Kategori: Intoxer

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA EKG Endokrinologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Klinisk labmedicin Nefrologi Ortopedi Pediatrik Trauma

Hyperkalemi

ICD 10:
  • E875 Hyperkalemi

Kort sammanfattning

  • Farligt vid >6,5 mmol/L (individuell känslighet)
  • Muskelsvaghet (ytterst muskulär paralys), stickningar, domningar och illamående (ibland med buksmärtor), kräkningar, och diarré.
  • Takyarytmier, uppfattas som hjärtklappning. Avvikande EKG.
  • Ibland dyspné och bröstsmärta.
  • Åtgärda orsaken och sänk kalium (få det intracellulärt) under tiden! (Se nedan).

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Definition hyperkalemi: S-K+ >5,5 mmol/L.
  • Farligt vid värden över 6,5 mmol/L, observera dock att känsligheten varierar mellan olika individer (+/-).
  • Livshotande S-K+ >8,0 mmol/L

    • Symtom
  • En lättare/måttlig hyperkalemi ger i princip inga symtom, möjligen lite trötthet, illamående, eller muskelsvaghet.
  • Med en kraftigare hyperkalemi följer muskelsvaghet (ytterst muskulär paralys), stickningar, domningar och illamående (ibland med buksmärtor), kräkningar, och diarré.
    Även kardiella symtom tillkommer med avvikande EKG och främst takyarytmier, som pat uppfattar som hjärtklappning, ibland även med dyspné och bröstsmärta.
  • Bradykardi kan undantagsvis förkomma (av AV-block), annars således främst takyarytmier, överledningsrubbningar, och ev utveckling av ventrikeltakykardi, ventrikelflimmer och hjärtstopp.

  • EKG visar höga T-vågor. Ökad PQ-tid tills p försvinner. Breda QRS möter T-vågorna tills VT,VF och asystoli inträder.

  • Uppmätt S-K+ är extracellulärt kalium som endast utgör 2%, resten 98% finns intracellulärt. Därför viktigt att undvika läckage från erytrocyterna vid blodprovstagning. Kan då, vid normal kaliumnivå, likna en hyperkalemi (stas, hemolys), sk pseudohyperkalemi. Dagens klin kem lab anger i regel förekomst av ev hemolys.
  • Tag alltid om provet vid ett förhöjt S-K+ som tidig åtgärd (såvida inte orsaken är uppenbar)!
  • Mycket höga kaliumnivåer ses på akutmottagningar eller sjukhus främst vid njursjukdomar, DKA, och vid akuta vävnads- eller muskelskador.

    • Orsaker:
  • Metabol acidos (kalium lämnar cellerna).
  • Uremi och njursvikt
  • Trauma (muskelskador)
  • Rhabdomyolys
  • Hög kaliumtillförsel (kaliumsparande läkemedel, peroral förgiftning, intoxikation av kalium i suicidsyfte)
  • Läkemedel som hämmar eller blockerar aldosteron (se lista nedan)
  • Hypoaldosteronism
  • Katabola händelser
  • Dehydrering
  • Blödningstillstånd (trauma, inre blödningar, hemolytiska sjukdomar)
  • DKA, diabetes ketoacidos, eller insulinbrist
  • Mb Addison
  • Digitalisintoxikation

    • Behandling vid hyperkalemi:
  • Pat med arytmi eller allvarlig EKG-påverkan behandlas genast med kalciumglukonat. Dos till vuxna 10-20 ml iv under ett par minuter, kan upprepas vid kvarstående/återkommande EKG-påverkan.
    (Finns bland antidoterna, som Calcium Gluconate Injection 10 %, Inj vätska, lösning 95 mg/ml, eller Calciumgluconat B. Braun, inj vätska 94 mg/ml)
  • Alkalisera pat: Finns Natriumbikarbonat 50 mg/ml tillgängligt, ge 100 ml iv. Snabb effekt.
  • Insulin och glukos flyttar kalium in i cellerna snabbt. Ge först 6 E intravenöst snabbverkande insulin (t ex Actrapid, Humalog, Novorapid), därefter 5-20 E/h som iv infusion. Därtill samtidigt inf Glukos 100 mg/ml, 1000 ml med en infusionstakt på 200 ml/h. Följ B-glukos och S-K var 30:e minut initialt.
  • Jonbytare: Temporär behandling med Resonium 15g (1 dosmått) x 3-4 per os kan fungera bra inledningsvis, effekten kommer efterhand. Andra jonbytare är Lokelma med snabbare effekt, samt Veltassa, båda dock avsevärt dyrare.
  • Inhalation 10 mg salbutamol (2,5 mg i 4 omgångar om pat orkar) sänker också kalium. Ventoline 5 mg/ml, 2 ml för inh är smidigt, finns på 20 ml glasflaska.

Effekter av läkemedel

  • Läkemedel ger sällan särskilt högt kalium hos barn eller vuxna i arbetsför ålder, men äldre personer och njursjuka patienter riskerar höga kaliumvärden under medicinering med aldosteronsänkande läkemedel. Även kaliumtabletter tagna i suicidsyfte kan ge mycket höga värden.
  • Patienter med risk att utveckla hyperkalemi:
    - Njurinsufficiens
    - Hög ålder (> 70 år)
    - Diabetes mellitus
    - Samtidiga sjukdomstillstånd (speciellt dehydrering, akut hjärtdekompensation, metabolisk acidos)
    - Kaliumsparande diuretika (t.ex. spironolakton, eplerenon, triamteren eller amilorid)
    - Kaliumsupplement, eller saltersättningsmedel med kalium
    - Andra läkemedel som associeras med ökning av serumkalium (t.ex. heparin och trimetoprim, aldosteronhämmare (ACE-hämmare, ARB, NSAIDs), svampmedel (ketokonazol m fl), succinylkolin (Celocurin), digitalis, ciklosporin, tacrolimus).


    • Updated 2021-06-04. Originally published 2021-06-03, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kärlkirurgi Kirurgi Neurologi ÖNH Ortopedi Pediatrik Thoraxkirurgi Trauma Urologi

    ABCDE-kontroll

    • ABCDE innebär ett strukturerat omhändertagande av en akutpatient
    • Nedanstående text kan betraktas som en sammanfattning. För detaljer, se separata avsnitt kring varje begrepp, A, B, C, D, eller E, (länkar nedan)
    • ATLS står för "Advanced Trauma Life Support", ett koncept kring hantering av traumapatienter, men kan tillämpas oavsett besöksorsak i alla akuta sammanhang
    • Vid problem eller försämring under pågående bedömning av ABCDE: Börja alltid om från början, först A och sedan B, osv. Anledningen är att om man till exempel inte får luft i en patient (A), så är det inte meningsfullt att jobba exempelvis med cirkulationen (B). Enda egentliga undantaget är att man kan behöva stoppa en massiv blödning, t ex en skada i a. femoralis, först!

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Vid trauma: Utlös traumalarm enligt lokala PM
    • Mindre trauma (1-3 skadade) handläggs oftast primärt av de jourläkare som är på plats, i första hand kir jour eller akutläkarjour
    • Stort traumalarm innebär att en eller några patienter kan vara allvarligt skadade, eller att händelsen omfattar många personer
    • Vid stort trauma utlöses stort traumalarm, som oftast innefattar kir/akut-läkare, ort jour och narkos/IVA-jour
    • Förbered patienten för omhändertagande vid trauma (kläder av, större labstatus inkl blodgruppering och bastest, ev EKG, dubbla nålar)
    • Hämta/starta ulj-apparaten för ev FAST-kontroll

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    ABCDE-kontroll för prioritering

    • Vid ett "vanligt" akutbesök utförs ABCDE-kontroll som ett underlag för bedömning av vitalparametrar. Det behövs i synnerhet inför prioritering, dvs då patienten inte kan handläggas genast
    • ABCDE-kontrollen kompletteras med anamnesen, dvs patientens vitalhistoria, aktuella mediciner, och liknande uppgifter
    • Resultatet används sedan för prioritering av patienten från högsta prioritet, "röd" (omedelbart) till "orange", "gul" och "grön" (kan vänta), exempelvis med prioriteringssystemet RETTS.
     
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer

    Arsenikförgiftning, akut

    ICD 10: T570 Arsenik och dess föreningar

    From lundicravioli.canalblog.com
    From lundicravioli.canalblog.com

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Gör ABCDE-kontroll
    • Syrgas vb
    • Sätt nål och ge vätska, 2-3 liter Ringeracetat.
    • Tag en arteriell blodgas.
    • Fullständiga akutblodprover
    • Tag EKG (ofta takykardi, även förlängt QT-intervall)
    • Tag blododlingar, urinodling och U-arsenik (U-As)
    • Ventrikelskölj patienten och avsluta med koltillförsel
    • Om diagnosen är klar bör patienten vårdas på IVA.
    • Antidotbehandling enligt nedan

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Ge antacida, t ex Novaluzid 15 ml
    • Ge PPI, t ex inj Nexium eller Pantoloc, 40 mg iv
    • Överväg Tribonat vid acidos (se blodgas)
    • Försök hålla bltr uppe med vätsketillförsel, t ex Ringer-Acetat. Hypotension är en vanlig komplikation, liksom CNS-påverkan (encefalopati) med koma och kramper i uttalade fall.
    • Inotropt stöd kan behövas vid hypotension (IVA-jour)

      • Ge antidoter, först DMPS och senare DMSA:
    • Dimerkaptopropansulfonat (DMPS). Dosering till vuxna. 250 mg x 6 iv första dygnet, 2:a dygnet: 250 mg x 4 iv. Sedan 250 mg x 2-4. Dosering till barn: Första dygnet 5 mg/kg iv x 6, därefter förlängt dosintervall som ovan.

    • Dimerkaptobärnstenssyra (DMSA). Vid förbättring ges DMSA i dosen 10 mg/kg per os x3 i 5 dagar (kan blandas ut i mat). Vid längre behandling minskas till 2 doser per dygn. Alkalisering av urinen vid hemolys. Vid njurskada överväg hemodialys.

    Klinisk beskrivning

    Vid akut förgiftning debut av svåra kräkningar och diarréer inom några timmar efter expositionen. Pat sägs ha doft av vitlök från andningsvägar och kroppsvätskor. Risk för lever- och njurskador, allvarliga gastrointestinala slemhinneskador, hemolys, dehydrering, acidos, lungödem, medvetandepåverkan, cirkulationsstörningar, neuropatier. Den för människa dödliga dosen av arseniktrioxid är ca 100 mg.

    Diffdiagnoser

    • Septisk chock
    • Matförgiftning
    • Addisons sjukdom
    • Encefalopati
    • Gastroenterit
    • Bly-, kvicksilver- eller talliumförgiftning

    Bakgrund

    Arsenik är ett klassiskt gift, ett grundämne och en halvmetall, som finns i olika former, exempelvis i bekämpningsmedel, insektsgifter och som arseniktrioxid. Andra föreningar är exempelvis acetoarsenit, arseniksyra, arseniktrisulfid, och kalciumarsenit. Under normala omständigheter exponeras vi för arsenik endast i små mängder t ex genom tryckimpregnerat virke, bekämpningsmedel, av havsfisk och skaldjur, s k fiskarsenik.
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer

    Fentanyl-intox

    • Fentanyl är en potent opioid som används dels inom anestesin, och dels som smärtstillande nässpray eller plåster mot svår smärta.
    • Cirka 160 personer har dött av fentanyl under ett år mellan 2015-2016.
    • Tills nyligen har det varit möjligt att köpa fentanyl som Alkylfentanyl i nässpray 2 mg/ml över nätet (500:-/10 ml), men samma preparat finns också som tabletter på 0,75 mg per styck.
    • Preparat med någon adderad kolvätegrupp eller liknande marknadsförs ofta som lagliga "forskningssubstanser" och undgår därmed narkotikaklassning, men ändringar är på gång.
    • Inom sjukvården finns fentanyl för närvarande som smärtstillande medel under narkos som injektionsvätska 50 µg/ml, men därutöver även som nässpray 50-200 µg/dos, som buckaltabletter 100-800 µg, och som depåplåster 12-100 µg/timme.
    • Depåplåstren är populära bland missbrukare. Jag har sett flera fall av medvetslöshet, där man klistrat flera plåster samtidigt på ryggen. Därför viktigt att undersöka hela patienten om vederbörande sjunker i medvetande igen efter en initial dos av naloxon.
    • Ett begagnat fentanylplåster har fortfarande cirka halva mängden läkemedel kvar. Det är inte ovanligt att missbrukare kokar sönder ett sådant plåster i en sked och sedan injicerar avkoket. Andra sväljer plåstret.
    • En och annan äldre patient förgiftar sig själva av misstag med flera plåster, tuggande eller nedsväljning av plåster.
    • Det märkliga är att någon vill missbruka fentanyl som är dels sederande, inte särskilt euforiskt, och som dels tar livet av folk

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-status! Kontrollera särskilt andningsfrekvensen. Opioider ger långsam andning och små pupiller. Patienten är slö eller medvetslös. Ha beredskap för att kunna ventilera patienten.
    • Hämta läkare och inj Naloxon (naloxon, Nyxoid, Respinal).
    • Sätt nål om möjligt

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Kolla status om förenligt med opioid-intox:
    • Mios, medvetandesänkning till medvetslöshet, långsam andning till ingen andning alls, och därefter ibland hjärtstopp
    • Patienten ska upp till stabil cirkulation och normal andning. Helst inte mer. Ge först 0,2 mg naloxon sc i bukfettet snabbt och lätt. Ge därefter naloxon långsamt iv, cirka 0,1-0,2 mg iv, så att patienten börjar andas fint. Sluta där.
    • Om man sprutar för mycket av naloxon då vaknar patienten arg och väldigt abstinent. Dels har man tagit ruset från missbrukaren, dels har vb inget nytt och dels är abstinensen svår. Så var försiktig.
    • Bättre att vakna sakta efter några timmars observation
    • Någon uppföljning blir sällan möjlig. Det vanliga är att narkomanen smiter iväg. Eftersom det fanns 0,2 mg naloxon i subcutis följer lite extra med dem som sticker direkt från akuten. Och det behövs, eftersom halveringstiden är kortare för naloxon än för fentanyl
    • Patienter som sjunker på nytt har ofta antingen plåster på kroppen, eller har svalt sin opioid som fortfarande utsöndras. Ett exempel på sistnämnda är knarksmugglare som sväljer kondomer eller plastpaket med opioider. När de successivt går sönder i tarmarna sjunker pat om och om igen och stora mängder naloxon kan gå åt. En buköversikt ger då vanligen diagnosen.
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer Neurologi Pediatrik Psykiatri

    Valproatintoxikation

    ICD 10: F199 Psykisk störning och beteendestörning, ospecificerad + T426 Andra antiepileptika, lugnande medel och sömnmedel
    • Valproat är en karboxylsyra som används främst mot epilepsi, kramper eller mot bipolär sjukdom. Finns som valproinsyra (Ergenyl Depot) eller natriumvalproat (Absenor, Ergenyl, och Orfiril) både till vuxna och barn. Barn är känsligare för intoxikation än vuxna.
    • Valproat kan ge en allvarlig, svårbehandlad intoxikation. Men det krävs en rätt stor tablettmängd för att utveckla en svår intoxikation, preparatet är samtidigt inte alldeles ovanligt som intoxpreparat.
    • Oftast har den intoxikerade tagit en måttlig dos och blir då främst trött, illamående och neurologiskt påverkad.
      • valproat 500 mg_fass

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Som vanligt. ABCDE-kontroll
    • Akut labstatus - intoxprover, samt arteriell blodgas vid svår allmänpåverkan
    • Inkomst-EKG
    • Kontinuerlig övervakning
    • Iv infart
    • IVA-kontakt vid cirkulationspåverkan eller svårhävd andningsdepression
    • Gärna telemetriövervakning, alltid vid svår intox

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Symtomatisk behandling samt finns antidot (karnitin, se nedan)
    • Magsköljning med koltillförsel är endast aktuellt första timmen efter intag
    • Sätt dropp vid cirkuklationspåverkan
    • Kol i upprepade doser, peroralt 25 g x 4, kan vara meningsfullt när det gäller retard-tabeletter
    • Valproat-nivåerna kan följas genom blodprover (läkemedelsanalys)
    • Vid stigande ammoniumnivåer (urea och ammoniumjon NH4+) och leverpåverkan är tillförsel av antidotpreparatet Carnitene (karnitin) indicerat (inj 200 mg/ml, iv dos 100 mg/kg på 30 minuter, dock max 6 g. Därefter 15 mg/kg iv var 4 timme tills klinisk förbättring noteras
    • Undvik kaloririka infusioner under akutskedet (kolhydrat, protein)
    • Intubation vid behov, iv vätska försiktigt vid tryckfall (undvik hjärnödem) och inotrop behandling (IVA) vid behov
    • Hemodialys kan avlägsna ammonium och kan försökas i svåra fall

    Klinisk beskrivning

    • Allvarlig intoxikation uppstår vid intag kring 0,2-2 g per kg kroppsvikt. Symtom från 1 mmol/l och uppåt. Patienter som intagit mer än 200 mg/kg valproat och/eller har plasmakoncentrationer större än 180 ug/ml utvecklar vanligen svår CNS-depression
    • Exempel: En person som väger 60 kg och som tagit 80 tabl Ergenyl 300 mg hamnar på 400 mg/kg.
    • Illamående och kräkningar
    • Muskelhypotonus och hypo-/areflexi
    • Extrapyramidala symtom, ataxi
    • Syn- och hörselstörningar
    • Dosberoende trötthet, från somnolens till koma
    • Små pupiller, mios (diffdiagnos: heroin)
    • Blodtrycksfall, andningsdepression (kan kräva intubation)
    • Risk för kräkningar, kramper, hjärnödem (anses relativt frekvent vid höga doser)
    • Metabolisk acidos, hyperammonemi, hypokalcemi, hyponatremi
    • Organpåverkan (lever, njure, pankreas, muskler)
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Obstetrik Onkologi

    Kolestas, gallstas, stasikterus – Översikt

    ICD 10: K710 Toxisk leversjukdom med kolestas; R179 Icke specificerad gulsot K802 Gallsten utan kolecystit
    • Gallstas uppstår då utflödet av galla hindras.
    • Orsakas ofta av sludge (gallsnor), gallsten eller tumör
    • Under passage genom levern konjugeras bilirubin. Vid kolestas läcker därmed konjugerat bilirubin ut i blodet (normalt sett <5% av totalt bilirubin)
    • Vid bilirubinnivåer >50-60 mmol/l börjar patienten bli ikterisk
    • När S-Bil fortsätter att stiga börjar det klia på kroppen (gallsalter), urinen blir mörk och avföringen kittfärgad. Efterhand blir hela patienten allt mer gul.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontroll av samtliga ABCDE-parametrar
    • Tag prover: Hematologi, elektrolyter, inflammationsprover, hepatitserologier, ev HIV, EBV, CMV. Leverprover inkl pankreasamylas. Hemolysprover. Blododling vid samtidig feber. Gärna ett extra serumrör för ev akutfasprov (ska frysas för ev senare analys).
    • Sätt nål och spola rent med NaCl.
    • Ikteriska patienter ska i regel läggas in - vanligtvis på kir klin vid kolestas
    • Till inf klin vid infektiös orsak (t ex kolestas i samband med sepsis eller mononukleos) eller vid en virushepatit (men det ger ju ingen kolestasbild utan snarare höga transaminaser)
    • Till med klin vid kolestas pga läkemedelsbiverkan, PBC, levercirros

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Ulj gallblåsa, gallvägar, pankreas visar oftast tydlig kolestas, dvs gallvägar som är dilaterade och utspända, > 6 mm
    • Blodproverna visar ofta förhöjt S-Bil, konjugerat, och växlande nivåer från S-Bil 30 umol/l till 300 eller mer (undulatgul)
    • ALP och GT blir ordentligt förhöjt, medan transaminaser oftast är måttligt förhöjda (dvs ingen större leverskada).
    • Vid hepatit är transaminaserna skyhöga, tvärtom alltså, då föreligger en levercellsskada
    • Inläggning är oftast nödvändig vid en akut kolestas
    • Tyst ikterus, dvs gul patient utan symtom och smärta, är ofta en pankreascancer eller annan malignitet som ockluderar långsamt, men till sist blir det stopp. Inlägges för utredning med remiss CT buk, får äta och dricka. Blodproverna ter sig oftast "maligna"
    • Gallstas eller ikterus med lokala besvär i höger hypokondrium brukar vara koledokussten. ERCP med sfinkterotomi inom 3 dygn är en vanlig åtgärd
    • Vid feber tänk på kolangit, sepsis, kolecystit med koledokussten, cholangiocarcinom. Septiska fall kräver snabb handläggning, se Sepsis, överväg antibiotika på akuten.
    • Infusion Ringer-Acetat, 1-5 liter/dygn vid feber/sepsis
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA EKG Internmedicin Intoxer Kardiologi Trauma

    Fluorvätesyra, exposition

    ICD 10: T304 Frätskada UNS; E835X Rubbning i kalciumomsättningen, ospecificerad (hypokalcemi); X86 Övergrepp med frätande ämnen, X4999 Exponering för syra, UNS Prioritet: RÖD Vätefluorid, eller fluorvätesyra, HF, är en otrevlig syra som snabbt går på djupet och utöver brännskador kan ge upphov till svår hypokalcemi, acidos och chock. I detta fall är det fluoriden som är mest toxiskt. Fluorvätesyra används bl a för betning av rostfritt stål, vid etsning av glas, kretskort, emalj och rost på metaller. Fluorväte förekommer dessutom i gasform vid exempelvis aluminiumsmältverk och svetsverkstäder.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-kontroll initialt, kan snabbt ändras!
    • Av med exponerade kläder!
    • Pat är under normala omständigheter redan sanerad på olycksplatsen, se nedan. I annat fall duscha hela kroppen, skölj rikligt med vatten, och om tillgängligt använd också Hexafluorine.
    • Sätt nål, tag prover för kalcium, magnesium och kalium, samt syrabas-status, om möjligt direkt genom en artärblodgas.
    • Tag inkomst-EKG
    • Fortsatt kontinuerlig EKG-övervakning (telemetri), pulsoximetri, samt syrgas vid sjunkande SaO2.
    • Alltid inläggning vid signifikant exponering, minst 24 timmars observation
    • Uteslut även andra skador, kan ha uppstått i anslutning till skadetillfället

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • På arbetsplatsen tar man av exponerade kläder omedelbart, och genomför direkt en snabb sköljning med Hexafluorine® (kommersiell produkt), en spolvätska för första hjälpen, speciellt framtagen för att användas mot fluorvätesyra eller dess derivat. Den oskadliggör den toxiska fluoridjonen. (Finns för både hud- och ögonsköljning).
    • Efter sköljning med Hexafluorine ska patienten duscha i 10-15 min.
    • Därefter blir H-F gel nästa steg: Efter avsköljning torkas huden och H-F Antidote Gel 2,5% (Kalciumgluconat gel) appliceras snarast möjligt på alla utsatta hudpartier, även under naglar. Gelen hindrar absorptionen av vätefluoriden och finns oftast i de antidotförråden.
    • Vid ögonskada: Sköljning med Hexafluorine på arbetsplatsen, därefter långvarig (20 min) stillsam spolning med vatten i behaglig temperatur, upprepas ofta. Dessutom 3-4 ögondroppar Calcium Sandoz (bereds av 10 ml injektionsvätska i 100 ml NaCl 9 mg/ml - måste alltså spädas, lokalretande). Upprepa var annan till var tredje timme efter behov. Fortsatt behandling hos ögonläkare. Studier kring ögonexposition tyder på att Hexafluorine direkt är bättre än sköljning med vatten eller eller kalciumglukonat
    • Vid större olycka där HF-gel är otillräckligt kan man sanera genom att lösa brustabletter Calcium Sandoz (kalciumglubionat) i vatten och tvätta huden med sådan lösning. Man kan också späda injektionsvätskan Calcium Sandoz 3 ggr i en gel, t ex glidslem, på sjukhuset och behandla frätskador på fingrar med detta (handske på).
    • Har en frätskada väl inträffat, dvs syran har penetrerat huden, då kan lokal injektion med Calcium Sandoz bli aktuell: Har smärtan inte lindrats inom 30-40 min bör injektion med Calcium Sandoz 9 mg/ml ges i utsatta vävnader för att hindra fortsatt absorption av fluorider (ej lämpligt vid fingerskador pga smärta och komplikationer).
    • Vid frätskador på fingrarna kan Bier-teknik (regional intravenös administration) bli aktuell med 15 ml Calcium Sandoz 9 mg/ml blandad med 15 ml NaCl, som då ges regionalt under 10-20 minuter eller kortare tills smärtan upphör. Be en ortoped eller narkosläkare om hjälp vb.
    • Vid exponering av mer än 1% av kroppsytan (= storleken av en handflata) av koncentrerad lösning (50%), eller mer än 5% av kroppsytan (alla koncentrationer) behandlas som vid peroral exponering, se nedan.
    • Om patienten inhalerat vätefluorid: Ge inhalation av Calcium Sandoz (1,5 ml av injektionsvätskan, 9 mg/ml, tillsammans med 4,5 ml NaCl 9 mg/ml). Kan upprepas. Kontrollera lungröntgen när patienten är stabil.

      •   Vid peroral exponering:
    • Ge rikligt med mjölk. Provocera inte kräkning.
    • Behandla med 5-10 brustabl Calcium Sandoz 1 g, som lösts i några glas vatten. Ge initialt även (till vuxna och barn) 5-10 ml Calcium Sandoz inj lösning 9 mg/ml iv, samt 10–20 mmol magnesium långsamt iv (magnesiumsulfat, t ex spädd Addex Magnesium).
    • Vid exposition av betydande mängd utförs ventrikelsköljning (helst med mjölk eller kalciumlösning 20g /2 liter).
    • Fortsatt peroral behandling: Brustabl Calcium Sandoz 6 g var annan timme.
    • Vid hypokalcemi: Ge inj Calcium Sandoz 9 mg/ml, 10 ml iv under 3-5 min per behandling. Upprepas vid kvarstående eller tilltagande hypokalcemi.
    • Upprepa bestämningar av S-Ca. S-Mg, och S-K, och syra-basstatus, gärna med blodgaser.
    • Överväg korrektion av metabolisk acidos, t ex med Tribonat.
    • EKG: Följ rytmen och ev förekomst av arytmier. Hypokalcemi ger förlängd QTc-tid och hyperkalemi toppiga T-vågor.
    • Lägg påverkade patienter på IVA, överväg hemodialys vid svår systemisk påverkan.
    • Lägg om alla brännskador av syran och hantera som vanlig brännskada. Skadans djup kan vara svår att avgöra under första dygnet, kan vara av grad I-III.

    Klinisk beskrivning

    • Risken är således brännskador på hud, svår hypokalcemi, acidos och chock. Vätejonen skapar lokala frätskador medan fluoridjonen, som är mest toxisk, tränger djupare in i vävnaden och orsakar såväl lokal celldöd som systemtoxicitet genom hypokalcemi och hypomagnesemi, som i vissa fall kan leda till livshotande hjärtarytmier.
    • Hudkontakt och inandning av ångor kan ge allvarliga frätskador med svår smärta och långsamt läkande sår. Smärtan kan komma först efter flera timmar, när syran redan hunnit penetrera vävnaderna.
    • Inandning av ångor kan ge sveda i näsa och svalg, hosta, näsblödning, kräkningar, andnöd, chock, medvetslöshet.
    • Allvarliga lungskador, lungödem, kan tillstöta efter en besvärsfri period på upp till ett par dygn. I samband med olyckor, där fluorvätekoncentrationen varit hög, har många lungödem med dödlig utgång rapporterats, i något fall även efter hudupptag av fluorväte.
    • De flesta dödsfall som rapporterats beror på hjärtarytmier som föregås av hypokalcemi med åtföljande hyperkalemi. Dödsfall har beskrivits vid så liten exposition som 2,5% av kroppsytan (drygt 2 handflatestora hudpartier).

    Diffdiagnoser

    • Den drabbade vet i regel (via arbetet) att det rör sig om fluorväte, men substansen har också förekommit i försåtliga syften
    • Utvecklas ingen hypokalcemi rör det sig knappast om fluorväte, åtminstone inte vid signifikant exponering.
    • Alternativet kan vara en annan syra eller bas (lutskada vitnar), möjligen fenol. Tvätta rikligt med vatten. Ett samtal med polis och räddningstjänst kan i oklara fall vara vägledande.

    Se även

    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer Psykiatri

    Litiumintoxikation

    ICD 10: T43.2 Förgiftning med andra och icke specificerade antidepressiva läkemedel + Y49.2 Andra och icke specificerade antidepressiva läkemedel. X61.99 vid suicidförsök: Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning med ...psykotropa läkemedel...  + Y49.2
    • Litium (depottabl Lithionit, 42 mg eller 6 mmol Li+) används mot akut mani, eller oftare som förebyggande vid bipolär sjukdom mot skov av mani eller depression.
    • Litiumintoxikation innebär nivåer kring 2 mmol/l eller mer (lindrig intox >1,6 och allvarlig vid >3,5 mmol/l). I princip 3 varianter:
    • Oavsiktlig litiumförgiftning kan inträffa pga smalt terapeutiskt fönster redan från nivåer av S-Li >1,6 mmol/l, t ex vid intorkning (allmänsjukdom, fallit hemma, gastroenterit och andra vätskeförluster)
    • Kronisk förgiftning (vanligast) är oftast förorsakad av oavsiktligt hög litiumordination eller förändrade normalförhållanden (S-Li >1,5-2,5 mmol/l), och då kan dialys vara aktuell redan vid 2,5-3 mmol/l).
    • Orsaken till kronisk förgiftning kan vara att patienten dricker dåligt, är dehydrerad, har feber, hjärtsvikt, fått nya läkemedel eller ökade natriumförluster. Äldre patienter är känsligare.
    • Suicidförsök med litium förekommer ibland med hög akutkoncentration av litium, men trots detta inträffar sällan allvarlig förgiftning pga långsamt steady state.  Överväg dock dialys vid nivåer från ca 4 mmol/l.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-status!
    • Anamnesen viktig - Har pat blivit inringd pga höga värden? Eller söker själv pga misstänkta symtom? Hur många tabl Lithionit har patienten tagit om det rör sig om en intox, och när?
    • Tag ett akut litiumprov (S-Li+), även vanliga intoxprover, calcium, TSH, T4, infektionsprover, elektrolytstatus och leverprover
    • Sätt nål och börja med 1 liter Natriumklorid 9 mg/ml, särskilt vid intorkning!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Om en patient på akutmottagningen står på litium och söker med någon allvarlig sjukdom som påverkar vätskebalansen, eller en gastroenterit, eller är intorkad vid ankomst:
    • Kontrollera S-Li (med akutsvar; Skicka inte hem pat innan svaret kommer). Sätt ut litium tillfälligt (kryssa!) vid inläggning.
    • Kryssa också ev ACE-hämmare eller NSAID.
    • Håll patienten uppvätskad vid höga litiumnivåer (>1,5 mmol/l) och följ elektrolyterna noga
    • Symtom vid lättare överdosering är främst diffusa neurologiska symtom och gastrointestinala besvär (slöhet, yrsel, sluddrigt tal, ataxi, tremor, metallsmak, svettningar, aptitlöshet, illamående, kräkningar, diarré).
    • Vid kraftig överdosering tillkommer ytterligare neurologiska symtom (konfusion, agitation, psykotiska symtom, feber, myoklonier eller kramper, nystagmus, medvetandesänkning) därtill sent, EKG-påverkan med arytmier. Kreatinin stiger. Hyponatremi (hypernatremi vid litiumutlöst diabetes insipidus). Höga LPK-nivåer. Lungödem och hjärnödem kan tillstöta.

      •   Behandling
    • Tarmsköljning kan övervägas vid intag av stort antal tabletter. Tabletterna kan synas på CT BÖS innan de löst sig och ge en uppfattning om mängden
    • Provtagning enligt ovan. Höga värden (>2,5 mmol/l), njurpåverkan (stigande kreatinin), stigande litium, hyponatremi, och påtagliga symtom indikerar allvarligare förgiftning. Kontakta GIC i detta läge!
    • Dialys är indicerad vid allvarligare förgiftning, diskutera med GIC, upprepade dialyser kan bli nödvändigt. Kan bli nödvändigt redan vid 2 mmol/l om kronisk förgiftning, och vid 4 mmol/l vid akut intoxikation.
    • Kontrollera elektrolytläget och korrigera efter behov. Eventuellt extra natriumklorid, undvik hyponatremi.
    • Ge dropp, både av Natriumklorid och Ringer-Acetat, så att pat har en hög diures, kanske 4-6 liter per dygn.
    • Följ elektrolytstatus och litium var 4:e timme så länge patienten har symtom och så länge S-Li är högt.
    • När pat är bestående symtomfri och litium har börjat sjunka kan övervakningen släppas
    • En patient som drabbats av kronisk förgiftning behöver ordineras en lägre dos av Lithionit före hemgång (till S-Li 0,5-0,9--1,2 mmol/l max) och bör ha snar kontakt med psykiatrin.
    • En patient som utfört en suicidhandling bör ses akut av psykiatrin för bedömning av suicidrisk och ev behandling. LPT-bedömning kan bli aktuell om patienten inte medverkar frivilligt (HSL), och får då ske i vanlig ordning.

    Diffdiagnoser

    • Normalt S-Li: Annan orsak till ev symtom
    • Symtom av intorkning
    • Infektion
    • Neurologisk sjukdom

    Se även

    Litiumbehandling

    Vårdnivå

    Sjukhus, akutmottagning
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kärlkirurgi Kirurgi Obstetrik Ortopedi Thoraxkirurgi Trauma

    Hypovolemisk chock, blödningschock

    ICD 10:   R571, Hypovolemisk chock
    • Hypovolemisk chock innebär att den cirkulerande blodvolymen är för låg. Vanligen beror detta på en förlust av blod, blödningschock. Men även ileus (förlust av interstitiell vätska) och plasmaförlust (brännskada t ex) är exempel på alternativa former av hypovolemi.
    • Volymbristen skapar nedsatt perfusion i vävnaderna. Chock innebär cellulär hypoxi.

      • Tidiga åtgärder, personal och team

    • Hejda pågående blödning!
    • Komprimera mot yttre blödningar.
    • Sätt 2 stora iv-infarter
    • Ssk tar traumaprover, inkl bastest och blodgruppering!
    • Tag blodgas så snart som möjligt och upprepa efter 30 min. Basöverskott och laktat korrelerar båda till graden av chock och resultat.
    • Ring blodcentralen tidigt vid behov
    • Vid stor blödning, se Massiv blödning
    • Olika typer av chock, och principiell behandling, se Chock
    • Överväg att utlösa larm (kirlarm, blödningslarm, traumalarm etc)
    • Tillkalla narkos/IVA-jour vid behov (andningsvägar, behov av inotropa läkemedel, IVA-plats)
    • Överväg sätta KAD
    • Håll patienten varm. Filt på!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      Initialt
    • Kontrollera ABCDE, vid katastrofblödning lös C-problemet först! Undvik blind instrumentering
    • Direkttryck över öppen blödning!
    • Ge syrgas 15 l/min med airbag
    • Halskrage på vid trauma (ofta samtidigt trauma)
    • Ge 2 liter Ringer-Acetat i snabb takt (20 min), övertrycksmanschett.
    • Fortsatt vätsketerapi är beroende av förloppet. Undvik att spä ut koagulationsfaktorer.
    • Det räcker att stabilisera pat till bltr 80-90 mmHg systoliskt. Högre tryck kan initiera blödning igen.
    • Om trycket faller på nytt efter 2 liter dropp så blöder patienten troligen fortfarande.
    • Ge tranexamsyra (Cyklokapron) 1+1+0 g iv. Ges alltid vid blödningschock, (evidensbaserad behandling), även vid lindrigt trauma, ges tidigt inom 1-3 timmar, men inte senare, då blir effekten försämrande!
    • Få ett snabbt B-Hb
    • Vid fortsatt blödning ge blod till Hb 70-100 g/l. Se Massiv blödning vid behov!
    • Op-anmäl patienten tidigt, särskilt när ett lågt blodtryck inte förbättras trots vätskebehandlingen. Risken för dödsfall har rapporterats öka med 1% per 3 min på akutmottagningen.
    • I väntan på bastestat blod: Inled vb med 2 enheter 0-negativt blod!
    • Håll principen 4-4-1 (4 enheter blod, 4 plasma, 1 trombocyter) vid stor blödning.
    • Vid trauma tänk även på ventilpneumothorax och hjärttamponad (venstas på halsen? normala bilat andningsljud?)

      •   Vid trauma
    • Tänk på möjliga parallella skador (D-E)! Normal känsel och motorik? Skador på extremiteterna? Normal rygg, ryggrad (vänd)?
    • Smärtstillande vid behov, t ex inj Morfin 3-10 mg eller Fentanyl 30-100 ug iv)
    • Vid Waran-behandling: Reversera blödningen!
    • Beställ CT när så behövs (t ex CT multitrauma; CT thorax etc), men ta patienten till OP vid akut inre blödning som inte viker. En röntgenavdelning är farlig för en allmänpåverkad patient.
    • Kontrollera KAD och eftersträva normal diures >30-50 ml/tim (1 ml/kg/min)
    • Undvik lösningar med hyperton NaCl, dextran, hydroxietylstärkelse. Vid blödning kan de dock ge 30-60 min tidsfrist i väntan på blod eller åtgärd, men risken för dödsfall ökar.

      •   Efterhand
    • Återställ normal cirkulation (andning, puls, bltr) och ett normalt CVP hos IVA-patient. Kontrollera diures.
    • Återställ blodförluster med blod, ev plasma och trombocyter (se ovan eller massiv blödning). Sikta på ett Hb 70-90 g/l.
    • Ny avstämning efter ca 10 min, second survey, en grundläggande undersökning på nytt. Var kan patienten få definitiv behandling? Krävs IVA-övervakning?
    • Står pat på mediciner? Diabetes? Viktig grundsjukdom?
    • Finns känd allergi mot läkemedel?
    • Tecken på lyckad behandling är att patienten blir mentalt förbättrad, att normal cirkulation återställs (puls, bltr), andningen normaliseras, miktionen återställs.
    • Ultraljud på akutmottagningen: Ett ulj kan enkelt visa om den inre cirkulationen har förbättrats (hjärtats fyllnad). Med FAST, och liknande undersökningar, kan även blödning i buk, lungor och perikard påvisas, liksom pneumothorax.

    Klinisk beskrivning

    • Blödningschock är en klinisk diagnos: Påverkad patient, oro, törst, lågt blodtryck, hög puls, snabb andning och aktuell blödning. Obs att agitation vanligen innebär hypoxi. I detta läge har patienten ofta redan förlorat 30% av blodvolymen, eller mer.
    • Begreppet DCR står för Damage Control Resuscitation och innebär att man ska acceptera ett relativt lågt blodtryck, tidigt ge blodprodukter som motsvarar helblod (t ex 4-4-1-principen ovan), samt minimera mängden dropp (av kristalloider). DCR-principen har ökat överlevnaden betydligt vid användning i krigszoner. Om blödningen fortsätter utan kompensation övergår den efterhand i sk irreversibel blödningschock. Då har man passerat alla behandlingsmöjligheter, pat avlider.

    Diffdiagnoser

    Ventilpneumothorax Hjärttamponad Annan chock (sepsis, anafylaxi, etc)

    Se även

    C- Cirkulation Massiv blödning
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Neurokirurgi Obstetrik Pediatrik Thoraxkirurgi Trauma Urologi

    Chock, allmänt, och om begreppet ”SIRS”

    ICD 10:  R579, Chock, ospecificerad Chock innebär otillräcklig vävnadsperfusion, alltså en svikt ned på cellulär nivå. Resultatet blir en dysfunktion i kroppens organ. Chock är en klinisk diagnos. Chock (se respektive) kan indelas i fyra huvudkategorier:
    • Hypovolemisk chock (blödning, intravaskulär volumförlust)
    • Distributiv chock (med vasodilation, oftast septisk chock, även anafylaktisk och neurogen chock)
    • Obstruktiv chock (t ex ventilpneumothorax med klämda kärl, som obstruerar cirkulationen)
    • Kardiogen chock (pumpsvikt, t ex vid en akut hjärtinfarkt)
    Tecken på chock:
    • Snabb andning (takypné) >90/min
    • Tunn puls och takykardi >100/min som regel
    • Blodtrycket i fallande, ofta <90 systoliskt ned till omätbart
    • Patienten är påverkad, både fysiskt och psykiskt
    • Psykiskt orolig, plockig, konfusorisk, upprörd, aggressiv, trött till medvetslös
    • Ofta gråblek, kall och kladdig (kallsvettas), (undantag neurogen chock)
    • Långsam perifer återfyllnad (>1-2 s)
    • Ofta viss cyanos och SaO2 kring 70-90%
    • Oliguri (0-30 ml/tim)
    • Törst (av hypovolemin)
    • Vid septisk chock även temp >38° eller hypotermi <36° (se nedan).
    • Anaeroba metabolismen ökar, laktat stiger och pH sjunker (acidos) Barn och gravida kan hålla emot en uppseglande chock längre än vuxna, och måste därför övervakas noga vid misstänkt reaktion. Hos gamla inträffar chock tidigare. Den vanligaste formen av chock, som vi ser på svenska akutmottagningar är septisk chock, med omkring 3 fall per dygn per 100.000 invånare. SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS, är en inflammatorisk reaktion som ses vid bland annat sepsis och septisk chock. Sepsis kan betraktas som en SIRS till följd av infektion. SIRS innebär minst 2 av följande:
    • Temp >38° C eller <36° C
    • Puls >90/min
    • Andningsfrekvens >20/min eller PCO2 < 4,3 kPa
    • Leukocyter >12x10 9/L eller <4x10 9/L eller >10 % omogna former. SIRS förekommer ofta på akutmottagningar. Enligt en studie ligger incidensen av SIRS (dvs 2 av ovanstående) på 17,8% av alla akutmottagningsbesök. Då inkluderas alla fall som uppfyller kriterierna, vilket även innefattar t ex trauma, och allehanda icke-infektiösa fall. Vanligaste SIRS-orsak var infektion 26%, därnäst trauma 10%, och i övrigt blandade diagnoser.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Utlös larm efter behov (medjour, kirjour, barn, narkos, infektion, rtg CT-lab, etc)
    • Tidig information till berörda medarbetare
    • Förbered utrustning, dropp och övriga läkemedel
    • Tydliggör vem som är teamledare
    • Teamledaren klargör vem som gör vad: Avklädning, andningsvägar, cirkulationskontroll, läkemedelsansvarig, anhörigansvarig, etc
    • Kontrollera genast ABCDE.
    • Mät vitala parametrar (andning, saturation, puls, blodtryck, medvetandegrad, temperatur)
    • Identifiera livshotande orsaker till patientens chock
    • 2 stora iv infarter
    • Allmänna blodprover och blododlingar, sårodlingar vb. Ev NPH-odl.
    • Tidig blodgas och blodgas efter 30 min
    • Filtar på, använd kroppsvarmt dropp om möjligt
    • Tag EKG när tillfälle medger detta (gör ABCDE först)
    • KAD efterhand

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      Initialt
    • Stoppa pågående blödning och se till att patienten har fria luftvägar och andas (ABC). Halskrage på vid trauma.
    • Ge syrgas, 15 l/min på mask med air-bag.
    • Sätt dropp 1-2 liter Ringer-Acetat eller NaCl, högsta fart.
    • Fortsatt vätsketerapi är beroende av typen av chock, för blödningar blir det aktuellt med blod, se hypovolemisk chock och massiv blödning
    • Försök uppnå Hb 70-100 g/l i anslutning till blödning, de nivåerna tolererar de flesta. Vid sepsis räcker Hb 70 g/l om inte kardiopulmonella problem föreligger.
    • Ge tranexamsyra (Cyklokapron) 1+1+0 g iv. Ges alltid vid blödning/trauma, (evidensbaserad behandling, även vid lindrigt trauma, ges tidigt inom 1-(-3) timmar)!
    • Vid sepsis och ileus gäller det att ge vätska, det behövs ofta 3-5 liter vätska efterhand och tidigt i förloppet.
    • Feber? Sepsisbehandling (antibiotika) ska ges inom 1-(-3) timmar vid misstänkt sepsis.
    • Vid anafylaxi ge adrenalin, 0,3 mg im, se Anafylaktisk chock.
    • Vid trauma överväg ventilpneumothorax och hjärttamponad (venstas på halsen? normala bilat andningsljud?)
    • Fortsätt med D och E efterhand: Neurologisk påverkan?, Normal känsel och motorik? Skador på extremiteterna? Normal rygg, ryggrad?
    • Smärtstillande vid behov, t ex inj Morfin 3 mg eller Fentanyl 30 ug iv)
    • Beställ CT när så behövs (t ex CT multitrauma; CT thorax etc)
    • Kontrollera KAD och eftersträva normal diures >30-50
    • ml/tim (1 ml/kg/min)
    • Undvik lösningar med hyperton NaCl, dextran, hydroxietylstärkelse. I fall av blödning kan de dock ge 30-60 min tidsfrist i väntan på blod. Dessa lösningar är i princip kontraindicerade vid septisk chock.

      •   Efterhand
    • Återställ normal cirkulation (andning, puls, bltr) och ytterst normalt CVP hos IVA-patient.
    • Återställ blodförluster med blod, ev plasma och trombocyter (se massiv blödning)
    • Vid septisk chock ge antibiotika inom 1 timme.
    • Vid anafylaxi kan adrenalin upprepas var 5-10 min, bryts snabbt ned i cirkulationen. Steroider behövs inte i akutsituationen.
    • Gör en ny avstämning efter ca 10 min, second survey, en grundläggande undersökning på nytt. Finns andra skador, som råkar ha inträffat till följd av tillståndet? Står pat på mediciner? Diabetes? Hypokorticism? Etc.
    • Tecken på lyckad behandling är att patienten blir mentalt förbättrad, att normal cirkulation återställs (puls, bltr), andningen normaliseras, miktionen återställs.
    • I samband med chock behöver patienten oftast läggas in. Undantaget är möjligen anafylaktisk chock, där observationstiden ändå bör vara minst 6-12 timmar pga risk för bifasiskt förlopp, och vid svår anafylaktisk chock, grad 3, förtjänar patienten som regel en inläggning.

    Diffdiagnoser

    Blödningschock, inre eller yttre blödning Septisk chock, infektion Anafylaktisk chock, getingstick, matallergi Neurogen chock, ryggmärgsskada Ventilpneumothorax, hjärttamponad Kardiogen chock, akut hjärtinfarkt, svår akut hjärtsvikt

    Kliniska råd och kommentarer

    Försök att stabilisera patienten så gott det går innan du tar patienten till Röntgen. Där bör patienten vara stabil. Röntgenavdelningar är inte byggda för att hantera en akut försämring. Därför kommer det bara fram en sak i sänder om pat blir sämre, dessutom långsamt. Har man en patient i fulminant chock och överväger röntgen som förklaring, då har man problem. Gör om ABCDE och definiera problemet. Är det ett luftvägsproblem? Blöder patienten mycket ska man direkt till op, inte till röntgen. En patient i chock som inte förbättras omgående efter omhändertagande bör diskuteras med IVA-jouren. Sedera inte en patient i chock - det är hypoxin som gör patienten psykiskt förändrad, plockig, stökig och kanske aggressiv. Lös hypoxiproblemet först!
    error: Alert: Content is protected !!