Kategori: Akutsjukvård, emergency

Akutsjukvård, emergency

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Barnkirurgi Infektion Kirurgi

Peritonit

ICD 10:
K659 Peritonit, ospecificerad (bukhinneinflammation)
K650 Akut peritonit
K352 Akut appendicit med generaliserad peritonit efter ruptur eller perforation
K353 Akut appendicit med lokaliserad peritonit
K251 Sår i magsäcken, Ulcus ventriculi med perforation
K261 Sår i tolvfingertarmen, Ulcus duodeni med perforation

  • Peritonit är ett akuttillstånd som behöver handläggas omgående. Prioritet: Orange-röd, beroende på allmäntillstånd och vitalparametrar.
  • Innebär en inflammatorisk retning av peritoneum. Först utvecklar patienten en lokal peritonit vid det inflammerade området, till exempel kring en akut kolecystit eller akut appendicit.
    Om peritoniten får utvecklas vidare uppstår en generell peritonit, vanligen i anslutning till en tarmperforation (perforerad appendicit, perforerad divertikulit, etc) eller perforerat ulcus.
  • Vid generell peritonit blir buken spänd med ett ofrivilligt muskelförsvar (kan ej avledas) över hela bukväggen. Bukpalpation gör väldigt ont och bör ske med stor försiktighet. Det räcker ofta med att känna helt ytligt mot den spända buken.
  • Generellt spänd och öm buk brukar beskrivas som "brädhård buk" [eng. "boardlike abdominal rigidity"]. Oftast krävs akut operation så snart möjligt.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Snabb kontroll ABCDE
  • Ge syrgas vid POX <90%.
  • 2 grova veninfarter. Ge dropp Ringer-Acetat eller Natriumklorid 9 mg/ml.
  • Smärtstilla patienten snarast. Smärtstillning hindrar inte diagnos av peritonit. Få en ordination via jourläkare, till exempel 5-10 mg Morfin iv till vuxna.
  • Patienten ska läggas in och hållas fastande! Operation är trolig.
  • Stort labstatus inkl leverstatus och pankreasamylas, blodgrupp, bastest. Patienten ska blododlas (anaerob + aerob odl), och ta gärna även U-odl och NPH-odling. Vid stickskada eller perforation av buken ta sårodling.
  • Sätt om möjligt V-sond!
  • Kontakt med narkos och kir jour/bakjour om snar operation: Risken är att patienten utvecklar en hypovolemisk chock, ge därför rikligt med dropp (2-3 liter Ringer-Acetat eller 9% Natriumklorid).
  • Står patienten på någon medicin? Finns allergi? När åt och drack patienten senast? Är patienten röntgad och OP-anmäld?
  • En dålig patient bör vistas på IVA (ICU).

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Syrgas 15 l/min på mask med ballong, om svårt att hålla SaO2 >90
  • Smärtstilla patienten, börja t ex med 5-10 mg Morfin iv.
  • Vid illamående och kräkning kan man ge inj metoklopramid (Primperan) 10 mg iv, eller droperidol (Dridol 2,5 mg/ml) 1,25 mg iv. Sätt gärna en V-sond (nasogastric tube).
  • Håll patienten under övervakning
  • Sätt dropp, vätska upp patienten ordentligt, först 2 liter Ringer-acetat eller NaCl iv, och snarast möjligt (på 20-30 min). Därefter ytterligare vätska efter behov, t ex ytterligare 2 liter på 4 timmar, lite beroende av patientens tillstånd.
  • Beställ akut CT buköversikt, frågeställning "Fri gas, perforation? Tecken på pankreatit?".
  • Inläggning och OP-anmälan med snar förtur vid generell peritonit, ofta som explorativ laparotomi.
    (Notera: Akut pankreatit kan likna peritonit, opereras inte. Samma gäller naturligtvis också primärt septiska tillstånd).
  • Sätt in antibiotika redan preoperativt enligt lokala PM. Några förslag här:
  • Alternativ 1: Inj trimetoprim/sulfametoxazol (Eusaprim) 10 ml iv om patienten söker direkt. Har tiden hunnit gå, välj hellre enligt nedan: eller
  • Alternativ 2: Inj piperacillin-tazobaktam (Piperacillin/Tazobactam Actavis) 4g x 3-4 iv eller
  • Alternativ 3: Inj cefotaxim (Claforan) 1-2g x 3-4 iv, samt + metronidazol (Flagyl) 1,5g x 1 (dag 1) och därefter 1g x 1 (from dag 2) eller
  • Alternativ 4: Inj imipenem (Tienam) 0,5-1g x 3-4

Anamnes och status

Anamnes: Socialt, alkohol, missbruk, tidigare sjukdomar, aktuella besvär, typ av debut (snabbt/långsamt), grad av smärta.
Status: Kontrollera allmänt status och vitalparametrar. Om patienten går in själv, så sker det i framåtböjt läge.
Buk: Försök att avleda patienten, prata om något avslappnande. Börja försiktigt palpera med fingrarna långt ut åt sidorna. Är buken brädhård, så har patienten också ont och buken är ovillkorligt spänd, och kan inte "pratas bort".
Vid lokal peritonit finns ett spänt område över exempelvis höger fossa vid appendicit, men buken är mjuk i övrigt. Steget strax innan dess är att patienten ömmar med defence, det vill säga minsta palpation i området utlöser lokalt spänd buk.
[Det är meningslöst att inleda en bukpalpation med ett hårt tryck i mitten av buken. Patienten gråter av smärta och förtroendet försvinner.
Det är också dumt att skriva i journalen att "patienten uppger smärta vid djuppalpation" - det ger inget och gör dessutom ont på alla!!]

    Klinisk beskrivning

    • Generell peritonit ger, exempelvis vid ulcus perforans, mer eller mindre omedelbart:
      - Konstant och svår smärta i buken
      - Ont i hela buken (ofta utgående från epigastriet)
      - Brädhård buk [boardlike abdominal rigidity]
      - Ser uppenbart sjuk ut, har ofta takykardi och takypné, svettas
      - Smärtor vid rörelser
      - Ligger helt stilla på britsen
      - Såväl perkussion som palpation mycket smärtsamt
      - Tyst buk - inga tarmljud
      - Buken blir efterhand uppdriven
      - Feber utvecklas efterhand
      - Illamående, kräkning (t ex vid perforerad app)
      - Åldrade patienter kan ha mindre framträdande symtom (gäller även småbarn och gravida).
    • Sekundär peritonit är vanligast, till följd av perforationer (appendix, gallblåsa, divertikulit mm) och gangrän, därtill kommer postoperativa komplikationer (perforationer, abscesser, nekroser och läckande anastomoser). Såväl grampositiva som gramnegativa mikrober kan förekomma, ofta grampositiva i övre delen av buken, gramnegativa och anaerober i nedre gastrointestinaldelarna.
    • Primär peritonit drabbar immundeprimerade patienter, främst äldre med alkoholorsakad levercirros. Då dominerar den gramnegativa floran. Yngre kan drabbas av streptokock-peritonit, men det är inte så vanligt. Patienter med slangar i buken kan få stafylokockperitoniter (nefrostomi, abscessdrän, peritonealdialys), men också gramnegativa infektioner.
    • Den kirurgiska åtgärden är i regel en explorativ laparotomi, som syftar till att rensa upp, skölja buken och avlägsna orsaken till peritoniten (kolecystektomi, appendektomi, tarmresektion mm). Även laparoskopi kan bli aktuell.
    • I oklara fall utförs ibland en ny laparotomi efter 2-3 dygn, för att se över läkningsförloppet. I svåra fall måste man ibland över en period lämna buken öppen.

    Diffdiagnoser

    Differentialdiagnoserna är viktiga, eftersom tillstånd kan missas. Det har exempelvis hänt att "peritoniten" istället varit en meningokocksepsis med defénce, där man konstaterat "brädhård buk" [eng. boardlike abdominal rigidity], men först uppe på OP funnit petekier och purpura.

    Möjliga diffdiagnoser, dålig patient
    • Rupturerat AAA, abdominellt aortaaneurysm (Blödningen i buken gör ont, ofta både i rygg och buk, och patienten är i dåligt skick, påverkade vitalparametrar, sällan feber)
    • Sepsis (Kan ge allehanda buksymtom, smärtor, kräkningar, diarré. Vanligen långsammare insjuknande med feber eller hypotermi, men kan exempelvis vid meningokocksepsis debutera helt plötsligt).
      Intraabdominell sepsis, där sepsistillståndet utgår från buken, kan bero på perforationer, abscesser efter äldre bukproblem, gallvägar, ischemiska och nekrotiska tillstånd. Ofta finns en föregående historia som ger ledning.
    • Akut kärlkatastrof i buken, främst mesenterialkärlsischemi. (Kan göra mycket ont och kan debutera tämligen plötsligt. Då söker patienten akut, men har inte brädhård buk (ännu).
    • Perforerat ulcus ger snabbt en hård buk, eftersom magsyran är mycket retande. Det blir först en kemisk peritonit som senare följs av en bakteriell peritonit.
    • Anafylaxi, exempelvis av getingstick, kan i vissa fall utlösa svåra buksymtom med akuta buksmärtor, faecesavgång, mm.
    • Mjältruptur efter trauma mot buken, eller ruptur av extrauterin graviditet (X) ger allmänpåverkan och diffus smärta. Ultraljud ger tidig diagnos. Buksmärtor av måttlig grad, blod i buken och tecken på hypovolemisk chock.

      • Orsaker till peritonit
    • Perforationer: Perforerat ulcus, perforerad appendicit, perforerad divertikulit, ulcerös kolit, med flera inflammatoriska tillstånd i buken.
    • Trauma: Penetrerande sår genom bukväggen (knivstick, pålning), postoperativa blödningar och anastomosinsufficienser, trubbigt våld mot tarmarna (trafikolycka, fallskada)
    • Rupturer: Bristning i abscesser, lever- och mjältskador, njure, kvinnliga genitalia

      • Ovanliga orsaker:
    • Parasiter: Amöba, enterobiasis (springmask), ascaris (spolmask), schistosomiasis (snäckfeber, Bilharzia)
    • STD-orsaker: Klamydia, gonorré, syfilis
    • Peritonit vid partus: Puerperal peritonit (version av barnsängsfeber), neonatal peritonit (mekoniumperitonit, annan peritonit)
    • Tuberkulös peritonit
    • Typhoid kan ge tunntarmsperforation
    • Därtill säkert ytterligare orsaker!


    Updated 2020-05-28. Originally published 2018-06-10, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Neurokirurgi Neurologi Trauma

Status epilepticus (SE)

ICD 10:
  • G410 Status epilepticus av grand mal- typ (Tonisk-kloniskt status epilepticus)
  • G419 Status epilepticus, ospecificerat
  • Status epilepticus (SE) kallas det när ett krampanfall inte går över, trots medicinering eller viss väntan (efter 5 minuter enligt def, tidigare 30 min). SE kan också innebära hopade anfall (2 eller fler kramper inom 5 minuter).
  • Utöver grand mal-anfall kan SE även förekomma i form av fokala anfall, komplexa partiella anfall, eller som icke-motoriskt anfall, petit mal, med abscenser. Dessa behandlas i princip på samma sätt som nedan, men man undviker i regel narkos.
  • Se även Akuta kramper ("vanligt" epilepsianfall)

Kort sammanfattning (detaljer nedan)

  • Syrgas och dropp
  • Orsaker till SE?
  • Diazepam, Stesolid® novum 5 mg/ml. Ge 5 mg iv först, sedan successivt upp till 20 mg (ev mer).
  • Vb lägg till Pro-Epanutin (fosfenytoin), bolusdosen är 15 mg FE/kg.
    Alternativt ge Keppra (levetiracetam) eller Ergenyl (Valproat). Dosering, se nedan.
  • Vid behov Propofol 10 mg/ml, 10-15-(20) ml iv till en vuxen person 60-100 kg (1 ampull = 20 ml).
  • Överväg tillägg av Midazolam till Propofol, 1 mg midazolam iv åt gången, max 5 mg i detta läge.
  • Kalla narkosläkare vid fortsatta kramper för narkos och intubation

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Agera snabbt, inte bra för hjärnan!
  • Syrgas vid behov!
  • Se Akuta kramper
  • Sätt iv nål. Går det inte, så ge medicinerna rektalt eller i munnen utmed kindslemhinnan.
  • Hämta först någon benzodiazepin, i Sverige oftast diazepam, Stesolid® novum 5 mg/ml.
  • Sätt ett dropp inför ev tryckfall, exempelvis Ringer-acetat, 1 liter.
  • Tag sedan fram, vid behov, Pro-Epanutin, Midazolam och Propofol
  • Ta fram mask och blåsa, eventuellt intubationsbricka!
  • Låt inte patienten ligga och krampa obehandlad!
  • Fråga om ev labprover! Alltid ett B-glukos. Proverna orsaksberoende.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Håll uppsikt över ABCDE
  • Ett krampanfall som inte upphör skadar hjärnan och är tidsberoende. Risk för både permanenta hjärnskador och mors.
  • Överväg orsakerna till status epilepticus (SE): Känd epilepsi, malignitet, intox, stroke, trauma, etc, se nedan. Se även Diffdiagnoser nedan.
    • Läkemedel:
  • 1. Bensodiazepin. Vid SE har patienten oftast redan fått Stesolid Novum (diazepam) 20 mg iv eller mer utan större effekt. (Alternativa bensodiazepiner (utanför Sverige) är ofta klonazepam eller lorazepam).

    Fortsätt med ett av följande läkemedel, (olika traditioner inom Sverige) (2a-c):
    - 2a. Pro-Epanutin (fosfenytoin) är vad jag är mest van vid. Kan upplevas krånglig att dosera, men ganska enkelt: Bolusdosen är 15 mg FE/kg, vilket innebär 1500 mg till 100 kg patient. Späd flaskorna (Pro-Epanutin 50 mg FE/ml) till hälften med NaCl eller glukos, vilket då innebär 25 mg FE/ml. Ge det sedan iv på 10 min vid vikt 100 kg, eller på 5 min vid vikt 50 kg.
    - 2b. Levetiracetam (Keppra) ges i samma dos som vid peroral medicinering, bolusdos iv 10-20 mg/kg kroppsvikt under 10-20 min, vanligen 20 mg/kg, vilket motsvarar cirka 1500-2000 mg iv. Total dygnsdos ofta 3-4 g fördelat på 2 dostillfällen. Ganska få sidoeffekter, men kräver dosreduktion vid måttlig eller svårt nedsatt njurfunktion.
    - 2c. Valproat (Ergenyl) kan ges vid SE. Ges långsamt under 5 min, vanligen 15-30 mg/kg, därefter infusion med 1-2 mg/kg/timme, eller 3 doser per dygn med 5-10 mg/kg per tillfälle.
    Observera kontraindikationer: graviditet (fosterskada, kategori D), fertila kvinnor allmänt, vid nedsatt leverfunktion, vissa mitokondriesjukdomar, porfyri mm. Kolla FASS.

    3. Vid fortsatta kramper:
    Nu krävs djup sedering/anestesi, ibland intubation. Jag har själv erfarenhet av propofol och/eller midazolam (bensodiazepin), de brukar fungera och kan också bryta ett SE innan grupp 2-medlen ovan behöver sättas in. Ha akutvagn till hands för andningsstöd vid behov. Överväg att tillkalla narkosjouren!
  • 3a. Propofol 10 mg/ml, enbart, fungerar ofta bra (obs, olika spädningar finns). Ge det sakta (1-2 ml iv, i smådoser tills att patienten slappnar av och sövs, totalt max 2,5 mg/kg kroppsvikt, vilket blir omkring 10-15-(20) ml till en vuxen person 60-100 kg (1 ampull = 20 ml).
    Sedan kommer uppvaknandet ofta på några minuter, och i bästa fall då utan kvarstående kramper (SE).
  • 3b. Överväg tillägg av midazolam:
    - Tillägg av Midazolam till Propofol, 1 mg midazolam iv åt gången, max 5 mg i detta läge.

  • Om ingenting hittills har lyckats bryta anfallet har patienten en så kallad superrefraktär SE, och behöver då behandlas med full narkos och inläggning på IVA.
  • Andra läkemedel som har använts vid svår SE
    - Barbitursyra-narkos (obs tillsammans med narkosläkare). Det gamla "Penthotal", tiopental, finns numera som Pentocur. Vanlig induktionsdos, utan all "premedicinering" ovan, var ofta cirka 250 mg iv när det var gängse induktionsmedel, ges därmed sakta tills effekt. Pentocur ger ett snabbt tillslag (ges iv). Inducerar hypnos och anestesi, men inte analgesi. Hypnos uppnås inom 30 – 40 sekunder. Uppvaknandet sker normalt inom 30 minuter.
    - Ketamin (Ketalar) har också rapporterats ha effekt mot SE. Induktionsdos 2 mg/kg kroppsvikt (1,0-4,5), börja med cirka 1 mg/kg. Pat ska ha atropin och benso först (Stesolid Novum är säkert redan givet), se Akutläkemedel
  • Lägg in patienten på avdelning för observation efter ett SE.

  • Alla patienter med genomgånget status epilepticus behöver läggas in för observation och utredning.

Orsaker till krampanfall

Diffdiagnoser (Ej epileptiska krampanfall)

  • Psykogena, icke-epileptiska anfall (beteendet stämmer ej med neurologstatus)
  • Svimning (vanligt, anhöriga osäkra kramper eller ej)
  • Stroke och andra cerebrovaskulära händelser
  • Akut yrseltillstånd, ex PPBV, vestibularisneuronit
  • Kramper av läkemedel, t ex propiomazin (Propavan)
  • Lokal muskelkramp (ex vadkramper hos äldre)
  • Akuta dyskinesier (främst av neuroleptika)
  • Chorea och athetoser
  • Akut tetanus (ovanligt, men förekommer)

Se även



Updated 2020-04-12. Originally published 2020-04-12, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Klinisk labmedicin

Akut molekylär-diagnostik i labprover, PCR, mm

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Akut molekylär-diagnostik i labprover, PCR mm
  • Se exempel nedan angående tillgängliga PCR-prover!

  • För närvarande (2020) är PCR, (Polymerase Chain Reaction), den teknik inom begreppet molekylär medicin som används mest inom sjukvården, och inte minst inom infektionsmedicin, onkologi och akutsjukvård.
    Den molekylära medicinen omfattar också specifika, inte sällan immunpåverkande läkemedel med selektiv verkan mot maligna tumörer, såsom akut lymfatisk leukemi, melanom, storcelligt B-cellslymfom, eller mot vissa typer av bröstcancer, liksom mot andra svårbehandlade sjukdomar, som myasthenia gravis, eller multipel skleros.
    Diagnostik och karakteristik med molekylära tester av vissa sjukdomar, är också möjlig, exempelvis bröstcancer, epilepsi, inborn errors of metabolism, och colorektalcancer.
  • Molekylärt aktiva läkemedel är verksamma specifikt på DNA/RNA-nivå. Utvecklingen går snabbt. Vi lär få se betydligt fler möjliga prover och behandlingar via akut molekylär diagnostik under de närmaste åren. Metoder som NGS och WES kommer att bli vanligare och billigare, liksom användning av specifika genpaneler inom diagnostiken.


    • Om PCR
    Viktigt att veta vid beställning av PCR-prover:
  • Provet behöver inte vara levande (för diagnostik), bara det finns DNA eller RNA från aktuellt agens i provet.
  • Provsvar går optimalt att få under loppet av en dag, (kräver uppskalning av nukleinsyrorna och sedan analys), undantagsvis cirka 2 timmar för akutanalyser mot influensa, meningit, encefalit och noroviroser.
  • Man kan bara få svar på det som PCR-metoden avser, eller det som testet ska påvisa! (Till exempel vid meningit eller influensa).
  • PCR ersätter inte odlingar! Ta alltid odlingar, precis som vanligt!
  • När metod finns kan man utföra PCR-analyser för diagnos av bakterier, virus, parasiter via biologiskt material. Förekomst av ett visst agens (ibland även aktuella virusnivåer, ev resistens) kan alltså visas, även då odlingar råkar bli negativa.
  • Diskutera med det kliniska laboratoriet vilken teknik som är bäst lämpad i speciella fall! Följ lokala provtagningsanvisningar!
  • I särskilda lägen kan PCR-tekniken ha stor betydelse. Det kan exempelvis gälla misstänkta indexfall av influensa eller gastroenteriter – kan patienten läggas på vanlig avdelning eller ej?


    • Tillgängliga PCR-tester för akutverksamhet (exempel):
    Mikrobiologi-PCR från serum/plasma, borstprov, NPH, sputum, sekret, spinalvätska, faeces, mm:

  • Bakterier: Legionella, pneumocystis, chlamydophila, mycoplasma, pertussis, parapertussis, TB (mycobakteriers MTB-komplex), Chl. Pneumonie, Chl Psittaci, Tularemi (på sår och körtlar), och vid meningoencefaliter H. Infl, meningokocker, pneumokocker, streptokocker GBS, med flera.
  • Akut multiplex-realtids-PCR, (1-2 ml liquor i separat rör), kan användas vid meningoencefalit (Panel med 14 olika agens (bakterier, virus, och svampar) som kan ge akut CNS-infektion. Hit hör bland andra H. Infl, meningokocker, pneumokocker, streptokocker GBS, Listeria och kryptokocker.
  • Virus: Influensa, Metapneumovirus, RSV, Hepatit B och C, CMV, EBV, HIV1 inkl genotypning, HSV1, HSV2, VZV, Parvovirus, BKV och JCV (polyomavirus), luftvägsvirus (panel mot Adenovirus, Coronavirus, Parainfluensavirus, Rhinovirus, Bocavirus, och Enterovirus), Calicivirus (Noro G1 och G2, Sapo), Rotavirus, HPV.
  • Övriga agens: Exempel: Svamp (kryptokocker) och parasiter (toxoplasma).

Se även

  • Akuta blodprover och urinprover


    • Updated 2020-01-25. Originally published 2020-01-25, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Antikoagulation Hematologi Internmedicin

    Polycytemi

    ICD 10:
    D751 Sekundär polycytemi;
    D459 Polycythaemia vera

    • Sällan ett akut problem, men patienten kan vara känslig för intorkning vid ansträngning, gastroenterit, etc pga högt B-EVF (hög hematokrit)
    • Patienten har ett högt Hb-värde, liksom konstanter dito
    • Polycytemia vera är jämförelsevis ovanligt (lågt P-Epo)
    • Stresspolycytemi och sekundär polycytemi (kompensation för sviktande cirkulation, hjärt-lungproblem) är betydligt vanligare, dvs ständigt högt Hb, EVF och normalt P-Epo
    • Högt P-Epo kan ibland påvisas vid bl a lever-, lung- och njurcancer, som då inducerar en annan form av sekundär polycytemi

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontrollera ABCDE-status
    • Labstatus med hematologi, elektrolytstatus och CRP
    • EKG
    • Sätt 1 liter dropp, Ringer-Acetat på 2 tim
    Polycythemia vera
    Polycythemia vera

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Läkarens roll blir ofta främst att tillse att patienten vätskas upp (för intorkning talar stigande Hb och kreat)
    • Finns infektionstecken? Något som behöver behandlas? (Obs att CRP, LPK och trombocyter kan bli förhöjda på grund av sjuk benmärg, måste alltså inte bero på infektion)
    • Patienten kan vara aktuell pga intorkning, ibland i samband med DVT eller LE (handläggs på vanligt sätt)
    • Icke utredda fall (fynd i samband med besök) bör utredas polikliniskt med P-Epo (erytropoietin) via egen allmänläkare, alternativt remitteras till hematologmottagningen
    • Venesectio kan vara indicerat för polycytemia vera vid högt EVF, men knappast akut
    • Ej venesectio vid stresspolycytemi eller sekundär polycytemi
    • Kombinerade rubbningar av den hematologiska blodbilden med dels högt Hb, och dels avvikelser i diffen, eller höga vita och trombocyter, bör föranleda benmärgspunktion med misstanke om hematologisk malignitet
    • Överväg malignitetsutredning (lungor, lever, njurar) om polycytemin är nytillkommen utan annan rimlig förklaring (t ex känd hjärtsvikt) och då P-Epo är högt


    Updated 2019-06-17. Originally published 2016-07-11, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Allmänt Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Obstetrik ÖNH Ortopedi Pediatrik Trauma Urologi

    Akut omhändertagande och allmän triagering

    Se även (i akut läge)

    Inledning

    • Triage betyder sortering, sållning och blev ett begrepp redan under första världskriget i det primära omhändertagandet av skadade soldater.
    • Avsikten med triage är att skapa en uppfattning om patientens tillstånd, så att man genom sjukhistorien och undersökningen ska kunna finna de mest sjuka eller skadade patienterna bland många andra.
    • Eftersom det oftast är lång väntetid på en akutmottagning har triage ett stort värde. Dåliga patienter kan fångas upp tidigt, och få förtur genom orange (prio 2) eller röd (prio 1, högsta) prioritering.
    • Triage har mindre värde om det inte är köer. Då är det bättre att komma in till läkaren direkt (förutsatt att läkaren gör det som ska göras).
    • Vid en uppenbart livshotande situation, exempelvis medvetslös patient som fallit från byggnadsställning, får triageringen inte försena omhändertagandet. Då får triageuppgifterna komma parallellt med omhändertagandet. Däremot kan ett ambulansteam på väg till sjukhusets akutmottagning göra en primär triagering i bilen och utlösa traumalarm eller medicinlarm, för att ha alla på plats inför ankomsten.
    • Triageringen utförs vanligen av en legitimerad sjuksköterska, ibland av läkare. Får ej göras av annan paramedicinsk personal av utbildnings- och säkerhetsskäl.
    • En tämligen opåverkad patient, som söker akut till exempel med feber och måttlig hosta, pratar man lämpligen först med, och börjar sedan undersöka ABCDE, vitalparametrar ("vitals").

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • "C-ABCDE": Stoppa först kraftig, livshotande blödning (typ a.femoralis) med kompress och lokalt tryck. Larma omedelbart.

    • Ge ambulanspersonalen en chans att få lämna en kort rapport!
    • Utgå i vanliga fall från ABCDE i ordning om patienten är dålig:
      Glöm inte att larma, vid behov!!

    • A - Airway and cervical spine control (Fri luftväg, skydda nacken efter ett möjligt trauma).
      - Fråga patienten: "Hej, vad heter du?" (Rätt svar = Fri luftväg + har förstått). Sätt ev på nackkrage. Vid ofri luftväg, se länken ovan!!
    • B - Breathing: Ventilation and oxygenation (Andning, ventilation, ge syrgas).
      - Räkna andningsfrekvensen. Kontrollera saturationen, "Pox" (SaO2). Ge syrgas om SaO2 <90% eller om patienten behöver syrgas (t ex vid blödning eller chock).
    • C - Circulatory status with hemorrhage control (Cirkulation och stoppa blödning)
      - Kontrollera puls och blodtryck. Stoppa "vanlig" blödning med lämpligt bandage eller sutur, etc
    • D - Disability: Neurologic status (Disability = oförmåga, ev neurologiska bortfall)
      - Svarar patienten normalt och är orienterad till person, tid och rum? Är patientens medvetande påverkat (bedöm medvetandegrad!). Kan patienten röra normalt på extremiteterna och har normal känsel?
    • E - Exposure/environment: Undress the patient, but prevent hypothermia.
      - Exponera skador, klipp av kläder vid behov. Undersök hela patienten. Vänd patienten med Lägg på filt. Har patienten exponerats för någon toxisk vätska eller gas? Saneringsbehov?

    • Prata med patienten: Gå igenom anamnesen, dvs aktuella händelsen inklusive övrig vitalhistoria, aktuella mediciner, och liknande uppgifter (ev allergi, anhöriga, identitet, sekretess, senast ätit och druckit?, sista mens, etc)
    • Resultatet används sedan för prioritering av patienten från högsta prioritet, "röd" (omedelbart, prio 1) till "orange" (prio 2), "gul" (prio 3) och "grön" (prio 4, kan vänta), exempelvis enligt prioriteringssystemet RETTS.

    • "Blå patient" (prio 5, inte akut) ska inte vara på ett sjukhus akutmottagning och bör om möjligt hänvisas till primärvården eller egen läkare.
    • Diskutera med läkare i oklara fall.
    • Tag lämpliga akutprover (blod, urin, odlingar)
    • Sätt venös infart på påverkade patienter och på dem som snabbt kan försämras (dynamiska tillstånd).
    • Sätt inte "dåliga patienter" i väntrummet. Ta in dem!! Ett bra exempel är en accelererande sepsis, som kan se ganska hygglig ut först, för att sedan falla ihop i väntrummet efter en timme.
    • Undvik på samma sätt isoleringsrum om möjligt.
    • Kontrollera ABCDE på nytt, efter förmåga. Ju sämre patient, desto tätare kontroller.

    Se även (lite lugnare)



    Updated 2019-07-08. Originally published 2017-12-30, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Allmänt Internmedicin Intoxer Kirurgi Psykiatri Trauma

    Aggression, hot och våld på akutmottagning

    ICD 10:
    F602 Antisocial personlighetsstörning
    F603 Emotionellt instabil personlighetsstörning
    F911 Beteendestörning med aggressivitet och bristande social anpassning
    F03 Ospecificerad demens (inkl paranoia, konfusion)
    F200 Paranoid schizofreni

    Personal på en akutmottagning får ofta ta emot både aggressivitet, hotelser och ibland fysiskt våld. Vissa patienter är bara oroliga eller känner sig förfördelade, vilket kan medföra aggressivitet, men enstaka besökare är faktiskt farliga.

    Detta avsnitt är avsett att stödja all personal och att ge möjlighet till proaktiva farlighetsbedömningar.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Den kanske viktigaste uppgiften på akutmottagningen är att så tidigt som möjligt identifiera en potentiellt våldsam eller agiterad patient
    • Genom förberedelse för akut upptrappning kan man då minska skador och undvika eskalering, det har visats i flera studier.
    • Om en patient beter sig hotfullt på akuten - Gå inte fram eller in på rummet ensam! Överväg att tillkalla väktare eller polis från början!
    • Patienten undviker att angripa om man är 5-6 personer tillsammans
    • Om personlarm finns på akuten - Använd det konsekvent vid varje pass!
    • Följ de regler som finns lokalt, prata med arbetskamrater om vad som gäller, reservutgångar, möjligheter att låsa, etc
    • Utlös larmet tidigt om du blir trängd på något vis (hellre i onödan eller för tidigt, än försent)
    • Kontrollera i journalen om patienten tidigare har varit våldsam. Risken för ett upprepande är då stor.
    • Risken för våld är störst i anslutning till intoxikationer eller abstinens
    • Psykiatrisk sjukdom som diagnos är inte förenad med ökad benägenhet för våld, däremot vid temporär försämring eller i anslutning till missbruk
    • Undvik att provocera en aggressiv patient. Visa förståelse, var inte kaxig, förklara sakligt när så är möjligt
    • Uppenbart normala personer med ett oaccceptabelt beteende kan avvisas från akutmottagningen, vid behov med hjälp av vakt eller polis.
    • En akut våldsam, agiterad patient kan isoleras på rum (stäng in!) om så behövs, i väntan på att tillkallad ordningsvakt eller polis ankommer
    • ABCDE-kontroll om så är möjligt, inklusive saturation (SaO2) och B-glukos kapillärt!
    • Om provtagning medges, ta det vanliga och lägg till intoxprover, samt gör U-screening toxikologi
    • Ett fysiskt utbrott av våld följer ofta sekvensen Ångest - Försvarsreaktion - Fysisk aggression
    • Det kan yttra sig som att patienten först är lite tjatig, frågar om och om, är rastlös och har anspänd röst. Sedan (försvar) börjar pat hacka på personalen med nedvärderande tillmälen och verbalt hot. Slutligen tappar patienten kontrollen och då brister det, patienten blir våldsam. Försvarsepisoden kan också te sig som att pat blivit tillfälligt lugn, varefter det brister och pat blir plötsligt agiterad och slåss!
    • Fysiskt våld är en kontrollförlust! Ta hand om patienten när det har lugnat ned sig!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Är patienten i behov av LPT? Skriv då ett LPT-intyg, eller fatta beslutet om ett sådant (enligt 4§, kryss i rutan)! Det är möjligt om patienten:
      1. Bedöms lida av en allvarlig psykisk störning
      2. På grund av sitt psykiska tillstånd har ett oundgängligt behov av sluten vård, och
      3. Motsätter sig frivillig vård (eller uppenbart inte kan ta ställning), och
      4. Befaras skada sig själv eller annan
      Alternativet till sjukhusvård är frivillig vård, enligt HSL, Hälso- och Sjukvårdslagen, om LPT inte kan utfärdas. Är personen fortsatt bråkig kan polis behöva tillkallas.

      Akut nödmedicinering
    • Undvik tvångsmedicinering vid nydiagnosticerad psykos. Det kan ta någon vecka innan diagnosen klarnar, och då bör patienten i optimala fall helst inte vara medicinerad!
    • Erbjud i första hand vård, samt peroral medicinering, lugna patienten om det går genom saklig information. Annars parenteral medicinering, se nästa stycke!
    • Lämplig lugnande peroral medicinering är tabl 10 mg Stesolid, tabl Abilify 10-15 mg, eller tabl Zyprexa Velotab 10-20 mg
    • Akut parenteral medicinering (tvång) kan undantagsvis bli nödvändig i en trängd situation, särskilt vid akut psykos, även exempelvis vid intoxer/abstinens med psykosgenombrott.
    • Tvångsmedicinering förutsätter att läkaren har fattat beslut om tvångsvård enligt LPT, (som då får utfärdas i direkt anslutning till händelsen). Var noga med ett så etiskt bemötande som möjligt:

      • Parenterala läkemedel, förslag:
    • Inj aripiprazol (Abilify 7,5 mg/ml) 1,3 ml im (= 9,75 mg är startdos, 1 ampull), lägg till vid behov 5,25 mg (0,7 ml) im = max 15 mg som engångsdos, eller
    • Inj haloperidol (Haldol 5 mg/ml) 5 mg im [2-10 mg im] Vid behov upprepas dosen 5 mg im varje timme, tills symtomkontroll erhållits eller upp till högst 20 mg/dygn, eller
    • Inj olanzapin (Zyprexa 5 mg/ml) (5-) 10 mg im, kan upprepas med 5-10 mg efter 2 tim vb
    • Undvik bensodiazepiner - såvida patienten inte är abstinent, för då kan det vara lämpligt! Då kan man ge inj diazepam (Stesolid novum 5 mg/ml) 5 mg iv

    • Finns någon medicinsk förklaring till patientens beteende?
    • Kan patienten överföras till psykiatrisk enhet vid behov?

    Diffdiagnoser

    • Alkoholberusning - vanligaste faktorn vid våldshandlingar, redan små mängder alkohol kan räcka för att väcka ett aggressivt beteende
    • Heroinabstinens kan ge mycket dåligt humör och aggressivt beteende
    • Schizofreni - vanligen en inte så aggressiv patientgrupp, men vid en akut psykos med paranoida vanföreställningar och hallucinationer kan ett aggressivt beteende bli våldsamt. Då bör man vara mycket försiktig med patienten.
    • Patologisk berusning finns, men är ganska ovanlig
    • Diverse intoxikationer t ex amfetamin, ecstacy (MDMA), badsalt (MDPV, metylendioxypyrovaleron), fencyklidin (PCP, Ängladamm), kokain (koks)
    • Dementa patienter - kan bli aggressiva och slåss ibland. (Prova karbamazepin (Tegretol) eller beta-blockare (metoprolol, propranolol) eller SSRI/SNRI-preparat)
    • Personlighetsstörningar, exempelvis en antisocial personlighetsstörning (bristande respekt, utan normer), borderline personlighetsstörning (bristande självkontroll, utfall mot omgivningen),
    • Mani (bipolär grundsjukdom, typ 1-2) - en psykotisk patient med mani och paranoia kan bli mycket farlig gentemot omgivningen. Depression kan i vissa fall leda till ett aggressivt beteende
    • Paranoida psykoser kan reagera med aggression mot något som uppfattas hotfullt
    • Strukturella hjärnskador och organiska sjukdomstillstånd, exempelvis frontallobs- och temporallobsskador, hypothyreos, akut infektion (UVI m fl), hypoglukemi, osv

    Se även



    Updated 2019-07-08. Originally published 2016-10-02, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Allmänt Gynekologi Internmedicin Kirurgi Obstetrik Ortopedi Pediatrik Psykiatri

    Förutsättningar för en
    fungerande akutmottagning

    Vintern 2017,

    "Fullt på sjukhusens akutmottagningar"

    Det står mycket i tidningarna om icke-fungerande akutmottagningar, såväl i Sverige som i många andra västländer. Tidningsartiklar, tidningarnas ledare, politiker, tjänstemän, IVO och SKL yttrar sig på olika sätt. Det är antingen anklagelser eller försvar.

    Det är inte alls svårt att få ordning på en akutmottagning. Det behöver inte heller kosta så mycket. Eller mer. Och akutmottagningarna (och tågen) fungerar i många länder, men inte i Sverige.

    Här följer receptet:
    Så här får man ordning på en akutmottagning!
    • Akutmottagningen är sjukhusets huvudingång. Inse det!
      De platser som finns på sjukhuset är till största del akutplatser. Därför måste sjukhuschefer, administratörer och alla chefer acceptera att akutmottagningen ska ha en överordnad prioritet, faktiskt högsta prioritet.

    • Bemanningen på akutmottagningen måste anpassas till de verkliga akutbehoven.
      Det gamla interna begreppet "Gruvan", om akutmottagningen, att den ska ses som ett elände där allt är ett helvete, måste bort. Annars dör för många besökare i onödan. Man måste ha en viss överkapacitet, inte tvärtom som nuförtiden. Sjuksköterskor, undersköterskor och läkare stannar gärna, bara man anställer ett tillräckligt antal.
      Det står varje år i tidningarna att "Akutmottagningen har för närvarande en oväntad överbelastning". Den är aldrig oväntad, utan typisk för årets svängningar, helger, semestrar, influensa och vinterkräksjuka!

    • Behåll den duktiga och erfarna personalen!
      Personal är inte fritt utbytbar, även om närmaste chef brukar framföra att "Du ska inte tro att du är oersättlig". Det finns ett antal sjukdomar, medicinsk utrustning och åtgärder, som främst ses på akutmottagningen. Det tar minst ett halvår att lära upp nya medarbetare, någorlunda, från undersköterska till sjuksköterska till läkare. På många akutmottagningar har under senare år 40-50% av personalen slutat. Oftast de som är mest erfarna.

    • Det bör finnas flera specialistkompetenta läkare på akuten,
      som hjälper de yngre läkarna och sjuksköterskorna att ta svåra medicinska beslut. Då får man ned antalet inläggningar till vad som är rimligt. Och personalen känner trygghet.

    • Det ska alltid vara nästan tomt på en akutmottagning.
      En akutmottagning är till för extraordinära, brådskande händelser. Plötsligt välter en buss omkull. Det går inte att bedriva god akutsjukvård på en överfull akutmottagning, där många morgnar börjar med ett tjugotal övernattande patienter i väntan på inläggning. Då måste läkarna och sjuksköterskorna gå rond på akuten innan den egentliga akutverksamheten kan dra igång. Förseningen kvarstår hela dagen och ett alldeles för stort antal patienter lämnas över till den än mer fåtaliga och utslitna nattpersonalen. Ibland kan 5-7 personer ärva 50 patienter när de går på sitt nattpass. En del av dessa har livshotande sjukdomar eller skador!!

    • Inlagda patienter måste transporteras till rätt avdelning omgående (inom 15-20 min).
      Det ska ske med annan personal än den på akutmottagningen. Det kan vara transportörer eller personal från berörd vårdavdelning. Men man kan inte ta bort kapaciteten från akutmottagningen, som på vissa sjukhus, där akutpersonal transporterar patienter än hit och än dit. Patienten ska ha rätt att komma till rätt klinik från början. Att behöva gå runt på sjukhuset för att hitta till exempel den manliga blindtarmspatienten på Kvinnokliniken är inte bra, det är patientfarligt att ha sådana sk "uteliggare".

    • Akutmottagningen måste ledas av högsta medicinska kompetens,
      annars förlorar man tempo och medicinsk effektivitet. Chefen måste kunna skilja på kostnader för medicinska behov, t ex laboratorieprover och medicinsk utrustning, från övriga behov såsom nya britsar. Och chefen måste kunna dra slutsatser av aktuella medicinska händelser, prioritering och behandling.

    • Akutmottagningen måste renodlas för sin uppgift, att ta hand om brådskande sjukdomar och skador.
      Därför måste andra anpassa sig efter akutmottagningen, exempelvis att genast reparera en trasig dator. Idag är det tvärtom så att sköterskor och läkare måste skrapa med foten för att behaga datorteknikern att vilja komma. Man måste ha arbetsro.
      Därför har för verksamheten meningslösa administratörer inget på akutmottagningen att göra - HR-personal, verksamhetsutvecklare (som oftast varken förstår eller är utbildad för verksamheten), lean-tanter (med olikfärgade Post-it-lappar), konsulter, inköpare, schemaläggare, sjukhuschefer och divisionschefer (som ofta inte heller förstår verksamheten).

    • En patient som ska läggas in bör skrivas in av vårdavdelningens egna läkare!.
      Patienten blir idag inskriven av läkarna på akutmottagningen. Under tiden är samme läkare förhindrad att träffa nya patienter. Det kan ta 30-40 minuter att skriva journal för en medicinskt komplicerad besökare med många sjukdomar i botten (vilket är fallet hos många äldre) och med många läkemedel. Att vårdavdelningens läkare skriver in patienten är vanligt i andra länder. Där kan man ha tomma akutmottagningar!

    • Vem som helst kan inte söka på akutmottagningen!
      Ett remisstvång är därför nödvändigt. Patienter söker ofta med gamla besvär, som inte alls är akuta. Idag används triage (sortering) för att hänvisa icke-akuta patienter till vårdcentral eller egen läkare. Hänvisningen tar ofta längre tid (patienten blir upprörd) än att bara släppa in patienten.

    • En utbyggd primärvård avlastar effektivt!
      Tänk vilken enorm avlastning primärvården bidrar med av akuta fall, de tar hand om den absoluta merparten. Sjukhusverksamheten skulle fullständigt brytas ned om de inte fanns. Och vart går man om primärvården inte tar hand om sina fall?

    • Kommunerna måste ta ett större ansvar i vårdkedjan och ta hem sina patienter!
      För varje inlagd äldre patient, som behöver kommunens medverkan i hemsjukvård och på konvalescenthem, etc, går det oftast minst 3-4 dagar efter att sjukhuset är klara med sin diagnos eller behandling. Kommunerna måste ta hem sina patienter samma dag som sjukvården behöver fler platser. Detta har man grälat om i alla år. Tänk vad det har kostat! Och tänk vilka umbäranden för de stackars äldre!

    • Anledningen till att patienterna får ligga kvar på akutmottagningen är att sjukhuset inte vill drabbas av vite om 1-2 miljoner kr (SEK) från Arbetsmiljöverket.

      Detta verkar inte politiker och massmedia känna till!
      När (de inlagda) patienterna ligger på akutmottagningen betraktas de som icke-inlagda. Därför kan man packa dem så tätt man vill, och de får hellre ligga kvar på akuten, hårt och trångt, än att man tar upp dem på avdelningen. För där måste det vara 80 cm mellan sängarna. Budgeten räcker inte till att betala böter, därför är det absolut förbjudet att lägga in patienter när överbeläggningsplatserna tagit slut. I väntan på en utbyggd sjukhusmiljö behöver AMV:s regler faktiskt inhiberas. Man ligger tryggare på en avdelning även om det blir lite trångt.


      • Ja, det var några punkter, men inte så många. De går alla ganska lätt att genomföra, men det kräver lite vilja. Största problemet är inte förändringarna, utan trögheten hos "mellanskiktet", den administrativa propp som utgörs av sjukhusets administratörer och mellanchefer. Alltså, alla de mellan politiker och kliniskt verksam vårdpersonal.

      Per Björgell
      Specialist i akutsjukvård
      Björgells Akuta sjukdomar och skador

      Se även



      Updated 2019-07-08. Originally published 2017-01-30, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Obstetrik ÖNH Ortopedi Pediatrik Psykiatri Trauma Urologi

    Akuta inläggningsfall

    Akuta inläggningsfall - Emergency hospitalization cases, en sund hjälpreda.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • I Sverige finns det, jämfört med nästan alla andra utvecklade länder, färre och allt för få vårdplatser för patienter med akuta tillstånd. Skam att säga!
    • Därför kan man inte lägga in alla patienter, som egentligen skulle behöva läggas in. Skickar man hem en alltför sjuk patient kan man bli anmäld. Och lägger man in en alltför frisk patient får man skäll. Catch 22!
    • Därför behövs detta avsnitt. Allt kan kännas självklart, men det är det inte, eftersom patienter dör eller nästan dör. Håll tillgodo!

      • VIKTIGA OCH ALLMÄNNA SYNPUNKTER
    • 1. Bedöm varje patient enligt ABCDE-status!
    • 2. Dröj inte med att träffa patienten, gå in så snart det är möjligt! (Vänta inte på EKG eller blodprover, träffa en levande person istället).
    • 3. Patienten ska läggas in eller gå hem, fler alternativ finns inte. Fatta beslut så tidigt som möjligt! Ta fasta på vad det akuta problemet består i, undvik allt som inte är relevant.
    • 4. Lyssna på dina medarbetare, många är erfarna. Tro på dig själv och tänk brett!
    • 5. Var extra försiktig när ett möjligt dynamiskt tillstånd föreligger, till exempel efter ett trauma eller vid en misstänkt hjärtinfarkt!
    • 6. Fixera dig inte vid en diagnos för tidigt. Då sker misstag och felbehandlingar. Fokusera först på aktuella symtom.
    • 7. Fråga patienten direkt om viktiga detaljer vid påverkat allmäntillstånd, innan patienten blir medvetslös. Aktuella besvär, aktuell medicinering, ev allergi mot läkemedel, fastande eller ej.
    • 8. Var försiktig med inkapabla patienter, lägg hellre in för ofta än för lite. Det händer tyvärr ofta att denna patientgrupp (dementa, funktionsstörda, berusade, intoxikerade, psykiskt sjuka, med flera) inte lyckas förklara vad som har hänt eller vad som förändrats. Exempel: Berusad person som fallit mot nacken och utvecklar parapares. Många anmälningsfall i denna grupp.
    • 9. Låt bli att utreda för mycket på akutmottagningen! Ta bara de för stunden viktigaste blodprover samt odlingar som behövs, röntga inte hela kroppen. Ta aldrig udda specialprover för vissa sjukdomar på en akutmottagning, det måste ske på annan plats (Exempel: Rheuma-utredning, udda cancermarkörer).
    • 10. Är det ett medicinskt akut problem? Halvakuta eller icke-akuta problem kan och ska inte lösas på en akutmottagning. Se gärna: Vad är akut och vad är inte akut?.
    • 11. Lägg aldrig en patient i isoleringsrum om det inte är nödvändigt! Det bör vara ett läkarbeslut om detta. Det har hänt otaliga gånger att patienten dör därför att tillsyns-personal undviker att gå dit, eller inte hinner titta till patienten. Kräkningar och/eller diarré kan vara allt från nästan ingenting till svår sepsis.
    • 12. Kan problemet lösas bättre någon annanstans? Tänk till: Kan en inläggning på avdelning hjälpa patienten i detta akuta tillstånd? Behövs intravenös behandling eller blod? (Då behövs oftast inläggning).
      Klarar patienten att återvända hem? Kan vederbörande verkligen stå på benen och klara sig hemma? Är patienten mentalt frisk eller ej (dement, psykotisk, etc)? Kan patienten vila /vänta och förbättras hemma, för att eventuellt återkomma vid försämring?
    • 13. Uteslut farliga tillstånd, som måste uteslutas innan patienten går hem! Exempel: Inga hållpunkter för blödning efter trauma. Ingen hjärtinfarkt.
    • 14. Akutmottagningen ska vara tom - så snart som möjligt. (Det är tyvärr omöjligt i Sverige). Nästa minut inträffar kanske en katastrofsituation, en buss som har kolliderat.

    Kliniska råd och kommentarer

    Lite blandade, egna synpunkter:
    • Gör det som MÅSTE göras JUST NU!
      En tensions-pneumothorax måste punkteras här och nu, det blir snabbt värre och den patienten får inte skickas på röntgen!
      Patienten i chock behöver återställas fortast möjligt, ge vätska tidigt, förbered avdelning eller IVA, medan orsaken till chocken fastställs.
      Ett rupturerat aortaaneurysm måste behandlas genast, mortaliteten är ändå hög. Se till att rätt kolleger blir informerade, till exempel röntgen för EVAR eller kärlkirurgen för öppen laparotomi. Det behövs en journal, fixa den. Se till att prover tas och beställ blod. Op-anmäl. Här kan man inte sitta och vänta på ett kreatinin, det får lösas i efterskott.
      Om patienten inte kan få fri luftväg måste man överväga att (direkt) göra en koniotomi. Dessa exempel gäller att man måste våga handla, NU!
    • De flesta som kommer till akutmottagningen är gamla människor som inte kan klara sig hemma av olika skäl. De svarar för cirka 85% av alla besök. Det viktiga här är att lösa deras omvårdnad. En god kudde och en säng, samt nödvändig behandling.
    • Låt bli icke-akuta symtom, av tidsskäl. Håll fast vid det. Exempel: Till synes opåverkad kvinna söker på grund av buksmärtor och vill att man utreder varför hon alltid är så yr. "Alltid" betyder "kronisk" yrsel och hör inte till akutmottagningens uppgift.
    • Var rädd om din personal! Ödmjukhet, ett litet leende eller tack hjälper i många trängda situationer.
    • Skriv korta journaler som helst ryms på en (1) sida. Ingen vill läsa långa journaler, men viktiga fakta måste ändå få plats, till exempel cancersjukdom eller läkemedelsallergi.
    • Tänk framåt - var proaktiv! Om akutmottagningen håller på att proppa igen, diskutera med bakjour eller personalen. Lös problem innan de blir olösliga. Diskutera med IVA-jouren innan den andningspåverkade patienten går förlorad. Sätt in antibiotika i tid, se till att det ges på akuten när så behövs. Upprepa ABCDE så ofta som det behövs i enskilda fall. Det lönar sig!
    • Undvik "patient selling game"! Det är inte meningsfullt att strida om vilket som är rätt klinik för akutfallet. De som ständigt sysslar med sådant blir snabbt impopulära. En patient kan ha både ont i bröst och mage samtidigt, lägg in en sådan där du är, alltså på medicinklinik eller på kirurgklinik. I morgon har det mesta klarnat.
    • Låt bli att skicka konsultremisser kors och tvärs. Det tillför endast irritation. Gå bort till kollegan och ställ en klinisk fråga istället, vid behov.
    • När det gäller Aktuella mediciner, så måste man skriva de mediciner som patienten säger sig ta, det är det enda "aktuella". Alla andra listor är ju out-of-date (tidigare inläggningar, gamla listor, dålig compliance etc). Däremot kan man stryka vissa och lägga till andra läkemedel i samband med inläggningen.
      (Någon dag senare brukar en och annan avdelning höra av sig och gruffa över att något läkemedel saknas. Det ska man strunta i, eftersom man inte kan hjälpa att det inte kom fram)!
    • Repetera sådant som är viktigt inför akuttjänstgöring som läkare eller sjuksköterska! Det kan gälla aktuell HLR-teknik, att hålla fri luftväg, lämpliga adrenalindoser, morfindoser och sådant.
    • Lugna gärna patienten genom att ta i vederbörande! En klapp på axeln, ett grepp om överarmen, och i vissa fall att hålla någons hand har oerhörd effekt, särskilt i kombination med ett vänligt leende.
    • En stökig patient är inte alltid bråkig!
      Hypoxi, till exempel av en tensionspneumothorax, framkallar ofta ett panikartat beteende, en sådan patient kämpar för sitt liv och ska naturligtvis inte sederas för att bli lugn!
      En akut takykardi kan utlösa panik, patienten skriker och ser inte så dålig ut i bästa fall.
      Jag minns en patient som ångestladdad kom vrålade in, allt på grund av en liten fjäril som flaxade med vingarna i den ena hörselgången.
    • Den arga patienten eller dess anhöriga är inte alltid arga. Att vara arg innebär oftast att man är orolig. Ett bra samtal lugnar de flesta. Det kan också finnas somatiska orsaker, t ex en diabetiker med hypoglukemi.
      (Men det finns också verkligt arga människor, och de ska man hantera försiktigt, utan att fördenskull ge dem förtur)!
    • Se till att alla kolleger jobbar på! Det finns olika kunskapsnivåer och yngre kolleger måste få fråga, men alla måste arbeta efter förmåga. De som skyr arbete till exempel genom att sitta länge och stirra på (besvarade) röntgenbilder, ta långa raster, eller som skickar patienter på meningslösa röntgenundersökningar, så att de slipper agera, ska få en tillrättavisning! De är inte kollegiala!
    • Jobba med flera fall samtidigt! Nya läkare förlorar mycket tid genom att sitta och invänta ordinerade åtgärder kring en viss patient. Det går inte. Gå in och bedöva såret som ska sutureras, och känn sedan på magen i nästa rum medan bedövningen tar. Sy sedan. Gör inte allting själv. Be sköterskan om hjälp att duka upp för sutur, att sätta en kateter, ventrikelsond etc. så kan man göra något annat under tiden.
    • Tillse alltid att anhöriga får besked! Efter en svår akutsituation, ett trauma eller ett hjärtstopp, behöver anhöriga få besked, prognoser, och få möjlighet att ställa frågor. Sitt ned i ett angränsande rum utan att andra personer avbryter, om möjligt.
      Saknas anhöriga, till exempel i samband med ett trauma, se till att de får besked om händelsen. Det är egentligen polisens uppgift att hitta anhöriga i oklara fall, men ibland gör varken sjukvården eller polisen det som måste göras. Om anhöriga inte fått besked i tid blir det alltid efterräkningar och svåra besvikelser.
      Skriv in i journalen "Anhörig, NN fader, informerad om händelsen" eller ring polisen så att uppdraget tydliggörs.

      • Se även



      Originally published 2019-07-07, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Allmänt Internmedicin Kirurgi Ortopedi Pediatrik

    Vad är akut och vad är inte akut?

    • Begreppet "akut" är sällan tydligt definierat när man granskar litteraturen. Gemensamt är dock att "akut" syftar på
    • Brådskande händelse
    • Nyligen inträffad händelse
    Socialstyrelsen hade för rätt många år sedan en bra definition, ungefär så här: "Akut innebär inträffad skada eller sjukdom under sista dygnet, eller försämring av ett pågående sjukdomstillstånd."
    Akut trauma, trafikolycka, akut sjukhusfall.
    Akut trauma, trafikolycka, akut sjukhusfall.
    Foto: Per Björgell
    Man kan inte kräva av alla att de ska söka inom ett dygn. Vi har lärt oss att man ska vänta i tre dagar innan det är dags att gå till doktorn. Alla vill inte söka medan ett besvär är som värst, andra ska nyktra till, osv.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      Sammanfattningen av ovanstående:
      AKUT innebär:
    • Alla skador inom 1 vecka efter skadan.
    • Alla sjukdomar med akut förlopp - inom 1 vecka efter debuten.
    • Försämring av pågående sjukdom under sista veckan.


    Det innebär samtidigt, att en sjukdom är inte akut om kriterierna inte är uppfyllda. Då kan man lämpligen börja hos ordinarie läkare, och då är sannolikheten liten för att patienten tar ytterligare skada av att få vänta några dagar ytterligare.
    Vilken vårdnivå ska patienten uppsöka?
    Svar:
    Beror på åkomman i fråga:
    • Patient med sjukhuskrävande sjukdom (inläggning, operation, intravenös behandling, etc) kommer till sjukhusets akutmottagning.
    • Sjukdom som är akut, men inte kräver sjukhusvård, börjar hos familjeläkaren, allmänläkaren, som faktiskt löser runt 90% av alla besök. Det är aldrig fel att en opåverkad patient först uppsöker sin egen läkare.

    Vårt samhällsproblem: Vart ska patienten gå om ingen kan ta hand om vederbörande?
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Endokrinologi Gynekologi Hematologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Lungmedicin Neurologi Onkologi Thoraxkirurgi Urologi

    Hyponatremi

    ICD 10: E871B Hyponatremi
    • Hyponatremi innebär S-Na+ <135 mmol/l. Se anamnes och klinisk beskrivning nedan
    • Vanligaste elektrolytrubbningen i kroppens vätskebalans. Det är hyponatremin i sig, som ger upphov till de symtom som följer.
    • Svår och gäckande diagnos, allt från obetydliga symtom till allvarligt och livshotande tillstånd
    • Hyponatremi är allmänt relaterad till ökad mortalitet, ökat morbiditet och förlängd vistelsetid på sjukhus
    • Vanligaste orsaker är tiazider, alkohol, anti-depressiva och SIAD. Kan också orsakas av ett betydande, snabbt vätskeintag.
    • li>Snabbt (akut) debuterande hyponatremi bör korrigeras fort, dvs under kortare tidsperiod än vid kronisk hyponatremi, som ska behandlas långsamt!

    Kliniska råd och kommentarer

    Tänk alltid på hyponatremi hos något äldre patienter, som beter sig konstigt (psykiska eller atypiska symtom), kanske kräks, och saknar uppenbart lokaliserade symtom! Skicka inte hem en sådan besökare förrän svaret på elektrolyterna har kommit...! Det är ofta just en hyponatremi!!

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • RÖD prioritet om svåra symtom och samtidigt S-Na+ <120 mmol/l (individuell känslighet varierar!)
    • Vid klarlagd hyponatremi (S-Na+ <135 mmol/l): Artärblodgas (verifikation, syra-bas och B-glukos)
    • Om patienten har en samtidig, påtaglig hyperglukemi kan S-Na+ bli falskt lågt och behöva korrigeras!
    • Räkna med inläggning på AVA/IVA-enhet vid tydlig hyponatremi o/e klara symtom!!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      Föreliggande avsnitt bygger på koncensus i European Journal of Endocrinology ((2014) 170, G1–G47), ett omfattande dokument som tagits fram för att uppnå en enhetlig behandling i Europa.
        Fyra nivåer Svåra symtom, medelsvåra symtom, akut hyponatremi utan svåra symtom, och kronisk hyponatremi utan akuta symtom

      Akut behandling av hyponatremi med svåra symtom:

      (Gäller oavsett akut eller kronisk hyponatremi. Kom ihåg: Hjärnödem är farligare än myelolys!)
    • Snabb infusion av 150 ml hyperton 3% Natriumklorid på 20 min.
    • Den hypertona lösningen blandas genom tillsats av extra Natrium i vanlig NaCl 9 mg/ml: Tillsätt 180 mmol Na (45 ml Addex®-Natriumklorid 4 mmol/ml) i 500 ml NaCl 9 mg/ml. Nu håller lösningen 30 mg/ml (3% = 514 mmol/l jämfört med vanlig NaCl 154 mmol/l)
    • Efter 20 min tag nytt prov för S-Na+ (venöst i den andra armen, eller ta en blodgas) och ge under tiden ytterligare 150 ml av 3% NaCl.
    • Upprepa enligt ovan tills att en höjning av S-Na+ med 5 mmol/l har uppnåtts. Svåra symtom av exempelvis kramper och medvetandesänkning försvinner oftast efter en höjning av S-Na+ med 2-6 mmol/l
    • Vid misstänkt hypocorticism ge även hydrokortison, inj (Solu-Cortef), 200 mg iv
    • Patienten bör vårdas på omvårdnadsintensiv avdelning, AVA eller IVA.
    • När målet - ökning med 5 mmol/l av S-Na+ - har uppnåtts avbryts den hypertona saltlösningen. Sätt nu ett vanligt NaCl-dropp 9 mg/ml, som får droppa så sakta.
    • Uppenbar eller specifik orsak till den akuta hyponatremin åtgärdas, om möjligt
    • Försök hålla S-Na+-ökningen på max 10 mmol/l första dygnet, därefter ytterligare max 8 mmol/l följande dygn, tills att natriumkoncentrationen når 130 mmol/.
    • Därefter fortsatta kontroller efter 6 och 12 timmar, och sedan dagligen när S-Na+ har stabiliserats under gängse behandling.

      •   Akut behandling av hyponatremi vid medelsvåra symtom
    • Sätt ut behandling som kan försämra hyponatremin, sök utlösande orsaker och behandla därefter
    • Börja med en engångsinfusion (se ovan) av 150 ml 3% hyperton Natriumklorid iv, under 20 min.
    • Sikta på en ökning med 5 mmol/l per dygn av S-Na+ med målsättningen 130 mmol/l. (Första dygnet dock max ökning 10 mmol/l, andra dygnet 8 mmol/l)
    • Kontroller av S-Na+ efter 1, 6 och 12 timmar efter behandlingsstart
    • Utred patienten ytterligare om tillståndet inte korrigeras som förväntat inom några dygn
    • Behandla patienten som svårt symtomatisk, enligt ovan, ifall S-Na+ fortsätter att sjunka trots behandling av underliggande diagnos

      •   Behandling av akut hyponatremi utan påtagliga symtom
    • Kontrollera provtagningen av S/P-Na+, rätt taget?, rätt besvarat?
    • Ta gärna om provet ifall patienten tycks besvärsfri
    • Avbryt pågående dropp och medicinering, så att hyponatremin inte blir värre
    • Försök utreda orsaken till aktuell hyponatremi, sätt in riktad behandling
    • Om S-Na+ har fallit med över 10 mmol/l jämfört med nyligen (inlagd patient) föreslås en engångsinfusion med 150 ml 3% hyperton NaCl (se blandning ovan) under 20 min
    • Följ upp S-Na+ med nya prover varje 1-4 timme (beroende av grad av hyponatremi)

      •   Behandling av kronisk hyponatremi utan akuta eller påtagliga symtom
    • Kronisk hyponatremi definieras som hyponatremi >48 timmar
    • För kronisk hyponatremi talar ett sjukdomstillstånd, eller en behandling som sannolikt har pågått en viss tid (minst dygn). Grundregeln är där att behandla långsamt uppkommen hyponatremi långsamt. Alltför snabb korrektion av hyponatremin kan leda till en osmotisk myelinolys (ofta kallad "pontin myelinolys" efter typisk lokalisation)
    • Avbryt onödiga vätskor, mediciner och andra faktorer som kan förvärra hyponatremin (vanliga orsaker är tiazider, alkohol, antidepressiva läkemedel och andra orsaker till SIAD, se särskilt avsnitt om SIAD
    • Försök att påvisa den utlösande orsaken, så att specifik behandling möjliggörs
    • Vid mild hyponatremi föreslås behandling i avsikten att höja S-Na+ något, hit hör t ex att salta på maten, och att begränsa mängden vätska till 800-1500 ml/dygn (vätskelista!)
    • Vid måttlig eller uttalad hyponatremi undvik att öka mer än 10 mmol/l under första dygnet, därefter 8 mmol/l och dygn. Då bör också S-Na+ kontrolleras var 6:e timma tills att S-Na+ har stabiliserats och adekvat behandling etablerats
    • Om hyponatremin inte normaliseras diskutera vidare med specialist

    Anamnes och status

    • Hyponatremi är en klurig och viktig diagnos på akutmottagningen. Härmar ett antal sjukdomar. Svårbegripliga tillstånd får ofta sin förklaring när svar på S-Na+ kommer från kem lab.
    Hyponatremi
    Hyponatremi. Per Björgell.
    Viktiga frågor (behöver anpassas till respektive patient):
    • Tidigare frisk?
    • Har pat endera cancer, hjärt-, njur- eller leversjukdom?
    • Psykisk sjukdom?
    • Nyinsatta läkemedel (t ex tiazider)?
    • Finns aktuellt alkoholmissbruk?
    • Använt partydroger nyligen?
    • Nyligen genomgången operation?
    • Druckit mycket vatten sista timmarna?
    • Motionerat eller tränat hårt på sistone?
    • Pågående infektion?
    • Allmänna symtom och deras varaktighet?Status:
    • Värdera allmäntillstånd och psykiskt status! Är patienten vaken och orienterad, eller konfusorisk, agiterad, psykotisk, medvetandesänkt, i koma? Kräkningar? Kramper?
    • Andra tecken på ökat intrakraniellt tryck, t ex bradykardi, högt blodtryck?
    • Finns fokalt neurologiskt status som talar för en annan diagnos?
    • Akut buk med lokaliserat fokus?
    • EKG-avvikelser?
    • Tecken på infektion?
    • Tecken på hjärtsvikt, leversvikt, njursvikt?
    • Kan status vara förenligt med hypocorticism?

    Klinisk beskrivning

    • Hyponatremi definieras enligt ovan som S-Na+ <135 mmol/l
    • Vanligaste elektrolytrubbningen i kroppens vätskebalans, uppträder kliniskt på akutmottagningar hos 15–20% av alla inläggningar
    • Förekommer i upp till 30% av inlagda patienter
    • Hyponatremi är allmänt relaterad till ökad mortalitet, ökat morbiditet och förlängd vistelsetid på sjukhus
    • Hyponatremi är primärt en störning i vätskebalansen med ett relativt överskott av kroppsvätska jämfört med den totala mängden av natrium och kalium. Effekt av antidiuretiskt hormon (ADH, vasopressin) är oftast en förutsättning för uppkomsten av hyponatremi. Även vid renala förluster av natrium är en störd ADH-aktivitet vanligen fallet.
    • I de flesta fall speglar hyponatremin ett hypotont tillstånd, alltså en låg effektiv osmolalitet, som orsakar symtom av ödem i cellerna. Detta är det vanliga.
    • Mer sällan kan även isoton eller hyperton hyponatremi förekomma

    Kliniska symtom

    Lindrig svårighetsgrad:
    • Patienten har initialt ofta lätta eller inga symtom
    • Det är många gånger svårt att utan lab-prover inse att hyponatremi är bekymret

      •   Måttlig svårighetsgrad:
      • Illamående utan kräkning
      • Konfusion och psykiska symtom
      • Huvudvärk (begynnande hjärnödem)

        Svår hyponatremi
      • Kräkningar
      • Cirkulationspåverkan
      • Somnolens till koma (RLS >3, GCS <9)
      • Kramper
      • Livshotande hyponatremi ligger kring S-Na+ 110 eller lägre vid kronisk hyponatremi, men kanske vid 125 vid akut debuterad hyponatremi. Dessutom föreligger en betydande individuell variation i känslighet, vilket har noterats t ex hos maratonlöpare där några var symtomfria vid 125 och andra ganska påverkade av mild hyponatremi, 130-132.
      • Svåra symtom orsakas av hjärnödem och ökat intrakraniellt tryck, vilket kan leda till inklämning och död!
      Kronisk hyponatremi (>48 h)
      • Förekommer ofta med subtila symtom som huvudvärk, trötthet, gångstörningar, fallolyckor, kognitiv svikt eller koncentrationssvårigheter. Dessutom är osteoporos vanligt.
      • Kvinnor, ålder över 65 år, tiazider och antidepressiva läkemedel är vanliga riskfaktorer
      • Långsam utveckling av symtom ska behandlas långsamt
      • Se separat avsnitt, SIAD, om fler läkemedel som bidrar till risk för hyponatremi!Akut hyponatremi (
      • Kan inträffa när någon snabbt druckit flera liter vatten (polydipsi-orsakad hyponatremi). Ses i samband med hårdträning (exercise-associated hyponatremia), vid psykisk sjukdom, eller när någon ska "rena" kroppen (efter raveparties, felmedicinering etc). Sportdrycker skyddar inte mot hyponatremi, de är i regel hypotona. Efter några timmar debuterar huvudvärk, förvirring, medvetandesänkning, kramper och hjärnödemet tar över.
      • Ses ibland i anslutning till nyinsättning av läkemedel, t ex av tiazider pga högt blodtryck, se tabell 2 under SIAD
      • Snabbt (akut) debuterande hyponatremi bör korrigeras fort, dvs under kortare tidsperiod än vid kronisk hyponatremi.
      Tillstånd och läkemedel som förknippas med akut hyponatremi
      • Etylmissbruk, dock ofta måttlig hyponatremi
      • Nyligen insatta tiazider
      • Nyligen insatta medel mot depression
      • Postoperativt, allmänt
      • Efter prostataresektion eller endoskopisk uteruskirurgi
      • Tarmsköljning (förberedelse för coloskopi)
      • Polydipsi
      • Partydroger (MDMA, ecstacy) som gör att man dricker mycket
      • Motion, kroppsansträngning (MEN, bland maratonlöpare som säckar ihop är hypernatremi vanligare, invänta därför S-Na+)
      • Cyklofosfamid iv (Sendoxan)
      • Oxytocin (Syntocinon)
      • Nyligen insatt desmopressin (Minirin, Nocutil, Octostim)
      • Nyligen insatt terlipressin (Glypressin, Terlipressin, Variquel)

      Diffdiagnoser

      Hyponatremi kan ingå i diverse tillstånd som del i grundsjukdomen
      • Sepsis
      • Pneumonier (alla slag)
      • Akut buk (ileus, pankreatit)
      • Leversvikt
      • Etylmissbruk
      • Maligniteter (med SIAD: Särskilt lungcancer, Ewingsarkom, lymfom, neuroblastom, GI-cancer, urogenitala maligniteter)
      • Njursvikt
      • Hjärtsvikt
      • CNS-sjukdomar (stroke, trauma, tumörer, blödningar mm)
      Hyponatremi kan också domineras av sina primära symtom (cellödem), som i sin tur kan likna:
      • Gastroenterit
      • Psykos
      • Demens
      • Konfusion
      • Depression
      • Encefalit
      • Bakfylla
      • Migrän, huvudvärk
      • "Nedsatt AT"
      • "Causa socialis"
      • "Dehydrering"
      Hyponatremi ses ofta vid
      • Högre ålder (>65 år), förekommer dock i alla åldrar
      • Kvinnligt kön (vanligare än män)
      • Alkoholmissbruk (inlagda alkoholister har ofta en relativ hyponatremi, men kan undantagsvis utveckla en akut hyponatremi)
      • Av läkemedel (för ytterligare läkemedel, se SIAD), särskilt tiazider, antidepressiva (SSRI, SNRI, tricyklika m fl)
      • Polydipsi
      Förekommer vid/av
      • Motion, kroppsansträngning (MEN, bland maratonlöpare som säckar ihop är hypernatremi vanligare, invänta därför S-Na+)
      • Nyligen insatta tiazider
      • Postoperativt, allmänt
      • Efter prostataresektion eller endoskopisk uteruskirurgi
      • Partydroger (MDMA, ecstacy)
      • Tarmsköljning (förberedelse för coloskopi)


      Updated 2019-06-17. Originally published 2016-06-15, ©Per Björgell


      Updated 2019-06-17. Originally published 2016-05-16, ©Per Björgell


    error: Alert: Content is protected !!