Sida 14 – Björgells Akuta sjukdomar och skador

Akut molekylär-diagnostik i labprover, PCR, mm

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2020-01-25

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Akut molekylär-diagnostik i labprover, PCR mm

Se exempel nedan angående tillgängliga PCR-prover!

För närvarande (2020) är PCR, (Polymerase Chain Reaction), den teknik inom begreppet molekylär medicin som används mest inom sjukvården, och inte minst inom infektionsmedicin, onkologi och akutsjukvård.
Den molekylära medicinen omfattar också specifika, inte sällan immunpåverkande läkemedel med selektiv verkan mot maligna tumörer, såsom akut lymfatisk leukemi, melanom, storcelligt B-cellslymfom, eller mot vissa typer av bröstcancer, liksom mot andra svårbehandlade sjukdomar, som myasthenia gravis, eller multipel skleros.
Diagnostik och karakteristik med molekylära tester av vissa sjukdomar, är också möjlig, exempelvis bröstcancer, epilepsi, inborn errors of metabolism, och colorektalcancer.
Molekylärt aktiva läkemedel är verksamma specifikt på DNA/RNA-nivå. Utvecklingen går snabbt. Vi lär få se betydligt fler möjliga prover och behandlingar via akut molekylär diagnostik under de närmaste åren. Metoder som NGS och WES kommer att bli vanligare och billigare, liksom användning av specifika genpaneler inom diagnostiken.

Om PCR
Viktigt att veta vid beställning av PCR-prover:

Provet behöver inte vara levande (för diagnostik), bara det finns DNA eller RNA från aktuellt agens i provet.
Provsvar går optimalt att få under loppet av en dag, (kräver uppskalning av nukleinsyrorna och sedan analys), undantagsvis cirka 2 timmar för akutanalyser mot influensa, meningit, encefalit och noroviroser.
Man kan bara få svar på det som PCR-metoden avser, eller det som testet ska påvisa! (Till exempel vid meningit eller influensa).
PCR ersätter inte odlingar! Ta alltid odlingar, precis som vanligt!
När metod finns kan man utföra PCR-analyser för diagnos av bakterier, virus, parasiter via biologiskt material. Förekomst av ett visst agens (ibland även aktuella virusnivåer, ev resistens) kan alltså visas, även då odlingar råkar bli negativa.
Diskutera med det kliniska laboratoriet vilken teknik som är bäst lämpad i speciella fall! Följ lokala provtagningsanvisningar!

I särskilda lägen kan PCR-tekniken ha stor betydelse. Det kan exempelvis gälla misstänkta indexfall av influensa eller gastroenteriter – kan patienten läggas på vanlig avdelning eller ej?

Tillgängliga PCR-tester för akutverksamhet (exempel):

Mikrobiologi-PCR

Bakterier: Legionella, pneumocystis, chlamydophila, mycoplasma, pertussis, parapertussis, TB (mycobakteriers MTB-komplex), Chl. Pneumonie, Chl Psittaci, Tularemi (på sår och körtlar), och vid meningoencefaliter H. Infl, meningokocker, pneumokocker, streptokocker GBS, med flera.
Akut multiplex-realtids-PCR, (1-2 ml liquor i separat rör), kan användas vid meningoencefalit (Panel med 14 olika agens (bakterier, virus, och svampar) som kan ge akut CNS-infektion. Hit hör bland andra H. Infl, meningokocker, pneumokocker, streptokocker GBS, Listeria och kryptokocker.
Virus: Influensa, Metapneumovirus, RSV, Hepatit B och C, CMV, EBV, HIV1 inkl genotypning, HSV1, HSV2, VZV, Parvovirus, BKV och JCV (polyomavirus), luftvägsvirus (panel mot Adenovirus, Coronavirus, Parainfluensavirus, Rhinovirus, Bocavirus, och Enterovirus), Calicivirus (Noro G1 och G2, Sapo), Rotavirus, HPV.
Övriga agens: Exempel: Svamp (kryptokocker) och parasiter (toxoplasma).

Se även

Akuta blodprover och urinprover

Updated 2020-01-25. Originally published 2020-01-25, ©Per Björgell

Etiketter Acute molecular diagnostics in laboratory blood samples, Akut molekylär-diagnostik i labprover, PCR, polymerase chain reaction

Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Antikoagulation Hematologi Internmedicin

Polycytemi

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2016-07-11

ICD 10:
D751 Sekundär polycytemi;
D459 Polycythaemia vera

Sällan ett akut problem, men patienten kan vara känslig för intorkning vid ansträngning, gastroenterit, etc pga högt B-EVF (hög hematokrit)
Patienten har ett högt Hb-värde, liksom konstanter dito
Polycytemia vera är jämförelsevis ovanligt (lågt P-Epo)
Stresspolycytemi och sekundär polycytemi (kompensation för sviktande cirkulation, hjärt-lungproblem) är betydligt vanligare, dvs ständigt högt Hb, EVF och normalt P-Epo
Högt P-Epo kan ibland påvisas vid bl a lever-, lung- och njurcancer, som då inducerar en annan form av sekundär polycytemi

Tidiga åtgärder, personal och team

Kontrollera ABCDE-status
Labstatus med hematologi, elektrolytstatus och CRP
EKG
Sätt 1 liter dropp, Ringer-Acetat på 2 tim

Polycythemia vera

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Läkarens roll blir ofta främst att tillse att patienten vätskas upp (för intorkning talar stigande Hb och kreat)
Finns infektionstecken? Något som behöver behandlas? (Obs att CRP, LPK och trombocyter kan bli förhöjda på grund av sjuk benmärg, måste alltså inte bero på infektion)
Patienten kan vara aktuell pga intorkning, ibland i samband med DVT eller LE (handläggs på vanligt sätt)
Icke utredda fall (fynd i samband med besök) bör utredas polikliniskt med P-Epo (erytropoietin) via egen allmänläkare, alternativt remitteras till hematologmottagningen
Venesectio kan vara indicerat för polycytemia vera vid högt EVF, men knappast akut
Ej venesectio vid stresspolycytemi eller sekundär polycytemi
Kombinerade rubbningar av den hematologiska blodbilden med dels högt Hb, och dels avvikelser i diffen, eller höga vita och trombocyter, bör föranleda benmärgspunktion med misstanke om hematologisk malignitet
Överväg malignitetsutredning (lungor, lever, njurar) om polycytemin är nytillkommen utan annan rimlig förklaring (t ex känd hjärtsvikt) och då P-Epo är högt

Updated 2019-06-17. Originally published 2016-07-11, ©Per Björgell

Etiketter Polycytemi

Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Obstetrik ÖNH Ortopedi Pediatrik Psykiatri Trauma Urologi

Akuta inläggningsfall

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2019-07-07

Akuta inläggningsfall - Emergency hospitalization cases, en sund hjälpreda.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

I Sverige finns det, jämfört med nästan alla andra utvecklade länder, färre och allt för få vårdplatser för patienter med akuta tillstånd. Skam att säga!
Därför kan man inte lägga in alla patienter, som egentligen skulle behöva läggas in. Skickar man hem en alltför sjuk patient kan man bli anmäld. Och lägger man in en alltför frisk patient får man skäll. Catch 22!
Därför behövs detta avsnitt. Allt kan kännas självklart, men det är det inte, eftersom patienter dör eller nästan dör. Håll tillgodo!

VIKTIGA OCH ALLMÄNNA SYNPUNKTER

1. Bedöm varje patient enligt ABCDE-status!
2. Dröj inte med att träffa patienten, gå in så snart det är möjligt! (Vänta inte på EKG eller blodprover, träffa en levande person istället).
3. Patienten ska läggas in eller gå hem, fler alternativ finns inte. Fatta beslut så tidigt som möjligt! Ta fasta på vad det akuta problemet består i, undvik allt som inte är relevant.
4. Lyssna på dina medarbetare, många är erfarna. Tro på dig själv och tänk brett!
5. Var extra försiktig när ett möjligt dynamiskt tillstånd föreligger, till exempel efter ett trauma eller vid en misstänkt hjärtinfarkt!
6. Fixera dig inte vid en diagnos för tidigt. Då sker misstag och felbehandlingar. Fokusera först på aktuella symtom.
7. Fråga patienten direkt om viktiga detaljer vid påverkat allmäntillstånd, innan patienten blir medvetslös. Aktuella besvär, aktuell medicinering, ev allergi mot läkemedel, fastande eller ej.
8. Var försiktig med inkapabla patienter, lägg hellre in för ofta än för lite. Det händer tyvärr ofta att denna patientgrupp (dementa, funktionsstörda, berusade, intoxikerade, psykiskt sjuka, med flera) inte lyckas förklara vad som har hänt eller vad som förändrats. Exempel: Berusad person som fallit mot nacken och utvecklar parapares. Många anmälningsfall i denna grupp.
9. Låt bli att utreda för mycket på akutmottagningen! Ta bara de för stunden viktigaste blodprover samt odlingar som behövs, röntga inte hela kroppen. Ta aldrig udda specialprover för vissa sjukdomar på en akutmottagning, det måste ske på annan plats (Exempel: Rheuma-utredning, udda cancermarkörer).
10. Är det ett medicinskt akut problem? Halvakuta eller icke-akuta problem kan och ska inte lösas på en akutmottagning. Se gärna: Vad är akut och vad är inte akut?.
11. Lägg aldrig en patient i isoleringsrum om det inte är nödvändigt! Det bör vara ett läkarbeslut om detta. Det har hänt otaliga gånger att patienten dör därför att tillsyns-personal undviker att gå dit, eller inte hinner titta till patienten. Kräkningar och/eller diarré kan vara allt från nästan ingenting till svår sepsis.
12. Kan problemet lösas bättre någon annanstans? Tänk till: Kan en inläggning på avdelning hjälpa patienten i detta akuta tillstånd? Behövs intravenös behandling eller blod? (Då behövs oftast inläggning).
Klarar patienten att återvända hem? Kan vederbörande verkligen stå på benen och klara sig hemma? Är patienten mentalt frisk eller ej (dement, psykotisk, etc)? Kan patienten vila /vänta och förbättras hemma, för att eventuellt återkomma vid försämring?
13. Uteslut farliga tillstånd, som måste uteslutas innan patienten går hem! Exempel: Inga hållpunkter för blödning efter trauma. Ingen hjärtinfarkt.
14. Akutmottagningen ska vara tom - så snart som möjligt. (Det är tyvärr omöjligt i Sverige). Nästa minut inträffar kanske en katastrofsituation, en buss som har kolliderat.

Kliniska råd och kommentarer

Lite blandade, egna synpunkter:

Gör det som MÅSTE göras JUST NU!
En tensions-pneumothorax måste punkteras här och nu, det blir snabbt värre och den patienten får inte skickas på röntgen!
Patienten i chock behöver återställas fortast möjligt, ge vätska tidigt, förbered avdelning eller IVA, medan orsaken till chocken fastställs.
Ett rupturerat aortaaneurysm måste behandlas genast, mortaliteten är ändå hög. Se till att rätt kolleger blir informerade, till exempel röntgen för EVAR eller kärlkirurgen för öppen laparotomi. Det behövs en journal, fixa den. Se till att prover tas och beställ blod. Op-anmäl. Här kan man inte sitta och vänta på ett kreatinin, det får lösas i efterskott.
Om patienten inte kan få fri luftväg måste man överväga att (direkt) göra en koniotomi. Dessa exempel gäller att man måste våga handla, NU!
De flesta som kommer till akutmottagningen är gamla människor som inte kan klara sig hemma av olika skäl. De svarar för cirka 85% av alla besök. Det viktiga här är att lösa deras omvårdnad. En god kudde och en säng, samt nödvändig behandling.
Låt bli icke-akuta symtom, av tidsskäl. Håll fast vid det. Exempel: Till synes opåverkad kvinna söker på grund av buksmärtor och vill att man utreder varför hon alltid är så yr. "Alltid" betyder "kronisk" yrsel och hör inte till akutmottagningens uppgift.
Var rädd om din personal! Ödmjukhet, ett litet leende eller tack hjälper i många trängda situationer.
Skriv korta journaler som helst ryms på en (1) sida. Ingen vill läsa långa journaler, men viktiga fakta måste ändå få plats, till exempel cancersjukdom eller läkemedelsallergi.
Tänk framåt - var proaktiv! Om akutmottagningen håller på att proppa igen, diskutera med bakjour eller personalen. Lös problem innan de blir olösliga. Diskutera med IVA-jouren innan den andningspåverkade patienten går förlorad. Sätt in antibiotika i tid, se till att det ges på akuten när så behövs. Upprepa ABCDE så ofta som det behövs i enskilda fall. Det lönar sig!
Undvik "patient selling game"! Det är inte meningsfullt att strida om vilket som är rätt klinik för akutfallet. De som ständigt sysslar med sådant blir snabbt impopulära. En patient kan ha både ont i bröst och mage samtidigt, lägg in en sådan där du är, alltså på medicinklinik eller på kirurgklinik. I morgon har det mesta klarnat.
Låt bli att skicka konsultremisser kors och tvärs. Det tillför endast irritation. Gå bort till kollegan och ställ en klinisk fråga istället, vid behov.
När det gäller Aktuella mediciner, så måste man skriva de mediciner som patienten säger sig ta, det är det enda "aktuella". Alla andra listor är ju out-of-date (tidigare inläggningar, gamla listor, dålig compliance etc). Däremot kan man stryka vissa och lägga till andra läkemedel i samband med inläggningen.
(Någon dag senare brukar en och annan avdelning höra av sig och gruffa över att något läkemedel saknas. Det ska man strunta i, eftersom man inte kan hjälpa att det inte kom fram)!
Repetera sådant som är viktigt inför akuttjänstgöring som läkare eller sjuksköterska! Det kan gälla aktuell HLR-teknik, att hålla fri luftväg, lämpliga adrenalindoser, morfindoser och sådant.
Lugna gärna patienten genom att ta i vederbörande! En klapp på axeln, ett grepp om överarmen, och i vissa fall att hålla någons hand har oerhörd effekt, särskilt i kombination med ett vänligt leende.
En stökig patient är inte alltid bråkig!
Hypoxi, till exempel av en tensionspneumothorax, framkallar ofta ett panikartat beteende, en sådan patient kämpar för sitt liv och ska naturligtvis inte sederas för att bli lugn!
En akut takykardi kan utlösa panik, patienten skriker och ser inte så dålig ut i bästa fall.
Jag minns en patient som ångestladdad kom vrålade in, allt på grund av en liten fjäril som flaxade med vingarna i den ena hörselgången.
Den arga patienten eller dess anhöriga är inte alltid arga. Att vara arg innebär oftast att man är orolig. Ett bra samtal lugnar de flesta. Det kan också finnas somatiska orsaker, t ex en diabetiker med hypoglukemi.
(Men det finns också verkligt arga människor, och de ska man hantera försiktigt, utan att fördenskull ge dem förtur)!
Se till att alla kolleger jobbar på! Det finns olika kunskapsnivåer och yngre kolleger måste få fråga, men alla måste arbeta efter förmåga. De som skyr arbete till exempel genom att sitta länge och stirra på (besvarade) röntgenbilder, ta långa raster, eller som skickar patienter på meningslösa röntgenundersökningar, så att de slipper agera, ska få en tillrättavisning! De är inte kollegiala!
Jobba med flera fall samtidigt! Nya läkare förlorar mycket tid genom att sitta och invänta ordinerade åtgärder kring en viss patient. Det går inte. Gå in och bedöva såret som ska sutureras, och känn sedan på magen i nästa rum medan bedövningen tar. Sy sedan. Gör inte allting själv. Be sköterskan om hjälp att duka upp för sutur, att sätta en kateter, ventrikelsond etc. så kan man göra något annat under tiden.
Tillse alltid att anhöriga får besked! Efter en svår akutsituation, ett trauma eller ett hjärtstopp, behöver anhöriga få besked, prognoser, och få möjlighet att ställa frågor. Sitt ned i ett angränsande rum utan att andra personer avbryter, om möjligt.
Saknas anhöriga, till exempel i samband med ett trauma, se till att de får besked om händelsen. Det är egentligen polisens uppgift att hitta anhöriga i oklara fall, men ibland gör varken sjukvården eller polisen det som måste göras. Om anhöriga inte fått besked i tid blir det alltid efterräkningar och svåra besvikelser.
Skriv in i journalen "Anhörig, NN fader, informerad om händelsen" eller ring polisen så att uppdraget tydliggörs.

Se även

Originally published 2019-07-07, ©Per Björgell

Etiketter akut inläggning, Akuta inläggningsfall, be hospitalized, emergency hospitalization cases, lägga in patienter från akutmottagning, observation cases, observationsfall, sjukhusfall, urgent ward cases

Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Endokrinologi Gynekologi Hematologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Lungmedicin Neurologi Onkologi Thoraxkirurgi Urologi

Hyponatremi

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2016-06-15

ICD 10: E871B Hyponatremi

Hyponatremi innebär S-Na⁺ <135 mmol/l. Se anamnes och klinisk beskrivning nedan
Vanligaste elektrolytrubbningen i kroppens vätskebalans. Det är hyponatremin i sig, som ger upphov till de symtom som följer.
Svår och gäckande diagnos, allt från obetydliga symtom till allvarligt och livshotande tillstånd
Hyponatremi är allmänt relaterad till ökad mortalitet, ökat morbiditet och förlängd vistelsetid på sjukhus
Vanligaste orsaker är tiazider, alkohol, anti-depressiva och SIAD. Kan också orsakas av ett betydande, snabbt vätskeintag.
li>Snabbt (akut) debuterande hyponatremi bör korrigeras fort, dvs under kortare tidsperiod än vid kronisk hyponatremi, som ska behandlas långsamt!

Kliniska råd och kommentarer

Tänk alltid på hyponatremi hos något äldre patienter, som beter sig konstigt (psykiska eller atypiska symtom), kanske kräks, och saknar uppenbart lokaliserade symtom! Skicka inte hem en sådan besökare förrän svaret på elektrolyterna har kommit...! Det är ofta just en hyponatremi!!

Tidiga åtgärder, personal och team

RÖD prioritet om svåra symtom och samtidigt S-Na⁺ <120 mmol/l (individuell känslighet varierar!)
Vid klarlagd hyponatremi (S-Na⁺ <135 mmol/l): Artärblodgas (verifikation, syra-bas och B-glukos)
Om patienten har en samtidig, påtaglig hyperglukemi kan S-Na⁺ bli falskt lågt och behöva korrigeras!
Räkna med inläggning på AVA/IVA-enhet vid tydlig hyponatremi o/e klara symtom!!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Fyra nivåer

Akut behandling av hyponatremi med svåra symtom:

Kom ihåg:

Snabb infusion av 150 ml hyperton 3% Natriumklorid på 20 min.
Den hypertona lösningen blandas genom tillsats av extra Natrium i vanlig NaCl 9 mg/ml: Tillsätt 180 mmol Na (45 ml Addex®-Natriumklorid 4 mmol/ml) i 500 ml NaCl 9 mg/ml. Nu håller lösningen 30 mg/ml (3% = 514 mmol/l jämfört med vanlig NaCl 154 mmol/l)
Efter 20 min tag nytt prov för S-Na⁺ (venöst i den andra armen, eller ta en blodgas) och ge under tiden ytterligare 150 ml av 3% NaCl.
Upprepa enligt ovan tills att en höjning av S-Na⁺ med 5 mmol/l har uppnåtts. Svåra symtom av exempelvis kramper och medvetandesänkning försvinner oftast efter en höjning av S-Na⁺ med 2-6 mmol/l
Vid misstänkt hypocorticism ge även hydrokortison, inj (Solu-Cortef), 200 mg iv
Patienten bör vårdas på omvårdnadsintensiv avdelning, AVA eller IVA.
När målet - ökning med 5 mmol/l av S-Na⁺ - har uppnåtts avbryts den hypertona saltlösningen. Sätt nu ett vanligt NaCl-dropp 9 mg/ml, som får droppa så sakta.
Uppenbar eller specifik orsak till den akuta hyponatremin åtgärdas, om möjligt
Försök hålla S-Na⁺-ökningen på max 10 mmol/l första dygnet, därefter ytterligare max 8 mmol/l följande dygn, tills att natriumkoncentrationen når 130 mmol/.
Därefter fortsatta kontroller efter 6 och 12 timmar, och sedan dagligen när S-Na⁺ har stabiliserats under gängse behandling.

Akut behandling av hyponatremi vid medelsvåra symtom

Sätt ut behandling som kan försämra hyponatremin, sök utlösande orsaker och behandla därefter
Börja med en engångsinfusion (se ovan) av 150 ml 3% hyperton Natriumklorid iv, under 20 min.
Sikta på en ökning med 5 mmol/l per dygn av S-Na⁺ med målsättningen 130 mmol/l. (Första dygnet dock max ökning 10 mmol/l, andra dygnet 8 mmol/l)
Kontroller av S-Na⁺ efter 1, 6 och 12 timmar efter behandlingsstart
Utred patienten ytterligare om tillståndet inte korrigeras som förväntat inom några dygn
Behandla patienten som svårt symtomatisk, enligt ovan, ifall S-Na⁺ fortsätter att sjunka trots behandling av underliggande diagnos

Behandling av akut hyponatremi utan påtagliga symtom

Kontrollera provtagningen av S/P-Na⁺, rätt taget?, rätt besvarat?
Ta gärna om provet ifall patienten tycks besvärsfri
Avbryt pågående dropp och medicinering, så att hyponatremin inte blir värre
Försök utreda orsaken till aktuell hyponatremi, sätt in riktad behandling
Om S-Na⁺ har fallit med över 10 mmol/l jämfört med nyligen (inlagd patient) föreslås en engångsinfusion med 150 ml 3% hyperton NaCl (se blandning ovan) under 20 min
Följ upp S-Na⁺ med nya prover varje 1-4 timme (beroende av grad av hyponatremi)

Behandling av kronisk hyponatremi utan akuta eller påtagliga symtom

Kronisk hyponatremi definieras som hyponatremi >48 timmar
För kronisk hyponatremi talar ett sjukdomstillstånd, eller en behandling som sannolikt har pågått en viss tid (minst dygn). Grundregeln är där att behandla långsamt uppkommen hyponatremi långsamt. Alltför snabb korrektion av hyponatremin kan leda till en osmotisk myelinolys (ofta kallad "pontin myelinolys" efter typisk lokalisation)
Avbryt onödiga vätskor, mediciner och andra faktorer som kan förvärra hyponatremin (vanliga orsaker är tiazider, alkohol, antidepressiva läkemedel och andra orsaker till SIAD, se särskilt avsnitt om SIAD
Försök att påvisa den utlösande orsaken, så att specifik behandling möjliggörs
Vid mild hyponatremi föreslås behandling i avsikten att höja S-Na⁺ något, hit hör t ex att salta på maten, och att begränsa mängden vätska till 800-1500 ml/dygn (vätskelista!)
Vid måttlig eller uttalad hyponatremi undvik att öka mer än 10 mmol/l under första dygnet, därefter 8 mmol/l och dygn. Då bör också S-Na⁺ kontrolleras var 6:e timma tills att S-Na⁺ har stabiliserats och adekvat behandling etablerats
Om hyponatremin inte normaliseras diskutera vidare med specialist

Anamnes och status

Hyponatremi är en klurig och viktig diagnos på akutmottagningen. Härmar ett antal sjukdomar. Svårbegripliga tillstånd får ofta sin förklaring när svar på S-Na⁺ kommer från kem lab.

Hyponatremi. Per Björgell.

Viktiga frågor (behöver anpassas till respektive patient):

Tidigare frisk?
Har pat endera cancer, hjärt-, njur- eller leversjukdom?
Psykisk sjukdom?
Nyinsatta läkemedel (t ex tiazider)?
Finns aktuellt alkoholmissbruk?
Använt partydroger nyligen?
Nyligen genomgången operation?
Druckit mycket vatten sista timmarna?
Motionerat eller tränat hårt på sistone?
Pågående infektion?
Allmänna symtom och deras varaktighet?Status:
Värdera allmäntillstånd och psykiskt status! Är patienten vaken och orienterad, eller konfusorisk, agiterad, psykotisk, medvetandesänkt, i koma? Kräkningar? Kramper?
Andra tecken på ökat intrakraniellt tryck, t ex bradykardi, högt blodtryck?
Finns fokalt neurologiskt status som talar för en annan diagnos?
Akut buk med lokaliserat fokus?
EKG-avvikelser?
Tecken på infektion?
Tecken på hjärtsvikt, leversvikt, njursvikt?
Kan status vara förenligt med hypocorticism?

Klinisk beskrivning

Hyponatremi definieras enligt ovan som S-Na⁺ <135 mmol/l
Vanligaste elektrolytrubbningen i kroppens vätskebalans, uppträder kliniskt på akutmottagningar hos 15–20% av alla inläggningar
Förekommer i upp till 30% av inlagda patienter
Hyponatremi är allmänt relaterad till ökad mortalitet, ökat morbiditet och förlängd vistelsetid på sjukhus
Hyponatremi är primärt en störning i vätskebalansen med ett relativt överskott av kroppsvätska jämfört med den totala mängden av natrium och kalium. Effekt av antidiuretiskt hormon (ADH, vasopressin) är oftast en förutsättning för uppkomsten av hyponatremi. Även vid renala förluster av natrium är en störd ADH-aktivitet vanligen fallet.
I de flesta fall speglar hyponatremin ett hypotont tillstånd, alltså en låg effektiv osmolalitet, som orsakar symtom av ödem i cellerna. Detta är det vanliga.
Mer sällan kan även isoton eller hyperton hyponatremi förekomma

Kliniska symtom

Lindrig svårighetsgrad:

Patienten har initialt ofta lätta eller inga symtom
Det är många gånger svårt att utan lab-prover inse att hyponatremi är bekymret

Måttlig svårighetsgrad:

Illamående utan kräkning
Konfusion och psykiska symtom
Huvudvärk (begynnande hjärnödem)

Svår hyponatremi

Kräkningar
Cirkulationspåverkan
Somnolens till koma (RLS >3, GCS <9)
Kramper
Livshotande hyponatremi ligger kring S-Na⁺ 110 eller lägre vid kronisk hyponatremi, men kanske vid 125 vid akut debuterad hyponatremi. Dessutom föreligger en betydande individuell variation i känslighet, vilket har noterats t ex hos maratonlöpare där några var symtomfria vid 125 och andra ganska påverkade av mild hyponatremi, 130-132.
Svåra symtom orsakas av hjärnödem och ökat intrakraniellt tryck, vilket kan leda till inklämning och död!

Kronisk hyponatremi (>48 h)

Förekommer ofta med subtila symtom som huvudvärk, trötthet, gångstörningar, fallolyckor, kognitiv svikt eller koncentrationssvårigheter. Dessutom är osteoporos vanligt.
Kvinnor, ålder över 65 år, tiazider och antidepressiva läkemedel är vanliga riskfaktorer
Långsam utveckling av symtom ska behandlas långsamt
Se separat avsnitt, SIAD, om fler läkemedel som bidrar till risk för hyponatremi!Akut hyponatremi (
Kan inträffa när någon snabbt druckit flera liter vatten (polydipsi-orsakad hyponatremi). Ses i samband med hårdträning (exercise-associated hyponatremia), vid psykisk sjukdom, eller när någon ska "rena" kroppen (efter raveparties, felmedicinering etc). Sportdrycker skyddar inte mot hyponatremi, de är i regel hypotona. Efter några timmar debuterar huvudvärk, förvirring, medvetandesänkning, kramper och hjärnödemet tar över.
Ses ibland i anslutning till nyinsättning av läkemedel, t ex av tiazider pga högt blodtryck, se tabell 2 under SIAD
Snabbt (akut) debuterande hyponatremi bör korrigeras fort, dvs under kortare tidsperiod än vid kronisk hyponatremi.

Tillstånd och läkemedel som förknippas med akut hyponatremi

Etylmissbruk, dock ofta måttlig hyponatremi
Nyligen insatta tiazider
Nyligen insatta medel mot depression
Postoperativt, allmänt
Efter prostataresektion eller endoskopisk uteruskirurgi
Tarmsköljning (förberedelse för coloskopi)
Polydipsi
Partydroger (MDMA, ecstacy) som gör att man dricker mycket
Motion, kroppsansträngning (MEN, bland maratonlöpare som säckar ihop är hypernatremi vanligare, invänta därför S-Na⁺)
Cyklofosfamid iv (Sendoxan)
Oxytocin (Syntocinon)
Nyligen insatt desmopressin (Minirin, Nocutil, Octostim)
Nyligen insatt terlipressin (Glypressin, Terlipressin, Variquel)

Diffdiagnoser

Hyponatremi kan ingå i diverse tillstånd som del i grundsjukdomen

Sepsis
Pneumonier (alla slag)
Akut buk (ileus, pankreatit)
Leversvikt
Etylmissbruk
Maligniteter (med SIAD: Särskilt lungcancer, Ewingsarkom, lymfom, neuroblastom, GI-cancer, urogenitala maligniteter)
Njursvikt
Hjärtsvikt
CNS-sjukdomar (stroke, trauma, tumörer, blödningar mm)

Hyponatremi kan också domineras av sina primära symtom

Gastroenterit
Psykos
Demens
Konfusion
Depression
Encefalit
Bakfylla
Migrän, huvudvärk
"Nedsatt AT"
"Causa socialis"
"Dehydrering"

Hyponatremi ses ofta vid

Högre ålder (>65 år), förekommer dock i alla åldrar
Kvinnligt kön (vanligare än män)
Alkoholmissbruk (inlagda alkoholister har ofta en relativ hyponatremi, men kan undantagsvis utveckla en akut hyponatremi)
Av läkemedel (för ytterligare läkemedel, se SIAD), särskilt tiazider, antidepressiva (SSRI, SNRI, tricyklika m fl)
Polydipsi

Förekommer vid/av

Motion, kroppsansträngning (MEN, bland maratonlöpare som säckar ihop är hypernatremi vanligare, invänta därför S-Na⁺)
Nyligen insatta tiazider
Postoperativt, allmänt
Efter prostataresektion eller endoskopisk uteruskirurgi
Partydroger (MDMA, ecstacy)
Tarmsköljning (förberedelse för coloskopi)

Updated 2019-06-17. Originally published 2016-06-15, ©Per Björgell

Updated 2019-06-17. Originally published 2016-05-16, ©Per Björgell

Etiketter Hyponatremi

Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Kardiologi

AKS, Akut Koronart Syndrom, och NSTE-AKS, Icke ST-Höjnings-AKS

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2016-05-03

ICD 10: I249, Akut ischemisk hjärtsjukdom, ospecificerad; R074 Bröstsmärtor, ospecificerade

AKS, akut koronart syndrom,

innefattar de ischemiska hjärtdiagnoserna, som kan ge likartade symtom, nämligen:

Instabil angina pectoris,
Icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI), och
ST-höjdningsinfarkt (STEMI)

Icke-ST-höjnings-AKS (NSTE-AKS) är ett nytt begrepp från AHA/ACC 2014, vilket är en sammanslagning av instabil angina och NSTEMI, och avser den patofysiologiska utvecklingen från instabil angina till N-STEMI, icke-ST-höjningsinfarkt.
Dessa sistnämnda patienter kan initialt vara omöjliga att åtskilja kliniskt, varför de läggs samman under NSTE-AKS-begreppet.
Vid uppenbar ST-höjningsinfarkt, respektive NSTEMI, finns separata riktlinjer som inte påverkas i sammanhanget.

Tidiga åtgärder, personal och team

Vid akut bröstsmärta:

Orange eller Röd prioritering enligt Retts
Överväg medicinlarm!
Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
Tag EKG vid ankomst, samt vid nya bröstsmärtor på akutmottagningen. Visa EKG genast!
Håll pat uppkopplad i telemetri
Frånvaron av en bestående ST-höjning talar för NSTE-AKS, (omvänt är en bestående ST-höjning en STEMI)
Stort labstatus inkl troponin (TnT, TnI) och koagulation. Blododla vid samtidig feber!
Venös infart, sätt nål, spola rent
Upprepade kontroller av vitalparametrarna efterhand
Ha defibrillatorn tillgänglig
Lägg in patienten, om möjligt på HIA-, hjärt- eller AVA-enhet med rimliga övervakningsmöjligheter

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Akutbehandling vid AKS

=A-H

A. Syrgas

Syrgas ges endast vid cyanos, saturation <90%, takypné och/eller dyspné, eller annan orsak till hypoxemi. Rutinbehandling med syrgas till NSTE-AKS patienter med normal saturation (>90%) har aldrig visats värdefull.

B. Nitroglycerin

Nitroglycerin (Spray Nitrolingual, Resoriblett Nitroglycerin Recip) ges vid pågående ischemisk smärta, 1 spraydos eller 1 resoriblett (0,25 mg eller 0,5 mg) var 5 minut upp till 3 gånger. Försiktighet vid bltr <90 mmHg.
Utvärdera sedan och överväg behov av intravenöst nitroglycerin (inf. 1 mg/ml, 0,5-12 ml/timme (motsvarar 0,2-2,5 mikrogram/kg/minut), börja långsamt, stäng droppet om bltr <90). Evidensnivå C. Indikationen är NSTE-AKS med kvarstående ischemi, hjärtsvikt eller hypertoni. Evidensgrad B.
Ge EJ nitro om patienten tagit medel mot erektil dysfynktion (Viagra, Levitra 1 dygn, Cialis 2 dygn)

C. Morfin

Morfin ges iv vid kvarstående bröstsmärta (3-5-10 mg) trots annan anti-ischemisk behandling. Evidensgrad B.
Upprepa morfin vid behov efter 5-30 min.
Vid ev överdosering av morfin (påverkad andning eller cirkulation) ge naloxone (Naloxone/Nexodal 0,4 mg/ml) (0,4-(2) mg iv)
Vid illamående kan man ge inj Primperan 10 mg iv, eller inj Dridol 1,25 mg iv

D. Beta-blockare

Sätt in en beta-blockare under första dygnet om kontraindikation inte föreligger (se nedan)
Förslag: T. Bisoprolol 2,5 mg, 1x1 eller Depottabl Metoprolol 25 mg 1x1, och fortsatt dosering efterhand enligt FASS.
Kontraindikationer till betablockad: Akut hjärtsvikt inkl kardiogen chock, ökad risk för chock, behov av inotropt stöd, AV-block II-III och andra retledningshinder (sick sinus, SA-block mm) utan pacemaker, breddökade QRS-komplex (PR-intervall >0,24 s), puls <60 före start, systoliskt bltr <90-100 mmHg, svår astma/KOL, eller svåra ischemiska kärlsjukdomar, obehandlat feokromocytom och svår metabol acidos. Evidensgrad A.

E. Kalciumkanal-blockare

Till patienter med kontraindikation för beta-blockad, men som har bestående eller ofta återkommande ischemi ges istället en kalciumkanal-blockare (kalciumantagonist).
Kontraindikationen här är ökad risk för kardiogen chock eller vä-kammarsvikt. PR-intervall >0,24s, eller AV II-III utan pacemaker.
Förslag: Tabl verapamil (Verapamil) 80 mg, 1x3, eller tabl diltiazem (Cardizem), 60 mg, 1x3. Evidensgrad B/C.
Kalciumkanalblockare rekommenderas också när behandling med beta-blockare inte lyckas, eller då sådana är kontraindicerade eller skapar biverkningar. Evidensgrad C.

F. Statiner

Ge högdos statiner till patienter utan kontaindikationer
Förslag: Tabl simvastatin (Simvastatin/Zocord) 40-80 mg, 1 tn

G. Antikoagulantia och trombocythämmare

Ge initialt vid sannolik eller definitiv NSTE-AKS (a+b+c):
a) Snabbverkande ASA till alla patienter direkt efter ankomst (ej vid allergi mot ASA!) Förslag: Tabl acetylsalicylsyra (Magnecyl Brus, 500 mg, 1 st; eller Trombyl 75 mg 4 st initialt), därefter ges T Trombyl 75 mg 1x1.
b) Tabl clopidogrel (Clopidogrel) 75 mg i laddningsdos, 4 st, därefter 1x1, eller tabl ticagrelor (Brilique) tablett 90 mg, 2 st, därefter 1x2.
c) Lågmolekylärt heparin, endera:
Enoxaparin (Klexane, förfylld spruta 100 mg/ml) Ge 1 mg/kg sc var 12:e timme. Eller:
Fondaparinux (Arixtra, förfylld spruta 2,5 mg/0,5 ml) Ge 2,5 mg sc x1 (oavsett vikt)
Reducera doseringen till patienter med njursvikt (GFR<30 ml/min), för Klexane till endast 1 dos 1 mg/kg per dygn, och i fallet Arixtra väljer man istället dosreducerat Klexane. Behandlingen fortgår tills angiografi eller PCI ska göras (ev förskjuts morgondos inför planerat ingrepp) eller så länge pat är inlagd.

H: Övrigt

Sätt ut NSAID, (ASA ska däremot ges om möjligt).
Ge inte snabbverkande nifedipin (Adalat) utan samtidig beta-blockad.
Intravenös fibrinolys rekommenderas inte till patienter med NSTE-ACS
Om patienten har svåra smärtor och kliniken inte passar eller utvecklas som förväntat, överväg annan diagnos, i första hand aortadissektion, se diffdiagnoser
Aortaballong pump (IABP) kan användas till patienter med NSTE-AKS för att behandla svår bestående eller återkommande ischemi trots intensiv medicinsk behandling, om patienten inväntar angiografi eller PCI

Klinisk beskrivning

Akut tryckande bröstsmärta, 10 min eller mer, talar ofta för kardiell genes, särskilt i övre medelålder eller hos äldre
Bröstsmärtan är vanligen central (retrosternal) och kan stråla upp mot halsen, käken, och ut i extremiteterna
Dyspné, ansträngningsdyspné, illamående, profusa svettningar, andningskorrelerad bröstsmärta, buksmärta eller svimning kan förekomma
Ansträngningsdyspné betraktas som en anginaekvivalent och kan vara framträdande särskilt hos äldre-äldre, 75+)
Mindre vanliga symtom är illamående med kräkning, svettningar, allmän trötthet och svimning
Riskfaktorer: Hög ålder, manligt kön, rökning, hereditet för ischemisk hjärtsjudkom, tidigare hjärtinfarkt, tidigare PCI eller CABG, perifer kärlsjukdom, diabetes mellitus, njursvikt
Medianåldern vid debut av AKS är 68 år (56-79) i USA och fördelningen män:kvinnor = 3:2
Vissa har redan en känd, stabil angina pectoris, medan andra debuterar med koronar hjärtsjukdom som NSTE-AKS
Vid NSTE-AKS föreligger större samsjuklighet med både kardiell och icke-kardiell sjukom, än hos patienter med STEMI
Tänk alltid på möjligheten av en akut aortadissektion, vid svåra, plötsliga bröstsmärtor där EKG inte ger någon förklaring!
Observera att äkta bakväggsinfarkt inte utvecklar ST-höjning utan har ett reciprokt EKG-mönster
Utvecklingen av tillståndet, EKG och troponinerna kommer att avgöra om patienten bedöms som instabil angina eller NSTEMI
Om troponinerna är förhöjda, SAMT om kliniken är förenlig, bedöms tillståndet som en NSTEMI. (Enbart EKG och labsvar är inte tillräckligt för NSTEMI-diagnos). I annat fall betraktas patienten ha en instabil angina
ST-sänkning, övergående ST-höjning, och/eller nytillkommen T-vågs inversion kan föreligga inom ramen för diagnosen NSTE-AKS.

Diffdiagnoser

Akut aortadissektion i thorax (svår smärta, inte helt ovanligt)
Akut bakväggsinfarkt (horisontella ST-sänkningar och negativa T i V1, främst V2-V3 >2mm sänkning; ofta prominenta, breda R-vågor i V1-V3 (>30 ms), dominant R-våg i V2 (R/S >1), ev ST-höjning och Q-våg i V8-V9 om elektroderna sitter tillräckligt bakåt i axillen)
Perikardit (genomgången influensa, förkylning?)
Pleurit (andningskorrelerad smärta, som kan vara LE)
Lungemboli (takypné och andnöd utan feber)
Pneumoni (feber, hosta)
Pneumothorax (inte så vanligt utan trauma i åldersgruppen)
Muskuloskeletala besvär från thorax
Övre buksmärtor (magsår, pankreatit, kolecystit)
Spasm i esofagus (svarar på nitro, alternativ diffdiagnos)
Akut aortaaneurysm i thorax (svår smärta, ovanligt)
Mb Tietze
Nackdiskbråck (främst smärtor från nacken)
Psykiatrisk sjukdom
Herpes zoster
Sickle cell kris
Akut hjärtsvikt (dåligt hjärta utan smärta)

Updated 2019-06-17. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell

Etiketter AKS, Akut Koronart Syndrom

Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Kirurgi Pediatrik

C – Circulatory status with hemorrhage control (Cirkulation och stoppa blödning)

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2016-05-03

Tidiga åtgärder, personal och team

Kontrollera först att "A" och "B" är OK. Fortsätt med "C":
Stoppa pågående blödning (ingår i C-åtgärderna)
Kompress och tryckförband vid behov
Mät vitalparametrar (SaO₂, puls, blodtryck och andningsfrekvens, temperatur)
Ge syrgas 5-15 l/min (till alla allmänpåverkade patienter eller vid SaO₂<90%)
Håll patienten fastande!
Ta EKG
Sätt nål(ar)!
Blodgas vid behov
Stort labstatus, som även innehåller blodgruppering, bastest, koagulation, leverstatus

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Kontrollera först att "A" och "B" är OK. Fortsätt med "C":
Stoppa ev pågående blödning (ingår i C-åtgärderna). Direkttryck mot såret, ev op-anmälan! Ev kontakt med narkosjour, kir bakjour. Se även Massiv blödning
Bedöm cirkulationen utifrån vitalparametrarna (SaO₂, puls, blodtryck och andningsfrekvens)
Koppla 1 liter Ringer-Acetat, ta beslut om att ev ge 1-2 liter snabbt.
Beställ blod tidigt, om det ser ut att behövas!
Bedöm den perifera cirkulation (kapillär återfyllnad - snabb/långsam), kyla/värme, turgor
Ge syrgas! Ge 5-15 l/min till alla påverkade patienter, eller vid SaO₂<90%.
(Notera: Vid ett livshotande tillstånd behövs syrgas - Syrgas dödar inte! Därför är pats sjukdomar underordnade, även vid KOL.)
Bedöm EKG översiktligt, detaljerat i senare skede
Står patienten på läkemedel (Waran eller andra antikoagulantia)? Behov av reversering?
Läkemedelsallergier?
När åt och drack patienten senast? Håll pat fastande!

Vid sviktande cirkulation - Tänk efter varför

Blödning, sepsis, anafylaxi, dehydrering, hjärtsvikt/hjärtinfarkt?
Vid chock kan man ge cirka 2 liter Ringer-Acetat på 20 minuter.
Behandla ev anafylaxi med t ex 0,3 mg Adrenalin im eller sakta iv, och Betapred 4-8 mg iv.
Om patienten har en större invärtes blödning, t ex rupturerat aortaaneurysm, ska blodtrycket hållas på rimligt låg nivå, 80-100 mm Hg systoliskt, för att inte öka utblödningen. Diskutera med berörd kärljour!
Vid en septisk chock eller ileus behövs mycket vätska och ibland inotropt stöd med t ex dopaminerga läkemedel (tala med narkos)

Se även

Diffdiagnoser - vid cirkulationssvikt/chock

Trauma - blödning/blödningschock
Inre blödning (blödningschock pga aortaruptur, ventrikelblödning etc)
Sepsis (Har patienten feber eller hypotermi, SIRS?) Komplettera med blododlingar x 2
Anafylaxi (Finns notis i journalen?)
Dehydrering (Hur hittades patienten?)
Hjärtsvikt (Vad finns i tidigare anteckningar?)
Hjärtinfarkt (Man kan utlösa en hjärtinfarkt av en traumatisk händelse)

Kliniska råd och kommentarer

När en patient kommer in som larm kör alltid i ordningen ABCDE!
Vad som kan verka som en olycka är inte alltid ett trauma. Det kan vara en neurologisk händelse, en ockult tarmblödning, eller en hjärtinfarkt som utlöst insjuknandet!

Updated 2019-06-17. Originally published 2016-04-05, ©Per Björgell

Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Internmedicin Kirurgi Neurologi Obstetrik

Preeklampsi

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2016-07-04

ICD 10: O140 Lätt till måttlig preeklampsi, O141 Svår preeklampsi, O142 HELLP-syndrom, O149 Preeklampsi, ospecificerad

Preeklampsi, högt blodtryck

När en gravid kvinna i framskriden graviditet söker akut med diverse symtom som stigande blodtryck, huvudvärk, ont i epigastriet, synstörningar, svullnad, plötslig viktuppgång, eller allmän sjukdomskänsla, då ska man tänka på preeklampsi (även kallad graviditetstoxikos eller havandeskapsförgiftning)!
Det gäller att upptäcka preeklampsi tidigt i förloppet, för att förebygga eklampsi.
Graviditetens längd, barnets ålder och mammans tillstånd utgör de viktiga delarna för bedömningen. Lösningen är just nu endast - förlossning. Preeklampsi orsakar därmed 15 % av alla prematura förlossningar. Totalt inträffar cirka 5000 fall av preeklampsi varje år.
Definition: Preeklampsi är ett systemiskt tillstånd som kännetecknas av hypertoni om 140/90 mmHg eller mer, med samtidig förekomst av proteinuri, och efter den 20:e graviditetsveckan (hos tidigare frisk kvinna). Även en stegring av MAP (medelartärblodtrycket) med 20 mm Hg MAP över tidigare blodtryck eller att MAP är >105 mm Hg betraktas som signifikant.
Prekliniska studier tyder på att alfa-1-mikroglobulin (A1M) skulle kunna bli ett framtida läkemedel mot preeklampsi.
Tidiga åtgärder, personal och team
- Kontrollera patientens välbefinnande, kolla ABCDE
- Notera om bltr är över 140/90
- Notera graviditetsveckan och BP. Väg patienten.
- Viktigt att kontrollera U-Alb (som vanligen är pos)
- Tag blodprover: Allmänt blodstatus inkl hematologi (obs trc), elektrolyter, lever, urat, koagulation, CRP, gärna även Cystatin C, och Beta-2-mikroglobulin (som stiger vid preeklampsi). Kontrollera att blodgruppering finns och ta prov för bastest.
- Viktigt för teamet att inse att pat ska till förlossningen för vidare behandling! Inte till CT-hjärna eller något annat som fördröjer handläggningen! CT-hjärna leder inte till diagnos!!
Svullna fötter vid preeklampsi

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
- Gör en bedömning av foster, moder och BPU. Kontrollera lab- och bltr-resultat. Är det fråga om preeklampsi? (Se def ovan).
- Som stöd till diagnosen brukar noteras förhöjt urat (stiger tidigt), CRP, Cystatin C och Beta-2-mikroglobulin. Trombocyterna kan vara låga (sent symtom).
- Har patienten haft generella kramper eller medvetandeförlust? I så fall kan det röra sig om begynnande eklampsi, liksom vid klonus eller hyperreflexi
- Se till att mamman kommer till BB/KK.
- Gradera preeklampsin: Mild - Svår. - Mild innebär lite ödemtendens morgontid, men inga generella ödem, bltr förhöjt men <160/110, och ingen uttalad proteinuri. - Svår preeklampsi innebär något av ännu högre blodtryck (>160/110), oliguri, kraftig proteinuri, låga trobocyter (<100) eller HELLP-syndrom, neurologiska symtom, svåra buksmärtor, kräkningar, eller tillväxtretardation hos fostret. Även lungödem och stroke har beskrivits.
- Kontrollera fostret med ultraljud och CTG, fostervatten, flöde i navelsträngen (vid preeklampsi ses ibland ett diastoliskt hack, en sk notch).
- Lägg in patienten vid svåra symtom (enl ovan) eller vid påverkan på fostret, ibland vid oklarhet om läget, eller för beslut om fortsatt vård.
- Patienter med milda symtom i v. 37 eller mer, måste inte alltid läggas in, men får då följas med blodprover och blodtryck 2-3 ggr i veckan.
- Viktigt att kvinnan är väl informerad om att söka akut vid försämring, eftersom tillståndet snabbt kan försämras.
- Sätt in tabl labetalol (Trandate) 100 mg x 2-3 vid bltr ≥160 mmHg eller ≥110 mmHg. Höj vid behov till 300 mg x 2-3. Kan man hålla bltr vid max 150/100 får det anses tillfredsställande. I akuta sammanhang kan man ge inj Trandate 50 mg iv (upprepas vb var 5:e min till max 200 mg).
- Tabl nifedipin (Adalat) är ett bra alternativ till labetalol, 10-30 mg x 2-3.
- Vid ödem kan man ge tabl furosemid (Furix), 40 mg x 1, under fem dagar per vecka.
- Ställningstagande till förlossning eller igångsättning vid stegrande symtom.
Diffdiagnoser
- Har man symtom som ovan med huvudvärk, magsmärtor, högt blodtryck och proteinuri, då ska man i första hand misstänka preeklampsi och inte satsa på alternativdiagnostik.
- Anledningen är återkommande ansvarsärenden, där mamman utvecklat svår preeklampsi eller eklampsi, medan samtidig preeklampsi-diagnos har uteblivit. I stället utsätts kvinnan för olika CT-undersökningar, CT hjärna, CT thorax, eller får diagnos gastrit, gallsten (i själva verket HELLP-syndrom). Allvarlig maternell skada kan följa, t ex stroke och blindhet, och det finns risk för fosterdöd
- Därutöver finns naturligtvis möjlighet att oavsett graviditeten utveckla tillstånd med huvudvärk, buksmärtor, nefrotiskt syndrom, hjärtsvikt osv, men det bör vara bedömningar som får komma i andra hand.
Se även
- Eklampsi
Updated 2019-06-17. Originally published 2016-07-04, ©Per Björgell

Etiketter Preeklampsi

Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Gynekologi Internmedicin Neurologi Obstetrik

Eklampsi

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2016-07-05

ICD 10:
O15.0 Eklampsi under graviditeten
O15.1 Eklampsi under förlossningen
O15.2 Eklampsi under barnsängstiden
O15.9 Eklampsi, tidpunkt ej angiven (Eklampsi UNS)

Eklampsi (från grekiskan, blixt), innebär att en gravid kvinna (>v.20), vanligen med känd preeklampsi, har drabbats av graviditetskramper och koma, sk eklampsi. Ofta har hon mycket högt blodtryck, och har därmed passerat kramptröskeln. Det är ett allvarligt tillstånd, både för barnet och mamman. Eklampsi kan undantagsvis debutera direkt, utan någon tidigare noterad preeklampsi. Se klinisk beskrivning nedan!

Eklampsi

Tidiga åtgärder, personal och team

Lägg mamman på sidan för att undvika aspiration och för att gynna cirkulationen i placenta
Utför ABCDE-kontroll och -åtgärder.
Sätt syrgas på mask med återandningsballong, 15 liter/min
Sätt venös infart, 2 st om möjligt
Kalla gynjour och narkosjour omedelbart
Blodprover: Blodgruppering, bastest. Hb, CRP, Urat, elektrolytstatus, magnesium, leverstatus, koagulation (trombocyter, PK, APTT)
Förbered för blodgaser. Tag EKG.
Om magnesiumsulfat (Addex®-Magnesium) finns tillgängligt: Hämta det! (Finns troligen på akuten, IVA, BB eller KAVA)
Förbered kramplösande medel, inj diazepam (Stesolid Novum) eller inj midazolam (Midazolam, Dormicum, 5 mg/ml)
Ge 2,5-5 mg Stesolid Novum eller 1-2 mg Midazolam, om patienten krampar - och om magnesium inte är klart eller givet (se nedan).
Upprepa ABC-kontrollerna
Sätt KAD och följ diuresen
Vid lungödem ge 40 mg Furix iv
Ordna plats, skriv in patienten på KK/BB
Tag kontrollprover på S-Mg när det har givits

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Kontrollera ABCDE först!
Få stopp på kramperna. Magnesiumsulfat (Addex Magnesium) är bästa medlet, drug of choice, och är skonsamt för mamma och barn.
Blanda först bolusdos av magnesium: Tag 20 ml Addex®-Magnesium, 1 mmol/ml, (2 flaskor om 10 ml). Späd detta med 20 ml 0.9% NaCl till en totalvolym om 40 ml. Av detta ges 35 ml (17,5 mmol) långsamt intravenöst under 5-(15) minuter. Det innebär 4,3 g eller 35 mmol av MgSO4.
Kontrollera fostret återkommande med CTG.
Tag artärblodgas!
Kontrollera mammans knäreflexer och andning apropå magnesiumbehandlingen. (Vid högt S-Mg⁺⁺ ≥4 mmol/l upphör patellarreflexerna och andningsdepression kan inträffa kortvarigt). Inträffar det så avbryt magnesiuminjektionen, återuppta när reflexerna kommer tillbaka.
Skulle antidot mot magnesiumsulfat behövas, dvs vid kvarstående andningsdepression, så ge 10 ml Calcium-Sandoz (kalciumglubonat).
Sänk blodtrycket med 20 mg labetalol iv (Trandate) under en minuts tid. Man kan ge 50 mg, men börja mjukt för barnets skull.
Kontrollera ABC-status fortlöpande, varje halvtimme, inkl pO₂
Överväg beroende på tillståndet akut sectio, VE eller tång. Mamman ska undvika att krysta (kan återstarta kramper). En påbörjad förlossning avslutas så snart möjligt men inom 6-8 timmar.
Sätt underhållsdropp med Magnesiumsulfat: 50 ml Addex®-Magnesium, 1 mmol/ml, (5 flaskor om 10 ml) blandas med 450 ml 5 % glukos (tappa ut 50 ml från 500 ml påse) till en totalvolym av 500 ml. Infusionstakt 40 ml/tim = 4 mmol/tim. Infusionen fortsätter till 24 h efter det senaste krampanfallet och åtminstone 24 tim efter förlossningen.
Om kramper återkommer trots underhållsdropp magnesium ger man en halv bolusdos magnesiumsulfat (dvs 2,5 g eller 10 mmol) över 5 minuter. Samma säkerhetskontroller som ovan (reflexer, andning, EKG vb)
OBS: Metylergometrin (Methergin) får inte ges efter förlossning!! Kontraindicerat vid preeklampsi och eklampsi!
Följ diuresen noga. Ge vätska i motsvarande mängd samt 1000 ml extra per dygn, eller max 2 l/dygn, men undvik alltså att övervätska pga risk för lungödem.
Skulle pat få generella kramper, det kallas status eclampticus, får man överväga narkos, t ex med propofol (Propofol, Diprivan)
Patienten ska övervakas minst 2 dygn efter partus
Risken för maternellt dödsfall är i Sverige <2%, men det förutsätter noggrann övervakning. Riskerna för mamman är akut hjärtsvikt, lungödem, sepsis, aspiration, njursvikt, hjärnblödning, hjärtstopp, lungemboli, ARDS.

Klinisk beskrivning

Eklampsi är vanligen en följd av svår preeklampsi och därför har man ofta redan patienten på sjukhuset.
Eklampsi kan undantagsvis debutera direkt utan föregående varningstecken. Tiden från preeklampsi till eklampsi kan vara mycket kort, det kan röra sig om en knapp vecka.
En eklamptisk kramp börjar med medvetandeförlust, som strax efter följs av tonisk kramp, som blir klonisk, varefter anfallet övergår i ett kortvarigt koma. Ofta sker samtidig miktions- och avföringsavgång. Amnesi är vanligt. Ovanligt att eklampsi debuterar som koma utan kramper.
Pat kan ha besvärliga symtom av sin preeklampsi redan innan själva eklampsin debuterar, t ex plötslig viktuppgång, svåra ödem, huvudvärk eller buksmärta.
Vid tidpunkten för eklampsins debut kan tillkomma tungbett av kramperna, hjärnödem med koma, lungödem, fallskador, hög temperatur, ARDS-bild, psykos. Det finns risk för aspiration, hjärtproblem (vä-svikt, kardiomyopati), njursvikt och multiorgansvikt. Synstörningar kan orsakas av både amotio och av occipitallobsskador. DIC förekommer och infektion kan leda till sepsis och chock.
En eklampsipatient bör vårdas på IVA av naturliga skäl
Eklampsin kan debutera före, under och efter partus

Diffdiagnoser

EP-anfall (vanlig epilepsi)
Neuroinfektioner (meningit, encefalit, malaria)
Stroke
Intox
Hjärntumör
Funktionella symtom

Se även

Etiketter Eklampsi

Akutsjukvård, emergency Internmedicin Kardiologi

Förmaksfladder

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2016-07-12

ICD 10: I489 Förmaksfladder

Förmaksfladder (FFL) handläggs väsentligen på samma sätt som förmaksflimmer (se dito)
Vid förmaksfladder hittar man ofta en snabb, regelbunden p-vågsfrekvens (240-340) liknande sågtänderna på en såg. Då är ofta hjärtfrekvensen, kammarfrekvensen. 135-160/minut, ibland även något högre mot 170-175. Blockeringen är ofta 2:1 eller 3:1, ibland växlande "2:1 till 3:1", etc.
Fladder kan likna en sinustakykardi, eftersom frekvensen oftast är tämligen regelbunden vid fladder
FFL ses ibland under övergång från förmaksflimmer till sinusrytm. Förekommer sällan hos hjärtfriska individer. Ganska ovanligt som "kroniskt" fladder.

Tidiga åtgärder, personal och team

ABCDE-kontroller som vanligt.
Tag EKG. Snabbt förmaksfladder innebär i typiskt fall ett sågtandat EKG och hjärtfrekvens >100 per minut
Stort labstatus, inkl TSH vid förstagångsfall. Står pat redan på tabl Digoxin och likväl har snabbt förmaksflimmer så kolla S-Digoxin. Hos Theo-Dur-behandlad patient kan S-teofyllin behöva kontrolleras. Troponin endast vid infarktmisstänkt EKG eller centrala bröstsmärtor.

Förmaksfladder med typiskt sågtandsutseende (se V1), hjärtfrekvens 160 per minut.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Se Förmaksflimmer i första hand. Utöver farmakologin nedan, samma behandling.
Vid svår allmänpåverkan gör akut elkonvertering (50-(200) J). Behövs mera sällan.
För farmakologisk konvertering kan ibutilid (Corvert) användas (antiarytmikum klass III), som har indikationen akut förmaksfladder. Cirka 60% konverteras. Med förlängd QT-tid som följer med behandlingen finns viss risk, särskilt vid hjärtsvikt, för maligna ventrikeltakykardier av typ torsades de pointes. Behandlingen bör därför göras inneliggande på HIA eller AVA-enhet och efter bakjoursbeslut.
(För kännedom: Vernakalant (Brinavess) som kan användas vid akut flimmer saknar indikationen fladder, och konverterar inte fladder)

Se även

Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Hematologi Infektion Internmedicin Kirurgi Lungmedicin Nefrologi Onkologi Ortopedi Pediatrik Urologi

Sepsis och septisk chock

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2016-07-13

ICD 10: A419 Septikemi, ospecificerad

Sepsis är ett allvarligt och livshotande akuttillstånd!
RÖD PRIORITET! Eftersom sepsis har ett så dynamiskt förlopp - Pat blir rätt vad det är knalldålig! Sepsis är den vanligaste allvarliga avvikelsen, därför blir det fel med gul eller orange prio!!
Något fall ses varje dygn på en medelstor akutmottagning. Incidensen för sepsis och septisk chock är större än för t ex lungemboli eller hjärtinfarkt!
Patienten kan te sig måttlig sjuk vid ankomst, för att någon timme senare ha utvecklat chock. Det gäller därför att hitta dessa patienter tidigt!
För varje timme som behandlingen fördröjs vid septisk chock anses mortaliteten öka med 7,6%, (något som dock nyligen inte kunnat verifieras i några senare studier).
Gemensamt är att tidigt och adekvat omhändertagande är viktigt, det reducerar mortaliteten.

Minnesregel "90-30-90"

Bltr <90 mmHg
Andningsfrekvens >30/min
Saturation < 90%,
Tänk då på möjlig svår sepsis!

Tidiga åtgärder, personal och team

Vid misstänkt eller uppenbar sepsis: RÖD prioritet!
Sätt inte patienten i väntrummet, ej heller i infektionsrummet utan tillsyn!
Kontrollera ABCDE-status och åtgärda efter behov!
Ge syrgas!
Kontrollera om patienten visar tecken på SIRS, dvs misstänk sepsis tidigt (vid snabb andning och takykardi, lågt blodtryck, feber eller hypotermi, höga eller låga vita (LPK))
Har patienten möjligen sänkt immunförsvar? (Malignitet, immunosuppressiv behandling, aktuell cytostatikabehandling, hög ålder, njur- eller leversvikt, immunbristsjukdom, etc)?
Stort labstatus, som innefattar hematologi, kreatinin, elektrolyter, leverstatus, amylas, CRP, laktat, koagulation, glukos, urinsticka
Tag blododling x2, NPH-, svalg och urinodling (ev sår, ledvätska, liquor etc)
Blodgas (och tidig kontroll BE och laktat). Högt laktat innebär sämre prognos (>3 mmol/l)
Venös infart, sätt dropp, högsta dropptakt vid cirkulationspåverkan
Kontrollera att odlingar är tagna, få antibiotikaordination av läkaren!
Börja blanda antibiotika och se till att det ges direkt!
Vätskelista!
Sätt KAD vid uppenbar sepsis (timdiures)
EKG!
(LP vid meningitmisstanke)
Övervakning (håll pat under uppsikt!)
Inläggning (IVA, inf klin eller AVA, tidig kontakt med berörda kolleger)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Syrgas, vätska, antibiotika!

Initialt

Ge syrgas, gärna 15 liter/min på mask med reservoir!
Inled med 1-2 liter Ringer-Acetat på 30 min, som vätskebolus (= öppen kran)
Om patienten inte svarar på detta rimligt snabbt, då föreligger septisk chock!
Ordinera rikligt med dropp (3-(10) liter/dygn), t ex Ringer-Acetat eller NaCl 9 mg/ml.
(Ge inte kolloider, ej bra vid sepsis, njurskador)!
Följ lokala riktlinjer kring behandling av sepsis om sådana finns!
Ge antibiotika inom första timmen! (Går före övriga åtgärder, röntgen, etc)
Det viktiga är att täcka både grampositiva och gramnegativa bakterier!
Kontakta IVA och/eller infektion!
Lägg alltid in vid misstänkt sepsis, tillståndet kan svänga snabbt!

Tre nivåer (se Klinisk beskrivning nedan)

B-C. Antibiotika vid svår sepsis eller septisk chock

Inj cefotaxim (Ceoftaxim, Claforan) 1-2 g x 2-3 iv, (börja med 2 g), SAMT
Engångsdos aminoglykosid 7 mg/kg iv, förslagsvis tobramycin (Nebcina) eller gentamicin (Gensumycin).
Avrunda gärna till en dos som passar med konc 40 eller 80 mg/ml, t ex Nebcina 80 mg/ml, vikt 75 kg x 7 mg/kg = 525 mg = 6,56 ml -> Ge 6 ml iv.

B-C. Likvärdiga, alternativa sepsisbehandlingar

Rikta behandlingen om det är möjligt, t ex PcV vid sannolik pneumokockpneumoni. Cefotaxim ovan kan bytas mot:
Piperacillin/Tazobactam (4 g piperacillin/0,5 g tazobaktam), ej vid pc-allergi!, "4g x 3 iv"
Ceftazidim (Ceftazidim, Fortum), beta-laktamasstabil cefalosporin, 2g x 3 iv
Imipenem/cilastatin (Imipenem/Cilastatin, Tienam), en karbapenem med enzymhämmare, 1g x 4 vid neutropeni och feber
Meropenem (Meropenem, Meronem), en karbapenem, 1g x 3 iv
Obs, som tillägg till dessa 4 alternativ ges en aminoglykosid som engångsdos 7 mg/kg kroppsvikt (se ovan).

A. Antibiotika vid sepsis (relativt stabil patient):

Antibiotikum t ex bensylpenicillin 3g x 3 iv, pip/taz enligt ovan 4 g x 3 iv, eller cefotaxim 1 g x 3 iv, samt
Aminoglykosid 4,5 mg/kg iv (om inte klart (grampositivt) fokus föreligger), som synes i lite lägre dos än vid septisk chock

Allmänt

Kontroller av vitalparametrar varje timma inledningsvis, x 6-8 efter stabilisering
Ny kontroll av blodgaser efter 3 och 6 timmar (laktat, pH, Base Excess)
Telemetri
Kontrollera timdiuresen
Inotrop behandling vid septisk chock (påbörjas helst inom 1 timme, på IVA eller AVA). Lämplig behandling är exempelvis dopamin (Giludop) 5-15 µg/kg/min iv, som titreras till en timdiures om minst 1 ml/kg/tim och ett medelartärblodtryck (MAP) om minst 70 mmHg
(Saknas dopamin på akutmottagningen kan man högst temporärt "dutta med", ge smådoser av, fenylefrin, som ofta finns tillgängligt, 50 µg iv - kan upprepas)
Beställ en rtg pulm vid luftvägssymtom (inled antibiotika/vätska först!)
Sätt ut eller kryssa "onödiga" läkemedel som kan ha toxiska effekter på benmärg, lever och njurar
Behandla ev grundsjukdom (t ex hematologisk malignitet, om ej tidigare känd)
Ställningstagande till fortsatt eventuell ordination av aminoglykosider (eller ej) sker via avdelning
Jämför avsnitt "Feber vid neutropeni"!

"The Sepsis Six" - inom 1 timme

Ge syrgas (högt flöde, utan återandning, 15 l/min)
Blododla (och överväg ev fokus)
Ge iv antibiotika (enligt lokala riktlinjer)
Ge iv vätskor (t ex Ringer-Acetat eller NaCl)
Kontrollera laktat
Mät timdiures (Sätt kateter vid sepsis)

(Ref: R Daniels, the Survive Sepsis Campaign, SSC, 2010)

Klinisk beskrivning

Sepsis är en klinisk diagnos grundad på infektion av bakterier i blodet, samt SIRS (se nedan).
Bakterierna kan oftast påvisas med blododling, ibland indirekt via andra odlingar (NPH, urin, faeces, sår etc), ibland biokemiskt (PCR mm), ibland inte alls. Ordet kommer från grekiskan, "sipsis", rutten.

Symtom, tre nivåer

A. Sepsis = Invasiv infektion + SIRS
B. Svår sepsis = Sepsis + hypoperfusion (laktat >1 eller BE < -5), organdysfunktion (olika indikatorer, t ex SaO2<85%, oliguri) eller hypotension (bltr <90 mmHg)
C. Septisk chock = Svår sepsis där det låga blodtrycket inte hävs trots adekvat vätsketillförsel (minst 500 ml på 30 min, i praktiken oftast mer). Den vanligaste form av chock, som vi ser på svenska akutmottagningar är septisk chock, med omkring 1-3 fall per dygn per 100.000 invånare.
Chock innebär otillräcklig vävnadsperfusion, med cellulär hypoxi som följd, vilket syns genom anaerob metabolism och organsvikt. Resultatet blir sammantaget en dysfunktion av kroppens organ.
SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome, är en inflammatorisk reaktion som ses vid bland annat sepsis och septisk chock. Om SIRS anses bero infektion används begreppet "sepsis".
SIRS innebär minst 2 av följande:
Temp >38,0 C eller <36,0 C
Puls >90/min
Andningsfrekvens >20/min eller PCO2 < 4,3 kPa
Leukocyter >12x10 9/L eller <4x10 9/L, eller >10 % omogna former.
SIRS förekommer ofta på akutmottagningar, fast av olika skäl. Enligt en studie ligger incidensen av SIRS på 17,8% av alla akutmottagningsbesök (dvs minst 2 av ovanstående). Då inkluderas alla fall som uppfyller kriterierna, vilket även innefattar t ex trauma, pankreatit, operation, brännskada och andra icke-infektiösa fall. Vanligaste SIRS-orsak var i en studie infektion 26%, därnäst trauma 10%, och i övrigt blandade diagnoser
Under 2016 har det kommit en ny definition på sepsis, jag återkommer därför med en viss korrigering av ovanstående riktlinjer. I korthet är den nya definitionen följande: "Sepsis should be defined as life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection."

Diffdiagnoser

Infektion men inte SIRS, dvs inga kliniska tecken på sepsis, men väl en infektion således
SIRS, men inga tecken på infektion. Kan gälla t ex en pankreatit, reaktion på trauma, brännskada. Kan naturligtvis också vara ett tidigt tecken på sepsis, t ex en uppseglande pyelonefrit.
Chock av annat slag (allergi, blödning mm) men där sepsis är osannolikt.
Hypotermi, ej på grund av infektion
Hypertermi, ej på grund av infektion
KOL, hjärtsvikt, lungemboli och andra tillstånd som påverkar andningen
Det är aldrig fel att misstänka sepsis, tvärtom är det vad man ofta ska överväga i andra sammanhang, som vid feber, svår sjukdomskänsla, "maginfluensa", hosta, huvudvärk, och så vidare.

Kliniska råd och kommentarer

Har man kommit på tanken om sepsis har man ofta tänkt rätt! Men anmälningarna inom vården är många, där patienter har skickats hem utan adekvat diagnos, eller blivit "glömda" i väntrummet (fel prioritering eller dynamisk försämring), eller i isoleringsrummet (eftersom ingen i personalen vill få "maginfluensa"). Därför - Titta till patienterna som har feber eller påverkad andning! Låt ingen passera opåtittad in i ett isoleringsrum, det är farligt att vistas där!

Key points

Misstänk sepsis liberalt!
Takypnén är ett tidigt symtom!
Upprepa kontrollerna ofta
Ge syrgas,
Ge vätska,
Ge antibiotika (på akuten)!!

Se även

Etiketter Sepsis och septisk chock