Kategori: Infektion

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Antikoagulation Gynekologi Infektion Internmedicin Kardiologi Kirurgi Koagulation Lungmedicin Obstetrik Onkologi Ortopedi Thoraxkirurgi Urologi

Lungemboli, LE

ICD 10: I269 Lungemboli, utan uppgift om akut cor pulmonale

  • Kort sammanfattning här:
  • Lungemboli, LE (PE), ger snabb andning (takypné, 92%), andnöd (dyspné, 85%) och ibland bröstsmärta (88 procent (varav 3/4 av pleuritkaraktär)) som viktigaste symtom. Se i övrigt Klinisk beskrivning nedan.
  • Farligt tillstånd, kan vara livshotande
  • Dynamiskt tillstånd - föränderligt från stund till stund
  • Ibland uppenbara, ibland mycket svårtolkade symtom
  • Ofta samtidig DVT. Cirka 50-70% med symtomatisk LE har en DVT i nedre extremiteterna vid utvärdering
  • Takykardi, ofta men inte alltid sänkt SaO2, EKG-förändringar, svimning, hemoptys, utspänd v jugularis (halsvenstas), högerkammarbelastning kan förekomma.
  • Ibland har patienten hosta, upphostningar kan vara blodtingerade. Insjuknandet kan likna en infektion med måttlig feber med hosta, inte så vanligt, men det förekommer.
  • LE är vanligt förekommande på sjukhusens akutmottagningar, cirka 1-2 fall per dygn vid en medelstor akutmottagning

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Vid misstanke om LE (PE) ge Orange-RÖD prioritet!
  • Om patienten uppger aktuell andnöd - ge förtur!
  • ABCDE-kontroll är viktigt! Reagera särskilt på takypné och takykardi. Även lågt bltr kan förekomma!
  • Observera att normal andning innebär högst 16-18 andetag per minut,
    MEN, för "grön" prioritering (prio 3) brukar andningsfrekvensen sättas till 25/min för att inte alla nervösa patienter ska prioriteras som gula. En patient med andningsfrekvens 18-25/min kan alltså mycket väl ha en faktisk lungemboli och ändå klassas som "grön" (utifrån vitalparametrar).
  • Blodprover: Hematologi, inflammation, kreatinin & elektrolyter, kalcium, koagulationsstatus (PK, APTT, trombocyter). Låt bli att ta D-dimer primärt! (Onödig extrakostnad och kan bara utesluta i vissa fall)
  • Venös infart
  • Blodgas (kan visa hypoxemi, men 25% är normala eftersom andra delar av lungorna kompenserar)
  • Vid misstanke om akut LE ska pat om möjligt först undersökas med akut ulj (hö-belastning), annars direkt till CT thorax med kontrast (om tillståndet så medger).
  • EKG (hö-belastning vid akut LE, även arytmier, hö-grenblock, low voltage mm)
  • Vid icke längre misstänkt LE/DVT kan man avsluta en i övrigt negativ utredning med en D-dimer i utvalda fall (t ex ung tjej på p-piller med andnöd och obetydliga symtom)
    • Sadelemboli
    Sadelemboli vid lungembolism.
    Case courtesy of Dr Jeremy Jones rID: 6120 radiopaedia.org

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Vid misstänkt LE (PE) behandla direkt och utred först därefter. (Vänta alltså inte på ev blodprover eller på röntgen vid köbildning. Patienten kan avlida under dröjsmålet!)
    • Om LE uppfattas mindre sannolik komplettera med D-dimer och räkna score (se anamnes och status).
    • Om ingen misstanke om PE föreligger: Skicka hem patienten, eller leta efter annan diagnos (se diff diagnoser).

      • Rekommenderad behandling
    • I urakuta fall (påverkad patient) ge inj dalteparin (Fragmin) 25 000 IE/ml, dos 0,6 ml (15.000 E) sc (räknat på 69-82 kg). Tänk på ev kontraindikationer.

      Lågmolekylärt heparin är därtill förstahands-preparat vid cancer-relaterad tromboembolism, se här.
      Alternativ till dalteparin (Fragmin) är enoxaparin (Klexane) 1,5 mg/kg x1, eller tinzaparin (Innohep) 175 E/kg x 1.
      Anledning till denna behandling: Den är parenteral och det bör fortfarande vara säkrast, även om NOACs ökar allt mer.
    • Vid svår lungemboli med högerkammarbelastning finns indikation för trombolys upp till 1-2 veckor efter symtomdebut.
    • Ulj (eko) på akuten eller rtg är bra och visar relativt enkelt en akut högerkammarbelastning, vilket dels stöder diagnos akut LE och dels stöder indikationen för trombolys (se nederst).
    • I alla andra akuta fall: Ge genast 1 tabl Xarelto 15 mg (avstå i så fall från LMWH). Tänk på ev kontraindikationer.
    • Behandling med NOAC är nu förstahands-behandling:
      I första hand rekommenderas tabl rivaroxaban (Xarelto) som monoterapi, Har man börjat med LMWH, lågdos heparin, fortsätter man sedan med NOAC, 6 månader.
      Ge tabl rivaroxaban (Xarelto) 15 mg, 1x2 i 3 veckor, därefter tabl Xarelto 20 mg, 1x1. Rivaroxaban absorberas snabbt med maximal koncentration efter 2-4 timmar. Gärna med lite mat (smörgås) för bästa absorption.
    • Beställ en CT thorax med kontrast när inledande behandling givits. Lämna inte en allmänpåverkad patient på röntgen, ssk eller läk bör medfölja patienten om det bara är möjligt.
    • Lungscintigrafi är ett diagnostiskt alternativ (ventilation/perfusion), men som regel begränsat till dagtid. En normal perfusionsscint utesluter i praktiken en kliniskt signifikant lungemboli (neg prediktivt värde 91%). I en större studie hade undersökningen något lägre träffsäkerhet är CT, men även CT thorax har sina begränsningar.
    • Pulmonalisangiografi är referensmetoden för LE-diagnostik, men används begränsat inom rutindiagnostiken.
    • Som andrahandsmedel inom NOAK-gruppen föreslås tabl dabigatran (Pradaxa) 150 mg x 2. Dabigatran tar dock några dagar för full effekt, varför man i så fall behöver ge LMWH under de 5 första dagarna.

      • Behandlingstid
    • 6 mån för förstagångs-LE.
    • Vid recidiv av LE livslång behandling (1-2 LE tidigare).

      • Vid låg misstanke om LE
    • Om Wells score ovan visar låg misstanke och pat har normal D-dimer, kan lungemboli uteslutas utan att annan diagnostik behöver utnyttjas (Ref: Wells PS et al, Ann Intern Med. 2001;135:98-107)

      • Vid möjlig indikation trombolys
    • Det saknas direkta bevis för att trombolys minskar mortaliteten. Däremot är blödningskomplikationer väl belagda. Därför måste patientens tillstånd noga värderas före ev trombolys.
    • Diskutera med bakjour, kardiolog, angiokonsult, eller lämplig kollega
    • Patienten ska ligga på en vårdintensiv avdelning (HIA, IVA, AVA etc)
    • Om lämpligt eller möjligt verifiera LE med CT thorax innan trombolys initieras (klinisk bedömning), annars efter trombolys
    • Kontraindikationer är de vanliga med blödningsbenägenhet, inre blödningsrisker (t ex färsk operation), behandling med perorala antikoagulantia, mycket högt blodtryck, svåra sjukdomar och allergi mot läkemedlen, se FASS.
    • Behandla enligt FASS med alteplas (Actilyse) eller reteplas (Rapilysin), ofta finns lokala rutiner för detta
    • Efter behandling finns ökad blödningsrisk främst första dygnet (extra observans vid neurologi, tilltagande anemisering, huvudvärk etc)

    Klinisk beskrivning

    • Lungemboli och DVT ska ses som varianter av samma venösa tromboemboliska grundsjukdom.
    • Ofta finns en riskfaktor för LE, t ex immobilisering (se listan nedan).
    • Patienten insjuknar akut då embolierna (ofta flera) skapar ett flödesmotstånd med tryckökning i lungartärerna. När omkring hälften av kärlträdet blockeras får högerhjärtat problem, det blir ett massivt motstånd och hö förmak vidgas.
    • Beroende på svårighetsgrad indelas akut lungemboli ofta i svår, medelsvår eller lindrig LE.
    • Vanligaste symtom vid LE är akut dyspné (andnöd) och takypné (snabb andning).
    • Andra vanliga symtom är andningskorrelerad bröstsmärta (liknar pleurit), hemoptys, hosta, svimningskänsla eller svimning, och uppenbar trombos t ex i ena benet
    • Klinisk undersökning visar opåverkad eller påverkad patient, som ibland är lite cyanotisk, med sänkt pO2 (kompenseras helt hos 1 av 5), hjärtat går i viss takykardi (>100), ibland med markant andraton, galopprytm. Över lungorna hörs i regel inget, men ibland gnidningsljud och/eller krepitationer.
    • LE kan ibland likna en infektion (lurigt!) med lite hosta, viss feber, CRP-stegring och även smärre parenkymförändringar på rtg pulm. Men febern är inte hög. Och andnöden dominerar över hostan.
    • Vid massiv lungemboli kan patienten vara i uselt skick med hypotension, bradykardi (men inledningsvis takykardi), och svårpalperad puls. Ev hjärtstopp.
    • EKG visar ofta sinustakykardi! Hjärtfrekvensen liksom EKG:t kan vara normalt i lättare fall. Det kan också visa tecken på akut högerbelastning eller högersvikt (minnesregel dominant S1Q3T3, dvs S-vågen är stor i I, Q är stor i III och T-vågen inverterad i III - stämmer inte alltid!). Inverterade T-vågor kan förekomma anteriort (V2-V4). Vid massiv LE övergång till bradykardi och arytmier. Pga högersvikten ibland markerade p-vågor, högergrenblock, ibland low voltage pga koagler och effusion.
    • Rtg pulm blir ofta blank, men kan visa lätta avvikelser, ibland pleuravätska (ofta ensidigt)
    • Blodgaserna är i regel påverkade, antingen med sänkt paO2 eller sänkt paCO2. Hos cirka 20% blir dock blodgasen normal (friska delar av lungorna kompenserar)
    • Wells score (nedan) kan användas som stöd i den kliniska diagnostiken
    • Vid misstänkt LE utred med akut CT thorax med kontrast, alternativt akut lungscintigrafi. Pulmonalisangiografi anses vara bästa metoden, men är ovanlig på de flesta sjukhus.
    • Behandla först vid misstänkt LE, röntga sedan!
    S1Q3T3-mönster
    S1Q3T3-mönster vid lungemboli
    Riskfaktorer och predisponerande faktorer
    • Hereditet (koagulopati)
    • Tidigare DVT
    • Malignitet (aktiv cancer)
    • Immobilisering (t ex äldre patient som inte rör sig, någon som legat sjuk ett tag, som opererats nyligen, längre buss- eller flygresa, patient med pares)
    • Graviditet
    • P-piller
    • Gipsbehandling
    • Större kirurgi (buk, bäcken, ortopedi m fl)
    • Större trauma sista 3 mån
    • Kroniska sjukdomar (infektion, hjärt-lungsjukdom, nefros, inflammation)
    • Fetma
    • Polycytemi
    • Trombocytos
    • Brännskada

    Tabell. Wells score för LE
    Indikator

    Poäng
    Kliniska tecken/symtom på DVT

    3 p

    Hjärtfrekvens > 100/min

    1,5 p

    Immobilisering minst 3 dagar, eller operation sista månaden

    1,5 p

    Tidigare objektivt diagnosticerad LE eller DVT

    1,5 p

    Hemoptys

    1 p

    Malignitet (behandling sista 6 mån, eller palliativ)

    1 p

    Lungemboli bedöms som förstahandsdiagnos

    3 p

    Tolkning, summa poäng
    • Låg sannolikhet, 0-2 p
    • Måttlig sannolikhet, 2-6 p
    • Hög sannolikhet >6 p

    Diffdiagnoser

      Vanliga tillstånd
    • Pneumoni (vanligaste alternativa CT-diagnos vid utredning av misstänkt LE, 6%)
    • Malignitet (rökare, div metastaser, etc)
    • Hjärtinfarkt
    • Akut hjärtsvikt
    • KOL o/e KOL-exacerbation
    • Sepsis
    • Pneumothorax, spontan (vanligen yngre, långsmala män)
    • Pleurit (viros, bindvävssjukdom). Var försiktig med denna diagnos! Lite vätska i pleura ses både vid LE och viruspleurit.
    • Angina pectoris, se AKS
    • Muskuloskelettala besvär från bröstkorgen

    Ovanligare tillstånd
    • Inre blödning (t ex blödande magsår som inte framträder akut)
    • Perikardit, hjärttamponad (infektion, bindvävssjukdom)
    • Hjärttamponad (blödning, ev trauma)
    • Ventilpneumothorax (trauma)
    • Aortadissektion i thorax (Äldre, hypertoni, män)
    • Främmande kropp i esofagus (svalt något som skaver, sväller)
    • Pulmonell hypertension

    Kliniska råd och kommentarer

    • LE är lömskt och kan härma många tillstånd. Kom ihåg att så kallad "lunginflammation" utan feber och hosta oftast är en lungemboli!! Patienten har då fått penicillin men söker i bästa fall på nytt, eftersom symtom finns kvar. CT thorax visar då en lungemboli, eller lungscint om tid har förflutit.
    • Vanlig slätröntgen av lungor (rtg pulm) kan mycket väl ha visat olika former av parenkymförändringar tidigare, eftersom lungemboli efterhand ger parenkymförändringar i 50%. (Därför ska man inte heller fråga efter "pneumoniska infiltrat" utan efter "parenkymförändringar")
    • LE kan således visa röntgenförändringar, ge feber, hosta, bröstsmärtor, och CRP-stegring. Klurig diffdiagnos!
    • Patienter som utvecklar en LE trots peroral antikoagulerande behandling (händer ibland) har ofta en aktiv malignitet, hitta den!

    Se även



    Updated 2019-06-15. Originally published 2017-10-09, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Obstetrik Ortopedi Pediatrik Trauma

    Hypotension

    ICD 10:
    I950 Hypotoni (Idiopatisk hypotoni)
    I951 Ortostatisk hypotoni (Postural hypotension)
    I952 Hypotoni orsakad av läkemedel
    R031 Lågt blodtryck som ospecifikt undersökningsfynd
    R570 Kardiogen chock
    R571 Hypovolemisk chock
    R572 Septisk chock (som bidiagnos till aktuellt agens)
    R578 Annan chock (Endotoxinchock UNS)
    R579 Chock, ospecificerad (Sviktande perifer cirkulation UNS)

    • Systoliskt blodtryck <90 mm Hg, eller
    • Sänkning av systoliska blodtrycket >40 mm Hg från utgångsläget, eller
    • Medelartärblodtryck (MAP) <60 mm Hg.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-kontroll
    • Lågt blodtryck kan vara en del i en chock, men också ha ett betydligt mera stillsamt förlopp, till exempel efter en hjärtinfarkt och behandling med ACE-hämmare.
    • Viktigt att få fram aktuell medicinering, således.
    • Larma vid chock!
    • Sätt nål, koppla 1-2 liter Ringer-acetat (försiktigt vid kardiogen chock). Vid massiv blödning beställ tidigt blod!
    • Tag EKG!
    • Ge syrgas om SaO2 är <90%!
    • Leta underliggande orsak! Sepsis är en annan vanlig orsak till hypotoni, liksom akuta hjärtproblem (se diffdiagnoser nedan)
    • Om patienten mår bra, chock föreligger ej, kan man avvakta, följ dock blodtrycket med fortsatt täta kontroller.
    • Blodprover: Hematologi, elektrolytstatus, leverstatus, CRP, glukos, koagulation (vid blödning), då även blodgrupp och bastest!
    • Och vid feber: Odla (urin, blod, NPH, sår)

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Kontrollera triageringsresultatet!
    • Vätska upp patienten om nödvändigt (se Chock och SIRS)
    • Leta orsak till hypotonin! (Se diffdiagnoser nedan)
    • Har patienten feber? Är EKG normalt?
    • Åtgärd efter orsak! Följ ABCDE!
    • I lugnare situation, där chock inte föreligger, se över patientens medicinering! Justera om möjligt vid behov! (Går inte alltid).

    Diffdiagnoser

    • All hypovolemi är inte chock, som kännetecknas av takykardi, takypné och hypotoni samt påverkat allmäntillstånd. Vi tar chock först:
    • Blödningschock, inre eller yttre blödning
    • Septisk chock, infektion
    • Anafylaktisk chock
    • Neurogen chock, ryggmärgsskada
    • Obstruktiv chock (Ventilpneumothorax, hjärttamponad)
    • Kardiogen chock (pumpsvikt)

      • Andra orsaker till hypotoni:
    • Läkemedel (kärldilaterande medel, antiarytmika, antihypertensiva medel (särskilt ACE-hämmare), diuretika, kalciumantagonister, levodopa, nitroglycerin, sildenafil, etanol, narkotika, neuroleptika, och många andra läkemedel)
    • Akut hjärtinfarkt
    • Akut hjärtsvikt med lungödem
    • Akut hjärtsvikt [måttlig till avancerad]
    • Ischemiska hjärtsjukdomar (IHD)
    • Myokardit
    • Kardiomyopati
    • Klaffel
    • Arytmier
    • Diabetes, mångårig
    • Diabetes ketoacidos (DKA)
    • Uttorkning (hypovolemi)
    • Svimning
    • Lungemboli
    • Binjurebarksinsufficiens (Addison)
    • Begynnande hemopericardium (hjärttamponad)
    • Begynnande ventilpneumothorax (obs andningsljud)
    • Brännskada (och andra SIRS-tillstånd)
    • Leversvikt
    • Minskad systemisk kärlresistens (SVR), främst vid sepsis
    • Ryggmärgsskada ovan T6 (hämmad vagal tonus)


    Updated 2019-06-15. Originally published 2018-02-20, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Kardiologi Kärlkirurgi

    Underbensödem – Diffdiagnoser

    ICD 10:
    R600C Underbensödem UNS
    R609 Ödem, ospecificerat (Vätskeretention) UNS
    I802 Djup ventrombos UNS
    I509 Hjärtinsufficiens, ospecificerad (Hjärtinkompensation UNS)

    • Underbensödem innebär ofta, men inte alltid, hjärtsvikt. Här följer några diffdiagnoser, som förekommer på en akutmottagning.
    • Ödem uppstår när vätska pressas ut i den interstitiella vävnaden, vanligen från blodkärlen.
    • Ta reda på om patienten blir andfådd, dyspnoisk, samt om problemen är ensidiga eller bilaterala.

    Diffdiagnoser

    Vanliga orsaker till bilateral bensvullnad:
    • Hjärtsvikt (av olika skäl)
    • Stas (sitter mest, hängande ben, rullstol)
    • Stas på grund av bäckenprocess (tumor mm, även av graviditet)
    • Läkemedel (t ex nyinsatt kalciumantagonist (ex amlodipin, felodipin) och andra vasodilaterande medel, kortikosteroider, NSAIDs (hjärt- och njurpåverkan), estrogener (p-piller, premenstruellt), se även "Mindre vanliga", nedan).
    • Hypoalbuminemi (ofta vid malignitet, nefrotiskt syndrom, svält, anorexia nervosa, malnutrition). Även vid njursvikt, leversvikt, andra proteinförluster.
    • SIAD och hyponatremi (till följd av ökat ADH)

      • Ej intressant i akuta sammanhang, men diffdiagnoser att överväga:
    • Organiserade ödem (kroniska ödem omvandlade till fast bindväv, ofta äldre kvinnor med förtjockade underben, "har alltid varit så", inga pittingödem)
    • Obesitas (har ej pittingödem, dvs inga benödem)

      • Vanliga orsaker till ensidig bensvullnad:
    • Djup ventrombos, DVT (kan sitta såväl i benet som i bäckenets
    • Baker-cysta (Anamnes: Finns endast vid gammal knäskada eller knäsjukdom)
    • Varicer, venös insufficiens
    • Stas av hinder i lilla bäckenet (ensidig malignitet, lymfstas mm)
    • Blödning/trauma mot benet (kan likna en trombos och förvärras då om NOAC ges felaktigt).
    • Erysipelas, eller annan infektion i benet.

    Mindre vanliga eller ovanliga orsaker till bensvullnad eller generella ödem:
    • Cor pulmonale
    • Perikardit (obstruktion/effusion)
    • Nefrotiskt syndrom (allmänna ödem; relativt ovanligt)
    • Övervätskad dialyspatient
    • Thyreoideasjukdom (såväl hypothyreos (myxödem), som ibland hyperthyreos kan ge benödem)
    • Akut glomerulonefrit
    • Parenteralt övervätskad, överbehandlad
    • Läkemedel, mindre vanliga (medel mot pulmonell hypertension (macitentan, bosentan, medel mot erektil dysfunktion, pregabalin (Lyrica), diverse cytostatika (letrozol, tamoxifen, vissa selektiva immunsuppressiva läkemedel (ex sirolimus, everolimus), glitazoner vid diabetes (ex. pioglitazon), neuroleptika (t ex olanzapin), med flera läkemedel)
    • Ascites

    Kliniska råd och kommentarer

    Ensidig bensvullnad är ofta svår att värdera. Var ödmjuk, uteslut DVT i oklara fall för att förebygga eller begränsa en lungemboli. Överväg även malignitet vid hypoalbuminemi, och kontrollera leverproverna utöver elektrolyt-status!

    Updated 2019-06-15. Originally published 2018-06-07, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kardiologi Kirurgi Lungmedicin ÖNH Pediatrik Trauma

    Cyanos, akut – Diffdiagnoser

    ICD 10:
    • R230 Cyanos
    Diffdiagnoser vid akut central (generell) cyanos:
    • Tänk A-B-C, så blir det lättare: Hinder i luftvägarna (A)? Andningsproblem (B)? Cirkulationsproblem (C)?
    • Vid normalt Hb uppträder cyanos när syrgas-saturationen (SaO2) går ned till 80-85%.
      Notera: Om patienten har förlorat blod (trauma, anemi) syns cyanosen först vid SaO2 60-70%.
    • Många sjukdomar ger kronisk cyanos, exempelvis kongenitala hjärtsjukdomar som Fallots tetrad. Dessa sjukdomar är i regel kända och ingår inte givet bland diffdiagnoserna nedan.
    • Cyanos ser man vanligen på nästippen, örsnibbarna, runt munnen, på perifera extremiteter, samt säkrast på tungan.

    Diffdiagnoser vid akut central cyanos

    Vanliga orsaker Mindre vanliga orsaker
    • Främmande kropp i luftvägarna (andningshinder)
    • Epiglottit (numera i regel vuxna personer)
    • Svår pseudokrupp
    • Angioneurotiskt ödem
    • Akut astma
    • Pulmonell hypertension
    • ARDS (Acute respiratory distress syndrome)
    • Luftvägsinfektion i kombination med kronisk hjärtsjukdom
    • Brandrök, förgiftning (cyanid)
    • Trauma mot thorax
    • Ventilpneumothorax
    • Dehydrering
    Ovanligare orsaker
    • Methemoglobinemi (>10% methemoglobin ger cyanos eller chokladcyanos)
    • Polycytemi (trögt blod blir dåligt oxygenerat)
    • Kongenitala hjärtsjukdomar
    • Abnormt hemoglobin
    • Hög höjd
    • Lungfibros
    • Alveolit
    • Difteri

    Se även



    Originally published 2019-04-09, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Lungmedicin

    Akut lungödem vid hjärtsvikt

    ICD 10:  J819 Lungödem

    • Patienten kommer allmänpåverkad, akut, ofta med bubblande andningsljud
    • Ångest
    • Lösa rassel, ev skummande fradga (vitt skum ur munnen)
    • Kallsvettig, ofta cyanotisk vid ambulansens ankomst
    • Snabb hjärtrytm
    • Akut hjärtsvikt kan utlösas av en akut hjärtinfarkt, försämring av kronisk känd hjärtsvikt, aortastenos, komplicerande multisjukdomar
    • Lungödem kan orsakas av andra tillstånd än hjärtsvikt, se diff diagnoser nedan!

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • RÖD prioritet (prio 1), hämta läkaren direkt!
    • ABCDE-kontroll, här föreligger ett C-problem
    • EKG omgående! och koppla till telemetri
    • Förbered CPAP
    • Sätt nål, gärna 2 st
    • Stort labstatus, inkl Troponin (TnT eller TnI)
    • KAD när det är något stabilare
    • Inläggning HIA, AVA, eller IVA (ICU)

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Ge först 1-2 doser nitroglycerinspray Nitrolingual eller Glytrin, (0,4 mg/dos). Har snabbast effekt!
    • Pat föredrar sittande läge, eller halvsittande hjärtläge
    • Ge syrgas (näsgrimma, mask, eller CPAP 7,5 cm-10 cm H20)
    • CPAP är att föredra om patienten accepterar det och är vaken, det pressar tillbaka lungödemet
    • Sedera tidigt, inj Morfin 10 mg/ml, 5 mg iv
    • Inj furosemid (Furix) 10 mg/ml, 40 mg iv
    • Kontrollera EKG:et. Tecken på hjärtinfarkt? Räkna med underliggande hjärtinfarkt tills motsats bevisas. Kalla ev kardiologjour! PCI?
    • Tag en blodgas!
    • Sätt dropp i långsam-medel takt, Ringer-acetat 1000 ml, motverka tryckfall
    • Avvakta läkemedelseffekter några minuter
    • Patienten bör bli bättre efter 5-20 min på given behandling

      • Vid behov lägg till
    • Ytterligare 1 nitrospray 0,4 mg, men endast om bltr > 90-100 mmHg
    • Ytterligare 40-80-120 mg furosemid (Furix) iv (Vad visade blodgasen, acidos? kreatinin?)
    • Om Furix ger dålig effekt kan acidos eller njurinsufficiens vara orsak. Vid acidos ge inf Tribonat 300 ml iv vid pH <7,20 eller BE > -10
    • Inj Teofyllamin 23 mg/ml, ge 10 ml långsamt (1 ml/min, ospätt), än mer långsamt vid lågt blodtryck. Ofta med god effekt, har positiv inotrop, bronkolytisk och diuretisk verkan. Teofyllamin är en blandning av etylendiamin och teofyllin, teofyllinet aktiva substansen.
    • Inj Digoxin 0,25 mg/ml, 2 ml iv, (samt om 4 tim 1 ml ytterligare)
    • Öka trycket i CPAP till max 15 cm H2O, förutsatt att patienten uppskattar behandlingen, det hjälper ofta. Man kan också överväga behandling i NIV eller respirator. Diskutera med narkos- eller IVA-jour om patienten är lämpad för IVA-vård.
    • Diskutera pat med kardiologjouren om ej förbättrad
    • Överväg inotrop behandling i aktiva fall när ovanstående behandlingar är otillräckliga: Levosimendan (Simdax) 2,5 mg/ml: Blanda Simdax 2,5 mg/ml, 5 ml, till 500 ml glukoslösning 50 mg/ml (5%). Koncentrationen är nu 0,025 mg/ml.
    • Laddningsdos Simdax ges i infusionspump som infusion under 10 min med hastigheten 100 ml/tim (motsvarar 6 ug/kg vid vikt 70 kg), därefter underhållsdos, ca 10-15 ml/tim. För exakta doser justera enligt FASS efterhand. Simdax har positiv inotrop och kärlvidgande effekter

    Diffdiagnoser

    Andra diagnoser än lungödem Andra orsaker till lungödem än primär hjärtsvikt eller hjärtinfarkt
    • Lungemboli
    • Sepsis
    • Övervätskning (på avdelning som regel). Vätska ur patienten!
    • Aortastenos
    • Inhalation av toxiska ämnen (lungskada)
    • Intoxikation (intag av div ämnen)
    • Pulmonell hypertension
    • Takykardi eller takyarytmi som får stå länge
    • Anemi
    • AV-shunt
    • Thyreotoxikos

    Se även




    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Neurokirurgi Pediatrik Trauma

    D- Disability: Neurologic status (Disability = oförmåga, ev neurologiska bortfall)

    • Initial bedömning av "D - Disability" i ABCDE-konceptet innebär att snabbt identifiera eventuella neurologiska problem eller bortfall, samt att snabbt få en uppfattning om patientens medvetandegrad
    • Senare utförs en mer omfattande undersökning och neurologisk bedömning av patienten (secondary survey).

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontrollera först att ABC har värderats och stabiliserats, annars återgå och börja om på A - luftvägarna, därefter B - andning, osv.
    • Be patienten svara på "Vad heter du?" Rätt svar visar att fri luftväg föreligger och att patienten förstått frågan
    • Bedöm medvetandegrad RLS 1-8 om möjligt
    • Kontrollera att patienten kan röra på armar och ben. Om inte, varför? (Extremitetsskador? Neurologisk orsak? Medvetandesänkt?)
    • Anteckna pupillstorlek, hö/vä, och medvetandegrad
    • Kontrollera B-glukos om pat är medvetandesänkt!
    • Har patienten rätt prioritering vid ev medvetslöshet?

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Kontrollera först att ABC har värderats och stabiliserats, annars återgå och börja om på A - luftvägarna, därefter B - andning, osv.
    • D - Disability (oförmåga, neurologiska bortfall)
    • Bedöm medvetandegrad
    • RLS (1-8) eller GCS (3-15 p)
    • Ev förekomst av pareser och känselbortfall? Be patienten lyfta på armar och ben i tur och ordning. Kontrollera den grova kraften (krama händerna, lyfta mot motstånd). Kontrollera perifer känsel.
    • Kontrollera pupiller och ögonrörelser
    • Be patienten svara på frågor för att få grepp om medvetandegrad och orientering (tid, rum, person). "Vad heter du?" är en bra fråga som visar på fri luftväg samt förståelse av frågan.

      •   Vid medvetslöshet:
    • Vid medvetslöshet gradera graden av medvetslöshet - RLS 4-8
    • Tänk på HUSK MIDAS:
    • HUSK: Överväg möjligheten av herpesencefalit, uremi, status epilepticus och Korsakoff
    • MIDAS: Överväg möjligheten av meningit/sepsis, intoxikation, diabetes, andningsinsufficiens (främst KOL) och subaraknoidal/subdural blödning
    • Lägg gärna till ett Glasgow Coma Scale-mått (3-15p), inte minst vid trauma eller neurokirurgiska problem.

    Se även



    Updated 2019-05-22. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Lungmedicin ÖNH Pediatrik

    Influensa

    ICD 10:

    J09 Influensa orsakad av vissa identifierade influensavirus (påvisad influensa)
    J11 Influensa, virus ej identifierat (ej påvisad influensa)
    J11.0 Influensapneumoni icke specificerad, eller där virus ej är identifierat
    J10.1 Influensa med andra respiratoriska manifestationer (ÖLI, faryngit, laryngit, pleurit)
    J10.8 Influensa med andra manifestationer (encefalopati, gastroenterit eller myokardit, orsakade av influensa)

    Influensavirus
    En modell av influensavirus som visar H- och N-antigena ytor (H1N1 exempelvis), och centralt ses spiraler av RNA. From: cdc.gov

    Innehåll

    Sammanfattning
    Varför influensa kan vara farligt, och lite krångligt
    Tidiga åtgärder, personal och team
       Influensaprovtagning
    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
       Riskgrupper
       Friska patienter, handläggning
       Bilddiagnostik
       Labprover
        Behandling av influensa
        Vid respiratorisk svikt av influensa
        Antiviral profylax och behandling
        Behandling av nyinsjuknade patienter med influensa
        Profylax/behandling av sjukhusets patienter
    Klinisk beskrivning
        Influensa A-subtyper
    Komplikationer av influensa
    Diffdiagnoser till influensa
    Key points
    Se även


    Sammanfattning

    Nedanstående riktlinjer är skrivna för en akutmottagning och blir därmed ganska omfattande. Därför denna sammanfattning. Se nedan i övrigt!

    •  För vanliga, friska personer är influensa med muskelvärk, hosta och feber en självläkande virusinfektion, som inte kräver särskild behandling.
    •  Enstaka yngre, samt personer i riskgrupperna (hög ålder, immuninkompetenta, gravida, med flera, se nedan) kan bli allvarligt påverkade och behöver i så fall läggas in.
    •  Ta ordentligt med blodprover på dem som är påverkade, ta EKG, och vid påverkad andning rtg lungor (ev CT thorax).
    •  Många sjukdomar liknar influensa. Glöm inte diffdiagnoserna!

    Varför influensa kan vara farligt, och lite krångligt

    • För vanliga, friska personer är influensa i regel en tillfällig virusinfektion med muskelvärk, hosta och feber, även om många är trötta i efterförloppet.
    • Influensa är som en kameleont, den är ospecifik och det är lätt att missa andra diagnoser (och vice versa). Exempel: Sepsis, hjärtinfarkt, malaria.
    • Många personer får influensa. En del blir mycket dåliga. Globalt sett beräknas säsongsinfluensa enligt WHO leda till cirka 3-5 miljoner fall av svår sjukdom varje år, och därav cirka 250-500.000 dödsfall/år.
    • Personer över 65 år svarar för de flesta dödsfallen (75-80%). Patienter med högre ålder är en immunologiskt utsatt grupp. Andra särskilda riskgrupper har också identifierats.
    • Sekundära komplikationer till influensa är inte ovanliga. Hit hör särskilt luftvägsinfektioner, som otit, sinuit eller pneumoni. I regel orsakas de av streptokocker (S. pneumoniae), Hemophilus (H. infl.), eller av stafylokocker (Staph. aureus).
    • Ovanliga komplikationer kan inträffa, exempelvis svår viruspneumonit, myokardit, eller immunologisk överaktivitet. Det kan även drabba yngre.
    • Influensa är mycket smittsamt och trivs under årets kalla period, då virus lättare sprids när människor vistas inomhus, och då influensavirionerna är mer stabila (lägre luftfuktighet och lägre UV-bestrålning, med flera orsaker).
    • Smittsamheten skapar i praktiken ett generellt sett sämre utgångsläge och omhändertagande ("Hem igen", eller "Till infektionsrummet"...utan kontinuerlig tillsyn), med överbehandling eller underbehandling, samt komplikationer genom missade diagnoser.
    • Eftersom influensaviruset är föränderligt kan en ny säsongsinfluensa ge ett oväntat genomslag vissa år. Influensa A kan ge pandemier vid antigena skiften, exempelvis H1N1 (1918 och 2009), H2N2 (1957), och H3N2 (1968).

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Under influensaperiod brukar patienten hänvisas till särskild entré eller särskilda undersökningsrum. Lokalt PM finns ofta.
    • Mottagande personal tar emot med munskydd (gärna vätskeavvisande), plastförkläde, och engångshandskar. Vid NPH-prov använd även plastglasögon/visir.
    • Utför triage direkt i samband med ankomsten (pga diffdiagnoserna och risk för att bli liggande utan undersökning). Det gäller anamnes (vitalhistoria) och vitalparametrar med ABCDE-kontroll. Fråga gärna efter eventuell aktuell utlandsresa.
    • Notera särskilt om det finns andningspåverkan (takypné) och lågt pox-värde SaO2. Ge syrgas om <90% eller takypné, sikta på >93%.
    • Om patienten befinner sig på akutmottagningen på grund av misstänkt svår influensa: Tag sepsisprover (blod-, urin-, NPH- och svalg-odlingar, stort akutstatus hematologi, LPK, tromb, diff; Leverstatus, elektrolyter och kreatinin, samt CK, LD).
    • Vid tydlig allmänpåverkan ta även arteriell blodgas! Hypoxemi är vanligt hos påverkade patienter.
    • Tag influensaprov liberalt, särskilt i början av (vinter-)säsongen. Använd den provtagningsutrustning som rekommenderas.
    • Enklast är provtagning i nasopharynx med flockad pinne som sätts ned i provtagningsrör med vätska, VCM-rör (VCM = Viral-Chlamydial-Mycoplasma transport medium).
      VCM
      VCM-rör med flockade pinnar i olika storlekar From: Reg Skåne
      En flockad pinne ser ut som en bomullspinne men är en minimal borste som lätt släpper sitt innehåll i odlingsmediet.
    • Andra sätt att ta prov är nasofarynxaspirat, då man med en liten mjuk kateter suger ut lite vätska från nasofarynx.
      • Trachealsugset
      Nasofarynxaspirat (trachealsug-set) From: Reg Skåne
    • Snabbast diagnostik (i början av influensaepidemi) ger antingen snabbtest mot antigen, eller realtids-PCR inom 30 min för diganos. Man kan med sistnämnda påvisa RNA från influensa A eller B, ofta även med subtypning av influensa A (H-typning). Immunofluorescens (1-4 tim) är en annan vanlig rutinmetod för att påvisa influensavirus. (Ej aktuellt: Serologi består av akutfas- och konvalescentfas-blodprover och ger därför endast diagnos i efterskott. Virusodlingar är ineffektivt i rutinsjukvård, krävande och tar tid för svar (3-10 dagar)).
    • Ta (alltid) EKG vid influensamisstanke!
    • Patienten triageras gul till röd utifrån allmäntillstånd och vitalparametrar (prio 1-3)
    • Låt inte patienten sitta i allmänt väntrum!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Under influensaperiod är det brist på sjukhusplatser. Tag ställning till inläggning eller ej!
    • Om patienten är dålig försök i första hand få ett isoleringsrum eller enskild plats på infektionsklinik eller barnklinik.
    • Kontrollera vitalparametrarna: Något som talar för SIRS eller sepsis? Kontrollera exempelvis puls, blodtryck och andningsfrekvens, samt saturation.
      Stämmer förlopp och symtom       med bilden av influensa? (Se även nedan).

    • Har patienten varit i något land med malaria? I så fall vilket land och när? Tagit malariaprofylax? WHO har aktuella listor över aktuella länders malariasituation. Störst risk finns i Afrika söder om Sahara, och malaria återfinns allmänt i länder kring ekvatorn.

      • Riskgrupper:
    • Ålder >65 år, kroniska lung- och hjärtsjukdomar, nedsatt immunförsvar (ålder, alkoholism, HIV, leversjukdom, malignitet, cytostatikabehandling), diabetes mellitus, graviditet (vaccination rekommenderas inför influensaperiod), kraftig fetma, leversvikt, njursvikt, immobilisering och neurologiska sjukdomar, multisjuka patienter.
    • Barn är ingen direkt riskgrupp, men är som mest känsliga för komplikationer under perioden 6 mån - 5 års ålder. Motsvarande för vuxna är ålder över 50 år.
    • Överväg inläggning av riskpatienter vid (misstänkt) influensa!

      • Friska patienter:
    • I vanliga fall friska, yngre patienter, som söker primärt på sjukhusets akutmottagning med influensa (av onödig slentrian), kan oftast återgå utan behandling till hemmet om inget allvarligt noteras i förlopp, anamnes eller status.

      • Bilddiagnostik
      Eftersom andningsrelaterade problem dominerar vid svår eller komplicerad influensa kan det vara av värde med lungröntgen (parenkymförändringar, lokalisation, pleuravätska, uppföljning), CT thorax (lämpligt vid respiratoriska komplikationer), eller ultraljud (kan bl a visa pleuravätska). MR hjärna är lämplig vid cerebrala komplikationer (encefalopati, meningit).

      Labprover
      • För att säkra diagnosen influensa: Ta influensaprov (se rutan ovan)!
      • Ta arteriell blodgas på alla dåliga patienter!
      • Övriga prover som kan stärka misstanken om influensa:
      • Normalt Hb.
      • LPK: Normalt eller åt låga hållet, leukopeni. Även lymfopeni kan finnas.
      • Trombocytopeni.
      • Lätt förhöjda transaminaser, ASAT och ALAT.
      • Lätt förhöjda CK- och LD-prover kan ses.
      • CRP blir ofta förhöjd, 50-120. Överväg lungröntgen eller CT vid högt CRP-värde eller om patienten är andningspåverkad!.
      • Stigande Na+ m fl vid intorkning.
      • Normalt glukos.
      • TnI eller TnT kan vara förhöjt vid myokardit, som kan ses i upp till 10%. Högt troponin kan tala för hjärtinfarkt.

      • Missa inte bakteriell diagnos: (Mycket) Högt CRP med samtidigt förhöjda vita blodkroppar och övervikt neutrofila leukocyter pekar mot bakteriell komplikation. Blododla i så fall. Tag även NPH-, svalg- och urinodling.
      • Kontrollera EKG innan patienten avslutas (myokardit, perimyokardit, hjärtinfarkt?)
        • Behandling av influensa
      • Bästa förebyggande åtgärden mot influensa är vaccination. Det tar cirka 2 veckor innan immuniseringen ger skydd mot influensa. För säsongen 2016/2017 ingår följande komponenter: A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-liknande stam; A/Hong Kong/4801/2014(H3N2)-liknande stam; samt B/Brisbane/60/2018-liknande stam

      • I de flesta fall är influensa en självbegränsande infektion som går över på en vecka. Behandling behövs normalt inte (dock ibland för riskpatienter), kanske lite febernedsättande och tillräcklig dryck.
      • Patienter som besöker sjukhusens akutmottagningar är ofta sjukare än befolkningen i stort. Identifiera ev riskgrupp! Överväg eventuellt behov av inläggning och tecken på svårare förlopp än normalt. Värdera möjligheten av alternativa diffdiagnoser eller komplikationer av influensa (t ex pneumoni, se nedan). Vid insjuknande inom 2 dygn kan man överväga antiviral behandling, se nedan, men värdet är dock inte enastående, snarare blir förloppet möjligen mildare och något-några dygn kortare.
      • Håll sjukhusledningen och smittskyddet informerade om antal och svårighetsgrad vid säsongsstart av årets influensa!
      • Intorkade patienter vätskas upp med 1 liter Ringer-acetat eller 1 liter Natriumklorid 9 mg/ml.
      • Vid besvärlig hosta, eventuellt med obstruktiva inslag, ge upprepade inhalationer av beta-adrenergika och antikolinergika, t ex salbutamol och ipratropium (t ex inh. Combivent 2,5 ml).
      • Febernedsättande eller smärtstillande (huvudvärk) vid behov, paracetamol, ibuprofen eller acetylsalicylsyra (ej till småbarn), men feber behöver i sig inte sänkas.
      • Patienten bör vara hemma åtminstone en dag efter symtomfrihet eller cirka 1 vecka efter symtomdebut.
      • Åter vid försämring, i första hand via egen allmänläkare.


        • Vid respiratorisk svikt av influensa
      • Viktigaste åtgärd vid respiratorisk svikt är att öka saturationen till SaO2 ≥93%. (Något lägre vid KOL med CO2-retention).
      • Om en patient utan syrgas måste hyperventilera för att någorlunda upprätthålla SaO2: Ge då syrgas (3-5-15 l/min efter behov, KOL 1-1,5 l)! Ev ge syrgas i högflöde (Optiflow).
      • Låt pat inhalera Combivent 2,5 ml, upprepade gånger vid behov!
      • Behandla med CPAP om fortfarande besvärligt att höja syrgastrycket.
      • Är nu patienten fortfarande utanför kontroll blir som regel intensivvård nödvändigt. Kontakta IVA/narkos-jour!
      • Överväg BiPaP (NIV) - eller vid utebliven förbättring intubation och ventilationsbehandling med kontinuerlig PEEP (positive end-expiratory pressure).
      • Lägg till antiviral behandling (zanamivir, oseltamivir, se nästa stycke) och täck empiriskt för bakteriell infektion (se pneumoni), förslagsvis Pip-Taz 4g x3 iv.
      • Vid fortsatt oförmåga att syresätta patienten återstår ECMO. Indikationen är akut reversibel lungskada och/eller cirkulationssvikt som inte svarar på traditionell intensivvårdsbehandling.

      • Folkhälsomyndigheten följer intensivvårdade patienter med influensa via SIRI - Svenska Intensivvårdsregistrets Influensaregistrering. Under säsongen 2015/2016 rapporterades 362 patienter som intensivvårdade med influensa i hela landet. Av dessa hade majoriteten influensa A, 314 fall, medan 48 fall var influensa B.
      • Personer i åldrarna 40-64 år var den mest förekommande åldersgruppen (165 av 362 st). Av alla tillhörde 67% en riskgrupp. Men 40-50% beroende av åldersgrupper tillhörde inte någon riskgrupp. Mortaliteten för intensivvårdade (inom 30 d) var cirka 23%, och bland dessa totalt 5 barn (2-8 år gamla).
      • Virusinfluensa (n=86) som följs av akut respiratorisk insufficiens (n=73) och/eller bakteriell pneumoni (n=28) är de vanligaste primära orsakerna till intensivvård. En och annan gravid kvinna har också intensivvårdats.

        • Antiviral profylax och behandling:
      • Aktuella preparat: Zanamivir (Relenza) eller oseltamivir (Tamiflu)
        Relenza, inh pulver 5 mg/dos (samma dos för profylax som för behandling): 2 inh x 2 i 5 dagar (från 5 års ålder och till vuxna), 20 doser.
        Tamiflu, kapslar 75 mg (halv dos (x1) ges vid profylax): Vid influensa 1x2 i 5 dagar (från 13 års ålder (>40 kg) och för vuxna). Övriga barndoser (Mixt 6 mg/ml, Tabl 30-45 mg): 10-15 kg, 30 mg x 2; 15-23 kg 45 mgx2, 23-40 kg 60 mg x 2.
        Peramivir (Rapivab) är liksom ovanstående en neuraminidashämmare och kan ges intravenöst. Finns (ännu?) ej inregistrerat i Sverige, men är godkänt av FDA.

        Behandling av nyinsjuknade patienter med influensa:
      • Antiviral behandling kan ges inom 1-2 dygn till insjuknad patient i riskgrupp (se ovan), eller till patient som insjuknat med oväntat allvarligt förlopp.

        • Profylax/behandling av sjukhusets patienter:
      • Profylax kan ges till tänkbart smittade patienter (legat i rum med influensasjuk granne)
      • Profylax kan ges till patient som kan ha smittats av vårdpersonal som fått influensa.
      • Antiviral behandling kan ges till inneliggande riskpatient som misstänks eller verifierats ha fått influensa. I så fall initieras behandling inom 1-2 dygn efter insjuknandet.

    Klinisk beskrivning

  • Influensa är en virusinfektion som sprids till cilierade celler i luftvägarna i övre och nedre luftvägarna. Säsongsinfluensa kommer ofta i perioden december till och med mars.
  • Det finns Influenza A, B och C, som infekterar människan. A ger svårast infektion i regel, B lite lindrigare och infekterar ofta barn. C räknas knappt, ger subkliniska infektioner.
  • Inkubationstid: Cirka 2 dygn.
  • Sjukdomsförlopp: Cirka 1 vecka [3-10 dagar]. Viruspartiklar kan spridas 5-10 dagar efter att symtomen går tillbaka, men främst de närmaste dygnen efteråt.

  • Symtom
  • Plötsligt insjuknande är typiskt, med hög feber 39–40°C och sjukdomskänsla.
  • Ofta halsont (faryngit), huvudvärk och rinnsnuva.
  • Muskelvärk vanligt. En del har ledvärk. Några får obehag av att rikta blicken (myalgi). Ett visst tryck i bröstet är vanligt, men inte smärta. Torr rethosta, av icke-produktiv karaktär tillkommer.
  • Äldre patienter kan ha mycket diffusa symtom, t ex stiger inte upp, orkar inte äta. Alla får inte ens feber. Ta influensaprov på trötta, gamla människor som hamnar på akuten i influensaperioder!
  • Så här långt kommer de flesta i sin influensa, och tillfrisknar sedan.
  • Postinfektiös trötthet är mycket vanlig, ibland krävs sjukskrivning en ytterligare vecka. Hostan kan kvarstå under 2-3 veckor (går över, behandlas ej om OK i övrigt).
  • Vanligaste komplikation: Sekundär bakteriell pneumoni. Se övriga komplikationer nedan. Hos barn ser man ofta sekundära luftvägsinfektioner (otit m fl).

    • Influensa A-subtyper
  • Influensa A är den form som ger pandemier. De karakteriseras med H- samt N-subtypning. En vanlig subtyp är exempelvis "H1N1". H står för "hemagglutinin" och N för "neuraminidas".
  • Det finns 18 olika subtyper av H (H1–H18) och 11 olika subtyper av N (N1–N11). I princip infekteras människan av H1, H2 eller H3-subtyp. De enda "humana" subtyper som har funnit hittills är H1N1, H1N2, H2N2, och H3N2.
  • Antigena delar av fågelinfluensavirus kan överföras till influensa A om ett värddjur (vanligen gris) bär på såväl fågelinfluensa som human influensa. Då får man ett "antigent skifte", en långsam men regelbunden process, som ger upphov till nya pandemier då och då. Spanska sjukan 1918 kostade 25-50 miljoner vuxna (varav många unga) livet, och anses vara ett då nytt influensa A-virus H1N1, som modifierats via fågelvirus.
  • För närvarande är endast H1N1 och H3N2 aktuella varianter av human influensa A. Mortaliteten är som högst bland äldre då influensa A(H3N2) dominerar.
  • Vissa typer av fågelinfluensa har dock visat sig kunna smitta människor. CDC, det amerikanska smittskyddsinstitutet, bevakar utvecklingen noga. Hit hör H7N9 och H5N1, som kan ge svåra sjukdomstillstånd med hög mortalitet.

    • Komplikationer av influensa

    • Det är inte ovanligt att barn får en bakteriell luftvägsinfektion, exempelvis akut otit, eller att en vuxen person får herpesutslag på läppen eller en pneumoni, som komplikation till influensa. Komplikationerna kan bero på sekundära bakteriella infektioner, men kan också orsakas av influensan i sig, t ex genom influensa-pneumonit, viruspneumoni.
    • Influensa A leder till betydligt fler inläggningsfall än influensa B, cirka 4:1.
    • Vanliga patogener som kan ge komplikationer: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, eller Staphylococcus aureus.

      • Vanliga komplikationer

    • Akut mediaotit
    • Akut sinuit
    • Trakeo-bronkit
    • Akut bakteriell pneumoni
    • Sepsis

      • Ovanligare komplikationer

    • Myokardit, subklinisk till påtaglig inflammation. Rapporteras kunna drabba upp till 10% av influensapatienterna.
    • Influensa-pneumoni (viruspneumoni, även kallad pneumonit) med dyspné, kan utvecklas snabbt över timmar och få ett mycket allvarligt förlopp, i regel medan influensan debuterar eller pågår.
    • Delirium
    • Meningit
    • Encefalit, oftast av influensavirus i sig. En variant är encefalomyelit. Reyes syndrom (encefalopati-hepatisk steatos) anses ha en viss relation till influensa och (överanvändning av) acetylsalicylsyra, även om man knappt har sett detta tillstånd i våra trakter.

      • Diffdiagnoser till influensa

    • Sepsis!
      Tänk på sepsis när en patient är dålig! Snabb puls, lågt blodtryck, snabb andning, dålig saturation, hög eller låg temperatur, mental påverkan, ja - SIRS helt enkelt. Vid sepsis (och många andra tillstånd) kan man ha diarré och kräkningar ibland, det hör inte till influensa! (Givetvis kan man bli mycket dålig av influensa också)!!
    • Bakteriell pneumoni, som liksom urinvägsinfektion ofta ligger bakom en sepsis. Patienten har ofta hosta och andningspåverkan (som influensa).
    • Hjärtinfarkt, akut. Tryck i bröstet (som influensa). Inte sällan bakom en äldre persons plötsliga insjuknande under influensaperiod. Kan ha låg feber 38-38,5°C, men inte precis mer.
    • KOL-exacerbation
    • Meningit förekommer med feber, sjukdomskänsla och huvudvärk. Ofta nackstyvhet!
    • Malaria! Något dödsfall inträffar varje år, då varken patienten eller doktorn tänker på diagnosen. "Tjock droppe" eller snabbprov ger diagnos!
    • Endokardit. Feber, trötthet, sjukdomskänsla. Blåsljud? Missbrukare?
    • Andra diagnoser (ej infektion): Lungemboli, bindvävssjukdom (feber), malignitet (feber), eosinofila lunginfiltrat (allergiska reaktioner, feber mm), drug fever (läkemedelsreaktioner, t ex furadantin).
    • Mycoplasma och Chlamydia kan ge influensalika symtom.
    • Akut retroviral HIV-infektion. Mononukleos-liknande förlopp, ev utslag.
    • Legionella och pontiacfeber. Svarar inte på vanligt penicillin och har ett pneumoni- och influensalikt insjuknande.
    • Tularemi, harpest. Plötslig feber och sjukdomskänsla, huvudvärk, myalgier, artralgier, diarré. Tetracykliner eller aminoglykosider hjälper.
    • Tuberkulos. Feber, trötthet, hosta, ev hemoptys, frossa, nattliga svettningar, bröstsmärta.
    • Pneumocystis-pneumoni (P.jiroveci). Förekommer hos immunsupprimerade patienter.
    • Diverse övriga virusinfektioner: Mononukleos (EBV), cytomegalvirus (CMV), adenovirus, coronavirus, parainfluensa, RSV, metapneumovirus,
    • Fågelinfluensa, avian influensa, se ovan. Ovanligt, men lokala fall har förekommit. Utlandsresenär?
    • Influensasymtom efter utlandsresa? Koppla in infektionsläkare, det finns mycket att välja på: SARS, Ebola, MERS, malaria, fågelinfluensa, dengue, HIV, hepatit, rabies....
    • Influensaliknande symtom (ILS, ILI) kan alltså förekomma vid en rad olika tillstånd, från viroser, bakterier, svampar och parasiter, till olika inflammatoriska tillstånd. Det är bara att konstatera att allt är inte influensa!!

    Key points

    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Pediatrik

    Vinterkräksjuka, Calici-viros

    ICD 10:

    A081 Akut gastroenterit orsakad av Calicivirus, vinterkräksjuka (= orsakad av Calici, calicivirus, norovirus, sapovirus, ”small round structured virus”, "gastroenteropati orsakad av Norwalk-faktor enterit orsakad av ”small round structured virus”)
    A084 (Gastro-)Enterit orsakad av icke specificerat virus (Virusenterit UNS
    Virusgastroenterit UNS, Virusgastroenteropati UNS) = ospecificerad maginfluensa
    Andra diagnoser:
    A085 Andra specificerade tarminfektioner (ej vinterkräksjuka)
    A080 Enterit orsakad av rotavirus (ej vinterkräksjuka)
    A082 Enterit orsakad av adenovirus (ej vinterkräksjuka)
    A083 Enterit orsakad av annat specificerat virus (ej vinterkräksjuka)

    Innehåll (interna länkar)

    Sammanfattning
    Tidiga åtgärder, personal och team
    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
       Vinterkräksjuka på sjukhuset
    Anamnes och status
    Klinisk beskrivning
    Diffdiagnoser till vinterkräksjuka (noro/sapo-viroser)
        Ej gastroenterit, men rimligt förekommande diffdiagnoser
        Gastroenterit - Ja, men annat virus än Calici
        Gastroenterit - Ja, men av bakterier eller parasiter, exempel
        Övriga mindre vanliga diffdiagnoser
    Kliniska råd och kommentarer
    Key points
    Se även

    Norovirus
    Norovirus (familjen Caliciviridae), som dominerar världens utbrott av gastroenteriter, nu med nära 50% av alla gastroenteriter, håller snabbt på att ersätta rotavirus som tidigare dominerade gastroenteriterna hos barn.
    From: www.cdc.gov


    Sammanfattning

    Nedanstående riktlinjer är skrivna för en akutmottagning och blir därmed ganska omfattande, inte minst på grund av de många differentialdiagnoserna. Därför denna sammanfattning. Se nedan i övrigt!

    •  För vanliga, friska personer är vinterkräksjuka med kräkningar, diarréer och sjukdomskänsla en självläkande men mycket smittsam virusinfektion, som utöver riklig vätsketillförsel och noggrann hygien inte kräver särskild behandling.

    •  Spädbarn och småbarn kan bli uttorkade, vilket kan medföra behov av inläggning och uppvätskning ibland.
    •  Äldre personer och patienter med olika grundsjukdomar kan bli påverkade av infektionen i sig och av dehydrering. Behöver i så fall läggas in.
    •  Kontrollera blodprover noga på påverkade patienter, ta EKG!
    •  Observans vid förlopp mer än 2 dygn, och enbart kräkningar utan diarrér. (Man kan kräkas av så mycket annat). Se gärna diffdiagnoserna nedan!

    • Vinterkräksjukan är en maginfluensa som orsakas av virusfamiljen Caliciviridae, vanligen kallad Calici-virus.
    • Gruppen har små viruspartiklar (27-40 nm) och dess gastroenteriter kallas (kallades) därför ibland "maginfluensa av små runda virus".
    • Calici består av fem virusgrupper, där Norovirus (i synnerhet; humant Norwalk virus) och Sapovirus (humant Sapporovirus) dominerar humana infektioner. De övriga är Lagovirus, Nebovirus, och Vesivirus som är animala. Caliciviridae har ett genom, som är enkelsträngat RNA (ssRNA).
    • Innan virusgruppen blev fullt kartlagd användes från 70-talet även beteckningen Norwalk agent, så småningom Norwalk virus, som är ett humant norovirus. Det finns därtill olika genotyper och därmed stammar, som kan påverka patogeniciteten.
    • Begreppet "Norwalk virus" används fortfarande till del, som beteckning för vinterkräksjuka inom anglosachsiska språk, även om "winter vomiting disease" har tagit över.

      • Tidiga åtgärder, personal och team

      • Vinterkräksjuka är höggradigt smittsamt. Följ lokala riktlinjer för att undvika onödig smitta på akuten och inom sjukhuset. Handskar, munskydd och plastförkläde rekommenderas.
      • Virusgruppen är ganska resistent mot de flesta rengöringsmedel, även mot handsprit. Tvätta därför händerna noga med tvål och vatten (= gör en mekanisk rengöring).
      • Kontrollera tidigt ABCDE-status. Reagera på snabb puls, lågt blodtryck, påverkat sensorium, lågt SaO2 och överväg även andra diagnoser!!
      • Blodprover: Hb, CRP, LPK, neutrofiler, Na, K, kreatinin och ett leverstatus. Ytterligare prover vid misstanke om alternativ diagnos. Odlingar vid misstanke om sepsis. Virusdiagnostik endast vid "ny" epidemi, eller allvarligt förlopp.
      • OBSERVERA: Maginfluensa (eller vinterkräksjuka) är en mycket missbrukad preliminärdiagnos!! Därav många anmälningsfall. Se diffdiagnoser nedan!
      • Isolera inte en dålig patient, som inte kan erbjudas kontinuerlig tillsyn (t ex vid bristande tillgång på personal).
      • Ta EKG på vuxna med otydliga symtom, eller som främst kräks

      Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      • Handskar, munskydd och plastförkläde rekommenderas!
      • Som framgår ovan är maginfluensa (eller vinterkräksjuka) är en mycket missbrukad preliminärdiagnos!! Därav finns många anmälningsfall. Se därför diffdiagnoser nedan, särskilt om patienten är påverkad!
      • Specifik behandling saknas. Det viktigaste är att förebygga och behandla dehydrering.
      • Oftast är patienten "endast" intorkad (inte sjuk av annat skäl). Sätt då 1-2 liter vätska iv till patienten (Ringer-Acetat eller Natriumklorid 9 mg/ml) på 20-60 min och gör en ny bedömning därefter. Mår patienten fint då, och diagnosen är sannolik, kan han eller hon återgå till hemmet. Förloppet av vinterkräksjuka är ofta så kort, att man i regel inte hinner bli dehydrerad på nytt. De flesta vuxna friska kan vistas hemma under ett insjuknande i vinterkräksjukan.
      • Noggrann undersökning med tanke på alternativa diffdiagnoser.
      • Faecesodling och Virus-PCR-prov på avföring, endast inledningsvis! (Använd pinne eller sked). Faecesprov är viktigt i anslutning till nya indexfall under en förväntad infektionsperiod, liksom vid smitta på sjukhus, eller efter utomlandsvistelse.
      • Under pågående epidemiperiod brukar man dock inte skicka prover på gastroenterit-patienter som går hem. Behandla kliniskt, symtomatiskt.
      • Barn med ett utdraget förlopp blir lätt dehydrerade och kan behöva skedmatas med vätskeersättning. Ibland måste man lägga in barnet. Dessutom kan barn ibland "lära in" ett beteende att kräkas så snart något kommer i magen, trots att infektionen är väsentligen över.
      • Uttorkade barn kan behöva läggas in för uppvätskning, motsvarande 4-5% av kroppsvikten (det blir 4-500 ml vätska iv, per 10 kg kroppsvikt), undantagsvis upp till 10% av kroppsvikten vid chock. Eventuellt lägg till något antiemetikum, exempelvis metoklopramid (Primperan) eller ondansetron (Zofran munlöslig), endast enstaka dos. Sedan vänder det oftast med detta. Diskutera i första hand med barnläkare angående platser vid behov.
      • Vissa vuxna och äldre personer som blir sjukare än förväntat behöver ibland läggas in. Det är alltid bekymmersamt, eftersom avdelningarna är fullbelagda och ingen vill ta emot en gastroenterit på allmän sal. Diskutera i första hand med infektionsläkare om läget.
      • Graden av insjuknande kan variera med aktuell stam (även om det är norovirus eller sapovirus) och med patientens allmänna hälsotillstånd, varför inläggningsbehovet får värderas i varje enskilt fall. GII4 har varit en vanlig stam under senare år.
      • Som ett exempel på "allmänt hälsotillstånd" kan patienter med insulinbehandlad diabetes behöva läggas in vid en besvärlig gastroenterit, eller äldre personer som inte klarar sig hemma.
      • Ett förlopp mer än 2-3 dygn är ett observandum! (Långdraget hos äldre/barn, eller annan diagnos)?
      • Det finns många tillstånd som ger kräkningar utan feber, eller endast kräkningar - var särskilt uppmärksam då! Kräkning med diarré begränsar antalet diffdiagnoser.

        • VINTERKRÄKSJUKA PÅ SJUKHUSET
      • Följ lokala PM på sjukhuset. Det viktiga är att isolera de insjuknade och deras rumskamrater. Om möjligt egen toalett till de sjuka. Barriärvård rekommenderas, om möjligt med samma personal. Överväg att stänga avdelningen för att begränsa smittan.
      • Smittsamheten kvarstår minst två dygn efter symtomfrihet, även om viruspartiklar kan påträffas långt efter infektionen. Isolerade patienter skiljs från övriga under 2 dygn efter symtomfrihet.

      Anamnes och status

      • Tidigare och nuvarande sjukdomar (utöver maginfluensan)
      • Aktuella mediciner och eventuella allergier
      • Epidemiologi: Fler sjuka i omgivningen? Dagis? Typ av arbete?
      • Aktuell utlandsresa? Aktuellt förlopp? Stämmer aktuell månad med diagnosen vinterkräksjuka? Stämmer symtom med diagnosen? Ytterligare andra symtom?
      • Värdera allmäntillståndet! Är patienten påverkad? Doft (aceton mm)? Hud och hull (ikterus, petekier mm)?
      • Allmänt inläggningsstatus! Tecken på chock? Grad av intorkning (trötthet, insjunkna ögon, nedsatt hudturgor, etc)
      • Kontrollera taget EKG!
      • Känn på buken! Mjuk? Smärta? Status? Peritonit?
      • I vissa fall lämpligt att göra rektalundersökning! (Melena? Färskt blod?). Ev odling/prov på avföringen, se ovan (tag från handsken).

      Klinisk beskrivning

      • Infektionen sprids oralt, främst som droppsmitta och det krävs ytterst lite för överföring av smitta. Avföring smittar något mer än kräkningar. Vissa belägg finns också för att smitta genom inhalation är möjlig.
      • Inkubationstiden är 1-2 dagar, oftast runt 1 dygn för Norovirus [4-77 tim].
      • Vanligast mellan november och april, med toppen i januari-mars, men kan förekomma under hela året som ströfall.
      • Typiskt för vinterkräksjukan är ett plötsligt insjuknande med häftiga kräkningar, diarréer, och sjukdomskänsla.
      • Akuta diarréer utan kräkningar förekommer också, särskilt hos barn. Blodig avföring hör INTE till bilden.
      • Parallella influensalika symtom är vanliga: Feber, myalgier, huvudvärk. En del besväras av magsmärtor eller magkramper.
      • Infektionen (vanligen av Norovirus) ger symtom under 1-2,5 dygn, ofta bara första dygnet. Man brukar säga att "infektionen är hemsk, men går fort över". Dock kan gastroenterit hos barn och gamla ha ett något längre förlopp.
      • Smitta av sapo-virus ger ett mildare, men något längre förlopp jämfört med norovirus. Ganska vanlig på dagis och sjukhus, smittar inte lika mycket som norovirus.
      • Den vanligaste genotypen av norovirus är GII.4, som periodvis utgjort 65% av noro-gastroenteriter.
      • Riskgrupper (dehydrering): Spädbarn, barn, gamla och immunkompromitterade patienter.
      • Omkring 1/5 av befolkningen är för närvarande immun mot vinterkräksjuka på grund av en homozygoti av en icke-fungerande gen hos värden, FUT2-genen. Men eftersom virionen kan förändras, så kan också immuniteten gå förlorad och patienten blir då smittad.

      Diffdiagnoser till vinterkräksjuka (noro/sapo-viroser)

      Ej gastroenterit, men rimligt förekommande diffdiagnoser:
    • Matförgiftning (ofta flera samtidigt i familjen)
    • Hjärtinfarkt (allmänpåverkan, EKG-förändringar, kräkningar)
    • Lungemboli - "PE is the great masquerader" (Allmänpåverkan. Svimning, illamående och kräkning kan förekomma tillsammans med chock om större blodkärl ockluderas. Lungemboli av immobilisering under infektioner. Takykardi, pat uppfattas intorkad. Inte ovanlig patient på akutrum eller isoleringsrum!)
    • Sepsis (allmänpåverkan, kräkningar & diarréer)
    • Anafylaxi (allmänpåverkan, kräkningar & diarréer, t ex av bistick)
    • Migrän (kräkningar)
    • Vestibularisneuronit (ibland väldiga kräkningar och yrsel)
    • Pyelonefrit (illamående, ibland kräkningar)
    • Akut kolecystit (kräkningar)
    • Hypocorticism/Mb Addison (kräkningar, enstaka fall även diarré)
    • Svampförgiftning (beror på svampart, vanligen kräkningar och diarréer)
    • Diabetes mellitus, nyinsjuknande/ketoacidos (kräkningar, dehydrering, acetondoft)
    • Intracerebral tryckökning (kräkningar)
    • Hjärntumör (morgonkräkningar)
    • Skalltrauma (subduralhematom mm) (kräkningar)
    • CNS-infektioner (meningit/encefalit/hjärnabscess
    • Hematemes med melena (kräkningar & diarréer)
    • Mb Crohn & ulcerös kolit (bukbesvär och diarréer)
    • Läkemedelsreaktion (i regel nyinsatt läkemedel, kräkningar & diarréer, beroende på läkemedel)
    • Appendicit (kräkningar, feber, magsmärtor - dels diffdiagnos, och dels debuterar en och annan appendicit under pågående gastroenterit, då ofta lite aggressivare)
    • Akut buk (ofta kräkningar, mera sällan diarréer)
    • Ileus (uppspändhet, ingen gasavgång, kräkningar)
    • Invagination (intervallsmärta och kräkningar)
    • Volvolus (gallkräkningar, oftast barn)
    • Hyponatremi (kräkningar)
    • Graviditet, tidig (kräkningar, morning sickness)
    • Bulimi (kräkningar)
    • Komjölksallergi (barn, kräkningar, diarré, astma, utslag)
    • Pylorostenos (kaskadkräkningar hos nyfödda)
    • Hepatit (aptitlöshet, illamående, kräkningar, ev ikterus)
    • Förstoppning (rejäl koprostas, "fecal impaction", kan ge kräkningar; även förstoppningsdiarré kan förekomma)
    • Pankreatit, akut (kräkningar)
    • Intox (allmänpåverkan, kräkningar & diarréer, beroende av agens)
    • Mesenterialkärlsemboli (svår buksmärta, illamående, kräkning, diarré, äldre)
    • Peritonit (feber, illamående, uppspändhet, kräkning)


      • Gastroenterit - Ja, men annat virus än Calici:
    • Rota-virus dominerade globalt tidigare, men har minskat, bland annat på grund av tillgängligt vaccin. Barn och gamla utsatt grupp. Numera dominerar Noro-virus. Gastroenteriter av rotavirus har i studier haft något större tendens att orsaka dehydrering än norovirus. Rota-gastroenterit kan liksom Calici ligga bakom sjukhussmitta.
    • Astrovirus är vanligast efter Rotavirus och ger mindre epidemier ibland (via Mamastrovirus 1,6,8 och 9), särskilt småbarn och immuninkompetenta patienter är känsliga. Kronisk diarré hos dessa beror inte sällan just på astrovirus.
    • Enterovirus är en stor virusgrupp (som inkluderar Echo-, Coxsackie-, Poliovirus och en del nyare virus), kan ge gastroenteriter, exempelvis enterovirus EV76. Inte så vanligt.
    • Adenovirus F med genotyperna Ad40 och Ad41 förekommer också, men ger främst diarréer. Inkubationstid 8-10 dagar.
    • Immunkomprometterade patienter kan drabbas av svår gastroenterit av Epstein-Barr virus (EBV) eller Cytomegalvirus (CMV).
    • Aichivirus (ett Kobuvirus i gruppen Picornavirus) ger human gastroenterit, främst hos småbarn. Tämligen ny kunskap kring detta, anses ganska vanligt. Upptäcktes i samband med skaldjursutlöst gastroenterit.
    • Övriga gastroenteritvirus utgörs av Bufavirus, Picobirnavirus, Coronavirus, och Parechovirus (främst diarréer, spädbarn mest utsatta), och det finns säkert många fler. I framtiden kan man förvänta kombinerade screeningtester med realtids-PCR (RT-PCR) eller andra snabba diagnostikmetoder.

      • Gastroenterit - Ja, men av annat agens än virus, exempel
    • Antibiotikarelaterad enterit (Clostridium difficile)
    • Cryptosporidium hominis (dricksvatten, Östersund 2010)
    • Campylobacter jejuni (kyckling, knip, kräkning, diarré)
    • Salmonella (inhemsk, utländsk smitta)
    • Shigella, Shigella dysenteriae m fl) främst efter utlandsresa (ska antibiotikabehandlas)
    • Amöba, Entamoeba histolytica
    • E. Coli, enterohemorragiska E. coli (EHEC), enteroinvasiva E. coli
    • Kolera, Vibrio cholerae, en mer avlägsen men klassisk akut bakteriell gastroenterit.


      • Övriga mindre vanliga diffdiagnoser
      • Laktosintolerans (i regel återkommande besvär, borborygmi och lös mage)
      • Hyperthyreos (gastrit, diarré)
      • Förgiftning (utöver matförgiftning och svampförgiftning, ovanligt)
      • Alkoholmissbruk (vanligt, men inte som diffdiagnos, morgonkräkningar)
      • Labyrintit (ovanligt, yrsel, rinnande öra, feber, kräkning)
      • Matintolerans (i regel återkommande besvär, knip, kräkning, diarré)
    • Gastropares (sällsynt, diabetes)
    • Intestinal pseudoobstruktion (ofta känt, ibland hereditärt, periodiska symtom)
    • Hemorragiska virala febrar (HF; Ulandsresa, Vissa av dessa ger kräkningar och diarréer men sjukdomarna börjar oftast med feber, huvudvärk, muskelvärk och sjukdomskänsla). Hit hör Ebola, Marburg, Lassa-feber, Krim-Kongo HF, Hantavirus, Sydamerikanska HF, och Rift Valley-feber.

      • Kliniska råd och kommentarer

      • Som framgår av diffdiagnoserna finns skäl att överväga vilka diagnoser som kan vara tänkbara. Det gäller att själv inte låta sig övertalas mot en felaktig diagnos, det är lätt gjort!
      • Enligt min egen erfarenhet handlar de "farliga" situationerna om att några av följande incidenter har hänt (vilket i regel är ovanligt, men omvänt är gastroenteriterna många): Ambulanspersonal har misstolkat symtom fel, och lämnar en inkorrekt beskrivning. Rapporten från ambulans till mottagande sjuksköterska har gått fel, eller så har rapporten gått till icke-legitimerad personal, som inte insett att allvarliga alternativ kan finnas. Akutmottagningen är överbelastad och patienten får "snabbdiagnos vinterkräksjuka" och hamnar på isoleringsrum, dit ingen söker sig. Sjuksköterskan eller läkaren missuppfattar sjukhistorien och agerar därför inte. EKG har inte tagits. Blodprover togs aldrig.

        • Missade farliga diagnoser, är enligt min egen erfarenhet:

        Key points

        • Plötsligt insjuknande med kräkningar, diarréer och sjukdomskänsla.
        • En vuxen och frisk person som drabbas av vinterkräksjuka behöver sällan läggas in. Det gäller dock att dricka efterhand för att inte bli dehydrerad. Ofta vänder tillståndet till eller under nästa dag.
        • Små barn och äldre personer, samt patienter med komplicerande sjukdomar riskerar ett värre eller mer långdraget förlopp, och behöver ibland läggas in för tillsyn och rehydrering.

        Se även



        Updated 2019-05-22. Originally published 2016-12-29, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Lungmedicin Pediatrik Trauma

    Anjongap, anion gap

    ICD 10: E872 Acidos (Acidos UNS, Metabolisk acidos)

    • Definition: Skillnaden (gapet) mellan positivt laddade joner (katjoner +) och negativt laddade joner (anjoner -) i serum eller plasma.
    • Joner av betydelse för uträkningen är Na+ och K+ (katjoner), och Cl- och bikarbonat HCO3- (anjoner). Därtill är främst albumin och fosfat, men även urat, sulfat och hippurat, anjoner som ingår i och påverkar anjon-gapet (se nedan).
    • Indikation: För värdering av metabolisk acidos. Man vill veta om det är en acidos med normalt eller högt anjongap, se nedan. Ofta vill man utesluta ett högt anjongap, som kan vara tecken på en allvarlig förgiftning.

      •  Anjongap = (Na+)- (Cl- + HCO3-)

    • Normalt värde 3-12-(14), räknat i mmol/l (eller mekv/l). Referensvärdena varierar beroende på analysmetoder, men de idag vanliga analysmaskinerna har ett normalvärde kring 3-12 mmol/l och medel kring 6 mmol/l, äldre metoder ger något högre värden (flamfotometri m fl).
    • Kalium räknas inte rutinmässigt på grund av ringa betydelse i serum (kalium är främst en intracellulär jon). [Egentligt anjongap = (Na+ + K+)- (Cl- + HCO3-). (Det är normalt 10-18, vanligen <12).]
    • Tänk på att anjongap är ett beräknat värde, som används vid påvisad acidos. Det innebär inte att alla med förhöjda värden har en klinisk acidos!
    • Ett normalt anjongap är beroende av albumin och fosfat. Rubbningar av dessa komponenter kan alltså ge falska värden. Uppmätt anjongap förklaras i stort sett av albumin, således väsentligen den icke uppmätta faktorn mellan anjoner och katjoner.

    • Anjongap >25 talar ofta för intag av toxisk alkohol (främst etylenglykol eller metanol)
    Anm. Anjongap kan även mätas i urin.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Ta en artärblodgas om det inte är gjort!
    • Om den visar metabolisk acidos - räkna ut patientens anjongap.
    • Patienten mår som regel dåligt, kan vara vaken och allmänpåverkad, eller är i koma.
    • Vid metabolisk acidos tänk på möjligheten av en diabetisk ketoacidos (ej fått insulin eller nydebuterad diabetes), eller en laktacidos (t ex pga metformin i kombination med uttorkning, NSAID eller hypertoniläkemedel)

    • Vid höga värden (>20): Inled behandling när det är möjligt vid höga värden, vänta inte på symtom. Ge insulin och vätska vid en diabetisk ketoacidos. Sätt ut mediciner som kan ha orsakat laktacidos. Om det rör sig om en intoxikation finns ibland antidoter att tillgå, t ex vid förgiftning av etylenglykol.
    • Överväg vid kontakt med IVA-jouren för fortsatt planering och placering
    • Om meningsfullt magskölj patienten och ge aktivt kol.
    • Vid måttligt förhöjt anjongap (14-20): Kan orsakas av tillfälliga sjukdomar och tillstånd. Hitta orsaken! Tillstånd med dehydrering kan ge måttligt förhöjt anjongap i kombination med en lätt njurpåverkan, exempelvis en gastroenterit. Då löser man ofta problemet bara med vätskebehandling.
    • Lågt anjongap: Orsakas ofta av anjoner (Cl-, HCO3-. med flera) som ökar kompensatoriskt om albumin (neg) har minskat, således ofta en hypoalbuminemi. Är det så, får man räkna om till ett albuminkorrigerat anjongap = Anjongap (före korrektion) + 2.5 x(referensvärde albumin - aktuellt albumin) uttryckt i mmol/l (mEq/L). Härefter får man fråga sig varför patienten har en hypoalbuminemi, exempelvis efter blödning, brännskada, konsumtion, malignitet, osv.

    Exempel

    En medvetandesänkt kvinna, 23 år gammal med RLS 3-4, inkommer efter en väsentligen avslutad akut gastroenterit. Lab visar Hb 131 g/l, B-glukos 5,6 mmol/L, B-LPK 9,4 x 109/L, CRP 14 mg/L, aB-Na+ 150 mmol/L, aB-K+ 4,9 mmol/L, HCO3- 19 mmol/L, Cl- 121 mmol/L, kreatinin 58 µmol/L, albumin 40 g/l, pH 7,29, BE -8 mmol/l, normala gaser. Inget känt trauma, något lågt blodtryck och ABCDE normalt i övrigt. Måttlig metabol acidos. Anjongapet är 150-(121+19) = 10, vilket är normalt. Talar därmed inte för förgiftning med exempelvis metanol. Diagnos blir efterhand en Addison´s sjukdom, hon har inte klarat den stress som gastroenteriten utgjorde.

    Se även



    Updated 2019-05-22. Originally published 2017-05-09, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Neurologi Trauma

    Akut konfusion (akut delirium) – Diffdiagnoser

    ICD-10: R410 Desorientering, ospecificerad (Konfusion UNS)

    • Kallas även: Akut förvirring, akut desorientering, akut delirium.
    • I begreppet akut konfusion ingår inte kronisk konfusion (t ex demens), ej heller strukturella sjukdomar med neurologiska bortfall, till exempel afasi, anosmi, eller kroniska psykiska sjukdomar av psykoskaraktär (hallucinationer, vanföreställningar, schizofreni etc).
    • En akut konfusion drabbar främst äldre personer. De kommer ofta till akutmottagningen i sällskap med anhöriga eller personal, som funnit dem desorienterade.
    • När det gäller yngre personer rör det sig ofta om herpesencefalit eller intox.

    Diffdiagnoser till akut konfusion

      Vanliga orsaker till konfusion på akutmottagningen
      I bokstavsordning:

    • Akut, systemisk infektion (ex pneumoni, pyelonefrit) är vanligast jämte intoxerna!
    • Hjärntumörer, hjärnmetastaser
    • Hyponatremi
    • Hypoxi (tänk ABC; luftvägshinder, pulmonell, kardiell, svår anemi)
    • Intoxer (främst alkohol, även cannabis, amfetamin, ecstacy, opiater, magic mushrooms, m fl)
    • KOL, svår exacerbation (dels kolsyraretention, dels hypoxi)
    • Sepsis, septisk chock
    • Akut stroke
    • Akut TIA


      • Mindre vanliga orsaker till konfusion på akutmottagningen
    • Abstinens (främst alkohol, även centralstimulantia)
    • Andra metaboliska rubbningar
    • Delirium tremens
    • Diabetes ketoacidos (DKA)
    • Förgiftningar
    • Herpesencefalit (konfusion är ganska vanligt vid herpesencefalit; vanlig orsak till konfusion hos yngre)
    • Hypoglukemi (vanligt, men är oftast avklarad prehospitalt)
    • Konfusion i samband med flyttning (äldre)
    • Leversvikt
    • Läkemedelsbiverkningar (ex högdos steroider, fentanyl och andra morfinpreparat)
    • Meningit
    • Njursvikt, uremi
    • Postiktal konfusion (epilepsi)
    • Postoperativ konfusion
    • Subduralhematom (subakut)


      • Ovanliga orsaker till konfusion på akutmottagningen
    • Addison´s sjukdom (och hypocorticism)
    • AIP, akut intermittent porfyri (Norrland!)
    • Encefalit (annan än herpesencefalit)
    • Endokrina sjukdomar (Cushing, hypocorticism, myxödem, hyperparathyreoidism)
    • Hjärnabscess
    • Korsakoffs psykos (del i Wernicke-Korsakoffs syndrom)
    • Tyfoid, tyfoidfeber

    Se även



    Updated 2019-05-22. Originally published 2017-06-19, ©Per Björgell


    error: Alert: Content is protected !!