Författare: Per Björgell

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Pediatrik

Methemoglobinemi

ICD 10:
  • D749 Methemoglobinemi, ospecificerad
När ska man tänka på detta tillstånd?
  • Vårt hemoglobin som innehåller tvåvärt järn, Fe2+, kan under vissa omständigheter oxideras. Då uppstår methemoglobin (metHb), med trevärt järn, Fe3+.
  • Har någon utsatts för oxiderande ämnen/tillstånd så kan methemoglobinemi uppstå. Små mängder (<2 %) finns alltid, men under patologiska situationer (>15%) får hemoglobinet svårt att lämna syrgas till vävnaderna.
  • Annorlunda uttryckt förskjuts den S-formade dissociationskurvan mellan Hb och syrgas åt vänster.
  • Den oxidativa processen kan dessutom leda till hemolys, vilket ytterligare försämrar situationen.
  • Patienten får svårt att tillgodogöra sig syrgas och drabbas av en blåbrun cyanos, även kallad "chokladcyanos".
  • Se nedan om utlösande agens

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontroll ABCDE-status
  • Om patienten har utvecklat en synlig blåbrun cyanos (>15% methemoglobin) och/eller allmänpåverkan (>20-30%) påbörjas behandling med syrgas 15 l/min
  • Hämta metyltionin (metylenblått, en antidot).
  • Tag en arteriell blodgas (kan mäta methemoglobin)
  • Vissa pulsoximetrar kan numera registrera nivåer av methemoglobin, MEN de flesta gör det ej.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Ge syrgas 15 l/min vid behov
  • Ge antidoten inj Metyltionin 5 mg/ml (Methylthioninium chloride Proveblue) i dosering 1–2 mg/kg kroppsvikt långsamt iv.
  • Upprepas vb efter 15 min till 4 timmar.
  • Maxdos är 5–7 mg/kg kroppsvikt (kan i sig inducera hemolys).

Diffdiagnoser

  • Annan form av cyanos (ordinär anoxi, kolmonoxidförgiftning, cyanidförgiftning)
  • Argyri (kronisk silverförgiftning, salter eller silverånga) ger blå hud
  • Dåligt svar på metylenblått kan bero på
    - Glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist (G6PD)
    - NADPH-methemoglobinreduktas-brist
    - Metylenblå-inducerad hemolys
    - Dapson-behandling, eller undantagsvis
    - Sulfhemoglobinemi (via svavelhaltiga läkemedel)

Bakgrund

  • Debuterar med cyanos. Huvudvärk, trötthet och illamående kommer i takt med att syrgastillgången minskar (20-30% methemoglobin). Grundsjukdomar kan försämras och ge symtom som arytmier, angina pectoris, dyspné, metabolisk acidos och medvetandepåverkan.
  • Methemoglobinnivåer över 70% kan vara letala.
  • Barn under 4 år särskilt känsliga: Tänk på diagnosen vid akuta febertillstånd hos barn med diarré och dehydrering, efter bensokainintag, eller då nitratnivåererna i dricksvattnet är höga (t ex egen brunn, lantbruk).
  • Kan uppstå vid användning av höga doser lokalanestetika (särskilt prilokain, Citanest), eller av bensokain i sugtabletter vid halsont. Det finns ett ytterligare stort antal läkemedel som kan utlösa methemoglobinemi. Hit hör flera antibiotika (trimetoprim-sulfa; dapson), rasburikas (Fasturtec), metoklopramid (Primperan) och anilin (förekommer i färger).
  • I samband med intoxer och förgiftningar kan methemoglobinemi uppstå som del i reaktionerna
  • En ganska ovanlig kongenital form finns, som ibland kallas "blue person disease"

Vårdnivå

Vårdcentral eller sjukhus

Updated 2021-04-12. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Kirurgi

A – Airway and cervical spine control (Fri luftväg, skydda nacken)

  • ABCDE-kontroll på akutmottagningen ska alltid börja med "A", fri luftväg och nackskydd, enligt ATLS-konceptet (Advanced Trauma Life Support)
  • B-ATLS (Battlefield Advanced Trauma Life Support) är likvärdig med ATLS, men efter krigen i Afganistan och Irak tillämpas ordningen <C>-ABC, dvs stoppa först en katastrofblödning (<C>), gör därefter ABCDE som vanligt. Detta eftersom många av dem som stupar i strid dör av utblödning, (46% enligt en studie).
  • I Sverige kör vi enligt ATLS vid traumalarm, alltså i ordningen A-B-C-D-E, och då tillser man först att patienten har fri luftväg, håller nacken stilla i utsträckt läge, och sätter på halskrage vid möjligt nacktrauma.
  • Traumaansvarig läkare bör vara ATLS-utbildad!
Jaw thrust
Jaw thrust

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Utlös TRAUMA-larm och kalla adekvat personal (akutläk, kir, ort, narkos etc)
  • Utlös MEDICIN-larm om det gäller ett icke-trauma,  t ex intox
  • Alla sätter på skyddsrock och handskar innan patienten anländer!
  • Det är mottagande läkare (kir- eller akutläkare) som leder traumalarmet och som ger alla direktiv fram till en ev överlämning, t ex till en bakjour.

    • Kontrollera att "A" är OK:
  • Luftvägarna är fria, inga problem noteras (A)
  • Pat kan svara (t ex "Hej", "Kalle")
  • Nacken hålls stabil efter trauma (nackkrage vb, eller någon håller nacken).

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Fråga patienten: "Vad heter du?" (Svar t ex "Kalle" innebär fri luftväg (A), samt att patienten har förstått frågan (D))
  • Säg högt att "A är OK!" - om så är fallet!
  • Notera ev cyanos eller stridor
  • Ge syrgas 5-15 liter efter behov om fri luftväg finns. Stäng inte av syrgasen för att ta en blodgas i ett läge där fri andningsväg inte är säkerställd.

    • Vid ofri luftväg
  • Kontrollera innehåll i munnen (främmande kropp, löständer etc)
  • Lyft upp/fram käkpartiet (jaw thrust)
  • Lyft under hakan (chin lift - ej vid misstänkt nackskada)
  • Kontrollera att det inte är nackkragen som sitter fel
  • Tillkalla narkosjour (vb)
  • Sätt eventuellt en nästub (kantarell)
  • Sätt eventuellt en svalgtub
  • Överväg intubation (kalla narkosjour). Intubationstub 7,0 till kvinna, 8,0 till man
  • Överväg fiberskopi (kalla öronjour)
  • Överväg koniotomi om hinder finns i övre luftvägarna (Ta snabbt beslut!)

    • När fri luftväg etablerats
  • Nackkrage vid trauma (hör till "A")
  • Sätt syrgas 5-15 l/min efter behov
  • Fortsätt med kontroll andning (B), kontroll cirkulation (C), stoppa blödning (C), notera bortfall (D) och exponera skador/symtom (E).
  • Kontroll SaO2, temp, andningsfrekvens, puls, blodtryck, EKG, medvetandegrad, och rörelseförmåga.
  • Ta inkomstprover, sätt nål
  • Ta en blodgas vb (stäng inte av syrgas när den behövs)
  • Förbered för ev FAST-undersökning (se dito)
  • Upprepa kontroll andning, kontroll cirkulation, kontroll av blödning, notera bortfall och exponera skador/symtom.
  • Upprepa kontroll SaO2, andningsfrekvens, puls, blodtryck, ta EKG när det är möjligt, ny kontroll av medvetandegrad, och rörelseförmåga.

Se även

 
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Internmedicin

Rökförgiftning (brandrök)

ICD 10: J68.3 + X08.99 Innehållet i röken är beroende av det material som förbränns. Hit hör kolmonoxid, formalin, cyanid, kväveoxider, svaveldioxid, acrolein, ammoniak och isocyanater. Vid nedsotning tänk på cyanid och kolmonoxidförgiftning.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-åtgärder: Fri luftväg, ge syrgas, nackkrage vid trauma, kontroll andning, kontroll cirkulation, stoppa blödning, notera bortfall och exponera skador/symtom.
  • Kontroll SaO2, temp, andningsfrekvens, puls, blodtryck, EKG, medvetandegrad, och rörelseförmåga.
  • Sug rent vid riklig slemsekretion
  • Vid andningssvikt ventilera patienten
  • Vid lungödem använd CPAP (PEEP +5-10(-15) cm H20)
  • Överväg tidig intubation (det svullnar!!) vid brännskador i ansiktet, termisk skada mot luftvägarna, eller vid svår allmänpåverkan.
  • Tag av och lägg undan kläderna (stark doft)
  • Obs att andra skador ofta föreligger (fallskador etc)
  • Sätt nål
  • Tag arteriell blodgas snarast möjligt. Ger svar på syra-basläget, men också CO-Hb och Met-Hb.
  • Tag EKG
  • Lungröntgen
  • Inspektera luftvägarna på nytt (risk för ödem och inre brännskador).
  • Inläggning. Vårdavdelning vid mindre exponering, IVA vid påverkat allmäntillstånd.
  • Överväg bronoalveolär sköljning något senare, om det finns mycket partiklar i sputum. Sköljning skapar ett mycket snabbare tillfrisknande!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Ge syrgas, 15 l/min (andningsmask med reservoar)
  • Bronkodilatantia, t ex Combivent, 2,5 ml för inhalation
  • Om röken varit sotande (=instängd, inomhus) behandla så tidigt som möjligt mot cyanidförgiftning med Cyanokit 5g iv (om tillgängligt) på 15 min som infusion, till vuxna (reducera efter vikt till barn 70 mg/kg kroppsvikt).
  • Alternativ till Cyanokit är inf Natriumtiosulfat 150 mg/ml: Ge 100 ml under 5 min till vuxna, reducera för barn (2,5 ml/kg kroppsvikt)
  • Överväg inj Bricanyl 0,25-0,5 mg sc
  • Överväg inj Teofyllamin, 23 mg/ml, 5-10 ml iv (1 ml per minut)
  • Överväg att korrigera pH-värdet vid kraftig metabol acidos, runt pH 7,2 eller lägre, inte annars. Ge 100-200 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml eller 100-200 ml Tribonat. Därefter ny artärblodgas.
  • Kortison har inte säkerställt värde vid brandrök-olyckor. Tryckkammarbehandling har inget säkerställt värde vid koloxidförgiftning.

Klinisk beskrivning

De principiella riskerna vid exponering för brandrök är förgiftning av olika gaser (främst kolmonoxid och cyanid), frånvaro av syrgas skapar hypoxi och anaerob metabolism med metabol acidos. Varm luft skapar risk för svullnad i mun och svalg, larynxödem och ofri luftväg. Lungorna skadas av toxiner och av partikelansamlingar (sot).

Kliniska råd och kommentarer

  • Värdet av Cyanokit har diskuterats, eftersom det så lätt inaktiveras av värme/förvaring. Min egen uppfattning är att det räddar liv, jag har ett flertal egna snabba, positiva erfarenheter av preparatet. Det är ofarligt att ge, en B12-variant.
  • Intubera liberalt och tidigt vid brännskador i ansiktet eller övre luftvägarna. Kan svullna igen snabbt.
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Ortopedi Trauma

E – Exposure/Environment
Undress the patient, but prevent hypothermia

Exponera skador, förebygg hypotermi

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Tillse att ABCD är under kontroll
  • Om inte - Börja om på A, därefter B, osv
  • Tag av kläder - vid behov klipp/skär av klädsel så att kroppen exponeras.
  • Se över hela patienten och registrera synliga skador
  • Ta bort kemiska ämnen på huden (borsta av eller skölj). Misstänkta rökskador?
  • Avsluta med att stockvända patienten under läkarens ledning (stockvändning, log roll). Den som håller huvudet räknar högt "1-2-3", och så vänder alla samtidigt. Personal håller patienten på plats i sidoläget. Den som håller huvudet fortsätter att hålla nacke/huvud i rätt position medan läkaren undersöker
  • Tänk även på E = Environment, dvs undvik avkylning: Lägg på filt!!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Tillse att ABCD är under kontroll.
  • Om inte - Börja om med A, därefter B, osv.

    •   E står för Expose:
  • Personalen klär av patienten. Hela patienten ska ses över, och skador registreras! Det kan gälla sår, frakturer, stickskador, morfinplåster, mm.
  • Undersök de stora lederna, kontrollera bäckenets stabilitet (Open book fracture?)
  • Om bäckenet inte är stabilt (dvs möjlig fraktur) föreligger blödningsrisk - komprimera bäckenet med gördel eller kringvirat lakan
  • Undersök extremiteterna i tur och ordning. Sår, smärta, frakturtecken?

    •   Stockvändning (log roll):
  • Informera patienten (lite diskret) om att rektalpalpation ska göras då undersökningen avslutas. (Ibland finns det 15 personer på ett akutrum!)
  • Under stockvändningen håller någon huvudet (skyddar nacken) och är den som leder vändningen ("Huvudet räknar":"1-2-3-vänd!")
  • Undersök ryggen och kroppens (extremiteternas) dorsala ytor
  • Känn utmed kotpelaren, från nacken till sacrum. Låt patienten ange eventuell smärta under proceduren
  • Vid behov ett finger i vagina (blödning?), t ex vid större trauma eller medvetslöshet.
  • Avsluta med rektalpalpation - Uteslut blödning per rectum, och uteslut högtstående prostata vid trauma.
  • Vänd tillbaka. Huvudet räknar ("1-2-3-vänd!")

    •   E står också för Environment (omgivningsfaktorer):
  • Har patienten utsatts för kemiska ämnen?
  • Undvik hypotermi, avkylning (filt på, ev värmebädd/fläkt)
  • Sammanfatta ABCDE inför dig själv och personalen, högt och tydligt. Komplettera vad som behöver göras. Repetera senaste vitalparametrar högt. Så vet alla.

Se även



Updated 2021-04-12. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Neurokirurgi Pediatrik Trauma

D- Disability: Neurologic status (Disability = oförmåga, ev neurologiska bortfall)

  • Initial bedömning av "D - Disability" i ABCDE-konceptet innebär att snabbt identifiera eventuella neurologiska problem eller bortfall, samt att snabbt få en uppfattning om patientens medvetandegrad
  • Senare utförs en mer omfattande undersökning och neurologisk bedömning av patienten (secondary survey).

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera först att ABC har värderats och stabiliserats, annars återgå och börja om på A - luftvägarna, därefter B - andning, osv.
  • Be patienten svara på "Vad heter du?" Rätt svar visar att fri luftväg föreligger och att patienten förstått frågan
  • Bedöm medvetandegrad RLS 1-8 om möjligt
  • Kontrollera att patienten kan röra på armar och ben. Om inte, varför? (Extremitetsskador? Neurologisk orsak? Medvetandesänkt?)
  • Anteckna pupillstorlek, hö/vä, och medvetandegrad
  • Kontrollera B-glukos om pat är medvetandesänkt!
  • Har patienten rätt prioritering vid ev medvetslöshet?

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Kontrollera först att ABC har värderats och stabiliserats, annars återgå och börja om på A - luftvägarna, därefter B - andning, osv.
  • D - Disability (oförmåga, neurologiska bortfall)
  • Bedöm medvetandegrad
  • RLS (1-8) eller GCS (3-15 p)
  • Ev förekomst av pareser och känselbortfall? Be patienten lyfta på armar och ben i tur och ordning. Kontrollera den grova kraften (krama händerna, lyfta mot motstånd). Kontrollera perifer känsel.
  • Kontrollera pupiller och ögonrörelser
  • Be patienten svara på frågor för att få grepp om medvetandegrad och orientering (tid, rum, person). "Vad heter du?" är en bra fråga som visar på fri luftväg samt förståelse av frågan.

    •   Vid medvetslöshet:
  • Vid medvetslöshet gradera graden av medvetslöshet - RLS 4-8
  • Tänk på HUSK MIDAS:
  • HUSK: Överväg möjligheten av herpesencefalit, uremi, status epilepticus och Korsakoff
  • MIDAS: Överväg möjligheten av meningit/sepsis, intoxikation, diabetes, andningsinsufficiens (främst KOL) och subaraknoidal/subdural blödning
  • Lägg gärna till ett Glasgow Coma Scale-mått (3-15p), inte minst vid trauma eller neurokirurgiska problem.

Se även



Updated 2019-05-22. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Kirurgi Pediatrik

C – Circulatory status with hemorrhage control (Cirkulation och stoppa blödning)

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera först att "A" och "B" är OK. Fortsätt med "C":
  • Stoppa pågående blödning (ingår i C-åtgärderna)
  • Kompress och tryckförband vid behov
  • Mät vitalparametrar (SaO2, puls, blodtryck och andningsfrekvens, temperatur)
  • Ge syrgas 5-15 l/min (till alla allmänpåverkade patienter eller vid SaO2<90%)
  • Håll patienten fastande!
  • Ta EKG
  • Sätt nål(ar)!
  • Blodgas vid behov
  • Stort labstatus, som även innehåller blodgruppering, bastest, koagulation, leverstatus

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Kontrollera först att "A" och "B" är OK. Fortsätt med "C":
  • Stoppa ev pågående blödning (ingår i C-åtgärderna). Direkttryck mot såret, ev op-anmälan! Ev kontakt med narkosjour, kir bakjour. Se även Massiv blödning
  • Bedöm cirkulationen utifrån vitalparametrarna (SaO2, puls, blodtryck och andningsfrekvens)
  • Koppla 1 liter Ringer-Acetat, ta beslut om att ev ge 1-2 liter snabbt.
  • Beställ blod tidigt, om det ser ut att behövas!
  • Bedöm den perifera cirkulation (kapillär återfyllnad - snabb/långsam), kyla/värme, turgor
  • Ge syrgas! Ge 5-15 l/min till alla påverkade patienter, eller vid SaO2<90%.
  • (Notera: Vid ett livshotande tillstånd behövs syrgas - Syrgas dödar inte! Därför är pats sjukdomar underordnade, även vid KOL.)
  • Bedöm EKG översiktligt, detaljerat i senare skede
  • Står patienten på läkemedel (Waran eller andra antikoagulantia)? Behov av reversering?
  • Läkemedelsallergier?
  • När åt och drack patienten senast? Håll pat fastande!

    •   Vid sviktande cirkulation - Tänk efter varför
  • Blödning, sepsis, anafylaxi, dehydrering, hjärtsvikt/hjärtinfarkt?
  • Vid chock kan man ge cirka 2 liter Ringer-Acetat på 20 minuter.
  • Behandla ev anafylaxi med t ex 0,3 mg Adrenalin im eller sakta iv, och Betapred 4-8 mg iv.
  • Om patienten har en större invärtes blödning, t ex rupturerat aortaaneurysm, ska blodtrycket hållas på rimligt låg nivå, 80-100 mm Hg systoliskt, för att inte öka utblödningen. Diskutera med berörd kärljour!
  • Vid en septisk chock eller ileus behövs mycket vätska och ibland inotropt stöd med t ex dopaminerga läkemedel (tala med narkos)

Se även

Diffdiagnoser - vid cirkulationssvikt/chock

  • Trauma - blödning/blödningschock
  • Inre blödning (blödningschock pga aortaruptur, ventrikelblödning etc)
  • Sepsis (Har patienten feber eller hypotermi, SIRS?) Komplettera med blododlingar x 2
  • Anafylaxi (Finns notis i journalen?)
  • Dehydrering (Hur hittades patienten?)
  • Hjärtsvikt (Vad finns i tidigare anteckningar?)
  • Hjärtinfarkt (Man kan utlösa en hjärtinfarkt av en traumatisk händelse)

Kliniska råd och kommentarer

  • När en patient kommer in som larm kör alltid i ordningen ABCDE!
  • Vad som kan verka som en olycka är inte alltid ett trauma. Det kan vara en neurologisk händelse, en ockult tarmblödning, eller en hjärtinfarkt som utlöst insjuknandet!


Updated 2019-06-17. Originally published 2016-04-05, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Kirurgi Ortopedi Trauma

Ultraljud FAST och eFAST

Riktad undersökning med ultraljud i samband med trauma (Focused Assessment Sonography in Trauma, FAST, samt Extended FAST, eFAST)

  • Det går ganska fort om man är van (4-5 min)
  • Kan utföras bedside och har inga kontraindikationer, kan upprepas
  • Man letar efter blödning och vissa livshotande tillstånd, se nedan
  • FAST ersätter inte den kliniska bedömningen, men kan i många fall ersätta en tidsödande CT, påvisa hjärttamponad och/eller ventilpneumothorax under utveckling, och kan indikera ett behov av omedelbar operation
  • FAST är en modernare undersökning än peritoneallavage, som tar längre tid och ger färre upplysningar

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Tag fram - och starta - ultraljudsapparaten (innan patienten anländer)
  • Ha maskinen i laddning under väntetiden (kontakten i väggen)!
  • Minska belysningen i rummet under tiden som undersökningen utförs

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Indikationer för FAST/eFAST

  • Trauma mot thorax eller buk (trubbigt våld, stickskador etc)
  • Oförklarat lågt blodtryck trots akut resuscitation
  • Trauma vid graviditet
  • Instabil patient utan diagnos, och utan trauma
Notera:
  • Det finns varianter av FAST-undersökning, som i mångt och mycket är snarlika, men eFAST (extended FAST) bör nämnas, som även innefattar bedömning av thorax/pleura för att utesluta pneumo- och hemothorax.
eFAST ger en översiktlig men riktad undersökning av:
  • Hjärtat
  • Lungorna
  • Diafragma
  • Lever
  • Mjälte
  • Njurar
  • Urinblåsan
FAST-undersökning (innefattar 4 områden (A-D nedan), sensitivitet ca 85%)
  • Välj hjärtproben (något mindre och kvadratisk), ev börja med buk-proben (lite bredare, rundad). Använd mycket gel vid undersökningen.
  • Minnesregel: "4 P" (Perihepatic, perisplenic, pelvic, and pericardial view)
  • A. Högra övre kvadranten (hö hypochondrium, hepatorenal bild): Proben i horisontalplanet. Ha indikatorn (knoppen på proben) riktad uppåt, mot axillen.
  • Börja riktigt långt lateralt, omedelbart under och nästan bakom hö arcus, motsvarande tionde interkostalrummet. Fortsätt subcostalt mot mitten av magen.
  • Kontrollera Morisons pouch (Fig 1, fickan mellan levern och hö njure) efter blod, hemoperitoneum, (Positivt fynd ses som en svart skarp vinkel, blod blir svart på ulj).
  • Detta parti är djupast beläget på höger sida i buken.
  • Kontrollera levern, hö njure och diafragman att det ses intakta organ utan strukturella skador
Fig 1 Fig 1. Normal övre kvadrant hö sida. Här syns levern, hö njure och ingen vätska däremellan. Morison´s pouch är alltså det vita strecket mellan lever och njure.
(Permission sought from the copyright holder, EBMedicine.net)

Fig. 2 Fig. 2 Bilden visar positivt fynd av fri vätska i Morison´s pouch (svart V-format parti) mellan levern och hö njure.
(Permission sought from the copyright holder, EBMedicine.net)

  • När man ser en spegelbild av levern bakom diafragma, (vilket är det normala, egentligen en artefakt där levern avspeglas) så är det ytterst osannolikt att det finns vätska på höger sida av thorax.
  • Vid en hemothorax uppstår ingen spegelartefakt, istället får man en svart bild av thorax. Gå tillbaka och kontrollera att det inte finns någon blödning mellan levern och höger njure, så är det tydligt att blödningen sitter i thorax och inte i buken.
  • B. Hjärta och perikardium: Först subxiphoidal vy:
  • Fortsätt från hö hypokondrium mot epigastriet och rikta nu proben mot hjärtat. Sikta ganska kranialt och i vinkla proben något (mot huden). Hjärtat syns genom leverparenkymet. Syns det inte så fäll proben ytterligare nedåt. Härifrån får man en 4-kammarbild, ett tvärsnitt av hjärtat. Leta efter blod utanför hjärtat, hemopericardium, det blir en mörk ring runt hjärtat med vätska i perikardiet. Överväg pericardiocentes vid sviktande cirkulation. (Behandling vid urakut livshotande hjärttamponad: Akut thoracotomi på akuten eller på op).
  • Fett i perikardiet är sällan över en cm, men det kan likna ett hemopericardium. Det har heterogen struktur och följer med hjärtrörelserna, till skillnad från det mörka hemoperikardiet, hjärttamponaden.
  • Koagler är isoekogena dvs blir lite gråaktiga som levern, varken ljusa eller mörka. Sedan parasternal långaxelbild, där proben ställs sagittalt över sternum, indikatorn kaudalt, vrids lite mot vänster höft, och får i det läget glida ned mot vä sida av sternum, så att hjärtat ses utmed sin längdaxel.

Fig. 3 Fig. 3. Parasternal långaxel vid eFAST.
(Permission sought from the copyright holder, sonoguide.com)

  • C. Vänstra övre kvadranten (vä hypochondrium, splenorenal bild):
  • Börja riktigt långt lateralt, omedelbart under och nästan bakom vä arcus. Indikatorn uppåt, kraniellt. Fortsätt subcostalt mot mitten av magen.
  • Kontrollera partiet mellan vä njure och mjälten efter blod (Pos: Blir svart och vävnaderna kan vidgas mellan organen). Ses bäst från sidan. Gå långt lateralt med proben, särskilt om det är svårt att se mjälten och vä njure samtidigt.
  • Vid misstänkt positivt fynd kontrollera att det inte är ventrikeln som syns. (Den innehåller ofta svart vätska och ljus (vit) luft, men vätskan är avgränsad inom ventrikeln)
  • Kontrollera utseendet av mjälten, intakt utseende
  • Kontrollera vä njure
Fig. 4Fig 4. Övre vä kvadranten med fri vätska invid mjälten.
(Permission sought from copyright holder, sonoguide.com)

  • D. Suprapubisk bild:
  • Man undersöker organen ovan symfysen i två projektioner, transversalt och sagittalt.
  • Först transversalt, från symfysen och en bit uppåt i riktning mot naveln. Indikatorn åt vänster. Leta efter tecken på vätska i bukens nedre del (mörka stråk eller slöjor). Kontrollera att blåsan är välavgränsad, lite fyrkantigt rundad
Fig. 5 Fig 5. Urinblåsan fylld och lite fyrkantig. Bredvid positivt fynd av fri vätska.
(Permission sought from copyright holder, , http://fast-exam.doomby.com)

  • D, forts. Sedan sagittalt ovan symfysen. Vrid proben med indikatorn uppåt. Följ urinblåsan från sida till sida, har nu ett något trekantigt utseende. Bakom/nedom blåsan ses uterus eller prostata med fossa Douglasi bakåt.
  • Leta efter eventuell blödning. Kan finnas både framför och bakom uterus.

eFAST (E. nedan): Fig. 6 Fig 6. Här ser man uppifrån bröstkorgen och inåt thorax, den vita tjocka linjen är pleuralinjen (övre pilarna). Man ser också 2 revben som skuggar nedåt (nedre pilarna).
(Permission sought from copyright holder, http://www.tomwademd.net

  • Innebär att FAST ovan kompletteras med följande tillägg, vilket rekommenderas vid samtliga FAST-undersökningar och särskilt vid thoraxtrauma:
  • E. Uteslut pneumothorax (PTX) och 6. hemothorax (HTX) - man vinner tid!:
  • E. Pneumothorax är relativt lätt att se och är diagnostiskt minst lika tillförlitlig som röntgen.
  • Rtg pulm ska alltid utföras efter positivt fynd. Fördelen med ulj på traumarummet är att man utesluter eller påvisar avvikelserna, man vinner tid, och patienten behöver ännu inte flyttas.
  • Enklast utförs us med den linjära proben (lite bredare med linjärt ulj), men de andra proberna fungerar också. Ställ proben över höger sida av thorax parasternalt (och gör sedan motsvarande us på vä sida).
  • Undersök lungan mellan revbenen, från de högsta delarna av thorax medan patienten ligger på rygg (anteriort utmed medioklavikularlinjen). Revbenen skymmer sikten och man ska på skärmen se revbenen, skuggorna av dem, och pleura, liknande en fladdermus vid us (Bat sign). Hittas inget Bat sign överväg istället subkutant emfysen, som skymmer sikten helt.
  • Identifiera det normala "gliding sign" eller "sliding lung", då finns ingen PTX
  • Gliding sign innebär att lungan glider normalt i sidled mot thoraxväggen (viscerala och parietala pleura emellan). Det ser ut som att små myror kryper i sidled.
  • E forts. Pneumothorax: Gliding sign saknas, därmed föreligger PTX. Om man nu följer PTX-området kan man ev se utbredningen, dvs där sliding lung-fenomenet åter kan ses. Denna gräns kallas lungpunkten och är patognomon för PTX. Den ses inte vid en total PTX.
  • Vid ventil-PTX konstatera denna snabbt, avbryt ulj-us, och punktera/sätt drän.
  • Små PTX kan hittas över diafragma (hö), hjärtat (vä) eller parasternalt när patienten ligger ned.
  • Det finns ytterligare sätt att åskådliggöra PTX, men det får inte plats i denna något komprimerade form.
  • F. Uteslut hemothorax (HTX)!
  • Det gör man samtidigt som man gör de båda us av bukens övre delar (hö och vä hypokondrium).
  • Använd bukproben!
  • När proben befinner sig ungefär i medioaxillarlinjen eller i bakre axillarlinjen, så fäller man den nedåt (mot huden) och riktar den uppåt mot thorax. Då ska man på hö sida se levern och bredvid ses lungan (uppåt vä) som en ljusare struktur som rör sig med andningen, den vita gardinen - "white curtain". Finns denna synlig har patienten ingen signifikant HTX.
  • Saknas lungans vita gardin måste man misstänka HTX. Blod blir ju mörkt på skärmen, och istället för gardinen ses därmed ett svart stråk eller en svart triangel i ordningen blödning (svart), diafragma (vit linje) och leverstrukturen (på vä sida mjälten istället). Hittas detta har patienten en HTX.
  • Avsaknad av den sk spegeleffekten kan också användas för diagnos av HTX. En artefakt gör normalt att levern eller mjälten avspeglas nedtill i bilden. Man ser alltså överst i bilden levern (eller mjälten), mitt emellan en vit böjd linje (diafragma) och nedtill en spegelbild av levern eller mjälten. Finns spegeleffekten har man ingen klinisk HTX.
  • F forts. HTX: Kan inte spegelbilden verifieras, så har patienten en trolig HTX, eller en klar sådan när ett svart parti (blod) ovan diafragmalinjen påvisas. Identifiera levern eller mjälten. Sedan den ljusa diafragmalinjen. Svart där ovan, alltså i diafragma (blod i pleura), och ingen spegelbild innebär HTX. Sensitiviteten har rapporterats till 92%.

ÅTGÄRDER

  • Instabil patient med positiv FAST: Direkt till operation för explorativ laparotomi (förlora inte tid på CT)
  • Livshotande instabil patient med gravt påverkande hjärttamponad: Akut thorakotomi på akuten, (alternativt på Operation).
  • Stabil patient med positiv FAST: Gör akut CT (men omgående) före operation.
  • En stabil patient med negativ FAST efter trauma kan utredas vidare med CT, den kliniska värderingen får avgöra.
  • Positiv eFAST, där hemothorax eller pneumothorax har påvisats: Evakuera omedelbart ut ett övertryck vid ventilpneumothorax. Sätt pleuradrän! Se resp avsnitt också.
  • En instabil patient med negativ FAST bör omvärderas på nytt, eventuellt med ny FAST eller istället med en CT. Man kan tippa patienten (höjd fotända, Trendelenburgläge) för att samla ihop (tydliggöra) ev blod i buken till Morrisons pouch, eller splenorenalt.
  • Finns kanske annat tillstånd (eFAST utan trauma) som kan förklara läget? Exempelvis akut hjärtinfarkt, lungemboli, sepsis, eller en hjärnblödning?
  • Finns kanske vid trauma en neurogen chock (hjärna, ryggmärg, kotfrakturer?), blödning från annat ställe (femur, retroperitoneum, skallen) etc, som kan förklara varför patienten är instabil?
 

Diffdiagnoser

Diffdiagnoser hos en instabil patient med misstänkt sjukdom/skada i buk eller thorax - gör en eFAST och tänk lite vidare!!
  • eFAST positiv:
  • Hemothorax
  • Pneumothorax
  • Hjärttamponad
  • Blod i buken, hö sida (t ex från levern)
  • Blod i buken, vä sida (t ex från mjälten)
  • Blod kring en njure
  • Blod i bäckenet
 
  • eFAST negativ:
  • Akut hjärtinfarkt
  • Lungemboli
  • Sepsis
  • Hjärnblödning
  • Neurogen chock (hjärna, ryggmärg, kotfrakturer?)
  • Blödning från annat ställe (ventrikel, femur, retroperitoneum, skallen...)

Se även

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Kirurgi Urologi

Fourniers gangrän

ICD 10:
  • M726 Nekrotiserande fasciit
Fourniers gangrän är en nekrotiserande fasciit i underlivet. Bör handläggas omgående! Se klinisk beskrivning nedan.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Röd prioritering till kirurg, om patienten är påverkad!
    Inte lägre än orange prioritet.
  • Överväg medicin/infektionslarm (septisk patient)!
  • Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
  • Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
  • Börja ta blododlingar (aerob och anaerob), urinodling, NPH- och svalgodling, samt från sår
  • Venös infart, sätt 2 nålar och ge 1-2 liter Ringer-Acetat, sedan mer efter ordination. Mycket vätska vid sepsis!
  • Stort labstatus (infektionsstatus), ska innehålla hematologi, glukos, myoglobin, laktat, CRP, CK, elektrolyter, koagulationsstatus.
  • Ta en artärblodgas!
  • Blododla en andra gång direkt eftersom patienten behöver antibiotika inom kort. Är situationen urakut räcker det med en blododling innan antibiotika ges!
  • Upprepa kontrollerna av vitalparametrar
  • Sätt KAD! Passa på att ta urinodling!
  • Tag EKG om möjligt
  • Patienten läggs in på en vårdintensiv enhet (AVA, Inf, IVA etc)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Tillkalla kolleger, med/inf-jour, kir, och anestesiolog/IVA; Ev dra ett larm om pat är allmänpåverkad, så kommer alla samtidigt
  • Kontrollera att ABCDE är stabilt, vid C-problem ge ytterligare vätska! Det kan behövas 3-4 liter vätska ganska omgående.
  • Ta en artärblodgas om det inte är gjort
  • Ta beslut om ifall pat ska direkt till Op, eller gå via Röntgen för akut-CT (utbredning)
  • Se till att pat blir anmäld till Op, prio 1
  • Har pat någon allergi mot Pc eller annat läkemedel?

    • Ordinera antibiotika:
    Täck streptokocker (1), anaerober (2) och gramnegativa floran (3), enligt följande:
  • Täck streptokockerna (1, särskilt noga vid fasciit i extremiteter): Inf Bensylpenicillin 3g x 3 iv, eller Piperacillin/tazobaktam 4g x 3 iv. Vid pc-allergi alternativt inf Imipenem/cilastatin (Tienam) 1g x 3 iv
  • Täck för anaerober (2): Inj Clindamycin (Dalacin) 150 mg/ml, 4ml x 4 iv. Metronidazol (Flagyl) är ett gott alternativ, ge då 1500 mg iv (300 ml) som engångsdos före operationen
  • Täck gramnegativa bakterier (3): Ge inf Imipenem/cilastatin (Tienam) 1g x 3 iv. Ge även en engångsdos med inj gentamicin (Gensumycin) eller tobramycin (Nebcina) i (septisk chock-)dosen 7 mg/kg kroppsvikt iv (annars 3,5 mg/kg).
Fourniers gangrän CT
CT-bild som visar gas i gluteus och i det retroperitoneala området hos en
66 år gammal patient med tilltagande Fourniers gangrän.
Från: Oscar Estrada Ferrer (2011). Fournier’s Gangrene – Medical and Surgical Considerations, Gangrene -
Current Concepts and Management Options, Dr. Alexander Vitin (Ed.), ISBN: 978-953-307-386-6, InTech,
Available from: http://www.intechopen.com/books/gangrene-current-concepts-and-managementoptions/
fournier-s-gangrene-medical-and-surgical-considerations

Fourniers gangrän
Patient med Fourniers gangrän efter extensiv debridering. Notera rektalkatetern
som förhindrar lokal kontamination och gör att kolostomi kan undvikas.
Från: Oscar Estrada Ferrer (2011). Fournier’s Gangrene – Medical and Surgical Considerations, Gangrene -
Current Concepts and Management Options, Dr. Alexander Vitin (Ed.), ISBN: 978-953-307-386-6, InTech,
Available from: http://www.intechopen.com/books/gangrene-current-concepts-and-managementoptions/
fournier-s-gangrene-medical-and-surgical-considerations

Klinisk beskrivning

Fourniers gangrän är en form av nekrotiserande fasciit som engagerar genitalia och perineum. Kan snabbt utvecklas till en livshotande infektion, dödligheten rapporteras upp mot 40% inom modern sjukvård.
  • Män drabbas betydligt oftare än kvinnor. Scrotum drabbas som regel, ibland även penis, medan spridning till perineum eller buken är mindre vanlig. Testes klarar sig i regel och behöver inte tas bort.
  • Tillståndet kan debutera diskret med en rodnad eller nekros över pungen, för att sedan snabbt tillta under 1-2 dygn, med lokal smärta, hudmissfärgning och tilltagande nekroser, illaluktande pus, och ibland med lokala krepitationer (clostridier). Från huvudsakligen ytlig spridning kan nekroserna fortsätta mot penis, perineum och bukväggen.
  • Hos kvinnor angrips vulva och perineum, ibland upp mot bukväggen.
  • Infektionen uppkommer spontant eller sekundärt till trauma, är oftast polymikrobiell (typ 1) och innefattar gramnegativa, grampositiva, samt anaeroba bakterier.
  • Ses i högre frekvens bland immunkomprometterade patienter, vid diabetes och hos alkoholiserade personer.

Diffdiagnoser

  • Synergistisk nekrotiserande cellulit är en variant av nekrotiserande fasciit som beter sig som ovanstående Fourniers gangrän, men med ett aggressivare förlopp och högre dödlighet. Drabbar främst äldre eller kroniskt sjuka patienter. Kan utgå från perirektala eller perianala abscesser. Angriper vanligen perineum, ev upp i suprapubisregionen. Infektionen är polymikrobiell, men utan clostridier, och innefattar gramnegativa, grampositiva, och andra anaeroba bakterier. Antibiotikaterapin ska täcka grupp A-streptokocker.
  • Meleneys gangrän är också en nekrotiserande fasciit, men ses mer vid drän efter operationer i thorax eller buken, eller i anslutning till någon fistel, eller från ett sår på arm, ben, huvud, etc. Kommer ofta 2:a veckan postop, eller efter ett trauma. Ett mycket smärtsamt och fult sår utvecklas, som vidgas efterhand, med en central nekros som omges av rodnad och ödem. Man finner S. aureus centralt och streptokocker i sårets utkanter. Kräver lokal excision och antibiotika. Sällan systemisk infektion. Kallas även (progressivt) bakteriellt synergistiskt gangrän.
  • Gasbrand, en infektion av Clostridium perfringens (anaerob), innebär en djup purulent infektion med gasbildning i vävnaderna. Känns ungefär som ett subkutant emfysem med knitter vid palpation. Kan uppkomma t ex efter stort trauma, bukkirurgi.

Se även



Updated 2021-04-21. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Dermatologi Infektion Internmedicin Kirurgi Ortopedi Pediatrik Reumatologi Trauma

Hud- och mjukdelsinfektioner

ICD 10:
  • Kodas efter specifik diagnos/orsak
  • L039 Cellulit, ospecificerad
  • L9894A Hudsår UNS
Översikt och differentialdiagnoser för i första hand allvarligare hud- och mjukdelsinfektioner
  • Skador på huden skapar förutsättningar för hudinfektioner
  • Många hudinfektioner håller sig ganska ytligt, enstaka gånger sprider sig dock infektionen djupare till bindväv, fascior och muskler
  • En djup mjukdelsinfektion kan spridas snabbt (t ex nekrotiserande fasciit) och då får patienten "orimligt" svår smärta i berörd kroppsdel, ofta med samtidig allmänpåverkan. Akut omhändertagande!
  • För detaljer, se respektive diagnos separat

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status viktigt
  • Infektionsprover, allmänt labstatus, blododling x 2 (oavsett feber eller ej)
  • Ev EKG
  • Lägg in allmänpåverkad patient
  • Utöver blododlingar tas sårodlingar, ev urin-, svalg- och NPH-odling

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Vid svår allmänpåverkan se Septisk chock
  • Se riktad diagnos, om publicerad här, t ex Nekrotiserande fasciit, Fourniers gangrän, STSS (streptococcal toxic shock syndrome)
  • Typiskt för infektion är lokaliserad rodnad (rubor), värmeökning (calor), smärta (dolor), svullnad (tumor) och funktionsnedsättning (functio laesae), dvs klassisk inflammation
  • Hos immuninkompetent person med ett infekterat kroniskt sår kan inflammationen vara mer måttlig. Därför kan det vara knepigare att avgöra och man får gå på kliniska fynd och odlingsresultat
  • Kan patienten gå hem, eller behövs inläggning (stor inflammation, högt CRP, sepsis, parenteral behandling krävs, omvårdnadsbehov etc)?
  • Utgå från situationen, förutsättningarna. Hudinfektioner utgår ofta från streptokocker (snabb spridning, rodnad), eller stafylokocker, S aureus (långsammare och oftast mer lokalt förlopp, gult pus). Finns andra möjligheter? Katt (Pasteurella multocida, fästing - Borrelia)?
  • Avgränsa eller bekräfta samtidig akut buksjukdom, blödningsbenägenhet, eller neurologiska symtom
  • Bekräfta ev viktiga hudförändringar: Petekier, purpura, makulopapulösa utslag, onormal pigmentering, tunn och känslig hud, inflammationstecken, etc. Se över kroppen. Petekier sitter ofta på underbenen
  • Finns nagelförändringar som tyder på septikemi eller internmedicinsk sjukdom?

    Försök att avgöra
  • Är det en bakterieinfektion (t ex erysipelas) som behöver behandlas med antibiotika?
  • Eller är det en inflammation (t ex hypostatiskt eksem, solbränna), eller rent av en toxisk reaktion (getingstick), virusutslag (herpes simplex), parasitos (skabb) eller en svampinfektion (candida)?
  • Tag alltid sårodling före insättning av ev antibiotikum
  • Mindre infektion - välj peroralt antibiotikum
  • Omfattande infektion (stor infektion, allmänpåverkan, högt CRP (>150)) - överväg inläggning och parenteral behandling
  • Välj antibiotika utifrån sannolik bakterie/lokalisation, och undvik bredspektrumantibiotika när det är möjligt
  • Är patienten allergisk mot något antibiotikum?
  • Behandla 7-10 dagar vid vanliga åkommor, åter vid ev försämring!


    • Antibiotikaförslag
    • Vid sepsis: Se Sepsis och septisk chock (parenterala, brett täckande antibiotika)
    • Misstänkt livshotande infektion: Koppla in kirurg, infektionsläkare, ortoped, IVA/anestesi för snabbt beslut om fortsatt handläggning. Ge antibiotika inom första timmen. Täck alltid för GAS, grupp A-streptokocker i den initiala behandlingen. Ge i övrigt behandling enligt Sepsis och septisk chock.
    • Sårinfektion (efter sårskada): Rött med snabb spridning är oftast streptokocker = V-penicillin räcker primärt, ge alltså fenoximetylpenicillin (Kåvepenin m fl), eller parenteralt Bensylpenicillin. Abscessliknande, rött och lokaliserat med (gult) pus = stafylokocker, ge ett betalaktamasstabilt penicillin, flukloxacillin (Heracillin) peroralt eller parenteralt kloxacillin (Ekvacillin, Cloxacillin).
    • Erysipelas: Streptokocker. Ge Bensylpenicillin 1-3 g x 3 iv. (Till lindrig sådan V-penicillin (Kåvepenin o synonyma prep))
    • Postoperativ sårinfektion: Se Postoperativ sårinfektion. Budskap: Täck även de bakterier som finns i anslutning till infektionen. Hur ser det ut på djupet, måste något öppnas?
    • Bölder: Töms genom incision, när den är mogen och avgränsad. Antibiotika endast vid behov. Tag odling.
    • Abscesser och celluliter/flegmone: Ska ses som invasiva mjukdelsinfektioner och behöver i regel parenterala antibiotika. CT eller ulj kan behövas för att avgöra en abscess utbredning. Patienten behöver ofta läggas in i detta läge, dessutom utförs djupare incisioner ofta på OP av smärtskäl och för bättre tillgänglighet.
    • Djurbett: Ge ett ampicillinpreparat; peroralt amoxicillin (Amoxicillin, Amimox), eller iv ampicillin (Doktacillin). Inte penicillin och inte flukloxacillin! (De täcker, men otillräckligt av olika skäl)
    • Sårskador i händerna, samt ortopediska sårskador: Täck även för stafylokocker, dvs ge ett betalaktamasstabilt penicillin, flukloxacillin (Heracillin) peroralt, eller parenteralt kloxacillin (Ekvacillin, Cloxacillin)
    • Lymfangit: Främst streptokocker. Ge V-penicillin peroralt, (Bensylpenicillin parenteralt vb)
    • Impetigo: Lokalbehandling i första hand. I andra hand flukloxacillin (Heracillin) eller fusidinsyra (Fucidin) peroralt.
    • Bullös impetigo: I regel resistent mot fusidinsyra. Ge flukloxacillin (Heracillin) peroralt.
    • Infekterat bensår: Om patienten mår någorlunda bra och utan snabb spridning uppåt från (det venösa) bensåret föreslås initialt endast sårodling från kanterna. Skilj på kolonisation av bakterier, det vanligaste, ofta med gramnegativ flora inkl pseudomonas aeruginosa, och infektion som kännetecknas av ökad inflammation med rodnad, smärta, ev ökad sekretion, höjt CRP, och ev feber. Vid mer kolonisation i första hand tätare besök hos dsk och kompressionsförband, vid infektionstecken i första hand växlande och sparsamt antibiotikakurer, t ex flukloxacillin (Heracillin) eller klindamycin (Dalacin)
    • Infekterat eksem: Duscha hemma. Kortisonkräm grad II-III, enbart eller i kombination med antibiotika (läker eksemet läker infektionen, växlande uppfattning om antibiotika eller ej). Om effekten blir otillräcklig eller vid infektion som måste brytas ge flukloxacillin (Heracillin) eller klindamycin (Dalacin).
    • Vid pc-allergi: Välj i första hand erytromycin (Abboticin, Ery-Max) som ersättning för V-penicillin, och klindamycin (Dalacin) som ersättning för flukloxacillin (Heracillin). Klindamycin kan ges även parenteralt. Vid komplicerade infektioner och samtidig pc-allergi föreslås diskussion med infektionsjouren.

    Anamnes och status

    • Anamnes och tidigare infektioner, journaltext, är viktig information för diagnos och terapi
    • Vad hände? Hur och när började infektionen?
    • Sårets försämring, pus, smärta, rodnad, värmeökning, klåda, utslag, feber?
    • Var vistades patienten kring sårets uppkomst? (Hemma, sjukhus, utomlands)
    • Andra som är sjuka?
    • Vad har labstatus visat? (Högt CRP och leukocytos?)
    • Aktuell medicinering, ev läkemedelsallergier?
    • Sedvanligt allmänt status inkl lokalstatus

    Diffdiagnoser

    Potentiellt livshotande hud- och mjukdelsinfektioner, (farliga infektioner först, se även "Vanliga hudinfektioner" och icke-infektioner nedan)
    • Nekrotiserande fasciit (Olika agens, ibland multipla bakterier, ibland GAS, eller V. vulnificus)
    • Fourniers gangrän (variant av nekrotiserande fasciit i underlivet, främst hos män, penis, scrotum, perineum, perianalt)
    • Meningokocksepsis (hud, petekier och purpura; purpura fulminans)
    • Erysipelas (enstaka fall allvarligt förlopp)
    • Fästingburen tyfus (R. rickettsii, Rocky Mountain spotted fever)
    • Staphylococcal toxic shock syndrome (TSS)
    • Streptococcal toxic shock syndrome, (även kallad Ritters sjukdom, STSS) (erythem, GAS, chock, vävnadsinfektion eller nekr fasciit)
    • Progressiva synergistiska gangrän i extremiteter
    • Aggressiva celluliter
    • Sepsis av Pasteurella multocida (snabbt förlöpande, kattbett)
    • Infektioner i bukväggen (via tarmskador, bl a clostridier)
    • Gasgangrän, "myonecrosis emphysematosa", (Cl. perfringens)
    • Ecthyma gangrenosum (hudinfektion, vanligen hos immunsupprimerade patienter, Pseudomonas aeruginosa)
    • Maligna sår (på sikt livshotande, primära maligniteter och metastaser)
    • Psoasabscess (eller andra lokaliserade abscesser i muskler)
    • Fistlar efter kirurgi eller sårskador (kan ge feber, sepsis, abscess)
    • Osteomyelit med angränsande mjukdelsinfektion
    • Mjältbrand (antrax)
    • Smittkoppor
    Vanliga hudinfektioner - Bakterier
    • Sårinfektioner (strepto- o/e stafylokocker)
    • Lymfangit
    • Erysipelas
    • Impetigo (vesikler/pustler)
    • Bullös impetigo (blåsor)
    • Follikulit
    • Furunkel, abscess
    • Cellulit, flegmone
    • Borrelia (erythema migrans)
    • Infekterat eksem
    • Infekterat bensår
    Virus
    • Herpes simplex
    • Herpes zoster
    • Erythema infectiosum (femte sjukan)
    Svamp
    • Candida albicans (intertrigo)
    • Trichopyton rubrum (fotsvamp)
    Parasiter
    • Scabies (skabb)
    • Löss (huvudlus, flatlus, kroppslus, vägglus)
    Mindre vanliga hudinfektioner
    • Karbunkel
    • Erythrasma (Corynebacterium minutissimum)
    • Mässling (och andra virusdermatiter)
    • Leishmaniasis
    • Perianal streptokockdermatit (stjärtfluss)
    • TB och lepra-infektioner
    • Atypiska mykobakterier
    • Artropodburna infektioner (utöver flera nämnda, som Borrelia och Leishmaniasis, finns t ex Dengue, Bartonella, Malaria, tularemi, pest, tyfus)
    • Djupa svampinfektioner (ovanliga; aspergillos, mucormykos, cryptococcos, mycetom, chronomykos, sporotrikos)
    • Tropiska infektioner (stort urval, bakterier, virus, svampar, maskar, parasiter; anamnes och klinisk bild vägledande)
        Hudinfektioner hos vissa patientgrupper
    • Barn: Impetigo, stjärtfluss, sårinfektioner, SSSS, bullös impetigo, de vanliga utslagssjukdomarna (virus/bakterier, t ex femte sjukan och scarlatina), meningokocksepsis, cat-scratch disease (Bartonella henselae, sannolikt inte särskilt vanlig i Sverige), borrelios, svampinfektioner, löss och skabb är några exempel.
    • Äldre patienter: Har ett sämre immunförsvar och mindre motståndskraftig hud än yngre personer. Därför är hudinfektioner vanligare hos äldre. Dessutom inte alltid lika inflammerade infektioner som hos yngre. Exempel är erysipelas, celluliter, sårinfektioner, candidiasis, herpes zoster, nekrotiserande fasciit, tineainfektioner.
    • Diabetiker: Ökad benägenhet för hudinfektioner, ofta i form av candidainfektioner, stafylokocker, och streptokocker. Högre risk för allvarliga infektioner som celluliter, malign extern otit, nekrotiserande fasciit, och Fourniers gangrän.
    • HIV/AIDS-patienter: Maculopapulöst exanthem i samband med primärinfektionen av HIV (akut retroviralt syndrom), kan ibland ha mer urtikariell karaktär eller som erythema multiforme. Ökad känslighet för candida, herpes simplex och herpes zoster. Opportunistiska infektioner av andra virus (HPV, EBV, CMV, pox, HHV-8), och mykoser (cryptococcos, pneumocystis, aspergillos m fl), samt ökad risk för de livshotande hudinfektionerna som t ex nekrotiserande fasciit. HIV-patienter drabbas också av diverse icke-infektiösa hudsjukdomar, maligniteter, läkemedelsreaktioner i huden.
    • Immunosupprimerade patienter: Patienter med maligna sjukdomar, andra som står på immunosuppression för t ex inflammatorisk tarmsjukdom eller bindvävssjukdom, eller som är gravt lever- och njursjuka, eller transplanterade patienter kan i stort jämföras med det panorama som gäller för HIV-patienter - de har alla en ökad benägenhet för hud och mjukdelsinfektioner

      • Diffdiagnoser - icke-infektioner
      • Läkemedelsreaktioner i huden (många varianter)
      • DVT eller tromboflebit (vadomfång? ömhet)
      • Ytlig hudavskrapning (t ex äldre med tunn hud)
      • Diverse eksem kan likna sår/infektion (hydrostatiskt eksem, nummulärt eksem, traumiterativt eksem, kontakteksem, etc)
      • Extremitetsischemi (smärta, index - distalt blodtryck?)
      • Kompartmentsyndrom (utspänt, smärta, vanligen underben, e trauma)
      • Trauma (blödning, fraktur)
      • Hud- och mjukdelstumörer (carcinom, sarkom, lymfom)
      • Bindvävssjukdomar (Systemiska vaskuliter - temporalisarterit, Takayasu, Wegeners granulomatos, polyarteritis nodosa, Behçets sjukdom, SLE, leukocytoklastisk vaskulit, med flera)
      • Erythema induratum (nodulär vaskulit)
      • Pyoderma gangrenosum (autoimmun ulcererande hudsjukdom)
      • Pemfigoid, pemfigus
      • Toxisk hudskada (bett, stick, exponering mot kemiska ämnen, etc)
      • Stevens–Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys (TEN, synonymt Lyells syndrom, ofta utlöst av läkemedel)
      • Erythrodermi och exfoliativ dermatit
      • Kawasakis sjukdom (vaskulit)
      • Calcifylaxi hos uremiska patienter (hudnekroser, arteriolsjukdom)
      • Diverse dermatologiska sjukdomar kan likna en infektion (t ex psoriasis, erythema elevatum diutinum, lichen planus, erythema nodosum, Sweet’s syndrom, m fl, listan kan göras lång)
      • Självskadebeteende (från ytliga hudskador till djupare trauma)


      Updated 2022-02-03, Originally published 2016-05-03, Established 2016-01-01.
      ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Kardiologi Thoraxkirurgi

Komplikationer efter PCI

ICD 10:
  • I238 Andra specificerade komplikationer till akut hjärtinfarkt
  • T810 Blödning och hematom som komplikation till kirurgiska och medicinska ingrepp som ej klassificeras annorstädes

  • PCI är ett vanligt ingrepp som i regel går utmärkt och sällan ger komplikationer, men det händer. Följande lista och kommentarer ger några uppslag

    • Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-kontroll, och särskilt beträffande E, lokal kontroll av ljumsken och kontroll av distala pulsar
    • Tag EKG
    • Tag rutinblodprover, koagulation och TnT-serie vid bröstsmärta (TnI)

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Lokala besvär: Blödning är vanligast. Oftast mindre blödning som besvärar, hematom och lokal ömhet. Kan behandlas med sängläge och lokalt tryck, gärna med sandsäck och kontroller varje timme inledningsvis (och därmed inläggning)
    • Pseudoaneurysm: Ömmande, pulserande resistens kring insticksområdet. Ev blåsljud. Kan behandlas lokalt med trombin, eller med Femostop (20 min initialt strax under syst bltr, sedan 40-20-0 mm Hg under 3 följande timmarna), mera sällan med öppen rekonstruktion. Ge smärtstillande.
    • Vid akut bröstsmärta dagarna efter PCI:n bör akut hjärtinfarkt uteslutas, dvs ingreppet har komplicerats av ett nytt stopp, vanligen en färsk trombos i kärlet. Kontrollera EKG, finns ST-höjningar eller andra infarkttecken? Se akut hjärtinfarkt. Ny akut PCI blir troligen aktuell vid infarkt
    • AV-fistlar kan förekomma, men de är sällsynta och kännetecknas av kärlkomplikationer med emboli eller trombos, dålig perifer cirkulation, samt kontinuerligt brus över fisteln (stetoskopi)
    • Akut njursvikt ses undantagsvis efter kontrast, oftast tydligast efter 3-5 dagar, kontrollera S-kreatinin vb
    • Infektion kan utvecklas: Rodnad, värmeökning, palpationsömhet, ev feber. Antibiotika!
    • Akut ischemi i extremitet, ganska ovanligt: Kontakta kärlkirurg, håll patienten fastande.

    Anamnes och status

    • Varför kommer patienten? Kontaktar avdelningen? Aktuella problem, var sitter ev smärta?
    • När gjordes PCI:n, är tidssambandet med aktuella besvär rimligt?
    • Aktuellt antikoagulantium? Övriga mediciner?
    • Problemen brukar handla om lokala besvär, blödning, pseudoaneurysm i ljumsken, påverkad perifer cirkulation, stopp i stenten (reinfarkt med akut bröstsmärta; eller senare i förloppet återkommande angina)
    • Vid undersökning kontrollera lokala förhållanden efter kärlaccess
    • Kontrollera perifer cirkulation i berörd extremitet
    • Noggrant hjärtstatus och cirkulationsbedömning

    Klinisk beskrivning

    • PCI är ett utmärkt instrument för intervention, men har 2 återkommande problem, nämligen tidig akut trombos, och sent en restenos långt efter ingreppet
    • Tidig trombotisering (akut hjärtinfarkt) motverkas tämligen effektivt av antikoagulantia, men ibland har patienten själv avslutat behandlingen, det kan också ha inträffat lokala problem runt stenten (dålig expansion, dissektion, etc)
    • Blödningsrisk: PCI:n avslutades tidigare med manuell kompression, men numera oftast med en kollagenplugg (VasoSeal, Angio-Seal, m fl), som motverkar blödning. Sådana kallas övergripande VCD:s (Vascular Closure Devices). I vissa fall behövs en extern plastkammare som kan utvidgas över kärlet tills att artären komprimeras. Finns både för arm och ljumske (Femostop, ClampEase m fl utföranden). Detta till trots inträffar ibland blödningar.
    • Lokalt hematom (t ex blåmärke i ljumsken) kan behandlas med lokalt tryck, sandsäck, eller Femostop, samt att patienten håller sig stilla första dygnet.
    • En instängd blödning från a. femoralis kan likna ett aneurysm, men kallas pseudoaneurysm, eftersom det är ett normalt kärl med omgivande blödning. Man känner en pulserande resistens vid undersökningen och finner ofta ett hematom vid insticksstället. Patienten kan ha lokal smärta. Ulj ger diagnos. Behandlingen diskuteras lämpligen med kardiolog eller kärlkirurg, men kan bestå av perkutan trombininjektion, tryckbehandling med Femostop, eller undantagsvis med öppen kärlrekonstruktion
    • Pseudoaneurysm från a. femoralis rapporteras i cirka 2% [1-9%] efter PCI, den relativt höga frekvensen dels pga stora ingångar i kärlen, dels pga aggressiv antikoagulantiabehandling.
    • Stroke efter PCI-behandlad STEMI förekommer i drygt 1% inom 3 månader i en studie
    • Hudreaktioner (urtikaria, exantem) kan förekomma efter något dygn som senallergisk reaktion. Antihistamin och ev betametason (Betapred).
    • Njurpåverkan av kontrastmedel ses ibland. Då stiger S-kreatinin. Både oliguri och anuri kan utvecklas till full njurinsufficiens. Dialys kan bli aktuell vid höga kreatininvärden


    Updated 2022-06-06, Originally published 2016-05-04. Established 2016-05-03.
    ©Per Björgell


    error: Alert: Content is protected !!