Kategori: Akutsjukvård, emergency

Akutsjukvård, emergency

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Kirurgi Trauma

B – Breathing: Ventilation and Oxygenation

Tidiga åtgärder, personal och team

    Kontrollera andning (B) och syresättning:
  • "A" ska först vara OK innan man fortsätter med "B": (A = Fria luftvägar, kan svara, och nacken är stabiliserad efter trauma)

    • B - Andning och syresättning
  • Kontrollera att patienten andas
  • Räkna andningsfrekvensen (andetag/minut). Varna vid låg (<10) eller hög (>25) andningsfrekvens
  • Fråga pat om det går bra att andas! Testa om pat är öm över bröstkorgen eller ej!
  • Mät syrgassaturationen, SaO2 ("pox"), ska helst vara 95-99%! (Kyla kan göra det svårt att få vettiga värden, värm pats hand vb)
  • Sätt syrgas (15 l/min) om SaO2 verkar sjunka eller är <90. Meddela läkare!
  • Om inte A-B verkar normalt - Börja då om på A! Varför är inte luftvägarna fria? Passerar luft, men pat svarar ej (medvetslös?, varför?). Varför är andningen snabb eller långsam? Tillkalla läkare genast!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    B - Andning:
  • Kontrollera att patienten andas (se ovan, och därmed också att andningsvägarna är fria), säg högt att "AoB är OK!" - om så är fallet!
  • Räkna andningsfrekvensen (normalt är cirka 10-18 per minut)
  • Om allt verkar bra fortsätt med C-D-E-kontroll!

    Vid andningsstopp:
  • Sätt syrgas (15 liter) och ventilera patienten (om A är OK, fri luftväg finns, men andas ej)
  • Överväg intubation (skada, smärta, uttröttad)
  • Kontakta anestesi/IVA-jour vid behov
  • Kan bero på hjärtstopp
  • Kan bero på opioidintox (morfin, heroin mm). Finns stickmärken, morfinplåster?
  • Kan bero på hjärnskada

    • Vid andningsproblem:
  • Kan bero på thoraxtrauma (lungkontusion, revbensfrakturer, pneumothorax, hemothorax, flail chest)
  • Icke traumatiskt utlösta andningsproblem kan ha många orsaker (t ex astma, KOL, sepsis, hjärtsvikt, epiglottit, intox etc)

    • Behandling
  • Överväg Combivent, Bricanyl inj, Theofyllamin, Betapred vid obstruktiva besvär
  • Överväg Nitrolingual 0,4 mg/dos 1-2 puffar, och/eller furosemid inj 20-40 mg iv och digitalisering vid hjärtsvikt (Digoxin 0,25 mg/ml, 2 ml iv).
  • Överväg Adrenalin (inhalation 1 mg/5 ml Nacl vid pseuokrupp eller laryngotrakeit)
  • Överväg inj Naloxon (0,2 -0,4 mg iv) om små pupiller hos misstänkt heroinmissbrukare
  • Obs väck inte den björn som sover, ge endast naloxon så att vederbörande börjar andas (måste inte vakna!)
  • Överväg inj Lanexat 0,1 mg/ml mot bensodiazepinintox, ge 2-3 ml iv initialt. Dosen kan ökas och upprepas, men gå sakta framåt!

Se även

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Kirurgi Ortopedi Trauma

Ultraljud FAST och eFAST

Riktad undersökning med ultraljud i samband med trauma (Focused Assessment Sonography in Trauma, FAST, samt Extended FAST, eFAST)

  • Det går ganska fort om man är van (4-5 min)
  • Kan utföras bedside och har inga kontraindikationer, kan upprepas
  • Man letar efter blödning och vissa livshotande tillstånd, se nedan
  • FAST ersätter inte den kliniska bedömningen, men kan i många fall ersätta en tidsödande CT, påvisa hjärttamponad och/eller ventilpneumothorax under utveckling, och kan indikera ett behov av omedelbar operation
  • FAST är en modernare undersökning än peritoneallavage, som tar längre tid och ger färre upplysningar

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Tag fram - och starta - ultraljudsapparaten (innan patienten anländer)
  • Ha maskinen i laddning under väntetiden (kontakten i väggen)!
  • Minska belysningen i rummet under tiden som undersökningen utförs

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Indikationer för FAST/eFAST

  • Trauma mot thorax eller buk (trubbigt våld, stickskador etc)
  • Oförklarat lågt blodtryck trots akut resuscitation
  • Trauma vid graviditet
  • Instabil patient utan diagnos, och utan trauma
Notera:
  • Det finns varianter av FAST-undersökning, som i mångt och mycket är snarlika, men eFAST (extended FAST) bör nämnas, som även innefattar bedömning av thorax/pleura för att utesluta pneumo- och hemothorax.
eFAST ger en översiktlig men riktad undersökning av:
  • Hjärtat
  • Lungorna
  • Diafragma
  • Lever
  • Mjälte
  • Njurar
  • Urinblåsan
FAST-undersökning (innefattar 4 områden (A-D nedan), sensitivitet ca 85%)
  • Välj hjärtproben (något mindre och kvadratisk), ev börja med buk-proben (lite bredare, rundad). Använd mycket gel vid undersökningen.
  • Minnesregel: "4 P" (Perihepatic, perisplenic, pelvic, and pericardial view)
  • A. Högra övre kvadranten (hö hypochondrium, hepatorenal bild): Proben i horisontalplanet. Ha indikatorn (knoppen på proben) riktad uppåt, mot axillen.
  • Börja riktigt långt lateralt, omedelbart under och nästan bakom hö arcus, motsvarande tionde interkostalrummet. Fortsätt subcostalt mot mitten av magen.
  • Kontrollera Morisons pouch (Fig 1, fickan mellan levern och hö njure) efter blod, hemoperitoneum, (Positivt fynd ses som en svart skarp vinkel, blod blir svart på ulj).
  • Detta parti är djupast beläget på höger sida i buken.
  • Kontrollera levern, hö njure och diafragman att det ses intakta organ utan strukturella skador
Fig 1 Fig 1. Normal övre kvadrant hö sida. Här syns levern, hö njure och ingen vätska däremellan. Morison´s pouch är alltså det vita strecket mellan lever och njure.
(Permission sought from the copyright holder, EBMedicine.net)

Fig. 2 Fig. 2 Bilden visar positivt fynd av fri vätska i Morison´s pouch (svart V-format parti) mellan levern och hö njure.
(Permission sought from the copyright holder, EBMedicine.net)

  • När man ser en spegelbild av levern bakom diafragma, (vilket är det normala, egentligen en artefakt där levern avspeglas) så är det ytterst osannolikt att det finns vätska på höger sida av thorax.
  • Vid en hemothorax uppstår ingen spegelartefakt, istället får man en svart bild av thorax. Gå tillbaka och kontrollera att det inte finns någon blödning mellan levern och höger njure, så är det tydligt att blödningen sitter i thorax och inte i buken.
  • B. Hjärta och perikardium: Först subxiphoidal vy:
  • Fortsätt från hö hypokondrium mot epigastriet och rikta nu proben mot hjärtat. Sikta ganska kranialt och i vinkla proben något (mot huden). Hjärtat syns genom leverparenkymet. Syns det inte så fäll proben ytterligare nedåt. Härifrån får man en 4-kammarbild, ett tvärsnitt av hjärtat. Leta efter blod utanför hjärtat, hemopericardium, det blir en mörk ring runt hjärtat med vätska i perikardiet. Överväg pericardiocentes vid sviktande cirkulation. (Behandling vid urakut livshotande hjärttamponad: Akut thoracotomi på akuten eller på op).
  • Fett i perikardiet är sällan över en cm, men det kan likna ett hemopericardium. Det har heterogen struktur och följer med hjärtrörelserna, till skillnad från det mörka hemoperikardiet, hjärttamponaden.
  • Koagler är isoekogena dvs blir lite gråaktiga som levern, varken ljusa eller mörka. Sedan parasternal långaxelbild, där proben ställs sagittalt över sternum, indikatorn kaudalt, vrids lite mot vänster höft, och får i det läget glida ned mot vä sida av sternum, så att hjärtat ses utmed sin längdaxel.

Fig. 3 Fig. 3. Parasternal långaxel vid eFAST.
(Permission sought from the copyright holder, sonoguide.com)

  • C. Vänstra övre kvadranten (vä hypochondrium, splenorenal bild):
  • Börja riktigt långt lateralt, omedelbart under och nästan bakom vä arcus. Indikatorn uppåt, kraniellt. Fortsätt subcostalt mot mitten av magen.
  • Kontrollera partiet mellan vä njure och mjälten efter blod (Pos: Blir svart och vävnaderna kan vidgas mellan organen). Ses bäst från sidan. Gå långt lateralt med proben, särskilt om det är svårt att se mjälten och vä njure samtidigt.
  • Vid misstänkt positivt fynd kontrollera att det inte är ventrikeln som syns. (Den innehåller ofta svart vätska och ljus (vit) luft, men vätskan är avgränsad inom ventrikeln)
  • Kontrollera utseendet av mjälten, intakt utseende
  • Kontrollera vä njure
Fig. 4Fig 4. Övre vä kvadranten med fri vätska invid mjälten.
(Permission sought from copyright holder, sonoguide.com)

  • D. Suprapubisk bild:
  • Man undersöker organen ovan symfysen i två projektioner, transversalt och sagittalt.
  • Först transversalt, från symfysen och en bit uppåt i riktning mot naveln. Indikatorn åt vänster. Leta efter tecken på vätska i bukens nedre del (mörka stråk eller slöjor). Kontrollera att blåsan är välavgränsad, lite fyrkantigt rundad
Fig. 5 Fig 5. Urinblåsan fylld och lite fyrkantig. Bredvid positivt fynd av fri vätska.
(Permission sought from copyright holder, , http://fast-exam.doomby.com)

  • D, forts. Sedan sagittalt ovan symfysen. Vrid proben med indikatorn uppåt. Följ urinblåsan från sida till sida, har nu ett något trekantigt utseende. Bakom/nedom blåsan ses uterus eller prostata med fossa Douglasi bakåt.
  • Leta efter eventuell blödning. Kan finnas både framför och bakom uterus.

eFAST (E. nedan): Fig. 6 Fig 6. Här ser man uppifrån bröstkorgen och inåt thorax, den vita tjocka linjen är pleuralinjen (övre pilarna). Man ser också 2 revben som skuggar nedåt (nedre pilarna).
(Permission sought from copyright holder, http://www.tomwademd.net

  • Innebär att FAST ovan kompletteras med följande tillägg, vilket rekommenderas vid samtliga FAST-undersökningar och särskilt vid thoraxtrauma:
  • E. Uteslut pneumothorax (PTX) och 6. hemothorax (HTX) - man vinner tid!:
  • E. Pneumothorax är relativt lätt att se och är diagnostiskt minst lika tillförlitlig som röntgen.
  • Rtg pulm ska alltid utföras efter positivt fynd. Fördelen med ulj på traumarummet är att man utesluter eller påvisar avvikelserna, man vinner tid, och patienten behöver ännu inte flyttas.
  • Enklast utförs us med den linjära proben (lite bredare med linjärt ulj), men de andra proberna fungerar också. Ställ proben över höger sida av thorax parasternalt (och gör sedan motsvarande us på vä sida).
  • Undersök lungan mellan revbenen, från de högsta delarna av thorax medan patienten ligger på rygg (anteriort utmed medioklavikularlinjen). Revbenen skymmer sikten och man ska på skärmen se revbenen, skuggorna av dem, och pleura, liknande en fladdermus vid us (Bat sign). Hittas inget Bat sign överväg istället subkutant emfysen, som skymmer sikten helt.
  • Identifiera det normala "gliding sign" eller "sliding lung", då finns ingen PTX
  • Gliding sign innebär att lungan glider normalt i sidled mot thoraxväggen (viscerala och parietala pleura emellan). Det ser ut som att små myror kryper i sidled.
  • E forts. Pneumothorax: Gliding sign saknas, därmed föreligger PTX. Om man nu följer PTX-området kan man ev se utbredningen, dvs där sliding lung-fenomenet åter kan ses. Denna gräns kallas lungpunkten och är patognomon för PTX. Den ses inte vid en total PTX.
  • Vid ventil-PTX konstatera denna snabbt, avbryt ulj-us, och punktera/sätt drän.
  • Små PTX kan hittas över diafragma (hö), hjärtat (vä) eller parasternalt när patienten ligger ned.
  • Det finns ytterligare sätt att åskådliggöra PTX, men det får inte plats i denna något komprimerade form.
  • F. Uteslut hemothorax (HTX)!
  • Det gör man samtidigt som man gör de båda us av bukens övre delar (hö och vä hypokondrium).
  • Använd bukproben!
  • När proben befinner sig ungefär i medioaxillarlinjen eller i bakre axillarlinjen, så fäller man den nedåt (mot huden) och riktar den uppåt mot thorax. Då ska man på hö sida se levern och bredvid ses lungan (uppåt vä) som en ljusare struktur som rör sig med andningen, den vita gardinen - "white curtain". Finns denna synlig har patienten ingen signifikant HTX.
  • Saknas lungans vita gardin måste man misstänka HTX. Blod blir ju mörkt på skärmen, och istället för gardinen ses därmed ett svart stråk eller en svart triangel i ordningen blödning (svart), diafragma (vit linje) och leverstrukturen (på vä sida mjälten istället). Hittas detta har patienten en HTX.
  • Avsaknad av den sk spegeleffekten kan också användas för diagnos av HTX. En artefakt gör normalt att levern eller mjälten avspeglas nedtill i bilden. Man ser alltså överst i bilden levern (eller mjälten), mitt emellan en vit böjd linje (diafragma) och nedtill en spegelbild av levern eller mjälten. Finns spegeleffekten har man ingen klinisk HTX.
  • F forts. HTX: Kan inte spegelbilden verifieras, så har patienten en trolig HTX, eller en klar sådan när ett svart parti (blod) ovan diafragmalinjen påvisas. Identifiera levern eller mjälten. Sedan den ljusa diafragmalinjen. Svart där ovan, alltså i diafragma (blod i pleura), och ingen spegelbild innebär HTX. Sensitiviteten har rapporterats till 92%.

ÅTGÄRDER

  • Instabil patient med positiv FAST: Direkt till operation för explorativ laparotomi (förlora inte tid på CT)
  • Livshotande instabil patient med gravt påverkande hjärttamponad: Akut thorakotomi på akuten, (alternativt på Operation).
  • Stabil patient med positiv FAST: Gör akut CT (men omgående) före operation.
  • En stabil patient med negativ FAST efter trauma kan utredas vidare med CT, den kliniska värderingen får avgöra.
  • Positiv eFAST, där hemothorax eller pneumothorax har påvisats: Evakuera omedelbart ut ett övertryck vid ventilpneumothorax. Sätt pleuradrän! Se resp avsnitt också.
  • En instabil patient med negativ FAST bör omvärderas på nytt, eventuellt med ny FAST eller istället med en CT. Man kan tippa patienten (höjd fotända, Trendelenburgläge) för att samla ihop (tydliggöra) ev blod i buken till Morrisons pouch, eller splenorenalt.
  • Finns kanske annat tillstånd (eFAST utan trauma) som kan förklara läget? Exempelvis akut hjärtinfarkt, lungemboli, sepsis, eller en hjärnblödning?
  • Finns kanske vid trauma en neurogen chock (hjärna, ryggmärg, kotfrakturer?), blödning från annat ställe (femur, retroperitoneum, skallen) etc, som kan förklara varför patienten är instabil?
 

Diffdiagnoser

Diffdiagnoser hos en instabil patient med misstänkt sjukdom/skada i buk eller thorax - gör en eFAST och tänk lite vidare!!
  • eFAST positiv:
  • Hemothorax
  • Pneumothorax
  • Hjärttamponad
  • Blod i buken, hö sida (t ex från levern)
  • Blod i buken, vä sida (t ex från mjälten)
  • Blod kring en njure
  • Blod i bäckenet
 
  • eFAST negativ:
  • Akut hjärtinfarkt
  • Lungemboli
  • Sepsis
  • Hjärnblödning
  • Neurogen chock (hjärna, ryggmärg, kotfrakturer?)
  • Blödning från annat ställe (ventrikel, femur, retroperitoneum, skallen...)

Se även

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kärlkirurgi Kirurgi Neurologi ÖNH Ortopedi Pediatrik Thoraxkirurgi Trauma Urologi

ABCDE-kontroll

  • ABCDE innebär ett strukturerat omhändertagande av en akutpatient
  • Nedanstående text kan betraktas som en sammanfattning. För detaljer, se separata avsnitt kring varje begrepp, A, B, C, D, eller E, (länkar nedan)
  • ATLS står för "Advanced Trauma Life Support", ett koncept kring hantering av traumapatienter, men kan tillämpas oavsett besöksorsak i alla akuta sammanhang
  • Vid problem eller försämring under pågående bedömning av ABCDE: Börja alltid om från början, först A och sedan B, osv. Anledningen är att om man till exempel inte får luft i en patient (A), så är det inte meningsfullt att jobba exempelvis med cirkulationen (B). Enda egentliga undantaget är att man kan behöva stoppa en massiv blödning, t ex en skada i a. femoralis, först!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Vid trauma: Utlös traumalarm enligt lokala PM
  • Mindre trauma (1-3 skadade) handläggs oftast primärt av de jourläkare som är på plats, i första hand kir jour eller akutläkarjour
  • Stort traumalarm innebär att en eller några patienter kan vara allvarligt skadade, eller att händelsen omfattar många personer
  • Vid stort trauma utlöses stort traumalarm, som oftast innefattar kir/akut-läkare, ort jour och narkos/IVA-jour
  • Förbered patienten för omhändertagande vid trauma (kläder av, större labstatus inkl blodgruppering och bastest, ev EKG, dubbla nålar)
  • Hämta/starta ulj-apparaten för ev FAST-kontroll

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

ABCDE-kontroll för prioritering

  • Vid ett "vanligt" akutbesök utförs ABCDE-kontroll som ett underlag för bedömning av vitalparametrar. Det behövs i synnerhet inför prioritering, dvs då patienten inte kan handläggas genast
  • ABCDE-kontrollen kompletteras med anamnesen, dvs patientens vitalhistoria, aktuella mediciner, och liknande uppgifter
  • Resultatet används sedan för prioritering av patienten från högsta prioritet, "röd" (omedelbart) till "orange", "gul" och "grön" (kan vänta), exempelvis med prioriteringssystemet RETTS.
 
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Hematologi Infektion Internmedicin Onkologi Pediatrik

Feber vid neutropeni

ICD 10:
R509 Feber, ospecificerad
A419 Septikemi, ospecificerad
D709C Neutropeni UNS

  • En febril patient (>38 grader temp) med känd neutropeni ska komma till akutmottagningen, läggas in, och behandlas med bredspektrumantibiotika som täcker både grampositiva och gramnegativa infektioner, på misstanke om begynnande sepsis

  • Neutropeni (<0,5x109/L) innebär en reduktion av det totala antalet tillgängliga neutrofila leukocyter. Det innebär en betydligt ökad risk för allvarliga infektioner
  • Feber måste inte alltid innebära sepsis. Fundera även på viroser (CMV, EBV, herpes, parvo, influensa m fl) eller svampinfektion (senare ev utredning och behandlingsbeslut). Se Feber, översikt
  • Måttlig neutropeni (0,5-1,0x109/L) medför lägre risk för infektioner, som jämförelse
  • Se även separat avsnitt om feber hos immunosupprimerade patienter

Tidiga åtgärder, personal och team

    Åtgärder

  • ABCDE-status och åtgärder!
  • Kontrollera om patienten visar tecken på SIRS, dvs misstänk sepsis tidigt (snabb andning och puls, lågt blodtryck, feber eller hypotermi, och i detta fall låga vita (LPK))
  • Misstänk neutropeni vid feber hos patient med sänkt immunförsvar! (Maligniteter, immunosuppressiv behandling, aktuell cytostatikabehandling, leversvikt, immunbristsjukdom etc)
  • ORANGE till RÖD prioritet!
  • Stort labstatus inkl hematologi, CRP, laktat, blododling, NPH
  • och urinodling
  • Blodgas
  • Venös infart, dropp
  • Vätskelista
  • EKG
  • LP vid meningitmisstanke (ej om trombocyter <30)
  • Tidig antibiotikabehandling!
  • Inläggning (IVA, inf klin eller AVA, med klin/hematologi)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Behandling vid neutropeni (<0,5x109/L) med feber

  • Ge rikligt med dropp (3-10 liter/dygn)
  • Det viktiga är att man täcker både grampositiva och gramnegativa bakterier!
  • Se till att odlingar är tagna och att antibiotika kommer fram, blandas etc!
  • Ge antibiotika inom första timmen! (Följ lokala PM om sådana finns, eller enligt nedan)
  • Kontakta IVA och/eller infektion om patienten är allmänpåverkad!

    • Antibiotikaförslag (väsentligen likvärdiga, endera)
  • Piperacillin/Tazobactam (4 g piperacillin/0,5 g tazobaktam), ej vid pc-allergi!, "4g x 3 iv"
  • Ceftazidim (Ceftazidim, Fortum), beta-laktamasstabil cefalosporin, 2g x 3 iv
  • Imipenem/cilastatin (Imipenem/Cilastatin, Tienam), en karbapenem med enzymhämmare, 1g x 4 vid neutropeni och feber
  • Meropenem (Meropenem, Meronem), en karbapenem, 1g x 3 iv
  • Behandling med karbapenemer kräver få ändringar, men ger en något högre frekvens av pseudomembranös kolit.
  • Tilläggsbehandling med aminoglykosider eller glukopeptider har i meta-analyser (Mical Paul, JAC, 2006 m fl) inte visat några egentliga vinster, främst biverkningar

  • Lägg alltid in den patient som är febril och uppvisar neutropeni, tillståndet kan svänga snabbt!
  • Överväg rtg pulm vid luftvägssymtom (inled antibiotika/vätska först!)
  • Behandla grundsjukdomen (om ej tidigare känd)
  • Sätt ut läkemedel som kan ha toxiska effekter på benmärgen
  • Filgrastim, eller humant G-CSF, (Neupogen, Nivestim, Ratiograstim, Zarzio) är ett immunmodulerande glykoprotein, som reglerar produktionen och frisättningen av neutrofiler från benmärgen. Kan hjälpa till vid neutropeni efter cytostatikabehandling och leder till en signifikant minskning av förekomst, svårighetsgrad och duration av neutropeni och febril neutropeni. Även användbart vid olika former av kronisk neutropeni, men ej för hematologiska maligniteter. Diskutera med hematolog vid behov!
  • Uppemot 1/3 av de patienter med feber och neutropeni som inte förbättrats på 1 vecka efter bredspektrumsantibiotika har i studier haft invasiva svampinfektioner. Empirisk antifungal behandling kan därför rekommenderas vid icke tillfredsställande behandlingsresultat efter 5-7 dagar, förslagsvis med amfotericin-B (Fungizone), voriconazol (Vfend), eller posakonazol (Noxafil), se FASS.
  • Jämför avsnitt Sepsis, vb!
  • För varje timme av försenad behandling vid septisk chock ökar mortaliteten med 7,6%.
"The Sepsis Six" - Inom 1 timme
  1. Ge syrgas! (Högt flöde, utan återandning, 15 l/min)
  2. Blododla! (Och överväg ev fokus)
  3. Ge iv antibiotika! (Enligt lokala riktlinjer)
  4. Ge iv vätskor! (Hartmann´s lösning (snarlik Ringer: Ge Ringer-Acetat!)
  5. Kontrollera laktat!
  6. Mät timdiures! (Överväg sätta kateter!)
(Ref: R Daniels, the Survive Sepsis Campaign, SSC, 2010)

Diffdiagnoser

Neutropeni
  • Cytostatikabehandling (vid olika maligniteter)
  • Hematologisk malignitet (ofta samtidiga allmäntillstånd, viktnedgång, anemi)
  • Aplastisk anemi
  • Alkoholmissbruk (lätt till måttlig neutropeni)
  • Virusinfektion, aktuell (lättare neutropeni vanligt vid allehanda virusinfektioner)
  • Mjältförstoring (levercirrhos med portahypertension, maligna blodsjukdomar)
  • Ökad konsumtion av neutrofiler vid sepsis
Ovanligare orsaker till neutropeni
  • Läkemedel som ger neutropeni (utöver cytostatika)
  • Folsyra- och B12-brist
  • Autoimmuna tillstånd (RA, SLE, Felty m fl)
  • Kronisk benign neutropeni
  • Kronisk idiopatisk neutropeni
  • Cyklisk neutropeni
  • Kostmanns sjukdom
  • Shwachman-Diamonds sjukdom
  • Chediak-Higashis syndrom

    • Se även

    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Ortopedi Pediatrik Urologi

    Chockindex, sepsis

    ICD 10: R579, Chock, ospecifierad

    Enkel och tidig sepsisdiagnostik
    • Chockindex (CI), definieras som hjärtfrekvensen delad med det systoliska blodtrycket:
    • CI = Hjärtfrekvensen/systoliskt blodtryck (dvs "pulsen/trycket")

      • Exempel
      • Puls 140 och systoliskt bltr 105 ger CI = 1,33.
      • Normalvärde: 0,5-0,7
      • Chockindex över 0,7 är en bra prediktor för att förutse hyperlaktatemi (> 4 mmol/l) och förhöjd 28-dagars mortalitet.
      • Vid chockindex >1,0 är förekomsten av högt laktat (>4) så mycket som 24,8% och 28-dagarsmortaliteten 23,3%.


      Bakomliggande studie omfattar 2524 patienter från en akutmottagning med 95 000 besök/år. Resultatet kan tillämpas både i primärvård och på akutmottagningar/avdelningar, dessutom innan patienten nödvändigtvis uppvisar klassisk SIRS och sepsis.

      Exempel En äldre dam med feber och hosta söker akut. Puls 88 och systoliskt tryck 110 låter kanske inte så märkvärdigt. Men hon har ett klart patologiskt CI om 0,8 (normalt: 0,5-0,7) redan vid ankomsten! Hon kan konstateras vara i risk för svår sepsis direkt, dvs innan några labtester eller blodgaser hunnit analyseras.
      Patienter som söker med en misstänkt infektion och har ett normalt CI har omvänt visats ha en mycket låg risk för underliggande svår sepsis vid akutbesöket, dvs högt negativt prediktivt värde (0,92-0,95).

      Tidiga åtgärder, personal och team

      • Misstänk att en infektionssjukdom föreligger (t ex feber och hosta)
      • Mät hjärtfrekvens och systoliskt blodtryck
      • Dela pulsen med systoliska blodtrycket (= Chockindex, CI)
      • Sätt nål
      • Tag allmänna blodprover (sepsisprover), ev blodgas
      • Tag urin-, NPH-, och blododlingar.
      • Tag EKG
      • Mät resterande vitalparametrar! (SaO2, temp, andningsfrekvens, medvetandegrad, och vakenhet).

      Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

        Vid misstanke om infektion och CI mer än 0,7
      • Starta tidig sepsisbehandling (se Sepsis)
      • Ge tidigt vätska och rikligt med vätska (se Sepsis)

      Se även

    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kirurgi

    Kolangit, akut

    ICD 10: K830, Kolangit

    • Retts: Orange eller Röd patient!
    • Kallas även ascenderande kolangit (till skillnad från primär skleroserande kolangit, se kommentar nedan, som har ett mer kroniskt förlopp).
    • Vid akut kolangit föreligger ett relativt avflödeshinder i gallvägarna, med infektion som följd. Vanligaste hindret är en koledochussten.
    • Utöver gallsten kan även tumör eller mekanisk stenos kan ge akut kolangit
    • Ikterus med feber och frossa indikerar kolangit (stasikterus)
    • Illamående och kräkning kan förekomma
    • I enstaka fall enbart symtomfri ikterus, inledningsvis
    • Sepsisbehandling bör som regel initieras omgående
    Akut kolangit
    Akut kolangit. Från gastroduodenoskopi, där man ser pus tränga fram vid papilla Vateri. From en.wikipedia.org

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontrollera ABCDE: Fri luftväg, ge syrgas om lågt SaO2, , kontroll andning och andningsfrekvens, kontroll puls, bltr, perifer cirkulation, ev neurologisk påverkan. Exponera hudsymtom (ikterusgrad, klåda, exkoriationer etc). Kontroll SaO2, temp (även hypotermi kan vara sepsis), medvetandegrad, pupiller.
    • Tag EKG
    • Stort labstatus inkl lever, pankreasamylas, elektrolyter, blododlingar x 2, urinodling, NPH-odling, gallodling om drän finns, koagulationsstatus
    • Tag artärblodgas
    • Alltid inläggning, fastande (kir eller IVA)

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Efter blododling ge omgående
    • Inf Piperacillin/Tazobactam ("Pip-Taz) 4 g/0,5 g (skrivs ofta 4 g x 3) iv. Ej vid pc-allergi (alternativ, se nedan)!
    • Ringer-Acetat, 1-2 liter iv, omgående (20-60 min). Vätska upp ordentligt, till kanske 4-8 liter vätska per dygn, beroende av allmäntillståndet
    • Notera: Pip-Taz täcker utöver gram-negativa floran även gram-positiva enterokocker, vilka bör täckas vid en kolangit. Enterokocker har en naturlig resistens mot cefalosporiner och i viss mån mot aminoglykosider.
    • Akut lungröntgen vid oklar diagnos (dagtid)
    • Ulj buk på akuten visar dilaterade gallvägar, > 6 mm
    • Ofta ser man även gallstenar
    • Ulj LGP (lever, gallvägar, pankreas) utförs dagtid via rtg
    • CT buk vid malignitetsmisstanke, annars inte primärt
    • Överväg kontakt med anestesi/IVA-jour vid stort övervakningsbehov


      • Alternativ vid pc-allergi
    • Inf trimetoprim-sulfametoxazol (16 mg/80 mg) (Eusaprim) 10 ml iv x 2, eller
    • Inf imipenem/cilastatin (Tienam) 1000 mg/1000 mg x 3-4 iv
    • Om möjligt stäm av med lokal infektionsjour


      • Koagulation
    • Vid högt PK, återställ normalvärde med tabl/inj Konakion, (sätt ut ev koagulationshämmande medel om möjligt)


      • På vårdavdelning, ställningstagande till
    • Akut ERCP (sfinkterotomi/stenextraktion)
    • Ev PTC-drän/stent (avvakta först effekt av sfinkterotomi)
    • Ev kolecystektomi (när infektionen lagt sig, eller 3 mån senare)

    Status

    • Allmänpåverkad patient med sjukdomskänsla, oftast feber och frossa
    • Takykardi
    • Hypotension
    • Ömhet under hö arcus, dunköm över hö arcus
    • Ikteriska sclerae, eller generell ikterus (S-Bil >80 umol/l)
    • Vanligen mjuk i buken

    Klinisk beskrivning

    • Ofta är patienten mer eller mindre allmänpåverkad, febril och kan ha eller ha haft ont under höger arcus sista dagarna.
    • Ibland kräkningar
    • Skillnaden mot en "vanlig" kolecystit är att patienten ofta är sämre, instabil, dvs septisk, och ofta finns en känd gallstensproblematik, eller -åtgärd sedan tidigare, eller malignitet i omgivningen (pankreas, gallvägar)
    • Charcots triad: Feber, smärta i höger hypokondrium och ikterus stämmer i cirka 50-75% hos patienter med kolangit
    • Risk för septisk chock, agera omgående

    Diffdiagnoser

    • Akut kolecystit (jfr klinisk beskrivning)
    • Komplikation till genomgången ERCP
    • Gallgångscancer (kolangiocarcinom) kan ge ikterus, feberepisoder och lokal värk, lömsk diffdiagnos
    • Annan septisk sjukdom t ex hö-sidig pyelonefrit eller basal pneumoni
    • Akut pankreatit
    • Pankreascancer
    • Kroniska kolestatiska sjukdomar (PBC, skleroserande kolangit, läkemedelsbiverkningar)
    • Kroniska gallvägsinfektioner
    • Lokala metastaser (GI-malignitet, ca mammae)
    • Akut virushepatit (ikterus och höga transaminaser ALAT, ASAT)

    Kliniska råd och kommentarer

    Primär skleroserande kolangit, PSC, är en helt annan sjukdom som kan vara nästan asymtomatisk, men som ger viss kolestas och mindre, recidiverande kolangitlika attacker. Den drabbar i princip patienter med inflammatorisk tarmsjukdom och i proverna finner man förhöjda leverprover åt kolestashållet (Bil, ALP), pos AMA (mitokondrier), högt IgM. Så småningom utvecklas ofta levercirros.

    Se även

    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer

    Arsenikförgiftning, akut

    ICD 10: T570 Arsenik och dess föreningar

    From lundicravioli.canalblog.com
    From lundicravioli.canalblog.com

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Gör ABCDE-kontroll
    • Syrgas vb
    • Sätt nål och ge vätska, 2-3 liter Ringeracetat.
    • Tag en arteriell blodgas.
    • Fullständiga akutblodprover
    • Tag EKG (ofta takykardi, även förlängt QT-intervall)
    • Tag blododlingar, urinodling och U-arsenik (U-As)
    • Ventrikelskölj patienten och avsluta med koltillförsel
    • Om diagnosen är klar bör patienten vårdas på IVA.
    • Antidotbehandling enligt nedan

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Ge antacida, t ex Novaluzid 15 ml
    • Ge PPI, t ex inj Nexium eller Pantoloc, 40 mg iv
    • Överväg Tribonat vid acidos (se blodgas)
    • Försök hålla bltr uppe med vätsketillförsel, t ex Ringer-Acetat. Hypotension är en vanlig komplikation, liksom CNS-påverkan (encefalopati) med koma och kramper i uttalade fall.
    • Inotropt stöd kan behövas vid hypotension (IVA-jour)

      • Ge antidoter, först DMPS och senare DMSA:
    • Dimerkaptopropansulfonat (DMPS). Dosering till vuxna. 250 mg x 6 iv första dygnet, 2:a dygnet: 250 mg x 4 iv. Sedan 250 mg x 2-4. Dosering till barn: Första dygnet 5 mg/kg iv x 6, därefter förlängt dosintervall som ovan.

    • Dimerkaptobärnstenssyra (DMSA). Vid förbättring ges DMSA i dosen 10 mg/kg per os x3 i 5 dagar (kan blandas ut i mat). Vid längre behandling minskas till 2 doser per dygn. Alkalisering av urinen vid hemolys. Vid njurskada överväg hemodialys.

    Klinisk beskrivning

    Vid akut förgiftning debut av svåra kräkningar och diarréer inom några timmar efter expositionen. Pat sägs ha doft av vitlök från andningsvägar och kroppsvätskor. Risk för lever- och njurskador, allvarliga gastrointestinala slemhinneskador, hemolys, dehydrering, acidos, lungödem, medvetandepåverkan, cirkulationsstörningar, neuropatier. Den för människa dödliga dosen av arseniktrioxid är ca 100 mg.

    Diffdiagnoser

    • Septisk chock
    • Matförgiftning
    • Addisons sjukdom
    • Encefalopati
    • Gastroenterit
    • Bly-, kvicksilver- eller talliumförgiftning

    Bakgrund

    Arsenik är ett klassiskt gift, ett grundämne och en halvmetall, som finns i olika former, exempelvis i bekämpningsmedel, insektsgifter och som arseniktrioxid. Andra föreningar är exempelvis acetoarsenit, arseniksyra, arseniktrisulfid, och kalciumarsenit. Under normala omständigheter exponeras vi för arsenik endast i små mängder t ex genom tryckimpregnerat virke, bekämpningsmedel, av havsfisk och skaldjur, s k fiskarsenik.
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Ortopedi

    Akuta axelsmärtor, med eller utan trauma

    ICD 10:
    M255B Ledvärk UNS i axelled,
    M796B Smärta ospecifik i axelled

    Axelsmärta är ett vanligt symtom
    • Kan bero på exempelvis degeneration, inflammation, infektion, trauma, referred pain och många andra tillstånd (se Diffdiagnoser nedan nedan)

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Bekräfta ev traumatisk skada
    • ABCDE-status inkl temp
    • EKG vid samtidig bröstsmärta
    • Labstatus som innefattar Hb, inflammation och infektion (Hb, CRP, LPK, neutr)
      Tillägg av hjärtmarkörer vid samtidig bröstsmärta, amylas och leverstatus vid samtidig buksmärta
    • Röntgen axel
    Skulderleden
    Skulderleden From en.wikipedia.org

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Inriktas efter diagnos (se Diffdiagnoser)
    • Beträffande trauma sök på respektive diagnos!
    • Axlar tar tid att läka, 2 veckor - 6 mån beroende på orsak
    • Ge smärtstillande
    • Sjukgymnastik och träningsprogram
    • Kontroll (ev utredning) hos ordinarie läkare efter 2-4 veckor i oklara fall

    Anamnes och status

    Anamnes
    • Tidigare axelbesvär, övriga sjukdomar
    • Aktuell medicinering
    • Allergi mot läkemedel?
    • Aktuella besvär. Debut. Moment som gör ont eller förvärrar.
    • Ramlat, eller repetitivt trauma?
    • Ont på fler ställen? Haft feber?Status:
    • Inspektion, palpation
    • Aktiv rörlighet: Testa rörelseomfång, ange rörligheten i grader. Finns painful arc? Impingement? Tendinitsymtom? Degenerativa/inflammatoriska tillstånd är vanliga, inkl impingementsymtom
    • Passiv rörlighet: Lättare, oförändrat?
    • Distalstatus i armen ua?
    • Syns aktuella röntgenförändringar?

    Klinisk beskrivning

    Klinisk beskrivning
    Som framgår av diffdiagnoserna finns det många tillstånd som kan ge smärtor i axeln.
    • Försök att ta reda på huvudproblemet
    • Är det en smärta, en instabilitet, eller en rörelsesvårighet?
    • Kom smärtan i samband med trauma? (Uteslut skelettskada, rtg axel)
    • Gör det främst ont vid vissa rörelsemoment? (Något sitter i kläm, inflammation, misstänk impingement, kapselskada, rupturer och AC-ledsartros)
    • Gör det ont hela tiden? (Kontrollera lab, rtg axel, uteslut skelettskada och infektion, inkl udda diagnoser t ex malignitet)
    • Ibland finns en (färsk/äldre) skelettskada även om patienten förnekar trauma! (Rtg axel)
    • Kan patienten sova trots sina besvär? (Om nej, överväg impingement, ibland finns annat skelettengagemang, kolla rtg!)
    • Föreligger impingement kan operation vara lämplig, eftersom besvären annars ofta blir kvar. Dessutom bör man diskutera igenom olämpliga arbetsmoment på arbetsplatsen.
    • Vid impingement finns ofta även en rotatorcuffruptur (ofta den primära händelsen) och det kan vara kliniskt svårt att avgöra om sådan föreligger eller ej, men det framkommer i samband med operationen.

    Diffdiagnoser

    Trauma
    De vanliga frakturerna och luxationerna
    • Klavikelfraktur
    • AC-ledsluxation
    • Axelledsluxation (inkl recidivlux, subluxation)
    • Collum chirurgicumfraktur
    • Tuberculum majusfraktur
    • Labrumskador (broskkanten på cavitas glenoidale; anteroinferiort Bankart-skador, chipfrakturer, och superiort sk SLAP-tears)

    Rupturer, distorsioner och kontusioner
    • Distorsion i skulderled
    • Rotatorcuffsruptur, (partiell, total)
    • Ruptur av supraspinatus (partiell/total)
    • Ruptur av infraspinatus/teres min (partiell/total)
    • Ruptur av subscapularis (partiell/total)Ovanligare, efter trauma
    • Skaftfraktur humerus
    • Patologisk fraktur vid tumör (kan vara debutsymtom)
    • Felläkning av fraktur
    • Utebliven läkning/ pseudartros i axelled/överarm
    • Fördröjd frakturläkning
    • Stressfraktur i axelled/överarm
    • Osteonekros efter tidigare skada
    • Fraktur efter implantatkirurgi
    • Mekaniska komplikationer till axelledprotes
    • Infektion och inflammatorisk reaktion orsakad av inre ledprotes
    • Problem från amputationsstump, axelled/överarm (neurom, infektion, nekros, ödem etc)

    Artriter
    Ses ibland
    • Gikt
    • Pyrofosfatartrit i axelled
    • Septisk artrit i axelleden
    • Reaktiv artrit (t ex efter gastroenterit)
    • Reumatoid artrit
    • Psoriasisartrit
    • Ledutgjutning i axelled
    Ovanligare
    • Tbc-artrit i axelled
    • Villonodulär synovit i axelled
    • Artrit, övriga, ospecifika
    • Akut hematogen osteomyelit

    Artros och artrosartrit
    • Primär artros i axelled (periodvis med artritinslag)
    • Posttraumatisk artros
    • AC-ledsartros (ganska vanligt; lokal ömhet)

    Lokalt kring axeln
    • Bursit (t ex subakromialt)
    • Tendinit (t ex supraspinatus)
    • Muskelruptur (t ex supraspinatus)
    • Senruptur (t ex biceps långa sena)
    • Ledvärk UNS
    • Myalgi (inkl PMR och fibromyalgi)
    • Smärta ospecifik i axelled/överarm

    Stelhet + smärta:
    • Diabetes axel
    • Glenohumeral arthros
    • Frozen shoulder

      • Ovanligare
    • Trycksår (sängliggande patient)
    • Instabil axelled
    • Kontraktur i axelled (t ex vid hemipares)
    • Fri kropp i axelled
    • Ankylos
    • Fibrös dysplasi
    • Solitär bencysta
    • Osteochondritis dissecans

    Distala orsaker
    • Ulnarisentrapment
    • Radialisentrapment

    Referred pain
    • Lever och gallvägar (hö axel)
    • Hjärta (smärta bröst och axel)
    • PMR, polymyalgia rheumatica
    • Pleurit
    • Lungsjukdomar
    • Från tumör
    • Pankratit, pankreascancer (vä axel)

    Instabilitetskänsla
  • Instabilitet i axelleden
  • Instabilitet i acromioclavikularleden
    • Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer

    Fentanyl-intox

    • Fentanyl är en potent opioid som används dels inom anestesin, och dels som smärtstillande nässpray eller plåster mot svår smärta.
    • Cirka 160 personer har dött av fentanyl under ett år mellan 2015-2016.
    • Tills nyligen har det varit möjligt att köpa fentanyl som Alkylfentanyl i nässpray 2 mg/ml över nätet (500:-/10 ml), men samma preparat finns också som tabletter på 0,75 mg per styck.
    • Preparat med någon adderad kolvätegrupp eller liknande marknadsförs ofta som lagliga "forskningssubstanser" och undgår därmed narkotikaklassning, men ändringar är på gång.
    • Inom sjukvården finns fentanyl för närvarande som smärtstillande medel under narkos som injektionsvätska 50 µg/ml, men därutöver även som nässpray 50-200 µg/dos, som buckaltabletter 100-800 µg, och som depåplåster 12-100 µg/timme.
    • Depåplåstren är populära bland missbrukare. Jag har sett flera fall av medvetslöshet, där man klistrat flera plåster samtidigt på ryggen. Därför viktigt att undersöka hela patienten om vederbörande sjunker i medvetande igen efter en initial dos av naloxon.
    • Ett begagnat fentanylplåster har fortfarande cirka halva mängden läkemedel kvar. Det är inte ovanligt att missbrukare kokar sönder ett sådant plåster i en sked och sedan injicerar avkoket. Andra sväljer plåstret.
    • En och annan äldre patient förgiftar sig själva av misstag med flera plåster, tuggande eller nedsväljning av plåster.
    • Det märkliga är att någon vill missbruka fentanyl som är dels sederande, inte särskilt euforiskt, och som dels tar livet av folk

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-status! Kontrollera särskilt andningsfrekvensen. Opioider ger långsam andning och små pupiller. Patienten är slö eller medvetslös. Ha beredskap för att kunna ventilera patienten.
    • Hämta läkare och inj Naloxon (naloxon, Nyxoid, Respinal).
    • Sätt nål om möjligt

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Kolla status om förenligt med opioid-intox:
    • Mios, medvetandesänkning till medvetslöshet, långsam andning till ingen andning alls, och därefter ibland hjärtstopp
    • Patienten ska upp till stabil cirkulation och normal andning. Helst inte mer. Ge först 0,2 mg naloxon sc i bukfettet snabbt och lätt. Ge därefter naloxon långsamt iv, cirka 0,1-0,2 mg iv, så att patienten börjar andas fint. Sluta där.
    • Om man sprutar för mycket av naloxon då vaknar patienten arg och väldigt abstinent. Dels har man tagit ruset från missbrukaren, dels har vb inget nytt och dels är abstinensen svår. Så var försiktig.
    • Bättre att vakna sakta efter några timmars observation
    • Någon uppföljning blir sällan möjlig. Det vanliga är att narkomanen smiter iväg. Eftersom det fanns 0,2 mg naloxon i subcutis följer lite extra med dem som sticker direkt från akuten. Och det behövs, eftersom halveringstiden är kortare för naloxon än för fentanyl
    • Patienter som sjunker på nytt har ofta antingen plåster på kroppen, eller har svalt sin opioid som fortfarande utsöndras. Ett exempel på sistnämnda är knarksmugglare som sväljer kondomer eller plastpaket med opioider. När de successivt går sönder i tarmarna sjunker pat om och om igen och stora mängder naloxon kan gå åt. En buköversikt ger då vanligen diagnosen.
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Lungmedicin ÖNH Pediatrik

    Chlamydophila pneumoniae

    ICD 10: J069 Akut övre luftvägsinfektion, ospecificerad (Övre luftvägsinfektion UNS)
    J160 Klamydiapneumoni

    • Denna bakterie kallades ursprungligen TWAR efter två isolerade stammar, Taiwan (TW-183) och Acute Respiratory (AR-39). Så småningom visades att det var en klamydiaart och bakterien fick namnet Chlamydia pneumoniae, så småningom artnamnet Chlamydophila pneumoniae och så ska det heta på odlingssvaren numera.
    • Bakterien ger övre luftvägsinfektioner (snuva!!), rethosta och lättare pneumonier. Man brukar hitta bakterien i NPH-odlingar (eller via PCR) hos barn som en av tre bakterier (därtill pneumokocker och H. influenzae).
    • Infektionstiden kan vara ganska lång, 1-2 månader och ger ibland trötthet som besvär utöver hosta, sinuit, heshet, halsont eller snuva.

      • Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • I första hand information till patienten, men ingen antibiotikabehandling, särskilt inte till snuviga småbarn
    • Långdragna besvär hos vuxna (2 mån) eller återkommande luftvägssjuklighet hos småbarn kan vara skäl för att behandla.
    • Vid ev behandling: I första hand maktrolid, erytromycin (Ery-Max, Abboticin m fl) eller i andra hand tetracykliner, t ex doxycyklin (Doxyferm, Doxycyklin m fl), 10 dagars behandling för respektive sort

      • Diffdiagnoser

      • De båda andra luftvägsbakterierna som står för hosta, snuva och i högre utsträckning otiter är Streptococcus pneumoniae (S. pneum.) dvs pneumokocker, samt Haemophilus influenzae (H. infl.). I dessa fall kan antibiotikabehandling bli aktuell på grund av kraftigare virulens.
    error: Alert: Content is protected !!