Kategori: Allmänmedicin

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Kirurgi Neurokirurgi ÖNH Ortopedi Pediatrik Trauma

Akutläkemedel barn

  • Nedan anges barndoser! (Doser för vuxna: Se Akutläkemedel vuxna).
  • Här ett urval av viktiga akutläkemedel och doser för barn.
    Eventuellt kan man även söka på respektive läkemedel, eller diagnos, var för sig, för närmare beskrivningar. Beakta eventuella varningar och kontraindikationer (anges inte här).
  • Om möjligt dosera parenterala läkemedel efter barnets vikt i kg. (Åldersangivelser i tabellerna ska ses som ett hjälpmedel om vikten inte är känd).
Vigmed CLiP Neo
Intravenösa läkemedelsförslag till barn nedan
(Needle: Vigmed CLiP Neo)
Klicka på DIREKTLÄNKARNA NEDÅT - och Upp! för att komma tillbaka hit!
Defibrillering, barn
Intubation, barn

Adrenalin (adrenalin, epinephrine) 0,1 mg/ml - Hjärtstopp
Adrenalin (adrenalin, epinephrine) 1 mg/ml - Allergi, anafylaxi
Airomir, Salbutamol, Ventoline (salbutamol) för inhalation
Atropin (atropin)
Betapred (betametason)
Bricanyl (terbutalin) för sc injektion
Celocurin (succinylkolin, suxameton)
Combivent (ipratropium och salbutamol) för inhalation
Cordarone (amiodaron)
Cyanokit (hydroxokobalamin)
Digoxin (digoxin)
Dobutamin (dobutamin)
Dridol (droperidol)
Fentanyl, Leptanal (fentanyl)
Furix (furosemid)
Midazolam, Dormicum (midazolam)
Morfin (morfin)
Naloxon, Nexodal (naloxon)
Stesolid novum (diazepam)

Resterande läkemedel D-V, cirka 20 ytterligare läkemedel, läggs till successivt!/2017-02-01

Intubation och defibrillering av barn

Intubation och defibrillering av barn

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
Tub 3,0 3,5 3,5 4,0 5,0 5,0 5,5 6,0 6,0 7,0 7,0 7,5 7,5-8
Def 4J/kg 10 J 20 J 30 J 40 J 50 J 60 J 70 J 80 J 100 J 120 J 160 J 200 J 240 J

Upp!

Adrenalin 0,1 mg/ml (= Epinephrine 1:10000) - vid HJÄRTSTOPP!

Det fanns 2015 inga pediatriska studier som kunde påvisa effekt av någon vasopressor vid hjärtstopp (adrenalin, eller kombination av vasopressorer) [de Caen et al, AHA Guidelines Update for CPR and ECC, 2015]. Men de inför samtidigt som en ny rekommendation: "Det är rimligt att administrera adrenalin vid hjärtstopp hos barn".

Hjärtstopp:
Barn under 12 år, 0,01 mg/kg som intravenös bolusdos (eller i.o.) vid asystoli, eller om defibrillator använts efter den 3:e defibrilleringen, max 1 mg per dos. Därefter ges 1 mg iv/io var 3-5:e minut. Se tabell nedan.
Barn över 12 år: 0,01 mg/kg eller max 1 mg (10 ml) iv vid astystoli, eller om defibrillator använts efter den 3:e defibrilleringen. Därefter ges 1 mg iv/io var 3-5:e minut. Se tabell nedan.
[Vid akut anafylaxi/svår astma: Se nästa tabell nedan, Adrenalin 1 mg/ml. Används im.] Länk till Cordarone (amiodaron)

Adrenalin 0,1 mg/ml (= Epinephrine 1:10000) ges iv
Vid hjärtstopp

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 0,03 mg 0,05 mg 0,08 mg 0,10 mg 0,12 mg 0,14 mg 0,16 mg 0,2 mg 0,25 mg 0,30 mg 0,40 mg 0,5 mg-1,0 mg 1,0 mg
ml 0,3 ml 0,5 ml 0,8 ml 1,0 ml 1,2 ml 1,4 ml 1,6 ml 2,0 ml 2,5 ml 3,0 ml 4,0 ml 5-10 ml 10 ml

Upp!

Adrenalin 1 mg/ml (= Epinephrine 1:1000)

Vid akut allergi, anafylaxi, svår astma: Adrenalinet ges intramuskulärt, im. enligt tabell nedan (0,01 mg/kg kroppsvikt, men maximalt 0,3 mg åt gången.
Med autoinjektor adrenalin, eller adrenalin 1 mg/ml: Förenklat
Vid vikt 10-25 kg ge 0,15 mg im
Vid vikt >25 kg ge 0,30 mg adrenalin im.
Kan behöva upprepas efter (3)-5 min.

Överväg iv infusion av adrenalin vid kvarstående hypotension, lämplig blandning beskrivs nedanför tabellen: Iv adrenalin ska endast ges vid anafylaxi med kvarstående djup hypotoni, eller vid hjärt- eller andningsstopp, som inte har svarat på volymersättning och upprepade doser av im adrenalin.

Adrenalin 1 mg/ml (= Epinephrine 1:1000) ges im
Vid allergiska reaktioner, anafylaxi

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 0,03 mg 0,05 mg 0,08 mg 0,10 mg 0,12 mg 0,14 mg 0,16 mg 0,20 mg 0,25 mg 0,30 mg 0,30 mg 0,30 mg 0,30 mg
ml 0,03 ml 0,05 ml 0,08 ml 0,10 ml 0,12 ml 0,14 ml 0,16 ml 0,20 ml 0,25 ml 0,30 ml 0,30 ml 0,30 ml 0,30 ml
Adrenalininfusion (se indikationer ovan): Sätt 1 mg (1 ml) Adrenalin 1 mg/ml, (epinephrine 1:1000), till 250 ml natriumklorid 9 mg/ml. Ger en koncentration om 4 µg/ml. Blandas. Infudera 1 µg/min, titrera sedan till önskat svar, vanligen 4-10 µg/min, max 15 µg/min för ungdomar och vuxna patienter.
Se även Anafylaxi och anafylaktisk chock.

Upp!

Airomir, Salbutamol, Ventoline (salbutamol) Lösning för nebulisator 2 mg/ml

Till obstruktiva barn: 2,5 mg för inhalation (1,25 ml). Upprepa vid behov efter 15 min tills bättre (fraktionerad inhalation).
Späd med NaCl 9 mg/ml eller ipratropium (Atrovent) 0,5 mg/ml till cirka 1,5-2 ml inhalationsvolym. Dos av Atrovent: 125 µg (0,25 ml) upp till 2 års ålder, 250 µg (0,5 ml) till barn >2 år.

Airomir, Salbutamol, Ventoline (salbutamol) för inhalation, 2 mg/ml, (sist även Atrovent 0,5 mg/ml)

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 5 5 5 5 5 5
Salbutamol 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 2,5 ml 2,5 ml 2,5 ml 2,5 ml 2,5 ml 2,5 ml
 
Atrovent 0,25 ml 0,25 ml 0,25 ml 0,25 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml

Upp!

Atropin (atropin) 0,5 mg/ml

Antikolinergikum mot bradykardi, mot slembildning och vid förgiftning av organofosfater/nervgas. OBS! Finns i olika styrkor. Använder den vanligaste 0,5 mg/ml här.
Dosering:(0,01)-0,02 mg/kg iv-(0,04). Man ger lägst 0,1 mg och max 0,5 mg per dosttillfälle. Upprepa vid behov med enstaka doser efter 3-5 min.
Vid bradykardi - utvärdera orsaken. Hypotermi, högt intrakraniellt tryck, AV-block II:2-III, hyperkalemi. Ej så effektivt vid AV-block III - överväg isoprenalin (isoprotenerol) istället (0.02 µg/kg per min - max 1 µg/min)!

Atropin (atropin) 0,5 mg/ml

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 0,1 mg 0,1 mg 0,16 mg 0,20 mg 0,24 mg 0,28 mg 0,32 mg 0,4 mg 0,5 mg 0,5 mg 0,5 mg 0,5 mg 0,5 mg
ml 0,2 ml 0,2 ml 0,3 ml 0,4 ml 0,4 ml 0,5 ml 0,6 ml 0,8 ml 1,0 ml 1,0 ml 1,0 ml 1,0 ml 1,0 ml

Upp!

Betapred (betametason)

Mot allergi, anafylaxi, astma, inflammation, pseudokrupp.
Obs vid binjurebarkinsufficiens ge hydrokortison istället (Solu-Cortef)!
Rekommenderade barndoser ligger kring 0,1-0,5 mg/kg/dygn, ibland givet som engångsdos, ibland fördelat på 3 doser t ex vid hjärnödem.
(Tabletter är ett gott alternativ om möjligt, absorberas väl, ge t ex 8-12 tabl a 0,5 mg vid pseudokrupp).

Betapred (betametason) 4 mg/ml

Här med dos 0,2 mg/kg/dygn x1 upp till 20 kg, kan dubbleras i akuta situationer.
Från 20-60 kg ger man vanligen 4-8 mg (1-2 ml iv/im), och max 8 mg i den akuta situationen.

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 0,7 1 1,6 2 2,4 2,8 3,2 4 4-8 4-8 4-8 4-8 4-8
ml 0,2 ml 0,25 ml 0,4 ml 0,5 ml/td> 0,6 ml 0,7 ml 0,8 ml 1,0 ml 1-2 ml 1-2 ml 1-2 ml 1-2 ml 1-2 ml

Upp!

Bricanyl (terbutalin) för sc injektion

Bronkdilaterande läkemedel, beta-2 agonist. För subkutan injektion: 5 µg/kg kroppsvikt (0,01 ml/kg kroppsvikt) injiceras upp till 4 gånger per dygn = 20 µg/kg kroppsvikt/dygn. Vid svårare tillstånd kan 10 µg/kg kroppsvikt (0,02 ml/kg kroppsvikt) ges.

Bricanyl (terbutalin) 0,5 mg/ml (för sc inj)

Dos i tabellen 5 µg/kg kroppsvikt (0,01 ml/kg) upp till 0,25 mg (0,5 ml). Doserna kan dubblas vb.

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
µg 15 µg 25 µg 40 µg 50 µg 60 µg 70 µg 80 µg 100 µg 125 µg 150 µg 200 µg 0,25 mg 0,25 mg
ml 0,03 ml 0,05 ml 0,08 ml 0,10 ml 0,12 ml 0,14 ml 0,16 ml 0,20 ml 0,25 ml 0,30 ml 0,40 ml 0,50 ml 0,50 ml

Upp!

Celocurin (succinylkolin, suxameton) 50 mg/ml

Muskelrelaxantia, depolariserande medel. I akuta situationer främst i samband med intubation, ges endast tillsammans med andra narkosmedel. Ge Atropin före Celokurin. Ej till patienter med hyperkalemi (t ex stora mjukdelsskador) eller vid myopatier. Ventilationsutrustning ska finnas på plats. Preparatet bör endast användas av läkare som är familjär med dess användning.
Barn behöver högre doser av succinylkolin än vuxna på grund av snabb hydrolys av substansen. Till barn <1 år ges doseringen 2-3 mg/kg, som minskas och individualiseras med åldern. Till barn över 12 år ges samma dosering iv som till vuxen (1 mg/kg).

Celocurin (succinylkolin, suxameton) 50 mg/ml. Ges iv.

Dos i tabellen 2 mg/kg <1 år, 1,5 mg/kg 1-11 år, och 1 mg/kg från 12 år.

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 6 mg 10 mg 16 mg 20 mg 18 mg 21 mg 24 mg 30 mg 37 mg 45 mg 40 mg 50 mg 60 mg
ml 0,12 ml 0,20 ml 0,32 ml 0,40 ml 0,36 ml 0,42 ml 0,48 ml 0,60 ml 0,74 ml 0,90 ml 0,80 ml 1,0 ml 1,2 ml

Upp!

Combivent (ipratropium, salbutamol)

Vid obstruktivitet/astma. För inhalation: 1,25 ml från 1 mån ålder till 12 år (ger 1,25 mg salbutamol och 0,25 mg ipratropium), och 2,5 ml från 12 år och uppåt. Kan upprepas vid behov, efterhand dock muntorrhet och viss takykardi, annars 3-4 ggr dagligen.

Combivent (ipratropium, salbutamol), lösning för nebulisator 2,5 ml (0,5 mg/2,5 mg)

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
ml - 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 2,5 ml 2,5 ml 2,5 ml

Upp!

Cordarone (amiodaron)

Antiarytmikum. I samband med A-HLR enligt rutin, eller vid ventrikelflimmer som inte svarar på upprepade defibrilleringar:
Doseringen är 5 mg/kg kroppsvikt (=0,1 ml/kg).. Ges under minst 3 minuter som intravenös injektion (späds ej i akuta sammanhang). En ampull (3 ml=150 mg) kan även spädas med glukos 50 mg/ml upp till 10 ml (=15 mg/ml).
En extra dos motsvarande hälften av den givna mängden amiodaron (dvs 2,5 mg/kg) kan ges vid kvarstående ventrikelflimmer. Max dygnsdos är 15 mg/kg kroppsvikt/dygn.

Cordarone (amiodaron) 50 mg/ml - 0,1 ml/kg

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 15 mg 25 mg 40 mg 50 mg 60 mg 70 mg 80 mg 100 mg 125 mg 150 mg 200 mg 250 mg 300 mg
ml 0,3 ml 0,5 ml 0,5 ml 1,0 ml 1,2 ml 1,4 ml 1,6 ml 2,0 ml 2,5 ml 3,0 ml 4,0 ml 5,0 ml 6,0 ml

Upp!

Cyanokit (hydroxokobalamin)

Vid akut cyanidförgiftning (instängd brandrök, sotig patient): Ges så snart som möjligt, helst på skadeplatsen. En förpackning, 5 gram pulver, blandas med 200 ml fysiologisk NaCl (=25 mg/ml) till en mörklila lösning. Skakas under 1 minut och lämplig dos infunderas sedan snabbt iv (70 mg/kg under 15 min). Jag har aldrig noterat biverkningar när det givits. Däremot kissar man rött i 3-(35) dagar efteråt och kan få lite röda slemhinnor.
För spädbarn, barn och ungdomar (0-18 år) är den initiala dosen av Cyanokit 70 mg/kg kroppsvikt, dock högst 5 g. Dosen kan vid behov upprepas en gång. Vuxendos: 5 g iv.

Cyanokit (hydroxokobalamin) 5g/200 ml NaCl (=25 mg/ml), 70 mg/kg

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
g 0,21 g 0,35 g 0,56 g 0,70 g 0,84 g 0,98 g 1,1 g 1,4 g 1,7 g 2,1 g 2,8 g 3,5 g 4,2 g
ml 8,4 ml 14 ml 22 ml 28 ml 34 ml 39 ml 44 ml 56 ml 70 ml 84 ml 112 ml 140 ml 168 ml

Upp!

Digoxin (digoxin) 0,25 mg/ml

För snabbdigitalisering främst vid vid snabbt förmaksflimmer och förmaksfladder, eller vid akut hjärtsvikt.
Doseringen varierar lite med åldern för barn, som framgår av tabellen. Som jämförelse ger man till vuxna 1 mg iv fördelat på 3 doser med 3-4 timmar emellan (0,5 mg + 0,25 mg + 0,25 mg), ett liknande dosförfarande är lämpligt för barn. Som framgår av tabellen ligger barndoserna för snabbdigitalisering kring 0,015-0,030 mg/kg utan hänsyn tagen till åldersgrupp. Doseringen 0,02 mg/kg motsvarar 0,08 ml/kg digoxin 0,25 mg/ml, att dela på 3 doser* efter varandra.

Digoxin (digoxin) 0,25 mg/ml

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
Dos/kg för åldern 0,020 mg/kg 0,020 mg/kg 0,030 mg/kg 0,030 mg/kg 0,020 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg
mg 0,06 mg 0,10 mg 0,24 mg 0,30 mg 0,24 mg 0,21 mg 0,24 mg 0,30 mg 0,38 mg 0,45 mg 0,60 mg 0,75 mg 0,90 mg
ml, *dela på 3 0,24 ml 0,40 ml 0,96 ml 1,2 ml 0,96 ml 0,84 ml 0,96 ml 1,2 ml 1,5 ml 1,8 ml 2,4 ml 3,0 ml 3,6 ml

Upp!

Dobutamin Hameln (dobutamin) 12,5 mg/ml

För inotropt stöd adrenerga och dopaminerga medel), ges endast som intravenös infusion via dospump. Koncentratet måste spädas före administrering. Främst ett IVA-preparat.
Spädning: En ampull (20 ml) av Dobutamin Hameln 12,5 mg/ml (250 mg/20 ml) späds till en lösningsvolym av 50 ml i 0,9% Natriumklorid (9 mg/ml). Slutlig koncentration blir då 5 mg/ml.
Dosering: En startdos på 5 mikrogram/kg kroppsvikt/minut, justerad enligt klinisk respons till 1-20 mikrogram/kg kroppsvikt/minut, rekommenderas till alla pediatriska åldersgrupper (nyfödda till 18 år). Biverkningar (framför allt takykardi) ses vid doser ≥ 7,5 mikrogram/kg/minut.

Dobutamin (dobutamin): Lösning spädd till 5 mg/ml (se ovan).
Dosering 5 µg/kg/min (justeras enligt ovan).
Tabell för ml/h eller µl/min.

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
ml/h 0,18 ml/h 0,3 ml/h 0,48 ml/h 0,6 ml/h 0,72 ml/h 0,84 ml/h 0,96 ml/h 1,2 ml/h 1,5 ml/h 1,8 ml/h 2,4 ml/h 3,0 ml/h 3,6 ml/h
µl/min 3 µl/min 5 µl/min 8 µl/min 10 µl/min 12 µl/min 14 µl/min 16 µl/min 20 µl/min 25 µl/min 30 µl/min 40 µl/min 50 µl/min 60 µl/min

Upp!

Dridol, Droperidol Carino (droperidol) 2,5 mg/ml

Mot perioperativt illamående och kräkningar när annan terapi sviktar. Potentierar opioider, tänk på det vid samtidig morfindosering.
Dosering: Rekommenderas inte till barn <2 år. Barn 2-18 år: Droperidol 10-50 µg/kg kroppsvikt (upp till maximalt 1,25 mg).

Dridol (droperidol) 2,5 mg/ml, dosering 25 µg/kg. Ges iv.

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg - - - - 0,30 mg 0,35 mg 0,40 mg 0,50 mg 0,63 mg 0,75 mg 1,0 mg 1,25 mg 1,25 mg
ml - - - - 0,12 ml 0,14 ml 0,16 ml 0,20 ml 0,25 ml 0,3 ml 0,4 ml 0,5 ml 0,5 ml

Upp!

Fentanyl, Leptanal m fl (fentanyl) 50 µg/ml

Fentanyl är en snabbt verkande opioid med analgetisk och sedativ verkan. Ganska snabbt andningshämmande (ett par minuter), ha utrustning för ventilation framme. Använd fentanyl endast vid erfarenhet av preparatet: Barn kan drabbas av akut rigiditet i bröstkorgen (naloxon reverserar).
Därför måste man ha utrustning och läkemedel för akut intubation och ventilation. Fördelen med fentanyl är att det ger snabb analgesi vid svåra smärtor, dessutom med ringa effekt på cirkulationen.
Dosering: Individuell, ej till barn <2 år. Den vanliga initialdosen är 1 µg/kg kroppsvikt iv (0,7 - 1,4 mikrogram/kg), upp till max 50 µg, men dosen kan vara högre vid behov. Initialdosen följs normalt av upprepade injektioner på totalt upp till cirka 1 µg/kg kroppsvikt/timme (0,35-1,8 mikrogram/kg/timme). Håll koll på andning och ev muskelrigiditet!

Fentanyl, Leptanal m fl (fentanyl) 50 µg/ml.
Dosering 1 µg/kg. Ges iv

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
µg - - - - 12 µg 14 µg 16 µg 20 µg 25 µg 30 µg 40 µg 50 µg 50 µg
ml - - - - 0,24 ml 0,28 ml 0,32 ml 0,40 ml 0,5 ml 0,6 ml 0,8 ml 1,0 ml 1,0 ml

Upp!

Upp!

Furix (furosemid) 10 mg/ml

Vätskedrivande. Vid hjärtsvikt, lungödem, övervätskning, ödem.
Barndos 1 mg/kg (= 0,1 ml/kg) upp till max 40 mg. (Vuxendos: 40 mg iv, 4 ml). Dosen kan upprepas vid behov.
Vid reducerad njurfunktion (högdosbehandling) ligger dosen kring initialt 5-6 mg/kg i minst lika många ml natriumkloridlösning 0,9% som mg, under cirka 1 timme.

Furix (furosemid) 10 mg/ml

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 3 mg 5 mg 8 mg 10 mg 12 mg 14 mg 16 mg 20 mg 25 mg 30 mg 40 mg 40 mg 40 mg
ml 0,3 ml 0,5 ml 0,8 ml 1,0 ml 1,2 ml 1,4 ml 1,6 ml 2 ml 2,5 ml 3 ml 4 ml 4 ml 4 ml

Upp!

Upp!

Midazolam (Midazolam, se nedan) 1 mg/ml (OBS konc)

Bensodiazepin för sedering, anestesi eller vid generella kramper. Ger också amnesi.

Anestesi, induktion: En dos 0,3 mg/kg ges iv, eller 0,15 mg/kg följt av 0,15 mg/kg fördelat på 3 doser varannan minut.

Dosering (sedering) till barn:
Upp till 6 år 0,05-0,10 mg/kg kroppsvikt iv, och max 6 mg totalt. Barn <6 år kan behöva större doser (mg/kg) än äldre barn.
Från 6-12- år 0,025 – 0,05 mg/kg kroppsvikt iv, och max 10 mg. Dosen kan vb ökas successivt till 0,4 mg/kg (6–12 år).
Observera att det finns 2 olika spädningar av midazolam (Accord, Actavis, Hameln och Panpharma), 1 mg/ml och 5 mg/ml. Midazolam (Dormicum) finns som 5 mg/ml.
Späd brukslösningen till 1 mg/ml (1 ml midazolam 5 mg/ml + 4 ml Natriumklorid 0,9 % (9 mg/ml)).
Rektal dosering (sedering): Barn >6 mån 0,3-0,5 mg/kg. Det finns en ex tempore rektalgel Midazolam APL 0,3 mg/ml, som kan användas, annars ta injektionslösningen som späds med vatten upp till 5-10 ml.

Peroral sedering: Dosering 0,4 mg/kg kroppsvikt och max 10 mg. Kan vara praktiskt till lite rädda barn, t ex vid mindre fraktur på akutmottagningen, inför röntgen och läkarundersökning. Det finns ex tempore på apoteket Oral lösning Midazolam APL 1mg/ml. Annars kan man använda injektionslösningen 1 mg/ml. Då blandar man midazolam i lite saft, som barnet får dricka. Efter knappt 20 min kommer effekten successivt. (Dosexempel av midazolam 1 mg/ml: Till en 3-åring som väger 14 kg ger man 5,6 mg, dvs 5-6 ml midazolam 1 mg/ml i liten mängd, cirka 50-100 ml saft (större volymer kan vara svårt att ge)).
Intranasal sedering (bra vid oro, stökighet, kramper): 0,1-0,3 mg/kg kroppsvikt totalt, fördelas i respektive näsborre, (ges t ex med näsoliv, MAD Nasal (se bild nedan), som sprayar ut läkemedlet)
MAD Nasal
MAD Nasal för intranasal administration av läkemedel

Midazolam, Dormicum (midazolam) 1 mg/ml (OBS konc) i dos 0,05 mg/kg

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 0,15 mg 0,25 mg 0,40 mg 0,5 mg 0,6 mg 0,7 mg 0,8 mg 1,0 mg 1,25 mg 0,15 mg 2,0 mg 2,5 mg 3,0 mg
ml 0,15 ml 0,25 ml 0,40 ml 0,5 ml 0,6 ml 0,7 ml 0,8 ml 1,0 ml 1,25 ml 0,15 ml 2,0 ml 2,5 ml 3,0 ml

Upp!

Morfin (morfin) 10 mg/ml

Opioid och det normala valet vid olika smärttillstånd, t ex vid trauma eller akut buk. Det tar dock en stund att uppnå den fullt analgetiska effekten. Vid mycket svåra akuta smärtor överväg därför fentanyl eller ketamin, som har snabbare effekt.
Dosering av morfin: 0,025-0,10 mg/kg. Börja försiktigt. Morfin kan ges im, sc, och iv. Spädes: 1 ml Morfin 10 mg/ml späds med 9 ml Natriumklorid 9 mg/ml till 1 mg/ml. Ge första dosen sakta, observera andning och ev illamående. Upprepa efter 15 min vb.

Morfin (morfin) spädd till 1 mg/ml, dosering 0,05 mg/kg iv

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 0,15 mg 0,25 mg 0,4 mg 0,5 mg 0,6 mg 0,7 mg 0,8 mg 1,0 mg 1,25 mg 1,5 mg 2,0 mg 2,5 mg 3,0 mg
ml 0,15 ml 0,25 ml 0,4 ml 0,5 ml 0,6 ml 0,7 ml 0,8/ ml 1,0 ml 1,25 ml 1,5 ml 2,0 ml 2,5 ml 3,0 ml

Upp!

Upp!

Naloxon, Nexodal (naloxon) 0,4 mg/ml

Antidot vid opiatöverdosering, eller vid opioidintoxikation (tramadol, morfin, fentanyl, heroin)
Ges inte till nyfött barn om orsaken är asfyxi!

Till medvetandesänkt patient med andningspåverkan:
Ge första dos enligt tabellen nedan: 0,01 mg/kg kroppsvikt upp till max 0,4 mg (fullvuxna barn). Avvakta något därefter tills att barnet börjar andas normalt, väck inte nödvändigtvis. Risk för abrupt vakenhet och abstinens hos missbrukare, kan förekomma hos enstaka från 10-årsåldern! Upprepa dosen (0,01 mg/kg kroppsvikt) var annan till var 3:e minut, några gånger. Endast undantagsvis behövs totalt mer än 0,03 mg/kg naloxon (jämför initial vuxendos som är cirka 0,005 mg/kg, till max 0,05 mg/kg).
Ges långsamt, i första hand intravenöst, men kan även ges sc, im, io, och intranasalt (se nedan) Intranasal antidot: Lämpligt till halvstökig patient, eller som andas dåligt, eller till svårstucken patient. Börja med de 0,01 mg/kg kroppsvikt i näsoliv (se bild under midazolam ovan). Därefter dubbel dos (0,02 mg/kg) som fördelas på respektive näsborre. Kan upprepas tills att patienten andas stabilt (max 0,1 mg/kg). Väck inte barnet om möjligt, kan få vakna långsamt.

Naloxon, Nexodal (naloxon) 0,4 mg/ml i dos 0,01 mg/kg

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 0,03 mg 0,05 mg 0,08 mg 0,10 mg 0,12 mg 0,14 mg 0,16 mg 0,20 mg 0,25 mg 0,30 mg 0,40 mg 0,40 mg 0,40 mg
ml 0,08 ml 0,13 ml 0,20 ml 0,25 ml 0,30 ml 0,35 ml 0,40 ml 0,50 ml 0,60 ml 0,75 ml 1,0 ml 1,0 ml 1,0 ml

Upp!

Upp!

Inj Stesolid novum (diazepam) 5 mg/ml

Vid krampanfall, som lugnande, och som muskelavslappande. Undvik onödigt höga doser om möjligt, eftersom opioider och bensodiazepiner potentierar varandra! För procedursedation välj hellre midazolam!
Det är vanligt att börja med en rektal dos av diazepam vid krampfall hos barn, dosering nedan. (Dock är det bättre att ge midazolam i samma mg-dos, fast buccalt (mellan tänder och kind). Verkar snabbare och ger färre recidiv). Nasal tillförsel är också en enkel möjlighet.
Dosering:
Akuta kramper: 0,05-0,1-0,2-(0,4) mg/kg kroppsvikt iv (individuell dosering). Barn kan ofta behöva en något högre dos i mg/kg kroppsvikt än vuxna. Vid dåligt svar kan det vara bättre att bryta anfallet genom generell anestesi (kontakta narksojouren), eller gå över på Pro-Epanutin (>5 år).
Sederande: 0,1-0,2 mg/kg kroppsvikt, ges iv.
Intranasal behandling: Snabbare effekt än iv har rapporterats! Biotillgängligheten är cirka 60-70% för emulsionen (Stesolid Novum). Fördela 0,1-0,2 mg/kg kroppsvikt av Stesolid Novum i näsborrarna, (ges med näsoliv, t ex MAD Nasal, som sprayar ut läkemedlet)
Rektal lösning: Rektallösning diazepam 5 mg eller 10 mg: (Stesolid rektallösning, Diazepin Desitin): Barn under 12 kg: 5 mg rektalt. Barn över 12 kg: 10 mg rektalt.
Spädning: Vid behov kan man späda i glukos 5-10% eller i intralipid.

Stesolid novum (diazepam) 5 mg/ml, iv, i dos 0,1 mg/kg kroppsvikt

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 0,3 mg 0,5 mg 0,8 mg 1,0 mg 1,2 mg 1,4 mg 1,6 mg 2,0 mg 2,5 mg 3,0 mg 4,0 mg 5,0 mg 6,0 mg
ml 0,06 ml 0,1 ml 0,16 ml 0,2 ml 0,24 ml 0,28 ml 0,32 ml 0,4 ml 0,5 ml 0,6 ml 0,8 ml 1,0 ml 1,2 ml

Upp!
OBS! Resterande läkemedel läggs nu till efterhand!



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Ortopedi

Klavikelfrakturer, vuxna och barn

ICD 10: S420 Nyckelbensfraktur + W-kod, t ex W199 Fall, ospecificerat

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status vid kraftigt våld
  • Erbjud smärtstillande
  • Prio grön (4)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Klavikelfrakturer läker nästan alltid, risken för pseudartros endast 3%
  • Behandling efter förlossning: Ingen åtgärd. Läker fint.
  • Barn <1 år: Ingen åtgärd. Möjligen lite stöd, fixation av armen mot sidan några dagar. Mix paracetamol (Panodil, Alvedon) vb.
  • Barn >1 år: Om bara liten skada ingen åtgärd. Ev fixation mot bålen (av smärtskäl) eller Collar´n'Cuff i 1-2 veckor, eller 8-förband. Mix paracetamol (Panodil, Alvedon) vb
  • Större barn och vuxna: Av smärtskäl Collar'n'Cuff 1-3 veckor (undvik att fixera axeln <1 vecka hos äldre patienter, stelnar lätt), alternativt åttaförband. Paracetamol (Panodil, Alvedon)/vuxna Tramadol vb.
  • Åttaförband (8-förband) eller motsvarande slynga istället för Collar'n'Cuff används ibland för att strama upp axelpartiet i smärtlindrande syfte (dra inte åt alltför hårt, för cirkulationens skull, viss trombosrisk)
  • Läkningstid (medel) är 9 veckor (8-12), men egentliga besvär kvarstår endast (2)-4 veckor i normalfallet.


    • Operation
  • Vissa författare menar att typ II-frakturer (enl Allman) läker sämre och bör opereras primärt (= dislocerade frakturer direkt medialt om coracoclavicularligamenten, alltså långt lateralt, ofta med tältning av huden)
  • Det finns en tendens att operera något mer liberalt numera, gäller främst mediala och laterala frakturer.
  • Data talar för något bättre funktionella resultat efter operation med intern fixation, och något lägre risk för pseudartros (i och för sig redan låg vid konservativ behandling)


    • Komplikationer
  • Vid större felställning kan viss kosmetisk defekt uppträda
  • Kärlskada kan föranleda öppen reposition
  • Samma gäller för plexus brachialisskada (avvikande distalstatus), särskilt vid fraktur i proximala tredjedelen (ibland uttryck för en traktionsskada)
  • Vid flerfragmentfrakturer med påtaglig dislokation kan öppen reposition övervägas
  • Pseudartros och kvarstående smärta kan förekomma


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Neurologi

Försämring av kronisk huvudvärk

ICD 10: R519 Huvudvärk

Cruikshank_- The head ache
Cruikshank - The head ache
  • Kronisk huvudvärk handläggs i regel inom allmänmedicinen eller i särskilda fall inom neurologin
  • Kronisk huvudvärk är i sig inte ett akut tillstånd, däremot kan huvudvärken försämras och föranleda akuta besök på sjukhus och vårdcentraler
  • För enskilda diagnoser vg se separata avsnitt!
  • Se diff diagnoser nedan!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera ABCDE-status
  • Avvakta med prover och ev röntgen tills att en första bedömning är klar
  • Prio: Gul till grön

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Påvisas (ny) patologisk neurologi? (Överväg inläggning och vidare utredning/behandling)
  • Har tillståndet någon progredierande karaktär? (Överväg inläggning och vidare utredning/behandling)
  • Är detta en annan huvudvärk än den "kroniska"?
  • Är patienten frisk i övrigt?
  • Finns tidigare malignitet, medicinering, neurologisk diagnos eller liknande?
  • Finns objektiv, adekvat utredning? (Annars antingen remiss för utredning, eller akut utredning via akutmottagningen)?
  • Är patienten trött och deprimerad, eller bara bedömd som det? (Missa inte maligniteter genom depressionsdiagnos!!)
  • Kan man justera något i behandlingen, eller bör patienten återremitteras utan åtgärder till egen läkare?
  • Ingen objektiv försämring: Oftast exspektans, åter egen läkare
  • Yngre friska patienter, <30 år, med upprepat normalt akutneurologiskt status, utan rapporterade neurologiska bortfall, och med en icke-alarmerande anamnes, det vill säga osannolik grundsjukdom, bör värderas på nytt av sin ordinarie vårdgivare istället för att utsättas för akuta CT hjärna-undersökningar. Återremiss.

    • Kronisk huvudvärk som försämrats
  • Med neurologiskt avvikande fynd: Alltid utredning
  • Med huvudvärk som förvärras av hosta, krystning: Utredning (aneurysm, tumor)
  • Med morgonkräkningar (tumor?): CT och utredning
  • Hos äldre patient: Oftast onormal huvudvärk (observandum)
  • Omvärdera huvudvärken - eller ej? När togs blodprover senast?

Anamnes och status

  • Bakgrunden lämnar ofta tillräckligt underlag för beslut på en akutmottagning
  • Varför kommer patienten just nu, och vilket är patientens önskemål (prover, röntgen, second opinion, nytillkomna symtom, smärtstillning etc)?
  • Hur klarar sig patienten hemma?
  • På vad sätt har huvudvärken ändrats? (Värre eller kompletterande symtom)?
  • Hur fort har huvudvärken förändrats?
  • Svårighetsgraden av huvudvärk (Faktisk försämring eller oro)?
  • Smärttyp (pulserande, skärande, känns inte igen)?
  • Aktuella symtom (huvudvärk, kräkning, pareser, somnolent etc)
  • Tidigare liknande besvär (svår huvudvärk även för 1 vecka sedan)
  • Äldre känt skalltrauma (ramlat i trappan)?Status:
  • Noggrant neurologiskt status
  • Allmänt status
  • Upprepade kontroller av andning, puls, bltr, medvetandegrad, pupiller och motorisk förmåga var 15:e minut initialt. Alltid bra för att konstatera att tillståndet är stabilt (eller ej).

Diffdiagnoser


    Vanligen benign huvudvärk
  • Oförändrat normalt neurologiskt status, hos ung patient <30 år
  • Spänningshuvudvärk (återkommande huvudvärk, känns igen)
  • Migrän (behöver ev medicin)
  • Nackspänningsvärk (cervicomyalgi, etc. Sjukgymnastik!)
  • Statiskt arbete (myalgiska besvär)
  • Brytningsfel, astigmatism (dock inte så ofta, som doktorn önskar)
  • Ångest, depression (missa inte hjärntumörer)

    • Kronisk huvudvärk som försämrats
  • Spänningshuvudvärk av kronisk karaktär (vanligt!)
  • Migrän (täta recidiv, kronisk, dålig medicinering...)
  • Hypertoni (obehandlad essentiell hypertoni, malign hypertoni, hypertensiv encefalopati (oftast bltr > 220/120 mmHg)). Obs att patienter med för dem okänt förhöjt blodtryck i ca 50% inte har huvudvärk.
  • Nedstämdhet (huvudvärk och förstoppning komorbida symtom)
  • Nack-skuldermyalgi (palpera nacken!)
  • Spondylos i halsryggen (ev slätrtg halsrygg)
  • Läkemedelsbiverkan (t ex långverkande nitro)
  • Subduralhematom (ibland glömt/okänt trauma; personlighetsförändring). Akut försämring om hematomet utvidgas, osmolärt eller av reblödning!
  • Lågtryckshydrocefalus (ofta samtidiga pseudodemenssymtom)
  • Hjärntumör (ofta med samtidiga neurologiska symtom; morgonkräkning, sjukdomssymtom. Huvudvärken är ofta inte så framträdande, snarare helheten)
  • Grav anemi/hypoxi
  • Hjärnabscess (tidigare känd infektion, operation)?
  • Polycytemi
  • Yrkesexposition för t ex lösningsmedel (ovanlig orsak numera)
  • Storrökare (kronisk kolmonoxidpåverkan)
  • Obstruktiv sömnapné
  • Hyperkapni (vissa KOL-pat)
  • Preeklampsi (sista trimestern under graviditet)
  • Annan malignitet än neurologisk? (Hjärnmetastaser)?
  • Temporalisarterit eller annan arterit (kontroll SR)
  • Bristande inställning av diabetes mellitus
  • Kroniskt missbruk (sprit, narkotika)
  • Käkledsproblem (TMJ-syndrome)
  • Posttraumatisk huvudvärk (status efter tidigare hjärnskada)
  • Trigeminusneuralgi
  • Tandproblem (infektion, bettproblem)
  • Pseudotumor cerebri (idiopatisk intrakraniell hypertension)


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Ortopedi Trauma

Rotatorcuffruptur i axelleden

ICD 10: S460 Skada på sena i rotationskapsel i skulderled

  • Skador på rotatorcuffen uppkommer dels vid direkttrauma och dels som slitskador.
  • Exempel: Fall mot utsträckt hand, utsatt för ryckning i armen, repetitivt jobb/lyft med axeln över horisontalplanet, aktuell axelluxation (del av)
  • Oftast något äldre patient (40 år eller äldre), eller patient med tidigare axelledsluxation
  • Partiella skador är en av de vanligaste orsakerna till impingement i axelleden
  • Rotatorcuffskada kan kräva operativ behandling (sutur) vid långdragna impingementbesvär
  • Supraspinatussenan är ofta engagerad

    • Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE vid aktuellt trauma eller allmänpåverkan
    • Ev smärtstillande medel
    • Rtg axel
    • Gul-Grön, Prio 3-4

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Om undersökningsfynden talar för impingement och cuffruptur (se nedan) efter en skada bör patienten helst opereras inom 3-4 veckor efter skadan (ofta inte möjligt av praktiska skäl)
    • Är det inte möjligt att op inom 1 mån kan man åtgärda senare också (vanligen artroskopi med impingementoperation och ev öppen sutur av kapselskadan)
    • Utredningen består i rtg av axeln, ibland ulj, MR, och ibland direkt åtgärd på basis av anamnes och undersökning med artroskopi
    • Således remiss eller tid till ort mott/axelspecialist

    Anamnes och status

    Anamnes
    • Sedvanlig allmän anamnes
    • Har patienten nattlig värk, eller värk på morgonen? (Impingement)
    • Smärta av att lyfta matkassar? (Impingement)


      • Status
    • Allmänt axelstatus
    • Svaghet & smärta i rotatorcuffens muskler talar för rotatorcuffruptur (mm. supraspinatus, teres minor, infraspinatus, subscapularis), därtill ofta sekundär impingement
    • Kontrollera att patienten kan abducera i axelleden (aktiv rörlighet, deltoideus, supraspinatus, axillarisfunktion)
    • Smärtbåge (painful arch) vid lyft av armen?
    • Tecken på impingement? (Många tester finns; Armarna framåt-utåt i horisontalplanet, tryck nedåt - smärta vid impingement (empty can test))
    • Infraspinatus/teres minor undersökes genom att pat håller armbågen flekterad i 90 grader och får utåtrotera axeln medan undersökaren gör motstånd inåt. Smärta pos fynd.
    • Subscapularis testas med lift-off test: Pat håller handens dorsalsida mot ländryggen. Svårigheter/smärta att lyfta handen ut från ryggen talar för subscapularisskada
    • Drop-arm test - Armen sänks sakta och får sist hänga utmed sidan. Smärta kan vara tecken på rotatorcuffskada
    • Lokal sensibilitet (nedsatt över axelns/överarmens utsida vid n axillarisskada)
    • Kontrollera stabiliteten i axelleden (t ex sulcus sign, drag axlar nedåt när patienten sitter - grop nedom acromion. Apprehension test, främre tryck mot humerus med utåtrotation ger obehag vid främre axelledsinstabilitet)
    • Ömhet över AC-leden? (Artros)

    Diffdiagnoser

    Se även Akuta axelsmärtor, med eller utan trauma
    Några exempel från det avsnittet:
    Trauma
    De vanliga frakturerna och luxationerna
    • Klavikelfraktur
    • AC-ledsluxation
    • Axelledsluxation (inkl recidivlux, subluxation)
    • Collum chirurgicumfraktur
    • Tuberculum majusfraktur
    • Labrumskador (broskkanten på cavitas glenoidale; anteroinferiort Bankart-skador, chipfrakturer, och superiort sk SLAP-tears)

    Rupturer, distorsioner och kontusioner
    • Distorsion i skulderled
    • Rotatorcuffsruptur, (partiell, total)
    • Ruptur av supraspinatus (partiell/total)
    • Ruptur av infraspinatus/teres min (partiell/total)
    • Ruptur av subscapularis (partiell/total)


      • Ovanligare, efter trauma
    • Skaftfraktur humerus
    • Patologisk fraktur vid tumör (kan vara debutsymtom)
    • Felläkning av fraktur
    • Utebliven läkning/ pseudartros i axelled/överarm
    • Fördröjd frakturläkning
    • Stressfraktur i axelled/överarm
    • Osteonekros efter tidigare skada
    • Fraktur efter implantatkirurgi
    • Mekaniska komplikationer till axelledprotes
    • Infektion och inflammatorisk reaktion orsakad av inre ledprotes
    • Problem från amputationsstump, axelled/överarm (neurom, infektion, nekros, ödem etc)

    Artriter
    Ses ibland
    • Gikt
    • Pyrofosfatartrit i axelled
    • Septisk artrit i axelleden
    • Reaktiv artrit (t ex efter gastroenterit)
    • Reumatoid artrit
    • Psoriasisartrit
    • Ledutgjutning i axelled

    Prioritet:

    3-4, gul-grön

    Vårdnivå

    Sjukhus, akutmottagning; Vårdcentral

    Se även

    Impingementsyndrom i axeln
    Axelledsluxation
    Akuta axelsmärtor, med eller utan trauma



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Ortopedi Trauma

Distal radiusfraktur, Colles fraktur

ICD 10:
S525 Fraktur på nedre delen av radius (Colles fraktur) + W0199
S526 Fraktur på nedre delen av både ulna och radius
W0099 Fall i samma plan i samband med is och snö
W0199 Fall i samma plan genom halkning, snavning eller snubbling
W1999 Fall, ospecificerat (Fall genom olyckshändelse UNS)
Ytterligare orsakskoder

  • Denna radiusfraktur, Colles fraktur, är den VANLIGA handledsfrakturen med ett dorsalbockat fragment, dvs patienten har fallit framåt och tagit emot med handen.
  • Ofta ses även fraktur genom proc styloideus ulnae (60%). Mer sällan även kombinerade distala skador av såväl radius som ulna.
  • Man ser ofta att det är en handledsfraktur redan när patienten är på väg in och avlastar den frakturerade handleden med motsatt hand
  • Distala radiusfrakturer är vanligast av alla frakturer och svarade i en större review för 17,5% av alla frakturer under ett löpande år. Förhållandet män:kvinnor var 31:69. Distal radiusfraktur är den vanligaste osteoporosfrakturen dessutom, och inträffar vid medelåldern 55 år (jämför höftfraktur vid medelåldern 80 år).

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status om oklart varför pat fallit
  • Erbjud smärtstillande medel
  • Ev skena (av smärtskäl) så länge
  • I regel grön prioritet (4). Kan vänta i väntrum.
  • Ordna röntgen av handleden
  • Informera patienten om att det kommer att ta några timmar (rtg x 2, gips, etc), i regel ingen inläggning.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Svullnaden och felställningen finns dorsalt med en stegformad kontur (handen står pga dorsalbockningen högre än underarmen (step-up sign), kallas även gaffelfelställning) eller bajonettfelställning.
  • Kontrollera distalstatus!
    • Varför föll patienten? (Stroke? Sedativ medicinering?)
  • N. medianus kan någon enstaka gång ta skada. Oftast beror det på svullnaden och ev symtom kommer då successivt efter skadan. Vid en nervskada eller nervavslitning, kan bortfallssymtom noteras direkt vid händelsen.
  • Ordinera smärtstillande vid behov. Föreslå högläge av armen (reducerar smärta och svullnad)
  • Röntga handleden! (Rutinmässigt inte rtg hand, men lägg till rtg/CT scaphoideum/naviculare vid ömhet över fossa tabatiere eller vid axiell ömhet mot tummen)
  • Frakturen behandlas oftast med sluten reposition, se nedan, samt gips i 4 veckor (till barn med greenstick-fraktur räcker oftast 3 veckor, dessutom behöver man många gånger inte reponera frakturen, den kompenseras).
  • Åter ort mott för frakturkontroll och röntgen om 1 vecka.
  • Ibland behövs recept på smärtstillande, men bästa smärtlindringen får man av gipsbandaget (immobiliseringen). Uppmuntra högläge och att patienten använder alla leder från axel till fingrar. Akut åter om tilltagande smärtor under gipset (lämna gipsinformation). Undvik mitella.
  • Använd gärna ortopedmottagningens lokala arbetsterapeut och eller sjukgymnast, omgående till de patienter som behöver undervisning och stöd.
  • Överväg remiss för osteoporosutredning och ev insättning av någon bisfosfonat, t ex alendronsyra (Alendronat, Fosamax, m fl). Kräver viss utredning och instruktion, ej lämpligt på akutmottagningen.
  • Om frakturen är instabil eller komminut behövs operation eller extern fixation med t ex Hoffman-instrumentarium eller Distal Radius Fixator (Synthes). Vid extern fixation har man vanligen 4 skruvar fästa i ett metatarsalben (2 st) respektive radius (2 st)). Inläggning och akutoperation kan därmed bli aktuellt (narkos - fasta).
  • Beträffande lokalanestesi och reposition, se nedan!

Åtgärder

Lokalbedövning
  • Ofta reponerar man efter lokalbedövning i frakturhematomet från dorsalsidan. Det brukar gå bra och är ofta smidigast för både patient och läkare. Kontraindikation: Öppen fraktur, svår nedsmutsning. Lite olämpligt till mindre barn, där sedering eller narkos kan behövas.
  • Vid lokalbedövning letar man sig in i frakturhematomet, aspirerar (i regel) blod som kvitto på läget, och injicerar sedan sakta cirka 8-15 ml 1%-ig bedövning (lidokain, Xylocain 10 mg/ml) utan adrenalin.
  • Se här ett exempel, möjligen lite slarvigt, från Youtube där man också får se kollegan reponera.
  • Ett alternativ till bedövning i frakturhematomet är att ge sedering och smärtstillande, t ex 2,5-5 mg diazepam (Stesolid) iv och 3-10 mg morfin iv. Då blir patienten trött, och även efteråt, så någon annan får köra patienten hem. Andningshjälpmedel ska finnas tillgängliga, t ex mask och blåsa.
  • Man kan också lägga en Bier-anestesi, dvs en regional intravenös blockad, som fungerar mycket bra. Men det tar längre tid och är lite omständligt. Ibland släpper personalen på röntgen ut trycket i manschetterna, vilket absolut inte är meningen, för då kan man få reaktioner på lokalanestesin. Dessutom kan man inte reponera på nytt.
  • Narkos är en ytterligare möjlighet, särskilt till barn eller vid svåra instabila frakturer, liksom öppna frakturer.
Sluten reposition
  • Vid Colles fraktur har man ett dorsalvinklat fragment, som ska dras ut och läggas tillbaka i rätt läge. Dessutom finns ofta en dorsal förskjutning och en radial förkortning, som ska korrigeras.
  • Den radiala förkortningen ger intryck av att ulna sticker ut i leden. Det kallas ofta "ulna +" (ulna plus) och brukar anges i mm. Att korrigera den radiala förkortningen är viktigt vid reponeringen, kanske det viktigaste av allt.
  • Använd medhjälpare som anlägger motdrag ovan armbågen. Dra i tumme och pekfinger med aktiva handen, patientens övriga fingrar med den andra handen. Drag ut det distala fragmentet i längsriktningen, sakta och jämt i 1-2 min, ricka lite på frakturfragmentet så att det lossnar från den proximala sidan. Akta huden som ofta är tunn.
  • När segdragningen känns lagom, dvs den radiala förkortningen är borta, så är det dags att bocka tillbaka fragmentet (som är dorsalbockat) volart. Tryck (med tumme och pekfinger) frakturfragmentet på plats och försök eliminera dorsalfelställningen och förkortningen. Handen hålles sedan lite ulnardevierad, vilket gynnar läget för det reponerade distala radiusfragmentet.
  • Böj handleden något volart, 20°-30°, inte mer. Det kan skada n medianus. Håll kvar handen ulnardevierad.
  • Gipsa nu i detta läge, med bibehållen dragning i radiala fragmentet och med handen ulnart volarflekterad. Gipsa med dorsal gipsskena från MCP-lederna till armbågen. Håll kvar i önskat läge medan gipset stelnar.
  • Skicka patienten på rtg-kontroll efter reponering. Kontrollera då att ulna+ är borta, (dvs att ad latus felställningen är borta, och om möjligt (ofta inte) med normal radial volarbockning om 10-11°, se rtg-sidobilden).
  • Man kan acceptera 0°-10° graders dorsalvinkling (max 20°), ulna+ om 1-2 mm, eller hak i ledytan om 1-2 mm, men inte mer.
  • Vid oacceptabelt läge behöver handleden reponeras om på nytt, mer troligt ha extern fixation (Hoffman-instrumentarium), alternativt opereras öppet.
  • Uppmana patienten att använda alla rörliga leder många gånger varje dag - från fingrarna upp till och med axeln, gärna remiss till arbetsterapeut eller sjukgymnast.
  • Lämna muntliga och skriftliga gipsinstruktioner
  • Återbesök till Ort mott (frakturmottagningen) om 1 vecka

Instabila radiusfrakturer

Frakturen kan bli instabil vid
  • Ålder över 60 år
  • Initial dorsalbockning >20°
  • Komminuta frakturer, särskilt i distala fragmentet
  • Intraartikulära frakturer
  • Betydande dislokationer i frakturområdet
  • Samtidig fraktur på ulna


  • Ju mer instabil fraktur, desto större anledning att externfixera eller operera från början!

Diffdiagnoser

  • Distorsion - vanligaste diffdiagnosen!! Smärta, svullnad, men fri mobilisering!
  • Distal radiusfraktur, visserligen, men det är istället en Smiths eller Bartons fraktur.
  • Scaphoideumfraktur
  • Chauffeur’s fraktur, innebär avsprängd processus styloideus radii, dvs yttersta hörnet på radius. Reponeras i lokalanestesi. Kallas även Hutchinson´s fraktur.
  • Lunatumluxation (kräver ganska kraftigt extensionstrauma)
  • Mb Kienböck eller lunatummalaci (avaskulär nekros i os lunatum), som leder till degeneration av lunatum, ibland med fraktur och artros. Ibland fall för operation.
  • Jättecellstumörer kan förekomma i distala radius och ger typiskt krepitationer som av äggskal vid palpation. Ovanligt.
  • Malignitet (distala maligniteter är mycket ovanliga)

Key points

  • Vanligaste frakturen av alla frakturer!
  • Kvinnor - dubbelt så många som män
  • Gips i (3)-4 veckor, klinisk kontroll efter 1 vecka inkl röntgen

Se även

  • Distal radiusfraktur, Smiths fraktur
  • Distal radiusfraktur, Bartons fraktur

Vårdnivå

Sjukhus, akutmottagning

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Ortopedi Trauma

Scaphoideumfraktur

ICD 10: S620 Fraktur på os scaphoideum (i hand) + W0199
Ytterligare W-koder

  • Trots att scaphoideumfraktur är den vanligaste bland karpalbensfrakturer, så är det en fraktur som inte sällan missas.
  • Viktig differentialdiagnos till radiusfraktur vid fall mot utsträckt hand!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status vid fallskada mot hand med höggradig energi
  • Ordna akut röntgen, men låt läkaren se patienten först om ömheten innebär misstänkt scaphoideumfraktur. Den sitter mer över handryggens radiala sida, snusgropen, än över handleden. Det kan göra ont om man pressar axialt mot tummen. Rtg handled + specialbilder scaphoideum (eller MR eller CT scaphoideum)
  • Grön prio (4). Kan sitta i väntrum.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • I typfallet är patienten en yngre man som fallit mot den utsträckta handen, inte sällan mot radiala delen av proximala handflatan.
  • Ömhet vid palpation över scaphoideum, inte minst om man palperar med tumme och pekfinger från vardera sidan av handen. Benet ligger över fossa tabatiére (snusgropen), palpation där ger smärta. Radialdeviation av handleden, eller dorsalextension kan utlösa smärta, liksom axial kompression av tummen mot scaphoideum.
  • Rtg handled + specialbilder scaphoideum (eller CT/MR scaphoideum)
  • Scaphoideumgips anläggs vid kvarstående misstanke om scaphoideumfraktur, även om rtg utfaller negativt. Frakturen syns inte alltid genast!
  • Gipstekniken varierar lite, men en cirkulärgips ska gå över mellanhanden och knogarna, upp över 90° vinkel i armbågen, och halvvägs upp på överarmen. En enklare, men för patienten rörligare gips, innebär att gipset läggs upp mot armbågen och pressas lite proximalt från vardera sidan så att rotationen starkt begränsas. Tummen ska i båda fall vara fri och rörlig från IP-leden, den proximala falangen gipsas däremot.
  • Nya specialbilder scaphoideum (eller CT scaphoideum) tas om 2-3 veckor, med samtidigt återbesök till Ort mottagningen. Antingen avgipsas patienten då (rtg ua), eller också får pat (vid positivt fynd) behålla gipset (eller få nytt gips då) sammanlagt 3 månader med kontrollrtg efter 1 månad.
  • Distala frakturer brukar läka bäst. Vid sådan kan man lägga första rtg-kontrollen till 6 veckor inkl omgipsning (någon gång avgipsning med efterföljande elastisk binda).
  • En liten hake på scaphoideum kan ibland slås av, som enda skada. Kallas tuberositas eller tuberculum (ossis scaphoidei). Behandla 2 veckor med scaphoideumgips.
  • Vid korrekt omhändertagande av färsk scaphoideumfraktur får man god läkning i drygt 90% av fallen.


    • Operationsfall (öppen reposition)
  • Ad latusförskjutning >1-2 mm
  • Diastas >1 mm
  • Utveckling av pseudartros (främst vid midje- eller proximala frakturer). Op blir aktuell cirka 4 mån efter utebliven läkning
  • Frakturer som inte påvisats direkt utan först efter 1 månad
  • Midcarpal artroskopi kan användas för att fixera en akut scaphoideumfraktur vid utbredda ligamentskador (ligamentskador ses i 25% av scaphoideumfraktur)

Diffdiagnoser



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi

Postkoital antikonception

ICD 10: Z303 Postkoital antikonception

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera tid för oskyddat samlag (högst 3-5 dygn sedan, se nedan)
  • Uteslut/bekräfta graviditet före behandling, tag U-HCG

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Engångsbehandling peroralt med ulipristal (risk 1,4%) eller levonorgestrel (risk 2-3%) ges så snart som möjligt, enligt nedan:
  • Akutpreventivmedel för användning inom 120 timmar (5 dygn) efter oskyddat samlag eller efter misslyckad preventivmedelsanvändning:
    Tabl ulipristal (ellaOne) 30 mg, 1 (en) tablett i engångsdos.
  • Postkoital antikonception för användning inom 72 timmar (3 dygn) efter oskyddat samlag eller efter misslyckad preventivmedelsanvändning:
    Tabl levonorgestrel (Levodonna, NorLevo eller Postinor) 1,5 mg, 1 tabl i engångsdos


    • Efter behandling
  • Efter behandlingen får patienten mens inom cirka 1 vecka av väntad mens. Om den uteblir efter 3-4 veckor, vid smärta eller blödning bör man kontrollera nytt gravtest.
  • Efter postkoital antikonception rekommenderas användande av en lokal barriärmetod (t ex kondom, pessar, spermiedödande medel) tills nästa menstruation börjar.
  • Obs att en ev extrauterin graviditet (X) kan fortgå trots behandling
  • Vid annan osäkerhet eller vid graviditetssymtom bör graviditetstest utföras på nytt för att utesluta graviditet.


    • Alternativa behandlingar
  • Sätt in en kopparspiral inom 120 timmar = 5 dygn (Leder till graviditetsfrekvens endast 0-0,2 per 100 kvinnor, vilket därmed är det mest säkra akutpreventivmedlet). Anses lämplig då man får ett fortsatt preventivmedelsskydd och är särskilt hos överviktiga kvinnor lämpligare än oral regim
  • Mifepriston i engångsdos 25 to 50 mg, (T. Mifepristone 200 mg) motsvarar ungefär ulipristal, dock saknas registrerad indikation i Sverige
  • Den sk Yuzpe-regimen med etinylestradiol och levonorgestrel i kombination har i studier visat sig sämre är behandling enbart med levonorgrestrel. Rekommenderas därför inte.


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Lungmedicin ÖNH Thoraxkirurgi

Vena cava superior-syndrom (Stokes krage)

ICD 10: I871 Kompression av ven

Stokes krage
Vena cava superior (VCS)-syndrom (Stokes krage)
  • Successivt tilltagande tillstånd, i regel inte urakut. Gul-orange prio (2-3).
  • Ser ut som att man har knäppt skjortkragen för hårt (Stokes krage). Besvärligt obstruerande tillstånd, oftast vid mediastinal malignitet men även vid trombos eller mekaniskt tryck, som innebär försämrat återflöde i vena cava superior (VCS).
  • Lungcancer och lymfom vanligaste orsaker
  • Även vid lungmetastaser
  • Leder till ödem i ansiktet med ansiktsrodnad, ofta värst morgontid
  • Ödem på hals och armar
  • Kärldilatation på halsens och bröstkorgens vener (syns tydligt)
  • Stämbandspares kan förekomma
  • Även Horner’s syndrom kan ibland uppträda

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera ABCDE, särskilt att fri luftväg föreligger
  • Syrgas vid SaO2 <90%
  • EKG om färskt EKG saknas
  • Labstatus Hb, CRP, LPK, PK, elektrolytstatus

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Ge 8 mg betametason (Betapred) per os (16 tabl) eller iv (2 ml) vid akut andnöd/stridor
  • Ge furosemid (Furix), 40 mg iv (minska vätsketrycket)
  • Syrgas efter behov
  • Patienten ska läggas in
  • Gör CT thorax/buk, angio (lungröntgen vid tillgänglighetsproblem)
  • Angiografin bekräftar diagnosen


    • Fortsatt behandling
  • Akut tumörspecifik terapi (cytostatika eller akut strålbehandling)
  • Vid t ex obehandlad småcellig lungcancer kan cytostatika ge snabb regress
  • Nedläggning av stent kan vara ett gott alternativ
  • Symtomfrihet viktigast

Diffdiagnoser

  • Malignitet
  • Mediastinalfibros
  • Aortaaneurysm
  • Om ingen av ovanstående diagnoser är en akut eller kronisk trombos i VCS trolig
  • Struma (ger dock vanligen ingen generell stas uppåt)


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Reumatologi

Gikt, akut

ICD 10:
M109 Gikt (arthritis urica)


    Gikt
    Gikt med rodnad över MTP I-leden
    • Akut gikt ger ofta en snabbt påkommande ledsmärta, på grund av utfällda uratkristaller i en led, en akut monoartrit. Sällan flera leder samtidigt. Stortåns grundled är den vanligaste lokalisationen, den blir rejält öm och röd ("portvinstå" eller "podager") eller andra tår. De flesta leder kan affekteras, handled, anklar, fotled, knän, axlar m fl ställen, oftast unilateralt. Diffdiagnostiskt tänk alltid på möjligheten av septisk artrit. Kolla CRP, temp och allmänstatus!
    • S-Urat är i regel högre än 400-450 µmol/L vid diagnos, ibland betydligt högre än så, (blodprov tas ofta under giktattack). Med behandling har patienten snarare 280-390 µmol/l och brukar då vara fri från giktattacker.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontrollera ABCDE-status, eftersom rodnaden ibland kan bero på trauma eller infektion, och inte på gikt. Kontrollera temperaturen!
    • Fråga om aktuellt trauma, i så fall röntgen!
    • Kolla normalt perifert status
    • Labstatus (Hb, LPK, urat och CRP)
    • Överväg smärtstillande
    • Pat kan i regel vänta i väntrummet (gul-grön)

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Skilj gikt från hyperurikemi! Gikt är den artrit som uppstår till följd av hyperurikemi. Men förhöjt urat utan gikt kan också förekomma. I sistnämnda fall får man ta ställning till om patienten behöver ständig medicinering eller endast behandling i händelse av akuta giktattacker.
    • Det finns växlande nivåer av diagnostik i praktiken. Om patienten har ett typiskt giktanfall, högt urat och anamnestiskt återkommande besvär är diagnosen mer eller mindre given. Samma sak vid fynd av extraartikulära giktnoduli, sk tofi, eller vid njurstenar av urat.
    • Vid nya eller oklara fall av enstaka artrit är det av stort diagnostiskt värde att göra en ledpunktion och skicka ledvätska för analys. Man får inte ut så mycket, men det behövs inte. Spruta ned utbytet i EDTA-rör (lila) och beställ "ledvätska, kristaller" (mikroskopi). Odla vid misstanke om infektion.

      • Uratkristaller
      Nålformiga uratkristaller vid gikt.
    • I mikroskopet ses urat som långa, nålformiga kristaller.
    • NSAID, kolchicin och steroider anses ha likvärdig effekt vid akut gikt. Traditionellt dominerar NSAID som akutbehandling.
    • Om patienten tål NSAID, ge t ex diklofenak (Tabl Diklofenac 50 mg), 1x3 i en vecka. Behandlingen kan vid behov kombineras med tabl Panodil 500 mg, 2x4.
    • Efter 1 vecka, när pat är bättre, inleds behandling om patienten har haft minst 1 attack tidigare, är ung, eller har ett högt S-Urat (>480 µmol/l) med allopurinol (tabl Allopurinol 100 mg), 1x1 tills vidare. Det är förstahandsvalet och många klarar sig väl på 100 mg dagligen. Vid recidiv eller kvarstående högt urat ökar man successivt med 100 mg till max 700-900 mg (vilket är sällsynt). De flesta hamnar på 100-300 mg allopurinol dagligen.
    • Är NSAID-behandling olämplig (allergi, magbesvär, etc) så välj antingen kolkicin (colchicine) eller prednisolon:
      Tabl Prednisolon 5 mg, 6x1 i 5 dagar, 30 st.
      Eller
      Kapsel Kolkicin APL 0,25 mg (fungerar om patienten söker kring första dygnet). Första dagen ges 4+2+2, därefter 1-2x3 under några dagar. (Preparatet är ett apotekstillverkat läkemedel (APL), står ej i FASS, se istället länk ).
      När patienten är bättre efter 1 vecka börja med Allopurinol (som ovan).
    • Febuxostat (tabl Adenuric) och probenecid (tabl Probecid 500 mg) är alternativ till allopurinol som kronisk underhållsbehandling (exempelvis vid allergi).
    • Två nyare interleukinhämmare, anakinra (Ilaris) respektive kanakinumab (Kineret) finns också att tillgå vid ständiga, åtminstone tre, giktattacker under sista året, där annan behandling inte lyckats.
    • När puriner från DNA och RNA (adenosin och guanosin) degraderas bildas urinsyra (urat). Genetiska enzymrubbningar inom purinmetabolismen kan orsaka såväl överproduktion som överutsöndring av urat, men främst orsakas gikt av bristande elimination av urat från njurarna.
    • Vid ett större samtidigt cellsönderfall (hematologiska maligniteter, psoriasis, rhabdomyolys, trauma, cytostatikabehandling mm) kan en giktattack utlösas. Dessutom finns en betydande komorbiditet till ett antal metabola och kardiovaskulära sjukdomar såsom hypertoni, fetma, metabolt syndrom, hyperlipidemi, ateroskleros, insulinresistens, hyperglukemi, och kroniska njursjukdomar. Alkohol, kostfaktorer och tiazidbehandling är andra faktorer som kan utlösa gikt.
    • Remittera patienten till allmänläkare för närmare patofysiologisk utredning och värdering av behandlingen. Målet är att få patienten fri från akuta giktattacker, och att nå ett S-Urat kring 280-390 µmol/l. Vid utveckling av tofi, njursten/njurpåverkan, och polyartriter bör urat hållas så lågt som möjligt, under 300 µmol/l.

Diffdiagnoser

    • Pyrofosfatartit (pseudogikt) tillhör liksom gikt de så kallade kristallartriterna. Ter sig kliniskt ganska lik gikt och är ungefär lika vanlig, men främst hos äldre personer. Ledvätska-kristaller ger diagnos, har mindre romboida eller korta stavformade kristaller. Har eller får man inget utbyte kan man göra slätröntgen knä, eftersom förkalkningar i meniskerna (chondrokalcinos) är patognomont för pyrofosfatartrit.
      • Pyrofosfatartrit
      Pseudogikt pga calcium-pyrofosfat, pyrofosfatartrit
    • Septisk artrit kan vara mycket snarlik gikt (smärta, rodnad, lokal inflammation, utgjutning i leden). Är vanligare i stora leder (knä, axel, exempelvis). Pat har ibland feber. CRP och LPK är höga (det kan det bli av gikt också).
    • Reaktiv artrit (efter infektion)
    • Artros-artrit (akut artrit, ibland på grund av överaktivitet i en led med artros)
    • Fraktur kan förekomma, oftast vid känt trauma. Hematom stöder diagnos.
    • Hudinfektion kan ge liknande bild, t ex rodnad över fotryggen mot stortån. Ibland hittar man sår eller svamp mellan tårna. Ibland syns en lymfangit lite högre upp på fotryggen eller underbenet.

    Kliniska råd och kommentarer

    • Även diagnosen portvinstå kan vara knepig:
    • Jag har haft flera patienter med infektion mellan tårna (ofta sekundärt till fotsvamp), som debuterat med röd fotrygg distalt och ömhet. Det kan likna gikt, patienten haltar och har ont. Titta mellan tårna!
    • Jag har också haft en äldre patient med S-Urat över 500 µmol/l, som hade så pass ont att han blev inlagd. Trots behandling vägrade han att gå på sin fot även nästa dag. Trauma förnekades bestämt, både på akuten och på avdelningen. Till slut blev det i alla fall en rtg fot som visade en intraartikulär fraktur i distala metatarsale I. Inget är givet!


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Kirurgi Nefrologi Urologi

Njursten och uretärsten, akut anfall

ICD 10:
N200 Njursten (korallkonkrement, nefrolitiasis UNS, njurgrus)
N201 Uretärsten
N202 Njursten med uretärsten
N209 Sten i urinvägarna, ospecificerad
Njurstenssmärta
Njurstenssmärta, typisk hållning. From: www.aandbcounseling.com

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Patienten söker med ensidig flanksmärta, har ont och kan oftast inte sitta stilla. Brukar hålla tummen framåt och handflatan i flanken.
  • Pat vill ha smärtstillning genast. Ge dem det!! Ofta finns delegation för sjuksköterskor att ge diklofenak (inj Voltaren 50-75 mg im) och det brukar hjälpa på 20-30 minuter.

    • Två observanda
  • 1. Anafylaktiska reaktioner på NSAID eller ASA är inte ovanligt! Tål man inte ASA, så tål man inte NSAID. Fråga noga! Astma är ingen kontraindikation. Däremot finns i denna grupp en ökad frekvens allergier. Uttorkade patienter ska inte heller ha diklofenak!
  • 2. Aortaaneurysm: Äldre personer kan ha symtom som påminner starkt om njursten. Kan även ha hematuri (ibland av helt andra skäl). Särskilt misstänkt är "ny debut" av stenanfall, eller "30 år sedan föregående anfall"... Har man däremot pågående kända njurstensbesvär är misstanken naturligtvis låg. Var därför uppmärksam på äldre och kontrollera alltid ABCDE på patienter över 55 års ålder. Andelen män dominerar över kvinnor. Finns misstanke om aortaaneurysm är diklofenak olämpligt! Tag också ett EKG då. Diskutera med jouren.

  • Med ovanstående sagt: Ta stort labstatus inkl koagulation om aortaaneurysm är en möjlighet.
    Ta alltid Hb, CRP, Na+, K+, kreatinin, Ca++, urat, samt U-sticka (vanligen ++ till +++ för blod) vid stenanfall. Urinodla liberalt, alltid vid dysuri eller samtidig feber (pyelonefrit).
  • Notera också att det finns missbrukare som säger sig vara allergiska mot diklofenak och istället önskar opioidpreparat. Titta i journalen, ev ring till patientens hemsjukhus! Det finns också besökare som sticker sig i fingret och droppar lite blod i urinprovet!!
  • I normala fall går patienten hem efter behandling och utreds vidare i primärvården. Patienter som inte blir smärtfria läggs ibland in.
Njurstenar av calciumoxalat.
Njurstenar av calciumoxalat.
From http://www.health.harvard.edu/

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Tänk på möjligheten av aortaaneurysm hos äldre män i synnerhet.
  • Njurstenar ökar, både i Sverige och internationellt, såväl hos vuxna som barn. Man känner tidigt igen patienter med akuta njurstensanfall med ensidiga flanksmärtor, ibland utmed njurlinjen ned mot urinblåsan och testis/labia. De har väldigt ont, ofta i attacker med några sekunders mellanrum, har svårt att vara stilla. Patienter med njursten håller sig nästan alltid med handflatan över flanken bak mot ryggen. Vid uretärsten sitter smärtan ofta längre ned och följer njurlinjen (mellan flank och testis/labia).

    Man finner oftast, men inte alltid, mikroskopisk hematuri (eller någon gång makroskopisk). Anfallet debuterar plötsligt och kan sedan hålla på i timmar. Hög feber eller dubbelsidiga besvär hör inte till bilden, men lätt tempstegring kan förekomma. Flanksmärta ska inte heller förekomma i kombination med centralt status i buken (aorta!). Se även ovan om allergi mot NSAID, mm.

  • Vid graviditet: Undvik diklofenak och röntgen! Se nedan!

    • Behandling:
  • Gör patienten smärtfri snarast:
  • 1. Om inte redan givet - Ge diklofenak (Voltaren) á 50-75 mg im, (motsvarande vikten kvinnor 50 mg, män 75 mg)
  • 2. Upprepa vid behov diklofenak (Voltaren) á 50-75 mg im efter 30 min. Maxdosen diklofenak är 150 mg/dygn.
  • 3. Vid kvarstående smärta ge 1 ml Spasmofen sc eller im (kodein, morfin, metylskopolamin, papaverin). Alternativa medel är 1 ml Morfin-Skopolamin Meda im eller sc (10+0,4) mg/ml, eller, 1 ml morfin 10 mg im + 0,25 mg atropin sc, eller ketobemidon (Ketogan Novum 5 mg/ml), 1/2-1 ml im + 0,25 mg atropin sc.

  • Om patienten fortfarande har ont överväg dels en akut CT-urografi (alternativt akut urografi, eller DT-sten), dels fortsatt smärtstillning, och dels inläggning.
    • - Vid hinder behövs ofta stent eller nefrostomi (nästa morgon). Stenar upp till 6 mm avgår oftast spontant. Större stenar som inte kan avgå ska alltid åtgärdas (icke-akut), liksom symtomgivande mindre stenar som inte passerat på 3 månader.
    - Vid feber och labstatus med högt CRP och LPK rör det sig ibland om en avstängd pyelit (om än ganska ovanligt), syns också ofta på CT-urografin. Då viktigt med urinodling, blododling och antibiotikabehandling som vid akut pyelonefrit, samt nefrostomi (snarast möjligt, via röntgen som regel).
    - Det förekommer också att patienter får stenanfall vid/av kronisk eller akut urinvägsinfektion (primärt eller sekundärt). Lägg in och behandla som vid hög urinvägsinfektion under tiden.
  • På en del kliniker gör man regelmässigt ulj AAA-screening (abdominellt aortaaneurysm) på patienter över 60 år med njurstensliknande symtom före hemgång.


    • Hem, uppföljning
  • Kontrollera labresultat
  • Smärtfri patient går hem med recept på 50 supp Voltaren 50 mg, 1x3 vb och eventuellt 10 st supp Spasmofen, 1 vb. (uteslut tidigare missbruk).
  • Recept på alfa-receptor antagonister, som doxazosin (Alfadil) eller alfuzosin (Alfuzosin) har varit lite ifrågasatt, men effekten är väl dokumenterad för stenar upp till 10 mm storlek.
  • Remiss till ordinarie allmänläkare för uppföljning (vanligen om 4 veckor) med nya blod- och urinprover, samt urografi om ej gjord.
  • Om pat (1 av 3) noterar stenavgång - spara den för stenanalys!
  • Åter akut vid nya stenanfall som inte kan kuperas hemma.

    • Vid graviditet
  • Ge INTE diklofenak (Voltaren). Undvik det om möjligt helt och hållet under graviditeten.
  • Ge istället Spasmofen, eller ketobemidon (Ketogan).
    - Supp Spasmofen, 1 x 1-4, eller
    - Supp Ketogan, 1 x 1-4, eller
    - Inj Spasmofen, 1 ml im (1-2 ml x 1-2), eller
    - Inj Ketogan 5 mg/ml, 0,5-1 ml im (5-7,5 ml x 4-6).
  • Undvik röntgen under graviditeten. Vid behov kan man göra akut urografi utan kontrast, med bilder före och 15-20 min efter kontrast. Man kan också göra ulj njure (hydronefros, vilket dock är ganska vanligt vid en normal graviditet) eller ureteroskopi som alternativ.
  • Vid kvarstående problem under graviditet: Diskutera med urolog! Det finns olika möjligheter att behandla recidiverande problem.

    • Njursten hos barn
  • Urinvägssten ökar hos både barn och vuxna. Vanligast bland barn från 12 års ålder och uppåt. Denna grupp får i regel flanksmärta och mikroskopisk hematuri precis som vuxna. Men yngre barn kan istället debutera genom urinvägsinfektion, eller med kräkningar och irritabilitet. Behandlingen är densamma vid akuta anfall som för vuxna, med diklofenak, i reducerad dos motsvarande åldern.

Diffdiagnoser

  • Akut pyelonefrit (feber)
  • Gallstensanfall (kan ibland vara svårt att skilja från njursten. Titta då hur patienten håller handen!)
  • Avstängd pyelit, (feber) se pyelonefrit
  • Ovarial- eller testistorsion. (Kommer ibland med smärtattacker)
  • Abdominellt aortaaneurysm under bristning

    • ÖVRIGA diffdiagnoser, med mer kontinuerlig, molande värk
  • Lumbago (rörelsekorrelerad smärta)
  • Divertikulit (kan inträffa både i vänster eller höger sida)
  • Appendicit, inte minst retrocaekal appendicit
  • Kolecystit
  • Extrauterin graviditet (uteslut graviditet hos fertila kvinnor vid atypiska besvär)
  • Salpingit
  • Malignitet med trycksymtom (njurcancer, pankreascancer, caekalcancer)
  • Inklämt ljumskbråck
  • Annan akut buksjukdom

    • Kliniska råd och kommentarer

  • Ett ultraljud på akuten över aortan, framifrån och från sidan, är aldrig fel och det går snabbt att göra!! Det händer dels att äldre med aortaaneurysm missas, dels att yngre kärlsjuka personer mot all förmodan faktiskt har ett aneurysm. Många anmälningsfall finns.

    • Se även

    Sepsis Akut pyelonefrit Gallstensanfall Massiv blödning
    error: Alert: Content is protected !!