Kategori: Kirurgi

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Pediatrik Trauma

HUSK MIDAS

HUSK MIDAS är en minnesregel om (vanliga) orsaker till medvetandesänkning  eller medvetslöshet. Det som är vanligt på en svensk akutmottagning är sepsis, intox, diabetes (mest hypo-), retinerande KOL (kolsyranarkos), samt stroke och andra cerebrala händelser (uteslut också trauma).
H Herpesencefalit M Meningit/sepsis
U Uremi I Intoxikation
S Status epilepticus D Diabetes (hypo-/hyper-glukemi)
K Korsakoff A Andningsinsufficiens
S Subaraknoidal-/Subdural blödning/Stroke
  • Husk! betyder "kom ihåg!" på danska.
  • Det är inte alltid så att en medvetslös berusad person luktar så tydligt av alkohol. Tag därför alltid S-etanol (och S-metanol, paracetamol och salicylat).
  • Intoxikation på tabletter luktar i regel inte heller. Men kolla pupillerna - är de miotiska så är det heroin, tramadol, fentanyl, eller något annat morficum! Och andas patienten dessutom långsamt så är saken klar - ge naloxon!
  • Tänk alltid på sepsis vid medvetslöshet! Inte minst hos barn, men även hos vuxna. Finns petekier, nackstyvhet, feber?
  • Minska syrgasen hos en syrgasbehandlad KOL-patient som har blivit medvetslös. Orsaken är ofta en hyperkapni och det syns på blodgasen. Stänger man syrgasen (om det är möjligt) så vaknar ofta patienten på 5-10 minuter!
  • Hyperventilerar patienten ska man tänka på acidos, t ex av nydebuterad diabetes mellitus (ketoacidos), laktacidos, infektion, intoxikation på salicylika eller kylarsprit (etylenglykol). Hyperventilation kan också vara del i cerebrala händelser.
  • Uremi är en ovanlig orsak till medvetslöshet, den är dessutom som regel känd.
  • Leverkoma, däremot, är väl så vanligt! (Etylmissbruk i anteckningarna?)
  • Herpesencefalit är enligt min erfarenhet ofta ungdomar eller yngre vuxna patienter, som börjar bete sig "konstigt". De kan bli konfusoriska, hallucinera, eller till och med bli psykotiska, ha huvudvärk och feber. En del blir medvetandesänkta, medan koma är ett sent symtom. Aciklovir
  • Korsakoff är ett dumt begrepp, eftersom det syftar på den kroniska psykos, som följer efter en akut Wernicke-encefalopati (olika delar i Wernicke-Korsakoffs syndrom).
  • Vid Wernickes encefalopati kan patienten bli neurologiskt påverkad med ataxi, blickpares och konfusion. Trötthet och slöhet är då vanliga symtom. Ren medvetandesänkning eller koma är dock ovanligt som debutsymtom. Förblir patienten obehandlad (tiamin, vit B1) fördjupas dock komat efterhand och pat avlider inom 1-2 veckor. Ge därför alltid medvetslösa etyliker 100 mg tiamin iv redan på akutmottagningen, så är behandlingen inledd.

Se även

  • Sepsis
  • Herpesencefalit
  • Meningit
  • Intox
  • Diabetes mellitus
  • KOL-exacerbation
  • Stroke
  • Subaraknoidalblödning, SAH
  • Subduralblödning
  • Skalltrauma


Updated 2019-05-22. Originally published 2017-06-19, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kärlkirurgi Kirurgi Pediatrik Thoraxkirurgi Trauma

Dynamiska tillstånd

Dynamit
Dynamit och dynamisk kommer från grekiskans "dynamis" = "kraft"
Inom akutsjukvården innebär ett dynamiskt tillstånd att det snabbt kan FÖRÄNDRAS (försämras), från den ena stunden till den andra. Det finns alltså skäl att övervaka sådana patienter extra väl. Följ ABCDE-status!

Typexemplet är en patient med begynnande sepsis, som inte mår alldeles bra, men som ändå kan te sig ganska opåverkad. Prioriteringen kan i olyckliga fall bli gul (prio 3) och patienten får då vänta i väntrummet. Efter en timmes väntan säckar patienten ihop och chockar ned (eller dör) i väntrummet. Flera anmälningsfall finns och visar att detta inträffar återkommande.

Det gäller att hitta dessa patienter i triage - i ambulansen, eller på sjukhus. De ska i regel markeras RÖDA! (prio 1), eventuellt ORANGE (prio 2) och bör under alla omständigheter kopplas upp och handläggas omgående.

Exempel på dynamiska tillstånd

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Tidigt ABCDE-status (som är aktuellt!)
  • Kombinationen av sjukhistoria (vitalhistoria, anamnes) och aktuella vitalparametrar är avgörande. Det gäller att upptäcka sådant som skiljer ut just den här patienten från andra. Då ska man reagera!
  • Dålig patient - larma!
  • Sätt nålar, tag EKG, röda blodprover, odlingar
  • Koppla dropp, öppna läkemedelsskåpet
  • Lämna inte patienten?
  • Troligen ska en dålig patient ha KAD!
  • Kontrollera vitalparametrarna ofta, var 5:e minut!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Inhämta rapport om bakgrund och aktuellt ABCDE-status
  • Försök få grepp om problemet - Är det ett
  • A-problem (luftvägshinder, nackskada)?
  • Andas patienten för långsamt eller för fort (B-problem)?
  • Är det något problem kring cirkulationen (C-problem)?
  • Tillkalla den expertis som krävs
  • Rikta behandlingen mot det specifika problem föreligger, t ex en blödning eller sepsis!


Updated 2021-04-10. Originally published 2016-04-17, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Endokrinologi Infektion Internmedicin Kirurgi Pediatrik

Hyperglukemi på avdelning (hyperglykemi)

ICD 10:
E10 Diabetes mellitus typ 1, E109 utan komplikationer
E11 Diabetes mellitus typ 2, E119 utan komplikationer
R739 Hyperglykemi, ospecificerad

När man som jour även har ansvaret för sjukhusavdelningarna blir man ofta ombedd per telefon att ge extra insulin till en diabetiker, därför att B-glukos ligger för högt.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Sjuksköterskan ringer: "Min patient har ett B-glukos om 19,4 mmol/l. Vad ska jag ge?"
  • Det korta svaret är ofta "Ge 6 enheter Humalog sc" (vuxendos, human insulinanalog, insulin lispro). Och det är väl bra i regel. Men man ska tänka efter varför patientens glukos avviker!
  • Det längre svaret är "Det beror på hur din patient mår!"
    "Rör det sig om en ny inställning, alltså en nydebuterad diabetes?
    "Hur mycket insulin har patienten fått de sista dagarna?" (Skriv upp och jämför)!
    "Har kanske insulinbehovet ökat plötsligt? I så fall varför?" (Aktuell infektion eller inflammation, stresstillstånd, cortisonbehandling, mobilisering)?
    "Hur ser de sista proverna ut (glukos, CRP, m fl)?"
    "Var föregående B-glukos väldigt lågt?" (kan det röra sig om en rekyl)?
    Om patienten har insulinpump: "Sitter nålen korrekt/läcker slangen?"

    Kanske resultatet blir att det behövs lite ytterligare insulin. Då är en extrados av ett kortverkande insulin lämpligt, ofta 4-6 E sc (vuxna), och nytt B-glukos om 4 timmar. Ändra inte mer än 10% av föregående dygnsdos på en gång, annars blir det ryckiga värden!
    Om allt verkar fel: Gå upp på avdelningen och se patienten själv!
    Sätt aldrig ut allt insulin, det basala behovet är ofta minst 50% av den dos patienten brukar ha, även om patienten inte äter.
    Överväg en ketoacidos (DKA) om patienten inte mår bra. Det kan man ha även med ett måttligt förhöjt B-glukos, som i exemplet ovan, så absolutvärdet får inte styra. Ta en blodgas vid osäkerhet.


Se även



Updated 2019-05-22. Originally published 2018-01-04, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Hematologi Internmedicin Kirurgi Lungmedicin Neurokirurgi Neurologi Onkologi Ortopedi Urologi

Medullakompression vid malignitet

ICD 10:  G952 Ryggmärgskompression, ospecificerad
  • Känd malignitet + ont i ryggen = Orange-(Röd) prioritet
  • Medullakompression, dvs en kompression av ryggmärgen, beror oftast på metastaser i kotkropparna. Det kan ge symtom på olika sätt, alltifrån ödem i området till komplett fysisk skada med neurologiska bortfall som följd.
  • Medullakompressionen är ofta följden av en metastaserande tumör (prostatacancer, bröstcancer, lungcancer m fl), myelom, lymfom och sarkom.
  • Ryggvärk är det vanligaste debutsymtomet!!
  • Bröstryggen är vanligaste lokalisation, därnäst lumbosakral och sedan cervikal nivå
  • Medullakompression vid malignitet är debutsymtom i 20%
  • Viktigt med snar diagnos och åtgärd!
  • Patienter som åtgärdas omedelbart sedan symtom debuterat kan återfå partiell eller komplett neurologisk funktion, medan symtom som fått fortgå ofta ger irreversibla skador, inte minst para- eller tetraplegi

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Känd malignitet + ont i ryggen = Orange-(Röd) prioritet
  • Allmänt labstatus, Hb, CRP, inkl leverstatus (ALP) och S-Ca++/Alb
  • Vitalparametrar, ABCDE
  • Resurin (bladderscan), KAD om resurin >500 ml

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Börja med att sammanfatta tillståndet. Finns det en rimlig möjlighet att patienten har en hotande medullakompression? (Drabbar 3-5% av alla maligniteter)!
  • Gör då en akut rtg halsrygg, bröstrygg, ländrygg, och/eller sacrum/bäcken. Den kan vara negativ, därför är MR eller i andra hand CT nödvändig vid ett negativt resultat.
  • Som stöd för skelettmetastasering finner man oftast ett förhöjt CRP, SR, och ALP, därtill ofta en massa andra avvikande prover och får ofta stöd inte minst av anamnesen.
  • Ge också (redan på misstanken) tablett betametason (Betapred) 8 mg x 3-4 per os (eller iv undantagsvis, absorberas i stort sett helt per os)
  • Vid bekräftande fynd eller kvarstående misstanke gör en akut MR columna vertebralis (helrygg alltså, pga ofta förekommande multipla förändringar på olika nivåer, dessutom akut indikation). CT myelografi är alternativet om man inte kan genomgå MR.
  • Diskutera under tiden med onkologerna i första hand
  • Rygg/neurokirurgi kan vara indicerad, men endast för ett fåtal (spinal instabilitet med benkompression, neurologisk försämring under strålterapi, för biopsi vid okänd primärtumör, samt då man endast funnit en lokalisation; Patchell et al 2005. I samband med en akut och komplett pares mindre än ett dygn kan ryggkirurgi diskuteras om det rör sig om en tumör relativt okänslig för strålning).
  • Vid påvisad/hotande medullakompression ska patienten erbjudas palliativ strålbehandling. Ska ses som en akut förebyggande åtgärd och därför genomföras i princip omgående (smärtstillning, stabilisering, symtomregress)
  • Upprepade strålbehandlingar har rapporterats ha fördelar framför en initial massiv sådan. Exempel på stråldoser: 20 Gy över 5 tillfällen, eller 3 Gy vid 10 tillfällen (30 Gy totalt).
  • Se även akut myelopati (allmänt om kompression eller skada i ryggmärgen)

Anamnes och status

  • Patienten har ofta bandformade smärtor (dermatom), kan uppleva försämrad känsel och svaghet i extremiteter (50-80% klagar över detta vid hotande medullakompression), samt ha problem med erektion, miktion och avföring (autonom dysfunktion)
  • Viktigt att försöka karakterisera förloppet, långsamt eller snabbt förlopp, smärtutbredning, ev neurologiska symtom. Vad har pat kunnat tidigare, som ev inte fungerar nu? Vilka smärtor är nytillkomna?
  • Noggrant neurologiskt status. Hur går patienten? Kan pat stå på ett ben i sänder? Känsel? Motorik i övrigt? Tecken på akut tvärsnittslesion, och i så fall på vilken höjd/nivå?
  • Lokalstatus: Vilken kota gör det ont över? Knacksmärta (perkussionssmärta)? Ont i den paravertebrala muskulaturen (som diff diagnos)?

Kliniskt råd

  • Vid bakslag, vad gäller akut utredningsdiagnostik och behandlingsmöjligheter, ta en diskussion med närmaste onkologklinik och din egen bakjour. Kanske man kan lösa knutarna på annat sätt!

Varför?

Varför är det bråttom? Det händer allt som oftast att patienten söker med ryggont, ofta med diffus utstrålning och ofta med ny observation att benen inte bär ordentligt. Om man inte reagerar här, då riskerar kompressionen övergå i en manifest ryggmärgsinfarkt, en tvärsnittslesion. Det innebär att en initialt reversibel kompression ger en definitiv skada, dvs vi får en förlamad patient. Vederbörande har redan en svår malignitet att leva med. Den parapares som uppstår på grund av en medullakompression brukar inte vara reversibel. Därför ska man agera, ge steroider, och helst genomföra strålbehandlingen inom det närmaste dygnet.

Se även

  • Ryggsmärtor, akuta


Updated 2020-12-16. Originally published 2016-06-15, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Gynekologi Kirurgi Obstetrik

Extrauterin graviditet, X

ICD 10: O00.9 Extrauteringraviditet, ospecificerad Kallas även utomkvedshavandeskap, ektopisk graviditet, eller inom vårdsektorn "X". Graviditet lokaliserad utanför uterus, sitter i någon av tuborna till 95%. Antalet X har ökat under senare år till cirka 2% av alla graviditeter. Å andra sidan har både mortalitet och morbiditet minskat till följd av tidig diagnostik, ultraljud och medicinsk/gynekologisk behandling. Men fortfarande är extrauterina graviditeter en allvarlig åkomma som snabbt kan skapa mycket allvarliga situtationer.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Tidigt ABCDE-status
  • Kort gyn-anamnes och alltid U-HCG (åtminstone vid utebliven mens). Många akutmottagningar tar dock U-HCG rutinmässigt på alla kvinnor med akuta buksmärtor
  • Kapillärt på opåverkad patient: Hb, CRP
  • Tillkalla läkare genast vid allmänpåverkan - RÖD prio
  • Venöst vid klar diagnos eller påverkat AT: Hematologi, infektion, blödningsprover inkl koagulation, S-hCG, elektrolytstatus, blodgruppering, bastest
  • Beställ blod (bastesta akut) vid uppenbart pågående blödning, inled med 2 enheter 0-negativt blod vb
  • Ta fram ulj-apparat
  • Sätt dubbla nålar, inte minst alltid före ev förflyttning
Extgrauterin graviditet
Ektopisk graviditet (tubargraviditet)
From med.lu.se

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Om bråttom
  • Vid allmänpåverkan åtgärda ABCDE-problem initialt!
  • Vid svår allmänpåverkan och uppbenbar blödning i buken omedelbart till OP. (En sådan blodförlust kan leda till 2-3 l blod i buken, säkert mer också)!
  • Ring narkosjouren och OP-avd om att ni kommer. Skriv op-anmälan om möjligt!
  • Ordinera blod vb, så att ssk/lab kan agera under tiden!
  • Se också Massiv blödning i svåra fall

    • Vid lugnare handläggning
  • God gyn-anamnes och aktuell situation, duration, förlopp
  • Informera patienten om aktuell misstanke/diagnos och förbered henne på möjliga förlopp. Ta en diskussion om framtida graviditetsönskemål och familjesituation.

    • Behandling med metotrexat
  • Om patienten är välinformerad, motiverad, och den ektopiska graviditeten är lämplig för medicinsk behandling kan man behandla med metotrexat.
  • Graviditeten bör inte vara längre än 3,4 cm i sitt längsta omfång (max 4 cm), ska inte blöda, inte vara rupturerad, och fetala hjärtslag ska saknas
  • Patienten ska inte ha medicinska kontraindikationer mot metotrexat, t ex allergi, pågående amning, eller njursvikt. Patienten ska vara hemodynamiskt stabil
  • S-hCG bör inte vara högre än 5.000 IE/l (ju högre desto större risk för behov av kirurgi)
  • Före start kontrolleras Hb, leverprover, njurprover och S-HCG.
  • Endos-metoden, enligt Stovall et al (1991), innebär en singeldos av metotrexat, och har rapporterats ge gott resultat i 90-96% av fallen.
  • Dosen är inj Metotrexat 50 mg/m2 kroppsyta intramuskulärt till alla (omkring 75-90 mg im beroende på kroppsstorlek). Antingen ger man hela dosen i ena skinkan eller halva dosen i vardera skinkan. Övergående buksmärta kan inträffa efter 2-3 dagar (men utan hållpunkter för "akut buk").
  • Beräkna gärna med dr Halls kalkylator (ange vikt och längd i kg och cm, enligt DuBois eller Mostellers formler, som är de mest använda)
  • Kontrollera HCG 3 dagar efter injektionen. HCG kan då vara högre än utgångsvärdet (pga metotrexat) men ska sedan minska till dag 7 då ett tredje prov tas. Ny dos av metotrexat i samma dos om HCG inte minskat med minst 15%. Därefter följer man med nya kontroller, som ovan.
  • Om fortfarande ingen effekt efter ytterligare en vecka är kirurgisk behandling indicerad.
  • HCG följs sedan tills att det inte är mätbart.

    • Rh-profylax
  • Om kvinnan är Rh-negativ ge alltid Rh-profylax i anslutning till extrauterin graviditet, oavsett graviditetsvecka. (Inj Rhophylac 1500 E i.m eller i.v. (immunoglobulin, humant, anti-D), ges tidigt och inom 72 timmar från behandling).

    • Kirurgisk behandling
  • En hemodynamiskt instabil patient opereras vanligen med akut laparatomi, medan laparoskopi är vanligast vid planerad kirurgi. Då gör man antingen en linjär salpingostomi (mjölkar ut graviditeten) eller en mer radikal salpingektomi över tubargraviditeten, med eller utan reanastomos.

    • Exspektans som behandling
  • Det kan vara acceptabelt att avvakta genom aktiv exspektans om den ektopiska graviditeten upptäcks tidigt och verkar ha gått spontant tillbaka. Då ska man finna HCG-värden helst under 1000 IE/l och de ska stanna på en platå eller minska för att påvisa en spontan resolution (inom ett par dygn). Fallet kan avskrivas då S-hCG inte längre går att mäta. Exspektans kräver att patienten verkligen är nära och kan samarbeta. Trots låga värden finns risk för spontana blödningar.

Klinisk beskrivning

  • Vid en extrauterin graviditet sker debuten ofta ganska plötsligt med rejäl smärta i höger eller vänster fossa, ofta 6-8 veckor efter amenorré (jfr nedan). Kan även handla om diffusa distala besvär utan lateralisering. Besvären kommer och går i början. Ibland ut i ryggen men ingen fortledd smärta i övrigt. Eftersom det ofta finns lite blod i buken kan buken vara något utspänd, och tarmarna kan stå ganska stilla (paralytisk ileus).
  • De flesta har noterat en avvikande menstruation, ingen alls, eller kontinuerliga småblödningar de sista dagarna.
  • Vid gynekologisk undersökning är patienten öm uppåt berörd sida och i typiska fall kan man känna en resistens över den ena tuban
  • Vaginalt eller abdominellt ulj påvisar ingen intrauterin graviditet, men väl en strukturerad resistens oftast i den ena äggledaren. Graviditeten kan undantagsvis finnas även i fri buk.
  • Labproverna visar på graviditet med stegrat S-hCG. Men till skillnad från en normal graviditet, där hCG-nivåerna dubblas var annan dag i början, så sker vid ett X en långsammare ökning eller utjämning av kurvan. I övrigt ser man en viss anemi och lätt leukocytos.
  • Viktigt att följa patienten när misstanken väl finns där. I oklara fall följ S-hCG vart annat dygn för att få ytterligare klarhet

Diffdiagnoser

Utebliven/ändrad mens/pos U-HCG
  • Graviditet med intrauterin graviditet (ulj)
  • Normal graviditet, men samtidigt akut buk (t ex app)
  • Status efter inkomplett abort
  • Mola hydatidosa
Haft/har normal mens i normal tid
  • Akut appendicit
  • Cystblödning (t ex corpus luteumbristning, eller från follikel)
  • Uretärsten
  • Ovarialtorsion
  • Inflammatorisk sjukdom i lilla bäckenet

Key points

  • Buksmärta, vanligen i höger eller vänster fossa
  • Utebliven mens, eller mensstörning (oregelbunden eller sporadisk blödning)
  • Avsaknad av intrauterin graviditet (vid ulj) trots högt S-hCG
  • Synlig eller palpabel resistens vid den ena äggledaren
  • Skyndsam planering och förberedelse för ev akut operation, dubbla nålar, bastestat blod!

Se även

Blödningschock
Massiv blödning
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kardiologi Kirurgi Neurologi Thoraxkirurgi Trauma

Troponinvärden, tolkning och diffdiagnoser

Bedömning och åtgärder

    Huvudbudskap
  • Ett förhöjt troponinvärde kan innebära AKS, inkluderande akut hjärtinfarkt, men kom ihåg att förhöjda värden ses vid en rad andra sjukdomar och tillstånd, se nedan.
  • För att avgöra om patienten har ett akut koronart syndrom (AKS) eller ej:
    Gå igenom aktuella och tidigare sjukdomar, kontrollera EKG, undersök patienten, och värdera blodproverna.

Diffdiagnoser

Alternativa differentialdiagnoser i frånvaro av akut koronart syndrom (AKS) lämnas här
(Se även nedan angående troponin och tolkning av troponinvärden)

  • Sepsis och septisk chock
  • Akut kritisk sjukdom (andningssvikt, trauma, sepsis, större brännskada)
  • Kronisk njursjukdom
  • Dialys-patient
  • Lungemboli
  • Hjärttrauma (kontusion)
  • Aortadissektion
  • Aortaklaffsjukdom
  • Defibrillering
  • Hjärtoperationer (PCI, ablation, pacemaker, ballongdilatation, angioplastik)
  • Hjärtsvikt (akut och kronisk)
  • Kardiomyopati
  • Myokardit, perimyokardit
  • Takotsubo
  • Rhabdomyolys med hjärtpåverkan
  • Arytmier (såväl taky- som bradykardier, block, förmaksflimmer)
  • Akuta neurologiska sjukdomar (SAB, stroke)
  • Hypovolemi, hypotension
  • Hypertoni, metabolt syndrom
  • Pulmonell hypertension, avancerad
  • Inflammation, utbredd
  • Extrem kroppsansträngning
  • Toxiner (kardiotoxiska läkemedel, främst cytostatika)
  • Habituellt förhöjt troponinvärde (jämför med tidigare prover)
  • Sarkoidos
  • Hemokromatos, amyloidos, sklerodermi
  • Analytisk interferens (biotin, hyperlipemi, m fl substanser)

Kliniska råd och kommentarer

Om troponin
  • Muskler består huvudsakligen av två proteiner, aktin och myosin, som tillsammans utgör större delen av musklernas vikt. F-Aktin är en dubbelspiral som omges av reglerande proteiner, nämligen tropomyosin och det så kallade troponinkomplexet.
  • Troponinkomplexet består av tre proteiner, Troponin T (TnT), Troponin I (TnI) och Troponin C (TnC) som tillsammans i en kalciumberoende mekanism reglerar aktinets muskelaktivitet gentemot myosin. TnC är inte hjärtspecifikt.
  • Kardiellt TnI och TnT är hjärtspecifika isoproteiner, som därför kan användas som markörer vid hjärtinfarkt och andra myokardiella skador. Ibland förtydligas specificiteten med ”c” för cardiac; cTnI och cTnT. De reagerar snabbare än CK-MB och transaminaser, som användes förr i diagnostiken.
  • Provtagningsrör: Li-heparinrör med gel, ljusgrön propp (PST-rör)
  • Förhöjda värden av troponin förekommer som framgår av diffdiagnoserna ovan vid en rad sjukdomar och tillstånd, inte bara vid hjärtinfarkt.
  • Högkänsligt troponin kan detektera mycket låga nivåer och förkortas ”hs-” (high sensitivity), t ex hs-TnT.
  • Troponin-värdena stiger redan efter 2-3 - 6 timmar vid hjärtinfarkt, och kan då mätas i blodprover.
  • För diagnos hjärtinfarkt ska åtminstone ett troponinvärde ligga över beslutsgränsen, där upprepade troponin-prover (≥2 bestämningar med ≥3 timmars intervall) visar ett stigande eller sjunkande förlopp. Det ska alltså finnas en dynamik i proverna.
  • Kardiella troponiner kvarstår i cirkulationen i 7-14 dagar. (cTnT 10-(14) dagar, cTnI 7-(10) dagar). I följande text används ”TnT” för troponinerna, (TnI beter sig likartat).
  • Referensvärde Troponin T: < 15 ng/L (Beslutsnivå >14 ng/L), obs metodberoende
  • Referensvärde Troponin I: Män: < 54 ng/L, Kvinnor: < 35 ng/L obs metodberoende
  • Ett cTnT>50 ng/L talar starkt för akut hjärtinfarkt

    • Klinisk tolkning i frånvaro av akut koronart syndrom (AKS)
    Patienten har alltså ett förhöjt TnT, men inget talar egentligen för AKS. Beakta då följande situationer:
  • Patienten söker ”för tidigt”: En patient med akut hjärtinfarkt kan komma in på akutmottagningen innan TnT hunnit stiga. EKG kan dock visa exempelvis en akut STEMI, ischemi eller andra tecken på myokardiell skada.
  • Troponinprover tas vid ankomst (ambulans eller akutmottagning) och patienten får stanna för observation och ta nya prover efter 2-3 timmar.
  • Njursjuka patienter har ofta ett kroniskt förhöjt TnT, som inte behöver betyda hjärtinfarkt. Titta på tidigare labdata, som ofta finns att tillgå. Jämför med EKG och aktuella symtom.
  • Lungemboli kan ge förhöjt TnT och ju högre värde, desto allvarligare LE. Överväg trombolys vid akut högerkammarbelastning.
  • Sepsis och akuta kritiska sjukdomar ger ofta förhöjt TnT som kan ge falskt intryck av AKS.
  • Habituellt förhöjt TnT kan förekomma och dessa personer uppvisar ingen dynamik av stigande eller sjunkande värden, som dock behöver inväntas. Samma sak där, jämför med gamla TnT-värden, och väg symtom mot aktuellt EKG och symtom. AMI kan då ofta avskrivas.
  • Biotin (parenterala vitaminer, Cernevit, Soluvit) kan ge falskt negativa värden
  • Befintlig hjärtinfarkt med en ny (andra) TnT-topp kan vara uttryck för rekanalisering i myokardiet efter infarkten med en utspolning av TnT. Kan således vara ett gott tecken på reperfusion, så länge man inte misstänker en reinfarcering.
  • Patienten söker ”för sent”: En patient som söker någon vecka efter en episod med misstänkt kardiell bröstsmärta kan ha hunnit normalisera sina troponiner. EKG kan dock visa nytillkomna, men äldre veckogamla infarktförändringar. EKG kan också vara väsentligen normalt efter en mindre NSTEMI. Utred patienten vidare vid misstänkt infarkt med ekokardiografi, arbets-EKG, överväg hjärtkaterisering.
  • Avskriv aktuell hjärtinfarkt när patienten söker närmaste dagarna efter en incident med bröstsmärta med ett normalt TnT-prov och normalt EKG, eftersom TnT kvarstår förhöjt upp till 14 dagar vid en hjärtinfarkt. Överväg alternativa diagnoser.


Updated 2020-11-03. Originally published 2020-11-03, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Koagulation Ortopedi

Djup ventrombos, DVT

ICD 10:
I802 Flebit och tromboflebit i andra djupa kärl i nedre extremiteterna;
O223 Djup ventrombos under graviditeten

  • Fall av djup ventrombos är vanligt på en akutmottagning. Benen och bäckenkärl är vanliga lokalisationer. DVT i armarna förekommer mera sällan, kanske 1:100 jämfört med nedre extremiteterna.
  • Patienten söker vanligen med ett svullet ben, som kan vara lite rodnat och ömmar över de djupa kärlen. Ofta är vadomfånget 1,5-2 cm större än på andra sidan och vaden känns lite konsistensökad, som en fast deg.
  • Alternativa former förekommer, t ex endast ömhet över de djupa kärlen, men ingen synlig svullnad, eller omvänt svullnad men ingen ömhet.
  • Till stöd för misstanken kan man använda olika scores. Well´s score är sannolikt mest använt i Sverige, se nedan.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-kontroll viktigt.
  • Observera att normal andning innebär högst 16-18 andetag per minut, men "grön" prioritering brukar sättas till 25/min, för att inte alla nervösa patienter ska bli "gula". En trombospatient med andning 18-25/min kan därför mycket väl ha en samtidig lungemboli - och ändå klassas som "grön".
  • Om patienten uppger andnöd (lungemboli) - ge förtur!
  • Blodprover: Hematologi, inflammation, kreatinin & elektrolyter, kalcium, koagulationsstatus (PK, APTT, trombocyter). Låt bli att ta D-dimer primärt (utred riktat istället).
  • Läkarbedömningen innebär antingen misstänkt DVT (och då utförs ulj eller flebografi under alla omständigheter), eller icke-misstänkt trombos (då kan man möjligen lägga till D-dimer för att verifiera sina negativa fynd).
  • Ta EKG. Har patienten något som inger misstanke om lungemboli?
Djup ventrombos i höger ben.
Djup ventrombos i höger ben. Notera färgen, det svullna, rödblanka benet.
From www.thrombocyte.com. Permission requested

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Om patienten bedöms ha en samtidig, möjlig lungemboli: Behandla med antikoagulantia direkt (se Lungemboli), vänta inte på provsvar eller röntgen.
  • Om DVT-undersökning bedöms onödig, eller vid negativ Wells score (-2 p till 0), se nedan: Skicka hem patienten. I tveksamma fall, t ex ung kvinna som tar p-piller men nästan ingen DVT-misstanke: Tag D-dimer och skicka hem pat om den är negativ (< 0,25)
  • Om patienten bedöms ha en möjlig DVT (svullet ben): Gör flebografi eller ultraljud över benets vener. Lite olika traditioner på olika sjukhus. Flebografi är referensmetoden, men ulj ersätter allt oftare.
  • Om misstänkt DVT och samtidig malignitet: Se här!
  • Om undersökningen visar trombos: Ge antikoagulantia till patienten. Lågmolekylärt heparin (LMWH) följt av warfarin har blivit andrahands-behandling, och ersätts nu snabbt av NOAK (nya perorala antikoagulantia) enbart, eller LMWH följt av NOAK. Båda behandlingsvarianterna är effektiva och lär förekomma ett antal år framåt. Välj en av nedanstående behandlingsvarianter:

    • 1. NOAK* - Förstahandsval
  • 1A. Ge 1 tabl rivaroxaban (Xarelto) 15 mg på akutmottagningen (1x2) (men inget LMWH).
    *Alternativa NOACs (apaxiban, dabigatran) kommer efter tabellen nedan.
  • Fortsätt behandlingen med tabl rivaroxaban (Xarelto) 15 mg, 1x2 i 3 veckor, därefter tabl Xarelto 20 mg, 1x1. Rivaroxaban absorberas snabbt med maximal koncentration efter 2-4 timmar. Ska tas med lite mat för bästa absorption.

    • Eller:
    2. Lågmolekylärt heparin och warfarin
  • Denna kombination är inte längre förstahands-behandling, även om den fungerar väl.
  • Börja gärna behandlingen med dalteparin om patienten bedöms ha en samtidig symtomgivande lungemboli.
  • LMWH, t ex Inj dalteparin (Fragmin) 25 000 IE/ml, dos 200 IE/kg kroppsvikt ges 1 gång dagligen subkutant, se tabell nedan, max engångsdos är 18.000 E (fortsätt då med 2-dos). Skriv recept för cirka 5-7 dagar framåt.
  • Tabl warfarin (Waran) 2,5 mg, enligt ordination, i ca 6 månader (ev 5 månader för en distal DVT och 6 mån för recidiv eller helbenstrombos). Beakta ev kontraindikationer, ej till gravida pat. Kontrollera labsvar före behandlingsstart. Ge första dosen av LMWH och Waran på akutmottagningen. Waran första dagen: 3 st á 2,5 mg kl 17, andra dagen 3 st á 2,5 mg. tredje dagen 2 st á 2,5 mg eller enligt ordination.
  • Fortsatt Waran-behandling ordineras sedan via AK-mottagningen om cirka 2-3 dagar. Faxa remiss dit. Recept på 250 tabl Waran.

    • Dosering av dalteparin, (Fragmin)
    Vikt (kg) Dos Förfylld endosspruta (25 000 IE/ml)
    46-56 10 000 IE 0,4 ml
    57-68 12 500 IE 0,5 ml
    69-82 15 000 IE 0,6 ml
    83-90 18 000 IE 0,72 ml

    *Alternativa NOAK-regimer
  • 1B. Tablett apixaban (Eliquis) 5 mg, 2x2 i en vecka, därefter 1x2 under totalt 6 månader. Enkelt, men var försiktig vid nedsatt njurfunktion. Beakta ev övriga kontraindikationer. Informera AK-mottagningen på samma sätt med remiss, som vid LWMH + warfarin.

    • *Eller,
  • 1C. Tabl dabigatran (Pradaxa) för perioden i sin helhet. Första 5 dygnen tillsammans med något LMWH (steady state tar några dar). Ge kapsel Pradaxa 150 mg 1x2, reducera för äldre till 110 mg x 2.

    • Behandlingstid vid djup ventrombos
  • Behandla 6 månader oavsett utbredning (minimum 4-5 mån vid distal DVT). Efter 2-3 tidigare DVT eller 1-2 LE (PE) rekommenderas livslång behandling.
  • Överväg alltid koagulationsutredning och ev malignitetsscreening med kontroll av fysikaliskt status, anamnes, labstatus och rtg pulm. Malignitetsutredning kan ske i ett senare skede hos ordinarie läkare. Remiss!

Riskfaktorer och predisponerande faktorer

  • Hereditet (koagulopati)
  • Tidigare DVT
  • Malignitet (aktiv cancer)
  • Immobilisering (t ex äldre patient som inte rör sig, någon som legat sjuk ett tag, som opererats nyligen, längre buss- eller flygresa, patient med pares, etc)
  • Graviditet
  • P-piller
  • Gipsbehandling
  • Större kirurgi (buk, bäcken, ortopedi m fl)
  • Större trauma sista 3 mån
  • Kroniska sjukdomar (infektion, hjärt-lungsjukdom, nefros, inflammation)
  • Fetma
  • Polycytemi
  • Trombocytos
  • Brännskada

Wells score för trombos
Riskfaktor Poäng
Aktiv cancer (inom 6 månader) 1 p
Vadomfång 3 cm större jämfört med andra benet (10 cm under tuberositas tibiae) 1 p
Utspända vener (i det symtomatiska benet, ej varicer) 1 p
Pittingödem (i det symtomatiska benet) 1 p
Tidigare haft DVT 1 p
Helbenssvullnad 1 p
Ömhet över djupa kärlsträngar 1 p
Paralys, pares eller färsk gipsbehandling nedre extremitet 1 p
Immobilisering > 3 dagar, större kirurgi sista 12 veckorna 1 p
Annan diagnos minst lika trolig, obs, -2 poäng -2 p
SUMMA: = -2 till +9 poäng
Tolkning
  • Misstänk DVT vid 2-3 poäng eller mer!
  • 1-2 poäng innebär måttlig risk för DVT (17%)
  • 2 poäng innebär 28% risk
  • >2 poäng (53%) hög sannolikhet för DVT

Diffdiagnoser

Vanliga diffdiagnoser
  • Bakercysta (fråga patienten om tidigare knätrauma eller knäproblem, utan det är det ingen Bakercysta)
  • Troboflebit (dvs omfattar ej det djupa systemet)
  • Venös insufficiens (åderbråck, hemangiom mm)
  • Pittingödem (bilateralt i nästan alla fall)
  • Muskelblödning (spontan eller känd)
Mindre vanliga diffdiagnoser
  • Erysipelas (mer rött och varmt än svullet, välavgränsat, feber)
  • Hälseneruptur (mer distalt och i regel påtagligt)
  • Muskelbristning (lokaliserad smärta, ev substansdefekt, tydligt trauma)
  • Kompartmentsyndrom (nästan alltid känt, rejält trauma; tilltagande smärta och blekhet distalt, se dito)
  • Malignitet i lilla bäckenet som stasar det ena benet (lymfom, ovarialcancer, prostatacancer m fl)
  • Fraktur
  • Artäremboli (kallt ben med smärta, inga pulsar)
  • Eksem (hydrostatiskt eller nummulärt eksem lurar några)
  • Svår hjärtsvikt i kombination med ensidig venös insufficiens kan ge ett tjockt helben, som liknar en trombos. Men nästan alltid finns då en svullnad även på andra sidan, fast lite mindre.

Kliniska råd och kommentarer

  • Tag gärna hjälp av en kollega första gången vid bedömning av misstänkt DVT. Det är lätt att göra fel kring information och behandling, uppföljning och eventuella kontraindikationer.
  • Jag brukar inte använda Wells score, den känns klumpig, men är å andra sidan välbeprövad och anses tillförlitlig. Däremot letar jag efter ungefär samma saker. Kom ihåg att en pat med DVT kan ha smalt ben utan svullnad (inte så vanligt), medan andra (många) har ett ensidigt tjockt ben utan att ha DVT. Att slå lite i sidled mot vadmuskulaturen ger mycket. Normalt ska det "dallra" fint, men vid trombos upphör detta tidigt. Ömhet över kärlen ska sitta rakt under underbenet, alltså utmed mitten av underbenets dorsala sida; inte utmed sidorna (sällan uttryck för DVT). De som har haft en trombos tidigare och känner igen symtomen, har i regel en ny trombos även om inget "syns" utanpå. Det räcker med 15 mm ökat vadomfång över vadens tjockaste del, jämfört med andra sidan, för att misstänka DVT.
  • Patienter med känd malignitet svarar ofta dåligt på warfarin. Välj 6 mån behandling med LMWH i första hand, t ex med Fragmin, Innohep eller Klexane. Studier som jämför ren LMWH-behandling vid cancer versus NOAK saknas ännu.
  • Omvänt, om en patient utvecklar DVT/LE trots behandling med warfarin, utgå då från att patienten har en malignitet och hitta den!
  • En större meta-analys på nästan 20.000 patienter varav 1200 hade cancer, visar att rivaroxaban kan betraktas motsvarande effektiv och säker som kombinationen warfarin/LMWH. Det gäller även dabigatran, vars säkerhetsprofil dock är mindre klarlagd.
  • Tänk på att lokalt tryck i vaden kan ge ett försämrat venöst återflöde. Blödning missuppfattas därför ibland som en trombos. Leta efter ordet "trombos" eller ännu hellre "trombostoppen" i remissvaret. Kontakta röntgenavdelningen om svaret är otydligt. Annars riskerar man ge patienten antikoagulation, som i sin tur ökar blödningen i vaden.

Se även



Updated 2020-07-09. Originally published 2017-10-09, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Kardiologi Kärlkirurgi Kirurgi Thoraxkirurgi

Aortaaneurysm, thorax

ICD 10:  I711 Thorakalt aortaaneurysm, brustet

  • Thorakalt aortaaneurysm är inte lika vanligt som abdominellt aortaaneurysm (AAA) eller thorakal aortadissektion (AoD), se separata avsnitt.
  • Thorakala aortaaneurysm (TAA) orsakas oftast av degenerativa tillstånd, som orsakar aortadilatationen. Inte sällan finns en dysfunktion i glatta muskelceller eller onormala bindvävsproteiner.
  • TAA kan leda till såväl akuta aortadissektioner som brustna aneurysm
  • Aortala sjukdomar i thorax sammanfattas ofta under beteckningarna Akut aortasyndrom (AAS) och thorakala aortaaneurysm och dissektioner (TAAD), eftersom patogenes och symtomatologi är likartad

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontroll av vitalparametrar, ABCDE, samt ev åtgärder dito
  • Stort labstatus inkl koagulation och troponin (TnI, TnT)!
  • Tag EKG
  • Syrgas 15 l/min vid allmänpåverkan eller lågt SaO2
  • Jämförande blodtryck i båda armarna
  • Håll patienten fastande

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Hos patient med svår och plötslig bröstsmärta, där hjärtinfarkt inte är så trolig (ganska normalt EKG) - misstänk då ett akut aortasyndrom!
  • Beställ en urakut CT-thorax/buk-angiografi med frågeställning Aneurysm? Dissektion?
  • Vid fynd av TAA på CT:n kontakta omgående thoraxkirurg!
  • Akut ruptur kan vara massiv, eftersom blödningen ofta sker ut i thorax (ej sk contained rupture, som är inbäddad)
  • IVA-jour för placering och övervakning i väntan på beslut
  • Operation: Aneurysm i aorta ascendens, aortabågen och bakre aneurysm i descendens kan i lämpliga, oftast icke-akuta fall opereras med kombinerad öppen och endovaskulär teknik, med stentgraft (elephant trunk procedure, m fl)
  • För behandlingsförslag:
  • Om patienten har högt blodtryck ska det vid dissektion sänkas till <120 mmHg. Se Aortadissektion
  • Om patienten har lågt blodtryck misstänk ruptur i aneurysm (blödning), hjärtinfarkt, eller hjärttamponad (ulj på akuten kan påvisa tamponad). Se Abdominellt aortaaneurysm (AAA)
Thorakala aorta
Thorakala aorta

From en.wikipedia.org

Klinisk beskrivning

  • TAA kan vara belägna utmed hela aortas förlopp i thorax. Aortaroten och aorta ascendens är vanligast. TAA-symtom varierar beroende på läget, de flesta är asymtomatiska
  • Eventuella symtom före ruptur: Heshet (n laryngeus recurrens), stridor, dyspné, dysfagi, ansiktsrodnad och ödem från v. cava sup, aortainsufficiens (blåsljud och hjärtsvikt), nack- och käksmärta (aortabågen), bröstrygg och interscapulära besvär, och ev vä axel (TAA i descendens).
  • På lungröntgen avslöjas ibland TAA genom breddökad mediastinum eller av förkalkningar utmed aortas förlopp
  • Vid TAA uppstår ibland embolier, som ger sig tillkänna beroende på vilka slutorgan som berörs. t ex akut njursvikt, akut intestinal ischemi, eller ischemiska symtom från extremiteterna
  • Akuta tillstånd och komplikationer av TAA: Dissektion eller ruptur. För symtom se Aortadissektion.
Incidens
  • I ökande. Cirka 10 fall/100.000 och år.
  • Ekokardiografi: Diagnosen av TAA under lugna förhållanden bygger på påvisad aortabreddökning i relation till förväntad storlek. Som bifynd kan ibland andra aortala förändringar påvisas, t ex bicuspid aortaklaff.
Riskfaktorer
  • Hypertoni, rökning, och KOL
  • Bicuspid aortaklaff (TAA i aorta ascendens)
  • Coarctatio aortae (TAA i aorta ascendens)
  • Samma inflammatoriska tillstånd och bindvävssjukdomar som för AoD gäller i princip TAA (Marfans syndrom, Ehler-Danlos syndrom, med flera)
  • Syfilis (kan orsaka aortit och aneurysm)
Övrigt
  • I sällsynta fall förekommer sk infekterade aneurysm eller infektiös aortit, som kan drabba såväl ascendens, aortabågen, som descendens. Även olika grafter kan infekteras. Källan är i regel en annan närliggande infektion. Feberperioder noteras ofta. Staphylococcus aureus och Salmonella är vanligaste agens.
  • Genetisk utredning vid hereditet för TAAD är möjlig bl a i Umeå (CKG, Centrum för kardiovaskulär genetik)

Diffdiagnoser



Updated 2020-05-28. Originally published 2016-07-25, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Barnkirurgi Infektion Kirurgi

Peritonit

ICD 10:
K659 Peritonit, ospecificerad (bukhinneinflammation)
K650 Akut peritonit
K352 Akut appendicit med generaliserad peritonit efter ruptur eller perforation
K353 Akut appendicit med lokaliserad peritonit
K251 Sår i magsäcken, Ulcus ventriculi med perforation
K261 Sår i tolvfingertarmen, Ulcus duodeni med perforation

  • Peritonit är ett akuttillstånd som behöver handläggas omgående. Prioritet: Orange-röd, beroende på allmäntillstånd och vitalparametrar.
  • Innebär en inflammatorisk retning av peritoneum. Först utvecklar patienten en lokal peritonit vid det inflammerade området, till exempel kring en akut kolecystit eller akut appendicit.
    Om peritoniten får utvecklas vidare uppstår en generell peritonit, vanligen i anslutning till en tarmperforation (perforerad appendicit, perforerad divertikulit, etc) eller perforerat ulcus.
  • Vid generell peritonit blir buken spänd med ett ofrivilligt muskelförsvar (kan ej avledas) över hela bukväggen. Bukpalpation gör väldigt ont och bör ske med stor försiktighet. Det räcker ofta med att känna helt ytligt mot den spända buken.
  • Generellt spänd och öm buk brukar beskrivas som "brädhård buk" [eng. "boardlike abdominal rigidity"]. Oftast krävs akut operation så snart möjligt.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Snabb kontroll ABCDE
  • Ge syrgas vid POX <90%.
  • 2 grova veninfarter. Ge dropp Ringer-Acetat eller Natriumklorid 9 mg/ml.
  • Smärtstilla patienten snarast. Smärtstillning hindrar inte diagnos av peritonit. Få en ordination via jourläkare, till exempel 5-10 mg Morfin iv till vuxna.
  • Patienten ska läggas in och hållas fastande! Operation är trolig.
  • Stort labstatus inkl leverstatus och pankreasamylas, blodgrupp, bastest. Patienten ska blododlas (anaerob + aerob odl), och ta gärna även U-odl och NPH-odling. Vid stickskada eller perforation av buken ta sårodling.
  • Sätt om möjligt V-sond!
  • Kontakt med narkos och kir jour/bakjour om snar operation: Risken är att patienten utvecklar en hypovolemisk chock, ge därför rikligt med dropp (2-3 liter Ringer-Acetat eller 9% Natriumklorid).
  • Står patienten på någon medicin? Finns allergi? När åt och drack patienten senast? Är patienten röntgad och OP-anmäld?
  • En dålig patient bör vistas på IVA (ICU).

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Syrgas 15 l/min på mask med ballong, om svårt att hålla SaO2 >90
  • Smärtstilla patienten, börja t ex med 5-10 mg Morfin iv.
  • Vid illamående och kräkning kan man ge inj metoklopramid (Primperan) 10 mg iv, eller droperidol (Dridol 2,5 mg/ml) 1,25 mg iv. Sätt gärna en V-sond (nasogastric tube).
  • Håll patienten under övervakning
  • Sätt dropp, vätska upp patienten ordentligt, först 2 liter Ringer-acetat eller NaCl iv, och snarast möjligt (på 20-30 min). Därefter ytterligare vätska efter behov, t ex ytterligare 2 liter på 4 timmar, lite beroende av patientens tillstånd.
  • Beställ akut CT buköversikt, frågeställning "Fri gas, perforation? Tecken på pankreatit?".
  • Inläggning och OP-anmälan med snar förtur vid generell peritonit, ofta som explorativ laparotomi.
    (Notera: Akut pankreatit kan likna peritonit, opereras inte. Samma gäller naturligtvis också primärt septiska tillstånd).
  • Sätt in antibiotika redan preoperativt enligt lokala PM. Några förslag här:
  • Alternativ 1: Inj trimetoprim/sulfametoxazol (Eusaprim) 10 ml iv om patienten söker direkt. Har tiden hunnit gå, välj hellre enligt nedan: eller
  • Alternativ 2: Inj piperacillin-tazobaktam (Piperacillin/Tazobactam Actavis) 4g x 3-4 iv eller
  • Alternativ 3: Inj cefotaxim (Claforan) 1-2g x 3-4 iv, samt + metronidazol (Flagyl) 1,5g x 1 (dag 1) och därefter 1g x 1 (from dag 2) eller
  • Alternativ 4: Inj imipenem (Tienam) 0,5-1g x 3-4

Anamnes och status

Anamnes: Socialt, alkohol, missbruk, tidigare sjukdomar, aktuella besvär, typ av debut (snabbt/långsamt), grad av smärta.
Status: Kontrollera allmänt status och vitalparametrar. Om patienten går in själv, så sker det i framåtböjt läge.
Buk: Försök att avleda patienten, prata om något avslappnande. Börja försiktigt palpera med fingrarna långt ut åt sidorna. Är buken brädhård, så har patienten också ont och buken är ovillkorligt spänd, och kan inte "pratas bort".
Vid lokal peritonit finns ett spänt område över exempelvis höger fossa vid appendicit, men buken är mjuk i övrigt. Steget strax innan dess är att patienten ömmar med defence, det vill säga minsta palpation i området utlöser lokalt spänd buk.
[Det är meningslöst att inleda en bukpalpation med ett hårt tryck i mitten av buken. Patienten gråter av smärta och förtroendet försvinner.
Det är också dumt att skriva i journalen att "patienten uppger smärta vid djuppalpation" - det ger inget och gör dessutom ont på alla!!]

    Klinisk beskrivning

    • Generell peritonit ger, exempelvis vid ulcus perforans, mer eller mindre omedelbart:
      - Konstant och svår smärta i buken
      - Ont i hela buken (ofta utgående från epigastriet)
      - Brädhård buk [boardlike abdominal rigidity]
      - Ser uppenbart sjuk ut, har ofta takykardi och takypné, svettas
      - Smärtor vid rörelser
      - Ligger helt stilla på britsen
      - Såväl perkussion som palpation mycket smärtsamt
      - Tyst buk - inga tarmljud
      - Buken blir efterhand uppdriven
      - Feber utvecklas efterhand
      - Illamående, kräkning (t ex vid perforerad app)
      - Åldrade patienter kan ha mindre framträdande symtom (gäller även småbarn och gravida).
    • Sekundär peritonit är vanligast, till följd av perforationer (appendix, gallblåsa, divertikulit mm) och gangrän, därtill kommer postoperativa komplikationer (perforationer, abscesser, nekroser och läckande anastomoser). Såväl grampositiva som gramnegativa mikrober kan förekomma, ofta grampositiva i övre delen av buken, gramnegativa och anaerober i nedre gastrointestinaldelarna.
    • Primär peritonit drabbar immundeprimerade patienter, främst äldre med alkoholorsakad levercirros. Då dominerar den gramnegativa floran. Yngre kan drabbas av streptokock-peritonit, men det är inte så vanligt. Patienter med slangar i buken kan få stafylokockperitoniter (nefrostomi, abscessdrän, peritonealdialys), men också gramnegativa infektioner.
    • Den kirurgiska åtgärden är i regel en explorativ laparotomi, som syftar till att rensa upp, skölja buken och avlägsna orsaken till peritoniten (kolecystektomi, appendektomi, tarmresektion mm). Även laparoskopi kan bli aktuell.
    • I oklara fall utförs ibland en ny laparotomi efter 2-3 dygn, för att se över läkningsförloppet. I svåra fall måste man ibland över en period lämna buken öppen.

    Diffdiagnoser

    Differentialdiagnoserna är viktiga, eftersom tillstånd kan missas. Det har exempelvis hänt att "peritoniten" istället varit en meningokocksepsis med defénce, där man konstaterat "brädhård buk" [eng. boardlike abdominal rigidity], men först uppe på OP funnit petekier och purpura.

    Möjliga diffdiagnoser, dålig patient
    • Rupturerat AAA, abdominellt aortaaneurysm (Blödningen i buken gör ont, ofta både i rygg och buk, och patienten är i dåligt skick, påverkade vitalparametrar, sällan feber)
    • Sepsis (Kan ge allehanda buksymtom, smärtor, kräkningar, diarré. Vanligen långsammare insjuknande med feber eller hypotermi, men kan exempelvis vid meningokocksepsis debutera helt plötsligt).
      Intraabdominell sepsis, där sepsistillståndet utgår från buken, kan bero på perforationer, abscesser efter äldre bukproblem, gallvägar, ischemiska och nekrotiska tillstånd. Ofta finns en föregående historia som ger ledning.
    • Akut kärlkatastrof i buken, främst mesenterialkärlsischemi. (Kan göra mycket ont och kan debutera tämligen plötsligt. Då söker patienten akut, men har inte brädhård buk (ännu).
    • Perforerat ulcus ger snabbt en hård buk, eftersom magsyran är mycket retande. Det blir först en kemisk peritonit som senare följs av en bakteriell peritonit.
    • Anafylaxi, exempelvis av getingstick, kan i vissa fall utlösa svåra buksymtom med akuta buksmärtor, faecesavgång, mm.
    • Mjältruptur efter trauma mot buken, eller ruptur av extrauterin graviditet (X) ger allmänpåverkan och diffus smärta. Ultraljud ger tidig diagnos. Buksmärtor av måttlig grad, blod i buken och tecken på hypovolemisk chock.

      • Orsaker till peritonit
    • Perforationer: Perforerat ulcus, perforerad appendicit, perforerad divertikulit, ulcerös kolit, med flera inflammatoriska tillstånd i buken.
    • Trauma: Penetrerande sår genom bukväggen (knivstick, pålning), postoperativa blödningar och anastomosinsufficienser, trubbigt våld mot tarmarna (trafikolycka, fallskada)
    • Rupturer: Bristning i abscesser, lever- och mjältskador, njure, kvinnliga genitalia

      • Ovanliga orsaker:
    • Parasiter: Amöba, enterobiasis (springmask), ascaris (spolmask), schistosomiasis (snäckfeber, Bilharzia)
    • STD-orsaker: Klamydia, gonorré, syfilis
    • Peritonit vid partus: Puerperal peritonit (version av barnsängsfeber), neonatal peritonit (mekoniumperitonit, annan peritonit)
    • Tuberkulös peritonit
    • Typhoid kan ge tunntarmsperforation
    • Därtill säkert ytterligare orsaker!


    Updated 2020-05-28. Originally published 2018-06-10, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Allmänt Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Obstetrik ÖNH Ortopedi Pediatrik Trauma Urologi

Akut omhändertagande och allmän triagering

Se även (i akut läge)

Inledning

  • Triage betyder sortering, sållning och blev ett begrepp redan under första världskriget i det primära omhändertagandet av skadade soldater.
  • Avsikten med triage är att skapa en uppfattning om patientens tillstånd, så att man genom sjukhistorien och undersökningen ska kunna finna de mest sjuka eller skadade patienterna bland många andra.
  • Eftersom det oftast är lång väntetid på en akutmottagning har triage ett stort värde. Dåliga patienter kan fångas upp tidigt, och få förtur genom orange (prio 2) eller röd (prio 1, högsta) prioritering.
  • Triage har mindre värde om det inte är köer. Då är det bättre att komma in till läkaren direkt (förutsatt att läkaren gör det som ska göras).
  • Vid en uppenbart livshotande situation, exempelvis medvetslös patient som fallit från byggnadsställning, får triageringen inte försena omhändertagandet. Då får triageuppgifterna komma parallellt med omhändertagandet. Däremot kan ett ambulansteam på väg till sjukhusets akutmottagning göra en primär triagering i bilen och utlösa traumalarm eller medicinlarm, för att ha alla på plats inför ankomsten.
  • Triageringen utförs vanligen av en legitimerad sjuksköterska, ibland av läkare. Får ej göras av annan paramedicinsk personal av utbildnings- och säkerhetsskäl.
  • En tämligen opåverkad patient, som söker akut till exempel med feber och måttlig hosta, pratar man lämpligen först med, och börjar sedan undersöka ABCDE, vitalparametrar ("vitals").

Tidiga åtgärder, personal och team

  • "C-ABCDE": Stoppa först kraftig, livshotande blödning (typ a.femoralis) med kompress och lokalt tryck. Larma omedelbart.

  • Ge ambulanspersonalen en chans att få lämna en kort rapport!
  • Utgå i vanliga fall från ABCDE i ordning om patienten är dålig:
    Glöm inte att larma, vid behov!!

  • A - Airway and cervical spine control (Fri luftväg, skydda nacken efter ett möjligt trauma).
    - Fråga patienten: "Hej, vad heter du?" (Rätt svar = Fri luftväg + har förstått). Sätt ev på nackkrage. Vid ofri luftväg, se länken ovan!!
  • B - Breathing: Ventilation and oxygenation (Andning, ventilation, ge syrgas).
    - Räkna andningsfrekvensen. Kontrollera saturationen, "Pox" (SaO2). Ge syrgas om SaO2 <90% eller om patienten behöver syrgas (t ex vid blödning eller chock).
  • C - Circulatory status with hemorrhage control (Cirkulation och stoppa blödning)
    - Kontrollera puls och blodtryck. Stoppa "vanlig" blödning med lämpligt bandage eller sutur, etc
  • D - Disability: Neurologic status (Disability = oförmåga, ev neurologiska bortfall)
    - Svarar patienten normalt och är orienterad till person, tid och rum? Är patientens medvetande påverkat (bedöm medvetandegrad!). Kan patienten röra normalt på extremiteterna och har normal känsel?
  • E - Exposure/environment: Undress the patient, but prevent hypothermia.
    - Exponera skador, klipp av kläder vid behov. Undersök hela patienten. Vänd patienten med Lägg på filt. Har patienten exponerats för någon toxisk vätska eller gas? Saneringsbehov?

  • Prata med patienten: Gå igenom anamnesen, dvs aktuella händelsen inklusive övrig vitalhistoria, aktuella mediciner, och liknande uppgifter (ev allergi, anhöriga, identitet, sekretess, senast ätit och druckit?, sista mens, etc)
  • Resultatet används sedan för prioritering av patienten från högsta prioritet, "röd" (omedelbart, prio 1) till "orange" (prio 2), "gul" (prio 3) och "grön" (prio 4, kan vänta), exempelvis enligt prioriteringssystemet RETTS.

  • "Blå patient" (prio 5, inte akut) ska inte vara på ett sjukhus akutmottagning och bör om möjligt hänvisas till primärvården eller egen läkare.
  • Diskutera med läkare i oklara fall.
  • Tag lämpliga akutprover (blod, urin, odlingar)
  • Sätt venös infart på påverkade patienter och på dem som snabbt kan försämras (dynamiska tillstånd).
  • Sätt inte "dåliga patienter" i väntrummet. Ta in dem!! Ett bra exempel är en accelererande sepsis, som kan se ganska hygglig ut först, för att sedan falla ihop i väntrummet efter en timme.
  • Undvik på samma sätt isoleringsrum om möjligt.
  • Kontrollera ABCDE på nytt, efter förmåga. Ju sämre patient, desto tätare kontroller.

Se även (lite lugnare)



Updated 2019-07-08. Originally published 2017-12-30, ©Per Björgell


error: Alert: Content is protected !!