Kategori: Psykiatri

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Intoxer Neurokirurgi Neurologi Pediatrik Psykiatri

Encefalit – virusencefalit

ICD 10:
  • G049A Encefalit, ospecificerad
  • A879 Virusencefalit, ospecificerad
  • B004 Encefalit orsakad av herpes simplex-virus

Virusencefalit, sammanfattning

  • Encefalit innebär inflammation i hjärnan.
  • Det finns många orsaker till encefalit, men virusencefalit är vanligast, vilket detta avsnitt gäller. Herpes simplex-encefalit är vanligast och drabbar alla åldrar.
  • Trots att en del fall är milda och läker spontant, så är herpesencefalit potentiellt dödlig, med upp emot 70% mortalitet obehandlad, och med 30% mortalitet trots behandling, därtill med hög risk för permanenta sequelae.

    • SYMTOM på encefalit
  • Lättare symtom: Influensa-lika besvär med sjukdomskänsla, huvudvärk, feber, ledvärk, och muskelvärk
  • Allvarligare symtom: Som ovan, med svår huvudvärk, påverkat allmäntillstånd, neurologiska avvikelser som hallucination, konfusion, kramper, irritabilitet, agitation, känselnedsättning, motoriska pareser, kranialnervspareser, medvetandesänkning, kräkningar, intrakraniell tryckökning, koma
  • Kombinationer: Encefaliter kan ibland vara kombinerade med meningit (meningoencefaliter) eller med myelit (encefalomyeliter)

    • Symtom vid herpesencefalit
  • Vanligaste virusencefaliten, orsakas av HSV I eller ibland HSV II.
  • Ganska ofta noteras en luftvägsinfektion före insjuknandet (ÖLI), liksom tidigt och typiskt med frontotemporala symtom med konfusion, agitation, eller hallucination hos exempelvis en yngre person, som beter sig underligt i skolan eller är stökig på jobbet, i vanliga fall aldrig avvikande. Den äldre generationen dominerar dock numerärt.
  • Diffdiagnosen till herpesencefalit är därmed vanligen akut psykos eller intoxikation.
  • Feber och huvudvärk är båda också typiska och tidiga symtom, avsaknad av feber talar emot diagnosen.

    • BEHANDLING av herpesencefalit
  • Tidig diagnos och behandling är viktig.
  • Vid LP tag liquor-PCR för HSV.
    Kontakta klinisk neurofysiolog för ett akut EEG.
  • Påbörja antiviral behandling direkt i väntan på definitiv diagnos: Aciklovir (Geavir) gäller fortfarande och måste ges intravenöst, till vuxna 10 mg/kg kroppsvikt x3, och till barn 500 mg/m2 x3. Behandla inte alltför kort tid, 2-3 veckor krävs enligt studier.
  • Det finns risk för stigande intrakraniellt tryck, ICP. I så fall överväg intubation och hyperventilation, ev med tryckmätare (via NK).
  • Värdet av steroider har hittills inte bevisats, och det finns en möjlig risk för en försämring av tillståndet. Uppfattningen är dock kontroversiell, i en studie gav steroidbehandling istället färre skador.
  • Akuta kramper behandlas i förekommande fall med anti-epileptiska läkemedel, i första hand bensodiazepiner. Behandla inte profylaktiskt.

    • Behandling vid övriga virusencefaliter
  • Det finns ganska många antivirala läkemedel, men för behandling av encefalit krävs att läkemedlet är tillräckligt lipofilt för att nå sitt mål, det ska vara ganska specifikt, effektivt, och inte alltför toxiskt.
  • HIV-infektioner kräver sin mycket speciella kombination av läkemedel, för närvarande 6 olika grupper av farmaka, som dock tillsammans fungerar väl. De flesta tillgängliga proteashämmarna är riktade mot retrovirus, och det finns flera nukleosid- och nukleotidanaloger.
  • Aciklovir hämmar Herpes simplex-virus (HSV 1 och 2), varicella-zoster-virus (VZV) och herpesvirus B. EBV hämmas intermediärt (kräver högre dos), medan CMV är resistent.
  • Ganciklovir (Cymevene) är verksamt mot CMV-infektioner, liksom foscarnet (sistnämnda ej registrerat i Sverige).
  • I övrigt och för övriga virusencefaliter gäller i princip endast symtomatisk behandling, samt
    förebyggande vaccinationer då sådana är tillgängliga.
    Värdet av behandling med kortison, interferon och immunglobuliner är osäkert.

Klinisk beskrivning, virusencefaliter

  • Encefalit har ökat något över år, incidensen av sjukhusvårdade är cirka 7 per 100.000. Alla åldrar förekommer, främst hos den yngsta och äldsta populationen. Kvinnor drabbas något mer än män, och medelåldern vid insjuknande är cirka 45 år.
  • Symtom vid encefalit (se ovan) uppstår på olika sätt då hjärnan är inflammerad. Inte sällan föregås encefaliten av en "vanlig" infektion, med förkylning, snuva, muskelvärk, feber eller lite gastrointestinala symtom, men följs sedan av tilltagande huvudvärk, feber och cerebrala, neurologiska symtom. Utöver denna gång sekundärt till banala infektionssymtom kan patienten också insjukna direkt i bilden av en encefalit.
  • Patienten har mer symtom från CNS än vid meningit, kan fluktuera i sitt allmäntillstånd vad gäller psykiskt beteende, språk, och vakenhet. Kramper förekommer, sensitiva och motoriska avvikelser, även fokalt.
  • Feber och huvudvärk är som nämnts typiska och tidiga symtom, men inte obligata. Om feber saknas bör dock även annan diagnos övervägas, se nedan.
  • Virusencefalit är som nämnts ovan vanligaste orsaken till akut encefalit, och bland dessa är herpes simplex-encefalit vanligast (HSV I > HSV II).
  • Andra virusencefaliter kan orsakas av många humanvirus, några exempel:
    - RNA-virus (Influenza-virus, West Nile-virus, Enterovirus (Coxsackie, echo, polio), japansk encefalit-virus, rabies-virus, mässlingvirus, Coronavirus, m fl)
    - DNA-virus (Herpes simplex-virus (HSV I och II), Varicella-zoster-virus (VZV), Adenovirus, CMV, EBV)
    - Retrovirus (HOV, HTLV-1)
  • Prognosen vid herpesencefalit har förbättrats dramatiskt genom användning av acyklovir, men detta till trots drabbas många av kognitiva och andra neuropsykiatriska problem i efterförloppet.

    • Följande antivirala läkemedel är några exempel på ytterligare mediciner (se även ovan) som testats vid encefaliter. I många fall kommer dock vaccination, när sådan finns, att vara det viktigaste medlet mot allvarliga infektioner - exempelvis den årliga influensavaccinationen.
  • Ribavarin har använts mot RSV-infektioner, mässlingencefalit och lassafeber.
  • Zanamivir (Dectova, Relenza), och oseltamivir (Tamiflu), båda neuraminidashämmare, kan användas vid livshotande influensa A- och B-infektioner, men effekten har inte precis varit remarkabel. Favipiravir kan vara en intressant substans.
  • Favipiravir är en RNA-polymerashämmare med effekt mot RNA-virus. Hit hör influensa, West Nile virus (WNV), och andra.
  • Rituximab (MabThera), en monoklonal antikropp, har föreslagits tänkbar mot Zika-encefalit i svåra fall.
  • Covid-19, pandemin av coronavirus (SARS-CoV 2), kan också ge encefalit med olika neurologiska symtom. Utvärdering av ett stort antal möjliga generella läkemedel mot Covid19 pågår. Bland antivirala läkemedel har HIV-läkemedel, remdesivir och favipiravir diskuterats.

  • Andra agens än virus utgörs av bakterier (meningokocker, borrelia), parasiter (malaria), svampar (cryptococcus), reaktioner på vacciner (SSPE), och autoimmuna inflammationer (akut disseminerad encefalomyelit), med mera. Se avsnitt: Encefalit - Övriga encefaliter

Diffdiagnoser till virusencefalit

Temperaturen är ofta en nyckel. Har patienten feber eller ej?!

Se även



Updated 2022-02-06. Originally published 2020-05-06. Established 2016-07-01
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Allmänt Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Onkologi Ortopedi Pediatrik Psykiatri Trauma

Ospecifik sjukdom UNS

ICD 10:
R699 Okända och icke specificerade orsaker till sjuklighet (Sjukdom UNS)
(Sjukdom utan diagnos som icke är specificerad till lokalisation eller organsystem. Causae morborum ignotae sive non specificatae.)

  • Det här är naturligtvis en slaskdiagnos, en rubrik för "Övriga tillstånd".
  • Men, "ospecifik sjukdom" förekommer på olika ställen, i bland andra ICD10 och i prioriteringssystemet RETTS. En patient kan alltså vara akutprioriterad under denna beteckning, vilket då är ett observandum.
  • Patienten kan dessutom vara ospecifikt sjuk utan att de vanliga symtomdiagnoserna är tillämpliga (som trötthet, illamående, feber, huvudvärk mm).
  • Min uppfattning är dock att man i regel hittar en annan symtomdiagnos som stämmer bättre, kanske åtminstone "R53 Sjukdomskänsla och trötthet".
  • Yngre personer kan oftast ge uttryck för att de finner tecken på sjukdom, eller känner sig sjuka.
  • Många äldre-äldre patienter kan inte ge uttryck för sjukdomskänsla, och det kan vara oklart om patienten är tröttare än vanligt eller ej. Det vara ett initialt skede av en sjukdom. Ofta är det så, exempelvis en influensa som kan vara förvånansvärt symtomlös hos vissa. Därför är ospecifik sjukdom och dess patientkategori viktig!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
  • Prioriteringen av en yngre patient, som kan svara för sig, förväntas bli grön (prio 4). Avvakta med ytterligare åtgärder tills läkaren träffat patienten.

    • Den äldre patienten:
  • Prioriteringen av den äldre patienten förväntas bli grön eller gul (prio 3-4), om patienten verkligen saknar sjukdomstecken. Men "ospecifik sjukdom" kan också vara uttryck för "jag vet inte vad detta är". I så fall välj prioritering från grön till orange (prio 2-4) efter vad som framkommer och utifrån vitalparametrarna.
  • Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
  • Tag EKG vid ankomst
  • Stort labstatus (hematologi, infektionsprover, TSH, T4, glukos, elektrolyter, lever, TnT, samt extra rör för ev virusdiagnostik)
  • Ta odlingar: Blododling (aerob och anaerob), urin-, svalg-, och NPH-odlingar efter rimlighet.
  • Sätt nål, avvakta vidare ordinationer. Är patienten uppenbart intorkad sätt 1 l Ringer-Acetat iv så länge!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Försök få fram varför patienten är här! (Patientens eller personalens anamnes)
  • Var det bara en känsla? Steg patienten inte upp ur sängen? Åt patienten? Annorlunda beteende? Gått konstigt? Verkat ha ont tidigare? Minskat i vikt? Normal miktion och avföring? Ingen feber?.... osv.
  • Överväg diffdiagnoser nedan!
  • Kontrollera EKG:t (arytmi, infarkt, annat nytillkommet?)
  • Vad visar blodproverna?
  • Finns skäl att beställa röntgen under tiden?
  • Lägg in angelägna fall för vidare utredning och inte minst för observation inneliggande.
  • Hemgång? Finns tillsyn hemma eller på vårdhemmet? Remiss för vidare utredning?

Diffdiagnoser

Några exempel:
  • Infektion (under debut). Influensa och andra viroser. UVI. Pneumoni. Inre infektion (exempelvis från lever, gallvägar, hjärta, muskler, hjärnabscess).
  • Inflammation. Reumatologiska sjukdomar, överansträngning, buksjukdom, etc.
  • Malignitet. Möjligen ospecifikt trött, sämre aptit, lätt viktnedgång sista tiden. Kanske fynd av resistens vid undersökningen.
  • Neurologisk sjukdom kan man överväga, exempelvis en mindre stroke, eller påspädning av tidigare stroke, neurodegenerativa tillstånd (MS), subduralhematom efter fall i hemmet, mm. Men något brukar komma fram ur anamnesen.
  • Kardiologi. Stillsam hjärtinfarkt. Snabbt förmaksflimmer som patienten inte uppfattar. Subklinisk endokardit. Vad visade proverna och EKG:t?
  • Intoxer och förgiftningar av läkemedel, alkohol, narkotika, eller andra substanser, kan ibland göra en ganska frisk person uppenbart förändrad. Det är en vanlig orsak till akutbesök. Se över läkemedelslistorna! Ibland klarar patienten inte av att dosera själv, tar dubbla doser, använder synonyma läkemedel parallellt, eller tål inte läkemedlet, osv. Maximal utsättning/reduktion av läkemedel och dosdispensering (ApoDos m fl system) gör ibland susen.
  • Endokrin sjukdom? Utöver diabetes, hypothyreos, hyperthyreos och thyreoidit, finns det många endokrina organ att fundera kring, kortisolbrist, liksom udda bristtillstånd eller överaktiva organ. Som regel hittar man fler symtom än verkliga fynd.
  • Gynekologi som orsak är en kanske ovanlig orsak till ospecifika sjukdomstillstånd, men förekommer, exempelvis graviditet, perimenopausala besvär, ovarialcancer.
  • Hematologiska sjukdomar ger oftast, men inte alltid, tidiga symtom. En stillsam anemi kan ge tämligen ringa besvär innan sjukdomskänsla kommer ikapp. Kronisk lymfatisk leukemi och andra hematologiska maligniteter kan debutera sakta.
  • Frakturer gör ibland att patienten inte vill stiga upp, exempelvis kotkompression eller inkilad höftfraktur, men väl uppe är det inte alltid uppenbart. Som regel gör en fraktur ont!
  • Övrigt: Listan kan göras lång. Psykiatriska sjukdomar kan ge ospecifika symtom, från personlighetsstörningar, depressioner och psykoser till demens. Sociala problem. Lever- och njursvikt. Urinstämma. Förstoppning. Glaukom. Internmedicinska och pediatriska ovanliga sjukdomar börjar ofta successivt.

Se även



Updated 2022-03-14. Originally published 2016-11-29, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Neurokirurgi Neurologi Obstetrik Ögon ÖNH Onkologi Pediatrik Psykiatri Trauma

Akut, svår huvudvärk

ICD 10: R519 Huvudvärk

Här en diagnosöversikt vid SVÅR huvudvärk. Se de specifika diagnoserna var för sig!

svår_huvudvärk

  • Plötsligt påkommen svår huvudvärk kan indikera allvarlig huvudvärk.
  • "First & Worst"-huvudvärk är ett starkt observandum, dvs plötslig svår huvudvärk hos någon som inte brukar ha huvudvärk, liksom värsta huvudvärken någonsin
  • Åskknallshuvudvärk kan tala för kärlbristning, kanske främst SAH
  • Förekomst av neurologiska symtom ger vägledning om att en allvarlig huvudvärk föreligger
  • Normalt neurologiskt status, omvänt, utesluter tyvärr inte sjukdom. Cirka 15% med åskknallshuvudvärk har en allvarlig underliggande orsak.

    • Överväg (se fler diagnoser under Diffdiagnoser)
  • Intrakraniell blödning (subaraknoidalblödning (SAH), intracerebral blödning, intracerebellär blödning
  • Arteriell dissektion (carotis, vertebralis)
  • Akut bakteriell meningit (huvudvärksdebut dock oftast över några timmar)
  • Övriga neuroinfektioner (virusmeningit, virusencefaliter (TBE, herpes m fl), hjärnabscess, subduralt eller epiduralt empyem)
  • Sinus venosus-trombos
  • Feokromocytom
  • Hypertensiv kris (diastoliskt blodtryck >120 mmHg + symtom).


    • Tänk även på mer benigna tillstånd:
  • Akut migrän
  • Hortons huvudvärk
  • Spänningshuvudvärk

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-åtgärder:
  • Fri luftväg, ge syrgas vid låg saturation, nackkrage vid trauma, kontroll andning, kontroll cirkulation, stoppa blödning, notera bortfall och exponera skador/symtom. Kontroll SaO2, temp, andningsfrekvens, puls, blodtryck, EKG, medvetandegrad, och rörelseförmåga
  • Förbered inläggning av allmänpåverkad patient!
  • Vid behov av urakut CT kontakta rtg-lab
  • Stort labstatus inkl koagulation (Förslag: Hb, LPK, CRP, Na, K, Ca++, Alb, Kreatinin, leverstatus, koagulation, ev blododling vid feber)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Finns det några neurologiska avvikelser i anamnes eller status?
  • Patienten behöver i detta läge oftast göra en CT hjärna, via akuten direkt till CT-lab
  • Är patienten svårt allmänpåverkad eller medvetslös överväg att kalla neurologjour eller narkosjour direkt. Håll ABC under kontroll.
  • Vid antikoagulantiabehandling (Waran) och svår huvudvärk, eller pos neurologi, gör urakut CT, antikoagulera direkt (inf Ocplex), eller möjligen först efter CT:n om den görs direkt (Se Reversering av warfarin)
  • Ska lumbalpunktion utföras? Före eller efter CT? (Misstanke om SAH, encefalit, meningit)
  • Har patienten tidigare huvudvärksbesvär som kan "reducera" pådraget, t ex migrän, som skulle kunna behandlas?
  • Har patienten någon annan sjukdom eller ny medicin, som kan föranleda huvudvärken? (Högt blodtryck är mera sällan utlösande, men vid diastoliskt tryck >120-125 mmHg, svår huvudvärk och papillödem indikerar hypertensiv encefalopati)
  • Varit utsatt för något trauma mot huvud (ic blödningar) eller hals (carotisdissektion)?
  • Svår huvudvärk och plötslig kranialnervspares (carotisdissektion)?
  • Är patienten gravid? Uteslut graviditetstoxikos, preeklampsi! (Syns ej på CT!)
  • Anamnes på tidigare migrän eller vaskulär huvudvärk talar för sådan genes, men utesluter inte annan (ny) sjukdom, (det har jag själv träffat på
  • migränpatient som hade SAH)
  • Feokromocytom är väldigt ovanligt, men kan ge svår huvudvärksattack parallellt med takykardi och hypertension (av katekolaminerna)
  • Sinus venosus-trombos är ganska ovanligt (plötslig huvudvärk, synpåverkan, kranialnervspåverkan, strokesymtom, ev kramper, ibland utlöst av infektion (sinuit, tänder mm) eller trauma, symtom beroende av vilka venkärl som påverkas).
  • Huvudvärk kan förekomma vid såväl hemorragisk som ischemisk stroke, men är som regel svårare i samband med blödning
  • Akut hypofysinsufficiens (apoplexi, ovanligt) kan övervägas vid svår huvudvärk, chock, dubbelseende och synstörningar, illamående och kräkningar.
  • Jämför diff diagnoser nedan och gå vidare med specifika diagnoser!

Anamnes och status

Viktigaste anamnes
  • Hur huvudvärken började! (T ex vid ansträngning, oväntat)
  • Hur snabbt huvudvärken drog igång (plötsligt)
  • Svårighetsgraden av huvudvärk (värsta någonsin)
  • Smärttyp (ihållande, skärande, känns inte igen)
  • Aktuella symtom (huvudvärk, kräkning, pareser, somnolent etc)
  • Tidigare liknande besvär (svår huvudvärk för 1 vecka sedan också)

    •   Status
  • Noggrant neurologiskt status
  • Allmänt status
  • Upprepade kontroller av andning, puls, bltr, medvetandegrad, pupiller och motorisk förmåga var 15:e minut initialt
  • LP vid misstanke om SAH (vid neg CT) eller meningit (inkl odling)

Diffdiagnoser

Urakut, livshotande svår huvudvärk
  Plötslig eller akut/svår huvudvärk
  • Migrän (ibland med annat beteende)
  • SAH, subaraknoidalblödning
  • Feokromocytom
  • Akut meningit
  • Hypertensiv kris (rejält högt blodtryck)
  • Carotisdissektion (ibland föregånget av trauma mot hals)
  • Sinus venosus-trombos
  • Akut glaukom
  • Preeklampsi (graviditet, sista trimestern)
  • Högre ålder (hjärninfarkt, hjärnblödning, hjärninfarkt, temporalisarterit, malignitet)
  • Koloxidförgiftning
  • Vaskulär huvudvärk, se nedan
  • Infektion, t ex sepsis eller intrakraniell infektion
  • Trauma?
  • Hjärnblödning (särskilt i fossa posterior)
  • Herpes zoster (strikt halvsidig)

    • Vanligen benign huvudvärk:
  • Oförändrat normalt neurologiskt status, hos ung patient <30 år
  • Spänningshuvudvärk (återkommande huvudvärk, känns igen)
  • Migrän (behöver ev medicin)
  • Nackspänningsvärk (cervicomyalgi, etc)
  • Statiskt arbete (sitter bakom datorn, myalgiska besvär, etc)
  • Brytningsfel, astigmatism (dock ingen förklaring lika ofta som doktorn tror)
  • Ångest, depression (missa inte hjärntumörer)
  • Huvudvärk vid lättare infektioner (viros, tonsillit)

  Vaskulär huvudvärk (efterhand övergående)
  • Migrän
  • Hortons huvudvärk (i attacker, clusters)
  • Köldhuvudvärk (glasspinne, biltur i öppen cabriolet)
  • Ansträngningshuvudvärk (obs kan förväxlas med SAH; men ah får återkommande huvudvärk, t ex i samband med motionsträning)
  • Äkta kärlförändringar, före ruptur
  • Sinuit (djupare bihålor - kan likna t ex Horton)
  • Pseudotumor cerebri (som diffdiagnos, idiopatisk intrakraniell hypertension)

Se även:



Updated 2022-03-06. Originally published 2016-09-23, Established 2016-01-01.
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Infektion Internmedicin Neurokirurgi Neurologi Pediatrik Psykiatri Trauma

Hjärnödem, akut

ICD 10:
  • G936 Hjärnödem
    Utesluter: Hjärnödem orsakat av förlossningsskada (P11.0)
    Traumatiskt hjärnödem (S06.1)

Behandling i korthet

  • Hjärnödem uppstår när hela eller delar av hjärnans volym blir större än tillgänglig plats i hjärnan
  • Man skiljer ofta på supratentoriella och infratentoriella expansiviteter
  • Orsaken kan vara en volyminskränkande, makroskopisk process i hjärnan (exempelvis tumör eller blödning), eller en mikroskopisk process som plötsligt ökar hjärnans volym (exempelvis vattenintoxikation)
  • Anamnes, status och akut CT hjärna!
  • Symtom: Huvudvärk, yrsel, illamående, kräkningar (ofta på natten eller morgonen), koordinationssvårigheter, synstörningar, bredspårig gång, inkontinens, fluktuerande medvetande, kramper, koma och död.
    (Symtom uppkommer i regel när ICP>20 cm H2O, obs att LP är kontraindicerad vid hjärnödem!)
  • För diffdiagnoser, se nedan!
  • Vid malignitet är den omedelbara behandlingen i regel högdos steroider, till exempel betametason, inj Betapred 4 mg/ml, 8 mg x 3 iv. Kontakta neurokirurg! Skicka över bilder för granskning
  • Vid akut trauma, eller blödning krävs i regel operation med dekompressiv kraniektomi och evakuering, när så är möjligt. Ej kortison. Kontakta neurokirurg och skicka över CT-bilder!
  • Vid stopp i shunt, se Shunt, dysfunktion och kontakta neurokirurg, skicka över CT-bilder!
  • Urakut behandling kan innefatta intubation och hyperventilation, samt hyperosmolär behandling med mannitol eller urea (ej tillgängligt i Sverige). Det blir då som att krama vatten ur en tvättsvamp, och så fort behandlingen upphör fyller sig svampen (hjärnan) igen.
    Därför bör sådan behandling avtalas med neurokirurg innan den sätts in!

Diffdiagnoser

Se även



Updated 2021-04-10. Originally published 2020-09-22, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Internmedicin Psykiatri

Mani och hypomani

ICD 10:   F30.0 Hypomani, F30.2 Mani med psykotiska symtom, F31.0 Bipolär sjukdom, hypoman episod, F30.9 Manisk episod, ospecificerad Akut sedering, se nedan

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Patienten hamnar inte så sällan på somatisk akutmottagning av någon anledning, och kan lätt bli missförstådd av personal som överdrivet glad, aggressiv, pratsjuk eller möjligen intoxikerad
  • Undvik att vara ensam med pat, ha personligt överfallsalarm tillgängligt
  • Bakom ett hypomant eller maniskt tillstånd döljer sig flera möjliga diagnoser, från bipolär sjukdom till schizofreni och schizoaffektiva tillstånd, liksom från läkemedelsutlöst sjukdom till olika intox- och abstinenstillstånd, samt somatiska sjukdomar
  • Tag hand om patienten på ett lugnt och värdigt sätt. Koppla om möjligt in läkare tidigt i förloppet, särskilt om patienten verkar psykotisk
  • Exempel på psykotiska symtom är kanske särskilt vanföreställningar, hallucinationer, och snabba ologiska tankeförlopp, ibland med grandiosa drag. Ofta finns också sömnstörningar.
  • Sammanfattningsvis en förändrad verklighetsuppfattning hos patienten,
  • Försök att ta reda på om patienten behandlas för någon sjukdom, har läkarkontakt, står på medicin, eller har testat någon partydrog, eller annan drog, på sistone
  • ABCDE-status om möjligt
  • Labstatus, om möjligt: Hematologi, elektrolytstatus (inkl S-Na, S-Ca), leverstatus, LPK, CRP, blododling vid feber, S-laktat (eller via blodgas), extra (serum)rör för läkemedelsanalys om aktuellt, S-litium, TSH, T4, S-CDT och B-PEth (vid misstänkt alkoholöverkonsumtion) och S-Etanol (om berusad)
  • Överväg de vanliga intoxproverna (paracetamol, salicylat, etanol, metanol)
  • Urinprov: U-tox-screening viktigt. Exempel på vad som kan mätas är amfetamin, bensodiazepiner, morfinpreparat, cannabis, kokain, tramadol, m fl.
  • EKG

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Först, inse att hypomani eller mani föreligger, med eller utan psykotiska drag.
  • Åldern ligger vanligen mellan övre tonår och medelålder
  • Undvik att kränka patientens integritet, ta reda på varför patienten eller anhöriga söker akut, och förklara gärna efterhand vad som planeras
  • Överväg akut CT-hjärna/subakut MR vid misstänkt cerebral sjukdom
  • Akut EEG vid misstänkt herpesencefalit, samt akutbehandling vid rimlig misstanke (aciklovir)
  • Tänk på de somatiska diff-diagnoser som om möjligt ska uteslutas vid maniska tillstånd (se nedan)
  • Remiss till psyk akut vid maniskt tillstånd, LPV om nödvändigt och indicerat.
  • Undvik att behandla patienten med neuroleptika eller sedativa, inte minst av diagnostiska skäl. Men om nödvändigt:
    •    
  • Akut sedering (helmanisk, uppjagad pat),  3 förslag: Endera, - - Inj ziprasidon (Zeldox 20 mg/ml), 10-20 mg im. - - Inj haloperidol (Haldol, 5 mg/ml), 5 mg im. tills symtomkontroll eller högst 20 mg/dygn. Haldol finns ofta på akutmottagningar. - - Inj olanzapin (Zyprexa 5 mg/ml), 10 mg im (2 ml), maxdosen per dygn är 20 mg.
    •  
  • Lugn (peroral) behandling vid akut mani är quetiapin kombinerat med litium: - Långsam sedering vid måttlig till svår mani: Tabl quetiapin (Seroquel Depot, 300 mg. Startdosen är 300 mg dag 1 och 600 mg dag 2) - Mot akut mani: Litium förstahandsval (Tabl Lithionit 42 mg,  inledningsvis 2 tabl x 4 samt S-Li om 2 dagar, därefter korrektion till lägre dos med sikte på 0,5-0,8 mmol/l, undantagsvis max 1,2 mmol/l.
  • Litium och quetiapin kan ges tillsammans.
  • Ett alternativ är att ge valproat som monoterapi (Absenor Depot, Ergenyl Retard, eller Orfiril long), initial dygnsdos cirka 1200-1500 mg (20-30 mg/kg/dygn), efterhand sikte på 750 mg.

Diffdiagnoser

  • Bipolär sjukdom, typ I (mest trolig)
  • Bipolär sjukdom, typ II
  • Schizoaffektivt syndrom med mani
  • Schizofreni
  • Behandling med steroider
  • Morbus Cushing
  • Behandling med interferon alfa
  • Behandling med antidepressiva läkemedel
  • Behandling med dopaminerga läkemedel
  • Hyponatremi
  • Hyperkalcemi/hyperpara
  • Hypotyreos
  • Hypertyreos
  • Serotonergt syndrom (överdosering av serotonerga farmaka, t ex antidepressiva)
  • Tänk på HUSK MIDAS, särskilt möjligheten av herpesencefalit, Korsakoff, intoxikation
  • Neuroinfektioner: HIV, syfilis, encefalit
  • Delirium av sjukdom eller berusning, intox (ofta en mer växlande bild och konfusion, än ren mani)
  • Neurologiska sjukdomar: SLE, (temporallobs-)EP, MS, status efter skallskador, (frontallobs-)demens, tumor cerebri, Huntington, Mb Parkinson
  • Postpartum hypomani (kan följas av depression)
  • Wilsons sjukdom (ovanligt, kopparinlagring, leverpåverkan, tag S-Cu)
  • Intox/missbruk: Amfetamin, heroin, LSD, partydroger


Updated 2020-05-28. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Allmänt Internmedicin Intoxer Kirurgi Psykiatri Trauma

Aggression, hot och våld på akutmottagning

ICD 10:
F602 Antisocial personlighetsstörning
F603 Emotionellt instabil personlighetsstörning
F911 Beteendestörning med aggressivitet och bristande social anpassning
F03 Ospecificerad demens (inkl paranoia, konfusion)
F200 Paranoid schizofreni

Personal på en akutmottagning får ofta ta emot både aggressivitet, hotelser och ibland fysiskt våld. Vissa patienter är bara oroliga eller känner sig förfördelade, vilket kan medföra aggressivitet, men enstaka besökare är faktiskt farliga.

Detta avsnitt är avsett att stödja all personal och att ge möjlighet till proaktiva farlighetsbedömningar.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Den kanske viktigaste uppgiften på akutmottagningen är att så tidigt som möjligt identifiera en potentiellt våldsam eller agiterad patient
  • Genom förberedelse för akut upptrappning kan man då minska skador och undvika eskalering, det har visats i flera studier.
  • Om en patient beter sig hotfullt på akuten - Gå inte fram eller in på rummet ensam! Överväg att tillkalla väktare eller polis från början!
  • Patienten undviker att angripa om man är 5-6 personer tillsammans
  • Om personlarm finns på akuten - Använd det konsekvent vid varje pass!
  • Följ de regler som finns lokalt, prata med arbetskamrater om vad som gäller, reservutgångar, möjligheter att låsa, etc
  • Utlös larmet tidigt om du blir trängd på något vis (hellre i onödan eller för tidigt, än försent)
  • Kontrollera i journalen om patienten tidigare har varit våldsam. Risken för ett upprepande är då stor.
  • Risken för våld är störst i anslutning till intoxikationer eller abstinens
  • Psykiatrisk sjukdom som diagnos är inte förenad med ökad benägenhet för våld, däremot vid temporär försämring eller i anslutning till missbruk
  • Undvik att provocera en aggressiv patient. Visa förståelse, var inte kaxig, förklara sakligt när så är möjligt
  • Uppenbart normala personer med ett oaccceptabelt beteende kan avvisas från akutmottagningen, vid behov med hjälp av vakt eller polis.
  • En akut våldsam, agiterad patient kan isoleras på rum (stäng in!) om så behövs, i väntan på att tillkallad ordningsvakt eller polis ankommer
  • ABCDE-kontroll om så är möjligt, inklusive saturation (SaO2) och B-glukos kapillärt!
  • Om provtagning medges, ta det vanliga och lägg till intoxprover, samt gör U-screening toxikologi
  • Ett fysiskt utbrott av våld följer ofta sekvensen Ångest - Försvarsreaktion - Fysisk aggression
  • Det kan yttra sig som att patienten först är lite tjatig, frågar om och om, är rastlös och har anspänd röst. Sedan (försvar) börjar pat hacka på personalen med nedvärderande tillmälen och verbalt hot. Slutligen tappar patienten kontrollen och då brister det, patienten blir våldsam. Försvarsepisoden kan också te sig som att pat blivit tillfälligt lugn, varefter det brister och pat blir plötsligt agiterad och slåss!
  • Fysiskt våld är en kontrollförlust! Ta hand om patienten när det har lugnat ned sig!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Är patienten i behov av LPT? Skriv då ett LPT-intyg, eller fatta beslutet om ett sådant (enligt 4§, kryss i rutan)! Det är möjligt om patienten:
    1. Bedöms lida av en allvarlig psykisk störning
    2. På grund av sitt psykiska tillstånd har ett oundgängligt behov av sluten vård, och
    3. Motsätter sig frivillig vård (eller uppenbart inte kan ta ställning), och
    4. Befaras skada sig själv eller annan
    Alternativet till sjukhusvård är frivillig vård, enligt HSL, Hälso- och Sjukvårdslagen, om LPT inte kan utfärdas. Är personen fortsatt bråkig kan polis behöva tillkallas.

    Akut nödmedicinering
  • Undvik tvångsmedicinering vid nydiagnosticerad psykos. Det kan ta någon vecka innan diagnosen klarnar, och då bör patienten i optimala fall helst inte vara medicinerad!
  • Erbjud i första hand vård, samt peroral medicinering, lugna patienten om det går genom saklig information. Annars parenteral medicinering, se nästa stycke!
  • Lämplig lugnande peroral medicinering är tabl 10 mg Stesolid, tabl Abilify 10-15 mg, eller tabl Zyprexa Velotab 10-20 mg
  • Akut parenteral medicinering (tvång) kan undantagsvis bli nödvändig i en trängd situation, särskilt vid akut psykos, även exempelvis vid intoxer/abstinens med psykosgenombrott.
  • Tvångsmedicinering förutsätter att läkaren har fattat beslut om tvångsvård enligt LPT, (som då får utfärdas i direkt anslutning till händelsen). Var noga med ett så etiskt bemötande som möjligt:

    • Parenterala läkemedel, förslag:
  • Inj aripiprazol (Abilify 7,5 mg/ml) 1,3 ml im (= 9,75 mg är startdos, 1 ampull), lägg till vid behov 5,25 mg (0,7 ml) im = max 15 mg som engångsdos, eller
  • Inj haloperidol (Haldol 5 mg/ml) 5 mg im [2-10 mg im] Vid behov upprepas dosen 5 mg im varje timme, tills symtomkontroll erhållits eller upp till högst 20 mg/dygn, eller
  • Inj olanzapin (Zyprexa 5 mg/ml) (5-) 10 mg im, kan upprepas med 5-10 mg efter 2 tim vb
  • Undvik bensodiazepiner - såvida patienten inte är abstinent, för då kan det vara lämpligt! Då kan man ge inj diazepam (Stesolid novum 5 mg/ml) 5 mg iv

  • Finns någon medicinsk förklaring till patientens beteende?
  • Kan patienten överföras till psykiatrisk enhet vid behov?

Diffdiagnoser

  • Alkoholberusning - vanligaste faktorn vid våldshandlingar, redan små mängder alkohol kan räcka för att väcka ett aggressivt beteende
  • Heroinabstinens kan ge mycket dåligt humör och aggressivt beteende
  • Schizofreni - vanligen en inte så aggressiv patientgrupp, men vid en akut psykos med paranoida vanföreställningar och hallucinationer kan ett aggressivt beteende bli våldsamt. Då bör man vara mycket försiktig med patienten.
  • Patologisk berusning finns, men är ganska ovanlig
  • Diverse intoxikationer t ex amfetamin, ecstacy (MDMA), badsalt (MDPV, metylendioxypyrovaleron), fencyklidin (PCP, Ängladamm), kokain (koks)
  • Dementa patienter - kan bli aggressiva och slåss ibland. (Prova karbamazepin (Tegretol) eller beta-blockare (metoprolol, propranolol) eller SSRI/SNRI-preparat)
  • Personlighetsstörningar, exempelvis en antisocial personlighetsstörning (bristande respekt, utan normer), borderline personlighetsstörning (bristande självkontroll, utfall mot omgivningen),
  • Mani (bipolär grundsjukdom, typ 1-2) - en psykotisk patient med mani och paranoia kan bli mycket farlig gentemot omgivningen. Depression kan i vissa fall leda till ett aggressivt beteende
  • Paranoida psykoser kan reagera med aggression mot något som uppfattas hotfullt
  • Strukturella hjärnskador och organiska sjukdomstillstånd, exempelvis frontallobs- och temporallobsskador, hypothyreos, akut infektion (UVI m fl), hypoglukemi, osv

Se även



Updated 2019-07-08. Originally published 2016-10-02, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Allmänt Gynekologi Internmedicin Kirurgi Obstetrik Ortopedi Pediatrik Psykiatri

Förutsättningar för en
fungerande akutmottagning

Vintern 2017,

"Fullt på sjukhusens akutmottagningar"

Det står mycket i tidningarna om icke-fungerande akutmottagningar, såväl i Sverige som i många andra västländer. Tidningsartiklar, tidningarnas ledare, politiker, tjänstemän, IVO och SKL yttrar sig på olika sätt. Det är antingen anklagelser eller försvar.

Det är inte alls svårt att få ordning på en akutmottagning. Det behöver inte heller kosta så mycket. Eller mer. Och akutmottagningarna (och tågen) fungerar i många länder, men inte i Sverige.

Här följer receptet:
Så här får man ordning på en akutmottagning!
  • Akutmottagningen är sjukhusets huvudingång. Inse det!
    De platser som finns på sjukhuset är till största del akutplatser. Därför måste sjukhuschefer, administratörer och alla chefer acceptera att akutmottagningen ska ha en överordnad prioritet, faktiskt högsta prioritet.

  • Bemanningen på akutmottagningen måste anpassas till de verkliga akutbehoven.
    Det gamla interna begreppet "Gruvan", om akutmottagningen, att den ska ses som ett elände där allt är ett helvete, måste bort. Annars dör för många besökare i onödan. Man måste ha en viss överkapacitet, inte tvärtom som nuförtiden. Sjuksköterskor, undersköterskor och läkare stannar gärna, bara man anställer ett tillräckligt antal.
    Det står varje år i tidningarna att "Akutmottagningen har för närvarande en oväntad överbelastning". Den är aldrig oväntad, utan typisk för årets svängningar, helger, semestrar, influensa och vinterkräksjuka!

  • Behåll den duktiga och erfarna personalen!
    Personal är inte fritt utbytbar, även om närmaste chef brukar framföra att "Du ska inte tro att du är oersättlig". Det finns ett antal sjukdomar, medicinsk utrustning och åtgärder, som främst ses på akutmottagningen. Det tar minst ett halvår att lära upp nya medarbetare, någorlunda, från undersköterska till sjuksköterska till läkare. På många akutmottagningar har under senare år 40-50% av personalen slutat. Oftast de som är mest erfarna.

  • Det bör finnas flera specialistkompetenta läkare på akuten,
    som hjälper de yngre läkarna och sjuksköterskorna att ta svåra medicinska beslut. Då får man ned antalet inläggningar till vad som är rimligt. Och personalen känner trygghet.

  • Det ska alltid vara nästan tomt på en akutmottagning.
    En akutmottagning är till för extraordinära, brådskande händelser. Plötsligt välter en buss omkull. Det går inte att bedriva god akutsjukvård på en överfull akutmottagning, där många morgnar börjar med ett tjugotal övernattande patienter i väntan på inläggning. Då måste läkarna och sjuksköterskorna gå rond på akuten innan den egentliga akutverksamheten kan dra igång. Förseningen kvarstår hela dagen och ett alldeles för stort antal patienter lämnas över till den än mer fåtaliga och utslitna nattpersonalen. Ibland kan 5-7 personer ärva 50 patienter när de går på sitt nattpass. En del av dessa har livshotande sjukdomar eller skador!!

  • Inlagda patienter måste transporteras till rätt avdelning omgående (inom 15-20 min).
    Det ska ske med annan personal än den på akutmottagningen. Det kan vara transportörer eller personal från berörd vårdavdelning. Men man kan inte ta bort kapaciteten från akutmottagningen, som på vissa sjukhus, där akutpersonal transporterar patienter än hit och än dit. Patienten ska ha rätt att komma till rätt klinik från början. Att behöva gå runt på sjukhuset för att hitta till exempel den manliga blindtarmspatienten på Kvinnokliniken är inte bra, det är patientfarligt att ha sådana sk "uteliggare".

  • Akutmottagningen måste ledas av högsta medicinska kompetens,
    annars förlorar man tempo och medicinsk effektivitet. Chefen måste kunna skilja på kostnader för medicinska behov, t ex laboratorieprover och medicinsk utrustning, från övriga behov såsom nya britsar. Och chefen måste kunna dra slutsatser av aktuella medicinska händelser, prioritering och behandling.

  • Akutmottagningen måste renodlas för sin uppgift, att ta hand om brådskande sjukdomar och skador.
    Därför måste andra anpassa sig efter akutmottagningen, exempelvis att genast reparera en trasig dator. Idag är det tvärtom så att sköterskor och läkare måste skrapa med foten för att behaga datorteknikern att vilja komma. Man måste ha arbetsro.
    Därför har för verksamheten meningslösa administratörer inget på akutmottagningen att göra - HR-personal, verksamhetsutvecklare (som oftast varken förstår eller är utbildad för verksamheten), lean-tanter (med olikfärgade Post-it-lappar), konsulter, inköpare, schemaläggare, sjukhuschefer och divisionschefer (som ofta inte heller förstår verksamheten).

  • En patient som ska läggas in bör skrivas in av vårdavdelningens egna läkare!.
    Patienten blir idag inskriven av läkarna på akutmottagningen. Under tiden är samme läkare förhindrad att träffa nya patienter. Det kan ta 30-40 minuter att skriva journal för en medicinskt komplicerad besökare med många sjukdomar i botten (vilket är fallet hos många äldre) och med många läkemedel. Att vårdavdelningens läkare skriver in patienten är vanligt i andra länder. Där kan man ha tomma akutmottagningar!

  • Vem som helst kan inte söka på akutmottagningen!
    Ett remisstvång är därför nödvändigt. Patienter söker ofta med gamla besvär, som inte alls är akuta. Idag används triage (sortering) för att hänvisa icke-akuta patienter till vårdcentral eller egen läkare. Hänvisningen tar ofta längre tid (patienten blir upprörd) än att bara släppa in patienten.

  • En utbyggd primärvård avlastar effektivt!
    Tänk vilken enorm avlastning primärvården bidrar med av akuta fall, de tar hand om den absoluta merparten. Sjukhusverksamheten skulle fullständigt brytas ned om de inte fanns. Och vart går man om primärvården inte tar hand om sina fall?

  • Kommunerna måste ta ett större ansvar i vårdkedjan och ta hem sina patienter!
    För varje inlagd äldre patient, som behöver kommunens medverkan i hemsjukvård och på konvalescenthem, etc, går det oftast minst 3-4 dagar efter att sjukhuset är klara med sin diagnos eller behandling. Kommunerna måste ta hem sina patienter samma dag som sjukvården behöver fler platser. Detta har man grälat om i alla år. Tänk vad det har kostat! Och tänk vilka umbäranden för de stackars äldre!

  • Anledningen till att patienterna får ligga kvar på akutmottagningen är att sjukhuset inte vill drabbas av vite om 1-2 miljoner kr (SEK) från Arbetsmiljöverket.

    Detta verkar inte politiker och massmedia känna till!
    När (de inlagda) patienterna ligger på akutmottagningen betraktas de som icke-inlagda. Därför kan man packa dem så tätt man vill, och de får hellre ligga kvar på akuten, hårt och trångt, än att man tar upp dem på avdelningen. För där måste det vara 80 cm mellan sängarna. Budgeten räcker inte till att betala böter, därför är det absolut förbjudet att lägga in patienter när överbeläggningsplatserna tagit slut. I väntan på en utbyggd sjukhusmiljö behöver AMV:s regler faktiskt inhiberas. Man ligger tryggare på en avdelning även om det blir lite trångt.


    • Ja, det var några punkter, men inte så många. De går alla ganska lätt att genomföra, men det kräver lite vilja. Största problemet är inte förändringarna, utan trögheten hos "mellanskiktet", den administrativa propp som utgörs av sjukhusets administratörer och mellanchefer. Alltså, alla de mellan politiker och kliniskt verksam vårdpersonal.

    Per Björgell
    Specialist i akutsjukvård
    Björgells Akuta sjukdomar och skador

    Se även



    Updated 2019-07-08. Originally published 2017-01-30, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Obstetrik ÖNH Ortopedi Pediatrik Psykiatri Trauma Urologi

Akuta inläggningsfall

Akuta inläggningsfall - Emergency hospitalization cases, en sund hjälpreda.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • I Sverige finns det, jämfört med nästan alla andra utvecklade länder, färre och allt för få vårdplatser för patienter med akuta tillstånd. Skam att säga!
  • Därför kan man inte lägga in alla patienter, som egentligen skulle behöva läggas in. Skickar man hem en alltför sjuk patient kan man bli anmäld. Och lägger man in en alltför frisk patient får man skäll. Catch 22!
  • Därför behövs detta avsnitt. Allt kan kännas självklart, men det är det inte, eftersom patienter dör eller nästan dör. Håll tillgodo!

    • VIKTIGA OCH ALLMÄNNA SYNPUNKTER
  • 1. Bedöm varje patient enligt ABCDE-status!
  • 2. Dröj inte med att träffa patienten, gå in så snart det är möjligt! (Vänta inte på EKG eller blodprover, träffa en levande person istället).
  • 3. Patienten ska läggas in eller gå hem, fler alternativ finns inte. Fatta beslut så tidigt som möjligt! Ta fasta på vad det akuta problemet består i, undvik allt som inte är relevant.
  • 4. Lyssna på dina medarbetare, många är erfarna. Tro på dig själv och tänk brett!
  • 5. Var extra försiktig när ett möjligt dynamiskt tillstånd föreligger, till exempel efter ett trauma eller vid en misstänkt hjärtinfarkt!
  • 6. Fixera dig inte vid en diagnos för tidigt. Då sker misstag och felbehandlingar. Fokusera först på aktuella symtom.
  • 7. Fråga patienten direkt om viktiga detaljer vid påverkat allmäntillstånd, innan patienten blir medvetslös. Aktuella besvär, aktuell medicinering, ev allergi mot läkemedel, fastande eller ej.
  • 8. Var försiktig med inkapabla patienter, lägg hellre in för ofta än för lite. Det händer tyvärr ofta att denna patientgrupp (dementa, funktionsstörda, berusade, intoxikerade, psykiskt sjuka, med flera) inte lyckas förklara vad som har hänt eller vad som förändrats. Exempel: Berusad person som fallit mot nacken och utvecklar parapares. Många anmälningsfall i denna grupp.
  • 9. Låt bli att utreda för mycket på akutmottagningen! Ta bara de för stunden viktigaste blodprover samt odlingar som behövs, röntga inte hela kroppen. Ta aldrig udda specialprover för vissa sjukdomar på en akutmottagning, det måste ske på annan plats (Exempel: Rheuma-utredning, udda cancermarkörer).
  • 10. Är det ett medicinskt akut problem? Halvakuta eller icke-akuta problem kan och ska inte lösas på en akutmottagning. Se gärna: Vad är akut och vad är inte akut?.
  • 11. Lägg aldrig en patient i isoleringsrum om det inte är nödvändigt! Det bör vara ett läkarbeslut om detta. Det har hänt otaliga gånger att patienten dör därför att tillsyns-personal undviker att gå dit, eller inte hinner titta till patienten. Kräkningar och/eller diarré kan vara allt från nästan ingenting till svår sepsis.
  • 12. Kan problemet lösas bättre någon annanstans? Tänk till: Kan en inläggning på avdelning hjälpa patienten i detta akuta tillstånd? Behövs intravenös behandling eller blod? (Då behövs oftast inläggning).
    Klarar patienten att återvända hem? Kan vederbörande verkligen stå på benen och klara sig hemma? Är patienten mentalt frisk eller ej (dement, psykotisk, etc)? Kan patienten vila /vänta och förbättras hemma, för att eventuellt återkomma vid försämring?
  • 13. Uteslut farliga tillstånd, som måste uteslutas innan patienten går hem! Exempel: Inga hållpunkter för blödning efter trauma. Ingen hjärtinfarkt.
  • 14. Akutmottagningen ska vara tom - så snart som möjligt. (Det är tyvärr omöjligt i Sverige). Nästa minut inträffar kanske en katastrofsituation, en buss som har kolliderat.

Kliniska råd och kommentarer

Lite blandade, egna synpunkter:
  • Gör det som MÅSTE göras JUST NU!
    En tensions-pneumothorax måste punkteras här och nu, det blir snabbt värre och den patienten får inte skickas på röntgen!
    Patienten i chock behöver återställas fortast möjligt, ge vätska tidigt, förbered avdelning eller IVA, medan orsaken till chocken fastställs.
    Ett rupturerat aortaaneurysm måste behandlas genast, mortaliteten är ändå hög. Se till att rätt kolleger blir informerade, till exempel röntgen för EVAR eller kärlkirurgen för öppen laparotomi. Det behövs en journal, fixa den. Se till att prover tas och beställ blod. Op-anmäl. Här kan man inte sitta och vänta på ett kreatinin, det får lösas i efterskott.
    Om patienten inte kan få fri luftväg måste man överväga att (direkt) göra en koniotomi. Dessa exempel gäller att man måste våga handla, NU!
  • De flesta som kommer till akutmottagningen är gamla människor som inte kan klara sig hemma av olika skäl. De svarar för cirka 85% av alla besök. Det viktiga här är att lösa deras omvårdnad. En god kudde och en säng, samt nödvändig behandling.
  • Låt bli icke-akuta symtom, av tidsskäl. Håll fast vid det. Exempel: Till synes opåverkad kvinna söker på grund av buksmärtor och vill att man utreder varför hon alltid är så yr. "Alltid" betyder "kronisk" yrsel och hör inte till akutmottagningens uppgift.
  • Var rädd om din personal! Ödmjukhet, ett litet leende eller tack hjälper i många trängda situationer.
  • Skriv korta journaler som helst ryms på en (1) sida. Ingen vill läsa långa journaler, men viktiga fakta måste ändå få plats, till exempel cancersjukdom eller läkemedelsallergi.
  • Tänk framåt - var proaktiv! Om akutmottagningen håller på att proppa igen, diskutera med bakjour eller personalen. Lös problem innan de blir olösliga. Diskutera med IVA-jouren innan den andningspåverkade patienten går förlorad. Sätt in antibiotika i tid, se till att det ges på akuten när så behövs. Upprepa ABCDE så ofta som det behövs i enskilda fall. Det lönar sig!
  • Undvik "patient selling game"! Det är inte meningsfullt att strida om vilket som är rätt klinik för akutfallet. De som ständigt sysslar med sådant blir snabbt impopulära. En patient kan ha både ont i bröst och mage samtidigt, lägg in en sådan där du är, alltså på medicinklinik eller på kirurgklinik. I morgon har det mesta klarnat.
  • Låt bli att skicka konsultremisser kors och tvärs. Det tillför endast irritation. Gå bort till kollegan och ställ en klinisk fråga istället, vid behov.
  • När det gäller Aktuella mediciner, så måste man skriva de mediciner som patienten säger sig ta, det är det enda "aktuella". Alla andra listor är ju out-of-date (tidigare inläggningar, gamla listor, dålig compliance etc). Däremot kan man stryka vissa och lägga till andra läkemedel i samband med inläggningen.
    (Någon dag senare brukar en och annan avdelning höra av sig och gruffa över att något läkemedel saknas. Det ska man strunta i, eftersom man inte kan hjälpa att det inte kom fram)!
  • Repetera sådant som är viktigt inför akuttjänstgöring som läkare eller sjuksköterska! Det kan gälla aktuell HLR-teknik, att hålla fri luftväg, lämpliga adrenalindoser, morfindoser och sådant.
  • Lugna gärna patienten genom att ta i vederbörande! En klapp på axeln, ett grepp om överarmen, och i vissa fall att hålla någons hand har oerhörd effekt, särskilt i kombination med ett vänligt leende.
  • En stökig patient är inte alltid bråkig!
    Hypoxi, till exempel av en tensionspneumothorax, framkallar ofta ett panikartat beteende, en sådan patient kämpar för sitt liv och ska naturligtvis inte sederas för att bli lugn!
    En akut takykardi kan utlösa panik, patienten skriker och ser inte så dålig ut i bästa fall.
    Jag minns en patient som ångestladdad kom vrålade in, allt på grund av en liten fjäril som flaxade med vingarna i den ena hörselgången.
  • Den arga patienten eller dess anhöriga är inte alltid arga. Att vara arg innebär oftast att man är orolig. Ett bra samtal lugnar de flesta. Det kan också finnas somatiska orsaker, t ex en diabetiker med hypoglukemi.
    (Men det finns också verkligt arga människor, och de ska man hantera försiktigt, utan att fördenskull ge dem förtur)!
  • Se till att alla kolleger jobbar på! Det finns olika kunskapsnivåer och yngre kolleger måste få fråga, men alla måste arbeta efter förmåga. De som skyr arbete till exempel genom att sitta länge och stirra på (besvarade) röntgenbilder, ta långa raster, eller som skickar patienter på meningslösa röntgenundersökningar, så att de slipper agera, ska få en tillrättavisning! De är inte kollegiala!
  • Jobba med flera fall samtidigt! Nya läkare förlorar mycket tid genom att sitta och invänta ordinerade åtgärder kring en viss patient. Det går inte. Gå in och bedöva såret som ska sutureras, och känn sedan på magen i nästa rum medan bedövningen tar. Sy sedan. Gör inte allting själv. Be sköterskan om hjälp att duka upp för sutur, att sätta en kateter, ventrikelsond etc. så kan man göra något annat under tiden.
  • Tillse alltid att anhöriga får besked! Efter en svår akutsituation, ett trauma eller ett hjärtstopp, behöver anhöriga få besked, prognoser, och få möjlighet att ställa frågor. Sitt ned i ett angränsande rum utan att andra personer avbryter, om möjligt.
    Saknas anhöriga, till exempel i samband med ett trauma, se till att de får besked om händelsen. Det är egentligen polisens uppgift att hitta anhöriga i oklara fall, men ibland gör varken sjukvården eller polisen det som måste göras. Om anhöriga inte fått besked i tid blir det alltid efterräkningar och svåra besvikelser.
    Skriv in i journalen "Anhörig, NN fader, informerad om händelsen" eller ring polisen så att uppdraget tydliggörs.

    • Se även



    Originally published 2019-07-07, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA EKG Infektion Internmedicin Kardiologi Lungmedicin Psykiatri Trauma

Bröstsmärtor, akuta

ICD 10: R074 Bröstsmärtor UNS

F clipartkid_com chest-pain-clipart-23817

Tidiga åtgärder, personal och team

    Vid akuta, signifikanta bröstsmärtor
  • Tag EKG omedelbart vid ankomst
  • Kontrollera/åtgärda ABCDE
  • Finns ST-höjningar? ST-höjning aVF
    eller nytillkommet vänstergrenblock?     - Kontakta jourläkare genast!
    Se STEMI (Direkt-PCI vid STEMI)!
  • Ge patienten ORANGE eller RÖD prioritet!

  • Sätt 1-2 iv infarter!
  • Stort labstatus inkl troponin (TnT, TnI) och koagulation
  • Ha defibrillator omedelbart tillgänglig
  • Koppla telemetri
  • Ta fram Ulj-apparat om det finns på akuten
  • Ge syrgas endast vid behov (se behandling nedan), vid pO2 <90%

  • Vad är akut eller signifikant bröstsmärta?
    Ja, akut står ju för något aktuellt och påtagligt, pågående, men kan också innebära "nyligen inträffad" också. Kardiell bröstsmärta pågår oftast >15 min, och har ofta en retrosternal lokalisation med ev utstrålning uppåt eller ut i armarna. Sådan smärta ska betraktas som signifikant. Ytterligare faktorer kan vara att patienten mått illa, kräkts, svimmat, varit cyanotisk, alltså allmänpåverkad. Dessutom talar ålder över 45-50 år för misstänkt kardiell smärta (obs att även yngre personer kan få hjärtbesvär).

  • Tag ett nytt EKG vid nya eller tilltagande bröstsmärtor
  • Frånvaro av en bestående ST-höjning kan tala för NSTE-AKS
  • Räkna med inläggning vid signifikant bröstsmärta! Ordna plats!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Se ovanstående start för mottagande team.

    • Några givna utfall, endera A,B eller C
  • A. En transmural hjärtinfarkt, antingen som ST-höjningsinfarkt, eller motsvarande som får avslöjas med hjärtskademarkörer vid nytillkommet vänstergrenblock. Fortsätt i så fall här, Direkt-PCI vid STEMI
  • B. Annars har vi ett annat akut koronart syndrom (AKS) i någon form. (Vid infarkt en subendokardiell eller icke-transmural hjärtinfarkt, dvs en non-stemi (NSTEMI). Om inte infarkt är främsta alternativet en angina pectoris).
  • C. Det sista utfallet rör sig om i huvudsak icke-kardiella besvär och därvid hänvisas till vanliga och ovanliga Diffdiagnoser nedan.

    • Till stöd för bedömningen
  • Många söker för bröstsmärta. Yngre (<45 år) är vanligen hjärtfriska, (frånsett hereditär belastning, vid storrökning eller påtaglig kardiovaskulär grundsjukdom)
  • Yngre sökande upplever ofta oro, ångest, har rörelsebetingade smärtor eller lokala ömma punkter (som är ofarliga), och belastas lätt av sina egna internet-diagnoser och existensiella problem. Allt detta på en gång kan lätt göra både patient och jourläkare osäkra.
  • Äldre kan omvänt vara gravt sjuka, ibland dissimulerande, och samtidigt ökar incidensen för hjärtinfarkt snabbt från 60-85 års ålder
  • Vi har cirka 28.000 fall/år av akut hjärtinfarkt i Sverige, var 4:e patient avlider inom 1 månad. Oklara fall bör därför observeras inneliggande!
  • Har man bestämt sig för att ta troponin (TnI, TnT) behöver man i regel minst två prover för att kunna utesluta akut infarkt. Då kan man inte ha patienten sittande på akuten under tiden, då måste man lägga in. (Ett alternativ är att inte ta troponin vid normalt EKG och osannolik infarkt).
  • Om patientens EKG är normalt med snygga, gracila QRS-komplex, då innebär det att hjärtat mår rätt bra. Smala komplex innebär ju snabb passage genom myokardiet. Då är infarkt tämligen osannolik. Dessutom blir i regel ett infarkt- eller ischemipåverkat myokardium EKG tidigt patologiskt. Ett normalt EKG säger alltså mycket!
  • Det är alltid bra att fråga varför patienten söker akut. Det handlar inte alltid om bröstsmärtan i sig, det kan vara önskemål om något smärtstillande, eller behov om att verifiera att smärtan var ofarlig.
  • Vid kvarstående misstanke om kardiell smärta: Lägg in patienten, om möjligt på HIA-, hjärt- eller AVA-enhet med telemetri och övervakningsmöjligheter (prata med kardiologjouren vb och visa EKG:t (se till att det är inläst i databasen inför tel-kontakt))

Anamnes och status - till journalen

  • Socialt (Aktuell familjesituation, yrke, sjukskrivningar)
  • Tobak (Rökning, antal cigaretter x antal år som rökare, ev snusning)
  • Alkohol (Mängd per vecka; ev problem)
  • Partydroger i förekommande fall (kokain m fl)
  • Nuvarande sjukdomar och mediciner, ev allergi
  • Aktuella symtom (Debut (dag och tidpunkt), duration, svårighetsgrad, dominerande symtom, etc)
  • Fynd på EKG. Ev nytillkomna förändringar jmf med tidigare EKG.
  • Vanligt komplett status, särskilt hjärt-lung-status (frekvens, ev blåsljud eller ej, rassel eller ej, gnidningsljud, osv)

    • Diffdiagnoser

    Akuta, svåra bröstsmärtor

    Vanliga och inte så svåra bröstsmärtor
    • Angina pectoris, stabil eller instabil (AKS)
    • Oro, ångest, depression
    • Mb Tietze (ont över costokondrala partier, ofta vä om sternum)
    • Pneumothorax (spontan, ger andningkorrelerad bröstsmärta)
    • Panikångest (ofta utlösande situation)
    • Refluxesofagit (bränner i bröstet, ofta öm i epigastriet)
    • Epigastralgi (dyspepsi, viss retrosternal utstrålning)
    • Muskuloskelettala besvär (ofta rörelsebetingade)
    • Perimyokardit (ofta efter viros; växlande grad av smärta)
    • Pleurit (ofta efter viros; förväxlas med lungemboli)
    • Akut hjärtsvikt (mer tryck än smärta)
    • KOL, exacerbation (kan vara förvillande svår att skilja från kardiell smärta)
    • Luftvägsinfektion med hosta följd av ömmande myalgi
    • Akut pneumoni (bröstsmärta, feber, hosta)
    • Esofagusspasm (snarlik angina, svarar på nitro, efterhandsdiagnos)

    Ovanligare orsaker till "bröstsmärta"
    • Herpes zoster (ensidigt, utslag längs dermatom)
    • Takotsubo
    • Revbensfraktur (trauma framkommer)
    • Ventilpneumothorax (rejält trauma)
    • Myelom (genomsatta revben; hög SR)
    • Mesoteliom
    • Lungcancer
    • Kokainutlöst (och av centralstimulantia) angina pectoris
    • Esofagusrift (något nedsvalt skrapat, etsat, samt efter kraftiga kräkningar)
    • Esofaguscancer (bröstsmärta, sväljningssmärta)
    • Diskbråck, rizopati (ensidig bröstsmärta och rörelseutlöst smärta)
    • Akut pankreatit (epigastriet, rygg, utstrålning uppåt)
    • Kotkompression (ovanligt i thorax, vanligare i länden)
    • Dresslers syndrom (pleuroperikardit efter hjärtinfarkt, ofta m feber)
    • Posttraumatiskt hjärtsyndrom (som Dressler efter trafikolycka, trauma eller thoraxoperation)
    • Boerhaaves syndrom (esofagusruptur, ovanligt)
    • Maligniteter i revben (myelom, metastaser, sarkom mm)
    • Pulmonell hypertension (bröstsmärta kan likna angina pectoris)
    • Sickle cell kris

    Se även



    Updated 2019-06-16. Originally published 2016-12-11, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA EKG Internmedicin Intoxer Pediatrik Psykiatri

    Intoxikation, akut

    ICD 10:
    (Fxx.0 på slutet anger "Akut intoxikation"):
    F100 Akut intoxikation av alkohol
    F110 Akut intoxikation av opiater (morfin, heroin, fentanyl, tramadol, m fl)
    F130 Akut intoxikation av sedativa och hypnotika
    F150 Akut intoxikation av andra stimulantia (amfetamin, meth, ecstasy oa partydroger, mm)
    F160 Akut intoxikation av hallucinogener (LSD, psilocybin (svamp), muskot, salvinorin A (Salvia))
    F180 Akut intoxikation av flyktiga lösningsmedel (sniffning)
    T190 Akut intoxikation av flera droger i kombination (blandintox). Innefattar även Missbruk av droger UNS.
    T39 Förgiftning med smärtstillande läkemedel av icke opiatkaraktär, (T39.0 Salicylater, T39.1 Anilider (paracetamol))

    • Detta avsnitt handlar om intoxer i betydelsen självorsakad avsiktlig förgiftning, eller berusning. (I motsats till förgiftningar - oavsiktliga olyckshändelser).
    • I stort sett varje dygn kommer det intoxikerade patienter till en akutmottagning. Det är således ett vanligt förekommande problem.
    • Enligt Socialstyrelsens dödsorsaker dog drygt 1000 personer i Sverige under 2015 genom förgiftning av droger, läkemedel och biologiska substanser. Män ungefär dubbelt så ofta som kvinnor.
    • Vissa intoxer leder således till dödsfall, medan de flesta har ett ur toxisk synpunkt ganska benignt förlopp. Det går inte att veta vilken intox man har framför sig, hur dags substanserna har intagits, om alla tabletter har återfunnits, och så vidare. Varje intox utgör därmed en potentiell risk, och dessutom är vissa fall avsiktliga suicidförsök!

    • Vanliga intoxer: Alkohol, Alkohol och tabletter, kombination av olika tablettslag, injektion och tabletter, osv - "blandintoxer" är det vanliga! Ett (av många) problem är att blandintoxer inte sällan innefattar paracetamol numera. Därför är det viktigt att alltid ta prov för paracetamol.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • En del kommer via ambulans, andra gående via entrén. Samma mottagande för båda kategorier!
    • Handskar på!
    • Initial ABCDE-kontroll som bör upprepas liberalt, inledningsvis.
      Notera särskilt A-B-C-parametrarna: Fri luftväg, normal andningsfrekvens, pox (saturationen), puls, blodtryck, och D-E: Vakenhet, temp, pupiller! Glöm inte att vända patienten (dolda fentanylplåster?)!
    • Prioritet: Vanligen ORANGE!. Larma vid behov!

      • Ta alltid intoxprover med akutsvar: (Salicylsyra, paracetamol, etanol, metanol).
      Vad som är intoxprover varierar mellan olika sjukhus, men bör även innehålla följande basala prover ("Röda prover"):
      Hematologi: P-Hemoglobin (Hb), B-Leukocyter (LPK), B-Trombocyter (TPK), P-CRP (C-reaktivt protein)
      Glukos: P-glukos (eller B-glukos)
      Elektrolytstatus: P-Natrium, P-Kalium, P-Kreatinin, P-Calcium (inkl albumin)
      Leverstatus: Bilirubin, ALP, ALAT
      Koagulation: APTT, PK
      Arteriell blodgas: Ger syra-basprover, ett antal direktprover av ovanstående, samt laktat.
      Därtill: Gärna ett extrarör (grönt eller gult) för ev senare analys! Ta P-Laktat om inte blodgas tages!
      Ev. urinprov sparas för U-tox screening.

    • Sätt iv-nål!
    • Ta EKG och lägg pat i telemetri vid arytmier eller klumpiga QRS-komplex. Särskilt viktigt efter intag av tricykliska antidepressiva (exempelvis klomipramin (Anafranil), amitriptylin (Saroten), nortriptylin (Sensaval) och maprotilin (Ludiomil)), eller klorokin (anti-malariamedel).
    • Diskutera fallet med läkare. Hämta läkaren vid medvetslöshet.
    • Bladder-scan. Vätskelista på alla intoxer, sätt KAD vid medvetslöshet.
    • Avvakta med inläggning tills att situationen klarnat (en del går hem, andra läggs in)

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Upprepa ABCDE för bedömning av ev progress av intoxikation!
    • Skaffa en initial uppfattning om intoxikationens svårighetsgrad och omfattning. Man kan snabbast läsa under "Överdosering" i FASS, eller ringa Giftinformationscentralen GIC (Tel för sjukvården 010-456 67 19 dygnet runt). GIC har en bra sajt också, https://giftinformation.se/lakare/.
    • Gör ett noggrannt status initialt. Utöver ABCDE-stabilisering fullständigt neurologiskt status (efter möjlighet), kontrollera EKG:t, etc.

    • "Vardagliga" läkemedel ger sällan svåra intoxer. Men...
      Ett rop på hjälp innebär ofta intag av omkring 20-30 tabletter, exempelvis av hydroxicin (Atarax) 25 mg, eller oxazepam (Sobril) 10 mg, där det sällan inträffar några komplikationer utöver viss trötthet.
    • Men rätt vad det är har patienten tagit en kombination av läkemedel, som var för sig är ganska ofarliga men tillsammans blir livshotande. Kombinationer är svårvärderade! Tricyklika och klorokin har snäv terapeutisk bredd och kan lätt ge allvarliga till letala intoxikationer. Paracetamol-intoxer har blivit vanligare under de senaste åren, liksom depå-beredningar, de kan ge svår leverskada!!
    • Grundprincipen för behandling vid intoxikationer är symtomatisk behandling: Det innebär en stabiliserande ABCDE-behandling, dvs man tillser att patientens luftvägar och andning är under kontroll, att temperaturen är normal, att vätsketillförseln hålls ganska riklig och urinproduktionen motsvarande (vätskelista eller KAD). Puls och blodtryck ska hållas på normal nivå. Syrgassaturationen ska vara normal. Medvetandegraden övervakas kontinuerligt och anges i RLS eller GCS, det ska inte gå på fel håll. Man ska se över kroppen, så att inget oväntat upptäcks (fentanylplåster, sårinfektioner, full urinblåsa, trycksår, rhabdomyolys, frakturer, och så vidare). Vakenheten ska gå åt rätt håll. Vid samtidigt trauma och medvetslöshet kan CT-hjärna vara indicerad. Ventrikelsköljning kan vara aktuell om intaget just ägt rum. Eller kräksirap till barn. Halv dos räcker oftast. Kol ska ges på vida indikationer. Antidoter ges när så krävs. Avsluta med psykiatrisk handläggning.
    • Partydroger har ibland annat innehåll än vad som sagts, men vanliga komponenter är metamfetamin och/eller ecstasy. Även koncentrationen i tabletterna kan variera. Dödsfall har förekommit efter intag av bara 2 tabletter. En variant som för närvarande anses extra farlig kallas ”Superman” eller ”Stålmannen”, "S" på tabletten. Ecstasy är centralstimulerande och liknar amfetamin, men blir också hallucinogent i högre doser. Kramper, hypertermi och hyponatremi kan följa.
    • Medvetslösa: Läggs på IVA. Vakna-somnolenta: Akutvårdsavdelning eller kvar på akuten.
    • Ventrikelsköljning kan vara meningsfull om den utförs den första timmen efter intaget. Därefter har det mesta löst upp sig. Ventrikelsköljning eller kräksirap ordineras endast om patienten är vaken. Intox på frätande ämnen och organiska lösningsmedel ska inte ventrikelsköljas.
    • För vissa intoxer finns antidoter som kan/bör användas:
      Heroin, tramadol, fentanyl och andra opioder: Naloxone (se fentanylintox) Bensodiazepiner (diazepam och andra som har suffix "-zepam" (Stesolid, Sobril, Xanor, Temesta, Iktorivil m fl) åtgärdas med flumazenil (Flumazenil, Lanexat 0,1 mg/ml) 2-3 ml iv, se Akutläkemedel vuxna
    • Paracetamol (Alvedon, Panodil, m fl) ska vid intox behandlas med acetylcystein i dropp (se FASS). Blodprov för bestämning av serumkoncentrationen av paracetamol tas när 4 timmar förflutit sedan intaget. Kommer patienten till sjukhus senare tas prov snarast. Toxiska engångsdoser är för vuxna 140 mg/kg (= 20 tabl vid 70 kg vikt) och för barn 175 mg/kg (= 7 tabl vid 20 kg vikt, eller 145 ml mixtur 24 mg/ml).

      • Acetylcystein, lösning för nebulisator 200 mg/ml, används vid överdosering av paracetamol av icke-depottyp (tabletter eller mixtur): Intravenöst initialt bolusdropp 150 mg/kg i 200-300 ml glukos 50 mg/ml eller isoton NaCl under 15 minuter. Därefter 50 mg/kg i 500 ml glukos 50 mg/ml under 4 timmar (12,5 mg/kg/timme) och därefter 6,25 mg/kg/timme under 16 timmar eller längre. Vid paracetamolinoxikation av depåberedning (Alvedon 665 mg) används en annan behandlingsalgoritm, se GIC.
    • Se till att patienten andas ordentligt. Små pupiller och långsam andning innebär oftast heroinintox. Ge naloxon enligt ovan.
    • Uteslut svår metabolisk acidos! Det är ovanligt, men kan röra sig om bl a metanol, salicylat, eller etylenglykol!
    • En svårt allmänpåverkad patient, eller djupt sederad eller komatös patient kräver extra tillsyn och behandling. Diskutera med IVA-jouren! Kanske behövs intubation, extra arytmibehandling (lidokain och/eller magnesiumsulfat), dialys, elektrolytkorrektion, syra-baskorrektion, eller inotropa läkemedel?!
    • Breddökade QRS-komplex på grund av intoxikation kan behandlas med iv tillförsel av Natriumbikarbonat 50 mg/ml, ge 200 ml och tag nya blodgaser. Klumpiga QRS-komplex orsakas oftast av membranstimulerande medel, som tricykliska antidepressiva (TCA), eller klorokin (kinin, kinidin), även av överdos kokain, disopyramid (Durbis Retard), flekainid (Tambocor), propafenon (Rytmonorm) och andra antiarytmika, karbamazepin (Tegretol), eller orfenadrin (Norflex, Norgesic).
    • Hypertermi och toxisk rhabdomyolys kan initieras av ett flertal intoxer och narkotikapreparat. Håll ett öga på kroppstemperaturen, och om patienten har legat länge med blåmärken på tryckställen följ gärna med några extra P-CK (creatinin kinase) och P-myoglobin! (Personer som legat länge har alltid viss förhöjning av myoglobin). Vid en kraftig myoglobinemi kan det vara fråga om begynnande rhabdomyolys. Ge då mycket vätska och följ myoglobin, CK (lite långsammare än myoglobin), elstatus och kreatinin (njurskada). Överväg fasciotomi om tydlig källa, ev dialys.
    • Upprepa gärna med nya blodgaser efter någon timmes behandling.
    • När patienten är avgiftad och färdig för somatisk utskrivning är det viktigt att göra en akutpsykiatrisk konsultation! Dels mår många patienter dåligt och uppskattar kontakten. Dels har några faktiskt gjort ett suicidförsök! Viktigt att inte missa. Psykotiska patienter eller djupt deprimerade patienter som befinner sig i en svår störning eller sjukdom kan behöva tvångsvårdas (LPT) om de inte frivilligt medverkar.
      För att psykiatrisk tvångsvård ska bli aktuell krävs följande:
      Patienten lider av en allvarlig psykisk störning
      Patienten har pga av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som ej kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård.
      Patienten motsätter sig psykiatrisk vård eller saknar förmåga att ta ställning till den.
    • Vissa patienter vill inte träffa psykiatrin efter en intox, andra avviker i förtid. Läget är sådant att om patienten inte är LPT-mässig, så kan man inte göra så mycket. Oroliga anhöriga får då vända sig till polisen vid ett försvinnande, eller till socialtjänsten som kan göra hembesök i vissa fall.
    • Det finns en allmän skyldighet att anmäla barn som misstänks fara illa till socialtjänsten. Det kan gälla ett barn som varit intoxikerat, men betydligt mer ofta gäller det barn till den som varit intoxikerad. Prata med patienten om saken, förklara skyldigheten, och gör anmälan. Barnet vinner ofta på åtgärden, även om det kan kännas motigt.

    Diffdiagnoser

    error: Alert: Content is protected !!