Kategori: Infektion

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Pediatrik

Methemoglobinemi

ICD 10:
  • D749 Methemoglobinemi, ospecificerad
När ska man tänka på detta tillstånd?
  • Vårt hemoglobin som innehåller tvåvärt järn, Fe2+, kan under vissa omständigheter oxideras. Då uppstår methemoglobin (metHb), med trevärt järn, Fe3+.
  • Har någon utsatts för oxiderande ämnen/tillstånd så kan methemoglobinemi uppstå. Små mängder (<2 %) finns alltid, men under patologiska situationer (>15%) får hemoglobinet svårt att lämna syrgas till vävnaderna.
  • Annorlunda uttryckt förskjuts den S-formade dissociationskurvan mellan Hb och syrgas åt vänster.
  • Den oxidativa processen kan dessutom leda till hemolys, vilket ytterligare försämrar situationen.
  • Patienten får svårt att tillgodogöra sig syrgas och drabbas av en blåbrun cyanos, även kallad "chokladcyanos".
  • Se nedan om utlösande agens

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontroll ABCDE-status
  • Om patienten har utvecklat en synlig blåbrun cyanos (>15% methemoglobin) och/eller allmänpåverkan (>20-30%) påbörjas behandling med syrgas 15 l/min
  • Hämta metyltionin (metylenblått, en antidot).
  • Tag en arteriell blodgas (kan mäta methemoglobin)
  • Vissa pulsoximetrar kan numera registrera nivåer av methemoglobin, MEN de flesta gör det ej.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Ge syrgas 15 l/min vid behov
  • Ge antidoten inj Metyltionin 5 mg/ml (Methylthioninium chloride Proveblue) i dosering 1–2 mg/kg kroppsvikt långsamt iv.
  • Upprepas vb efter 15 min till 4 timmar.
  • Maxdos är 5–7 mg/kg kroppsvikt (kan i sig inducera hemolys).

Diffdiagnoser

  • Annan form av cyanos (ordinär anoxi, kolmonoxidförgiftning, cyanidförgiftning)
  • Argyri (kronisk silverförgiftning, salter eller silverånga) ger blå hud
  • Dåligt svar på metylenblått kan bero på
    - Glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist (G6PD)
    - NADPH-methemoglobinreduktas-brist
    - Metylenblå-inducerad hemolys
    - Dapson-behandling, eller undantagsvis
    - Sulfhemoglobinemi (via svavelhaltiga läkemedel)

Bakgrund

  • Debuterar med cyanos. Huvudvärk, trötthet och illamående kommer i takt med att syrgastillgången minskar (20-30% methemoglobin). Grundsjukdomar kan försämras och ge symtom som arytmier, angina pectoris, dyspné, metabolisk acidos och medvetandepåverkan.
  • Methemoglobinnivåer över 70% kan vara letala.
  • Barn under 4 år särskilt känsliga: Tänk på diagnosen vid akuta febertillstånd hos barn med diarré och dehydrering, efter bensokainintag, eller då nitratnivåererna i dricksvattnet är höga (t ex egen brunn, lantbruk).
  • Kan uppstå vid användning av höga doser lokalanestetika (särskilt prilokain, Citanest), eller av bensokain i sugtabletter vid halsont. Det finns ett ytterligare stort antal läkemedel som kan utlösa methemoglobinemi. Hit hör flera antibiotika (trimetoprim-sulfa; dapson), rasburikas (Fasturtec), metoklopramid (Primperan) och anilin (förekommer i färger).
  • I samband med intoxer och förgiftningar kan methemoglobinemi uppstå som del i reaktionerna
  • En ganska ovanlig kongenital form finns, som ibland kallas "blue person disease"

Vårdnivå

Vårdcentral eller sjukhus

Updated 2021-04-12. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Pediatrik Trauma

Hypokalemi

ICD 10:
  • E876 Hypokalemi (Kalium-[K]-brist)

    • 150-250 ord om....

    Hypokalemi

    • Hypokalemi definieras som S-K+ < 3,5 mmol/L.
      (Normalvärde cirka 3,5 - 4,4 mmol/L, spädbarn kan ha upp till 5,8 mmol/L).
    • Lindrig hypokalemi 3,1-3,4 mmol/L – Vanligt, ofta inga symtom, förstärkt digitaliseffekt
    • Måttlig hypokalemi 2,6-3,0 mmol/L – Arytmirisk, illamående, obstipation, muskelsvaghet, myalgier, trötthet
    • Svår hypokalemi <2,6 mmol/L – Farligt, arytmier inkl VT, VF, muskelsvaghet, muskelskador, rhabdomyolys, andningsinsufficiens

    • Vi mäter extracellulärt kalium, runt 2%, resten finns intracellulärt. Därför viktigt att undvika hemolys som vid hypokalemi kan ge ett falskt normalt S-K+.
    • Vid en metabol alkalos åker kalium in i cellerna. På samma sätt kan en korrigering av en acidos ge tillfällig hypokalemi. Andra vanliga orsaker till hypokalemi är diuretikabehandling eller utdragna diarréer och kräkningar.
    • Samtidig magnesiumbrist förstärker hypokalemin. Andra orsaker är brännskador, alkoholism, större lakritsintag (aldosteronliknande effekt) eller ökad insulininsöndring (t ex glukosdropp).

      • Åtgärder:
    • Lista ut orsaken, ofta uppenbar. Utred oklara eller svåra fall. Lägg in patienter med svår hypokalemi.
    • Vid lindrig till måttlig hypokalemi: Förstärk patientens kaliumnivåer peroralt med kaliumtillförsel (T. Kaleorid 750 mg, 2x2-2x4), eller med kaliumsparande tillsatser (amilorid, spironolakton) till diuretikabehandling. (Obs: spironolakton kan ge gynekomasti hos män). Bananer är rika på kalium.
    • Vid svår eller symtomgivande hypokalemi: Ge kalium parenteralt, t ex Natriumklorid 9 mg/ml med tillsatser av kalium och magnesium.
      Sätt:
      Till Natriumklorid 9 mg/ml, 1000 ml en tillsats av 60 mmol kalium (AddexKalium) och 30 mmol magnesium (AddexMagnesium) iv över 6-8 timmar.
    • Ge högst 20 mmol kalium per timma iv, vid behov, exempelvis vid stark arytmibenägenhet.
    • Tag EKG och koppla telemetri. EKG-förändringar: Flacka ST-sträckor, inverterade T-vågor, U-vågor (ev större än T-vågorna).

    Orsaker till hypokalemi

      Vanligare orsaker:
    • Diuretikabehandling (tiazider, acetazolamid, furosemid, torasemid m fl)
    • Andra läkemedel (insulin, kortison, beta-2-agonister, laxativa, kvetiapin (Ketipinor), abirateron (Zytiga), cisplatin, ampicillin, penicillin, aminoglykosider, amfotericin)
    • Långvariga diarréer o/e kräkningar
    • Laxantiamissbruk
    • Överdosering (klorokin, tyroxin, insulin och teofyllin, kronisk salicylism)
    • Koffein (kaliumförflyttning in i celler)
    • Metabol alkalos
    • Hyperthyreos
    • Kronisk alkoholism
    • Narkotikamissbruk (amfetamin, partydroger m fl)
    • Större lakritskonsumtion (pseudoaldosteronism via glycyrrhizinsyra (GZA) som ger hypokalemi, metabol alkalos och hypertoni. Lågt aldosteron.)
    • Inflammatoriska tarmsjukdomar (främst Mb Crohn)
    • Celiaki
    • Brännskador, större (kaliumförlust)
    • Magnesiumbrist
    • Insulinbehandling (t ex vid DKA utan K-korrektion)
    • Korrigering av acidos
    • Ökad insulininsöndring (t ex sekundärt till glukosdropp)

      • Mer ovanligt:
    • Långvarig parenteral nutrition
    • Renal tubulär acidos (svårigheter utsöndra H+, skapar alkalos)
    • Hyperaldosteronism (alla former; ofta med samtidig hypertoni)
    • Mb Cushing
    • Conns syndrom (vanligen binjurebarkstumör; primär hyperaldosteronism, hypertoni och lågt kalium)
    • Njurartärstenos (hyperaldosteronism, hypertoni)
    • Intox (barium, cesium)
    • Ökad renal utsöndring av kalium (t ex njurskada, högt aldosteron, cortisol, magnesiumbrist) - mät U-kalium vid misstanke.
    • Lågt kaliumintag (ovanligt; ex vid anorexia)
    • Hereditära jonkanalsjukdomar (störd Na/K-pump)
    • Hypokalemisk periodisk paralys (jonkanal; återkommande paralyser)
    • Thyreotoxisk periodisk paralys (övergående paralyser vid thyreotoxikos och utan hereditet; hypokalemi under attackerna; oftast asiater)
    • Fanconis syndrom (renala K-förluster)
    • Bartters och Gitelmans syndrom (hereditära sjukdomar med saltförluster och hyperaldosteronism)
    • Liddles syndrom (hereditär sjukdom, hypokalemi, metabol alkalos, hypertoni, kan likna lakritsutlöst hypokalemi med lågt aldosteron)
    • Zollinger-Ellisons syndrom

    Diffdiagnoser (diagnoser som inte beror på hypokalemi)

    • Arytmi (av andra orsaker)
    • Illamående
    • Diarré
    • Obstipation
    • Myalgier
    • Muskelsvaghet
    • Muskelskador
    • Rhabdomyolys
    • Andningsinsufficiens
    • Pares/paralys (stroke, trauma)

    Se även



    Updated 2021-04-18. Originally published 2021-04-18, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Kirurgi Urologi

Fourniers gangrän

ICD 10:
  • M726 Nekrotiserande fasciit
Fourniers gangrän är en nekrotiserande fasciit i underlivet. Bör handläggas omgående! Se klinisk beskrivning nedan.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Röd prioritering till kirurg, om patienten är påverkad!
    Inte lägre än orange prioritet.
  • Överväg medicin/infektionslarm (septisk patient)!
  • Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
  • Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
  • Börja ta blododlingar (aerob och anaerob), urinodling, NPH- och svalgodling, samt från sår
  • Venös infart, sätt 2 nålar och ge 1-2 liter Ringer-Acetat, sedan mer efter ordination. Mycket vätska vid sepsis!
  • Stort labstatus (infektionsstatus), ska innehålla hematologi, glukos, myoglobin, laktat, CRP, CK, elektrolyter, koagulationsstatus.
  • Ta en artärblodgas!
  • Blododla en andra gång direkt eftersom patienten behöver antibiotika inom kort. Är situationen urakut räcker det med en blododling innan antibiotika ges!
  • Upprepa kontrollerna av vitalparametrar
  • Sätt KAD! Passa på att ta urinodling!
  • Tag EKG om möjligt
  • Patienten läggs in på en vårdintensiv enhet (AVA, Inf, IVA etc)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Tillkalla kolleger, med/inf-jour, kir, och anestesiolog/IVA; Ev dra ett larm om pat är allmänpåverkad, så kommer alla samtidigt
  • Kontrollera att ABCDE är stabilt, vid C-problem ge ytterligare vätska! Det kan behövas 3-4 liter vätska ganska omgående.
  • Ta en artärblodgas om det inte är gjort
  • Ta beslut om ifall pat ska direkt till Op, eller gå via Röntgen för akut-CT (utbredning)
  • Se till att pat blir anmäld till Op, prio 1
  • Har pat någon allergi mot Pc eller annat läkemedel?

    • Ordinera antibiotika:
    Täck streptokocker (1), anaerober (2) och gramnegativa floran (3), enligt följande:
  • Täck streptokockerna (1, särskilt noga vid fasciit i extremiteter): Inf Bensylpenicillin 3g x 3 iv, eller Piperacillin/tazobaktam 4g x 3 iv. Vid pc-allergi alternativt inf Imipenem/cilastatin (Tienam) 1g x 3 iv
  • Täck för anaerober (2): Inj Clindamycin (Dalacin) 150 mg/ml, 4ml x 4 iv. Metronidazol (Flagyl) är ett gott alternativ, ge då 1500 mg iv (300 ml) som engångsdos före operationen
  • Täck gramnegativa bakterier (3): Ge inf Imipenem/cilastatin (Tienam) 1g x 3 iv. Ge även en engångsdos med inj gentamicin (Gensumycin) eller tobramycin (Nebcina) i (septisk chock-)dosen 7 mg/kg kroppsvikt iv (annars 3,5 mg/kg).
Fourniers gangrän CT
CT-bild som visar gas i gluteus och i det retroperitoneala området hos en
66 år gammal patient med tilltagande Fourniers gangrän.
Från: Oscar Estrada Ferrer (2011). Fournier’s Gangrene – Medical and Surgical Considerations, Gangrene -
Current Concepts and Management Options, Dr. Alexander Vitin (Ed.), ISBN: 978-953-307-386-6, InTech,
Available from: http://www.intechopen.com/books/gangrene-current-concepts-and-managementoptions/
fournier-s-gangrene-medical-and-surgical-considerations

Fourniers gangrän
Patient med Fourniers gangrän efter extensiv debridering. Notera rektalkatetern
som förhindrar lokal kontamination och gör att kolostomi kan undvikas.
Från: Oscar Estrada Ferrer (2011). Fournier’s Gangrene – Medical and Surgical Considerations, Gangrene -
Current Concepts and Management Options, Dr. Alexander Vitin (Ed.), ISBN: 978-953-307-386-6, InTech,
Available from: http://www.intechopen.com/books/gangrene-current-concepts-and-managementoptions/
fournier-s-gangrene-medical-and-surgical-considerations

Klinisk beskrivning

Fourniers gangrän är en form av nekrotiserande fasciit som engagerar genitalia och perineum. Kan snabbt utvecklas till en livshotande infektion, dödligheten rapporteras upp mot 40% inom modern sjukvård.
  • Män drabbas betydligt oftare än kvinnor. Scrotum drabbas som regel, ibland även penis, medan spridning till perineum eller buken är mindre vanlig. Testes klarar sig i regel och behöver inte tas bort.
  • Tillståndet kan debutera diskret med en rodnad eller nekros över pungen, för att sedan snabbt tillta under 1-2 dygn, med lokal smärta, hudmissfärgning och tilltagande nekroser, illaluktande pus, och ibland med lokala krepitationer (clostridier). Från huvudsakligen ytlig spridning kan nekroserna fortsätta mot penis, perineum och bukväggen.
  • Hos kvinnor angrips vulva och perineum, ibland upp mot bukväggen.
  • Infektionen uppkommer spontant eller sekundärt till trauma, är oftast polymikrobiell (typ 1) och innefattar gramnegativa, grampositiva, samt anaeroba bakterier.
  • Ses i högre frekvens bland immunkomprometterade patienter, vid diabetes och hos alkoholiserade personer.

Diffdiagnoser

  • Synergistisk nekrotiserande cellulit är en variant av nekrotiserande fasciit som beter sig som ovanstående Fourniers gangrän, men med ett aggressivare förlopp och högre dödlighet. Drabbar främst äldre eller kroniskt sjuka patienter. Kan utgå från perirektala eller perianala abscesser. Angriper vanligen perineum, ev upp i suprapubisregionen. Infektionen är polymikrobiell, men utan clostridier, och innefattar gramnegativa, grampositiva, och andra anaeroba bakterier. Antibiotikaterapin ska täcka grupp A-streptokocker.
  • Meleneys gangrän är också en nekrotiserande fasciit, men ses mer vid drän efter operationer i thorax eller buken, eller i anslutning till någon fistel, eller från ett sår på arm, ben, huvud, etc. Kommer ofta 2:a veckan postop, eller efter ett trauma. Ett mycket smärtsamt och fult sår utvecklas, som vidgas efterhand, med en central nekros som omges av rodnad och ödem. Man finner S. aureus centralt och streptokocker i sårets utkanter. Kräver lokal excision och antibiotika. Sällan systemisk infektion. Kallas även (progressivt) bakteriellt synergistiskt gangrän.
  • Gasbrand, en infektion av Clostridium perfringens (anaerob), innebär en djup purulent infektion med gasbildning i vävnaderna. Känns ungefär som ett subkutant emfysem med knitter vid palpation. Kan uppkomma t ex efter stort trauma, bukkirurgi.

Se även



Updated 2021-04-21. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Dermatologi Infektion Internmedicin Kirurgi Ortopedi

Nekrotiserande fasciit

ICD 10:
  • M726 Nekrotiserande fasciit
Nekrotiserande fasciit är en snabbt förlöpande mjukdelsinfektion, som ska handläggas direkt!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Röd prioritering om patienten är påverkad!
  • Överväg medicin/infektionslarm!
  • Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
  • Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
  • Börja ta blododlingar (aerob och anaerob), urinodling, NPH- och svalgodling, samt från sår
  • Venös infart, sätt nål, häng på och ge 1-2 liter Ringer-Acetat. Mer efter ordination. Mycket vätska vid sepsis!
  • Stort labstatus (infektionsstatus), ska innehålla hematologi, glukos, myoglobin, laktat, CRP, CK, elektrolyter, koagulationsstatus.
  • Ta en artärblodgas!
  • Blododla en andra gång direkt eftersom patienten behöver antibiotika inom kort. Är situationen urakut räcker det med en blododling innan antibiotika ges!
  • Upprepa kontrollerna av vitalparametrar
  • Sätt KAD! Passa på att ta urinodling!
  • Tag EKG om möjligt
  • Patienten läggs in på en vårdintensiv enhet (AVA, Inf, IVA etc)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Kontrollera att ABCDE är stabilt, vid C-problem ge ytterligare vätska! Det kan behövas 3-4 liter vätska ganska omgående.
  • Tillkalla kolleger, med/inf-jour, kir/ort, och anestesiolog för planering; Dra ett larm om pat är allmänpåverkad, så kommer alla samtidigt.
  • Ta en artärblodgas om det inte är gjort
  • Ta beslut om ifall pat ska direkt till Op, eller gå via Röntgen för akut-CT (utbredning)
  • Se till att pat blir anmäld till OP, prio 1
  • Har pat någon allergi mot Pc eller annat läkemedel?

    • Ordinera och ge antibiotika:
    Täck streptokocker (1), anaerober (2) och gramnegativa floran (3), enligt följande:
  • Täck streptokockerna (1, särskilt noga vid fasciit i extremiteter): Inf Bensylpenicillin 3g x 3 iv, eller Piperacillin/tazobaktam 4g x 3 iv. Vid pc-allergi alternativt inf Imipenem/cilastatin (Tienam) 1g x 3 iv
  • Täck för anaerober (2): Inj Clindamycin (Dalacin) 150 mg/ml, 4ml x 4 iv. Metronidazol (Flagyl) är ett gott alternativ, ge då 1500 mg iv (300 ml) som engångsdos före operationen
  • Täck gramnegativa bakterier (3): Ge inf Imipenem/cilastatin (Tienam) 1g x 3 iv. Ge även en engångsdos med inj gentamicin (Gensumycin) eller tobramycin (Nebcina) i (septisk chock-)dosen 7 mg/kg kroppsvikt iv (annars 3,5 mg/kg).
  • Börja köra mot Op om "färdigställandet av patienten" dröjer mer än 30 min, då får resten ske på Op!
Necrotizing fasciitis 2
66-årig kvinna med nekrotiserande fasciit. Hon skadade sin tumme under cytostatikaterapi pga metastaserande bröstcancer. Efter 10 dagar snabb debut av smärta, svullnad och progredierande mörkblå missfärgning av huden, redan upp till axillen då hon ankom. Hon befann sig redan i palliativ behandling pga sin mammarcancer och avled strax senare. Bilderna tagna 14 tim efter debuten. By permission of Ignace de Hingh, surgeon of the Catharina Hospital Eindhoven, the Netherlands
Nekrotiserande fasciit
Samma kvinna som på föregående bild. By permission of Ignace de Hingh, surgeon of the Catharina Hospital Eindhoven, the Netherlands

Klinisk beskrivning

Nekrotiserande fasciit är en snabbt förlöpande mjukdelsinfektion, som ofta drabbar personer med försämrat immunförsvar. Det kan vara diabetiker, nedgångna personer, dåligt skötta sår, etc.
Man skiljer i litteraturen på typ 1- och 2-nekrotiserande fasciit, men definitionerna överlappar till stor del, och därför är dessa typer inte helt intressanta. Patienten inkommer akut med kraftig smärta i en extremitet (typ (1)-2), i det anogenitala området (typ 1-2), eller sekundärt till ett sår (eller efter op), perforerad divertikulit eller trauma (främst typ 1).

I det typiska fallet uppfattas patienten tidigt i förloppet vara "orimligt påverkad av smärta" i relation till infektionen/såret som initialt kan se ganska måttligt ut.

Inflammationen/celluliten och utbredningen tilltar snabbt, både utmed huden och in på djupet till fasciae och muskler, inte minst då streptokocker är närvarande.

Patienten blir riktigt sjuk och får feber, svår smärta, och kan även vara psykiskt påverkad. När patienten kommer till akutmottagningen är det vanligt med SIRS, dvs patienten har hunnit bli septisk, i prechock till chock, med snabb andning, takykardi och lågt blodtryck. Patienten bör ses genast av infektionsläkare, kirurg/ortoped, och anestesiolog för op-planering.

Krepitationer över infektionen kan förekomma, särskild vid blandinfektioner med närvarande anaerober. Huden kan mörkna något över lesionerna, för att efterhand utveckla bullae och nekroser. Smärtan minskar efterhand då även nerverna går under.

Behandlingen innefattar främst intensiv kirurgisk debridering, där all nekrotisk vävnad måste excideras. Enbart lokala kirurgiska åtgärder är otillräckliga (t ex incision, lokal debridering, eller drän). Det kan innebära exempelvis stora huddefekter eller att man måste amputera ett ben på ren vitalindikation.
Utöver kirurgin ska patienten också behandlas för sin septikemi med antibiotika mot streptokocker (PcG) och mot anaerober (klindamycin), vid anogenitala lesioner (Fourniers gangrän) även mot gramnegativ flora.

Nekrotiserande fasciit, 2 typer
Typ 1.
Vanligaste formen kallas ibland polymikrobiell fasciit, eller typ 1. Den är som ordet säger, en blandning av aeroba och anaeroba bakterier:
  • Grupp A beta-hemolytiska streptokocker (GAS)
  • Staph aureus
  • Tarmbakterier: E. Coli, Klebsiella, Enterokocker
  • Anaerober: Clostridium och Bacteroides
Typ 2.
Kallas även streptokock-gangrän. Omkring var femte odling utgörs av rena grupp A streptokocker (GAS), medan andra infektioner utgörs av blandformer, särskilt kring anorektala områden.

Diffdiagnoser

  • Erysipelas
  • Kompartmentsyndrom (underben, underarm)
  • Infekterat bensår utan fasciitprogress
  • Badsårsfeber (v. vulnificans)
  • Fourniers gangrän (perianal-genital nekrotiserande fasciit)
  • Gasbrand (Cl perfringens)
  • Gangrän pga arteriell insufficiens eller diabetes
  • Meleneys gangrän (se under Fourniers gangrän)

Se även



Updated 2021-04-22. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Allmänt Anestesi och IVA Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Lungmedicin Neurologi Obstetrik ÖNH Ortopedi Pediatrik Psykiatri

Coronavirus, Covid-19

Uppdaterat 2022-01-11

Innehåll

  • Vi tar "det senaste" här, se i övrigt under "Innehåll" (länken ovan).

    • Den nya varianten Omikron, (B.1.1.529)
  • Omikron är en mer smittsam variant än Delta, cirka 5-10 gånger. Mycket talar för att risken för dödsfall av Omikron är betydligt lägre, jämfört med Delta. Omikron tar över infektionerna alltmer, även i Sverige, men Delta-varianten förekommer parallellt. Därtill pågår även årets influensa.
  • WHO har valt att betrakta Omikron som en VOC, variant of concern, alltså en eventuellt bekymmersam variant.
  • Drygt 80% av befolkningen över 12 år är vaccinerade 2 gånger. Tre vaccinationer har givits till 33% av personer över 18 år i Sverige.
  • Det är främst yngre, ovaccinerade personer som vårdas på sjukhus. Belastningen på IVA är lägre än under 2021, trots att det för närvarande noteras fler fall.
  • Det går att bli smittad trots 3 vaccinationer, men förloppet blir i regel mycket lindrigt.
  • Omikron påvisades första gången den 11 november 2021 i Botswana, provet togs 9/11. Från den 14/11 och framåt inträffadde en snabb spridning i Sydafrika, därefter fall i princip till alla länder.
  • Måttligt begränsade kliniska data gör att mutationens fulla beteende möjligen ännu inte är helt klarlagt.
  • Omikron är en variant med ett flertal nya mutationer på alla identifierade antigena ställen, såväl på spike-proteinerna som i den terminala domänen.
  • Mutationerna är kända som bland andra H655Y, N679K, P681H, vilket kan tala för ökad smittrisk och cellpermeabilitet. En deletion, nsp6, finns även hos varianterna Alfa, Beta, Gamma, och Lambda. Omikron har även mutationerna G204R och R203K, som också finns hos Alfa, Gamma och Lambda, med ökad risk för infektion.
  • Nya virusvarianter tillkommer ständigt, senast en variant av Delta och Omikron i kombination (Cypern).
  • Rekommendationerna för handläggning vid misstanke om den nya varianten är samma som förut: Noggrann handhygien, munskydd, skyddskläder, avstånd, god ventilation, och inte minst vaccination. Folkhälsomyndigheten skärper sina rekommendationer från 21/1-22 på nytt.
  • Slut om B.1.1.529



  • Pandemin fortsätter, nu på sin 3-4:e våg, som nu ökar under vintern. För statistik se gärna Johns Hopkins University.

  • Sverige har ungefär samma andel döda som Sydafrika, med cirka 1500 dödsfall/miljon invånare baserat på tidigare förlopp. Det är tyvärr mycket höga dödstal, även i global jämförelse. Men för närvarande har vi betydligt lägre antal IVA-vårdade och dödsfall jämfört med tidigare.
  • Den följande texten nedan kommer att anpassas till SILFs nationella vårdprogram för Covid-19 för misstänkt och bekräftad covid-19 inom kort, i den mån att skillnader påvisas.
Coronavirus
Coronavirus. From cdc.gov
Innehåll
Inledning
Symtom
Provtagning
Åtgärder
Behandling
Förlopp
Smittfrihet
Komplikationer
Skyddsutrustning
Placering av patienten
Röntgen
Covid -19 hos barn
Covid -19 vid graviditet
Covid -19 och immunitet
Riskgrupper

Covid-19, klinisk sammanfattning

  • SARS-CoV-2 är ett mycket smittsamt virus, med inkubationstid kring 2-14 dagar, vanligen 3-7 dagar. Enstaka fall har rapporterats upp till 24 dagar.
  • Smittspridning sker genom droppsmitta eller beröring i första hand, men även genom luftburen smitta.
  • Smittsamhet föreligger i slutet av inkubationstiden (1-3 d före insjuknandet) och är som störst när patienten insjuknar. Även asymtomatiska personer kan smitta. Omkring 40% av alla infekterade personer utvecklar aldrig symtom.
  • Den enskilt viktigaste riskfaktorn för svår sjukdom är hög ålder, även uttalad fetma.
  • Medianåldern för insjuknande är 59 år (enligt studie) och manligt kön dominerar, cirka 60% (57-63%). Det motsvarar ganska väl könsfördelningen bland dödsfall, män cirka 60% och kvinnor 40%.
  • En studie i Nature visar att män bildar mer proinflammatoriska cytokiner som IL-8 och IL-18, samt kemokinen CCL5, vilket korrelerar till högre halter av icke-klassiska monocyter. Därtill har man funnit att kvinnor uppvisar en mer robust T-cellsaktivering än män, särskilt av CD8 T-celler. T-cellssvaret hos män sjunker markant med stigande ålder.
  • Autoantikroppar mot interferon-1 har hittats i cirka 10% hos patienter med svår pneumoni, 95% var män. Däremot är förekomsten av dessa autoantikroppar endast cirka 3 promille bland friska personer.
  • Immunitet uppnås genom flera mekanismer, främst genom antikroppsbildning och via T-cellerna. Det är också oklart hur länge en immunitet kvarstår, men åtminstone 9 månader. Återinsjuknanden (PCR-verifierade) kan dock förekomma i låg frekvens innan dess.

    • SYMTOM
  • Många är symtomfria - upp till 40% av infekterade personer.

    - Vid symtomgivande sjukdom: -
  • Förkylningssymtom: Rinnande näsa och nästäppa.
  • Nedsatt eller förlorad smak- och luktförmåga anses vara ett tidigt, reversibelt och patognomont symtom för covid-19.
  • Influensaliknande insjuknande med feber (83–98%)
  • Hosta (76%–82%), alla har inte hosta således.
  • Myalgi och trötthet vid insjuknandet är vanligt (11–44%)
  • Andningssvårigheter (19%) hos en del, eller tryck i bröstet, kommer efter ca 5-8 dagar, symtom som kan vara förenliga med nedåtstigande luftvägsinfektion och covid-pneumoni.
  • Huvudvärk (14%), (varierande rapporter 8%-34%).
  • Mindre ofta, men även förekommande:
    Ökad sputumproduktion, hemoptys, diarré (4%), illamående och kräkningar (5%). Vissa har några dagar före debuten av feber haft diarré och illamående, kort uppehåll och därefter klinisk covidinfektion.
  • En hög incidens av arteriella och venösa tromboemboliska händelser bland de sjukaste covid-patienterna rapporteras. Alla sjukhusvårdade bör om möjligt få trombosprofylax eller antikoagulantia i trombosterapeutiska doser.
  • I en studie har man följt virusutsöndringen (svalgprov) med resultat 20,0 dagar (median), (17,0–24,0). För att detektera sars-cov-2 anses provtagning under de tre första dygnen ge bäst resultat.
  • Det kommer rapporter om att sjukdomsförloppet vid etablerad sjukdom kan variera mycket. Den övervägande majoriteten har problem av hosta, andnöd och feber, medan andra kan ha dominerande gastroenteritsymtom, muskelvärk i en extremitet, och efterhand långvariga koncentrationssvårigheter, trötthet, eller andfåddhet vid lätt ansträngning. Patienter kan dessutom ha växlande symtom olika dagar.
  • Behov av långvarig sjukskrivning i vissa fall tycks bli en realitet. Något händer i hjärnan. Det är inte bara förlust av lukt- och smaksinne, utan även tecken på hjärntrötthet och allmän nedsättning.



    • PROVTAGNING
  • Allmänt labstatus: Hb, CRP, LPK (vita), diff, PK (INR), LD, D-dimer (i detta fall utgångsvärde), lever-, kreatinin och elektrolytstatus, TNT (vid bröstsmärta), albumin, amylas (vid buksmärta),SARS-CoV-2-antikroppar (mot S-antigen)
    Därtill LD, IL-6, ferritin, prokalcitonin, Troponin T/I, NT-proBNP/BNP, samt RT-PCR för Covid-19 på alla inläggningsfall.
    Blododling och urinodling vid feber.
  • Aktuell infektion påvisas med RT-PCR
    Provmaterial: Virusmedium - Svalgsekret och nasofarynxsekret (ej kolad pinne, ej den vanliga NPH-pinnen).
    {Prov kan också tas från EDTA-blod, serum, BAL (bronko-alveolärt lavage vid bronkoskopi) eller från sputum (djupa upphostningar)}.
  • Provtagning vid misstänkt pågående sjukdom är möjlig och erbjuds huvudsakligen via 1177.
  • Tolkning av blodprover vid infektion: Positiv RT-PCR för aktuell Covid-19. Pneumonipatienterna (de flesta) har oftast haft leukopeni (9–25%), leukocytos (24–30%), lymfopeni (63%), måttlig trombocytopeni, förhöjt CRP och ibland högre ALAT-ASAT-nivåer.
  • Ökad risk för fatal utgång har noterats vid höga värden, av LD, D-dimer, IL-6, ferritin och CRP, (även var för sig). Se även om sHLH nedan.

  • Genomgången infektion påvisas med antikroppstester. Uppskalad teknik med validerade test finns att tillgå via sjukvården och 1177. De har bedömts ha acceptabel sensitivitet och specificitet. Positivt test innebär i princip att man har haft sjukdomen. Ett negativt test utesluter dock inte Covid-19, dels när immunförsvaret främst hanterats via T-celler och dels av falskt negativa prover.
  • Kommersiella snabbtester (antikroppstest) har tidigare ansetts otillräckliga och därför inte rekommenderats. Flera tester uppges dock ha hög sensibilitet (93-94%) och hög specificitet (98-99%)
    och kan nu rekommenderas (via privata lab eller apotek).

    • ÅTGÄRDER
  • Eftersom det är en pandemi och resurserna därmed är begränsade, samt att de flesta faktiskt får ett lindrigt förlopp, hänvisas de flesta hem till egenvård och karantän, men ska givetvis återkomma vid dyspné eller allmän försämring.
  • Patienter som behöver sjukhusvård läggs in på särskilda vårdavdelningar efter diskussion med infektionsjouren. Smittskyddsläkare aviseras.
  • Covid -19 är en anmälningspliktig sjukdom. Den klassas som allmänfarlig och samhällsfarlig
    sjukdom enligt smittskyddslagen

    • BEHANDLING
  • Specifik behandling saknas i princip. Därmed gäller allmän symtomatisk behandling, nu med vissa rekommendationer (enligt nedan och enligt "Nationellt vårdprogram för misstänkt och bekräftad covid-19", jan 2021).
  • Syrgas ges vid hypoxi på grund av akut respiratorisk svikt vid saturationsnivå <93%.
    Målet är 92–96% hos lungfriska, eller 88–92% hos lungsjuka (KOL etc).
  • Viktigt att patienterna är väl uppvätskade, ge dropp i erforderlig mängd! Samma gäller näringstillförsel (30 kcal/kg/dygn).
  • Alla inlagda patienter bör få trombosprofylax om möjligt. Högre dos, som vid trombos, bör övervägas vid svår eller kritisk sjukdom.
  • Följ patienten med regelbunden NEWS-registrering, pulsoximetri (saturation), och allmänna tecken på ev försämring (ABCDE-kontroller) och med upprepade blodprover (se nedan).
  • Det antivirala läkemedlet remdesivir (Veklury, från Gilead) förkortar sjukförloppet, men i en meta-analys av fyra studier, totalt 7600 patienter, sågs ingen skillnad avseende 28-dagarsmortalitet. WHO avråder därför från behandling med remdesivir.
    Remdesivir kan dock övervägas till sjukhusvårdade patienter med stort syrgasbehov under första sjukdomsveckan (≤ 7 dagar), dosering 200 mg iv dag 1, därefter 100 mg iv x1). Studier med andra antivirala läkemedel pågår, sådana rekommendationer saknas dock för närvarande.
  • Bredspektrumantibiotika kan övervägas vid svår sjukdom om samtidig bakteriell infektion inte kan uteslutas. Välj då cefotaxim om möjligt. Finns negativa odlingar kan antibiotika sättas ut även vid höga CRP-nivåer.
  • Svårt sjuka patienter i Covid-19, som varit sjuka i en vecka eller mer, är syrgaskrävande och har inflammationstecken, högt CRP, kan behandlas med dexametason enligt studier. Utan dessa patienters problem och med lägre CRP (<100) rekommenderas inte kortison eftersom man då funnit ökat behov av respirator och sämre överlevnad.
    I Sverige används mest betametason för parenteralt bruk (Betapred), men även dexametason finns att tillgå (Dexavit). Båda kan ges peroralt eller iv:
    Ge dexametason (Dexavit) 6 mg x1 eller betametason (Betapred) 6 mg x1 upp till 10 dagar.
  • NSAID bör undvikas, använd istället paracetamol vid behov.
  • Följande läkemedel eller grupper rekommenderas inte:
    Kan bero på bristande tillgång, olämplighet, eller på ännu otillräckliga erfarenheter.

    - Interferon (beta-), interleukinhämmare, konvalescentplasma, jakhämmare, klorokin, neutraliserande monoklonala antikroppar, nyare antivirala läkemedel.

    • FÖRLOPP
  • Förloppet av klinisk sjukdom är 2-3 veckor till ett par månader i vissa fall. Postinfektiös trötthet, muskelsvaghet, lättutlöst andnöd, och utdragen feber i flera veckor har rapporterats, liksom långdragna tillstånd av trötthet och svaghet ("långtidscovid", barn och vuxna). Komplikationer, se nedan.
  • Det tar tid att tillfriskna och återställa rimlig syresättning, varför en intuberad patient kan behöva respiratorbehandling under flera veckor.
    Men numera intuberas färre patienter och får istället syrgasbehandling under övervakning, vilket ger kortare konvalescens.

    • SMITTFRIHET
  • För icke sjukhusvårdade med förmodad Covid-19: För att förklaras frisk krävs en veckas väntan, samt minst två symtomfria dagar utan feber. (I kortaste laget, menar jag).
  • För sjukhusvårdade med syrgasbehov eller allmänpåverkan utan IVA-vård gäller >2 dygns feberfrihet med stabil klinisk förbättring och 14 dagar sedan symtomdebut.
  • För kritiskt sjuka personer med organsvikt och IVA-vård, samt för immunsupprimerade personer gäller >2 dygns feberfrihet, stabil klinisk förbättring och 21 dagar efter symtomdebut.
  • Förekomst av antikroppar mot SARS-CoV-2, om så påvisats, innebär i praktiken smittfri.

    • KOMPLIKATIONER
  • Andningssvikt, ARDS, pga alveolära skador/pneumoni.
    Respiratorbehandling kan bli aktuell när det inte går att syresätta patienten, trots mask och hög syrgastillförsel. Patienten kan samtidigt vara påtagligt oberörd trots att SaO2 går ned mot 60%, sk tyst hypoxi.
  • Multiorgansvikt, kan utvecklas ganska snabbt
  • Tromboembolism förekommer i hög incidens, kumulativt i 31% i en studie. Lungemboli är den enskilt dominerande diagnosen.
  • Cytokinstorm är en reaktion på infektionen, som ger en hyperinflammation, även kallad sHLH, sekundär hemofagocytär lymfohistiocytos. Tillståndet kännetecknas av en hypercytokinemi, som ger kvarstående feber, med högt ferritin, cytopenier och vanligen ARDS, följd av i fatala fall, multiorgansvikt. Högt ferritin och högt IL-6 utgör prediktorer för fatalt förlopp.
    Misstänkta fall av sHLH bör screenas för stigande ferritin, minskande trombocyter eller stigande SR. Beräkna även HScore på nätet.
  • Bakteriella sekundärinfektioner, sepsis m fl
  • Myokardskador, hjärtsvikt
  • Akut njursvikt
  • Neurologiska komplikationer, olika rapporter, lång rehabperiod för de sjukaste patienterna, medvetandefluktuationer, trötthet, koncentrationssvårigheter, neuromyopati, rhabdomyolys, stroke, Guillain Barré, encefalopati mm.
  • Samband med efterföljande Mb Kawasaki-lika tillstånd har diskuterats, och det har resulterat i två nya diagnoser, MIS-C, Multisystem-inflammation hos barn och MIS-A, Multisystem-inflammation hos vuxna.
  • Rapporter finns också om oväntade psykoser inom ett par månader efter primärinfektionen, ovanligt.

    • SKYDDSUTRUSTNING till personal
  • Personal som ska hantera misstänkta fall av smitta (oavsett sammanhang!) bör använda:
    - handskar,
    - skyddsrock, täckande och vätskeavvisande, och
    - munskydd eller mask av klass FFP3 (ev FFP2),
    som ger bästa skydd, samt
    - helst visir, annars skyddsglasögon

    PLACERING AV PATIENTEN
  • Patienten ska inte sitta i allmänt väntrum, utan om möjligt placeras direkt i ett enskilt undersökningsrum med egen toalett (helst isoleringsrum) och med munskydd på.
  • Patienter som har behov av akut sjukvård kan kontakta 1177 för diskussion och ev vidare hänvisning. Allmänhetens frågor besvaras på tel 113 13.

    • Hantering vid oklar feber och/eller respiratoriskt syndrom
  • Kontrollera epidemiologiska fakta: Var har patienten befunnit sig under de sista 14 dagarna, aktuella kontakter, familjesituation, aktuella resor.
    Om insjuknandet passar med Covid-19 och inneliggande vård krävs: Läkare följer lokala PM (exempelvis kontakt med jour på infektionsklinik, eller motsvarande).

    • RÖNTGEN
  • Lungröntgen visar i regel bilaterala multipla parenkymförändringar och ground glass-opaciteter.
  • Är diagnosen pneumoni uppenbar, men patienten opåverkad och ska åter till hemmet: Avlasta röntgenmottagningen och röntga ej, överväg dock rtg pulm vid tilltagande andningsbesvär.
  • Utför lungröntgen vid ev inläggning.

    • Covid -19 hos barn:
    - Barn som smittas av Covid-19 får generellt en mildare infektion av sjukdomen. Barn utgör i sig ingen riskgrupp.
    - Symtom som rapporteras bland barn: Feber, hosta, snuva, även diarré och kräkningar.
    - Barn behöver sällan intensivvård.
    - Extremt få dödsfall har inträffat, de flesta av dessa barn hade redan livshotande grundsjukdomar.
    - Det är inte känt i vilken utsträckning barn sprider smitta. Men de blir infekterade och kan smitta, som vuxna, dock troligen i mindre grad.
    - En komplikation efter tillfrisknande drabbar enstaka, få barn, en immunologisk reaktion, MIS-C, Multisystem-inflammation hos barn.

    Covid-19 vid graviditet:
    - I en färsk studie (feb-20) rapporterar Schwartz et al (2020) studier på 38 gravida kvinnor med Covid-19, där inga maternella dödsfall inträffade. Ingen intrauterin transmission kunde påvisas, inte heller till placenta (några fall). Liknande rapporter finns från andra studier.
    - Det finns viss risk för prematur förlossning efter covid-19. - Några få spädbarn har blivit smittade efter partus och det har förlöpt väl.

    Covid-19 och immunitet:
    Det är fortfarande oklart hur länge man är immun efter en Covid-19-infektion, data talar för minst 9 mån - 1 år. Reinfektion är ovanligt, men kan förekomma.

    RISKGRUPPER
    Enligt Folkhälsomyndighetens rapport till regeringen är följande grupper att betrakta som särskilt utsatta:
  • Ålder 70 år och däröver
  • Aktiv cancersjukdom
  • Pågående eller nyligen avslutad behandling för cancersjukdom (utom hormonell adjuvant behandling)
  • Samtidig förekomst av mer än en av diagnoserna hjärt-kärlsjukdom (kärlkramp, hjärtsvikt, stroke), hypertoni, diabetes med komplikationer, kronisk njursjukdom och njursvikt, kronisk lungsjukdom (annan än astma) eller kronisk leversjukdom
  • Fetma (BMI 40 och däröver)
  • Neuromuskulär sjukdom (ex. Parkinson, MS, ALS)
  • Intellektuell funktionsnedsättning och rörelsenedsättning (flerfunktionsnedsättning)
  • Annat allvarligt hälsotillstånd som innebär ökad mottaglighet för SARS-CoV-2 och risk för allvarligt sjukdomsförlopp vid covid-19


Updated 2022-01-11. Originally published 2020-01-21, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Kardiologi Lungmedicin Onkologi Thoraxkirurgi

Lungförändringar, misstänkt, nyupptäckt lungtumör

ICD 10: D381 Tumör av osäker eller okänd natur i trakea, bronk och lunga

  • Ibland hamnar patienten på en akutmottagning, där lungröntgen eller CT thorax utförs, varvid misstänkta förändringar påvisas
  • Ibland skickas patienten direkt från röntgen till akuten (inte bra!) eller från en remittent vid fynd av tumörförändringar.
  • Inläggning om patienten är kliniskt dålig, av olika skäl
  • Patienten kan oftast med fördel utredas vidare primärt via lungmottagningen. Ta en telkontakt och skriv remiss för konsult och demonstration av bilderna för lungläkarna (både och)
Lungcancer
Lungcancer. From the net, wikiwand.com

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera vanliga inkomstparametrar, ABCDE
  • Vid dyspné, hemoptyser, eller allmänpåverkan ge patienten orange till röd prioritet
  • Tag stort labstatus med hematologi, CRP, SR, elektrolyter, leverstatus, kalcium, koagulationsstatus
  • EKG vid allmänpåverkan eller bröst/ryggsmärta
  • Sätt nål om patienten bedöms inläggningsmässig

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Ge patienten information om att röntgen visat en förändring, och att vidare granskning behöver ske. Lämna information successivt så att patienten hinner smälta sina intryck.
  • Antibiotika i de fall infektion kan misstänkas

    • Inläggning
  • Lägg in de patienter som är dåliga, inte klarar sig hemma, eller behöver akut sjukhusvård av olika skäl (t ex smärta, hemoptys, hyperkalemi, pleuravätska som ger dyspné, vena cava superior syndrom, etc)
  • Vid smärtor eller neurologi som kan komma från kotpelaren, gör akut MR ryggrad om möjligt, i andra hand CT columna vertebralis.
    De patienter som söker akut pga ryggen och med misstänkt lungpatologi kan ha en akut medullakompression, och den bör i så fall åtgärdas och stabiliseras akut samma dag
  • Ge smärtstillande och riktad behandling (för t ex hemoptys, pleuravätska, infektion) på avdelningen.

    • Hemgång
  • De patienter som kan gå hem bör få göra det. Vidare utredning via lungmottagningen med dubbel förtur, brukar ske inom någon vecka.
  • Om förändringen är ospecifik, ge då en antibiotikakur t ex tio dagar med doxycyklin (Doxycyklin, Doxyferm) följt av ny lungröntgen om 4-6 veckor
  • Remiss till lung/med-mottagningen, samt lungbilderna för röntgen-demonstration för lungläkarna. Gärna en telefonkontakt också med lungkollega.
  • Svar till inremitterande eller egen läkare om planeringen

Anamnes och status

Anamnes
  • Hereditet för lungsjukdom
  • Socialt: Familj, sysselsättning, inkl rökning (mängd) och alkohol
  • Tidigare och nuvarande sjukdomar. Tidigare TB?
  • Aktuella mediciner och ev läkemedelsöverkänslighet?

    •   Aktuellt
  • Aktuell debut av symtom, som föranlett den aktuella röntgenundersökningen? Föregående besvär?
  • Smärtor i bröstet eller i ryggen (medullakompression, metastasering mm)?
  • Hosta? Heshet?
  • Hemoptyser?
  • Dyspné?
  • Känd KOL och/eller emfysem?
  • Hjärtsvikt, symtom?
  • Aktuella infektionstecken?
  • Sväljningssvårigheter?
  • Hals- eller ansiktssvullnad (v cava sup-syndrom)?
  • Nedsatt AT, som föranleder inläggning (svårt att klara sig hemma)?

Status
  • Komplett allmänstatus (AT, cor, pulm, bltr, neur, osv)
  • Lymfkörtlar (hals, fossa scl, icl, axiller etc)
  • Beträffande lungor: Andningsbesvär? Dämpning? Rassel eller ronki?
  • Beträffande hjärta: Normalt eller annan förklaring till dyspné?
  • Buk: Organförstoring (lever)?
  • Rygg: Dunköm över columna? (medullakompression?) Perkussion/dämpning?
  • Neurologiskt: Allmänt, samt ev tecken på medullakompression (motorik, sensibilitet, autonoma funktioner)?
  • Lokalstatus: Finns halsvenstas (VCS)? Svullen hals/ansikte?
  • Per rektum: Avvikande fynd? Normal prostata?

Se även

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Endokrinologi Infektion Internmedicin Kirurgi Lungmedicin Onkologi Pediatrik Thoraxkirurgi

Mediastinal breddökning, tumör

ICD 10:
R938 Onormala fynd vid radiologisk diagnostik avseende andra specificerade strukturer i kroppen
J985 Sjukdomar i mediastinum som ej klassificeras på annan plats
Q341 Medfödd mediastinalcysta
A168 Mediastinal tuberkulos UNS
D383 Tumör av osäker eller okänd natur i mediastinum

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Det förekommer att röntgen lungor visar ”breddökad mediastinum”, ”tumör i mediastinum”, eller ”förstorade körtlar i mediastinum”. Ett antal diffdiagnoser finns nedan.
  • Metastaser är vanligast, exempelvis från lungor eller magtarmkanalen, men även primära tumörer (exempelvis lymfom) och icke-neoplastiska förändringar (cystor, missbildningar, aneurysm och infektioner) förekommer.
  • Mediastinala tumörer förekommer i alla åldrar. Vanligast hos yngre vuxna, 20-40 års åldern.
  • Mediastinum kan indelas i främre, mellersta och bakre delar, (ibland även övre och nedre delar). Tumörer har olika preferens till dessa (se nedan) och är vanligast i anteriora kompartmentet, men förekommer också i mellersta och bakre området.
  • Undersök körtlelstatus generellt (carcinom, lymfom), hudstatus (möjlig von Recklinghausen och därmed neurofibrom), testiklar på alla pojkar och män (teratom och seminom), thyreoidea (struma, parathyreoideaadenom), ev halsvenstas, neurologiska avvikelser.
  • Försök att koppla samman historik och besöksorsak med aktuella fynd för att begränsa antalet diffdiagnoser.
  • Utvidga undersökningen tidigt med MRT eller CT av thorax, samt därtill lämpliga prover (se nedan).

Diffdiagnoser

VANLIGARE DIAGNOSER (Se även Barn, separat nedan)
    Infektioner
  • - Tuberkulos. Misstänk TB vid pneumonier, vid samtidig förekomst av lymfkörtlar i mediastinum, inte minst de lobära. Kontrollera även förekomst av AIDS!
  • - Sarkoidos. Etiologin till sarkoidos är visserligen inte känd, men den är också en granulomatös sjukdom med vissa likheter med TB.
  • - AIDS kan vara en relativt vanlig infektion i utsatta länder.

  • Struma (substernal struma, intrathorakal struma) anses vara en av de vanligaste orsakerna till mediastinal breddökning.

    • Tumörer
  • - Metastaser, sekundära tumörer, är vanligast.
  • - Neurogena tumörer, thymom och lymfom (vardera 15-25%) är vanligast bland primära tumörer.
    Både Hodgkin’s och non-Hodgkin’s lymfom förekommer. Viktminskning, nattsvettningar, och feberepisoder är vanliga symtom vid lymfom.
    Thymom ses vid myasthenia gravis, SLE, med flera sjukdomar.
  • - Germinalcellstumörer, dvs tumörer från testiklar och ovarier (teratom, seminom, choriocarcinom, embryonalt carcinom, och andra varianter).
  • - Esofaguscancer är en tumör som ökar i frekvens. Skivepitelcancer och adenocarcinom är de vanligaste formerna.

    • MINDRE VANLIGT
  • Hormonproducerande tumörer eller ektopisk vävnad (katekolaminer, PTH, thyreoideahormoner, ACTH och andra).
    Vanligaste fyndet är parathyreoideaadenom och patienten kan uppvisa en hyperparathyreooidism som fynd.
  • Varianter och lesioner i mediastinum förekommer. Det kan gälla embryonala kvarstående cystor, kärlförändringar, trakealvarianter, missbildningar, aneurysm.

  • Infektioner
  • - Mediastinal abscess eller mediastinit (särskilt efter kirurgiska ingrepp, eller via hematogen spridning)
  • - Histoplasmos
  • - AIDS (mer ovanligt i länder med måttlig spridning)
  • - Infektiös spondylit

  • Kompressionssyndrom (Vena cava superior syndrom (SVC syndrom, Stokes krage), trakealkompression, oesophaguskompression, hicka, stämbandspares, med mera).


    • BARN, diffdiagnoser
  • Kongenitala förändringar, enterogena cystor, pleurala cystor, perikardiella cystor, angiom, missbildningar
  • Neurogena tumörer, cirka 50% av primära tumörer (neuroblastom med flera, även benigna tumörer).
  • Övriga tumörer: Lymfom, thymom, teratom, seminom och andra germinalcesstumörer.


    • Diffdiagnoser utifrån LOKALISATION
  • Anteriora kompartmentet innehåller de flesta mediastinala förändringar. Oftast finns de maligna tumörerna här, men även benigna lesioner kan förekomma, exempelvis intrathorakal struma.
  • Mellersta kompartmentet kan utfyllas både av tumörer och icke-maligna formationer som cystor, infektioner, sarkoidos, med mera.
  • Posteriora kompartmentet innehåller ofta neurogena tumörer, exempelvis maligna neuroblastom hos barn, men också benigna ganglioneurom som också de kan förekomma hos barn.
    Hos vuxna hittas neurofibrom och neurosarkom, exempelvis vid von Recklinghausen.
    Bakre kompartmentet innehåller också benigna strukturer som hiatushernia, cystor. Akuta och kroniska mediastiniter, meningocele, cystor kan också förekomma.

Se även



Updated 2021-06-10, Established 2018-09-05, Originally published 2018-09-12. ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Gynekologi Infektion Internmedicin Kardiologi Kirurgi Lungmedicin Onkologi Thoraxkirurgi

Malign effusion – Pleuravätska, perikardvätska, tamponad

ICD 10: C388 Malign tumör i hjärtat, mediastinum och pleura med övergripande växt

  • Effusion (från lat effusio; hälla ut, utflöda) innebär att det finns vätska i pleura eller i perikardiet.
    Malign effusion uppkommer då en malignitet orsakar vätskeutträdet, till skillnad från t ex en blödning eller en virusorsakad perikardit.
  • Vid generaliserad cancer, som det oftast rör sig om, drabbas patienten av en tilltagande ansträngningsdyspné, och har oftast en samtidig, uttalad trötthet. När besvären blir snabbt tilltagande söker patienten. Ofta har patienten noterat tilltagande besvär sista 1-2 månaderna.
  • Överväg diffdiagnostiskt en lungemboli (malignitet + dyspné)
  • Lungcancer (oftast män) och bröstcancer (oftast kvinnor) svarar för uppemot 50-60% av de maligna effusionerna
  • Även coloncancer, prostatacancer, och lymfom är några andra cancerformer som ibland ger maligna effusioner
  • Vid snabbt progredierande effusion kan enstaka patienter utveckla en akut hjärttamponad med typiska symtom (hypotension, dyspné, takykardi, utspända jugulariskärl på halsen, dämpade hjärttoner och ev pulsus paradoxus (under inspiration försvinner radialispulsen perifert, men man hör hjärtat i stetoskopet under tiden). Se hjärttamponad!

Effusion hö pleura
Kvinna 75 år. Söker pga dyspné. Stor unilateral högersidig malign effusion efter tidigare bröstcancer. Hjärtförstoring.
Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard rID: 24290 radiopaedia.org
Sida pleuraeffusion
Sidobilden från stor unilateral högersidig malign effusion efter tidigare bröstcancer.
Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard rID: 24290 radiopaedia.org

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-kontroll
  • EKG (visar ev takykardi och low voltage pga vätskan)
  • Labprover: Stort rutinstatus med hematologi, elektrolyter, leverstatus, infektionsprover, koagulation, möjligen D-dimer (kan bli falskt positivt (cancer, ålder, ev infektion), men högt värde indikerar ändå misstanke om lungemboli)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Dämpning över en lunga basalt innebär kliniskt minst 0,5 liter pleuravätska
    • Med ultraljud på akuten kan man enkelt visa vätska på lungorna, liksom perikardvätska/tamponad
    • Gör rtg cor, pulm
    • Beställ via röntgen en pleuratappning, som görs ulj-ledd. Man kan också lägga in en pleurakateter vb. Är det första gången som patienten tappas skicka även pleuravätska för cytologi
    • Lägg in patienten!
    • Vid nyupptäckt cancer: Beställ CT thorax + CT buk inneliggande. Är det redan gjort ganska nyligen och planering klar, så räcker oftast bara rtg pulm + remiss för tappning
    • Vid återkommande effusion av perikardvätska kan man överväga att göra ett perikardiellt fönster, som en slutlig lösning

    Anamnes och status

    • Noggrann anamnes kring utvecklingen av aktuella symtom och bakomliggande grundsjukdom
    • Finns misstanke om ev djup ventrombos (ensidig bensvullnad etc) och lungemboli?
    • Infektionstecken?
    • Dämpning basalt på ena eller båda lungor?
    • Tecken på tamponad (se ovan)?
    • Visar vitalparametrarna avvikelser?

    Diffdiagnoser

    • Lungemboli
    • Akut hjärtsvikt
    • Pneumoni
    • Progredierande lungmetastaser
    • Pleuravätska av andra skäl. (Vid en känd malignitet är dessa diagnoser sammanfattningsvis ovanliga: Viruspleurit, bakteriell pleurit, hypothyreos, strålningsutlöst effusion, autoimmuna sjukdomar, läkemedelsbiverkningar, uremi och div andra perikardsjukdomar)
    • Lymphangitis carcinomatosis (tumörspridning via lymfvägarna i lungorna, oftast vid adenocarcinom)
    • Lungödem
    • Sarkoidos, tuberkulos
    • Hjärtmetastaser
    • Endokardit

    Tips

    • Det är utmärkt att ha en ultraljudsapparat på akutmottagningen. Det går snabbt och man förstår vad det handlar om.

    Se även



    Updated 2021-06-10. Established 2014-10-07. Originally published 2016-11-15, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA EKG Endokrinologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Klinisk labmedicin Nefrologi Ortopedi Pediatrik Trauma

Hyperkalemi

ICD 10:
  • E875 Hyperkalemi

Kort sammanfattning

  • Farligt vid >6,5 mmol/L (individuell känslighet)
  • Muskelsvaghet (ytterst muskulär paralys), stickningar, domningar och illamående (ibland med buksmärtor), kräkningar, och diarré.
  • Takyarytmier, uppfattas som hjärtklappning. Avvikande EKG.
  • Ibland dyspné och bröstsmärta.
  • Åtgärda orsaken och sänk kalium (få det intracellulärt) under tiden! (Se nedan).

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Definition hyperkalemi: S-K+ >5,5 mmol/L.
  • Farligt vid värden över 6,5 mmol/L, observera dock att känsligheten varierar mellan olika individer (+/-).
  • Livshotande S-K+ >8,0 mmol/L

    • Symtom
  • En lättare/måttlig hyperkalemi ger i princip inga symtom, möjligen lite trötthet, illamående, eller muskelsvaghet.
  • Med en kraftigare hyperkalemi följer muskelsvaghet (ytterst muskulär paralys), stickningar, domningar och illamående (ibland med buksmärtor), kräkningar, och diarré.
    Även kardiella symtom tillkommer med avvikande EKG och främst takyarytmier, som pat uppfattar som hjärtklappning, ibland även med dyspné och bröstsmärta.
  • Bradykardi kan undantagsvis förkomma (av AV-block), annars således främst takyarytmier, överledningsrubbningar, och ev utveckling av ventrikeltakykardi, ventrikelflimmer och hjärtstopp.

  • EKG visar höga T-vågor. Ökad PQ-tid tills p försvinner. Breda QRS möter T-vågorna tills VT,VF och asystoli inträder.

  • Uppmätt S-K+ är extracellulärt kalium som endast utgör 2%, resten 98% finns intracellulärt. Därför viktigt att undvika läckage från erytrocyterna vid blodprovstagning. Kan då, vid normal kaliumnivå, likna en hyperkalemi (stas, hemolys), sk pseudohyperkalemi. Dagens klin kem lab anger i regel förekomst av ev hemolys.
  • Tag alltid om provet vid ett förhöjt S-K+ som tidig åtgärd (såvida inte orsaken är uppenbar)!
  • Mycket höga kaliumnivåer ses på akutmottagningar eller sjukhus främst vid njursjukdomar, DKA, och vid akuta vävnads- eller muskelskador.

    • Orsaker:
  • Metabol acidos (kalium lämnar cellerna).
  • Uremi och njursvikt
  • Trauma (muskelskador)
  • Rhabdomyolys
  • Hög kaliumtillförsel (kaliumsparande läkemedel, peroral förgiftning, intoxikation av kalium i suicidsyfte)
  • Läkemedel som hämmar eller blockerar aldosteron (se lista nedan)
  • Hypoaldosteronism
  • Katabola händelser
  • Dehydrering
  • Blödningstillstånd (trauma, inre blödningar, hemolytiska sjukdomar)
  • DKA, diabetes ketoacidos, eller insulinbrist
  • Mb Addison
  • Digitalisintoxikation

    • Behandling vid hyperkalemi:
  • Pat med arytmi eller allvarlig EKG-påverkan behandlas genast med kalciumglukonat. Dos till vuxna 10-20 ml iv under ett par minuter, kan upprepas vid kvarstående/återkommande EKG-påverkan.
    (Finns bland antidoterna, som Calcium Gluconate Injection 10 %, Inj vätska, lösning 95 mg/ml, eller Calciumgluconat B. Braun, inj vätska 94 mg/ml)
  • Alkalisera pat: Finns Natriumbikarbonat 50 mg/ml tillgängligt, ge 100 ml iv. Snabb effekt.
  • Insulin och glukos flyttar kalium in i cellerna snabbt. Ge först 6 E intravenöst snabbverkande insulin (t ex Actrapid, Humalog, Novorapid), därefter 5-20 E/h som iv infusion. Därtill samtidigt inf Glukos 100 mg/ml, 1000 ml med en infusionstakt på 200 ml/h. Följ B-glukos och S-K var 30:e minut initialt.
  • Jonbytare: Temporär behandling med Resonium 15g (1 dosmått) x 3-4 per os kan fungera bra inledningsvis, effekten kommer efterhand. Andra jonbytare är Lokelma med snabbare effekt, samt Veltassa, båda dock avsevärt dyrare.
  • Inhalation 10 mg salbutamol (2,5 mg i 4 omgångar om pat orkar) sänker också kalium. Ventoline 5 mg/ml, 2 ml för inh är smidigt, finns på 20 ml glasflaska.

Effekter av läkemedel

  • Läkemedel ger sällan särskilt högt kalium hos barn eller vuxna i arbetsför ålder, men äldre personer och njursjuka patienter riskerar höga kaliumvärden under medicinering med aldosteronsänkande läkemedel. Även kaliumtabletter tagna i suicidsyfte kan ge mycket höga värden.
  • Patienter med risk att utveckla hyperkalemi:
    - Njurinsufficiens
    - Hög ålder (> 70 år)
    - Diabetes mellitus
    - Samtidiga sjukdomstillstånd (speciellt dehydrering, akut hjärtdekompensation, metabolisk acidos)
    - Kaliumsparande diuretika (t.ex. spironolakton, eplerenon, triamteren eller amilorid)
    - Kaliumsupplement, eller saltersättningsmedel med kalium
    - Andra läkemedel som associeras med ökning av serumkalium (t.ex. heparin och trimetoprim, aldosteronhämmare (ACE-hämmare, ARB, NSAIDs), svampmedel (ketokonazol m fl), succinylkolin (Celocurin), digitalis, ciklosporin, tacrolimus).


    • Updated 2021-06-04. Originally published 2021-06-03, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Lungmedicin Pediatrik Thoraxkirurgi

    Pleurit – Lungsäcksinflammation

    ICD 10:
    • R091 Pleurasmärtor, torr pleurit
    • J900 Pleurit med utgjutning, exsudativ pleurit, pleuravätska UNS

    Kort sammanfattning

    • Pleurit innebär oftast att patienten har en självläkande, virusorsakad inflammation i pleura, oftast med ensidiga andningskorrelerade smärtor, viss hosta, och ibland lite feber.
    • Observera dessa viktiga diffdiagnoser:
      Vanliga:
      - Lungemboli (förvillande lik)
      - Hjärtsvikt, inkompensation
      - Bakteriell pneumoni
      - Pneumothorax
      - Pleuropneumoni
      och mindre vanliga:
      - Malignitet
      - Bakteriell pleurit
      - Tuberkulös pleurit
      - Bindvävssjukdomar (RA, SLE)
      - samt ytterligare, se nedan!
    • Kontrollera alltid EKG, Hb, CRP. Eventuellt även LPK, D-dimer och lungröntgen.
    • Yngre patient utan andra åkommor (och utan P-piller) har oftast en viruspleurit och kan behandlas hemma med NSAID eller paracetamol, utan uppföljning. Röntgen behövs oftast inte.
    • Multisjuka, äldre personer, eller patienter med p-piller, eller med känd tromboembolism, bör undersökas även med lungröntgen och liberalt med riktade prover, t ex D-dimer, TnT, och ev mer (lungscintigrafi, CT thorax, ultraljud mm).
    • Använd diagnosen pleurit med respekt! Jag har sett rätt många feldiagnoser med allvarliga konsekvenser, inte minst letala lungembolier!

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • En patient med möjlig viruspleurit ska normalt sett INTE vara allmänpåverkad. Överväg i så fall annan diagnos!
    • Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! [Luftväg, nacke (uteslut trauma), andning, andningsfrekvens, SaO2, puls, blodtryck, vakenhet (medvetandegrad), och rörelseförmåga (annat neurologiskt bortfall), yttre skador, temp, syrgas vid behov (om <92%)].
    • Alltid EKG vid thorakala smärtor!
    • Vid betydande allmänpåverkan - Tillkalla genast läkare RÖD prioritet. Tag ställning till ev larm!
    • Kort anamnes (patient eller medföljare) – Aktuell situation med tidsangivelser och lokalisation av symtom, samt om tiden tillåter: ”Är du frisk annars?” Tidigare/Nuvarande sjukdomar, ”Har du haft aktuella symtom tidigare?” ”Tar du några mediciner?” ”Har du någon läkemedelsallergi?” Har patienten ont? - Behov av smärtstillande?
    • Minimal provnivå: Kapillärt blodprov med Hb och CRP
    • Venösa blodprover vid misstänkt alternativ diagnos eller påverkat AT: Akut hematologi, CRP, glukos, troponin, elektrolytstatus inkl kreatinin, leverprover, koagulation, blodgruppering, bastest (när blod behövs), blododling, sårodling, urinodling - efter behov

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Värdera diffdiagnoserna nedan!
    • En vanlig viruspleurit har ofta föregåtts av andra virus- och luftvägssymtom (snuva, halsont, hosta, muskelvärk, influensa etc).
    • Patienten är i de flesta fall inte särskilt dålig, även om obehaget vid djupandning kan te sig skrämmande för patienten.
    • Man kan ha ingen eller måttlig CRP-stegring, måttlig feber, sjukdomskänsla och typiskt andningskorrelerade eller hostutlösta bröstsmärtor, ensidigt eller bilateralt. Smärtan är huggande, skärande, ytlig och intensiv då pat andas in djupt.
    • Första dagarna brukar ge mest symtom (torr pleurit), det skaver då vid djupandning och patienten har ofta suttit upp under natten.
      Några dagar senare kan inflammationen leda till lite pleuravätska (fuktig pleurit), då gör det inte ont på samma sätt längre.
    • Röntgen behövs sällan vid en okomplicerad viruspleurit. Tidig auskultation kan ibland avslöja ett gnidningsljud, som när man kramar en snöboll eller knycklar ihop ett papper. När pleuriten sedan blir fuktig hör man inte längre några gnidningsljud.
    • Behandlingen av en benign viruspleurit är paracetamol eller NSAID i några dagar. Tillståndet brukar läka på en veckas tid. Åter primärvården om ej bra inom 2 veckor.

    • Misstänk lungemboli tidigt om patienten ter sig dyspnoisk eller takypnoisk. De har ofta en skvätt pleuravätska bilateralt i recesserna - precis som en pleurit kan ha. Ibland hittas en samtidig DVT.
    • Kontrollera EKG relativt t ex akut hjärtinfarkt, akut perikardit, och hjärtsvikt.
    • Vid förekomst av dämpning vid perkussion rör det sig snarare om en effusion eller ett transudat. Se Utgjutning av pleuravätska, . Kan det röra sig om en malign effusion?
    • Har patienten hosta, hårda rassel och feber (ofta hög) rör det sig ofta om en bakteriell pneumoni, eller vid smärtsamma andetag en bakteriell pleuropneumoni. Då är som regel CRP också högt, men CRP är i detta sammanhang ospecifikt (t ex vid lungemboli hos 50%, malignitet, bindvävssjukdom).
    • Överväg insättning av antibiotika vid misstanke om bakteriell infektion, med högt CRP.
    • Lägg in allmänpåverkade patienter, eller vid andningskorrelerad smärta där diagnosen pleurit är osäker.
    • Om ultraljud finns tillgängligt på akutmottagningen kan man exempelvis utesluta pneumothorax, och påvisa en större mängd pleuraexsudat.

    Diffdiagnoser

    Vanligare diffdiagnoser (i sammanhanget):
    • Lungemboli (dyspné, ibland med blodhosta)
    • Pneumothorax, spontan (ofta yngre män, ensidigt)
    • Hjärtsvikt, inkompensation
    • Bakteriell pneumoni
    • Pleuro-pneumoni (pneumoni ut till pleura)
    • Malignitet (primär, sekundär)

      • Mindre vanliga och udda diffdiagnoser:
    • Empyem (bakteriell pleurit, oftast efter pneumoni)
    • Tuberkulös pleurit
    • Bindvävssjukdomar (RA, SLE, ev mikroskopisk polyangit)
    • Perikardit
    • Dresslers syndrom (efter kardiellt trauma/op med pleurit, perikardit och feber)
    • Kylothorax (lymfvätska i lungorna (oftast postop))
    • Mediastinal process (se Mediastinal breddökning)
    • Vena cava superior-syndrom (Stokes krage)
    • Levercirros
    • Uremi
    • Hemothorax (lunginfarkt, trauma, cancer mm)
    • Sarkoidos
    • Mesoteliom
    • Pankreatit, akut svår
    • Meigs syndrom (triad av benign ovarialtumör med ascites och pleuraeffusion)
    • Nefrotiskt syndrom
    • Hypothyreos och myxödem
    • Hypoalbuminemi
    • Yellow nail syndrome (sv. "gula naglar-syndromet")
    • ARDS
    • Peritonealdialys

    Se även



    Originally published 2021-06-08, Established 2016-03-14, Updated 2021-06-09. ©Per Björgell


    error: Alert: Content is protected !!