Björgells Akuta sjukdomar och skador

Riktad undersökning med ultraljud i samband med trauma (Focused Assessment Sonography in Trauma, FAST, samt Extended FAST, eFAST)

• Det går ganska fort om man är van (4-5 min)
• Kan utföras bedside och har inga kontraindikationer, kan upprepas
• Man letar efter blödning och vissa livshotande tillstånd, se nedan
• FAST ersätter inte den kliniska bedömningen, men kan i många fall ersätta en tidsödande CT, påvisa hjärttamponad och/eller ventilpneumothorax under utveckling, och kan indikera ett behov av omedelbar operation
• FAST är en modernare undersökning än peritoneallavage, som tar längre tid och ger färre upplysningar

Tidiga åtgärder, personal och team

• Tag fram - och starta - ultraljudsapparaten (innan patienten anländer)
• Ha maskinen i laddning under väntetiden (kontakten i väggen)!
• Minska belysningen i rummet under tiden som undersökningen utförs

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Indikationer för FAST/eFAST


• Trauma mot thorax eller buk (trubbigt våld, stickskador etc)
• Oförklarat lågt blodtryck trots akut resuscitation
• Trauma vid graviditet
• Instabil patient utan diagnos, och utan trauma

Notera:

• Det finns varianter av FAST-undersökning, som i mångt och mycket är snarlika, men eFAST (extended FAST) bör nämnas, som även innefattar bedömning av thorax/pleura för att utesluta pneumo- och hemothorax.

eFAST ger en översiktlig men riktad undersökning av:

• Hjärtat
• Lungorna
• Diafragma
• Lever
• Mjälte
• Njurar
• Urinblåsan

FAST-undersökning (innefattar 4 områden (A-D nedan), sensitivitet ca 85%)

• Välj hjärtproben (något mindre och kvadratisk), ev börja med buk-proben (lite bredare, rundad). Använd mycket gel vid undersökningen.
• Minnesregel: "4 P" (Perihepatic, perisplenic, pelvic, and pericardial view)
• A. Högra övre kvadranten (hö hypochondrium, hepatorenal bild): Proben i horisontalplanet. Ha indikatorn (knoppen på proben) riktad uppåt, mot axillen.
• Börja riktigt långt lateralt, omedelbart under och nästan bakom hö arcus, motsvarande tionde interkostalrummet. Fortsätt subcostalt mot mitten av magen.
• Kontrollera Morisons pouch (Fig 1, fickan mellan levern och hö njure) efter blod, hemoperitoneum, (Positivt fynd ses som en svart skarp vinkel, blod blir svart på ulj).
• Detta parti är djupast beläget på höger sida i buken.
• Kontrollera levern, hö njure och diafragman att det ses intakta organ utan strukturella skador

Fig 1. Normal övre kvadrant hö sida. Här syns levern, hö njure och ingen vätska däremellan. Morison´s pouch är alltså det vita strecket mellan lever och njure.
(Permission sought from the copyright holder, EBMedicine.net)

Fig. 2 Bilden visar positivt fynd av fri vätska i Morison´s pouch (svart V-format parti) mellan levern och hö njure.
(Permission sought from the copyright holder, EBMedicine.net)

• När man ser en spegelbild av levern bakom diafragma, (vilket är det normala, egentligen en artefakt där levern avspeglas) så är det ytterst osannolikt att det finns vätska på höger sida av thorax.
• Vid en hemothorax uppstår ingen spegelartefakt, istället får man en svart bild av thorax. Gå tillbaka och kontrollera att det inte finns någon blödning mellan levern och höger njure, så är det tydligt att blödningen sitter i thorax och inte i buken.
• B. Hjärta och perikardium: Först subxiphoidal vy:
• Fortsätt från hö hypokondrium mot epigastriet och rikta nu proben mot hjärtat. Sikta ganska kranialt och i vinkla proben något (mot huden). Hjärtat syns genom leverparenkymet. Syns det inte så fäll proben ytterligare nedåt. Härifrån får man en 4-kammarbild, ett tvärsnitt av hjärtat. Leta efter blod utanför hjärtat, hemopericardium, det blir en mörk ring runt hjärtat med vätska i perikardiet. Överväg pericardiocentes vid sviktande cirkulation. (Behandling vid urakut livshotande hjärttamponad: Akut thoracotomi på akuten eller på op).
• Fett i perikardiet är sällan över en cm, men det kan likna ett hemopericardium. Det har heterogen struktur och följer med hjärtrörelserna, till skillnad från det mörka hemoperikardiet, hjärttamponaden.
• Koagler är isoekogena dvs blir lite gråaktiga som levern, varken ljusa eller mörka. Sedan parasternal långaxelbild, där proben ställs sagittalt över sternum, indikatorn kaudalt, vrids lite mot vänster höft, och får i det läget glida ned mot vä sida av sternum, så att hjärtat ses utmed sin längdaxel.

Fig. 3. Parasternal långaxel vid eFAST.
(Permission sought from the copyright holder, sonoguide.com)

• C. Vänstra övre kvadranten (vä hypochondrium, splenorenal bild):
• Börja riktigt långt lateralt, omedelbart under och nästan bakom vä arcus. Indikatorn uppåt, kraniellt. Fortsätt subcostalt mot mitten av magen.
• Kontrollera partiet mellan vä njure och mjälten efter blod (Pos: Blir svart och vävnaderna kan vidgas mellan organen). Ses bäst från sidan. Gå långt lateralt med proben, särskilt om det är svårt att se mjälten och vä njure samtidigt.
• Vid misstänkt positivt fynd kontrollera att det inte är ventrikeln som syns. (Den innehåller ofta svart vätska och ljus (vit) luft, men vätskan är avgränsad inom ventrikeln)
• Kontrollera utseendet av mjälten, intakt utseende
• Kontrollera vä njure

Fig 4. Övre vä kvadranten med fri vätska invid mjälten.
(Permission sought from copyright holder, sonoguide.com)

• D. Suprapubisk bild:
• Man undersöker organen ovan symfysen i två projektioner, transversalt och sagittalt.
• Först transversalt, från symfysen och en bit uppåt i riktning mot naveln. Indikatorn åt vänster. Leta efter tecken på vätska i bukens nedre del (mörka stråk eller slöjor). Kontrollera att blåsan är välavgränsad, lite fyrkantigt rundad

Fig 5. Urinblåsan fylld och lite fyrkantig. Bredvid positivt fynd av fri vätska.
(Permission sought from copyright holder, , http://fast-exam.doomby.com)

• D, forts. Sedan sagittalt ovan symfysen. Vrid proben med indikatorn uppåt. Följ urinblåsan från sida till sida, har nu ett något trekantigt utseende. Bakom/nedom blåsan ses uterus eller prostata med fossa Douglasi bakåt.
• Leta efter eventuell blödning. Kan finnas både framför och bakom uterus.

eFAST (E. nedan): Fig 6. Här ser man uppifrån bröstkorgen och inåt thorax, den vita tjocka linjen är pleuralinjen (övre pilarna). Man ser också 2 revben som skuggar nedåt (nedre pilarna).
(Permission sought from copyright holder, http://www.tomwademd.net

• Innebär att FAST ovan kompletteras med följande tillägg, vilket rekommenderas vid samtliga FAST-undersökningar och särskilt vid thoraxtrauma:
• E. Uteslut pneumothorax (PTX) och 6. hemothorax (HTX) - man vinner tid!:
• E. Pneumothorax är relativt lätt att se och är diagnostiskt minst lika tillförlitlig som röntgen.
• Rtg pulm ska alltid utföras efter positivt fynd. Fördelen med ulj på traumarummet är att man utesluter eller påvisar avvikelserna, man vinner tid, och patienten behöver ännu inte flyttas.
• Enklast utförs us med den linjära proben (lite bredare med linjärt ulj), men de andra proberna fungerar också. Ställ proben över höger sida av thorax parasternalt (och gör sedan motsvarande us på vä sida).
• Undersök lungan mellan revbenen, från de högsta delarna av thorax medan patienten ligger på rygg (anteriort utmed medioklavikularlinjen). Revbenen skymmer sikten och man ska på skärmen se revbenen, skuggorna av dem, och pleura, liknande en fladdermus vid us (Bat sign). Hittas inget Bat sign överväg istället subkutant emfysen, som skymmer sikten helt.
• Identifiera det normala "gliding sign" eller "sliding lung", då finns ingen PTX
• Gliding sign innebär att lungan glider normalt i sidled mot thoraxväggen (viscerala och parietala pleura emellan). Det ser ut som att små myror kryper i sidled.
• E forts. Pneumothorax: Gliding sign saknas, därmed föreligger PTX. Om man nu följer PTX-området kan man ev se utbredningen, dvs där sliding lung-fenomenet åter kan ses. Denna gräns kallas lungpunkten och är patognomon för PTX. Den ses inte vid en total PTX.
• Vid ventil-PTX konstatera denna snabbt, avbryt ulj-us, och punktera/sätt drän.
• Små PTX kan hittas över diafragma (hö), hjärtat (vä) eller parasternalt när patienten ligger ned.
• Det finns ytterligare sätt att åskådliggöra PTX, men det får inte plats i denna något komprimerade form.
• F. Uteslut hemothorax (HTX)!
• Det gör man samtidigt som man gör de båda us av bukens övre delar (hö och vä hypokondrium).
• Använd bukproben!
• När proben befinner sig ungefär i medioaxillarlinjen eller i bakre axillarlinjen, så fäller man den nedåt (mot huden) och riktar den uppåt mot thorax. Då ska man på hö sida se levern och bredvid ses lungan (uppåt vä) som en ljusare struktur som rör sig med andningen, den vita gardinen - "white curtain". Finns denna synlig har patienten ingen signifikant HTX.
• Saknas lungans vita gardin måste man misstänka HTX. Blod blir ju mörkt på skärmen, och istället för gardinen ses därmed ett svart stråk eller en svart triangel i ordningen blödning (svart), diafragma (vit linje) och leverstrukturen (på vä sida mjälten istället). Hittas detta har patienten en HTX.
• Avsaknad av den sk spegeleffekten kan också användas för diagnos av HTX. En artefakt gör normalt att levern eller mjälten avspeglas nedtill i bilden. Man ser alltså överst i bilden levern (eller mjälten), mitt emellan en vit böjd linje (diafragma) och nedtill en spegelbild av levern eller mjälten. Finns spegeleffekten har man ingen klinisk HTX.
• F forts. HTX: Kan inte spegelbilden verifieras, så har patienten en trolig HTX, eller en klar sådan när ett svart parti (blod) ovan diafragmalinjen påvisas. Identifiera levern eller mjälten. Sedan den ljusa diafragmalinjen. Svart där ovan, alltså i diafragma (blod i pleura), och ingen spegelbild innebär HTX. Sensitiviteten har rapporterats till 92%.

ÅTGÄRDER

• Instabil patient med positiv FAST: Direkt till operation för explorativ laparotomi (förlora inte tid på CT)
• Livshotande instabil patient med gravt påverkande hjärttamponad: Akut thorakotomi på akuten, (alternativt på Operation).
• Stabil patient med positiv FAST: Gör akut CT (men omgående) före operation.
• En stabil patient med negativ FAST efter trauma kan utredas vidare med CT, den kliniska värderingen får avgöra.
• Positiv eFAST, där hemothorax eller pneumothorax har påvisats: Evakuera omedelbart ut ett övertryck vid ventilpneumothorax. Sätt pleuradrän! Se resp avsnitt också.
• En instabil patient med negativ FAST bör omvärderas på nytt, eventuellt med ny FAST eller istället med en CT. Man kan tippa patienten (höjd fotända, Trendelenburgläge) för att samla ihop (tydliggöra) ev blod i buken till Morrisons pouch, eller splenorenalt.
• Finns kanske annat tillstånd (eFAST utan trauma) som kan förklara läget? Exempelvis akut hjärtinfarkt, lungemboli, sepsis, eller en hjärnblödning?
• Finns kanske vid trauma en neurogen chock (hjärna, ryggmärg, kotfrakturer?), blödning från annat ställe (femur, retroperitoneum, skallen) etc, som kan förklara varför patienten är instabil?

 

Diffdiagnoser

Diffdiagnoser hos en instabil patient med misstänkt sjukdom/skada i buk eller thorax - gör en eFAST och tänk lite vidare!!

• eFAST positiv:
• Hemothorax
• Pneumothorax
• Hjärttamponad
• Blod i buken, hö sida (t ex från levern)
• Blod i buken, vä sida (t ex från mjälten)
• Blod kring en njure
• Blod i bäckenet

 

• eFAST negativ:
• Akut hjärtinfarkt
• Lungemboli
• Sepsis
• Hjärnblödning
• Neurogen chock (hjärna, ryggmärg, kotfrakturer?)
• Blödning från annat ställe (ventrikel, femur, retroperitoneum, skallen...)

Se även

• Chock, allmänt, och om begreppet ”SIRS”
• Hypovolemisk chock, blödningschock
• Massiv blödning


Updated 2022-06-09. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell