Kategori: Internmedicin

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Infektion Internmedicin Ögon ÖNH Pediatrik

Mässling

ICD 10:
B05 Mässling (Morbilli):
B059 Mässling utan komplikationer
Med komplikationer:
B050 Mässlings-encefalit (Encefalit efter mässling)
B05.1 Mässlings-meningit (Meningit i samband med mässling)
B05.2 Pneumoni som komplikation till mässling
B05.3 Otit som komplikation till mässling
B05.4 Mässling med tarmkomplikationer
B05.8 Mässling med andra specificerade komplikationer
(Keratit och keratokonjunktivit, m fl)

Measles2
Mässling. Detta exanthem är typiskt brunrött med stora konfluerande fläckar.
From: https://www.nhs.uk/
  • Globalt närmast endemisk sjukdom i länder utan mässlingvaccinationer. I Sverige för närvarande ett mindre utbrott dec -17, tills vidare (jan -18).
  • Mässling, morbilli, rubeola, measles, är en av de ursprungliga "barnsjukdomarna", som man vaccinerat mot sedan slutet av 70-talet, och som sedan 1982 ingår i trippelvaccinet "MPR" (mässling, påssjuka, röda hund).
  • Mycket smittsam virussjukdom (morbilli-virus under paramyxovirus, enkelsträngat RNA-virus). Luftburen smitta, dvs kan precis som t ex varicellae spridas genom luften med små partiklar som inhaleras. Isolera pat vid misstanke!
  • Anmälningspliktig och smittspårningspliktig sjukdom.
  • Inkubationstid: Omkring 1-2 veckor (från 1 vecka till 18 dagar).
  • Smittsamhet:
    Räkna med smittsamhet från 3:e dygnet efter möjlig exposition. Man brukar säga att patienten smittar 4 dagar före och 4 dagar efter debut av exanthemet.
  • Mässling var på sin tid (fram till 1980-talet) den sjukdom som orsakade högst barnadödlighet i världen. Men det var till stor del de undernärda barnen som avled, inte de välnärda. Däremot kan mässling orsaka en hel del komplikationer.

    • Tidiga åtgärder, personal och team

    • Isolera patienten direkt vid misstanke om mässling. Får ej sitta i gemensamt väntrum, etc.
    • De som ringer före ankomst ska hänvisas till telefonrådgivningen "1177", eller till en avtalad, isolerad plats på sjukhuset.
    • Vem kan smitta/vara smittad?
      Ovaccinerade personer:
      - Barn <18 mån (enstaka är vaccinerade tidigare).
      - Vuxna födda före 1982 då MPR-vaccinet kom. (Ganska många fick ändå mässling-vaccin innan dess, födda cirka 1978-1982).
      - Barn till antroposofer, eller andra som inte vaccinerat sina barn.
      - Invandrade barn eller vuxna som är ovaccinerade och inte har haft mässling.
      - Ovaccinerade personer som varit utomlands nyligen.
      Enstaka fullvaccinerade personer har också insjuknat.
    • Provtagning:
      Allmänna prover: Hb, CRP, LPK, diff.
      Morbilli-serologi med IgG och IgM (akutsvar, ring lab).
      Morbillivirus Realtids-PCR (prov kan tas från slemhinnor, svalg, NPH, blod, urin). Begär akutsvar från lab. Urin i sterilt rör. Serum- eller EDTA-rör. NPH gärna med med VCM flockad pinne.
    • Förbered ev inläggning (diskutera med tjänstgörande läkare).

    • När patienten har kommit:
      Kontrollera ABCDE som vanligt! Observera att livshotande fall måste handläggas genast, går före isoleringen!
    • Låt om möjligt personal som har haft mässling eller vaccinerad personal ta hand om den insjuknade. Skriv upp vem som har följt med patienten (anhöriga, vänner) eller deltagit i vården (personal).

    Measles3
    Kopliks fläckar. Patognomont för mässling. Ofta baktill vid molarerna, eller ductus parotideus. Smittsam patient.
    From: https://www.nhs.uk/

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Mässling brukar ge ett ordentligt insjuknande, varför personer med nedsatt immunförsvar ska skyddas från den sjuka patienten, t ex spädbarn, patienter med malignitet, leversjukdom, cytostatikabehandling, immundeprimerande tillstånd t ex HIV/AIDS, och åldringar, liksom undernärda personer.
    • Klassiska symtom:
      - Sjukdomskänsla,
      - Feber, upp emot 40 grader
      - Huvudvärk,
      - Hack-hosta (torrhosta), snuva
      - Röda ögon (blefaro-konjunktivit), ibland omnämnt som mässlingstypiska "3C - Cough, Coryza (snuva), Conjunctivitis"
      - Kopliks fläckar (vita fläckar buckalt) är patognomona. Kommer 2-3 dagar före exanthemet! Vid fynd av Kopliks fläckar är patienten smittsam.
      - Efter 3-4 dygn följer ett utbrett, storfläckigt rött (eller brunrött), makulopapulöst konfluerande exanthem från ansiktet ut över hela kroppen!
      - Diarré ibland. Lymfkörtelförstoring är vanligt.
      - Fjällning (händer, fötter) kan uppträda när exanthemet försvunnit.
    • Kontakta infektionsjour/barnjour och smittskyddsläkaren för planering och tidig smittspårning.
    • Överväg inläggning eller hemgång utifrån allmäntillståndet. Isoleringsrum för luftburen smitta vid ev inläggning.

    • Vem ska få immunglobulin eller vaccination?

      • - Det är de icke-immuna patienterna som ska behandlas:.
      - Provsvar kan i oklara fall genom akutprov (se ovan) visa om patienten är immun eller ej.
      - Tidpunkt för exponeringen mot mässling (inom 3 dygn, 6 dygn, eller senare)?
      - Små spädbarn (< 6 mån), gravida, samt immundeprimerade patienter ges polyvalent, humant normalt immunglobulin (SC/IMIg) (Beriglobin, i USA Gamastan) inom dygn 6 efter exposition.
      - Standarddos för friska personer (icke immundeprimerade patienter) är (enligt CDC 0,5 ml/kg im (80 mg IgG/kg)).
      Inj Beriglobin 160 mg/ml innebär 0,25 ml/kg im, som engångsdos. Får inte ges iv, chockrisk.       Dubbel dos till immundeprimerade patienter (dvs Beriglobin 0,5 ml/kg im). Ge inte mer än 15 ml totalt.
      - Därefter bör man avvakta med eventuell mässling- och varicella-vaccination i 6 mån framåt.
      - Spädbarn (>6 mån), barn och vuxna som inte är immuna vaccineras istället med MPR-vaccin, (ej till gravida), förutsatt att det har gått högst 3 dygn efter expositionen. Har 3 dygn passerat så ger man istället immunglobulin enligt ovan inom 6 fulla dygn.
      - Båda post-expositions-metoderna fungerar väl. I en mindre studie från New York, publicerad 2017, jämfördes effekten mellan MPR (MMR)-vaccin och immunglobulin (IG PEP), 44 respektive 77 fall.
      I den vaccinerade gruppen var effektiviteten 83.4%, för immunglobulin 100%, totalt för båda 92,9%, vilket visar att det är meningsfullt att ge profylax. Ref: Clin Infect Dis. 2017 Nov 13;65(11):1843-1847. doi: 10.1093/cid/cix639.


    Measles1
    Mässling, exanthem efter 3 dagar.

    From: CDC/Dr. Heinz F. Eichenwald, Public Health Image Library (PHIL), Id. #3168.

    • Komplikationer: Främst luftvägar (otit, pneumoni), samt neurologiska komplikationer (0,1%) (kramper, meningit, encefalit, meningo-encefalit). Udda komplikationer utgörs av utdragna diarré-tillstånd, långdragen kerato-konjunktivit, chancrum oris (nekros runt munnen) och SSPE (degenerativ encefalit, debuterar vanligen minst 5-7 år efter infektionen).

    Diffdiagnoser

    • Influensa (innan utslaget debuterat)
    • Övre luftvägsinfektion (med "3C - Cough, Coryza, Conjunctivitis" - men det är ju inte specifikt)
    • Tredagarsfeber (HHV-6)
    • Erythema infectiosum (femte sjukan)
    • Amoxicillinbehandlad mononukleos
    • Rubella (ser mer "väderbiten" ut)
    • Kawasakis sjukdom (samma irriterade stil)
    • TSS, "toxic shock syndrome"
    • Läkemedelsreaktioner, läkemedelsallergi
    • Akut HIV-infektion
    • Vissa tropiska infektioner med utslag, t ex dengue


    Updated 2022-02-03, Originally published 2018-01-23, Established 2016-01-01. ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Pediatrik

Chikungunya

ICD 10:
A920 Chikungunya virussjukdom (Chikungunya-feber, hemorragisk)

  • Chikungunya, eller chikungunya-feber, orsakas av ett alpha-virus (familjen Togaviridae) och sprids via Aedes-myggor, främst utomhus.
  • (Har ibland oegentligt kallats "Backpackers disease", eftersom beteckningen även används för ett antal andra tillstånd, exempelvis diarréer och STD-sjukdomar).
  • Chikungunya finns globalt i tropiska och subtropiska områden. Chikungunya förekommer i samma områden som ger dengue, och båda har likartade symtom, även om dengue kan ha ett svårare förlopp vid re-infektioner.
  • Chikungunya ökar i utbredning och finns i centrala Afrika, Saudiarabien, från Spanien till Italien, södra USA, Sydamerika, Indien och Sydostasien, ibland som epidemier.
  • Inkubationstiden är vanligen 3-7 dagar, högst 10 (12) dygn.
  • Det kliniska förloppet vid insjuknande i chikungunya liknar influensa, med plötslig hög feber, ledvärk (ibland svår), ofta huvudvärk och muskelsmärtor. Ledvärken utvecklas ibland till en komplett artrit, med ledsvullnad och morgonvärk. Dessutom kan man få utslag, ibland lite hemorragiska, se nedan. Chikungunya smittar inte från människa till människa, och är inte anmälningspliktigt i Sverige.
  • Utslaget vid chikungunya är ofta mer generellt (jämfört med dengue). Det uppträder i ansiktet, på armar och ben inklusive handflator och fötter. (Utslaget vid dengue är mer begränsat till extremiteter och ansikte). Små petekier med exempelvis näsblödning och blödningar i tandköttet kan förekomma vid båda sjukdomarna.
  • Det kan vara svårt eller omöjligt att kliniskt skilja dengue och chikungunya åt. Då får blodprover avgöra diagnosen (via serologi eller PCR). Man kan dessutom bli infekterad av dengue och chikungunya samtidigt.
  • Förloppet är oftast benignt med tillfrisknande inom en veckas tid, men ledvärken kan kvarstå länge. Undantagsvis förekommer neurologiska komplikationer. Genomgången infektion ger sannolikt livslång immunitet.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Utlandsresenär med hög feber. Allmäntillståndet avgör aktivitetsgraden. Vanligen ter sig en chikungunya som en influensa.
  • Överväg orange eller röd prioritering vid allmänpåverkan!
  • Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
  • Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
  • Allmänna blodprover: Allmän hematologi, CRP, koagulation, elektrolyter, leverstatus.
  • Specifika prover enligt ordination (exempelvis dengue-serologi, chikungunya-serologi (eller PCR), blododlingar, zika-, malariaprover mm)
  • Påverkad patient: Venös infart, sätt nål, häng på och ge 1-2 liter Ringer-Acetat. Mycket vätska vid möjlig sepsis (som alternativ diagnos)!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Kontrollera att ABCDE är stabilt, ge iv vätska till påverkad patient.
  • Anamnesen och resmålet ger viss diagnostisk vägledning. Men det finns risk för förväxling t ex med malaria, zika, tyfoid eller dengue, se diffdiagnoser nedan!
  • Smittar inte från människa till människa, ingen isolering eller anmälan nödvändig.
  • Specifika läkemedel saknas. Symtomatisk behandling gäller, ofta handlar det om behandling av artrit-smärtor. (Vaccin finns ej).
  • Allmänna labprover visar inte så mycket vid milda förlopp. Lätt CRP-stegring och lymfopeni. Chikungunya ger oftare lymfopeni, medan dengue ger en tydligare trombocytopeni.
  • Patienten kan i regel tillfriskna hemma. Men missa inte en malaria!

Diffdiagnoser

Vanligt förekommande diffdiagnoser:
  • Influensa
  • Dengue (vanlig alternativdiagnos till chikungunya)
  • Malaria (som tropisk diffdiagnos)
  • Zika
  • Ospecifika virussjukdomar
  • Mononukleos
  • Cytomegalviros
  • Scarlatina (utslag, fjällning)
  • Kawasakis sjukdom (utslag, fjällning)
  • Sepsis (övervägs i svåra fall)

    • Mindre vanligt förekommande diffdiagnoser:
  • HIV, primärinfektion
  • Mässling
  • Röda hund, rubella
  • Tyfoid
  • Enteroviroser
  • Femte sjukan (röda kinder barn, ledvärk hos vuxna, erythema infectiosum)
  • Tredagarsfeber (exanthema subitum, roseola infantum)
  • Meningit
  • Encefalit

    • Ovanliga:
  • Melioidos
  • Leptospiros
  • West Nile virus (uppträder periodiskt)
  • Toxic shock syndrome (TSS, utslag)
  • Rocky Mountain spotted fever (utslag)
  • Syfilis
  • Hepatit

Se även



Updated 2022-02-03. Originally published 2018-05-04, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Pediatrik

Dengue

ICD 10:
A979 Dengue, ospecificerad (Denguefeber UNS)

  • Dengue, eller dengue-feber, orsakas av ett flavivirus och sprids via Aedes-myggor.
  • Dengue finns globalt i tropiska och subtropiska områden. En hel del turister drabbas av dengue, exempelvis under vintersemester i Thailand. Närmare 100 miljoner människor insjuknar globalt varje år.
  • Dengue ökar i utbredning sedan 1970-talet och lokala utbrott har förekommit exempelvis i USA, på Madeira, i Frankrike och Kroatien.
  • Första gången någon insjuknar i dengue brukar det te sig som en typisk influensa, och många söker då läkare. Kombinationen av influensa-symtom (inte sällan vid fel period) samt varmare utlandsresa väcker misstanken om dengue.
  • Inkubationstiden är 3-14 dagar, vanligen 5-10 dygn.
  • Vanliga symtom är hög feber >39°C upp till en vecka, huvudvärk (ofta bakom ögonen), muskelvärk, ledvärk, (- så här långt mycket likt influensa), anorexi och sjukdomskänsla. Detta är det vanliga i samband med primärinfektion hos hemvändande turister.
  • Nästa gång en person drabbas av dengue kan förloppet bli mycket allvarligt, risken ökar 100-faldigt för svår dengue. Det finns 4 serotyper (DEN-1 till DEN-4) av denguevirus, och även om man blivit immun mot en viss serotyp skyddar det inte mot infektion av de övriga.
    Svår dengue kännetecknas av hemorragier, buksmärtor, vätskeförskjutningar och systempåverkan (se särskilt avsnitt nedan).
  • Utslag kan förekomma hos hälften av patienterna (makulopapler), ofta ses ett bifasiskt förlopp (två feberperioder), ibland fjällning och små petekier över bål, axiller och extremiteter (dorsalsidan). Muskelvärken kan ge lumbago-lika symtom, ibland svåra. Gastrointestinala symtom kan dominera bilden med smakförändringar, illamående, kräkningar och buksmärtor, även blödningar. Leverförstoring. Påverkad koagulation (trombocytopeni), med exempelvis näsblödning, hemoptys och blödningar i tandköttet.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Utlandsresenär med hög feber. Allmäntillståndet avgör aktivitetsgraden. Vanligen ter sig en dengue som en influensa.
  • Överväg orange eller röd prioritering vid allmänpåverkan!
  • Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
  • Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
  • Allmänna blodprover: Allmän hematologi, CRP, koagulation, elektrolyter, leverstatus.
  • Specifika prover enligt ordination (exempelvis dengue-serologi, chikungunya, blododlingar, malariaprover mm)
  • Påverkad patient: Venös infart, sätt nål, häng på och ge 1-2 liter Ringer-Acetat. Mycket vätska vid möjlig sepsis (som alternativ diagnos)!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Kontrollera att ABCDE är stabilt, ge iv vätska till påverkad patient.
  • Anamnesen och resmålet ger ofta diagnostisk vägledning. Men det finns risk för förväxling t ex med malaria, tyfoid eller chikungunya, se diffdiagnoser nedan!
  • Smittar inte från människa till människa, ingen isolering nödvändig.
  • Specifika läkemedel saknas. Symtomatisk behandling gäller. (Licensvaccin finns endast inom endemiska områden).
  • Allmänna labprover visar inte så mycket vid milda förlopp. Lätt CRP-stegring och leukopeni. Ibland ses påverkad koagulation med förhöjt PK (INR), APTT och trombocytopeni. Tecken på intorkning, njurpåverkan och leverpåverkan (ASAT, ALAT, GT), hyponatremi.
  • Dengue påvisas specifikt genom virusisolering och IgG/IgM-serologi, tidigt även diagnostiskt med PCR (följer viremin i 5-6 dagar). Prov i Sverige skickas till Folkhälosmyndigheten (risk för labsmitta, klass 3). Serologin kan korsreagera med andra flavivirus som gula febern, japansk encefalit, S:t Louisencefalit. och TBE, varför tidigare historik är viktig. Ett andragångs-insjuknande i dengue ger mycket snabbt IgG och IgM-svar.

  • Att skilja mellan dengue och chikungunya: Svårt då båda viroser ger feber och influensasymtom, led- och muskelvärk. Ledvärken vid dengue vanligast i skuldror och knän, medan chikungunya kan ge ledvärk och artriter i handleder och fotleder och generellt mer ledbesvär än dengue. Utslag är vanligt i båda fallen, men chikungunya ger mer generella utslag (även i handflatorna), dengue främst på dorsalsidor av armar och ben, samt ansikte och inga palmara utslag. Chikungunya ger ibland mer lymfopeni, medan dengue ger trombocytopeni. Dengue är farligare och har fler komplikationer än chikungunya, även om sistnämnda kan ge långvariga (år) ledbesvär.
  • Risk för hypovolemi, håll patienten väl uppvätskad. Trötthet i samband med och efter infektionen är vanligt.
  • Vid ev försämring kan bilden ha komplicerats av svår dengue (se nedan), pleurit, encefalit.

Svår dengue, klinisk beskrivning

  • Svår dengue uppträder vanligen först om man har haft dengue tidigare (ca 98%).
  • Tecken på begynnande svår dengue är tilltagande trötthet, ihållande kräkningar (efterhand med blod), svåra buksmärtor, snabb andning, blödningar i tandköttet, oro och rastlöshet. Därefter blir läget kritiskt under de följande 1-2 dygnen, och patienten kan behöva vård på IVA. Risken för dödsfall minskar då från 20% till cirka 1%.
  • Svår dengue kommer vanligen efter 3-7 dagar då temperaturen minskar. Det inträffar vätskeförskjutningar - ansamling och förlust av kroppsvätskor (ascites, dehydrering, läckage av plasma, blödningar), andningspåverkan (ARDS), multi-organsvikt, och svåra blödningar kan tillkomma.
    Tidigare terminologi har använt begrepp som Dengue Hemorrhagic Syndrome (DHR) och Dengue Shock Syndrome (DSS) vilka numera sammanfattas som svår dengue.

Diffdiagnoser

Vanligt förekommande diffdiagnoser:
  • Influensa
  • Chikungunya (vanlig alternativdiagnos till dengue)
  • Malaria (som tropisk diffdiagnos)
  • Zika
  • Ospecifika virussjukdomar
  • Mononukleos
  • Cytomegalviros
  • Scarlatina (utslag, fjällning)
  • Kawasakis sjukdom (utslag, fjällning)
  • Appendicit
  • Campylobacter
  • Sepsis (övervägs i svåra fall)

    • Mindre vanligt förekommande diffdiagnoser:
  • HIV, primärinfektion
  • Mässling
  • Röda hund, rubella
  • Tyfoid
  • Enteroviroser
  • Femte sjukan (röda kinder barn, ledvärk hos vuxna, erythema infectiosum)
  • Tredagarsfeber (exanthema subitum, roseola infantum)
  • Meningit
  • Encefalit

    • Ovanliga:
  • Melioidos
  • Leptospiros
  • West Nile virus (uppträder periodiskt)
  • Toxic shock syndrome (TSS, utslag)
  • Rocky Mountain spotted fever (utslag)
  • Syfilis
  • Hepatit

Se även



Updated 2022-02-03. Originally published 2018-04-23, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Internmedicin Kardiologi Pediatrik

Takykardi med smala QRS-komplex (<120 ms), PSVT

ICD 10:
  • I471 Paroxysmal supraventrikulär takykardi
Allmänt
  • På en akutmottagning vill man veta om patienten med takykardi har en snabb sinusrytm, eller en snabb rytm på grund av en egentlig arytmi.
  • En sinustakykardi uppstår av något skäl, till exempel av en blödning, allergi eller smärta. Dvs hjärtat går fort av något skäl - Behandla orsaken!
  • En SVT är en arytmi som uppkommer via förmak eller AV-noden, oftast med smala QRS-komplex
  • PSVT, paroxysmal supraventrikulär takykardi (anfallsvis SVT, som alltså inte utgår från ventriklarna, utan ovanför dessa, supra-). Begreppen SVT och PSVT används väsentligen synonymt.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Snabbt omhändertagande. Kontrollera ABCDE
  • Ta EKG, visa läkaren genast
  • Utlös medicinlarm vid breda QRS-komplex
  • Ge syrgas om SaO2 <90%
  • Hämta och koppla upp defibrillatorn
  • Tillkalla narkos om akut defibrillering övervägs
  • Sätt nål
  • Kontinuerlig telemetri
  • Överväg esofagus-EKG (om tillståndet/kompetensen medger), men försena inte behandlingen.
  • Smala QRS-komplex är som ordet säger, smala (<120 ms, dvs <6 mm vid EKG-hastighet 50 mm/s) och ses vid takykardier som orsakas främst av av förmaksflimmer, förmaksfladder, ektopisk förmakstakykardi, multifokal förmakstakykardi, WPW-syndrom (ortodrom typ), eller AV-nodal reentry-takykardi (AVNRT), möjligen en lång RP-takykardi (inte så vanligt)
  • Pat mår säkert dåligt och är mer eller mindre besvärad av arytmin, men blir som regel inte svårt allmänpåverkad. (Det kan man visst bli, men då oftast i samband med mycket snabba takykardier >200/min).
  • Om pat trots allt är svårt allmänpåverkad kontrollera gärna bredden av QRS på nytt. Om den är mer än 6 mm så är den breddökad (vid hastighet 50 mm/s), det är då ofta en VT!. Se vid behov Takykardi med breda QRS-komplex.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Om patienten blir/är cirkulatoriskt svårt påverkad under snabb takykardi tillkallas narkos vid behov av akut elkonvertering (t ex svimning, gravt bltr-fall). Behövs oftast ej vid smala QRS-komplex.
  • Granska EKG:et: Leta efter P-vågor och om rytmen är regelbunden eller oregelbunden. Det kan vara svårt att detaljgranska ett EKG vid hög kammarfrekvens
  • Kan man få ett esofagus-EKG, så underlättas diagnostiken (såvida inte arytmin är känd sedan tidigare)
  • Om P-vågor finns, lika många som QRS-komplexen, och arytmin är regelbunden, så talar det för ortodrom takykardi eller AVNRT. Dessa båda arytmier svarar för nästan alla paroxysmala, smala och därmed så gott som alltid supraventrikulära takyarytmier, dvs PSVT.
  • Finner man fler P-vågor än QRS vid regelbunden takykardi, då är det en förmaksutlöst arytmi, antingen ett förmaksfladder, eller en ektopisk (unifokal) förmakstakykardi.
  • Vid oregelbunden rytm är det troligen ett snabbt förmaksflimmer när P saknas, eller en multifokal förmakstakykardi då (ofta olika) P-vågor ses.
  • Vid en snabb och smal takykardi kan man testa karotismassage (under käkvinklarna) och/eller krystning (valsalvamanöver), som i några fall kan åtstadkomma ett omslag till sinusrytm.
Adenosin Adenosin ger ett mycket kortvarigt AV-block som bryter arytmin/takykardin. Kan ges till de flesta snabba, smala takyarytmier, (MEN kan vid WPW-syndrom utlösa ett snabbt preexciterat förmaksflimmer (breddökat) som undantagsvis övergår i ventrikelflimmer), därför ha en defibrillator bredvid! Dosering av adenosin (inj Adenosin Life Medical) 5 mg/ml, vid icke-breddökade, snabba takykardier:
  • Koppla upp patienten i telemetri.
  • Säg till patienten att det kan uppstå en kortvarig (<30 sek) andnöd, tryck i bröstet, eller värmekänsla i huden, (50% har inga symtom).
  • Gällande barndoser se dosering i FASS
  • Till vuxna: Ge först 1 ml Adenosin 5 mg/ml snabbt iv, och därtill 5-10 ml NaCl för att flusha in det. Avvakta omslag till sinusrytm inom 1-2 min.
  • Vid behov ge inom 2 min ytterligare 2 ml snabbt iv (10 mg), följt av flush. (Oftast räcker 1 ml + 2 ml för omslag).
  • Om resultat ändå uteblir: Ge inom 2 min 3 ml snabbt iv (15 mg) + flush
  • Adenosin har en halveringstid på <10 sekunder i plasma, dvs försvinner omgående ur cirkulationen
  • Har patienten inte slagit om nu bör man istället överväga ge beta-blockad iv. Även Cordarone iv och andra arytmika får övervägas, beroende av allmäntillståndet. Akut elkonvertering är också ett alternativ.
  • Ge INTE verapamil eller digitalis vid preexciterat förmaksflimmer eller WPW-syndrom! I praktiken: Låt bli dessa medel vid mycket snabba arytmier. För övrigt finns för närvarande inte verapamil för iv-bruk.
  • Vid återkomst av AVNRT efter behandling med adenosin: Avstå från ytterligare adenosin.
  • Uppstår ett förmaksflimmer efter adenosin: Ge inte mer adenosin. Diskutera istället betablockad (med bakjour, om så behövs).
  • Kontrollera RR-intervallet/hjärtfrekvensen, och titta på QRS-komplexen om de blir breddökade. Får vi en breddökning, mycket snabb och oregelbunden rytm (>200/min) är det sannolikt ett preexciterat FF och då är behandlingen akut elkonvertering. Lägg in med telemetri i dessa fall och ta hejd på takyarytmin snarast möjligt.
  • Vid alltför kraftig effekt/reaktion av adenosin kan man ge några ml, 3-10 ml Teofyllamin långsamt iv (1 ml/min).
Kontraindikationer till adenosin:
a) Tidigare svåra biverkningar av adenosin
b) AV-block grad II eller III
c) sick sinus syndrom utan pacemaker
d) Svår hypotoni eller hypovolemi av annat slag än takykardin i sig (Adenosin kan ge blodtrycksfall)
e) Förhöjt intrakraniellt tryck

Försiktighet vid:
f) Långt QT-syndrom (ges åtminstone i låg dos)
f) Samtidig behandling med dipyridamol (Persantin, Diprasorin, Asasantin). (Lösningen är att ge lägre dos av adenosin)
g) försiktighet vid mekaniska störningar av cirkulationen (ex shunt, tamponad, aortastenos) i händelse av blodtrycksfall
h) Försiktighet efter hjärtinfarkt
i) Försiktighet vid KOL (kan ge bronkospasm)
j) Försiktighet första året efter hjärttransplantation (ökad känslighet för adenosin)

Diffdiagnoser

Orsaker till takykardi med smala QRS-komplex (PSVT)
  • Sinustakykardi
    • (oftast frekvens <140)
  • Förmaksfladder (oftast frekvens >130)
  • Förmaksflimmer (oregelbundet, varierande frekvens, inga p-vågor)
  • Taky-bradyarytmier (inkl sick sinus)
  • Ektopisk förmakstakykardi (ett fokus, multipla p-vågor, regelbunden takykardi)
  • Multifokal förmakstakykardi (p-vågor, men oregelbunden rytm)
  • Ortodrom takykardi (vanlig orsak till PSVT, ses vid WPW)
  • AVNRT, AV-nodal re-entry takykardi, (vanlig orsak till PSVT, går fort, 180-200)
  • Nodal takykardi, NT (mycket ovanligt; inkl JET (barn) och NPJT (vuxna)
Diffdiagnoser: Breda QRS-komplex

Se även



Updated 2021-04-14. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Neurokirurgi Neurologi

Transitorisk ischemisk attack, TIA

ICD 10:
G459 Transitorisk cerebral ischemisk attack, ospecificerad (Transitorisk ischemisk attack UNS)

Klinisk beskrivning

  • Diagnosen TIA förutsätter komplett regress av symtom inom 24 timmar. Vanligen pågår en TIA över minuter till ett par timmar.
  • Såväl symtom som fynd kan variera och likna en ”äkta” stroke på akutmottagningen. Omvänt kan en mindre, men faktisk, stroke också fluktuera över de första timmarna, och därmed likna en TIA, för att senare fördjupas.
  • Vid kort symtomduration kan man därför inte vara säker på att det rör sig om en TIA eller om en stroke.
  • Konsekvensen är att man måste lägga in patienten för övervakning, samt beställa en akut CT hjärna (för att utesluta en blödning).
  • Härefter kommer ytterligare differentialdiagnostiska överväganden, se nedan.
  • Dessutom ska en TIA principiellt jämföras med angina pectoris – Man vill agera omgående, så att patienten undgår en definitiv strukturell skada.
  • Det är ovanligt att en akut medvetslös patient med utbredda neurologiska bortfall har en TIA. Men det kan förekomma.
    Därför ska man inte "nolla" en patient (inga återupplivningsåtgärder) innan diagnos föreligger. Det har till många läkares förvåning hänt, att patienten nästa morgon sitter och dricker kaffe på sängkanten!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Vid misstänkt akut stroke, se separat avsnitt! I sådant fall, ge RÖD prioritet.
  • ORANGE prioritet vid akut TIA- eller strokemisstanke (6-24 tim från senast normal).
  • Mät vitalparametrarna (andningsfrekvens, puls, bltr, vakenhet (RLS, GCS), pupiller, temp etc), dvs registrera ABCDE-status!
  • Ankomst-EKG!
  • Lab.prover: Stort status inkl troponin och koagulation.
  • IV infart x2
  • Förebered för inläggning, om möjligt på obs- eller strokeenhet.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Vid misstänkt akut stroke eller nydebuterad TIA ≤4,5 timmar, följ avsnitt stroke! Handlägg patienten genast. Överväg att utlösa stroke-larm

  • I övriga fall, där främst TIA misstänks, och där tiden 4,5 tim har passerats:
  • Undersök patienten, gör ett riktat neurologiskt status, notera vad som är undersökt, samt ange vad som inte kontrollerades. Notera tidpunkt för undersökningen.
  • Om det finns neurologiska bortfall, eller skäl att misstänka TIA, värdera patientens NIHHS-poäng.
  • Exempel på neurologiska bortfall är hemipares, dysfasi/afasi, blickpares, synfältsbortfall, central facialispares, ataxi, nedsatt sensibilitet, neglect. Symtom som kommunikationsproblem, sänkt medvetande eller koma kan stödja misstanken om stroke.
  • Vad som inte är TIA: Isolerad yrsel (utan neurologiska deficit), konfusion, oklarhet, huvudvärk, trötthet, dåligt humör (inte sällan vid TIA-frågeställning).
  • Håll medvetandeförändringar under uppsikt, gärna var 5:e minut inledningsvis. Är blodtrycket acceptabelt? Har patienten feber med tecken på annan sjukdom?
  • Lägg in patienten, helst på stroke-avdelning. Många neurologer önskar att akut CT hjärna utförs före inläggning, (ty blödning ger dem extra arbete).

Diffdiagnoser till TIA

Vanliga diffdiagnoser
  • Stroke (undersökning talar främst för bestående bortfall, lägg in patienten). Till stroke räknas även intracerebral hjärnblödning och subaraknoidalblödning (SAH).
  • Akut infektion med septiskt inslag, Sepsis. Vanligen UVI eller pneumoni, samt feber. Fokalt neurologiskt bortfall saknas!
  • Epilepsi (Haft ett EP-anfall; efterföljande trötthet och ischemi som släpper successivt. Varför har pat EP? (tumor, tid stroke, etc))
  • Hypoglukemi (ofta redan behandlade i ambulansen)
  • Påspädning av stroke (Ibland misstänkts pat med tidigare stroke ha fått en sk "påspädning", gör då en ny CT. Oftast finner man oförändrat tillstånd och oförändrad CT. Ibland inläggning för obs ett dygn.)
  • Intox (inkommer medvetandesänkt, fokal neurologi ska inte finnas men kan vara svårt att utesluta)


Mindre vanliga diffdiagnoser
  • Subduralhematom (känt eller okänt trauma)
  • Carotisdissektion (extracerebral dissektion från halsen)
  • Herpesencefalit (ofta yngre med neurologi och bisarrt beteende)
  • Komplex migrän
  • Meningit
  • Hjärntumör (ofta tilltagande, symtomgivande hjärnödem)
  • Postapoplektisk epilepsi (EP-anfall med symtom liknande tidigare CVS i samma område)
  • MS-debut/skov (yngre patient)
  • Diverse andra neurologiska sjukdomar eller infektioner i CNS (listan bör inte bli för stor)


Ovanliga diffdiagnoser
  • Eklampsi (OBS! Diagnosen syns inte på CT:n, däremot i ögonbottnar och ibland ödem på CT)
  • Psykiatrisk sjukdom (funktionell stroke)
  • Hjärnabscess
  • Vaskulit
  • Hypertensiv encefalopati (diastolilskt blodtryck vanligen minst 125 mm Hg)
  • Transitorisk global amnesi (minnesförlust max 1 dygn)
  • Todds paralys (postiktal hemipares efter ett krampanfall, går över inom timmar, men kan kvarstå 1,5 dygn, därefter normalt neurologiskt status)
  • Diverse andra neurologiska sjukdomar eller infektioner i CNS

Se även



Originally published 2021-04-10, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Pediatrik Trauma

HUSK MIDAS

HUSK MIDAS är en minnesregel om (vanliga) orsaker till medvetandesänkning  eller medvetslöshet. Det som är vanligt på en svensk akutmottagning är sepsis, intox, diabetes (mest hypo-), retinerande KOL (kolsyranarkos), samt stroke och andra cerebrala händelser (uteslut också trauma).
H Herpesencefalit M Meningit/sepsis
U Uremi I Intoxikation
S Status epilepticus D Diabetes (hypo-/hyper-glukemi)
K Korsakoff A Andningsinsufficiens
S Subaraknoidal-/Subdural blödning/Stroke
  • Husk! betyder "kom ihåg!" på danska.
  • Det är inte alltid så att en medvetslös berusad person luktar så tydligt av alkohol. Tag därför alltid S-etanol (och S-metanol, paracetamol och salicylat).
  • Intoxikation på tabletter luktar i regel inte heller. Men kolla pupillerna - är de miotiska så är det heroin, tramadol, fentanyl, eller något annat morficum! Och andas patienten dessutom långsamt så är saken klar - ge naloxon!
  • Tänk alltid på sepsis vid medvetslöshet! Inte minst hos barn, men även hos vuxna. Finns petekier, nackstyvhet, feber?
  • Minska syrgasen hos en syrgasbehandlad KOL-patient som har blivit medvetslös. Orsaken är ofta en hyperkapni och det syns på blodgasen. Stänger man syrgasen (om det är möjligt) så vaknar ofta patienten på 5-10 minuter!
  • Hyperventilerar patienten ska man tänka på acidos, t ex av nydebuterad diabetes mellitus (ketoacidos), laktacidos, infektion, intoxikation på salicylika eller kylarsprit (etylenglykol). Hyperventilation kan också vara del i cerebrala händelser.
  • Uremi är en ovanlig orsak till medvetslöshet, den är dessutom som regel känd.
  • Leverkoma, däremot, är väl så vanligt! (Etylmissbruk i anteckningarna?)
  • Herpesencefalit är enligt min erfarenhet ofta ungdomar eller yngre vuxna patienter, som börjar bete sig "konstigt". De kan bli konfusoriska, hallucinera, eller till och med bli psykotiska, ha huvudvärk och feber. En del blir medvetandesänkta, medan koma är ett sent symtom. Aciklovir
  • Korsakoff är ett dumt begrepp, eftersom det syftar på den kroniska psykos, som följer efter en akut Wernicke-encefalopati (olika delar i Wernicke-Korsakoffs syndrom).
  • Vid Wernickes encefalopati kan patienten bli neurologiskt påverkad med ataxi, blickpares och konfusion. Trötthet och slöhet är då vanliga symtom. Ren medvetandesänkning eller koma är dock ovanligt som debutsymtom. Förblir patienten obehandlad (tiamin, vit B1) fördjupas dock komat efterhand och pat avlider inom 1-2 veckor. Ge därför alltid medvetslösa etyliker 100 mg tiamin iv redan på akutmottagningen, så är behandlingen inledd.

Se även

  • Sepsis
  • Herpesencefalit
  • Meningit
  • Intox
  • Diabetes mellitus
  • KOL-exacerbation
  • Stroke
  • Subaraknoidalblödning, SAH
  • Subduralblödning
  • Skalltrauma


Updated 2019-05-22. Originally published 2017-06-19, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Neurokirurgi Neurologi Pediatrik Trauma

Akuta kramper

ICD 10:
  • R568X Krampanfall, ospecificerade

    • För status epilepticus (SE) finns ett separat avsnitt.
      (SE = Ihållande kramper eller hopade anfall (2 eller fler), under minst 5 minuter).
    • Nedan om akuta kramper ("vanliga" generaliserade epilepsianfall)

    Kort sammanfattning (detaljer nedan)

    • Syrgas vid behov (SaO2<90%)
    • Känd orsak till krampanfallet?
    • Diazepam, Stesolid® novum, inj 5 mg/ml:
      Till vuxna och tonåringar: Ge 5 mg iv först, vid behov successivt upp till 20 mg (ev mer).
      Diazepam, Stesolid Rektallösning 5 mg eller 10 mg (obs 2 olika styrkor):
      Till barn <2 år: Barnvikt 5–12 kg: Ge 5 mg rektalt.
      Till barn >2 år: Barnvikt >12 kg: Ge 10 mg rektalt.
      Studier har visat att det går lika bra att lägga lösningen i munnen utmed kindslemhinnan som att ge det rektalt, ibland även kortare anslagstid och bättre effekt.

    • Om kramperna inte upphör på cirka 5 minuter, trots ev upprepade doser, gå vidare till Status epilepticus

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Agera snabbt, akuta kramper är inte bra för hjärnan!
    • Kontrollera ABCDE
    • Syrgas vid behov!
    • Sätt iv nål. Går det inte, så ge medicinerna rektalt eller i munnen utmed kindslemhinnan.
    • Hämta ett benzodiazepin-preparat, i Sverige oftast diazepam, Stesolid® novum 5 mg/ml. Alternativt rektallösning till barn 12 år eller mindre.
    • Se Status epilepticus vid fortsatta kramper (>5 min).
    • Sätt då även ett dropp inför ev tryckfall, exempelvis Ringer-acetat, 1 liter. (Behövs sällan vid ett vanligt grand mal-anfall).
    • Fråga om ev labprover! Alltid ett B-glukos. Proverna är orsaksberoende.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Håll uppsikt över ABCDE
    • Ett grand mal-anfall (generaliserat toniskt-kloniskt anfall) går i regel över spontant, på ett par minuter. Denna typ av anfall är vad man brukar se på en akutmottagning. Förstahandsbehandling är bensodiazepiner. Efter anfallet är patienten ofta trött, postikterisk.
    • Kommer patienten in efter ett anfall kan man avvakta och se om det kommer fler anfall, vilket då motiverar behandling. Men annars är det vanligen så, att det blir ett anfall och sedan är det över.

      • Behandling
    • Diazepam, Stesolid® novum, inj 5 mg/ml:
      Till vuxna och tonåringar: Ge 5 mg iv först, vid behov successivt upp till 20 mg (ev mer).
    • Diazepam, Stesolid Rektallösning 5 mg eller 10 mg (obs 2 olika styrkor):
      Till barn <2 år: Barnvikt 5–12 kg: Ge 5 mg rektalt. Kan upprepas vb.
      Till barn >2 år: Barnvikt >12 kg: Ge 10 mg rektalt. Kan upprepas vb.
    • Se Status epilepticus vid fortsatta kramper (>5 min).

    • Om anfallet har gått över och det rör sig om en känd epilepsi, kan patienten gå hem. Ev dosjustering görs på ett återbesök i regel.
    • Nydebuterade fall utan direkt förklaring får ofta läggas in för observation, men utreds ibland tidsbeställt. Ordna alltid en återbesökstid via primärvård, eller specialiserad medicin.
    • I regel måste en patient med akuta kramper låta bilen stå minst 6 månader (ett tillfälle) eller tills utredningen och diagnosen är klar, ofta 12 månader totalt. Tala med Transportstyrelsen i oklara fall. Läs också reglerna om Medicinska krav, de gäller alla fordon från moped till bussar och lastbilar i yrkestrafik.

    Anamnes och status

    • Anamnes: Som framgår av orsaker och diffdiagnoser nedan är en allmän anamnes av stort värde. Känd EP? eller Nydebuterat anfall? Aktuellt läge just nu? (Feber, utslag, påverkat allmäntillstånd efter uppvaknandet, missbruk, känd malignitet)? Miktionsavgång? Tungbett? Vittnen till händelsen? (En vanlig svårighet är att skilja ett ev krampanfall från vanlig svimning, eller från TIA). Varit ovanligt uttröttad eller stressad?
    • Status: Allmäntillstånd, ABCDE-funktioner, psyke, EKG, hjärta, lungor, buk, och inte minst neurologiskt status.

    Klinisk beskrivning

    • Epilepsi: Det finns ett antal olika former.
    • Det tonisk-kloniska anfallet, vilket ofta föranleder besök på, eller inträffar på, akutmottagningen.
      - Först kommer ett toniskt stadium, 10-20 sek, då patienten blir spänd, först genom snabba flexionsrörelser och ibland ett litet skrik, samt öppna ögon och uppåtstirrande blick. Sedan tillkommer en kraftig extension av ryggen och nacken, av armar och ben, med utåtrotation. Här är patienten onåbar, apnoisk och får cyanos.
      - Kloniska stadiet följer sedan under 30-60 sek och som ordet anger får patienten kloniska (repetitiva) kramper i extremiteter, bål och ansikte. Clonus betyder våldsam, förvirrad rörelse. Ibland kommer fradga ur munnen. När kramperna börjar gå över efterhand minskar också amplituden i anfallet. Därefter slappnar musklerna av, andningen återgår till normal, och ibland sker en miktionsavgång. Till sist är det över.
      - Postiktala stadiet är perioden efter anfallet. Urladdningen är över och cirkulationen förändras i hjärnan. Patienten har ofta "underligt beteende" här. Kan snörvla eller snarka (stertorisk andning) och sova djupt i en halvtimmes tid (postiktal sömn). Medvetandet återkommer successivt och patienten vaknar trött med övergående amnesi och ofta konfusion, förstår ingenting initialt. En del har huvudvärk.
      Man kan ha diverse iktala och postiktala neurologiska symtom, som exempelvis den postiktala tröttheten, förlängd minnesförlust (reversibel), förekomst av Babinskis tecken bilateralt, postiktal paralys (Todd's), övergående kranialnervspåverkan (central facialispares, mm).
      Dessutom kan det utlösande problemet (ex hyponatremi, trauma, stroke) ge ytterligare neurologiska symtom och fynd, som upptäcks när anfallet är över.

    Orsaker till krampanfall

    Diffdiagnoser (ICKE-epileptiska krampanfall)

    • Psykogena, icke-epileptiska anfall (beteendet stämmer ej med neurologstatus)
    • Svimning (vanligt, anhöriga osäkra kramper eller ej)
    • Stroke och andra cerebrovaskulära händelser
    • Akut yrseltillstånd, ex PPBV, vestibularisneuronit
    • Kramper av läkemedel, t ex propiomazin (Propavan)
    • Lokal muskelkramp (ex vadkramper hos äldre)
    • Akuta dyskinesier (främst neuroleptika)
    • Chorea och athetoser
    • Akut tetanus (ovanligt, men förekommer)

    Se även



    Updated 2021-04-10. Originally published 2020-04-12, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Kardiologi Pediatrik

    Hjärtstopp, vuxna

    ICD 10: I469 Hjärtstopp UNS (Hjärtstillestånd, ospecificerat)

    • OBS! Läs detta avsnitt före ett plötsligt hjärtstopp, det underlättar!
    • Tänk på: Alla hjärtstopp kommer inte med ambulans! Cirka 25% av alla "röda patienter" (prio 1) kommer via ingången för gående, vissa av dem har akuta hjärtproblem.
    • Textunderlaget följer de senaste rekommendationerna, (ERC Guidelines 2015, HLR-rådet 2015 (Svenska Rådet för Hjärt-Lungräddning) )

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Konstatera hjärtstoppet! Obs att pat kan krampa initialt.
    • Starta manuell HLR utan avbrott under tiden, 30:2 (30 kompressioner, 2 inblåsningar, syrgas). Turas om och byt HLR-utförare var annan minut!
    • Ropa på hjälp! Larma! (Hjärtlarm, Medicin, Narkos).
    • Hämta defibrillator och akututrustning
    • Sätt dubbla iv-nålar om möjligt.
    • Någon tar hand om anhöriga i anhörigrummet, så snart som möjligt

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      Kom igång!
    • Bekräfta läget! Fortsätt HLR utan avbrott, 30:2.
    • Ge syrgas!
    • Få fram Adrenalin 1 mg, och amiodaron (Cordarone) 300 mg.
    • Om venös infart saknas: Be om 2 venösa infarter. Är det svårt (= mer än 90 sek väntan): Sätt intraosseös ingång! Där kan man ge alla iv mediciner för A-HLR.
      • >Du är teamledare och den (ende) som ordinerar!
    • Be anestesi sköta luftvägarna och ansluta kapnograf! Det kommer en tydlig ökning av end-tidalt CO2 när ev egenrytm återkommer (ROSC, return of spontaneous circulation).
    • Starta och anslut defibrillatorn. OBS att HLR 30:2 ska fortsätta tills att defibrillatorn är uppladdad (ökar chanserna för lyckat resultat). Defibrillera vid behov inom 3 minuter! Följ maskinens instruktioner.

      • Defibrillera direkt (VF/pVT)
    • Defibrillera direkt om maskinen så rekommenderar (dvs ventrikelflimmer VF/eller pulslös ventrikeltakykardi pVT föreligger)!
    • (Vid manuell defibrillering välj bifasisk defibrillering ≥150J, pulsad bifasisk defibrillator 120-150J, eller monofasisk 360J (äldre modeller), samt osynkroniserad inställning. Till barn bifasiskt 2-4 J/kg kroppsvikt, (det dubbla vid monofasisk defibrillering)).
    • Efter (1) defibrillering fortsätt direkt med HLR i 2 minuter! Analysera sedan rytmen igen!
    • (2) Defibrillera - omedelbart HLR 2 min igen - (3) Defibrillera
    • Efter den 3:e defibrilleringen ge 1 mg Adrenalin iv och 300 mg amiodaron (Cordarone) långsamt iv. (OBS! Amiodaron kan ges både ospätt och spätt, förlora inte tid på att späda)! Ytterligare 150 mg amiodaron kan ges efter den 5:e defibrilleringen.
    • Ge 1 mg Adrenalin iv var 3:e minut
    • Analysera rytmen var annan minut inför defibrillering.
    • Fortsätt HLR även efter lyckad defibrillering. Det kan ta några minuter innan egencirkulation (ROSC) återkommer. Om möjligt ge inte mer adrenalin vid ROSC. För fortsatt vård, se nedan, Efter HLR.

      • Defibrillera inte (asystoli/PEA)
    • Defibrillatorn säger: "Defibrillera ej! Fortsätt med hjärt-lungräddning!", vilket innebär asystoli eller PEA (pulslös elektrisk aktivitet).
    • Fortsätt HLR 30:2!
    • Ge 1 mg Adrenalin iv var 3:e minut
    • Fortsätt HLR och adrenalin, så länge bedömningen är att återupplivningsförsök är meningsfulla. Kontrollera kort förekomst av ev hjärtrytm eller återkomst av spontan cirkulation (ROSC) var annan minut.
    • Ultraljud i anslutning till kort kompressionspaus kan ha betydelse för att identifiera reversibla orsaker till hjärtstoppet. Man får också en bild av om hjärtat rör sig något eller inte alls.

      • Lyckad HLR, etablerad ROSC
    • Patienten är i regel medvetandesänkt eller medvetslös, men kan vara vaken
    • Kontrollera ABCDE-status!
    • Ge syrgas med målsättning SaO2 94-98%
    • Tag en ny blodgas. Eftersträva normalt pCO2.
    • Kontrollera EKG
    • Behandla eventuellt behandlingsbara orsaker (nästa stycke)
    • Diskutera med IVA/kardiolog om patienten ska kylbehandlas eller ej.

      • Behandlingsbara orsaker - 4H och 4T
    • Hypoxi
    • Hypovolemi
    • Hypo-/hyperkalemi/metabol orsak
    • Hypotermi/hypertermi

    • Trombos, hjärta eller lungor
    • Tensionspneumothorax
    • Tamponad, hjärt-
    • Toxiner

    • Främmande kropp i luftvägarna bör läggas till, inte minst av försäkringsjuridiska skäl och är dessutom inte alldeles ovanligt

      • Överväg
    • Ultraljudsundersökning (ekokardiografi)
    • Mekaniska bröstkompressioner (Lucas) för att underlätta transport och behandling
    • Koronarangiografi och PCI
    • ECMO-HLR

      • Avbrytande, resultatlös HLR, dödsfall konstateras
    • Avbryt då det är uppenbart att det inte går att återuppliva patienten. Det rör sig då ofta om 20-40 minuter, men omständigheterna kan förändra tidsangivelserna. Exempel på detta är svår hypotermi, förgiftning/intox, drunkning (hypotermi), och elolyckor.
    • Det krävs inte kardiellt ultraljud eller EKG för att dödförklara en person. De vanliga indirekta tecknen på död är tillräckliga.
    • Meddela alla på akutrummet att HLR nu avslutas, tacka för samarbetet.
    • Gå till anhörigrummet och berätta att det inte lyckades. Ta tid till detta, prata med anhöriga i lugn och ro. Fråga om vad som inträffat. Erbjud en uppföljande kontakt om 1 vecka, ditt namn och tel nr. Fråga försiktigt om anhörigas inställning till obduktion. Rekommendera anhöriga att ta kontakt med en begravningsentrepenör efter några dagar, ej så bråttom.
    • Dödsfallsintyg ska skrivas (och undertecknas, skickas omgående). Patienten ska märkas med armband med namn och fullständigt personnummer, 12 siffror, och transportsedel skrivs till patologen eller rutinmässigt kylrum. Ev obduktionsremiss kan bifogas (eller besked om ingen obduktion). Pacemaker ska avlägsnas (lokala rutiner, via patolog eller begravningsfirma). Överväg om det går att skriva intyg om dödsorsak (t ex uppenbar hjärtinfarkt). Överväg om dödsfallet ska anmälas till Polisen (se annat avsnitt, exempelvis ska en intox anmälas, dödsfall hos spädbarn, missbrukare, liksom alla onaturliga dödsfall).

    Aktuellt om HLR-teknik

    (Ref: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015, mm, ersätter tidigare rekommendationer från 2010)

    • Signalen för att starta HLR och att ett troligt hjärtstopp föreligger är att patienten är okontaktbar samt andas inte normalt. (Obs att man kan bli lurad av agonal andning, som är långsamma, enstaka, ibland lite snarkiga andetag eller suckar.)
    • Det anses fortsatt viktigt att skapa snabba larmsystem för omhändertagande av patienter med hjärtstopp, samt att förebygga hjärtstopp på sjukhus. (Anm. Obs övervakning!! Pulsoximeter, telemetri, NEWS! Vid hjärtstopp på sjukhus får man f.n. bara igång 20% av patienterna, trots att de och resurser finns på plats!)
    • Högkvalitativa hjärtkompressioner innebär bröstkompressioner mitt i bröstkorgen om minst 5 cm, men inte mer än 6 cm, och med en hastighet av 100–120 kompressioner per minut. Låt bröstkorgen utvidgas helt efter varje kompression.
      Bröstkompressionens djup hos barn ska vara minst en tredjedel av bröstkorgens djup (för småbarn är det 4 cm, för barn 5 cm).
    • Inblåsningar/ventilation ska ske på 1 sek, med tillräcklig volym så att bröstkorgen synbart höjer sig.
    • Förhållandet mellan kompressioner och ventilation kvarstår som 30:2. Avbryt inte hjärtkompressionerna mer än högst 10 sek för att ventilera patienten.
    • Tidig defibrillering är viktig, upp till 50-70% kan återupplivas om defibrillering utförs inom 3–5 min. Chansen att överleva minskar därefter med 10–12% per minut.
    • Viktigt med minimalt avbrutna högkvalitativa hjärtkompressioner under hela HLR-arbetet. Pauser av hjärtkompressioner ska bara göras för specifika åtgärder. Detta gäller även inför defibrillation, minimera avbrotten!
    • Använd alltid självhäftande plattor för defibrillering och ha en strategi som minimerar pausen inför elchocken.
    • Använd om möjligt en vågformig kapnograf för att bekräfta och kontinuerlig mäta trakealtubens läge, kvaliteten på HLR-utförandet, och för att tidigt påvisa en återgång i spontan cirkulation (ROSC).
    • Arbeta stegvis efter reell förmåga när det gäller luftvägar och HLR-teknik, insatserna ökas efterhand som kompetens tillkommer.
    • Rekommendationerna av läkemedel under HLR har inte förändrats, men det finns nu en ökad konsensus om läkemedlens betydelse för att öka överlevnaden i samband med hjärtstopp
    • Rutinmässig användning av mekaniska HLR-kompressorer (Anm. typ LUCAS, m fl) rekommenderas inte, men de utgör goda alternativ i lägen då högkvalitativa manuella bröstkompressioner är opraktiska eller riskabla för räddaren. (Anm. Utmärkt under ambulanstransporter, t ex från 2:a våningen till ambulansen, eller under transporten till (eller inom) sjukhus, då mycket måste göras. Studier har visat att mekanisk hjärtlungräddning saknar effekt på överlevnad vid utskrivning med god neurologisk funktion, jämfört med manuell hjärtlungräddning. Ej heller effekt på överlevnad vid fyra timmar jämfört med manuell hjärtlungräddning).
    • PEA (pulslös elektrisk aktivitet) orsakas ofta av reversibla tillstånd, som kan behandlas om orsaken identifieras och behandlas. (Se Behandlingsbara orsaker ovan). Överlevnad efter asystoli eller PEA är osannolik om man inte finner en utlösande faktor som kan behandlas.
    • Ultraljud i anslutning till kort kompressionspaus kan ha betydelse för att identifiera reversibla orsaker till hjärtstoppet.
    • ECMO, extrakorporeal syresättning, kan ha betydelse i särskilda fall, där räddningsinsatser med standardiserad HLR inte ger resultat.
    • Angående läkemedel kan man sammanfatta att följande medel inte längre rekommenderas rutinmässigt vid hjärtstopp, (eftersom positiva data saknas för rutinmässig användning): Vasopressin, atropin, steroider, magnesium, calcium, buffertar (bikarbonat, Tribonat). Märk att dessa läkemedel kan vara viktiga efter återupplivning eller i särskilda fall. Hypovolemi korrigeras med infusion av Ringer-Acetat eller Natriumklorid, men för rutinanvändning vid hjärtstopp är vätskebehandling kontroversiell och rekommenderas inte primärt.

    Diffdiagnoser

    Varför har patienten fått ett hjärtstopp? Många tillstånd kan orsaka dödsfall. Omständigheterna kring dödsfallet ger ibland ledning (svår bröstsmärta, feber, plötslig andnöd, olyckshändelse, osv). En obduktion ger ofta klarhet, och det kan vara viktigt för anhöriga att få klarhet i vad som hände. Följande lista avser några tillstånd som kan ge plötsliga dödsfall:
    • Akut ischemisk hjärtsjukdom, inkl hjärtinfarkt
    • Annan kardiell plötslig död (aortastenos, mitralisprolaps, kardiomyopati, myokardit, koronarartäranomalier, hjärttamponad, överledningsproblem (jonkanalrubbning, channelopathia), m fl hjärtproblem)
    • Långt QT-syndrom (vanlig form av jonkanalrubbning enl ovan)
    • Akut lungemboli
    • Respiratoriskt utlöst plötslig död (allergisk astma, främmande kropp, ödem mm)
    • Akut infektion/sepsis
    • Inre blödning (brustet aortaaneurysm, hjärnblödning, SAH, blödande magsår, mm)
    • Intox/förgiftning
    • Plötslig död i epilepsi (sk SUDEP)
    • Elektrisk olyckshändelse

    Se även



    Updated 2021-04-10. Originally published 2017-10-09, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Infektion Internmedicin Neurokirurgi Neurologi Pediatrik Psykiatri Trauma

    Hjärnödem, akut

    ICD 10:
    • G936 Hjärnödem
      Utesluter: Hjärnödem orsakat av förlossningsskada (P11.0)
      Traumatiskt hjärnödem (S06.1)

    Behandling i korthet

    • Hjärnödem uppstår när hela eller delar av hjärnans volym blir större än tillgänglig plats i hjärnan
    • Man skiljer ofta på supratentoriella och infratentoriella expansiviteter
    • Orsaken kan vara en volyminskränkande, makroskopisk process i hjärnan (exempelvis tumör eller blödning), eller en mikroskopisk process som plötsligt ökar hjärnans volym (exempelvis vattenintoxikation)
    • Anamnes, status och akut CT hjärna!
    • Symtom: Huvudvärk, yrsel, illamående, kräkningar (ofta på natten eller morgonen), koordinationssvårigheter, synstörningar, bredspårig gång, inkontinens, fluktuerande medvetande, kramper, koma och död.
      (Symtom uppkommer i regel när ICP>20 cm H2O, obs att LP är kontraindicerad vid hjärnödem!)
    • För diffdiagnoser, se nedan!
    • Vid malignitet är den omedelbara behandlingen i regel högdos steroider, till exempel betametason, inj Betapred 4 mg/ml, 8 mg x 3 iv. Kontakta neurokirurg! Skicka över bilder för granskning
    • Vid akut trauma, eller blödning krävs i regel operation med dekompressiv kraniektomi och evakuering, när så är möjligt. Ej kortison. Kontakta neurokirurg och skicka över CT-bilder!
    • Vid stopp i shunt, se Shunt, dysfunktion och kontakta neurokirurg, skicka över CT-bilder!
    • Urakut behandling kan innefatta intubation och hyperventilation, samt hyperosmolär behandling med mannitol eller urea (ej tillgängligt i Sverige). Det blir då som att krama vatten ur en tvättsvamp, och så fort behandlingen upphör fyller sig svampen (hjärnan) igen.
      Därför bör sådan behandling avtalas med neurokirurg innan den sätts in!

    Diffdiagnoser

    Se även



    Updated 2021-04-10. Originally published 2020-09-22, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kärlkirurgi Kirurgi Pediatrik Thoraxkirurgi Trauma

    Dynamiska tillstånd

    Dynamit
    Dynamit och dynamisk kommer från grekiskans "dynamis" = "kraft"
    Inom akutsjukvården innebär ett dynamiskt tillstånd att det snabbt kan FÖRÄNDRAS (försämras), från den ena stunden till den andra. Det finns alltså skäl att övervaka sådana patienter extra väl. Följ ABCDE-status!

    Typexemplet är en patient med begynnande sepsis, som inte mår alldeles bra, men som ändå kan te sig ganska opåverkad. Prioriteringen kan i olyckliga fall bli gul (prio 3) och patienten får då vänta i väntrummet. Efter en timmes väntan säckar patienten ihop och chockar ned (eller dör) i väntrummet. Flera anmälningsfall finns och visar att detta inträffar återkommande.

    Det gäller att hitta dessa patienter i triage - i ambulansen, eller på sjukhus. De ska i regel markeras RÖDA! (prio 1), eventuellt ORANGE (prio 2) och bör under alla omständigheter kopplas upp och handläggas omgående.

    Exempel på dynamiska tillstånd

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Tidigt ABCDE-status (som är aktuellt!)
    • Kombinationen av sjukhistoria (vitalhistoria, anamnes) och aktuella vitalparametrar är avgörande. Det gäller att upptäcka sådant som skiljer ut just den här patienten från andra. Då ska man reagera!
    • Dålig patient - larma!
    • Sätt nålar, tag EKG, röda blodprover, odlingar
    • Koppla dropp, öppna läkemedelsskåpet
    • Lämna inte patienten?
    • Troligen ska en dålig patient ha KAD!
    • Kontrollera vitalparametrarna ofta, var 5:e minut!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Inhämta rapport om bakgrund och aktuellt ABCDE-status
    • Försök få grepp om problemet - Är det ett
    • A-problem (luftvägshinder, nackskada)?
    • Andas patienten för långsamt eller för fort (B-problem)?
    • Är det något problem kring cirkulationen (C-problem)?
    • Tillkalla den expertis som krävs
    • Rikta behandlingen mot det specifika problem föreligger, t ex en blödning eller sepsis!


    Updated 2021-04-10. Originally published 2016-04-17, ©Per Björgell


    error: Alert: Content is protected !!