Kategori: STD

Apkoppor (monkeypox)

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2022-06-04

ICD 10:

Apkoppor B04-

Lagom lite om apkoppor

Bildkollage apkoppor
From: NHS England High Consequence Infectious Diseases Network

Apkoppor (monkeypox)

Aktuellt våren 2022 och framåt: Ovanligt många fall av apkoppor i flera länder.
Just nu huvudsakligen som STD-smitta främst mellan MSM.
Sprids utöver nära hudkontakt och slemhinnor även via luftvägarna, kroppsvätskor och vätska från blåsor. Sverige har några få fall.
Måttlig smittsamhet från person-till-person.

Virussjukdom, blåsdermatit, zoonos.
Virus: Apkoppsvirus tillhör genus Orthopoxvirus (samma genus som smittkoppor) inom familjen Poxviridae. Kliniskt finns likheter med smittkoppor (Variolavirus), men vid apkoppor utvecklas en lymfadenopati, vilken saknas vid variola.
Inkubationstid: 1-2 veckor (5-21 dagar).
Kliniskt förlopp (vanligen 2-4 veckor):
- Först kommer influensaliknande symtom (feber och frossa, muskelvärk, huvudvärk, ryggvärk, halsont, hosta, svullna lymfkörtlar, och allmän sjukdomskänsla).
- Sedan följer utslag efter 1-5 dagar, eventuellt och för närvarande genitala, anala eller orala utslag vid sexuell smitta, annars generellt centrifugala lesioner (= huvud, ansikte, extremiteter inklusive händer/fötter). Dessa utvecklas sedan till pustler. Lesionerna utvecklas i tur och ordning: Maculae – Papler – Vesikler – Pustler – Skorpor. Nytt är att flera fall haft endast 1-2 pustler, ofta perigenitalt-analt, så hela kroppen måste inte drabbas.
Apkoppor kan ha ett allvarligt förlopp, viss mortalitet har rapporterats (<<10%).
Smittar ej när skorporna torkat och fallit bort.
Det finns 2 varianter, sk clader, den västafrikanska och den centralafrikanska, Det är den västafrikanska claden som är igång just nu, och den är lite lindrigare.
Behandling: Symtomatisk i första hand. Tidigare vaccination mot smittkoppor har i cirka 85% haft förebyggande effekt (ref WHO). Lämpliga vacciner fördelas till regionerna via Folkhälsomyndigheten, som primärt fick något tusental doser.
Vid svår sjukdom eller för riskgrupper finns antiviral behandling att tillgå, cidofovir (Vistide) eller tekovirimat (tillhandahålls ej).
Riskgrupper är barn under ett år, gravida och immunsupprimerade.
Diagnostik: Påvisning av apkoppvirus i kliniskt prov med elektronmikroskopi (skickas till FHM, Stockholm), eller med nukleinsyrapåvisning (PCR mfl). Decentraliserad diagnostik (riskklass 3) är under uppbyggnad.
Enligt smittskyddslagen är apkoppor en allmänfarlig och smittspårningspliktig sjukdom. Alla fall ska anmälas till smittskyddsläkaren i regionen och till Folkhälsomyndigheten.
WHO har utlyst globalt nödläge om apkoppor.

Diffdiagnoser

Vattkoppor
Genital HSV-infektion (herpes simplex)
Kokoppor
Falska kokoppor” eller orf (fårkoppor), (båda är parapoxvirus)
Dissiminerad herpes zoster
Mollusker (inget akutförlopp)
(Smittkoppor)

Updated 2022-08-06 , Originally published 2022-06-04. Established 2022-06-01.
©Per Björgell

Etiketter aktuellt, allmänfarlig, anala lesioner, apkoppor, behandling, blåsor, diagnos, dödsfall, genital anal lesions, genitala lesioner, homosexual, Information, läkare, lymfadenopathia, lymfadenopati, monkeypox, msm, nytt om, pustler, recent, sex, sjukvård, std, symtom, vad är, zoonos

Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Dermatologi Gynekologi Infektion Internmedicin Klinisk labmedicin Neurologi Obstetrik Pediatrik Psykiatri STD Urologi

Syfilis

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2020-05-28

ICD 10:

A519 Tidig syfilis, ospecificerad
A513X Sekundär syfilis i hud och slemhinnor, ospecificerad
A52.3 Neurosyfilis, ospecificerad

Syfilis (lues) är en klurig sjukdom, som med sina 3 stadier kan ge diverse symtom och gå odiagnosticerad länge.

Om syfilis förblir obehandlad återkommer den månader till flera år senare som tertiärsyfilis, främst i form av neurosyfilis, gumma eller aortaaneurysm.

Syfilis finns med i dessa akuttexter, dels därför att den härmar många andra tillstånd, dels för att några patienter förmodligen besöker akutmottagningar med symtom.

Kort sammanfattning

Förstahandsbehandling, både för tidiga och sena stadier, är bensatin-penicillin G. Men remittera pat först till lokal STD-klinik (Hud och kön, infektion), dels för specialdiagnostik, dels med hänsyn till aktuellt resistensläge. Resistenta stammar finns mot bland andra tetracykliner och acitromycin (makrolider).

Primär syfilis ger efter 10 dagar till 3 månader klassiskt en hård schanker, ett oömt sår vanligen genitalt, men finns ibland oralt eller analt. Ibland/ofta även närliggande lymfadeniter.

Sekundär syfilis uppträder efter 1-3 månader, och är smittsam. Ger hudutslag, typiskt rödbruna och palmart i händer och fötter. De kan vara både makulopapulösa och fjällande, papuloskvamösa, och förväxlas med pityriasis rosea. Enstaka får syfilitisk hepatit under 2:a stadiet (med högt ALP).
Vanliga andra symtom (sek syfilis) är lymfkörtelförstoringar, trötthet, sjukdomskänsla, feber, ledvärk, huvudvärk, myalgi. Även enanthem i slemhinnor och faryngit kan förekomma, och condyloma latum. Den hårda schankern från primärinfektionen kan finnas kvar. Mer ovanligt är exempelvis syfilitisk irit eller fläckig alopeci.

Tertiär syfilis är ovanlig, kan ge neurologiska symtom (neurolues, tabes dorsalis mm), kardiovaskulära symtom (aortaaneurysm) och gumma-bildningar i olika organ, bland andra i levern.

Tidig latent syfilis innebär infektion utan symtom under första året. Har låg smittsamhet och är anmälningspliktig
Sen latent syfilis innebär symtomfrihet även efter mer än 1 år, betraktas inte som smittsam.
Kongenital infektion är ett internationellt problem, även om det är ovanligt hos oss. Därför erbjuds gravida kvinnor i princip globalt infektionsscreening, där syfilis ingår, även i Sverige.

Viktiga patientgrupper

Primärt smittade personer, gravida kvinnor, barn med kongenital syfilis, HIV-patienter, män som har sex med män (MSM), sexarbetare, migranter

PROVTAGNING

Tag prover

Om mörkfältsmikroskopi utförs kan det ge en omedelbar diagnos, men förutsätter tillgång till mörkfältsmikroskop och rätt kompetens.
Rutinblodprover att ta, kan ta ett par veckor för pos resultat:
- WR (Wassermanns reaktion), samt
- VDRL eller RPR, samt
- TPPA eller syfilisserologi (2 specifika tester, blir positiva efter 2 veckor till 4 månader.)

Syfilis är en anmälningspliktig sjukdom

Tidiga åtgärder, personal och team

Om patienten själv har testat sig positiv för syfilis, se om problemet kan lösas via en STD-mottagning.
Om patienten misstänker syfilisinfektion, ta emot utan förtur (grön). Vid allmänpåverkan och feber (stadium 2) gul-orange prioritet.
Tag blodprover om ej tagna:
- WR (Wassermanns reaktion), och
- VDRL (alternativt RPR), och
- TPPA (eller syfilisserologi), samt
- HIV-test, screening, samt
- Temp (kan ha feber i stadium 2), Hb, CRP som allmänna prover

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Värdera patientens symtom och berättelse mot möjligheten av en lues.
Se differentialdiagnoser nedan!
Ibland har patienten själv utfört självtest, som vanligen är tillförlitliga. Men de flesta tester är negativa de första 14 dagarna efter smitta. Finns viss misstanke tag prover och remittera för bedömning. Se mer om självtester nedan.
Remittera patienten till STD-mottagning i första hand (Hud- och könssjukdomar). Tre viktiga skäl: Resistensutvecklingen, få fall i Sverige, samt smittspårning som inte är enkel.

BEHANDLING

När diagnosen är fastställd behandlas patienten vanligen med bensatin-penicillin G (benzathine penicillin G, 2,4 milj E im, som engångsdos; finns i Sverige på licens som Benzetacil), kan ges även till gravida kvinnor. (Anm. bensantin-PcG är inte detsamma som bensyl-PcG, som kräver många injektioner)
Vid allergi mot pc används, eller har vanligen använts, doxycyklin, tetracyklin, ceftriaxon (iv) eller azitromycin. Men i olika områden har många stammar av T pallidum (35-70%) utvecklat resistens mot dessa alternativa medel, därför är lokal kännedom om läget viktig.
WHO rekommenderar vid pc-allergi erytromycin 500 mg x4 i 14 dagar, eller ceftriaxon 1 g im x1 i 10-14 dagar, eller azitromycin 2 g x1 som engångsdos.

Klinisk beskrivning

Syfilis eller lues, är en sexuellt överförbar sjukdom (STD), av bakterien och spiroketen Treponema palllidum (T pallidum). Smitta var tidigare mycket vanlig i Sverige, och är fortfarande vanlig i många länder.
Många kända kulturpersoner har genom åren haft syfilis, exempelvis Schubert, Schumann, Toulouse-Lautrec, van Gogh, Zorn och Maupassant (ref Agneta Rahikainens bok "Smittans rike", 2021).
Blodsmitta och kongenital smitta förekommer också. Syfilis svarar fortfarande för en betydande global morbiditet och mortalitet.
Syfilis, 32 anmälda fall i Sverige 2019, kan jämföras med klamydia som toppar listan över anmälningspliktiga sjukdomar 2019 med 4494 fall, och med gonorré på 6:e plats med 386 fall.
Den viktade globala genomsnittliga prevalensen ligger kring 1,1-1,4%. Sverige har cirka 30-40 rapporterade fall per år sedan 5 år tillbaka, möjligen är det en viss underdiagnostik, prevalensen är cirka 5% i industrialiserade länder.
Internationellt infekteras (enligt WHO) cirka 5%, eller fler, av män som har sex med män (MSM), och cirka 5% av sexarbetare. Bland MSM har ungefär 1/3 av diagnosticerade syfilisfall en samtidig HIV-infektion.
Det finns en särskilt virulent och malign form av lues i stadium 2, lues maligna, som under senare år rapporterats särskilt hos HIV-positiva patienter. Malign syfilis är trots allt ovanlig, ger feber, huvudvärk och myalgi. Är också en diffdiagnos till tertiär gumma.
De olika stadierna framgår av sammanfattningen ovan. Som framgår rör det sig initialt om hårda oömma sår genitalt, kring läppar, munhåla, och anus. De tidiga formerna av lues innefattar 1:a och 2:a stadierna, där också den kanske främsta differentialdiagnostiken gäckar.
Sedan följer tertiär syfilis, som omkring 1 av 3 obehandlade patienter utvecklar, med benign gumma, kardiovaskulära problem, och/eller den neurologiska presentationen, även den med differentialdiagnostiska fällor, ibland först efter 10-30 år.
Kan också undantagsvis debutera relativt tidigt (veckor till mån efter primärinfektionen) med olika neurologiska symtom, däribland med hemipares eller hemiplegi liknande en ischemisk stroke hos en yngre person. Sena symtom inkluderar dementia paralytica, encefalomeningiter, ataxier och tabes dorsalis upp till cirka 20-30 år efter primärinfektionen. Gör LP med likvoranalyser!
Tertiär syfilis kan genom sina tre huvudvarianter skada olika eller flera organsystem, med därmed helt olika symtom beroende på affekterade organ. Utöver hjärnan och nervsystemet är hela det kardiovaskulära systemet tillgängligt, inklusive hjärtsvikt, aortit, och myokardischemi, levern (särskilt utsatt), skelett och leder. Ögonförändringar, okulär syfilis, av panuveit, kan leda till nedsatt syn och blindhet. De berömda Argyll-Robertson-pupillerna är en del i neurolues, små pupiller som kan ackommodera men reagerar inte för ljus. Hörselnedsättning och dövhet är andra konsekvenser som nämns i sammanställningar.

Exempel på självtester

Snabbtest hemma, (svar på några minuter, cirka 200 kr SEK):
- Quicktest
- Syphilis Rapid Diagnostic Test
- Alere Determine Syphilis TP
- Syfilis test

Diffdiagnoser till syfilis

Primär syfilis

Munsår, oral herpes simplex, (HSV I och II)
Munsår, aftae (aftösa sår, canker sores)
Mjuk chanker, ulcus molle
Rollets mixade chanker (mjuk och hård chanker)
Genital herpes simplex
Analfissur
Lichen sclerosus
Munvinkelrhagader
Peniscancer
Vulvacancer
Melanom
Behcets sjukdom
Granuloma inguinale (Donovanosis), Klebsiella granulomatis
Traumatiskt sår
Chancroid (H. ducreyi, finns knappt, ger multipla och smärtsamma sår genitalt)
Lymphogranuloma venereum (ovanligt, Chl trachomatis L1-L3)
Tropiska, endemiska treponematoser, främst hud- och skelettinfektioner, som i lab-diagnostik kan vara svåra att skilja från syfilis (yaws (=framboesi), bejel och pinta)

Sekundär syfilis

Pityriasis rosea (har mera rosa efflorescenser, samt ej distalt på extremiteterna)
PPP (pustulosis palmoplantaris)
Akut, guttat psoriasis
Psoriasis
Hand, foot and mouth disease (viros)
Andra viroser med efflorescenser (rubella, mässling, med flera)
Febersjukdom med artralgi och lymfkörtelsvullnad (viros, influensa, etc)
Mycosis fungoides
Annan viktnedgång, anorexi, systemsjukdom
Reaktiv artrit
Lymfadenopati (körtlar dominerar; HIV, lymfom, annan infektion)
Halsont, viroser
Kawasakis sjukdom
Condyloma acuminata ("vanliga" kondylom)
Stafylokock-infektion med fjällande händer och fötter
Sarkoidos
SLE
Handeksem
Nummulärt eksem
Tinea
Scabies med krustor
Läkemedelsutlöst toxicodermi
Akut HIV-infektion (feber, utslag, lymfkörtlar)
Etablerad HIV och AIDS
Lichen planus (oralt/genitalt)
Alopeci, traktions- (syfilis brukar ge fläckvis håravfall, "luggslitet hår")
Irit

Tertiär syfilis

Annan neurologisk infektion (Borrelia, TBE, meningit, encefalit)
Granulomatösa ulcerationer i huden (som diff till gumma i huden)
Hjärntumör
Hjärnmetastaser
Krampanfall och epilepsi
Stroke
Läkemedelsbiverkningar
Konfusion
Ångest
Nedstämdhet
Psykos
Paranoia
Irit
Ataxi
Demenssjukdom
Aortaaneurysm i thorax, Kawasaki

Se även

Updated 2021-04-16. Originally published 2020-05-28, ©Per Björgell

Etiketter aortaaneurysm, gumma, hård schanker, könssjukdomar, lues, neurosyfilis, sekundär syfilis, sexually transmitted diseases, sexually transmitted infections, stadier syfilis, std, sti, syfilis, syphilis, tertiärsyfilis, venereological diseases, venereologiska sjukdomar

Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Kirurgi ÖNH Pediatrik STD

Akut tonsillit – Halsfluss

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2016-03-14

ICD 10:

J030 Streptokocktonsillit [påvisade streptokocker]
J039 Akut tonsillit, ospecificerad [agens ej påvisat]

I korthet

Viroser: Ingen behandling.
Påvisade streptokocker: V-penicillin x3, 10 dagar. (Erytromycin vid pc-allergi).
Uteslut tillstånd som ger andningshinder.
Observans vid allmänpåverkan.

Akut tonsillit ur ett akutläkarperspektiv: Inte alltid så enkelt. Huvudspåret är naturligtvis - virus eller ej, bakterie eller ej? Men, ställ frågan, varför befinner sig patienten på akutmottagningen istället för att besöka primärvården? Och i så fall - Är patienten allmänpåverkad eller ej?
De flesta fall ur ett allmänt perspektiv handlar om harmlösa virusinfektioner, som läker ut på några dagar och som inte kräver behandling.
De fall som beror på streptokocker grupp A (β-hemolytiska streptokocker, Streptococcus pyogenes) påvisas med Strep-A-tester och får penicillin. Det är i princip omöjligt att se skillnad på virus och bakterier vid tonsillit. Diffdiagnoser nedan!

Men, några exempel för att belysa problematiken:

CRP under 100 mg/L ger ingen vägledning om bakteriell infektion eller ej. Däremot är det i regel en bakteriell infektion när CRP>120 mg/L.
Strep-A påvisar endast streptokocker grupp A, GAS.
För att fånga upp andra streptokocker, t ex grupp C och G, krävs svalgodling.
Många barn med halsont får ont i magen. De söker på kirurgakuten, oftast med normala bukfynd, men uppvisar en klar akut tonsillit. Refered pain.
Andra diagnoser än tonsillit förekommer, ta halsböld, främmande kropp eller epiglottit som exempel.
Tillfälliga besökare i staden, som hittat sig fram till akuten, kan ha ovanligare tillstånd. Hit hör exempelvis gc-tonsillit, HIV-primärinfektion, difteri.
Tonsilliten kan vara del i en allmänsjukdom, exempelvis Kawasakis sjukdom, mononukleos, akut leukemi, HIV, difteri, med flera tillstånd.

Akut tonsillit med positiv Strep-A. Röda tonsiller med beläggningar.

From: Wikimedia.org

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Gör ett komplett ÖNH-status. Patienten ska inte ha ett svår allmänpåverkan eller luftvägshinder (se diffdiagnoser nedan).
För etiologi och förlopp se nedan (Klinisk beskrivning).
Vuxna patienter med svår sväljsmärta, där undersökning av tonsillerna ger normala fynd (utan tonsillit) kan istället ha en akut epiglottit. Inspektera alltid epiglottis i oklara fall. (Barn är numera vaccinerade mot invasiv H.infl, men inte äldre vuxna).
Kontrollera alltid Strep-A före eventuell tilltänkt behandling. Om positivt bör patienten behandlas med penicillin, t ex till vuxna tabl Kåvepenin 1 g, 1x3, 20 st. Alternativt vid penicillinallergi erytromycin, t ex tabl Abboticin 250 mg, 2x3, 60 st, eller annan makrolid.
Överväg utvidgad undersökning och lab-prover i atypiska fall
Unilateral akut tonsillit är ett observandum, bör följas upp med återbesök inom några veckor (lymfom, annan malignitet).
Vid recidivtonsillit av A-streptokocker blir inte alltid Strep-A positiv till följd av lägre nivå bakterier. Tag då svalgodling, som påvisar bakterierna. Klindamycin rekommenderas vid recidivtonsillit. Det kan röra sig om en familje- eller daghemsinfektion, i sådant fall kan odling på familjemedlemmarna lösa recidivproblemen.
Behandla inte med antibiotika vid negativ Strep-A. Skicka istället en svalgodling, avvakta med pc tills odlingssvar kommer.

Klinisk beskrivning

Vanligen några dygns inkubationstid, därefter känsla av sårighet i halsen, det gör ont att svälja, och ibland/ofta har man samtidig feber. Tonsillerna är i regel bilateralt rodnade, lite svullna och varigt belagda, ibland prickiga beläggningar. Farynx kan vara rodnad samtidigt (faryngotonsillit). Grötigt tal. Ibland smärtutstrålning mot öronen. Familjeinfektioner är vanliga.
Mer eller mindre sjukdomskänsla. Påverkat allmäntillstånd förekommer, men vanligen är patienten ganska opåverkad.
Virusinfektion ger ofta samtidig snuva och hosta, ibland ledvärk och muskelvärk. Streptokockinfektion ger vanligen endast ont i halsen. Samtidig måttlig huvudvärk är vanligt vid tonsilliter.
Barn kan ha buksmärta vid tonsillit (mjuk buk).
Bakteriella infektioner: Streptokocker grupp A, C, och G. Grupp A behandlas i regel, grupp C och G vid odling kan behandlas vid kvarstående besvär, annars ofta ej. Difteri finns (!) i Asien och Afrika, ger membraner och luftvägshinder (Corynebacterium diphteriae). Vincents angina, inte så vanlig, ses vid vistelse i förläggningar (anaerober). Mykoplasmainfektioner kan ge tonsillit hos barn och vuxna, ibland recidivorsak (Mycoplasma pneumoniae). Även Chlamydia pneumoniae kan vara aktuell.
Svalggonorré har ökat något under senare år (Neisseria gonorrhoeae).
Av dessa nämnda behandla alltid difteri, gonorré och streptokocker grupp A, övriga i princip inte.

[I en studie på 50 tonsillektomerade barn och ungdomar med återkommande tonsilliter, påvisades 185 olika aeroba och 207 anaeroba bakterier i deras tonsiller. Man kan inte, och ska inte antibiotikabehandla alla dessa bakterier!]
Många viroser kan ge akut tonsillit: Respiratoriska virus (t ex influenza, parainfluenza, rhinovirus, adenovirus, coronavirus (inkl covid-19), coxackievirus, enterovirus, RSV, metapneumovirus). Herpesvirus (EBV, CMV, HSV). Retrovirus (HIV). Kort sagt, ingen början och inget slut!
Lymfadeniter i käkvinklarna är vanligt, liksom en bit ned på halsens båda sidor. Stora tjocka lymfadeniter bilat, närmast en lymfadenopati, kan ge en hint om mononukleos, CMV-infektion, Kawasakis sjukdom, leukemi (ofta hela kylsen av körtlar) eller andra maligniteter.
Små barn får sällan akut tonsillit, vilket därför är ett observandum, men undantag finns alltid. Kontrollera hela barnet i förekommande fall, liksom blodbilden. En akut leukemi upptäcks ibland genom/som en luftvägsinfektion.
Akut tonsillit hos barn är vanligt från skolstart och uppåt i tonåren.
Vid scarlatina, scharlakansfeber, föreligger en streptokockinfektion, som kan innefatta en akut tonsillit, ibland av ett sår, som ger ett fint maculopapulöst exantem, kallat "scarlatiniformt exantem", ofta över centrala delar av kroppen och påtagligt kring axiller och ljumskar. Vanlig pc-behandling gäller.
Akut glomerulonefrit och reumatisk feber förekommer sällan numera, annars var de reella komplikationer förr. Glomerulonefrit ses fortfarande av och till.
Spontant tillfrisknande vid akut tonsillit sker i regel inom 7-10 dagar.

Tidiga åtgärder, personal och team

Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! [Särskilt temp, luftväg, andning, andningsfrekvens, SaO₂, samt vid behov puls, blodtryck, medvetandegrad].
Vid betydande allmänpåverkan - Tillkalla genast läkare RÖD prioritet.
Medicinskt opåverkad patient: Strep-A vid tonsillit, annars inget primärt prov (grön prioritet). Kapillärt blodprov vid behov: Hb, CRP, glukos (gulgrön prio). Svalgodling kan bli aktuell.

Diffdiagnoser

Vanliga diagnoser

Viroser
Faryngit istället för tonsillit (vanligen virus)
Streptokocktonsillit
Scarlatina
Mononukleos (EBV)
Cytomegalvirusinfektion (CMV)
Peritonsillit, halsböld

Allvarligare/potentiellt livshotande, mindre vanliga diagnoser

Kawasakis sjukdom
Akut leukemi
Främmande kropp
Tonsillcancer
Tonsillymfom
Primär HIV-infektion
Epiglottit
Retrofaryngeal abscess
Peritonsillit
Stevens-Johnson syndrom
Difteri

Andra diffdiagnoser

Gonorré
Vincents angina (anaerober)
Behcets sjukdom
Herpangina
Toxoplasmos
Hepatit A
Rubella
Candidia
Hand-Foot-and-Mouth Disease
Primär Herpes Simplex Virus (HSV)-infektion
Mycoplasma
Arcanobacterium (tid Corynebacterium) haemolyticum

Updated 2022-02-05, Originally published 2022-02-05, Established 2014-08-31.
©Per Björgell

Etiketter acute tonsillitis, akut tonsillit, gas, halsfluss, mandlarna, strep-a, streptococcus pyogenes, streptokocker, streptokocker grupp a, tonsillitis acuta, β-hemolytiska streptokocker

Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Hematologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Lungmedicin Nefrologi Obstetrik Odontologi ÖNH Onkologi Ortopedi Pediatrik Reumatologi STD Thoraxkirurgi Trauma Urologi

Feber och hypertermi, översikt

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2018-03-26

ICD 10:
R509 Feber, ospecificerad

Detta avsnitt är en översikt om feber, även om orsaker till hypertermi. Se respektive sjukdomar separat!
Diffdiagnoser till feber och hypertermi finns längre ned i texten.

Feber som sådan är inte särskilt farlig, men den är en signal om en avvikelse från normaltillståndet.
Feber kan prioriteras (exempelvis enligt RETTS), men det är då viktigt att utgå från anamnes och vitalparametrar!

Tidiga åtgärder, personal och team

ABCDE-status, alltid vid misstänkt infektion!
Sätt nål om patienten är påverkad
Hämta in läkare om patienten bedöms ha sepsis!
Odla (blod, urin, NPH, svalg, sår) vad som är tillämpligt
Tag labprover (större labstatus om oklar källa; mindre eller inga prover alls om så är rimligt). Hb och CRP fungerar bra om endast kapillära prover tas. Tag hematologi, CRP, LPK, glukos, leverstatus och elektrolytstatus vid venös provtagning, överväg då också blododlingar.
EKG på sköra patienter (äldre, sjuka)
Sätt dropp, Ringer-Acetat, om cirkulationen är påverkad eller om patienten är dehydrerad.
Förbered för inläggning om patienten är dålig, ordna plats.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Utgå i första hand från att febern beror på en infektion!
Föreligger SIRS? Det vill säga, har patienten en uppseglande sepsis? (Se sep avsnitt)
Ge vätska, Ringer-Acetat 1-2 liter i snabb takt, vid påverkad cirkulation
Tag beslut: Inläggning eller ej?
Som stöd till detta kontrollera ABCDE-status, labproverna och ev röntgen, samt helhetsintrycket av patienten
Vid behov av inläggning: Tag odlingar (blododling, urinodling, NPH, svalg, ev sår). Sätt in antibiotika om nödvändigt, välj det utifrån trolig lokal, och typ av infektion
Vid möjlig behandling hemma (ej inläggning): Välj antibiotika efter infektionstyp. Planera för ev nödvändig uppföljning. Om pat måste bedömas inom 2 dagar (t ex fult sår) tag tillbaka till akutmottagningen morgontid, annars planera för ev återbesök till primärvården.
I andra hand (hemifrån kommande patient) misstänk att någon medicin inducerat febern, sk drug fever. Sätt ut motsvarande läkemedel om ingen allvarlig infektion misstänks. Planera för en uppföljning inom några dagar. Exempel: Furadantin under längre kur, ASA, allopurinol
I tredje hand Tänk på ytterligare orsaker till feber, särskilt inflammation, malignitet och bindvävssjukdomar. (Se Diffdiagnoser nedan)
Har patienten någon sjukdom eller medicinering som är immunosuppressiv? (Ex leversvikt, njursvikt, HIV, kortikosteroider, azatioprin). Tänk till, patienten kan i så fall bli avsevärt sjukare än normalt. Överväg inläggning, tala med infektionsjouren!
Opåverkad patient med bara någon eller några dagars feber, och med uppenbar orsak, kan i regel gå hem, med eller utan behandling (t ex ÖLI, viros, tonsillit etc).
Ju längre tid med feber, desto mera skumt! En influensa, CMV-infektion eller en mononukleos kan visserligen pågå i 2 veckor, men annars är det i regel inte acceptabelt att ha feber mer än 7-10 dagar (för att ge någon vägledning). Beställ en lungröntgen. Börja leta efter lokalisation (UVI, pneumoni, sår etc) och odla, misstänk läkemedel, lungemboli, malaria (Afrikaresa?), lågvirulent septikemi, endokardit, (hematologisk) malignitet, HIV, kollagenos, inflammatorisk tarmsjukdom.

Oklar feber, FUO

När en feber har pågått mer än 3 veckor av oklara skäl, och med temperaturer >38,3 vid upprepade mätningar kallas tillståndet FUO, Fever of Unknown Origin, eller febris causae incertae. Då gäller det att ta en bra anamnes och att försöka tolka lab- och rtg-resultat därefter.
Kontrollera att blodproverna enligt ovan (åtgärder) har tagits. Lägg till SR, HIV-test, LD, D-dimer, CMV- och EBV-serologi, kollagenosprover (rheumafaktor, ANA m fl), elfores på blod (S-Proteinprofil) och urin (Bence-Jones-proteiner?), samt urinsticka. Detta får i regel ske via en avdelning eller mottagning, det finns inte tid för det på akutmottagningen.
Kontrollera att odlingar är tagna
Om rtg pulm har varit negativ komplettera med CT thorax och CT buk
Mantouxtest (eller annan TB-diagnostik)

Diffdiagnoser

Infektioner: (Bakterier, virus, parasiter mm)

Vanliga infektioner (främst bakteriella)

Vanliga viroser

Influensa
ÖLI, rhinovirus, parainfluensa, adenoviros, etc
Aktuell pandemi: Covid-19
Gastroenterit
CMV, EBV-infektioner, herpesviroser
Etc

Mindra vanliga infektioner på akuten

Endokardit (endocarditis lenta)
TB (tuberkulos)
Hepatit A-E
Sjukhus- eller ventilator-förvärvad pneumoni (nyligen sjukhusvårdad)
Infektion från iv-kateter (efter några dagar)
Importerad tropisk sjukdom (tänk alltid på möjlig malaria, denguefeber, hepatit, leichmaniasis, Zika, HIV, tyfoid, osv)
Abscess (någonstans, även inne i kroppen, app-abscess)
Mononukleos, CMV-infektion
Exantemsjukdomar (rubella, mässling, läkemedel etc)
STD (HIV/AIDS, chlamydia, gonorré, syfilis)
Tularemi (ofta vissa år)
Osteomyelit, septisk artrit
Udda bakterieinfektioner (t ex brucellos, ornitos)
Nosokomiala patogener (efter sjukhusvistelse), candida albicans, gramnegativa bakterier, clostridium difficile
Udda viroser (fågelinfluensa, enteroviroser (t ex coxsackie, polio), coronaviroser (t ex SARS, MERS-CoV, Covid-19), parvovirus (t ex femte sjukan), hantaviros, ebola och andra hemorragiska febrar, m fl viroser (ingen början, inget slut)
Parasitos (Hit hör t ex malaria, babesios, trypanosomiasis, toxoplasmos, amöba, leishmania, trichomonas, även masksjukdomar räknas ibland hit (schistosomiasis, hakmask, m fl))

Andra orsaker än infektion till feber

Drogfeber (läkemedelsreaktioner)

Acetylsalicylsyra (Aspirin, Magnecyl, Treo)
Nitrofurantoin (Furadantin)
Haloperidol (Haldol) och andra neuroleptika
Penicilliner
Cefalosporiner
Sulfa
Cytotoxiska läkemedel (ex bleomycin)
Hydralazin (Apresolin)
Karbamazepin (Tegretol)
Allopurinol (Zyloric)
Och andra läkemedel

Feber vid utsättning av farmaka

Opiater
Baklofen
Alkohol
Bensodiazepiner
Haloperidol
Levodopa, carbidopa

Hypertermi

Malign hypertermi (se särskilt avsnitt)
Överhettning (t ex varmt jobb, kock)
Salicylatintoxikation
Antikolinergika
Kokain (effekt på hypothalamus)

Inflammation

Djup ventrombos
Lungemboli
PMR, polymyalgia rheumatica
Temporalisarterit
Sweets syndrom (ömma utslag (noduli) och feber)
Hjärtinfarkt (nämns för sakens skull, kan ha feber)

Malignitet (exempel)

Hematologiska maligniteter (leukemi, myelom m fl)
Lymfom (Hodgkin-lymfom och non-Hodgkin-lymfom)
Bröstcancer
Njurcancer
Lungcancer
Ovarialcancer

Bindvävssjukdomar (kollagenoser)

Reumatoid artrit (RA)
Systemisk lupus erythematosus (SLE)
Mixed connective tissue disease (MCTD)
Sklerodermi (Scl)
Vaskuliter
Polyarteritis nodosa
Wegeners granulomatos

Övriga

FMF, Familjär Mediterran Feber (inte alldeles ovanligt längre, patienten vet ofta om sin diagnos/hereditet, med feber i perioder)
Delirium tremens
Pågående interferonbehandling
Blodtransfusion
Faktitiell feber (febris factitia; pat spelar sjuk; ovanligt)

Kliniska råd och kommentarer

Se även

Etiketter Feber, fever, hypertermi, hyperthermia

Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Neurologi Pediatrik STD

HIV-infektion, diffdiagnoser

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2017-12-07

Detta avsnitt gäller differentialdiagnoser till HIV.

Man misstänker alltså en HIV-infektion, men där ett akut, modernt screeningprov för HIV utfaller negativt (dvs prov som påvisar såväl akut HIV-infektion, som etablerad HIV).

Vad kan det då röra sig om?

Patienten kan i och för sig vara nysmittad av HIV (0-3-4 dagar sedan), så att proverna inte ger utslag. Men då är patienten å andra sidan (ännu) inte sjuk i sin akuta HIV-infektion.
I det läget kan man ta om proverna om några dagar, liksom då misstanke om HIV kvarstår.
De flesta HIV-fall som upptäcks på en akutmottagning gäller främst senare stadier.
Nedan följer ett antal diffdiagnoser till såväl akut HIV-infektion som kronisk, etablerad HIV-infektion

Differentialdiagnoser till HIV

Differentialdiagnoser till akut HIV-infektion:

Influensa
Mononukleos (körtelfeber)
Cytomegalviros (CMV-infektion)
Virusinfektion UNS, ev med exantem
Akut tonsillit (virus, bakterie)
Lymfadenopatier (EBV och CMV enligt ovan, lymfom, leukemi, herpes zoster, toxoplasmos, tularemi, Kawasakis sjukdom, lokal infektion)
Exantem (läkemedel, scarlatina, mononukleos, erythema infectiosum (femte sjukan), erythema multiforme, Kawasakis sjukdom, diverse luftvägsviroser)
Virusmeningit
TBE, tick-borne encephalitis
Akut neuroborrelios

Differentialdiagnoser (neg HIV-test) till etablerad (kronisk) HIV-infektion:

Recidiverande pneumonier (locus minoris resistentiae), som inte beror på HIV-infektion
Recidiverande infektioner exempelvis vid stress, av annan grundsjukdom, nedstämdhet, cytostatikabehandling, mm
Underliggande infektion (endocarditis lenta, gastrointestinal infektion, lues, tuberkulos, mm)
Andra dermatiter än HIV, seborroisk dermatit, neurodermit, atopisk dermatit, intertriginöst eksem, kontaktallergi
Kroniska diarréer (ulcerös kolit, Crohns sjukdom, IBS, förändrad tarmflora efter antibiotikabehandling, tarminfektioner, mm)
Neurologisk sjukdom (neuroborrelios, neurolues, encefalit, hjärntumör, hjärnabscess, subduralhematom, multipel skleros (MS), Guillain-Barrés syndrom (GBS), demensutveckling, med flera sjukdomar)
Psykiska symtom (uttalad trötthet, depression, personlighetsstörningar, kristillstånd)
Malign sjukdom (cancer, sarkom, lymfom, leukemi), svåra bindvävssjukdomar, degenerativa tillstånd
Metabolisk-toxiska tillstånd (hypothyreos, hyperthyreos, Addison, Cushing, diabetes, missbruk, toxisk yrkesexponering, mm

Se även

Etiketter HIV infection differential diagnoses, HIV-infektion diffdiagnoser

Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Infektion Internmedicin Lungmedicin Neurologi Pediatrik STD

HIV-infektion, stadier och symtom

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2017-08-27

ICD 10:
B230 Akut HIV-infektionssyndrom
B231 HIV-infektion med (kvarstående) generaliserad lymfadenopati
B232 HIV-infektion med hematologiska och immunologiska avvikelser som ej klassificeras annorstädes (HIV-positiv)
B238 HIV-infektion med andra specificerade sjukdomstillstånd

Läkarens bedömning, stadier och symtom

Det är ofta svårt att direkt tänka på en HIV-infektion i samband med akutbesök.
Avsikten med detta avsnitt är därför att beskriva några stadier under HIV-sjukdomens utveckling, förenliga symtom, samt tillfällen då man bör överväga HIV-infektion och ta HIV-tester.
De senaste tio åren har i medeltal 463 fall rapporterats per år i Sverige.
HIV-profylax efter oavsiktlig exponering finns att tillgå, det diskuteras i separat avsnitt.
Under 2016 fick 19,5 miljoner av 36,7 miljoner HIV-drabbade behandling, vilket är första gången som mer än hälften av smittade fått tillgång till bromsmediciner.

Vilka okända HIV-fall kan förväntas på en nordeuropeisk akutmottagning?

Först – Vi har få fall i Sverige, med drygt 1 nytt fall av HIV per dag (n=1,2). I Sverige finns 2017 omkring 7.000 kända HIV-patienter och 90% av dem tar bromsmediciner.
När patienter söker akut, med ännu oupptäckta HIV-infektioner, kan de dels ha tidiga symtom av den primära, akuta HIV-infektion som drabbar uppåt hälften av alla nysmittade, eller sena symtom av en mer eller mindre framskriden HIV. Se nedan om stadier!
Akut HIV-infektion (=primär HIV-infektion) är många gånger lindrig, men kan också leda till ett besök i primärvården (eller möjligen infektionsmottagning) med symtom som liknar en luftvägsinfektion, typ influensa- eller mononukleos.
Olika studier visar, bland annat en aktuell från Tyskland med 10.000 fall*, att av nyupptäckta HIV-fall är endast cirka 30% aktuella infektioner (maximalt cirka 0,5 år), resten är alltså äldre fall. (*Hofmann et al. BMC Infectious Diseases (2017) 17:484, DOI 10.1186/s12879-017-2585-4)
Därför kan man förvänta sig att de flesta fall på en akutmottagning, orsakade av HIV, främst gäller senare stadier av HIV, alltså efter latensperioden. Då kan man finna fall av gradvis försämrat immunförsvar, från exempelvis recidiverande pneumonier, herpes zoster, och candidainfektioner, till tuberkulos, kroniska diarréer, avmagring och avancerade neurologiska manifestationer.

STADIER

CDC

WHO

Smittotillfälle. ”Fönsterperiod” från smitta till debut av viremi. Ofta mindre än en vecka.

Akut HIV-infektion. (kallas även "Primär HIV-infektion", "Akut retroviralt syndrom (ARS)", eller "seroconversion illness"). Uppträder vanligen 2 veckor [1-6 v] efter smittotillfället, drabbar 20-60% av smittade. Kan också passera asymtomatiskt. Olika yttringar, inte sällan likt mononukleos.
Asymtomatisk infektion. Period: Månad till många år (genomsnitt 8-10 år).
Persisterande, generaliserad lymfadenopati (PGL). Minst 2 stycken cm-stora körtlar som kvarstår under minst 3 månader (utanför ljumskar).
Tidig symtomatisk infektion (tidigare även kallad ARC, AIDS-relaterat komplex), ett förstadium till AIDS med t ex candida, zoster, diarré, viktreduktion mm.
AIDS eller "late-stage HIV" (begreppen används väsentligen synonymt). Naturalförloppet, utan behandlling, leder till AIDS hos cirka 50% av HIV-positiva patienter cirka tio år efter primärinfektionen [2-15 år].
Då är CD4+ T-lymfocyterna <200/μL, eller kvoten av CD4+ celler av totala lymfocyter <14%, eller också har patienten fått någon av de per definition AIDS-relaterade opportunistiska infektionerna.
Sjukdomen går slutligen mot sitt finala stadium då CD4+ nivåerna är mycket låga, <50/μL. Det leder till dissiminerade infektioner, vilka patienten till sist inte överlever.

Opportunistiska infektioner: Tuberkulos (TB) är klassiskt, även Pneumocystis jirovecii, recidiverande pneumonier, candida-esofagit, non-Hodgkins lymfom, Kaposi-sarkom, med flera indikatorer. Se närmare nedan.

CDC-stadier:

WHO-stadier:

TIDIGA SYMTOM

Symtom vid akut HIV-infektion

Inga symtom hos cirka hälften av patienterna
Influensasymtom (cirka 70% av dem som får symtom har feber, myalgi och trötthet)
Mononukleos-liknande insjuknande (feber, halsont (faryngit), hudutslag (makulopapler), svullna lymfkörtlar)
Andra symtom (huvudvärk, nattsvettningar, gastrointestinala besvär (illamående, kräkningar, diarré), artralgier, viktnedgång)

SENA SYMTOM

Symtom vid HIV-infektion i senare skeden

Svullna lymfkörtlar utan andra symtom (PGL)
Recidiverande (vanliga) pneumonier
Herpes zoster
Neurologiska manifestationer: Lymfocytär meningit, huvudvärk, mononeurit (t ex oculomotoriuspares, facialispares), MS-liknande sjukdom, subkortikal demens, perifera neuropatier (vanligt)
Candida-infektioner (vagina, munhåla, esofagus)
Oral hårig leukoplaki
Aktiv TB, tuberkulos
Hepatiter
Kroniska, ofta besvärande diarréer
Oförklarad viktnedgång (HIV-waisting)
Seborroisk dermatit (ofta utbredd, t ex ned i pannan)
Anemi, leukopeni eller trombocytopeni >4 veckor
Oförklarad feber
Olika virusutlösta tumörsjukdomar (lymfom, Kaposis sarkom, analcancer, m fl)
Opportunistiska pneumonier (Pneumocystis jiroveci = PCP, med flera opportunister)

Se även

HIV-tester
HIV-infektion, diffdiagnoser
Akut neurologi vid HIV/AIDS (under produktion)
Akut sjukdom hos HIV-positiv person (under produktion)
Borreliainfektioner

Etiketter HIV infection, HIV-infektion, stadier, stages, symptoms, symtom