Författare: Per Björgell

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Kardiologi Kärlkirurgi

Underbensödem – Diffdiagnoser

ICD 10:
R600C Underbensödem UNS
R609 Ödem, ospecificerat (Vätskeretention) UNS
I802 Djup ventrombos UNS
I509 Hjärtinsufficiens, ospecificerad (Hjärtinkompensation UNS)

  • Underbensödem innebär ofta, men inte alltid, hjärtsvikt. Här följer några diffdiagnoser, som förekommer på en akutmottagning.
  • Ödem uppstår när vätska pressas ut i den interstitiella vävnaden, vanligen från blodkärlen.
  • Ta reda på om patienten blir andfådd, dyspnoisk, samt om problemen är ensidiga eller bilaterala.

Diffdiagnoser

Vanliga orsaker till bilateral bensvullnad:
  • Hjärtsvikt (av olika skäl)
  • Stas (sitter mest, hängande ben, rullstol)
  • Stas på grund av bäckenprocess (tumor mm, även av graviditet)
  • Läkemedel (t ex nyinsatt kalciumantagonist (ex amlodipin, felodipin) och andra vasodilaterande medel, kortikosteroider, NSAIDs (hjärt- och njurpåverkan), estrogener (p-piller, premenstruellt), se även "Mindre vanliga", nedan).
  • Hypoalbuminemi (ofta vid malignitet, nefrotiskt syndrom, svält, anorexia nervosa, malnutrition). Även vid njursvikt, leversvikt, andra proteinförluster.
  • SIAD och hyponatremi (till följd av ökat ADH)

    • Ej intressant i akuta sammanhang, men diffdiagnoser att överväga:
  • Organiserade ödem (kroniska ödem omvandlade till fast bindväv, ofta äldre kvinnor med förtjockade underben, "har alltid varit så", inga pittingödem)
  • Obesitas (har ej pittingödem, dvs inga benödem)

    • Vanliga orsaker till ensidig bensvullnad:
  • Djup ventrombos, DVT (kan sitta såväl i benet som i bäckenets
  • Baker-cysta (Anamnes: Finns endast vid gammal knäskada eller knäsjukdom)
  • Varicer, venös insufficiens
  • Stas av hinder i lilla bäckenet (ensidig malignitet, lymfstas mm)
  • Blödning/trauma mot benet (kan likna en trombos och förvärras då om NOAC ges felaktigt).
  • Erysipelas, eller annan infektion i benet.

Mindre vanliga eller ovanliga orsaker till bensvullnad eller generella ödem:
  • Cor pulmonale
  • Perikardit (obstruktion/effusion)
  • Nefrotiskt syndrom (allmänna ödem; relativt ovanligt)
  • Övervätskad dialyspatient
  • Thyreoideasjukdom (såväl hypothyreos (myxödem), som ibland hyperthyreos kan ge benödem)
  • Akut glomerulonefrit
  • Parenteralt övervätskad, överbehandlad
  • Läkemedel, mindre vanliga (medel mot pulmonell hypertension (macitentan, bosentan, medel mot erektil dysfunktion, pregabalin (Lyrica), diverse cytostatika (letrozol, tamoxifen, vissa selektiva immunsuppressiva läkemedel (ex sirolimus, everolimus), glitazoner vid diabetes (ex. pioglitazon), neuroleptika (t ex olanzapin), med flera läkemedel)
  • Ascites

Kliniska råd och kommentarer

Ensidig bensvullnad är ofta svår att värdera. Var ödmjuk, uteslut DVT i oklara fall för att förebygga eller begränsa en lungemboli. Överväg även malignitet vid hypoalbuminemi, och kontrollera leverproverna utöver elektrolyt-status!

Updated 2019-06-15. Originally published 2018-06-07, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Pediatrik

Chikungunya

ICD 10:
A920 Chikungunya virussjukdom (Chikungunya-feber, hemorragisk)

  • Chikungunya, eller chikungunya-feber, orsakas av ett alpha-virus (familjen Togaviridae) och sprids via Aedes-myggor, främst utomhus.
  • (Har ibland oegentligt kallats "Backpackers disease", eftersom beteckningen även används för ett antal andra tillstånd, exempelvis diarréer och STD-sjukdomar).
  • Chikungunya finns globalt i tropiska och subtropiska områden. Chikungunya förekommer i samma områden som ger dengue, och båda har likartade symtom, även om dengue kan ha ett svårare förlopp vid re-infektioner.
  • Chikungunya ökar i utbredning och finns i centrala Afrika, Saudiarabien, från Spanien till Italien, södra USA, Sydamerika, Indien och Sydostasien, ibland som epidemier.
  • Inkubationstiden är vanligen 3-7 dagar, högst 10 (12) dygn.
  • Det kliniska förloppet vid insjuknande i chikungunya liknar influensa, med plötslig hög feber, ledvärk (ibland svår), ofta huvudvärk och muskelsmärtor. Ledvärken utvecklas ibland till en komplett artrit, med ledsvullnad och morgonvärk. Dessutom kan man få utslag, ibland lite hemorragiska, se nedan. Chikungunya smittar inte från människa till människa, och är inte anmälningspliktigt i Sverige.
  • Utslaget vid chikungunya är ofta mer generellt (jämfört med dengue). Det uppträder i ansiktet, på armar och ben inklusive handflator och fötter. (Utslaget vid dengue är mer begränsat till extremiteter och ansikte). Små petekier med exempelvis näsblödning och blödningar i tandköttet kan förekomma vid båda sjukdomarna.
  • Det kan vara svårt eller omöjligt att kliniskt skilja dengue och chikungunya åt. Då får blodprover avgöra diagnosen (via serologi eller PCR). Man kan dessutom bli infekterad av dengue och chikungunya samtidigt.
  • Förloppet är oftast benignt med tillfrisknande inom en veckas tid, men ledvärken kan kvarstå länge. Undantagsvis förekommer neurologiska komplikationer. Genomgången infektion ger sannolikt livslång immunitet.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Utlandsresenär med hög feber. Allmäntillståndet avgör aktivitetsgraden. Vanligen ter sig en chikungunya som en influensa.
  • Överväg orange eller röd prioritering vid allmänpåverkan!
  • Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
  • Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
  • Allmänna blodprover: Allmän hematologi, CRP, koagulation, elektrolyter, leverstatus.
  • Specifika prover enligt ordination (exempelvis dengue-serologi, chikungunya-serologi (eller PCR), blododlingar, zika-, malariaprover mm)
  • Påverkad patient: Venös infart, sätt nål, häng på och ge 1-2 liter Ringer-Acetat. Mycket vätska vid möjlig sepsis (som alternativ diagnos)!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Kontrollera att ABCDE är stabilt, ge iv vätska till påverkad patient.
  • Anamnesen och resmålet ger viss diagnostisk vägledning. Men det finns risk för förväxling t ex med malaria, zika, tyfoid eller dengue, se diffdiagnoser nedan!
  • Smittar inte från människa till människa, ingen isolering eller anmälan nödvändig.
  • Specifika läkemedel saknas. Symtomatisk behandling gäller, ofta handlar det om behandling av artrit-smärtor. (Vaccin finns ej).
  • Allmänna labprover visar inte så mycket vid milda förlopp. Lätt CRP-stegring och lymfopeni. Chikungunya ger oftare lymfopeni, medan dengue ger en tydligare trombocytopeni.
  • Patienten kan i regel tillfriskna hemma. Men missa inte en malaria!

Diffdiagnoser

Vanligt förekommande diffdiagnoser:
  • Influensa
  • Dengue (vanlig alternativdiagnos till chikungunya)
  • Malaria (som tropisk diffdiagnos)
  • Zika
  • Ospecifika virussjukdomar
  • Mononukleos
  • Cytomegalviros
  • Scarlatina (utslag, fjällning)
  • Kawasakis sjukdom (utslag, fjällning)
  • Sepsis (övervägs i svåra fall)

    • Mindre vanligt förekommande diffdiagnoser:
  • HIV, primärinfektion
  • Mässling
  • Röda hund, rubella
  • Tyfoid
  • Enteroviroser
  • Femte sjukan (röda kinder barn, ledvärk hos vuxna, erythema infectiosum)
  • Tredagarsfeber (exanthema subitum, roseola infantum)
  • Meningit
  • Encefalit

    • Ovanliga:
  • Melioidos
  • Leptospiros
  • West Nile virus (uppträder periodiskt)
  • Toxic shock syndrome (TSS, utslag)
  • Rocky Mountain spotted fever (utslag)
  • Syfilis
  • Hepatit

Se även



Updated 2022-02-03. Originally published 2018-05-04, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Pediatrik

Dengue

ICD 10:
A979 Dengue, ospecificerad (Denguefeber UNS)

  • Dengue, eller dengue-feber, orsakas av ett flavivirus och sprids via Aedes-myggor.
  • Dengue finns globalt i tropiska och subtropiska områden. En hel del turister drabbas av dengue, exempelvis under vintersemester i Thailand. Närmare 100 miljoner människor insjuknar globalt varje år.
  • Dengue ökar i utbredning sedan 1970-talet och lokala utbrott har förekommit exempelvis i USA, på Madeira, i Frankrike och Kroatien.
  • Första gången någon insjuknar i dengue brukar det te sig som en typisk influensa, och många söker då läkare. Kombinationen av influensa-symtom (inte sällan vid fel period) samt varmare utlandsresa väcker misstanken om dengue.
  • Inkubationstiden är 3-14 dagar, vanligen 5-10 dygn.
  • Vanliga symtom är hög feber >39°C upp till en vecka, huvudvärk (ofta bakom ögonen), muskelvärk, ledvärk, (- så här långt mycket likt influensa), anorexi och sjukdomskänsla. Detta är det vanliga i samband med primärinfektion hos hemvändande turister.
  • Nästa gång en person drabbas av dengue kan förloppet bli mycket allvarligt, risken ökar 100-faldigt för svår dengue. Det finns 4 serotyper (DEN-1 till DEN-4) av denguevirus, och även om man blivit immun mot en viss serotyp skyddar det inte mot infektion av de övriga.
    Svår dengue kännetecknas av hemorragier, buksmärtor, vätskeförskjutningar och systempåverkan (se särskilt avsnitt nedan).
  • Utslag kan förekomma hos hälften av patienterna (makulopapler), ofta ses ett bifasiskt förlopp (två feberperioder), ibland fjällning och små petekier över bål, axiller och extremiteter (dorsalsidan). Muskelvärken kan ge lumbago-lika symtom, ibland svåra. Gastrointestinala symtom kan dominera bilden med smakförändringar, illamående, kräkningar och buksmärtor, även blödningar. Leverförstoring. Påverkad koagulation (trombocytopeni), med exempelvis näsblödning, hemoptys och blödningar i tandköttet.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Utlandsresenär med hög feber. Allmäntillståndet avgör aktivitetsgraden. Vanligen ter sig en dengue som en influensa.
  • Överväg orange eller röd prioritering vid allmänpåverkan!
  • Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
  • Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
  • Allmänna blodprover: Allmän hematologi, CRP, koagulation, elektrolyter, leverstatus.
  • Specifika prover enligt ordination (exempelvis dengue-serologi, chikungunya, blododlingar, malariaprover mm)
  • Påverkad patient: Venös infart, sätt nål, häng på och ge 1-2 liter Ringer-Acetat. Mycket vätska vid möjlig sepsis (som alternativ diagnos)!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Kontrollera att ABCDE är stabilt, ge iv vätska till påverkad patient.
  • Anamnesen och resmålet ger ofta diagnostisk vägledning. Men det finns risk för förväxling t ex med malaria, tyfoid eller chikungunya, se diffdiagnoser nedan!
  • Smittar inte från människa till människa, ingen isolering nödvändig.
  • Specifika läkemedel saknas. Symtomatisk behandling gäller. (Licensvaccin finns endast inom endemiska områden).
  • Allmänna labprover visar inte så mycket vid milda förlopp. Lätt CRP-stegring och leukopeni. Ibland ses påverkad koagulation med förhöjt PK (INR), APTT och trombocytopeni. Tecken på intorkning, njurpåverkan och leverpåverkan (ASAT, ALAT, GT), hyponatremi.
  • Dengue påvisas specifikt genom virusisolering och IgG/IgM-serologi, tidigt även diagnostiskt med PCR (följer viremin i 5-6 dagar). Prov i Sverige skickas till Folkhälosmyndigheten (risk för labsmitta, klass 3). Serologin kan korsreagera med andra flavivirus som gula febern, japansk encefalit, S:t Louisencefalit. och TBE, varför tidigare historik är viktig. Ett andragångs-insjuknande i dengue ger mycket snabbt IgG och IgM-svar.

  • Att skilja mellan dengue och chikungunya: Svårt då båda viroser ger feber och influensasymtom, led- och muskelvärk. Ledvärken vid dengue vanligast i skuldror och knän, medan chikungunya kan ge ledvärk och artriter i handleder och fotleder och generellt mer ledbesvär än dengue. Utslag är vanligt i båda fallen, men chikungunya ger mer generella utslag (även i handflatorna), dengue främst på dorsalsidor av armar och ben, samt ansikte och inga palmara utslag. Chikungunya ger ibland mer lymfopeni, medan dengue ger trombocytopeni. Dengue är farligare och har fler komplikationer än chikungunya, även om sistnämnda kan ge långvariga (år) ledbesvär.
  • Risk för hypovolemi, håll patienten väl uppvätskad. Trötthet i samband med och efter infektionen är vanligt.
  • Vid ev försämring kan bilden ha komplicerats av svår dengue (se nedan), pleurit, encefalit.

Svår dengue, klinisk beskrivning

  • Svår dengue uppträder vanligen först om man har haft dengue tidigare (ca 98%).
  • Tecken på begynnande svår dengue är tilltagande trötthet, ihållande kräkningar (efterhand med blod), svåra buksmärtor, snabb andning, blödningar i tandköttet, oro och rastlöshet. Därefter blir läget kritiskt under de följande 1-2 dygnen, och patienten kan behöva vård på IVA. Risken för dödsfall minskar då från 20% till cirka 1%.
  • Svår dengue kommer vanligen efter 3-7 dagar då temperaturen minskar. Det inträffar vätskeförskjutningar - ansamling och förlust av kroppsvätskor (ascites, dehydrering, läckage av plasma, blödningar), andningspåverkan (ARDS), multi-organsvikt, och svåra blödningar kan tillkomma.
    Tidigare terminologi har använt begrepp som Dengue Hemorrhagic Syndrome (DHR) och Dengue Shock Syndrome (DSS) vilka numera sammanfattas som svår dengue.

Diffdiagnoser

Vanligt förekommande diffdiagnoser:
  • Influensa
  • Chikungunya (vanlig alternativdiagnos till dengue)
  • Malaria (som tropisk diffdiagnos)
  • Zika
  • Ospecifika virussjukdomar
  • Mononukleos
  • Cytomegalviros
  • Scarlatina (utslag, fjällning)
  • Kawasakis sjukdom (utslag, fjällning)
  • Appendicit
  • Campylobacter
  • Sepsis (övervägs i svåra fall)

    • Mindre vanligt förekommande diffdiagnoser:
  • HIV, primärinfektion
  • Mässling
  • Röda hund, rubella
  • Tyfoid
  • Enteroviroser
  • Femte sjukan (röda kinder barn, ledvärk hos vuxna, erythema infectiosum)
  • Tredagarsfeber (exanthema subitum, roseola infantum)
  • Meningit
  • Encefalit

    • Ovanliga:
  • Melioidos
  • Leptospiros
  • West Nile virus (uppträder periodiskt)
  • Toxic shock syndrome (TSS, utslag)
  • Rocky Mountain spotted fever (utslag)
  • Syfilis
  • Hepatit

Se även



Updated 2022-02-03. Originally published 2018-04-23, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Kirurgi Neurologi Ögon Pediatrik Trauma

Ögonstatus, ögonundersökning

ICD 10:
Z010 Undersökning av ögon och synskärpa
H579 Sjukdom i ögat och närliggande organ, ospecificerad
S001 Kontusion på ögonlock och området omkring ögat (Blått öga)
S002 Andra ytliga skador på ögonlock och i området omkring ögat
S059 Skada på ögat och orbitan, ospecificerad

Liten översikt vid akut ögonundersökning

Tidiga åtgärder, personal och team

  • På arbetsplats, i hemmet, etc: Om frätande ämne träffat ögat skölj ordentligt direkt under dusch eller kran, ljummet vatten. Sök därefter akut.
    Vid traumatisk ögonskada täck ögat försiktigt med genomfuktad handuk, kompress, eller liknande och sök akut.
  • På akutmottagningen: Skölj ögat rent med fysiologisk Natriumklorid 9 mg/ml, t ex med ett stilla rinnande från droppslang. Vid kemisk skada (till exempel av natrium hydroxid, lut) spola ett par liter.
    Tvätta rent runt ögat, plocka bort stenar, glasskärvor runt ögonen.
  • Vad har hänt? Tecken på ytterligare skador eller händelser?
  • ABCDE-kontroll vid allmänt trauma
  • Kontrollera visus om syntavla finns, 5 meters avstånd, ett öga i sänder. Saknas en sådan kan man enkelt kontrollera synen på vardera ögat genom att be patienten räkna fingrar (FR) eller visa text som vederbörande får läsa.
  • Tillkalla om möjligt ögonläkare vid betydande trauma, annars jourläkare snarast för bedömning.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Vid kemisk skada se först till att ögat spolas ordentligt (se ovan). Patienten har i regel spolat ögat själv hemma eller på arbetsplatsen.
  • Gå igenom anamnesen! Vad har hänt?
  • Hur upplever patienten ögat/ögonen?
    Kliar det? (Infektion, allergi)
    Skaver det? (Känsla av främmande kropp)
    Värker det? (Inre, djup smärta, tryckökning, irit mm)
    Har en skada inträffat? Ser patienten på ögat?
    Vid kemiskt trauma: Vilket ämne rör det sig om? Var skadan relaterad till arbetsplatsen (finns skyddsblad)?

  • Kontrollera visus om ej gjort. Saknas syntavla kan man enkelt kontrollera synen på vardera ögat genom att be patienten räkna fingrar (FR) eller läsa text som visas.
  • Ange visus: Höger 0,8 Vänster 1,0; okorrigerat eller med egna glas(ögon).
    Anteckna om patienten kan läsa text med egna glas eller på Jaeger-tavla.
  • Använd inte fluorescein förrän efter initial ögonmikroskopi (kan ge falsk ljusväg annars).
  • Gör en yttre inspektion: Ange ögonlockens utseende (palpebra sup och inf),
    Ögonlockens kanter (del i conjunctiva), evertera och se att det inte sitter glas eller grus under ögonlocken.
    Ögonspringan (rima palpebrarum), normal, snäv, sluten
    Conjunctiva (rodnad, perifer eller central injektion, sår)
    Cornea (yttre bedömning först, sedan mikroskopi)
    Iris (bibehållen, skadad, blödning i främre kammaren)
    Pupillen (rund, normal, reagerar normalt på ljus och konvergens, ljusstel, etc)
    Sidoskillnader mellan ögonen?
    Skador: Svullnad, blödning, hematom, sår, perforation, purulent flytning?
  • Neuro-oftalmologi: Notera
    Ögonens ställning
    Ögonrörelser i alla 9 riktningarna (finns blickpareser?)
    Cornealreflex (beröring, ljus)
    Cover-test (håll för - ta bort; felställning?)
    Skelning sedan tidigare?
    Synfält enligt Donders (vb noggrannare med perimetri)
    Har patienten nystagmus?
    Tecken på annan samtidig neurologisk störning? (stroke, kranialnervspåverkan)
  • I ögonmikroskopet:
    Hakan mot hakstödet och pannan mot pannbandet, justera höjden efter patienten.
    Ge några droppar lokalanestesti om det behövs för undersökningen:
    Kontrollera bulben, Beskriv konjunktivan, kornea.
    Finns injektion, blödning, chemos, synlig skada?
    Känn på bulben försiktigt, normal tonus?
    Blod i främre kammaren?
    Ljusväg? (Undersöks genom sidobelysning av smal slits eller ljuspunkt i spaltlampan. Om en ljusridå syns i främre kammaren, så finns en inflammation av något slag. Ange förekomst av eller "ingen ljusväg".
    Droppa 1-2 drp fluorescein i ögat vid trauma (när ljusväg har uteslutits) för att se ev färgtagning. "Ej färgtagande" utesluter ytliga corneaskador. En cornea-erosion blir orange-grön över skadan.
    Notera om patienten får ont i ögat av ljuset (irit? skada?), eller är ljusskygg (fotofobi).
    Kontrollera pupillens rörlighet och att det blir en röd reflex i genomfallande ljus. Är reflexen skuggad eller obefintlig hindras ljuset av exempelvis främmande kropp, ögongrumlingar, blödningar.
    Ögats tonus kan behöva mätas, till exempel vid misstänkt akut glaukom. Vanligen mäter man trycket i kornealmikroskopet med applanationstonometer (ange "tonus appl hö 24, vä 16"). Högt tryck ger hård bulb.
  • Notera viktiga fynd vid skador som kan behövas vid kontakter med polis, försäkringsbolag, rättsmedicin. Sådant som läker kan inte dokumenteras i efterhand, sårets djup till exempel.
  • Detta är vad man brukar undersöka. För åtgärder vid traumatiska skador, inflammationer, infektioner och annan patologi, se separata avsnitt efterhand.


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Pediatrik

Melioidos

ICD 10: A244 Melioidos, ospecificerad

  • Melioidos eller Whitmore’s sjukdom, orsakas av en gramnegativ bakterie, Burkholderia pseudomallei, som kan medfölja turister hem från norra Australien eller från sydöstra Asien (Thailand och Vietnam främst).
  • Finns i vatten och i jord. Kan ge lätt till mycket svår infektion, och dödligheten är obehandlad tämligen hög. Totalmortalitet 40%.
  • Infektionen är ganska svårbehandlad, men svarar ofta på längre antibiotikabehandling (se nedan). Patienten kan uppvisa både akut sjukdom och en kronisk form, oftast drabbas män.
  • Som akut infektion kan ganska många symtom eller former dominera bilden. Patienten kan få hosta, pneumoni med pulmonella noduli, sepsis, bröstsmärtor, smärtor i ben, eller hudinfektioner.
  • Lätt att förväxla med andra infektioner, till exempel TB som följd av atypisk presentation.
  • Burkholderia som genus är aeroba, fuktkrävande, Gram-negativa baciller som drabbar husdjur som får och hästar, men också människa, och kan därtill orsaka laboratoriesmitta. Burkholderia tillhör klassen betaproteobakterier, där även Bordetella (kikhosta) och Neisseria (gonorré, meningokocker) ingår.
  • Spridning till människa anses främst ske via sår, nedsväljning eller av inhalation, primärt inte av djurkontakt.
  • Inkubationstiden varierar från 1 dygn till 1 månad eller mer, vanligen 2-4 veckor efter exposition.
    Det knepiga är dock, att ett primärt kliniskt insjuknande kan ske flera år efter utlandsvistelsen. Därför viktigt med anamnes och rätt provtagning (på säkerhetslaboratorium, i Sverige nivå3-lab).
  • Riskfaktorer och recidivrisk vid: Diabetes mellitus (viktigast), lever- och njursjukdomar, immundepressiva sjukdomar (ej HIV), alkoholism, kroniska lungsjukdomar (cystisk fibros, KOL, bronkiektasier), thalassemi.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status
  • Allmän provtagning och anamnes som vid infektionssjukdom. Fråga efter utlandsvistelse!
  • Övriga åtgärder beror på sjukdomens manifestation och svårighetsgrad (se nedan)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Inledningsvis: ABCDE-kontroll och eventuella åtgärder!
  • Aktuella eller tidigare resor till Australien eller Asien?
  • Vid misstanke: Tag odlingar och fråga aktivt efter melioidos (viktigt): Blododling, sputumodling, NPH-odling, sårodlingar, urinodling. Komplettera med serologi och PCR-prover (kan ge snabbt svar).

    • Identifiera huvudtyp av manifestation:
  • Pneumoni (hosta, hög feber, bröstsmärta, huvudvärk, allmän sjukdomskänsla). Vanligast.
  • Sepsis (ABCDE-påverkan, takypné, takykardi, lågt blodtryck, feber, huvudvärk, dyspné, ledvärk, buksmärta, konfusion, kramper)
  • Hudmanifestation (Sår, eller tidigare sår, smärta, svullnad, rodnad, aktiv ulceration, ev abscess, feber)
  • TB-likt, disseminerande tillstånd (sjukdomskänsla, viktnedgång, huvudvärk, ev feber, smärtor (buk, bröst, muskler, leder), kramper)

    • Behandling
  • Rikligt med iv vätska vid allvarlig infektion
  • Ceftazidim (Fortum, Ceftazidim Sandoz, Zavicefta) till vuxna och barn över 40 kg: 1-2gx3 iv i 10 dagar. Till mindre barn: Ceftazidim 100-150 mg/kg/dag uppdelat på tre doser, högst 6 g/dag.
  • Meropenem (Meronem, Meropenem) vid allvarlig sepsis eller cerebralt engagemang.
  • Efter de 10 dagarna ges under tre följande månader trimetoprim–sulfa (Bactrim, Eusaprim), eventuellt tillsammans med doxycyklin (Doxyferm, Doxycyklin) - vilket numera inte anses behövas. (Vid trim-sulfa-allergi byt till amoxicillin–klavulansyra).
  • Spridning från person till person kan inträffa, men är ovanligt.
  • Följ upp efter 6 mån och 1 år.
  • Informera om risken för recidiv, särskilt vid diabetes.

Diffdiagnoser

  • Pneumoni och luftvägsinfektioner
  • Hud- och mjukdelsinfektion
  • Sepsis
  • Tuberkulos
  • Dengue
    • Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Handkirurgi Ortopedi Trauma

    Handled, distorsion

    ICD 10:
    S630 Distorsion handled
    W0199 Snubbling i samma plan

    • Ligamentskador i handleden är mycket vanliga. Kan uppträda både med frakturer (scaphoideum, distala radius m fl) och utan frakturer (fallskador och andra traumata).
    • Patienten söker med ömmande handled efter skada. Röntgen blir negativ. Behandlas med en elastisk binda eller gipsskena i 2 veckor.
    • Alla blir inte bra. Kvarstående smärta och svullnad eller dålig rörlighet efter 2 veckors immobilisering inger misstanke om ligamentskada, som då ofta måste åtgärdas.
    • Missad skada leder på sikt till kvarstående lokala besvär och artros.

    Kort sammanfattning

    • Röntgen negativ
    • Elastisk binda och åter vid behov, eller vid större trauma radiusskena i 14 dagar.
    • Klinisk kontroll med avgipsning och ny röntgen efter dessa 2 veckor
    • Har patienten kvarvarande besvär då, överväg artroskopi. Bör göras inom 4 veckor efter traumat på misstanke om behandlingskrävande ligamentskada.
    • Högupplöst MR kan i vissa fall ersätta artroskopin.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • I sportsammanhang, alltså omedelbart vid händelsen, är det viktigt att sätta på en komprimerande binda (t ex Dauer-binda) som får sitta åt ganska hårt i 30 min under högläge och vila.
    • Eventuellt kan man även kyla av den skadade delen med ispåse, dock inte direkt mot huden.
    • Sedan efter 30 min läggs bandaget om, något lösare, så att svullnaden motverkas, men så att cirkulationen fungerar väl.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • På akutmottagningen ska skelettskada uteslutas med röntgen (hand, handled, ev scaphoideum-bilder).
    • Vid kraftigt trauma eller uppenbara symtom (svullnad, ömhet, kraftnedsättning, rörelseinskränkning) och negativ röntgen – gipsa i 14 dagar (förslagsvis radiusskena).
    • Klinisk kontroll (ort mott, trauma-mottagning) med avgipsning och ny röntgen om 14 dagar.
      Vid kvarstående frakturmisstanke gör högupplöst MR-undersökning (inte alltid konklusiv), eller artroskopi. Vid kvarvarande smärta, med eller utan positiva tester för ligamentskada, överväg artroskopi inom 1 månad (inom totalt 6 veckor).
    • Överväg sjukskrivning och ge smärtstillande vid behov.

      • Vanliga ligamentskador
      1. Skada mellan os scaphoideum och os lunatum (skafolunär skada). Radiala besvär och svårt att greppa.
      2. Skada mellan os lunatum och os triquetrum (lunotrikvetral skada). Ulnara besvär, nedsatt greppfunktion.
      3. Skada på ligament/menisk-systemet (TFCC-skada) omedelbart distalt om radioulnara leden och mot proc styloideus ulnae. TFCC står för Triangular FibroCartilage Complex). Ger ulnara besvär.

    Diffdiagnoser

    Vid traumatillfället:
    • Radiusfrakturer
    • Ulnafraktur
    • Scaphoideumfraktur (syns ibland på rtg först efter 2-3 veckor)
    • Bennetfraktur eller Rolandofraktur, (tumbasen)
    • Omvänd Bennetfraktur (basis metacarpale V)
    • Annan ligamentskada (än ovan nämnda) vid handleden (t ex RSC-, RTq-, eller DIC-ligamentet)
    • Endast hematom
    • Lunatummalaci (Mb Kienböck)
    • Subluxation av extensor carpi ulnaris
    • Senskada i handen, handleden
    • Fraktur eller luxation av övriga karpalben. Luxation av ett karpalben, exempelvis trapezoideum, kan vara svårt att upptäcka på röntgen
    • Det finns många ytterligare diffdiagnoser vid bedömning lång tid efter ett trauma, t ex artros, pseudartros, synoviter, ganglion och nervskador.

    Se även



    Updated 2020-05-11. Originally published 2018-04-16, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Ortopedi Trauma

    Karpal-frakturer

    • Karpalfrakturer inträffar samtidigt med radiusfrakturer i drygt vart 10:e fall
    • Karpalfrakturer svarar för var 5:e fraktur i handen eller handleden
    • Scaphoideumfraktur är en viktig samtidig eller differentialdiagnos till radiusfraktur vid fall mot utsträckt hand!

    Anatomi

    • Minnesregel (mnemonic) - från radiala sidan:
      Some Lovers Try Positions - That They Cannot Handle

      Proximala ben:
      Scaphoideum - Lunatum - Triquetrum - Pisiformis
      Distala ben:
      Trapezium - Trapezoideum - Capitatum - Hamatum
      • Carpal bones
      Karpalben.
      From: doctorsgates.blogspot.se
    • Stabiliteten i handleden upprätthålls av os lunatum och os scaphoideum tillsammans med ett flertal ligament, se handledsdistorsion.
    • Bland karpalfrakturerna svarar scaphoideumfrakturer för 60%-80%. Ändå missas den av och till.
    • Efter scaphoideum följer i ordning frakturer i triquetrum, trapezium och lunatum.
    • De mindre vanliga karpalfrakturerna (vardera mindre än 2%) omfattar capitatum, hamatum (inklusive hamulus), pisiforme och trapezoideum.
    • Fall mot mot utsträckt hand eller direkt trauma mot respektive ben är vanliga skademekanismer. Även kraftigt vridvåld mot handleden kan ge frakturer.

      • Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      • Patienten söker i regel akut och har då en lokaliserad svullnad, ömhet, svagt grepp och ofta instabilitet i handleden. Sistnämnda kan vara svårt att bedöma akut (lättare om 14 dagar).
      • Röntgen handled och hand utförs i de vanliga 3 positionerna (framifrån, sida och vrid-bild). Vid ömhet över scaphoideum eller av axiell kompression av tummen, lägg till röntgen av scaphoideum.
      • Vid negativ röntgen och misstänkt instabilitet i handen överväg ligamentskada i skafolunära, lunotrikvetrala, eller TFCC-ligamenten. Se Distorsion, handled. Ta tillbaka patienten för kontroll inom 14 dagar.
      • Ange vilka rörelser som utlöser smärta, palmart eller distalt, lokal smärta och kontrollera distalstatus.
      • Någon gång kan karpala luxationer inträffa. De kan vara svåra att identifiera på röntgen.

        • Åtgärder vid fraktur
      • Frakturer kan klassas som avulsionsfrakturer, enkla frakturer och multifragmentära frakturer. Grad av dislokation och vinkelfelställning anges.
      • Scaphoideumfrakturer indelas dessutom i proximal, mellersta (midjan), och distal del.
      • Värdera graden av skada: Allmänt gäller akut operation vid öppna frakturer, grav felställning eller diastas. Frakturluxation till exempel av os capitatum och ibland akut nervbortfall (n. medianus, ulnaris) bland annat vid avlöst humulus kan också kräva akut operation.
      • Antibiotika (kloxacillin) iv eller po vid öppen fraktur.
      • Fixering sker ofta med K-tråd eller skruv.
      • I oklara fall diskutera med senior kollega för ställningstagande till öppen kirurgi, artroskopisk bedömning, MR eller CT.
      • Vid odislocerad fraktur gipsskena eller scaphoideum-gips (vid fraktur eller misstanke om det), exspektans, och återbesök trauma-mottagning med ny röntgen om 1-2 veckor.

      Diffdiagnoser

      • Radiusfraktur
      • Ulnafraktur
      • Scaphoideumfraktur (syns ibland först efter 2-3 veckor)
      • Fraktur av processus styloideus radii
      • Fraktur av triquetrum, trapezium, eller lunatum
      • Fraktur i scaphoideum med palmar dislokation av os lunatum (de Quervains fraktur). Form av "greater arc injury" (större bågskada).
      • Distorsion av handleden
      • Kontusion av handleden (lokalt trauma)
      • Ruptur av senan till m. flexor carpi radialis
      • Subluxation av senan till m. extensor carpi ulnaris
      • Isolerad dislokation av lunatum som del i större ligamentskada
      • Vid osäkert trauma: Artros, Lunatummalaci (Mb Kienböck), eller de Quervains syndrom
      • Bennetfraktur eller Rolandofraktur, (tumbasen)
      • Omvänd bennetfraktur (basis metacarpale V)

        • Kliniska råd och kommentarer

        • Om patienten inte återfår någorlunda kraft eller stabilitet i handen på 2 veckor - Reagera! Ny röntgen och ev artroskopi eller öppen operation!

        Se även



    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Kirurgi ÖNH Pediatrik

    Clostridium difficile-infektion (CDI)

    ICD 10:
    A047 Enterokolit orsakad av Clostridium difficile

    • Avsnittet gäller såväl barn som vuxna.
    • Infektioner med Clostridium difficile (CDI) är ett globalt problem. Det finns en stark relation till användningen av antibiotika, och kostnaden för Europa har beräknats till 3 miljarder € per år, som ett av många exempel.
    • Clostridium difficile (Cl diff), -kolit eller -enterokolit, är den vanligaste orsaken till antibiotikaorsakad diarré idag. Det kan avse såväl mild eller måttlig diarré.
    • Tillståndet kan också få en allvarlig utveckling av pseudomembranös kolit (PMC) och toxisk colon.
    • Det finns även symtomfria bärare av toxinproducerande clostridier. Dessa hålls i schack av den övriga tarmfloran.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Patienten kommer ofta på grund av diarréer, bukbesvär eller förändrad avföring.
    • Om möjligt ge patienten enkelrum med egen toalett. Var noggrann med hygienen, skyddsförkläde, handtvätt, tvål och vatten, handsprit. Det gäller ju i princip alla med akuta diarréer.
    • Noggrann städning efteråt, Virkon är inte spordödande, men det är däremot natriumhypoklorit (Klorin) i spädningen 1:10.
    • Diskutera med jourläkaren om isoleringsrum måste användas, ordna kontinuerlig tillsyn, så att inte annan diagnos missas.
    • Sätt dropp, NaCl eller Ringer-acetat, om patienten är intorkad eller riskerar bli det.
    • Tag blodprover och faecesprover enligt ordinationer!
    • Om patienten måste läggas in på avdelning, låt läkaren diskutera med infektionsjouren först.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Klinisk beskrivning, se nedan!
    • Tillse att faecesodlingar initieras före ev behandling.
    • Rehydrera patienten vid behov.
    • Vid mild eller måttlig sjukdom rekommenderas tablett metronidazol 400-500 mg x3 i 10 dagar till vuxna.
      Till barn - metronidazol (mixtur Flagyl 40 mg/ml):
      Barn >8 veckor-12 år: 20-30 mg/kg/dygn en gång dagligen eller uppdelat på 7,5 mg/kg var 8:e timme. Beroende på infektionens svårighetsgrad kan dygnsdosen ökas till 40 mg/kg.
      Barn <8 veckor: 15 mg/kg som en daglig engångsdos eller uppdelad på 7,5 mg/kg var 12:e timme.
    • Om patienten måste läggas in på avdelning, diskutera placeringen med infektionsjour.
    • Diagnosen ställs då toxin påvisas i faeces. Antingen odlar man efter toxinbildande Cl diff, eller används toxinpåvisande tester.
    • De antibiotika som är mest associerade till CDI är karbapenemer och cefalosporiner.
    • Om en pågående antibiotikabehandling kan avslutas, gör det. Tillståndet kan då ibland vända spontant under 2 dagars observationstid.
    • Om patienten måste fortsätta med sitt antibiotikum kan behandlingen behöva utvidgas för att täcka Cl diff. Diskutera med infektionsläkare om möjligt.
      Metronidazol (Metronidazole Braun, Flagyl), vancomycin (Vancocin, Vancomycin), eller fidaxomicin (Dificlir) brukar vara effektivt mot Cl diff. I fallet Cl diff är antibiotikakänsligheten väsentligen samma globalt.
    • Vid spridning inom sjukhuset kontakta smittskyddsläkare. I Sverige är inte CDI anmälningspliktig, dock i ett flertal andra länder.
    • Transplantation av avföring är effektivt i svårbehandlade fall med många, som det ofta blir, recidiv.
    • Vid fulminant enterokolit och toxisk megacolon kan i enstaka fall kolektomi, med bibehållen rektum, bli nödvändig.

    Klinisk beskrivning

    • Clostridium difficile är en sporbildande Gram-pos bacill, vars toxiner A och B orsakar sjukdom. NAP1-typen är en mer virulent variant från USA, hos oss kallad typ 027. C. difficile typ 046 gav ett långvarigt utbrott i Sverige, Eksjö.
    • Växt i faecesodling av icke-toxinbildande Cl diff brukar inte ge allmänsjukdom, och behandlas inte.
    • Inkubationstiden för CDI kan vara 5-10 dagar, men är ofta längre för kliniska manifestationer.
      • >Föräldrar söker ofta med ett barn som sedan några dagar har vattniga, ibland grötiga eller slemmiga diarréer. Barnet är opåverkat, eller kan ha lite sämre aptit och har ibland även måttlig feber och magknip. Föräldrarna klagar ofta på att avföringen luktar illa. Detta är den vanligaste presentationen. Vuxna har en liknande bild.
    • Barn under 5 år är ofta bärare av Cl diff och då kan en antibiotika-kur lätt ge en förskjutning av tarmfloran, som leder till klinisk infektion.
    • CDI uppträder både som samhällsförvärvad sjukdom och som sjukhusförvärvad smitta. Cl diff har tendens att överleva i sjukhusmiljö, inte minst genom att bakterien är sporbildande. Den kan även uppträda på vårdhem eller daghem. Smitta mellan patienter förekommer också vid sjukhusförvärvad smitta, spor-smitta.
    • Man får misstanke om CDI genom att fråga efter antibiotikabehandling senaste tiden. Ofta har barn haft en akut otit eller annan infektion. Vuxna har ofta haft en tandinfektion, halsinfektion, sinuit, eller legat på sjukhus nyligen. Ibland har man dessutom bytt antibiotika en eller flera gånger.
    • Ibland räcker en enda behandling för att Cl diff ska få övertag i tarmfloran, och symtom märks ibland först efter någon månad.
    • Mer ovanligt är att tillståndet utvecklas till en pseudomembranös enterokolit, ett tillstånd där patienten insjuknar med feber, kramper och körningar i magen, slemmiga diarréer, ibland blodiga och med smärtor, allt med viss allmänpåverkan.
    • Vid så kallad toxisk megacolon, vilket är ovanligt, noteras oftast bara smärre diarréer, men buken blir uppblåst och colon utspänd. Det rör sig inte om passagehinder. Vid rekto- eller koloskopi finner man ofta upphöjda, små gulaktiga plaques.
    • Hos vuxna utvecklas ibland allvarliga och även letala komplikationer, som perforation av tarmar med utveckling av peritonit, toxisk megacolon, chocktillstånd, eller multiorgansvikt.
    • Patienter med neutropeni eller nedsatt immunförsvar, såväl barn som vuxna, riskerar svår CDI, liksom vid IBD och andra tarmsjukdomar.

    Diffdiagnoser



    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Gynekologi Kirurgi Ortopedi

    Malign hypertermi

    ICD 10:
    T883 Malign hypertermi orsakad av anestesi

    • Hereditär myopati, som leder till en hypermetabolism i skelettmuskulatur, med akut muskelrigiditet och hypertermi som följd, oftast i anslutning till narkos.
    • Myopatin är ofta subklinisk, men genomslaget kan variera. Autosomalt dominant hereditet.
    • Ibland finns kännedom inom släkten om allvarliga reaktioner i samband med kirurgiska ingrepp under narkos.
    • Vanligast hos yngre patienter <35 års ålder (= upptäcks då).
    • Mortaliteten är 5-10% vid utvecklad hypertermi, obehandlat nära 100%.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Inför en narkos brukar patienten rutinmässigt tillfrågas om eventuella problem i anslutning till tidigare operationer och narkos. Här kan malign hypertoni ingå.
    • Ett tidigt tecken är muskelrigiditet, och då särskilt att patienten blir stel i käken vid induktion av anestesi med ett depolariserande muskel som succinylkolin, suxameton (Celokurin) eller med inhalationsanestetika.
    • Hälften av dem som blir stela anses ha malign hypertermi. (Patienten kan bli stel av andra skäl, t ex rigiditet av fentanyl, eller av för låg dos).
    • En kombinerad aktiv aerob och anaerob metabolism utlöser en snabbt ökande produktion av kolsyra (CO2), kolla kapnografen.
    • Därmed ökar också puls och andning (takykardi och takypné). Blodtrycket kan gå såväl upp som ned. Patienten verkar inte må bra, rodnar, blir fläckig, svettas, och arytmier (inklusive VT och VF) kan komplicera bilden.
    • Tag blodgas: Proverna visar acidos, hypoxemi, hyperkalemi. Ofta mix av metabol och respiratorisk acidos.
    • Blodprover: Hb, CRP, PK, CK, LD, myoglobin, (ev ses mörk urin, myoglobinuri).
    • Hypertermin är ett sent tecken och helst ska man agera innan den inträder. Om den uppträder - kyl patienten!
    • Ta fram defibrillator, Dantrolen, 60 ml sprutor, sterilt vatten,

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Meddela operatören misstanken om malign hypertermi. Om möjligt kanske operationen kan avslutas.
    • Avsluta behandling med triggande läkemedel, som succinylkolin (depolariserande muskelrelaxantia) och/eller inhalationsanestetika.
    • Ge 10-15 liter syrgas/min.
    • Gå över till andra narkosmedel. Följande typer anses säkra: Icke-depolariserande muskelrelaxantia, exempelvis rokuronium (Esmeron). Alla opioider kan användas (fentanyl, morfin), liksom bensodiazepiner (Stesolid novum), droperidol (Dridol), ketamin (Ketalar) och propofol (Propfol, Diprivan). Andra medel som fungerar är neostigmin, atropin, lustgas, och lokalbedövning.
    • Hämta Dantrolen! Det är svårlösligt och några i personalen behöver blanda det (20 mg) i 60 ml sterilt vatten i 60 ml spruta. Finns på de flesta sjukhus. Det kommer att gå åt många sprutor - Om patienten väger 60 kg behöver cirka 15 st 60 ml sprutor färdigställas!!
    • Antidot: Ge Dantrolen (Dantrium) i dos 2-2,5 mg/kg, snabbt iv (skelettmuskel-relaxerande).
      Därefter Dantrolen i doser om 1-2 mg/kg var 5:e minut, tills attacken avklingar (upp till 10 mg/kg under 15 min).
    • Kontrollera ny blodgas. Överväg vid hyperkalemi Calcium-Sandoz® 10 mg iv, därefter 20E insulin i 500 ml glukos 50 mg/ml.
    • Överväg att korrigera acidos med Natriumbikarbonat eller Tribonat.
    • Ge kall Ringer-Acetat vid klar hypertermi ned till 38 grader.
    • Sätt KAD och håll god timdiures med klara vätskor, för att minska risken för rhabdomyolys. Därför gärna artärnål för att undvika muskelkompressioner vid noninvasiva mätningar. Ta ned extremiteter från ben- och armställningar.
    • Defibrillera vid ventrikelflimmer (VF), eller vid ihållande ventrikeltakykardi (VT).
    • Varningsmärk patientjournalen!
    • Patienten läggs på IVA under minst ett dygn. Följ diures, CK och myoglobulin, Na, K, kreatinin. Vid recidiv av muskelrigiditet ges ytterligare Dantrolen 1 mg/kg iv x4.
    • Pat kan extuberas vid förbättring när CK börjar normaliseras.
    • SUS-Lund har en enhet för malign hypertoni, vid behov.

    Diffdiagnoser

    • Muskelrigiditet av opioider
    • Muskelrigiditet av för låg dos muskelrelaxantia, eller för tidig åtgärd
    • Hypoventilation
    • Status epilepticus
    • Feber av infektion (sepsis), inte hypertermi. Blododla!
    • Endokrina sjukdomar: Feokromocytom, thyreotoxisk kris

    Se även



    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Hematologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Lungmedicin Nefrologi Obstetrik Odontologi ÖNH Onkologi Ortopedi Pediatrik Reumatologi STD Thoraxkirurgi Trauma Urologi

    Feber och hypertermi, översikt

    ICD 10:
    R509 Feber, ospecificerad

    Detta avsnitt är en översikt om feber, även om orsaker till hypertermi. Se respektive sjukdomar separat!
    Diffdiagnoser till feber och hypertermi finns längre ned i texten.
    • Feber som sådan är inte särskilt farlig, men den är en signal om en avvikelse från normaltillståndet.
    • Feber kan prioriteras (exempelvis enligt RETTS), men det är då viktigt att utgå från anamnes och vitalparametrar!

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-status, alltid vid misstänkt infektion!
    • Sätt nål om patienten är påverkad
    • Hämta in läkare om patienten bedöms ha sepsis!
    • Odla (blod, urin, NPH, svalg, sår) vad som är tillämpligt
    • Tag labprover (större labstatus om oklar källa; mindre eller inga prover alls om så är rimligt). Hb och CRP fungerar bra om endast kapillära prover tas. Tag hematologi, CRP, LPK, glukos, leverstatus och elektrolytstatus vid venös provtagning, överväg då också blododlingar.
    • EKG på sköra patienter (äldre, sjuka)
    • Sätt dropp, Ringer-Acetat, om cirkulationen är påverkad eller om patienten är dehydrerad.
    • Förbered för inläggning om patienten är dålig, ordna plats.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Utgå i första hand från att febern beror på en infektion!
    • Föreligger SIRS? Det vill säga, har patienten en uppseglande sepsis? (Se sep avsnitt)
    • Ge vätska, Ringer-Acetat 1-2 liter i snabb takt, vid påverkad cirkulation
    • Tag beslut: Inläggning eller ej?
    • Som stöd till detta kontrollera ABCDE-status, labproverna och ev röntgen, samt helhetsintrycket av patienten
    • Vid behov av inläggning: Tag odlingar (blododling, urinodling, NPH, svalg, ev sår). Sätt in antibiotika om nödvändigt, välj det utifrån trolig lokal, och typ av infektion
    • Vid möjlig behandling hemma (ej inläggning): Välj antibiotika efter infektionstyp. Planera för ev nödvändig uppföljning. Om pat måste bedömas inom 2 dagar (t ex fult sår) tag tillbaka till akutmottagningen morgontid, annars planera för ev återbesök till primärvården.
    • I andra hand (hemifrån kommande patient) misstänk att någon medicin inducerat febern, sk drug fever. Sätt ut motsvarande läkemedel om ingen allvarlig infektion misstänks. Planera för en uppföljning inom några dagar. Exempel: Furadantin under längre kur, ASA, allopurinol
    • I tredje hand Tänk på ytterligare orsaker till feber, särskilt inflammation, malignitet och bindvävssjukdomar. (Se Diffdiagnoser nedan)
    • Har patienten någon sjukdom eller medicinering som är immunosuppressiv? (Ex leversvikt, njursvikt, HIV, kortikosteroider, azatioprin). Tänk till, patienten kan i så fall bli avsevärt sjukare än normalt. Överväg inläggning, tala med infektionsjouren!
    • Opåverkad patient med bara någon eller några dagars feber, och med uppenbar orsak, kan i regel gå hem, med eller utan behandling (t ex ÖLI, viros, tonsillit etc).
    • Ju längre tid med feber, desto mera skumt! En influensa, CMV-infektion eller en mononukleos kan visserligen pågå i 2 veckor, men annars är det i regel inte acceptabelt att ha feber mer än 7-10 dagar (för att ge någon vägledning). Beställ en lungröntgen. Börja leta efter lokalisation (UVI, pneumoni, sår etc) och odla, misstänk läkemedel, lungemboli, malaria (Afrikaresa?), lågvirulent septikemi, endokardit, (hematologisk) malignitet, HIV, kollagenos, inflammatorisk tarmsjukdom.

      • Oklar feber, FUO
    • När en feber har pågått mer än 3 veckor av oklara skäl, och med temperaturer >38,3 vid upprepade mätningar kallas tillståndet FUO, Fever of Unknown Origin, eller febris causae incertae. Då gäller det att ta en bra anamnes och att försöka tolka lab- och rtg-resultat därefter.
    • Kontrollera att blodproverna enligt ovan (åtgärder) har tagits. Lägg till SR, HIV-test, LD, D-dimer, CMV- och EBV-serologi, kollagenosprover (rheumafaktor, ANA m fl), elfores på blod (S-Proteinprofil) och urin (Bence-Jones-proteiner?), samt urinsticka. Detta får i regel ske via en avdelning eller mottagning, det finns inte tid för det på akutmottagningen.
    • Kontrollera att odlingar är tagna
    • Om rtg pulm har varit negativ komplettera med CT thorax och CT buk
    • Mantouxtest (eller annan TB-diagnostik)

    Diffdiagnoser

    Infektioner: (Bakterier, virus, parasiter mm)

    Vanliga infektioner (främst bakteriella)
    Vanliga viroser
    • Influensa
    • ÖLI, rhinovirus, parainfluensa, adenoviros, etc
    • Aktuell pandemi: Covid-19
    • Gastroenterit
    • CMV, EBV-infektioner, herpesviroser
    • Etc

      • Mindra vanliga infektioner på akuten
      • Endokardit (endocarditis lenta)
      • TB (tuberkulos)
      • Hepatit A-E
      • Sjukhus- eller ventilator-förvärvad pneumoni (nyligen sjukhusvårdad)
      • Infektion från iv-kateter (efter några dagar)
      • Importerad tropisk sjukdom (tänk alltid på möjlig malaria, denguefeber, hepatit, leichmaniasis, Zika, HIV, tyfoid, osv)
      • Abscess (någonstans, även inne i kroppen, app-abscess)
      • Mononukleos, CMV-infektion
      • Exantemsjukdomar (rubella, mässling, läkemedel etc)
      • STD (HIV/AIDS, chlamydia, gonorré, syfilis)
      • Tularemi (ofta vissa år)
      • Osteomyelit, septisk artrit
      • Udda bakterieinfektioner (t ex brucellos, ornitos)
      • Nosokomiala patogener (efter sjukhusvistelse), candida albicans, gramnegativa bakterier, clostridium difficile
      • Udda viroser (fågelinfluensa, enteroviroser (t ex coxsackie, polio), coronaviroser (t ex SARS, MERS-CoV, Covid-19), parvovirus (t ex femte sjukan), hantaviros, ebola och andra hemorragiska febrar, m fl viroser (ingen början, inget slut)
      • Parasitos (Hit hör t ex malaria, babesios, trypanosomiasis, toxoplasmos, amöba, leishmania, trichomonas, även masksjukdomar räknas ibland hit (schistosomiasis, hakmask, m fl))

      Andra orsaker än infektion till feber

      Drogfeber (läkemedelsreaktioner)
        Gäller i regel nyinsatta läkemedel, debut oftast efter 5 dagar, exempel:
      • Acetylsalicylsyra (Aspirin, Magnecyl, Treo)
      • Nitrofurantoin (Furadantin)
      • Haloperidol (Haldol) och andra neuroleptika
      • Penicilliner
      • Cefalosporiner
      • Sulfa
      • Cytotoxiska läkemedel (ex bleomycin)
      • Hydralazin (Apresolin)
      • Karbamazepin (Tegretol)
      • Allopurinol (Zyloric)
      • Och andra läkemedel
        • Efter utsättning försvinner febern i regel inom 3-4 dygn (ibland några dygn ytterligare).

      Feber vid utsättning av farmaka
      • Opiater
      • Baklofen
      • Alkohol
      • Bensodiazepiner
      • Haloperidol
      • Levodopa, carbidopa

      Hypertermi
      • Malign hypertermi (se särskilt avsnitt)
      • Överhettning (t ex varmt jobb, kock)
      • Salicylatintoxikation
      • Antikolinergika
      • Kokain (effekt på hypothalamus)

      Inflammation
      Malignitet (exempel)
      • Hematologiska maligniteter (leukemi, myelom m fl)
      • Lymfom (Hodgkin-lymfom och non-Hodgkin-lymfom)
      • Bröstcancer
      • Njurcancer
      • Lungcancer
      • Ovarialcancer

      Bindvävssjukdomar (kollagenoser)
      • Reumatoid artrit (RA)
      • Systemisk lupus erythematosus (SLE)
      • Mixed connective tissue disease (MCTD)
      • Sklerodermi (Scl)
      • Vaskuliter
      • Polyarteritis nodosa
      • Wegeners granulomatos

      Övriga
      • FMF, Familjär Mediterran Feber (inte alldeles ovanligt längre, patienten vet ofta om sin diagnos/hereditet, med feber i perioder)
      • Delirium tremens
      • Pågående interferonbehandling
      • Blodtransfusion
      • Faktitiell feber (febris factitia; pat spelar sjuk; ovanligt)

      Kliniska råd och kommentarer

        Har man som patient hamnat i en komplicerad febersjukdom, ofta kantad av flera läkarbesök, odlingar, antibiotika och antibiotikabyten, då får jourläkaren problem. Åtminstone när diagnosen inte är uppenbar. Tag då inte alla prover som finns att ta, särskilt inte akut, kolleger och personal får spel!!
        Ett sådant fall får man ofta lägga in och utreda systematiskt. Alternativt - om patienten inte är särskilt dålig - gör man vissa insatser via akuten, t ex blododlingar och sanering av onödiga läkemedel, men man ordnar ett återbesök inom en vecka (allmänläkare, infektionsmottagning, med mott, etc).

      Se även



      Updated 2022-03-06. Originally published 2018-03-26. Established 2016-07-01
      ©Per Björgell


    error: Alert: Content is protected !!