Detta avsnitt gäller differentialdiagnoser till HIV.
Man misstänker alltså en HIV-infektion, men där ett akut, modernt screeningprov för HIV utfaller negativt (dvs prov som påvisar såväl akut HIV-infektion, som etablerad HIV).
Vad kan det då röra sig om?
Patienten kan i och för sig vara nysmittad av HIV (0-3-4 dagar sedan), så att proverna inte ger utslag. Men då är patienten å andra sidan (ännu) inte sjuk i sin akuta HIV-infektion.
I det läget kan man ta om proverna om några dagar, liksom då misstanke om HIV kvarstår.
De flesta HIV-fall som upptäcks på en akutmottagning gäller främst senare stadier.
Nedan följer ett antal diffdiagnoser till såväl akut HIV-infektion som kronisk, etablerad HIV-infektion
ICD 10: S72 Femurfraktur (sluten/öppen) S72.00 Cervikal femurfraktur (Kollumfraktur, Höftfraktur UNS)
Osteoporosfraktur (tilläggsdiagnos) M80.9 W-diagnoser: Snubbling i samma plan W01.99, UNS W19.99 Cervikal femurfraktur vä sida med axial förkortning och måttlig dislokation.
Patienterna är äldre än 60 år i 97% av fallen.
Många är multisjuka och står på diverse mediciner.
I Sverige inträffar cirka 3.800 cervikala femurfrakturer per år.
Synonymer: "Cervikal femurfraktur" eller "cervikal höftfraktur" är de bästa beskrivningarna. Tidigare även "collumfraktur", "kollumfraktur" och ibland "medial höftfraktur", till och med "medial collumfraktur". Utifrån ledhuvudet och halsen kan frakturen omfatta caput, respektive collum (subkapitulärt, transcervikalt eller basicervikalt).
Tidiga åtgärder, personal och team
Tidigt omhändertagande är av stort värde för patienten
Den cervikala femurfrakturen är intrakapsulär. Därmed risk för caputnekros (cirka 1/2 år senare, stor variation).
Benet oftast utåtroterat och förkortat.
Patienten kan i regel inte gå på benet (undantag förekommer vid inkilad femurfraktur).
Kvinnor:män = Cirka 2:1
Diagnos med röntgen höft. (Om osäkerhet vid måttliga symtom utan felställning lägg till röntgen bäcken).
Lägg in patienten, (fastande om op kan göras samma dag).
Ordinera smärtstillande, t ex inj Morfin 3-10 mg iv, och sätt dropp (Ringer-Acetat eller NaCl) eftersom patienter med höftfraktur ofta är mer eller mindre dehydrerade.
Jämför AO-systemets indelning nedan.
Lägg gärna en femoralisblockad i smärtstillande syfte.
Överväg möjlig somatisk orsak till att patienten har fallit. Tag EKG vid behov. Ordinera allmänna labprover.
Vid negativ röntgen, men kvarstående klinisk misstanke om fraktur, komplettera med CT höft (eller MRT).
Översiktligt rekommenderas internfixation, dels med osteosyntes med 2-(3) skruvar ju yngre patient, eller ju mindre dislokation. Även lämpad till patienter som inte går på benet (demens, rullstol).
Dels halvprotes (hemiartroplastik, dvs skaft + huvud) har visat sig särskilt lämplig vid disolocerade frakturer, ofta hos äldre kvinnor med större comorbiditet. Ger högre grad av tillfredsställelse, mindre smärta, och färre reoperationer jämfört med osteosyntes. Artroplastik, slutligen, kan vara förstahandsval när frakturen är dislocerad i flera plan hos vitala patienter, eller flera dygn gammal, vid artros, skelettförändringar, eller reumatisk ledsjukdom.
Hemiprotes (halvprotes) vid dislocerade collumfrakturer. Exempel från LINK Sweden AB. Det unipolära huvudet placeras direkt i acetabulum. Skaftet är en sk SPII-stam. From: https://www.linksweden.se with permission Proximala femurfrakturer enligt AO-systemet. (Source: AO Surgery Reference, www.aosurgery.org. Copyright by AO Foundation, Switzerland).
Diffdiagnoser
Vanligaste:
Annan höftfraktur (trokantär eller subtrokantär femurfraktur)
Kontusion av höften S70.0, dvs ingen skelettskada. (OBS, Då brukar patienten kunna belasta hyggligt på benet/höften. Utred med CT eller MR om misstanke höftfraktur kvarstår!)
Bäckenfraktur i ramus superior eller ramus inferior, ibland båda (behöver ofta läggas in för mobilisering några dagar). S32.50.
Distal kotkompression (L4-L5) med svårighet att belasta benet
Andra diffdiagnoser:
Kontusion mot låret, S70.1
Höftledsluxation (oftast vid höftledsprotes)
Bäckenfraktur av kraftigt våld, trauma. Acetabulum, ileum, ischium.
Höftledsluxation (utan höftprotes) vid kraftigt våld.
Höftledsartros (artrosartrit)
Septisk artrit (högt CRP, vanligen feber och infektions-anamnes), kan tillfälligt maskeras av steroider.
Barn-diffdiagnoser, osäkert trauma:
Kraftigt trauma kan ge höftfraktur, ovanligt
Slitfrakturer från bäckenet (idrottande barn)
Coxitis simplex (vanligen efter viros)
Mb Perthes (coxa plana), främst pojkar 4-10 år
Fyseolys i höften (11-16 år)
Knäsjukdom/skada kan ge referred pain i höften
Se även
Höftfraktur (proximal femurfraktur)
Trochantär höftfraktur (under produktion)
Subtrochantär höftfraktur (under produktion)
Höftsmärtor, akuta (oavsett trauma eller ej) (under produktion)
ICD 10: Höftfrakturer Cervikal femurfraktur S72.00 Trokantär femurfraktur S72.10 (öppen .11) Subtrokantär femurfraktur S72.20 (öppen .21)
Osteoporosfraktur (tillägg) M809 W-diagnoser: Snubbling i samma plan W01.99, UNS W19.99
Klassifikation (in English below, as well as the AO Surgery Reference):
Klassifikation av höftfrakturer From dr Mikael Häggström Wikimedia Commons
Avsnitt om akuta höfter:
Höftfraktur (proximal femurfraktur), dvs detta avsnitt, är en ganska kort sammanfattning om höftfrakturer allmänt, prehospitalt, och om handläggning på akutmottagningen.
Höftsmärtor, akuta (oavsett trauma eller ej) (under produktion)
Höft, bäcken, lår - trauma (under produktion)
Barnhöfter, akuta (under produktion)
Höftledsartros (under produktion)
Bakgrund
Patienten är i regel en äldre person, kvinnor>män (3:1), sällan barn, som fallit omkull i samma plan (lågenergetiskt trauma). Oftast en osteoporotisk fraktur.
I Sverige har vi cirka 3.800 cervikala, 2.500 trokantära, och 800 subtrokantära femurfrakturer, totalt 7.100 per år, och i genomsnitt 19,5 fall per dag.
Mortaliteten efter en höftfraktur är hög trots trombosprofylax och tidiga insatser. Cirka 10 % av kvinnor med höftfraktur avlider inom 3 månader efter sin fraktur, jämfört med 1.7 % av kontroller utan höftfraktur. Omkring 20-22% avlider inom 1 år.
Inkommer i regel med ambulans. Oftast hittad på golvet. Har ont i höft-bäcken-regionen, kan inte belasta benet. Ligger oftast med förkortat, utåtroterat ben. Kan vara dehydrerad, ibland debuterande trycksår, ibland utlösande orsak (stroke, infektion, hjärtinfarkt, snubblat på mattan, tagit sömntabletter), ibland framkommer ingen egentlig orsak.
Tidiga åtgärder, personal och team
Ambulanspersonal: Gör gärna en bedömning av hur fallet har gått till. Utlösande orsak? Sociala förhållanden. ABCDE-status. Smärtstillning! EKG. Dropp vid behov. Syrgas om SaO2<90%.
Är patienten dålig (exempelvis med STEMI, stroke, hög feber, eller generell allmänpåverkan) lämnas och rapporteras patienten till akutmottagningen! Annars följer man höftfrakturlinjen:
Höftfraktur-linjer finns på många akutmottagningar, följ lokala riktlinjer! Höft-linjen innebär att ambulanspersonal kör patienten direkt till röntgen vid misstänkt höftfraktur (rtg höft, ev rtg bäcken vid neg höft). Om röntgen bekräftar höftfraktur går patienten direkt till vårdavdelning. Under tiden har blodprover tagits, primärjour ortopedi/akutläkare meddelats, ansvarig sjuksköterska på vårdavdelning, samt akutmottagningens kansli för inskrivning.
Ibland finns möjlighet att tidigt lägga en femoralisblockad, med eller utan hjälp av ultraljud.
Om patienten inte har någon höftfraktur återgår patienten efter rtg till akutmottagningen för läkarbedömning.
Om höft-linje saknas, eller om patienten inkommer via gående entrén med hjälp av anhöriga, brukar man bedöma patienten som misstänkt höftfraktur via akutmottagningen istället.
Smärtlindra patienten adekvat, till VAS 3-4, Ge morfin 3-7 mg iv, tills effekt (upprepa vb). Alternativt ketobemidon (Ketogan), 2,5-5 mg iv. Håll ett öga på andning och ev illamående.
Prioritera! Sikta på ORANGE (prio 2). (Äldre patient, ibland bakomliggande problem, bör få kort handläggningstid)
Ta EKG vid ankomst
Ta rutinprover: Hematologi, glukos, CRP, elektrolyter, koagulation, blodgruppering, och bastest.
Om patienten har feber lägg till en första blododling och urinodling. TnT eller TnI om bröstsmärtor funnits.
Kontrollera en Bladder Scan. Sätt KAD om lämpligt.
Har patienten legat länge och är intorkad (oftast), ge 1-2 liter Ringer-Acetat eller fysiologisk NaCl.
Upprepa kontrollerna av vitalparametrar och tillse läkemedelseffekt (smärtstillning).
Se till att patienten kommer till röntgen ganska omgående!
Inläggning vid fraktur - och ordna vårdavdelning!
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Kontrollera att patienten är smärtstillad!
Kontrollera ABCDE vid behov, kanske särskilt CDE!
C för arytmi (snabbt förmaksflimmer?) eller hjärtinfarkt, D för vakenhetsgrad, orientering och ev tecken på stroke, Babinski!), samt E för själva skadan (höftstatus, perifert status).
Socialt status viktigt, hemförhållanden, familj, eventuell hemtjänst och gångförmåga i normala fall.
Allmän anamnes, ev överkänslighet, medicinering, samt aktuell händelse!!
Inläggningsstatus! Vanligt status med allmäntillstånd, hjärta, blodtryck, lungor, buk och neurologi, samt lokalstatus.
OBS! Alla har inte "utåtrotation och förkortad benlängd", särskilt inte vid inkilade frakturer eller vid frakturer utan felställning!
Jämför benen. Testa förekomst av smärta (höft/ljumske) vid försiktig rotation. Pressa samman bäckenet (bäckenfraktur?). Följ benet nedåt från höften till foten (anteckna normalt eller avvikande distalt status).
Använd gärna en "Lasse-kudde" av skumgummi, som håller benet stilla, rakt fram i liggande utan rotation (fot och patella rakt upp). Det minskar smärtan och ger ett lämpligt läge för akutröntgen.
Skriv röntgenremissen och anteckna "akut"! (vanligen rtg höft, eller höft-bäcken). Vid högenergetiskt våld kan det också vara en femurfraktur (skaftet). Barn med knäproblem kan förlägga smärtan i höften!
Överväg blockad av n. femoralis. Det kan gå fort för van kollega, men avstå annars.
Innan patienten går vidare till röntgen och därifrån till avdelning markera läget med tuschpenna pil (eller kryss) och hö/vä.
Slutligen, rapportera patienten till avdelning och till akut-operatören, OP-anmäl patienten (när svaret är klart) med sikte på, och prioritet för att operera senast nästa morgon (dag).
De patienter som inte visar några tecken på fraktur kan behöva ny undersökning, eller mobiliseras med stöd av kryckkäppar och smärtstillande på akutmottagningen.
Om patienten då fortfarande inte kan belasta benet alls, blir inläggning ibland nödvändig. Var finns då problemet? Bäckenfraktur, eller kotkompression i ryggen, eller kanske en stroke?? Vidga vyerna vid behov!
Klassifikation av proximala femurfrakturer enligt AO-systemet. Copyright by AO Foundation, Switzerland. Source: AO Surgery Reference, www.aosurgery.org
Diffdiagnoser
Vanligaste:
Ingen skelettskada. Kontusion av höften S70.0 (Utred med CT eller MR om misstanke höftfraktur kvarstår!)
Bäckenfraktur i ramus superior eller ramus inferior (behöver ofta läggas in för mobilisering några dagar). S32.50.
Distal kotkompression (L4-L5) med svårighet att belasta på benet
Andra diffdiagnoser:
Kontusion mot låret, S70.1
Höftledsluxation (oftast vid höftledsprotes)
Bäckenfraktur av kraftigt våld, trauma. Acetabulum, ileum, ischium.
Höftledsluxation (utan höftprotes) vid kraftigt våld.
Höftledsartros (artrosartrit)
Septisk artrit (högt CRP, vanligen feber och infektions-anamnes), kan tillfälligt maskeras av steroider.
ICD 10: A692 Infektion orsakad av Borrelia burgdorferi [anm. inluderar även andra Borreliaspecies, B. mayonii, B. afzelii och B. garinii]
Artrit orsakad av borrelia
Borreliainfektion UNS (Lyme disease)
Borrelios UNS
Erythema migrans (EM (chronicum ECM))
Myokardit orsakad av borrelia
Neuroborrelios
Alla Borrelia-infektioner ska behandlas med antibiotika!
Fästingbett utan rodnad eller reaktioner ska inte behandlas med antibiotika.
Erythema migrans, EM, "Bulls Eye". Fler bilder nedan! From: http://www.fourriversclinic.com
Som framgår redan av de olika diagnoserna ovan, så är fästingburna Borrelia-infektioner ganska mångfacetterade och kluriga till sin karaktär. Den vanligaste manifestationen är EM, erythema migrans, som kommer efter några dygn till en vecka efter ett fästingbett, som en röd ring runt det rodnade bettstället. Närmare beskrivningar av kliniska symtom nedan.
Merparten av dessa infektioner sköts inom primärvården, men vid misstänkta akuta neurosymtom, eller ibland myokardit (inte så vanligt i Sverige) kan infektionen kräva akuta sjukhusbesök.
Tag EKG vid ankomst, samt vid eventuella bröstsmärtor eller arytmier på akutmottagningen. Telemetri vid arytmibenägenhet.
Vid feber: Börja ta blododlingar (aerob och anaerob), urin-, svalg-, NPH-odlingar
Sätt iv nål, 1-2 liter Ringer-Acetat eller Natriumklorid efter behov. Mycket vätska vid misstänkt sepsis!
Stort labstatus (infektionsstatus): Hb, CRP, LPK, diff, laktat, Na, K, kreatinin, leverstatus, Borrelia-serologi med IgM och IgG, samt i brådskande fall Borrelia-DNA (realtids-PCR), ev Troponin (kardiella symtom). Övriga prover efter ordination.
Upprepade kontroller av vitalparametrar
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Bedömning och åtgärder är beroende av aktuell symtomatologi.
Vid misstänkt myokardit med EKG-påverkan (till exempel AV-block II-III) lägg in patienten med kontinuerlig telemetri och följ troponin. Mycket ovanligt i Sverige, vanligare i Sydeuropa.
Vid misstänkt neuroborrelios blir ofta CT hjärna aktuell av diffdiagnostiska skäl, liksom LP, ofta inläggning.
Symtombild som vid meningo-radikulit (huvudvärk, trötthet, sjukdomskänsla, med nervrotpåverkan någonstans ifrån (ex facialispares), samt ibland sensoriska bortfall. Ofta radikulitsmärta som stör patienten, inte minst nattetid. Andra kranialnervspareser förekommer också. Meningo-encefaliter med huvudvärk, långdraget sjukdomsförlopp och förändrat mentalt status, kan förekomma, även encefalo-myeliter eller myeliter inträffar.
BEHANDLING
Se även Klinisk beskrivning och Diffdiagnoser nedan. Stadium I (Erythema migrans, EM)
I Sverige ger man primärt fenoximetyl-penicillin (PcV, Kåvepenin m fl) vid enkel EM (ett utslag, ingen feber, ingen uppenbar generalisering) i dosen 1g x 3 i 10 dagar. Dubbel dos (2gx3) i tio dagar till gravida, liksom vid disseminerad infektion (flera utslag, feber, etc)
Behandlingen kan göras enkel (enligt CDC): Man kan ge doxycyklin (Undantag: Ej till gravida) eller ceftriaxon till alla åldrar och oavsett stadium, se nedan.
Behandling av vuxna (stadium II-III):
Doxycyklin (Doxyferm 100 mg, Doxycyklin EQL Pharma 100 mg) kan ges peroralt till vuxna som 2x2 i 10 dagar, eller 1x2 i 14 dagar.
Doxycyklin kan vid behov ges intravenöst som 400 mg initialt, därefter 200 mg x1.
Doxycyklin kan även ges till barn, se barndoser nedan. Ge inte doxycyklin till gravida - kategori D. Vid graviditet vid andra stadier än EM behandlar man med ceftriaxon (Rosencephalin) iv.
Ceftriaxon (Ceftriaxon, Rocephalin) fungerar väl och håller MIC-värdet uppe under behandlingen, dos 2-(4)g x1 iv, i 14 dagar.
Bensylpenicillin kan ges iv (Bensylpenicillin Meda, Benzylpenicillin Panpharma) men bör då ges 4 gånger per dygn om patienten ska ligga ovan MIC-värdet (3g x 4 iv). Observera att peroralt fenoxymetylpenicillin inte kan användas. Amoxicillin i tabletter, eller iv, är ett bra alternativ, tabl 500 mg x 3 i 14 dagar.
Cefuroxim (Zinacef, Cefuroxim Fresenius Kabi) kan användas både peroralt (500 mg x2 i 14 dagar), eller iv 1,5g x3.
Vid allergi mot ovanstående - Ge makrolider, se nedan!
Behandling av barn (stadium II-III):
Doxycyklin (Vibranord, Oral suspension 10 mg/ml, eller tabl Doxyferm 100 mg) kan nu även ges peroralt till barn oavsett ålder (4 mg/kg per dag, fördelat på 2 doser, maximalt 100 mg per dos, i 2 veckor (14-21 dagar)) utan risk för missfärgning av tänder eller emaljhypoplasi. [Ref: CDC.gov, 2017. CDC rekommenderar doxycyklin för behandling av barn i alla åldrar, med bekräftade eller misstänkta infektioner med Anaplasma, Ehrlichia eller Borrelia)].
Doxycyklin (Doxyferm) kan också ges intravenöst, initialt 4 mg/kg och som underhållsdos 2-4 mg/kg iv.
Ceftriaxon (Ceftriaxon, Rocephalin) fungerar väl, ges iv, och håller MIC-värdet uppe under behandlingen, 80-100 mg/kg x1 iv och maximalt 4 g.
Peroralt cefuroxim (Cefuroxime axetil) där sådana beredningar finns (Zinnat avregistrerat i Sverige), 30 mg/kg peroralt dagligen, fördelat på 2 doser och maximalt 500 mg per dos i 14 dagar (14 –21).
Vid allergier mot doxycyklin, cefalosporiner eller penicilliner kan makrolider användas (azitromycin, claritromycin, eller erytromycin) dock med viss risk för lägre effektivitet. Därför ska sådan behandling följas noga avseende utläkningen av kliniska symtom.
Omkring 15% av antibiotikabehandlade patienter i stadium II-III utvecklar en Jarisch-Herxheimer-reaktion under första behandlingsdygnet (timmar till dygn). Begreppet blev allmänt känt under behandling av syfilis, då degradationen av spiroketer övergående ger feber, frossa, allmänpåverkan och ibland hudutslag.
Borrelia är naturligt resistent mot aminoglykosider, ciproxin och rifampicin
Lymfocytom på örsnibb From: 1177.se Disseminerad erythema migrans From: /www.canada.ca/en.html Lyme-artrit höger knä From: www.westperthosteo.com.au Acrodermatitis atrophicans höger fot From: www.housecentral.info
Klinisk beskrivning
Borrelia är en spiroket, en spiralformad bakterie, som har likheter med bland andra syfilis. Spiroketer yttrar sig ofta på olika sätt, i skiftande stadier över tid. Begreppet Lyme disease, eller Lyme borreliosis, härrör från 1975 då en ledsjukdom beskrevs från Old Lyme i Connecticut, USA. Bakterien identifierades av Willy Burgdorfer, 1981.
EU:s parlament har i november 2018 gått ut med en skrivelse att "Lyme borreliosis är den vanligaste zoonotiska sjukdomen i Europa, med uppskattningsvis 650.000-850.000 fall och en högre incidens i Centraleuropa." EU förordar krafttag avseende tidig diagnostik, vårdprogram mm.
Kort om stadierna: Stadium I:Erythema Migrans, EM Lokaliserad infektion vid fästingbettet, cirka 1-4 veckor efter bettet. Patienten söker antingen på grund av utslaget, eller därför att de noterat en fästing. Utslaget i sig brukar inte ge symtom, lite klåda ibland, eller brännande känsla vid beröring. Kallas ibland "Bull's Eye" då man finner en central rodnad vid bettet och ytterst ett ringformigt erytem som vidgas efterhand.
En lättare sjukdomskänsla med influensalika symtom och lokala lymfkörtlar kan finnas i anslutning till den lokaliserade infektionen.
Disseminerad borrelios (= Stadium II-III):
Stadium II (tidig disseminerad infektion): Kan debutera snabbt, i princip som stadium I (dagar-veckor efter EM-debut), dock med en utbredning av symtom som inte ses vid EM.
Generaliserad infektion med erythema migrans, alltså flera annulära erytem, EM-lika lesioner, över kroppen. Samtidigt känner sig patienten vanligen sjuk, som vid influensa med muskelvärk, ledvärk, huvudvärk, ev feber och frossa, lymfkörtelsvullnader, ibland halsont och lättare hosta.
- Ibland har huvudvärken viss encefalitkaraktär och patienten är trött och kan te sig vimsig. Besvären kan växla lite över dagar.
Neuroborrelios innefattar en rad symtom och manifestationer som ofta kommer efter ett par veckor, typiskt med fluktuerande symtom, (varav vissa sent debuterande (månader - år) hör till stadium III nedan).
- Encefalit
- Meningit, ibland närmast kronisk, med svår huvudvärk. Nackstyvhet är inte så framträdande, främst då i ytterläge.
- Myelit, ev kombinerad med encefalit eller meningit
- Kranialnervspareser (till exempel Bells pares, även dubbelsidig facialispares (liksom HIV))
- Akuta neuriter eller radikuloneuriter (skiftande pareser och/eller smärttillstånd, ibland flera samtidigt). en variant av detta är Bannwarths syndrom, där neuritsmärtan dominerar, ofta mindre huvudvärk, men med kranialnervspareser och med LP som visar pleocytos med övervikt av lymfocyter.
- Ataxier
Kardiologiska manifestationer förekommer, men de är ovanliga i Sverige, mer vanligt i övriga Europa. AV-block grad I-III är vanligast, även lättare hjärtsvikt (kardiomyopati) och tecken på peri-myokardit. Vid AV-block III räcker oftast antibiotikabehandling som hjälper snabbt, ev extern pacemaker, men permanent pacemaker behövs ej.
Lymfocytom är små resistenser av Borrelia och lymfocyter, kan sitter vanligen på ytteröron eller bröst. Försvinner spontant inom ett år.
Ospecifika inflammationer med smärtsymtom gör inte diagnostiken enklare. Besvär från rörelseorgan som muskler, bursor och senfästen är vanliga. Hit hör också ögoninflammationer, från konjunktivit (vanligast), irit och keratit till panoftalmit.
Stadium III: (sen persisterande infektion)
Recidiverande artriter (1-2 leder, oftast knän), Lyme arthritis, kan i obehandlade fall ibland svara på antibiotikabehandling, men det finns också antibiotika-refraktära artriter på autoimmun basis.
Akrodermatit Acroderma-
titis chronica atrophicans (ACA), blåröda eller rödvioletta atrofiska hudförändringar på underben eller fötter, även händer, kan debutera flera år efter fästingbettet, vanligen efter infektion med B. afzelii (Europa).
Diskbråck-liknande värk av spinal radikulit och distala parestesier (kronisk axonal polyneuropati).
Kronisk encefalomyelit med spastisk parapares mm (Europa, B. garinii), med pos IgG mot B burgdorferi i liquor.
Sent debuterande Lyme encefalopati (USA) ger främst kognitiva problem, ibland med pos IgG i liquor.
Diffdiagnoser
Diffdiagnoser till EM
Ringorm (mykos), efter närkontakt med husdjur
Irritation eller allergi av fästingbettet (saliv), ökar inte, ingen omgivande ring
Nummulärt eksem (ofta multipla platser)
Femte sjukan (erythema infectiosum)
Erythema multiforme
Om konfluerande bettrodnad (allt ett erytem): Erysipelas eller Borrelia
Borrelios kan likna det mesta och då kan man inte ta prov på allt och alla. Värdera patienten. Samla symtom som kan tala för möjlig Borrelia-infektion!
AV-block III (ateroskleros, hjärtinfarkt mm, AV-block utan Borrelia-relation)
Talgcystor (aterom), också ytlig resistens, liksom fibrom
Fibromyalgi
Olika trötthetstillstånd, typ "ME", "kroniskt trötthetssyndrom", mm
Vi är på en akutmottagning på denna sajt. Om borrelios är en möjlighet, men inte direkt akut, låt gärna ordinarie läkare eller infektionsmottagning utreda patienten!
Akuta fall av EM ges penicillinbehandling och går hem utan ytterliga uppföljning
Jag träffade en turist från Tyskland en gång. Ung man som kom in med ett AV-block III. Fick isoprenalin-dropp och sedan en extern pacemaker. Permanent pacemaker planerades. Så kom det fram att han hade blivit fästingbiten i Tyskland för någon månad sedan. Blodprover stödde diagnosen borrelios, han fick iv antibiotika, och slog om till stabil sinusrytm inom 2 dygn. Han blev helt återställd.
ICD 10:
Y910 Lindrig alkoholintoxikation
Y911 Måttlig alkoholintoxikation
Y912 Svår alkoholintoxikation
Y913 Mycket svår alkoholintoxikation
Y91.9 Alkoholpåverkan, som ej specificeras på annat sätt
(Misstänkt alkoholpåverkan UNS)
Alkoholförgiftning, eller -intoxikation, är beroende av dos och vanan av alkohol vid intaget. Dessutom är känsligheten individuell.
Alkoholförgiftning drabbar vanligen tonåringar eller yngre vuxna som har druckit för mycket på en kort stund (halsat en flaska, etc). 1-1,5 flaska 37cl sprit som dricks snabbt kan leda till döden (60-90 mmol/L).
Ibland rör det sig om blandintoxikationer (alkohol + ecstacy; alkohol + bensodiazepiner, eller med kokain, metamfetamin, amfetamin, heroin, tramadol, GHB, och så vidare)
Ibland kan patienten lukta av alkohol, men vara medvetandepåverkad av annan orsak, t ex trauma med skallskada. Alkoholdoft måste alltså inte innebära alkoholförgiftning!
Tidiga åtgärder, personal och team
ABCDE-kontroll viktig! Anteckna tiden, pat kan vara i sjunkande tillstånd.
Kontrollera särskilt fri luftväg, andning, temperatur, cirkulation och tecken på yttre skador
Tag intoxprover enligt rutin (alkohol, metanol, salicylsyra och paracetamol), B-glukos (gärna med snabbprov), och vanligt labstatus Hb, CRP, LPK, Na, K, kreatinin, leverstatus, ev koagulation.
Sätt iv nål och ett dropp, Ringer-Acetat eller NaCl.
Mät etanol i alkometer om möjligt!
Filt på!
Gärna ett EKG!
Håll patienten under uppsikt. Koppla gärna upp mot övervakningsutrustning.
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Diskutera med ambulans- och akutpersonal vad som kommit fram om aktuell intox. Repetera ABCDE-läget.
Finns tecken på trauma? Överväg behov av CT-undersökning.
Finns svar på B-glukos och Hb ännu? Behandla hypoglukemi eller blödning!
1 promille, eller 1 g/l, innebär S-Etanol 21,7 mmol/l. Alkoholen bryts ned i blodet med cirka 0,1 g/kg/tim eller med 0,15 promille/timme. De flesta dödsfall är förknippade med >80-90 mmol/L etanol.
Om patienten är djupt sederad eller i koma - tag en blodgas. Kontakta IVA-jouren för diskussion om vårdplats.
Ge en injektion av tiamin, 100 mg im (Tiacur, Tiamin, Neurobion) till varje patient där missbruk kan övervägas, eller i anslutning till akut glukostillförsel.
Överväg även andra toxiska alkoholer (etylenglykol, metanol, isopropanol) vid uttalad acidos!
MEN, även (etyl-) Alkohol-ketoacidos (AKA) kan inträffa (inte så känt), vilket kännetecknas av en metabol acidos med förhöjda ketoner (beta-hydroxybutyrat), förhöjt anjon-gap (>14), ev lågt glukos, och dehydrering. Det blir resultatet av svält, kräkningar och bildning av ketonkroppar via fettsyror och hämmad glukoneogenes, samt av att alkohol metaboliseras till acetoacetat och ättiksyra.
AKA drabbar främst alkoholiserade personer och behöver vanligen inte övervägas när en "icke-missbrukare" har druckit för mycket.
En alkoholförgiftad patient läggs in vid allvarlig medvetandepåverkan, IVA vid koma. Behandlingen är i huvudsak konservativ med observation och symtomatisk behandling. Vid enbart lättare berusning får patienten ofta nyktra till på en brits på akutmottagningen.
Följande komplikationer kan behöva behandlas i allvarliga fall: Lungödem (ge furosemid), hypoglukemi (ge glukos och tiamin-inj), Kramper (ge diazepam, vid hypoglukemi glukos), arytmier (främst förmaksflimmer), AKA (ge glukos och dropp efter tiamin-inj), svår acidos pH<7,10 (ge Tribonat eller bikarbonat).
I allvarliga fall med höga serumkoncentrationer eller vid svår allmänpåverkan: Hemodialys är effektivt och kan tillgripas i särskilda fall. Även så kallad "Prisma-dialys" kan användas (Prismaflex), som ofta finns på intensivvårdsavdelningar. Den kan ge en kontinuerlig venovenös dialys (CVVHF) via en central dialyskateter (CDK).
Annan intoxikation, se Intoxikation, akut. Hit hör inte sällan paracetamol, bensodiazepiner, sömntabletter, antidepressiva, antiepileptika, tramadol, partydroger, GHB, neuroleptika, opioider, morfinplåster.
DKA, diabetes-ketoacidos, luktar aceton och kan förväxlas med alkoholdoft. Kontrollera alltid B-glukos. (Dessutom kan en alkoholintox ge hypoglukemi).
Hyperosmolär hyperglukemi
Neuroinfektioner (encefalit, meningit)
AKA, alkohol-ketoacidos, vid kroniskt alkoholmissbruk, där också toxiska effekter av beta-hydroxybutyrat kan förekomma. Se ovan.
Traumatiskt orsakad medvetslöshet (skalltrauma, buktrauma med blödning, etc)
Stroke (med eller utan alkoholkonsumtion)
Kliniska råd och kommentarer
Försök att värdera patienten: Uppenbart alkoholiserad (presentation, klädsel etc), troligen eller möjligen alkoholiserad, eller omvänt troligen känslig för alkohol (barn, kvinnor, asiater).
Var liberal med Tiamin-injektioner!
Den högsta etanolkoncentration jag har sett var en etablerad missbrukare som kom gående in på akutmottagningen, som visserligen sluddrade, men han hade drygt 7 promille i blodet (154 mmol/L). Tala om individuell känslighet!
Under dessa avsnitt finns rekommenderade preparat och doseringar. Aktuella kommentarer nedan:
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Aktuell kommentar (oktober 2017) om behandling av tromboembolism (VTE) hos patienter med malign sjukdom:
Huvudbudskap: Behandla patienten i 6 månader (eller tills vidare) med lågmolekylärt heparin vid samtidig malignitet. (För- och nackdelar av NOACs är ännu inte tillräckligt kartlagda).
Det är sedan länge känt att vitamin-K antagonister (warfarin) inte är tillräckligt effektiva vid kombinationen av VTE och malignitet. Mekanismerna är inte fullständigt klara. Därför används lågmolekylärt heparin (LMWH) hela behandlingstiden istället. Behandlingen fungerar väl, men kräver dagliga injektioner vilket skapar kostnader och vissa besvär för patienten.
Aktuella LWMH-preparat: Dalteparin (Fragmin), enoxaparin (Klexane) och tinzaparin (Innohep).
Värdet av nya orala antikoagulantia (NOACs) vid malignitet undersöks i ett antal aktuella, men inte avslutade studier.
De resultat som hittills föreligger utgör i regel material från redan gjorda studier, där cancersjuka patienter utgör en delmängd.
NOACs ger bättre resultat än warfarin, och medför dessutom något lägre blödningsrisk.
Det är ännu inte övertygande visat att NOACs skulle vara bättre än LMWH vid kombinerad VTE och malignitet. Därför rekommenderas fortfarande LMHW vid lungemboli eller DVT, och rekommenderad behandlingstid är 6 månader, eller tills vidare vid upprepade VTE-tillstånd.
ICD 10: I269 Lungemboli, utan uppgift om akut cor pulmonale
Kort sammanfattning här:
Lungemboli, LE (PE), ger snabb andning (takypné, 92%), andnöd (dyspné, 85%) och ibland bröstsmärta (88 procent (varav 3/4 av pleuritkaraktär)) som viktigaste symtom. Se i övrigt Klinisk beskrivning nedan.
Farligt tillstånd, kan vara livshotande
Dynamiskt tillstånd- föränderligt från stund till stund
Ibland uppenbara, ibland mycket svårtolkade symtom
Ofta samtidig DVT. Cirka 50-70% med symtomatisk LE har en DVT i nedre extremiteterna vid utvärdering
Takykardi, ofta men inte alltid sänkt SaO2, EKG-förändringar, svimning, hemoptys, utspänd v jugularis (halsvenstas), högerkammarbelastning kan förekomma.
Ibland har patienten hosta, upphostningar kan vara blodtingerade. Insjuknandet kan likna en infektion med måttlig feber med hosta, inte så vanligt, men det förekommer.
LE är vanligt förekommande på sjukhusens akutmottagningar, cirka 1-2 fall per dygn vid en medelstor akutmottagning
Tidiga åtgärder, personal och team
Vid misstanke om LE (PE) ge Orange-RÖD prioritet!
Om patienten uppger aktuell andnöd - ge förtur!
ABCDE-kontroll är viktigt! Reagera särskilt på takypné och takykardi. Även lågt bltr kan förekomma!
Observera att normal andning innebär högst 16-18 andetag per minut, MEN, för "grön" prioritering (prio 3) brukar andningsfrekvensen sättas till 25/min för att inte alla nervösa patienter ska prioriteras som gula. En patient med andningsfrekvens 18-25/min kan alltså mycket väl ha en faktisk lungemboli och ändå klassas som "grön" (utifrån vitalparametrar).
Blodprover: Hematologi, inflammation, kreatinin & elektrolyter, kalcium, koagulationsstatus (PK, APTT, trombocyter). Låt bli att ta D-dimer primärt! (Onödig extrakostnad och kan bara utesluta i vissa fall)
Venös infart
Blodgas (kan visa hypoxemi, men 25% är normala eftersom andra delar av lungorna kompenserar)
Vid misstanke om akut LE ska pat om möjligt först undersökas med akut ulj (hö-belastning), annars direkt till CT thorax med kontrast (om tillståndet så medger).
EKG (hö-belastning vid akut LE, även arytmier, hö-grenblock, low voltage mm)
Vid icke längre misstänkt LE/DVT kan man avsluta en i övrigt negativ utredning med en D-dimer i utvalda fall (t ex ung tjej på p-piller med andnöd och obetydliga symtom)
Vid misstänkt LE (PE) behandla direkt och utred först därefter. (Vänta alltså inte på ev blodprover eller på röntgen vid köbildning. Patienten kan avlida under dröjsmålet!)
Om LE uppfattas mindre sannolik komplettera med D-dimer och räkna score (se anamnes och status).
Om ingen misstanke om PE föreligger: Skicka hem patienten, eller leta efter annan diagnos (se diff diagnoser).
Rekommenderad behandling
I urakuta fall (påverkad patient) ge inj dalteparin (Fragmin) 25 000 IE/ml, dos 0,6 ml (15.000 E) sc (räknat på 69-82 kg). Tänk på ev kontraindikationer.
Lågmolekylärt heparin är därtill förstahands-preparat vid cancer-relaterad tromboembolism, se här. Alternativ till dalteparin (Fragmin) är enoxaparin (Klexane) 1,5 mg/kg x1, eller tinzaparin (Innohep) 175 E/kg x 1. Anledning till denna behandling: Den är parenteral och det bör fortfarande vara säkrast, även om NOACs ökar allt mer.
Vid svår lungemboli med högerkammarbelastning finns indikation för trombolys upp till 1-2 veckor efter symtomdebut.
Ulj (eko) på akuten eller rtg är bra och visar relativt enkelt en akut högerkammarbelastning, vilket dels stöder diagnos akut LE och dels stöder indikationen för trombolys (se nederst).
I alla andra akuta fall: Ge genast 1 tabl Xarelto 15 mg (avstå i så fall från LMWH). Tänk på ev kontraindikationer.
Behandling med NOAC är nu förstahands-behandling: I första hand rekommenderas tabl rivaroxaban (Xarelto) som monoterapi, Har man börjat med LMWH, lågdos heparin, fortsätter man sedan med NOAC, 6 månader. Ge tabl rivaroxaban (Xarelto) 15 mg, 1x2 i 3 veckor, därefter tabl Xarelto 20 mg, 1x1. Rivaroxaban absorberas snabbt med maximal koncentration efter 2-4 timmar. Gärna med lite mat (smörgås) för bästa absorption.
Beställ en CT thorax med kontrast när inledande behandling givits. Lämna inte en allmänpåverkad patient på röntgen, ssk eller läk bör medfölja patienten om det bara är möjligt.
Lungscintigrafi är ett diagnostiskt alternativ (ventilation/perfusion), men som regel begränsat till dagtid. En normal perfusionsscint utesluter i praktiken en kliniskt signifikant lungemboli (neg prediktivt värde 91%). I en större studie hade undersökningen något lägre träffsäkerhet är CT, men även CT thorax har sina begränsningar.
Pulmonalisangiografi är referensmetoden för LE-diagnostik, men används begränsat inom rutindiagnostiken.
Som andrahandsmedel inom NOAK-gruppen föreslås tabl dabigatran (Pradaxa) 150 mg x 2. Dabigatran tar dock några dagar för full effekt, varför man i så fall behöver ge LMWH under de 5 första dagarna.
Behandlingstid
6 mån för förstagångs-LE.
Vid recidiv av LE livslång behandling (1-2 LE tidigare).
Vid låg misstanke om LE
Om Wells score ovan visar låg misstanke och pat har normal D-dimer, kan lungemboli uteslutas utan att annan diagnostik behöver utnyttjas (Ref: Wells PS et al, Ann Intern Med. 2001;135:98-107)
Vid möjlig indikation trombolys
Det saknas direkta bevis för att trombolys minskar mortaliteten. Däremot är blödningskomplikationer väl belagda. Därför måste patientens tillstånd noga värderas före ev trombolys.
Diskutera med bakjour, kardiolog, angiokonsult, eller lämplig kollega
Patienten ska ligga på en vårdintensiv avdelning (HIA, IVA, AVA etc)
Om lämpligt eller möjligt verifiera LE med CT thorax innan trombolys initieras (klinisk bedömning), annars efter trombolys
Kontraindikationer är de vanliga med blödningsbenägenhet, inre blödningsrisker (t ex färsk operation), behandling med perorala antikoagulantia, mycket högt blodtryck, svåra sjukdomar och allergi mot läkemedlen, se FASS.
Behandla enligt FASS med alteplas (Actilyse) eller reteplas (Rapilysin), ofta finns lokala rutiner för detta
Efter behandling finns ökad blödningsrisk främst första dygnet (extra observans vid neurologi, tilltagande anemisering, huvudvärk etc)
Klinisk beskrivning
Lungemboli och DVT ska ses som varianter av samma venösa tromboemboliska grundsjukdom.
Ofta finns en riskfaktor för LE, t ex immobilisering (se listan nedan).
Patienten insjuknar akut då embolierna (ofta flera) skapar ett flödesmotstånd med tryckökning i lungartärerna. När omkring hälften av kärlträdet blockeras får högerhjärtat problem, det blir ett massivt motstånd och hö förmak vidgas.
Beroende på svårighetsgrad indelas akut lungemboli ofta i svår, medelsvår eller lindrig LE.
Vanligaste symtom vid LE är akut dyspné (andnöd) och takypné (snabb andning).
Andra vanliga symtom är andningskorrelerad bröstsmärta (liknar pleurit), hemoptys, hosta, svimningskänsla eller svimning, och uppenbar trombos t ex i ena benet
Klinisk undersökning visar opåverkad eller påverkad patient, som ibland är lite cyanotisk, med sänkt pO2 (kompenseras helt hos 1 av 5), hjärtat går i viss takykardi (>100), ibland med markant andraton, galopprytm. Över lungorna hörs i regel inget, men ibland gnidningsljud och/eller krepitationer.
LE kan ibland likna en infektion (lurigt!) med lite hosta, viss feber, CRP-stegring och även smärre parenkymförändringar på rtg pulm. Men febern är inte hög. Och andnöden dominerar över hostan.
Vid massiv lungemboli kan patienten vara i uselt skick med hypotension, bradykardi (men inledningsvis takykardi), och svårpalperad puls. Ev hjärtstopp.
EKG visar ofta sinustakykardi! Hjärtfrekvensen liksom EKG:t kan vara normalt i lättare fall. Det kan också visa tecken på akut högerbelastning eller högersvikt (minnesregel dominant S1Q3T3, dvs S-vågen är stor i I, Q är stor i III och T-vågen inverterad i III - stämmer inte alltid!). Inverterade T-vågor kan förekomma anteriort (V2-V4). Vid massiv LE övergång till bradykardi och arytmier. Pga högersvikten ibland markerade p-vågor, högergrenblock, ibland low voltage pga koagler och effusion.
Rtg pulm blir ofta blank, men kan visa lätta avvikelser, ibland pleuravätska (ofta ensidigt)
Blodgaserna är i regel påverkade, antingen med sänkt paO2 eller sänkt paCO2. Hos cirka 20% blir dock blodgasen normal (friska delar av lungorna kompenserar)
Wells score (nedan) kan användas som stöd i den kliniska diagnostiken
Vid misstänkt LE utred med akut CT thorax med kontrast, alternativt akut lungscintigrafi. Pulmonalisangiografi anses vara bästa metoden, men är ovanlig på de flesta sjukhus.
Behandla först vid misstänkt LE, röntga sedan!
S1Q3T3-mönster vid lungemboliRiskfaktorer och predisponerande faktorer
Hereditet (koagulopati)
Tidigare DVT
Malignitet (aktiv cancer)
Immobilisering (t ex äldre patient som inte rör sig, någon som legat sjuk ett tag, som opererats nyligen, längre buss- eller flygresa, patient med pares)
Främmande kropp i esofagus (svalt något som skaver, sväller)
Pulmonell hypertension
Kliniska råd och kommentarer
LE är lömskt och kan härma många tillstånd. Kom ihåg att så kallad "lunginflammation" utan feber och hosta oftast är en lungemboli!! Patienten har då fått penicillin men söker i bästa fall på nytt, eftersom symtom finns kvar. CT thorax visar då en lungemboli, eller lungscint om tid har förflutit.
Vanlig slätröntgen av lungor (rtg pulm) kan mycket väl ha visat olika former av parenkymförändringar tidigare, eftersom lungemboli efterhand ger parenkymförändringar i 50%. (Därför ska man inte heller fråga efter "pneumoniska infiltrat" utan efter "parenkymförändringar")
LE kan således visa röntgenförändringar, ge feber, hosta, bröstsmärtor, och CRP-stegring. Klurig diffdiagnos!
Patienter som utvecklar en LE trots peroral antikoagulerande behandling (händer ibland) har ofta en aktiv malignitet, hitta den!
ICD 10: I469 Hjärtstopp UNS (Hjärtstillestånd, ospecificerat)
OBS! Läs detta avsnitt före ett plötsligt hjärtstopp, det underlättar!
Tänk på: Alla hjärtstopp kommer inte med ambulans! Cirka 25% av alla "röda patienter" (prio 1) kommer via ingången för gående, vissa av dem har akuta hjärtproblem.
Textunderlaget följer de senaste rekommendationerna, (ERC Guidelines 2015, HLR-rådet 2015 (Svenska Rådet för Hjärt-Lungräddning) )
Tidiga åtgärder, personal och team
Konstatera hjärtstoppet! Obs att pat kan krampa initialt.
Starta manuell HLR utan avbrott under tiden, 30:2 (30 kompressioner, 2 inblåsningar, syrgas). Turas om och byt HLR-utförare var annan minut!
Ropa på hjälp! Larma! (Hjärtlarm, Medicin, Narkos).
Hämta defibrillator och akututrustning
Sätt dubbla iv-nålar om möjligt.
Någon tar hand om anhöriga i anhörigrummet, så snart som möjligt
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Kom igång!
Bekräfta läget! Fortsätt HLR utan avbrott, 30:2.
Ge syrgas!
Få fram Adrenalin 1 mg, och amiodaron (Cordarone) 300 mg.
Om venös infart saknas: Be om 2 venösa infarter. Är det svårt (= mer än 90 sek väntan): Sätt intraosseös ingång! Där kan man ge alla iv mediciner för A-HLR.
>Du är teamledare och den (ende) som ordinerar!
Be anestesi sköta luftvägarna och ansluta kapnograf! Det kommer en tydlig ökning av end-tidalt CO2 när ev egenrytm återkommer (ROSC, return of spontaneous circulation).
Starta och anslut defibrillatorn. OBS att HLR 30:2 ska fortsätta tills att defibrillatorn är uppladdad (ökar chanserna för lyckat resultat). Defibrillera vid behov inom 3 minuter! Följ maskinens instruktioner.
Defibrillera direkt (VF/pVT)
Defibrillera direkt om maskinen så rekommenderar (dvs ventrikelflimmer VF/eller pulslös ventrikeltakykardi pVT föreligger)!
(Vid manuell defibrillering välj bifasisk defibrillering ≥150J, pulsad bifasisk defibrillator 120-150J, eller monofasisk 360J (äldre modeller), samt osynkroniserad inställning. Till barn bifasiskt 2-4 J/kg kroppsvikt, (det dubbla vid monofasisk defibrillering)).
Efter (1) defibrillering fortsätt direkt med HLR i 2 minuter! Analysera sedan rytmen igen!
(2) Defibrillera - omedelbart HLR 2 min igen - (3) Defibrillera
Efter den 3:e defibrilleringen ge 1 mg Adrenalin iv och
300 mg amiodaron (Cordarone) långsamt iv. (OBS! Amiodaron kan ges både ospätt och spätt, förlora inte tid på att späda)! Ytterligare 150 mg amiodaron kan ges efter den 5:e defibrilleringen.
Ge 1 mg Adrenalin iv var 3:e minut
Analysera rytmen var annan minut inför defibrillering.
Fortsätt HLR även efter lyckad defibrillering. Det kan ta några minuter innan egencirkulation (ROSC) återkommer. Om möjligt ge inte mer adrenalin vid ROSC. För fortsatt vård, se nedan, Efter HLR.
Defibrillera inte (asystoli/PEA)
Defibrillatorn säger: "Defibrillera ej! Fortsätt med hjärt-lungräddning!", vilket innebär asystoli eller PEA (pulslös elektrisk aktivitet).
Fortsätt HLR 30:2!
Ge 1 mg Adrenalin iv var 3:e minut
Fortsätt HLR och adrenalin, så länge bedömningen är att återupplivningsförsök är meningsfulla. Kontrollera kort förekomst av ev hjärtrytm eller återkomst av spontan cirkulation (ROSC) var annan minut.
Ultraljud i anslutning till kort kompressionspaus kan ha betydelse för att identifiera reversibla orsaker till hjärtstoppet. Man får också en bild av om hjärtat rör sig något eller inte alls.
Lyckad HLR, etablerad ROSC
Patienten är i regel medvetandesänkt eller medvetslös, men kan vara vaken
Diskutera med IVA/kardiolog om patienten ska kylbehandlas eller ej.
Behandlingsbara orsaker - 4H och 4T
Hypoxi
Hypovolemi
Hypo-/hyperkalemi/metabol orsak
Hypotermi/hypertermi
Trombos, hjärta eller lungor
Tensionspneumothorax
Tamponad, hjärt-
Toxiner
Främmande kropp i luftvägarna bör läggas till, inte minst av försäkringsjuridiska skäl och är dessutom inte alldeles ovanligt
Överväg
Ultraljudsundersökning (ekokardiografi)
Mekaniska bröstkompressioner (Lucas) för att underlätta transport och behandling
Koronarangiografi och PCI
ECMO-HLR
Avbrytande, resultatlös HLR, dödsfall konstateras
Avbryt då det är uppenbart att det inte går att återuppliva patienten. Det rör sig då ofta om 20-40 minuter, men omständigheterna kan förändra tidsangivelserna. Exempel på detta är svår hypotermi, förgiftning/intox, drunkning (hypotermi), och elolyckor.
Det krävs inte kardiellt ultraljud eller EKG för att dödförklara en person. De vanliga indirekta tecknen på död är tillräckliga.
Meddela alla på akutrummet att HLR nu avslutas, tacka för samarbetet.
Gå till anhörigrummet och berätta att det inte lyckades. Ta tid till detta, prata med anhöriga i lugn och ro. Fråga om vad som inträffat. Erbjud en uppföljande kontakt om 1 vecka, ditt namn och tel nr. Fråga försiktigt om anhörigas inställning till obduktion. Rekommendera anhöriga att ta kontakt med en begravningsentrepenör efter några dagar, ej så bråttom.
Dödsfallsintyg ska skrivas (och undertecknas, skickas omgående). Patienten ska märkas med armband med namn och fullständigt personnummer, 12 siffror, och transportsedel skrivs till patologen eller rutinmässigt kylrum. Ev obduktionsremiss kan bifogas (eller besked om ingen obduktion). Pacemaker ska avlägsnas (lokala rutiner, via patolog eller begravningsfirma). Överväg om det går att skriva intyg om dödsorsak (t ex uppenbar hjärtinfarkt). Överväg om dödsfallet ska anmälas till Polisen (se annat avsnitt, exempelvis ska en intox anmälas, dödsfall hos spädbarn, missbrukare, liksom alla onaturliga dödsfall).
Aktuellt om HLR-teknik
(Ref: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015, mm, ersätter tidigare rekommendationer från 2010)
Signalen för att starta HLR och att ett troligt hjärtstopp föreligger är att patienten är okontaktbar samt andas inte normalt. (Obs att man kan bli lurad av agonal andning, som är långsamma, enstaka, ibland lite snarkiga andetag eller suckar.)
Det anses fortsatt viktigt att skapa snabba larmsystem för omhändertagande av patienter med hjärtstopp, samt att förebygga hjärtstopp på sjukhus. (Anm. Obs övervakning!! Pulsoximeter, telemetri, NEWS! Vid hjärtstopp på sjukhus får man f.n. bara igång 20% av patienterna, trots att de och resurser finns på plats!)
Högkvalitativa hjärtkompressioner innebär bröstkompressioner mitt i bröstkorgen om minst 5 cm, men inte mer än 6 cm, och med en hastighet av 100–120 kompressioner per minut. Låt bröstkorgen utvidgas helt efter varje kompression.
Bröstkompressionens djup hos barn ska vara minst en tredjedel av bröstkorgens djup (för småbarn är det 4 cm, för barn 5 cm).
Inblåsningar/ventilation ska ske på 1 sek, med tillräcklig volym så att bröstkorgen synbart höjer sig.
Förhållandet mellan kompressioner och ventilation kvarstår som 30:2. Avbryt inte hjärtkompressionerna mer än högst 10 sek för att ventilera patienten.
Tidig defibrillering är viktig, upp till 50-70% kan återupplivas om defibrillering utförs inom 3–5 min. Chansen att överleva minskar därefter med 10–12% per minut.
Viktigt med minimalt avbrutna högkvalitativa hjärtkompressioner under hela HLR-arbetet. Pauser av hjärtkompressioner ska bara göras för specifika åtgärder. Detta gäller även inför defibrillation, minimera avbrotten!
Använd alltid självhäftande plattor för defibrillering och ha en strategi som minimerar pausen inför elchocken.
Använd om möjligt en vågformig kapnograf för att bekräfta och kontinuerlig mäta trakealtubens läge, kvaliteten på HLR-utförandet, och för att tidigt påvisa en återgång i spontan cirkulation (ROSC).
Arbeta stegvis efter reell förmåga när det gäller luftvägar och HLR-teknik, insatserna ökas efterhand som kompetens tillkommer.
Rekommendationerna av läkemedel under HLR har inte förändrats, men det finns nu en ökad konsensus om läkemedlens betydelse för att öka överlevnaden i samband med hjärtstopp
Rutinmässig användning av mekaniska HLR-kompressorer (Anm. typ LUCAS, m fl) rekommenderas inte, men de utgör goda alternativ i lägen då högkvalitativa manuella bröstkompressioner är opraktiska eller riskabla för räddaren. (Anm. Utmärkt under ambulanstransporter, t ex från 2:a våningen till ambulansen, eller under transporten till (eller inom) sjukhus, då mycket måste göras. Studier har visat att mekanisk hjärtlungräddning saknar effekt på överlevnad vid utskrivning med god neurologisk funktion, jämfört med manuell hjärtlungräddning. Ej heller effekt på överlevnad vid fyra timmar jämfört med manuell hjärtlungräddning).
PEA (pulslös elektrisk aktivitet) orsakas ofta av reversibla tillstånd, som kan behandlas om orsaken identifieras och behandlas. (Se Behandlingsbara orsaker ovan). Överlevnad efter asystoli eller PEA är osannolik om man inte finner en utlösande faktor som kan behandlas.
Ultraljud i anslutning till kort kompressionspaus kan ha betydelse för att identifiera reversibla orsaker till hjärtstoppet.
ECMO, extrakorporeal syresättning, kan ha betydelse i särskilda fall, där räddningsinsatser med standardiserad HLR inte ger resultat.
Angående läkemedel kan man sammanfatta att följande medel inte längre rekommenderas rutinmässigt vid hjärtstopp, (eftersom positiva data saknas för rutinmässig användning): Vasopressin, atropin, steroider, magnesium, calcium, buffertar (bikarbonat, Tribonat). Märk att dessa läkemedel kan vara viktiga efter återupplivning eller i särskilda fall. Hypovolemi korrigeras med infusion av Ringer-Acetat eller Natriumklorid, men för rutinanvändning vid hjärtstopp är vätskebehandling kontroversiell och rekommenderas inte primärt.
Diffdiagnoser
Varför har patienten fått ett hjärtstopp? Många tillstånd kan orsaka dödsfall. Omständigheterna kring dödsfallet ger ibland ledning (svår bröstsmärta, feber, plötslig andnöd, olyckshändelse, osv). En obduktion ger ofta klarhet, och det kan vara viktigt för anhöriga att få klarhet i vad som hände. Följande lista avser några tillstånd som kan ge plötsliga dödsfall:
ICD 10: I802 Flebit och tromboflebit i andra djupa kärl i nedre extremiteterna; O223 Djup ventrombos under graviditeten
Fall av djup ventrombos är vanligt på en akutmottagning. Benen och bäckenkärl är vanliga lokalisationer. DVT i armarna förekommer mera sällan, kanske 1:100 jämfört med nedre extremiteterna.
Patienten söker vanligen med ett svullet ben, som kan vara lite rodnat och ömmar över de djupa kärlen. Ofta är vadomfånget 1,5-2 cm större än på andra sidan och vaden känns lite konsistensökad, som en fast deg.
Alternativa former förekommer, t ex endast ömhet över de djupa kärlen, men ingen synlig svullnad, eller omvänt svullnad men ingen ömhet.
Till stöd för misstanken kan man använda olika scores. Well´s score är sannolikt mest använt i Sverige, se nedan.
Observera att normal andning innebär högst 16-18 andetag per minut, men "grön" prioritering brukar sättas till 25/min, för att inte alla nervösa patienter ska bli "gula". En trombospatient med andning 18-25/min kan därför mycket väl ha en samtidig lungemboli - och ändå klassas som "grön".
Om patienten uppger andnöd (lungemboli) - ge förtur!
Blodprover: Hematologi, inflammation, kreatinin & elektrolyter, kalcium, koagulationsstatus (PK, APTT, trombocyter). Låt bli att ta D-dimer primärt (utred riktat istället).
Läkarbedömningen innebär antingen misstänkt DVT (och då utförs ulj eller flebografi under alla omständigheter), eller icke-misstänkt trombos (då kan man möjligen lägga till D-dimer för att verifiera sina negativa fynd).
Ta EKG. Har patienten något som inger misstanke om lungemboli?
Djup ventrombos i höger ben. Notera färgen, det svullna, rödblanka benet. From www.thrombocyte.com. Permission requested
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Om patienten bedöms ha en samtidig, möjlig lungemboli: Behandla med antikoagulantia direkt (se Lungemboli), vänta inte på provsvar eller röntgen.
Om DVT-undersökning bedöms onödig, eller vid negativ Wells score (-2 p till 0), se nedan: Skicka hem patienten. I tveksamma fall, t ex ung kvinna som tar p-piller men nästan ingen DVT-misstanke: Tag D-dimer och skicka hem pat om den är negativ (< 0,25)
Om patienten bedöms ha en möjlig DVT (svullet ben): Gör flebografi eller ultraljud över benets vener. Lite olika traditioner på olika sjukhus. Flebografi är referensmetoden, men ulj ersätter allt oftare.
Om undersökningen visar trombos: Ge antikoagulantia till patienten. Lågmolekylärt heparin (LMWH) följt av warfarin har blivit andrahands-behandling, och ersätts nu snabbt av NOAK (nya perorala antikoagulantia) enbart, eller LMWH följt av NOAK. Båda behandlingsvarianterna är effektiva och lär förekomma ett antal år framåt. Välj en av nedanstående behandlingsvarianter:
1. NOAK* - Förstahandsval
1A. Ge 1 tabl rivaroxaban (Xarelto) 15 mg på akutmottagningen (1x2) (men inget LMWH). *Alternativa NOACs (apaxiban, dabigatran) kommer efter tabellen nedan.
Fortsätt behandlingen med tabl rivaroxaban (Xarelto) 15 mg, 1x2 i 3 veckor, därefter tabl Xarelto 20 mg, 1x1. Rivaroxaban absorberas snabbt med maximal koncentration efter 2-4 timmar. Ska tas med lite mat för bästa absorption.
Eller:
2. Lågmolekylärt heparin och warfarin
Denna kombination är inte längre förstahands-behandling, även om den fungerar väl.
Börja gärna behandlingen med dalteparin om patienten bedöms ha en samtidig symtomgivande lungemboli.
LMWH, t ex Inj dalteparin (Fragmin) 25 000 IE/ml, dos 200 IE/kg kroppsvikt ges 1 gång dagligen subkutant, se tabell nedan, max engångsdos är 18.000 E (fortsätt då med 2-dos). Skriv recept för cirka 5-7 dagar framåt.
Tabl warfarin (Waran) 2,5 mg, enligt ordination, i ca 6 månader (ev 5 månader för en distal DVT och 6 mån för recidiv eller helbenstrombos). Beakta ev kontraindikationer, ej till gravida pat. Kontrollera labsvar före behandlingsstart. Ge första dosen av LMWH och Waran på akutmottagningen. Waran första dagen: 3 st á 2,5 mg kl 17, andra dagen 3 st á 2,5 mg. tredje dagen 2 st á 2,5 mg eller enligt ordination.
Fortsatt Waran-behandling ordineras sedan via AK-mottagningen om cirka 2-3 dagar. Faxa remiss dit. Recept på 250 tabl Waran.
Dosering av dalteparin, (Fragmin)
Vikt (kg)
Dos
Förfylld endosspruta (25 000 IE/ml)
46-56
10 000 IE
0,4 ml
57-68
12 500 IE
0,5 ml
69-82
15 000 IE
0,6 ml
83-90
18 000 IE
0,72 ml
*Alternativa NOAK-regimer
1B. Tablett apixaban (Eliquis) 5 mg, 2x2 i en vecka, därefter 1x2 under totalt 6 månader. Enkelt, men var försiktig vid nedsatt njurfunktion. Beakta ev övriga kontraindikationer. Informera AK-mottagningen på samma sätt med remiss, som vid LWMH + warfarin.
*Eller,
1C. Tabl dabigatran (Pradaxa) för perioden i sin helhet. Första 5 dygnen tillsammans med något LMWH (steady state tar några dar). Ge kapsel Pradaxa 150 mg 1x2, reducera för äldre till 110 mg x 2.
Behandlingstid vid djup ventrombos
Behandla 6 månader oavsett utbredning (minimum 4-5 mån vid distal DVT). Efter 2-3 tidigare DVT eller 1-2 LE (PE) rekommenderas livslång behandling.
Överväg alltid koagulationsutredning och ev malignitetsscreening med kontroll av fysikaliskt status, anamnes, labstatus och rtg pulm. Malignitetsutredning kan ske i ett senare skede hos ordinarie läkare. Remiss!
Riskfaktorer och predisponerande faktorer
Hereditet (koagulopati)
Tidigare DVT
Malignitet (aktiv cancer)
Immobilisering (t ex äldre patient som inte rör sig, någon som legat sjuk ett tag, som opererats nyligen, längre buss- eller flygresa, patient med pares, etc)
Eksem (hydrostatiskt eller nummulärt eksem lurar några)
Svår hjärtsvikt i kombination med ensidig venös insufficiens kan ge ett tjockt helben, som liknar en trombos. Men nästan alltid finns då en svullnad även på andra sidan, fast lite mindre.
Kliniska råd och kommentarer
Tag gärna hjälp av en kollega första gången vid bedömning av misstänkt DVT. Det är lätt att göra fel kring information och behandling, uppföljning och eventuella kontraindikationer.
Jag brukar inte använda Wells score, den känns klumpig, men är å andra sidan välbeprövad och anses tillförlitlig. Däremot letar jag efter ungefär samma saker. Kom ihåg att en pat med DVT kan ha smalt ben utan svullnad (inte så vanligt), medan andra (många) har ett ensidigt tjockt ben utan att ha DVT. Att slå lite i sidled mot vadmuskulaturen ger mycket. Normalt ska det "dallra" fint, men vid trombos upphör detta tidigt. Ömhet över kärlen ska sitta rakt under underbenet, alltså utmed mitten av underbenets dorsala sida; inte utmed sidorna (sällan uttryck för DVT). De som har haft en trombos tidigare och känner igen symtomen, har i regel en ny trombos även om inget "syns" utanpå. Det räcker med 15 mm ökat vadomfång över vadens tjockaste del, jämfört med andra sidan, för att misstänka DVT.
Patienter med känd malignitet svarar ofta dåligt på warfarin. Välj 6 mån behandling med LMWH i första hand, t ex med Fragmin, Innohep eller Klexane. Studier som jämför ren LMWH-behandling vid cancer versus NOAK saknas ännu.
Omvänt, om en patient utvecklar DVT/LE trots behandling med warfarin, utgå då från att patienten har en malignitet och hitta den!
En större meta-analys på nästan 20.000 patienter varav 1200 hade cancer, visar att rivaroxaban kan betraktas motsvarande effektiv och säker som kombinationen warfarin/LMWH. Det gäller även dabigatran, vars säkerhetsprofil dock är mindre klarlagd.
Tänk på att lokalt tryck i vaden kan ge ett försämrat venöst återflöde. Blödning missuppfattas därför ibland som en trombos. Leta efter ordet "trombos" eller ännu hellre "trombostoppen" i remissvaret. Kontakta röntgenavdelningen om svaret är otydligt. Annars riskerar man ge patienten antikoagulation, som i sin tur ökar blödningen i vaden.
ICD 10:
Hyperemesis gravidarum
O210 Lätta graviditetskräkningar
O211 Graviditetskräkningar med ämnesomsättningsrubbning (dehydrering mm före v 22)
O212 Kräkningar i sen graviditet (e v 22)
O218 Annat specificerat kräkningstillstånd som komplikation till graviditeten (t ex gastroenterit) O219 Graviditetskräkningar, ospecificerade (UNS)
Hyperemesis gravidarum syftar på att den gravida kvinnan har kräkningar "utöver det normala" vid en graviditet, exempelvis i tidig fas. Kvinnan söker i regel för att antingen få hjälp mot sitt illamående, som kan vara svårt, eller för att bli sjukskriven då det är omöjligt att gå till jobbet...
Definitionen på hyperemesis är egentligen att kräkningarna är så intensiva att hospitalisering är nödvändig, samt att det gäller graviditetens första halva, inklusive frånvaro av annan sjukdom. Illamående är vanligt tidigt i graviditeten
Tidiga åtgärder, personal och team
Kontrollera ABCDE, åtminstone puls, bltr och andningsfrekvens, liksom SaO2 och temp.
Notera SM och BP, ev BPU. Aktuella besvär utöver illamåendet?
Kapillärt Hb och CRP vid lätta besvär.
Vid rejäla besvär tag istället venösa prover, liksom alltid vid kräkningar under senare delen av graviditeten:
Hb, CRP, LPK, Na, K, kreatinin, B-HCG, T4, TSH, leverstatus i sen graviditet. Spara ett urinprov för ev analys.
Goda råd, utan läkemedel:
Info om att tillståndet vanligen är självbegränsande under första trimestern.
Börja dagen med frukost på sängen, t ex en rostad macka med juice,
Ät lite, men ofta
Ät frukt till mellanmål
Undvik sådant som ger illamående (kaffe, starka kryddor, sprit, tobak)
Ta en promenad varje dag
Berätta för kolleger om illamåendet, så kan det vara lättare att bära.
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Gyn-anamnes, tidigare grav, abort, paritet. Aktuella besvär? Somatiskt frisk? Ev medicinering, allergi?
Debut, duration och karaktär av illamåendet?
Emesis i tidig graviditet är oftast av benign karaktär. Kan pat försörja sig med vätska och andra tillstånd är osannolika föreslås i rimliga fall sjukskrivning 4 veckor, om den gravida kvinnan inte kan klara jobbet, samt medicinering enligt nedan endast om pat så önskar (eget beslut)
Alla de nyare antiemetiska preparaten (typ ondansetron) saknar godkännande och är kategori B-C.
Följande är gamla beprövade medel mot illamående (Graviditet: Kategori A), nackdelen är att man blir trött:
Tabl Lergigan Comp (prometazin, efedrin) 1x1-2(-4) (Koffein som ingår (=Comp) är kategori C, dock väl beprövat)
Tabl Postafen 25 mg, 1x1-2 (meklozin)
Tabl Tavegyl 1 mg, 1x2 (klemastin)
Pyridoxin 25 mg x 3 har visats bättre än placebo mot hyperemesis, ge förslagsvis 1/2x3 av Pyridoxin Recip 40 mg.
Uteslut mola hydatidosa med ett ulj
Lägg in och vätska upp med Ringer-Acetat om så skulle behövas
Kräkningar under sen graviditet
Någon gång fortsätter det benigna illamåendet och kräkningarna vidare, sent fram under graviditeten, och har fortfarande benign karaktär. För att se det så krävs att kvinnan kräks måttligt, mår bra i övrigt, och kan fungera i vardagen.
Kvarstående hyperemesis gravidarum till sen graviditet är inte bra, eftersom det skapar dehydrering, svält och ibland ketoacidos därav. Behandlingen inriktas på att hålla mamman hydrerad, nutrierad och få kontroll över eventuella syra-basrubbningar och elektrolytstörningar
Vid nydebuterade kräkningar under sen graviditet misstänk icke-graviditetsrelaterad sjukdom, medicinsk eller kirurgisk, som orsak till kräkningarna
Du måste vara inloggad för att kunna skicka en kommentar.