Kategori: Allmänmedicin

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Obstetrik ÖNH Ortopedi Pediatrik Psykiatri Trauma Urologi

Akuta inläggningsfall

Akuta inläggningsfall - Emergency hospitalization cases, en sund hjälpreda.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • I Sverige finns det, jämfört med nästan alla andra utvecklade länder, färre och allt för få vårdplatser för patienter med akuta tillstånd. Skam att säga!
  • Därför kan man inte lägga in alla patienter, som egentligen skulle behöva läggas in. Skickar man hem en alltför sjuk patient kan man bli anmäld. Och lägger man in en alltför frisk patient får man skäll. Catch 22!
  • Därför behövs detta avsnitt. Allt kan kännas självklart, men det är det inte, eftersom patienter dör eller nästan dör. Håll tillgodo!

    • VIKTIGA OCH ALLMÄNNA SYNPUNKTER
  • 1. Bedöm varje patient enligt ABCDE-status!
  • 2. Dröj inte med att träffa patienten, gå in så snart det är möjligt! (Vänta inte på EKG eller blodprover, träffa en levande person istället).
  • 3. Patienten ska läggas in eller gå hem, fler alternativ finns inte. Fatta beslut så tidigt som möjligt! Ta fasta på vad det akuta problemet består i, undvik allt som inte är relevant.
  • 4. Lyssna på dina medarbetare, många är erfarna. Tro på dig själv och tänk brett!
  • 5. Var extra försiktig när ett möjligt dynamiskt tillstånd föreligger, till exempel efter ett trauma eller vid en misstänkt hjärtinfarkt!
  • 6. Fixera dig inte vid en diagnos för tidigt. Då sker misstag och felbehandlingar. Fokusera först på aktuella symtom.
  • 7. Fråga patienten direkt om viktiga detaljer vid påverkat allmäntillstånd, innan patienten blir medvetslös. Aktuella besvär, aktuell medicinering, ev allergi mot läkemedel, fastande eller ej.
  • 8. Var försiktig med inkapabla patienter, lägg hellre in för ofta än för lite. Det händer tyvärr ofta att denna patientgrupp (dementa, funktionsstörda, berusade, intoxikerade, psykiskt sjuka, med flera) inte lyckas förklara vad som har hänt eller vad som förändrats. Exempel: Berusad person som fallit mot nacken och utvecklar parapares. Många anmälningsfall i denna grupp.
  • 9. Låt bli att utreda för mycket på akutmottagningen! Ta bara de för stunden viktigaste blodprover samt odlingar som behövs, röntga inte hela kroppen. Ta aldrig udda specialprover för vissa sjukdomar på en akutmottagning, det måste ske på annan plats (Exempel: Rheuma-utredning, udda cancermarkörer).
  • 10. Är det ett medicinskt akut problem? Halvakuta eller icke-akuta problem kan och ska inte lösas på en akutmottagning. Se gärna: Vad är akut och vad är inte akut?.
  • 11. Lägg aldrig en patient i isoleringsrum om det inte är nödvändigt! Det bör vara ett läkarbeslut om detta. Det har hänt otaliga gånger att patienten dör därför att tillsyns-personal undviker att gå dit, eller inte hinner titta till patienten. Kräkningar och/eller diarré kan vara allt från nästan ingenting till svår sepsis.
  • 12. Kan problemet lösas bättre någon annanstans? Tänk till: Kan en inläggning på avdelning hjälpa patienten i detta akuta tillstånd? Behövs intravenös behandling eller blod? (Då behövs oftast inläggning).
    Klarar patienten att återvända hem? Kan vederbörande verkligen stå på benen och klara sig hemma? Är patienten mentalt frisk eller ej (dement, psykotisk, etc)? Kan patienten vila /vänta och förbättras hemma, för att eventuellt återkomma vid försämring?
  • 13. Uteslut farliga tillstånd, som måste uteslutas innan patienten går hem! Exempel: Inga hållpunkter för blödning efter trauma. Ingen hjärtinfarkt.
  • 14. Akutmottagningen ska vara tom - så snart som möjligt. (Det är tyvärr omöjligt i Sverige). Nästa minut inträffar kanske en katastrofsituation, en buss som har kolliderat.

Kliniska råd och kommentarer

Lite blandade, egna synpunkter:
  • Gör det som MÅSTE göras JUST NU!
    En tensions-pneumothorax måste punkteras här och nu, det blir snabbt värre och den patienten får inte skickas på röntgen!
    Patienten i chock behöver återställas fortast möjligt, ge vätska tidigt, förbered avdelning eller IVA, medan orsaken till chocken fastställs.
    Ett rupturerat aortaaneurysm måste behandlas genast, mortaliteten är ändå hög. Se till att rätt kolleger blir informerade, till exempel röntgen för EVAR eller kärlkirurgen för öppen laparotomi. Det behövs en journal, fixa den. Se till att prover tas och beställ blod. Op-anmäl. Här kan man inte sitta och vänta på ett kreatinin, det får lösas i efterskott.
    Om patienten inte kan få fri luftväg måste man överväga att (direkt) göra en koniotomi. Dessa exempel gäller att man måste våga handla, NU!
  • De flesta som kommer till akutmottagningen är gamla människor som inte kan klara sig hemma av olika skäl. De svarar för cirka 85% av alla besök. Det viktiga här är att lösa deras omvårdnad. En god kudde och en säng, samt nödvändig behandling.
  • Låt bli icke-akuta symtom, av tidsskäl. Håll fast vid det. Exempel: Till synes opåverkad kvinna söker på grund av buksmärtor och vill att man utreder varför hon alltid är så yr. "Alltid" betyder "kronisk" yrsel och hör inte till akutmottagningens uppgift.
  • Var rädd om din personal! Ödmjukhet, ett litet leende eller tack hjälper i många trängda situationer.
  • Skriv korta journaler som helst ryms på en (1) sida. Ingen vill läsa långa journaler, men viktiga fakta måste ändå få plats, till exempel cancersjukdom eller läkemedelsallergi.
  • Tänk framåt - var proaktiv! Om akutmottagningen håller på att proppa igen, diskutera med bakjour eller personalen. Lös problem innan de blir olösliga. Diskutera med IVA-jouren innan den andningspåverkade patienten går förlorad. Sätt in antibiotika i tid, se till att det ges på akuten när så behövs. Upprepa ABCDE så ofta som det behövs i enskilda fall. Det lönar sig!
  • Undvik "patient selling game"! Det är inte meningsfullt att strida om vilket som är rätt klinik för akutfallet. De som ständigt sysslar med sådant blir snabbt impopulära. En patient kan ha både ont i bröst och mage samtidigt, lägg in en sådan där du är, alltså på medicinklinik eller på kirurgklinik. I morgon har det mesta klarnat.
  • Låt bli att skicka konsultremisser kors och tvärs. Det tillför endast irritation. Gå bort till kollegan och ställ en klinisk fråga istället, vid behov.
  • När det gäller Aktuella mediciner, så måste man skriva de mediciner som patienten säger sig ta, det är det enda "aktuella". Alla andra listor är ju out-of-date (tidigare inläggningar, gamla listor, dålig compliance etc). Däremot kan man stryka vissa och lägga till andra läkemedel i samband med inläggningen.
    (Någon dag senare brukar en och annan avdelning höra av sig och gruffa över att något läkemedel saknas. Det ska man strunta i, eftersom man inte kan hjälpa att det inte kom fram)!
  • Repetera sådant som är viktigt inför akuttjänstgöring som läkare eller sjuksköterska! Det kan gälla aktuell HLR-teknik, att hålla fri luftväg, lämpliga adrenalindoser, morfindoser och sådant.
  • Lugna gärna patienten genom att ta i vederbörande! En klapp på axeln, ett grepp om överarmen, och i vissa fall att hålla någons hand har oerhörd effekt, särskilt i kombination med ett vänligt leende.
  • En stökig patient är inte alltid bråkig!
    Hypoxi, till exempel av en tensionspneumothorax, framkallar ofta ett panikartat beteende, en sådan patient kämpar för sitt liv och ska naturligtvis inte sederas för att bli lugn!
    En akut takykardi kan utlösa panik, patienten skriker och ser inte så dålig ut i bästa fall.
    Jag minns en patient som ångestladdad kom vrålade in, allt på grund av en liten fjäril som flaxade med vingarna i den ena hörselgången.
  • Den arga patienten eller dess anhöriga är inte alltid arga. Att vara arg innebär oftast att man är orolig. Ett bra samtal lugnar de flesta. Det kan också finnas somatiska orsaker, t ex en diabetiker med hypoglukemi.
    (Men det finns också verkligt arga människor, och de ska man hantera försiktigt, utan att fördenskull ge dem förtur)!
  • Se till att alla kolleger jobbar på! Det finns olika kunskapsnivåer och yngre kolleger måste få fråga, men alla måste arbeta efter förmåga. De som skyr arbete till exempel genom att sitta länge och stirra på (besvarade) röntgenbilder, ta långa raster, eller som skickar patienter på meningslösa röntgenundersökningar, så att de slipper agera, ska få en tillrättavisning! De är inte kollegiala!
  • Jobba med flera fall samtidigt! Nya läkare förlorar mycket tid genom att sitta och invänta ordinerade åtgärder kring en viss patient. Det går inte. Gå in och bedöva såret som ska sutureras, och känn sedan på magen i nästa rum medan bedövningen tar. Sy sedan. Gör inte allting själv. Be sköterskan om hjälp att duka upp för sutur, att sätta en kateter, ventrikelsond etc. så kan man göra något annat under tiden.
  • Tillse alltid att anhöriga får besked! Efter en svår akutsituation, ett trauma eller ett hjärtstopp, behöver anhöriga få besked, prognoser, och få möjlighet att ställa frågor. Sitt ned i ett angränsande rum utan att andra personer avbryter, om möjligt.
    Saknas anhöriga, till exempel i samband med ett trauma, se till att de får besked om händelsen. Det är egentligen polisens uppgift att hitta anhöriga i oklara fall, men ibland gör varken sjukvården eller polisen det som måste göras. Om anhöriga inte fått besked i tid blir det alltid efterräkningar och svåra besvikelser.
    Skriv in i journalen "Anhörig, NN fader, informerad om händelsen" eller ring polisen så att uppdraget tydliggörs.

    • Se även



    Originally published 2019-07-07, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Allmänt Internmedicin Kirurgi Ortopedi Pediatrik

Vad är akut och vad är inte akut?

  • Begreppet "akut" är sällan tydligt definierat när man granskar litteraturen. Gemensamt är dock att "akut" syftar på
  • Brådskande händelse
  • Nyligen inträffad händelse
Socialstyrelsen hade för rätt många år sedan en bra definition, ungefär så här: "Akut innebär inträffad skada eller sjukdom under sista dygnet, eller försämring av ett pågående sjukdomstillstånd."
Akut trauma, trafikolycka, akut sjukhusfall.
Akut trauma, trafikolycka, akut sjukhusfall.
Foto: Per Björgell
Man kan inte kräva av alla att de ska söka inom ett dygn. Vi har lärt oss att man ska vänta i tre dagar innan det är dags att gå till doktorn. Alla vill inte söka medan ett besvär är som värst, andra ska nyktra till, osv.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Sammanfattningen av ovanstående:
    AKUT innebär:
  • Alla skador inom 1 vecka efter skadan.
  • Alla sjukdomar med akut förlopp - inom 1 vecka efter debuten.
  • Försämring av pågående sjukdom under sista veckan.


Det innebär samtidigt, att en sjukdom är inte akut om kriterierna inte är uppfyllda. Då kan man lämpligen börja hos ordinarie läkare, och då är sannolikheten liten för att patienten tar ytterligare skada av att få vänta några dagar ytterligare.
Vilken vårdnivå ska patienten uppsöka?
Svar:
Beror på åkomman i fråga:
  • Patient med sjukhuskrävande sjukdom (inläggning, operation, intravenös behandling, etc) kommer till sjukhusets akutmottagning.
  • Sjukdom som är akut, men inte kräver sjukhusvård, börjar hos familjeläkaren, allmänläkaren, som faktiskt löser runt 90% av alla besök. Det är aldrig fel att en opåverkad patient först uppsöker sin egen läkare.

Vårt samhällsproblem: Vart ska patienten gå om ingen kan ta hand om vederbörande?
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Endokrinologi Gynekologi Hematologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Lungmedicin Neurologi Onkologi Thoraxkirurgi Urologi

Hyponatremi

ICD 10: E871B Hyponatremi
  • Hyponatremi innebär S-Na+ <135 mmol/l. Se anamnes och klinisk beskrivning nedan
  • Vanligaste elektrolytrubbningen i kroppens vätskebalans. Det är hyponatremin i sig, som ger upphov till de symtom som följer.
  • Svår och gäckande diagnos, allt från obetydliga symtom till allvarligt och livshotande tillstånd
  • Hyponatremi är allmänt relaterad till ökad mortalitet, ökat morbiditet och förlängd vistelsetid på sjukhus
  • Vanligaste orsaker är tiazider, alkohol, anti-depressiva och SIAD. Kan också orsakas av ett betydande, snabbt vätskeintag.
  • li>Snabbt (akut) debuterande hyponatremi bör korrigeras fort, dvs under kortare tidsperiod än vid kronisk hyponatremi, som ska behandlas långsamt!

Kliniska råd och kommentarer

Tänk alltid på hyponatremi hos något äldre patienter, som beter sig konstigt (psykiska eller atypiska symtom), kanske kräks, och saknar uppenbart lokaliserade symtom! Skicka inte hem en sådan besökare förrän svaret på elektrolyterna har kommit...! Det är ofta just en hyponatremi!!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • RÖD prioritet om svåra symtom och samtidigt S-Na+ <120 mmol/l (individuell känslighet varierar!)
  • Vid klarlagd hyponatremi (S-Na+ <135 mmol/l): Artärblodgas (verifikation, syra-bas och B-glukos)
  • Om patienten har en samtidig, påtaglig hyperglukemi kan S-Na+ bli falskt lågt och behöva korrigeras!
  • Räkna med inläggning på AVA/IVA-enhet vid tydlig hyponatremi o/e klara symtom!!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Föreliggande avsnitt bygger på koncensus i European Journal of Endocrinology ((2014) 170, G1–G47), ett omfattande dokument som tagits fram för att uppnå en enhetlig behandling i Europa.
      Fyra nivåer Svåra symtom, medelsvåra symtom, akut hyponatremi utan svåra symtom, och kronisk hyponatremi utan akuta symtom

    Akut behandling av hyponatremi med svåra symtom:

    (Gäller oavsett akut eller kronisk hyponatremi. Kom ihåg: Hjärnödem är farligare än myelolys!)
  • Snabb infusion av 150 ml hyperton 3% Natriumklorid på 20 min.
  • Den hypertona lösningen blandas genom tillsats av extra Natrium i vanlig NaCl 9 mg/ml: Tillsätt 180 mmol Na (45 ml Addex®-Natriumklorid 4 mmol/ml) i 500 ml NaCl 9 mg/ml. Nu håller lösningen 30 mg/ml (3% = 514 mmol/l jämfört med vanlig NaCl 154 mmol/l)
  • Efter 20 min tag nytt prov för S-Na+ (venöst i den andra armen, eller ta en blodgas) och ge under tiden ytterligare 150 ml av 3% NaCl.
  • Upprepa enligt ovan tills att en höjning av S-Na+ med 5 mmol/l har uppnåtts. Svåra symtom av exempelvis kramper och medvetandesänkning försvinner oftast efter en höjning av S-Na+ med 2-6 mmol/l
  • Vid misstänkt hypocorticism ge även hydrokortison, inj (Solu-Cortef), 200 mg iv
  • Patienten bör vårdas på omvårdnadsintensiv avdelning, AVA eller IVA.
  • När målet - ökning med 5 mmol/l av S-Na+ - har uppnåtts avbryts den hypertona saltlösningen. Sätt nu ett vanligt NaCl-dropp 9 mg/ml, som får droppa så sakta.
  • Uppenbar eller specifik orsak till den akuta hyponatremin åtgärdas, om möjligt
  • Försök hålla S-Na+-ökningen på max 10 mmol/l första dygnet, därefter ytterligare max 8 mmol/l följande dygn, tills att natriumkoncentrationen når 130 mmol/.
  • Därefter fortsatta kontroller efter 6 och 12 timmar, och sedan dagligen när S-Na+ har stabiliserats under gängse behandling.

    •   Akut behandling av hyponatremi vid medelsvåra symtom
  • Sätt ut behandling som kan försämra hyponatremin, sök utlösande orsaker och behandla därefter
  • Börja med en engångsinfusion (se ovan) av 150 ml 3% hyperton Natriumklorid iv, under 20 min.
  • Sikta på en ökning med 5 mmol/l per dygn av S-Na+ med målsättningen 130 mmol/l. (Första dygnet dock max ökning 10 mmol/l, andra dygnet 8 mmol/l)
  • Kontroller av S-Na+ efter 1, 6 och 12 timmar efter behandlingsstart
  • Utred patienten ytterligare om tillståndet inte korrigeras som förväntat inom några dygn
  • Behandla patienten som svårt symtomatisk, enligt ovan, ifall S-Na+ fortsätter att sjunka trots behandling av underliggande diagnos

    •   Behandling av akut hyponatremi utan påtagliga symtom
  • Kontrollera provtagningen av S/P-Na+, rätt taget?, rätt besvarat?
  • Ta gärna om provet ifall patienten tycks besvärsfri
  • Avbryt pågående dropp och medicinering, så att hyponatremin inte blir värre
  • Försök utreda orsaken till aktuell hyponatremi, sätt in riktad behandling
  • Om S-Na+ har fallit med över 10 mmol/l jämfört med nyligen (inlagd patient) föreslås en engångsinfusion med 150 ml 3% hyperton NaCl (se blandning ovan) under 20 min
  • Följ upp S-Na+ med nya prover varje 1-4 timme (beroende av grad av hyponatremi)

    •   Behandling av kronisk hyponatremi utan akuta eller påtagliga symtom
  • Kronisk hyponatremi definieras som hyponatremi >48 timmar
  • För kronisk hyponatremi talar ett sjukdomstillstånd, eller en behandling som sannolikt har pågått en viss tid (minst dygn). Grundregeln är där att behandla långsamt uppkommen hyponatremi långsamt. Alltför snabb korrektion av hyponatremin kan leda till en osmotisk myelinolys (ofta kallad "pontin myelinolys" efter typisk lokalisation)
  • Avbryt onödiga vätskor, mediciner och andra faktorer som kan förvärra hyponatremin (vanliga orsaker är tiazider, alkohol, antidepressiva läkemedel och andra orsaker till SIAD, se särskilt avsnitt om SIAD
  • Försök att påvisa den utlösande orsaken, så att specifik behandling möjliggörs
  • Vid mild hyponatremi föreslås behandling i avsikten att höja S-Na+ något, hit hör t ex att salta på maten, och att begränsa mängden vätska till 800-1500 ml/dygn (vätskelista!)
  • Vid måttlig eller uttalad hyponatremi undvik att öka mer än 10 mmol/l under första dygnet, därefter 8 mmol/l och dygn. Då bör också S-Na+ kontrolleras var 6:e timma tills att S-Na+ har stabiliserats och adekvat behandling etablerats
  • Om hyponatremin inte normaliseras diskutera vidare med specialist

Anamnes och status

  • Hyponatremi är en klurig och viktig diagnos på akutmottagningen. Härmar ett antal sjukdomar. Svårbegripliga tillstånd får ofta sin förklaring när svar på S-Na+ kommer från kem lab.
Hyponatremi
Hyponatremi. Per Björgell.
Viktiga frågor (behöver anpassas till respektive patient):
  • Tidigare frisk?
  • Har pat endera cancer, hjärt-, njur- eller leversjukdom?
  • Psykisk sjukdom?
  • Nyinsatta läkemedel (t ex tiazider)?
  • Finns aktuellt alkoholmissbruk?
  • Använt partydroger nyligen?
  • Nyligen genomgången operation?
  • Druckit mycket vatten sista timmarna?
  • Motionerat eller tränat hårt på sistone?
  • Pågående infektion?
  • Allmänna symtom och deras varaktighet?Status:
  • Värdera allmäntillstånd och psykiskt status! Är patienten vaken och orienterad, eller konfusorisk, agiterad, psykotisk, medvetandesänkt, i koma? Kräkningar? Kramper?
  • Andra tecken på ökat intrakraniellt tryck, t ex bradykardi, högt blodtryck?
  • Finns fokalt neurologiskt status som talar för en annan diagnos?
  • Akut buk med lokaliserat fokus?
  • EKG-avvikelser?
  • Tecken på infektion?
  • Tecken på hjärtsvikt, leversvikt, njursvikt?
  • Kan status vara förenligt med hypocorticism?

Klinisk beskrivning

  • Hyponatremi definieras enligt ovan som S-Na+ <135 mmol/l
  • Vanligaste elektrolytrubbningen i kroppens vätskebalans, uppträder kliniskt på akutmottagningar hos 15–20% av alla inläggningar
  • Förekommer i upp till 30% av inlagda patienter
  • Hyponatremi är allmänt relaterad till ökad mortalitet, ökat morbiditet och förlängd vistelsetid på sjukhus
  • Hyponatremi är primärt en störning i vätskebalansen med ett relativt överskott av kroppsvätska jämfört med den totala mängden av natrium och kalium. Effekt av antidiuretiskt hormon (ADH, vasopressin) är oftast en förutsättning för uppkomsten av hyponatremi. Även vid renala förluster av natrium är en störd ADH-aktivitet vanligen fallet.
  • I de flesta fall speglar hyponatremin ett hypotont tillstånd, alltså en låg effektiv osmolalitet, som orsakar symtom av ödem i cellerna. Detta är det vanliga.
  • Mer sällan kan även isoton eller hyperton hyponatremi förekomma

Kliniska symtom

Lindrig svårighetsgrad:
  • Patienten har initialt ofta lätta eller inga symtom
  • Det är många gånger svårt att utan lab-prover inse att hyponatremi är bekymret

    •   Måttlig svårighetsgrad:
    • Illamående utan kräkning
    • Konfusion och psykiska symtom
    • Huvudvärk (begynnande hjärnödem)

      Svår hyponatremi
    • Kräkningar
    • Cirkulationspåverkan
    • Somnolens till koma (RLS >3, GCS <9)
    • Kramper
    • Livshotande hyponatremi ligger kring S-Na+ 110 eller lägre vid kronisk hyponatremi, men kanske vid 125 vid akut debuterad hyponatremi. Dessutom föreligger en betydande individuell variation i känslighet, vilket har noterats t ex hos maratonlöpare där några var symtomfria vid 125 och andra ganska påverkade av mild hyponatremi, 130-132.
    • Svåra symtom orsakas av hjärnödem och ökat intrakraniellt tryck, vilket kan leda till inklämning och död!
    Kronisk hyponatremi (>48 h)
    • Förekommer ofta med subtila symtom som huvudvärk, trötthet, gångstörningar, fallolyckor, kognitiv svikt eller koncentrationssvårigheter. Dessutom är osteoporos vanligt.
    • Kvinnor, ålder över 65 år, tiazider och antidepressiva läkemedel är vanliga riskfaktorer
    • Långsam utveckling av symtom ska behandlas långsamt
    • Se separat avsnitt, SIAD, om fler läkemedel som bidrar till risk för hyponatremi!Akut hyponatremi (
    • Kan inträffa när någon snabbt druckit flera liter vatten (polydipsi-orsakad hyponatremi). Ses i samband med hårdträning (exercise-associated hyponatremia), vid psykisk sjukdom, eller när någon ska "rena" kroppen (efter raveparties, felmedicinering etc). Sportdrycker skyddar inte mot hyponatremi, de är i regel hypotona. Efter några timmar debuterar huvudvärk, förvirring, medvetandesänkning, kramper och hjärnödemet tar över.
    • Ses ibland i anslutning till nyinsättning av läkemedel, t ex av tiazider pga högt blodtryck, se tabell 2 under SIAD
    • Snabbt (akut) debuterande hyponatremi bör korrigeras fort, dvs under kortare tidsperiod än vid kronisk hyponatremi.
    Tillstånd och läkemedel som förknippas med akut hyponatremi
    • Etylmissbruk, dock ofta måttlig hyponatremi
    • Nyligen insatta tiazider
    • Nyligen insatta medel mot depression
    • Postoperativt, allmänt
    • Efter prostataresektion eller endoskopisk uteruskirurgi
    • Tarmsköljning (förberedelse för coloskopi)
    • Polydipsi
    • Partydroger (MDMA, ecstacy) som gör att man dricker mycket
    • Motion, kroppsansträngning (MEN, bland maratonlöpare som säckar ihop är hypernatremi vanligare, invänta därför S-Na+)
    • Cyklofosfamid iv (Sendoxan)
    • Oxytocin (Syntocinon)
    • Nyligen insatt desmopressin (Minirin, Nocutil, Octostim)
    • Nyligen insatt terlipressin (Glypressin, Terlipressin, Variquel)

    Diffdiagnoser

    Hyponatremi kan ingå i diverse tillstånd som del i grundsjukdomen
    • Sepsis
    • Pneumonier (alla slag)
    • Akut buk (ileus, pankreatit)
    • Leversvikt
    • Etylmissbruk
    • Maligniteter (med SIAD: Särskilt lungcancer, Ewingsarkom, lymfom, neuroblastom, GI-cancer, urogenitala maligniteter)
    • Njursvikt
    • Hjärtsvikt
    • CNS-sjukdomar (stroke, trauma, tumörer, blödningar mm)
    Hyponatremi kan också domineras av sina primära symtom (cellödem), som i sin tur kan likna:
    • Gastroenterit
    • Psykos
    • Demens
    • Konfusion
    • Depression
    • Encefalit
    • Bakfylla
    • Migrän, huvudvärk
    • "Nedsatt AT"
    • "Causa socialis"
    • "Dehydrering"
    Hyponatremi ses ofta vid
    • Högre ålder (>65 år), förekommer dock i alla åldrar
    • Kvinnligt kön (vanligare än män)
    • Alkoholmissbruk (inlagda alkoholister har ofta en relativ hyponatremi, men kan undantagsvis utveckla en akut hyponatremi)
    • Av läkemedel (för ytterligare läkemedel, se SIAD), särskilt tiazider, antidepressiva (SSRI, SNRI, tricyklika m fl)
    • Polydipsi
    Förekommer vid/av
    • Motion, kroppsansträngning (MEN, bland maratonlöpare som säckar ihop är hypernatremi vanligare, invänta därför S-Na+)
    • Nyligen insatta tiazider
    • Postoperativt, allmänt
    • Efter prostataresektion eller endoskopisk uteruskirurgi
    • Partydroger (MDMA, ecstacy)
    • Tarmsköljning (förberedelse för coloskopi)


    Updated 2019-06-17. Originally published 2016-06-15, ©Per Björgell


    Updated 2019-06-17. Originally published 2016-05-16, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Kardiologi

AKS, Akut Koronart Syndrom, och NSTE-AKS, Icke ST-Höjnings-AKS

ICD 10: I249, Akut ischemisk hjärtsjukdom, ospecificerad; R074 Bröstsmärtor, ospecificerade

AKS, akut koronart syndrom,

innefattar de ischemiska hjärtdiagnoserna, som kan ge likartade symtom, nämligen:
  • Instabil angina pectoris,
  • Icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI), och
  • ST-höjdningsinfarkt (STEMI)
 
  • Icke-ST-höjnings-AKS (NSTE-AKS) är ett nytt begrepp från AHA/ACC 2014, vilket är en sammanslagning av instabil angina och NSTEMI, och avser den patofysiologiska utvecklingen från instabil angina till N-STEMI, icke-ST-höjningsinfarkt.
  • Dessa sistnämnda patienter kan initialt vara omöjliga att åtskilja kliniskt, varför de läggs samman under NSTE-AKS-begreppet.
  • Vid uppenbar ST-höjningsinfarkt, respektive NSTEMI, finns separata riktlinjer som inte påverkas i sammanhanget.

Tidiga åtgärder, personal och team

    Vid akut bröstsmärta:

  • Orange eller Röd prioritering enligt Retts
  • Överväg medicinlarm!
  • Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
  • Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
  • Tag EKG vid ankomst, samt vid nya bröstsmärtor på akutmottagningen. Visa EKG genast!
  • Håll pat uppkopplad i telemetri
  • Frånvaron av en bestående ST-höjning talar för NSTE-AKS, (omvänt är en bestående ST-höjning en STEMI)
  • Stort labstatus inkl troponin (TnT, TnI) och koagulation. Blododla vid samtidig feber!
  • Venös infart, sätt nål, spola rent
  • Upprepade kontroller av vitalparametrarna efterhand
  • Ha defibrillatorn tillgänglig
  • Lägg in patienten, om möjligt på HIA-, hjärt- eller AVA-enhet med rimliga övervakningsmöjligheter

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Akutbehandling vid AKS (=A-H nedan):

    A. Syrgas
  • Syrgas ges endast vid cyanos, saturation <90%, takypné och/eller dyspné, eller annan orsak till hypoxemi. Rutinbehandling med syrgas till NSTE-AKS patienter med normal saturation (>90%) har aldrig visats värdefull.
B. Nitroglycerin
  • Nitroglycerin (Spray Nitrolingual, Resoriblett Nitroglycerin Recip) ges vid pågående ischemisk smärta, 1 spraydos eller 1 resoriblett (0,25 mg eller 0,5 mg) var 5 minut upp till 3 gånger. Försiktighet vid bltr <90 mmHg.
  • Utvärdera sedan och överväg behov av intravenöst nitroglycerin (inf. 1 mg/ml, 0,5-12 ml/timme (motsvarar 0,2-2,5 mikrogram/kg/minut), börja långsamt, stäng droppet om bltr <90). Evidensnivå C. Indikationen är NSTE-AKS med kvarstående ischemi, hjärtsvikt eller hypertoni. Evidensgrad B.
  • Ge EJ nitro om patienten tagit medel mot erektil dysfynktion (Viagra, Levitra 1 dygn, Cialis 2 dygn)
C. Morfin
  • Morfin ges iv vid kvarstående bröstsmärta (3-5-10 mg) trots annan anti-ischemisk behandling. Evidensgrad B.
  • Upprepa morfin vid behov efter 5-30 min.
  • Vid ev överdosering av morfin (påverkad andning eller cirkulation) ge naloxone (Naloxone/Nexodal 0,4 mg/ml) (0,4-(2) mg iv)
  • Vid illamående kan man ge inj Primperan 10 mg iv, eller inj Dridol 1,25 mg iv
D. Beta-blockare
  • Sätt in en beta-blockare under första dygnet om kontraindikation inte föreligger (se nedan)
  • Förslag: T. Bisoprolol 2,5 mg, 1x1 eller Depottabl Metoprolol 25 mg 1x1, och fortsatt dosering efterhand enligt FASS.
  • Kontraindikationer till betablockad: Akut hjärtsvikt inkl kardiogen chock, ökad risk för chock, behov av inotropt stöd, AV-block II-III och andra retledningshinder (sick sinus, SA-block mm) utan pacemaker, breddökade QRS-komplex (PR-intervall >0,24 s), puls <60 före start, systoliskt bltr <90-100 mmHg, svår astma/KOL, eller svåra ischemiska kärlsjukdomar, obehandlat feokromocytom och svår metabol acidos. Evidensgrad A.
E. Kalciumkanal-blockare
  • Till patienter med kontraindikation för beta-blockad, men som har bestående eller ofta återkommande ischemi ges istället en kalciumkanal-blockare (kalciumantagonist).
  • Kontraindikationen här är ökad risk för kardiogen chock eller vä-kammarsvikt. PR-intervall >0,24s, eller AV II-III utan pacemaker.
  • Förslag: Tabl verapamil (Verapamil) 80 mg, 1x3, eller tabl diltiazem (Cardizem), 60 mg, 1x3. Evidensgrad B/C.
  • Kalciumkanalblockare rekommenderas också när behandling med beta-blockare inte lyckas, eller då sådana är kontraindicerade eller skapar biverkningar. Evidensgrad C.
F. Statiner
  • Ge högdos statiner till patienter utan kontaindikationer
  • Förslag: Tabl simvastatin (Simvastatin/Zocord) 40-80 mg, 1 tn
G. Antikoagulantia och trombocythämmare
  • Ge initialt vid sannolik eller definitiv NSTE-AKS (a+b+c):
  • a) Snabbverkande ASA till alla patienter direkt efter ankomst (ej vid allergi mot ASA!) Förslag: Tabl acetylsalicylsyra (Magnecyl Brus, 500 mg, 1 st; eller Trombyl 75 mg 4 st initialt), därefter ges T Trombyl 75 mg 1x1.
  • b) Tabl clopidogrel (Clopidogrel) 75 mg i laddningsdos, 4 st, därefter 1x1, eller tabl ticagrelor (Brilique) tablett 90 mg, 2 st, därefter 1x2.
  • c) Lågmolekylärt heparin, endera:
  • Enoxaparin (Klexane, förfylld spruta 100 mg/ml) Ge 1 mg/kg sc var 12:e timme. Eller:
  • Fondaparinux (Arixtra, förfylld spruta 2,5 mg/0,5 ml) Ge 2,5 mg sc x1 (oavsett vikt)
  • Reducera doseringen till patienter med njursvikt (GFR<30 ml/min), för Klexane till endast 1 dos 1 mg/kg per dygn, och i fallet Arixtra väljer man istället dosreducerat Klexane. Behandlingen fortgår tills angiografi eller PCI ska göras (ev förskjuts morgondos inför planerat ingrepp) eller så länge pat är inlagd.
H: Övrigt
  • Sätt ut NSAID, (ASA ska däremot ges om möjligt).
  • Ge inte snabbverkande nifedipin (Adalat) utan samtidig beta-blockad.
  • Intravenös fibrinolys rekommenderas inte till patienter med NSTE-ACS
  • Om patienten har svåra smärtor och kliniken inte passar eller utvecklas som förväntat, överväg annan diagnos, i första hand aortadissektion, se diffdiagnoser
  • Aortaballong pump (IABP) kan användas till patienter med NSTE-AKS för att behandla svår bestående eller återkommande ischemi trots intensiv medicinsk behandling, om patienten inväntar angiografi eller PCI

Klinisk beskrivning

  • Akut tryckande bröstsmärta, 10 min eller mer, talar ofta för kardiell genes, särskilt i övre medelålder eller hos äldre
  • Bröstsmärtan är vanligen central (retrosternal) och kan stråla upp mot halsen, käken, och ut i extremiteterna
  • Dyspné, ansträngningsdyspné, illamående, profusa svettningar, andningskorrelerad bröstsmärta, buksmärta eller svimning kan förekomma
  • Ansträngningsdyspné betraktas som en anginaekvivalent och kan vara framträdande särskilt hos äldre-äldre, 75+)
  • Mindre vanliga symtom är illamående med kräkning, svettningar, allmän trötthet och svimning
  • Riskfaktorer: Hög ålder, manligt kön, rökning, hereditet för ischemisk hjärtsjudkom, tidigare hjärtinfarkt, tidigare PCI eller CABG, perifer kärlsjukdom, diabetes mellitus, njursvikt
  • Medianåldern vid debut av AKS är 68 år (56-79) i USA och fördelningen män:kvinnor = 3:2
  • Vissa har redan en känd, stabil angina pectoris, medan andra debuterar med koronar hjärtsjukdom som NSTE-AKS
  • Vid NSTE-AKS föreligger större samsjuklighet med både kardiell och icke-kardiell sjukom, än hos patienter med STEMI
  • Tänk alltid på möjligheten av en akut aortadissektion, vid svåra, plötsliga bröstsmärtor där EKG inte ger någon förklaring!
  • Observera att äkta bakväggsinfarkt inte utvecklar ST-höjning utan har ett reciprokt EKG-mönster
  • Utvecklingen av tillståndet, EKG och troponinerna kommer att avgöra om patienten bedöms som instabil angina eller NSTEMI
  • Om troponinerna är förhöjda, SAMT om kliniken är förenlig, bedöms tillståndet som en NSTEMI. (Enbart EKG och labsvar är inte tillräckligt för NSTEMI-diagnos). I annat fall betraktas patienten ha en instabil angina
  • ST-sänkning, övergående ST-höjning, och/eller nytillkommen T-vågs inversion kan föreligga inom ramen för diagnosen NSTE-AKS.

Diffdiagnoser

  • Akut aortadissektion i thorax (svår smärta, inte helt ovanligt)
  • Akut bakväggsinfarkt (horisontella ST-sänkningar och negativa T i V1, främst V2-V3 >2mm sänkning; ofta prominenta, breda R-vågor i V1-V3 (>30 ms), dominant R-våg i V2 (R/S >1), ev ST-höjning och Q-våg i V8-V9 om elektroderna sitter tillräckligt bakåt i axillen)
  • Perikardit (genomgången influensa, förkylning?)
  • Pleurit (andningskorrelerad smärta, som kan vara LE)
  • Lungemboli (takypné och andnöd utan feber)
  • Pneumoni (feber, hosta)
  • Pneumothorax (inte så vanligt utan trauma i åldersgruppen)
  • Muskuloskeletala besvär från thorax
  • Övre buksmärtor (magsår, pankreatit, kolecystit)
  • Spasm i esofagus (svarar på nitro, alternativ diffdiagnos)
  • Akut aortaaneurysm i thorax (svår smärta, ovanligt)
  • Mb Tietze
  • Nackdiskbråck (främst smärtor från nacken)
  • Psykiatrisk sjukdom
  • Herpes zoster
  • Sickle cell kris
  • Akut hjärtsvikt (dåligt hjärta utan smärta)


Updated 2019-06-17. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Kirurgi Pediatrik

C – Circulatory status with hemorrhage control (Cirkulation och stoppa blödning)

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera först att "A" och "B" är OK. Fortsätt med "C":
  • Stoppa pågående blödning (ingår i C-åtgärderna)
  • Kompress och tryckförband vid behov
  • Mät vitalparametrar (SaO2, puls, blodtryck och andningsfrekvens, temperatur)
  • Ge syrgas 5-15 l/min (till alla allmänpåverkade patienter eller vid SaO2<90%)
  • Håll patienten fastande!
  • Ta EKG
  • Sätt nål(ar)!
  • Blodgas vid behov
  • Stort labstatus, som även innehåller blodgruppering, bastest, koagulation, leverstatus

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Kontrollera först att "A" och "B" är OK. Fortsätt med "C":
  • Stoppa ev pågående blödning (ingår i C-åtgärderna). Direkttryck mot såret, ev op-anmälan! Ev kontakt med narkosjour, kir bakjour. Se även Massiv blödning
  • Bedöm cirkulationen utifrån vitalparametrarna (SaO2, puls, blodtryck och andningsfrekvens)
  • Koppla 1 liter Ringer-Acetat, ta beslut om att ev ge 1-2 liter snabbt.
  • Beställ blod tidigt, om det ser ut att behövas!
  • Bedöm den perifera cirkulation (kapillär återfyllnad - snabb/långsam), kyla/värme, turgor
  • Ge syrgas! Ge 5-15 l/min till alla påverkade patienter, eller vid SaO2<90%.
  • (Notera: Vid ett livshotande tillstånd behövs syrgas - Syrgas dödar inte! Därför är pats sjukdomar underordnade, även vid KOL.)
  • Bedöm EKG översiktligt, detaljerat i senare skede
  • Står patienten på läkemedel (Waran eller andra antikoagulantia)? Behov av reversering?
  • Läkemedelsallergier?
  • När åt och drack patienten senast? Håll pat fastande!

    •   Vid sviktande cirkulation - Tänk efter varför
  • Blödning, sepsis, anafylaxi, dehydrering, hjärtsvikt/hjärtinfarkt?
  • Vid chock kan man ge cirka 2 liter Ringer-Acetat på 20 minuter.
  • Behandla ev anafylaxi med t ex 0,3 mg Adrenalin im eller sakta iv, och Betapred 4-8 mg iv.
  • Om patienten har en större invärtes blödning, t ex rupturerat aortaaneurysm, ska blodtrycket hållas på rimligt låg nivå, 80-100 mm Hg systoliskt, för att inte öka utblödningen. Diskutera med berörd kärljour!
  • Vid en septisk chock eller ileus behövs mycket vätska och ibland inotropt stöd med t ex dopaminerga läkemedel (tala med narkos)

Se även

Diffdiagnoser - vid cirkulationssvikt/chock

  • Trauma - blödning/blödningschock
  • Inre blödning (blödningschock pga aortaruptur, ventrikelblödning etc)
  • Sepsis (Har patienten feber eller hypotermi, SIRS?) Komplettera med blododlingar x 2
  • Anafylaxi (Finns notis i journalen?)
  • Dehydrering (Hur hittades patienten?)
  • Hjärtsvikt (Vad finns i tidigare anteckningar?)
  • Hjärtinfarkt (Man kan utlösa en hjärtinfarkt av en traumatisk händelse)

Kliniska råd och kommentarer

  • När en patient kommer in som larm kör alltid i ordningen ABCDE!
  • Vad som kan verka som en olycka är inte alltid ett trauma. Det kan vara en neurologisk händelse, en ockult tarmblödning, eller en hjärtinfarkt som utlöst insjuknandet!


Updated 2019-06-17. Originally published 2016-04-05, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Internmedicin Kirurgi Neurologi Obstetrik

Preeklampsi

ICD 10: O140 Lätt till måttlig preeklampsi, O141 Svår preeklampsi, O142 HELLP-syndrom, O149 Preeklampsi, ospecificerad

Preeklampsi, högt blodtryck
Preeklampsi, högt blodtryck
  • När en gravid kvinna i framskriden graviditet söker akut med diverse symtom som stigande blodtryck, huvudvärk, ont i epigastriet, synstörningar, svullnad, plötslig viktuppgång, eller allmän sjukdomskänsla, då ska man tänka på preeklampsi (även kallad graviditetstoxikos eller havandeskapsförgiftning)!
  • Det gäller att upptäcka preeklampsi tidigt i förloppet, för att förebygga eklampsi.
  • Graviditetens längd, barnets ålder och mammans tillstånd utgör de viktiga delarna för bedömningen. Lösningen är just nu endast - förlossning. Preeklampsi orsakar därmed 15 % av alla prematura förlossningar. Totalt inträffar cirka 5000 fall av preeklampsi varje år.
  • Definition: Preeklampsi är ett systemiskt tillstånd som kännetecknas av hypertoni om 140/90 mmHg eller mer, med samtidig förekomst av proteinuri, och efter den 20:e graviditetsveckan (hos tidigare frisk kvinna). Även en stegring av MAP (medelartärblodtrycket) med 20 mm Hg MAP över tidigare blodtryck eller att MAP är >105 mm Hg betraktas som signifikant.
  • Prekliniska studier tyder på att alfa-1-mikroglobulin (A1M) skulle kunna bli ett framtida läkemedel mot preeklampsi.

  • Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontrollera patientens välbefinnande, kolla ABCDE
    • Notera om bltr är över 140/90
    • Notera graviditetsveckan och BP. Väg patienten.
    • Viktigt att kontrollera U-Alb (som vanligen är pos)
    • Tag blodprover: Allmänt blodstatus inkl hematologi (obs trc), elektrolyter, lever, urat, koagulation, CRP, gärna även Cystatin C, och Beta-2-mikroglobulin (som stiger vid preeklampsi). Kontrollera att blodgruppering finns och ta prov för bastest.
    • Viktigt för teamet att inse att pat ska till förlossningen för vidare behandling! Inte till CT-hjärna eller något annat som fördröjer handläggningen! CT-hjärna leder inte till diagnos!!


    Svullna fötter vid preeklampsi.
    Svullna fötter vid preeklampsi

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Gör en bedömning av foster, moder och BPU. Kontrollera lab- och bltr-resultat. Är det fråga om preeklampsi? (Se def ovan).
    • Som stöd till diagnosen brukar noteras förhöjt urat (stiger tidigt), CRP, Cystatin C och Beta-2-mikroglobulin. Trombocyterna kan vara låga (sent symtom).
    • Har patienten haft generella kramper eller medvetandeförlust? I så fall kan det röra sig om begynnande eklampsi, liksom vid klonus eller hyperreflexi
    • Se till att mamman kommer till BB/KK.
    • Gradera preeklampsin: Mild - Svår. - Mild innebär lite ödemtendens morgontid, men inga generella ödem, bltr förhöjt men <160/110, och ingen uttalad proteinuri. - Svår preeklampsi innebär något av ännu högre blodtryck (>160/110), oliguri, kraftig proteinuri, låga trobocyter (<100) eller HELLP-syndrom, neurologiska symtom, svåra buksmärtor, kräkningar, eller tillväxtretardation hos fostret. Även lungödem och stroke har beskrivits.
    • Kontrollera fostret med ultraljud och CTG, fostervatten, flöde i navelsträngen (vid preeklampsi ses ibland ett diastoliskt hack, en sk notch).
    • Lägg in patienten vid svåra symtom (enl ovan) eller vid påverkan på fostret, ibland vid oklarhet om läget, eller för beslut om fortsatt vård.
    • Patienter med milda symtom i v. 37 eller mer, måste inte alltid läggas in, men får då följas med blodprover och blodtryck 2-3 ggr i veckan.
    • Viktigt att kvinnan är väl informerad om att söka akut vid försämring, eftersom tillståndet snabbt kan försämras.
    • Sätt in tabl labetalol (Trandate) 100 mg x 2-3 vid bltr ≥160 mmHg eller ≥110 mmHg. Höj vid behov till 300 mg x 2-3. Kan man hålla bltr vid max 150/100 får det anses tillfredsställande. I akuta sammanhang kan man ge inj Trandate 50 mg iv (upprepas vb var 5:e min till max 200 mg).
    • Tabl nifedipin (Adalat) är ett bra alternativ till labetalol, 10-30 mg x 2-3.
    • Vid ödem kan man ge tabl furosemid (Furix), 40 mg x 1, under fem dagar per vecka.
    • Ställningstagande till förlossning eller igångsättning vid stegrande symtom.

    Diffdiagnoser

    • Har man symtom som ovan med huvudvärk, magsmärtor, högt blodtryck och proteinuri, då ska man i första hand misstänka preeklampsi och inte satsa på alternativdiagnostik.
    • Anledningen är återkommande ansvarsärenden, där mamman utvecklat svår preeklampsi eller eklampsi, medan samtidig preeklampsi-diagnos har uteblivit. I stället utsätts kvinnan för olika CT-undersökningar, CT hjärna, CT thorax, eller får diagnos gastrit, gallsten (i själva verket HELLP-syndrom). Allvarlig maternell skada kan följa, t ex stroke och blindhet, och det finns risk för fosterdöd
    • Därutöver finns naturligtvis möjlighet att oavsett graviditeten utveckla tillstånd med huvudvärk, buksmärtor, nefrotiskt syndrom, hjärtsvikt osv, men det bör vara bedömningar som får komma i andra hand.

    Se även

    • Eklampsi


    Updated 2019-06-17. Originally published 2016-07-04, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Hematologi Infektion Internmedicin Kirurgi Lungmedicin Nefrologi Onkologi Ortopedi Pediatrik Urologi

Sepsis och septisk chock

ICD 10: A419 Septikemi, ospecificerad

  • Sepsis är ett allvarligt och livshotande akuttillstånd!
  • RÖD PRIORITET! Eftersom sepsis har ett så dynamiskt förlopp - Pat blir rätt vad det är knalldålig! Sepsis är den vanligaste allvarliga avvikelsen, därför blir det fel med gul eller orange prio!!
  • Något fall ses varje dygn på en medelstor akutmottagning. Incidensen för sepsis och septisk chock är större än för t ex lungemboli eller hjärtinfarkt!
  • Patienten kan te sig måttlig sjuk vid ankomst, för att någon timme senare ha utvecklat chock. Det gäller därför att hitta dessa patienter tidigt!
  • För varje timme som behandlingen fördröjs vid septisk chock anses mortaliteten öka med 7,6%, (något som dock nyligen inte kunnat verifieras i några senare studier).
  • Gemensamt är att tidigt och adekvat omhändertagande är viktigt, det reducerar mortaliteten.
Minnesregel "90-30-90"
  • Bltr <90 mmHg
  • Andningsfrekvens >30/min
  • Saturation < 90%,
  • Tänk då på möjlig svår sepsis!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Vid misstänkt eller uppenbar sepsis: RÖD prioritet!
  • Sätt inte patienten i väntrummet, ej heller i infektionsrummet utan tillsyn!
  • Kontrollera ABCDE-status och åtgärda efter behov!
  • Ge syrgas!
  • Kontrollera om patienten visar tecken på SIRS, dvs misstänk sepsis tidigt (vid snabb andning och takykardi, lågt blodtryck, feber eller hypotermi, höga eller låga vita (LPK))
  • Har patienten möjligen sänkt immunförsvar? (Malignitet, immunosuppressiv behandling, aktuell cytostatikabehandling, hög ålder, njur- eller leversvikt, immunbristsjukdom, etc)?
  • Stort labstatus, som innefattar hematologi, kreatinin, elektrolyter, leverstatus, amylas, CRP, laktat, koagulation, glukos, urinsticka
  • Tag blododling x2, NPH-, svalg och urinodling (ev sår, ledvätska, liquor etc)
  • Blodgas (och tidig kontroll BE och laktat). Högt laktat innebär sämre prognos (>3 mmol/l)
  • Venös infart, sätt dropp, högsta dropptakt vid cirkulationspåverkan
  • Kontrollera att odlingar är tagna, få antibiotikaordination av läkaren!
  • Börja blanda antibiotika och se till att det ges direkt!
  • Vätskelista!
  • Sätt KAD vid uppenbar sepsis (timdiures)
  • EKG!
  • (LP vid meningitmisstanke)
  • Övervakning (håll pat under uppsikt!)
  • Inläggning (IVA, inf klin eller AVA, tidig kontakt med berörda kolleger)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Syrgas, vätska, antibiotika!

    Initialt
  • Ge syrgas, gärna 15 liter/min på mask med reservoir!
  • Inled med 1-2 liter Ringer-Acetat på 30 min, som vätskebolus (= öppen kran)
  • Om patienten inte svarar på detta rimligt snabbt, då föreligger septisk chock!
  • Ordinera rikligt med dropp (3-(10) liter/dygn), t ex Ringer-Acetat eller NaCl 9 mg/ml.
    (Ge inte kolloider, ej bra vid sepsis, njurskador)!
  • Följ lokala riktlinjer kring behandling av sepsis om sådana finns!
  • Ge antibiotika inom första timmen! (Går före övriga åtgärder, röntgen, etc)
  • Det viktiga är att täcka både grampositiva och gramnegativa bakterier!
  • Kontakta IVA och/eller infektion!
  • Lägg alltid in vid misstänkt sepsis, tillståndet kan svänga snabbt!

    • Tre nivåer (se Klinisk beskrivning nedan)
    A Sepsis
    B Svår sepsis
    C Septisk chock

    B-C. Antibiotika vid svår sepsis eller septisk chock
  • Inj cefotaxim (Ceoftaxim, Claforan) 1-2 g x 2-3 iv, (börja med 2 g), SAMT
  • Engångsdos aminoglykosid 7 mg/kg iv, förslagsvis tobramycin (Nebcina) eller gentamicin (Gensumycin).
  • Avrunda gärna till en dos som passar med konc 40 eller 80 mg/ml, t ex Nebcina 80 mg/ml, vikt 75 kg x 7 mg/kg = 525 mg = 6,56 ml -> Ge 6 ml iv.

    • B-C. Likvärdiga, alternativa sepsisbehandlingar
  • Rikta behandlingen om det är möjligt, t ex PcV vid sannolik pneumokockpneumoni. Cefotaxim ovan kan bytas mot:
  • Piperacillin/Tazobactam (4 g piperacillin/0,5 g tazobaktam), ej vid pc-allergi!, "4g x 3 iv"
  • Ceftazidim (Ceftazidim, Fortum), beta-laktamasstabil cefalosporin, 2g x 3 iv
  • Imipenem/cilastatin (Imipenem/Cilastatin, Tienam), en karbapenem med enzymhämmare, 1g x 4 vid neutropeni och feber
  • Meropenem (Meropenem, Meronem), en karbapenem, 1g x 3 iv
  • Obs, som tillägg till dessa 4 alternativ ges en aminoglykosid som engångsdos 7 mg/kg kroppsvikt (se ovan).


    • A. Antibiotika vid sepsis (relativt stabil patient):
  • Antibiotikum t ex bensylpenicillin 3g x 3 iv, pip/taz enligt ovan 4 g x 3 iv, eller cefotaxim 1 g x 3 iv, samt
  • Aminoglykosid 4,5 mg/kg iv (om inte klart (grampositivt) fokus föreligger), som synes i lite lägre dos än vid septisk chock

    •  
    Allmänt
  • Kontroller av vitalparametrar varje timma inledningsvis, x 6-8 efter stabilisering
  • Ny kontroll av blodgaser efter 3 och 6 timmar (laktat, pH, Base Excess)
  • Telemetri
  • Kontrollera timdiuresen
  • Inotrop behandling vid septisk chock (påbörjas helst inom 1 timme, på IVA eller AVA). Lämplig behandling är exempelvis dopamin (Giludop) 5-15 µg/kg/min iv, som titreras till en timdiures om minst 1 ml/kg/tim och ett medelartärblodtryck (MAP) om minst 70 mmHg
  • (Saknas dopamin på akutmottagningen kan man högst temporärt "dutta med", ge smådoser av, fenylefrin, som ofta finns tillgängligt, 50 µg iv - kan upprepas)
  • Beställ en rtg pulm vid luftvägssymtom (inled antibiotika/vätska först!)
  • Sätt ut eller kryssa "onödiga" läkemedel som kan ha toxiska effekter på benmärg, lever och njurar
  • Behandla ev grundsjukdom (t ex hematologisk malignitet, om ej tidigare känd)
  • Ställningstagande till fortsatt eventuell ordination av aminoglykosider (eller ej) sker via avdelning
  • Jämför avsnitt "Feber vid neutropeni"!

"The Sepsis Six" - inom 1 timme

  1. Ge syrgas (högt flöde, utan återandning, 15 l/min)
  2. Blododla (och överväg ev fokus)
  3. Ge iv antibiotika (enligt lokala riktlinjer)
  4. Ge iv vätskor (t ex Ringer-Acetat eller NaCl)
  5. Kontrollera laktat
  6. Mät timdiures (Sätt kateter vid sepsis)
(Ref: R Daniels, the Survive Sepsis Campaign, SSC, 2010)

Klinisk beskrivning

  • Sepsis är en klinisk diagnos grundad på infektion av bakterier i blodet, samt SIRS (se nedan).
  • Bakterierna kan oftast påvisas med blododling, ibland indirekt via andra odlingar (NPH, urin, faeces, sår etc), ibland biokemiskt (PCR mm), ibland inte alls. Ordet kommer från grekiskan, "sipsis", rutten.

Symtom, tre nivåer
  • A. Sepsis = Invasiv infektion + SIRS
  • B. Svår sepsis = Sepsis + hypoperfusion (laktat >1 eller BE < -5), organdysfunktion (olika indikatorer, t ex SaO2<85%, oliguri) eller hypotension (bltr <90 mmHg)
  • C. Septisk chock = Svår sepsis där det låga blodtrycket inte hävs trots adekvat vätsketillförsel (minst 500 ml på 30 min, i praktiken oftast mer). Den vanligaste form av chock, som vi ser på svenska akutmottagningar är septisk chock, med omkring 1-3 fall per dygn per 100.000 invånare.
  • Chock innebär otillräcklig vävnadsperfusion, med cellulär hypoxi som följd, vilket syns genom anaerob metabolism och organsvikt. Resultatet blir sammantaget en dysfunktion av kroppens organ.
  • SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome, är en inflammatorisk reaktion som ses vid bland annat sepsis och septisk chock. Om SIRS anses bero infektion används begreppet "sepsis".
  • SIRS innebär minst 2 av följande:
  • Temp >38,0 C eller <36,0 C
  • Puls >90/min
  • Andningsfrekvens >20/min eller PCO2 < 4,3 kPa
  • Leukocyter >12x10 9/L eller <4x10 9/L, eller >10 % omogna former.
  • SIRS förekommer ofta på akutmottagningar, fast av olika skäl. Enligt en studie ligger incidensen av SIRS på 17,8% av alla akutmottagningsbesök (dvs minst 2 av ovanstående). Då inkluderas alla fall som uppfyller kriterierna, vilket även innefattar t ex trauma, pankreatit, operation, brännskada och andra icke-infektiösa fall. Vanligaste SIRS-orsak var i en studie infektion 26%, därnäst trauma 10%, och i övrigt blandade diagnoser
  • Under 2016 har det kommit en ny definition på sepsis, jag återkommer därför med en viss korrigering av ovanstående riktlinjer. I korthet är den nya definitionen följande: "Sepsis should be defined as life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection."

Diffdiagnoser

  • Infektion men inte SIRS, dvs inga kliniska tecken på sepsis, men väl en infektion således
  • SIRS, men inga tecken på infektion. Kan gälla t ex en pankreatit, reaktion på trauma, brännskada. Kan naturligtvis också vara ett tidigt tecken på sepsis, t ex en uppseglande pyelonefrit.
  • Chock av annat slag (allergi, blödning mm) men där sepsis är osannolikt.
  • Hypotermi, ej på grund av infektion
  • Hypertermi, ej på grund av infektion
  • KOL, hjärtsvikt, lungemboli och andra tillstånd som påverkar andningen
  • Det är aldrig fel att misstänka sepsis, tvärtom är det vad man ofta ska överväga i andra sammanhang, som vid feber, svår sjukdomskänsla, "maginfluensa", hosta, huvudvärk, och så vidare.

Kliniska råd och kommentarer

    Har man kommit på tanken om sepsis har man ofta tänkt rätt! Men anmälningarna inom vården är många, där patienter har skickats hem utan adekvat diagnos, eller blivit "glömda" i väntrummet (fel prioritering eller dynamisk försämring), eller i isoleringsrummet (eftersom ingen i personalen vill få "maginfluensa"). Därför - Titta till patienterna som har feber eller påverkad andning! Låt ingen passera opåtittad in i ett isoleringsrum, det är farligt att vistas där!

Key points

  • Misstänk sepsis liberalt!
  • Takypnén är ett tidigt symtom!
  • Upprepa kontrollerna ofta
  • Ge syrgas,
  • Ge vätska,
  • Ge antibiotika (på akuten)!!

Se även



Updated 2019-06-17. Originally published 2016-07-13, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Lungmedicin Pediatrik

Pneumoni, akut (samhällsförvärvad)

ICD 10:
J15.9 Bakteriell pneumoni, ospecificerad
J13 Pneumoni orsakad av Streptococcus pneumoniae (pneumokocker)
J14 Pneumoni orsakad av Haemophilus influenzae
J12.9 Viruspneumoni, ospecificerad

Pneumoni är en vanlig besöksorsak på akutmottagningen (vanlig, utifrån = samhällsförvärvad). Viktiga symtom är hosta och feber, samt ont i bröstet. Undantag förekommer, men som grundregel gäller detta. Därtill följer ofta snabb andning, takypné, och dyspné, ibland andningskorrelerad smärta. Lungröntgen stöder diagnosen.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status
  • Om patienten utifrån triagering bedöms ha en möjlig sepsis (SIRS-tecken) prioritera ORANGE eller RÖD!
  • Sätt iv nål och starta 1 liter Ringer-Acetat.
  • Tag stort inkomststatus (hematologi (Hb, LPK, trc), inflammation (CRP, SR), elektrolytstatus, leverstatus, influensaprov under influensasäsong, blododling x 2, NPH- och urinodling)
  • Räkna med inläggning om patienten är dålig
  • Ter sig patienten septisk få en omedelbar antibiotikaordination
  • KAD på påverkad, septisk patient
  • Alltid EKG
  • En patient med pneumoni kan vara allt från måttligt dålig med hosta och feber, till svårt sjuk i septisk chock och närmast moribund. Tillståndet är föränderligt, dynamiskt. Lämna inte en dålig patient. Skicka inte ut en misstänkt pneumoni i väntrummet vid lång väntetid, även om patienten fått gul prioritet!
Pneumokockpneumoni
Pneumokockpneumoni
Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org. From the case rID: 11009

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Kontrollera ABCDE på nytt!
  • Gå igenom anamnesen, finns klassiska tecken på pneumoni? Om inte, gå igenom diffdiagnoserna.
  • En opåverkad yngre vuxen eller barn kan ofta vistas hemma med PcV-behandling, förutsatt att inte CRP- eller ABCDE-status signalerar motsatsen. Fenoximetylpenicillin (Tabl Kåvepenin) 1 g x 3, 30 st. Åter vid ev försämring och uppföljning via vårdcentral om 6 veckor.
  • En äldre och/eller allmänpåverkad person bör läggas in. Även patienter med högt CRP (ca >150 mg/l) bör behandlas inneliggande med parenteral antibiotikabehandling, (fingervisning, även om vi inte går efter CRP-värdet).

    • Den fortsatta texten avser sjukhuskrävande vård:

  • Börja blanda Pip-Taz om det ska användas. Tar tid att lösa för parenteralt bruk!
  • Tag artärblodgaser liberalt!
  • Vanligaste bakterie är pneumokocker, följda av H infl. Bensylpenicillin och Pip-Taz är mycket effektiva mot pneumokocker.
  • Standardbehandling vid en ordinär pneumoni: Bensylpenicillin, iv 1-3g x3 (förstahandsval). Vissa kliniker ger 1 g åt gången rutinmässigt, andra 3g, vilket talar för att 1g-doser i regel räcker. 3g-dosering vid misstänkt nedsatt känslighet för penicillin. PcG täcker i regel också för Haemophilus influensae.
  • Hos patienter med allvarlig pneumoni och allvarlig bakomliggande lungsjukdom rekommenderas numera piperacillin/tazobactam som förstahandsbehandling med tillägg av makrolid eller kinolon för kritiskt sjuka patienter, enligt Strama. Pip/Taz ges då i dosen 4g x4, iv.
  • En IVA-mässig pneumonipatient behandlas med inj piperacillin/tazobactam 4g x4 iv med tillägg av makrolid eller kinolon, t ex erytromycin (Abboticin) 1gx3 iv,, eller ciprofloxacin (Ciprofloxacin) 400 mg x 2-3.
  • Räkna gärna på ankomstnivå av NEWS och ange det i journalen!
  • Om patienten kan medverka bjud gärna på CPAP eller BiPAP(NIV)-behandling. Kliniskt upplever man ofta en klar förbättring, även om studier saknas. Som inhalationsmedium kan användas fysiologiskt koksalt eller bronkvidgande medel t ex Combivent 2,5 ml.
  • Se till att patienten har tillräcklig vätsketillförsel, särskilt om patienten är septisk. Ge 2-5 liter Ringer-acetat första dygnet.
  • Om patient med samhällsförvärvad pneumoni redan står på penicillin eller annat antibiotikum, se Pneumoni, behandlingssvikt.
  • Vid penicillinallergi är principen att ge endera makrolid eller tetracylin i lättare fall, kinolon eller tetracyklin i medelsvåra fall, och till allvarligt sjuka klindamycin och kinolon. Det innebär till den mellansjuka patienten, t ex moxifloxaxin (Moxifloxaxin) 400 mg iv x1, eller doxycyklin (Doxyferm) 200 mg iv, första dygnet. Till svårt sjuk patient med penicillinallergi ges klindamycin (Dalacin m fl) 600 mg x 3 iv samt kinolon (levofloxacin (Tavanic) 750 mg x1 iv, eller moxifloxacin (Moxifloxaxin) 400 mg x1 iv.
  • Följ inlagda pneumonipatienter med NEWS på avdelningen!

Anamnes och status

Anamnes
  • Social anamnes, rökning, boende, utlandsvistelse
  • Tidigare och nuvarande sjukdomar, särskilt infektionskänslighet och andra underliggande lungsjukdomar
  • Aktuellt förlopp. En pneumokockpneumoni, som ofta drabbar äldre personer, kan gå mycket snabbt med hög feber och förvirring. Andra kan utveckla sin pneumoni långsammare, t ex en haemophiluspneumoni från barnbarnen.
  • Allergi mot läkemedel?
  • Aktuella mediciner
Status
  • AT. Från helt opåverkad till svårt allmänpåverkad. Tillståndet kan förändras snabbt. Vid en septisk pneumoni är konfusion vanligt. Titta efter DVT-tecken, utslag, ödem också.
  • Lungorna auskulteras och perkuteras. Förekomst av krepitationer eller hårda rassel innebär ofta inflammatorisk process. Har patienten en avgränsning med bronkiella andningsljud (andningsljudet låter förstärkt, nära) rör det sig kanske om en lobär pneumoni.
  • Ulj på akutmottagningen är utmärkt och kan visa tecken på pneumnoni, t ex leverliknande lungstruktur, en andningrelaterad konsolidering över infiltratet, shred signs mm
  • Lungröntgen bör göras på alla patienter som ligger inne med en sannolik pneumoni, men det behöver ju inte göras omedelbart, första veckan eller så räcker. Gör lungröntgen från avdelningen i klara fall, så minskar förseningen på akuten.
  • Bukpalpationen och EKG är viktiga som diffdiagnostiska instrument, för att skilja pneumoni från t ex hjärtsvikt eller lungemboli till högtstående buktillstånd som pankreatit.

Klinisk beskrivning

  • Pneumoni kan orsakas av diverse agens, som virus, bakterier, svamp och parasiter. I samband med insjuknandet måste man i regel behandla som vid en bakteriell infektion, som för övrigt dominerar. Barn har större andel viruspneumonier än vuxna. Den farligare och dominerande bakteriella pneumonin orsakas av pneumokocker (S pneumoniae). Därför måste man inrikta sig på att täcka främst pneumokockerna från början, dvs inte hänga upp sig på mindre farliga agens som Chlamydophila eller Mycoplasma. De kan behandlas senare, om så behövs. H infl kan vara invasiv men det är mer ovanligt, och den svarar dessutom i regel ganska bra på penicillin.
  • Pneumonin utgår ibland från en övre luftvägsinfektion, där primärinfektionen, som kan härröra från virus eller bakterier, övergår i en lägre och djupare infektion.
  • Insjuknandet kommer ofta akut med sjukdomskänsla, hosta, feber, bröstsmärta, dyspné och purulenta sputa. Någon gång kan även hemoptys inträffa. Bröstsmärtan kan vara andningskorrelerad. Proverna visar stigande CRP, och leukocyterna är som regel tydligt förhöjda.
  • Pneumokockerna svarar för cirka 40% av alla samhällsförvärvade pneumonier och innefattar sepsis i 20-30%. Den lobära pneumonin orsakas i typfallet av pneumokocker.
  • Vid nedsatt immunförsvar (äldre, immuninkompetenta) kan pneumonin yttra sig betydligt mera diffust, med trötthet, aptitlöshet, intorkning eller förvirring, som dominerande symtom. Ofta hittar man ett högt CRP och via röntgen pulm framkommer sedan pneumonin.
  • De sk atypiska pneumonierna drabbar ofta yngre men även äldre personer, har ett segare och mera långdraget förlopp. De ger hosta som inte går över, penicillin hjälper inte, och de är trötta, och har huvudvärk. Hit hör Mycoplasmainfektioner, Chlamydophila, Legionella, m fl bakterier, och en del viroser.

Diffdiagnoser

Vanlig etiologi vid pneumonier
  • Pneumokocker (Streptococcus pneumoniae), cirka 30%-50%
  • Haemophilus influenzae (ofta med relation till barn, farföräldrar, föräldrar, barn), ca 10%-15%
  • Moraxella catarrhalis, vanligen ganska harmlös snuvbakterie som ibland kan ge nedre luftvägsinfektioner också
  • Vissa år Mycoplasma pneumoniae (<15%), ofta yngre vuxna
  • Chlamydophila pneumoniae, en annan atypisk bakterie, ofta ganska harmlösa infektioner, 5%-10%.
  • Legionella pneumophila, ger legionellapneumoni eller legionärssjukda, sprids i duschen när varmvattnet är för kallt, behandlas med makrolider, pc hjälper ej.
  • Gramnegativa bakterier påverkar ibland äldre och infektionskänsliga patienter, t ex Escherichia coli och Klebsiella pneumoniae.
  • Virusinfektioner anses svara för upp till 1/3 av alla hospitaliserade vuxna med pneumoni, och upp till cirka 80% av hospitaliserade barn med pneumoni. Hit hör främst Influenzavirus, RSV (respiratory syncytial virus), Metapneumovirus och Adenovirus. Men det finns också andra vardagsvirus som Rhinovirus, Parainfluenza, CMV, Coxackievirus, EBV, HSV m fl
  • Bland differentialdiagnostiska agens, måste även nämnas de kavernösa lungsjukdomarna, även om de inte är strikta akutpneumonier, och då särskilt tuberkulos, TB. TB ökar sedan länge, och aktuell migration torde öka risken något för TB-smittor. Hit hör också kavernösa infektioner av exempelvis Staphylococcus aureus, Actinomyces och Pseudomonas aeruginosa, samt icke-infektiösa kaverner (eosinofila granulom, RA, sarkoidos, lungtumörer mm).

Vanliga alternativa diagnoser (som inte är pneumonier)
  • Lungemboli (har främst lufthunger och takypné, mer sällan feber och hosta)
  • Hjärtinfarkt eller AKS
  • Virusorsakad pleurit
  • Akut bronkit
  • KOL
  • Hosta av refluxesofagit
  • Spontan pneumothorax (ofta yngre, långsmal patient)

Ovanligare agens vid pneumoni
  • Pseudomonas aeruginosa, en av de bakterier som ger klassisk pneumoni, men är som bakterie opportunist
  • Staphylococcus aureus, svarar för någon procent av pneumonierna och kan förekomma i samband med influensa, cystisk fibros, eller t ex hos missbrukare.
  • Francisella tularensis, ger tularemi
  • Chlamydophila psittaci, ger psittacos
  • Pneumocystis jiroveci (tidigare Pneumocystis carinii) ger svamppneumoni, en atypisk pneumoni hos immunosupprimerade patienter, och dominerar idag bland mykoserna. Andra svampar som kan ge pneumoni är Candida och Aspergillus.
  • Actinomyces, ger aktinomykos
  • Aspirationspneumoni är en blandad reaktion av aeroba bakterier, anaeroba bakterier (t ex Bacteroides, Klebsiella, peptostreptokocker, Fusobacterium, Proteus och Serratia), samt en ofta lokal, kemisk inflammation.
  • Inflammatorisk pneumoni, eller pneumonit, kan förekomma i olika former, t ex Hamman-Richs syndrom (akut interstitiell pneumonit), allergisk pneumonit (allergisk alveolit), akut eosinofil pneumoni (se nedan) mm
  • Läkemedel kan ge eosinofil pneumoni (t ex nitrofurantoin, fenytoin, amiodaron, penicillamin, hydroklortiazid och en del cytostatika (bleomycin m fl))
  • Ytterligare andra udda bakterier kan nämnas. Hit hör Bacillus anthracis (antrax), Bordetella pertussis (bronkopneumoni vid kikhosta), vissa andra streptokocker (pyogenes, agalactiae), Nocardia, Neisseria meningitidis, Acinetobacter, Burkholderia, Yersinia pestis, Coxiella burnetii (Q-feber), osv. Listan kan göras lång.
    • Fler ovanliga diagnoser (som inte är pneumonier)
    • Postinfarktsyndrom (Dresslers syndrom)
    • Perikardit
    • Hemothorax
    • Lungcancer
    • Lymfom
    • Mediastinit
    • Pleurit av bakterier eller inflammatorisk pleurit (RA mm)
    • Lungabscess
    • Empyem
    • Tuberkulos, TB
    • Sarkoidos

    Kliniska råd och kommentarer

    • Liksom NEWS och ABCDE-prioritering kan man med fördel använda sig av CRB-65 för allvarlighetsbedömning. Det står för Confusion, Respiration (≥30/min), Blood pressure (≤90/60) and Age ≥65. Med 1 poäng per förekomst kan man få 0-4 poäng. Utifrån detta kan 0 innebära möjlig hemgång och peroral behandling, 1-2 tolkas som måttligt allvarlig pneumoni och 3-4 p svår pneumoni.
    • Om en patient söker på nytt därför att ursprunglig penicillinbehandling inte har hjälpt (fått diagnos "lunginflammation") samt om det varken framkommer hosta eller feber - Då är det vanligen en lungemboli! Gör en CT-thorax med kontrast!!
    • En äldre kvinna som söker med pneumoni efter nyligen genomgången cystit kan ha en "nitrofurantoin-lunga" (Furadantin) eller eosinofil pneumoni med hosta och hög feber, vilket inte var ovanligt tidigare, då man behandlade cystiter med nitrofurantoin i 7-10 dagar. Kan inträffa i alla åldrar, men vanligare i högre ålder.
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Lungmedicin

    Astma, vuxna 

    ICD 10: 
    J459 Astma, ospecificerad 
    J 469 Akut svår astma

    • Astma är, till skillnad mot KOL, en reversibelt obstruktiv lungsjukdom, vilket innebär att patienten har väsentligen eller helt normal lungfunktion mellan sina astmaperioder eller anfall
    • Akut astma är ganska ovanligt på akutmottagningen av idag, eftersom de flesta redan är välbehandlade.
    • Akut astma kan utlösas av ett flertal olika skäl (ofta dålig behandlingscompliance, akut infektion, eller kraftig antigen-belastning (t ex kört bil genom blommande rågfält))
    • Ett akut astmaanfall kan bli allvarligt och kan kräva intensivvård

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-status viktigt
    • Ha särskild uppmärksamhet om patienten visar oro, har svårigheter att tala och visar tecken på utmattning
    • Vitalparametrar: Allvarligt vid hög andningsfrekvens över >30/min, puls >100 och sjunkande saturation, SaO2 <90%
    • Tag rutinblodprover, inkl LPK och CRP, ev blododlingar
    • Sätt nål på allmänpåverkad patient!
    • Artärblodgas (acidos? hypoxi? hyperkapni? högt laktat?)
    • Kontrollera tidigare journal, som ofta ger upplysningar av värde

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Lugna patienten och visa förståelse, det brukar gynna behandlingen!
    • Ge syrgas så att SaO2 lyfter över 91-92%, om möjligt!
    • Ge inhalation med ipratropium + salbutamol, som inh. Combivent (alt Ipramol, Sapimol m fl) 2,5 ml (på luft eller syrgas, beroende på tillståndet). Ge det även om pat fått Combivent i ambulansen (dvs ge en fraktionerad behandling!)
    • Ge steroider, betametason (Betapred), tabl 0,5 mg 6-12 tabl i en dos. Orkar patienten inte svälja ge inj Betapred, 4 mg/ml, dos 4-(8) mg iv.
    • Vänta några minuter här, anfallet brukar ge sig efterhand.
    • Håll uppsikt över patienten, varning för utmattning. Om inte bättre lägg till inj teofyllin (Teofyllamin 23 mg/ml), ge 10 ml iv långsamt (1 ml/min). Förlora inte tid på onödiga spädningar, kan ges direkt, dock sakta.
    • Kontrollera resultatet av tagna blodgaser. Ny blodgas i svåra fall.
    • Vid misstänkt utlösande pneumoni (eller snabbt förlöpande pneumoni i själva verket), kolla att blododlingar har tagits och sätt in Bensylpenicillin 1-3g iv på akuten (vänta inte)
    • Om patienten medverkar prova gärna med CPAP 7,5-15 cm H2O
    • Ge vb ytterligare inhalation Combivent 2,5 ml
    • Lägg in de patienter som har varit allmänpåverkade av grad, eller om t ex labstatus ger indikation om allvarlig infektion. Rtg pulm tillför sällan något som man inte redan vet (om inte annan diagnos övervägs).
    • Stäm av med IVA-jour om patienten inte förbättrats på cirka 20-30 minuter. Ev behov av NIV-behandling (även kallad BiPAP eller NIPPV) eller ventilator. NIV finns ibland att tillgå på akutmottagningar eller lungavdelningar, oftast även på IVA.
    • Patienten är ofta så trött att man får prata när anfallet lagt sig, försök dock ta reda på tidsfaktorn och om något särskilt utlöste anfallet
    • Överväg andra diagnoser! Är det i själva verket en KOL, eller pneumoni, och inte astma!? Se diff diagnoser!
    • Om ingen inläggning sker, se till att pat följs upp av sin ordinarie läkare (skriv remiss)
    • Ordinera dubblerad dos av inhalationssteroiderna under 4 veckor framåt (tar tid att verka), samt överväg peroral korttidsbehandling med tabl Betapred 0,5 mg eller Prednisolon 5 mg, dos för båda 6x1 i 5 dagar
    • Vid astma i samband med allergisk reaktion se över utlösande orsaker!

    Diffdiagnoser

    Diff diagnoser till astma
    • KOL (blir bara marginellt bättre och är "alltid" ganska dålig i andningen)
    • Pneumoni (infektionsastma är vanligt, finns även feber, hosta?)
    • Pneumothorax, spontan (t ex yngre patient utan känd astma, emfysem-patient? trauma?)
    • Pneumothorax, tensions- (eller ventilpneumothorax) ses främst efter ett trauma som ger ventil, t ex knivstick, eller efter en bronkruptur (trafikolycka etc)
    • Lungemboli (Plötslig andnöd utan ronki? Tecken på trombos?)
    • Akut hjärtsvikt (Benödem, ansträngningsdyspné, successiv försämring hemma, EKG-förändringar?)
    • Lungödem (fuktiga rassel, akut hjärtsvikt)
    • Större mängd pleuravätska (Dämpning? Restriktiva besvär, cancer, hjärtsvikt)
    • Lungcancer (successiv försämring, hemoptys, viktnedgång)
    • Övre luftvägshinder med stridor? (epiglottit, pseudokrupp, främmande kropp, akut laryngotrakeit, bilateral recurrenspares)

    Mindre vanliga eller ovanliga orsaker
    • Uttalad anemi (hyperventilation)
    • Arytmi (snabbt förmaksflimmer kanske vanligaste diff diagnos)
    • Hjärttamponad (syns v jugularis?)
    • Bronkiektasier (restriktiv lungsjukdom, hemoptyser, stora mängder sputum och kroniska besvär)
    • Cystisk fibros (med trolig infektion)
    • Aspergillos (nedsatt immunförsvar)
    • Yrkesrelaterad astma (Arbetsplats? Bomull, mjöl etc)
    • Difteri
    • Distal tumor i luftvägarna
    • Fibroserande alveolit
    • Allergisk alveolit (t ex någon som röjt bland gammal ved)
    • Tuberkulos
    • Sarkoidos
    • Stendammslunga (silikos)
    Updated 2019-06-17. Originally published 2016-07-27, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Lungmedicin

    KOL, akut exacerbation 

    ICD 10:
    J441 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom med akut exacerbation, ospecificerad
    J449 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom, ospecificerad

    From edupics.com
    From edupics.com
    • KOL-exacerbation är vanligt på akutmottagningen! Det kan ibland komma flera KOL-larm varje dag på en medelstor akutmottagning.
    • Huvudsymtom KOL: Dyspné, hosta, slembildning!
      Exacerbation av KOL: Ökad dyspné, ofta takypné, mer hosta eller produktiv hosta. Ofta färgat sputum (grönt, gult)
    • Patienten larmar ofta hemifrån och hämtas i dåligt skick av ambulans, inte sällan med SaO2 kring 60-70%. De har fått något att inhalera på vägen in, Combivent eller liknande, och lite syrgas 1/2-1 liter/min.
    • Vid akut försämring av KOL finns ofta en utlösande infektion, en KOL-exacerbation.
    • Patienter med avancerad KOL har oftast (till skillnad från astma) en ständigt nedsatt andningsfunktion, om än med varierande inslag av reversibilitet. Lungfunktionen blir snabbt försämrad redan av små förändringar (ansträngning, hjärtsvikt, infektion etc)
    • Största andelen KOL-patienter röker eller har varit rökare! Mer än 300 miljoner människor globalt sett har KOL.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-status är viktigt. Ofta RÖD prioritering! (Prio 1)
    • Var särskilt uppmärksam om patienten visar oro, har svårigheter att tala och visar tecken på utmattning
    • Vitalparametrar: Läget är allvarligt vid hög andningsfrekvens över >30/min, puls >100 och saturation i sjunkande, SaO2 <90%
    • Ge syrgas om SaO2 <90%, men försiktigt för att inte utlösa en kolsyranarkos. Undvik att gå högre än till 91% saturation!
    • Tag rutinblodprover, inkl LPK och CRP, och blododlingar. Temp?
    • Sätt nål!
    • Artärblodgas (acidos? hypoxi? hyperkapni? högt laktat?) Obs! Stäng inte syrgasen under provtagningen!
    • Kontrollera tidigare journal, som ofta ger upplysningar av värde, uteslut allergier mot läkemedel.
    • Röker patienten fortfarande?

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Lugna patienten, det är ofta fördelaktigt. Säg att ni ska prata mer när pat är lite bättre! Ofta hörs ronki eller krepitationer vid stetoskopi, och man noterar ett förlängt expirium.
    • Ge syrgas så att SaO2 hamnar på högst 91-92%. Undvik kolsyraretention/-narkos. Försök hålla syrgasen på 0-0,5-1 liter/min vid uppgifter om tidigare benägenhet till retention. Vissa retinerar, andra inte.
    • Ibland får man initialt acceptera att patienten retinerar lite och är sömnig, bara för att kunna uppnå knappt 85% SaO2. Flödet av syrgas kan då vara 1-3 liter/min tillfälligt.
    • Ge inhalation med ipratropium + salbutamol, dvs inhalation Combivent (alt Ipramol, Sapimol m fl) 2,5 ml (på luft eller syrgas, beroende på tillståndet). Låt patienten inhalera på nytt, även om pat just fått inhalera i ambulansen (dvs skapa en fraktionerad behandling!)
    • Tag blodgaser om inte redan utfört!
    • Ge steroider, betametason (Betapred), tabl 0,5 mg 6-12 tabl i en dos. Orkar patienten inte svälja ge inj Betapred, 4 mg/ml, dos 4-(8) mg iv.
    • Vänta några minuter här, anfallet brukar ge sig efterhand.
    • Håll uppsikt över patienten, varning för utmattning. Om inte bättre lägg till inj teofyllin (Teofyllamin 23 mg/ml), ge 10 ml iv långsamt (1 ml/min). Förlora inte tid på onödiga spädningar, det kan ges direkt, dock sakta.
    • Kontrollera resultatet av tidigare blodgaser, tag nya i svåra fall.
    • Vid misstänkt nedre luftvägsinfektion kolla att blododlingar har tagits och sätt in Bensylpenicillin 1-3g iv på akuten (vänta inte). Bensylpc fungerar väl nästan alltid, även om man ska "växla mellan antibiotika".
    • Om patienten medverkar prova gärna med CPAP 7,5-15 cm H2O
      • . (Den "vanliga" inställningen på akuten och i ambulansen är 7,5 cm). Kan ge påtaglig förbättring!
    • Ge vb ytterligare inhalation Combivent 2,5 ml
    • Lägg in de patienter som är eller har varit allmänpåverkade, eller om t ex labstatus ger indikation om allvarlig infektion. Rtg pulm tillför sällan något akut som man inte redan vet (såvida inte annan diagnos övervägs).
    • Överväg att diskutera med IVA-jour om patienten är mycket dålig eller oförbättrad på 30 min. Patienten måste ju placeras och vårdas någonstans. Men KOL innebär palliativ vård och det kan försämra möjligheten till en IVA-plats. Alternativet är i så fall en akutvårdsavdelning (AVA) eller lungavdelning. Helst avdelning där NIV (även kallad BiPAP eller NIPPV) är tillgänglig. En oförbättrad patient har oftast behov av NIV-behandling eller av en ventilator.
    • Försök ta reda på durationen av aktuell försämring, och om något särskilt utlöste anfallet
    • Överväg andra diagnoser! Är det möjligen något annat än KOL? Se diff diagnoser nedan!
    • Om pat återgår till hemmet, dvs förbättrats väl, sänd remiss till ordinarie läkare för uppföljning.
    • Se till att patienten tar sina mediciner. Överväg peroral korttidsbehandling med tabl Betapred 0,5 mg eller Prednisolon 5 mg, dos för båda 6x1 i 5 dagar (30 st)

    Diffdiagnoser

      Pneumoni (infektionsastma är vanligt, finns även feber, hosta?)
    • Lungemboli (Plötslig andnöd utan ronki? Tecken på trombos?)
    • Akut hjärtsvikt (Benödem, ansträngningsdyspné, successiv försämring hemma, EKG-förändringar?)
    • Lungödem (fuktiga rassel, akut hjärtsvikt)
    • Större mängd pleuravätska (Dämpning? Restriktiva besvär, cancer, hjärtsvikt)
    • Lungcancer (successiv försämring, hemoptys, viktnedgång)
    • Astma (blir frisk mellan anfallen och lever då ett normalt liv)
    • Pneumothorax, spontan (t ex yngre patient utan känd astma, emfysem-patient? trauma?)
    • Pneumothorax, tension (ventilpneumothorax ses främst efter ett trauma som ger ventil, t ex knivstick, eller efter bronkruptur vid trafikolycka eller liknande)
    • Övre luftvägshinder med stridor? (epiglottit, pseudokrupp, främmande kropp, akut laryngotrakeit, bilateral recurrenspares)


      • Mindre vanligt eller ovanligt
    • Uttalad anemi (hyperventilation)
    • Arytmi (snabbt förmaksflimmer kanske vanligaste diff diagnos)
    • Hjärttamponad (syns v jugularis?)
    • Bronkiektasier (restriktiv lungsjukdom, hemoptyser, stora mängder sputum och kroniska besvär)
    • Cystisk fibros (med trolig infektion)
    • Aspergillos (nedsatt immunförsvar)
    • Yrkesrelaterad astma (Arbetsplats? Bomull, mjöl etc)
    • Difteri
    • Distal tumor i luftvägarna
    • Fibroserande alveolit
    • Allergisk alveolit (t ex någon som röjt bland gammal ved)
    • Tuberkulos
    • Sarkoidos
    • Stendammslunga (silikos)


    Updated 2019-06-17. Originally published 2016-11-15, ©Per Björgell


    error: Alert: Content is protected !!