Kategori: Akutsjukvård, emergency

Akutsjukvård, emergency

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Internmedicin Kardiologi Pediatrik

Takykardi med smala QRS-komplex (<120 ms), PSVT

ICD 10:
  • I471 Paroxysmal supraventrikulär takykardi
Allmänt
  • På en akutmottagning vill man veta om patienten med takykardi har en snabb sinusrytm, eller en snabb rytm på grund av en egentlig arytmi.
  • En sinustakykardi uppstår av något skäl, till exempel av en blödning, allergi eller smärta. Dvs hjärtat går fort av något skäl - Behandla orsaken!
  • En SVT är en arytmi som uppkommer via förmak eller AV-noden, oftast med smala QRS-komplex
  • PSVT, paroxysmal supraventrikulär takykardi (anfallsvis SVT, som alltså inte utgår från ventriklarna, utan ovanför dessa, supra-). Begreppen SVT och PSVT används väsentligen synonymt.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Snabbt omhändertagande. Kontrollera ABCDE
  • Ta EKG, visa läkaren genast
  • Utlös medicinlarm vid breda QRS-komplex
  • Ge syrgas om SaO2 <90%
  • Hämta och koppla upp defibrillatorn
  • Tillkalla narkos om akut defibrillering övervägs
  • Sätt nål
  • Kontinuerlig telemetri
  • Överväg esofagus-EKG (om tillståndet/kompetensen medger), men försena inte behandlingen.
  • Smala QRS-komplex är som ordet säger, smala (<120 ms, dvs <6 mm vid EKG-hastighet 50 mm/s) och ses vid takykardier som orsakas främst av av förmaksflimmer, förmaksfladder, ektopisk förmakstakykardi, multifokal förmakstakykardi, WPW-syndrom (ortodrom typ), eller AV-nodal reentry-takykardi (AVNRT), möjligen en lång RP-takykardi (inte så vanligt)
  • Pat mår säkert dåligt och är mer eller mindre besvärad av arytmin, men blir som regel inte svårt allmänpåverkad. (Det kan man visst bli, men då oftast i samband med mycket snabba takykardier >200/min).
  • Om pat trots allt är svårt allmänpåverkad kontrollera gärna bredden av QRS på nytt. Om den är mer än 6 mm så är den breddökad (vid hastighet 50 mm/s), det är då ofta en VT!. Se vid behov Takykardi med breda QRS-komplex.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Om patienten blir/är cirkulatoriskt svårt påverkad under snabb takykardi tillkallas narkos vid behov av akut elkonvertering (t ex svimning, gravt bltr-fall). Behövs oftast ej vid smala QRS-komplex.
  • Granska EKG:et: Leta efter P-vågor och om rytmen är regelbunden eller oregelbunden. Det kan vara svårt att detaljgranska ett EKG vid hög kammarfrekvens
  • Kan man få ett esofagus-EKG, så underlättas diagnostiken (såvida inte arytmin är känd sedan tidigare)
  • Om P-vågor finns, lika många som QRS-komplexen, och arytmin är regelbunden, så talar det för ortodrom takykardi eller AVNRT. Dessa båda arytmier svarar för nästan alla paroxysmala, smala och därmed så gott som alltid supraventrikulära takyarytmier, dvs PSVT.
  • Finner man fler P-vågor än QRS vid regelbunden takykardi, då är det en förmaksutlöst arytmi, antingen ett förmaksfladder, eller en ektopisk (unifokal) förmakstakykardi.
  • Vid oregelbunden rytm är det troligen ett snabbt förmaksflimmer när P saknas, eller en multifokal förmakstakykardi då (ofta olika) P-vågor ses.
  • Vid en snabb och smal takykardi kan man testa karotismassage (under käkvinklarna) och/eller krystning (valsalvamanöver), som i några fall kan åtstadkomma ett omslag till sinusrytm.
Adenosin Adenosin ger ett mycket kortvarigt AV-block som bryter arytmin/takykardin. Kan ges till de flesta snabba, smala takyarytmier, (MEN kan vid WPW-syndrom utlösa ett snabbt preexciterat förmaksflimmer (breddökat) som undantagsvis övergår i ventrikelflimmer), därför ha en defibrillator bredvid! Dosering av adenosin (inj Adenosin Life Medical) 5 mg/ml, vid icke-breddökade, snabba takykardier:
  • Koppla upp patienten i telemetri.
  • Säg till patienten att det kan uppstå en kortvarig (<30 sek) andnöd, tryck i bröstet, eller värmekänsla i huden, (50% har inga symtom).
  • Gällande barndoser se dosering i FASS
  • Till vuxna: Ge först 1 ml Adenosin 5 mg/ml snabbt iv, och därtill 5-10 ml NaCl för att flusha in det. Avvakta omslag till sinusrytm inom 1-2 min.
  • Vid behov ge inom 2 min ytterligare 2 ml snabbt iv (10 mg), följt av flush. (Oftast räcker 1 ml + 2 ml för omslag).
  • Om resultat ändå uteblir: Ge inom 2 min 3 ml snabbt iv (15 mg) + flush
  • Adenosin har en halveringstid på <10 sekunder i plasma, dvs försvinner omgående ur cirkulationen
  • Har patienten inte slagit om nu bör man istället överväga ge beta-blockad iv. Även Cordarone iv och andra arytmika får övervägas, beroende av allmäntillståndet. Akut elkonvertering är också ett alternativ.
  • Ge INTE verapamil eller digitalis vid preexciterat förmaksflimmer eller WPW-syndrom! I praktiken: Låt bli dessa medel vid mycket snabba arytmier. För övrigt finns för närvarande inte verapamil för iv-bruk.
  • Vid återkomst av AVNRT efter behandling med adenosin: Avstå från ytterligare adenosin.
  • Uppstår ett förmaksflimmer efter adenosin: Ge inte mer adenosin. Diskutera istället betablockad (med bakjour, om så behövs).
  • Kontrollera RR-intervallet/hjärtfrekvensen, och titta på QRS-komplexen om de blir breddökade. Får vi en breddökning, mycket snabb och oregelbunden rytm (>200/min) är det sannolikt ett preexciterat FF och då är behandlingen akut elkonvertering. Lägg in med telemetri i dessa fall och ta hejd på takyarytmin snarast möjligt.
  • Vid alltför kraftig effekt/reaktion av adenosin kan man ge några ml, 3-10 ml Teofyllamin långsamt iv (1 ml/min).
Kontraindikationer till adenosin:
a) Tidigare svåra biverkningar av adenosin
b) AV-block grad II eller III
c) sick sinus syndrom utan pacemaker
d) Svår hypotoni eller hypovolemi av annat slag än takykardin i sig (Adenosin kan ge blodtrycksfall)
e) Förhöjt intrakraniellt tryck

Försiktighet vid:
f) Långt QT-syndrom (ges åtminstone i låg dos)
f) Samtidig behandling med dipyridamol (Persantin, Diprasorin, Asasantin). (Lösningen är att ge lägre dos av adenosin)
g) försiktighet vid mekaniska störningar av cirkulationen (ex shunt, tamponad, aortastenos) i händelse av blodtrycksfall
h) Försiktighet efter hjärtinfarkt
i) Försiktighet vid KOL (kan ge bronkospasm)
j) Försiktighet första året efter hjärttransplantation (ökad känslighet för adenosin)

Diffdiagnoser

Orsaker till takykardi med smala QRS-komplex (PSVT)
  • Sinustakykardi
    • (oftast frekvens <140)
  • Förmaksfladder (oftast frekvens >130)
  • Förmaksflimmer (oregelbundet, varierande frekvens, inga p-vågor)
  • Taky-bradyarytmier (inkl sick sinus)
  • Ektopisk förmakstakykardi (ett fokus, multipla p-vågor, regelbunden takykardi)
  • Multifokal förmakstakykardi (p-vågor, men oregelbunden rytm)
  • Ortodrom takykardi (vanlig orsak till PSVT, ses vid WPW)
  • AVNRT, AV-nodal re-entry takykardi, (vanlig orsak till PSVT, går fort, 180-200)
  • Nodal takykardi, NT (mycket ovanligt; inkl JET (barn) och NPJT (vuxna)
Diffdiagnoser: Breda QRS-komplex

Se även



Updated 2021-04-14. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Neurokirurgi Neurologi

Transitorisk ischemisk attack, TIA

ICD 10:
G459 Transitorisk cerebral ischemisk attack, ospecificerad (Transitorisk ischemisk attack UNS)

Klinisk beskrivning

  • Diagnosen TIA förutsätter komplett regress av symtom inom 24 timmar. Vanligen pågår en TIA över minuter till ett par timmar.
  • Såväl symtom som fynd kan variera och likna en ”äkta” stroke på akutmottagningen. Omvänt kan en mindre, men faktisk, stroke också fluktuera över de första timmarna, och därmed likna en TIA, för att senare fördjupas.
  • Vid kort symtomduration kan man därför inte vara säker på att det rör sig om en TIA eller om en stroke.
  • Konsekvensen är att man måste lägga in patienten för övervakning, samt beställa en akut CT hjärna (för att utesluta en blödning).
  • Härefter kommer ytterligare differentialdiagnostiska överväganden, se nedan.
  • Dessutom ska en TIA principiellt jämföras med angina pectoris – Man vill agera omgående, så att patienten undgår en definitiv strukturell skada.
  • Det är ovanligt att en akut medvetslös patient med utbredda neurologiska bortfall har en TIA. Men det kan förekomma.
    Därför ska man inte "nolla" en patient (inga återupplivningsåtgärder) innan diagnos föreligger. Det har till många läkares förvåning hänt, att patienten nästa morgon sitter och dricker kaffe på sängkanten!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Vid misstänkt akut stroke, se separat avsnitt! I sådant fall, ge RÖD prioritet.
  • ORANGE prioritet vid akut TIA- eller strokemisstanke (6-24 tim från senast normal).
  • Mät vitalparametrarna (andningsfrekvens, puls, bltr, vakenhet (RLS, GCS), pupiller, temp etc), dvs registrera ABCDE-status!
  • Ankomst-EKG!
  • Lab.prover: Stort status inkl troponin och koagulation.
  • IV infart x2
  • Förebered för inläggning, om möjligt på obs- eller strokeenhet.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Vid misstänkt akut stroke eller nydebuterad TIA ≤4,5 timmar, följ avsnitt stroke! Handlägg patienten genast. Överväg att utlösa stroke-larm

  • I övriga fall, där främst TIA misstänks, och där tiden 4,5 tim har passerats:
  • Undersök patienten, gör ett riktat neurologiskt status, notera vad som är undersökt, samt ange vad som inte kontrollerades. Notera tidpunkt för undersökningen.
  • Om det finns neurologiska bortfall, eller skäl att misstänka TIA, värdera patientens NIHHS-poäng.
  • Exempel på neurologiska bortfall är hemipares, dysfasi/afasi, blickpares, synfältsbortfall, central facialispares, ataxi, nedsatt sensibilitet, neglect. Symtom som kommunikationsproblem, sänkt medvetande eller koma kan stödja misstanken om stroke.
  • Vad som inte är TIA: Isolerad yrsel (utan neurologiska deficit), konfusion, oklarhet, huvudvärk, trötthet, dåligt humör (inte sällan vid TIA-frågeställning).
  • Håll medvetandeförändringar under uppsikt, gärna var 5:e minut inledningsvis. Är blodtrycket acceptabelt? Har patienten feber med tecken på annan sjukdom?
  • Lägg in patienten, helst på stroke-avdelning. Många neurologer önskar att akut CT hjärna utförs före inläggning, (ty blödning ger dem extra arbete).

Diffdiagnoser till TIA

Vanliga diffdiagnoser
  • Stroke (undersökning talar främst för bestående bortfall, lägg in patienten). Till stroke räknas även intracerebral hjärnblödning och subaraknoidalblödning (SAH).
  • Akut infektion med septiskt inslag, Sepsis. Vanligen UVI eller pneumoni, samt feber. Fokalt neurologiskt bortfall saknas!
  • Epilepsi (Haft ett EP-anfall; efterföljande trötthet och ischemi som släpper successivt. Varför har pat EP? (tumor, tid stroke, etc))
  • Hypoglukemi (ofta redan behandlade i ambulansen)
  • Påspädning av stroke (Ibland misstänkts pat med tidigare stroke ha fått en sk "påspädning", gör då en ny CT. Oftast finner man oförändrat tillstånd och oförändrad CT. Ibland inläggning för obs ett dygn.)
  • Intox (inkommer medvetandesänkt, fokal neurologi ska inte finnas men kan vara svårt att utesluta)


Mindre vanliga diffdiagnoser
  • Subduralhematom (känt eller okänt trauma)
  • Carotisdissektion (extracerebral dissektion från halsen)
  • Herpesencefalit (ofta yngre med neurologi och bisarrt beteende)
  • Komplex migrän
  • Meningit
  • Hjärntumör (ofta tilltagande, symtomgivande hjärnödem)
  • Postapoplektisk epilepsi (EP-anfall med symtom liknande tidigare CVS i samma område)
  • MS-debut/skov (yngre patient)
  • Diverse andra neurologiska sjukdomar eller infektioner i CNS (listan bör inte bli för stor)


Ovanliga diffdiagnoser
  • Eklampsi (OBS! Diagnosen syns inte på CT:n, däremot i ögonbottnar och ibland ödem på CT)
  • Psykiatrisk sjukdom (funktionell stroke)
  • Hjärnabscess
  • Vaskulit
  • Hypertensiv encefalopati (diastolilskt blodtryck vanligen minst 125 mm Hg)
  • Transitorisk global amnesi (minnesförlust max 1 dygn)
  • Todds paralys (postiktal hemipares efter ett krampanfall, går över inom timmar, men kan kvarstå 1,5 dygn, därefter normalt neurologiskt status)
  • Diverse andra neurologiska sjukdomar eller infektioner i CNS

Se även



Originally published 2021-04-10, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Pediatrik Trauma

HUSK MIDAS

HUSK MIDAS är en minnesregel om (vanliga) orsaker till medvetandesänkning  eller medvetslöshet. Det som är vanligt på en svensk akutmottagning är sepsis, intox, diabetes (mest hypo-), retinerande KOL (kolsyranarkos), samt stroke och andra cerebrala händelser (uteslut också trauma).
H Herpesencefalit M Meningit/sepsis
U Uremi I Intoxikation
S Status epilepticus D Diabetes (hypo-/hyper-glukemi)
K Korsakoff A Andningsinsufficiens
S Subaraknoidal-/Subdural blödning/Stroke
  • Husk! betyder "kom ihåg!" på danska.
  • Det är inte alltid så att en medvetslös berusad person luktar så tydligt av alkohol. Tag därför alltid S-etanol (och S-metanol, paracetamol och salicylat).
  • Intoxikation på tabletter luktar i regel inte heller. Men kolla pupillerna - är de miotiska så är det heroin, tramadol, fentanyl, eller något annat morficum! Och andas patienten dessutom långsamt så är saken klar - ge naloxon!
  • Tänk alltid på sepsis vid medvetslöshet! Inte minst hos barn, men även hos vuxna. Finns petekier, nackstyvhet, feber?
  • Minska syrgasen hos en syrgasbehandlad KOL-patient som har blivit medvetslös. Orsaken är ofta en hyperkapni och det syns på blodgasen. Stänger man syrgasen (om det är möjligt) så vaknar ofta patienten på 5-10 minuter!
  • Hyperventilerar patienten ska man tänka på acidos, t ex av nydebuterad diabetes mellitus (ketoacidos), laktacidos, infektion, intoxikation på salicylika eller kylarsprit (etylenglykol). Hyperventilation kan också vara del i cerebrala händelser.
  • Uremi är en ovanlig orsak till medvetslöshet, den är dessutom som regel känd.
  • Leverkoma, däremot, är väl så vanligt! (Etylmissbruk i anteckningarna?)
  • Herpesencefalit är enligt min erfarenhet ofta ungdomar eller yngre vuxna patienter, som börjar bete sig "konstigt". De kan bli konfusoriska, hallucinera, eller till och med bli psykotiska, ha huvudvärk och feber. En del blir medvetandesänkta, medan koma är ett sent symtom. Aciklovir
  • Korsakoff är ett dumt begrepp, eftersom det syftar på den kroniska psykos, som följer efter en akut Wernicke-encefalopati (olika delar i Wernicke-Korsakoffs syndrom).
  • Vid Wernickes encefalopati kan patienten bli neurologiskt påverkad med ataxi, blickpares och konfusion. Trötthet och slöhet är då vanliga symtom. Ren medvetandesänkning eller koma är dock ovanligt som debutsymtom. Förblir patienten obehandlad (tiamin, vit B1) fördjupas dock komat efterhand och pat avlider inom 1-2 veckor. Ge därför alltid medvetslösa etyliker 100 mg tiamin iv redan på akutmottagningen, så är behandlingen inledd.

Se även

  • Sepsis
  • Herpesencefalit
  • Meningit
  • Intox
  • Diabetes mellitus
  • KOL-exacerbation
  • Stroke
  • Subaraknoidalblödning, SAH
  • Subduralblödning
  • Skalltrauma


Updated 2019-05-22. Originally published 2017-06-19, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Neurokirurgi Neurologi Pediatrik Trauma

Akuta kramper

ICD 10:
  • R568X Krampanfall, ospecificerade

    • För status epilepticus (SE) finns ett separat avsnitt.
      (SE = Ihållande kramper eller hopade anfall (2 eller fler), under minst 5 minuter).
    • Nedan om akuta kramper ("vanliga" generaliserade epilepsianfall)

    Kort sammanfattning (detaljer nedan)

    • Syrgas vid behov (SaO2<90%)
    • Känd orsak till krampanfallet?
    • Diazepam, Stesolid® novum, inj 5 mg/ml:
      Till vuxna och tonåringar: Ge 5 mg iv först, vid behov successivt upp till 20 mg (ev mer).
      Diazepam, Stesolid Rektallösning 5 mg eller 10 mg (obs 2 olika styrkor):
      Till barn <2 år: Barnvikt 5–12 kg: Ge 5 mg rektalt.
      Till barn >2 år: Barnvikt >12 kg: Ge 10 mg rektalt.
      Studier har visat att det går lika bra att lägga lösningen i munnen utmed kindslemhinnan som att ge det rektalt, ibland även kortare anslagstid och bättre effekt.

    • Om kramperna inte upphör på cirka 5 minuter, trots ev upprepade doser, gå vidare till Status epilepticus

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Agera snabbt, akuta kramper är inte bra för hjärnan!
    • Kontrollera ABCDE
    • Syrgas vid behov!
    • Sätt iv nål. Går det inte, så ge medicinerna rektalt eller i munnen utmed kindslemhinnan.
    • Hämta ett benzodiazepin-preparat, i Sverige oftast diazepam, Stesolid® novum 5 mg/ml. Alternativt rektallösning till barn 12 år eller mindre.
    • Se Status epilepticus vid fortsatta kramper (>5 min).
    • Sätt då även ett dropp inför ev tryckfall, exempelvis Ringer-acetat, 1 liter. (Behövs sällan vid ett vanligt grand mal-anfall).
    • Fråga om ev labprover! Alltid ett B-glukos. Proverna är orsaksberoende.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Håll uppsikt över ABCDE
    • Ett grand mal-anfall (generaliserat toniskt-kloniskt anfall) går i regel över spontant, på ett par minuter. Denna typ av anfall är vad man brukar se på en akutmottagning. Förstahandsbehandling är bensodiazepiner. Efter anfallet är patienten ofta trött, postikterisk.
    • Kommer patienten in efter ett anfall kan man avvakta och se om det kommer fler anfall, vilket då motiverar behandling. Men annars är det vanligen så, att det blir ett anfall och sedan är det över.

      • Behandling
    • Diazepam, Stesolid® novum, inj 5 mg/ml:
      Till vuxna och tonåringar: Ge 5 mg iv först, vid behov successivt upp till 20 mg (ev mer).
    • Diazepam, Stesolid Rektallösning 5 mg eller 10 mg (obs 2 olika styrkor):
      Till barn <2 år: Barnvikt 5–12 kg: Ge 5 mg rektalt. Kan upprepas vb.
      Till barn >2 år: Barnvikt >12 kg: Ge 10 mg rektalt. Kan upprepas vb.
    • Se Status epilepticus vid fortsatta kramper (>5 min).

    • Om anfallet har gått över och det rör sig om en känd epilepsi, kan patienten gå hem. Ev dosjustering görs på ett återbesök i regel.
    • Nydebuterade fall utan direkt förklaring får ofta läggas in för observation, men utreds ibland tidsbeställt. Ordna alltid en återbesökstid via primärvård, eller specialiserad medicin.
    • I regel måste en patient med akuta kramper låta bilen stå minst 6 månader (ett tillfälle) eller tills utredningen och diagnosen är klar, ofta 12 månader totalt. Tala med Transportstyrelsen i oklara fall. Läs också reglerna om Medicinska krav, de gäller alla fordon från moped till bussar och lastbilar i yrkestrafik.

    Anamnes och status

    • Anamnes: Som framgår av orsaker och diffdiagnoser nedan är en allmän anamnes av stort värde. Känd EP? eller Nydebuterat anfall? Aktuellt läge just nu? (Feber, utslag, påverkat allmäntillstånd efter uppvaknandet, missbruk, känd malignitet)? Miktionsavgång? Tungbett? Vittnen till händelsen? (En vanlig svårighet är att skilja ett ev krampanfall från vanlig svimning, eller från TIA). Varit ovanligt uttröttad eller stressad?
    • Status: Allmäntillstånd, ABCDE-funktioner, psyke, EKG, hjärta, lungor, buk, och inte minst neurologiskt status.

    Klinisk beskrivning

    • Epilepsi: Det finns ett antal olika former.
    • Det tonisk-kloniska anfallet, vilket ofta föranleder besök på, eller inträffar på, akutmottagningen.
      - Först kommer ett toniskt stadium, 10-20 sek, då patienten blir spänd, först genom snabba flexionsrörelser och ibland ett litet skrik, samt öppna ögon och uppåtstirrande blick. Sedan tillkommer en kraftig extension av ryggen och nacken, av armar och ben, med utåtrotation. Här är patienten onåbar, apnoisk och får cyanos.
      - Kloniska stadiet följer sedan under 30-60 sek och som ordet anger får patienten kloniska (repetitiva) kramper i extremiteter, bål och ansikte. Clonus betyder våldsam, förvirrad rörelse. Ibland kommer fradga ur munnen. När kramperna börjar gå över efterhand minskar också amplituden i anfallet. Därefter slappnar musklerna av, andningen återgår till normal, och ibland sker en miktionsavgång. Till sist är det över.
      - Postiktala stadiet är perioden efter anfallet. Urladdningen är över och cirkulationen förändras i hjärnan. Patienten har ofta "underligt beteende" här. Kan snörvla eller snarka (stertorisk andning) och sova djupt i en halvtimmes tid (postiktal sömn). Medvetandet återkommer successivt och patienten vaknar trött med övergående amnesi och ofta konfusion, förstår ingenting initialt. En del har huvudvärk.
      Man kan ha diverse iktala och postiktala neurologiska symtom, som exempelvis den postiktala tröttheten, förlängd minnesförlust (reversibel), förekomst av Babinskis tecken bilateralt, postiktal paralys (Todd's), övergående kranialnervspåverkan (central facialispares, mm).
      Dessutom kan det utlösande problemet (ex hyponatremi, trauma, stroke) ge ytterligare neurologiska symtom och fynd, som upptäcks när anfallet är över.

    Orsaker till krampanfall

    Diffdiagnoser (ICKE-epileptiska krampanfall)

    • Psykogena, icke-epileptiska anfall (beteendet stämmer ej med neurologstatus)
    • Svimning (vanligt, anhöriga osäkra kramper eller ej)
    • Stroke och andra cerebrovaskulära händelser
    • Akut yrseltillstånd, ex PPBV, vestibularisneuronit
    • Kramper av läkemedel, t ex propiomazin (Propavan)
    • Lokal muskelkramp (ex vadkramper hos äldre)
    • Akuta dyskinesier (främst neuroleptika)
    • Chorea och athetoser
    • Akut tetanus (ovanligt, men förekommer)

    Se även



    Updated 2021-04-10. Originally published 2020-04-12, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Kardiologi Pediatrik

    Hjärtstopp, vuxna

    ICD 10: I469 Hjärtstopp UNS (Hjärtstillestånd, ospecificerat)

    • OBS! Läs detta avsnitt före ett plötsligt hjärtstopp, det underlättar!
    • Tänk på: Alla hjärtstopp kommer inte med ambulans! Cirka 25% av alla "röda patienter" (prio 1) kommer via ingången för gående, vissa av dem har akuta hjärtproblem.
    • Textunderlaget följer de senaste rekommendationerna, (ERC Guidelines 2015, HLR-rådet 2015 (Svenska Rådet för Hjärt-Lungräddning) )

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Konstatera hjärtstoppet! Obs att pat kan krampa initialt.
    • Starta manuell HLR utan avbrott under tiden, 30:2 (30 kompressioner, 2 inblåsningar, syrgas). Turas om och byt HLR-utförare var annan minut!
    • Ropa på hjälp! Larma! (Hjärtlarm, Medicin, Narkos).
    • Hämta defibrillator och akututrustning
    • Sätt dubbla iv-nålar om möjligt.
    • Någon tar hand om anhöriga i anhörigrummet, så snart som möjligt

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      Kom igång!
    • Bekräfta läget! Fortsätt HLR utan avbrott, 30:2.
    • Ge syrgas!
    • Få fram Adrenalin 1 mg, och amiodaron (Cordarone) 300 mg.
    • Om venös infart saknas: Be om 2 venösa infarter. Är det svårt (= mer än 90 sek väntan): Sätt intraosseös ingång! Där kan man ge alla iv mediciner för A-HLR.
      • >Du är teamledare och den (ende) som ordinerar!
    • Be anestesi sköta luftvägarna och ansluta kapnograf! Det kommer en tydlig ökning av end-tidalt CO2 när ev egenrytm återkommer (ROSC, return of spontaneous circulation).
    • Starta och anslut defibrillatorn. OBS att HLR 30:2 ska fortsätta tills att defibrillatorn är uppladdad (ökar chanserna för lyckat resultat). Defibrillera vid behov inom 3 minuter! Följ maskinens instruktioner.

      • Defibrillera direkt (VF/pVT)
    • Defibrillera direkt om maskinen så rekommenderar (dvs ventrikelflimmer VF/eller pulslös ventrikeltakykardi pVT föreligger)!
    • (Vid manuell defibrillering välj bifasisk defibrillering ≥150J, pulsad bifasisk defibrillator 120-150J, eller monofasisk 360J (äldre modeller), samt osynkroniserad inställning. Till barn bifasiskt 2-4 J/kg kroppsvikt, (det dubbla vid monofasisk defibrillering)).
    • Efter (1) defibrillering fortsätt direkt med HLR i 2 minuter! Analysera sedan rytmen igen!
    • (2) Defibrillera - omedelbart HLR 2 min igen - (3) Defibrillera
    • Efter den 3:e defibrilleringen ge 1 mg Adrenalin iv och 300 mg amiodaron (Cordarone) långsamt iv. (OBS! Amiodaron kan ges både ospätt och spätt, förlora inte tid på att späda)! Ytterligare 150 mg amiodaron kan ges efter den 5:e defibrilleringen.
    • Ge 1 mg Adrenalin iv var 3:e minut
    • Analysera rytmen var annan minut inför defibrillering.
    • Fortsätt HLR även efter lyckad defibrillering. Det kan ta några minuter innan egencirkulation (ROSC) återkommer. Om möjligt ge inte mer adrenalin vid ROSC. För fortsatt vård, se nedan, Efter HLR.

      • Defibrillera inte (asystoli/PEA)
    • Defibrillatorn säger: "Defibrillera ej! Fortsätt med hjärt-lungräddning!", vilket innebär asystoli eller PEA (pulslös elektrisk aktivitet).
    • Fortsätt HLR 30:2!
    • Ge 1 mg Adrenalin iv var 3:e minut
    • Fortsätt HLR och adrenalin, så länge bedömningen är att återupplivningsförsök är meningsfulla. Kontrollera kort förekomst av ev hjärtrytm eller återkomst av spontan cirkulation (ROSC) var annan minut.
    • Ultraljud i anslutning till kort kompressionspaus kan ha betydelse för att identifiera reversibla orsaker till hjärtstoppet. Man får också en bild av om hjärtat rör sig något eller inte alls.

      • Lyckad HLR, etablerad ROSC
    • Patienten är i regel medvetandesänkt eller medvetslös, men kan vara vaken
    • Kontrollera ABCDE-status!
    • Ge syrgas med målsättning SaO2 94-98%
    • Tag en ny blodgas. Eftersträva normalt pCO2.
    • Kontrollera EKG
    • Behandla eventuellt behandlingsbara orsaker (nästa stycke)
    • Diskutera med IVA/kardiolog om patienten ska kylbehandlas eller ej.

      • Behandlingsbara orsaker - 4H och 4T
    • Hypoxi
    • Hypovolemi
    • Hypo-/hyperkalemi/metabol orsak
    • Hypotermi/hypertermi

    • Trombos, hjärta eller lungor
    • Tensionspneumothorax
    • Tamponad, hjärt-
    • Toxiner

    • Främmande kropp i luftvägarna bör läggas till, inte minst av försäkringsjuridiska skäl och är dessutom inte alldeles ovanligt

      • Överväg
    • Ultraljudsundersökning (ekokardiografi)
    • Mekaniska bröstkompressioner (Lucas) för att underlätta transport och behandling
    • Koronarangiografi och PCI
    • ECMO-HLR

      • Avbrytande, resultatlös HLR, dödsfall konstateras
    • Avbryt då det är uppenbart att det inte går att återuppliva patienten. Det rör sig då ofta om 20-40 minuter, men omständigheterna kan förändra tidsangivelserna. Exempel på detta är svår hypotermi, förgiftning/intox, drunkning (hypotermi), och elolyckor.
    • Det krävs inte kardiellt ultraljud eller EKG för att dödförklara en person. De vanliga indirekta tecknen på död är tillräckliga.
    • Meddela alla på akutrummet att HLR nu avslutas, tacka för samarbetet.
    • Gå till anhörigrummet och berätta att det inte lyckades. Ta tid till detta, prata med anhöriga i lugn och ro. Fråga om vad som inträffat. Erbjud en uppföljande kontakt om 1 vecka, ditt namn och tel nr. Fråga försiktigt om anhörigas inställning till obduktion. Rekommendera anhöriga att ta kontakt med en begravningsentrepenör efter några dagar, ej så bråttom.
    • Dödsfallsintyg ska skrivas (och undertecknas, skickas omgående). Patienten ska märkas med armband med namn och fullständigt personnummer, 12 siffror, och transportsedel skrivs till patologen eller rutinmässigt kylrum. Ev obduktionsremiss kan bifogas (eller besked om ingen obduktion). Pacemaker ska avlägsnas (lokala rutiner, via patolog eller begravningsfirma). Överväg om det går att skriva intyg om dödsorsak (t ex uppenbar hjärtinfarkt). Överväg om dödsfallet ska anmälas till Polisen (se annat avsnitt, exempelvis ska en intox anmälas, dödsfall hos spädbarn, missbrukare, liksom alla onaturliga dödsfall).

    Aktuellt om HLR-teknik

    (Ref: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015, mm, ersätter tidigare rekommendationer från 2010)

    • Signalen för att starta HLR och att ett troligt hjärtstopp föreligger är att patienten är okontaktbar samt andas inte normalt. (Obs att man kan bli lurad av agonal andning, som är långsamma, enstaka, ibland lite snarkiga andetag eller suckar.)
    • Det anses fortsatt viktigt att skapa snabba larmsystem för omhändertagande av patienter med hjärtstopp, samt att förebygga hjärtstopp på sjukhus. (Anm. Obs övervakning!! Pulsoximeter, telemetri, NEWS! Vid hjärtstopp på sjukhus får man f.n. bara igång 20% av patienterna, trots att de och resurser finns på plats!)
    • Högkvalitativa hjärtkompressioner innebär bröstkompressioner mitt i bröstkorgen om minst 5 cm, men inte mer än 6 cm, och med en hastighet av 100–120 kompressioner per minut. Låt bröstkorgen utvidgas helt efter varje kompression.
      Bröstkompressionens djup hos barn ska vara minst en tredjedel av bröstkorgens djup (för småbarn är det 4 cm, för barn 5 cm).
    • Inblåsningar/ventilation ska ske på 1 sek, med tillräcklig volym så att bröstkorgen synbart höjer sig.
    • Förhållandet mellan kompressioner och ventilation kvarstår som 30:2. Avbryt inte hjärtkompressionerna mer än högst 10 sek för att ventilera patienten.
    • Tidig defibrillering är viktig, upp till 50-70% kan återupplivas om defibrillering utförs inom 3–5 min. Chansen att överleva minskar därefter med 10–12% per minut.
    • Viktigt med minimalt avbrutna högkvalitativa hjärtkompressioner under hela HLR-arbetet. Pauser av hjärtkompressioner ska bara göras för specifika åtgärder. Detta gäller även inför defibrillation, minimera avbrotten!
    • Använd alltid självhäftande plattor för defibrillering och ha en strategi som minimerar pausen inför elchocken.
    • Använd om möjligt en vågformig kapnograf för att bekräfta och kontinuerlig mäta trakealtubens läge, kvaliteten på HLR-utförandet, och för att tidigt påvisa en återgång i spontan cirkulation (ROSC).
    • Arbeta stegvis efter reell förmåga när det gäller luftvägar och HLR-teknik, insatserna ökas efterhand som kompetens tillkommer.
    • Rekommendationerna av läkemedel under HLR har inte förändrats, men det finns nu en ökad konsensus om läkemedlens betydelse för att öka överlevnaden i samband med hjärtstopp
    • Rutinmässig användning av mekaniska HLR-kompressorer (Anm. typ LUCAS, m fl) rekommenderas inte, men de utgör goda alternativ i lägen då högkvalitativa manuella bröstkompressioner är opraktiska eller riskabla för räddaren. (Anm. Utmärkt under ambulanstransporter, t ex från 2:a våningen till ambulansen, eller under transporten till (eller inom) sjukhus, då mycket måste göras. Studier har visat att mekanisk hjärtlungräddning saknar effekt på överlevnad vid utskrivning med god neurologisk funktion, jämfört med manuell hjärtlungräddning. Ej heller effekt på överlevnad vid fyra timmar jämfört med manuell hjärtlungräddning).
    • PEA (pulslös elektrisk aktivitet) orsakas ofta av reversibla tillstånd, som kan behandlas om orsaken identifieras och behandlas. (Se Behandlingsbara orsaker ovan). Överlevnad efter asystoli eller PEA är osannolik om man inte finner en utlösande faktor som kan behandlas.
    • Ultraljud i anslutning till kort kompressionspaus kan ha betydelse för att identifiera reversibla orsaker till hjärtstoppet.
    • ECMO, extrakorporeal syresättning, kan ha betydelse i särskilda fall, där räddningsinsatser med standardiserad HLR inte ger resultat.
    • Angående läkemedel kan man sammanfatta att följande medel inte längre rekommenderas rutinmässigt vid hjärtstopp, (eftersom positiva data saknas för rutinmässig användning): Vasopressin, atropin, steroider, magnesium, calcium, buffertar (bikarbonat, Tribonat). Märk att dessa läkemedel kan vara viktiga efter återupplivning eller i särskilda fall. Hypovolemi korrigeras med infusion av Ringer-Acetat eller Natriumklorid, men för rutinanvändning vid hjärtstopp är vätskebehandling kontroversiell och rekommenderas inte primärt.

    Diffdiagnoser

    Varför har patienten fått ett hjärtstopp? Många tillstånd kan orsaka dödsfall. Omständigheterna kring dödsfallet ger ibland ledning (svår bröstsmärta, feber, plötslig andnöd, olyckshändelse, osv). En obduktion ger ofta klarhet, och det kan vara viktigt för anhöriga att få klarhet i vad som hände. Följande lista avser några tillstånd som kan ge plötsliga dödsfall:
    • Akut ischemisk hjärtsjukdom, inkl hjärtinfarkt
    • Annan kardiell plötslig död (aortastenos, mitralisprolaps, kardiomyopati, myokardit, koronarartäranomalier, hjärttamponad, överledningsproblem (jonkanalrubbning, channelopathia), m fl hjärtproblem)
    • Långt QT-syndrom (vanlig form av jonkanalrubbning enl ovan)
    • Akut lungemboli
    • Respiratoriskt utlöst plötslig död (allergisk astma, främmande kropp, ödem mm)
    • Akut infektion/sepsis
    • Inre blödning (brustet aortaaneurysm, hjärnblödning, SAH, blödande magsår, mm)
    • Intox/förgiftning
    • Plötslig död i epilepsi (sk SUDEP)
    • Elektrisk olyckshändelse

    Se även



    Updated 2021-04-10. Originally published 2017-10-09, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Infektion Internmedicin Neurokirurgi Neurologi Pediatrik Psykiatri Trauma

    Hjärnödem, akut

    ICD 10:
    • G936 Hjärnödem
      Utesluter: Hjärnödem orsakat av förlossningsskada (P11.0)
      Traumatiskt hjärnödem (S06.1)

    Behandling i korthet

    • Hjärnödem uppstår när hela eller delar av hjärnans volym blir större än tillgänglig plats i hjärnan
    • Man skiljer ofta på supratentoriella och infratentoriella expansiviteter
    • Orsaken kan vara en volyminskränkande, makroskopisk process i hjärnan (exempelvis tumör eller blödning), eller en mikroskopisk process som plötsligt ökar hjärnans volym (exempelvis vattenintoxikation)
    • Anamnes, status och akut CT hjärna!
    • Symtom: Huvudvärk, yrsel, illamående, kräkningar (ofta på natten eller morgonen), koordinationssvårigheter, synstörningar, bredspårig gång, inkontinens, fluktuerande medvetande, kramper, koma och död.
      (Symtom uppkommer i regel när ICP>20 cm H2O, obs att LP är kontraindicerad vid hjärnödem!)
    • För diffdiagnoser, se nedan!
    • Vid malignitet är den omedelbara behandlingen i regel högdos steroider, till exempel betametason, inj Betapred 4 mg/ml, 8 mg x 3 iv. Kontakta neurokirurg! Skicka över bilder för granskning
    • Vid akut trauma, eller blödning krävs i regel operation med dekompressiv kraniektomi och evakuering, när så är möjligt. Ej kortison. Kontakta neurokirurg och skicka över CT-bilder!
    • Vid stopp i shunt, se Shunt, dysfunktion och kontakta neurokirurg, skicka över CT-bilder!
    • Urakut behandling kan innefatta intubation och hyperventilation, samt hyperosmolär behandling med mannitol eller urea (ej tillgängligt i Sverige). Det blir då som att krama vatten ur en tvättsvamp, och så fort behandlingen upphör fyller sig svampen (hjärnan) igen.
      Därför bör sådan behandling avtalas med neurokirurg innan den sätts in!

    Diffdiagnoser

    Se även



    Updated 2021-04-10. Originally published 2020-09-22, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kärlkirurgi Kirurgi Pediatrik Thoraxkirurgi Trauma

    Dynamiska tillstånd

    Dynamit
    Dynamit och dynamisk kommer från grekiskans "dynamis" = "kraft"
    Inom akutsjukvården innebär ett dynamiskt tillstånd att det snabbt kan FÖRÄNDRAS (försämras), från den ena stunden till den andra. Det finns alltså skäl att övervaka sådana patienter extra väl. Följ ABCDE-status!

    Typexemplet är en patient med begynnande sepsis, som inte mår alldeles bra, men som ändå kan te sig ganska opåverkad. Prioriteringen kan i olyckliga fall bli gul (prio 3) och patienten får då vänta i väntrummet. Efter en timmes väntan säckar patienten ihop och chockar ned (eller dör) i väntrummet. Flera anmälningsfall finns och visar att detta inträffar återkommande.

    Det gäller att hitta dessa patienter i triage - i ambulansen, eller på sjukhus. De ska i regel markeras RÖDA! (prio 1), eventuellt ORANGE (prio 2) och bör under alla omständigheter kopplas upp och handläggas omgående.

    Exempel på dynamiska tillstånd

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Tidigt ABCDE-status (som är aktuellt!)
    • Kombinationen av sjukhistoria (vitalhistoria, anamnes) och aktuella vitalparametrar är avgörande. Det gäller att upptäcka sådant som skiljer ut just den här patienten från andra. Då ska man reagera!
    • Dålig patient - larma!
    • Sätt nålar, tag EKG, röda blodprover, odlingar
    • Koppla dropp, öppna läkemedelsskåpet
    • Lämna inte patienten?
    • Troligen ska en dålig patient ha KAD!
    • Kontrollera vitalparametrarna ofta, var 5:e minut!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Inhämta rapport om bakgrund och aktuellt ABCDE-status
    • Försök få grepp om problemet - Är det ett
    • A-problem (luftvägshinder, nackskada)?
    • Andas patienten för långsamt eller för fort (B-problem)?
    • Är det något problem kring cirkulationen (C-problem)?
    • Tillkalla den expertis som krävs
    • Rikta behandlingen mot det specifika problem föreligger, t ex en blödning eller sepsis!


    Updated 2021-04-10. Originally published 2016-04-17, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Endokrinologi Infektion Internmedicin Kirurgi Pediatrik

    Hyperglukemi på avdelning (hyperglykemi)

    ICD 10:
    E10 Diabetes mellitus typ 1, E109 utan komplikationer
    E11 Diabetes mellitus typ 2, E119 utan komplikationer
    R739 Hyperglykemi, ospecificerad

    När man som jour även har ansvaret för sjukhusavdelningarna blir man ofta ombedd per telefon att ge extra insulin till en diabetiker, därför att B-glukos ligger för högt.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Sjuksköterskan ringer: "Min patient har ett B-glukos om 19,4 mmol/l. Vad ska jag ge?"
    • Det korta svaret är ofta "Ge 6 enheter Humalog sc" (vuxendos, human insulinanalog, insulin lispro). Och det är väl bra i regel. Men man ska tänka efter varför patientens glukos avviker!
    • Det längre svaret är "Det beror på hur din patient mår!"
      "Rör det sig om en ny inställning, alltså en nydebuterad diabetes?
      "Hur mycket insulin har patienten fått de sista dagarna?" (Skriv upp och jämför)!
      "Har kanske insulinbehovet ökat plötsligt? I så fall varför?" (Aktuell infektion eller inflammation, stresstillstånd, cortisonbehandling, mobilisering)?
      "Hur ser de sista proverna ut (glukos, CRP, m fl)?"
      "Var föregående B-glukos väldigt lågt?" (kan det röra sig om en rekyl)?
      Om patienten har insulinpump: "Sitter nålen korrekt/läcker slangen?"

      Kanske resultatet blir att det behövs lite ytterligare insulin. Då är en extrados av ett kortverkande insulin lämpligt, ofta 4-6 E sc (vuxna), och nytt B-glukos om 4 timmar. Ändra inte mer än 10% av föregående dygnsdos på en gång, annars blir det ryckiga värden!
      Om allt verkar fel: Gå upp på avdelningen och se patienten själv!
      Sätt aldrig ut allt insulin, det basala behovet är ofta minst 50% av den dos patienten brukar ha, även om patienten inte äter.
      Överväg en ketoacidos (DKA) om patienten inte mår bra. Det kan man ha även med ett måttligt förhöjt B-glukos, som i exemplet ovan, så absolutvärdet får inte styra. Ta en blodgas vid osäkerhet.


    Se även



    Updated 2019-05-22. Originally published 2018-01-04, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Ortopedi Trauma

    Höftfraktur (proximal femurfraktur)

    ICD 10: Höftfrakturer
    Cervikal femurfraktur S72.00
    Trokantär femurfraktur S72.10 (öppen .11)
    Subtrokantär femurfraktur S72.20 (öppen .21)
    Osteoporosfraktur (tillägg) M809
    W-diagnoser: Snubbling i samma plan W01.99, UNS W19.99

    Klassifikation (in English below, as well as the AO Surgery Reference):

    Höftfraktur indelning
    Klassifikation av höftfrakturer
    From dr Mikael Häggström  Wikimedia Commons

    Avsnitt om akuta höfter:

    • Höftfraktur (proximal femurfraktur), dvs detta avsnitt, är en ganska kort sammanfattning om höftfrakturer allmänt, prehospitalt, och om handläggning på akutmottagningen.

      För detaljer och alternativa diagnoser, se:
    • Cervikal femurfraktur
    • Trochantär höftfraktur (under produktion)
    • Subtrochantär höftfraktur (under produktion)
    • Höftsmärtor, akuta (oavsett trauma eller ej) (under produktion)
    • Höft, bäcken, lår - trauma (under produktion)
    • Barnhöfter, akuta (under produktion)
    • Höftledsartros (under produktion)

      • Bakgrund

    • Patienten är i regel en äldre person, kvinnor>män (3:1), sällan barn, som fallit omkull i samma plan (lågenergetiskt trauma). Oftast en osteoporotisk fraktur.
    • I Sverige har vi cirka 3.800 cervikala, 2.500 trokantära, och 800 subtrokantära femurfrakturer, totalt 7.100 per år, och i genomsnitt 19,5 fall per dag.
    • Mortaliteten efter en höftfraktur är hög trots trombosprofylax och tidiga insatser. Cirka 10 % av kvinnor med höftfraktur avlider inom 3 månader efter sin fraktur, jämfört med 1.7 % av kontroller utan höftfraktur. Omkring 20-22% avlider inom 1 år.
    • Inkommer i regel med ambulans. Oftast hittad på golvet.
      Har ont i höft-bäcken-regionen, kan inte belasta benet. Ligger oftast med förkortat, utåtroterat ben. Kan vara dehydrerad, ibland debuterande trycksår, ibland utlösande orsak (stroke, infektion, hjärtinfarkt, snubblat på mattan, tagit sömntabletter), ibland framkommer ingen egentlig orsak.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Ambulanspersonal: Gör gärna en bedömning av hur fallet har gått till. Utlösande orsak? Sociala förhållanden. ABCDE-status. Smärtstillning! EKG. Dropp vid behov. Syrgas om SaO2<90%.
    • Är patienten dålig (exempelvis med STEMI, stroke, hög feber, eller generell allmänpåverkan) lämnas och rapporteras patienten till akutmottagningen! Annars följer man höftfrakturlinjen:
    • Höftfraktur-linjer finns på många akutmottagningar, följ lokala riktlinjer!
      Höft-linjen innebär att ambulanspersonal kör patienten direkt till röntgen vid misstänkt höftfraktur (rtg höft, ev rtg bäcken vid neg höft).
      Om röntgen bekräftar höftfraktur går patienten direkt till vårdavdelning. Under tiden har blodprover tagits, primärjour ortopedi/akutläkare meddelats, ansvarig sjuksköterska på vårdavdelning, samt akutmottagningens kansli för inskrivning.
      Ibland finns möjlighet att tidigt lägga en femoralisblockad, med eller utan hjälp av ultraljud.
    • Om patienten inte har någon höftfraktur återgår patienten efter rtg till akutmottagningen för läkarbedömning.
    • Om höft-linje saknas, eller om patienten inkommer via gående entrén med hjälp av anhöriga, brukar man bedöma patienten som misstänkt höftfraktur via akutmottagningen istället.

      • PÅ AKUTMOTTAGNINGEN
    • Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
    • Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
    • Sätt nål!
    • Smärtlindra patienten adekvat, till VAS 3-4, Ge morfin 3-7 mg iv, tills effekt (upprepa vb). Alternativt ketobemidon (Ketogan), 2,5-5 mg iv. Håll ett öga på andning och ev illamående.
    • Prioritera! Sikta på ORANGE (prio 2).
      (Äldre patient, ibland bakomliggande problem, bör få kort handläggningstid)
    • Ta EKG vid ankomst
    • Ta rutinprover: Hematologi, glukos, CRP, elektrolyter, koagulation, blodgruppering, och bastest.
      Om patienten har feber lägg till en första blododling och urinodling. TnT eller TnI om bröstsmärtor funnits.
    • Kontrollera en Bladder Scan. Sätt KAD om lämpligt.
    • Har patienten legat länge och är intorkad (oftast), ge 1-2 liter Ringer-Acetat eller fysiologisk NaCl.
    • Upprepa kontrollerna av vitalparametrar och tillse läkemedelseffekt (smärtstillning).
    • Se till att patienten kommer till röntgen ganska omgående!
    • Inläggning vid fraktur - och ordna vårdavdelning!


    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Kontrollera att patienten är smärtstillad!
    • Kontrollera ABCDE vid behov, kanske särskilt CDE!
      C för arytmi (snabbt förmaksflimmer?) eller hjärtinfarkt,
      D för vakenhetsgrad, orientering och ev tecken på stroke, Babinski!), samt
      E för själva skadan (höftstatus, perifert status).
    • Socialt status viktigt, hemförhållanden, familj, eventuell hemtjänst och gångförmåga i normala fall.
    • Allmän anamnes, ev överkänslighet, medicinering, samt aktuell händelse!!
    • Inläggningsstatus! Vanligt status med allmäntillstånd, hjärta, blodtryck, lungor, buk och neurologi, samt lokalstatus.
      OBS! Alla har inte "utåtrotation och förkortad benlängd", särskilt inte vid inkilade frakturer eller vid frakturer utan felställning!
    • Jämför benen. Testa förekomst av smärta (höft/ljumske) vid försiktig rotation. Pressa samman bäckenet (bäckenfraktur?). Följ benet nedåt från höften till foten (anteckna normalt eller avvikande distalt status).
    • Använd gärna en "Lasse-kudde" av skumgummi, som håller benet stilla, rakt fram i liggande utan rotation (fot och patella rakt upp). Det minskar smärtan och ger ett lämpligt läge för akutröntgen.
    • Skriv röntgenremissen och anteckna "akut"! (vanligen rtg höft, eller höft-bäcken). Vid högenergetiskt våld kan det också vara en femurfraktur (skaftet). Barn med knäproblem kan förlägga smärtan i höften!
    • Överväg blockad av n. femoralis. Det kan gå fort för van kollega, men avstå annars.
    • Innan patienten går vidare till röntgen och därifrån till avdelning markera läget med tuschpenna pil (eller kryss) och hö/vä.
    • Slutligen, rapportera patienten till avdelning och till akut-operatören, OP-anmäl patienten (när svaret är klart) med sikte på, och prioritet för att operera senast nästa morgon (dag).

    • De patienter som inte visar några tecken på fraktur kan behöva ny undersökning, eller mobiliseras med stöd av kryckkäppar och smärtstillande på akutmottagningen.
      Om patienten då fortfarande inte kan belasta benet alls, blir inläggning ibland nödvändig. Var finns då problemet? Bäckenfraktur, eller kotkompression i ryggen, eller kanske en stroke?? Vidga vyerna vid behov!
    Proximal femur fractures
    Klassifikation av proximala femurfrakturer enligt AO-systemet.
    Copyright by AO Foundation, Switzerland. Source: AO Surgery Reference, www.aosurgery.org

    Diffdiagnoser

      Vanligaste:
    • Ingen skelettskada. Kontusion av höften S70.0 (Utred med CT eller MR om misstanke höftfraktur kvarstår!)
    • Bäckenfraktur i ramus superior eller ramus inferior (behöver ofta läggas in för mobilisering några dagar). S32.50.
    • Distal kotkompression (L4-L5) med svårighet att belasta på benet

      • Andra diffdiagnoser:
    • Kontusion mot låret, S70.1
    • Höftledsluxation (oftast vid höftledsprotes)
    • Bäckenfraktur av kraftigt våld, trauma. Acetabulum, ileum, ischium.
    • Höftledsluxation (utan höftprotes) vid kraftigt våld.
    • Höftledsartros (artrosartrit)
    • Septisk artrit (högt CRP, vanligen feber och infektions-anamnes), kan tillfälligt maskeras av steroider.

    Barn diffdiagnoser, osäkert trauma:
  • Kraftigt trauma kan ge höftfraktur, ovanligt
  • Slitfrakturer från bäckenet (idrottande barn)
  • Coxitis simplex (vanligen efter viros)
  • Mb Perthes (coxa plana), främst pojkar 4-10 år
  • Fyseolys i höften (11-16 år)
  • Knäsjukdom/skada kan ge referred pain i höften

    • Se även

  • Cervikal femurfraktur
  • Trochantär höftfraktur (under produktion)
  • Subtrochantär höftfraktur (under produktion)
  • Höftsmärtor, akuta (oavsett trauma eller ej) (under produktion)
  • Höft, bäcken, lår - trauma (under produktion)
  • Barnhöfter, akuta (under produktion)
  • Höftledsartros (under produktion)


    • Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Hematologi Internmedicin Kirurgi Lungmedicin Neurokirurgi Neurologi Onkologi Ortopedi Urologi

    Medullakompression vid malignitet

    ICD 10:  G952 Ryggmärgskompression, ospecificerad
    • Känd malignitet + ont i ryggen = Orange-(Röd) prioritet
    • Medullakompression, dvs en kompression av ryggmärgen, beror oftast på metastaser i kotkropparna. Det kan ge symtom på olika sätt, alltifrån ödem i området till komplett fysisk skada med neurologiska bortfall som följd.
    • Medullakompressionen är ofta följden av en metastaserande tumör (prostatacancer, bröstcancer, lungcancer m fl), myelom, lymfom och sarkom.
    • Ryggvärk är det vanligaste debutsymtomet!!
    • Bröstryggen är vanligaste lokalisation, därnäst lumbosakral och sedan cervikal nivå
    • Medullakompression vid malignitet är debutsymtom i 20%
    • Viktigt med snar diagnos och åtgärd!
    • Patienter som åtgärdas omedelbart sedan symtom debuterat kan återfå partiell eller komplett neurologisk funktion, medan symtom som fått fortgå ofta ger irreversibla skador, inte minst para- eller tetraplegi

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Känd malignitet + ont i ryggen = Orange-(Röd) prioritet
    • Allmänt labstatus, Hb, CRP, inkl leverstatus (ALP) och S-Ca++/Alb
    • Vitalparametrar, ABCDE
    • Resurin (bladderscan), KAD om resurin >500 ml

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Börja med att sammanfatta tillståndet. Finns det en rimlig möjlighet att patienten har en hotande medullakompression? (Drabbar 3-5% av alla maligniteter)!
    • Gör då en akut rtg halsrygg, bröstrygg, ländrygg, och/eller sacrum/bäcken. Den kan vara negativ, därför är MR eller i andra hand CT nödvändig vid ett negativt resultat.
    • Som stöd för skelettmetastasering finner man oftast ett förhöjt CRP, SR, och ALP, därtill ofta en massa andra avvikande prover och får ofta stöd inte minst av anamnesen.
    • Ge också (redan på misstanken) tablett betametason (Betapred) 8 mg x 3-4 per os (eller iv undantagsvis, absorberas i stort sett helt per os)
    • Vid bekräftande fynd eller kvarstående misstanke gör en akut MR columna vertebralis (helrygg alltså, pga ofta förekommande multipla förändringar på olika nivåer, dessutom akut indikation). CT myelografi är alternativet om man inte kan genomgå MR.
    • Diskutera under tiden med onkologerna i första hand
    • Rygg/neurokirurgi kan vara indicerad, men endast för ett fåtal (spinal instabilitet med benkompression, neurologisk försämring under strålterapi, för biopsi vid okänd primärtumör, samt då man endast funnit en lokalisation; Patchell et al 2005. I samband med en akut och komplett pares mindre än ett dygn kan ryggkirurgi diskuteras om det rör sig om en tumör relativt okänslig för strålning).
    • Vid påvisad/hotande medullakompression ska patienten erbjudas palliativ strålbehandling. Ska ses som en akut förebyggande åtgärd och därför genomföras i princip omgående (smärtstillning, stabilisering, symtomregress)
    • Upprepade strålbehandlingar har rapporterats ha fördelar framför en initial massiv sådan. Exempel på stråldoser: 20 Gy över 5 tillfällen, eller 3 Gy vid 10 tillfällen (30 Gy totalt).
    • Se även akut myelopati (allmänt om kompression eller skada i ryggmärgen)

    Anamnes och status

    • Patienten har ofta bandformade smärtor (dermatom), kan uppleva försämrad känsel och svaghet i extremiteter (50-80% klagar över detta vid hotande medullakompression), samt ha problem med erektion, miktion och avföring (autonom dysfunktion)
    • Viktigt att försöka karakterisera förloppet, långsamt eller snabbt förlopp, smärtutbredning, ev neurologiska symtom. Vad har pat kunnat tidigare, som ev inte fungerar nu? Vilka smärtor är nytillkomna?
    • Noggrant neurologiskt status. Hur går patienten? Kan pat stå på ett ben i sänder? Känsel? Motorik i övrigt? Tecken på akut tvärsnittslesion, och i så fall på vilken höjd/nivå?
    • Lokalstatus: Vilken kota gör det ont över? Knacksmärta (perkussionssmärta)? Ont i den paravertebrala muskulaturen (som diff diagnos)?

    Kliniskt råd

    • Vid bakslag, vad gäller akut utredningsdiagnostik och behandlingsmöjligheter, ta en diskussion med närmaste onkologklinik och din egen bakjour. Kanske man kan lösa knutarna på annat sätt!

    Varför?

    Varför är det bråttom? Det händer allt som oftast att patienten söker med ryggont, ofta med diffus utstrålning och ofta med ny observation att benen inte bär ordentligt. Om man inte reagerar här, då riskerar kompressionen övergå i en manifest ryggmärgsinfarkt, en tvärsnittslesion. Det innebär att en initialt reversibel kompression ger en definitiv skada, dvs vi får en förlamad patient. Vederbörande har redan en svår malignitet att leva med. Den parapares som uppstår på grund av en medullakompression brukar inte vara reversibel. Därför ska man agera, ge steroider, och helst genomföra strålbehandlingen inom det närmaste dygnet.

    Se även

    • Ryggsmärtor, akuta


    Updated 2020-12-16. Originally published 2016-06-15, ©Per Björgell


    error: Alert: Content is protected !!