Kategori: Kirurgi

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Kirurgi Urologi

Fourniers gangrän

ICD 10:
  • M726 Nekrotiserande fasciit
Fourniers gangrän är en nekrotiserande fasciit i underlivet. Bör handläggas omgående! Se klinisk beskrivning nedan.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Röd prioritering till kirurg, om patienten är påverkad!
    Inte lägre än orange prioritet.
  • Överväg medicin/infektionslarm (septisk patient)!
  • Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
  • Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
  • Börja ta blododlingar (aerob och anaerob), urinodling, NPH- och svalgodling, samt från sår
  • Venös infart, sätt 2 nålar och ge 1-2 liter Ringer-Acetat, sedan mer efter ordination. Mycket vätska vid sepsis!
  • Stort labstatus (infektionsstatus), ska innehålla hematologi, glukos, myoglobin, laktat, CRP, CK, elektrolyter, koagulationsstatus.
  • Ta en artärblodgas!
  • Blododla en andra gång direkt eftersom patienten behöver antibiotika inom kort. Är situationen urakut räcker det med en blododling innan antibiotika ges!
  • Upprepa kontrollerna av vitalparametrar
  • Sätt KAD! Passa på att ta urinodling!
  • Tag EKG om möjligt
  • Patienten läggs in på en vårdintensiv enhet (AVA, Inf, IVA etc)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Tillkalla kolleger, med/inf-jour, kir, och anestesiolog/IVA; Ev dra ett larm om pat är allmänpåverkad, så kommer alla samtidigt
  • Kontrollera att ABCDE är stabilt, vid C-problem ge ytterligare vätska! Det kan behövas 3-4 liter vätska ganska omgående.
  • Ta en artärblodgas om det inte är gjort
  • Ta beslut om ifall pat ska direkt till Op, eller gå via Röntgen för akut-CT (utbredning)
  • Se till att pat blir anmäld till Op, prio 1
  • Har pat någon allergi mot Pc eller annat läkemedel?

    • Ordinera antibiotika:
    Täck streptokocker (1), anaerober (2) och gramnegativa floran (3), enligt följande:
  • Täck streptokockerna (1, särskilt noga vid fasciit i extremiteter): Inf Bensylpenicillin 3g x 3 iv, eller Piperacillin/tazobaktam 4g x 3 iv. Vid pc-allergi alternativt inf Imipenem/cilastatin (Tienam) 1g x 3 iv
  • Täck för anaerober (2): Inj Clindamycin (Dalacin) 150 mg/ml, 4ml x 4 iv. Metronidazol (Flagyl) är ett gott alternativ, ge då 1500 mg iv (300 ml) som engångsdos före operationen
  • Täck gramnegativa bakterier (3): Ge inf Imipenem/cilastatin (Tienam) 1g x 3 iv. Ge även en engångsdos med inj gentamicin (Gensumycin) eller tobramycin (Nebcina) i (septisk chock-)dosen 7 mg/kg kroppsvikt iv (annars 3,5 mg/kg).
Fourniers gangrän CT
CT-bild som visar gas i gluteus och i det retroperitoneala området hos en
66 år gammal patient med tilltagande Fourniers gangrän.
Från: Oscar Estrada Ferrer (2011). Fournier’s Gangrene – Medical and Surgical Considerations, Gangrene -
Current Concepts and Management Options, Dr. Alexander Vitin (Ed.), ISBN: 978-953-307-386-6, InTech,
Available from: http://www.intechopen.com/books/gangrene-current-concepts-and-managementoptions/
fournier-s-gangrene-medical-and-surgical-considerations

Fourniers gangrän
Patient med Fourniers gangrän efter extensiv debridering. Notera rektalkatetern
som förhindrar lokal kontamination och gör att kolostomi kan undvikas.
Från: Oscar Estrada Ferrer (2011). Fournier’s Gangrene – Medical and Surgical Considerations, Gangrene -
Current Concepts and Management Options, Dr. Alexander Vitin (Ed.), ISBN: 978-953-307-386-6, InTech,
Available from: http://www.intechopen.com/books/gangrene-current-concepts-and-managementoptions/
fournier-s-gangrene-medical-and-surgical-considerations

Klinisk beskrivning

Fourniers gangrän är en form av nekrotiserande fasciit som engagerar genitalia och perineum. Kan snabbt utvecklas till en livshotande infektion, dödligheten rapporteras upp mot 40% inom modern sjukvård.
  • Män drabbas betydligt oftare än kvinnor. Scrotum drabbas som regel, ibland även penis, medan spridning till perineum eller buken är mindre vanlig. Testes klarar sig i regel och behöver inte tas bort.
  • Tillståndet kan debutera diskret med en rodnad eller nekros över pungen, för att sedan snabbt tillta under 1-2 dygn, med lokal smärta, hudmissfärgning och tilltagande nekroser, illaluktande pus, och ibland med lokala krepitationer (clostridier). Från huvudsakligen ytlig spridning kan nekroserna fortsätta mot penis, perineum och bukväggen.
  • Hos kvinnor angrips vulva och perineum, ibland upp mot bukväggen.
  • Infektionen uppkommer spontant eller sekundärt till trauma, är oftast polymikrobiell (typ 1) och innefattar gramnegativa, grampositiva, samt anaeroba bakterier.
  • Ses i högre frekvens bland immunkomprometterade patienter, vid diabetes och hos alkoholiserade personer.

Diffdiagnoser

  • Synergistisk nekrotiserande cellulit är en variant av nekrotiserande fasciit som beter sig som ovanstående Fourniers gangrän, men med ett aggressivare förlopp och högre dödlighet. Drabbar främst äldre eller kroniskt sjuka patienter. Kan utgå från perirektala eller perianala abscesser. Angriper vanligen perineum, ev upp i suprapubisregionen. Infektionen är polymikrobiell, men utan clostridier, och innefattar gramnegativa, grampositiva, och andra anaeroba bakterier. Antibiotikaterapin ska täcka grupp A-streptokocker.
  • Meleneys gangrän är också en nekrotiserande fasciit, men ses mer vid drän efter operationer i thorax eller buken, eller i anslutning till någon fistel, eller från ett sår på arm, ben, huvud, etc. Kommer ofta 2:a veckan postop, eller efter ett trauma. Ett mycket smärtsamt och fult sår utvecklas, som vidgas efterhand, med en central nekros som omges av rodnad och ödem. Man finner S. aureus centralt och streptokocker i sårets utkanter. Kräver lokal excision och antibiotika. Sällan systemisk infektion. Kallas även (progressivt) bakteriellt synergistiskt gangrän.
  • Gasbrand, en infektion av Clostridium perfringens (anaerob), innebär en djup purulent infektion med gasbildning i vävnaderna. Känns ungefär som ett subkutant emfysem med knitter vid palpation. Kan uppkomma t ex efter stort trauma, bukkirurgi.

Se även



Updated 2021-04-21. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Dermatologi Infektion Internmedicin Kirurgi Ortopedi

Nekrotiserande fasciit

ICD 10:
  • M726 Nekrotiserande fasciit
Nekrotiserande fasciit är en snabbt förlöpande mjukdelsinfektion, som ska handläggas direkt!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Röd prioritering om patienten är påverkad!
  • Överväg medicin/infektionslarm!
  • Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
  • Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
  • Börja ta blododlingar (aerob och anaerob), urinodling, NPH- och svalgodling, samt från sår
  • Venös infart, sätt nål, häng på och ge 1-2 liter Ringer-Acetat. Mer efter ordination. Mycket vätska vid sepsis!
  • Stort labstatus (infektionsstatus), ska innehålla hematologi, glukos, myoglobin, laktat, CRP, CK, elektrolyter, koagulationsstatus.
  • Ta en artärblodgas!
  • Blododla en andra gång direkt eftersom patienten behöver antibiotika inom kort. Är situationen urakut räcker det med en blododling innan antibiotika ges!
  • Upprepa kontrollerna av vitalparametrar
  • Sätt KAD! Passa på att ta urinodling!
  • Tag EKG om möjligt
  • Patienten läggs in på en vårdintensiv enhet (AVA, Inf, IVA etc)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Kontrollera att ABCDE är stabilt, vid C-problem ge ytterligare vätska! Det kan behövas 3-4 liter vätska ganska omgående.
  • Tillkalla kolleger, med/inf-jour, kir/ort, och anestesiolog för planering; Dra ett larm om pat är allmänpåverkad, så kommer alla samtidigt.
  • Ta en artärblodgas om det inte är gjort
  • Ta beslut om ifall pat ska direkt till Op, eller gå via Röntgen för akut-CT (utbredning)
  • Se till att pat blir anmäld till OP, prio 1
  • Har pat någon allergi mot Pc eller annat läkemedel?

    • Ordinera och ge antibiotika:
    Täck streptokocker (1), anaerober (2) och gramnegativa floran (3), enligt följande:
  • Täck streptokockerna (1, särskilt noga vid fasciit i extremiteter): Inf Bensylpenicillin 3g x 3 iv, eller Piperacillin/tazobaktam 4g x 3 iv. Vid pc-allergi alternativt inf Imipenem/cilastatin (Tienam) 1g x 3 iv
  • Täck för anaerober (2): Inj Clindamycin (Dalacin) 150 mg/ml, 4ml x 4 iv. Metronidazol (Flagyl) är ett gott alternativ, ge då 1500 mg iv (300 ml) som engångsdos före operationen
  • Täck gramnegativa bakterier (3): Ge inf Imipenem/cilastatin (Tienam) 1g x 3 iv. Ge även en engångsdos med inj gentamicin (Gensumycin) eller tobramycin (Nebcina) i (septisk chock-)dosen 7 mg/kg kroppsvikt iv (annars 3,5 mg/kg).
  • Börja köra mot Op om "färdigställandet av patienten" dröjer mer än 30 min, då får resten ske på Op!
Necrotizing fasciitis 2
66-årig kvinna med nekrotiserande fasciit. Hon skadade sin tumme under cytostatikaterapi pga metastaserande bröstcancer. Efter 10 dagar snabb debut av smärta, svullnad och progredierande mörkblå missfärgning av huden, redan upp till axillen då hon ankom. Hon befann sig redan i palliativ behandling pga sin mammarcancer och avled strax senare. Bilderna tagna 14 tim efter debuten. By permission of Ignace de Hingh, surgeon of the Catharina Hospital Eindhoven, the Netherlands
Nekrotiserande fasciit
Samma kvinna som på föregående bild. By permission of Ignace de Hingh, surgeon of the Catharina Hospital Eindhoven, the Netherlands

Klinisk beskrivning

Nekrotiserande fasciit är en snabbt förlöpande mjukdelsinfektion, som ofta drabbar personer med försämrat immunförsvar. Det kan vara diabetiker, nedgångna personer, dåligt skötta sår, etc.
Man skiljer i litteraturen på typ 1- och 2-nekrotiserande fasciit, men definitionerna överlappar till stor del, och därför är dessa typer inte helt intressanta. Patienten inkommer akut med kraftig smärta i en extremitet (typ (1)-2), i det anogenitala området (typ 1-2), eller sekundärt till ett sår (eller efter op), perforerad divertikulit eller trauma (främst typ 1).

I det typiska fallet uppfattas patienten tidigt i förloppet vara "orimligt påverkad av smärta" i relation till infektionen/såret som initialt kan se ganska måttligt ut.

Inflammationen/celluliten och utbredningen tilltar snabbt, både utmed huden och in på djupet till fasciae och muskler, inte minst då streptokocker är närvarande.

Patienten blir riktigt sjuk och får feber, svår smärta, och kan även vara psykiskt påverkad. När patienten kommer till akutmottagningen är det vanligt med SIRS, dvs patienten har hunnit bli septisk, i prechock till chock, med snabb andning, takykardi och lågt blodtryck. Patienten bör ses genast av infektionsläkare, kirurg/ortoped, och anestesiolog för op-planering.

Krepitationer över infektionen kan förekomma, särskild vid blandinfektioner med närvarande anaerober. Huden kan mörkna något över lesionerna, för att efterhand utveckla bullae och nekroser. Smärtan minskar efterhand då även nerverna går under.

Behandlingen innefattar främst intensiv kirurgisk debridering, där all nekrotisk vävnad måste excideras. Enbart lokala kirurgiska åtgärder är otillräckliga (t ex incision, lokal debridering, eller drän). Det kan innebära exempelvis stora huddefekter eller att man måste amputera ett ben på ren vitalindikation.
Utöver kirurgin ska patienten också behandlas för sin septikemi med antibiotika mot streptokocker (PcG) och mot anaerober (klindamycin), vid anogenitala lesioner (Fourniers gangrän) även mot gramnegativ flora.

Nekrotiserande fasciit, 2 typer
Typ 1.
Vanligaste formen kallas ibland polymikrobiell fasciit, eller typ 1. Den är som ordet säger, en blandning av aeroba och anaeroba bakterier:
  • Grupp A beta-hemolytiska streptokocker (GAS)
  • Staph aureus
  • Tarmbakterier: E. Coli, Klebsiella, Enterokocker
  • Anaerober: Clostridium och Bacteroides
Typ 2.
Kallas även streptokock-gangrän. Omkring var femte odling utgörs av rena grupp A streptokocker (GAS), medan andra infektioner utgörs av blandformer, särskilt kring anorektala områden.

Diffdiagnoser

  • Erysipelas
  • Kompartmentsyndrom (underben, underarm)
  • Infekterat bensår utan fasciitprogress
  • Badsårsfeber (v. vulnificans)
  • Fourniers gangrän (perianal-genital nekrotiserande fasciit)
  • Gasbrand (Cl perfringens)
  • Gangrän pga arteriell insufficiens eller diabetes
  • Meleneys gangrän (se under Fourniers gangrän)

Se även



Updated 2021-04-22. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Kirurgi Ortopedi Trauma

Trauma, allmänt och övergripande

ICD 10: För orsakskoder välj endera
  • Z916 Trauma
  • Orsakskoder pga olycksfall (V, W, X, Y)
  • Orsakskoder pga övergrepp (X85-Y36)



  • Praktisk akuthandläggning vid trauma: Traumalarm

  • Med akut skada avses en skada inom första dygnet. Här diskuteras handläggning av signifikanta traumafall (orange eller röd prioritet).
  • Måttligare akuta skador som primärt ska värderas på sjukhus bör söka omgående, eller senast inom första veckan efter händelsen. Sedan är skadan knappast "akut". Äldre skador än 1 vecka bör först undersökas i primärvården, därefter akutremiss endast vid behov.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Vid rött trauma: Utlös traumalarm, se dito, enligt lokala PM
  • Orange trauma innebär ett signifikant, men sannolikt mindre allvarligt trauma (1-3 skadade), och handläggs oftast primärt av de jourläkare som är på plats, i första hand kir jour eller akutläkarjour. Det kallas ofta "orange" eller "litet" traumalarm på akuten, även "Nivå 2-larm", enligt RETTS.
  • Stort traumalarm finns på en del akutmottagningar i Sverige och innebär att en allvarlig skada inträffat, eller att händelsen omfattar flera personer som bör tas omhand samtidigt. Det är röd prioritet (nivå 1-larm) och larmet innefattar kir/akut-läkare, ort jour och narkos/IVA-jour, samt traumajour eller kirurgens bakjour. Kan utlösa förstärkningsläge.
  • Katastroflarm är nästa nivå, det är ett bakjoursbeslut. Tillämpas mycket sällan!!
  • Förbered patienten för omhändertagandet vid trauma (att många läkare kommer, att kläder ska av (ev klippas), tag större labstatus inkl koagulation, blodgruppering och bastest, ev EKG, sätt dubbla nålar)
  • Hämta/starta ulj-apparaten för ev FAST-kontroll
  • Traumaledaren är den som praktiskt leder arbetet OCH den som ordinerar. Det är kirurgjouren eller akutläkaren, som står på britsens ena sida (vanligen vänster).
    Vid huvudändan står anestesiologenoch ansvarar för luftvägarna. När traumaledaren är klar bistår vanligen ortopeden med undersökning av extremiteter och columna.
  • Vid större trauma (med rött larm) leds hela akutteamet av en teamledare, vanligen kirurgens bakjour eller traumajour, som står vid fotändan och styr arbetet.
  • Övriga medverkande är 1-2 akutsjuksköterskor, 1 anestesisjuksköterska, 2 undersköterskor från akuten och anestesi, samt någon dokumentationsansvarig (vanligen ssk eller läkarsekreterare).
  • Sätt KAD om möjligt på medvetslös, blödande eller IVA-mässig patient (antingen på akuten, IVA eller OP).
  • Ordna avdelning till patienten vid inläggning.
  • Kontakta röntgen om omedelbar tillgång till CT krävs.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Ta emot rapport från ambulanspersonalen, inkl ABCDE-status.
  • Se mer detaljerat om Traumalarm separat!
  • Upprepa ABCDE-kontroll enligt ATLS vid behov, ordning A till E:
  • A - Airway and cervical spine control (Fri luftväg, skydda nacken)
  • B - Breathing: Ventilation and Oxygenation (Andning, ventilation, ge syrgas)
  • C - Circulatory status with hemorrhage control (Cirkulation och stoppa blödning)
  • D - Disability: Neurologic status (Disability = oförmåga, ev neurologiska bortfall)
  • E - Exposure/environment: Undress the patient, but prevent hypothermia (Exponera skador, förebygg hypotermi)
  • Identifiera eventuella problem som gör patienten instabil (främst A-problem, B-problem, C-problem)
  • Rapportera högt till hela teamet: "A,D och E verkar OK, men vi har ett B- och C-problem. Pat verkar blöda i buken",
    så att alla får ta del av läget.
  • Åtgärda problem. Skicka inte en instabil patient till röntgen (stabilisera först, annars direkt till OP).
  • När åt och drack patienten senast? Finns någon aktuell medicinering, eller läkemedelsallergier?
  • Tag ställning till fortsatta åtgärder, exempelvis dropp, blod, inotropt stöd, fasta eller ej, antibiotika, extremitetsröntgen, tetanusprofylax, lokaliserad CT (huvud, thorax, eller buk) eller multitrauma-CT, placering (hem, avdelning, IVA?)
  • Ev information till anhöriga och tidningar.
  • Polisen har ansvar för oklar identitet vid behov (Viktigt att samordna info vid svåra skador!! Annars kanske anhöriga inte hinner nå fram till en terminal patient).
  • Diktera en kort och koncis journal direkt efter en större händelse, och få den utskriven eller skriv själv, så att alla berörda kan ta del av infon! Resten kan man diktera som ett senare tillägg.
  • Ett bra traumaomhändertagande innebär att få akutrummet tomt igen inom 20 min. Inte senare än max 40 minuter på akutrummet!!! Akutrummet låser dels upp personal och är dels ingen vårdavdelning. Dessutom kan det komma ett nytt trauma.

Kliniska råd och kommentarer

  • Detaljer kring ett traumalarm med läkemedelsdoser mm står under avsnittet Traumalarm.
  • Bättre att utlösa larm tidigt än att bli stående på ett litet rum med en patient som sjunker i medvetande eller tappar trycket! Dessutom kommer alla samtidigt då.
  • Ulj på akuten (FAST, mm) är väldigt bra och det kan man göra några gånger i följd (direkt och före hemgång) vid behov.
  • Det är aldrig fel att hålla en patient kvar på akuten några timmar efter ett större trauma, som till synes inte lämnat några skador.
  • Det är aldrig fel att diskutera patienten med en äldre kollega! Trauma kan vara klurigt!

Utredningsförslag

  • Utred inte mer än vad som är rimligt i situationen!
  • Strålningen från en "Trauma-CT" motsvarar strålningen av cirka 500-600 st lungröntgen. Välj därför undersökningar som är inriktade mot skador eller symtom.
  • Har man fallit mot t ex handleden, och inget annat har hänt, behövs inga prover och ingen egentlig triagering heller. Beställ då en rtg handled, men inte rtg av hela armen. Det innebär ett 30-tal bilder!
  • Har man fallit trubbigt mot levern istället, behövs kanske både stort labstatus (traumaprover), ulj FAST, CT buk, och kontinuerlig övervakning med upprepade ABCDE-kontroller.
  • Har patienten utsatts för ett mycket stort och omfattande trauma mot huvud, nacke, thorax, buk och bäcken, kanske därtill är medvetslös - då passar det bra med en trauma-CT (multitrauma), och då tas bilder från huvudet ned till och med höftlederna. Ytterligare rtg-bilder på extremitetsskador beställs separat med ny röntgenremiss, eller läggs till på CT-remissen.
    Är det verkligen ett multitrauma bör du själv följa med patienten till röntgen.

Key points

  • Tag befäl över läget!
  • Fixa ABCDE! Tala högt så att alla hör!
  • Åtgärda!
  • Få patienten ut ur akutrummet inom 20 minuter (till akuten, avdelning, IVA eller OP)

Se även



Updated 2021-04-23. Originally published 2016-10-19, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Kirurgi Ortopedi Trauma

Traumalarm

ICD 10:För orsakskoder välj endera
  • Z916 Trauma
  • Orsakskoder pga olycksfall (V, W, X, Y)
  • Orsakskoder pga övergrepp (X85-Y36)


    • Här följer ett detaljerat avsnitt med behandlingsförslag vid trauma: Läkemedel, dropp, och blod
      Direktlänk dit, ned i texten: Ordinationer eller till Läkarens bedömning..
    • För en kortare översikt om trauma, se gärna Trauma, allmänt och övergripande
    • Förutsättningarna för överlevnad förbättras avsevärt om tiden mellan trauma och blödningskontroll minimeras!

      • RÖTT TRAUMALARM (Prio 1, omedelbart, livshotande) utlöses vid

      Vitalparametrar
      SpO2 <90 % med O2 eller ofri luftväg
      Puls >130
      RLS >3 (koma), GCS <12
      AF >30 eller <10
      Systoliskt BT <90

      Skadetyp
      Neurologiskt bortfall/påverkan/medvetslöshet
      Penetrerande skada på huvud, hals eller bål
      Minst 2 frakturer på långa rörben
      Instabilt bäcken
      Amputation eller krossad extremitet ovan hand eller fot
      Rökskada eller brännskada över 18%
      Drunkning eller nedkylning
      Instabil bröstkorg
      Obältad förare i bilolycka med bulls eye i rutan
      Svårt deformerad bil, voltad bil, eller fastklämd i bil
      Betydande blodförlust, >1500 ml
      Fall från >6 m, eller >3 x ett barns längd

      (Modifierat efter Retts, ACS, Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma (Europa), NHTSA, och ACS-COT 2014)

      ORANGE TRAUMA (handläggs av akutens medarbetare) (Prio 2, brådskande, trauma)

      Handläggs ofta som ett "lättare" traumalarm på akuten, och brukar då skötas av primärjour akutsjukvård eller kirurgi. Stödfunktioner (bakjour, ort, narkos, etc) larmas primärt inte.
      Vid påverkade vitalparametrar eller försvårande omständigheter är det bara att höja larmnivån. Man kan/får ändra till rött traumalarm!!

      Bilolycka, beräknad hastighet >60/h, använt säkerhetsbälte (men pat är stabil)
      Utlöst krockkudde (men pat är stabil)
      Dödsfall i samma fordon (men patienten är stabil)
      Fotgängare eller cyklist påkörd av motorfordon (men är stabil)
      Fall från höjd 1-5 meter, eller <3 x ett barns längd (och är stabil)
      MC/Mopedolycka >30 km/h (men är stabil)
      Annat uppenbart högenergivåld (men är stabil)

      (Modifierat efter Retts, ACS, Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma (Europa), NHTSA, och ACS-COT 2014)

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Larmansvarig sjuksköterska: Tar emot larmet per tel eller via Rakel. Utlöser traumalarm enligt lokala PM
    • Traumat styrs (närmast patienten) av akutläkaren eller kirjouren, som också är den som ska ordinera. Primärjour trauma bör eller ska ha gått ATLS-kurs, växlande policy gäller över landet.
    • Avsluta vistelsen på akutrummet inom 20-40 minuter!
    • Vid RÖTT TRAUMALARM kallas utöver kir jour/akutläk även ort jour och IVA/narkosjour med personal, samt en övergripande teamledare. Det är vanligen kirurgens bakjour eller en särskild traumajour.
    • Stort traumalarm, finns på vissa sjukhus, innebär att en eller några patienter kan vara mycket allvarligt skadade, eller att händelsen omfattar flera personer samtidigt. Brukar inkludera även IVA-jour, traumajour (spec) eller kirurgens bakjour.
    • Katastroflarm är nästa nivå:
      Består i tur och ordning av Stabsläge - Beredskapsläge - Katastrofläge.
      Följ lokala rutiner. Stabsläge är i princip ett meddelande till vissa nyckelpersoner. Exempel flygplan som inte får ut landningshjulen, men inget behöver ha hänt. Vid beredskapsläge kommer det många, beredskapen maximeras. Vid katastrofläge kommer alla krafter som finns att tillgå. Katastroflarm tillämpas mycket sällan i samband med en traumahändelse, men det förekommer.
    • Handskar och skyddskläder på!
    • Koppla upp 1 liter Ringer-Acetat (i beredskap). Öppna läkemedelsskåpet!
    • Tag emot patienten tillsammans med mottagande teamet. Ge ambulanspersonalen tid för kort rapport. Tack för hjälpen!
    • På allmänpåverkade patienter omedelbart nytt ABCDE-status
    • Vaken patient förbereds för omhändertagandet (att många läkare kommer, att kläder ska av (ofta klippas av). Spara värdesaker för sig. Hitta ID-kort.

    • Traumaprover tages:
      Hematologi (Hb, MCV (indices), trombocyter, LPK)
      Elektrolyter (Na, K, kreatinin)
      Leverstatus (Bil, GT, ALAT)
      Glukos (ev kapillärt tillsammans med prel Hb)
      Koagulation (Främst PK, även APTT, trombocyter)
      Blodgruppering och bastest
      Syra-bas och laktat: Artärblodgas!! (Om ej delegerad tag basöverskott (BE) och laktat istället)
      Övriga ev prover (Varför/Hur uppstod traumat? TNT (TNI), intoxprover, CRP, Diff, blododling (feber), urin-toxscreening, U-sticka, u-odling, U-gravtest)
    • Skicka akutproverna!!
    • Tag EKG, visa upp det!
    • Tag fram 0-neg blod om bråttom (2 enheter), annars:
      Beställ blod, plasma och trombocyter från lab vb (Ring!)!
    • Sätt dubbla nålar. Spola rent!
    • Hämta/starta ulj-apparaten för ev FAST-kontroll

    • Teamets placering
      Mottagande traumaläkare. Vid britsens ena sida (vanligen vänster).
      Traumaansvarig ssk: Vid britsens motsatta sida (vanligen höger). Assisteras av usk.
      Anestesiolog vid huvudändan. Assisteras av narkossjuksköterska. IVA-läkare nära narkosjouren.
      Ortopeden avvaktar tills traumaläkaren gjort sitt. Byter sedan plats för undersökning av extremiteter och columna vertebralis.
      Teamledare, vanligen kirurgens bakjour eller traumajour, ansluter vid större larm. Leder och understöder arbetet.
      Dokumentationsansvarig (ssk eller läk sekr), ofta på upphöjd placering, antecknar allt som ordineras och händer.

    • Usk: Upprepa ofta puls, bltr, andningsfrekvens, läs av SaO2 (POX) - Ropa ut resultaten.
      Sätt KAD på medvetslös, kraftigt blödande eller IVA-mässig patient (när möjligt).
      Filt på, så tidigt som möjligt.
      Kolla att prover är skickade.
    • Ordna hemavdelning till patienten vid inläggning. Klarlägg identiteten.
    • Kontakta röntgen när omedelbar tillgång till CT krävs.
    • Anhörigrepresentant tar hand om anhöriga. Ev tillkallas kurator (främst dagtid)

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Ta emot rapporten från ambulanspersonalen, inkl ABCDE-status. Följ upp direkt, på nytt, om patienten är allmänpåverkad. Kan patienten andas normalt?
    • Om pat ligger bältad på spineboard, börja med att frigöra från huvudet och därefter kroppen. Någon håller huvudet. Verkar nacken OK? Sätt tillbaka halskragen (rätt).
    • Håller pat saturationen? Normala och liksidiga andningsljud? Tänk på ventilpneumothorax om andningsljuden minskar på ena sidan. Är thorax stabil?
    • Hur ligger vitalparametrarna? Det räcker fint med att hålla blodtrycket kring 90 mmHg vid trubbigt våld mot bålen! Håll trycket något högre, 110 mmHg, vid isolerade skallskador. Är patienten i chock? Blöder det? Hur mycket vätska har patienten redan fått? Behövs blod och blodkomponenter? Direkt till op? Stabil nog för CT-undersökningar?
    • Medvetandegrad (RLS, GCS)? Normala svar? Kan pat lyfta på armar och ben? Tecken på neurogen chock (distal känsel OK?)? Är B-glukos normalt? "Stökig patient" innebär inte sällan hypoxi, sedera inte! Ge syrgas istället!
    • Exponera hela patienten! Log roll (stockvändning; den som håller huvudet räknar), undersök ryggraden och titta efter ev skador! Avsluta med rektalundersökning! (Blod per rektum? Högstående prostata?). Lägg på filt!
    • Fråga efter aktuella värden på vitalparametrarna!
    • Sammanfatta läget - högt - inför dig själv och personal! Finns några A- B- C- D- eller E-problem? Börja från början (A) om patienten inte låter sig stabiliseras!
    • Överväg att göra en FAST-kontroll på akuten, om du kan det.
    • Tag artärblodgas på allmänpåverkad patient, om ännu ej utfört
    • När åt och drack patienten senast? Finns någon aktuell medicinering, eller kända läkemedelsallergier?

      • Dropp
    • Ge totalt 1-2 liter klar vätska iv, värmd (37-40 grader C), om vätska behövs, Ringer-Acetat eller Natriumklorid. Två liter kan ges på 20 min till vuxna.
      Till barn ger man 2-3 bolusinfusioner om 20 ml/kg kroppsvikt, alltså upp till totalt 60 ml/kg kroppsvikt. (Ex. en 5-åring om 20 kg får 3 bolusar om 400 ml, totalt 1200 ml vb). Notera att hypotension hos barn indikerar en allvarlig blodförlust om mer än 45% av cirkulerande blodvolym!
    • Späd inte ut patienten mer än nödvändigt, det blir brist på koagulationsfaktorer!! Kan man inte stabilisera patienten trots 2 liter vätska efter trauma, då blöder sannolikt patienten vidare! Fortsätt med blod om nödvändigt! Se nedan.
      (Diff diagnos: Om det inte är en blödning, tänk på ventilpneumothorax, hjärttamponad, massiv hemothorax)
    • Kolloider: Undvikes primärt! I mycket trängt läge (svår, traumaorsakad hypotoni - inte annars!) kan man dock köpa sig cirka 30(-60) minuters cirkulation med hjälp av Hydroxietylstärkelse (HES) t ex Voluven 60 mg/ml eller Venofundin 60 mg/ml. Börja med 500 ml (maximala dygnsdosen är 30 ml/kg kroppsvikt).
    • Kolloider med hyperton natriumklorid har inte visats effektiva vid traumatisk chock eller traumatisk hjärnskada och rekommenderas därför inte längre.

    • Blod
      Ge 2 enheter blod (kallas även "SAG", "sagman", erytrocytkoncentrat, "E-konc")
    • Om omedelbart behov välj 0-negativt blod, uppvärmt om möjligt. I annat fall hinner lab ofta bastesta och leverera rätt blodgrupp från början!
    • Vid massiv blödning beställ blodprodukter tidigt. Ge då "4:4:1" = 4 erytrocytkoncentrat (blod), 4 plasma, och 1 trombocytkoncentrat. Detta kallas ofta "traumapaket". Vissa studier och traumacentra rekommenderar ett 1:1:1-förhållande vid större blödningar. Prospektiva studier pågår.
    • Här föreligger ett C-problem! Få stopp på blödningen (op-anmäl vb), transportera till akutkirurgi/traumacenter vid resursbrist.


      • ÖVRIGA LÄKEMEDEL VID TRAUMA, efter behov
    • Ge tranexamsyra (Cyklokapron, Pilexam, Tranexamic acid Stragen) 1+1+0 g iv. Ges alltid vid trauma. Är evidensbaserat! Höjer överlevnadsgraden både vid trauma och blödning. Första dosen 1g ska ges första timmen helst, i alla fall inom 1-3 timmar, men inte senare (då neg effekt). Lämpligt även vid mindre trauma!

    • Inj Morfin 10 mg/ml, vuxna 3-10 mg iv vid smärta, efter behov.
      Till barn 0,05-0,1 mg/kg kroppsvikt, ges iv. Späd först morfinet till 1 mg/ml.
      (Obs morfin har viss latenstid, 10-20 min. Vid mycket svår smärta kan fentanyl vara bättre, nedan)


    • Fentanyl (vanlig initialdos till vuxna 50-100 mikrogram långsamt iv). Endast undantagsvis till barn på en akutmottagning (iv 1-3 mikrogram/kg för barn 2-11 år. Barn från 12 år samma dos som för vuxna, 0,7-1,4 mikrogram/kg). Kan ges istället för morfin vid svåra smärtor (verkar direkt, men snabbt andningsdeprimerande). Läkaren bör vara van vid fentanyl och ha beredskap och utrustning för assisterad ventilation.


    • Ketalar-narkos kan vara bra vid omedelbart behov av smärtstillning och narkos till patient som är eller kan bli cirkulatoriskt instabil. Tag hjälp av narkosläkare om möjligt. Nackdel: Kan ge patienten ångestproblem i efterförloppet. Bra vid omfattande skada, brännskada, fastklämd patient, etc.
      Dosering:
      (1) Ge först midazolam 2-2,5 mg iv (Midazolam, Dormicum), till barn 0,05 mg/kg iv.
      (2) Ge därefter inj Atropin 0,25-0,5 mg iv (till barn iv 0,015 mg/kg)
      (3) och sedan ketamin långsamt (Ketalar, Ketamin) iv - cirka 1 mg/kg för analgesi, och cirka 2 mg/kg för anestesi.
      Tystnad i rummet under induktionen och senare under uppvaknandet!! Håller i cirka 15 min. Underhållsdos: Halva dosen av induktionsdosen av ketamin.

    • Rapifen
      Alfentanil (Rapifen) är en mycket snabbt verkande opiod, som är lämplig då en patient ska flyttas (procedursmärta) - exempelvis vid smärtsam fraktur. Pat "försvinner bort" medan man flyttar till rätt läge, och vaknar snabbt. Man ger en liten mängd och "duttar" med smådoser under proceduren:
      Dosering:
      Alfentanil (Inj Rapifen) 0,5 mg/ml. Till vuxna ges 0,5–1,0 ml iv (0,25–0,5 mg) i upprepade doser efter behov. Till barn: 0,005 mg/kg, (det blir t ex 0,1 ml iv till ett barn med 20 kg kroppsvikt). Ha beredskap och utrustning för assisterad ventilation vb!

    • Tetanusprofylax
      Om det är mer än 10 år sedan sista tetanusvaccination kan man vid sårskada ge 0,5 ml diTeBooster im, som engångsdos. Men man behöver inte ge fler än totalt 5 vaccinationer under livet, frånsett vid mycket utbredda skador. Det innebär att om man följt vaccinationsprogrammet så är man grundvaccinerad (3 st) vid 1 års ålder, därnäst 1 vaccination vid 10 års ålder (4:e klass) och den räcker i 30 år. Om man alltså är över 40 års ålder och inte fått påfyllning därefter, då är det dags för den 5:e och sista vaccinationen.
      Är patienten aldrig grundvaccinerad får man påbörja sådan och ge parallellt humant tetanusimmunglobulin samtidigt (Tetagam P)

    • Lugnande medel: Undvikes. Tänk på att oro, eller "stökig" patient kan vara uttryck för hypoxi (kolla pox!) eller cerebral påverkan (blödning, trauma, chock). Därför är det olämpligt.

    • Inotropt stöd: Kontraindicerat, i princip. Dobutamin är kontraindicerat vid hypotoni, men kan användas vid utveckling av samtidig kardiogen chock. Dopamin är inte kontraindicerat, men studier kring irreversibel chock av trauma stöder inte användningen av inotropa läkemedel.

    • Intraosseös nål
      Om venös access inte lyckas inom 1 minut, och sådan behövs: Sätt en intraosseös nål i tibia i benplattan medialt om tuberositas tibiae. Den kan användas i 2-3 dygn. Bedöva huden hos en vaken patient först.

      • FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE
    • Gör en snabb, ny, definitiv undersökning (secondary survey)
    • Åtgärda problem. Skicka inte en instabil patient till röntgen (Stabilisera först, Om det inte går, gå direkt till OP).
    • Tag ställning till fortsatta åtgärder, exempelvis dropp, blod, inotropt stöd, fasta eller ej, antibiotika, extremitetsröntgen, tetanusprofylax, lokaliserad CT (huvud, thorax, eller buk) eller multitrauma-CT, placering (hem, avdelning, IVA?)
    • Lämna information till anhöriga och tidningar.
    • Polisen har ansvar för oklar identitet, vid behov. (Viktigt att samordna info vid svåra skador!! Annars kanske anhöriga inte hinner ta farväl av en terminal patient).
    • Diktera en kort och koncis journal direkt efter en större händelse, och få den utskriven eller skriv själv, så att alla berörda kan ta del av infon! Resten kan man diktera som ett senare tillägg.
    • Ett bra traumaomhändertagande innebär att få akutrummet tomt igen inom 20 min. Inte senare än max 40 minuter på akutrummet!!! Akutrummet låser dels upp personal och är dels ingen vårdavdelning. Dessutom kan det komma ett nytt trauma.

    Kliniska råd och kommentarer

    • Det är viktigt att EN läkare ordinerar, dvs den som tar larmet. Och att EN sjuksköterska ger ordinationen. Jag har varit med om tillfällen av bristande samordning då en ordination sprutas samtidigt och fyrdubbelt, en injektion i varje extremitet, liksom att narkosjouren tar över traumaläkarens jobb. Så ordinerar de samtidigt och skriker ikapp, eller att den ene läkaren sänker den andres dos, osv! Vilket kackalorum det kan bli!!
    • Bättre att utlösa larm tidigt och snabbt köra till traumarummet, än att bli stående på ett litet rum.
    • Ulj på akuten (FAST, mm) är väldigt bra och det kan man göra några gånger i följd (direkt och före hemgång) vid behov. Men kliniskt status går före vad gäller tillgängligheten till patienten!
    • Ha inte fler åskådare vid traumalarm än rimligt. Traumapersonalen blir snabbt 8-10 personer, och det kan vara mycket nog. Därför bör ett "okomplicerat larm" maximeras till 15 personer maximalt och ett svårt trauma, eller barntrauma, till max 10 personer. Traumaläkaren bestämmer och anger antalet, så får övertaliga personer lämna rummet.

    Utredningsförslag

    • Utred inte mer än vad som är rimligt i situationen!
    • Strålningen från en "Trauma-CT" motsvarar strålningen av cirka 500-600 st lungröntgen-us. Välj därför undersökningar som är inriktade mot skador eller symtom. Exempel: CT buk istället för Trauma-CT.
    • Har man fallit trubbigt mot levern istället, behövs kanske både stort labstatus (traumaprover), ulj FAST, CT buk, och kontinuerlig övervakning med upprepade ABCDE-kontroller.
    • Har patienten utsatts för ett mycket stort och omfattande trauma mot huvud, nacke, thorax, buk och bäcken, kanske därtill är medvetslös - då passar det bra med en trauma-CT (multitrauma), och då tas bilder från huvudet ned till och med höftlederna. Ytterligare rtg-bilder på extremitetsskador beställs separat med ny röntgenremiss, eller läggs till på CT-remissen. Är det verkligen ett multitrauma bör du själv följa med patienten till röntgen.

    Key points

    • Tag befäl över läget!
    • Fixa ABCDE! Tala högt!
    • Åtgärda!
    • Få patienten ut ur akutrummet inom 20 minuter (till akuten, avdelning, IVA eller OP)

    Se även



    Updated 2021-04-23. Originally published 2016-10-19, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Allmänt Anestesi och IVA Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Lungmedicin Neurologi Obstetrik ÖNH Ortopedi Pediatrik Psykiatri

Coronavirus, Covid-19

Uppdaterat 2022-01-11

Innehåll

  • Vi tar "det senaste" här, se i övrigt under "Innehåll" (länken ovan).

    • Den nya varianten Omikron, (B.1.1.529)
  • Omikron är en mer smittsam variant än Delta, cirka 5-10 gånger. Mycket talar för att risken för dödsfall av Omikron är betydligt lägre, jämfört med Delta. Omikron tar över infektionerna alltmer, även i Sverige, men Delta-varianten förekommer parallellt. Därtill pågår även årets influensa.
  • WHO har valt att betrakta Omikron som en VOC, variant of concern, alltså en eventuellt bekymmersam variant.
  • Drygt 80% av befolkningen över 12 år är vaccinerade 2 gånger. Tre vaccinationer har givits till 33% av personer över 18 år i Sverige.
  • Det är främst yngre, ovaccinerade personer som vårdas på sjukhus. Belastningen på IVA är lägre än under 2021, trots att det för närvarande noteras fler fall.
  • Det går att bli smittad trots 3 vaccinationer, men förloppet blir i regel mycket lindrigt.
  • Omikron påvisades första gången den 11 november 2021 i Botswana, provet togs 9/11. Från den 14/11 och framåt inträffadde en snabb spridning i Sydafrika, därefter fall i princip till alla länder.
  • Måttligt begränsade kliniska data gör att mutationens fulla beteende möjligen ännu inte är helt klarlagt.
  • Omikron är en variant med ett flertal nya mutationer på alla identifierade antigena ställen, såväl på spike-proteinerna som i den terminala domänen.
  • Mutationerna är kända som bland andra H655Y, N679K, P681H, vilket kan tala för ökad smittrisk och cellpermeabilitet. En deletion, nsp6, finns även hos varianterna Alfa, Beta, Gamma, och Lambda. Omikron har även mutationerna G204R och R203K, som också finns hos Alfa, Gamma och Lambda, med ökad risk för infektion.
  • Nya virusvarianter tillkommer ständigt, senast en variant av Delta och Omikron i kombination (Cypern).
  • Rekommendationerna för handläggning vid misstanke om den nya varianten är samma som förut: Noggrann handhygien, munskydd, skyddskläder, avstånd, god ventilation, och inte minst vaccination. Folkhälsomyndigheten skärper sina rekommendationer från 21/1-22 på nytt.
  • Slut om B.1.1.529



  • Pandemin fortsätter, nu på sin 3-4:e våg, som nu ökar under vintern. För statistik se gärna Johns Hopkins University.

  • Sverige har ungefär samma andel döda som Sydafrika, med cirka 1500 dödsfall/miljon invånare baserat på tidigare förlopp. Det är tyvärr mycket höga dödstal, även i global jämförelse. Men för närvarande har vi betydligt lägre antal IVA-vårdade och dödsfall jämfört med tidigare.
  • Den följande texten nedan kommer att anpassas till SILFs nationella vårdprogram för Covid-19 för misstänkt och bekräftad covid-19 inom kort, i den mån att skillnader påvisas.
Coronavirus
Coronavirus. From cdc.gov
Innehåll
Inledning
Symtom
Provtagning
Åtgärder
Behandling
Förlopp
Smittfrihet
Komplikationer
Skyddsutrustning
Placering av patienten
Röntgen
Covid -19 hos barn
Covid -19 vid graviditet
Covid -19 och immunitet
Riskgrupper

Covid-19, klinisk sammanfattning

  • SARS-CoV-2 är ett mycket smittsamt virus, med inkubationstid kring 2-14 dagar, vanligen 3-7 dagar. Enstaka fall har rapporterats upp till 24 dagar.
  • Smittspridning sker genom droppsmitta eller beröring i första hand, men även genom luftburen smitta.
  • Smittsamhet föreligger i slutet av inkubationstiden (1-3 d före insjuknandet) och är som störst när patienten insjuknar. Även asymtomatiska personer kan smitta. Omkring 40% av alla infekterade personer utvecklar aldrig symtom.
  • Den enskilt viktigaste riskfaktorn för svår sjukdom är hög ålder, även uttalad fetma.
  • Medianåldern för insjuknande är 59 år (enligt studie) och manligt kön dominerar, cirka 60% (57-63%). Det motsvarar ganska väl könsfördelningen bland dödsfall, män cirka 60% och kvinnor 40%.
  • En studie i Nature visar att män bildar mer proinflammatoriska cytokiner som IL-8 och IL-18, samt kemokinen CCL5, vilket korrelerar till högre halter av icke-klassiska monocyter. Därtill har man funnit att kvinnor uppvisar en mer robust T-cellsaktivering än män, särskilt av CD8 T-celler. T-cellssvaret hos män sjunker markant med stigande ålder.
  • Autoantikroppar mot interferon-1 har hittats i cirka 10% hos patienter med svår pneumoni, 95% var män. Däremot är förekomsten av dessa autoantikroppar endast cirka 3 promille bland friska personer.
  • Immunitet uppnås genom flera mekanismer, främst genom antikroppsbildning och via T-cellerna. Det är också oklart hur länge en immunitet kvarstår, men åtminstone 9 månader. Återinsjuknanden (PCR-verifierade) kan dock förekomma i låg frekvens innan dess.

    • SYMTOM
  • Många är symtomfria - upp till 40% av infekterade personer.

    - Vid symtomgivande sjukdom: -
  • Förkylningssymtom: Rinnande näsa och nästäppa.
  • Nedsatt eller förlorad smak- och luktförmåga anses vara ett tidigt, reversibelt och patognomont symtom för covid-19.
  • Influensaliknande insjuknande med feber (83–98%)
  • Hosta (76%–82%), alla har inte hosta således.
  • Myalgi och trötthet vid insjuknandet är vanligt (11–44%)
  • Andningssvårigheter (19%) hos en del, eller tryck i bröstet, kommer efter ca 5-8 dagar, symtom som kan vara förenliga med nedåtstigande luftvägsinfektion och covid-pneumoni.
  • Huvudvärk (14%), (varierande rapporter 8%-34%).
  • Mindre ofta, men även förekommande:
    Ökad sputumproduktion, hemoptys, diarré (4%), illamående och kräkningar (5%). Vissa har några dagar före debuten av feber haft diarré och illamående, kort uppehåll och därefter klinisk covidinfektion.
  • En hög incidens av arteriella och venösa tromboemboliska händelser bland de sjukaste covid-patienterna rapporteras. Alla sjukhusvårdade bör om möjligt få trombosprofylax eller antikoagulantia i trombosterapeutiska doser.
  • I en studie har man följt virusutsöndringen (svalgprov) med resultat 20,0 dagar (median), (17,0–24,0). För att detektera sars-cov-2 anses provtagning under de tre första dygnen ge bäst resultat.
  • Det kommer rapporter om att sjukdomsförloppet vid etablerad sjukdom kan variera mycket. Den övervägande majoriteten har problem av hosta, andnöd och feber, medan andra kan ha dominerande gastroenteritsymtom, muskelvärk i en extremitet, och efterhand långvariga koncentrationssvårigheter, trötthet, eller andfåddhet vid lätt ansträngning. Patienter kan dessutom ha växlande symtom olika dagar.
  • Behov av långvarig sjukskrivning i vissa fall tycks bli en realitet. Något händer i hjärnan. Det är inte bara förlust av lukt- och smaksinne, utan även tecken på hjärntrötthet och allmän nedsättning.



    • PROVTAGNING
  • Allmänt labstatus: Hb, CRP, LPK (vita), diff, PK (INR), LD, D-dimer (i detta fall utgångsvärde), lever-, kreatinin och elektrolytstatus, TNT (vid bröstsmärta), albumin, amylas (vid buksmärta),SARS-CoV-2-antikroppar (mot S-antigen)
    Därtill LD, IL-6, ferritin, prokalcitonin, Troponin T/I, NT-proBNP/BNP, samt RT-PCR för Covid-19 på alla inläggningsfall.
    Blododling och urinodling vid feber.
  • Aktuell infektion påvisas med RT-PCR
    Provmaterial: Virusmedium - Svalgsekret och nasofarynxsekret (ej kolad pinne, ej den vanliga NPH-pinnen).
    {Prov kan också tas från EDTA-blod, serum, BAL (bronko-alveolärt lavage vid bronkoskopi) eller från sputum (djupa upphostningar)}.
  • Provtagning vid misstänkt pågående sjukdom är möjlig och erbjuds huvudsakligen via 1177.
  • Tolkning av blodprover vid infektion: Positiv RT-PCR för aktuell Covid-19. Pneumonipatienterna (de flesta) har oftast haft leukopeni (9–25%), leukocytos (24–30%), lymfopeni (63%), måttlig trombocytopeni, förhöjt CRP och ibland högre ALAT-ASAT-nivåer.
  • Ökad risk för fatal utgång har noterats vid höga värden, av LD, D-dimer, IL-6, ferritin och CRP, (även var för sig). Se även om sHLH nedan.

  • Genomgången infektion påvisas med antikroppstester. Uppskalad teknik med validerade test finns att tillgå via sjukvården och 1177. De har bedömts ha acceptabel sensitivitet och specificitet. Positivt test innebär i princip att man har haft sjukdomen. Ett negativt test utesluter dock inte Covid-19, dels när immunförsvaret främst hanterats via T-celler och dels av falskt negativa prover.
  • Kommersiella snabbtester (antikroppstest) har tidigare ansetts otillräckliga och därför inte rekommenderats. Flera tester uppges dock ha hög sensibilitet (93-94%) och hög specificitet (98-99%)
    och kan nu rekommenderas (via privata lab eller apotek).

    • ÅTGÄRDER
  • Eftersom det är en pandemi och resurserna därmed är begränsade, samt att de flesta faktiskt får ett lindrigt förlopp, hänvisas de flesta hem till egenvård och karantän, men ska givetvis återkomma vid dyspné eller allmän försämring.
  • Patienter som behöver sjukhusvård läggs in på särskilda vårdavdelningar efter diskussion med infektionsjouren. Smittskyddsläkare aviseras.
  • Covid -19 är en anmälningspliktig sjukdom. Den klassas som allmänfarlig och samhällsfarlig
    sjukdom enligt smittskyddslagen

    • BEHANDLING
  • Specifik behandling saknas i princip. Därmed gäller allmän symtomatisk behandling, nu med vissa rekommendationer (enligt nedan och enligt "Nationellt vårdprogram för misstänkt och bekräftad covid-19", jan 2021).
  • Syrgas ges vid hypoxi på grund av akut respiratorisk svikt vid saturationsnivå <93%.
    Målet är 92–96% hos lungfriska, eller 88–92% hos lungsjuka (KOL etc).
  • Viktigt att patienterna är väl uppvätskade, ge dropp i erforderlig mängd! Samma gäller näringstillförsel (30 kcal/kg/dygn).
  • Alla inlagda patienter bör få trombosprofylax om möjligt. Högre dos, som vid trombos, bör övervägas vid svår eller kritisk sjukdom.
  • Följ patienten med regelbunden NEWS-registrering, pulsoximetri (saturation), och allmänna tecken på ev försämring (ABCDE-kontroller) och med upprepade blodprover (se nedan).
  • Det antivirala läkemedlet remdesivir (Veklury, från Gilead) förkortar sjukförloppet, men i en meta-analys av fyra studier, totalt 7600 patienter, sågs ingen skillnad avseende 28-dagarsmortalitet. WHO avråder därför från behandling med remdesivir.
    Remdesivir kan dock övervägas till sjukhusvårdade patienter med stort syrgasbehov under första sjukdomsveckan (≤ 7 dagar), dosering 200 mg iv dag 1, därefter 100 mg iv x1). Studier med andra antivirala läkemedel pågår, sådana rekommendationer saknas dock för närvarande.
  • Bredspektrumantibiotika kan övervägas vid svår sjukdom om samtidig bakteriell infektion inte kan uteslutas. Välj då cefotaxim om möjligt. Finns negativa odlingar kan antibiotika sättas ut även vid höga CRP-nivåer.
  • Svårt sjuka patienter i Covid-19, som varit sjuka i en vecka eller mer, är syrgaskrävande och har inflammationstecken, högt CRP, kan behandlas med dexametason enligt studier. Utan dessa patienters problem och med lägre CRP (<100) rekommenderas inte kortison eftersom man då funnit ökat behov av respirator och sämre överlevnad.
    I Sverige används mest betametason för parenteralt bruk (Betapred), men även dexametason finns att tillgå (Dexavit). Båda kan ges peroralt eller iv:
    Ge dexametason (Dexavit) 6 mg x1 eller betametason (Betapred) 6 mg x1 upp till 10 dagar.
  • NSAID bör undvikas, använd istället paracetamol vid behov.
  • Följande läkemedel eller grupper rekommenderas inte:
    Kan bero på bristande tillgång, olämplighet, eller på ännu otillräckliga erfarenheter.

    - Interferon (beta-), interleukinhämmare, konvalescentplasma, jakhämmare, klorokin, neutraliserande monoklonala antikroppar, nyare antivirala läkemedel.

    • FÖRLOPP
  • Förloppet av klinisk sjukdom är 2-3 veckor till ett par månader i vissa fall. Postinfektiös trötthet, muskelsvaghet, lättutlöst andnöd, och utdragen feber i flera veckor har rapporterats, liksom långdragna tillstånd av trötthet och svaghet ("långtidscovid", barn och vuxna). Komplikationer, se nedan.
  • Det tar tid att tillfriskna och återställa rimlig syresättning, varför en intuberad patient kan behöva respiratorbehandling under flera veckor.
    Men numera intuberas färre patienter och får istället syrgasbehandling under övervakning, vilket ger kortare konvalescens.

    • SMITTFRIHET
  • För icke sjukhusvårdade med förmodad Covid-19: För att förklaras frisk krävs en veckas väntan, samt minst två symtomfria dagar utan feber. (I kortaste laget, menar jag).
  • För sjukhusvårdade med syrgasbehov eller allmänpåverkan utan IVA-vård gäller >2 dygns feberfrihet med stabil klinisk förbättring och 14 dagar sedan symtomdebut.
  • För kritiskt sjuka personer med organsvikt och IVA-vård, samt för immunsupprimerade personer gäller >2 dygns feberfrihet, stabil klinisk förbättring och 21 dagar efter symtomdebut.
  • Förekomst av antikroppar mot SARS-CoV-2, om så påvisats, innebär i praktiken smittfri.

    • KOMPLIKATIONER
  • Andningssvikt, ARDS, pga alveolära skador/pneumoni.
    Respiratorbehandling kan bli aktuell när det inte går att syresätta patienten, trots mask och hög syrgastillförsel. Patienten kan samtidigt vara påtagligt oberörd trots att SaO2 går ned mot 60%, sk tyst hypoxi.
  • Multiorgansvikt, kan utvecklas ganska snabbt
  • Tromboembolism förekommer i hög incidens, kumulativt i 31% i en studie. Lungemboli är den enskilt dominerande diagnosen.
  • Cytokinstorm är en reaktion på infektionen, som ger en hyperinflammation, även kallad sHLH, sekundär hemofagocytär lymfohistiocytos. Tillståndet kännetecknas av en hypercytokinemi, som ger kvarstående feber, med högt ferritin, cytopenier och vanligen ARDS, följd av i fatala fall, multiorgansvikt. Högt ferritin och högt IL-6 utgör prediktorer för fatalt förlopp.
    Misstänkta fall av sHLH bör screenas för stigande ferritin, minskande trombocyter eller stigande SR. Beräkna även HScore på nätet.
  • Bakteriella sekundärinfektioner, sepsis m fl
  • Myokardskador, hjärtsvikt
  • Akut njursvikt
  • Neurologiska komplikationer, olika rapporter, lång rehabperiod för de sjukaste patienterna, medvetandefluktuationer, trötthet, koncentrationssvårigheter, neuromyopati, rhabdomyolys, stroke, Guillain Barré, encefalopati mm.
  • Samband med efterföljande Mb Kawasaki-lika tillstånd har diskuterats, och det har resulterat i två nya diagnoser, MIS-C, Multisystem-inflammation hos barn och MIS-A, Multisystem-inflammation hos vuxna.
  • Rapporter finns också om oväntade psykoser inom ett par månader efter primärinfektionen, ovanligt.

    • SKYDDSUTRUSTNING till personal
  • Personal som ska hantera misstänkta fall av smitta (oavsett sammanhang!) bör använda:
    - handskar,
    - skyddsrock, täckande och vätskeavvisande, och
    - munskydd eller mask av klass FFP3 (ev FFP2),
    som ger bästa skydd, samt
    - helst visir, annars skyddsglasögon

    PLACERING AV PATIENTEN
  • Patienten ska inte sitta i allmänt väntrum, utan om möjligt placeras direkt i ett enskilt undersökningsrum med egen toalett (helst isoleringsrum) och med munskydd på.
  • Patienter som har behov av akut sjukvård kan kontakta 1177 för diskussion och ev vidare hänvisning. Allmänhetens frågor besvaras på tel 113 13.

    • Hantering vid oklar feber och/eller respiratoriskt syndrom
  • Kontrollera epidemiologiska fakta: Var har patienten befunnit sig under de sista 14 dagarna, aktuella kontakter, familjesituation, aktuella resor.
    Om insjuknandet passar med Covid-19 och inneliggande vård krävs: Läkare följer lokala PM (exempelvis kontakt med jour på infektionsklinik, eller motsvarande).

    • RÖNTGEN
  • Lungröntgen visar i regel bilaterala multipla parenkymförändringar och ground glass-opaciteter.
  • Är diagnosen pneumoni uppenbar, men patienten opåverkad och ska åter till hemmet: Avlasta röntgenmottagningen och röntga ej, överväg dock rtg pulm vid tilltagande andningsbesvär.
  • Utför lungröntgen vid ev inläggning.

    • Covid -19 hos barn:
    - Barn som smittas av Covid-19 får generellt en mildare infektion av sjukdomen. Barn utgör i sig ingen riskgrupp.
    - Symtom som rapporteras bland barn: Feber, hosta, snuva, även diarré och kräkningar.
    - Barn behöver sällan intensivvård.
    - Extremt få dödsfall har inträffat, de flesta av dessa barn hade redan livshotande grundsjukdomar.
    - Det är inte känt i vilken utsträckning barn sprider smitta. Men de blir infekterade och kan smitta, som vuxna, dock troligen i mindre grad.
    - En komplikation efter tillfrisknande drabbar enstaka, få barn, en immunologisk reaktion, MIS-C, Multisystem-inflammation hos barn.

    Covid-19 vid graviditet:
    - I en färsk studie (feb-20) rapporterar Schwartz et al (2020) studier på 38 gravida kvinnor med Covid-19, där inga maternella dödsfall inträffade. Ingen intrauterin transmission kunde påvisas, inte heller till placenta (några fall). Liknande rapporter finns från andra studier.
    - Det finns viss risk för prematur förlossning efter covid-19. - Några få spädbarn har blivit smittade efter partus och det har förlöpt väl.

    Covid-19 och immunitet:
    Det är fortfarande oklart hur länge man är immun efter en Covid-19-infektion, data talar för minst 9 mån - 1 år. Reinfektion är ovanligt, men kan förekomma.

    RISKGRUPPER
    Enligt Folkhälsomyndighetens rapport till regeringen är följande grupper att betrakta som särskilt utsatta:
  • Ålder 70 år och däröver
  • Aktiv cancersjukdom
  • Pågående eller nyligen avslutad behandling för cancersjukdom (utom hormonell adjuvant behandling)
  • Samtidig förekomst av mer än en av diagnoserna hjärt-kärlsjukdom (kärlkramp, hjärtsvikt, stroke), hypertoni, diabetes med komplikationer, kronisk njursjukdom och njursvikt, kronisk lungsjukdom (annan än astma) eller kronisk leversjukdom
  • Fetma (BMI 40 och däröver)
  • Neuromuskulär sjukdom (ex. Parkinson, MS, ALS)
  • Intellektuell funktionsnedsättning och rörelsenedsättning (flerfunktionsnedsättning)
  • Annat allvarligt hälsotillstånd som innebär ökad mottaglighet för SARS-CoV-2 och risk för allvarligt sjukdomsförlopp vid covid-19


Updated 2022-01-11. Originally published 2020-01-21, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Endokrinologi Infektion Internmedicin Kirurgi Lungmedicin Onkologi Pediatrik Thoraxkirurgi

Mediastinal breddökning, tumör

ICD 10:
R938 Onormala fynd vid radiologisk diagnostik avseende andra specificerade strukturer i kroppen
J985 Sjukdomar i mediastinum som ej klassificeras på annan plats
Q341 Medfödd mediastinalcysta
A168 Mediastinal tuberkulos UNS
D383 Tumör av osäker eller okänd natur i mediastinum

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Det förekommer att röntgen lungor visar ”breddökad mediastinum”, ”tumör i mediastinum”, eller ”förstorade körtlar i mediastinum”. Ett antal diffdiagnoser finns nedan.
  • Metastaser är vanligast, exempelvis från lungor eller magtarmkanalen, men även primära tumörer (exempelvis lymfom) och icke-neoplastiska förändringar (cystor, missbildningar, aneurysm och infektioner) förekommer.
  • Mediastinala tumörer förekommer i alla åldrar. Vanligast hos yngre vuxna, 20-40 års åldern.
  • Mediastinum kan indelas i främre, mellersta och bakre delar, (ibland även övre och nedre delar). Tumörer har olika preferens till dessa (se nedan) och är vanligast i anteriora kompartmentet, men förekommer också i mellersta och bakre området.
  • Undersök körtlelstatus generellt (carcinom, lymfom), hudstatus (möjlig von Recklinghausen och därmed neurofibrom), testiklar på alla pojkar och män (teratom och seminom), thyreoidea (struma, parathyreoideaadenom), ev halsvenstas, neurologiska avvikelser.
  • Försök att koppla samman historik och besöksorsak med aktuella fynd för att begränsa antalet diffdiagnoser.
  • Utvidga undersökningen tidigt med MRT eller CT av thorax, samt därtill lämpliga prover (se nedan).

Diffdiagnoser

VANLIGARE DIAGNOSER (Se även Barn, separat nedan)
    Infektioner
  • - Tuberkulos. Misstänk TB vid pneumonier, vid samtidig förekomst av lymfkörtlar i mediastinum, inte minst de lobära. Kontrollera även förekomst av AIDS!
  • - Sarkoidos. Etiologin till sarkoidos är visserligen inte känd, men den är också en granulomatös sjukdom med vissa likheter med TB.
  • - AIDS kan vara en relativt vanlig infektion i utsatta länder.

  • Struma (substernal struma, intrathorakal struma) anses vara en av de vanligaste orsakerna till mediastinal breddökning.

    • Tumörer
  • - Metastaser, sekundära tumörer, är vanligast.
  • - Neurogena tumörer, thymom och lymfom (vardera 15-25%) är vanligast bland primära tumörer.
    Både Hodgkin’s och non-Hodgkin’s lymfom förekommer. Viktminskning, nattsvettningar, och feberepisoder är vanliga symtom vid lymfom.
    Thymom ses vid myasthenia gravis, SLE, med flera sjukdomar.
  • - Germinalcellstumörer, dvs tumörer från testiklar och ovarier (teratom, seminom, choriocarcinom, embryonalt carcinom, och andra varianter).
  • - Esofaguscancer är en tumör som ökar i frekvens. Skivepitelcancer och adenocarcinom är de vanligaste formerna.

    • MINDRE VANLIGT
  • Hormonproducerande tumörer eller ektopisk vävnad (katekolaminer, PTH, thyreoideahormoner, ACTH och andra).
    Vanligaste fyndet är parathyreoideaadenom och patienten kan uppvisa en hyperparathyreooidism som fynd.
  • Varianter och lesioner i mediastinum förekommer. Det kan gälla embryonala kvarstående cystor, kärlförändringar, trakealvarianter, missbildningar, aneurysm.

  • Infektioner
  • - Mediastinal abscess eller mediastinit (särskilt efter kirurgiska ingrepp, eller via hematogen spridning)
  • - Histoplasmos
  • - AIDS (mer ovanligt i länder med måttlig spridning)
  • - Infektiös spondylit

  • Kompressionssyndrom (Vena cava superior syndrom (SVC syndrom, Stokes krage), trakealkompression, oesophaguskompression, hicka, stämbandspares, med mera).


    • BARN, diffdiagnoser
  • Kongenitala förändringar, enterogena cystor, pleurala cystor, perikardiella cystor, angiom, missbildningar
  • Neurogena tumörer, cirka 50% av primära tumörer (neuroblastom med flera, även benigna tumörer).
  • Övriga tumörer: Lymfom, thymom, teratom, seminom och andra germinalcesstumörer.


    • Diffdiagnoser utifrån LOKALISATION
  • Anteriora kompartmentet innehåller de flesta mediastinala förändringar. Oftast finns de maligna tumörerna här, men även benigna lesioner kan förekomma, exempelvis intrathorakal struma.
  • Mellersta kompartmentet kan utfyllas både av tumörer och icke-maligna formationer som cystor, infektioner, sarkoidos, med mera.
  • Posteriora kompartmentet innehåller ofta neurogena tumörer, exempelvis maligna neuroblastom hos barn, men också benigna ganglioneurom som också de kan förekomma hos barn.
    Hos vuxna hittas neurofibrom och neurosarkom, exempelvis vid von Recklinghausen.
    Bakre kompartmentet innehåller också benigna strukturer som hiatushernia, cystor. Akuta och kroniska mediastiniter, meningocele, cystor kan också förekomma.

Se även



Updated 2021-06-10, Established 2018-09-05, Originally published 2018-09-12. ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Gynekologi Infektion Internmedicin Kardiologi Kirurgi Lungmedicin Onkologi Thoraxkirurgi

Malign effusion – Pleuravätska, perikardvätska, tamponad

ICD 10: C388 Malign tumör i hjärtat, mediastinum och pleura med övergripande växt

  • Effusion (från lat effusio; hälla ut, utflöda) innebär att det finns vätska i pleura eller i perikardiet.
    Malign effusion uppkommer då en malignitet orsakar vätskeutträdet, till skillnad från t ex en blödning eller en virusorsakad perikardit.
  • Vid generaliserad cancer, som det oftast rör sig om, drabbas patienten av en tilltagande ansträngningsdyspné, och har oftast en samtidig, uttalad trötthet. När besvären blir snabbt tilltagande söker patienten. Ofta har patienten noterat tilltagande besvär sista 1-2 månaderna.
  • Överväg diffdiagnostiskt en lungemboli (malignitet + dyspné)
  • Lungcancer (oftast män) och bröstcancer (oftast kvinnor) svarar för uppemot 50-60% av de maligna effusionerna
  • Även coloncancer, prostatacancer, och lymfom är några andra cancerformer som ibland ger maligna effusioner
  • Vid snabbt progredierande effusion kan enstaka patienter utveckla en akut hjärttamponad med typiska symtom (hypotension, dyspné, takykardi, utspända jugulariskärl på halsen, dämpade hjärttoner och ev pulsus paradoxus (under inspiration försvinner radialispulsen perifert, men man hör hjärtat i stetoskopet under tiden). Se hjärttamponad!

Effusion hö pleura
Kvinna 75 år. Söker pga dyspné. Stor unilateral högersidig malign effusion efter tidigare bröstcancer. Hjärtförstoring.
Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard rID: 24290 radiopaedia.org
Sida pleuraeffusion
Sidobilden från stor unilateral högersidig malign effusion efter tidigare bröstcancer.
Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard rID: 24290 radiopaedia.org

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-kontroll
  • EKG (visar ev takykardi och low voltage pga vätskan)
  • Labprover: Stort rutinstatus med hematologi, elektrolyter, leverstatus, infektionsprover, koagulation, möjligen D-dimer (kan bli falskt positivt (cancer, ålder, ev infektion), men högt värde indikerar ändå misstanke om lungemboli)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Dämpning över en lunga basalt innebär kliniskt minst 0,5 liter pleuravätska
    • Med ultraljud på akuten kan man enkelt visa vätska på lungorna, liksom perikardvätska/tamponad
    • Gör rtg cor, pulm
    • Beställ via röntgen en pleuratappning, som görs ulj-ledd. Man kan också lägga in en pleurakateter vb. Är det första gången som patienten tappas skicka även pleuravätska för cytologi
    • Lägg in patienten!
    • Vid nyupptäckt cancer: Beställ CT thorax + CT buk inneliggande. Är det redan gjort ganska nyligen och planering klar, så räcker oftast bara rtg pulm + remiss för tappning
    • Vid återkommande effusion av perikardvätska kan man överväga att göra ett perikardiellt fönster, som en slutlig lösning

    Anamnes och status

    • Noggrann anamnes kring utvecklingen av aktuella symtom och bakomliggande grundsjukdom
    • Finns misstanke om ev djup ventrombos (ensidig bensvullnad etc) och lungemboli?
    • Infektionstecken?
    • Dämpning basalt på ena eller båda lungor?
    • Tecken på tamponad (se ovan)?
    • Visar vitalparametrarna avvikelser?

    Diffdiagnoser

    • Lungemboli
    • Akut hjärtsvikt
    • Pneumoni
    • Progredierande lungmetastaser
    • Pleuravätska av andra skäl. (Vid en känd malignitet är dessa diagnoser sammanfattningsvis ovanliga: Viruspleurit, bakteriell pleurit, hypothyreos, strålningsutlöst effusion, autoimmuna sjukdomar, läkemedelsbiverkningar, uremi och div andra perikardsjukdomar)
    • Lymphangitis carcinomatosis (tumörspridning via lymfvägarna i lungorna, oftast vid adenocarcinom)
    • Lungödem
    • Sarkoidos, tuberkulos
    • Hjärtmetastaser
    • Endokardit

    Tips

    • Det är utmärkt att ha en ultraljudsapparat på akutmottagningen. Det går snabbt och man förstår vad det handlar om.

    Se även



    Updated 2021-06-10. Established 2014-10-07. Originally published 2016-11-15, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Kirurgi Lungmedicin Onkologi Ortopedi Thoraxkirurgi Trauma

Ryggsmärtor, akuta

ICD 10:
  • M549 Ryggvärk, ospecificerad (Ont i ryggen UNS)
  • M543 Ischias
  • M544 Lumbago med ischias
  • M545 Lumbago (Lumbago UNS, Ryggskott)

Ryggsmärtor i korthet

  • Akuta ryggsmärtor handläggs i regel inom primärvården, och är i regel myalgiska besvär, mindre traumata, eller klassisk lumbago (ryggskott), med eller utan ischias/diskbråck.
  • Opåverkad patient: Förutsatt att patienten triageras utan större avvikelse vad avser anamnes och status, samt har rörelserelaterade smärtor kan man i regel triagera patienten grön eller gul till akut ortopedi.

  • Allvarliga differentialdiagnoser finns tyvärr också (se avsnitt nedan), därför viktigt med anamnes, ordentligt status och eventuella lab- och röntgenundersökningar.
  • De patienter som hamnar på sjukhusets akutmottagning pga ryggsmärta kommer oftast därför att de inte kan resa sig och har ont.
    Ett litet axiellt trauma hos äldre med osteoporos kan ge en kotkompression. Hos yngre rör det sig ofta om lumbago/lumbago-ischias. Behandlingen brukar då vara smärtstillande och mobilisering på akutmottagningen, och till sist inläggning om det inte lyckas.
  • Till de allvarligare tillstånden hör aortadissektion i thorax, maligniteter i bröstkorgen, malignitet eller metastasering i columna vertebralis, osteomyeliter, epiduralabscess, bukmalignitet, och även rupturerande aortaaneurysm i buken.
    Njurstensanfall är ganska vanligt, inte så allvarligt, men sitter vanligen i endera flanken och är i regel typiskt med den ensidiga huggande smärtan, svårigheten att sitta stilla och viss hematuri, kan dock förväxlas med aortaaneurysm. Diverse infektioner som pneumoni och pankreatit ger också ryggsmärtor.
  • Allmänpåverkade patienter med ryggsmärtor och orange-röda parametrar för exempelvis andningsfrekvens, puls, saturation, bltr, eller som har hög feber, har oftast något annat än lumbago och hamnar i regel på akut kirurgi eller internmedicin. Dessutom är smärtorna inte distinkt rörelseassocierade.
    Hög prioritet är då viktig.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! [Luftväg, nacke (trauma), andning, andningsfrekvens, SaO2, puls, blodtryck, vakenhet (medvetandegrad), och rörelseförmåga (annat neurologiskt bortfall), yttre skador, temp, syrgas vid behov (om <92%) och EKG frikostigt vb].
  • Vid betydande allmänpåverkan - Tillkalla genast läkare RÖD prioritet. Tag ställning till ev larm!
  • Kort anamnes (patient eller medföljare) – Aktuell situation med tidsangivelser och lokalisation av symtom. ”Är du frisk annars?” Tidigare/Nuvarande sjukdomar, ”Har du haft aktuella symtom tidigare?” ”Tar du några mediciner?” ”Har du någon läkemedelsallergi?” Har patienten ont? - Behov av smärtstillande?
  • Helt opåverkad patient: Antingen inget prov (grön prioritet) eller kapillärt blodprov vid behov: Hb, CRP, glukos (gulgrön prio)
  • Sätt infusionsnål vid allmänpåverkan, spola rent eller sätt dropp. Dubbla nålar i riskabla situationer
  • Venösa blodprover vid misstänkt allvarlig diagnos eller påverkat AT: Akut hematologi, CRP, glukos, ev troponin, elektrolytstatus inkl kreatinin, leverprover, koagulation, blodgruppering, bastest (när blod behövs), blododling, sårodling, urinodling efter behov
  • Beställ blod (bastesta akut) vid uppenbart pågående blödning eller lågt Hb-värde.
    Inled med 2 enheter 0-negativt blod vid omedelbart behov, annars brukar lab göra bastest snabbt (ring!) och kan då leverera rätt blod från början.
  • Ta fram ulj-apparat i lämpliga fall

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Se nedan om vanliga och ovanliga diffdiagnoser!
  • Det vanliga är det vanliga, utgå från det! Omkring 90% av befolkningen har någon gång haft riktigt ont i ryggen, lumbago eller lumbago-ischias, ibland med små odiagnosticerade diskbråck som spontanläkt okomplicerat.
  • MEN: Jag har även sett flera missade akuta aortasjukdomar, där tillståndet uppfattats som besvärlig lumbago. såväl av aneurysm som dissektion, ibland med dödlig utgång trots att patienterna har varit inlagda. Så de har uppenbarligen haft besvär!
    Män över 55 års ålder kan ha ett bukaortaaneurysm (AAA), även kvinnor om än betydligt färre. Det är enkelt att utesluta med ultraljud i oklara fall. En thorakal aortadissektion kan också inträffa, mer atypisk och svårare att diagnosticera, blir dessutom allt vanligare.
  • Överhuvudtaget är nytillkomna akuta ryggsmärtor hos äldre ett observandum. Samma gäller barn före puberteten, de brukar inte ha ryggskott, kanske det är en pyelonefrit istället?
  • Missbrukare har en tendens att söka akut för att komma över smärtstillande, vanligen tramadol, fentanylplåster, eller oxikodon i olika former. I svårbedömt läge (sjukdom eller ej) kan man behandla på akutmottagningen och dela ut 2 kapslar som patienten får med sig hem, men undvik att skriva ut dessa läkemedel så länge patienten är okänd. Hänvisning till ordinarie läkare!
  • Sjukskrivning på akutmottagning för ett ryggskott behövs sällan. Patienten kan vara hemma en hel vecka ändå, och är det då fortfarande problem kan man söka sin ordinarie läkare för vidare utredning.
  • Äldre besökare glömmer ofta att de har fallit, eller satt sig hårt mot en stol. Med osteoporos uppstår lätt en kotkompression som är förklaringen till pats besvär. Ibland behov av inneliggande mobilisering.

Diffdiagnoser till akuta ryggsmärtor

Relativt vanliga tillstånd
  • Lumbago (ryggsmärta utan utstrålning i benen; ofta anspänt område i ryggen)
  • Lumbago-ischias (lumbago med utstrålning ned i endera skinkan/benet)
  • Diskbråck, diskdegeneration (ibland orsaken till patientens lumbago-ischias, pos Lasegues test/SLR)
  • Muskuloskelettära problem (lokalt problem, överansträngning, arbetsställning, etc)
  • Revbensfraktur bakre, (ena sidan, kan uppfattas som ryggvärk och tilltar vid rörelser)
  • Kotkompression (äldre med osteoporos; yngre efter ordentligt trauma - kan då även ge neurologiska symtom av ryggmärgsskada)
  • Njurstensanfall (huggande värk i flanken, ensidigt, lätt hematuri)
  • Pyelonefrit (ensidig kontinuerlig värk i flanken, feber, högt CRP)
  • Pneumoni (vanligen med feber och hosta, ont i bröstryggen, CRP-stegring)
  • Pleurit (vanligen avgränsad smärta endera sidan eller bilat, smärta vid djupa andetag)
  • Pankreatit (första gången ofta väldigt akut; recidiv malande ryggsmärtor, CRP)

    • Relativt ovanliga orsaker
  • Akut hjärtinfarkt - Ta EKG frikostigt i oklara fall!
    (I Läkartidningen 2017;114:EHD9 beskrivs missade och atypiska hjärtinfarkter: "En 55-årig man uppsökte sjukhusets akutmottagning."...med tidigare "ryggbesvär samt en episod med hjärtklappning". När han sökte akutmottagningen "hade han spontana och nytillkomna smärtor mellan skulderbladen". "Patienten förnekade bröstsmärtor och smärtutstrålning till armar eller mot halsen, samt bedömdes vara helt opåverkad beträffande allmäntillståndet". Tolkades som ryggbesvär..."Återvände till hemmet där han på morgonen hittades död. Vid obduktion konstaterades en färsk dorsoseptal hjärtinfarkt".
  • Cauda equina-syndrom (Ovanligt, ett par fall om året på större akutmottagningar, orsakas av tryck mot de lumbala nervrötterna, vanligen av ett mediant diskbråck. Ofta svåra ryggsmärtor med bilat ischias och pos Lasegue, komplett eller delvis ridbyxe-anestesi, miktionssvårigheter och nedsatt sfinktertonus analt; Beställ akut MR-undersökning, tidig planerad operation viktigt)
  • Abdominellt aortaaneurysm (AAA) är inte alldeles ovanligt, patienten har då i regel ett partiellt rupturerat aneurysm (rAAA) retroperitonealt, vilket ger ryggsmärta, men i regel också buksmärta och cirkulationspåverkan. Kan också ge viss hematuri och huggande smärtor som förväxlas med en njurstensattack. Patienten oftare man och 60+. Omedelbara åtgärder!
  • Aortadissektion i thorax (Inte så vanligt, men ökar i frekvens hos kardiovaskulärt påverkade patienter. Ett atherosklerotiskt kärl ger vika i intiman, och blödningen sprids utmed aorta, för att ibland brista, vilket ger en allmänpåverkan och svår bröst- och ryggsmärta; undantag finns dock vilket skapar diagnostiska svårigheter
  • Spondylolistes (Kota i ländryggen som glidit framåt, huggande smärtor i länden, särskilt vid extension)
  • Vertebral osteomyelit (Sällsynt. Osteomyelit drabbar (äldre) vuxna oftast i en kotkropp, inte sällan i samband med iv missbruk, kirurgiska ingrepp i bäckenet (t ex cystoskopi), vid diabetes, allmänsjukdom: Feber, frossa, lokal värk/svullnad i ryggen, CRP-stegring, gör akut MR-us)
  • Spinal epiduralabscess (Sällsynt. Epidural infektion thorakalt-lumbalt, som kan komprimera ryggmärgen ofta med feber, perkussionssmärta, radikulitsmärta, neurologi, gör akut MR-us)
  • Medullakompression vid malignitet (Ryggmärgskompression är vanligen en komplikation till metastaser i kotkropparna. Symtom på olika sätt, alltifrån ödem i området till komplett fysisk skada med neurologiska bortfall som följd. Se länk, brådskande, åtgärda samma dag.)
  • Myelom (Inte ovanligt att sjukdomen debuterar med akuta rygg- och bröstkorgssmärtor, trötthet, hög SR, hyperkalcemi, njurpåverkan mm)
  • Metastaser i ryggkotor (lungcancer, prostatacancer, bröstcancer, myelom m fl maligna sjukdomar. Lokal, rörelseutlöst och/eller radikulär smärta förekommer.Ryggvärk inte sällan det första tecknet på malignitet. Ofta nattliga smärtor i liggande ställning och blir bättre vid uppstigning.)
  • Spinalt epiduralhematom (Sällsynt, ibland efter förlossning, spinalanestesi, eller epiduralanestesi; neurologiska symtom med tilltagande pares i nedre extremiteterna och känselpåverkan kommer oftast före ryggsmärtor, gör akut MR-us)
  • Endometrios kan någon gång domineras av ryggsmärtor, men uppträder i princip vid varje mens, och ter sig därför inte som en enstaka akut-sjukdom
  • Pankreascancer (och andra maligniteter som vetter dorsalt, kan domineras av en malande ryggsmärta, som åtminstone inledningsvis kan likna en lumbago).
  • Herpes zoster (Brukar sticka och göra ont 1-3 dagar innan blåsorna på rodnad botten dyker upp. Zostern följer vanligen ett halvsidigt dermatom, vilket kan leda tankarna till bältros. Känns misstanken rimlig behandla inom 3 dygn med aciklovir


    • Originally published 2020-12-15, Established 2014-08-31, Updated 2021-06-09. ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kardiologi Kirurgi Lungmedicin Onkologi Reumatologi Thoraxkirurgi Trauma

    Pleuravätska, utgjutning av

    ICD 10:
    • J919 Utgjutning i lungsäcken vid tillstånd som klassificeras annorstädes
    Översikt och vissa behandlingsförslag
  • Fynd av pleuravätska är ett vanligt ulj- och rtg-fynd, både på med akut och kir akut
  • Beträffande pleuravätska vid malignitet, se Malign effusion
  • Utträde av vätska till pleura kallas effusion (av lat effusio; hälla ut, utflöda). Transudat och exsudat i olika former (se diffdiagnoser) svarar för de flesta orsaker till pleuraeffusion
  • Vanliga symtom är dyspné, takykardi vid ansträngning, hosta, ibland andningskorrelerad smärta i bröstet

    • Tidiga åtgärder, personal och team

    • Allmän prioritering och ABCDE-status
    • Syrgas vid SaO2<90%
    • Lab-status inkl infektionsprover, leverstatus, amylas,+ iv infart
    • EKG önskas oftast
    • Oftast inläggning, ibland hem
    • Artärblodgas om patienten är påverkad av sina besvär

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Patienten söker med någon form av andningspåverkan, obehag i bröstet, hosta, rosslighet, andningssmärta, dyspné, eller takypné.
    • Kliniskt kan man misstänka pleuravätska genom att perkutera över de, oftast basala, lungfält som har pleuravätska - med fynd av dämpning. Brukar betyda 0,5 liter pleuravätska, eller mer. Mindre mängder är svåra att detektera
    • Efter initialt omhändertagande behandla och stabilisera patientens symtom enligt nedan:
    • Syrgas om SaO2 <90%
    • Inhalation av 2,5 ml Combivent (ipratropium/salbutamol), ev upprepade gånger
    • Inj furosemid (Furix) 40 mg iv, upprepa 1 gång efter 20 min vid behov
    • Inj morfin (Morfin) 1-2 mg iv vid ångest (men var försiktig med större mängder, tills röntgensvaret föreligger)
    • Lungröntgen eller ulj visar på förekomsten av pleuravätska. Gör alltid en lungröntgen.
    • Bedöms pleuravätskan bero på hjärtsvikt (transudat) är det lika bra att lägga in patienten och ge upprepade doser iv med furosemid. Svårt att klara av hemifrån med peroral medicin. Optimering av behandlingen inneliggande under några dagar, således.
    • Om mängden pleuravätska är betydande beställ ulj-ledd pleuratappning via röntgen och/eller be lungläkarna om hjälp
    • CT thorax är lämplig att gå vidare med, vid behov av utredning av funna förändringar på lungröntgen (se Diffdiagnoser)
    • Vid tumörmisstanke beställ CT thorax + CT övre buk (inför ställningstagande till ev strålning eller op)
    • CT thorax-angiografi kan komplettera diagnostiken vid misstanke om lungemboli eller aortadissektion
    • Om proverna visar misstänkt infektion (höga LPK och CRP, feber) lägg till blododling och inled behandling med antibiotika, överväg empyem (diskutera med infektionsjouren) eller pneumoni. Se respektive avsnitt
    • De patienter som kan gå hem, och slipper inläggning, är vanligen yngre och opåverkade personer, som kan klara sig hemma, med fynd av sannolik viruspleurit (OBS, med neg D-dimer) eller lättare pleuro-pneumoni (parapneumonisk effusion) utan alltför påverkade blodprover.
    • Resterande patienter behöver oftast läggas in, dels för behandling, dels för vidare diagnostik. (Undantag skulle vara kända tillstånd, som egentligen inte försämrats påtagligt; känd bindvävssjukdom, läkemedelspåverkan, lättare hjärtsvikt som kan prova doshöjning etc)

    Diffdiagnoser

    Transudat (filtrat, låg proteinnivå)
    • Hjärtsvikt (>90%)
    • Lungemboli (ofta ensidig skvätt, ibland bilateral)
    • Hypoalbuminemi (leversjukdom, malignitet, m fl)
    • Atelektaser
    • Levercirros och ascites
    • Dialys
    • Nefrotiskt syndrom (sällsynt)
    • Myxödem (sällsynt)
    • Konstriktiv perikardit (ovanligt)
    • Stokes krage (VCS-syndrom) (ovanligt)
    • Asbestos
    Exsudat (sekretion, hög proteinhalt)
    • (Pleuro-)pneumoni
    • Cancer
    • Tuberkulos (TB)
    • Lungemboli
    • Alla typer av infektioner (bakterier, virus, mykoser, parasiter)
    • Bindvävssjukdomar (främst RA och SLE)
    • Lymfom
    • Lungmetastasering
    • Akut pankreatit
    • Sarkoidos
    • Asbestos, mesoteliom
    • Trapped lung (icke expanderbar lunga, ibland efter tappning)
    • Uremi
    • Dresslers syndrom (Post CABG-syndrom/trauma)
    • Trauma (blödning, dock - hemothorax brukar inte räknas som pleuravätska)
    • Empyem (bakteriell infektion ofta efter pneumoni)
    • Kylothorax (t ex efter en thoraxoperation eller trauma)
    • Läkemedelsreaktioner
    • Meigs syndrom (ascites, pleuravätska och benign ovarialtumör)

    Vit lunga på röntgen (hemithorax white-out)

    Tänk så här:
      A. Om trachea dras mot den vita lungan:
    • Helt sammanfallen lunga (drar trachea till sig)
    • Status efter pulmektomi
    • Total lungkollaps (t ex intubation på andra sidan)
    • Utvecklingsdefekt (lunghypoplasi, -agenesi)

      B. Om trachea trycks bort från den vita lungan:
    • Trolig pleuraeffusion (expanderar
    • pneumoni, empyem, kylothorax, blödning)
    • Diafragmaherniering (ibland efter trauma; tarmar syns i thorax)
    • Stor lungtumör (mesotheliom, lymfom, lungcancer, pleurala metastaser)

      C. Om trachea är kvar i medellinjen:
    • Konsoliderad lunga vid utbredd pneumoni (bibehållen volym, men minskad lufthalt)
    • ARDS
    • Lungödem
    • Tumör som skymmer men inte förskjuter ännu (mesotheliom, sarkom etc)


    Updated 2021-06-09. Established 2014-09-29, Originally published 2016-06-20, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Dermatologi Infektion Internmedicin Kardiologi Kirurgi Neurologi Reumatologi

    MIS-A, Multisystem-inflammation hos vuxna

    ICD 10:
    • U10.9 Multisystemiskt inflammatoriskt syndrom associerat med covid-19, ospecificerat

    Kort sammanfattning

    • Barn med covid-19 kan återinsjukna några veckor senare i ett tillstånd av hyperinflammation kallat MIS-C (Multisystem inflammatory syndrome in children), först beskrivet i maj månad 2020, se separat avsnitt.
    • Även vuxna kan drabbas av ett liknande syndrom, först publicerat juni månad 2020. Detta tillstånd kallas Multisystem Inflammatory Syndrome in Adults, MIS-A.

    • Symtom hos vuxna:
      MIS-A kan utvecklas (några dagar) till veckor efter insjuknande i covid-19, som ett inflammatoriskt multiorgan-syndrom.

      - Det ska inte förväxlas med seneffekter av en pågående covid-19, till exempel den dyspné som kan uppstå, eller det som drabbar en minoritet, cytokinstorm. Överlappningar kan finnas, men MIS-A är ett i huvudsak postinfektiöst inflammationstillstånd.
      -Patienter som insjuknar i MIS-A har oftast covid-sjukdomen bakom sig, och söker läkare på grund av feber, gastrointestinala och kardiella besvär, olika mucokutana symtom (oralt, händer, fötter).
      - Blodprover visar ett mycket kraftigt inflammatoriskt svar* (CRP vanligen över 100) och tecken på organvikt.
      - Patienterna behöver inte ha varit allvarligt sjuka i sin covid-19.
      - Kardiellt ses ofta bilden av en myokardit (arytmier, förhöjda hjärtskademarkörer, vä-kammarsvikt, ventrikeldilatation, och behov av inotropt stöd).
      - De olika symtom som uppträder är sammanfattningsvis beroende av drabbade organsystem, t ex från hjärtat, koagulationen, mag-tarmkanalen, CNS, huden eller hjärnan:

      - Uttalad trötthet/sjukdomskänsla
      - Feber
      - Hypotoni/chock
      - Buksmärta
      - Kräkning
      - Diarré
      - Ont i halsen
      - Hudutslag/svullnad
      - Tryck/smärta i bröstet

    • Diagnostiska kriterier: Är ännu inte (jan -21) lika exakta som för barn (MIS-C), men följande fem kriterier har föreslagits:
      1. Ett allvarligt tillstånd som kräver sjukhusvistelse hos en person i åldern ≥21 år
      2. Ett positivt testresultat (PCR, antigen eller antikropp) för aktuell eller tidigare SARS-CoV-2-infektion inom de senaste 12 veckorna
      3. Svår dysfunktion i ett eller flera extrapulmonella organsystem (t.ex. hypotoni eller chock, hjärtdysfunktion, arteriell eller venös trombos, tromboembolism, eller akut leverskada)
      4. Laboratoriebevis för svår inflammation (t ex högt CRP, ferritin, D-dimer eller interleukin-6), och
      5. Frånvaro av allvarlig andningssjukdom (för att utesluta patienter där inflammation och organdysfunktion helt enkelt kan hänföras till vävnadshypoxi). Patienter med milda andningssymtom kan inkluderas i diagnosen. Patienter utesluts vid alternativa diagnoser som exempelvis bakteriell sepsis.
      Behandling:
    • Behandlingen som rapporteras för enskilda fallbeskrivningar vid MIC-A handlar främst om vasopressorer, antikoagulantia, och kortikosteroider. (Även interleukinhämmare, ASA, iv immunglobulin och konvalescensplasma har nämnts).
    • Om möjligt IVA-vård, risk för chock och multiorgansvikt. Ventilation i respirator och ECMO kan bli aktuellt.

      • * Hékimian G, Kerneis M, Zeitouni M, et al. COVID-19 acute myocarditis and multsystem inflammatory syndrome in adult intensive and cardiac care units [published online ahead of print September 8, 2020]. Chest. 2020. https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.08.2099

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! Luftväg, andning, andningsfrekvens, SaO2, puls, blodtryck, vakenhet (medvetandegrad), och orientering (ev neurologiskt bortfall), temp, syrgas vid behov (om <92%) och EKG.
    • Vid betydande allmänpåverkan - Tillkalla genast läkare RÖD prioritet. Tag ställning till ev larm!
    • Kort anamnes (patient eller medföljare)
      - Nyligen haft visad Covid eller tecken på infektion?
      - Aktuell situation med tidsangivelser och lokalisation av symtom
      - Är patienten frisk annars?
      - Tidigare/Nuvarande sjukdomar, ”Aktuella symtom tidigare?” ”Några mediciner?” ”Någon läkemedelsallergi?”
      - Har patienten ont? - Behov av smärtstillande?
    • Sätt infusionsnål direkt, spola rent eller sätt dropp. Dubbla nålar i riskabla situationer
    • Kapillärt Hb, glukos, CRP. Venöst stort status inkluderande ytterligare inflammationsprover, blodstatus, lever, hjärta, njurar, koagulation, Covid-prover (PCR och ak-test), urinodling och blododling

    Diffdiagnoser

    Se även



    Updated 2021-01-12. Originally published 2021-01-12, ©Per Björgell


    error: Alert: Content is protected !!