Författare: Per Björgell

Akuta axelsmärtor, med eller utan trauma

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2016-07-15

ICD 10:
M255B Ledvärk UNS i axelled,
M796B Smärta ospecifik i axelled

Axelsmärta är ett vanligt symtom

Kan bero på exempelvis degeneration, inflammation, infektion, trauma, referred pain och många andra tillstånd (se Diffdiagnoser nedan nedan)

Tidiga åtgärder, personal och team

Bekräfta ev traumatisk skada
ABCDE-status inkl temp
EKG vid samtidig bröstsmärta
Labstatus som innefattar Hb, inflammation och infektion (Hb, CRP, LPK, neutr)
Tillägg av hjärtmarkörer vid samtidig bröstsmärta, amylas och leverstatus vid samtidig buksmärta
Röntgen axel

Skulderleden From en.wikipedia.org

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Inriktas efter diagnos (se Diffdiagnoser)
Beträffande trauma sök på respektive diagnos!
Axlar tar tid att läka, 2 veckor - 6 mån beroende på orsak
Ge smärtstillande
Sjukgymnastik och träningsprogram
Kontroll (ev utredning) hos ordinarie läkare efter 2-4 veckor i oklara fall

Anamnes och status

Anamnes

Tidigare axelbesvär, övriga sjukdomar
Aktuell medicinering
Allergi mot läkemedel?
Aktuella besvär. Debut. Moment som gör ont eller förvärrar.
Ramlat, eller repetitivt trauma?
Ont på fler ställen? Haft feber?Status:
Inspektion, palpation
Aktiv rörlighet: Testa rörelseomfång, ange rörligheten i grader. Finns painful arc? Impingement? Tendinitsymtom? Degenerativa/inflammatoriska tillstånd är vanliga, inkl impingementsymtom
Passiv rörlighet: Lättare, oförändrat?
Distalstatus i armen ua?
Syns aktuella röntgenförändringar?

Klinisk beskrivning

Klinisk beskrivning
Som framgår av diffdiagnoserna finns det många tillstånd som kan ge smärtor i axeln.

Försök att ta reda på huvudproblemet
Är det en smärta, en instabilitet, eller en rörelsesvårighet?
Kom smärtan i samband med trauma? (Uteslut skelettskada, rtg axel)
Gör det främst ont vid vissa rörelsemoment? (Något sitter i kläm, inflammation, misstänk impingement, kapselskada, rupturer och AC-ledsartros)
Gör det ont hela tiden? (Kontrollera lab, rtg axel, uteslut skelettskada och infektion, inkl udda diagnoser t ex malignitet)
Ibland finns en (färsk/äldre) skelettskada även om patienten förnekar trauma! (Rtg axel)
Kan patienten sova trots sina besvär? (Om nej, överväg impingement, ibland finns annat skelettengagemang, kolla rtg!)
Föreligger impingement kan operation vara lämplig, eftersom besvären annars ofta blir kvar. Dessutom bör man diskutera igenom olämpliga arbetsmoment på arbetsplatsen.
Vid impingement finns ofta även en rotatorcuffruptur (ofta den primära händelsen) och det kan vara kliniskt svårt att avgöra om sådan föreligger eller ej, men det framkommer i samband med operationen.

Diffdiagnoser

Trauma
De vanliga frakturerna och luxationerna

Klavikelfraktur
AC-ledsluxation
Axelledsluxation (inkl recidivlux, subluxation)
Collum chirurgicumfraktur
Tuberculum majusfraktur
Labrumskador (broskkanten på cavitas glenoidale; anteroinferiort Bankart-skador, chipfrakturer, och superiort sk SLAP-tears)

Rupturer, distorsioner och kontusioner

Distorsion i skulderled
Rotatorcuffsruptur, (partiell, total)
Ruptur av supraspinatus (partiell/total)
Ruptur av infraspinatus/teres min (partiell/total)
Ruptur av subscapularis (partiell/total)Ovanligare, efter trauma
Skaftfraktur humerus
Patologisk fraktur vid tumör (kan vara debutsymtom)
Felläkning av fraktur
Utebliven läkning/ pseudartros i axelled/överarm
Fördröjd frakturläkning
Stressfraktur i axelled/överarm
Osteonekros efter tidigare skada
Fraktur efter implantatkirurgi
Mekaniska komplikationer till axelledprotes
Infektion och inflammatorisk reaktion orsakad av inre ledprotes
Problem från amputationsstump, axelled/överarm (neurom, infektion, nekros, ödem etc)

Artriter
Ses ibland

Gikt
Pyrofosfatartrit i axelled
Septisk artrit i axelleden
Reaktiv artrit (t ex efter gastroenterit)
Reumatoid artrit
Psoriasisartrit
Ledutgjutning i axelled

Ovanligare

Tbc-artrit i axelled
Villonodulär synovit i axelled
Artrit, övriga, ospecifika
Akut hematogen osteomyelit

Artros och artrosartrit

Primär artros i axelled (periodvis med artritinslag)
Posttraumatisk artros
AC-ledsartros (ganska vanligt; lokal ömhet)

Lokalt kring axeln

Bursit (t ex subakromialt)
Tendinit (t ex supraspinatus)
Muskelruptur (t ex supraspinatus)
Senruptur (t ex biceps långa sena)
Ledvärk UNS
Myalgi (inkl PMR och fibromyalgi)
Smärta ospecifik i axelled/överarm

Stelhet + smärta:

Diabetes axel
Glenohumeral arthros
Frozen shoulder

Ovanligare

Trycksår (sängliggande patient)
Instabil axelled
Kontraktur i axelled (t ex vid hemipares)
Fri kropp i axelled
Ankylos
Fibrös dysplasi
Solitär bencysta
Osteochondritis dissecans

Distala orsaker

Ulnarisentrapment
Radialisentrapment

Referred pain

Lever och gallvägar (hö axel)
Hjärta (smärta bröst och axel)
PMR, polymyalgia rheumatica
Pleurit
Lungsjukdomar
Från tumör
Pankratit, pankreascancer (vä axel)

Instabilitetskänsla

Instabilitet i axelleden

Instabilitet i acromioclavikularleden

Etiketter Akuta axelsmärtor, axelskada, axelsmärta, cavitas glenoidale bankart-skador, chipfrakturer, labrumskada, slap-tears, trauma mot axel, värk i axel

Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kirurgi

Kolangit, akut

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2016-07-13

ICD 10: K830, Kolangit

Retts: Orange eller Röd patient!
Kallas även ascenderande kolangit (till skillnad från primär skleroserande kolangit, se kommentar nedan, som har ett mer kroniskt förlopp).
Vid akut kolangit föreligger ett relativt avflödeshinder i gallvägarna, med infektion som följd. Vanligaste hindret är en koledochussten.
Utöver gallsten kan även tumör eller mekanisk stenos kan ge akut kolangit
Ikterus med feber och frossa indikerar kolangit (stasikterus)
Illamående och kräkning kan förekomma
I enstaka fall enbart symtomfri ikterus, inledningsvis
Sepsisbehandling bör som regel initieras omgående

Akut kolangit. Från gastroduodenoskopi, där man ser pus tränga fram vid papilla Vateri. From en.wikipedia.org

Tidiga åtgärder, personal och team

Kontrollera ABCDE: Fri luftväg, ge syrgas om lågt SaO2, , kontroll andning och andningsfrekvens, kontroll puls, bltr, perifer cirkulation, ev neurologisk påverkan. Exponera hudsymtom (ikterusgrad, klåda, exkoriationer etc). Kontroll SaO2, temp (även hypotermi kan vara sepsis), medvetandegrad, pupiller.
Tag EKG
Stort labstatus inkl lever, pankreasamylas, elektrolyter, blododlingar x 2, urinodling, NPH-odling, gallodling om drän finns, koagulationsstatus
Tag artärblodgas
Alltid inläggning, fastande (kir eller IVA)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Efter blododling ge omgående
Inf Piperacillin/Tazobactam ("Pip-Taz) 4 g/0,5 g (skrivs ofta 4 g x 3) iv. Ej vid pc-allergi (alternativ, se nedan)!
Ringer-Acetat, 1-2 liter iv, omgående (20-60 min). Vätska upp ordentligt, till kanske 4-8 liter vätska per dygn, beroende av allmäntillståndet
Notera: Pip-Taz täcker utöver gram-negativa floran även gram-positiva enterokocker, vilka bör täckas vid en kolangit. Enterokocker har en naturlig resistens mot cefalosporiner och i viss mån mot aminoglykosider.
Akut lungröntgen vid oklar diagnos (dagtid)
Ulj buk på akuten visar dilaterade gallvägar, > 6 mm
Ofta ser man även gallstenar
Ulj LGP (lever, gallvägar, pankreas) utförs dagtid via rtg
CT buk vid malignitetsmisstanke, annars inte primärt
Överväg kontakt med anestesi/IVA-jour vid stort övervakningsbehov

Alternativ vid pc-allergi

Inf trimetoprim-sulfametoxazol (16 mg/80 mg) (Eusaprim) 10 ml iv x 2, eller
Inf imipenem/cilastatin (Tienam) 1000 mg/1000 mg x 3-4 iv
Om möjligt stäm av med lokal infektionsjour

Koagulation

Vid högt PK, återställ normalvärde med tabl/inj Konakion, (sätt ut ev koagulationshämmande medel om möjligt)

På vårdavdelning, ställningstagande till

Akut ERCP (sfinkterotomi/stenextraktion)
Ev PTC-drän/stent (avvakta först effekt av sfinkterotomi)
Ev kolecystektomi (när infektionen lagt sig, eller 3 mån senare)

Status

Allmänpåverkad patient med sjukdomskänsla, oftast feber och frossa
Takykardi
Hypotension
Ömhet under hö arcus, dunköm över hö arcus
Ikteriska sclerae, eller generell ikterus (S-Bil >80 umol/l)
Vanligen mjuk i buken

Klinisk beskrivning

Ofta är patienten mer eller mindre allmänpåverkad, febril och kan ha eller ha haft ont under höger arcus sista dagarna.
Ibland kräkningar
Skillnaden mot en "vanlig" kolecystit är att patienten ofta är sämre, instabil, dvs septisk, och ofta finns en känd gallstensproblematik, eller -åtgärd sedan tidigare, eller malignitet i omgivningen (pankreas, gallvägar)
Charcots triad: Feber, smärta i höger hypokondrium och ikterus stämmer i cirka 50-75% hos patienter med kolangit
Risk för septisk chock, agera omgående

Diffdiagnoser

Akut kolecystit (jfr klinisk beskrivning)
Komplikation till genomgången ERCP
Gallgångscancer (kolangiocarcinom) kan ge ikterus, feberepisoder och lokal värk, lömsk diffdiagnos
Annan septisk sjukdom t ex hö-sidig pyelonefrit eller basal pneumoni
Akut pankreatit
Pankreascancer
Kroniska kolestatiska sjukdomar (PBC, skleroserande kolangit, läkemedelsbiverkningar)
Kroniska gallvägsinfektioner
Lokala metastaser (GI-malignitet, ca mammae)
Akut virushepatit (ikterus och höga transaminaser ALAT, ASAT)

Kliniska råd och kommentarer

Primär skleroserande kolangit, PSC, är en helt annan sjukdom som kan vara nästan asymtomatisk, men som ger viss kolestas och mindre, recidiverande kolangitlika attacker. Den drabbar i princip patienter med inflammatorisk tarmsjukdom och i proverna finner man förhöjda leverprover åt kolestashållet (Bil, ALP), pos AMA (mitokondrier), högt IgM. Så småningom utvecklas ofta levercirros.

Se även

Etiketter akut kolangit, ascenderande kolangit, ascending cholangitis, charcots triad, cholangitis, ercp, ikterus sepsis, Kolangit, kolangit akut, primär skleroserande kolangit

Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Hematologi Infektion Internmedicin Kirurgi Lungmedicin Nefrologi Onkologi Ortopedi Pediatrik Urologi

Sepsis och septisk chock

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2016-07-13

ICD 10: A419 Septikemi, ospecificerad

Sepsis är ett allvarligt och livshotande akuttillstånd!
RÖD PRIORITET! Eftersom sepsis har ett så dynamiskt förlopp - Pat blir rätt vad det är knalldålig! Sepsis är den vanligaste allvarliga avvikelsen, därför blir det fel med gul eller orange prio!!
Något fall ses varje dygn på en medelstor akutmottagning. Incidensen för sepsis och septisk chock är större än för t ex lungemboli eller hjärtinfarkt!
Patienten kan te sig måttlig sjuk vid ankomst, för att någon timme senare ha utvecklat chock. Det gäller därför att hitta dessa patienter tidigt!
För varje timme som behandlingen fördröjs vid septisk chock anses mortaliteten öka med 7,6%, (något som dock nyligen inte kunnat verifieras i några senare studier).
Gemensamt är att tidigt och adekvat omhändertagande är viktigt, det reducerar mortaliteten.

Minnesregel "90-30-90"

Bltr <90 mmHg
Andningsfrekvens >30/min
Saturation < 90%,
Tänk då på möjlig svår sepsis!

Tidiga åtgärder, personal och team

Vid misstänkt eller uppenbar sepsis: RÖD prioritet!
Sätt inte patienten i väntrummet, ej heller i infektionsrummet utan tillsyn!
Kontrollera ABCDE-status och åtgärda efter behov!
Ge syrgas!
Kontrollera om patienten visar tecken på SIRS, dvs misstänk sepsis tidigt (vid snabb andning och takykardi, lågt blodtryck, feber eller hypotermi, höga eller låga vita (LPK))
Har patienten möjligen sänkt immunförsvar? (Malignitet, immunosuppressiv behandling, aktuell cytostatikabehandling, hög ålder, njur- eller leversvikt, immunbristsjukdom, etc)?
Stort labstatus, som innefattar hematologi, kreatinin, elektrolyter, leverstatus, amylas, CRP, laktat, koagulation, glukos, urinsticka
Tag blododling x2, NPH-, svalg och urinodling (ev sår, ledvätska, liquor etc)
Blodgas (och tidig kontroll BE och laktat). Högt laktat innebär sämre prognos (>3 mmol/l)
Venös infart, sätt dropp, högsta dropptakt vid cirkulationspåverkan
Kontrollera att odlingar är tagna, få antibiotikaordination av läkaren!
Börja blanda antibiotika och se till att det ges direkt!
Vätskelista!
Sätt KAD vid uppenbar sepsis (timdiures)
EKG!
(LP vid meningitmisstanke)
Övervakning (håll pat under uppsikt!)
Inläggning (IVA, inf klin eller AVA, tidig kontakt med berörda kolleger)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Syrgas, vätska, antibiotika!

Initialt

Ge syrgas, gärna 15 liter/min på mask med reservoir!
Inled med 1-2 liter Ringer-Acetat på 30 min, som vätskebolus (= öppen kran)
Om patienten inte svarar på detta rimligt snabbt, då föreligger septisk chock!
Ordinera rikligt med dropp (3-(10) liter/dygn), t ex Ringer-Acetat eller NaCl 9 mg/ml.
(Ge inte kolloider, ej bra vid sepsis, njurskador)!
Följ lokala riktlinjer kring behandling av sepsis om sådana finns!
Ge antibiotika inom första timmen! (Går före övriga åtgärder, röntgen, etc)
Det viktiga är att täcka både grampositiva och gramnegativa bakterier!
Kontakta IVA och/eller infektion!
Lägg alltid in vid misstänkt sepsis, tillståndet kan svänga snabbt!

Tre nivåer (se Klinisk beskrivning nedan)

B-C. Antibiotika vid svår sepsis eller septisk chock

Inj cefotaxim (Ceoftaxim, Claforan) 1-2 g x 2-3 iv, (börja med 2 g), SAMT
Engångsdos aminoglykosid 7 mg/kg iv, förslagsvis tobramycin (Nebcina) eller gentamicin (Gensumycin).
Avrunda gärna till en dos som passar med konc 40 eller 80 mg/ml, t ex Nebcina 80 mg/ml, vikt 75 kg x 7 mg/kg = 525 mg = 6,56 ml -> Ge 6 ml iv.

B-C. Likvärdiga, alternativa sepsisbehandlingar

Rikta behandlingen om det är möjligt, t ex PcV vid sannolik pneumokockpneumoni. Cefotaxim ovan kan bytas mot:
Piperacillin/Tazobactam (4 g piperacillin/0,5 g tazobaktam), ej vid pc-allergi!, "4g x 3 iv"
Ceftazidim (Ceftazidim, Fortum), beta-laktamasstabil cefalosporin, 2g x 3 iv
Imipenem/cilastatin (Imipenem/Cilastatin, Tienam), en karbapenem med enzymhämmare, 1g x 4 vid neutropeni och feber
Meropenem (Meropenem, Meronem), en karbapenem, 1g x 3 iv
Obs, som tillägg till dessa 4 alternativ ges en aminoglykosid som engångsdos 7 mg/kg kroppsvikt (se ovan).

A. Antibiotika vid sepsis (relativt stabil patient):

Antibiotikum t ex bensylpenicillin 3g x 3 iv, pip/taz enligt ovan 4 g x 3 iv, eller cefotaxim 1 g x 3 iv, samt
Aminoglykosid 4,5 mg/kg iv (om inte klart (grampositivt) fokus föreligger), som synes i lite lägre dos än vid septisk chock

Allmänt

Kontroller av vitalparametrar varje timma inledningsvis, x 6-8 efter stabilisering
Ny kontroll av blodgaser efter 3 och 6 timmar (laktat, pH, Base Excess)
Telemetri
Kontrollera timdiuresen
Inotrop behandling vid septisk chock (påbörjas helst inom 1 timme, på IVA eller AVA). Lämplig behandling är exempelvis dopamin (Giludop) 5-15 µg/kg/min iv, som titreras till en timdiures om minst 1 ml/kg/tim och ett medelartärblodtryck (MAP) om minst 70 mmHg
(Saknas dopamin på akutmottagningen kan man högst temporärt "dutta med", ge smådoser av, fenylefrin, som ofta finns tillgängligt, 50 µg iv - kan upprepas)
Beställ en rtg pulm vid luftvägssymtom (inled antibiotika/vätska först!)
Sätt ut eller kryssa "onödiga" läkemedel som kan ha toxiska effekter på benmärg, lever och njurar
Behandla ev grundsjukdom (t ex hematologisk malignitet, om ej tidigare känd)
Ställningstagande till fortsatt eventuell ordination av aminoglykosider (eller ej) sker via avdelning
Jämför avsnitt "Feber vid neutropeni"!

"The Sepsis Six" - inom 1 timme

Ge syrgas (högt flöde, utan återandning, 15 l/min)
Blododla (och överväg ev fokus)
Ge iv antibiotika (enligt lokala riktlinjer)
Ge iv vätskor (t ex Ringer-Acetat eller NaCl)
Kontrollera laktat
Mät timdiures (Sätt kateter vid sepsis)

(Ref: R Daniels, the Survive Sepsis Campaign, SSC, 2010)

Klinisk beskrivning

Sepsis är en klinisk diagnos grundad på infektion av bakterier i blodet, samt SIRS (se nedan).
Bakterierna kan oftast påvisas med blododling, ibland indirekt via andra odlingar (NPH, urin, faeces, sår etc), ibland biokemiskt (PCR mm), ibland inte alls. Ordet kommer från grekiskan, "sipsis", rutten.

Symtom, tre nivåer

A. Sepsis = Invasiv infektion + SIRS
B. Svår sepsis = Sepsis + hypoperfusion (laktat >1 eller BE < -5), organdysfunktion (olika indikatorer, t ex SaO2<85%, oliguri) eller hypotension (bltr <90 mmHg)
C. Septisk chock = Svår sepsis där det låga blodtrycket inte hävs trots adekvat vätsketillförsel (minst 500 ml på 30 min, i praktiken oftast mer). Den vanligaste form av chock, som vi ser på svenska akutmottagningar är septisk chock, med omkring 1-3 fall per dygn per 100.000 invånare.
Chock innebär otillräcklig vävnadsperfusion, med cellulär hypoxi som följd, vilket syns genom anaerob metabolism och organsvikt. Resultatet blir sammantaget en dysfunktion av kroppens organ.
SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome, är en inflammatorisk reaktion som ses vid bland annat sepsis och septisk chock. Om SIRS anses bero infektion används begreppet "sepsis".
SIRS innebär minst 2 av följande:
Temp >38,0 C eller <36,0 C
Puls >90/min
Andningsfrekvens >20/min eller PCO2 < 4,3 kPa
Leukocyter >12x10 9/L eller <4x10 9/L, eller >10 % omogna former.
SIRS förekommer ofta på akutmottagningar, fast av olika skäl. Enligt en studie ligger incidensen av SIRS på 17,8% av alla akutmottagningsbesök (dvs minst 2 av ovanstående). Då inkluderas alla fall som uppfyller kriterierna, vilket även innefattar t ex trauma, pankreatit, operation, brännskada och andra icke-infektiösa fall. Vanligaste SIRS-orsak var i en studie infektion 26%, därnäst trauma 10%, och i övrigt blandade diagnoser
Under 2016 har det kommit en ny definition på sepsis, jag återkommer därför med en viss korrigering av ovanstående riktlinjer. I korthet är den nya definitionen följande: "Sepsis should be defined as life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection."

Diffdiagnoser

Infektion men inte SIRS, dvs inga kliniska tecken på sepsis, men väl en infektion således
SIRS, men inga tecken på infektion. Kan gälla t ex en pankreatit, reaktion på trauma, brännskada. Kan naturligtvis också vara ett tidigt tecken på sepsis, t ex en uppseglande pyelonefrit.
Chock av annat slag (allergi, blödning mm) men där sepsis är osannolikt.
Hypotermi, ej på grund av infektion
Hypertermi, ej på grund av infektion
KOL, hjärtsvikt, lungemboli och andra tillstånd som påverkar andningen
Det är aldrig fel att misstänka sepsis, tvärtom är det vad man ofta ska överväga i andra sammanhang, som vid feber, svår sjukdomskänsla, "maginfluensa", hosta, huvudvärk, och så vidare.

Kliniska råd och kommentarer

Har man kommit på tanken om sepsis har man ofta tänkt rätt! Men anmälningarna inom vården är många, där patienter har skickats hem utan adekvat diagnos, eller blivit "glömda" i väntrummet (fel prioritering eller dynamisk försämring), eller i isoleringsrummet (eftersom ingen i personalen vill få "maginfluensa"). Därför - Titta till patienterna som har feber eller påverkad andning! Låt ingen passera opåtittad in i ett isoleringsrum, det är farligt att vistas där!

Key points

Misstänk sepsis liberalt!
Takypnén är ett tidigt symtom!
Upprepa kontrollerna ofta
Ge syrgas,
Ge vätska,
Ge antibiotika (på akuten)!!

Se även

Updated 2019-06-17. Originally published 2016-07-13, ©Per Björgell

Etiketter Sepsis och septisk chock

Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Kirurgi

Pankreatit, akut

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2016-07-13

ICD 10: K859 Akut pankreatit

Akut pankreatit är vanligt förekommande på en kirurgisk akutmottagning, svensk benämning bukspottskörtelinflammation.
Alkoholutlöst pankreatit (50%) och gallvägsrelaterad pankreatit (40%) svarar för de flesta fall.
Övriga fall kan orsakas av obesitas, diabetes, av många olika läkemedel, vid cystisk fibros, samt efter ERCP.
Ibland hittas ingen utlösande orsak (<10%)
Första pankreatiten kan bli mycket allvarlig, den blir ofta värre än ett ev senare recidiv (ca 30%)
En dålig och allmänpåverkad patient bör ligga på IVA om möjligt

Tidiga åtgärder, personal och team

Kontrollera ABCDE hos påverkad patient: Fri luftväg, ge syrgas, kontroll andningsfrekvens, kontroll cirkulation, notera neurologiska bortfall och exponera övriga symtom. Kontroll SaO2, temp, andningsfrekvens, puls, blodtryck, EKG, medvetandegrad, och rörelseförmåga.
Stort akut allmänt labstatus vid misstänkt pankreatit, som även inkluderar leverstatus, pankreasamylas, CRP och LPK, PK, gärna även triglycerider och kalcium, samt troponin vid osäkerhet.
EKG (bröstsmärta ibland diffdiagnos eller samtidig infarkt och pankreatit)
Två grova veninfarter och dropp
Lägg in patienten på kirurgisk akutvårdsavdelning (KAVA) med kontroller x 6-8, eller på IVA vid svår allmänpåverkan
diskutera med narkosjouren!
Sätt KAD, följ diuresen

Cullens tecken, hematom kring naveln i samband med akut pankreatit. From medlibes.com

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Mild pankreatit

fasta,
smärtstillande och
adekvat vätsketillförsel parenteralt, cirka 4-5 l dropp per dygn
När magen börjar kurra och kommer igång efter 5-7 dagar, smärtan minskar, och pankreasamylas normaliseras kan patienten försiktigt börja äta fettreducerad och proteinfattig kost.

Svår pankreatit

Vissa är mycket sjuka och har då ett stort vätskebehov, 5-12 liter vätska på ett dygn. Risk för chock och multiorgansvikt. Dessa patienter ligger med fördel på IVA, om möjligt.
Sätt dropp i rask takt, t ex 2 liter Ringer-acetat på 1-2 timmar initialt. Ordinera dropp till avdelningen, 3-10 liter efter behov, växla mellan Glukos med elektrolyter och Ringer-acetat
Ge syrgas till påverkad patient, 5-15 liter/min
Smärtstilla, ofta behövs en del morfin. Börja med 5 mg iv och 5 mg sc samtidigt. Ge mer efter hand, kanske upp till 15-20 mg vb (kräver övervakning).
Vid kräkningar: Inj metoklopramid (Primperan) 10 mg iv eller inj droperidol (Dridol) 0,25-0,5 ml (ge den lägre dosen av Dridol om pat får mer än 10 mg morfin). V-sond endast vid upprepade kräkningar.
Beställ akut CT buk med kontrast (oral och iv). På akuten vill man utesluta andra diagnoser, och dessutom skaffa en uppfattning om utbredning och komplikationer kring den akuta pankreatiten
Komplicerande fynd på CT utgörs av pseudocystor (se nedan), vätska kring pankreas, blödning, abscess, kärlanomalier
Vid svår akut pankreatit med tecken på infektion kan tidig behandling med meropenem (Meronem) övervägas, se nedan.

Vid risk för alkoholabstinens

Tabl oxazepam (Sobril) 25 mg x 4 + 1/2 tabl vb, eller Inj Stesolid Novum 5 mg/ml, 1-2 ml x 4 + 1 ml vb
Avveckla behandlingen successivt under 1 vecka
Inj Neurobion, 3 ml im, eller Inj Vitamin B1 ratiopharm 50 mg/ml, 2 ml im. Förläng behandlingen i missbrukarfall, flera dagar.

Vid gallvägsrelaterad pankreatit

ERCP med sfinkterotomi tidigt i förloppet (2-3 dygn) är välbelagt vid förekomst av gallstenar eller kolangit.

Vid sepsis

Kommer ofta under andra vårdveckan. Efter initial förbättring blir patienten ofta dålig på nytt och utvecklar då en sepsis
Studier talar främst för karbapenemer vid pankreatit, dvs meropenem (Meronem) som dessutom vid tidig behandling av svår pankreatit visat sig fördelaktigt. Ge 1 g x 3 iv, reducera vid kreatininclearance <50 ml/min
God effekt har också visats för cilastatin (Imipenem/Cilastatin), som också är en karbapenem. (Cilastatin hämmar det renala enzym som metaboliserar och inaktiverar imipenem).

Svårighetsgrad och prognostisk värdering

Ransons score är en av de bättre skalorna, prover och fakta jämförs vid ankomst respektive efter 2 dygn. Score under 3 är att föredra.
Enkel kalkylator: Ransons score

Klinisk beskrivning

Akut pankreatit debuterar ofta med rejäl, ganska plötsligt påkommen lokaliserad smärta över epigastriet, ofta bak mot ryggen.
Pat sitter gärna framåtlutad eller ligger hopkurad, det är besvärligt både att ligga utsträckt och att gå.
Illamående och kräkningar kan förekomma.
Vid debut är patienten ofta feberfri, men kan ha feber tidigt, 38-39 grader.
Vid palpation ömmar patienten och spänner i epigastriet, ibland såväl mot högra som vänstra sidan, men det centrala är en tydlig ömhet, mjuk i övrigt.
Buken kan vara utspänd, inga eller begränsade tarmljud, tarmparalys även abdominalt kompartmentsyndrom har beskrivits
Svettning och oro under smärtgenombrott, neurologiska störningar kan förekomma.
Ibland hematom på buken: Grey Turner´s tecken innebär blåmärken i flanken, medan Cullen´s tecken innebär missfärgning periumbilicalt.
Mera sällan finner man en resistens djupt i epigastriet av den inflammerade bukspottskörteln, eller av pseudocystor.
Första veckan: I takt med utvecklingen av SIRS (systemic inflammatory response syndrome) påverkas vitalparametrar med risk för chock och multiorgansvikt. Takykardi, takypne, hypotension, blekhet, nedsatt perifer cirkulation kan följa med SIRS.
Andra veckan: Risk för sepsis i anslutning till nekroser i pankreas.
Akut njurpåverkan ses ibland tidigt i förloppet.
Relation till alkoholmissbruk (debut ofta direkt efter en period) och till gallstensproblem eller -förekomst (diagnos under akutbesöket) finns i de flesta fall
S-Pankreasamylas bekräftar oftast diagnosen akut pankreatit. Oftast är värdet 3-5 gånger högre än (patientens) referensvärdet, som är <0,8 kat/l [0,15-1,10]. Amylas är förhöjt under första dygnet och veckan framåt, sedan normaliseras värdena. Därför viktigt att ta prov vid ankomst.
S-Pankreasamylas kan undantagsvis!! (obs) bli falskt normalt vid hypertriglyceridemi, vid eller efter utbredd pankreasnekros, pankreasinfarkt och vid bildning av pseudocystor.
En rimlig tolkning är att patienten inte har någon akut pankreatit när amylas är normalt, och då bör man överväga en alternativ diagnos
En gammal utbränd pankreas (kronisk pankreatit) visar däremot ofta normalt amylasvärde trots pankreatitrecidiv.
S-Pankreasamylas kan bli högt även vid tarmperforationer, t ex perforerat ulcus, ibland även vid ischemiska tarmhändelser.

Diffdiagnoser

Perforerat ulcus
Aortaaneurysm, ev perforerat
Hjärtinfarkt (inferior, mjuk buk!)
Pankreascancer
Kolecystit, akut
Kolangit, akut
Mesenterialkärlsemboli
Basal pneumoni

Bakgrund

Pseudocystor i pankreas är resultat av inflammation i körteln. Det blidas cystor, som innehåller vätska från pankreas, med bl a enzymer. Cystväggen är fibrös och skiljer sig från äkta cystor genom att sakna avgränsande epitelkanter. Däremot har pseudocystor en fibrös vägg, som kan växla i tjocklek, och syns bäst på CT eller med MR. Kan ibland identifieras på ulj vid god insikt.
Pseudocystor kan medföra smärtor i epigastriet, dyspeptiska besvär, tidig mättnadskänsla och utstrålning bak mot ryggen.
20–70% av pseudocystorna försvinner inom 6 veckor, men de som blir kvar kan ge besvär
Komplikationer av pseudocystorna som blödning, ruptur, eller infektion kan föranleda behandling med drän eller kirurgi

Kliniska råd och kommentarer

Förstagångs-pankreatiter ska alltid läggas in. De kan bli dåliga rätt vad det är. Däremot kan man ibland/ofta skicka hem en mild kronisk pankreatit-patient efter smärtstillning, bukpalpation och kontroll av labproverna.

Mortaliteten för mild pankreatit är lägre än 1%, medan svår pankreatit har en mortalitet om ca 10-25% i olika studier.

Se även

Chock, allmänt och om SIRS

Originally published 2016-07-13, ©Per Björgell

Etiketter akut, Pankreatit

Akutsjukvård, emergency Internmedicin Kardiologi

Förmaksfladder

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2016-07-12

ICD 10: I489 Förmaksfladder

Förmaksfladder (FFL) handläggs väsentligen på samma sätt som förmaksflimmer (se dito)
Vid förmaksfladder hittar man ofta en snabb, regelbunden p-vågsfrekvens (240-340) liknande sågtänderna på en såg. Då är ofta hjärtfrekvensen, kammarfrekvensen. 135-160/minut, ibland även något högre mot 170-175. Blockeringen är ofta 2:1 eller 3:1, ibland växlande "2:1 till 3:1", etc.
Fladder kan likna en sinustakykardi, eftersom frekvensen oftast är tämligen regelbunden vid fladder
FFL ses ibland under övergång från förmaksflimmer till sinusrytm. Förekommer sällan hos hjärtfriska individer. Ganska ovanligt som "kroniskt" fladder.

Tidiga åtgärder, personal och team

ABCDE-kontroller som vanligt.
Tag EKG. Snabbt förmaksfladder innebär i typiskt fall ett sågtandat EKG och hjärtfrekvens >100 per minut
Stort labstatus, inkl TSH vid förstagångsfall. Står pat redan på tabl Digoxin och likväl har snabbt förmaksflimmer så kolla S-Digoxin. Hos Theo-Dur-behandlad patient kan S-teofyllin behöva kontrolleras. Troponin endast vid infarktmisstänkt EKG eller centrala bröstsmärtor.

Förmaksfladder med typiskt sågtandsutseende (se V1), hjärtfrekvens 160 per minut.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Se Förmaksflimmer i första hand. Utöver farmakologin nedan, samma behandling.
Vid svår allmänpåverkan gör akut elkonvertering (50-(200) J). Behövs mera sällan.
För farmakologisk konvertering kan ibutilid (Corvert) användas (antiarytmikum klass III), som har indikationen akut förmaksfladder. Cirka 60% konverteras. Med förlängd QT-tid som följer med behandlingen finns viss risk, särskilt vid hjärtsvikt, för maligna ventrikeltakykardier av typ torsades de pointes. Behandlingen bör därför göras inneliggande på HIA eller AVA-enhet och efter bakjoursbeslut.
(För kännedom: Vernakalant (Brinavess) som kan användas vid akut flimmer saknar indikationen fladder, och konverterar inte fladder)

Se även

Updated 2019-06-17. Originally published 2016-07-12, ©Per Björgell

Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Allmänt Internmedicin Kirurgi Ortopedi Pediatrik

Vad är akut och vad är inte akut?

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2016-07-12

Begreppet "akut" är sällan tydligt definierat när man granskar litteraturen. Gemensamt är dock att "akut" syftar på
Brådskande händelse
Nyligen inträffad händelse

Socialstyrelsen hade för rätt många år sedan en bra definition, ungefär så här: "Akut innebär inträffad skada eller sjukdom under sista dygnet, eller försämring av ett pågående sjukdomstillstånd."

Akut trauma, trafikolycka, akut sjukhusfall.
Foto: Per Björgell

Man kan inte kräva av alla att de ska söka inom ett dygn. Vi har lärt oss att man ska vänta i tre dagar innan det är dags att gå till doktorn. Alla vill inte söka medan ett besvär är som värst, andra ska nyktra till, osv.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

AKUT innebär:

Alla skador inom 1 vecka efter skadan.
Alla sjukdomar med akut förlopp - inom 1 vecka efter debuten.
Försämring av pågående sjukdom under sista veckan.

Det innebär samtidigt, att en sjukdom är inte akut om kriterierna inte är uppfyllda. Då kan man lämpligen börja hos ordinarie läkare, och då är sannolikheten liten för att patienten tar ytterligare skada av att få vänta några dagar ytterligare.
Vilken vårdnivå ska patienten uppsöka?
Svar:
Beror på åkomman i fråga:

Patient med sjukhuskrävande sjukdom (inläggning, operation, intravenös behandling, etc) kommer till sjukhusets akutmottagning.
Sjukdom som är akut, men inte kräver sjukhusvård, börjar hos familjeläkaren, allmänläkaren, som faktiskt löser runt 90% av alla besök. Det är aldrig fel att en opåverkad patient först uppsöker sin egen läkare.

Vårt samhällsproblem: Vart ska patienten gå om ingen kan ta hand om vederbörande?

Våra sjukhus akutmottagningar är alldeles överbelastade. Sjuksköterskor och läkare försvinner från verksamheten, som är alltför krävande. Personal blir inringd på fritiden. Väntetiderna på akuten ökar och äventyrar patientsäkerheten. Primärvården har svårt att nyrekrytera läkare. Patienterna har ingen "egen" läkare längre.
Kvar blir ett patienttryck på sjukhusens akutmottagningar. Och det blir en propp uppåt inom sjukhuset, som saknar lediga platser. Eftersom överbeläggningar är förbjudet, så låter man patienterna ligga kvar på akuten, utmed korridorerna på hård bår, ibland mer än ett dygn. Det är inte bra för någon. Akutläkarna måste gå rond för dessa besökare nästa morgon. Akuten har blivit en vårdavdelning. Därför måste systemet på ett eller annat sätt göras om, av professionen. Så är det, tyvärr!

Se även

Etiketter acute, acute diseases and injuries, akut, akuta sjukdomar, akuta skador, akutintag, akutmottagning, brådskande, casualty department, definition akut, emergency department, injury, nyligen inträffad, urgent, urgent diseases injuries, Vad är akut och vad är inte akut, vad är inte akut

Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Antikoagulation Hematologi Internmedicin

Polycytemi

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2016-07-11

ICD 10:
D751 Sekundär polycytemi;
D459 Polycythaemia vera

Sällan ett akut problem, men patienten kan vara känslig för intorkning vid ansträngning, gastroenterit, etc pga högt B-EVF (hög hematokrit)
Patienten har ett högt Hb-värde, liksom konstanter dito
Polycytemia vera är jämförelsevis ovanligt (lågt P-Epo)
Stresspolycytemi och sekundär polycytemi (kompensation för sviktande cirkulation, hjärt-lungproblem) är betydligt vanligare, dvs ständigt högt Hb, EVF och normalt P-Epo
Högt P-Epo kan ibland påvisas vid bl a lever-, lung- och njurcancer, som då inducerar en annan form av sekundär polycytemi

Tidiga åtgärder, personal och team

Kontrollera ABCDE-status
Labstatus med hematologi, elektrolytstatus och CRP
EKG
Sätt 1 liter dropp, Ringer-Acetat på 2 tim

Polycythemia vera

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Läkarens roll blir ofta främst att tillse att patienten vätskas upp (för intorkning talar stigande Hb och kreat)
Finns infektionstecken? Något som behöver behandlas? (Obs att CRP, LPK och trombocyter kan bli förhöjda på grund av sjuk benmärg, måste alltså inte bero på infektion)
Patienten kan vara aktuell pga intorkning, ibland i samband med DVT eller LE (handläggs på vanligt sätt)
Icke utredda fall (fynd i samband med besök) bör utredas polikliniskt med P-Epo (erytropoietin) via egen allmänläkare, alternativt remitteras till hematologmottagningen
Venesectio kan vara indicerat för polycytemia vera vid högt EVF, men knappast akut
Ej venesectio vid stresspolycytemi eller sekundär polycytemi
Kombinerade rubbningar av den hematologiska blodbilden med dels högt Hb, och dels avvikelser i diffen, eller höga vita och trombocyter, bör föranleda benmärgspunktion med misstanke om hematologisk malignitet
Överväg malignitetsutredning (lungor, lever, njurar) om polycytemin är nytillkommen utan annan rimlig förklaring (t ex känd hjärtsvikt) och då P-Epo är högt

Etiketter Polycytemi

Akutsjukvård, emergency Ortopedi

Acromioclavikularledsluxation (AC-lux)

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2016-07-11

ICD 10: S431 Luxation i akromioklavikularled + W0199

Ses ibland efter trauma mot axeln, även efter fall mot utsträckt arm
Skadan sitter långt lateralt och buktar fjädrande utåt
Besvär aktivt, passivt och lokalt över AC-leden
God prognos på sikt, såväl med konservativ som operativ åtgärd

Tidiga åtgärder, personal och team

ABCDE-status vid trafikolycka (fler skador?)
Kontroll distalstatus
Röntgen klavikel
Collar'n'Cuff

AC-lux grad III. Case courtesy of Prof Frank Gaillard, et al., radiopaedia.org

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Åttaförband eller Collar'n'Cuff under 1-2 veckor
Smärtstillande läkemedel
Direkt mobilisering så snart smärtan tillåter (några dagar)
Återbesök hos egen läkare om 3-6 veckor och om då inte acceptabelt begynnande läkning, remiss för artroskopi (ACJ excision & subakromiell dekompression).

AC-Subluxation. Case from Wikiradiography.net

AC-ledsluxation, typ 4. 100% dislokation, Klavikeln dislocerad bakåt From shoulderdoc.co.uk with the kind permission of Prof Lennard Funk

Diffdiagnoser

Distorsion mot AC-leden (klinisk bed, eller rtg ua)
Distorsion med ligamentskador kring AC-leden (ledsvullnad, vidgad AC-led)
AC-subluxation
Distal klavikelfraktur (Allman typ I, II, III) där typ I har ringa dislokation, typ II tältar, och typ III är intraartikulär och främst ger sena besvär

Etiketter Acromioclavikularledsluxation (AC-lux)

Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer

Fentanyl-intox

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2016-07-09

Fentanyl är en potent opioid som används dels inom anestesin, och dels som smärtstillande nässpray eller plåster mot svår smärta.
Cirka 160 personer har dött av fentanyl under ett år mellan 2015-2016.
Tills nyligen har det varit möjligt att köpa fentanyl som Alkylfentanyl i nässpray 2 mg/ml över nätet (500:-/10 ml), men samma preparat finns också som tabletter på 0,75 mg per styck.
Preparat med någon adderad kolvätegrupp eller liknande marknadsförs ofta som lagliga "forskningssubstanser" och undgår därmed narkotikaklassning, men ändringar är på gång.
Inom sjukvården finns fentanyl för närvarande som smärtstillande medel under narkos som injektionsvätska 50 µg/ml, men därutöver även som nässpray 50-200 µg/dos, som buckaltabletter 100-800 µg, och som depåplåster 12-100 µg/timme.
Depåplåstren är populära bland missbrukare. Jag har sett flera fall av medvetslöshet, där man klistrat flera plåster samtidigt på ryggen. Därför viktigt att undersöka hela patienten om vederbörande sjunker i medvetande igen efter en initial dos av naloxon.
Ett begagnat fentanylplåster har fortfarande cirka halva mängden läkemedel kvar. Det är inte ovanligt att missbrukare kokar sönder ett sådant plåster i en sked och sedan injicerar avkoket. Andra sväljer plåstret.
En och annan äldre patient förgiftar sig själva av misstag med flera plåster, tuggande eller nedsväljning av plåster.
Det märkliga är att någon vill missbruka fentanyl som är dels sederande, inte särskilt euforiskt, och som dels tar livet av folk

Tidiga åtgärder, personal och team

ABCDE-status! Kontrollera särskilt andningsfrekvensen. Opioider ger långsam andning och små pupiller. Patienten är slö eller medvetslös. Ha beredskap för att kunna ventilera patienten.
Hämta läkare och inj Naloxon (naloxon, Nyxoid, Respinal).
Sätt nål om möjligt

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Kolla status om förenligt med opioid-intox:
Mios, medvetandesänkning till medvetslöshet, långsam andning till ingen andning alls, och därefter ibland hjärtstopp
Patienten ska upp till stabil cirkulation och normal andning. Helst inte mer. Ge först 0,2 mg naloxon sc i bukfettet snabbt och lätt. Ge därefter naloxon långsamt iv, cirka 0,1-0,2 mg iv, så att patienten börjar andas fint. Sluta där.
Om man sprutar för mycket av naloxon då vaknar patienten arg och väldigt abstinent. Dels har man tagit ruset från missbrukaren, dels har vb inget nytt och dels är abstinensen svår. Så var försiktig.
Bättre att vakna sakta efter några timmars observation
Någon uppföljning blir sällan möjlig. Det vanliga är att narkomanen smiter iväg. Eftersom det fanns 0,2 mg naloxon i subcutis följer lite extra med dem som sticker direkt från akuten. Och det behövs, eftersom halveringstiden är kortare för naloxon än för fentanyl
Patienter som sjunker på nytt har ofta antingen plåster på kroppen, eller har svalt sin opioid som fortfarande utsöndras. Ett exempel på sistnämnda är knarksmugglare som sväljer kondomer eller plastpaket med opioider. När de successivt går sönder i tarmarna sjunker pat om och om igen och stora mängder naloxon kan gå åt. En buköversikt ger då vanligen diagnosen.

Etiketter andningsstopp, fentanyl, fentanylintox, fentanylplåster, leptanal, naloxon, nyxoid, respinal

Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Gynekologi Internmedicin Neurologi Obstetrik

Eklampsi

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2016-07-05

ICD 10:
O15.0 Eklampsi under graviditeten
O15.1 Eklampsi under förlossningen
O15.2 Eklampsi under barnsängstiden
O15.9 Eklampsi, tidpunkt ej angiven (Eklampsi UNS)

Eklampsi (från grekiskan, blixt), innebär att en gravid kvinna (>v.20), vanligen med känd preeklampsi, har drabbats av graviditetskramper och koma, sk eklampsi. Ofta har hon mycket högt blodtryck, och har därmed passerat kramptröskeln. Det är ett allvarligt tillstånd, både för barnet och mamman. Eklampsi kan undantagsvis debutera direkt, utan någon tidigare noterad preeklampsi. Se klinisk beskrivning nedan!

Eklampsi

Tidiga åtgärder, personal och team

Lägg mamman på sidan för att undvika aspiration och för att gynna cirkulationen i placenta
Utför ABCDE-kontroll och -åtgärder.
Sätt syrgas på mask med återandningsballong, 15 liter/min
Sätt venös infart, 2 st om möjligt
Kalla gynjour och narkosjour omedelbart
Blodprover: Blodgruppering, bastest. Hb, CRP, Urat, elektrolytstatus, magnesium, leverstatus, koagulation (trombocyter, PK, APTT)
Förbered för blodgaser. Tag EKG.
Om magnesiumsulfat (Addex®-Magnesium) finns tillgängligt: Hämta det! (Finns troligen på akuten, IVA, BB eller KAVA)
Förbered kramplösande medel, inj diazepam (Stesolid Novum) eller inj midazolam (Midazolam, Dormicum, 5 mg/ml)
Ge 2,5-5 mg Stesolid Novum eller 1-2 mg Midazolam, om patienten krampar - och om magnesium inte är klart eller givet (se nedan).
Upprepa ABC-kontrollerna
Sätt KAD och följ diuresen
Vid lungödem ge 40 mg Furix iv
Ordna plats, skriv in patienten på KK/BB
Tag kontrollprover på S-Mg när det har givits

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Kontrollera ABCDE först!
Få stopp på kramperna. Magnesiumsulfat (Addex Magnesium) är bästa medlet, drug of choice, och är skonsamt för mamma och barn.
Blanda först bolusdos av magnesium: Tag 20 ml Addex®-Magnesium, 1 mmol/ml, (2 flaskor om 10 ml). Späd detta med 20 ml 0.9% NaCl till en totalvolym om 40 ml. Av detta ges 35 ml (17,5 mmol) långsamt intravenöst under 5-(15) minuter. Det innebär 4,3 g eller 35 mmol av MgSO4.
Kontrollera fostret återkommande med CTG.
Tag artärblodgas!
Kontrollera mammans knäreflexer och andning apropå magnesiumbehandlingen. (Vid högt S-Mg⁺⁺ ≥4 mmol/l upphör patellarreflexerna och andningsdepression kan inträffa kortvarigt). Inträffar det så avbryt magnesiuminjektionen, återuppta när reflexerna kommer tillbaka.
Skulle antidot mot magnesiumsulfat behövas, dvs vid kvarstående andningsdepression, så ge 10 ml Calcium-Sandoz (kalciumglubonat).
Sänk blodtrycket med 20 mg labetalol iv (Trandate) under en minuts tid. Man kan ge 50 mg, men börja mjukt för barnets skull.
Kontrollera ABC-status fortlöpande, varje halvtimme, inkl pO₂
Överväg beroende på tillståndet akut sectio, VE eller tång. Mamman ska undvika att krysta (kan återstarta kramper). En påbörjad förlossning avslutas så snart möjligt men inom 6-8 timmar.
Sätt underhållsdropp med Magnesiumsulfat: 50 ml Addex®-Magnesium, 1 mmol/ml, (5 flaskor om 10 ml) blandas med 450 ml 5 % glukos (tappa ut 50 ml från 500 ml påse) till en totalvolym av 500 ml. Infusionstakt 40 ml/tim = 4 mmol/tim. Infusionen fortsätter till 24 h efter det senaste krampanfallet och åtminstone 24 tim efter förlossningen.
Om kramper återkommer trots underhållsdropp magnesium ger man en halv bolusdos magnesiumsulfat (dvs 2,5 g eller 10 mmol) över 5 minuter. Samma säkerhetskontroller som ovan (reflexer, andning, EKG vb)
OBS: Metylergometrin (Methergin) får inte ges efter förlossning!! Kontraindicerat vid preeklampsi och eklampsi!
Följ diuresen noga. Ge vätska i motsvarande mängd samt 1000 ml extra per dygn, eller max 2 l/dygn, men undvik alltså att övervätska pga risk för lungödem.
Skulle pat få generella kramper, det kallas status eclampticus, får man överväga narkos, t ex med propofol (Propofol, Diprivan)
Patienten ska övervakas minst 2 dygn efter partus
Risken för maternellt dödsfall är i Sverige <2%, men det förutsätter noggrann övervakning. Riskerna för mamman är akut hjärtsvikt, lungödem, sepsis, aspiration, njursvikt, hjärnblödning, hjärtstopp, lungemboli, ARDS.

Klinisk beskrivning

Eklampsi är vanligen en följd av svår preeklampsi och därför har man ofta redan patienten på sjukhuset.
Eklampsi kan undantagsvis debutera direkt utan föregående varningstecken. Tiden från preeklampsi till eklampsi kan vara mycket kort, det kan röra sig om en knapp vecka.
En eklamptisk kramp börjar med medvetandeförlust, som strax efter följs av tonisk kramp, som blir klonisk, varefter anfallet övergår i ett kortvarigt koma. Ofta sker samtidig miktions- och avföringsavgång. Amnesi är vanligt. Ovanligt att eklampsi debuterar som koma utan kramper.
Pat kan ha besvärliga symtom av sin preeklampsi redan innan själva eklampsin debuterar, t ex plötslig viktuppgång, svåra ödem, huvudvärk eller buksmärta.
Vid tidpunkten för eklampsins debut kan tillkomma tungbett av kramperna, hjärnödem med koma, lungödem, fallskador, hög temperatur, ARDS-bild, psykos. Det finns risk för aspiration, hjärtproblem (vä-svikt, kardiomyopati), njursvikt och multiorgansvikt. Synstörningar kan orsakas av både amotio och av occipitallobsskador. DIC förekommer och infektion kan leda till sepsis och chock.
En eklampsipatient bör vårdas på IVA av naturliga skäl
Eklampsin kan debutera före, under och efter partus

Diffdiagnoser

EP-anfall (vanlig epilepsi)
Neuroinfektioner (meningit, encefalit, malaria)
Stroke
Intox
Hjärntumör
Funktionella symtom

Se även

Etiketter Eklampsi