Kategori: Allmänmedicin

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Koagulation Ortopedi

Djup ventrombos, DVT

ICD 10:
I802 Flebit och tromboflebit i andra djupa kärl i nedre extremiteterna;
O223 Djup ventrombos under graviditeten

  • Fall av djup ventrombos är vanligt på en akutmottagning. Benen och bäckenkärl är vanliga lokalisationer. DVT i armarna förekommer mera sällan, kanske 1:100 jämfört med nedre extremiteterna.
  • Patienten söker vanligen med ett svullet ben, som kan vara lite rodnat och ömmar över de djupa kärlen. Ofta är vadomfånget 1,5-2 cm större än på andra sidan och vaden känns lite konsistensökad, som en fast deg.
  • Alternativa former förekommer, t ex endast ömhet över de djupa kärlen, men ingen synlig svullnad, eller omvänt svullnad men ingen ömhet.
  • Till stöd för misstanken kan man använda olika scores. Well´s score är sannolikt mest använt i Sverige, se nedan.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-kontroll viktigt.
  • Observera att normal andning innebär högst 16-18 andetag per minut, men "grön" prioritering brukar sättas till 25/min, för att inte alla nervösa patienter ska bli "gula". En trombospatient med andning 18-25/min kan därför mycket väl ha en samtidig lungemboli - och ändå klassas som "grön".
  • Om patienten uppger andnöd (lungemboli) - ge förtur!
  • Blodprover: Hematologi, inflammation, kreatinin & elektrolyter, kalcium, koagulationsstatus (PK, APTT, trombocyter). Låt bli att ta D-dimer primärt (utred riktat istället).
  • Läkarbedömningen innebär antingen misstänkt DVT (och då utförs ulj eller flebografi under alla omständigheter), eller icke-misstänkt trombos (då kan man möjligen lägga till D-dimer för att verifiera sina negativa fynd).
  • Ta EKG. Har patienten något som inger misstanke om lungemboli?
Djup ventrombos i höger ben.
Djup ventrombos i höger ben. Notera färgen, det svullna, rödblanka benet.
From www.thrombocyte.com. Permission requested

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Om patienten bedöms ha en samtidig, möjlig lungemboli: Behandla med antikoagulantia direkt (se Lungemboli), vänta inte på provsvar eller röntgen.
  • Om DVT-undersökning bedöms onödig, eller vid negativ Wells score (-2 p till 0), se nedan: Skicka hem patienten. I tveksamma fall, t ex ung kvinna som tar p-piller men nästan ingen DVT-misstanke: Tag D-dimer och skicka hem pat om den är negativ (< 0,25)
  • Om patienten bedöms ha en möjlig DVT (svullet ben): Gör flebografi eller ultraljud över benets vener. Lite olika traditioner på olika sjukhus. Flebografi är referensmetoden, men ulj ersätter allt oftare.
  • Om misstänkt DVT och samtidig malignitet: Se här!
  • Om undersökningen visar trombos: Ge antikoagulantia till patienten. Lågmolekylärt heparin (LMWH) följt av warfarin har blivit andrahands-behandling, och ersätts nu snabbt av NOAK (nya perorala antikoagulantia) enbart, eller LMWH följt av NOAK. Båda behandlingsvarianterna är effektiva och lär förekomma ett antal år framåt. Välj en av nedanstående behandlingsvarianter:

    • 1. NOAK* - Förstahandsval
  • 1A. Ge 1 tabl rivaroxaban (Xarelto) 15 mg på akutmottagningen (1x2) (men inget LMWH).
    *Alternativa NOACs (apaxiban, dabigatran) kommer efter tabellen nedan.
  • Fortsätt behandlingen med tabl rivaroxaban (Xarelto) 15 mg, 1x2 i 3 veckor, därefter tabl Xarelto 20 mg, 1x1. Rivaroxaban absorberas snabbt med maximal koncentration efter 2-4 timmar. Ska tas med lite mat för bästa absorption.

    • Eller:
    2. Lågmolekylärt heparin och warfarin
  • Denna kombination är inte längre förstahands-behandling, även om den fungerar väl.
  • Börja gärna behandlingen med dalteparin om patienten bedöms ha en samtidig symtomgivande lungemboli.
  • LMWH, t ex Inj dalteparin (Fragmin) 25 000 IE/ml, dos 200 IE/kg kroppsvikt ges 1 gång dagligen subkutant, se tabell nedan, max engångsdos är 18.000 E (fortsätt då med 2-dos). Skriv recept för cirka 5-7 dagar framåt.
  • Tabl warfarin (Waran) 2,5 mg, enligt ordination, i ca 6 månader (ev 5 månader för en distal DVT och 6 mån för recidiv eller helbenstrombos). Beakta ev kontraindikationer, ej till gravida pat. Kontrollera labsvar före behandlingsstart. Ge första dosen av LMWH och Waran på akutmottagningen. Waran första dagen: 3 st á 2,5 mg kl 17, andra dagen 3 st á 2,5 mg. tredje dagen 2 st á 2,5 mg eller enligt ordination.
  • Fortsatt Waran-behandling ordineras sedan via AK-mottagningen om cirka 2-3 dagar. Faxa remiss dit. Recept på 250 tabl Waran.

    • Dosering av dalteparin, (Fragmin)
    Vikt (kg) Dos Förfylld endosspruta (25 000 IE/ml)
    46-56 10 000 IE 0,4 ml
    57-68 12 500 IE 0,5 ml
    69-82 15 000 IE 0,6 ml
    83-90 18 000 IE 0,72 ml

    *Alternativa NOAK-regimer
  • 1B. Tablett apixaban (Eliquis) 5 mg, 2x2 i en vecka, därefter 1x2 under totalt 6 månader. Enkelt, men var försiktig vid nedsatt njurfunktion. Beakta ev övriga kontraindikationer. Informera AK-mottagningen på samma sätt med remiss, som vid LWMH + warfarin.

    • *Eller,
  • 1C. Tabl dabigatran (Pradaxa) för perioden i sin helhet. Första 5 dygnen tillsammans med något LMWH (steady state tar några dar). Ge kapsel Pradaxa 150 mg 1x2, reducera för äldre till 110 mg x 2.

    • Behandlingstid vid djup ventrombos
  • Behandla 6 månader oavsett utbredning (minimum 4-5 mån vid distal DVT). Efter 2-3 tidigare DVT eller 1-2 LE (PE) rekommenderas livslång behandling.
  • Överväg alltid koagulationsutredning och ev malignitetsscreening med kontroll av fysikaliskt status, anamnes, labstatus och rtg pulm. Malignitetsutredning kan ske i ett senare skede hos ordinarie läkare. Remiss!

Riskfaktorer och predisponerande faktorer

  • Hereditet (koagulopati)
  • Tidigare DVT
  • Malignitet (aktiv cancer)
  • Immobilisering (t ex äldre patient som inte rör sig, någon som legat sjuk ett tag, som opererats nyligen, längre buss- eller flygresa, patient med pares, etc)
  • Graviditet
  • P-piller
  • Gipsbehandling
  • Större kirurgi (buk, bäcken, ortopedi m fl)
  • Större trauma sista 3 mån
  • Kroniska sjukdomar (infektion, hjärt-lungsjukdom, nefros, inflammation)
  • Fetma
  • Polycytemi
  • Trombocytos
  • Brännskada

Wells score för trombos
Riskfaktor Poäng
Aktiv cancer (inom 6 månader) 1 p
Vadomfång 3 cm större jämfört med andra benet (10 cm under tuberositas tibiae) 1 p
Utspända vener (i det symtomatiska benet, ej varicer) 1 p
Pittingödem (i det symtomatiska benet) 1 p
Tidigare haft DVT 1 p
Helbenssvullnad 1 p
Ömhet över djupa kärlsträngar 1 p
Paralys, pares eller färsk gipsbehandling nedre extremitet 1 p
Immobilisering > 3 dagar, större kirurgi sista 12 veckorna 1 p
Annan diagnos minst lika trolig, obs, -2 poäng -2 p
SUMMA: = -2 till +9 poäng
Tolkning
  • Misstänk DVT vid 2-3 poäng eller mer!
  • 1-2 poäng innebär måttlig risk för DVT (17%)
  • 2 poäng innebär 28% risk
  • >2 poäng (53%) hög sannolikhet för DVT

Diffdiagnoser

Vanliga diffdiagnoser
  • Bakercysta (fråga patienten om tidigare knätrauma eller knäproblem, utan det är det ingen Bakercysta)
  • Troboflebit (dvs omfattar ej det djupa systemet)
  • Venös insufficiens (åderbråck, hemangiom mm)
  • Pittingödem (bilateralt i nästan alla fall)
  • Muskelblödning (spontan eller känd)
Mindre vanliga diffdiagnoser
  • Erysipelas (mer rött och varmt än svullet, välavgränsat, feber)
  • Hälseneruptur (mer distalt och i regel påtagligt)
  • Muskelbristning (lokaliserad smärta, ev substansdefekt, tydligt trauma)
  • Kompartmentsyndrom (nästan alltid känt, rejält trauma; tilltagande smärta och blekhet distalt, se dito)
  • Malignitet i lilla bäckenet som stasar det ena benet (lymfom, ovarialcancer, prostatacancer m fl)
  • Fraktur
  • Artäremboli (kallt ben med smärta, inga pulsar)
  • Eksem (hydrostatiskt eller nummulärt eksem lurar några)
  • Svår hjärtsvikt i kombination med ensidig venös insufficiens kan ge ett tjockt helben, som liknar en trombos. Men nästan alltid finns då en svullnad även på andra sidan, fast lite mindre.

Kliniska råd och kommentarer

  • Tag gärna hjälp av en kollega första gången vid bedömning av misstänkt DVT. Det är lätt att göra fel kring information och behandling, uppföljning och eventuella kontraindikationer.
  • Jag brukar inte använda Wells score, den känns klumpig, men är å andra sidan välbeprövad och anses tillförlitlig. Däremot letar jag efter ungefär samma saker. Kom ihåg att en pat med DVT kan ha smalt ben utan svullnad (inte så vanligt), medan andra (många) har ett ensidigt tjockt ben utan att ha DVT. Att slå lite i sidled mot vadmuskulaturen ger mycket. Normalt ska det "dallra" fint, men vid trombos upphör detta tidigt. Ömhet över kärlen ska sitta rakt under underbenet, alltså utmed mitten av underbenets dorsala sida; inte utmed sidorna (sällan uttryck för DVT). De som har haft en trombos tidigare och känner igen symtomen, har i regel en ny trombos även om inget "syns" utanpå. Det räcker med 15 mm ökat vadomfång över vadens tjockaste del, jämfört med andra sidan, för att misstänka DVT.
  • Patienter med känd malignitet svarar ofta dåligt på warfarin. Välj 6 mån behandling med LMWH i första hand, t ex med Fragmin, Innohep eller Klexane. Studier som jämför ren LMWH-behandling vid cancer versus NOAK saknas ännu.
  • Omvänt, om en patient utvecklar DVT/LE trots behandling med warfarin, utgå då från att patienten har en malignitet och hitta den!
  • En större meta-analys på nästan 20.000 patienter varav 1200 hade cancer, visar att rivaroxaban kan betraktas motsvarande effektiv och säker som kombinationen warfarin/LMWH. Det gäller även dabigatran, vars säkerhetsprofil dock är mindre klarlagd.
  • Tänk på att lokalt tryck i vaden kan ge ett försämrat venöst återflöde. Blödning missuppfattas därför ibland som en trombos. Leta efter ordet "trombos" eller ännu hellre "trombostoppen" i remissvaret. Kontakta röntgenavdelningen om svaret är otydligt. Annars riskerar man ge patienten antikoagulation, som i sin tur ökar blödningen i vaden.

Se även



Updated 2020-07-09. Originally published 2017-10-09, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Ortopedi

Gipstider vid frakturer och immobilisering vid luxationer

ALLMÄNT

Vid akuta frakturer används oftast gips för immobilisering.
Läkningstid för vuxna och barn: Barn brukar läka frakturer någon eller några veckor fortare än vuxna. De flesta barnfrakturer läker på 3-4 veckor (nedre extremiteten ej inräknad).
Läkningstiden är beroende av frakturtyp, ålder, samt patientens nutritions- och hälsotillstånd, varför tiderna nedan måste ses som allmänna riktlinjer.

Gipstiderna nedan gäller frakturer, som är "klara" (icke-dislocerade som inte kräver insats, eller åtgärdade med öppen/sluten reposition och ev osteosyntes) och således färdiga för läkning. Tar inte upp detaljer här kring operation, frakturdetaljer, eller rehabilitering (se respektive avsnitt vb). Obs perifert status vid undersökningarna, inkl känsel, motorik, cirkulation och lokalt utseende.

Läkningstid vid frakturer i övre och nedre extremiteter:

Gipstider och läkningstider

    ÖVRE EXTREMITETEN
    Klavikel: Vuxna och barn läkningstid cirka 3v. Collar´n´Cuff-förband för avlastning.
    Scapula: Collar´n´Cuff-förband, cirka 2 veckor

    Överarmsfrakturer:
    - Collum chirurgicum humeri: Röntgenkontroll om 1 vecka. Immobiliseras 2-(4) veckor efter behov mot smärta, t ex med Collar´n´Cuff-förband. Rörelseträning så snart det är möjligt.
    - Skaftfraktur i humerus: Återbesök efter 1 vecka, med röntgen och gipsbyte (U-gips) eller övergång till ortos. Därtill Collar´n´Cuff under första månaden, sedan armbågsträning. Total läknings- och fixationstid cirka 8 (8-10) veckor.
    - Suprakondylär humerusfraktur: Barn. Inläggning. Ny röntgen och kontroll efter 1 vecka. Totalt cirka 3-4 veckor med dorsal gipsskena i 90 grader, och Collar´n´Cuff. Se avsnitt suprakondylär humerusfraktur.

    Armbågsfrakturer:
    - Humeruskondylfrakturer: Oftast barn. Dorsal gipsskena i 90 grader 2-3 veckor.
    - Capitulum humerifraktur: Vuxna. Vid konservativ behandling dorsal gipsskena i 3-4 veckor. Om öppet reponerad med skruvar eller stift mobiliseras armbågen direkt.
    - Collum radiifraktur: Mest barn. Dorsal gipsskena i 90 grader under 3-4 veckor.
    - Caput radiifraktur: Mest vuxna. Dorsal gipsskena eller Collar´n´Cuff högst en vecka. Sedan rörelseträning.
    - Olecranonfraktur: Konservativt i dorsal gipsskena, 45 grader: 3-4 veckor.
    Efter öppen reposition stabiliserad med K-trådar kan man använda armen efter förmåga och behöver inte gips.

    Om armslingor: Vid skador från axel till armbågen behövs ofta en armslinga för att avlasta tyngden av gipset och för att stabilisera. Collar´n´Cuff (halsrem mot/med handledsslinga) finns i många utföranden. Varianter kallas ibland Vietnam-slinga, strap-arm-sling (U-formad runt halsen), eller Puttiplatt-bandage (med underarmen i en "väska", nackband med 2 fästen i "väskan", och band som fixerar armen mot kroppen - lite klumpigare men stabilt), med flera namn.

    Underarmsfrakturer:
    - Armbågens frakturer: Se stycket ovan.
    - Underarm: Skaftfrakturer, läkningstid cirka 8-16 v.
    - Barns kompressionsfrakturer (även kallade torusfrakturer eller buckle fractures) behandlas med distal skena i 2-3 veckor, är stabila, ingen efterkontroll.
    - Barns greenstickfrakturer gipsskena i 3-4 veckor (såvida inte mycket dislocerade).
    - Radius, skaftfraktur: Gips någon vecka, därefter ortos, totalt 12-16 v.
    - Ulna, skaftfraktur: Gips någon vecka, därefter ortos, totalt 10-14 v.
    - Galeazzifraktur (radiusfraktur + distal luxation av caput ulnae): Helarmsgips 90 grader efter öppen reposition, skruvar och platta, för vuxna 6 veckor. Barn 4-6 veckor, kan oftast reponeras slutet med ev stift. Röntgenkontroll 10-12 d. vid Galeazzi.
    - Monteggiafraktur (ulnafraktur + luxation av caput radii): Helarmsgips i 4-6 veckor efter öppen eller sluten reposition, samma för barn och vuxna.

    - Distal radiusfraktur: Efter reposition återbesök med röntgenkontroll om 7-10 dagar. Gipstid: Vuxna (3)-4 v. Barn 3-(4) v.
    Läkningstid: 4-6 v.

    Handfrakturer:
    - Scaphoideumfraktur: Särskild scaphoideumgips som är en cirkulärgips av underarmen, upp över handryggen och över tummens basfalang. Röntgenkontroll 3, 6 och 12 veckor. Pseudartrosrisk. Gipstid i regel 3 månader (eller något längre).
    Frakturens lokalisation har betydelse: Ju mer distal fraktur, desto snabbare läkning (distala 1/3 6-8 v., mellersta 1/3 8-12 v., proximala 1/3 12-24 v.).
    - Metacarpale I (Bennets fraktur): Gipsskena i 6 v, eventuellt efter stiftning/öppen reposition.
    - Metacarpale V (omvänd Bennetfraktur): Gipsskena 6 veckor.
    - Övriga metacarpalfrakturer Volar gipsskena fungerar bra, men knäcks lätt (ofta ungdomar eller aktiva vuxna) och får då läggas om på nytt, ibland kan man ha ortos istället. Läkningstid 3-4 veckor. "IQ-frakturer" (subcapitulära frakturer i metatarsalia - knytnävsslag): Volar gipsskena 3 veckor.
    - Falanger: Okomplicerat 2-3 veckor. Proximala falangen läker dock långsamt, kan ta 5-6 veckor. Fingrar bör inte immobiliseras mer än 3 veckor (om möjligt).

    - Tummen bör inte immobiliseras mer än 5 v (om möjligt). Läkningstid efter ligamentkirurgi: 6 veckor.

    NEDRE EXTREMITETEN
    Bäcken inklusive acetabulum - se nedan.
    Höftfrakturer: Vid konservativ läkning (inte vanligt) av collum femoris: 12 veckor
    Femurdiafysfrakturer: Vid konservativ läkning (inte vanligt för vuxna) av femurskaftet: Vuxna 12 veckor. Barn i sträck: Små barn (toddlers) 4 veckor, upp till 10-års ålder 6 veckor och äldre barn 8 veckors sträck. Därefter 3-4 veckor med markerade steg, sedan belastning.

    Knäfrakturer:
    - Patellarfraktur: Tvärgående (dislocerade) och komminuta frakturer opereras ofta med cerklage, och om stabilt kan patienten mobiliseras successivt direkt, utan gips.
    Vid odislocerad tvärfraktur kan knäet gipsas över 4-6 veckor, axiell belastning tillåts, samt quadricepsträning.
    Längsgående frakturer utan dislokation kan få elastisk binda och mobiliseras direkt, läker på 3-4 veckor.
    - Femurkondylfraktur: Kraftigare frakturtyp som i regel opereras. Tidig mobilisering efter op, med stegmarkering. Full belastning tidigast efter 12 veckor. Vid konservativ behandling knäkappa 4 veckor och sedan övergång till ortos. Full belastning efter cirka 12 veckor. - Tibiakondylfraktur: Nedpressning av laterala eller mediala tibiakondylen hos äldre, snedtramp. Osteoporosfraktur. Gips i 6 veckor och läkningstid cirka 3 månader. - Eminentiafraktur (avslitning av eminentia intercondylaris), alternativ till ruptur av främre korsbandet. Konservativ behandling (partiell fraktur) innebär gips med knäkappa i 4-6 veckor. Efter operation (vid betydande eller komplett dislocerad eminentia) knäkappa i 4-6 veckor.

    Underbensfrakturer:
    - Tibia och tibia/fibula-frakturer: Gipstid vuxna, 4-6 veckor med initialt avlastande helbensgips, och när frakturen är väsentligen stabil (upprepade röntgenkontroller var 2-3 vecka) därefter övergång till viktbärande gips, exempelvis med PTB-gips, eller till ortos. Total behandlings- och läkningstid 12-(20) veckor för vuxna.
    Mycket komplicerade tibiafrakturer med extern fixering hos vuxna hade i en studie 9-10 mån total läkningstid.
    Barn: Tibia- och fibulafrakturer slutbehandlas ofttast med helbensgips i sammanlagt 6-(10) veckor. Ett alternativ är att gå över till TPB-gips efter 3 veckor, olika uppfattningar finns härvidlag.
    En särskild form är "The toddler's fracture som är en ganska vanlig pediatrisk fraktur, en odislocerad spiralfraktur i tibia. Immobiliseras med underbensgips, ortopediskt plastgips, eller stövel i 4 veckor. Därefter är nästan alla frakturer är läkta och kan belastas.
    - Fibulafraktur: Ren fibulaskada brukar läka på 4-6 veckor. Tibia är bärande nog, varför belastning är möjlig. Elastisk binda och kryckkäppar. Av smärtlindrande skäl kan underbensgips övervägas under 2-3 veckor.

    Fotledsfrakturer: Högläge, fasta tills att fortsatt behandling är beslutad. - Grovreponering, och dorsal välpolstrad gipsskena vid luxationsfraktur, före röntgen!
    - I enklaste fall (odislocerade laterala/mediala malleolarfrakturer nedom syndesmosen) konservativ behandling med underbensgips, stegmarkering, kryckkäppar, och klinisk kontroll om 10-14 dagar med röntgen. Totalt, underbensgips i 6 veckor.
    - De flesta fotledsfrakturer behöver opereras, vanligen med skruv, eller skruv och platta, därtill ibland märlor och stift, eller hybridfixator. Kontroll med röntgen, och byte av gips, efter 2-3 veckor, eventuell övergång till bygelortos. Efter 6 veckor avgipsning, ny röntgen, successiv belastning och full belastning efter 10-16 veckor (ca 3-4 månader) utifrån läkningsförloppet.
    - Barn immobiliseras 4-6 veckor efter reposition, med eller utan operation. Lägeskontroll med röntgen efter 1 vecka och 6-månaderskontroll.

    Fotfrakturer:
    - Dislocerade frakturer och frakturluxationer akuta operationsfall. Underbensgips, klack, (4)-6 veckor.
    - Tarsalbensfraktur, Odislocerade frakturer läker på cirka 4-6 veckor.
    - Calcaneusfraktur tar längre tid och kräver ofta operation. Efter operation övergång till bygelortos efter 1 vecka och sedan 2-3 månaders avlastning. Därefter successivt ökande belastning i stabil sko med fotinlägg.
    Konservativ behandling kan innebära avlastastning 4 veckor med gipsskena eller genomskuren gips, därefter bygelortos 1 månad. Sedan försiktig stegmarkering och successivt mot full belastning efter 3:e månaden i stabil sko med fotinlägg.
    Talusfraktur och ibland som luxationsfraktur, får genomskuren underbensgips i spetsfot, 4 veckor, och därefter underbensgips i normalläge ytterligare 4 veckor. Ökande belastning successivt och full belastning efter 4 veckor. Total behandlingstid med eller utan operation: 3 mån.
    - Lisfranc-skada med frakturer och/eller luxationer: Stabila skador kan behandlas med avlastning och underbensgips i 6 veckor, klinisk stabilitetskontroll efter 3 veckor. Instabila skador opereras i regel och får därefter underbensgips med klack i 6 veckor. Läkningstid minst 6 veckor.
    - Metatarsalfraktur, läkningstid: Enklare fall elastisk binda eller stabil sko, läker på 3-4 veckor. Vid dislokation (och efter ev op) underbensgips med klack under (4)-6 veckor.
    Jonesfraktur: Basen av os metatarsale V: Underbensgips och stegmarkering under 6 veckor. Därefter successiv belastning under 4 veckor.
    Stressfraktur, (även kallad "hairline fracture"), läker ibland på 3-4 veckor, ofta dock 6-8 veckor. Elastisk binda eller vid större besvär underbensgips med klack i 2-3 veckor.
    - Tåfrakturer II-V läkningstid: 3-4 veckor i stadig sko, eller 2-tå-förband. Nästan aldrig operation.
    - Stortåfraktur (dig I): Läker i regel fint. Vid större dislokation med ledskada, ibland op och då cirka 4 veckors gips med klack.

    BÅL, RYGGRAD och BÄCKEN
    - Halsryggsfrakturer: Halskrage ska användas under initial transport på spineboard, och röntgen (CT Halsrygg). Vid kotpelarskada viktigt skilja mellan stabila och instabila frakturer. Främre kotkompressioner kan vara stabila om inte alltför uttalade. Vinklade eller dislocerade frakturer/luxationer är i princip instabila. Ibland frakturer med neurologisk skada, överväg steroidbehandling.
    Instabila frakturer behandlas (+/- operation) med halosträck under 2-(3) månader med kliniska kontroller och röntgenvärdering var 14:e dag, samt med kontroll av skruvarna (kan gå igenom kraniet, försiktighet!).
    Stabila frakturer behandlas med hård halskrage i 6-8 veckor, provokationsröntgen därefter, och om stabilt fortsatt mjuk halskrage efter behov.
    - Thorakolumbala frakturer: - Kotkompressioner av osteoporos är vanliga. Patienten vanligen äldre, utan neurologiska bortfall. Kan behöva läggas in för mobilisering och medicinering. Läkningsförloppet hos äldre ofta 6-10 månader.
    - Kotkompressioner och andra frakturer orsakade av trauma kan ha olika utseende (kotkroppsfraktur, främre/bakre kompression, skador på bågar, utskott, leder och ligament) med och utan neurologisk skada. Som i halsryggen skilj mellan stabila och instabila frakturer. Stabila frakturer behandlas med mobilisering, sjukgymnastik, ev korsett eller ortos. Instabila frakturer läggs in, plant läge, log-roll (stockvändning) vid behov. Operation övervägs vid tecken på progress. CT och MR vid progress, överväg också steroidbehandling vid medullär skada. Postoperativa kontroller med röntgen görs efter 6 veckor, 4-6 månader och 12 månader. Revbensfraktur: Läkningstid 4-5 veckor


    Bäckenfrakturer:
    - Större bäckenringskador (open book m fl), med eller utan instabilitet, kräver ofta extern bäckenram som får sitta minst 6 veckor och upp emot 12 veckor, därefter successiv träning. Frakturer stabiliseras på 6-8 veckor.
    - Fraktur i ramus inferior eller ramus superior ossis pubis: Ofta äldre som fallit. Stabila frakturer. Smärtstillning, mobiliseras direkt efter förmåga. Läker på ett par veckor.


    - Acetabulumfrakturer: Kan vara förenade med höftledsluxationer. Kanterna på acetabulum läker på 6-8 veckor. Läkningstiden är densamma för luxation som efter öppet reponerade kanter, 6-8 veckor, därefter kryckkäppar med försiktig markering ytterligare 6 veckor.
    Central acetabulum-frakturluxation (caput går igenom), akutfall, löses oftast med total höftledsplastik, annars 10-12 veckors läkningstid i sträck.

    ÖPPNA SKADOR
    Öppna frakturer och ledskador tillhör den akuta ortopedin och ska prioriteras. På akuten tas odling från såret, grövre partiklar tas bort/spolas vid behov, insättes antibiotika, vanligen 2 g kloxacillin (Ekvacillin) iv och fortsättningsvis 2g x 3 iv. Tetanusprofylax, bakjoursdiskussion, fastande patient, och tidig operation. Grovreponera frakturer genom att dra i längsriktningen om cirkulationen hotas (t ex öppen fotledsfraktur med foten helt felställd). Gör det genast med ett drag, hellre än att vänta på smärtstillning/narkos, etc.

    LIGAMENTSKADOR och LUXATIONER
    - Allmänt: En ligamentskada läker på 6 veckor, typexempel fotledsdistorsion.
    - Whiplash-skador (utan synlig fraktur på CT halsrygg) kan behandlas med hård halskrage i 2 veckor, därefter provokationsröntgen av halsryggen. Vid fraktur då, nytt ställningstagande, annars fortsatt behandling med mjuk halskrage och rehabprogram.
    - Axelledsluxation: Lättare att reponera så tidigt som möjligt. Förstagångsluxation röntgas, liksom luxation med trolig fraktur, före reposition. Ny röntgen efter reposition.
    Collar´n´Cuff i 1 vecka i princip till alla, recidivluxation kan slippa. Äldres axlar bör inte ha mer än 1 veckas fixering, blir snabbt stela. Återbesök om 10-14 dagar för kontroll av rotatorcuffen.
    - Armbågsluxation: Kontrollröntgen efter reposition och inom 1 v. Dorsal gipsskena 2 veckor i 90-100 grader + pronerad hand. Luxation i kombination med (åtgärdad) armbågsfraktur får dorsal gipsskena med pronerad hand under 2-3 veckor.
    - Pigluxation: Efter reposition börjar barnet använda armen ganska snabbt. Om inte åter om 1-2 dagar för ev nytt försök. Kontroll av röntgen ska vara negativ. Ingen fixering.
    - Fingerluxation: Lättast att reponera direkt. Drag i fingrets längsriktning samtidigt som du hälsar på patienten, så är det klart sedan. Annars röntgen, ledningsanestesi, reposition. Efter repositionen (kontrollröntga alltid) tvåfingerförband 1-2 veckor och rehabträning under 4 v.
    - Mallet-finger: Ge en malletskena (extenderande plastskena mellan distala och mellersta falangen) dygnet runt under (6)-8 veckor. Natt-skena därefter har visats inte tillföra något, så det behövs ej. Om ej bra efter 2-3 mån ev indikation för operation. Acceptera 10 graders flexion (så blir det i regel).
    - Höftledsluxation: Förstagångsfall kan vara svårare att reponera än vid recidiv på grund av strama förhållanden. Protesluxation inte heller ovanligt i sammanhanget (men endast <1% av höftproteser luxerar), samma behandling. Förbered patienten på ev narkos och håll fastande. Röntga höften. Vaket repositionsförsök i god smärtstillning/sedation, annars reposition i narkos (lättare). Efterföljande kontrollröntgen. Vid reluxationer ordineras ofta ortos en period, om inte luxationerna upphör övervägs reoperation.
    - Knätrauma med hemartros och neg röntgen:Punktera och töm knäet. Avlasta med kryckkäppar i 1-2 veckor, endast stegmarkering, återbesök till ort mott om 2 veckor för ny bedömning.
    - Patellarluxation: Lateral luxation ganska vanligt hos tonårsflickor med ökad ledlaxitet, eller vid grunda förhållanden. Reponeras oftast spontant när benet extenderas, recidivtendens kan kräva op.
    Ibland kvarstående luxation på akutmottagningen, och då puttar man (tidigt i undersökningen) försiktigt i medial riktning samtidigt som knäet extenderas något. Om patienten håller emot lägg lite bedövning och försök igen. Elastisk binda, ev kryckkäppar, mobilisera direkt.
    Vid traumatisk patellarluxation, oftast i medial riktning, kan kombinerade frakturer förekomma. Leta efter kondylskador eller fri kropp i knäleden. Töm hemartros. Eventuell fraktur styr behandlingen, annars tidig mobilisering som ovan.
    - Fotledsluxation: Vid fotledsfraktur kan fotleden luxera (luxationsfraktur) med svår felställning som måste reponeras genast (före röntgen) för cirkulationens skull. Lägg dorsal gipsskena, välpolstrad och viktigt med högläge. Fasta. Akut operationsfall. Därefter blir det gips 6 veckor, ibland mer.
    - Luxation av peroneus longus- och brevis-senorna (även kallade fibularis-senorna) kan inträffa vid traumatisk hyperextension av fotleden. Senorna känns då ovanpå laterala malleolen. Kan gipsas 6 veckor om repositionen håller senorna på plats, men ofta krävs annars öppen reposition före gipsning.
    - Mellanfotluxation: CT på svullen mellanfot! Lisfranc´s led kan drabbas av både frakturer och luxationer, se ovan samt Lisfranc-skada, kräver ofta operation, fixering, och efterföljande underbensgips med klack i 6 veckor. Ofta segt förlopp över månader.

    GIPSKOMPLIKATIONER
  • Ta av gipset vid symtom!!
  • Trycksår
  • Hud- eller sårinfektioner
  • Osteomyelit (efter öppen fraktur)
  • Kompartmentsyndrom (vanligast i vaden eller underarmen)
  • DVT, djup ventrombos
  • Lungemboli
  • Perifera av tryck neurologiska eller cirkulatoriska sequelae


    • LÄKNINGSPROBLEM efter inträffad fraktur
  • Försenad läkning (delayed union), t ex på grund av annan sjukdom.
  • Utebliven läkning (non-union), kan kräva (re)operation med bentransplantat
  • Pseudartos, utveckling av ledliknande struktur i frakturen som inte läker. Kan kräva (re)operation med bentransplantat.
  • Felaktig läkning, malunion. Frakturen läker, men med felställning.



OMGIPSNING, indikationer
  • Minskad svullnad - behov av omgipsning efter 1-2 veckor (hänger löst). Det brukar sammanfalla med klinisk röntgenkontroll och återbesök på ortopedmottagningen.
    • Andra skäl till omgipsning:
  • Våt gips
  • Trasig gips
    • Omgipsning vid (signal om möjlig komplikation):
  • Skavningskänsla
  • Svullnad som ökar
  • Nytillkommen smärta
  • Smärta som tilltar
  • Svår klåda
  • Kyla, parestesier, nedsatt känsel distalt
  • Orimlig blekhet eller cyanos distalt,
  • Passiva rörelser gör ont
  • Dålig doft från det gipsade området
  • Akut dyspné
  • Feber, frossa och besvär från det gipsade området


Updated 2020-06-03. Originally published 2017-03-16, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Handkirurgi Ortopedi Trauma

Mallet-finger

ICD 10:
  • S662 Malletfinger
  • W2099 Träffad av kastat eller fallande föremål
  • W2199 Slagit sig mot eller träffad av sportredskap

Kort sammanfattning

  • Traumatisk orsak, ofta vid sport - plötslig smäll av t ex handboll mot en extenderad hand. Inträffar även när man fastnar med sträckt hand i något.
  • Kallas även droppfinger, hammarfinger, och baseballfinger.
  • Distala falangen hänger ned, dvs kan inte sträckas ut
  • Extensorsenan har då brustit från sitt fäste på distala falangen, kan vara lite ömt eller svullet.
  • Se nedan vid mer omfattande skada.

    • BEHANDLING
  • Oftast har endast senan, eller en liten bit av distala falangen följt med. Då gör man enklast så här:
    Fixera fingret i rättställning eller med lätt extension av DIP-leden. Ofta används en Mallet-skena som håller fingret uppe, många varianter finns.
  • Pat ska ha skenan på fingret i (6)-8 veckor dygnet runt. Därefter föreslås ibland ytterligare behandling med natt-skena, men det har visats vara utan värde.
  • Undvik tänjande flexionsrörelser, kan brista igen. Betraktas helt läkt efter 4-5 månader.
  • Om man kliniskt bedömer distala falangen frakturerad genom DIP-leden, och till mer än 1/3 av ledytan, kan en röntgen vara motiverad för ev ortopedisk åtgärd. I första hand sätter man då stift genom frakturen.
  • Vid misslyckad adaptation (vilket är ganska vanligt efter konservativ behandling) eventuell remiss till handkirurg eller ortoped för tenodes, alternativt artrodes. Många pat nöjer sig med det lite hängande fingret och avstår från åtgärd.

Diffdiagnoser

  • Fraktur i mellersta eller distala falangen
  • Heberden-led (perifer artros, ofta med flekterad distal falang
  • Seymour-skada (öppen extensorsenskada)

    • Se även



    Updated 2020-06-03. Originally published 2020-06-03, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Neurologi ÖNH

    Yrsel, vertigo – Diffdiagnoser

    ICD 10: R42 Yrsel och svindel (Vertigo UNS)

    • Våra patienter upplever begreppet ”yrsel” olika. Det kan betyda känsla av ostadighet, ångest, att det snurrar, en obalans under gång, svimningskänsla, sjukdomskänsla, med mera. På engelska används dizziness, lightheadedness, about to faint, headedness, whirling eller spinning, för yrsel (vertigo).
    • För att förstå yrsel rätt: Ställ frågan: ”Vad menar du, när du säger att du är yr”?
    • Kliniskt skiljer man mellan neurologisk, otogen, och funktionell (=psykogen) yrsel. Vissa kolleger lägger till cervikal yrsel (som rimligen hör till neurologin), vilket alltid skapar remissproblem. Neurologer hänvisar till öronläkare, och tvärtom...
    • Vid behov av akut specialistbedömning av yrsel uppstår nästan alltid problem. Mottagande kollega vill inte sällan ha en akut CT hjärna före bedömning - acceptera inte det! - ofta innan vederbörande läkare ens behagar se patienten. Varför inte?!:
    • Det kan gälla en ung person, som absolut inte ska utsättas för en onödig CT hjärna (motsvarande 200 lungröntgen), som hellre borde utredas utan röntgen, och om nödvändigt med MRT istället.
    • Det kan gälla en äldre person med solklar neurologi som självklart måste läggas in (vare sig med eller utan genomförd röntgen). Acceptera inte sådant, det kan mycket väl göras från avdelningen! Akutmottagningen måste få ha ett flöde för att fungera.
    • Om patienten har ett neurologiskt avvikande status, alltså patologi, eller snabbt progredierande symtom, då är saken en annan. Då kan det vara indicerat med en akut CT hjärna!

    • Tänk så här:
      - Inläggning eller ej?!
      - Otogen, neurologisk eller funktionell yrsel?
      - Vad är vanligt och vad är ovanligt (rimligt och orimligt)?

      • Listan nedan börjar med vanliga och ovanliga orsaker till yrsel, sedan en uppdelning mellan specialisterna:

    Yrsel på akutmottagningen, diffdiagnoser

      Vanliga orsaker till yrsel på en akutmottagning
    • Ångest, kris, paniksyndrom och depression (– i regel hem med uppföljning hos egen läkare)
    • Hyperventilation (oftast i anslutning till akut ångest)
    • Myalgi (t ex person bakom dator hela dagen) – störda proprioceptorer
    • Andra exempel på imbalans i proprioceptorfunktionen - värk i knä, höft; vaxpropp
    • Snabbt förmaksflimmer (eller annan arytmi, t ex VES)
    • TIA, Stroke (även begynnande, som kan ha ett lite ojämnt förlopp!)
    • Hjärtsvikt
    • Blodtrycksfall, hypotension (vanligen postural hypotension, därav en del med ortostatism)
    • Begynnande infektion (gastroenterit, pneumoni, sepsis, mm)
    • Biverkningar av nyinsatt läkemedel (t ex mot hypertension)
    • Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)
    • Hypoxi (exacerbation av KOL, pneumothorax mm)
    • Anemi, ev pågående ockult blödning
    • Feber

      • Mindre vanliga orsaker till yrsel på akutmottagningen
    • Vestibularisneuronit
    • Hjärntumörer (primära tumörer, metastaserande carcinom, tumörer i bakre skallgropen)
    • Vertebrobasilaris-ischemi (yrsel vid blick uppåt - insufficiens; TIA – plötsligt insättande yrsel)
    • Stroke: Infarkt eller blödning i cortex, storhjärnan, cerebellum, eller hjärnstammen. Ett till två fall av blödning i cerebellum ses på akuten per år, med yrsel som främsta symtom.
    • Migrän (särskilt pontin migrän eller basilarismigrän)
    • Preeklampsi (högt blodtryck, proteinuri, syns inte på CT!)
    • Multipel skleros (MS)
    • Neuroinfektioner - virus, bakterier – enecefalit, meningit, Borellia, zoster, mm
    • Chock (begynnande)
    • Hypoglukemi
    • Intoxer (missbruk av alkohol, narkotika, tabletter i överdos)
    • Strukturella hjärtfel (aortastenos mm)
    • Skalltrauma (subduralhematom mm)
    • Mycket högt blodtryck (>120 diastoliskt)

      • Mycket ovanliga orsaker till yrsel på akutmottagningen
    • Akut labyrintit (rinnande öra, yrsel och feber)
    • Ménière’s sjukdom
    • Temporallobs-epilepsi
    • Polycytemi
    • Ototoxisk behandling, främst aminoglykosider (tobramycin, gentamicin)
    • N. VIII (acusticusneurinom, meningiom, etc)
    • Akut mastoidit
    • Arnold-Chiari malformation
    • Foramen magnum-förändringar
    • Ryggmärgssjukdomar
    • Sinus caroticus syndrom
    • Vissa neuroinfektioner (TB, syfilis, Borrelia)
    • Cerebellopontina vinkeltumörer
    • Förgiftningar (Ex metanol, koloxid)

      • Yrsel efter specialitet:

      Otogen, perifer yrsel (vanligen rotatorisk yrsel)
    • Akut labyrintit
    • Benign paroxysmal positionell vertigo (=lägesyrsel, BPPV)
    • Vestibularisneuronit
    • Ménière´s sjukdom (yrsel, tryckkänsla, periodisk hörselnedsättning, tinnitus)
    • Ototoxisk behandling, främst aminoglykosider (tobramycin, gentamicin)
    • N. VIII (acusticusneurinom, meningiom, etc)
    • Akut mastoidit
    • Nystagmus vid otogen yrsel är kontralateral mot skadan, nystagmus slår alltså mot friska sidan (acusticusneurinom, vestibularisneuronit, Ménière, akut labyrintit).


      • Neurologisk yrsel (vanligen yrsel med ostadighetskänsla)
      Med nystagmus
    • Skada i cerebellum (blödning, degeneration) – bredspårig gång, ospecifik nystagmus, intentionstremor, dysdiadokokinesi, ataxi
    • MS (ipsilateral nystagmus, dvs nystagmus mot skadan)
    • Posterior/posterobasal ischemi, TIA eller stroke (ipsilateral nystagmus)
    • Wallenbergs syndrom (PICA) - nystagmus mot skadan
    • Wernicke-Korsakoff, tiaminbrist av alkoholmissbruk (ataxi, pareser, nystagmus)


      • Utan nystagmus
    • Hjärntumörer (primära tumörer, metastaserande carcinom, tumörer i bakre skallgropen)
    • Vertebrobasilaris-ischemi (yrsel vid blick uppåt - insufficiens; TIA – plötsligt insättande yrsel)
    • Internukleär oftalmoplegi (främst MS) innebär vid sidoblick att det abducerande ögat får nystagmus och det andra ögat har svårt att adducera.
    • Stroke: Infarkt eller blödning i cortex, storhjärnan, cerebellum, eller hjärnstammen
    • Temporallobs-epilepsi, övriga epilepsier
    • Migrän (särskilt pontin migrän eller basilarismigrän)
    • Arnold-Chiari malformation
    • Ryggmärgssjukdomar
    • Neuroinfektioner
    • Förgiftningar (ex metanol, koloxid)
    • Intoxer (av många slag)


      • Funktionell yrsel
    • Allt i status är normalt, yrseln är av central karaktär (dvs ej otogen), oftast yngre patient, ofta uppenbara bekymmer, ofta i sällskap (sekundärvinst)
    • Ångest
    • Krissituation
    • Paniksyndrom/panikångest
    • Depression
    • Hyperventilation (akut ångest, stickningar i fingrar och runt munnen)

    Se även



    Updated 2019-05-28. Originally published 2017-06-18, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Neurokirurgi Neurologi Trauma

    Status epilepticus (SE)

    ICD 10:
    • G410 Status epilepticus av grand mal- typ (Tonisk-kloniskt status epilepticus)
    • G419 Status epilepticus, ospecificerat
    • Status epilepticus (SE) kallas det när ett krampanfall inte går över, trots medicinering eller viss väntan (efter 5 minuter enligt def, tidigare 30 min). SE kan också innebära hopade anfall (2 eller fler kramper inom 5 minuter).
    • Utöver grand mal-anfall kan SE även förekomma i form av fokala anfall, komplexa partiella anfall, eller som icke-motoriskt anfall, petit mal, med abscenser. Dessa behandlas i princip på samma sätt som nedan, men man undviker i regel narkos.
    • Se även Akuta kramper ("vanligt" epilepsianfall)

    Kort sammanfattning (detaljer nedan)

    • Syrgas och dropp
    • Orsaker till SE?
    • Diazepam, Stesolid® novum 5 mg/ml. Ge 5 mg iv först, sedan successivt upp till 20 mg (ev mer).
    • Vb lägg till Pro-Epanutin (fosfenytoin), bolusdosen är 15 mg FE/kg.
      Alternativt ge Keppra (levetiracetam) eller Ergenyl (Valproat). Dosering, se nedan.
    • Vid behov Propofol 10 mg/ml, 10-15-(20) ml iv till en vuxen person 60-100 kg (1 ampull = 20 ml).
    • Överväg tillägg av Midazolam till Propofol, 1 mg midazolam iv åt gången, max 5 mg i detta läge.
    • Kalla narkosläkare vid fortsatta kramper för narkos och intubation

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Agera snabbt, inte bra för hjärnan!
    • Syrgas vid behov!
    • Se Akuta kramper
    • Sätt iv nål. Går det inte, så ge medicinerna rektalt eller i munnen utmed kindslemhinnan.
    • Hämta först någon benzodiazepin, i Sverige oftast diazepam, Stesolid® novum 5 mg/ml.
    • Sätt ett dropp inför ev tryckfall, exempelvis Ringer-acetat, 1 liter.
    • Tag sedan fram, vid behov, Pro-Epanutin, Midazolam och Propofol
    • Ta fram mask och blåsa, eventuellt intubationsbricka!
    • Låt inte patienten ligga och krampa obehandlad!
    • Fråga om ev labprover! Alltid ett B-glukos. Proverna orsaksberoende.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Håll uppsikt över ABCDE
    • Ett krampanfall som inte upphör skadar hjärnan och är tidsberoende. Risk för både permanenta hjärnskador och mors.
    • Överväg orsakerna till status epilepticus (SE): Känd epilepsi, malignitet, intox, stroke, trauma, etc, se nedan. Se även Diffdiagnoser nedan.
      • Läkemedel:
    • 1. Bensodiazepin. Vid SE har patienten oftast redan fått Stesolid Novum (diazepam) 20 mg iv eller mer utan större effekt. (Alternativa bensodiazepiner (utanför Sverige) är ofta klonazepam eller lorazepam).

      Fortsätt med ett av följande läkemedel, (olika traditioner inom Sverige) (2a-c):
      - 2a. Pro-Epanutin (fosfenytoin) är vad jag är mest van vid. Kan upplevas krånglig att dosera, men ganska enkelt: Bolusdosen är 15 mg FE/kg, vilket innebär 1500 mg till 100 kg patient. Späd flaskorna (Pro-Epanutin 50 mg FE/ml) till hälften med NaCl eller glukos, vilket då innebär 25 mg FE/ml. Ge det sedan iv på 10 min vid vikt 100 kg, eller på 5 min vid vikt 50 kg.
      - 2b. Levetiracetam (Keppra) ges i samma dos som vid peroral medicinering, bolusdos iv 10-20 mg/kg kroppsvikt under 10-20 min, vanligen 20 mg/kg, vilket motsvarar cirka 1500-2000 mg iv. Total dygnsdos ofta 3-4 g fördelat på 2 dostillfällen. Ganska få sidoeffekter, men kräver dosreduktion vid måttlig eller svårt nedsatt njurfunktion.
      - 2c. Valproat (Ergenyl) kan ges vid SE. Ges långsamt under 5 min, vanligen 15-30 mg/kg, därefter infusion med 1-2 mg/kg/timme, eller 3 doser per dygn med 5-10 mg/kg per tillfälle.
      Observera kontraindikationer: graviditet (fosterskada, kategori D), fertila kvinnor allmänt, vid nedsatt leverfunktion, vissa mitokondriesjukdomar, porfyri mm. Kolla FASS.

      3. Vid fortsatta kramper:
      Nu krävs djup sedering/anestesi, ibland intubation. Jag har själv erfarenhet av propofol och/eller midazolam (bensodiazepin), de brukar fungera och kan också bryta ett SE innan grupp 2-medlen ovan behöver sättas in. Ha akutvagn till hands för andningsstöd vid behov. Överväg att tillkalla narkosjouren!
    • 3a. Propofol 10 mg/ml, enbart, fungerar ofta bra (obs, olika spädningar finns). Ge det sakta (1-2 ml iv, i smådoser tills att patienten slappnar av och sövs, totalt max 2,5 mg/kg kroppsvikt, vilket blir omkring 10-15-(20) ml till en vuxen person 60-100 kg (1 ampull = 20 ml).
      Sedan kommer uppvaknandet ofta på några minuter, och i bästa fall då utan kvarstående kramper (SE).
    • 3b. Överväg tillägg av midazolam:
      - Tillägg av Midazolam till Propofol, 1 mg midazolam iv åt gången, max 5 mg i detta läge.

    • Om ingenting hittills har lyckats bryta anfallet har patienten en så kallad superrefraktär SE, och behöver då behandlas med full narkos och inläggning på IVA.
    • Andra läkemedel som har använts vid svår SE
      - Barbitursyra-narkos (obs tillsammans med narkosläkare). Det gamla "Penthotal", tiopental, finns numera som Pentocur. Vanlig induktionsdos, utan all "premedicinering" ovan, var ofta cirka 250 mg iv när det var gängse induktionsmedel, ges därmed sakta tills effekt. Pentocur ger ett snabbt tillslag (ges iv). Inducerar hypnos och anestesi, men inte analgesi. Hypnos uppnås inom 30 – 40 sekunder. Uppvaknandet sker normalt inom 30 minuter.
      - Ketamin (Ketalar) har också rapporterats ha effekt mot SE. Induktionsdos 2 mg/kg kroppsvikt (1,0-4,5), börja med cirka 1 mg/kg. Pat ska ha atropin och benso först (Stesolid Novum är säkert redan givet), se Akutläkemedel
    • Lägg in patienten på avdelning för observation efter ett SE.

    • Alla patienter med genomgånget status epilepticus behöver läggas in för observation och utredning.

    Orsaker till krampanfall

    Diffdiagnoser (Ej epileptiska krampanfall)

    • Psykogena, icke-epileptiska anfall (beteendet stämmer ej med neurologstatus)
    • Svimning (vanligt, anhöriga osäkra kramper eller ej)
    • Stroke och andra cerebrovaskulära händelser
    • Akut yrseltillstånd, ex PPBV, vestibularisneuronit
    • Kramper av läkemedel, t ex propiomazin (Propavan)
    • Lokal muskelkramp (ex vadkramper hos äldre)
    • Akuta dyskinesier (främst av neuroleptika)
    • Chorea och athetoser
    • Akut tetanus (ovanligt, men förekommer)

    Se även



    Updated 2020-04-12. Originally published 2020-04-12, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Klinisk labmedicin

    Akut molekylär-diagnostik i labprover, PCR, mm

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Akut molekylär-diagnostik i labprover, PCR mm
    • Se exempel nedan angående tillgängliga PCR-prover!

    • För närvarande (2020) är PCR, (Polymerase Chain Reaction), den teknik inom begreppet molekylär medicin som används mest inom sjukvården, och inte minst inom infektionsmedicin, onkologi och akutsjukvård.
      Den molekylära medicinen omfattar också specifika, inte sällan immunpåverkande läkemedel med selektiv verkan mot maligna tumörer, såsom akut lymfatisk leukemi, melanom, storcelligt B-cellslymfom, eller mot vissa typer av bröstcancer, liksom mot andra svårbehandlade sjukdomar, som myasthenia gravis, eller multipel skleros.
      Diagnostik och karakteristik med molekylära tester av vissa sjukdomar, är också möjlig, exempelvis bröstcancer, epilepsi, inborn errors of metabolism, och colorektalcancer.
    • Molekylärt aktiva läkemedel är verksamma specifikt på DNA/RNA-nivå. Utvecklingen går snabbt. Vi lär få se betydligt fler möjliga prover och behandlingar via akut molekylär diagnostik under de närmaste åren. Metoder som NGS och WES kommer att bli vanligare och billigare, liksom användning av specifika genpaneler inom diagnostiken.


      • Om PCR
      Viktigt att veta vid beställning av PCR-prover:
    • Provet behöver inte vara levande (för diagnostik), bara det finns DNA eller RNA från aktuellt agens i provet.
    • Provsvar går optimalt att få under loppet av en dag, (kräver uppskalning av nukleinsyrorna och sedan analys), undantagsvis cirka 2 timmar för akutanalyser mot influensa, meningit, encefalit och noroviroser.
    • Man kan bara få svar på det som PCR-metoden avser, eller det som testet ska påvisa! (Till exempel vid meningit eller influensa).
    • PCR ersätter inte odlingar! Ta alltid odlingar, precis som vanligt!
    • När metod finns kan man utföra PCR-analyser för diagnos av bakterier, virus, parasiter via biologiskt material. Förekomst av ett visst agens (ibland även aktuella virusnivåer, ev resistens) kan alltså visas, även då odlingar råkar bli negativa.
    • Diskutera med det kliniska laboratoriet vilken teknik som är bäst lämpad i speciella fall! Följ lokala provtagningsanvisningar!
    • I särskilda lägen kan PCR-tekniken ha stor betydelse. Det kan exempelvis gälla misstänkta indexfall av influensa eller gastroenteriter – kan patienten läggas på vanlig avdelning eller ej?


      • Tillgängliga PCR-tester för akutverksamhet (exempel):
      Mikrobiologi-PCR från serum/plasma, borstprov, NPH, sputum, sekret, spinalvätska, faeces, mm:

    • Bakterier: Legionella, pneumocystis, chlamydophila, mycoplasma, pertussis, parapertussis, TB (mycobakteriers MTB-komplex), Chl. Pneumonie, Chl Psittaci, Tularemi (på sår och körtlar), och vid meningoencefaliter H. Infl, meningokocker, pneumokocker, streptokocker GBS, med flera.
    • Akut multiplex-realtids-PCR, (1-2 ml liquor i separat rör), kan användas vid meningoencefalit (Panel med 14 olika agens (bakterier, virus, och svampar) som kan ge akut CNS-infektion. Hit hör bland andra H. Infl, meningokocker, pneumokocker, streptokocker GBS, Listeria och kryptokocker.
    • Virus: Influensa, Metapneumovirus, RSV, Hepatit B och C, CMV, EBV, HIV1 inkl genotypning, HSV1, HSV2, VZV, Parvovirus, BKV och JCV (polyomavirus), luftvägsvirus (panel mot Adenovirus, Coronavirus, Parainfluensavirus, Rhinovirus, Bocavirus, och Enterovirus), Calicivirus (Noro G1 och G2, Sapo), Rotavirus, HPV.
    • Övriga agens: Exempel: Svamp (kryptokocker) och parasiter (toxoplasma).

    Se även

  • Akuta blodprover och urinprover


    • Updated 2020-01-25. Originally published 2020-01-25, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Antikoagulation Hematologi Internmedicin

    Polycytemi

    ICD 10:
    D751 Sekundär polycytemi;
    D459 Polycythaemia vera

    • Sällan ett akut problem, men patienten kan vara känslig för intorkning vid ansträngning, gastroenterit, etc pga högt B-EVF (hög hematokrit)
    • Patienten har ett högt Hb-värde, liksom konstanter dito
    • Polycytemia vera är jämförelsevis ovanligt (lågt P-Epo)
    • Stresspolycytemi och sekundär polycytemi (kompensation för sviktande cirkulation, hjärt-lungproblem) är betydligt vanligare, dvs ständigt högt Hb, EVF och normalt P-Epo
    • Högt P-Epo kan ibland påvisas vid bl a lever-, lung- och njurcancer, som då inducerar en annan form av sekundär polycytemi

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontrollera ABCDE-status
    • Labstatus med hematologi, elektrolytstatus och CRP
    • EKG
    • Sätt 1 liter dropp, Ringer-Acetat på 2 tim
    Polycythemia vera
    Polycythemia vera

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Läkarens roll blir ofta främst att tillse att patienten vätskas upp (för intorkning talar stigande Hb och kreat)
    • Finns infektionstecken? Något som behöver behandlas? (Obs att CRP, LPK och trombocyter kan bli förhöjda på grund av sjuk benmärg, måste alltså inte bero på infektion)
    • Patienten kan vara aktuell pga intorkning, ibland i samband med DVT eller LE (handläggs på vanligt sätt)
    • Icke utredda fall (fynd i samband med besök) bör utredas polikliniskt med P-Epo (erytropoietin) via egen allmänläkare, alternativt remitteras till hematologmottagningen
    • Venesectio kan vara indicerat för polycytemia vera vid högt EVF, men knappast akut
    • Ej venesectio vid stresspolycytemi eller sekundär polycytemi
    • Kombinerade rubbningar av den hematologiska blodbilden med dels högt Hb, och dels avvikelser i diffen, eller höga vita och trombocyter, bör föranleda benmärgspunktion med misstanke om hematologisk malignitet
    • Överväg malignitetsutredning (lungor, lever, njurar) om polycytemin är nytillkommen utan annan rimlig förklaring (t ex känd hjärtsvikt) och då P-Epo är högt


    Updated 2019-06-17. Originally published 2016-07-11, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Allmänt Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Obstetrik ÖNH Ortopedi Pediatrik Trauma Urologi

    Akut omhändertagande och allmän triagering

    Se även (i akut läge)

    Inledning

    • Triage betyder sortering, sållning och blev ett begrepp redan under första världskriget i det primära omhändertagandet av skadade soldater.
    • Avsikten med triage är att skapa en uppfattning om patientens tillstånd, så att man genom sjukhistorien och undersökningen ska kunna finna de mest sjuka eller skadade patienterna bland många andra.
    • Eftersom det oftast är lång väntetid på en akutmottagning har triage ett stort värde. Dåliga patienter kan fångas upp tidigt, och få förtur genom orange (prio 2) eller röd (prio 1, högsta) prioritering.
    • Triage har mindre värde om det inte är köer. Då är det bättre att komma in till läkaren direkt (förutsatt att läkaren gör det som ska göras).
    • Vid en uppenbart livshotande situation, exempelvis medvetslös patient som fallit från byggnadsställning, får triageringen inte försena omhändertagandet. Då får triageuppgifterna komma parallellt med omhändertagandet. Däremot kan ett ambulansteam på väg till sjukhusets akutmottagning göra en primär triagering i bilen och utlösa traumalarm eller medicinlarm, för att ha alla på plats inför ankomsten.
    • Triageringen utförs vanligen av en legitimerad sjuksköterska, ibland av läkare. Får ej göras av annan paramedicinsk personal av utbildnings- och säkerhetsskäl.
    • En tämligen opåverkad patient, som söker akut till exempel med feber och måttlig hosta, pratar man lämpligen först med, och börjar sedan undersöka ABCDE, vitalparametrar ("vitals").

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • "C-ABCDE": Stoppa först kraftig, livshotande blödning (typ a.femoralis) med kompress och lokalt tryck. Larma omedelbart.

    • Ge ambulanspersonalen en chans att få lämna en kort rapport!
    • Utgå i vanliga fall från ABCDE i ordning om patienten är dålig:
      Glöm inte att larma, vid behov!!

    • A - Airway and cervical spine control (Fri luftväg, skydda nacken efter ett möjligt trauma).
      - Fråga patienten: "Hej, vad heter du?" (Rätt svar = Fri luftväg + har förstått). Sätt ev på nackkrage. Vid ofri luftväg, se länken ovan!!
    • B - Breathing: Ventilation and oxygenation (Andning, ventilation, ge syrgas).
      - Räkna andningsfrekvensen. Kontrollera saturationen, "Pox" (SaO2). Ge syrgas om SaO2 <90% eller om patienten behöver syrgas (t ex vid blödning eller chock).
    • C - Circulatory status with hemorrhage control (Cirkulation och stoppa blödning)
      - Kontrollera puls och blodtryck. Stoppa "vanlig" blödning med lämpligt bandage eller sutur, etc
    • D - Disability: Neurologic status (Disability = oförmåga, ev neurologiska bortfall)
      - Svarar patienten normalt och är orienterad till person, tid och rum? Är patientens medvetande påverkat (bedöm medvetandegrad!). Kan patienten röra normalt på extremiteterna och har normal känsel?
    • E - Exposure/environment: Undress the patient, but prevent hypothermia.
      - Exponera skador, klipp av kläder vid behov. Undersök hela patienten. Vänd patienten med Lägg på filt. Har patienten exponerats för någon toxisk vätska eller gas? Saneringsbehov?

    • Prata med patienten: Gå igenom anamnesen, dvs aktuella händelsen inklusive övrig vitalhistoria, aktuella mediciner, och liknande uppgifter (ev allergi, anhöriga, identitet, sekretess, senast ätit och druckit?, sista mens, etc)
    • Resultatet används sedan för prioritering av patienten från högsta prioritet, "röd" (omedelbart, prio 1) till "orange" (prio 2), "gul" (prio 3) och "grön" (prio 4, kan vänta), exempelvis enligt prioriteringssystemet RETTS.

    • "Blå patient" (prio 5, inte akut) ska inte vara på ett sjukhus akutmottagning och bör om möjligt hänvisas till primärvården eller egen läkare.
    • Diskutera med läkare i oklara fall.
    • Tag lämpliga akutprover (blod, urin, odlingar)
    • Sätt venös infart på påverkade patienter och på dem som snabbt kan försämras (dynamiska tillstånd).
    • Sätt inte "dåliga patienter" i väntrummet. Ta in dem!! Ett bra exempel är en accelererande sepsis, som kan se ganska hygglig ut först, för att sedan falla ihop i väntrummet efter en timme.
    • Undvik på samma sätt isoleringsrum om möjligt.
    • Kontrollera ABCDE på nytt, efter förmåga. Ju sämre patient, desto tätare kontroller.

    Se även (lite lugnare)



    Updated 2019-07-08. Originally published 2017-12-30, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Allmänt Internmedicin Intoxer Kirurgi Psykiatri Trauma

    Aggression, hot och våld på akutmottagning

    ICD 10:
    F602 Antisocial personlighetsstörning
    F603 Emotionellt instabil personlighetsstörning
    F911 Beteendestörning med aggressivitet och bristande social anpassning
    F03 Ospecificerad demens (inkl paranoia, konfusion)
    F200 Paranoid schizofreni

    Personal på en akutmottagning får ofta ta emot både aggressivitet, hotelser och ibland fysiskt våld. Vissa patienter är bara oroliga eller känner sig förfördelade, vilket kan medföra aggressivitet, men enstaka besökare är faktiskt farliga.

    Detta avsnitt är avsett att stödja all personal och att ge möjlighet till proaktiva farlighetsbedömningar.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Den kanske viktigaste uppgiften på akutmottagningen är att så tidigt som möjligt identifiera en potentiellt våldsam eller agiterad patient
    • Genom förberedelse för akut upptrappning kan man då minska skador och undvika eskalering, det har visats i flera studier.
    • Om en patient beter sig hotfullt på akuten - Gå inte fram eller in på rummet ensam! Överväg att tillkalla väktare eller polis från början!
    • Patienten undviker att angripa om man är 5-6 personer tillsammans
    • Om personlarm finns på akuten - Använd det konsekvent vid varje pass!
    • Följ de regler som finns lokalt, prata med arbetskamrater om vad som gäller, reservutgångar, möjligheter att låsa, etc
    • Utlös larmet tidigt om du blir trängd på något vis (hellre i onödan eller för tidigt, än försent)
    • Kontrollera i journalen om patienten tidigare har varit våldsam. Risken för ett upprepande är då stor.
    • Risken för våld är störst i anslutning till intoxikationer eller abstinens
    • Psykiatrisk sjukdom som diagnos är inte förenad med ökad benägenhet för våld, däremot vid temporär försämring eller i anslutning till missbruk
    • Undvik att provocera en aggressiv patient. Visa förståelse, var inte kaxig, förklara sakligt när så är möjligt
    • Uppenbart normala personer med ett oaccceptabelt beteende kan avvisas från akutmottagningen, vid behov med hjälp av vakt eller polis.
    • En akut våldsam, agiterad patient kan isoleras på rum (stäng in!) om så behövs, i väntan på att tillkallad ordningsvakt eller polis ankommer
    • ABCDE-kontroll om så är möjligt, inklusive saturation (SaO2) och B-glukos kapillärt!
    • Om provtagning medges, ta det vanliga och lägg till intoxprover, samt gör U-screening toxikologi
    • Ett fysiskt utbrott av våld följer ofta sekvensen Ångest - Försvarsreaktion - Fysisk aggression
    • Det kan yttra sig som att patienten först är lite tjatig, frågar om och om, är rastlös och har anspänd röst. Sedan (försvar) börjar pat hacka på personalen med nedvärderande tillmälen och verbalt hot. Slutligen tappar patienten kontrollen och då brister det, patienten blir våldsam. Försvarsepisoden kan också te sig som att pat blivit tillfälligt lugn, varefter det brister och pat blir plötsligt agiterad och slåss!
    • Fysiskt våld är en kontrollförlust! Ta hand om patienten när det har lugnat ned sig!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Är patienten i behov av LPT? Skriv då ett LPT-intyg, eller fatta beslutet om ett sådant (enligt 4§, kryss i rutan)! Det är möjligt om patienten:
      1. Bedöms lida av en allvarlig psykisk störning
      2. På grund av sitt psykiska tillstånd har ett oundgängligt behov av sluten vård, och
      3. Motsätter sig frivillig vård (eller uppenbart inte kan ta ställning), och
      4. Befaras skada sig själv eller annan
      Alternativet till sjukhusvård är frivillig vård, enligt HSL, Hälso- och Sjukvårdslagen, om LPT inte kan utfärdas. Är personen fortsatt bråkig kan polis behöva tillkallas.

      Akut nödmedicinering
    • Undvik tvångsmedicinering vid nydiagnosticerad psykos. Det kan ta någon vecka innan diagnosen klarnar, och då bör patienten i optimala fall helst inte vara medicinerad!
    • Erbjud i första hand vård, samt peroral medicinering, lugna patienten om det går genom saklig information. Annars parenteral medicinering, se nästa stycke!
    • Lämplig lugnande peroral medicinering är tabl 10 mg Stesolid, tabl Abilify 10-15 mg, eller tabl Zyprexa Velotab 10-20 mg
    • Akut parenteral medicinering (tvång) kan undantagsvis bli nödvändig i en trängd situation, särskilt vid akut psykos, även exempelvis vid intoxer/abstinens med psykosgenombrott.
    • Tvångsmedicinering förutsätter att läkaren har fattat beslut om tvångsvård enligt LPT, (som då får utfärdas i direkt anslutning till händelsen). Var noga med ett så etiskt bemötande som möjligt:

      • Parenterala läkemedel, förslag:
    • Inj aripiprazol (Abilify 7,5 mg/ml) 1,3 ml im (= 9,75 mg är startdos, 1 ampull), lägg till vid behov 5,25 mg (0,7 ml) im = max 15 mg som engångsdos, eller
    • Inj haloperidol (Haldol 5 mg/ml) 5 mg im [2-10 mg im] Vid behov upprepas dosen 5 mg im varje timme, tills symtomkontroll erhållits eller upp till högst 20 mg/dygn, eller
    • Inj olanzapin (Zyprexa 5 mg/ml) (5-) 10 mg im, kan upprepas med 5-10 mg efter 2 tim vb
    • Undvik bensodiazepiner - såvida patienten inte är abstinent, för då kan det vara lämpligt! Då kan man ge inj diazepam (Stesolid novum 5 mg/ml) 5 mg iv

    • Finns någon medicinsk förklaring till patientens beteende?
    • Kan patienten överföras till psykiatrisk enhet vid behov?

    Diffdiagnoser

    • Alkoholberusning - vanligaste faktorn vid våldshandlingar, redan små mängder alkohol kan räcka för att väcka ett aggressivt beteende
    • Heroinabstinens kan ge mycket dåligt humör och aggressivt beteende
    • Schizofreni - vanligen en inte så aggressiv patientgrupp, men vid en akut psykos med paranoida vanföreställningar och hallucinationer kan ett aggressivt beteende bli våldsamt. Då bör man vara mycket försiktig med patienten.
    • Patologisk berusning finns, men är ganska ovanlig
    • Diverse intoxikationer t ex amfetamin, ecstacy (MDMA), badsalt (MDPV, metylendioxypyrovaleron), fencyklidin (PCP, Ängladamm), kokain (koks)
    • Dementa patienter - kan bli aggressiva och slåss ibland. (Prova karbamazepin (Tegretol) eller beta-blockare (metoprolol, propranolol) eller SSRI/SNRI-preparat)
    • Personlighetsstörningar, exempelvis en antisocial personlighetsstörning (bristande respekt, utan normer), borderline personlighetsstörning (bristande självkontroll, utfall mot omgivningen),
    • Mani (bipolär grundsjukdom, typ 1-2) - en psykotisk patient med mani och paranoia kan bli mycket farlig gentemot omgivningen. Depression kan i vissa fall leda till ett aggressivt beteende
    • Paranoida psykoser kan reagera med aggression mot något som uppfattas hotfullt
    • Strukturella hjärnskador och organiska sjukdomstillstånd, exempelvis frontallobs- och temporallobsskador, hypothyreos, akut infektion (UVI m fl), hypoglukemi, osv

    Se även



    Updated 2019-07-08. Originally published 2016-10-02, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Allmänt Gynekologi Internmedicin Kirurgi Obstetrik Ortopedi Pediatrik Psykiatri

    Förutsättningar för en
    fungerande akutmottagning

    Vintern 2017,

    "Fullt på sjukhusens akutmottagningar"

    Det står mycket i tidningarna om icke-fungerande akutmottagningar, såväl i Sverige som i många andra västländer. Tidningsartiklar, tidningarnas ledare, politiker, tjänstemän, IVO och SKL yttrar sig på olika sätt. Det är antingen anklagelser eller försvar.

    Det är inte alls svårt att få ordning på en akutmottagning. Det behöver inte heller kosta så mycket. Eller mer. Och akutmottagningarna (och tågen) fungerar i många länder, men inte i Sverige.

    Här följer receptet:
    Så här får man ordning på en akutmottagning!
    • Akutmottagningen är sjukhusets huvudingång. Inse det!
      De platser som finns på sjukhuset är till största del akutplatser. Därför måste sjukhuschefer, administratörer och alla chefer acceptera att akutmottagningen ska ha en överordnad prioritet, faktiskt högsta prioritet.

    • Bemanningen på akutmottagningen måste anpassas till de verkliga akutbehoven.
      Det gamla interna begreppet "Gruvan", om akutmottagningen, att den ska ses som ett elände där allt är ett helvete, måste bort. Annars dör för många besökare i onödan. Man måste ha en viss överkapacitet, inte tvärtom som nuförtiden. Sjuksköterskor, undersköterskor och läkare stannar gärna, bara man anställer ett tillräckligt antal.
      Det står varje år i tidningarna att "Akutmottagningen har för närvarande en oväntad överbelastning". Den är aldrig oväntad, utan typisk för årets svängningar, helger, semestrar, influensa och vinterkräksjuka!

    • Behåll den duktiga och erfarna personalen!
      Personal är inte fritt utbytbar, även om närmaste chef brukar framföra att "Du ska inte tro att du är oersättlig". Det finns ett antal sjukdomar, medicinsk utrustning och åtgärder, som främst ses på akutmottagningen. Det tar minst ett halvår att lära upp nya medarbetare, någorlunda, från undersköterska till sjuksköterska till läkare. På många akutmottagningar har under senare år 40-50% av personalen slutat. Oftast de som är mest erfarna.

    • Det bör finnas flera specialistkompetenta läkare på akuten,
      som hjälper de yngre läkarna och sjuksköterskorna att ta svåra medicinska beslut. Då får man ned antalet inläggningar till vad som är rimligt. Och personalen känner trygghet.

    • Det ska alltid vara nästan tomt på en akutmottagning.
      En akutmottagning är till för extraordinära, brådskande händelser. Plötsligt välter en buss omkull. Det går inte att bedriva god akutsjukvård på en överfull akutmottagning, där många morgnar börjar med ett tjugotal övernattande patienter i väntan på inläggning. Då måste läkarna och sjuksköterskorna gå rond på akuten innan den egentliga akutverksamheten kan dra igång. Förseningen kvarstår hela dagen och ett alldeles för stort antal patienter lämnas över till den än mer fåtaliga och utslitna nattpersonalen. Ibland kan 5-7 personer ärva 50 patienter när de går på sitt nattpass. En del av dessa har livshotande sjukdomar eller skador!!

    • Inlagda patienter måste transporteras till rätt avdelning omgående (inom 15-20 min).
      Det ska ske med annan personal än den på akutmottagningen. Det kan vara transportörer eller personal från berörd vårdavdelning. Men man kan inte ta bort kapaciteten från akutmottagningen, som på vissa sjukhus, där akutpersonal transporterar patienter än hit och än dit. Patienten ska ha rätt att komma till rätt klinik från början. Att behöva gå runt på sjukhuset för att hitta till exempel den manliga blindtarmspatienten på Kvinnokliniken är inte bra, det är patientfarligt att ha sådana sk "uteliggare".

    • Akutmottagningen måste ledas av högsta medicinska kompetens,
      annars förlorar man tempo och medicinsk effektivitet. Chefen måste kunna skilja på kostnader för medicinska behov, t ex laboratorieprover och medicinsk utrustning, från övriga behov såsom nya britsar. Och chefen måste kunna dra slutsatser av aktuella medicinska händelser, prioritering och behandling.

    • Akutmottagningen måste renodlas för sin uppgift, att ta hand om brådskande sjukdomar och skador.
      Därför måste andra anpassa sig efter akutmottagningen, exempelvis att genast reparera en trasig dator. Idag är det tvärtom så att sköterskor och läkare måste skrapa med foten för att behaga datorteknikern att vilja komma. Man måste ha arbetsro.
      Därför har för verksamheten meningslösa administratörer inget på akutmottagningen att göra - HR-personal, verksamhetsutvecklare (som oftast varken förstår eller är utbildad för verksamheten), lean-tanter (med olikfärgade Post-it-lappar), konsulter, inköpare, schemaläggare, sjukhuschefer och divisionschefer (som ofta inte heller förstår verksamheten).

    • En patient som ska läggas in bör skrivas in av vårdavdelningens egna läkare!.
      Patienten blir idag inskriven av läkarna på akutmottagningen. Under tiden är samme läkare förhindrad att träffa nya patienter. Det kan ta 30-40 minuter att skriva journal för en medicinskt komplicerad besökare med många sjukdomar i botten (vilket är fallet hos många äldre) och med många läkemedel. Att vårdavdelningens läkare skriver in patienten är vanligt i andra länder. Där kan man ha tomma akutmottagningar!

    • Vem som helst kan inte söka på akutmottagningen!
      Ett remisstvång är därför nödvändigt. Patienter söker ofta med gamla besvär, som inte alls är akuta. Idag används triage (sortering) för att hänvisa icke-akuta patienter till vårdcentral eller egen läkare. Hänvisningen tar ofta längre tid (patienten blir upprörd) än att bara släppa in patienten.

    • En utbyggd primärvård avlastar effektivt!
      Tänk vilken enorm avlastning primärvården bidrar med av akuta fall, de tar hand om den absoluta merparten. Sjukhusverksamheten skulle fullständigt brytas ned om de inte fanns. Och vart går man om primärvården inte tar hand om sina fall?

    • Kommunerna måste ta ett större ansvar i vårdkedjan och ta hem sina patienter!
      För varje inlagd äldre patient, som behöver kommunens medverkan i hemsjukvård och på konvalescenthem, etc, går det oftast minst 3-4 dagar efter att sjukhuset är klara med sin diagnos eller behandling. Kommunerna måste ta hem sina patienter samma dag som sjukvården behöver fler platser. Detta har man grälat om i alla år. Tänk vad det har kostat! Och tänk vilka umbäranden för de stackars äldre!

    • Anledningen till att patienterna får ligga kvar på akutmottagningen är att sjukhuset inte vill drabbas av vite om 1-2 miljoner kr (SEK) från Arbetsmiljöverket.

      Detta verkar inte politiker och massmedia känna till!
      När (de inlagda) patienterna ligger på akutmottagningen betraktas de som icke-inlagda. Därför kan man packa dem så tätt man vill, och de får hellre ligga kvar på akuten, hårt och trångt, än att man tar upp dem på avdelningen. För där måste det vara 80 cm mellan sängarna. Budgeten räcker inte till att betala böter, därför är det absolut förbjudet att lägga in patienter när överbeläggningsplatserna tagit slut. I väntan på en utbyggd sjukhusmiljö behöver AMV:s regler faktiskt inhiberas. Man ligger tryggare på en avdelning även om det blir lite trångt.


      • Ja, det var några punkter, men inte så många. De går alla ganska lätt att genomföra, men det kräver lite vilja. Största problemet är inte förändringarna, utan trögheten hos "mellanskiktet", den administrativa propp som utgörs av sjukhusets administratörer och mellanchefer. Alltså, alla de mellan politiker och kliniskt verksam vårdpersonal.

      Per Björgell
      Specialist i akutsjukvård
      Björgells Akuta sjukdomar och skador

      Se även



      Updated 2019-07-08. Originally published 2017-01-30, ©Per Björgell


    error: Alert: Content is protected !!