Författare: Per Björgell

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin ÖNH

Difteri  

ICD 10:
  • A369 Difteri, ospecificerad

Difteri

  • Aktuellt på grund av enstaka dödsfall i Europa. Diagnosen kan lätt missas eftersom sjukdomen är så ovanlig.
    De flesta personer i utvecklade länder är vaccinerade mot difteri och stelkramp (DT) redan från spädbarnsåldern
  • Sekret och droppinfektion sprider infektionen från person till person. (Undantagsvis via hudförändringar eller kontamination från smittade).
  • Orsakas av Corynebacterium diphtheriae (C.diphtheriae), en aerob Gram-positiv bacill, icke sporbildande. Odlas på särskild platta vid misstanke (svalg, näsa)! Utöver odling kan isolatet testas för ev toxinproduktion, diagnosen kan även fastställas genom PCR, immunodiffusion, samt med en form av masspektrometri.
  • C. diphtheriae har fyra varianter, sk biotyper (gravis, mitis, intermedius, och belfanti).
  • Kliniskt difteri, äkta krupp avser respiratoriskt difteri av corynebakterier som vanligen är toxinbildande, men även icke-toxinbildande stammar av C. diphtheriae kan orsaka sjukdom, vanligen mildare. Ibland kan C. ulcerans och C. pseudotuberculosis (zoonoser) orsaka difteriliknande sjukdom.
    • Kliniskt förlopp
    • Inkubationstiden är vanligen 2–5 dagar [1–10].
    • Difteri (respiratorisk difteri) börjar med måttlig feber, halsont, svårigheter att svälja, aptitlöshet, och sjukdomskänsla, som vid en vanlig tonsillit. Symtomfria bärare förekommer. Odla från näsa och svalg, samt eventuella sår. Nära kontakter till patienten odlas frikostigt.
    • Det typiska vid difteri är att sk pseudomembraner kan utvecklas efter 2–3 dagars sjukdom. Det är tjocka beläggningar som kan uppträda i alla slemhinnor uppifrån näsan, farynx, till tonsiller, larynx och trachea. Beläggningarna kan i sig leda till luftvägshinder, liksom om delar av dem lossnar. Heshet och så småningom stridor kan tillkomma.
    • Av praktiska skäl skiljer man ibland respiratorisk difteri, alltså äkta krupp, från nasal, faryngeal och tonsillär difteri, laryngeal difteri och huddifteri. Huddifteri, väl så vanligt, kan ge sår eller fjällande exantem, och kan dessutom dölja sig i kroniska hudförändringar. Systemiska effekter av huddifteri anses vara mindre allvarliga, jämfört med difteri i luftvägarna.
    • Vid misstanke om difteri kontakta infektionsjour och smittskyddsläkare enligt nedan. Patienten läggs in för att isoleras och behandlas. Infektionsläkarnas smittskyddsblad ger information.
    • Antibiotikabehandling (bensylpenicillin eller erytromycin iv) inleds direkt vid misstanke om difteri, och antitoxin ges (DAT). Antitoxin rekvireras via Apoteket Scheele, tel 010-44 76 100. Friska smittbärare behandlas med erytromycin per os under 7-10 dagar. Antibiotikabehandlingen påverkar inte effekter av toxinet, som tillskrivs de flesta fall av komplikationer inklusive dödsfall. Neurologiska, nefrologiska och kardiologiska händelse kan inträffa, t ex myokarditer och neuriter.
    • Pat smittar vanligen inte efter 2 dygns behandling, men för smittfrihet krävs två negativa odlingar med minst 1 dygns mellanrum. Första prov tas tidigast ett dygn efter avslutad antibiotikabehandling.
    • Difteri klassas enligt smittskyddslagen som allmänfarlig och smittspårningspliktig sjukdom. Inträffade fall anmäls till smittskyddsläkaren i regionen och till Folkhälsomyndigheten. Mindre än 40 fall per år rapporteras i vanliga fall till den europeiska smitskyddsmyndigheten ECDC. Sverige brukar ha 2-5 anmälda fall per år. Flest fall i Europa ses från Lettland där spridning fortfarande förekommer. Sommaren 2015 avled ett 6-årigt ovaccinerat barn i difteri i Spanien. Högst global incidens av difteri ses i Indien (50% av alla fall), Jemen, Indonesien och Nigeria.

    Diffdiagnoser

    • Akut tonsillit (virus, bakterier)
    • Främmande kropp
    • Mononukleos
    • Peritonsillit, halsböld
    • Vincents angina (fusobakterier och spiroketer) kan ge membranösa sår på tonsillerna, t ex bland militära rekryter, oftast ensidigt.
    • Orofaryngeal candida
    • Pseudokrupp
    • Syfilis
    • Gonorré
    • Epiglottit
    • Retrofaryngeal abscess
    • Parafaryngeal abscess
    • Lemierres syndrom (fusobakterier och trombos i v. jugularis)


    Updated 2022-06-19, Originally published 2022-06-19. Established 2014-08-31.
    ©Per Björgell
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion ÖNH Pediatrik

Kawasakis sjukdom (KS)

ICD 10:
  • M303 Kawasakis sjukdom, [Mukokutant lymfkörtelsyndrom]

I korthet

  • Barnet ger ett sjukt intryck, irritabelt, ibland påverkat AT. Feber ≥5 dagar + tilläggssymtom (nedan), tolkas ibland först som en tonsillit eller steptokockinfektion. Febern fortsätter (trots eventuellt penicillin).
  • Man finner torra röda, ofta spruckna läppar, röd smultrontunga, cervikala körtlar och konjunktivit. Hudfjällning, händer eller fötter. Specifika blodprover eller patognomona fynd saknas, diagnosen är grundas på sammanställningar (nedan).
  • Kawasakis sjukdom, KS, eller syndrom är en akut, systemisk vaskulit, som kan ge coronara aneurysm hos obehandlade barn i 20%, och efter behandling hos cirka 5%.
  • Lägg in barnet. Kontrollera uppfyllda diagnostiska kriterier. Standardbehandling är ASA (acetylsalicylsyra) samt engångsdos iv immunglobulin (IVIG), 2 g/kg kroppsvikt på 8–12 timmar.
  • En för närvarande viktig och ovanlig diffdiagnos är MIS-C efter covid-19. Därtill finns ett antal alternativa och udda diffdiagnoser (se urval nedan).
Kawasakisymtom
Symtom vid Kawasakis sjukdom

Kind permission from kawasakikidsfoundation.org

Klinisk beskrivning

  • Det rör sig vanligen om ett barn under 5 år, incidensen ligger mellan 9-90/100,000 i denna kategori (varierande data), därefter är incidensen avsevärt lägre. Barnet insjuknar med feber, ofta hög feber, från början, är irritabelt, har dålig aptit.
  • När föräldrarna söker med barnet kan det ha smultrontunga och röda munslemhinnor, enanthem, därtill körtlar på halsen, ev även utslag som kan likna scarlatina (och andra tillstånd). Därmed misstänks lätt en streptokockinfektion och barnet kan bli behandlat med penicillin.
  • Men febern kvarstår och barnet mår inte bra. Diagnostiken är svårare hos barn <6 mån (initial diagnos ca 40%). Tillståndet kan förväxlas med andra symtom, som del i Kawasakis sjukdom, exempelvis mediaotit och pneumoni.
  • Efterhand klarnar diagnosen (se Diagnostiska kriterier) och patienten hamnar då på Barnkliniken. Obehandlad feber kan pågå i 2-4 veckor, efter behandling med iv immunglobulin (IVIG) upphör febern i regel inom 3 dagar.

Diagnostiska kriterier, Kawasakis sjukdom:

Huvudkriterium: Feber ≥5 dagar, samt
Tilläggskriterier: Minst 4-5 av följande
  • Förändringar i munhåla och läppar: spruckna röda läppar, smultrontunga (96,5%)
  • Polymorft exantem: Maculopapulärt, erythema multiforme-likt eller scarlatiniformt exantem, på extremiteter, bål och perineala områden (96%)
  • Bilateral konjunktivit, icke-purulent (89%)
  • Förändringar på extremiteterna: Röda, svullna händer och fötter, fjällning av händer och tår under vecka 2-3 (75,6%)
  • Cervikal lymfadenopati (minst 1 körtel >1,5 cm i diameter), vanligen unilateralt (62,7%)
Alternativa diagnostiska kriterier för klassisk KD:
  • Feber ≥5 dagar, samt patologiska coronarkärl vid transthorakal ekokardiografi, samt 2-3 av tilläggskriterierna ovan.

    • Inkomplett KD:
  • Begreppet används då patienten inte uppfyller de klassiska kraven, enligt ovan, men då allt likväl talar för KD.

    • Atypisk KD:
  • Kawasakis sjukdom är en systemsjukdom. När det finns manifestationer utöver de typiska kallas tillståndet "Atypisk KD".
  • Det kan gälla exempelvis pulmonella reaktioner (t ex pneumoni), eller nefrit, facialispares, meningoencefalit, myosit, artrit, ögoninflammation (uveit, vaskulit), tillstånd som försvårar Kawasaki-diagnostiken. KD förekommer också med endast feber, liksom med feber kortare än 5 dagar med KD-symtom i övrigt.

    • [ref Am Fam Physician. 2015 Mar 15;91(6):365-371]
    [ref Am Fam Physician. 2021 Sep ;104(2):244-252]

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Tidig identifikation av Kawasakis sjukdom (KD) är viktig, men notera att KD kan ha olika presentation.
  • Feber, lymfadeniter, myokardit, läppsvullnad och konjunktivit kommer vanligen i akutskedet, första veckan.
  • Trombocytos är ett tidigt tecken, med maximum under vecka 2-4. CRP och SR är förhöjda.
  • Så snart diagnosen klarnar bör behandling med iv immunglobulin och ASA komma igång snarast. Det gäller inte minst spädbarn <6 mån som har en ökad tendens att utveckla koronarkärlsaneurysm.
  • Lägg in barnet. Anteckna uppfyllda diagnostiska kriterier, enligt ovan.
  • CDC:s Case Report är en blankett som kan underlätta för dig som läkaren att sammanfatta fynden.
  • Överväg alternativa diagnoser, vid misstänkt meningit utförs LP, (som vid KD visar pleocytos och neg odling).
  • Kontrollera EKG, som kan visa förändringar och ev arytmier.
  • Standardbehandling är [Ref: AHA, 2017]
    - Iv immunglobulin (IVIG), 2 g/kg kroppsvikt på 8–12 timmar, givet som engångsdos (inom de första 10 dagarna efter insjuknandet).
    Därtill:
    - ASA (acetylsalicylsyra) högdos 80-100 mg/kg delat på fyra doser, eller måttlig dos (30–50 mg/kg/dygn delat på 4 doser) tills barnet blir afebrilt, cirka 2-3 dygn, därefter lågdos ASA 3-5 mg/kg x1 under 6-8 veckor från insjuknandet.
  • Använd inte SR för att följa tillfrisknandet, eftersom SR stiger av IVIG.
  • De flesta barn blir helt återställda efter behandling.
  • Tillägg av corticosteroider till IVIG som initial behandling reducerade i en metaanalys risken för kranskärlspåverkan, jämfört med enbart IVIG, men utgör inte förstahandsbehandling.
  • Sjukdomsförloppet övergår vid feberfrihet i ett subakut tillstånd under ett par veckor, då barnet är lite kinkigt och äter dåligt, konjunktiviten kan kvarstå ett tag, artralgier kan förekomma. Lab visar trombocytos, som kan bli avsevärd.
  • Konvalescensstadiet pågår 2-3 månader, då det mesta normaliseras. Ev coronara aneurysm kvarstår och kräver uppföljning. Nya coronara aneurysm utvecklas sällan efter 2 mån från sjukdomsdebuten.

Diffdiagnoser

  • Akut streptokockinfektion, faryngit, scarlatina, akut tonsillit (smultrontunga, röda munslemhinnor, körtlar, feber)
  • MIS-C, Multisystem-inflammation hos barn. (Kan vara mycket likt KS, men vid MIS-C är det vanligare med gastrointestinala och neurokognitiva symtom, liksom tidiga chocksymtom).
  • Virusinfektion
  • Mononukleos
  • Sepsis
  • Urinvägsinfektion
  • Chock, annan orsak
  • Läkemedelsreaktion

    • Ovanligare diffdiagnoser
  • Mässling
  • Annan nekrotiserande vaskulit: Exempelvis Henoch–Schönleins purpura, polyarteritis nodosa, granulomatos med polyangit
  • Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS)
  • Stevens-Johnsons syndrom
  • Juvenil artrit
  • Toxic shock syndrome (TSS)

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov!
    [Luftväg, nacke (trauma), andning, andningsfrekvens, SaO2, puls, blodtryck, vakenhet (medvetandegrad), och rörelseförmåga (annat neurologiskt bortfall), temp, syrgas vid behov (om <92%) och EKG.
  • Vid betydande allmänpåverkan - Tillkalla genast läkare RÖD prioritet. Tag ställning till ev larm!
  • Kort anamnes (patient eller förälder) – Aktuell situation med tidsangivelser och lokalisation av symtom
  • Sätt på EMLA. Sätt infusionsnål direkt vid allmänpåverkan
  • Prioritet: Vanligen orange (gul till röd).

Kliniska råd och kommentarer

  • Många barn uppvisar inkompletta eller atypiska former av KD. Särskilt hos små barn kan diagnostiken vara besvärlig, och dessutom viker febern enstaka gånger före de stipulerade 5 dygnen.
  • KD kallades tidigare även mukokutant lymfkörtelsyndrom och infantil polyarteritis nodosa.
  • Kontrollera UKG under/efter utläkt infektion. Följ CRP och SR.
  • Lägg alltid in en misstänkt KS-patient. Dödsfall förekommer, om än sällan. Och även alternativa diffdiagnoser kan vara allvarliga.
  • Det händer att även äldre barn och ungdomar drabbas av KS. De flesta är dock <5 år.
  • Koronarkärlsaneurysm av KD svarar för cirka 5% av akuta koronara syndrom hos vuxna <40 års ålder.
  • Den äldsta patient jag själv har haft med KS, var en kvinna 23 år gammal, som debuterade någon vecka efter en kliniskt utläkt streptokocktonsillit. Hon uppvisade de flesta tilläggskriterierna och hade en envis feber >5 dygn. Ovanligt nog utvecklade hon KS på nytt några månader senare, även då efter en streptokockinfektion. Därefter inga recidiv. UKG utföll normalt. Jag har tolkat hennes KS som en immunreaktion utlöst av, i detta fall, streptokockinfektionerna.

Se även



Updated 2022-02-06, Originally published 2022-02-03, Established 2014-08-31. ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Kirurgi ÖNH Pediatrik STD

Akut tonsillit – Halsfluss  

ICD 10:
  • J030 Streptokocktonsillit [påvisade streptokocker]
  • J039 Akut tonsillit, ospecificerad [agens ej påvisat]

    • I korthet

    • Viroser: Ingen behandling.
    • Påvisade streptokocker: V-penicillin x3, 10 dagar. (Erytromycin vid pc-allergi).
    • Uteslut tillstånd som ger andningshinder.
    • Observans vid allmänpåverkan.

  • Akut tonsillit ur ett akutläkarperspektiv: Inte alltid så enkelt. Huvudspåret är naturligtvis - virus eller ej, bakterie eller ej? Men, ställ frågan, varför befinner sig patienten på akutmottagningen istället för att besöka primärvården? Och i så fall - Är patienten allmänpåverkad eller ej?
  • De flesta fall ur ett allmänt perspektiv handlar om harmlösa virusinfektioner, som läker ut på några dagar och som inte kräver behandling.
  • De fall som beror på streptokocker grupp A (β-hemolytiska streptokocker, Streptococcus pyogenes) påvisas med Strep-A-tester och får penicillin. Det är i princip omöjligt att se skillnad på virus och bakterier vid tonsillit. Diffdiagnoser nedan!

    • Men, några exempel för att belysa problematiken:
  • CRP under 100 mg/L ger ingen vägledning om bakteriell infektion eller ej. Däremot är det i regel en bakteriell infektion när CRP>120 mg/L.
  • Strep-A påvisar endast streptokocker grupp A, GAS.
  • För att fånga upp andra streptokocker, t ex grupp C och G, krävs svalgodling.
  • Många barn med halsont får ont i magen. De söker på kirurgakuten, oftast med normala bukfynd, men uppvisar en klar akut tonsillit. Refered pain.
  • Andra diagnoser än tonsillit förekommer, ta halsböld, främmande kropp eller epiglottit som exempel.
  • Tillfälliga besökare i staden, som hittat sig fram till akuten, kan ha ovanligare tillstånd. Hit hör exempelvis gc-tonsillit, HIV-primärinfektion, difteri.
  • Tonsilliten kan vara del i en allmänsjukdom, exempelvis Kawasakis sjukdom, mononukleos, akut leukemi, HIV, difteri, med flera tillstånd.
Akut tonsillit
Akut tonsillit med positiv Strep-A. Röda tonsiller med beläggningar.

From: Wikimedia.org

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Gör ett komplett ÖNH-status. Patienten ska inte ha ett svår allmänpåverkan eller luftvägshinder (se diffdiagnoser nedan).
  • För etiologi och förlopp se nedan (Klinisk beskrivning).
  • Vuxna patienter med svår sväljsmärta, där undersökning av tonsillerna ger normala fynd (utan tonsillit) kan istället ha en akut epiglottit. Inspektera alltid epiglottis i oklara fall. (Barn är numera vaccinerade mot invasiv H.infl, men inte äldre vuxna).
  • Kontrollera alltid Strep-A före eventuell tilltänkt behandling. Om positivt bör patienten behandlas med penicillin, t ex till vuxna tabl Kåvepenin 1 g, 1x3, 20 st. Alternativt vid penicillinallergi erytromycin, t ex tabl Abboticin 250 mg, 2x3, 60 st, eller annan makrolid.
  • Överväg utvidgad undersökning och lab-prover i atypiska fall
  • Unilateral akut tonsillit är ett observandum, bör följas upp med återbesök inom några veckor (lymfom, annan malignitet).
  • Vid recidivtonsillit av A-streptokocker blir inte alltid Strep-A positiv till följd av lägre nivå bakterier. Tag då svalgodling, som påvisar bakterierna. Klindamycin rekommenderas vid recidivtonsillit. Det kan röra sig om en familje- eller daghemsinfektion, i sådant fall kan odling på familjemedlemmarna lösa recidivproblemen.
  • Behandla inte med antibiotika vid negativ Strep-A. Skicka istället en svalgodling, avvakta med pc tills odlingssvar kommer.

Klinisk beskrivning

  • Vanligen några dygns inkubationstid, därefter känsla av sårighet i halsen, det gör ont att svälja, och ibland/ofta har man samtidig feber. Tonsillerna är i regel bilateralt rodnade, lite svullna och varigt belagda, ibland prickiga beläggningar. Farynx kan vara rodnad samtidigt (faryngotonsillit). Grötigt tal. Ibland smärtutstrålning mot öronen. Familjeinfektioner är vanliga.
  • Mer eller mindre sjukdomskänsla. Påverkat allmäntillstånd förekommer, men vanligen är patienten ganska opåverkad.
  • Virusinfektion ger ofta samtidig snuva och hosta, ibland ledvärk och muskelvärk. Streptokockinfektion ger vanligen endast ont i halsen. Samtidig måttlig huvudvärk är vanligt vid tonsilliter.
  • Barn kan ha buksmärta vid tonsillit (mjuk buk).
  • Bakteriella infektioner: Streptokocker grupp A, C, och G. Grupp A behandlas i regel, grupp C och G vid odling kan behandlas vid kvarstående besvär, annars ofta ej. Difteri finns (!) i Asien och Afrika, ger membraner och luftvägshinder (Corynebacterium diphteriae). Vincents angina, inte så vanlig, ses vid vistelse i förläggningar (anaerober). Mykoplasmainfektioner kan ge tonsillit hos barn och vuxna, ibland recidivorsak (Mycoplasma pneumoniae). Även Chlamydia pneumoniae kan vara aktuell.
    Svalggonorré har ökat något under senare år (Neisseria gonorrhoeae).
    Av dessa nämnda behandla alltid difteri, gonorré och streptokocker grupp A, övriga i princip inte.

    [I en studie på 50 tonsillektomerade barn och ungdomar med återkommande tonsilliter, påvisades 185 olika aeroba och 207 anaeroba bakterier i deras tonsiller. Man kan inte, och ska inte antibiotikabehandla alla dessa bakterier!]

  • Många viroser kan ge akut tonsillit: Respiratoriska virus (t ex influenza, parainfluenza, rhinovirus, adenovirus, coronavirus (inkl covid-19), coxackievirus, enterovirus, RSV, metapneumovirus). Herpesvirus (EBV, CMV, HSV). Retrovirus (HIV). Kort sagt, ingen början och inget slut!
  • Lymfadeniter i käkvinklarna är vanligt, liksom en bit ned på halsens båda sidor. Stora tjocka lymfadeniter bilat, närmast en lymfadenopati, kan ge en hint om mononukleos, CMV-infektion, Kawasakis sjukdom, leukemi (ofta hela kylsen av körtlar) eller andra maligniteter.
  • Små barn får sällan akut tonsillit, vilket därför är ett observandum, men undantag finns alltid. Kontrollera hela barnet i förekommande fall, liksom blodbilden. En akut leukemi upptäcks ibland genom/som en luftvägsinfektion.
  • Akut tonsillit hos barn är vanligt från skolstart och uppåt i tonåren.
  • Vid scarlatina, scharlakansfeber, föreligger en streptokockinfektion, som kan innefatta en akut tonsillit, ibland av ett sår, som ger ett fint maculopapulöst exantem, kallat "scarlatiniformt exantem", ofta över centrala delar av kroppen och påtagligt kring axiller och ljumskar. Vanlig pc-behandling gäller.
  • Akut glomerulonefrit och reumatisk feber förekommer sällan numera, annars var de reella komplikationer förr. Glomerulonefrit ses fortfarande av och till.
  • Spontant tillfrisknande vid akut tonsillit sker i regel inom 7-10 dagar.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! [Särskilt temp, luftväg, andning, andningsfrekvens, SaO2, samt vid behov puls, blodtryck, medvetandegrad].
  • Vid betydande allmänpåverkan - Tillkalla genast läkare RÖD prioritet.
  • Medicinskt opåverkad patient: Strep-A vid tonsillit, annars inget primärt prov (grön prioritet). Kapillärt blodprov vid behov: Hb, CRP, glukos (gulgrön prio). Svalgodling kan bli aktuell.

Diffdiagnoser

    Vanliga diagnoser
  • Viroser
  • Faryngit istället för tonsillit (vanligen virus)
  • Streptokocktonsillit
  • Scarlatina
  • Mononukleos (EBV)
  • Cytomegalvirusinfektion (CMV)
  • Peritonsillit, halsböld

    • Allvarligare/potentiellt livshotande, mindre vanliga diagnoser
  • Kawasakis sjukdom
  • Akut leukemi
  • Främmande kropp
  • Tonsillcancer
  • Tonsillymfom
  • Primär HIV-infektion
  • Epiglottit
  • Retrofaryngeal abscess
  • Peritonsillit
  • Stevens-Johnson syndrom
  • Difteri

    • Andra diffdiagnoser
  • Gonorré
  • Vincents angina (anaerober)
  • Behcets sjukdom
  • Herpangina
  • Toxoplasmos
  • Hepatit A
  • Rubella
  • Candidia
  • Hand-Foot-and-Mouth Disease
  • Primär Herpes Simplex Virus (HSV)-infektion
  • Mycoplasma
  • Arcanobacterium (tid Corynebacterium) haemolyticum


Updated 2022-02-05, Originally published 2022-02-05, Established 2014-08-31.
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Neurologi Pediatrik

Multipel skleros, MS – Diffdiagnoser

ICD 10:
  • G35 Multipel skleros

Multipel skleros, MS - Diffdiagnoser

  • MS är den vanligaste demyeliniserande sjukdomen
  • En patient med misstänkt debuterande multipel skleros (MS) är inte helt ovanlig på en akutmottagning.
  • Patienten bör prioriteras och utredas skyndsamt (polikliniskt eller genom inläggning) med i första hand MR hjärna och ryggmärg, samt träffa en neurolog som också gör en diagnostisk lumbalpunktion (oligoklonala band, mm), för att så tidigt möjligt bryta det pågående tillståndet/skovet.
  • Vid debuterande MS utvecklas neurologiska symtom vanligen under cirka 2-4 veckor och pågår sedan upp till 6-8 veckor, varefter man ofta ser en komplett eller partiell regress, med eller utan behandling (steroider). Anamnes på upprepade attacker (>1 dygn) stärker misstanke om MS, exempelvis övergående dubbelseende vid ett tillfälle, och parestesier i en arm någon månad senare.
  • Utöver debuten av MS, ett så kallat ”kliniskt isolerat syndrom” (CIS), som leder fram till diagnos, ses även skov av MS, samt progressiva/aktiva fall på akutmottagningarna.
  • Diagnosen grundas på kombinationen av undersökningar och symtom, specifika diagnostika saknas.
  • Symtom som dyker upp kommer från CNS men lokalisationen varierar. Det kan innebära synproblem i form av opticusneurit, eller perifera symtom från hemisfärer, lillhjärna, hjärnstam eller ryggmärgen. Ofta är känseln på huden påverkad, det kan domna eller sticka. Man kan ha värk i extremiteter, rygg, bli tydligt trött och drabbas av balansproblem. Spasticitet är vanligt, särskilt från underben med ev klonus och/eller hyperreflexi. Symtomen kan se mycket olika ut.

De reella diffdiagnoserna

  • Diffdiagnoserna till MS är visserligen många och viktiga (nedan), men en multicenterstudie måste först omnämnas (Calabrese et al, 2019):
    - Material: Totalt 695 patienter med kliniskt misstänkt MS.
    - 667 patienter fullföljde hela studien där man utförde MR av hjärna och ryggmärg, liquorprov, samt blodprover och 3 års uppföljning.
    - Diagnosen MS fastställdes i 401 fall (60.1%), enligt 2017 års diagnostiska kriterier.

    - En alternativ diagnos, dvs inte MS, i 266 fall (39,9%) innebar
    ¤ 24,4% ospecifika neurologiska symtom med atypiska MR-fynd som talade för vaskulära orsaker
    ¤ 6% migrän (varav 60% med atypiska lesioner),
    ¤ 2% neuromyelitis optica (NMOSD).
    ¤ Resterande diagnoser, respektive, utgjordes av få eller enstaka fall vardera.

Diffdiagnoser

    Sammanfattning av den långa listan nedan
  • MS är en sjukdom som kan likna eller härma andra sjukdomar och tillstånd, sk ”MS-mimics”.
  • All demyelinisering är inte MS, ej heller skleros eller olika lesioner på MR.
  • De vanligaste fallen, med diffdiagnoser utifrån besöksunderlaget inom allmänmedicin och akutmottagning på sjukhus är: Migrän, fibromyalgi, psykiska sjukdomar, funktionella neurologiska tillstånd, SLE och B12-brist.
  • Efter utredning hos neurolog är påvisad atypisk MR-undersökning orsakad av vaskulära förändringar, migrän, samt neuromyelitis optica vanligast.
  • Bland tidigare felaktigt ställda MS-diagnoser är migrän vanligast.
  • Generellt kan man säga att MS-liknande tillstånd kan ses vid neuroinfektioner, neuroinflammation, skleroser, autoimmuna sjukdomar, vaskuliter, tumörer och maligniteter; hereditära och metabola sjukdomar, inte minst leukodystrofier och mitokondriesjukdomar.


    • Vanliga tillstånd som initialt kan likna MS
  • Allmän trötthet
  • Borrelios (neurologiska symtom kan förekomma i alla stadier)
  • Fibromyalgi (vanlig diffdiagnos)
  • Funktionella neurologiska symtom/tillstånd
  • Inkontinens (nytillkommen)
  • Migrän
  • Psykiska eller kognitiva problem (depression, ångest, koncentrationssvårigheter, begynnande demens)
  • Sexuell dysfunktion
  • SLE (vanligaste MS-lika vaskuliten)
  • Småkärlssjukdomar i hjärnan
  • Tremor (essentiell tremor, intentionstremor)
  • Vitamin B12-brist (bör uteslutas; subakut degeneration)
  • Vitsubstansförändringar (ej MS-orsakade) på CT/MR
  • Värk (rygg, extremiteter)

    • Viktiga diffdiagnoser när MS misstänks
  • Akut disseminerad encefalomyelit (ADEM) (områden av inflammation med perivaskulär demyelinisering, ses oftast med encefalopati och andra symtom 3-21 dagar efter virusinfektion, kan läka ut, ofta steroidbehandlinh, nästan alltid barn <10 år)
  • Balos koncentriska skleros (ev variant av MS, koncentriska ringar eller band av demyelinisering, spasmer, pareser och MS-symtom i övrigt)
  • CADASI, autosomalt dominant kärlsjukdom (familjära strokefall och huvuvärksproblem)
  • Migrän (alla former, inte minst med aura; ensamt eller kombinerat med andra symtom eller MR-fynd)
  • Neuro-Behçet’s sjukdom
  • Neuromyelitis optica-spektrum sjukdomar (NMOSD)
  • Neurosarkoidos
  • Ospecifika MR-lesioner som är vaskulärt betingade, sålunda inte MS
  • Ryggmärgstumör (såväl primär som metastatisk bör övervägas)
  • Schilders sjukdom (barn, unga vuxna; diffus cerebrala skleros, kraftig demyelinisering, ofta asymmetrisk)
  • Transversell myelit (idiopatisk i 30%, akuta nekrotiserande myeliter t ex vid ALL, CNS-maligniteter, HIV, TB, efter rabiesvaccination)

    • Mindre vanliga diffdiagnoser
  • Autoimmuna sjukdomar (som grupp)
  • Cerebelluminfarkt
  • Fabrys sjukdom
  • HIV
  • Hjärnmetastaser
  • Hjärntumör (flertal former; ALL, multifokala gliom, hjärnstamsgliom, astrocytom, ependymom, lymfom)
  • Kronisk idiopatisk ansiktssmärta
  • Mononeurit (t ex vid diabetes)
  • Neuroborrelios
  • Ryggmärgssjukdomar
  • Sarkoidos
  • Sjögrens syndrom
  • Toxoplasmos
  • Tuberkulos

    • Ovanligare diffdiagnoser
  • Akut disseminerad encefalomyelit
  • Antifosfolipidsyndrom (primärt eller sekundärt)
  • AV-fistel i ryggmärgen
  • Behçets sjukdom
  • Central pontin myelinolys
  • Cysticercos
  • Gliom (hjärnstam, hjärna, multifokalt)
  • Granulomatös polyangit (Wegeners granulomatos)
  • HTLV-1-relaterad myelit
  • Kopparbrist
  • MELAS - Mitokondriell encefalomyopati, laktacidos, stroke-lika episoder
  • Många hereditära/metabola sjukdomar (leukodystrofier och mitokondriesjukdomar; Leber, Fabry, Canavan, Alexanders sjukdom, m fl)
  • Neurosyfilis
  • Opticusneuriter, övriga som inte beror på MS (efter virus- och bakteriella infektioner, Lebers hereditära opticusneurit, kronisk inflammatorisk opticusneurit, m fl)
  • Paraneoplastisk encefalomyelit (vanligast vid småcellig lungcancer, myelom, tymom)
  • Primär lateral skleros
  • Progressiv multifokal leukoencefalit
  • Ryggmärgsinfarkt
  • Strålningsmyelit (efter behandling >40 Gy)
  • Susacs syndrom (autoimmun mikroangiopati; triad - encefalopati, hörselnedsättning, och retinal grenartärocklusion)
  • Vaskuliter (primär CNS-vaskulit, ANCA-vaskulit, granulomatös polyangit, SLE se ovan, m fl)


Updated 2022-03-14, Originally published 2022-03-14. Established 2016-07-01.
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Ortopedi Pediatrik Trauma

Ruptur av tummens ulnara kollateralligament, UCL-skada

ICD 10:
  • S634 Traumatisk ruptur av ligament i finger vid metakarpofalangealled (leder) och interfalangealled (leder)
  • S622 Fraktur på första metakarpalbenet
  • W0199 Fall i samma plan

Behandling

  • Skadan är en klassisk fall- eller skidskada, då patienten faller mot öppen hand (radialdevierad tumme). Kallas även "skidtumme".
  • Resultatet är en bristning i tummens kollateralligament över MCP I-leden mellan tumme och pekfinger, således det ulnara kollateralligamentet
  • Nedsatt förmåga att hålla fast en kaffekopp, knipa fast ett papper mellan tumme och pekfinger, samt uppvisar ett svagt pincettgrepp
  • Kliniskt finner man lokal och ofta kraftig ömhet över ligamentet med en tendens till eller komplett radial vackling/instabilitet över MCP-1-leden. Kontrollera rtg hand.
    Kan inte ev vackling testas på grund av smärtan - ofta direkt efter skadan, sätt på en dorsoradial skena eller ortos, ordinera högläge och fingerrörelser. Låt patienten, vid skidresa, sedan uppsöka sin egen akutmottagning inom 1 vecka.
    Alternativt lägg en fingerblockad och testa vacklingstendensen på plats.
  • Om patienten har en uppenbar total ruptur och leden är instabil behöver man explorera inom 7-(10) dagar. Det finns en aponeuros snett förlöpande ovanför kollateralligamentet, som kan lägga sig emellan de brustna delarna av ligamentet, vilket då hindrar läkningen (sk Stener-tumme). Operationen bör genomföras snarast för att undvika degeneration av ligamentändarna.
  • Större avulsion vid MCP-1-leden utgör också op-indikation.
  • Postoperativt gipsförband (dorsoradial skena) i 5-6 veckor totalt, med gipsbyte efter 2 veckor. Återbesök med avgipsning på ortopedmottagning efter 6 veckor.
  • Vid endast partiell ruptur kan man behandla konservativt med gips i 4 veckor, och därefter med ortos tills besvärsfrihet föreligger. Vid osäkerhet om instabilitet eller ej, ordna alltid kontroll 1 vecka efter skadan, då smärtan och svullnaden lagt sig något.
  • Barn drabbas oftare av fyseolys eller avulsionsfraktur, än av ligamentruptur, vilket oftast likväl indicerar operation.


Updated 2020-10-05. Originally published 2020-10-05, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Handkirurgi Ortopedi Trauma

Fingerluxation

ICD 10:
  • S631 Luxation finger/tumme
  • W2199 Sportredskap
  • W1999 UNS (övriga orsaker)

Behandling, i korthet

  • Pat söker oftast med luxation efter ett extensionsvåld mot fingret i samband med sport, och därmed inträffar en bakåtluxation. PIP-leden vanligast. Det uppstår en distal ruptur av volarplattan.
  • Man kan alltid reponera en luxation i ledens längsriktning. Ofta står patienten vid disken på akutmottagningen med sitt felsträckta finger och det har inte hunnit svullna något särskilt.
    Är det då en typisk anamnes, hyperextensionstrauma, och inga hållpunkter för falangfraktur (lokalt trauma) kan man göra så här:
    Jag frågar "Är det det här fingret?" och medan jag håller patientens hand med min vänstra hand, drar jag samtidigt i fingertoppen utåt (med min andra hand), lugnt men bestämt, utan föregående information. Då hoppar fingret rätt. Det fungerar alltid och tar 2 sekunder! Patienten blir omedelbart besvärsfri, slipper fingerbas-anestesi och behöver inte sitta och vänta alltmedan leden svullnar.
  • Det officiella alternativet är att röntga luxationen, lägga bedövning och sedan reponera. Det är ju mer officiellt, men faktiskt i regel sämre på grund av svullnad och väntetid. Man kan inte heller fråga "Kan jag få dra i ditt finger?" för då backar patienten ur, spänner, och det fungerar inte.
  • Härefter rtg-kontroll av repositionen och påvisande av ev skelettskada (avulsion). Också viktigt att kunna visa att fingret faktiskt blev reponerat (re-luxationer har inträffat, med åtföljande ansvarsärende).
  • Ibland finns en samtidig skada av kollateral-ligamenten, vilket ger en något mer instabil skada, ibland också med en mindre avulsion från fästet.
  • Framåt luxation är mer ovanligt, det kan även bli en ulnar eller radial lateralluxation, (mycket sällan även rotationsluxation volart). Dessa luxationer indikerar ett större trauma än DIP-leden ovan.
    • Lateral luxation PIP III-leden vä hand
    Ulnar-lateral luxation PIP III-leden vä hand
    Ulnar-lateral luxation PIP III-leden vä hand, rtg
    Ulnar-lateral luxation PIP III-leden vä hand, rtg
  • Efter reposition aktiv rörelseträning direkt - knyt handen successivt, efter förmåga, flera gånger dagligen (undvika svullnad), högläge så ofta det går, samt två-fingerförband i 2 veckor dygnet runt (alternativt ortos),
  • Leden läker bra i regel, men tyvärr långsamt. Ofta 6 mån - 1 år för fullgott resultat. Remiss till arbetsterapeut eller sjukgymnast utifrån behov.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Ta gärna in patienten tidigt. Luxationer mår inte bra av svullnad.
  • Tag bort eventuell ring på fingret
  • Om inget annat, så kan röntgen genomföras i väntan på doktorn.

Anamnes och status

  • Beskrivning av händelseförlopp och distalstatus är alltid viktigt.

Diffdiagnoser

  • Falangfraktur (ofta tydlig svullnad med hematom, annan skademekanism och saknar ofta luxationens absoluta felställning)
  • Distorsion av IP-led med distal eller partiell ruptur av volarplattan (går inte så långt att leden luxerar)
  • Artrit (inget trauma, successiva besvär)
  • Mallet-finger (kan likna en framåluxerad DIP-led)
Tumme MCP lux I
Ganska ovanlig luxation MCP-leden hö tumme, före och efter reponering, samt rtg

Photo dr Oscar Ortiz, Hospital San Gerardo.

Se även

  • Diverse handskador, andra avsnitt


Updated 2020-05-13. Originally published 2020-05-13, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer Klinisk labmedicin Pediatrik Trauma

Högt laktat och laktacidos

ICD 10:
  • E872 Acidos (Acidos UNS, Metabolisk acidos, Mjölksyracidos [laktacidos], Respiratorisk acidos)

Högt laktat och laktacidos

  • I akuta situationer ingår mätning av laktat, som ger en fingervisning om nuläget och den kommande prognosen. Är det bråttom kontrollera laktat med en artärblodgas (aB-Laktat)!
  • Man kan också ta en venös blodgas (vB-Laktat) om man har uppkopplade blodgasmaskiner på akutmottagningen, eller via vanliga blodprover (P-Laktat).
  • Laktat eller mjölksyra bildas vid anaerob metabolism av glukos, glykolys, (pyruvat blir laktat).
  • Två orsaker till högt laktat:
    1. Anaerob situation, hypoxi,     och/eller
    2. Mitokondriell svikt
    Det kan inträffa vid allvarliga tillstånd som hjärtstopp, trauma, intoxikation och sepsis. Det råder därmed en lokal eller generell hypoperfusion av vävnaderna. I en förlängning av hypoperfusionen finns risk för organsvikt.
  • Med ökande laktatnivåer uppstår en metabol acidos eller laktacidos, och därmed negativt base excess (BE) eller basöverskott.
  • Vid metabol acidos kan bestämning av laktat och glukos användas för att skilja mellan ketoacidos och laktacidos.
  • Vid organsvikt drabbas ofta lever och njurar. Ibland sviktar allt efterhand, det blir en multiorgansvikt och patienten avlider eller utvecklar permanenta organskador.
  • Ett högt initialt laktatvärde, >4-5-(15) mmol/L är prognostiskt ogynnsamt, men kan inte sällan reverseras.
    [Referensvärde P-laktat cirka 0,6-2,3 mmol/L]
  • Vid tidig identifiering av högt laktat i blodet, följd av intensiv resuscitering, där normala laktatnivåer kan uppmätas inom 1 (ett) dygn förbättrar överlevnaden till 98-100% (i några studier).

Behandling

  • Enligt ovan - tidig identifiering! Tag artärblodgaser!
  • Överväg ventrikelsköljning inom första 1-2 timmarna vid intox.
  • Ge rikligt med vätska, t ex Ringer-Acetat 1-3 liter så att diuresen kommer igång, sätt KAD och kontrollera timdiuresen.
  • Man kan överväga buffert vid förslagsvis pH<7,0 med Tribonat lösning, 100 ml iv (200-400 ml), eller Natriumbikarbonat, lösning 50 mg/ml, 100-(300) ml iv.
  • Inotropt stöd vid svårigheter att upprätthålla blodtrycket (IVA).
  • Patienten läggs om möjligt på IVA och vid behov hemodialys eller hemofiltration.
  • Fortsatt övervakning. Vid snabb återhämtning enligt ovan god prognos, sämre vid svår laktacidos, <50%.
Livedo reticularis
Svår övergående laktacidos: Livedo reticularis vä ben, sekundär till infrarenal aorto-iliacal stenos.
From: Dr Nantsupawat, et al. commons.wikimedia.org

Diffdiagnoser till högt laktat

  • Akut hypoxi (trauma, vävnadsskador)
  • Sepsis (mitokondriell dysfunktion med inflammation)
  • Chock
  • Blödning
  • Akut hjärtsvikt (hjärtstopp, lungödem etc)
  • Akut tarmischemi
  • Akut leversvikt
  • Akut njursvikt
  • Brandrök (cyanidförgiftning; hypoxi; mitokondrieskada)
  • Metformin (ökad risk för laktacidos vid försämrad njurfunktion och hypoxi). Hit hör dehydrering, akut försämrad njurfunktion (t.ex. blodtryckssänkande läkemedel, diuretika och NSAID), högt alkoholintag, nedsatt leverfunktion, okontrollerad diabetes, svält.

  • Farmaka (samt ofta en utlösande faktor, t ex sjukdom, överdosering):
    Utöver metformin, även acetylsalicylsyra (ASA), linezolid (Zyvoxid), isoniacin (Tibinide), antiretrovirala medel (ATC-koder J05AF)

  • Intoxer (vanlig sprit (etylalkohol), metanol, etylenglykol, salicylat, metformin, cyanid)
  • Etylenglykol-intox (kan ge falskt höga laktatvärden)
  • Metforminintox (ovanligt)
  • Även koffein i intoxdos (100 koppar kaffe á 40 mg, eller enklare 40 tabl Koffein 100 mg) kan ge allvarlig laktacidos (högt laktat, hypokalemi, och takykardi)

  • MELAS-syndrom (Ett ovanligt, hereditärt syndrom med mitokondriell encefalopati, laktacidos, och strokeliknande episoder, som ändå bör nämnas)

Se även



Updated 2022-02-13, Originally published 2022-02-03. Established 2016-03-11.
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Kirurgi

Gallstensanfall

ICD 10: K802, Gallsten utan kolecystit
Gallstensanfall
Gallstensanfall. Knipsmärtor under höger arcus. Håller i regel på bukens framsida, inte över flanken som vid njursten!
  • Stensmärta är det vanligaste symtomet på gallvägssjukdom.
  • Vid ett gallstensanfall har patienten svårt att sitta eller ligga, går runt istället och vill ha behandling genast
  • Klassisk beskrivning "Fat, female, forty"
  • Smärtan lokaliseras i regel till höger hypokondrium eller epigastriet, upp mot höger axel
  • Ibland upplevs smärtan mellan hö hypokondrium och flank (kan ibland vara svårt att skilja mellan njurstens- och gallstensanfall. Leta då efter ev hematuri = njursten)
  • Besvären kan oåtgärdade komma och gå över tid (periodisk smärta)
  • Ulj gallblåsa eller gallvägar ger diagnosen, men måste inte utföras akut om patienten mår bra i övrigt
  • Gallstenar som hittats som bifynd på ulj eller rtg åtgärdas ej om asymtomatiska (dvs pat har inga stenanfall)
Gallstenar
Gallstenar (här cirka 10-15 mm). Storleken kan växla från slam, grus (sludge) till 3-4 cm-stora stenar.
From: Wikimedia.org

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Konstatera att patienten är smärtpåverkad och har typiskt stenanfall (flaxar omkring), men i övrigt är opåverkad
  • Finns allergi mot NSAID? Om inte, behandla smärtan (Voltaren, se nedan, ofta generell ordination), spara ABCDE-status lite i typiska fall
  • Labstatus Hb, CRP, LPK, leverstatus, pankreasamylas, samt U-Hb, förväntas utfalla normalt
  • Temperatur (ej feber)
  • EKG och troponiner i oklara fall
  • Kontrollera ABCDE efter smärtstillning (kan vara svårt före)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Inj diklofenak (Voltaren 25 mg/ml), 50 mg till kvinnor och 75 mg till män, djupt im, brukar fungera bra och är förstahandsbehandling.
  • Upprepa med Voltaren 50 mg im efter 30 min om smärtan inte har lagt sig
  • En variant, också NSAID: Inj ketorolak (Toradol 30 mg/ml), 1 ml im

    • Alternativ/Fortsatt behandling utan NSAID
  • Inj atropin (Atropin 0,5 mg/ml) 0,25 mg iv + morfin (Morfin 10 mg/ml) 5-10 mg iv, men det brukar inte behövas. Har patienten redan tagit fulldos suppar diklofenak hemma (högst 150 mg/dygn) blir det ibland dock nödvändigt. Enbart morfin kan ge ökad gallspasm, därav atropin-tillägget.
  • Ett alternativ till atropin+morfin är mixen 1 ml Spasmofen sc.
  • Notera: Missbrukare uppger ofta allergi mot diklofenak.
  • Hos äldre som inte blir bra trots smärtstillning bör diagnosen omprövas (aortasjukdom?, pankreatit?) genom akut ulj lever, gallvägar, pankreas eller CT buk
  • Efter behandling hem med remiss till kir mott, åtminstone vid upprepade stenanfall, för ställningstagande till kirurgi (oftast lap-galla), samt remiss ulj LGP om ej redan utfört.
  • Recept supp diklofenak 50 mg (Voltaren, Diklofenak) eller annat NSAID-preparat vid behov (max 150 mg/dygn)
  • Åter akut vid behov

Anamnes och status

    Status
  • Smärtpåverkad och rastlös patient
  • Ej cirkulatoriskt påverkad
  • Smärtan lokaliseras i regel till höger hypokondrium eller epigastriet, upp mot höger axel
  • Mjuk buk, lokal ömhet över gallblåsan vanligt, ev dunkömhet över hö arcus (var försiktig)

Diffdiagnoser

Kliniska råd och kommentarer

  • Om ulj/rtg skulle visa adenom >10 mm i gallblåsan, eller förkalkningar i gallblåsans vägg, sk porslinsgallblåsa, ska patienten malignitetsutredas, särskilt i sistnämnda fall.


error: Alert: Content is protected !!