Känd malignitet + ont i ryggen = Orange-(Röd) prioritet
Medullakompression, dvs en kompression av ryggmärgen, beror oftast på metastaser i kotkropparna. Det kan ge symtom på olika sätt, alltifrån ödem i området till komplett fysisk skada med neurologiska bortfall som följd.
Medullakompressionen är ofta följden av en metastaserande tumör (prostatacancer, bröstcancer, lungcancer m fl), myelom, lymfom och sarkom.
Ryggvärk är det vanligaste debutsymtomet!!
Bröstryggen är vanligaste lokalisation, därnäst lumbosakral och sedan cervikal nivå
Medullakompression vid malignitet är debutsymtom i 20%
Viktigt med snar diagnos och åtgärd!
Patienter som åtgärdas omedelbart sedan symtom debuterat kan återfå partiell eller komplett neurologisk funktion, medan symtom som fått fortgå ofta ger irreversibla skador, inte minst para- eller tetraplegi
Tidiga åtgärder, personal och team
Känd malignitet + ont i ryggen = Orange-(Röd) prioritet
Allmänt labstatus, Hb, CRP, inkl leverstatus (ALP) och S-Ca++/Alb
Börja med att sammanfatta tillståndet. Finns det en rimlig möjlighet att patienten har en hotande medullakompression? (Drabbar 3-5% av alla maligniteter)!
Gör då en akut rtg halsrygg, bröstrygg, ländrygg, och/eller sacrum/bäcken. Den kan vara negativ, därför är MR eller i andra hand CT nödvändig vid ett negativt resultat.
Som stöd för skelettmetastasering finner man oftast ett förhöjt CRP, SR, och ALP, därtill ofta en massa andra avvikande prover och får ofta stöd inte minst av anamnesen.
Ge också (redan på misstanken) tablett betametason (Betapred) 8 mg x 3-4 per os (eller iv undantagsvis, absorberas i stort sett helt per os)
Vid bekräftande fynd eller kvarstående misstanke gör en akut MR columna vertebralis (helrygg alltså, pga ofta förekommande multipla förändringar på olika nivåer, dessutom akut indikation). CT myelografi är alternativet om man inte kan genomgå MR.
Diskutera under tiden med onkologerna i första hand
Rygg/neurokirurgi kan vara indicerad, men endast för ett fåtal (spinal instabilitet med benkompression, neurologisk försämring under strålterapi, för biopsi vid okänd primärtumör, samt då man endast funnit en lokalisation; Patchell et al 2005. I samband med en akut och komplett pares mindre än ett dygn kan ryggkirurgi diskuteras om det rör sig om en tumör relativt okänslig för strålning).
Vid påvisad/hotande medullakompression ska patienten erbjudas palliativ strålbehandling. Ska ses som en akut förebyggande åtgärd och därför genomföras i princip omgående (smärtstillning, stabilisering, symtomregress)
Upprepade strålbehandlingar har rapporterats ha fördelar framför en initial massiv sådan. Exempel på stråldoser: 20 Gy över 5 tillfällen, eller 3 Gy vid 10 tillfällen (30 Gy totalt).
Se även akut myelopati (allmänt om kompression eller skada i ryggmärgen)
Anamnes och status
Patienten har ofta bandformade smärtor (dermatom), kan uppleva försämrad känsel och svaghet i extremiteter (50-80% klagar över detta vid hotande medullakompression), samt ha problem med erektion, miktion och avföring (autonom dysfunktion)
Viktigt att försöka karakterisera förloppet, långsamt eller snabbt förlopp, smärtutbredning, ev neurologiska symtom. Vad har pat kunnat tidigare, som ev inte fungerar nu? Vilka smärtor är nytillkomna?
Noggrant neurologiskt status. Hur går patienten? Kan pat stå på ett ben i sänder? Känsel? Motorik i övrigt? Tecken på akut tvärsnittslesion, och i så fall på vilken höjd/nivå?
Lokalstatus: Vilken kota gör det ont över? Knacksmärta (perkussionssmärta)? Ont i den paravertebrala muskulaturen (som diff diagnos)?
Kliniskt råd
Vid bakslag, vad gäller akut utredningsdiagnostik och behandlingsmöjligheter, ta en diskussion med närmaste onkologklinik och din egen bakjour. Kanske man kan lösa knutarna på annat sätt!
Varför?
Varför är det bråttom?
Det händer allt som oftast att patienten söker med ryggont, ofta med diffus utstrålning och ofta med ny observation att benen inte bär ordentligt. Om man inte reagerar här, då riskerar kompressionen övergå i en manifest ryggmärgsinfarkt, en tvärsnittslesion. Det innebär att en initialt reversibel kompression ger en definitiv skada, dvs vi får en förlamad patient. Vederbörande har redan en svår malignitet att leva med. Den parapares som uppstår på grund av en medullakompression brukar inte vara reversibel. Därför ska man agera, ge steroider, och helst genomföra strålbehandlingen inom det närmaste dygnet.
Ett förhöjt troponinvärde kan innebära AKS, inkluderande akut hjärtinfarkt, men kom ihåg att förhöjda värden ses vid en rad andra sjukdomar och tillstånd, se nedan.
För att avgöra om patienten har ett akut koronart syndrom (AKS) eller ej:
Gå igenom aktuella och tidigare sjukdomar, kontrollera EKG, undersök patienten, och värdera blodproverna.
Diffdiagnoser
Alternativa differentialdiagnoser i frånvaro av akut koronart syndrom (AKS) lämnas här
(Se även nedan angående troponin och tolkning av troponinvärden)
Toxiner (kardiotoxiska läkemedel, främst cytostatika)
Habituellt förhöjt troponinvärde (jämför med tidigare prover)
Sarkoidos
Hemokromatos, amyloidos, sklerodermi
Analytisk interferens (biotin, hyperlipemi, m fl substanser)
Kliniska råd och kommentarer
Om troponin
Muskler består huvudsakligen av två proteiner, aktin och myosin, som tillsammans utgör större delen av musklernas vikt. F-Aktin är en dubbelspiral som omges av reglerande proteiner, nämligen tropomyosin och det så kallade troponinkomplexet.
Troponinkomplexet består av tre proteiner, Troponin T (TnT), Troponin I (TnI) och Troponin C (TnC) som tillsammans i en kalciumberoende mekanism reglerar aktinets muskelaktivitet gentemot myosin. TnC är inte hjärtspecifikt.
Kardiellt TnI och TnT är hjärtspecifika isoproteiner, som därför kan användas som markörer vid hjärtinfarkt och andra myokardiella skador. Ibland förtydligas specificiteten med ”c” för cardiac; cTnI och cTnT. De reagerar snabbare än CK-MB och transaminaser, som användes förr i diagnostiken.
Provtagningsrör: Li-heparinrör med gel, ljusgrön propp (PST-rör)
Förhöjda värden av troponin förekommer som framgår av diffdiagnoserna ovan vid en rad sjukdomar och tillstånd, inte bara vid hjärtinfarkt.
Högkänsligt troponin kan detektera mycket låga nivåer och förkortas ”hs-” (high sensitivity), t ex hs-TnT.
Troponin-värdena stiger redan efter 2-3 - 6 timmar vid hjärtinfarkt, och kan då mätas i blodprover.
För diagnos hjärtinfarkt ska åtminstone ett troponinvärde ligga över beslutsgränsen, där upprepade troponin-prover (≥2 bestämningar med ≥3 timmars intervall) visar ett stigande eller sjunkande förlopp. Det ska alltså finnas en dynamik i proverna.
Kardiella troponiner kvarstår i cirkulationen i 7-14 dagar. (cTnT 10-(14) dagar, cTnI 7-(10) dagar). I följande text används ”TnT” för troponinerna, (TnI beter sig likartat).
Ett cTnT>50 ng/L talar starkt för akut hjärtinfarkt
Klinisk tolkning i frånvaro av akut koronart syndrom (AKS)
Patienten har alltså ett förhöjt TnT, men inget talar egentligen för AKS. Beakta då följande situationer:
Patienten söker ”för tidigt”: En patient med akut hjärtinfarkt kan komma in på akutmottagningen innan TnT hunnit stiga. EKG kan dock visa exempelvis en akut STEMI, ischemi eller andra tecken på myokardiell skada.
Troponinprover tas vid ankomst (ambulans eller akutmottagning) och patienten får stanna för observation och ta nya prover efter 2-3 timmar.
Njursjuka patienter har ofta ett kroniskt förhöjt TnT, som inte behöver betyda hjärtinfarkt. Titta på tidigare labdata, som ofta finns att tillgå. Jämför med EKG och aktuella symtom.
Lungemboli kan ge förhöjt TnT och ju högre värde, desto allvarligare LE. Överväg trombolys vid akut högerkammarbelastning.
Sepsis och akuta kritiska sjukdomar ger ofta förhöjt TnT som kan ge falskt intryck av AKS.
Habituellt förhöjt TnT kan förekomma och dessa personer uppvisar ingen dynamik av stigande eller sjunkande värden, som dock behöver inväntas. Samma sak där, jämför med gamla TnT-värden, och väg symtom mot aktuellt EKG och symtom. AMI kan då ofta avskrivas.
Biotin (parenterala vitaminer, Cernevit, Soluvit) kan ge falskt negativa värden
Befintlig hjärtinfarkt med en ny (andra) TnT-topp kan vara uttryck för rekanalisering i myokardiet efter infarkten med en utspolning av TnT. Kan således vara ett gott tecken på reperfusion, så länge man inte misstänker en reinfarcering.
Patienten söker ”för sent”: En patient som söker någon vecka efter en episod med misstänkt kardiell bröstsmärta kan ha hunnit normalisera sina troponiner. EKG kan dock visa nytillkomna, men äldre veckogamla infarktförändringar. EKG kan också vara väsentligen normalt efter en mindre NSTEMI. Utred patienten vidare vid misstänkt infarkt med ekokardiografi, arbets-EKG, överväg hjärtkaterisering.
Avskriv aktuell hjärtinfarkt när patienten söker närmaste dagarna efter en incident med bröstsmärta med ett normalt TnT-prov och normalt EKG, eftersom TnT kvarstår förhöjt upp till 14 dagar vid en hjärtinfarkt. Överväg alternativa diagnoser.
Våra patienter upplever begreppet ”yrsel” olika. Det kan betyda känsla av ostadighet, ångest, att det snurrar, en obalans under gång, svimningskänsla, sjukdomskänsla, med mera. På engelska används dizziness, lightheadedness, about to faint, headedness, whirling eller spinning, för yrsel (vertigo).
För att förstå yrsel rätt: Ställ frågan: ”Vad menar du, när du säger att du är yr”?
Kliniskt skiljer man mellan neurologisk, otogen, och funktionell (=psykogen) yrsel. Vissa kolleger lägger till cervikal yrsel (som rimligen hör till neurologin), vilket alltid skapar remissproblem. Neurologer hänvisar till öronläkare, och tvärtom...
Vid behov av akut specialistbedömning av yrsel uppstår nästan alltid problem. Mottagande kollega vill inte sällan ha en akut CT hjärna före bedömning - acceptera inte det! -
ofta innan vederbörande läkare ens behagar se patienten. Varför inte?!:
Det kan gälla en ung person, som absolut inte ska utsättas för en onödig CT hjärna (motsvarande 200 lungröntgen), som hellre borde utredas utan röntgen, och om nödvändigt med MRT istället.
Det kan gälla en äldre person med solklar neurologi som självklart måste läggas in (vare sig med eller utan genomförd röntgen). Acceptera inte sådant, det kan mycket väl göras från avdelningen! Akutmottagningen måste få ha ett flöde för att fungera.
Om patienten har ett neurologiskt avvikande status, alltså patologi, eller snabbt progredierande symtom, då är saken en annan. Då kan det vara indicerat med en akut CT hjärna!
Tänk så här: - Inläggning eller ej?!
- Otogen, neurologisk eller funktionell yrsel?
- Vad är vanligt och vad är ovanligt (rimligt och orimligt)?
Listan nedan börjar med vanliga och ovanliga orsaker till yrsel, sedan en uppdelning mellan specialisterna:
Yrsel på akutmottagningen, diffdiagnoser
Vanliga orsaker till yrsel på en akutmottagning
Ångest, kris, paniksyndrom och depression (– i regel hem med uppföljning hos egen läkare)
Hyperventilation (oftast i anslutning till akut ångest)
Myalgi (t ex person bakom dator hela dagen) – störda proprioceptorer
Andra exempel på imbalans i proprioceptorfunktionen - värk i knä, höft; vaxpropp
Biverkningar av nyinsatt läkemedel (t ex mot hypertension)
Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)
Hypoxi (exacerbation av KOL, pneumothorax mm)
Anemi, ev pågående ockult blödning
Feber
Mindre vanliga orsaker till yrsel på akutmottagningen
Vestibularisneuronit
Hjärntumörer (primära tumörer, metastaserande carcinom, tumörer i bakre skallgropen)
Vertebrobasilaris-ischemi (yrsel vid blick uppåt - insufficiens; TIA – plötsligt insättande yrsel)
Stroke: Infarkt eller blödning i cortex, storhjärnan, cerebellum, eller hjärnstammen. Ett till två fall av blödning i cerebellum ses på akuten per år, med yrsel som främsta symtom.
Migrän (särskilt pontin migrän eller basilarismigrän)
Preeklampsi (högt blodtryck, proteinuri, syns inte på CT!)
Multipel skleros (MS)
Neuroinfektioner - virus, bakterier – enecefalit, meningit, Borellia, zoster, mm
Chock (begynnande)
Hypoglukemi
Intoxer (missbruk av alkohol, narkotika, tabletter i överdos)
Strukturella hjärtfel (aortastenos mm)
Skalltrauma (subduralhematom mm)
Mycket högt blodtryck (>120 diastoliskt)
Mycket ovanliga orsaker till yrsel på akutmottagningen
Akut labyrintit (rinnande öra, yrsel och feber)
Ménière’s sjukdom
Temporallobs-epilepsi
Polycytemi
Ototoxisk behandling, främst aminoglykosider (tobramycin, gentamicin)
Ototoxisk behandling, främst aminoglykosider (tobramycin, gentamicin)
N. VIII (acusticusneurinom, meningiom, etc)
Akut mastoidit
Nystagmus vid otogen yrsel är kontralateral mot skadan, nystagmus slår alltså mot friska sidan (acusticusneurinom, vestibularisneuronit, Ménière, akut labyrintit).
Neurologisk yrsel (vanligen yrsel med ostadighetskänsla) Med nystagmus
MS (ipsilateral nystagmus, dvs nystagmus mot skadan)
Posterior/posterobasal ischemi, TIA eller stroke (ipsilateral nystagmus)
Wallenbergs syndrom (PICA) - nystagmus mot skadan
Wernicke-Korsakoff, tiaminbrist av alkoholmissbruk (ataxi, pareser, nystagmus)
Utan nystagmus
Hjärntumörer (primära tumörer, metastaserande carcinom, tumörer i bakre skallgropen)
Vertebrobasilaris-ischemi (yrsel vid blick uppåt - insufficiens; TIA – plötsligt insättande yrsel)
Internukleär oftalmoplegi (främst MS) innebär vid sidoblick att det abducerande ögat får nystagmus och det andra ögat har svårt att adducera.
Stroke: Infarkt eller blödning i cortex, storhjärnan, cerebellum, eller hjärnstammen
Temporallobs-epilepsi, övriga epilepsier
Migrän (särskilt pontin migrän eller basilarismigrän)
Arnold-Chiari malformation
Ryggmärgssjukdomar
Neuroinfektioner
Förgiftningar (ex metanol, koloxid)
Intoxer (av många slag)
Funktionell yrsel
Allt i status är normalt, yrseln är av central karaktär (dvs ej otogen), oftast yngre patient, ofta uppenbara bekymmer, ofta i sällskap (sekundärvinst)
Ångest
Krissituation
Paniksyndrom/panikångest
Depression
Hyperventilation (akut ångest, stickningar i fingrar och runt munnen)
G410 Status epilepticus av grand mal-
typ (Tonisk-kloniskt status epilepticus)
G419 Status epilepticus, ospecificerat
Status epilepticus (SE) kallas det när ett krampanfall inte går över, trots medicinering eller viss väntan (efter 5 minuter enligt def, tidigare 30 min). SE kan också innebära hopade anfall (2 eller fler kramper inom 5 minuter).
Utöver grand mal-anfall kan SE även förekomma i form av fokala anfall, komplexa partiella anfall, eller som icke-motoriskt anfall, petit mal, med abscenser. Dessa behandlas i princip på samma sätt som nedan, men man undviker i regel narkos.
Diazepam, Stesolid® novum 5 mg/ml. Ge 5 mg iv först, sedan successivt upp till 20 mg (ev mer).
Vb lägg till Pro-Epanutin (fosfenytoin), bolusdosen är 15 mg FE/kg.
Alternativt ge Keppra (levetiracetam) eller Ergenyl (Valproat). Dosering, se nedan.
Vid behov Propofol 10 mg/ml, 10-15-(20) ml iv till en vuxen person 60-100 kg (1 ampull = 20 ml).
Överväg tillägg av Midazolam till Propofol, 1 mg midazolam iv åt gången, max 5 mg i detta läge.
Kalla narkosläkare vid fortsatta kramper för narkos och intubation
Ett krampanfall som inte upphör skadar hjärnan och är tidsberoende. Risk för både permanenta hjärnskador och mors.
Överväg orsakerna till status epilepticus (SE): Känd epilepsi, malignitet, intox, stroke, trauma, etc, se nedan. Se även Diffdiagnoser nedan.
Läkemedel:
1. Bensodiazepin. Vid SE har patienten oftast redan fått Stesolid Novum (diazepam) 20 mg iv eller mer utan större effekt. (Alternativa bensodiazepiner (utanför Sverige) är ofta klonazepam eller lorazepam).
Fortsätt medett av följande läkemedel, (olika traditioner inom Sverige) (2a-c):
- 2a. Pro-Epanutin (fosfenytoin) är vad jag är mest van vid. Kan upplevas krånglig att dosera, men ganska enkelt: Bolusdosen är 15 mg FE/kg, vilket innebär 1500 mg till 100 kg patient. Späd flaskorna (Pro-Epanutin 50 mg FE/ml) till hälften med NaCl eller glukos, vilket då innebär 25 mg FE/ml. Ge det sedan iv på 10 min vid vikt 100 kg, eller på 5 min vid vikt 50 kg.
- 2b. Levetiracetam (Keppra) ges i samma dos som vid peroral medicinering, bolusdos iv 10-20 mg/kg kroppsvikt under 10-20 min, vanligen 20 mg/kg, vilket motsvarar cirka 1500-2000 mg iv. Total dygnsdos ofta 3-4 g fördelat på 2 dostillfällen. Ganska få sidoeffekter, men kräver dosreduktion vid måttlig eller svårt nedsatt njurfunktion.
- 2c. Valproat (Ergenyl) kan ges vid SE. Ges långsamt under 5 min, vanligen 15-30 mg/kg, därefter infusion med 1-2 mg/kg/timme, eller 3 doser per dygn med 5-10 mg/kg per tillfälle.
Observera kontraindikationer: graviditet (fosterskada, kategori D), fertila kvinnor allmänt, vid nedsatt leverfunktion, vissa mitokondriesjukdomar, porfyri mm. Kolla FASS.
3. Vid fortsatta kramper: Nu krävs djup sedering/anestesi, ibland intubation. Jag har själv erfarenhet av propofol och/eller midazolam (bensodiazepin), de brukar fungera och kan också bryta ett SE innan grupp 2-medlen ovan behöver sättas in. Ha akutvagn till hands för andningsstöd vid behov. Överväg att tillkalla narkosjouren!
3a. Propofol 10 mg/ml, enbart, fungerar ofta bra (obs, olika spädningar finns). Ge det sakta (1-2 ml iv, i smådoser tills att patienten slappnar av och sövs, totalt max 2,5 mg/kg kroppsvikt, vilket blir omkring 10-15-(20) ml till en vuxen person 60-100 kg (1 ampull = 20 ml).
Sedan kommer uppvaknandet ofta på några minuter, och i bästa fall då utan kvarstående kramper (SE).
3b. Överväg tillägg av midazolam:
- Tillägg av Midazolam till Propofol, 1 mg midazolam iv åt gången, max 5 mg i detta läge.
Om ingenting hittills har lyckats bryta anfallet har patienten en så kallad superrefraktär SE, och behöver då behandlas med full narkos och inläggning på IVA.
Andra läkemedel som har använts vid svår SE
- Barbitursyra-narkos (obs tillsammans med narkosläkare). Det gamla "Penthotal", tiopental, finns numera som Pentocur. Vanlig induktionsdos, utan all "premedicinering" ovan, var ofta cirka 250 mg iv när det var gängse induktionsmedel, ges därmed sakta tills effekt. Pentocur ger ett snabbt tillslag (ges iv). Inducerar hypnos och anestesi, men inte analgesi. Hypnos uppnås inom 30 – 40 sekunder. Uppvaknandet sker normalt inom 30 minuter.
- Ketamin (Ketalar) har också rapporterats ha effekt mot SE. Induktionsdos 2 mg/kg kroppsvikt (1,0-4,5), börja med cirka 1 mg/kg. Pat ska ha atropin och benso först (Stesolid Novum är säkert redan givet), se Akutläkemedel
Lägg in patienten på avdelning för observation efter ett SE.
Alla patienter med genomgånget status epilepticus behöver läggas in för observation och utredning.
Akuta inläggningsfall - Emergency hospitalization cases, en sund hjälpreda.
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
I Sverige finns det, jämfört med nästan alla andra utvecklade länder, färre och allt för få vårdplatser för patienter med akuta tillstånd. Skam att säga!
Därför kan man inte lägga in alla patienter, som egentligen skulle behöva läggas in. Skickar man hem en alltför sjuk patient kan man bli anmäld. Och lägger man in en alltför frisk patient får man skäll. Catch 22!
Därför behövs detta avsnitt. Allt kan kännas självklart, men det är det inte, eftersom patienter dör eller nästan dör. Håll tillgodo!
2. Dröj inte med att träffa patienten, gå in så snart det är möjligt! (Vänta inte på EKG eller blodprover, träffa en levande person istället).
3. Patienten ska läggas in eller gå hem, fler alternativ finns inte. Fatta beslut så tidigt som möjligt! Ta fasta på vad det akuta problemet består i, undvik allt som inte är relevant.
4. Lyssna på dina medarbetare, många är erfarna. Tro på dig själv och tänk brett!
6. Fixera dig inte vid en diagnos för tidigt. Då sker misstag och felbehandlingar. Fokusera först på aktuella symtom.
7. Fråga patienten direkt om viktiga detaljer vid påverkat allmäntillstånd, innan patienten blir medvetslös. Aktuella besvär, aktuell medicinering, ev allergi mot läkemedel, fastande eller ej.
8. Var försiktig med inkapabla patienter, lägg hellre in för ofta än för lite. Det händer tyvärr ofta att denna patientgrupp (dementa, funktionsstörda, berusade, intoxikerade, psykiskt sjuka, med flera) inte lyckas förklara vad som har hänt eller vad som förändrats. Exempel: Berusad person som fallit mot nacken och utvecklar parapares. Många anmälningsfall i denna grupp.
9. Låt bli att utreda för mycket på akutmottagningen! Ta bara de för stunden viktigaste blodprover samt odlingar som behövs, röntga inte hela kroppen. Ta aldrig udda specialprover för vissa sjukdomar på en akutmottagning, det måste ske på annan plats (Exempel: Rheuma-utredning, udda cancermarkörer).
10. Är det ett medicinskt akut problem? Halvakuta eller icke-akuta problem kan och ska inte lösas på en akutmottagning. Se gärna: Vad är akut och vad är inte akut?.
11. Lägg aldrig en patient i isoleringsrum om det inte är nödvändigt! Det bör vara ett läkarbeslut om detta. Det har hänt otaliga gånger att patienten dör därför att tillsyns-personal undviker att gå dit, eller inte hinner titta till patienten. Kräkningar och/eller diarré kan vara allt från nästan ingenting till svår sepsis.
12. Kan problemet lösas bättre någon annanstans? Tänk till: Kan en inläggning på avdelning hjälpa patienten i detta akuta tillstånd? Behövs intravenös behandling eller blod? (Då behövs oftast inläggning). Klarar patienten att återvända hem? Kan vederbörande verkligen stå på benen och klara sig hemma? Är patienten mentalt frisk eller ej (dement, psykotisk, etc)? Kan patienten vila /vänta och förbättras hemma, för att eventuellt återkomma vid försämring?
13. Uteslut farliga tillstånd, som måste uteslutas innan patienten går hem! Exempel: Inga hållpunkter för blödning efter trauma. Ingen hjärtinfarkt.
14. Akutmottagningen ska vara tom - så snart som möjligt. (Det är tyvärr omöjligt i Sverige). Nästa minut inträffar kanske en katastrofsituation, en buss som har kolliderat.
Kliniska råd och kommentarer
Lite blandade, egna synpunkter:
Gör det som MÅSTE göras JUST NU! En tensions-pneumothorax måste punkteras här och nu, det blir snabbt värre och den patienten får inte skickas på röntgen!
Patienten i chock behöver återställas fortast möjligt, ge vätska tidigt, förbered avdelning eller IVA, medan orsaken till chocken fastställs.
Ett rupturerat aortaaneurysm måste behandlas genast, mortaliteten är ändå hög. Se till att rätt kolleger blir informerade, till exempel röntgen för EVAR eller kärlkirurgen för öppen laparotomi. Det behövs en journal, fixa den. Se till att prover tas och beställ blod. Op-anmäl. Här kan man inte sitta och vänta på ett kreatinin, det får lösas i efterskott.
Om patienten inte kan få fri luftväg måste man överväga att (direkt) göra en koniotomi. Dessa exempel gäller att man måste våga handla, NU!
De flesta som kommer till akutmottagningen är gamla människor som inte kan klara sig hemma av olika skäl. De svarar för cirka 85% av alla besök. Det viktiga här är att lösa deras omvårdnad. En god kudde och en säng, samt nödvändig behandling.
Låt bli icke-akuta symtom, av tidsskäl. Håll fast vid det. Exempel: Till synes opåverkad kvinna söker på grund av buksmärtor och vill att man utreder varför hon alltid är så yr. "Alltid" betyder "kronisk" yrsel och hör inte till akutmottagningens uppgift.
Var rädd om din personal! Ödmjukhet, ett litet leende eller tack hjälper i många trängda situationer.
Skriv korta journaler som helst ryms på en (1) sida. Ingen vill läsa långa journaler, men viktiga fakta måste ändå få plats, till exempel cancersjukdom eller läkemedelsallergi.
Tänk framåt - var proaktiv! Om akutmottagningen håller på att proppa igen, diskutera med bakjour eller personalen. Lös problem innan de blir olösliga. Diskutera med IVA-jouren innan den andningspåverkade patienten går förlorad. Sätt in antibiotika i tid, se till att det ges på akuten när så behövs. Upprepa ABCDE så ofta som det behövs i enskilda fall. Det lönar sig!
Undvik "patient selling game"! Det är inte meningsfullt att strida om vilket som är rätt klinik för akutfallet. De som ständigt sysslar med sådant blir snabbt impopulära. En patient kan ha både ont i bröst och mage samtidigt, lägg in en sådan där du är, alltså på medicinklinik eller på kirurgklinik. I morgon har det mesta klarnat.
Låt bli att skicka konsultremisser kors och tvärs. Det tillför endast irritation. Gå bort till kollegan och ställ en klinisk fråga istället, vid behov.
När det gäller Aktuella mediciner, så måste man skriva de mediciner som patienten säger sig ta, det är det enda "aktuella". Alla andra listor är ju out-of-date (tidigare inläggningar, gamla listor, dålig compliance etc). Däremot kan man stryka vissa och lägga till andra läkemedel i samband med inläggningen. (Någon dag senare brukar en och annan avdelning höra av sig och gruffa över att något läkemedel saknas. Det ska man strunta i, eftersom man inte kan hjälpa att det inte kom fram)!
Repetera sådant som är viktigt inför akuttjänstgöring som läkare eller sjuksköterska! Det kan gälla aktuell HLR-teknik, att hålla fri luftväg, lämpliga adrenalindoser, morfindoser och sådant.
Lugna gärna patienten genom att ta i vederbörande! En klapp på axeln, ett grepp om överarmen, och i vissa fall att hålla någons hand har oerhörd effekt, särskilt i kombination med ett vänligt leende.
En stökig patient är inte alltid bråkig! Hypoxi, till exempel av en tensionspneumothorax, framkallar ofta ett panikartat beteende, en sådan patient kämpar för sitt liv och ska naturligtvis inte sederas för att bli lugn!
En akut takykardi kan utlösa panik, patienten skriker och ser inte så dålig ut i bästa fall. Jag minns en patient som ångestladdad kom vrålade in, allt på grund av en liten fjäril som flaxade med vingarna i den ena hörselgången.
Den arga patienten eller dess anhöriga är inte alltid arga. Att vara arg innebär oftast att man är orolig. Ett bra samtal lugnar de flesta. Det kan också finnas somatiska orsaker, t ex en diabetiker med hypoglukemi. (Men det finns också verkligt arga människor, och de ska man hantera försiktigt, utan att fördenskull ge dem förtur)!
Se till att alla kolleger jobbar på! Det finns olika kunskapsnivåer och yngre kolleger måste få fråga, men alla måste arbeta efter förmåga. De som skyr arbete till exempel genom att sitta länge och stirra på (besvarade) röntgenbilder, ta långa raster, eller som skickar patienter på meningslösa röntgenundersökningar, så att de slipper agera, ska få en tillrättavisning! De är inte kollegiala!
Jobba med flera fall samtidigt! Nya läkare förlorar mycket tid genom att sitta och invänta ordinerade åtgärder kring en viss patient. Det går inte. Gå in och bedöva såret som ska sutureras, och känn sedan på magen i nästa rum medan bedövningen tar. Sy sedan. Gör inte allting själv. Be sköterskan om hjälp att duka upp för sutur, att sätta en kateter, ventrikelsond etc. så kan man göra något annat under tiden.
Tillse alltid att anhöriga får besked! Efter en svår akutsituation, ett trauma eller ett hjärtstopp, behöver anhöriga få besked, prognoser, och få möjlighet att ställa frågor. Sitt ned i ett angränsande rum utan att andra personer avbryter, om möjligt.
Saknas anhöriga, till exempel i samband med ett trauma, se till att de får besked om händelsen. Det är egentligen polisens uppgift att hitta anhöriga i oklara fall, men ibland gör varken sjukvården eller polisen det som måste göras. Om anhöriga inte fått besked i tid blir det alltid efterräkningar och svåra besvikelser.
Skriv in i journalen "Anhörig, NN fader, informerad om händelsen" eller ring polisen så att uppdraget tydliggörs.
Hyponatremi innebär S-Na+ <135 mmol/l. Se anamnes och klinisk beskrivning nedan
Vanligaste elektrolytrubbningen i kroppens vätskebalans. Det är hyponatremin i sig, som ger upphov till de symtom som följer.
Svår och gäckande diagnos, allt från obetydliga symtom till allvarligt och livshotande tillstånd
Hyponatremi är allmänt relaterad till ökad mortalitet, ökat morbiditet och förlängd vistelsetid på sjukhus
Vanligaste orsaker är tiazider, alkohol, anti-depressiva och SIAD. Kan också orsakas av ett betydande, snabbt vätskeintag.
li>Snabbt (akut) debuterande hyponatremi bör korrigeras fort, dvs under kortare tidsperiod än vid kronisk hyponatremi, som ska behandlas långsamt!
Kliniska råd och kommentarer
Tänk alltid på hyponatremi hos något äldre patienter, som beter sig konstigt (psykiska eller atypiska symtom), kanske kräks, och saknar uppenbart lokaliserade symtom! Skicka inte hem en sådan besökare förrän svaret på elektrolyterna har kommit...! Det är ofta just en hyponatremi!!
Tidiga åtgärder, personal och team
RÖD prioritet om svåra symtom och samtidigt S-Na+ <120 mmol/l (individuell känslighet varierar!)
Vid klarlagd hyponatremi (S-Na+ <135 mmol/l): Artärblodgas (verifikation, syra-bas och B-glukos)
Om patienten har en samtidig, påtaglig hyperglukemi kan S-Na+ bli falskt lågt och behöva korrigeras!
Räkna med inläggning på AVA/IVA-enhet vid tydlig hyponatremi o/e klara symtom!!
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Föreliggande avsnitt bygger på koncensus i European Journal of Endocrinology ((2014) 170, G1–G47), ett omfattande dokument som tagits fram för att uppnå en enhetlig behandling i Europa. Fyra nivåer
Svåra symtom, medelsvåra symtom, akut hyponatremi utan svåra symtom, och kronisk hyponatremi utan akuta symtom
Akut behandling av hyponatremi med svåra symtom:
(Gäller oavsett akut eller kronisk hyponatremi. Kom ihåg: Hjärnödem är farligare än myelolys!)
Snabb infusion av 150 ml hyperton 3% Natriumklorid på 20 min.
Den hypertona lösningen blandas genom tillsats av extra Natrium i vanlig NaCl 9 mg/ml: Tillsätt 180 mmol Na (45 ml Addex®-Natriumklorid 4 mmol/ml) i 500 ml NaCl 9 mg/ml. Nu håller lösningen 30 mg/ml (3% = 514 mmol/l jämfört med vanlig NaCl 154 mmol/l)
Efter 20 min tag nytt prov för S-Na+ (venöst i den andra armen, eller ta en blodgas) och ge under tiden ytterligare 150 ml av 3% NaCl.
Upprepa enligt ovan tills att en höjning av S-Na+ med 5 mmol/l har uppnåtts. Svåra symtom av exempelvis kramper och medvetandesänkning försvinner oftast efter en höjning av S-Na+ med 2-6 mmol/l
Vid misstänkt hypocorticism ge även hydrokortison, inj (Solu-Cortef), 200 mg iv
Patienten bör vårdas på omvårdnadsintensiv avdelning, AVA eller IVA.
När målet - ökning med 5 mmol/l av S-Na+ - har uppnåtts avbryts den hypertona saltlösningen. Sätt nu ett vanligt NaCl-dropp 9 mg/ml, som får droppa så sakta.
Uppenbar eller specifik orsak till den akuta hyponatremin åtgärdas, om möjligt
Försök hålla S-Na+-ökningen på max 10 mmol/l första dygnet, därefter ytterligare max 8 mmol/l följande dygn, tills att natriumkoncentrationen når 130 mmol/.
Därefter fortsatta kontroller efter 6 och 12 timmar, och sedan dagligen när S-Na+ har stabiliserats under gängse behandling.
Akut behandling av hyponatremi vid medelsvåra symtom
Sätt ut behandling som kan försämra hyponatremin, sök utlösande orsaker och behandla därefter
Börja med en engångsinfusion (se ovan) av 150 ml 3% hyperton Natriumklorid iv, under 20 min.
Sikta på en ökning med 5 mmol/l per dygn av S-Na+ med målsättningen 130 mmol/l. (Första dygnet dock max ökning 10 mmol/l, andra dygnet 8 mmol/l)
Kontroller av S-Na+ efter 1, 6 och 12 timmar efter behandlingsstart
Utred patienten ytterligare om tillståndet inte korrigeras som förväntat inom några dygn
Behandla patienten som svårt symtomatisk, enligt ovan, ifall S-Na+ fortsätter att sjunka trots behandling av underliggande diagnos
Behandling av akut hyponatremi utan påtagliga symtom
Kontrollera provtagningen av S/P-Na+, rätt taget?, rätt besvarat?
Ta gärna om provet ifall patienten tycks besvärsfri
Avbryt pågående dropp och medicinering, så att hyponatremin inte blir värre
Försök utreda orsaken till aktuell hyponatremi, sätt in riktad behandling
Om S-Na+ har fallit med över 10 mmol/l jämfört med nyligen (inlagd patient) föreslås en engångsinfusion med 150 ml 3% hyperton NaCl (se blandning ovan) under 20 min
Följ upp S-Na+ med nya prover varje 1-4 timme (beroende av grad av hyponatremi)
Behandling av kronisk hyponatremi utan akuta eller påtagliga symtom
Kronisk hyponatremi definieras som hyponatremi >48 timmar
För kronisk hyponatremi talar ett sjukdomstillstånd, eller en behandling som sannolikt har pågått en viss tid (minst dygn). Grundregeln är där att behandla långsamt uppkommen hyponatremi långsamt.
Alltför snabb korrektion av hyponatremin kan leda till en osmotisk myelinolys (ofta kallad "pontin myelinolys" efter typisk lokalisation)
Avbryt onödiga vätskor, mediciner och andra faktorer som kan förvärra hyponatremin (vanliga orsaker är tiazider, alkohol, antidepressiva läkemedel och andra orsaker till SIAD, se särskilt avsnitt om SIAD
Försök att påvisa den utlösande orsaken, så att specifik behandling möjliggörs
Vid mild hyponatremi föreslås behandling i avsikten att höja S-Na+ något, hit hör t ex att salta på maten, och att begränsa mängden vätska till 800-1500 ml/dygn (vätskelista!)
Vid måttlig eller uttalad hyponatremi undvik att öka mer än 10 mmol/l under första dygnet, därefter 8 mmol/l och dygn. Då bör också S-Na+ kontrolleras var 6:e timma tills att S-Na+ har stabiliserats och adekvat behandling etablerats
Om hyponatremin inte normaliseras diskutera vidare med specialist
Anamnes och status
Hyponatremi är en klurig och viktig diagnos på akutmottagningen. Härmar ett antal sjukdomar. Svårbegripliga tillstånd får ofta sin förklaring när svar på S-Na+ kommer från kem lab.
Hyponatremi. Per Björgell.Viktiga frågor (behöver anpassas till respektive patient):
Tidigare frisk?
Har pat endera cancer, hjärt-, njur- eller leversjukdom?
Psykisk sjukdom?
Nyinsatta läkemedel (t ex tiazider)?
Finns aktuellt alkoholmissbruk?
Använt partydroger nyligen?
Nyligen genomgången operation?
Druckit mycket vatten sista timmarna?
Motionerat eller tränat hårt på sistone?
Pågående infektion?
Allmänna symtom och deras varaktighet?Status:
Värdera allmäntillstånd och psykiskt status! Är patienten vaken och orienterad, eller konfusorisk, agiterad, psykotisk, medvetandesänkt, i koma? Kräkningar? Kramper?
Andra tecken på ökat intrakraniellt tryck, t ex bradykardi, högt blodtryck?
Finns fokalt neurologiskt status som talar för en annan diagnos?
Hyponatremi definieras enligt ovan som S-Na+ <135 mmol/l
Vanligaste elektrolytrubbningen i kroppens vätskebalans, uppträder kliniskt på akutmottagningar hos 15–20% av alla inläggningar
Förekommer i upp till 30% av inlagda patienter
Hyponatremi är allmänt relaterad till ökad mortalitet, ökat morbiditet och förlängd vistelsetid på sjukhus
Hyponatremi är primärt en störning i vätskebalansen med ett relativt överskott av kroppsvätska jämfört med den totala mängden av natrium och kalium. Effekt av antidiuretiskt hormon (ADH, vasopressin) är oftast en förutsättning för uppkomsten av hyponatremi. Även vid renala förluster av natrium är en störd ADH-aktivitet vanligen fallet.
I de flesta fall speglar hyponatremin ett hypotont tillstånd, alltså en låg effektiv osmolalitet, som orsakar symtom av ödem i cellerna. Detta är det vanliga.
Mer sällan kan även isoton eller hyperton hyponatremi förekomma
Kliniska symtom
Lindrig svårighetsgrad:
Patienten har initialt ofta lätta eller inga symtom
Det är många gånger svårt att utan lab-prover inse att hyponatremi är bekymret
Måttlig svårighetsgrad:
Illamående utan kräkning
Konfusion och psykiska symtom
Huvudvärk (begynnande hjärnödem)
Svår hyponatremi
Kräkningar
Cirkulationspåverkan
Somnolens till koma (RLS >3, GCS <9)
Kramper
Livshotande hyponatremi ligger kring S-Na+ 110 eller lägre vid kronisk hyponatremi, men kanske vid 125 vid akut debuterad hyponatremi. Dessutom föreligger en betydande individuell variation i känslighet, vilket har noterats t ex hos maratonlöpare där några var symtomfria vid 125 och andra ganska påverkade av mild hyponatremi, 130-132.
Svåra symtom orsakas av hjärnödem och ökat intrakraniellt tryck, vilket kan leda till inklämning och död!
Kronisk hyponatremi (>48 h)
Förekommer ofta med subtila symtom som huvudvärk, trötthet, gångstörningar, fallolyckor, kognitiv svikt eller koncentrationssvårigheter. Dessutom är osteoporos vanligt.
Kvinnor, ålder över 65 år, tiazider och antidepressiva läkemedel är vanliga riskfaktorer
Långsam utveckling av symtom ska behandlas långsamt
Se separat avsnitt, SIAD, om fler läkemedel som bidrar till risk för hyponatremi!Akut hyponatremi (
Kan inträffa när någon snabbt druckit flera liter vatten (polydipsi-orsakad hyponatremi). Ses i samband med hårdträning (exercise-associated hyponatremia), vid psykisk sjukdom, eller när någon ska "rena" kroppen (efter raveparties, felmedicinering etc). Sportdrycker skyddar inte mot hyponatremi, de är i regel hypotona. Efter några timmar debuterar huvudvärk, förvirring, medvetandesänkning, kramper och hjärnödemet tar över.
Ses ibland i anslutning till nyinsättning av läkemedel, t ex av tiazider pga högt blodtryck, se tabell 2 under SIAD
Snabbt (akut) debuterande hyponatremi bör korrigeras fort, dvs under kortare tidsperiod än vid kronisk hyponatremi.
Tillstånd och läkemedel som förknippas med akut hyponatremi
Etylmissbruk, dock ofta måttlig hyponatremi
Nyligen insatta tiazider
Nyligen insatta medel mot depression
Postoperativt, allmänt
Efter prostataresektion eller endoskopisk uteruskirurgi
Tarmsköljning (förberedelse för coloskopi)
Polydipsi
Partydroger (MDMA, ecstacy) som gör att man dricker mycket
Motion, kroppsansträngning (MEN, bland maratonlöpare som säckar ihop är hypernatremi vanligare, invänta därför S-Na+)
När en gravid kvinna i framskriden graviditet söker akut med diverse symtom som stigande blodtryck, huvudvärk, ont i epigastriet, synstörningar, svullnad, plötslig viktuppgång, eller allmän sjukdomskänsla, då ska man tänka på preeklampsi (även kallad graviditetstoxikos eller havandeskapsförgiftning)!
Det gäller att upptäcka preeklampsi tidigt i förloppet, för att förebygga eklampsi.
Graviditetens längd, barnets ålder och mammans tillstånd utgör de viktiga delarna för bedömningen. Lösningen är just nu endast - förlossning. Preeklampsi orsakar därmed 15 % av alla prematura förlossningar. Totalt inträffar cirka 5000 fall av preeklampsi varje år.
Definition: Preeklampsi är ett systemiskt tillstånd som kännetecknas av hypertoni om 140/90 mmHg eller mer, med samtidig förekomst av proteinuri, och efter den 20:e graviditetsveckan (hos tidigare frisk kvinna). Även en stegring av MAP (medelartärblodtrycket) med 20 mm Hg MAP över tidigare blodtryck eller att MAP är >105 mm Hg betraktas som signifikant.
Prekliniska studier tyder på att alfa-1-mikroglobulin (A1M) skulle kunna bli ett framtida läkemedel mot preeklampsi.
Tidiga åtgärder, personal och team
Kontrollera patientens välbefinnande, kolla ABCDE
Notera om bltr är över 140/90
Notera graviditetsveckan och BP. Väg patienten.
Viktigt att kontrollera U-Alb (som vanligen är pos)
Tag blodprover: Allmänt blodstatus inkl hematologi (obs trc), elektrolyter, lever, urat, koagulation, CRP, gärna även Cystatin C, och Beta-2-mikroglobulin (som stiger vid preeklampsi). Kontrollera att blodgruppering finns och ta prov för bastest.
Viktigt för teamet att inse att pat ska till förlossningen för vidare behandling! Inte till CT-hjärna eller något annat som fördröjer handläggningen! CT-hjärna leder inte till diagnos!!
Svullna fötter vid preeklampsi
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Gör en bedömning av foster, moder och BPU. Kontrollera lab- och bltr-resultat. Är det fråga om preeklampsi? (Se def ovan).
Som stöd till diagnosen brukar noteras förhöjt urat (stiger tidigt), CRP, Cystatin C och Beta-2-mikroglobulin. Trombocyterna kan vara låga (sent symtom).
Har patienten haft generella kramper eller medvetandeförlust? I så fall kan det röra sig om begynnande eklampsi, liksom vid klonus eller hyperreflexi
Se till att mamman kommer till BB/KK.
Gradera preeklampsin: Mild - Svår. - Mild innebär lite ödemtendens morgontid, men inga generella ödem, bltr förhöjt men <160/110, och ingen uttalad proteinuri. - Svår preeklampsi innebär något av ännu högre blodtryck (>160/110), oliguri, kraftig proteinuri, låga trobocyter (<100) eller HELLP-syndrom, neurologiska symtom, svåra buksmärtor, kräkningar, eller tillväxtretardation hos fostret. Även lungödem och stroke har beskrivits.
Kontrollera fostret med ultraljud och CTG, fostervatten, flöde i navelsträngen (vid preeklampsi ses ibland ett diastoliskt hack, en sk notch).
Lägg in patienten vid svåra symtom (enl ovan) eller vid påverkan på fostret, ibland vid oklarhet om läget, eller för beslut om fortsatt vård.
Patienter med milda symtom i v. 37 eller mer, måste inte alltid läggas in, men får då följas med blodprover och blodtryck 2-3 ggr i veckan.
Viktigt att kvinnan är väl informerad om att söka akut vid försämring, eftersom tillståndet snabbt kan försämras.
Sätt in tabl labetalol (Trandate) 100 mg x 2-3 vid bltr ≥160 mmHg eller ≥110 mmHg. Höj vid behov till 300 mg x 2-3. Kan man hålla bltr vid max 150/100 får det anses tillfredsställande. I akuta sammanhang kan man ge inj Trandate 50 mg iv (upprepas vb var 5:e min till max 200 mg).
Tabl nifedipin (Adalat) är ett bra alternativ till labetalol, 10-30 mg x 2-3.
Vid ödem kan man ge tabl furosemid (Furix), 40 mg x 1, under fem dagar per vecka.
Ställningstagande till förlossning eller igångsättning vid stegrande symtom.
Diffdiagnoser
Har man symtom som ovan med huvudvärk, magsmärtor, högt blodtryck och proteinuri, då ska man i första hand misstänka preeklampsi och inte satsa på alternativdiagnostik.
Anledningen är återkommande ansvarsärenden, där mamman utvecklat svår preeklampsi eller eklampsi, medan samtidig preeklampsi-diagnos har uteblivit. I stället utsätts kvinnan för olika CT-undersökningar, CT hjärna, CT thorax, eller får diagnos gastrit, gallsten (i själva verket HELLP-syndrom). Allvarlig maternell skada kan följa, t ex stroke och blindhet, och det finns risk för fosterdöd
Därutöver finns naturligtvis möjlighet att oavsett graviditeten utveckla tillstånd med huvudvärk, buksmärtor, nefrotiskt syndrom, hjärtsvikt osv, men det bör vara bedömningar som får komma i andra hand.
ICD 10:
O15.0 Eklampsi under graviditeten
O15.1 Eklampsi under förlossningen
O15.2 Eklampsi under barnsängstiden
O15.9 Eklampsi, tidpunkt ej angiven (Eklampsi UNS)
Eklampsi (från grekiskan, blixt), innebär att en gravid kvinna (>v.20), vanligen med känd preeklampsi, har drabbats av graviditetskramper och koma, sk eklampsi. Ofta har hon mycket högt blodtryck, och har därmed passerat kramptröskeln. Det är ett allvarligt tillstånd, både för barnet och mamman. Eklampsi kan undantagsvis debutera direkt, utan någon tidigare noterad preeklampsi. Se klinisk beskrivning nedan!
Eklampsi
Tidiga åtgärder, personal och team
Lägg mamman på sidan för att undvika aspiration och för att gynna cirkulationen i placenta
Ge 2,5-5 mg Stesolid Novum eller 1-2 mg Midazolam, om patienten krampar - och om magnesium inte är klart eller givet (se nedan).
Upprepa ABC-kontrollerna
Sätt KAD och följ diuresen
Vid lungödem ge 40 mg Furix iv
Ordna plats, skriv in patienten på KK/BB
Tag kontrollprover på S-Mg när det har givits
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Kontrollera ABCDE först!
Få stopp på kramperna. Magnesiumsulfat (Addex Magnesium) är bästa medlet, drug of choice, och är skonsamt för mamma och barn.
Blanda först bolusdos av magnesium: Tag
20 ml Addex®-Magnesium, 1 mmol/ml, (2 flaskor om 10 ml). Späd detta med 20 ml 0.9% NaCl till en totalvolym om 40 ml. Av detta ges 35 ml (17,5 mmol) långsamt intravenöst under 5-(15) minuter. Det innebär 4,3 g eller 35 mmol av MgSO4.
Kontrollera fostret återkommande med CTG.
Tag artärblodgas!
Kontrollera mammans knäreflexer och andning apropå magnesiumbehandlingen. (Vid högt S-Mg++ ≥4 mmol/l upphör patellarreflexerna och andningsdepression kan inträffa kortvarigt). Inträffar det så avbryt magnesiuminjektionen, återuppta när reflexerna kommer tillbaka.
Skulle antidot mot magnesiumsulfat behövas, dvs vid kvarstående andningsdepression, så ge 10 ml Calcium-Sandoz (kalciumglubonat).
Sänk blodtrycket med 20 mg labetalol iv (Trandate) under en minuts tid. Man kan ge 50 mg, men börja mjukt för barnets skull.
Kontrollera ABC-status fortlöpande, varje halvtimme, inkl pO2
Överväg beroende på tillståndet akut sectio, VE eller tång. Mamman ska undvika att krysta (kan återstarta kramper). En påbörjad förlossning avslutas så snart möjligt men inom 6-8 timmar.
Sätt underhållsdropp med Magnesiumsulfat: 50 ml Addex®-Magnesium, 1 mmol/ml, (5 flaskor om 10 ml) blandas med 450 ml 5 % glukos (tappa ut 50 ml från 500 ml påse) till en totalvolym av 500 ml. Infusionstakt 40 ml/tim = 4 mmol/tim.
Infusionen fortsätter till 24 h efter det senaste krampanfallet och åtminstone 24 tim efter förlossningen.
Om kramper återkommer trots underhållsdropp magnesium ger man en halv bolusdos magnesiumsulfat (dvs 2,5 g eller 10 mmol) över 5 minuter. Samma säkerhetskontroller som ovan (reflexer, andning, EKG vb)
OBS: Metylergometrin (Methergin) får inte ges efter förlossning!! Kontraindicerat vid preeklampsi och eklampsi!
Följ diuresen noga. Ge vätska i motsvarande mängd samt 1000 ml extra per dygn, eller max 2 l/dygn, men undvik alltså att övervätska pga risk för lungödem.
Skulle pat få generella kramper, det kallas status eclampticus, får man överväga narkos, t ex med propofol (Propofol, Diprivan)
Patienten ska övervakas minst 2 dygn efter partus
Risken för maternellt dödsfall är i Sverige <2%, men det förutsätter noggrann övervakning. Riskerna för mamman är akut hjärtsvikt, lungödem, sepsis, aspiration, njursvikt, hjärnblödning, hjärtstopp, lungemboli, ARDS.
Klinisk beskrivning
Eklampsi är vanligen en följd av svår preeklampsi och därför har man ofta redan patienten på sjukhuset.
Eklampsi kan undantagsvis debutera direkt utan föregående varningstecken. Tiden från preeklampsi till eklampsi kan vara mycket kort, det kan röra sig om en knapp vecka.
En eklamptisk kramp börjar med medvetandeförlust, som strax efter följs av tonisk kramp, som blir klonisk, varefter anfallet övergår i ett kortvarigt koma. Ofta sker samtidig miktions- och avföringsavgång. Amnesi är vanligt. Ovanligt att eklampsi debuterar som koma utan kramper.
Pat kan ha besvärliga symtom av sin preeklampsi redan innan själva eklampsin debuterar, t ex plötslig viktuppgång, svåra ödem, huvudvärk eller buksmärta.
Vid tidpunkten för eklampsins debut kan tillkomma tungbett av kramperna, hjärnödem med koma, lungödem, fallskador, hög temperatur, ARDS-bild, psykos. Det finns risk för aspiration, hjärtproblem (vä-svikt, kardiomyopati), njursvikt och multiorgansvikt. Synstörningar kan orsakas av både amotio och av occipitallobsskador. DIC förekommer och infektion kan leda till sepsis och chock.
En eklampsipatient bör vårdas på IVA av naturliga skäl
Eklampsin kan debutera före, under och efter partus
Doser för barn: Se Akutläkemedel barn (ej klart, under produktion). Nedan anges vuxendoser!
Ett urval av viktiga akutläkemedel och doser. Sök på respektive läkemedel eller diagnos, var för sig, för närmare beskrivningar. Beakta eventuella varningar och kontraindikationer (anges inte här).
Adrenalin (adrenalin, epinephrine) 0,1 mg/ml SPÄDD (för iv bruk)
För hjärt-lungräddning och vid akut anafylaxi: Hjärtstopp: 1 mg (10 ml) iv efter 3:e defibrilleringen. Därefter ges 1 mg iv var tredje minut. Akut anafylaxi/svår astma: Ge im i första hand, se nedan. Vid iv inj ge 0,05 mg (0,5 ml) som iv bolusdos. Kan upprepas successivt vid behov.
Adrenalin (adrenalin, epinephrine) 1 mg/ml KONC (för sc, im bruk)
Vid allergisk reaktion/anafylaxi:
0,3-0,5 mg (0,3-0,5 ml) ges i första hand im (alternativt sc). Upprepa vb. (Adrenalin degraderas/oxideras snabbt i cirkulationen).
Lösning för nebulisator 2 mg/ml
Till obstruktiv patient: 5 mg för inhalation (2,5 ml). Upprepa vid behov 1-3 gånger (fraktionerad inhalation).
Atropin (atropin) 0,5 mg/ml
Vid bradykardi. (Hjälper inget vidare på AV-block III - välj då isoprenalin istället!): Vanlig dos: Atropin 0,25-0,5 mg iv (0,5-1 ml)
Betapred (betametason) 4 mg/ml
Mot allergi, anafylaxi, astma, inflammation, pseudokrupp. Obs ge istället 200 mg hydrokortison (Solu-Cortef) vid binjurebarkinsufficiens! Vanlig dos: Betapred 4-8 mg iv (1-2 ml iv). (Tabletter är ett gott alternativ om möjligt, absorberas väl).
Celocurin (succinylkolin, suxameton) 50 mg/ml
Muskelavslappande, depolariserande medel i samband med generell anestesi (narkos). Obs ges endast tillsammans med andra narkosmedel, främst vid intubation i akuta situationer. Ventilationsutrustning ska finnas på plats.: Vanlig dos: 50-100 mg iv (1,0-1,5 mg/kg)
Combivent (ipratropium, salbutamol)
Vid obstruktivitet: Inhalation: 2,5 ml (innehåller 2,5 mg salbutamol och 0,5 mg ipratropium). Kan upprepas 1-3 gånger vid behov, (efterhand muntorrhet och viss takykardi)
Cordarone (amiodaron)
Antiarytmikum. I samband med A-HLR enligt rutin, eller vid ventrikelflimmer som inte svarar på upprepade defibrilleringar: Intravenös startdos är 300 mg. Ges ganska sakta iv ospätt (i akuta sammanhang), eller späds med glukos 50 mg/ml till 20 ml och injiceras ganska snabbt.
Extra dos 150 mg kan ges vid kvarstående ventrikelflimmer.
Cyanokit (hydroxokobalamin)
Vid akut cyanidförgiftning (instängd brandrök, sotig patient):
Ges så snart som möjligt, helst på skadeplatsen. 5 gram pulver blandas med 200 ml fysiologisk NaCl. Skakas under 1 minut och infunderas sedan snabbt (15 min).
Vuxendos: 5 g iv
Digoxin (digoxin) 0,25 mg/ml
För snabbdigitalisering främst vid akut hjärtsvikt eller vid snabbt förmaksflimmer och förmaksfladder. Dosering, vuxen: 0,5 mg iv (2 ml) initialt. Efter 4 timmar och 8 timmar ges ytterligare 0,25 mg iv (1 ml). Ordineras ofta som "2+1+1 ml".
Dobutamin (dobutamin) 12,5 mg/ml
För inotropt stöd, ges endast som intravenös infusion via dospump. Koncentratet måste spädas före administrering. I princip ett IVA-preparat. Dosering: 2,5-10 μg dobutamin/kg/min.
Dridol (droperidol) 2,5 mg/ml
Mot illamående och kräkningar i anslutning till morfin, fentanyl och andra morfika. Potentierar också opioider, t ex vid neuroleptanalgesi. Vuxendos: 1,25 mg iv (0,5 ml). Halva dosen till "känsliga" patienter.
Fentanyl, Leptanal m fl (fentanyl) 50 µg/ml
Fentanyl är en snabbt verkande opioid med analgetisk och sedativ verkan. Ganska snabbt andningshämmande (ett par minuter), ha utrustning för ventilation framme. Den stora fördelen är att fentanyl ger analgesi mycket snabbt vid svåra smärtor, fast mer kortvarig än morfin (trots längre halveringstid). Fentanyl har endast ringa effekt på cirkulationen. Dosering: Individuell. Börja gärna med 25-50 µg iv (0,5-1 ml). Fentanyl 100 µg iv motsvarar analgetiskt cirka 10 mg morfin. Håll koll på andningen!
Fenylefrin (fenylefrin) 0,1 mg/ml
För behandling av hypotension vid generell anestesi. Kan användas i samband med blodtrycksfall, t ex vid septisk chock i väntan på IVA-placering och anlagd CVK. Vanlig dos är 50 μg iv, som kan upprepas till önskad effekt uppnås. Vid allvarlig hypotension kan doserna ökas, utan att överstiga 100 μg i en bolusdos.
Flumazenil, Lanexat (flumazenil) 0,1 mg/ml
Antidot mot bensodiazepiner vid koma eller dåliga vitalparametrar. Dosering: Ge 2 ml iv, vänta en minut, och ge därefter vid behov ytterligare 1 ml iv åt gången (per minut), tills patienten vaknar. Maxdos 1 mg (10 ml) direkt. Vid kraftig intox, där pat sjunker ned i koma hela tiden, sätt istället ett dropp och ge 0,1–0,4 mg flumazenil per timme: Blanda 20–50 ml flumazenil till 500 ml infusionsvätska (=2–5 mg flumazenil till 500 ml lösning).
Furix (furosemid) 10 mg/ml
Vätskedrivande. Vid hjärtsvikt, lungödem, övervätskning, ödem. Vuxendos: 40 mg iv (4 ml). Kan upprepas vid behov.
Vid reducerad njurfunktion (högdosbehandling) ges initialt 250 mg (25 ml) i minst 250 ml natriumkloridlösning 0,9% under cirka 1 timme.
Glukos 300 mg/ml (glukos)
Vid hypoglukemi, där patienten inte medverkar till att dricka mjölk och äta smörgås, exempelvis vid koma, kramper, mental förändring, neurologi. Ge först om möjligt 100 mg tiamin im (vitamin B1) för att undvika utveckling av Wernickes encefalopati, särskilt till riskpatienter (alkohol, malnutrition, okända patienter). Hundra mg tiamin ingår i 3 ml Neurobion im. eller i 2 ml Vitamin B1-Ratiopharm 50 mg/ml, im. Mot hypoglukemi: Ge 50 ml 30 % glukos iv. Ge hela dosen även om patienten vaknar efter 20-30 ml. Bjud sedan på mjölk och 2 smörgåsar.
Späds till isoprenalindropp: Licenspreparat. Mot akut bradykardi vid AV-block II-III (i väntan på pacemaker). Spädning: Blanda 1 mg isoprenalin (5 ml 0,2 mg/ml) i 250 ml glukos 5% (=konc 4 μg/ml). Dosering av isoprenalindropp 4 μg/ml: Initial dropptakt 7,5-10 ml/tim (= 0,5-1 μg/min), ökas efter behov, helst inte mer än 40 ml/tim (risk bltr-fall, arytmier). Finns på de flesta akutmottagningar eller hjärtavdelningar. (Notera: Vid vissa kliniker blandas isoprenalinet i 500 ml glukos istället, till 2 μg/ml).
Ketalar (ketamine) 50 mg/ml
Vid behov av akut analgesi vid svår smärta, eller för att inducera narkos, t ex ute på skadeplats, eller på sjukhus innan patienten är alldeles medicinskt klar för narkos (brukar inte ge blodtrycksfall eller andningsuppehåll). OBS att det finns 2 styrkor, 10 och 50 mg/ml. Ge först 5 mg diazepam iv (Stesolid), eller 5 mg midazolam (Dormicum) iv Ge därefter 0,25-0,5 mg Atropin iv för att minska slemproduktion.
Skapa tystnad inför effekten av Ketalar: För vaken smärtstillning (analgesi) med Ketalar ge cirka (0,2)-0,5-1 mg/kg kroppsvikt iv, ofta kring 30-(100) mg (0,6-(2) ml beroende av vikt och känslighet). Ges sakta iv. För narkos (anestesi) ge cirka (1)-2 mg/kg iv (1,0-4,5 mg/kg) långsamt under minst 1 minut, dvs cirka 100-200 mg (2-4 ml), motsvarande 50-100 kg vikt. Ger 10-20 min narkos. Underhållsdosen efter 15 min är cirka halva induktionsdosen.
Låt patienten vakna under lugna former. Vissa upplever ångest efteråt, därför viktigt.
Midazolam, Dormicum (midazolam) 5 mg/ml
Bensodiazepin för sedering, anestesi och vid generella kramper. Sedering vuxen: 2,5-5 mg iv (0,5-1 ml) Intranasal sedering (oro, ångest, kramper): 0,5 ml i respektive näsborre, totalt 5 mg, (ges t ex med näsoliv, MAD Nasal, som sprayar ut läkemedlet) MAD Nasal för intranasal administration av läkemedel Anestesi: Ge gärna 50 µg fentanyl iv först, sedan midazolam 0,1-0,2 mg/kg iv långsamt under en minut. Ha narkosutrustning framme.
Morfin (morfin) 10 mg/ml
Opioid och det normala valet vid olika smärttillstånd, t ex av trauma, hjärtinfarkt eller akut buk. Det tar dock en stund att uppnå den fullt analgetiska effekten. Vid mycket svåra akuta smärtor överväg därför fentanyl eller ketamin, som har snabbare effekt. Dosering av morfin: Börja med 3-4 mg iv. Ofta behövs 5-10 mg iv för full effekt. Brukar ges iv i spädd koncentration (1 mg/ml). Individuell dosering. Ge alltid begränsade doser inledningsvis (2-4 mg iv) till äldre patienter, som ofta är känsliga. För längre effekt kan man kombinera t ex 5 mg iv med 5 mg im/sc. Morfin kan ges im, sc, och iv.
Metoprolol, Seloken (metoprolol) 1 mg/ml
Vid SVT eller snabbt förmaksflimmer, eller vid smärta av AMI (försiktighet, särskilt vid inferior hjärtinfarkt). Vanlig dos till vuxen: 5 mg x 3 med 5 minuters intervall: 5 mg (5 ml) ges då intravenöst med en hastighet av 1-2 mg/minut, vilket därefter upprepas ytterligare 2 gånger med 5 minuters intervall = 15 mg totalt.
Naloxon, Nexodal (naloxone) 0,4 mg/ml
Antidot mot opioidintoxikation (tramadol, oxikodon, morfin, fentanyl, heroin).
Till medvetandesänkt patient med andningspåverkan: Ge först 0,2 mg naloxon sc i buken, därefter sakta 0,2 mg naloxon iv tills att patienten börjar andas normalt, väck inte om möjligt. Risk för abrupt vakenhet och abstinens! Endast undantagsvis behövs mer än dessa 0,2+0,2 mg = 0,4 mg naloxon. Vid behov kan ytterligare iv injektioner ges om 0,1 mg med 2 minuters intervall. Intranasal antidot: Lämpligt till halvstökig patient, som försvinner bort, eller till svårstucken patient. Ges med näsoliv, se bild ovan. Börja med de 0,2 mg sc enligt ovan, om möjligt, därefter 0,1 mg (0,25 ml) i respektive näsborre, totalt 0,4 mg, (ges med näsoliv, t ex MAD Nasal, som sprayar ut läkemedlet, se bild ovan). Upprepa tills att patienten andas stabilt, väck inte pat helt, om möjligt.
Avsett för intravenös infusion för kortvarig behandling av akut hypotension, som vid septisk chock (inte till blödningschock!). Ibland står man på akuten utan IVA-plats med en dålig patient som behöver inotropt stöd. Då kan man ge "små doser" av noradrenalin, men det måste först spädas! Spädning till 40 µg/ml: Tag 2 ml av Noradrenalin 1 mg/ml och spä med 48 ml Natriumklorid 9 mg/ml till 50 ml totalt, (eller 4 ml koncentrat med 96 ml NaCl), till koncentrationen 40 µg/ml. Dosering av (spädd) noradrenalin 40 µg/ml: Till vuxna, ges normalt som infusion via CVK: Initial dos vanligen mellan 0,05-0,15 mikrogram/kg/min. Exempel 50 kg kroppsvikt x 0,05 µg = 2,5 µg/min = 0,0625 ml/min, dvs man kan vb ge cirka 0,1 ml långsamt över 2 minuter.
Pentocur, Tiopental Ebb (tiopental natrium)
Narkosmedel, ofta för inledning av en narkos, t ex inför intubation i kombination med suxameton. Eller för att bryta status epilepticus. Vana krävs. Risk för hjärtpåverkan och blodtrycksfall, patienten bör därför vara väl uppvätskad. Dosering: Cirka 250-350 mg iv. En normal induktionsdos till vuxna är 3-(6) mg/kg kroppsvikt.
Primperan (metoklopramid) 5 mg/ml
Motilitetsstimulerande och mot illamående och kräkningar. Förmodligen det mest använda medlet mot illamående av morfin. Dosering: 10 mg iv.
Antiepileptikum vid status epilepticus. Bör insättas om man inte kan bryta epileptiska kramper inom 5 minuter med hjälp av diazepam (Stesolid) eller med lorazepam (Ativan). 1 ml Pro-Epanutin innehåller 75 mg fosfenytoinnatrium motsvarande 50 mg fenytoinnatrium (=50 FE/ml, E=Ekvivalent). Spädning till infusion motsvarande 25 mg FE/ml: Tag lika delar Pro-Epanutin och Natriumklorid 9 mg/ml. Om patienten väger 100 kg blandas 30 ml Pro-Epanutin 50 FE/ml med 30 ml Natriumklorid = 25 mg FE/ml. Dosering av 25 mg FE/ml: Koppla pat i telemetri. Ge 15 mg FE/kg kroppsvikt enligt följande: Infusionen av 25 mg FE/ml (hastighet 100 mg FE/min - max 150 mg FE/min) ska i exemplet ovan (100 kg) ges under minst 10 minuter (60 ml till 100 kg patient = 60x25/100 = 1500 mg FE/100 kg = 15 mg/kg). Väger patienten 60 kg så ger man 60/100 = 0,6 x 60 ml, dvs 36 ml infusion och under minst 6 min. osv. Se FASS om oklart. Avbryt eller tag paus vid eventuell hjärtpåverkan.
Propofol är ett allmänt anestetikum med snabb effekt, för induktion och underhåll av allmän anestesi, eller för sedering. Preparatet saknar dock smärtstillande egenskaper och behöver därför kombineras vid behov med exempelvis fentanyl generellt, eller med lokalanestetika under sedering. Ha anestesiutrustning till hands under användningen. Obs finns i 2 styrkor: 10 mg/ml och 20 mg/ml Dosering propofol 20 mg/ml: Sedering: Vanligen 0,5-1,0 mg/kg kroppsvikt. Ges under 1-5 minuter för induktion av sedering. Status epilepticus: Om fosfenytoin eller valproat varit utan effekt, ge laddningsdos propofol 1-2 mg/kg, därefter extra bolusdoser om 1-2 mg/kg var 3-5 minut tills att kramperna upphör, upp till max 10 mg/kg. Anestesi: Cirka 2,5 mg/kg kroppsvikt av propofol för induktion av anestesi. Exempel till 80 kg patient: 80x2,5= 200 mg = 10 ml av propofol 20 mg/ml. Underhållsdosen är cirka 9-15 mg/kg/timme, vilket till 80 kg patient i små doser motsvarar cirka 3 ml av propofol 20 mg/ml (60 mg) var 5:e minut.
Obs ej smärtstillande!
Rapifen (alfentanil) 0,5 mg/ml
Snabbt verkande (<1 min) och kortverkande opioidanalgetikum lämpligt för korta åtgärder och ingrepp, "proceduranalgesi", t ex förflyttning efter trauma. Vissa likheter med fentanyl fast snabbare, båda är starkt andningsdeprimerande. Ha ventilationsutrustning framme. Dosering: Ge först inj Atropin 0,25-(0,5 mg) iv (0,5-1 ml) Ge Rapifen 7-15 mikrog/kg iv (1-2 ml/70 kg) (för kort procedur <10 minuter). Doseringen är individuell, men undvik snabba, höga doser (muskelrigiditet).
Solu-Cortef (hydrokortison) 100 mg
Glukokortikoid, vid binjurebarkinsufficiens (Mb Addison m fl), eller som steroidkomplement t ex vid astma, ormbett etc. Lite krångligare (ska blandas) än att ge betametason. Vanlig dos: 100 mg hydrokortison iv. OBS Vid akut binjurebarkinsufficiens ge 100 mg iv och ge 1-2 l NaCl-dropp och ytterligare 100 mg Solu-Cortef iv (inom 4 tim).
Spasmofen (morfin, kodein, papaverin, mm) 1 ml
Reservmedel vid stensmärtor, opioider och spasmolytika (gallsten, njursten). (Som alternativ kan man ge morfin i kombination med atropin). Dosering: 1 ml im (när diklofenak är otillräckligt, eller inte kan ges).
Stesolid novum (diazepam)
Vid krampanfall, som lugnande, och som muskelavslappande. Undvik alltför höga doser om möjligt, eftersom opioider och andra centralt verkande läkemedel förstärker varandra! Dosering: Akuta kramper: 5-10-20 mg iv eller tills att kramperna upphör. Max-dosen anges ibland till 40 mg (patienten blir sövd och får ventileras och övervakas), men preparatet har låg akuttoxicitet. Kan vara bättre att gå över på Pro-Epanutin om kramperna kvarstår trots Stesolid 40-50 mg. Lugnande: 2,5-5 mg iv (0,5-1 ml). Sederande: 5-10 mg iv (0,1-0,2 mg/kg kroppsvikt). Intranasal behandling: 1 ml i respektive näsborre, totalt 10 mg, (ges med näsoliv, t ex MAD Nasal, se ovan, som sprayar ut läkemedlet)
Teofyllamin 23 mg/ml (teofyllin)
Reservmedel vid besvärligt akut lungödem eller astma/KOL som inte viker på vanlig behandling. Ganska toxiskt med smal terapeutisk bredd (blodtrycksfall, takykardi mm), men i låg engångsdos, 10 ml iv (långsamt givet med 1 ml/min) har jag personligen aldrig sett komplikationer, inte heller när patienten redan står på teofyllin. Effekten är god, teofyllin är myokardstimulerande, bronkiolytiskt och har diuretisk verkan. Dosering: Engångsdos Teofyllamin 10 ml iv till vuxen patient, ges långsamt under 10 min. Upprepas ej. Behöver inte spädas.
Voltaren (diklofenak) 25 mg/ml
NSAID, verksamt och förstahandsbehandling vid njursten och gallsten. Ges inte vid ASA- eller NSAID-allergi, dehydrering eller njursjukdom. Dosering:Kvinnor vanligen 2 ml im (50 mg), och män 3 ml im (75 mg) (glutealt). Vid otillräcklig effekt inom 30 minuter ges ytterligare 2-3 ml (50-75mg) i glutealregionen på motsatt sida. Maximal dygnsdos: 150 mg/dygn, även inräknat suppositorier.
CHA2DS2-VASc-Score är ett poängsystem för beräkning av strokerisken vid förmaksflimmer.
Vid 2 poäng, eller mer, finns indikation för antikoagulantia-behandling.
CHA2DS2-VASc-Score för värdering av strokerisken vid förmaksflimmer. Denna score är en vidareutveckling av den ursprungliga CHADS2 från Birmingham 2009-2010. Referens: Lei et al, Chest, 2010;137(2):263-272.
Strokerisken i Leis studie gick från 0% per år vid 0 poäng, till 4,5% risk vid 6 poäng, och till 14,2% risk vid 8 poäng (efter korrektion för ASA-behandling). Förmaksflimmer ökar risken för stroke femfaldigt, och antikoagulerande behandling minskar dels risken för stroke, dels totalmortaliteten.
Stroke. From www.clipartpanda.comBehandlingsförslag: Lägg samman poäng enligt ovan. Antikoagulation med i första hand NOAK
föreslås vid 2-8 poäng. (Anm. 0 poäng kan man endast få som kärlfrisk man, under 65 års ålder).
För bedömning av blödningsrisk vid FF, komplettera vid behov med HAS-BLED.
Du måste vara inloggad för att kunna skicka en kommentar.