Kategori: Akutsjukvård, emergency

Akutsjukvård, emergency

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Gynekologi Kärlkirurgi Kirurgi Koagulation Obstetrik ÖNH Ortopedi Thoraxkirurgi Trauma Urologi

Massiv blödning

ICD 10:    D629, Anemi efter akut större blödning (Massiv blödning) På flera sjukhus kan man beställa sk "traumapaket", Emergency Transfusion Package (ETP). Det innebär 4:4:1 = 4 erytrocytkoncentrat (blod), 4 plasma, och 1 trombocytkoncentrat.
  • Massiv blödning innebär ett transfusionbehov av erytrocytkoncentrat överstigande 10 enheter under 24 timmar.
  • 1 påse blod höjer Hb-värdet med cirka 8-10 g/l, dvs har man Hb 85 blir 1-2 påsar lagom, med Hb 90-100 som behandlingsmål.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Reagera tidigt (inse att stor blödning föreligger)!!
  • Utlös traumalarm eller blödningslarm (olika för olika sjukhus)! Meddela Blodcentralen! Se till att primärjour och bakjour kirurgi tillkallas om det verkligen är en massiv blödning.
  • Förbered den egna personalen. Ha rätt personer i akutrummet.
  • Stoppa blödning, om möjligt! Lokal kompression
  • Följ C-ABDE, dvs koncentrera först på C vid stor blödning.
  • 2 eller flera iv infarter. Sätt CVK på halsen, eller borra intraosseös nål om det inte går att sätta perifer venkateter direkt (<2 min).
  • Exponera skador (av med alla kläder, filt på).
  • Traumaprover, blodgruppering, bastest, EKG så snart möjligt.
  • Blodgas om möjligt.
  • Förvarna samarbetspartners, t ex Op avd, IVA, berörda kirurger.
  • Onödiga åskådare går ut, massiv blödning kräver plats.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Syrgas, mask med reservoar 15 l/min (OBS!)
  • Starta 2 st enheter 0-neg (nollnegativt) blod (erytrocytkoncentrat) i väntan på definitiv blodgruppering/bastester.
  • Ge tranexamsyra (Cyklokapron) 1+1+0 g iv. Ges alltid vid trauma, (evidensbaserad behandling, ges tidigt inom 1-3 timmar)!
  • Ge1-2 l kristalloider i väntan på blodet, t ex Ringer-Acetat. Försiktighet därefter (undvik utspädning av koagulationsfaktorer).
  • Ge blod och blodersättning enligt ovan (4 påsar blod, 4 plasma och 1 trombocytkoncentrat), högsta dropptakt
  • Undvik om möjligt syntetiska kolloidala lösningar (dextran och hydroxyetylstärkelse, t ex Macrodex, RescueFlow, Voluvene, Venofundin). Men de kan behövas, man kan vinna 1/2-1 timme!
  • Stoppa om möjligt blödning, sätt tryckförband, skapa möjligheter till adekvat kirurgi. Undvik att klämma blint i vävnaderna med peanger.
  • Tag beslut om patienten ska upp till operationsavdelning, IVA etc. Genomför därefter förflyttningen utan att vänta på att alla ska bli klara! Börja rulla patientens säng…..

    •   Reversering av antikoagulans
  • Reversera ev Waran-behandling:
  • Ge (5)-10 mg Konakion i.v. (oavsett indikation för Waran).
  • Ge Ocplex eller Confidex: 1000-1500 E till kvinnor, eller 1500-2000 E till män (skatta kroppsstorleken).
  • Ge både Konakion och Ocplex/Confidex!
  • Vid otillräcklig effekt ge ytterligare 500-1000 E av Ocplex/Confidex! Man kan även överväga ytterligare färsk(frusen) plasma.
  • För övriga antikoagulantia: Se avsnitt om NOAK. Just Pradaxa har en antidot, ett specifikt reverserade läkemedel, idarucizumab, (Praxbind) som kan ges i nödvändiga fall.

    •   Fortsätt
  • Tag ny artärblodgas samt akut B-PK efter 30 min behandling, upprepa ofta.
  • Överväg att intubera patienten om GCS är 8 poäng eller mindre (= väsentligen utslagen patient): Komplettera:
  • Ge liberalt inf fibrinogenkoncentrat, Riastap, 70 mg/kg kroppsvikt (= 2-5 gram, vuxen). Avrunda till hela gram (1 förpackning är 1 gram).
  • Ordinera KAD, gärna med termosensor, följ diuresen.
  • Överväg tetanusprofylax, t ex DiTeBooster.
  • Ny blodgas och nytt PK.
  • Informera anhörig så snart möjligt
  • Stäm av given behandling med koagulationsjour när tid finns

    •   Målsättning
  • pH >7,2
  • Kroppstemperatur (>36,5ºC)
  • Hb >90-100 g/L
  • Kalciumkoncentration (joniserat kalcium >1 mmol/L)
  • Adekvat smärtstillning och vb ångestdämpande åtgärder, men obs att hypoxi ofta gör att patienten ibland bedöms stökig, tillför syre och blod framför att sedera ned patienten!!
  • Optimalt palpatoriskt blodtryck 80-100 mmHg
  • Medelartärtryck (MAP) 55-80 mmHg

Diffdiagnoser

Exempel på massiva blödningar: Trafikolycka med avslitning av större artärer, massiv venös blödning i bäckenet, stor bäckenfraktur (open book fracture), blödande magsår eller esofagusvaricer, knivskador mot thorax, buk, ljumskar, hals, rupturerat aortaaneurysm eller aortadissektion, retroperitoneal blödning, bilateral femurfraktur.
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kirurgi Lungmedicin ÖNH Thoraxkirurgi Trauma

Massiv hemoptys

ICD 10: R042 Hemoptys

  • Stor blödning från lungorna. Ovanligt, men förekommer.
  • Handla omedelbart, hög mortalitet!!

    • Hempotys
    Hemoptys. Vincenzo Grimaldi har tuberkulos.
    Italiensk målning i olja, 1927.
  • Patienterna dör av asfyxi eller förblödning
  • Vanligaste orsaker till stor hemoptys är TB, bronkiektasier, och lungcancer (se diff diagnoser)
  • "Massiv hemoptys" i litteraturen innebär allt från minst 100 ml/24 tim till minst 1000 ml/24 tim. Det förutsätts också att patienten är cirkulatoriskt och/eller respiratoriskt påverkad av situationen.
  • Förväxla inte med hematemes, blodig kräkning !

Tidiga åtgärder, personal och team

  • LARMA
  • Munskydd och handskar (möjlig TB!)
  • Skapa fri luftväg
  • Patienten bör halvsitta
  • Ge syrgas på näsgrimma, 3-5 l/min. (Mask praktiskt svårt)
  • Kontakta öronjour eller thoraxkirurg för omedelbar bronkoskopi, om så är möjligt (lokalisera blödningen; syns inte alltid på röntgen)
  • Stort labstatus inkl blodgruppering, bastest och koagulation
  • Håll pat fastande, alltid inläggning
  • Venös infart, gärna 2 st
  • Anteckna vilka i personalen som träffat patienten (vid TB)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Handskar och munskydd, samt isolera patienten (om TB förefaller trolig/möjlig)
  • Syrgas på näsgrimma
  • Rensugning vid behov
  • Halvsittande läge, (blödande sidan nedåt, om det går att avgöra)
  • Genomgång sjukhistoria - rökningsanamnes!

  • Förbered för akut bronkoskopi (diskutera med öronjour/thoraxkirjour)
  • Om bronkoskopi inte är möjlig försök genomföra en CT thorax med kontrast före ev operation

    • Om patienten störtblöder
  • Intubation (kalla narkos!).
  • Ev fortsatt skopi på OP med t ex ballongtamponad eller topiska vasokonstriktorer, olika metoder finns
  • Kärlkirurgisk/radiologisk intervention med BAE kan diskuteras, bronkiell artärembolisering.
  • Thoraxkirurgi (kontakta!) med hänsyn tagen till allmäntillstånd, nuvarande och tidigare sjukdomar, medicinering, och status.
  • Kirurgi vid massiv hemoptys rekommenderas vid thorakal kärlskada, AV-missbildningar, blödande aneurysm med bronkiell förbindelse, hydatidcysta och andra tillstånd där embolisering (BAE) är olämplig
  • Korrigera medicinska orsaker, vid t ex Waran-blödning (reversera!), koagulopatier, akuta luftvägsinfektioner, bronkiektasier, etc
  • Överväg att ge blodprodukter (trombocyter vid trombocytopeni, vid ASA- eller clopidogrelbehandling, vid större blödning; blod efter behov)

  • Lägg alltid in patienten vid massiv hemoptys, oavsett pågående/avstannad blödning. (Välj inf klin om TB är en möjlighet)

    • Behandlingen ska sammanfattningsvis syfta till att
  • Upprätthålla fri luftväg ("A" ok)
  • Lokalisera blödningskällan
  • Kontrollera blödningen
  • Planera uppföljning och fortsatt behandling

Diffdiagnoser

Minnesregel hemoptys: “BATTLE CAMP”:
  • Bronkit
  • Bronkiektasier
  • Aspergillom
  • Tumor
  • Tuberkulos (TB)
  • Lungabscess
  • Emboli (Lungemboli)

  • Coagulopathy (koagulopatier)
  • Autoimmuna skjukdomar
  • AVM (arteriovenösa missbildningar)
  • Alveolär blödning
  • Mitralstenos
  • Pneumoni

    • Även
  • Iatrogen hemoptys (px, PA-kateter mm)
  • Trauma (trubbigt eller skarpt våld; trafikolycka, knivstick etc). Finns subkutant emfysem? Tänk på möjlig ventilpneumothorax.

    • Notera
  • Lungcancer: Omkring 7-10% av patienter med lungcancer debuterar med blodtingerade sputa. Hos dessa är massiv hemoptys ovanligt. De flesta riktiga hemoptyser vid lungcancer kommer från skivepitelcarcinom. Lungmetastaser som blöder orsakas oftast av endobronkiella nedslag. Hematologiska maligniteter med hemoptys beror oftast på sekundära svampinfektioner.
  • Såväl aktiv som inaktiv TB kan leda till hemoptys (bl a genom ruptur av lungartäraneurysm, liksom sekundärt till bronkiektasier). Ruptur av Rasmussens aneurysm hör hit (ektasier i lungartärer brister under passage genom TB-kaverner). Svampinfektioner, mycetom, bildas oftast i befintliga kaverner.
  • Bronchiektasier uppstår genom skador på den bärande strukturen i bronkerna, oftast av infektion, ibland av fibros. Det orsakar arteriell hypertrofi genom anastomoser med lungartärer, och därmed risk för bristningar
  • Mitralstenos kan via pulmonell hypertoni orsaka hemoptys genom varicer i bronkernas väggar
  • Autoimmuna sjukdomar ger hemoptys i regel av vaskuliter (exempelvis Behcet’s, PAN, SLE)

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Lungmedicin

Hemoptys

ICD 10: R042 Hemoptys

  • Hemoptys innebär att man hostar blod. Detta avsnitt handlar om icke-massiv hemoptys, alltså lite vanligare och begränsad blodhosta.

  • Massiv hemoptys (se separat avsnitt) är ganska ovanligt, kan ha ett mycket akut förlopp om det gäller en genombrottsblödning av en tumör eller TB i luftvägarna. Om bristningen påverkar ett stort kärl kan man inte alltid rädda en sådan patient.

  • OBS: Hemoptys kan innebära aktiv TB (tuberkulos). Det blir alltid komplicerade smittskyddsutredningar i efterskott. Isolera därför patienten från andra besökare under akutbesöket (eget rum). Anteckna vilken personal som har hanterat patienten (smittskyddet återkommer veckor senare). Är TB en möjlig diagnos sätt på patienten munskydd och remittera till röntgen pulm. Dvs röntgen först och därefter läkarbesöket, allt förutsatt att patienten inte har luftvägshinder, pågående blödning eller allmänpåverkan.
  • Att det har följt en liten strimma blod på enstaka upphostningar i samband med en luftvägsinfektion, innebär inte att patienten måste remitteras akut till sjukhus. Däremot kan det vara en indikation på allvarlig sjukdom om hemoptyser fortsätter att uppträda efter utläkt infektion.
  • Alltid noggrann uppföljning efter hemoptys, inkl lungröntgen 4-6 veckor efter aktuell infektion (tidsförslaget eftersom infektiösa parenkymförändringar ska hinna försvinna). Remiss till ordinarie läkare.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Munskydd och handskar (om möjlig TB!)
  • Kontrollera att pat har fri luftväg + ABCDE-kontroll
  • Patienten bör halvsitta vid pågående blödning
  • Om blödningen är omfattande se istället Massiv hemoptys
  • Ge syrgas på näsgrimma, 3 l/min, vid sänkt SaO2 (<91%)
  • Kontakta öronjour eller thoraxkirurg för snar bronkoskopi om sådant behov föreligger (ej för blodstrimma vid infektion)
  • Stort labstatus inkl blodgruppering, bastest och koagulation
  • Håll pat fastande till handläggningen klarnar
  • Venös infart
  • Anteckna vilken personal som har träffat patienten (vid möjlig TB)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Handskar och munskydd, samt isolerad patient (om möjlig TB)
  • Ev syrgas på näsgrimma, vid sänkt SaO2 (<91%)
  • Rensugning vid behov
  • Halvsittande läge
  • Genomgång sjukhistoria - rökningsanamnes!

  • Stillsam hematemes Röntgen pulm gärna kompletterad med CT thorax (med kontrast)
  • Rikligare blödning Överväg akut bronkoskopi (öron/thoraxkir)
  • Vid stor blödning eller allmänpåverkan: Se Massiv hemoptys

  • Korrigera medicinska orsaker, vid t ex Waran-blödning, koagulopatier, akuta luftvägsinfektioner, bronkiektasier, etc
  • Vid avstannad blödning överväg att ändå lägga in patienten pga risk för reblödning.

    • Behandlingen ska syfta till att
  • Upprätthålla fri luftväg ("A" ok)
  • Lokalisera blödningskällan
  • Kontrollera blödningen
  • Planera uppföljning och fortsatt behandling

Diffdiagnoser

  • Luftvägsinfektioner är den vanligaste orsaken till blodstrimmor eller lättare hemoptys! (Men glöm inte nedanstående!)

    • Minnesregel hemoptys: “BATTLE CAMP”
  • Bronkit
  • Bronkiektasier
  • Aspergillom
  • Tumor (Lungcancer)
  • Tuberkulos (TB)
  • Lungabscess
  • Emboli (Lungemboli)

  • Coagulopathy (koagulopatier och antikoagulerande läkemedel)
  • Autoimmuna sjukdomar
  • AVM (arteriovenösa missbildningar)
  • Alveolär blödning
  • Mitralstenos
  • Pneumoni

    • Även
  • Iatrogen hemoptys (px, PA-kateter mm)
  • Trauma (trubbigt eller skarpt våld; trafikolycka, knivstick etc). Finns subkutant emfysem? Tänk på möjlig ventilpneumothorax.


    • Notera
  • Lungcancer: Omkring 7-10% av patienter med lungcancer debuterar med blodtingerade sputa. Hos dessa är massiv hemoptys ovanligt. De flesta riktiga hemoptyser vid lungcancer kommer från skivepitelcarcinom.
  • Lungmetastaser som blöder orsakas oftast av endobronkiella nedslag.
  • Hematologiska maligniteter med hemoptys beror oftast på sekundära svampinfektioner.
  • Såväl aktiv som inaktiv TB kan leda till hemoptys (bl a genom ruptur av lungartäraneurysm, liksom sekundärt till bronkiektasier) Ruptur av Rasmussens aneurysm hör hit (ektasier i lungartärer brister under passage genom TB-kaverner). Svampinfektioner, mycetom, bildas oftast i befintliga kaverner.
  • Bronkiektasier uppstår genom skador på den bärande strukturen i bronkerna, oftast av infektion, ibland av fibros. Det orsakar arteriell hypertrofi genom anastomoser med lungartärer, och därmed risk för bristningar
  • Mitralstenos kan via pulmonell hypertoni orsaka hemoptys genom varicer i bronkernas väggar
  • Autoimmuna sjukdomar ger hemoptys i regel av vaskuliter (exempelvis Behcets, PAN, SLE, Wegener, Goodpasture)

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Pediatrik

Råttor som smittkälla

rattus-norwegius
Det är för närvarande gott om råttor på flera ställen i Sverige, bl a på Östermalm i Stockholm. Spridning av patogener till människa är ovanlig, men kan förekomma.
I praktiken rapporteras inga fall (sept 2016), däremot finns det ganska många tidningsartiklar om ämnet. Barnfamiljer och djurägare har varit oroliga, inte minst då man ser råttor på lekplatser, i kolonier, och utanför bostäder.
Råttor kan klassiskt överföra smittor till människa via urin och avföring, saliv, i damm, mm.

Aktuella kolonisationer

  • Leptospiros orsakas av Leptospira interrogans. Weils sjukdom och fältfeber är varianter av Leptospiros. Ovanlig numera. Smittan sprids främst via urin från råttor, men även husdjur och boskap kan smitta, även via vatten, jord och grönsaker. Mycket varierande genomslag vid sjukdom, 1-2 v inkubationstid, från oftast inga symtom, till övergående influensasymtom, till fullt utvecklad sepsis i Weils sjukdom (sepsisbild med med hög feber, huvudvärk, frossa, muskelvärk, påverkat AT). Lever- och njurpåverkan efterhand med ikterus och ödem, eventuella blödningar. Dödlighet 5-10%. Serologi och odling kan ge diagnos. Behandling: Doxycyklin eller penicillin, parenteralt vid uttalade symtom.

  • Seoulvirus, ett hantavirus, ger en hemorragisk feber med renalt syndrom (HFRS). Virus påvisades i Sverige hos råtta 2013, då även några kliniska fall inträffade, främst genom smitta från engelska sällskapsråttor. Inga nya fynd av seoulvirus härefter.

Andra möjliga smittor

Cirka 30-40 infektioner har beskrivits från råttor, dels genom direkt och dels genom indirekt smitta. Men egentliga fall i Europa är ovanliga. Några exempel, främst direktsmitta:
  • S. aureus
  • Salmonelloser
  • Dvärgbandmask, hymenolepis nana
  • Tularemi
  • Råttbettsfeber, orsakas av två olika bakterier, Streptobacillus moniliformis i USA, samt Spirillum minus i Asien
  • Pest, Yersinia pestis
  • Olika tyfusvarianter, Rickettsioser
  • Hantavirus Pulmonary Syndrome (HPS)
  • Lassa-feber
  • Lymfocytär choriomeningit (LCM)
  • Omsk hemorrhagiska feber
  • Sydamerikanska Arena-viroser (Argentinsk hemorragisk feber, m fl hemorragiska febrar)
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Kirurgi Nefrologi Pediatrik Urologi

Bilateral hydronefros

ICD 10: N130 Hydronefros orsakad av avflödeshinder i pelviuretärövergången
  • Bilateral hydronefros hos vuxna är ovanligt. Ses ibland vid maligniteter i buken, som kan obstruera urinvägarna genom infiltration eller kompression. Kan även orsakas av prolaps hos äldre kvinnor.
  • Ofta långsamt förlopp, som leder till ökat bukomfång och/eller att patienten blir inremitterad pga snabbt ökande kreatinin
  • Inte sällan "tålig" patient, eller pat med känd malignitet, där kontroller har uteblivit eller försenats
  • (Det finns också fall av kongenital hydronefros som upptäcks antenatalt, eller efter partus. Det ska utredas, och om den anteroposteriora utbredningen är mer än 12 mm efter partus ska barnet ha antibiotikaprofylax direkt. Tar inte upp det vidare här).

    • Bilat hydronefros
    Bilateral hydronefros pga endometrios och uretärstrikturer hos 32-årig kvinna, CT-bild.
    From WebmedCentral UROLOGY 2010;1(12):WMC001356
    doi: 10.9754/journal.wmc.2010.001356

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-kontroll
  • Inläggning trolig
  • Labstatus (allmänstatus med Hb, CRP, SR, urea, kreatinin, Na+ och K+). Urin- och blododling vid feber
  • EKG
  • Iv infart
  • Urinodling (alltid)
  • Blododling vid feber

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Lägg in patienten! (Vid platsbrist kan patienten gå hem över några dagar förutsatt (1) opåverkad patient (2) labvärdena är hyggliga (se K+ och kreat nedan) (3) ingen feber).
  • Beställ CT buk och ev ulj buk för värdering av buktumörens utbredning
  • Pat har ofta högt S-K+ (>5,6) och högt S-Kreatinin (>300).
  • Avlastande nefrostomi på ena sidan så länge (akutremiss rtg), och/eller dialys (mycket högt krea) kan vara nödvändigt i akutfasen
  • Vid misstanke om infektion överväg tidigt urosepsis, som kan förekomma dels pga urinvägshindren, dels efter anlagd nefrostomi
  • Dekompression av urinvägarna kan ibland bli aktuell genom öppen kirurgi, perkutan nefrostomi (oftast via rtg) eller stent (uretär)
  • Vanligare är stent, nefrostomi eller endast palliativ behandling vid avancerad tumörutbredning

Anamnes och status

  • Sjukhistorien går oftast över lång tid
  • Tidigare ofta opererad för en buk-, uro- eller gynmalignitet
  • Tar pat läkemedel som kan interagera (t ex NSAID)?
  • Urinvägsinfektioner kan ha förekommit (partiellt hinder)
  • Trötthet, bensvullnad, ökande bukomfång, tryckkänsla mot ryggen till, viktuppgång (vätskeretention)
  • Illamående och kräkningar kan förekomma
  • Undersök buk, bäcken, rektalt, ev VRSU
  • Ascites i buken
  • Vid gyn/rektalpalpation känn bimanuellt över fossa Douglasi efter knottror eller resistenser
  • Med ulj på akuten är det ganska lätt att se hydronefros

Orsaker och/eller diffdiagnoser

  • Avstängd pyelit
  • Hydronefros (fler diffdiagnoser och orsaker)
  • Cervixcancer
  • Prostatahyperplasi
  • Prostatacancer
  • Ovarialcancer
  • Colorektal cancer
  • Lymfom
  • Corpuscancer
  • Uroteliala tumörer (njure, uretär, blåsa, uretra)
  • Kongenitala sjukdomar, t ex Eagle Barretts syndrom (=Prune-Bellys syndrom)

Se även

Vid ensidiga symtom eller identifierad "vanlig" hydronefros:
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Kirurgi Nefrologi Pediatrik Urologi

Hydronefros

  • Hydronefros innebär att njurbäckenet eller calyces är dilaterade, vanligen ensidigt. På ultraljud blir vätska svart och därför syns hydronefrosen ganska väl mot ett förtunnat parenkym.
  • Hydronefros är oftast ett symtom på distalt hinder i urinvägarna. MEN, observera att hydronefros kan förekomma utan något hinder. Hydronefros är alltså ett anatomiskt symtom, inte givet en funktionell dysfunktion.
  • När hydronefros beror på ett obstruktivt hinder kan det utgå från njuren (tumor, sten etc), till uretärerna (sten, tumor) och ned till de nedre urinvägarna (prostata, urethra etc)

Utveckling av hydronefros
Utvecklingen av en hydronefros
From cornellpediatrics.org

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Triagera noga, flanksmärta kan ha många orsaker
  • ABCDE-kontroll
  • Svår smärta och allmänpåverkan hos äldre patient kan vara aortaaneurysm, orolig stensmärta hos yngre-medelålders är ofta njursten, och flanksmärta med feber talar för pyelonefrit!
  • Provtagning yngre: Hb, CRP, LPK, U-sticka, Na, K, kreat, samt U-B-odling om febril.
  • Provtagning äldre >65: Hb, CRP, LPK, SR, Na, K, kreat, blodgruppering, rör för bastest, PK, U-sticka, U-odling, Blododling (om febril), EKG.
  • Högre prioritet vid påverkade vitalparametrar, hög ålder och hög feber. Smärtstillande till stenpatienter!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Flanksmärta och trötthet/illamående är vanliga symtom vid hydronefros. Glöm inte aortaaneurysm hos allmänpåverkad äldre patient, ofta en man.
  • Demonstrera hydronefrosen med ulj och fundera på varför! Se orsaker och diffdiagnoser nedan!
  • Smärtstilla med smådoser morfin vid behov (3 mg iv)
  • Vid urinstämma välj tappning med engångskateter till yngre, KAD till äldre
  • Om aortaaneurysm är en rimlig möjlighet gör en aortascreening! (ulj eller buköversikt)
  • Akut CT-urografi till stenpatient som inte blir smärtfri efter 2 morfindoser
  • Överväg inläggning vid påvisad hydronefros hos känd patient med malignitet, eller vid svåra smärtor som inte viker på smärtstillande.
  • Sätt in antibiotika som vid akut pyelonefrit om patienten är febril eller uppvisar sepsisbild. Odla först!

Anamnes och status

  • Växlande presentation, akut hinder ger ofta flanksmärta och obehag/smärta utmed "njurlinjen" (ned till scrotum/labia)
  • Trötthet, illamående och kräkning kan förekomma
  • Ett distalt hinder (svårt att tömma blåsan) ger ofta trängningar, svag stråle, nokturi, och en känsla av ofullständig blåstömning, mera sällan tvärt urinstämma
  • Vid en kronisk obstruktion kan symtom nästan utebli, ofta finns visst obehag i flanken
  • Symtom och labvärden matchas mot undersökningen, där man ibland kan påvisa lokal ömhet eller tumor av något slag (t ex njurcancer, tuberkulos, aortaaneurysm).
  • Ulj njure är förstahandsundersökning och kan med fördel göras på akutmottagningen. Härefter CT-urografi med kontrast. MR-urografi vinner terräng för god upplösning och ingen strålning. Utredningen kan sedan kompletteras med t ex cystoskopi, njurscintigrafi, prostatabiopsi, urincytologi, urinodling, beroende på grad och nivå av hinder.

    • Orsaker till hydronefros

    • Renala orsaker: Njursten (vanligt), njurcancer, Wilms tumör, polycystiska njurar, enstaka njurcystor, urotelial cancer, TB, trauma
    • Uretär nivå: Uretärsten, striktur, njurbäcken- och uretärcancer, endometrios, TB, abscess
    • Urinblåsan/prostata: Blåscancer, prostatahypertrofi, prostatacancer, prostatit, uretravalvel
    • Uretral nivå: Fimosis, uretrastriktur, peniscancer, parauretralabscess
    • Diverse: Fibroser olika slag (strålning, retroperitoneal, endometrios), aortaaneurysm, graviditet, blödning eller ruptur (trauma), maligniteter i pelvis

    Diffdiagnoser till hydronefros

    ...innan hydronefros-diagnosen är klar:
    • Lumbago (yngre > äldre)
    • Akut pyelonefrit (dunköm, feber, ganska-mycket sjuk, flanksmärta)
    • Akut pyelit (avstängning = infekterad akut hydronefros, mycket ont, mycket sjuk, feber, frossa, flanksmärta)
    • Njursten (vanligt, akut stensmärta, flanken, yngre i regel)
    • Aortaaneurysm (man, 65+ i typfallet)
    • Uretärsten (stenanfall, utstrålning mot blåsan, testis/labia)
    • Kotkompression (äldre, rörelse- och sittsmärta)
    • Appendicit (skolbarn, alla åldrar, smärtvandring)
    • Salpingit (inte så vanligt)
    • Divertikulit (ganska vanligt på båda sidor)
    • Coloncancer (Äldre, colon och caekalt över MB)

    Se även



    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Antikoagulation Internmedicin Intoxer Kardiologi Kärlkirurgi Kirurgi Koagulation Neurokirurgi Neurologi Ortopedi Thoraxkirurgi Trauma

    Reversering av warfarin, Waranblödning, överdosering Waran

    ICD 10:  D683 Hemorragisk sjukdom orsakad av cirkulerande antikoagulantia

    Ibland behöver en behandling med warfarin (Waran) reduceras eller brytas (reverseras), exempelvis vid skalltrauma med neurologiska symtom. Enstaka gånger kan en överdosering/förgiftning inträffa, eller undantagsvis utgöra medveten intoxikation.

    Orsaker och indikationer till reversering
    • Patienten behöver opereras akut av något skäl
    • Akut hjärnblödning (omedelbar reversering)
    • Akut trauma, misstänkt inre blödning
    • Patienten blöder ofrivilligt (hematemes, hematuri, näsblödning etc)
    • PK-värdet är för högt (INR >3)
    • Compliance sviktar (demens, missbrukare)
    • Avsiktlig eller oavsiktlig förgiftning/intox
    • Läkemedelsinteraktioner (t ex samtidig behandling med klopidogrel, metronidazol, simvastatin)

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Hejda ev yttre blödning
    • Kontrollera ABCDE
    • Vid större blödning se Blödningschock och/eller Massiv blödning
    • Kontrollera allmänt labstatus hematologi inkl leverprover och koagulation (PK, APTT och trombocyter), blodgruppering och bastest

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Symtomatisk behandling/åtgärd i väntan på PK-värde och labsvar
    • Påverkad eller blödande patient läggs in!
    • Terapeutisk Waran-nivå ligger kring S-PK 2-3-(max 3,4) INR.
    • Vid asymtomatiska nivåer över 6 bör man vidta åtgärder pga risk för spontana blödningar!
    • Sätt 2 grova infarter
    • Ge 1-2 liter Ringer-Acetat omgående vid större blödning med prechock, inte mer primärt, däremot blod:
    • Vid uppenbart stor blödning beställ snarast blod, 2-6 enheter, samt vid urakut behov av blod ge 2 enheter 0-negativt blod.

      • Hämning av Waran (reversering) kan ske på i princip 4 sätt
    • Omedelbar reversering: Ge protrombinkomplex-koncentrat, Ocplex eller Confidex. Båda innehåller koagulationsfaktorerna II och IX. Se doser nedan.
    • Halvsnabbt (3-4 timmar): Färsk eller färskfrusen plasma
    • Ganska långsamt (1/2-1 dag): Vitamin K (Konakion)
    • Än mer långsamt: Utsättning eller temporärt uppehåll av warfarin (halveringstid på 20-60 timmar) tar några dagar
    • Ofta används flera av ovanstående åtgärder samtidigt

      • Omedelbar reversering (doseringar)
    • Reducera doserna för barn enligt FASS.
    • Indikation blödning eller behov av omedelbar korrigering av PK-värdet:
    • Ge Ocplex eller Confidex iv enligt FASS, riktlinje vid PK >3,0 är vid 60 kg kroppsvikt 1500-2000 E iv (= 60-80 ml Ocplex eller Confidex 500 E/20 ml, samma dosering)
    • Ge också Inj Konakion Novum 10 mg/ml: Ge 1 ml iv (10 mg) (K-vitamin tar cirka 6 timmar och då försvinner effekten av Ocplex/Confidex, ges därför alltid samtidigt)
    • Nytt PK när Ocplex/Confidex har givits, samt efter någon timme.
    • Sikta på PK 1,2-1,5 som målvärde.

      • Icke omedelbar reversering
      Färskfrusen plasma: Ge 3 enheter plasma iv motsvarande 60 kg kroppsvikt.
      Indikation: Patienten blöder eller ska opereras akut. (1 enhet a ca 225 ml per 20 kg, eller 10-15 ml per kg kroppsvikt) Det tar en dryg halvtimme att tina upp plasman. Färsk plasma kan finnas.
      Vitamin K: Inj fytomenadion (Konakion Novum) 10 mg/ml:
    • Ge 5 mg av injektionslösningen peroralt, eller 1-2 mg iv. i stabila situationer,
    • 5-10 mg Konakion iv vid akut reversering.

      • För högt PK-värde och Waran-ordination:
    • PK > 6,0 eller mer: Uppehåll av Waran i 2-3 dagar om pat mår fint och inte blöder. Lägg till tabl Konakion 1-2 st 1 mg, till känslig eller blödningsbenägen patient.
    • PK 4,0-6,0: Uppehåll i 2 dagar, därefter nytt PK-värde.
    • PK 3,5-4: Ge 1/2 dos av den för dagen planerade dosen, sedan enligt ordination.
    • PK 3,0-3,5: Enstaka gånger tangerar patienterna denna nivå enligt ordinarie planering. Annars dosjustering vid nästa provtagningstillfälle

    Kliniska råd och kommentarer

      Waran är blåfärgade av indigokarmin, som inte alla tål (färgämne E 132). Alternativet är Warfarin Orion, som är vita, samma dos.

    Se även

    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Kirurgi

    A – Airway and cervical spine control (Fri luftväg, skydda nacken)

    • ABCDE-kontroll på akutmottagningen ska alltid börja med "A", fri luftväg och nackskydd, enligt ATLS-konceptet (Advanced Trauma Life Support)
    • B-ATLS (Battlefield Advanced Trauma Life Support) är likvärdig med ATLS, men efter krigen i Afganistan och Irak tillämpas ordningen <C>-ABC, dvs stoppa först en katastrofblödning (<C>), gör därefter ABCDE som vanligt. Detta eftersom många av dem som stupar i strid dör av utblödning, (46% enligt en studie).
    • I Sverige kör vi enligt ATLS vid traumalarm, alltså i ordningen A-B-C-D-E, och då tillser man först att patienten har fri luftväg, håller nacken stilla i utsträckt läge, och sätter på halskrage vid möjligt nacktrauma.
    • Traumaansvarig läkare bör vara ATLS-utbildad!
    Jaw thrust
    Jaw thrust

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Utlös TRAUMA-larm och kalla adekvat personal (akutläk, kir, ort, narkos etc)
    • Utlös MEDICIN-larm om det gäller ett icke-trauma,  t ex intox
    • Alla sätter på skyddsrock och handskar innan patienten anländer!
    • Det är mottagande läkare (kir- eller akutläkare) som leder traumalarmet och som ger alla direktiv fram till en ev överlämning, t ex till en bakjour.

      • Kontrollera att "A" är OK:
    • Luftvägarna är fria, inga problem noteras (A)
    • Pat kan svara (t ex "Hej", "Kalle")
    • Nacken hålls stabil efter trauma (nackkrage vb, eller någon håller nacken).

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Fråga patienten: "Vad heter du?" (Svar t ex "Kalle" innebär fri luftväg (A), samt att patienten har förstått frågan (D))
    • Säg högt att "A är OK!" - om så är fallet!
    • Notera ev cyanos eller stridor
    • Ge syrgas 5-15 liter efter behov om fri luftväg finns. Stäng inte av syrgasen för att ta en blodgas i ett läge där fri andningsväg inte är säkerställd.

      • Vid ofri luftväg
    • Kontrollera innehåll i munnen (främmande kropp, löständer etc)
    • Lyft upp/fram käkpartiet (jaw thrust)
    • Lyft under hakan (chin lift - ej vid misstänkt nackskada)
    • Kontrollera att det inte är nackkragen som sitter fel
    • Tillkalla narkosjour (vb)
    • Sätt eventuellt en nästub (kantarell)
    • Sätt eventuellt en svalgtub
    • Överväg intubation (kalla narkosjour). Intubationstub 7,0 till kvinna, 8,0 till man
    • Överväg fiberskopi (kalla öronjour)
    • Överväg koniotomi om hinder finns i övre luftvägarna (Ta snabbt beslut!)

      • När fri luftväg etablerats
    • Nackkrage vid trauma (hör till "A")
    • Sätt syrgas 5-15 l/min efter behov
    • Fortsätt med kontroll andning (B), kontroll cirkulation (C), stoppa blödning (C), notera bortfall (D) och exponera skador/symtom (E).
    • Kontroll SaO2, temp, andningsfrekvens, puls, blodtryck, EKG, medvetandegrad, och rörelseförmåga.
    • Ta inkomstprover, sätt nål
    • Ta en blodgas vb (stäng inte av syrgas när den behövs)
    • Förbered för ev FAST-undersökning (se dito)
    • Upprepa kontroll andning, kontroll cirkulation, kontroll av blödning, notera bortfall och exponera skador/symtom.
    • Upprepa kontroll SaO2, andningsfrekvens, puls, blodtryck, ta EKG när det är möjligt, ny kontroll av medvetandegrad, och rörelseförmåga.

    Se även

     
    error: Alert: Content is protected !!