (apaxiban, dabigatran) kommer efter tabellen nedan.
  • Fortsätt behandlingen med tabl rivaroxaban (Xarelto) 15 mg, 1x2 i 3 veckor, därefter tabl Xarelto 20 mg, 1x1. Rivaroxaban absorberas snabbt med maximal koncentration efter 2-4 timmar. Ska tas med lite mat för bästa absorption.

    • Eller:
    2. Lågmolekylärt heparin och warfarin
  • Denna kombination är inte längre förstahands-behandling, även om den fungerar väl.
  • Börja gärna behandlingen med dalteparin om patienten bedöms ha en samtidig symtomgivande lungemboli.
  • LMWH, t ex Inj dalteparin (Fragmin) 25 000 IE/ml, dos 200 IE/kg kroppsvikt ges 1 gång dagligen subkutant, se tabell nedan, max engångsdos är 18.000 E (fortsätt då med 2-dos). Skriv recept för cirka 5-7 dagar framåt.
  • Tabl warfarin (Waran) 2,5 mg, enligt ordination, i ca 6 månader (ev 5 månader för en distal DVT och 6 mån för recidiv eller helbenstrombos). Beakta ev kontraindikationer, ej till gravida pat. Kontrollera labsvar före behandlingsstart. Ge första dosen av LMWH och Waran på akutmottagningen. Waran första dagen: 3 st á 2,5 mg kl 17, andra dagen 3 st á 2,5 mg. tredje dagen 2 st á 2,5 mg eller enligt ordination.
  • Fortsatt Waran-behandling ordineras sedan via AK-mottagningen om cirka 2-3 dagar. Faxa remiss dit. Recept på 250 tabl Waran.

    • Dosering av dalteparin, (Fragmin)
    Vikt (kg) Dos Förfylld endosspruta (25 000 IE/ml)
    46-56 10 000 IE 0,4 ml
    57-68 12 500 IE 0,5 ml
    69-82 15 000 IE 0,6 ml
    83-90 18 000 IE 0,72 ml

    *Alternativa NOAK-regimer
  • 1B. Tablett apixaban (Eliquis) 5 mg, 2x2 i en vecka, därefter 1x2 under totalt 6 månader. Enkelt, men var försiktig vid nedsatt njurfunktion. Beakta ev övriga kontraindikationer. Informera AK-mottagningen på samma sätt med remiss, som vid LWMH + warfarin.

    • *Eller,
  • 1C. Tabl dabigatran (Pradaxa) för perioden i sin helhet. Första 5 dygnen tillsammans med något LMWH (steady state tar några dar). Ge kapsel Pradaxa 150 mg 1x2, reducera för äldre till 110 mg x 2.

    • Behandlingstid vid djup ventrombos
  • Behandla 6 månader oavsett utbredning (minimum 4-5 mån vid distal DVT). Efter 2-3 tidigare DVT eller 1-2 LE (PE) rekommenderas livslång behandling.
  • Överväg alltid koagulationsutredning och ev malignitetsscreening med kontroll av fysikaliskt status, anamnes, labstatus och rtg pulm. Malignitetsutredning kan ske i ett senare skede hos ordinarie läkare. Remiss!

Riskfaktorer och predisponerande faktorer

  • Hereditet (koagulopati)
  • Tidigare DVT
  • Malignitet (aktiv cancer)
  • Immobilisering (t ex äldre patient som inte rör sig, någon som legat sjuk ett tag, som opererats nyligen, längre buss- eller flygresa, patient med pares, etc)
  • Graviditet
  • P-piller
  • Gipsbehandling
  • Större kirurgi (buk, bäcken, ortopedi m fl)
  • Större trauma sista 3 mån
  • Kroniska sjukdomar (infektion, hjärt-lungsjukdom, nefros, inflammation)
  • Fetma
  • Polycytemi
  • Trombocytos
  • Brännskada

Wells score för trombos
Riskfaktor Poäng
Aktiv cancer (inom 6 månader) 1 p
Vadomfång 3 cm större jämfört med andra benet (10 cm under tuberositas tibiae) 1 p
Utspända vener (i det symtomatiska benet, ej varicer) 1 p
Pittingödem (i det symtomatiska benet) 1 p
Tidigare haft DVT 1 p
Helbenssvullnad 1 p
Ömhet över djupa kärlsträngar 1 p
Paralys, pares eller färsk gipsbehandling nedre extremitet 1 p
Immobilisering > 3 dagar, större kirurgi sista 12 veckorna 1 p
Annan diagnos minst lika trolig, obs, -2 poäng -2 p
SUMMA: = -2 till +9 poäng
Tolkning
  • Misstänk DVT vid 2-3 poäng eller mer!
  • 1-2 poäng innebär måttlig risk för DVT (17%)
  • 2 poäng innebär 28% risk
  • >2 poäng (53%) hög sannolikhet för DVT

Diffdiagnoser

Vanliga diffdiagnoser
  • Bakercysta (fråga patienten om tidigare knätrauma eller knäproblem, utan det är det ingen Bakercysta)
  • Troboflebit (dvs omfattar ej det djupa systemet)
  • Venös insufficiens (åderbråck, hemangiom mm)
  • Pittingödem (bilateralt i nästan alla fall)
  • Muskelblödning (spontan eller känd)
Mindre vanliga diffdiagnoser
  • Erysipelas (mer rött och varmt än svullet, välavgränsat, feber)
  • Hälseneruptur (mer distalt och i regel påtagligt)
  • Muskelbristning (lokaliserad smärta, ev substansdefekt, tydligt trauma)
  • Kompartmentsyndrom (nästan alltid känt, rejält trauma; tilltagande smärta och blekhet distalt, se dito)
  • Malignitet i lilla bäckenet som stasar det ena benet (lymfom, ovarialcancer, prostatacancer m fl)
  • Fraktur
  • Artäremboli (kallt ben med smärta, inga pulsar)
  • Eksem (hydrostatiskt eller nummulärt eksem lurar några)
  • Svår hjärtsvikt i kombination med ensidig venös insufficiens kan ge ett tjockt helben, som liknar en trombos. Men nästan alltid finns då en svullnad även på andra sidan, fast lite mindre.

Kliniska råd och kommentarer

  • Tag gärna hjälp av en kollega första gången vid bedömning av misstänkt DVT. Det är lätt att göra fel kring information och behandling, uppföljning och eventuella kontraindikationer.
  • Jag brukar inte använda Wells score, den känns klumpig, men är å andra sidan välbeprövad och anses tillförlitlig. Däremot letar jag efter ungefär samma saker. Kom ihåg att en pat med DVT kan ha smalt ben utan svullnad (inte så vanligt), medan andra (många) har ett ensidigt tjockt ben utan att ha DVT. Att slå lite i sidled mot vadmuskulaturen ger mycket. Normalt ska det "dallra" fint, men vid trombos upphör detta tidigt. Ömhet över kärlen ska sitta rakt under underbenet, alltså utmed mitten av underbenets dorsala sida; inte utmed sidorna (sällan uttryck för DVT). De som har haft en trombos tidigare och känner igen symtomen, har i regel en ny trombos även om inget "syns" utanpå. Det räcker med 15 mm ökat vadomfång över vadens tjockaste del, jämfört med andra sidan, för att misstänka DVT.
  • Patienter med känd malignitet svarar ofta dåligt på warfarin. Välj 6 mån behandling med LMWH i första hand, t ex med Fragmin, Innohep eller Klexane. Studier som jämför ren LMWH-behandling vid cancer versus NOAK saknas ännu.
  • Omvänt, om en patient utvecklar DVT/LE trots behandling med warfarin, utgå då från att patienten har en malignitet och hitta den!
  • En större meta-analys på nästan 20.000 patienter varav 1200 hade cancer, visar att rivaroxaban kan betraktas motsvarande effektiv och säker som kombinationen warfarin/LMWH. Det gäller även dabigatran, vars säkerhetsprofil dock är mindre klarlagd.
  • Tänk på att lokalt tryck i vaden kan ge ett försämrat venöst återflöde. Blödning missuppfattas därför ibland som en trombos. Leta efter ordet "trombos" eller ännu hellre "trombostoppen" i remissvaret. Kontakta röntgenavdelningen om svaret är otydligt. Annars riskerar man ge patienten antikoagulation, som i sin tur ökar blödningen i vaden.

Se även



Updated 2020-07-09. Originally published 2017-10-09, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Ortopedi

Gipstider vid frakturer och immobilisering vid luxationer

ALLMÄNT

Vid akuta frakturer används oftast gips för immobilisering.
Läkningstid för vuxna och barn: Barn brukar läka frakturer någon eller några veckor fortare än vuxna. De flesta barnfrakturer läker på 3-4 veckor (nedre extremiteten ej inräknad).
Läkningstiden är beroende av frakturtyp, ålder, samt patientens nutritions- och hälsotillstånd, varför tiderna nedan måste ses som allmänna riktlinjer.

Gipstiderna nedan gäller frakturer, som är "klara" (icke-dislocerade som inte kräver insats, eller åtgärdade med öppen/sluten reposition och ev osteosyntes) och således färdiga för läkning. Tar inte upp detaljer här kring operation, frakturdetaljer, eller rehabilitering (se respektive avsnitt vb). Obs perifert status vid undersökningarna, inkl känsel, motorik, cirkulation och lokalt utseende.

Läkningstid vid frakturer i övre och nedre extremiteter:

Gipstider och läkningstider

    ÖVRE EXTREMITETEN
    Klavikel: Vuxna och barn läkningstid cirka 3v. Collar´n´Cuff-förband för avlastning.
    Scapula: Collar´n´Cuff-förband, cirka 2 veckor

    Överarmsfrakturer:
    - Collum chirurgicum humeri: Röntgenkontroll om 1 vecka. Immobiliseras 2-(4) veckor efter behov mot smärta, t ex med Collar´n´Cuff-förband. Rörelseträning så snart det är möjligt.
    - Skaftfraktur i humerus: Återbesök efter 1 vecka, med röntgen och gipsbyte (U-gips) eller övergång till ortos. Därtill Collar´n´Cuff under första månaden, sedan armbågsträning. Total läknings- och fixationstid cirka 8 (8-10) veckor.
    - Suprakondylär humerusfraktur: Barn. Inläggning. Ny röntgen och kontroll efter 1 vecka. Totalt cirka 3-4 veckor med dorsal gipsskena i 90 grader, och Collar´n´Cuff. Se avsnitt suprakondylär humerusfraktur.

    Armbågsfrakturer:
    - Humeruskondylfrakturer: Oftast barn. Dorsal gipsskena i 90 grader 2-3 veckor.
    - Capitulum humerifraktur: Vuxna. Vid konservativ behandling dorsal gipsskena i 3-4 veckor. Om öppet reponerad med skruvar eller stift mobiliseras armbågen direkt.
    - Collum radiifraktur: Mest barn. Dorsal gipsskena i 90 grader under 3-4 veckor.
    - Caput radiifraktur: Mest vuxna. Dorsal gipsskena eller Collar´n´Cuff högst en vecka. Sedan rörelseträning.
    - Olecranonfraktur: Konservativt i dorsal gipsskena, 45 grader: 3-4 veckor.
    Efter öppen reposition stabiliserad med K-trådar kan man använda armen efter förmåga och behöver inte gips.

    Om armslingor: Vid skador från axel till armbågen behövs ofta en armslinga för att avlasta tyngden av gipset och för att stabilisera. Collar´n´Cuff (halsrem mot/med handledsslinga) finns i många utföranden. Varianter kallas ibland Vietnam-slinga, strap-arm-sling (U-formad runt halsen), eller Puttiplatt-bandage (med underarmen i en "väska", nackband med 2 fästen i "väskan", och band som fixerar armen mot kroppen - lite klumpigare men stabilt), med flera namn.

    Underarmsfrakturer:
    - Armbågens frakturer: Se stycket ovan.
    - Underarm: Skaftfrakturer, läkningstid cirka 8-16 v.
    - Barns kompressionsfrakturer (även kallade torusfrakturer eller buckle fractures) behandlas med distal skena i 2-3 veckor, är stabila, ingen efterkontroll.
    - Barns greenstickfrakturer gipsskena i 3-4 veckor (såvida inte mycket dislocerade).
    - Radius, skaftfraktur: Gips någon vecka, därefter ortos, totalt 12-16 v.
    - Ulna, skaftfraktur: Gips någon vecka, därefter ortos, totalt 10-14 v.
    - Galeazzifraktur (radiusfraktur + distal luxation av caput ulnae): Helarmsgips 90 grader efter öppen reposition, skruvar och platta, för vuxna 6 veckor. Barn 4-6 veckor, kan oftast reponeras slutet med ev stift. Röntgenkontroll 10-12 d. vid Galeazzi.
    - Monteggiafraktur (ulnafraktur + luxation av caput radii): Helarmsgips i 4-6 veckor efter öppen eller sluten reposition, samma för barn och vuxna.

    - Distal radiusfraktur: Efter reposition återbesök med röntgenkontroll om 7-10 dagar. Gipstid: Vuxna (3)-4 v. Barn 3-(4) v.
    Läkningstid: 4-6 v.

    Handfrakturer:
    - Scaphoideumfraktur: Särskild scaphoideumgips som är en cirkulärgips av underarmen, upp över handryggen och över tummens basfalang. Röntgenkontroll 3, 6 och 12 veckor. Pseudartrosrisk. Gipstid i regel 3 månader (eller något längre).
    Frakturens lokalisation har betydelse: Ju mer distal fraktur, desto snabbare läkning (distala 1/3 6-8 v., mellersta 1/3 8-12 v., proximala 1/3 12-24 v.).
    - Metacarpale I (Bennets fraktur): Gipsskena i 6 v, eventuellt efter stiftning/öppen reposition.
    - Metacarpale V (omvänd Bennetfraktur): Gipsskena 6 veckor.
    - Övriga metacarpalfrakturer Volar gipsskena fungerar bra, men knäcks lätt (ofta ungdomar eller aktiva vuxna) och får då läggas om på nytt, ibland kan man ha ortos istället. Läkningstid 3-4 veckor. "IQ-frakturer" (subcapitulära frakturer i metatarsalia - knytnävsslag): Volar gipsskena 3 veckor.
    - Falanger: Okomplicerat 2-3 veckor. Proximala falangen läker dock långsamt, kan ta 5-6 veckor. Fingrar bör inte immobiliseras mer än 3 veckor (om möjligt).

    - Tummen bör inte immobiliseras mer än 5 v (om möjligt). Läkningstid efter ligamentkirurgi: 6 veckor.

    NEDRE EXTREMITETEN
    Bäcken inklusive acetabulum - se nedan.
    Höftfrakturer: Vid konservativ läkning (inte vanligt) av collum femoris: 12 veckor
    Femurdiafysfrakturer: Vid konservativ läkning (inte vanligt för vuxna) av femurskaftet: Vuxna 12 veckor. Barn i sträck: Små barn (toddlers) 4 veckor, upp till 10-års ålder 6 veckor och äldre barn 8 veckors sträck. Därefter 3-4 veckor med markerade steg, sedan belastning.

    Knäfrakturer:
    - Patellarfraktur: Tvärgående (dislocerade) och komminuta frakturer opereras ofta med cerklage, och om stabilt kan patienten mobiliseras successivt direkt, utan gips.
    Vid odislocerad tvärfraktur kan knäet gipsas över 4-6 veckor, axiell belastning tillåts, samt quadricepsträning.
    Längsgående frakturer utan dislokation kan få elastisk binda och mobiliseras direkt, läker på 3-4 veckor.
    - Femurkondylfraktur: Kraftigare frakturtyp som i regel opereras. Tidig mobilisering efter op, med stegmarkering. Full belastning tidigast efter 12 veckor. Vid konservativ behandling knäkappa 4 veckor och sedan övergång till ortos. Full belastning efter cirka 12 veckor. - Tibiakondylfraktur: Nedpressning av laterala eller mediala tibiakondylen hos äldre, snedtramp. Osteoporosfraktur. Gips i 6 veckor och läkningstid cirka 3 månader. - Eminentiafraktur (avslitning av eminentia intercondylaris), alternativ till ruptur av främre korsbandet. Konservativ behandling (partiell fraktur) innebär gips med knäkappa i 4-6 veckor. Efter operation (vid betydande eller komplett dislocerad eminentia) knäkappa i 4-6 veckor.

    Underbensfrakturer:
    - Tibia och tibia/fibula-frakturer: Gipstid vuxna, 4-6 veckor med initialt avlastande helbensgips, och när frakturen är väsentligen stabil (upprepade röntgenkontroller var 2-3 vecka) därefter övergång till viktbärande gips, exempelvis med PTB-gips, eller till ortos. Total behandlings- och läkningstid 12-(20) veckor för vuxna.
    Mycket komplicerade tibiafrakturer med extern fixering hos vuxna hade i en studie 9-10 mån total läkningstid.
    Barn: Tibia- och fibulafrakturer slutbehandlas ofttast med helbensgips i sammanlagt 6-(10) veckor. Ett alternativ är att gå över till TPB-gips efter 3 veckor, olika uppfattningar finns härvidlag.
    En särskild form är "The toddler's fracture som är en ganska vanlig pediatrisk fraktur, en odislocerad spiralfraktur i tibia. Immobiliseras med underbensgips, ortopediskt plastgips, eller stövel i 4 veckor. Därefter är nästan alla frakturer är läkta och kan belastas.
    - Fibulafraktur: Ren fibulaskada brukar läka på 4-6 veckor. Tibia är bärande nog, varför belastning är möjlig. Elastisk binda och kryckkäppar. Av smärtlindrande skäl kan underbensgips övervägas under 2-3 veckor.

    Fotledsfrakturer: Högläge, fasta tills att fortsatt behandling är beslutad. - Grovreponering, och dorsal välpolstrad gipsskena vid luxationsfraktur, före röntgen!
    - I enklaste fall (odislocerade laterala/mediala malleolarfrakturer nedom syndesmosen) konservativ behandling med underbensgips, stegmarkering, kryckkäppar, och klinisk kontroll om 10-14 dagar med röntgen. Totalt, underbensgips i 6 veckor.
    - De flesta fotledsfrakturer behöver opereras, vanligen med skruv, eller skruv och platta, därtill ibland märlor och stift, eller hybridfixator. Kontroll med röntgen, och byte av gips, efter 2-3 veckor, eventuell övergång till bygelortos. Efter 6 veckor avgipsning, ny röntgen, successiv belastning och full belastning efter 10-16 veckor (ca 3-4 månader) utifrån läkningsförloppet.
    - Barn immobiliseras 4-6 veckor efter reposition, med eller utan operation. Lägeskontroll med röntgen efter 1 vecka och 6-månaderskontroll.

    Fotfrakturer:
    - Dislocerade frakturer och frakturluxationer akuta operationsfall. Underbensgips, klack, (4)-6 veckor.
    - Tarsalbensfraktur, Odislocerade frakturer läker på cirka 4-6 veckor.
    - Calcaneusfraktur tar längre tid och kräver ofta operation. Efter operation övergång till bygelortos efter 1 vecka och sedan 2-3 månaders avlastning. Därefter successivt ökande belastning i stabil sko med fotinlägg.
    Konservativ behandling kan innebära avlastastning 4 veckor med gipsskena eller genomskuren gips, därefter bygelortos 1 månad. Sedan försiktig stegmarkering och successivt mot full belastning efter 3:e månaden i stabil sko med fotinlägg.
    Talusfraktur och ibland som luxationsfraktur, får genomskuren underbensgips i spetsfot, 4 veckor, och därefter underbensgips i normalläge ytterligare 4 veckor. Ökande belastning successivt och full belastning efter 4 veckor. Total behandlingstid med eller utan operation: 3 mån.
    - Lisfranc-skada med frakturer och/eller luxationer: Stabila skador kan behandlas med avlastning och underbensgips i 6 veckor, klinisk stabilitetskontroll efter 3 veckor. Instabila skador opereras i regel och får därefter underbensgips med klack i 6 veckor. Läkningstid minst 6 veckor.
    - Metatarsalfraktur, läkningstid: Enklare fall elastisk binda eller stabil sko, läker på 3-4 veckor. Vid dislokation (och efter ev op) underbensgips med klack under (4)-6 veckor.
    Jonesfraktur: Basen av os metatarsale V: Underbensgips och stegmarkering under 6 veckor. Därefter successiv belastning under 4 veckor.
    Stressfraktur, (även kallad "hairline fracture"), läker ibland på 3-4 veckor, ofta dock 6-8 veckor. Elastisk binda eller vid större besvär underbensgips med klack i 2-3 veckor.
    - Tåfrakturer II-V läkningstid: 3-4 veckor i stadig sko, eller 2-tå-förband. Nästan aldrig operation.
    - Stortåfraktur (dig I): Läker i regel fint. Vid större dislokation med ledskada, ibland op och då cirka 4 veckors gips med klack.

    BÅL, RYGGRAD och BÄCKEN
    - Halsryggsfrakturer: Halskrage ska användas under initial transport på spineboard, och röntgen (CT Halsrygg). Vid kotpelarskada viktigt skilja mellan stabila och instabila frakturer. Främre kotkompressioner kan vara stabila om inte alltför uttalade. Vinklade eller dislocerade frakturer/luxationer är i princip instabila. Ibland frakturer med neurologisk skada, överväg steroidbehandling.
    Instabila frakturer behandlas (+/- operation) med halosträck under 2-(3) månader med kliniska kontroller och röntgenvärdering var 14:e dag, samt med kontroll av skruvarna (kan gå igenom kraniet, försiktighet!).
    Stabila frakturer behandlas med hård halskrage i 6-8 veckor, provokationsröntgen därefter, och om stabilt fortsatt mjuk halskrage efter behov.
    - Thorakolumbala frakturer: - Kotkompressioner av osteoporos är vanliga. Patienten vanligen äldre, utan neurologiska bortfall. Kan behöva läggas in för mobilisering och medicinering. Läkningsförloppet hos äldre ofta 6-10 månader.
    - Kotkompressioner och andra frakturer orsakade av trauma kan ha olika utseende (kotkroppsfraktur, främre/bakre kompression, skador på bågar, utskott, leder och ligament) med och utan neurologisk skada. Som i halsryggen skilj mellan stabila och instabila frakturer. Stabila frakturer behandlas med mobilisering, sjukgymnastik, ev korsett eller ortos. Instabila frakturer läggs in, plant läge, log-roll (stockvändning) vid behov. Operation övervägs vid tecken på progress. CT och MR vid progress, överväg också steroidbehandling vid medullär skada. Postoperativa kontroller med röntgen görs efter 6 veckor, 4-6 månader och 12 månader. Revbensfraktur: Läkningstid 4-5 veckor


    Bäckenfrakturer:
    - Större bäckenringskador (open book m fl), med eller utan instabilitet, kräver ofta extern bäckenram som får sitta minst 6 veckor och upp emot 12 veckor, därefter successiv träning. Frakturer stabiliseras på 6-8 veckor.
    - Fraktur i ramus inferior eller ramus superior ossis pubis: Ofta äldre som fallit. Stabila frakturer. Smärtstillning, mobiliseras direkt efter förmåga. Läker på ett par veckor.


    - Acetabulumfrakturer: Kan vara förenade med höftledsluxationer. Kanterna på acetabulum läker på 6-8 veckor. Läkningstiden är densamma för luxation som efter öppet reponerade kanter, 6-8 veckor, därefter kryckkäppar med försiktig markering ytterligare 6 veckor.
    Central acetabulum-frakturluxation (caput går igenom), akutfall, löses oftast med total höftledsplastik, annars 10-12 veckors läkningstid i sträck.

    ÖPPNA SKADOR
    Öppna frakturer och ledskador tillhör den akuta ortopedin och ska prioriteras. På akuten tas odling från såret, grövre partiklar tas bort/spolas vid behov, insättes antibiotika, vanligen 2 g kloxacillin (Ekvacillin) iv och fortsättningsvis 2g x 3 iv. Tetanusprofylax, bakjoursdiskussion, fastande patient, och tidig operation. Grovreponera frakturer genom att dra i längsriktningen om cirkulationen hotas (t ex öppen fotledsfraktur med foten helt felställd). Gör det genast med ett drag, hellre än att vänta på smärtstillning/narkos, etc.

    LIGAMENTSKADOR och LUXATIONER
    - Allmänt: En ligamentskada läker på 6 veckor, typexempel fotledsdistorsion.
    - Whiplash-skador (utan synlig fraktur på CT halsrygg) kan behandlas med hård halskrage i 2 veckor, därefter provokationsröntgen av halsryggen. Vid fraktur då, nytt ställningstagande, annars fortsatt behandling med mjuk halskrage och rehabprogram.
    - Axelledsluxation: Lättare att reponera så tidigt som möjligt. Förstagångsluxation röntgas, liksom luxation med trolig fraktur, före reposition. Ny röntgen efter reposition.
    Collar´n´Cuff i 1 vecka i princip till alla, recidivluxation kan slippa. Äldres axlar bör inte ha mer än 1 veckas fixering, blir snabbt stela. Återbesök om 10-14 dagar för kontroll av rotatorcuffen.
    - Armbågsluxation: Kontrollröntgen efter reposition och inom 1 v. Dorsal gipsskena 2 veckor i 90-100 grader + pronerad hand. Luxation i kombination med (åtgärdad) armbågsfraktur får dorsal gipsskena med pronerad hand under 2-3 veckor.
    - Pigluxation: Efter reposition börjar barnet använda armen ganska snabbt. Om inte åter om 1-2 dagar för ev nytt försök. Kontroll av röntgen ska vara negativ. Ingen fixering.
    - Fingerluxation: Lättast att reponera direkt. Drag i fingrets längsriktning samtidigt som du hälsar på patienten, så är det klart sedan. Annars röntgen, ledningsanestesi, reposition. Efter repositionen (kontrollröntga alltid) tvåfingerförband 1-2 veckor och rehabträning under 4 v.
    - Mallet-finger: Ge en malletskena (extenderande plastskena mellan distala och mellersta falangen) dygnet runt under (6)-8 veckor. Natt-skena därefter har visats inte tillföra något, så det behövs ej. Om ej bra efter 2-3 mån ev indikation för operation. Acceptera 10 graders flexion (så blir det i regel).
    - Höftledsluxation: Förstagångsfall kan vara svårare att reponera än vid recidiv på grund av strama förhållanden. Protesluxation inte heller ovanligt i sammanhanget (men endast <1% av höftproteser luxerar), samma behandling. Förbered patienten på ev narkos och håll fastande. Röntga höften. Vaket repositionsförsök i god smärtstillning/sedation, annars reposition i narkos (lättare). Efterföljande kontrollröntgen. Vid reluxationer ordineras ofta ortos en period, om inte luxationerna upphör övervägs reoperation.
    - Knätrauma med hemartros och neg röntgen:Punktera och töm knäet. Avlasta med kryckkäppar i 1-2 veckor, endast stegmarkering, återbesök till ort mott om 2 veckor för ny bedömning.
    - Patellarluxation: Lateral luxation ganska vanligt hos tonårsflickor med ökad ledlaxitet, eller vid grunda förhållanden. Reponeras oftast spontant när benet extenderas, recidivtendens kan kräva op.
    Ibland kvarstående luxation på akutmottagningen, och då puttar man (tidigt i undersökningen) försiktigt i medial riktning samtidigt som knäet extenderas något. Om patienten håller emot lägg lite bedövning och försök igen. Elastisk binda, ev kryckkäppar, mobilisera direkt.
    Vid traumatisk patellarluxation, oftast i medial riktning, kan kombinerade frakturer förekomma. Leta efter kondylskador eller fri kropp i knäleden. Töm hemartros. Eventuell fraktur styr behandlingen, annars tidig mobilisering som ovan.
    - Fotledsluxation: Vid fotledsfraktur kan fotleden luxera (luxationsfraktur) med svår felställning som måste reponeras genast (före röntgen) för cirkulationens skull. Lägg dorsal gipsskena, välpolstrad och viktigt med högläge. Fasta. Akut operationsfall. Därefter blir det gips 6 veckor, ibland mer.
    - Luxation av peroneus longus- och brevis-senorna (även kallade fibularis-senorna) kan inträffa vid traumatisk hyperextension av fotleden. Senorna känns då ovanpå laterala malleolen. Kan gipsas 6 veckor om repositionen håller senorna på plats, men ofta krävs annars öppen reposition före gipsning.
    - Mellanfotluxation: CT på svullen mellanfot! Lisfranc´s led kan drabbas av både frakturer och luxationer, se ovan samt Lisfranc-skada, kräver ofta operation, fixering, och efterföljande underbensgips med klack i 6 veckor. Ofta segt förlopp över månader.

    GIPSKOMPLIKATIONER
  • Ta av gipset vid symtom!!
  • Trycksår
  • Hud- eller sårinfektioner
  • Osteomyelit (efter öppen fraktur)
  • Kompartmentsyndrom (vanligast i vaden eller underarmen)
  • DVT, djup ventrombos
  • Lungemboli
  • Perifera av tryck neurologiska eller cirkulatoriska sequelae


    • LÄKNINGSPROBLEM efter inträffad fraktur
  • Försenad läkning (delayed union), t ex på grund av annan sjukdom.
  • Utebliven läkning (non-union), kan kräva (re)operation med bentransplantat
  • Pseudartos, utveckling av ledliknande struktur i frakturen som inte läker. Kan kräva (re)operation med bentransplantat.
  • Felaktig läkning, malunion. Frakturen läker, men med felställning.



OMGIPSNING, indikationer
  • Minskad svullnad - behov av omgipsning efter 1-2 veckor (hänger löst). Det brukar sammanfalla med klinisk röntgenkontroll och återbesök på ortopedmottagningen.
    • Andra skäl till omgipsning:
  • Våt gips
  • Trasig gips
    • Omgipsning vid (signal om möjlig komplikation):
  • Skavningskänsla
  • Svullnad som ökar
  • Nytillkommen smärta
  • Smärta som tilltar
  • Svår klåda
  • Kyla, parestesier, nedsatt känsel distalt
  • Orimlig blekhet eller cyanos distalt,
  • Passiva rörelser gör ont
  • Dålig doft från det gipsade området
  • Akut dyspné
  • Feber, frossa och besvär från det gipsade området


Updated 2020-06-03. Originally published 2017-03-16, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Handkirurgi Ortopedi Trauma

Mallet-finger

ICD 10:
  • S662 Malletfinger
  • W2099 Träffad av kastat eller fallande föremål
  • W2199 Slagit sig mot eller träffad av sportredskap

Kort sammanfattning

  • Traumatisk orsak, ofta vid sport - plötslig smäll av t ex handboll mot en extenderad hand. Inträffar även när man fastnar med sträckt hand i något.
  • Kallas även droppfinger, hammarfinger, och baseballfinger.
  • Distala falangen hänger ned, dvs kan inte sträckas ut
  • Extensorsenan har då brustit från sitt fäste på distala falangen, kan vara lite ömt eller svullet.
  • Se nedan vid mer omfattande skada.

    • BEHANDLING
  • Oftast har endast senan, eller en liten bit av distala falangen följt med. Då gör man enklast så här:
    Fixera fingret i rättställning eller med lätt extension av DIP-leden. Ofta används en Mallet-skena som håller fingret uppe, många varianter finns.
  • Pat ska ha skenan på fingret i (6)-8 veckor dygnet runt. Därefter föreslås ibland ytterligare behandling med natt-skena, men det har visats vara utan värde.
  • Undvik tänjande flexionsrörelser, kan brista igen. Betraktas helt läkt efter 4-5 månader.
  • Om man kliniskt bedömer distala falangen frakturerad genom DIP-leden, och till mer än 1/3 av ledytan, kan en röntgen vara motiverad för ev ortopedisk åtgärd. I första hand sätter man då stift genom frakturen.
  • Vid misslyckad adaptation (vilket är ganska vanligt efter konservativ behandling) eventuell remiss till handkirurg eller ortoped för tenodes, alternativt artrodes. Många pat nöjer sig med det lite hängande fingret och avstår från åtgärd.

Diffdiagnoser

  • Fraktur i mellersta eller distala falangen
  • Heberden-led (perifer artros, ofta med flekterad distal falang
  • Seymour-skada (öppen extensorsenskada)

    • Se även



    Updated 2020-06-03. Originally published 2020-06-03, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Internmedicin Psykiatri

    Mani och hypomani

    ICD 10:   F30.0 Hypomani, F30.2 Mani med psykotiska symtom, F31.0 Bipolär sjukdom, hypoman episod, F30.9 Manisk episod, ospecificerad Akut sedering, se nedan

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Patienten hamnar inte så sällan på somatisk akutmottagning av någon anledning, och kan lätt bli missförstådd av personal som överdrivet glad, aggressiv, pratsjuk eller möjligen intoxikerad
    • Undvik att vara ensam med pat, ha personligt överfallsalarm tillgängligt
    • Bakom ett hypomant eller maniskt tillstånd döljer sig flera möjliga diagnoser, från bipolär sjukdom till schizofreni och schizoaffektiva tillstånd, liksom från läkemedelsutlöst sjukdom till olika intox- och abstinenstillstånd, samt somatiska sjukdomar
    • Tag hand om patienten på ett lugnt och värdigt sätt. Koppla om möjligt in läkare tidigt i förloppet, särskilt om patienten verkar psykotisk
    • Exempel på psykotiska symtom är kanske särskilt vanföreställningar, hallucinationer, och snabba ologiska tankeförlopp, ibland med grandiosa drag. Ofta finns också sömnstörningar.
    • Sammanfattningsvis en förändrad verklighetsuppfattning hos patienten,
    • Försök att ta reda på om patienten behandlas för någon sjukdom, har läkarkontakt, står på medicin, eller har testat någon partydrog, eller annan drog, på sistone
    • ABCDE-status om möjligt
    • Labstatus, om möjligt: Hematologi, elektrolytstatus (inkl S-Na, S-Ca), leverstatus, LPK, CRP, blododling vid feber, S-laktat (eller via blodgas), extra (serum)rör för läkemedelsanalys om aktuellt, S-litium, TSH, T4, S-CDT och B-PEth (vid misstänkt alkoholöverkonsumtion) och S-Etanol (om berusad)
    • Överväg de vanliga intoxproverna (paracetamol, salicylat, etanol, metanol)
    • Urinprov: U-tox-screening viktigt. Exempel på vad som kan mätas är amfetamin, bensodiazepiner, morfinpreparat, cannabis, kokain, tramadol, m fl.
    • EKG

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Först, inse att hypomani eller mani föreligger, med eller utan psykotiska drag.
    • Åldern ligger vanligen mellan övre tonår och medelålder
    • Undvik att kränka patientens integritet, ta reda på varför patienten eller anhöriga söker akut, och förklara gärna efterhand vad som planeras
    • Överväg akut CT-hjärna/subakut MR vid misstänkt cerebral sjukdom
    • Akut EEG vid misstänkt herpesencefalit, samt akutbehandling vid rimlig misstanke (aciklovir)
    • Tänk på de somatiska diff-diagnoser som om möjligt ska uteslutas vid maniska tillstånd (se nedan)
    • Remiss till psyk akut vid maniskt tillstånd, LPV om nödvändigt och indicerat.
    • Undvik att behandla patienten med neuroleptika eller sedativa, inte minst av diagnostiska skäl. Men om nödvändigt:
      •    
    • Akut sedering (helmanisk, uppjagad pat),  3 förslag: Endera, - - Inj ziprasidon (Zeldox 20 mg/ml), 10-20 mg im. - - Inj haloperidol (Haldol, 5 mg/ml), 5 mg im. tills symtomkontroll eller högst 20 mg/dygn. Haldol finns ofta på akutmottagningar. - - Inj olanzapin (Zyprexa 5 mg/ml), 10 mg im (2 ml), maxdosen per dygn är 20 mg.
      •  
    • Lugn (peroral) behandling vid akut mani är quetiapin kombinerat med litium: - Långsam sedering vid måttlig till svår mani: Tabl quetiapin (Seroquel Depot, 300 mg. Startdosen är 300 mg dag 1 och 600 mg dag 2) - Mot akut mani: Litium förstahandsval (Tabl Lithionit 42 mg,  inledningsvis 2 tabl x 4 samt S-Li om 2 dagar, därefter korrektion till lägre dos med sikte på 0,5-0,8 mmol/l, undantagsvis max 1,2 mmol/l.
    • Litium och quetiapin kan ges tillsammans.
    • Ett alternativ är att ge valproat som monoterapi (Absenor Depot, Ergenyl Retard, eller Orfiril long), initial dygnsdos cirka 1200-1500 mg (20-30 mg/kg/dygn), efterhand sikte på 750 mg.

    Diffdiagnoser

    • Bipolär sjukdom, typ I (mest trolig)
    • Bipolär sjukdom, typ II
    • Schizoaffektivt syndrom med mani
    • Schizofreni
    • Behandling med steroider
    • Morbus Cushing
    • Behandling med interferon alfa
    • Behandling med antidepressiva läkemedel
    • Behandling med dopaminerga läkemedel
    • Hyponatremi
    • Hyperkalcemi/hyperpara
    • Hypotyreos
    • Hypertyreos
    • Serotonergt syndrom (överdosering av serotonerga farmaka, t ex antidepressiva)
    • Tänk på HUSK MIDAS, särskilt möjligheten av herpesencefalit, Korsakoff, intoxikation
    • Neuroinfektioner: HIV, syfilis, encefalit
    • Delirium av sjukdom eller berusning, intox (ofta en mer växlande bild och konfusion, än ren mani)
    • Neurologiska sjukdomar: SLE, (temporallobs-)EP, MS, status efter skallskador, (frontallobs-)demens, tumor cerebri, Huntington, Mb Parkinson
    • Postpartum hypomani (kan följas av depression)
    • Wilsons sjukdom (ovanligt, kopparinlagring, leverpåverkan, tag S-Cu)
    • Intox/missbruk: Amfetamin, heroin, LSD, partydroger


    Updated 2020-05-28. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Kardiologi Kärlkirurgi Kirurgi Thoraxkirurgi

    Aortaaneurysm, thorax

    ICD 10:  I711 Thorakalt aortaaneurysm, brustet

    • Thorakalt aortaaneurysm är inte lika vanligt som abdominellt aortaaneurysm (AAA) eller thorakal aortadissektion (AoD), se separata avsnitt.
    • Thorakala aortaaneurysm (TAA) orsakas oftast av degenerativa tillstånd, som orsakar aortadilatationen. Inte sällan finns en dysfunktion i glatta muskelceller eller onormala bindvävsproteiner.
    • TAA kan leda till såväl akuta aortadissektioner som brustna aneurysm
    • Aortala sjukdomar i thorax sammanfattas ofta under beteckningarna Akut aortasyndrom (AAS) och thorakala aortaaneurysm och dissektioner (TAAD), eftersom patogenes och symtomatologi är likartad

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontroll av vitalparametrar, ABCDE, samt ev åtgärder dito
    • Stort labstatus inkl koagulation och troponin (TnI, TnT)!
    • Tag EKG
    • Syrgas 15 l/min vid allmänpåverkan eller lågt SaO2
    • Jämförande blodtryck i båda armarna
    • Håll patienten fastande

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Hos patient med svår och plötslig bröstsmärta, där hjärtinfarkt inte är så trolig (ganska normalt EKG) - misstänk då ett akut aortasyndrom!
    • Beställ en urakut CT-thorax/buk-angiografi med frågeställning Aneurysm? Dissektion?
    • Vid fynd av TAA på CT:n kontakta omgående thoraxkirurg!
    • Akut ruptur kan vara massiv, eftersom blödningen ofta sker ut i thorax (ej sk contained rupture, som är inbäddad)
    • IVA-jour för placering och övervakning i väntan på beslut
    • Operation: Aneurysm i aorta ascendens, aortabågen och bakre aneurysm i descendens kan i lämpliga, oftast icke-akuta fall opereras med kombinerad öppen och endovaskulär teknik, med stentgraft (elephant trunk procedure, m fl)
    • För behandlingsförslag:
    • Om patienten har högt blodtryck ska det vid dissektion sänkas till <120 mmHg. Se Aortadissektion
    • Om patienten har lågt blodtryck misstänk ruptur i aneurysm (blödning), hjärtinfarkt, eller hjärttamponad (ulj på akuten kan påvisa tamponad). Se Abdominellt aortaaneurysm (AAA)
    Thorakala aorta
    Thorakala aorta

    From en.wikipedia.org

    Klinisk beskrivning

    • TAA kan vara belägna utmed hela aortas förlopp i thorax. Aortaroten och aorta ascendens är vanligast. TAA-symtom varierar beroende på läget, de flesta är asymtomatiska
    • Eventuella symtom före ruptur: Heshet (n laryngeus recurrens), stridor, dyspné, dysfagi, ansiktsrodnad och ödem från v. cava sup, aortainsufficiens (blåsljud och hjärtsvikt), nack- och käksmärta (aortabågen), bröstrygg och interscapulära besvär, och ev vä axel (TAA i descendens).
    • På lungröntgen avslöjas ibland TAA genom breddökad mediastinum eller av förkalkningar utmed aortas förlopp
    • Vid TAA uppstår ibland embolier, som ger sig tillkänna beroende på vilka slutorgan som berörs. t ex akut njursvikt, akut intestinal ischemi, eller ischemiska symtom från extremiteterna
    • Akuta tillstånd och komplikationer av TAA: Dissektion eller ruptur. För symtom se Aortadissektion.
    Incidens
    • I ökande. Cirka 10 fall/100.000 och år.
    • Ekokardiografi: Diagnosen av TAA under lugna förhållanden bygger på påvisad aortabreddökning i relation till förväntad storlek. Som bifynd kan ibland andra aortala förändringar påvisas, t ex bicuspid aortaklaff.
    Riskfaktorer
    • Hypertoni, rökning, och KOL
    • Bicuspid aortaklaff (TAA i aorta ascendens)
    • Coarctatio aortae (TAA i aorta ascendens)
    • Samma inflammatoriska tillstånd och bindvävssjukdomar som för AoD gäller i princip TAA (Marfans syndrom, Ehler-Danlos syndrom, med flera)
    • Syfilis (kan orsaka aortit och aneurysm)
    Övrigt
    • I sällsynta fall förekommer sk infekterade aneurysm eller infektiös aortit, som kan drabba såväl ascendens, aortabågen, som descendens. Även olika grafter kan infekteras. Källan är i regel en annan närliggande infektion. Feberperioder noteras ofta. Staphylococcus aureus och Salmonella är vanligaste agens.
    • Genetisk utredning vid hereditet för TAAD är möjlig bl a i Umeå (CKG, Centrum för kardiovaskulär genetik)

    Diffdiagnoser



    Updated 2020-05-28. Originally published 2016-07-25, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Neurologi ÖNH

    Yrsel, vertigo – Diffdiagnoser

    ICD 10: R42 Yrsel och svindel (Vertigo UNS)

    • Våra patienter upplever begreppet ”yrsel” olika. Det kan betyda känsla av ostadighet, ångest, att det snurrar, en obalans under gång, svimningskänsla, sjukdomskänsla, med mera. På engelska används dizziness, lightheadedness, about to faint, headedness, whirling eller spinning, för yrsel (vertigo).
    • För att förstå yrsel rätt: Ställ frågan: ”Vad menar du, när du säger att du är yr”?
    • Kliniskt skiljer man mellan neurologisk, otogen, och funktionell (=psykogen) yrsel. Vissa kolleger lägger till cervikal yrsel (som rimligen hör till neurologin), vilket alltid skapar remissproblem. Neurologer hänvisar till öronläkare, och tvärtom...
    • Vid behov av akut specialistbedömning av yrsel uppstår nästan alltid problem. Mottagande kollega vill inte sällan ha en akut CT hjärna före bedömning - acceptera inte det! - ofta innan vederbörande läkare ens behagar se patienten. Varför inte?!:
    • Det kan gälla en ung person, som absolut inte ska utsättas för en onödig CT hjärna (motsvarande 200 lungröntgen), som hellre borde utredas utan röntgen, och om nödvändigt med MRT istället.
    • Det kan gälla en äldre person med solklar neurologi som självklart måste läggas in (vare sig med eller utan genomförd röntgen). Acceptera inte sådant, det kan mycket väl göras från avdelningen! Akutmottagningen måste få ha ett flöde för att fungera.
    • Om patienten har ett neurologiskt avvikande status, alltså patologi, eller snabbt progredierande symtom, då är saken en annan. Då kan det vara indicerat med en akut CT hjärna!

    • Tänk så här:
      - Inläggning eller ej?!
      - Otogen, neurologisk eller funktionell yrsel?
      - Vad är vanligt och vad är ovanligt (rimligt och orimligt)?

      • Listan nedan börjar med vanliga och ovanliga orsaker till yrsel, sedan en uppdelning mellan specialisterna:

    Yrsel på akutmottagningen, diffdiagnoser

      Vanliga orsaker till yrsel på en akutmottagning
    • Ångest, kris, paniksyndrom och depression (– i regel hem med uppföljning hos egen läkare)
    • Hyperventilation (oftast i anslutning till akut ångest)
    • Myalgi (t ex person bakom dator hela dagen) – störda proprioceptorer
    • Andra exempel på imbalans i proprioceptorfunktionen - värk i knä, höft; vaxpropp
    • Snabbt förmaksflimmer (eller annan arytmi, t ex VES)
    • TIA, Stroke (även begynnande, som kan ha ett lite ojämnt förlopp!)
    • Hjärtsvikt
    • Blodtrycksfall, hypotension (vanligen postural hypotension, därav en del med ortostatism)
    • Begynnande infektion (gastroenterit, pneumoni, sepsis, mm)
    • Biverkningar av nyinsatt läkemedel (t ex mot hypertension)
    • Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)
    • Hypoxi (exacerbation av KOL, pneumothorax mm)
    • Anemi, ev pågående ockult blödning
    • Feber

      • Mindre vanliga orsaker till yrsel på akutmottagningen
    • Vestibularisneuronit
    • Hjärntumörer (primära tumörer, metastaserande carcinom, tumörer i bakre skallgropen)
    • Vertebrobasilaris-ischemi (yrsel vid blick uppåt - insufficiens; TIA – plötsligt insättande yrsel)
    • Stroke: Infarkt eller blödning i cortex, storhjärnan, cerebellum, eller hjärnstammen. Ett till två fall av blödning i cerebellum ses på akuten per år, med yrsel som främsta symtom.
    • Migrän (särskilt pontin migrän eller basilarismigrän)
    • Preeklampsi (högt blodtryck, proteinuri, syns inte på CT!)
    • Multipel skleros (MS)
    • Neuroinfektioner - virus, bakterier – enecefalit, meningit, Borellia, zoster, mm
    • Chock (begynnande)
    • Hypoglukemi
    • Intoxer (missbruk av alkohol, narkotika, tabletter i överdos)
    • Strukturella hjärtfel (aortastenos mm)
    • Skalltrauma (subduralhematom mm)
    • Mycket högt blodtryck (>120 diastoliskt)

      • Mycket ovanliga orsaker till yrsel på akutmottagningen
    • Akut labyrintit (rinnande öra, yrsel och feber)
    • Ménière’s sjukdom
    • Temporallobs-epilepsi
    • Polycytemi
    • Ototoxisk behandling, främst aminoglykosider (tobramycin, gentamicin)
    • N. VIII (acusticusneurinom, meningiom, etc)
    • Akut mastoidit
    • Arnold-Chiari malformation
    • Foramen magnum-förändringar
    • Ryggmärgssjukdomar
    • Sinus caroticus syndrom
    • Vissa neuroinfektioner (TB, syfilis, Borrelia)
    • Cerebellopontina vinkeltumörer
    • Förgiftningar (Ex metanol, koloxid)

      • Yrsel efter specialitet:

      Otogen, perifer yrsel (vanligen rotatorisk yrsel)
    • Akut labyrintit
    • Benign paroxysmal positionell vertigo (=lägesyrsel, BPPV)
    • Vestibularisneuronit
    • Ménière´s sjukdom (yrsel, tryckkänsla, periodisk hörselnedsättning, tinnitus)
    • Ototoxisk behandling, främst aminoglykosider (tobramycin, gentamicin)
    • N. VIII (acusticusneurinom, meningiom, etc)
    • Akut mastoidit
    • Nystagmus vid otogen yrsel är kontralateral mot skadan, nystagmus slår alltså mot friska sidan (acusticusneurinom, vestibularisneuronit, Ménière, akut labyrintit).


      • Neurologisk yrsel (vanligen yrsel med ostadighetskänsla)
      Med nystagmus
    • Skada i cerebellum (blödning, degeneration) – bredspårig gång, ospecifik nystagmus, intentionstremor, dysdiadokokinesi, ataxi
    • MS (ipsilateral nystagmus, dvs nystagmus mot skadan)
    • Posterior/posterobasal ischemi, TIA eller stroke (ipsilateral nystagmus)
    • Wallenbergs syndrom (PICA) - nystagmus mot skadan
    • Wernicke-Korsakoff, tiaminbrist av alkoholmissbruk (ataxi, pareser, nystagmus)


      • Utan nystagmus
    • Hjärntumörer (primära tumörer, metastaserande carcinom, tumörer i bakre skallgropen)
    • Vertebrobasilaris-ischemi (yrsel vid blick uppåt - insufficiens; TIA – plötsligt insättande yrsel)
    • Internukleär oftalmoplegi (främst MS) innebär vid sidoblick att det abducerande ögat får nystagmus och det andra ögat har svårt att adducera.
    • Stroke: Infarkt eller blödning i cortex, storhjärnan, cerebellum, eller hjärnstammen
    • Temporallobs-epilepsi, övriga epilepsier
    • Migrän (särskilt pontin migrän eller basilarismigrän)
    • Arnold-Chiari malformation
    • Ryggmärgssjukdomar
    • Neuroinfektioner
    • Förgiftningar (ex metanol, koloxid)
    • Intoxer (av många slag)


      • Funktionell yrsel
    • Allt i status är normalt, yrseln är av central karaktär (dvs ej otogen), oftast yngre patient, ofta uppenbara bekymmer, ofta i sällskap (sekundärvinst)
    • Ångest
    • Krissituation
    • Paniksyndrom/panikångest
    • Depression
    • Hyperventilation (akut ångest, stickningar i fingrar och runt munnen)

    Se även



    Updated 2019-05-28. Originally published 2017-06-18, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Barnkirurgi Infektion Kirurgi

    Peritonit

    ICD 10:
    K659 Peritonit, ospecificerad (bukhinneinflammation)
    K650 Akut peritonit
    K352 Akut appendicit med generaliserad peritonit efter ruptur eller perforation
    K353 Akut appendicit med lokaliserad peritonit
    K251 Sår i magsäcken, Ulcus ventriculi med perforation
    K261 Sår i tolvfingertarmen, Ulcus duodeni med perforation

    • Peritonit är ett akuttillstånd som behöver handläggas omgående. Prioritet: Orange-röd, beroende på allmäntillstånd och vitalparametrar.
    • Innebär en inflammatorisk retning av peritoneum. Först utvecklar patienten en lokal peritonit vid det inflammerade området, till exempel kring en akut kolecystit eller akut appendicit.
      Om peritoniten får utvecklas vidare uppstår en generell peritonit, vanligen i anslutning till en tarmperforation (perforerad appendicit, perforerad divertikulit, etc) eller perforerat ulcus.
    • Vid generell peritonit blir buken spänd med ett ofrivilligt muskelförsvar (kan ej avledas) över hela bukväggen. Bukpalpation gör väldigt ont och bör ske med stor försiktighet. Det räcker ofta med att känna helt ytligt mot den spända buken.
    • Generellt spänd och öm buk brukar beskrivas som "brädhård buk" [eng. "boardlike abdominal rigidity"]. Oftast krävs akut operation så snart möjligt.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Snabb kontroll ABCDE
    • Ge syrgas vid POX <90%.
    • 2 grova veninfarter. Ge dropp Ringer-Acetat eller Natriumklorid 9 mg/ml.
    • Smärtstilla patienten snarast. Smärtstillning hindrar inte diagnos av peritonit. Få en ordination via jourläkare, till exempel 5-10 mg Morfin iv till vuxna.
    • Patienten ska läggas in och hållas fastande! Operation är trolig.
    • Stort labstatus inkl leverstatus och pankreasamylas, blodgrupp, bastest. Patienten ska blododlas (anaerob + aerob odl), och ta gärna även U-odl och NPH-odling. Vid stickskada eller perforation av buken ta sårodling.
    • Sätt om möjligt V-sond!
    • Kontakt med narkos och kir jour/bakjour om snar operation: Risken är att patienten utvecklar en hypovolemisk chock, ge därför rikligt med dropp (2-3 liter Ringer-Acetat eller 9% Natriumklorid).
    • Står patienten på någon medicin? Finns allergi? När åt och drack patienten senast? Är patienten röntgad och OP-anmäld?
    • En dålig patient bör vistas på IVA (ICU).

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Syrgas 15 l/min på mask med ballong, om svårt att hålla SaO2 >90
    • Smärtstilla patienten, börja t ex med 5-10 mg Morfin iv.
    • Vid illamående och kräkning kan man ge inj metoklopramid (Primperan) 10 mg iv, eller droperidol (Dridol 2,5 mg/ml) 1,25 mg iv. Sätt gärna en V-sond (nasogastric tube).
    • Håll patienten under övervakning
    • Sätt dropp, vätska upp patienten ordentligt, först 2 liter Ringer-acetat eller NaCl iv, och snarast möjligt (på 20-30 min). Därefter ytterligare vätska efter behov, t ex ytterligare 2 liter på 4 timmar, lite beroende av patientens tillstånd.
    • Beställ akut CT buköversikt, frågeställning "Fri gas, perforation? Tecken på pankreatit?".
    • Inläggning och OP-anmälan med snar förtur vid generell peritonit, ofta som explorativ laparotomi.
      (Notera: Akut pankreatit kan likna peritonit, opereras inte. Samma gäller naturligtvis också primärt septiska tillstånd).
    • Sätt in antibiotika redan preoperativt enligt lokala PM. Några förslag här:
    • Alternativ 1: Inj trimetoprim/sulfametoxazol (Eusaprim) 10 ml iv om patienten söker direkt. Har tiden hunnit gå, välj hellre enligt nedan: eller
    • Alternativ 2: Inj piperacillin-tazobaktam (Piperacillin/Tazobactam Actavis) 4g x 3-4 iv eller
    • Alternativ 3: Inj cefotaxim (Claforan) 1-2g x 3-4 iv, samt + metronidazol (Flagyl) 1,5g x 1 (dag 1) och därefter 1g x 1 (from dag 2) eller
    • Alternativ 4: Inj imipenem (Tienam) 0,5-1g x 3-4

    Anamnes och status

    Anamnes: Socialt, alkohol, missbruk, tidigare sjukdomar, aktuella besvär, typ av debut (snabbt/långsamt), grad av smärta.
    Status: Kontrollera allmänt status och vitalparametrar. Om patienten går in själv, så sker det i framåtböjt läge.
    Buk: Försök att avleda patienten, prata om något avslappnande. Börja försiktigt palpera med fingrarna långt ut åt sidorna. Är buken brädhård, så har patienten också ont och buken är ovillkorligt spänd, och kan inte "pratas bort".
    Vid lokal peritonit finns ett spänt område över exempelvis höger fossa vid appendicit, men buken är mjuk i övrigt. Steget strax innan dess är att patienten ömmar med defence, det vill säga minsta palpation i området utlöser lokalt spänd buk.
    [Det är meningslöst att inleda en bukpalpation med ett hårt tryck i mitten av buken. Patienten gråter av smärta och förtroendet försvinner.
    Det är också dumt att skriva i journalen att "patienten uppger smärta vid djuppalpation" - det ger inget och gör dessutom ont på alla!!]

      Klinisk beskrivning

      • Generell peritonit ger, exempelvis vid ulcus perforans, mer eller mindre omedelbart:
        - Konstant och svår smärta i buken
        - Ont i hela buken (ofta utgående från epigastriet)
        - Brädhård buk [boardlike abdominal rigidity]
        - Ser uppenbart sjuk ut, har ofta takykardi och takypné, svettas
        - Smärtor vid rörelser
        - Ligger helt stilla på britsen
        - Såväl perkussion som palpation mycket smärtsamt
        - Tyst buk - inga tarmljud
        - Buken blir efterhand uppdriven
        - Feber utvecklas efterhand
        - Illamående, kräkning (t ex vid perforerad app)
        - Åldrade patienter kan ha mindre framträdande symtom (gäller även småbarn och gravida).
      • Sekundär peritonit är vanligast, till följd av perforationer (appendix, gallblåsa, divertikulit mm) och gangrän, därtill kommer postoperativa komplikationer (perforationer, abscesser, nekroser och läckande anastomoser). Såväl grampositiva som gramnegativa mikrober kan förekomma, ofta grampositiva i övre delen av buken, gramnegativa och anaerober i nedre gastrointestinaldelarna.
      • Primär peritonit drabbar immundeprimerade patienter, främst äldre med alkoholorsakad levercirros. Då dominerar den gramnegativa floran. Yngre kan drabbas av streptokock-peritonit, men det är inte så vanligt. Patienter med slangar i buken kan få stafylokockperitoniter (nefrostomi, abscessdrän, peritonealdialys), men också gramnegativa infektioner.
      • Den kirurgiska åtgärden är i regel en explorativ laparotomi, som syftar till att rensa upp, skölja buken och avlägsna orsaken till peritoniten (kolecystektomi, appendektomi, tarmresektion mm). Även laparoskopi kan bli aktuell.
      • I oklara fall utförs ibland en ny laparotomi efter 2-3 dygn, för att se över läkningsförloppet. I svåra fall måste man ibland över en period lämna buken öppen.

      Diffdiagnoser

      Differentialdiagnoserna är viktiga, eftersom tillstånd kan missas. Det har exempelvis hänt att "peritoniten" istället varit en meningokocksepsis med defénce, där man konstaterat "brädhård buk" [eng. boardlike abdominal rigidity], men först uppe på OP funnit petekier och purpura.

      Möjliga diffdiagnoser, dålig patient
      • Rupturerat AAA, abdominellt aortaaneurysm (Blödningen i buken gör ont, ofta både i rygg och buk, och patienten är i dåligt skick, påverkade vitalparametrar, sällan feber)
      • Sepsis (Kan ge allehanda buksymtom, smärtor, kräkningar, diarré. Vanligen långsammare insjuknande med feber eller hypotermi, men kan exempelvis vid meningokocksepsis debutera helt plötsligt).
        Intraabdominell sepsis, där sepsistillståndet utgår från buken, kan bero på perforationer, abscesser efter äldre bukproblem, gallvägar, ischemiska och nekrotiska tillstånd. Ofta finns en föregående historia som ger ledning.
      • Akut kärlkatastrof i buken, främst mesenterialkärlsischemi. (Kan göra mycket ont och kan debutera tämligen plötsligt. Då söker patienten akut, men har inte brädhård buk (ännu).
      • Perforerat ulcus ger snabbt en hård buk, eftersom magsyran är mycket retande. Det blir först en kemisk peritonit som senare följs av en bakteriell peritonit.
      • Anafylaxi, exempelvis av getingstick, kan i vissa fall utlösa svåra buksymtom med akuta buksmärtor, faecesavgång, mm.
      • Mjältruptur efter trauma mot buken, eller ruptur av extrauterin graviditet (X) ger allmänpåverkan och diffus smärta. Ultraljud ger tidig diagnos. Buksmärtor av måttlig grad, blod i buken och tecken på hypovolemisk chock.

        • Orsaker till peritonit
      • Perforationer: Perforerat ulcus, perforerad appendicit, perforerad divertikulit, ulcerös kolit, med flera inflammatoriska tillstånd i buken.
      • Trauma: Penetrerande sår genom bukväggen (knivstick, pålning), postoperativa blödningar och anastomosinsufficienser, trubbigt våld mot tarmarna (trafikolycka, fallskada)
      • Rupturer: Bristning i abscesser, lever- och mjältskador, njure, kvinnliga genitalia

        • Ovanliga orsaker:
      • Parasiter: Amöba, enterobiasis (springmask), ascaris (spolmask), schistosomiasis (snäckfeber, Bilharzia)
      • STD-orsaker: Klamydia, gonorré, syfilis
      • Peritonit vid partus: Puerperal peritonit (version av barnsängsfeber), neonatal peritonit (mekoniumperitonit, annan peritonit)
      • Tuberkulös peritonit
      • Typhoid kan ge tunntarmsperforation
      • Därtill säkert ytterligare orsaker!


      Updated 2020-05-28. Originally published 2018-06-10, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Neurokirurgi Neurologi Trauma

    Status epilepticus (SE)

    ICD 10:
    • G410 Status epilepticus av grand mal- typ (Tonisk-kloniskt status epilepticus)
    • G419 Status epilepticus, ospecificerat
    • Status epilepticus (SE) kallas det när ett krampanfall inte går över, trots medicinering eller viss väntan (efter 5 minuter enligt def, tidigare 30 min). SE kan också innebära hopade anfall (2 eller fler kramper inom 5 minuter).
    • Utöver grand mal-anfall kan SE även förekomma i form av fokala anfall, komplexa partiella anfall, eller som icke-motoriskt anfall, petit mal, med abscenser. Dessa behandlas i princip på samma sätt som nedan, men man undviker i regel narkos.
    • Se även Akuta kramper ("vanligt" epilepsianfall)

    Kort sammanfattning (detaljer nedan)

    • Syrgas och dropp
    • Orsaker till SE?
    • Diazepam, Stesolid® novum 5 mg/ml. Ge 5 mg iv först, sedan successivt upp till 20 mg (ev mer).
    • Vb lägg till Pro-Epanutin (fosfenytoin), bolusdosen är 15 mg FE/kg.
      Alternativt ge Keppra (levetiracetam) eller Ergenyl (Valproat). Dosering, se nedan.
    • Vid behov Propofol 10 mg/ml, 10-15-(20) ml iv till en vuxen person 60-100 kg (1 ampull = 20 ml).
    • Överväg tillägg av Midazolam till Propofol, 1 mg midazolam iv åt gången, max 5 mg i detta läge.
    • Kalla narkosläkare vid fortsatta kramper för narkos och intubation

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Agera snabbt, inte bra för hjärnan!
    • Syrgas vid behov!
    • Se Akuta kramper
    • Sätt iv nål. Går det inte, så ge medicinerna rektalt eller i munnen utmed kindslemhinnan.
    • Hämta först någon benzodiazepin, i Sverige oftast diazepam, Stesolid® novum 5 mg/ml.
    • Sätt ett dropp inför ev tryckfall, exempelvis Ringer-acetat, 1 liter.
    • Tag sedan fram, vid behov, Pro-Epanutin, Midazolam och Propofol
    • Ta fram mask och blåsa, eventuellt intubationsbricka!
    • Låt inte patienten ligga och krampa obehandlad!
    • Fråga om ev labprover! Alltid ett B-glukos. Proverna orsaksberoende.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Håll uppsikt över ABCDE
    • Ett krampanfall som inte upphör skadar hjärnan och är tidsberoende. Risk för både permanenta hjärnskador och mors.
    • Överväg orsakerna till status epilepticus (SE): Känd epilepsi, malignitet, intox, stroke, trauma, etc, se nedan. Se även Diffdiagnoser nedan.
      • Läkemedel:
    • 1. Bensodiazepin. Vid SE har patienten oftast redan fått Stesolid Novum (diazepam) 20 mg iv eller mer utan större effekt. (Alternativa bensodiazepiner (utanför Sverige) är ofta klonazepam eller lorazepam).

      Fortsätt med ett av följande läkemedel, (olika traditioner inom Sverige) (2a-c):
      - 2a. Pro-Epanutin (fosfenytoin) är vad jag är mest van vid. Kan upplevas krånglig att dosera, men ganska enkelt: Bolusdosen är 15 mg FE/kg, vilket innebär 1500 mg till 100 kg patient. Späd flaskorna (Pro-Epanutin 50 mg FE/ml) till hälften med NaCl eller glukos, vilket då innebär 25 mg FE/ml. Ge det sedan iv på 10 min vid vikt 100 kg, eller på 5 min vid vikt 50 kg.
      - 2b. Levetiracetam (Keppra) ges i samma dos som vid peroral medicinering, bolusdos iv 10-20 mg/kg kroppsvikt under 10-20 min, vanligen 20 mg/kg, vilket motsvarar cirka 1500-2000 mg iv. Total dygnsdos ofta 3-4 g fördelat på 2 dostillfällen. Ganska få sidoeffekter, men kräver dosreduktion vid måttlig eller svårt nedsatt njurfunktion.
      - 2c. Valproat (Ergenyl) kan ges vid SE. Ges långsamt under 5 min, vanligen 15-30 mg/kg, därefter infusion med 1-2 mg/kg/timme, eller 3 doser per dygn med 5-10 mg/kg per tillfälle.
      Observera kontraindikationer: graviditet (fosterskada, kategori D), fertila kvinnor allmänt, vid nedsatt leverfunktion, vissa mitokondriesjukdomar, porfyri mm. Kolla FASS.

      3. Vid fortsatta kramper:
      Nu krävs djup sedering/anestesi, ibland intubation. Jag har själv erfarenhet av propofol och/eller midazolam (bensodiazepin), de brukar fungera och kan också bryta ett SE innan grupp 2-medlen ovan behöver sättas in. Ha akutvagn till hands för andningsstöd vid behov. Överväg att tillkalla narkosjouren!
    • 3a. Propofol 10 mg/ml, enbart, fungerar ofta bra (obs, olika spädningar finns). Ge det sakta (1-2 ml iv, i smådoser tills att patienten slappnar av och sövs, totalt max 2,5 mg/kg kroppsvikt, vilket blir omkring 10-15-(20) ml till en vuxen person 60-100 kg (1 ampull = 20 ml).
      Sedan kommer uppvaknandet ofta på några minuter, och i bästa fall då utan kvarstående kramper (SE).
    • 3b. Överväg tillägg av midazolam:
      - Tillägg av Midazolam till Propofol, 1 mg midazolam iv åt gången, max 5 mg i detta läge.

    • Om ingenting hittills har lyckats bryta anfallet har patienten en så kallad superrefraktär SE, och behöver då behandlas med full narkos och inläggning på IVA.
    • Andra läkemedel som har använts vid svår SE
      - Barbitursyra-narkos (obs tillsammans med narkosläkare). Det gamla "Penthotal", tiopental, finns numera som Pentocur. Vanlig induktionsdos, utan all "premedicinering" ovan, var ofta cirka 250 mg iv när det var gängse induktionsmedel, ges därmed sakta tills effekt. Pentocur ger ett snabbt tillslag (ges iv). Inducerar hypnos och anestesi, men inte analgesi. Hypnos uppnås inom 30 – 40 sekunder. Uppvaknandet sker normalt inom 30 minuter.
      - Ketamin (Ketalar) har också rapporterats ha effekt mot SE. Induktionsdos 2 mg/kg kroppsvikt (1,0-4,5), börja med cirka 1 mg/kg. Pat ska ha atropin och benso först (Stesolid Novum är säkert redan givet), se Akutläkemedel
    • Lägg in patienten på avdelning för observation efter ett SE.

    • Alla patienter med genomgånget status epilepticus behöver läggas in för observation och utredning.

    Orsaker till krampanfall

    Diffdiagnoser (Ej epileptiska krampanfall)

    • Psykogena, icke-epileptiska anfall (beteendet stämmer ej med neurologstatus)
    • Svimning (vanligt, anhöriga osäkra kramper eller ej)
    • Stroke och andra cerebrovaskulära händelser
    • Akut yrseltillstånd, ex PPBV, vestibularisneuronit
    • Kramper av läkemedel, t ex propiomazin (Propavan)
    • Lokal muskelkramp (ex vadkramper hos äldre)
    • Akuta dyskinesier (främst av neuroleptika)
    • Chorea och athetoser
    • Akut tetanus (ovanligt, men förekommer)

    Se även



    Updated 2020-04-12. Originally published 2020-04-12, ©Per Björgell


    error: Alert: Content is protected !!