Fjärsing med sin gifttagg. Från Glenn Glicko Andersson
ICD 10: T635 Toxisk effekt av kontakt med fisk
Fjärsing (weever fish, Trachinus draco) är en ganska sällsynt fisk med en tagg i första ryggfenan. Fisken finns, vissa år rikligare, utmed Västkusten och i södra Östersjön, även i Norge och Danmark, annars mest i stora hav.
Ibland sticker sig folk på den, till exempel i sandbotten då man trampar på den, eller i händerna i samband med fiske. Sticket ger intensiv smärta och ibland sjukdomskänsla med frossa, feber, arytmier, hypotoni, svettningar, illamående, svimning, och huvudvärk
Smärtan anses vara det dominerande problemet, systemiska besvär mer ovanligt. Lokalt ses rodnad och svullnad, extremiteten kan vara svullen en veckas tid.
Tidiga åtgärder, personal och team
Ta in patienten på rum så snart möjligt, eftersom det gör ont, men sticket är sällan farligt!
Toxinet är värmeinstabilt och därför ska den skadade sitta med extremiteten i så varm vatten som kan tolereras (42-45-(50) grader, undvik brännskada!) under 30-60 min eller tills att smärtan viker
Tänk på att barn och gamla har tunnare hud och tål därför varmt vatten sämre!
Obehandlat kan smärtan sitta i under ett dygns tid
Värmebehandling har evidenstestats utifrån ett antal randomiserade studier (level I), och har också stöd i fler publikationer (level II-IV).
ICD 10: E835X Rubbning i kalciumomsättningen, ospecificerad
Hyperkalcemi är ett tillstånd, som lätt kan missas, men som ger diverse organsymtom och allvarliga konsekvenser om det får fortgå obehandlat
Förekommer främst vid hyperparathyreoidism eller vid malignitet, även vid granulomatösa sjukdomar, vissa endokrina tillstånd och av några läkemedel - se Diffdiagnoser nedan
En minnesregel är "Stones, Bones, abdominal Groans and psychic Moans...(och så får man lägga till:) ..."and left-bundle branch block",
dvs patienten får njurstenar, skelettpåverkan (osteoporos eller osteolytiska förändringar), magknip och besvär från buken, blir ofta lite psykiskt förändrade, ytterst i koma, och får diverse kardiella komplikationer t ex vänstergrenblock.
Hyperkalcemi vid hyperparathyreoidism (HPT)
Långsam utveckling
Upptäcks ofta en passant
Oftast inga eller måttliga symtom, vissa utvecklar de typiska symtom som beskrivs ovan
Den vanliga formen av HPT är primär (pHPT), men vid kronisk njursvikt kan även sekundär hyperpara utvecklas, liksom tertiär, parathyreoidea-adenom.
Hyperkalcemi vid malignitet:
Ofta förknippad med myelom, bröstcaner, njurcancer och lungcancer, även vid lymfom. Både vid spridda och solitära maligniteter
Prognostiskt ogynnsamt
Kan bero på såväl ökad osteolys som hormonella effekter inducerade av tumören (tumörgenererat parathyroid hormone-related protein (PTHrP), eller ökad vitamin D-halt)
Hyperkalcemi kan således uppstå utan skelettengagemang vid malignitet
Tidiga åtgärder, personal och team
Diagnosen är oftast inte känd då patienten söker, t ex med förändrat psykiskt beteende, konfusion, intorkning, muskeltrötthet eller nydebuterad polyuri
ABCDE-kontroll
Stort labstatus. När hyperkalcemin väl upptäcks, komplettera med PTH, SR och joniserat calcium, samt U- och P-proteiner (elfores)
Urinsticka
EKG
Telemetri
Lägg in patienter med behandlingskrävande hyperkalcemi
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Vätska
Vid behandlingskrävande hyperkalcemi (från P-Ca >2,8 mmol/l eller joniserat Ca >1,50 mmol/l) lägg in patienten, gärna i telemetri om sådan finns att tillgå
Ge inf Natriumklorid 9 mg/ml, 1-2 liter på akuten på 1-2 tim, resten på vårdavdelning, totalt 3-6 liter beroende på behov
Ge således rikligt med vätska. Vid kraftig hyperkalcemi är patienten som regel akut dehydrerad. Samtidigt - övervätska inte!
Tag nya elektrolyter och kreatinin om 2 timmar
Kalcitonin
Ge kalcitonin när snabb justering krävs (t ex av neurologiska skäl, njurpåverkan eller vid EKG-förändringar), men bara som inledning i väntan på övriga läkemedel:
Inf (lax)kalcitonin Miacalcic 100 E/ml, inf 4-8 E/kg x 2 iv, t ex 300 E (3 ml) för 50 kg kroppsvikt, sätts till 500 ml natriumkloridlösning 9 mg/ml, ges sakta (6-8 tim). Börja med liten testdos då kalcitonin är en peptid, om inga reaktioner fortsätt infusionen. Ger resultat ganska direkt, men fungerar bara några dygn.
När patienten börjar bli ordentligt rehydrerad, forcera diuresen med furosemid (Furix), 20-40-60 mg iv, upprepa vb
Glukokortikoider
Vid känd/misstänkt malignitet (särskilt hematologiska maligniteter), eller sarkoidos, ge tabl prednisolon (Prednisolon), 40 mg x1 i 5 dagar, därefter successiv nedtrappning. Effekt ses efter några dagars behandling.
Parenteralt alternativ: Inj hydrokortison (Solu-Cortef) 200 mg iv x 2-3
Bifosfonater
Ge bifosfonat uppe på vårdavdelning (när albuminkorrigerat serumkalcium är =3,0 mmol/l eller joniserad kalcium >1,60 mmol/l)
Finns som regel inte på akuten, viktigt också att patienten börjar bli väl rehydrerad innan de ges. Inled med infusion, som fn finns i följande medel: Klodronat (Bonefos), pamidronat, ibandronat, eller zoledronsyra (Zometa m fl), sistnämnda väl dokumenterad vid maligniteter:
Inf zoledronsyra (Aclasta, Zerlinda, Zometa m fl) 3,5-4 g iv, vid normal till måttligt påverkad njurfunktion. Ges under 1 timme.
Eller infusion klodronat (Bonefos), 60 mg/ml, 1200-1500 mg per dygn, som alternativ till zoledronsyra ovan. Ge 1500 mg (25 ml i 500 ml NaCl) vid normal eller milt påverkad njurfunktion, eller 1200 mg (20 ml i 500 ml NaCl) vid måttlig njursvikt (kreatininclearance 50 ml/min eller mer). Ges under 1 timme.
Övergång till peroral medicinering när akutförloppet är över
Undvik bifosfonater helt, om så är möjligt, vid svår njursvikt
Denosumab
Ett nyare läkemedel (Prolia, XGEVA), som är en human monoklonal antikropp mot RANKL och används vid behandling av osteoporos. Preparatet fungerar vid tumörrelaterad hyperkalcemi och kan användas vid behandlingsresistens mot bifosfonater. Har inte säkert visats vara bättre, men erbjuder ett annat åtkomstsätt.
Inj denosumab, 60-120 mg sc, initialt, därefter 120 mg sc efter 1 och 2 veckor. Fortsättningsvis 120 mg var 4:e vecka, förutsatt positivt behandlingssvar.
Dialys
Dialys är en ytterligare möjlighet om patienten är uremisk, eller vid livshotande hyperkalcemi (svårt allmänpåverkad patient och höga värden)
Se över patientens läkemedel!
Sätt ut D-vitaminer (Ca-metabolismen)
Undvik nefrotoxiska medel (NSAID m fl)
Telemetri - om patienten har svår hyperkalcemi eller hjärtpåverkan
Fortsättning
Följ vätskebalansen med diures och vikt under behandlingen
Behandla underliggande sjukdom! (Op HPT, op malignitet etc)
Anamnes och status
Anamnes
Ibland finns en tidigare känd malignitet i bakgrunden, t ex bröstcancer eller lymfom. Ibland upptäcks en malignitet när ett högt kalcium påvisas.
Bipolära patienter på litium kan utveckla både pPTH och adenom.
Överkonsumtion av D-vitaminer, som är populära, kan ge hyperkalcemi.
Patienten kan ha drag av nedstämdhet, apati och allmän orkeslöshet.
Det kan likna diabetes, med törst och polyuri.
Sarkoidos som också kan ge blandade symtom upptäcks ibland pga hyperkalcemi.
Patienten kan söka för huvudvärk, smärtor i skelettet (ryggskott, nackproblem etc).
Några får besvär av njurstensanfall (därför tag alltid Ca på njurstenspatienter).
Vid snabb, akut utveckling av tillståndet kan patienten bli konfusorisk, närmast psykotisk, få akut njursvikt, akuta arytmier och utveckla en klar dehydrering (hyperkalcemisk kris) med Ca-värden uppemot 4 mmol/l eller mer.
Status
Noggrannt allmänt status, särskilt då malignitet misstänks
Lymfkörtlar (hematologiska maligniteter)
Hjärta, EKG (Vä-kammar hypertrofi, bradykardi, klumpiga breddökade QRS-komplex, kort QT - men utdraget PR-intervall, vä-grenblock, AV-block)
Lokalstatus (lokaliserad ömhet över ryggrad, thorax, skelett i övrigt)
Diffdiagnoser till hyperkalcemi
1.Primär hyperparathyreoidism (pHPT)
- tag PTH
2. Malignitet
(osteolys eller PTHrP, m fl humorala peptider). Vanliga maligniteter som ger högt kalcium är myelom, leukemi, lymfom, bröstcaner, njurcancer och lungcancer, metastaser och även solitära tumörer.
3.Övriga diffdiagnoser:
Resuscitativ thoracotomi (räddningsthoracotomi, RT) är mycket ovanligt på en akutmottagning, men det förekommer och indikationer finns nedan
Utförs endast i mycket trängt läge på en akutmottagning, t ex vid svår blödning eller om pulslös <15 minuter.
Förutsättningen är att det finns en OP-avdelning nära akutmottagningen, i huset, där man kan utföra den definitiva kirurgin efter RT
Cirka 8% överlever (enligt ett 25-årsmaterial), störst chans finns vid penetrerande hjärtskada och minst vid multipla skador
Tidiga åtgärder, personal och team
Tillkalla narkosjour och kirurg, kirurgbakjour
Skyddskläder till all verksam personal (rock, handskar, skyddsglasögon, munskydd)
Uppdukning och om möjligt antibiotika iv före start (får ej fördröja ingreppet)
Ta fram thoraxgaller (finns på de flesta akutmottagningar, används nästan aldrig)
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Indikation för RT:
Bäst resultat har noterats hos patienter med thorakala stickskador, som når akutmottagningen med hjärttamponad och som visar tecken på liv
Pat bedöms inte kunna räddas utan omedelbart ingrepp, pat är agonal/moribund trots räddningsinsatser
Penetrerande skada mot thorax, pålning
Svår utblödning i samband med kärlskador, eller trauma mot hjärtat och thorakala organ
Svår hjärttamponad som inte går att korrigera genom punktion
Aortablödning, kärlklämma
Kontraindikationer mot RT:
Initial asystoli som inte beror på hjärttamponad
Ingen cirkulation redan på skadeplatsen (Ingen puls, inget tryck)
Pulslös mer än 15 minuter
Andra livshotande skador som inte kan åtgärdas
Befintliga data talar emot RT vid multipla skottskador hos moribund patient. (Vid enstaka skottskada kan dock patienten vinna på akut thoracotomi, förutsatt tecken på liv)
RT är meningslös om pat utsatts för trubbigt våld och ankommer till akutmottagningen utan några livstecken
Teknik vid RT
Medhjälpare utför HLR kontinuerligt under ingreppet
Handskar på!
Snitt utmed 5:e intercostalrummet vänster sida av thorax (ev 4:e), utmed ovankanten av revbenet, (under vä bröst)
Lägg snittet från strax lateralt om sternum (4 tvf) till bakre axillarlinjen
Passera den subcutana vävnaden ned till intercostalmsukulaturen
Punktera muskulaturen trubbigt, gå igenom på revbenets kraniala sida
Öppna thorax trubbigt och skarpt med sax, utmed intercostalmusklerna. Hit tar det någon minut.
Hakar på plats. Nu syns hjärtat och vä lunga.
Torkar och sug igång för att utvärdera skadorna
Gör öppen hjärtmassage
Identifiera aorta. Överväg sätta kärlklämma över aorta. Undvik att clampa oesophagus om möjligt
Aorta-clamping är avsedd förbättra distributionsvolymen, och för att perfundera kranskärl och hjärna
Perikardiotomi om så behövs, akta n. phrenicus som passerar anterolateralt åt vä över perikardiet
Penetrerande hjärtskada kan täppas till med fingrarna tills att definitiv reparation kan ske
Clampning av andra stora kärl kan utföras för att avbryta blödning
Luft i kranskärl och hjärta, ev i aorta, talar för luftembolisering och överflödig luft töms ut om möjligt. Luftembolisering kan orsakas av exempelvis en lungskada. Försök att förskjuta tuben så att endast den oskadda lungan ventileras så länge
Fortsätt öppen hjärtmassage och ev intern defibrillering (10-50 J) kan utföras
Patienten flyttas till OP för definitiv kirurgi, förutsatt förbättring
ABCDE innebär ett strukturerat omhändertagande av en akutpatient
Nedanstående text kan betraktas som en sammanfattning. För detaljer, se separata avsnitt kring varje begrepp, A, B, C, D, eller E, (länkar nedan)
ATLS står för "Advanced Trauma Life Support", ett koncept kring hantering av traumapatienter, men kan tillämpas oavsett besöksorsak i alla akuta sammanhang
Vid problem eller försämring under pågående bedömning av ABCDE: Börja alltid om från början, först A och sedan B, osv. Anledningen är att om man till exempel inte får luft i en patient (A), så är det inte meningsfullt att jobba exempelvis med cirkulationen (B). Enda egentliga undantaget är att man kan behöva stoppa en massiv blödning, t ex en skada i a. femoralis, först!
Tidiga åtgärder, personal och team
Vid trauma: Utlös traumalarm enligt lokala PM
Mindre trauma (1-3 skadade) handläggs oftast primärt av de jourläkare som är på plats, i första hand kir jour eller akutläkarjour
Stort traumalarm innebär att en eller några patienter kan vara allvarligt skadade, eller att händelsen omfattar många personer
Vid stort trauma utlöses stort traumalarm, som oftast innefattar kir/akut-läkare, ort jour och narkos/IVA-jour
Förbered patienten för omhändertagande vid trauma (kläder av, större labstatus inkl blodgruppering och bastest, ev EKG, dubbla nålar)
Vid ett "vanligt" akutbesök utförs ABCDE-kontroll som ett underlag för bedömning av vitalparametrar. Det behövs i synnerhet inför prioritering, dvs då patienten inte kan handläggas genast
ABCDE-kontrollen kompletteras med anamnesen, dvs patientens vitalhistoria, aktuella mediciner, och liknande uppgifter
Resultatet används sedan för prioritering av patienten från högsta prioritet, "röd" (omedelbart) till "orange", "gul" och "grön" (kan vänta), exempelvis med prioriteringssystemet RETTS.
ICD 10: I471 Paroxysmal supraventrikulär takykardi
Adenosin 5 mg/ml: 1 + 2 + 3 ml iv med 1-2 min intervall, se nedan!
Adenosin ger ett mycket kortvarigt AV-block som bryter arytmin/takykardin.
Kan ges till de flesta snabba, smala takyarytmier
Kan dock vid WPW-syndrom utlösa ett snabbt preexciterat förmaksflimmer (breddökat och oregelbundet) som undantagsvis övergår i ventrikelflimmer. Risken för detta är mycket låg, men därför bör man ha patienten i telemetri och ha tillgång till defibrillator.
Indikationer för adenosin (inj Adenosin Life Medical)
Avbrytande av paroxysmal supraventrikulär takykardi, PSVT, (avser i första hand ortodrom takyarytmi), även innefattande AV-noden (avser i första hand AV-nodal re-entrytakykardi)
(Även:
För påvisande och lokalisering av accessorisk retledningsbana med preexcitation
Farmakologisk provokation av ischemi i hjärtat i samband med myocardscintigrafi (tallium eller teknetium) eller ekokardiografi, i de fall där andra farmakologiska provokationsmetoder ej kan användas)
Tidiga åtgärder, personal och team
Tidigt ABCDE-status
Tag EKG, visa läkaren EKG:t genast (takykardi)
Hämta Adenosin 5 mg/ml samt dra upp en spruta med NaCl 9 mg/ml för att kunna flusha
Hämta defibrillatorn
Koppla upp i telemetri
Sätt nål, spola rent med NaCl
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Dosering av adenosin (inj Adenosin Life Medical, 5 mg/ml) vid icke-breddökade, snabba takykardier:
Koppla upp patienten i telemetri. Gällande barn se dosering i FASS.
Säg till patienten att det kan uppstå en kortvarig (<30 sek) andnöd, tryck i bröstet, eller värmekänsla i huden, (50% har inga symtom).
Ge först 1 ml Adenosin 5 mg/ml snabbt iv, och därtill 5-10 ml NaCl för att flusha in det. Avvakta omslag till sinusrytm inom 1-2 min.
Vid behov ge inom 2 min ytterligare 2 ml snabbt iv (10 mg), följt av flush. (Oftast räcker 1 ml + 2 ml för omslag).
Om resultat ändå uteblir: Ge inom 2 min 3 ml snabbt iv (15 mg) + flush
Adenosin har en halveringstid på <10 sekunder i plasma, dvs försvinner omgående ur cirkulationen
Har patienten inte slagit om nu bör man istället överväga ge beta-blockad iv. Även Cordarone iv och andra arytmika får övervägas, beroende av allmäntillståndet. Akut elkonvertering är också ett alternativ.
Ge INTE verapamil eller digitalis vid preexciterat förmaksflimmer eller WPW-syndrom! I praktiken: Låt bli dessa medel vid mycket snabba arytmier. För övrigt finns för närvarande inte verapamil för iv-bruk.
Vid återkomst av AVNRT efter behandling med adenosin: Avstå från ytterligare adenosin.
Uppstår ett förmaksflimmer efter adenosin: Ge inte mer adenosin. Diskutera istället betablockad (med bakjour, om så behövs).
Kontrollera RR-intervallet/hjärtfrekvensen, och titta på QRS-komplexen om de blir breddökade. Har vi en breddökning, mycket snabb och oregelbunden rytm (>200/min) är det sannolikt ett preexciterat FF och då är behandlingen akut elkonvertering. Lägg in med telemetri i dessa fall och ta hejd på takyarytmin snarast möjligt.
Vid alltför kraftig effekt/reaktion av adenosin kan man ge några ml, 3-10 ml, Teofyllamin 23 mg/ml långsamt iv (högst 1 ml/min).
Kontraindikationer till adenosin:
a) Tidigare svåra biverkningar av adenosin
b) AV-block grad II eller III
c) sick sinus syndrom utan pacemaker
d) Svår hypotoni eller hypovolemi av annat slag än takykardin i sig (Adenosin kan ge blodtrycksfall)
e) Förhöjt intrakraniellt tryck
Försiktighet vid:
f) Långt QT-syndrom (ges åtminstone i låg dos)
f) Samtidig behandling med dipyridamol (Persantin, Diprasorin, Asasantin). (Lösningen är att ge lägre dos av adenosin)
g) Mekaniska störningar av cirkulationen (ex shunt, tamponad, aortastenos) i händelse av blodtrycksfall
h) Efter hjärtinfarkt
i) Vid KOL (kan ge bronkospasm)
j) Första året efter hjärttransplantation (ökad känslighet för adenosin)
Aortadissektion kan definieras som en bristning inom aortas mediaskikt, med blödning inom eller utmed aortaväggen, vilket leder till att aortakärlets olika skikt separeras. Ett äkta respektive falskt lumen blir följden.
Tänk på akut aortadissektion vid plötslig samt svår bröstsmärta
Vanligen finns normalt EKG, känd hypertoni, och ålder >40 år
Smärtan kan upplevas som ett hugg i ryggen eller i bröstet, skärande, molande, mot buken (motsvarar i regel berörda delar av aorta)
Akut aortasyndrom (AAS) är ett sammanfattande begrepp för blödningar och händelser från aorta i bröstkorgen (jfr nedan).
Tillståndet är förenat med hög mortalitet (1-2% per timma) och det gäller därför att tidigt överväga denna diagnos.
Detta avsnitt behandlar symtomgivande aortadissektion eller blödning från aorta i thorax.
Separata avsnitt finns om aortadissektion i buk, samt om aortaaneurysm i buken (vanligast) respektive thorax
Tidiga åtgärder, personal och team
Syrgas 15 l/min om lågt SaO2 (<92%)
Kontroll av vitalparametrar, ABCDE, samt ev åtgärder dito
Stort labstatus inkl koagulation (PK) och Troponin (TnI eller TnT)!
Tag EKG genast (utlös larm vid svår smärta utan ST-höjningar)
Sätt nålar, 2 st
Jämförande blodtryck i båda armarna
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Syrgas 15 l/min om lågt SaO2 (<92%)
Uteslut uppenbar hjärtinfarkt (ej STEMI). Trots detta har patienten mycket ont i bröstet och ev ut i ryggen. Misstänk då dissektion!
Inf Ringer-Acetat, 1 liter (långsamt, 8 tim)
Sänk blodtrycket direkt, om det är högt. Det är inte sällan kring 140-180 eller mer (ge labetalol (Trandate), se nedan)
Åtgärda ev lågt blodtryck, vilket också kan inträffa (se nedan)
Beställ urakut CT buk/thorax-angiografi med frågeställning aortadissektion. Invänta INTE S-kreatinin, det får man lösa i efterhand.
Använder man ulj på akuten ser man ibland en liten fladdrande skugga vid dissektionen, vilket naturligtvis stärker misstanken
Har patienten lågt blodtryck och uttalade symtom rör det sig eventuellt om blödningschock eller hjärttamponad (har halsvenstas!), som måste åtgärdas direkt, se även respektive avsnitt
Har man en rtg pulm från det initiala förloppet ses ofta breddökat mediastinum.
När CT:n är klar och typen av dissektion är klarlagd gäller allmänt att thoraxkirurgi rekommenderas vid typ IA och IIA (dvs dissektion inom aorta ascendens), medan vid typ III eller B (dvs i aorta descendens) rekommenderas icke-kirurgisk behandling. Se om typer nedan!
Den akutmedicinska behandlingen innefattar i regel trycksänkning till systoliskt bltr under 120 mmHg, samt smärtstillning:
Smärtstilla patienten: Inj Morfin 5-10 mg iv + extradoser 5 mg vb iv
Sänk systoliska blodtrycket med labetalol (Trandate) eller motsvarande betablockad till <120 mmHg (eller lägre):
Inj Trandate 5 mg/ml, ges som intravenös infusion: Bered en infusionslösning av 5% glukoslösning och 2 ampuller (200 mg) till en slutvolym av 200 ml. Detta ger en koncentration av labetalol på 1 mg/ml. Infusionen ges med en hastighet av ca 2 ml (2 mg)/minut till dess tillfredsställande effekt erhålls. Totala dosen bör ej överstiga 200 mg.
Vid kontraindikation till betablockad kan diltiazem (Cardizem) eller verapamil (Isoptin) ges, finns i tablettform.
Vid otillräcklig effekt av labetalol kan tillägg nitroglycerininfusion övervägas: Infusion Nitroglycerin 1 mg/ml (50 ml lösning) ges i dosering 1-12 mg/timme. Börja på 1 mg/tim och öka var 15:e minut med 1 mg/tim tills önskad blodtrycksnivå. Tillse att patienten inte blir bradykard eller takykard. Atropin 0,5 mg iv vid bradykardi. Tappar pat blodtrycket stäng infusionen och tippa sängens huvudända.
Om patienten har lågt blodtryck eller är i chock:
Överväg snar kirurgi (se nedan) främst vid ascendensdissektion
Ge vätskebolus: 1-2 liter Ringer-Acetat på 20 min. Undvik ytterligare utspädning. Överväg blod vid blödning. Sikta på medelartärtryck, MAP om 70 mmHg.
Lyssna efter aortaklaff-blåsljud (svår aortainsufficiens), ulj på akuten
Överväg hjärttamponad, ulj på akuten
Överväg ruptur i dissektionen (vanligen "contained rupture")
Ekokardiografi kan ge upplysning om tamponad, dissektion i ascendens, aortainsufficiens, vidgad aortarot, hypovolemi mm.
TEE, transesofagealt eko, kan övervägas vid typ B-dissektion, då hjärtfunktioner liksom dissektionen i descendens kan framställas
Pat med typ B-dissektion läggs initialt på IVA, eller på AVA-enhet.
Kirurgisk behandling
Kan innefatta öppen thorakoabdominell kirurgi, men även EVAR (endovaskulär aortareparation) kan vara aktuell, även kallad TEVAR, thoracic endovascular aortic repair.
Beslut bygger på lokal erfarenhet, möjligheter till access av aortakärlen (förkalkningar, aortavinklar, stenoser mm) och på patientens tidigare och nuvarande sjukdomar.
Samtidig CABG kan övervägas för patienter över 40 år med misstänkt kranskärlssjukdom. I så fall utförs i samråd med thoraxkirurgin preoperativ koronarangiografi inför en planerad öppen, akut aortaoperation
Vid operation repareras dissektionen med grafter i aorta ascendens, ev i aortabågen, och vid aortaklaffspåverkan reparation av klaffar och aortaroten
Omfattande thorakoabdominell stentning eller operation är förenad med viss risk för paraplegi (4-8%), då försörjningen av ryggmärgen kan påverkas. Å andra sidan är kirurgisk åtgärd i regel indicerad på vitalindikation.
Klinisk beskrivning
Aortadissektion är ovanlig före 40 års ålder, vanligen 60+ patient, kan dock inträffa tidigt vid bindvävssjukdomar (se riskfaktorer nedan)
Det akuta insjuknandet är oftast plötsligt, intensivt och skärande, med svår central bröstsmärta och utstrålning bakåt ryggen, ibland smärta som flyttar sig.
Även trauma mot bröstkorgen kan utlösa en aortadissektion
Första misstanken är ofta akut hjärtinfarkt, men så finner man ett (i regel) normalt EKG, (eller ingen troponinstegring), därtill ett högt blodtryck (snarare än lågt). Då ska man tänka på akut aortasyndrom!
Ibland noteras olika blodtryck i armarna
Central bröstsmärta och utstrålning uppåt halsen (a. ascendens)
Utstrålning bakåt ryggen och ned mot magen (a. descendens)
Pulsdeficit förekommer i 15% av alla fall (pulsen kan försvinna i någon av armarna)
Synkope förekommer i 5-10% av fallen
Ischemiska komplikationer kan uppträda från respektive kärl som engageras:
Neurologiska symtom kan uppträda, inklusive stroke, fokala bortfall och medvetandepåverkan (cirka 15%)
Hjärtinfarkt om dissektionen drabbar kranskärlen
Hjärttamponad vid genombrott till perikardiet
Buksmärtor med utstrålning mot ryggen (aorta descendens)
Ischemi av ryggmärgen, paraplegi, känselnedsättning
Chock (lokaliserad blödning eller hjärttamponad)
Diastoliskt blåsljud över aorta (nytillkommen aortainsufficiens)
Dissektion, klassifikation, och risker
Den vanligaste dissektionen utgår från de första centimetrarna av aorta ascendens upp till 10 cm från aortaklaffarna.
Näst vanligaste lokalisation är aorta descendens, strax distalt om a. subclavia sin.
Dissektion som förlöper proximalt mot hjärtat kan klippa coronarartärerna, en efter en, men det är sällsynt (3%) och påverkar oftast endast högra coronarartären (RCA).
Akut aortadissektion (klass 1) är den vanligaste orsaken bland akuta aortasyndrom
Incidensen har beräknats till 2.6-3.5 per 100.000/år. Man:Kvinna = 2-3:1. Medelålder cirka 65 år vid insjuknandet [50-70 års ålder vanligast]. Riskfaktorer
Viktigaste riskfaktorn är hypertoni (72%). Övriga riskfaktorer ateroskleros (31%), hjärtkirurgi (18%) och Marfans syndrom (5%), liksom Loeys-Dietz, och Ehlers-Danlos (IV) syndrom, som tillsammans med yngre aortapatienter (med bindvävssjukdom, bicuspid aortaklaff eller tidigare aortakirurgi) utgör de patienter som utvecklar aortadissektion före 40 års ålder.
Hos 13-19% finns ett hereditärt samband (dissektion eller aneurysm hos släkting). Genetisk utredning efter fall av dissektion är möjlig bl a i Umeå (CKG (Centrum för kardiovaskulär genetik))
Ytterligare riskfaktorer utgörs av hög ålder, rökning, manligt kön, polycystisk njursjukdom, kranskärlssjukdom, hjärtkatererisering, kokainmissbruk, coarctatio aortae, hererditära aortasyndrom, tidigare dissektion eller aneurysm, kärlinflammation, thoraxtrauma, perifer ischemisk kärlsjukdom, njursvikt, stroke, graviditet, aortaingrepp av olika slag (ballong, stent mm) Klassifikation, se figur!
Stanfords klassifikation indelar dissektioner i typ A och typ B
Typ A: Alla dissektioner som involverar aorta ascendens oavsett utgångsstället (vanligen rekommenderas kirurgi)
Type B: Alla dissektioner som inte involverar aorta ascendens (vanligen rekommenderas icke-kirurgisk behandling) OBS Dissektion som berör aortabågen utan att aorta ascendens påverkas kallas också typ B.
DeBakeys indelning (typ I-III)
Typ I innebär en dissektion från aorta ascendens och fortsätter distalt åtminstone till aortabågen, och oftast till aorta descendens (vanligen rekommenderas kirurgi)
Typ II: Dissektionen utgår från och begränsas till aorta ascendens (vanligen rekommenderas kirurgi)
Typ III: Dissektionen utgår från aorta descendens och fortsätter i regel distalt (vanligen rekommenderas icke kirurgisk behandling)
Typ IIIa: Begränsad till aorta descendens i thorax
Type IIIb: Utbredning nedom diafragma
Patologisk-anatomisk klassning av dissektioner
Begreppet "Akut aortasyndrom", AAS, inkluderar aortadissektion (klass I), intramuralt hematom (klass II), lokaliserad dissektion (klass III), penetrerande aterosklerotiskt sår (klass IV), samt övriga fall, iatrogena och posttraumatiska (klass V)
Mortaliteten vid obehandlad aortadissektion är kumulativt 33% första dygnet, 50% andra dygnet och 75% efter 2 veckors tid. Andra uttrycker det som att den akuta mortaliteten ökar med 1-2% för varje timme som går.
Främmande kropp i distala esofagus kan göra lika ont!! (T ex svalt något som kan svälla, som sitter kvar, t ex loppfrön, äppelbitar). Skölj ned, ev med V-sond!
ICD 10: I718 Aortaaneurysm med icke specificerad lokalisation, brustet
Patienten är oftast en man över 55 års ålder, som söker akut (oftast via ambulans) pga snabbt påkommande smärta i buken med utstrålning bakåt ryggen. Män:kvinnor = 5:1.
Patienten är blek och påverkad, buken kan vara något uppdriven
Detta avsnitt behandlar symtomgivande, eller brustet aortaaneurysm i buken.
Separata avsnitt finns om aortadissektion i buk respektive thorax, och om aortaaneurysm i thorax
Tidiga åtgärder, personal och team
Ofta signalerar hela patienten att det rör sig om ett aortaaneurysm, men i ett lite långsammare skede kan bilden likna ett njurstensanfall. Är patienten 60+ och man, tänk främst på aortaaneurysm! Hög ålder talar emot njursten! (Undantag: Kända aktuella njurstensbesvär)
Dubbla iv-nålar sätts, men håll blodtrycket ganska lågt, 80-90 mmHg är bra (ökat tryck driver på blödningen!)
Håll pat fastande!
Det viktiga är nu att få patienten till CT Buk angiografi, GENAST. Skicka minimal remiss. Börja rulla så snart möjligt. Ring kärlkirurgjour (eller kirurgbakjour)!!
Finns tid är ulj aorta en värdefull komplettering. Aorta > 30 mm är aneurysm. Rupturrisken ökar snabbt vid aneurysm upp mot 7-8 cm
Tag blodprover (blodgruppering, bastest, koagulation, stort allmänt labstatus)
Ring blodcentralen och OP (förvarna), larma även narkosjour och röntgenjour (be någon annan ringa)
Följ ABCDE: Fri luftväg, ge syrgas 15 l/min med andningsbag, kontroll andning, kontroll puls och blodtryck, ömhet i buken med ev palpabelt aneurysm, notera medvetandegrad och ev bortfall. Kontroll SaO2, temp, EKG. Pulsar saknas ibland i ljumskarna.
Komplettera efterhand med tidigare och nuvarande sjukdomar, aktuell medicinering, eventuell allergi
KAD och artärnål om möjligt, annars på OP
MR-bild från en patient med intraktabel ryggsmärta. Den T1-vägda sagittala bilden visar ett stort abdominalt aortaaneurysm (AAA) (svarta pilar) med bakre ruptur (vita pilar).
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Behandlingen är öppen OP eller EVAR, efter omedelbar CT bukangiografi. Följ själv med till röntgen!
Ge ingen vätska om bltr >80 mmHg. Håll alltså blodtrycket lågt (80-90 mmHg) annars blöder pat mer och blir av med sina koagulationsfaktorer!! Överväg i annat fall Ringer-Acetat 1-2 liter.
Ge 2 påsar/enheter 0-negativt blod genast vid trolig ruptur
Fortsätt med blod 2-6 påsar initialt (beställ 6 enheter, anpassas efter allmänpåverkan). Se gärna avsnitt Massiv blödning.
Smärtstilla med inj Morfin, vad som behövs, 5-15 mg iv långsamt
CT:n måste utföras genast! Tag inte hänsyn till kreatininvärdet, provsvar får inte försena us.
CT:n är viktig, eftersom den operativa behandlingen (EVAR = EndoVascular Aortic aneurysm Repair) beräknas utifrån njurartärernas avgång (mått), utseende och ev påverkan
Om EVAR är olämplig eller icke tillgänglig behövs likväl en CT bukangiografi, en diagnos inför alternativet, öppen laparotomi
Klinisk beskrivning
Triad vid ruptur1. Buksmärta, ofta åt vä, ofta samtidig smärta i ryggen, spänner i buken2. Palpabel pulserande resistens centralt i buken3. Hypovolemisk chock
Incidensen av rupturer i Sverige har varit upp emot 15 fall/100 000 invånare/år, men med screening förväntas antalet rupturer minska. Cirka 80% av alla aortaaneurysm sitter nedom njurartärerna, alltså infrarenalt.
Rökning (50-90% är rökare), hypertoni (75-90% har hypertoni), KOL och allmän ateroskleros är riskfaktorer. Omkring 5% av alla män som varit rökare beräknas få AAA.
Cirka hälften av patienter med rupturerat AAA avlider innan de når sjukhus, då har ofta en komplett genombrottsblödning ägt rum och patienten förblöder helt enkelt.
Väl på sjukhus är mortaliteten 20-50 procent vid ruptur.
De flesta rupturer sker retroperitonealt, vilket ger flanksmärta, ryggsmärta och ev utfyllnad. Vanligast är smärta åt vä sida.
En betydande andel patienter opereras idag med EVAR framför öppen kirurgi. Med EVAR är den primära mortaliteten något lägre, men totalmortaliteten är densamma över en längre tidsperiod.
Patienten klarar ofta operationen, men efter 2-3 dagar på IVA följer problem och ev mortalitet
Multiorgansvikt, paraplegi, hjärt-lungproblem, cerebrala problem, eller njursvikt kan tillstöta.
Alla patienter klarar inte akutkirurgin, vare sig EVAR eller OP. Exempel kan vara hög ålder tillsammans med allmänsjukdom eller komplicerande buksjukdom, kvarstående medvetslöshet, utdragen chock, levercirros, etc. Ansvarig kirurg tar beslut om operation är meningsfull eller ej i dessa fall
Vissa läkemedel har associerats med risk för AAA. Hit hör långtidsbehandling med glukokortikoider, däremot är det oklart om det är den underliggande sjukdomen eller steroiderna som ligger bakom aneurysmet, Sildenafil har förekommit i samband med akut dissektion. ACE-hämmare verkar skydda mot ruptur, till skillnad från övriga antihypertensiva medel. Antikoagulantia och fibrinolytiska läkemedel har i enstaka fall rapporterats ha samband med aortadissektion respektive ruptur av thorakala aortaaneurysm.
De flesta patienter har inga symtom av aortaaneurysm, så länge det inte brister. Några kan känna lätta symtom av lokal ömhet över aneurysmet, eller obehag i buk/rygg.
Ulj på akutmottagningen är oerhört bra för diagnosbekräftelse (men inte mer) och man kan ofta hinna mäta storleken och den ungefärliga lokalisationen på mindre än 30 sek - använd bukproben!
Efter 55 mm bredd ökar rupturrisken exponentiellt. Då kan man som regel palpera aneurysmet också, en pulserande resistens på djupet, mellan fingrarna. Storleken på aneurysmet kan lätt överskattas vid palpation.
Ett icke-rupturerat aneurysm bör opereras skyndsamt om större än 5-5,5 cm
De patienter som kommer in akut som "urakut buk" har som regel redan perforerat, men samtidigt håller peritoneum och buktrycket emot den retroperitoneala sidan, så att buken inte helt fylls av blod (contained rupture)
Finns inget aneurysm i buken kan en CT angiografi avslöja en ev aortadissektion istället, kräver en hel del kontrast. Ulj är en mer osäker metod i detta läge.
Vid EVAR för man in ett stentgraft från ljumsken till aneurysmet, som därmed repareras från insidan. Det läggs inuti aneurysmet via en införingskateter.
Stentgraftet utgörs av ett vävt polyesterrör förstärkt med metallnät, som expanderar till ett visst omfång. Därmed går cirkulationen genom stentgraftet och cirkulationen upphör i själva aneurysmet.
Hypovolemisk chock innebär att den cirkulerande blodvolymen är för
låg. Vanligen beror detta på en förlust av blod, blödningschock. Men även
ileus (förlust av interstitiell vätska) och plasmaförlust (brännskada t
ex) är exempel på alternativa former av hypovolemi.
Volymbristen skapar nedsatt perfusion i vävnaderna. Chock innebär
cellulär hypoxi.
Tidiga åtgärder, personal och team
Hejda pågående blödning!
Komprimera mot yttre blödningar.
Sätt 2 stora iv-infarter
Ssk tar traumaprover, inkl bastest och blodgruppering!
Tag blodgas så snart som möjligt och upprepa efter 30 min.
Basöverskott och laktat korrelerar båda till graden av chock och
resultat.
Olika typer av chock, och principiell behandling, se Chock
Överväg att utlösa larm (kirlarm, blödningslarm, traumalarm etc)
Tillkalla narkos/IVA-jour vid behov (andningsvägar, behov av inotropa
läkemedel, IVA-plats)
Överväg sätta KAD
Håll patienten varm. Filt på!
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Initialt
Kontrollera ABCDE, vid katastrofblödning lös C-problemet först!
Undvik blind instrumentering
Direkttryck över öppen blödning!
Ge syrgas 15 l/min med airbag
Halskrage på vid trauma (ofta samtidigt trauma)
Ge 2 liter Ringer-Acetat i snabb takt (20 min), övertrycksmanschett.
Fortsatt vätsketerapi är beroende av förloppet. Undvik att spä ut
koagulationsfaktorer.
Det räcker att stabilisera pat till bltr 80-90 mmHg systoliskt. Högre
tryck kan initiera blödning igen.
Om trycket faller på nytt efter 2 liter dropp så blöder patienten troligen fortfarande.
Ge tranexamsyra (Cyklokapron) 1+1+0 g iv. Ges alltid vid blödningschock, (evidensbaserad behandling), även vid lindrigt trauma, ges tidigt inom 1-3 timmar, men inte senare, då blir effekten försämrande!
Få ett snabbt B-Hb
Vid fortsatt blödning ge blod till Hb 70-100 g/l. Se Massiv blödning vid behov!
Op-anmäl patienten tidigt, särskilt när ett lågt blodtryck inte förbättras trots vätskebehandlingen. Risken för dödsfall har rapporterats öka med 1% per 3 min på akutmottagningen.
I väntan på bastestat blod: Inled vb med 2 enheter 0-negativt blod!
Håll principen 4-4-1 (4 enheter blod, 4 plasma, 1 trombocyter) vid stor blödning.
Vid trauma tänk även på ventilpneumothorax och hjärttamponad (venstas på halsen? normala bilat andningsljud?)
Vid trauma
Tänk på möjliga parallella skador (D-E)! Normal känsel och motorik? Skador på
extremiteterna? Normal rygg, ryggrad (vänd)?
Smärtstillande vid behov, t ex inj Morfin 3-10 mg eller Fentanyl 30-100 ug iv)
Vid Waran-behandling: Reversera blödningen!
Beställ CT när så behövs (t ex CT multitrauma; CT thorax etc), men ta patienten till OP vid akut inre blödning som inte viker. En
röntgenavdelning är farlig för en allmänpåverkad patient.
Kontrollera KAD och eftersträva normal diures >30-50 ml/tim (1 ml/kg/min)
Undvik lösningar med hyperton NaCl, dextran, hydroxietylstärkelse.
Vid blödning kan de dock ge 30-60 min tidsfrist i väntan på blod eller
åtgärd, men risken för dödsfall ökar.
Efterhand
Återställ normal cirkulation (andning, puls, bltr) och ett normalt
CVP hos IVA-patient. Kontrollera diures.
Återställ blodförluster med blod, ev plasma och trombocyter (se ovan
eller massiv blödning). Sikta på ett Hb 70-90 g/l.
Ny avstämning efter ca 10 min, second survey, en grundläggande
undersökning på nytt. Var kan patienten få definitiv behandling? Krävs
IVA-övervakning?
Står pat på mediciner? Diabetes? Viktig grundsjukdom?
Finns känd allergi mot läkemedel?
Tecken på lyckad behandling är att patienten blir mentalt förbättrad,
att normal cirkulation återställs (puls, bltr), andningen normaliseras,
miktionen återställs.
Ultraljud på akutmottagningen: Ett ulj kan enkelt visa om den inre
cirkulationen har förbättrats (hjärtats fyllnad). Med FAST, och liknande undersökningar, kan även blödning i buk, lungor och perikard påvisas, liksom pneumothorax.
Klinisk beskrivning
Blödningschock är en klinisk diagnos: Påverkad patient, oro, törst,
lågt blodtryck, hög puls, snabb andning och aktuell blödning. Obs att
agitation vanligen innebär hypoxi. I detta läge har patienten ofta redan förlorat 30% av blodvolymen, eller mer.
Begreppet DCR står för Damage Control Resuscitation och innebär att
man ska acceptera ett relativt lågt blodtryck, tidigt ge blodprodukter
som motsvarar helblod (t ex 4-4-1-principen ovan), samt minimera mängden dropp (av kristalloider). DCR-principen har ökat överlevnaden betydligt vid användning i krigszoner. Om blödningen fortsätter utan kompensation övergår den efterhand i sk irreversibel blödningschock. Då har man passerat alla behandlingsmöjligheter, pat avlider.
Diffdiagnoser
Ventilpneumothorax
Hjärttamponad
Annan chock (sepsis, anafylaxi, etc)
ICD 10: D629, Anemi efter akut större blödning (Massiv blödning)
På flera sjukhus kan man beställa sk "traumapaket", Emergency Transfusion Package (ETP). Det innebär 4:4:1 = 4 erytrocytkoncentrat (blod), 4 plasma, och 1 trombocytkoncentrat.
Massiv blödning innebär ett transfusionbehov av erytrocytkoncentrat överstigande 10 enheter under 24 timmar.
1 påse blod höjer Hb-värdet med cirka 8-10 g/l, dvs har man Hb 85 blir 1-2 påsar lagom, med Hb 90-100 som behandlingsmål.
Tidiga åtgärder, personal och team
Reagera tidigt (inse att stor blödning föreligger)!!
Utlös traumalarm eller blödningslarm (olika för olika sjukhus)! Meddela Blodcentralen! Se till att primärjour och bakjour kirurgi tillkallas om det verkligen är en massiv blödning.
Förbered den egna personalen. Ha rätt personer i akutrummet.
Stoppa blödning, om möjligt! Lokal kompression
Följ C-ABDE, dvs koncentrera först på C vid stor blödning.
2 eller flera iv infarter. Sätt CVK på halsen, eller borra intraosseös nål om det inte går att sätta perifer venkateter direkt (<2 min).
Exponera skador (av med alla kläder, filt på).
Traumaprover, blodgruppering, bastest, EKG så snart möjligt.
Blodgas om möjligt.
Förvarna samarbetspartners, t ex Op avd, IVA, berörda kirurger.
Onödiga åskådare går ut, massiv blödning kräver plats.
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Syrgas, mask med reservoar 15 l/min (OBS!)
Starta 2 st enheter 0-neg (nollnegativt) blod (erytrocytkoncentrat) i väntan på definitiv blodgruppering/bastester.
Ge tranexamsyra (Cyklokapron) 1+1+0 g iv. Ges alltid vid trauma, (evidensbaserad behandling, ges tidigt inom 1-3 timmar)!
Ge1-2 l kristalloider i väntan på blodet, t ex Ringer-Acetat. Försiktighet därefter (undvik utspädning av koagulationsfaktorer).
Ge blod och blodersättning enligt ovan (4 påsar blod, 4 plasma och 1 trombocytkoncentrat), högsta dropptakt
Undvik om möjligt syntetiska kolloidala lösningar (dextran och hydroxyetylstärkelse, t ex Macrodex, RescueFlow, Voluvene, Venofundin). Men de kan behövas, man kan vinna 1/2-1 timme!
Stoppa om möjligt blödning, sätt tryckförband, skapa möjligheter till adekvat kirurgi. Undvik att klämma blint i vävnaderna med peanger.
Tag beslut om patienten ska upp till operationsavdelning, IVA etc. Genomför därefter förflyttningen utan att vänta på att alla ska bli klara! Börja rulla patientens säng…..
Reversering av antikoagulans
Reversera ev Waran-behandling:
Ge (5)-10 mg Konakion i.v. (oavsett indikation för Waran).
Ge Ocplex eller Confidex: 1000-1500 E till kvinnor, eller 1500-2000 E till män (skatta kroppsstorleken).
Ge både Konakion och Ocplex/Confidex!
Vid otillräcklig effekt ge ytterligare 500-1000 E av Ocplex/Confidex! Man kan även överväga ytterligare färsk(frusen) plasma.
För övriga antikoagulantia: Se avsnitt om NOAK. Just Pradaxa har en antidot, ett specifikt reverserade läkemedel, idarucizumab, (Praxbind) som kan ges i nödvändiga fall.
Fortsätt
Tag ny artärblodgas samt akut B-PK efter 30 min behandling, upprepa ofta.
Överväg att intubera patienten om GCS är 8 poäng eller mindre (= väsentligen utslagen patient): Komplettera:
Ge liberalt inf fibrinogenkoncentrat, Riastap, 70 mg/kg kroppsvikt (= 2-5 gram, vuxen). Avrunda till hela gram (1 förpackning är 1 gram).
Ordinera KAD, gärna med termosensor, följ diuresen.
Överväg tetanusprofylax, t ex DiTeBooster.
Ny blodgas och nytt PK.
Informera anhörig så snart möjligt
Stäm av given behandling med koagulationsjour när tid finns
Adekvat smärtstillning och vb ångestdämpande åtgärder, men obs att hypoxi ofta gör att patienten ibland bedöms stökig, tillför syre och blod framför att sedera ned patienten!!
Optimalt palpatoriskt blodtryck 80-100 mmHg
Medelartärtryck (MAP) 55-80 mmHg
Diffdiagnoser
Exempel på massiva blödningar: Trafikolycka med avslitning av större artärer, massiv venös blödning i bäckenet, stor bäckenfraktur (open book fracture), blödande magsår eller esofagusvaricer, knivskador mot thorax, buk, ljumskar, hals, rupturerat aortaaneurysm eller aortadissektion, retroperitoneal blödning, bilateral femurfraktur.
ICD 10: X08.99 Exponering för annan specificerad rök och öppen eld + T65.0 Toxisk effekt av cyanider
Cyanid kan förekomma i fast form (cyanider), som vätska (blåsyra, prussic acid) och som gas (t ex i brandrök). Kan ha doft av bittermandel.
Cyanidflaska
Akut måttlig förgiftning ger takypné, yrsel, huvudvärk illamående och kräkningar. Svår förgiftning följs av kramper, andningsstopp och sedan hjärtstopp, allt inom 5-10 minuter.
Kronisk förgiftning av cyanider har också beskrivits, t ex tobaksamblyopi, parkinsonliknande neuropatier, tropisk ataktisk neuropati (större konsumtion av cassava, tapioka).
Förgiftningen orsakar inhibition av cytokromoxidas, som behövs för ATP-produktionen i elektrontransportkedjan i mitokondrierna. Konsekvensen blir en anaerob metabolism med laktat och metabol acidos. Cyanid hämmar dessutom ett flertal ytterligare enzymsystem.
Om patienten är sotig i ansiktet/luftvägarna så finns förutsättningar för cyanidförgiftning. Cyanid stiger till väders, så misstanken är bara aktuell i stängda utrymmen med pyrande rök.
Behandla så tidigt som möjligt mot cyanidförgiftning (sotig patient) med Cyanokit, 5g iv på 15 min till vuxna (reducera efter vikt till barn 70 mg/kg kroppsvikt).
Alternativ till Cyanokit är Natriumtiosulfat 150 mg/ml: Ge 100 ml under 5 min till vuxna, reducera för barn (2,5 ml/kg kroppsvikt)
Artärblodgas (kan ge svar på CO-Hb, som man vill ha samtidigt, samt grad av acidos, laktat)
Bronkodilatantia, t ex Combivent 2,5 ml inhalation, vid behov.
Korrigera pH-värdet vid kraftig metabol acidos, endast vid pH 7,2 eller lägre. Ge då initialt 100-200 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml eller 100-200 ml Tribonat.
Därefter ny artärblodgas.
Klinisk beskrivning
Cyanid finns främst i brandrök, men även inom industrin vid metallförädling, tidigare som ogräsmedel, inom kemisk industri och har tidigare förekommit som kemiskt stridsmedel. Finns även naturligt till exempel i cassava, bittermandel och plommon.
Blodprover för cyanid är bara intressanta i efterskott, eftersom nivåerna snabbt minskar efterhand. Det viktiga är därför snarare att behandla omedelbart. Cyanid ger vid ger vid <8 μmol/l inga symtom, rodnad och takykardi vid 20-40 μmol/l och koma, andningsinsufficiens vid 100 μmol/l, dödsfall mer än 115 μmol/l.
Diffdiagnoser
Rökgasförgiftning av annat ämne i brandrök innebär oftast koloxid (kolmonoxidförgiftning)
Kliniska råd och kommentarer
Värdet av Cyanokit har diskuterats, eftersom det så lätt inaktiveras
av värme/förvaring. Min egen uppfattning är att det räddar liv, jag har
ett flertal egna snabba, positiva erfarenheter av preparatet. Det är
ofarligt att ge, en B12-variant.
Intubera liberalt och tidigt vid brännskador i ansiktet eller övre
luftvägarna. Kan svullna igen snabbt.
Du måste vara inloggad för att kunna skicka en kommentar.