Kategori: Kirurgi

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Infektion Internmedicin Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Pediatrik

Subaraknoidalblödning, SAH (spontan)

ICD 10:
  • I609 Subaraknoidalblödning, ospecificerad

Behandling i korthet (detaljer nedan)

  • Vid akut debuterande, svår huvudvärk, "åskknallshuvudvärk" med eller utan medvetslöshet: Misstänk subaraknoidalblödning (SAH, ibland SAB på svenska).
  • RÖD prioritet! (risk för reblödning). Akut CT hjärna. Kontakta neurokirurgisk klinik (NK) vid påvisad SAH.
    Vid djupt koma: Intubation. Övrigt: Se nedan.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! [Luftväg, nacke (trauma), andning, andningsfrekvens, SaO2, puls, blodtryck, vakenhet (medvetandegrad), och rörelseförmåga (vid neurologiskt bortfall), yttre skador, temp, syrgas vid behov (om <92%).
  • Vid betydande allmänpåverkan - Tillkalla genast läkare! RÖD prioritet. Tag ställning till ev larm!
  • Kort anamnes (patient eller medföljare) – Aktuell situation med tidsangivelser och lokalisation av symtom, samt om möjligt: ”Är du frisk annars?” Tidigare/Nuvarande sjukdomar, ”Har du haft en sådan huvudvärk tidigare?” ”Tar du några mediciner?” ”Har du någon läkemedelsallergi?” Har patienten ont? - Behov av smärtstillande?
  • Sätt infusionsnål, spola rent eller sätt dropp. Dubbla nålar i riskabla situationer
  • Tag EKG!
  • Venösa blodprover vid misstänkt SAH eller vid påverkat AT: Akut hematologi, CRP, glukos, strokeprover, troponin, elektrolytstatus inkl kreatinin, leverprover, koagulation, blodgruppering.
  • Odlingar vid feber: Blododling, sårodling, urinodling. Liquorodling vid senare ev LP.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Subaraknoidalblödning (SAH) är ett lömskt tillstånd, eftersom patientens tillstånd snabbt kan förändras, ett dynamiskt tillstånd. Blödningen sitter mellan araknoidea och pia mater.
  • SAH förknippas med såväl hög morbiditet som mortalitet. Incidens SAH omkring 9/100.000/år.
  • Risken för re-blödning är stor och pat ska utredas snabbt! Cirka 15 % får en reblödning inom 6 timmar och då ökar mortaliteten betydligt. Tranexamsyra minskar risk för reblödning (se nedan).
  • De flesta subaraknoidala blödningar sker faktiskt i anslutning till trauma, men då är diagnosen "skallskada" uppenbar och patienten utreds snabbt med CT.
  • De svåraste SAH-fallen, att påvisa och behandla i tid, är de med spontana blödningar utan trauma.
    I många fall inträffar blödningen i anslutning till kroppsansträngning. Bakgrunden är i regel ett intrakraniellt aneurysm som plötsligt brister. Före bristningen inträffar ibland (20%) en ”varningsblödning”, strax före rupturen eller ibland några dagar i förväg. Kallas även ”warning bleed”, ”warning leak”, eller ”sentinelhuvudvärk”.
  • Mortaliteten vid SAH är upp mot 50%, där en del avlider under första dygnet och andra efter en tids vård. Det kan också gå bra, vissa blir helt återställda, medan andra får någon form av deficit.

    • Symtom:
  • Vissa insjuknar utan förvarning i medvetslöshet, och kommer så till akutmottagningen som koma.
  • Plötsligt debuterande svår huvudvärk, ”den värsta någonsin” som skiljer sig från tidigare upplevda huvudvärkar. Kallas ofta ”åskknallshuvudvärk”, ”thunderclap headache”.
    Lokaliseras till huvudet centralt, ibland bakom ögonen, ibland värk i nacke + huvud. Detta kan vara en warning leak, eller inledningen på den egentliga rupturen.
  • Övergående svimning ”utan förklaring” är ett annat förebådande symtom.
  • Illamående, kräkningar och yrsel är vanligt, även ljud- och ljuskänslighet. Alltså ganska likt migrän ibland.
  • Viss medvetandesänkning, -grumling eller konfusion kan finnas.
  • Akuta krampanfall ibland.
  • Nackstyvhet utan feber talar för SAH, men tar några timmar att utveckla. (Nackstyvhet med feber är oftast meningit, eller viss meningism i samband med en streptokocktonsillit).
  • Fokala neurologiska symtom förekommer, t ex hemipares, eller oculomotoriuspares (n III)

    • Åtgärder:
  • Börja alltid med ABCDE-kontroll. Åtgärda vid behov.
  • Ta reda på tidpunkt för insjuknande, tidigare sjukdomar, mediciner, överkänslighet, etc.
  • Är patienten medvetslös?
  • Ange medvetandegrad, GCS och RLS. Pupiller, särskilt n. III, nackstyvhet? Feber? Finns fokal neurologisk avvikelse?
  • Urakut/akut CT hjärna (vanligen utan kontrast) – utförs inom 1 tim. (Se nedan vid neg CT).
  • Intubera vid GCS ≤8
  • Tag labprover: Hb, SR, CRP, koagulation, elektrolyter och troponin, EKG, följ puls och blodtryck samt vakenhet, ofta och noga. Allmänt status i övrigt, inkl neurologi.
  • Lämna inte patienten utan tillsyn. Kontinuerlig EKG-övervakning. KAD vid diagnos.
  • Vid klar diagnos, SAH, kontakta genast neurokirurg för diskussion, op och medicinering under transport. En CT-bild påvisar blödning i 95% av fallen. Överför bilder digitalt till NK. Håll pat fastande.
  • Klassificera gärna enligt Hunt & Hess SAH-skala (se längre ned).
  • Ge smärtstillande och vid behov kramplösande (disk med NK-jour), sätt Ringer-acetat.
  • Vid kräkningar iv behandling med ondansetron 4-8 mg långsamt iv, eller metoklopramid (Primperan) 10 mg iv.
    Tranexamsyra 0,5-1 g långsamt iv x 2-3, kan/bör ges som profylax mot re-blödningar inför operation, inte längre än 3 dygn.
  • Ordna transporten till närmaste neurokirurgiska klinik (om pat accepteras). Pat ska ligga till sängs med ingen eller lätt förhöjd huvudända.
  • Via NK utförs oftast fortsatt utredning med DT-angiografi och ibland även med konventionell angiografi/DSA (subtraktionsangiografi).
  • Behandlingen innebär i regel att man sätter clips eller coilar det kärl/aneurysm som brustit. Operationen utförs om möjligt första dygnet, annars risk för cerebral vasospasm och/eller infarkt. Ventrikeldränage, lumbaldränage och efterhand ibland ventrikuloperitoneal shunt vid behov. Blodtrycket justeras till lämplig nivå, ofta med nimodipid (Nimotop).

    • Om CT hjärna är negativ:
  • Lägg in patienten för observation vid fortsatt misstanke. Utför LP om CT:n visar sig vara normal, men tidigast 6-8 tim efter symtomdebut och helst efter 12 timmar*. Påvisas blod i första röret kan det vara en stickblödning, då klarnar det upp i efterföljande rör. Finns däremot blod i alla 3-4 rören talar det för SAH. Skicka dem akut för sedvanliga analyser.
    *Erytrocyterna bryts efterhand ned och får en gul färg, xantokromi (415,455 nm), där oxyhemoglobin kan mätas (415 nm) omkring 4-10 timmar efter en blödning, och bilirubin 12-24 timmar, eller ibland dagar efter ett blödningstillfälle (450-460 nm).
  • Påvisas stegrad absorption i banden ovan, ofta abs >0,025-0,030, ska pat betraktas ha en SAB och överförs då ofta till NIVA enligt ovan.

  • Påvisas under observation ingen blödningskälla brukar man avvakta med ev åtgärd, dock fortsatt utredning vid behov, exempelvis med MR och MR-angio.

    • Hunt & Hess SAH-skala
    Grad 1 Vaken, opåverkad och orienterad, i princip asymtomatisk utan neurologiska symtom.
    Grad 2 Vaken med medelsvår till svår huvudvärk, ev nackstyvhet, inga neurologiska bortfall.
    Grad 3 Lättare medvetandesänkning med eller utan fokala bortfall.
    Grad 4 Medvetslös, med eller utan fokala bortfall.
    Grad 5 Djupt komatös, svikt av vitala funktioner, eller inklämningstecken.

Diffdiagnoser

Vanligare diffdiagnoser
  • Icke-rupturerat arteriellt aneurysm (varningsblödning)
  • Migrän (undantagsvis även med åskknallshuvudvärk)
  • Spänningshuvudvärk
  • Stroke (infarkt, blödning)
  • Akut hypertensiv kris (mycket högt blodtryck)
  • Trauma (annan orsak än SAH till medvetandesänkning)
  • Sinuit
  • Subduralhematom (akut och kroniskt)
  • Postiktalt tillstånd efter EP-anfall
  • Meningit
  • Meningism (ej SAH, men meningit eller tonsillit)
  • Encefalit
  • Cerebellär infarkt
  • Hjärntumör
  • Hjärnmetastaser
  • Artärdissektion (främst carotisdissektion)
  • Temporalisarterit (jättecellsartrit)
  • Benign hosthuvudvärk

    • Mindre vanliga diffdiagnoser
  • Feokromocytom
  • Annan vaskulär huvudvärk (ansträngningsutlöst, orgasmhuvudvärk, Hortons huvudvärk)
  • Övriga CNS-infektioner (hjärnabscess mm)
  • Hypofysapoplexi (åskknallshuvudvärk)
  • Hydrocefalus (av varierande orsaker)
  • Intrakraniell tryckstegring (t ex av ovanstående diagnoser)
  • Svimning (inte orsakad av SAH)
  • Sinustrombos (venös; efter förlossning, vid malignitet, dehydrering, koagulationsrubbning)
  • Kolloidcysta (foramen Monroi-cysta)
  • Retroklivalt hematom (epidural eller subdural blödning bakom sella turcica utmed clivus ned mot foramen magnum)
  • Spontan intrakraniell hypotension (vid pakymeningit; tryckfall på grund av liquorläckage)
  • Reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom (vasokonstriktion i circulus Willisii; spontant eller efter behandling med vasokonstriktorer, även under graviditet, partus)
  • Akut hjärtinfarkt (udda; huvudvärk som enda symtom)
  • Akveduktstenos (stenos mellan tredje och fjärde ventrikeln som ger hydrocefalus)
  • VKH (Vogt–Koyanagi–Haradas sjukdom, autoimmun sjukdom med bl a CNS-påverkan)
  • Primär åskknallshuvudvärk (uteslutningsdiagnos efter omfattande, negativ utredning)

Se även



Updated 2022-02-06. Originally published 2021-04-10,
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Kirurgi Trauma

B – Breathing: Ventilation and Oxygenation

Tidiga åtgärder, personal och team

    Kontrollera andning (B) och syresättning:
  • "A" ska först vara OK innan man fortsätter med "B": (A = Fria luftvägar, kan svara, och nacken är stabiliserad efter trauma)

    • B - Andning och syresättning
  • Kontrollera att patienten andas
  • Räkna andningsfrekvensen (andetag/minut). Varna vid låg (<10) eller hög (>25) andningsfrekvens
  • Fråga pat om det går bra att andas! Testa om pat är öm över bröstkorgen eller ej!
  • Mät syrgassaturationen, SaO2 ("pox"), ska helst vara 95-99%! (Kyla kan göra det svårt att få vettiga värden, värm pats hand vb)
  • Sätt syrgas (15 l/min) om SaO2 verkar sjunka eller är <90. Meddela läkare!
  • Om inte A-B verkar normalt - Börja då om på A! Varför är inte luftvägarna fria? Passerar luft, men pat svarar ej (medvetslös?, varför?). Varför är andningen snabb eller långsam? Tillkalla läkare genast!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    B - Andning:
  • Kontrollera att patienten andas (se ovan, och därmed också att andningsvägarna är fria), säg högt att "AoB är OK!" - om så är fallet!
  • Räkna andningsfrekvensen (normalt är cirka 10-18 per minut)
  • Om allt verkar bra fortsätt med C-D-E-kontroll!

    Vid andningsstopp:
  • Sätt syrgas (15 liter) och ventilera patienten (om A är OK, fri luftväg finns, men andas ej)
  • Överväg intubation (skada, smärta, uttröttad)
  • Kontakta anestesi/IVA-jour vid behov
  • Kan bero på hjärtstopp
  • Kan bero på opioidintox (morfin, heroin mm). Finns stickmärken, morfinplåster?
  • Kan bero på hjärnskada

    • Vid andningsproblem:
  • Kan bero på thoraxtrauma (lungkontusion, revbensfrakturer, pneumothorax, hemothorax, flail chest)
  • Icke traumatiskt utlösta andningsproblem kan ha många orsaker (t ex astma, KOL, sepsis, hjärtsvikt, epiglottit, intox etc)

    • Behandling
  • Överväg Combivent, Bricanyl inj, Theofyllamin, Betapred vid obstruktiva besvär
  • Överväg Nitrolingual 0,4 mg/dos 1-2 puffar, och/eller furosemid inj 20-40 mg iv och digitalisering vid hjärtsvikt (Digoxin 0,25 mg/ml, 2 ml iv).
  • Överväg Adrenalin (inhalation 1 mg/5 ml Nacl vid pseuokrupp eller laryngotrakeit)
  • Överväg inj Naloxon (0,2 -0,4 mg iv) om små pupiller hos misstänkt heroinmissbrukare
  • Obs väck inte den björn som sover, ge endast naloxon så att vederbörande börjar andas (måste inte vakna!)
  • Överväg inj Lanexat 0,1 mg/ml mot bensodiazepinintox, ge 2-3 ml iv initialt. Dosen kan ökas och upprepas, men gå sakta framåt!

Se även

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Kirurgi Ortopedi Trauma

Ultraljud FAST och eFAST

Riktad undersökning med ultraljud i samband med trauma (Focused Assessment Sonography in Trauma, FAST, samt Extended FAST, eFAST)

  • Det går ganska fort om man är van (4-5 min)
  • Kan utföras bedside och har inga kontraindikationer, kan upprepas
  • Man letar efter blödning och vissa livshotande tillstånd, se nedan
  • FAST ersätter inte den kliniska bedömningen, men kan i många fall ersätta en tidsödande CT, påvisa hjärttamponad och/eller ventilpneumothorax under utveckling, och kan indikera ett behov av omedelbar operation
  • FAST är en modernare undersökning än peritoneallavage, som tar längre tid och ger färre upplysningar

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Tag fram - och starta - ultraljudsapparaten (innan patienten anländer)
  • Ha maskinen i laddning under väntetiden (kontakten i väggen)!
  • Minska belysningen i rummet under tiden som undersökningen utförs

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Indikationer för FAST/eFAST

  • Trauma mot thorax eller buk (trubbigt våld, stickskador etc)
  • Oförklarat lågt blodtryck trots akut resuscitation
  • Trauma vid graviditet
  • Instabil patient utan diagnos, och utan trauma
Notera:
  • Det finns varianter av FAST-undersökning, som i mångt och mycket är snarlika, men eFAST (extended FAST) bör nämnas, som även innefattar bedömning av thorax/pleura för att utesluta pneumo- och hemothorax.
eFAST ger en översiktlig men riktad undersökning av:
  • Hjärtat
  • Lungorna
  • Diafragma
  • Lever
  • Mjälte
  • Njurar
  • Urinblåsan
FAST-undersökning (innefattar 4 områden (A-D nedan), sensitivitet ca 85%)
  • Välj hjärtproben (något mindre och kvadratisk), ev börja med buk-proben (lite bredare, rundad). Använd mycket gel vid undersökningen.
  • Minnesregel: "4 P" (Perihepatic, perisplenic, pelvic, and pericardial view)
  • A. Högra övre kvadranten (hö hypochondrium, hepatorenal bild): Proben i horisontalplanet. Ha indikatorn (knoppen på proben) riktad uppåt, mot axillen.
  • Börja riktigt långt lateralt, omedelbart under och nästan bakom hö arcus, motsvarande tionde interkostalrummet. Fortsätt subcostalt mot mitten av magen.
  • Kontrollera Morisons pouch (Fig 1, fickan mellan levern och hö njure) efter blod, hemoperitoneum, (Positivt fynd ses som en svart skarp vinkel, blod blir svart på ulj).
  • Detta parti är djupast beläget på höger sida i buken.
  • Kontrollera levern, hö njure och diafragman att det ses intakta organ utan strukturella skador
Fig 1 Fig 1. Normal övre kvadrant hö sida. Här syns levern, hö njure och ingen vätska däremellan. Morison´s pouch är alltså det vita strecket mellan lever och njure.
(Permission sought from the copyright holder, EBMedicine.net)

Fig. 2 Fig. 2 Bilden visar positivt fynd av fri vätska i Morison´s pouch (svart V-format parti) mellan levern och hö njure.
(Permission sought from the copyright holder, EBMedicine.net)

  • När man ser en spegelbild av levern bakom diafragma, (vilket är det normala, egentligen en artefakt där levern avspeglas) så är det ytterst osannolikt att det finns vätska på höger sida av thorax.
  • Vid en hemothorax uppstår ingen spegelartefakt, istället får man en svart bild av thorax. Gå tillbaka och kontrollera att det inte finns någon blödning mellan levern och höger njure, så är det tydligt att blödningen sitter i thorax och inte i buken.
  • B. Hjärta och perikardium: Först subxiphoidal vy:
  • Fortsätt från hö hypokondrium mot epigastriet och rikta nu proben mot hjärtat. Sikta ganska kranialt och i vinkla proben något (mot huden). Hjärtat syns genom leverparenkymet. Syns det inte så fäll proben ytterligare nedåt. Härifrån får man en 4-kammarbild, ett tvärsnitt av hjärtat. Leta efter blod utanför hjärtat, hemopericardium, det blir en mörk ring runt hjärtat med vätska i perikardiet. Överväg pericardiocentes vid sviktande cirkulation. (Behandling vid urakut livshotande hjärttamponad: Akut thoracotomi på akuten eller på op).
  • Fett i perikardiet är sällan över en cm, men det kan likna ett hemopericardium. Det har heterogen struktur och följer med hjärtrörelserna, till skillnad från det mörka hemoperikardiet, hjärttamponaden.
  • Koagler är isoekogena dvs blir lite gråaktiga som levern, varken ljusa eller mörka. Sedan parasternal långaxelbild, där proben ställs sagittalt över sternum, indikatorn kaudalt, vrids lite mot vänster höft, och får i det läget glida ned mot vä sida av sternum, så att hjärtat ses utmed sin längdaxel.

Fig. 3 Fig. 3. Parasternal långaxel vid eFAST.
(Permission sought from the copyright holder, sonoguide.com)

  • C. Vänstra övre kvadranten (vä hypochondrium, splenorenal bild):
  • Börja riktigt långt lateralt, omedelbart under och nästan bakom vä arcus. Indikatorn uppåt, kraniellt. Fortsätt subcostalt mot mitten av magen.
  • Kontrollera partiet mellan vä njure och mjälten efter blod (Pos: Blir svart och vävnaderna kan vidgas mellan organen). Ses bäst från sidan. Gå långt lateralt med proben, särskilt om det är svårt att se mjälten och vä njure samtidigt.
  • Vid misstänkt positivt fynd kontrollera att det inte är ventrikeln som syns. (Den innehåller ofta svart vätska och ljus (vit) luft, men vätskan är avgränsad inom ventrikeln)
  • Kontrollera utseendet av mjälten, intakt utseende
  • Kontrollera vä njure
Fig. 4Fig 4. Övre vä kvadranten med fri vätska invid mjälten.
(Permission sought from copyright holder, sonoguide.com)

  • D. Suprapubisk bild:
  • Man undersöker organen ovan symfysen i två projektioner, transversalt och sagittalt.
  • Först transversalt, från symfysen och en bit uppåt i riktning mot naveln. Indikatorn åt vänster. Leta efter tecken på vätska i bukens nedre del (mörka stråk eller slöjor). Kontrollera att blåsan är välavgränsad, lite fyrkantigt rundad
Fig. 5 Fig 5. Urinblåsan fylld och lite fyrkantig. Bredvid positivt fynd av fri vätska.
(Permission sought from copyright holder, , http://fast-exam.doomby.com)

  • D, forts. Sedan sagittalt ovan symfysen. Vrid proben med indikatorn uppåt. Följ urinblåsan från sida till sida, har nu ett något trekantigt utseende. Bakom/nedom blåsan ses uterus eller prostata med fossa Douglasi bakåt.
  • Leta efter eventuell blödning. Kan finnas både framför och bakom uterus.

eFAST (E. nedan): Fig. 6 Fig 6. Här ser man uppifrån bröstkorgen och inåt thorax, den vita tjocka linjen är pleuralinjen (övre pilarna). Man ser också 2 revben som skuggar nedåt (nedre pilarna).
(Permission sought from copyright holder, http://www.tomwademd.net

  • Innebär att FAST ovan kompletteras med följande tillägg, vilket rekommenderas vid samtliga FAST-undersökningar och särskilt vid thoraxtrauma:
  • E. Uteslut pneumothorax (PTX) och 6. hemothorax (HTX) - man vinner tid!:
  • E. Pneumothorax är relativt lätt att se och är diagnostiskt minst lika tillförlitlig som röntgen.
  • Rtg pulm ska alltid utföras efter positivt fynd. Fördelen med ulj på traumarummet är att man utesluter eller påvisar avvikelserna, man vinner tid, och patienten behöver ännu inte flyttas.
  • Enklast utförs us med den linjära proben (lite bredare med linjärt ulj), men de andra proberna fungerar också. Ställ proben över höger sida av thorax parasternalt (och gör sedan motsvarande us på vä sida).
  • Undersök lungan mellan revbenen, från de högsta delarna av thorax medan patienten ligger på rygg (anteriort utmed medioklavikularlinjen). Revbenen skymmer sikten och man ska på skärmen se revbenen, skuggorna av dem, och pleura, liknande en fladdermus vid us (Bat sign). Hittas inget Bat sign överväg istället subkutant emfysen, som skymmer sikten helt.
  • Identifiera det normala "gliding sign" eller "sliding lung", då finns ingen PTX
  • Gliding sign innebär att lungan glider normalt i sidled mot thoraxväggen (viscerala och parietala pleura emellan). Det ser ut som att små myror kryper i sidled.
  • E forts. Pneumothorax: Gliding sign saknas, därmed föreligger PTX. Om man nu följer PTX-området kan man ev se utbredningen, dvs där sliding lung-fenomenet åter kan ses. Denna gräns kallas lungpunkten och är patognomon för PTX. Den ses inte vid en total PTX.
  • Vid ventil-PTX konstatera denna snabbt, avbryt ulj-us, och punktera/sätt drän.
  • Små PTX kan hittas över diafragma (hö), hjärtat (vä) eller parasternalt när patienten ligger ned.
  • Det finns ytterligare sätt att åskådliggöra PTX, men det får inte plats i denna något komprimerade form.
  • F. Uteslut hemothorax (HTX)!
  • Det gör man samtidigt som man gör de båda us av bukens övre delar (hö och vä hypokondrium).
  • Använd bukproben!
  • När proben befinner sig ungefär i medioaxillarlinjen eller i bakre axillarlinjen, så fäller man den nedåt (mot huden) och riktar den uppåt mot thorax. Då ska man på hö sida se levern och bredvid ses lungan (uppåt vä) som en ljusare struktur som rör sig med andningen, den vita gardinen - "white curtain". Finns denna synlig har patienten ingen signifikant HTX.
  • Saknas lungans vita gardin måste man misstänka HTX. Blod blir ju mörkt på skärmen, och istället för gardinen ses därmed ett svart stråk eller en svart triangel i ordningen blödning (svart), diafragma (vit linje) och leverstrukturen (på vä sida mjälten istället). Hittas detta har patienten en HTX.
  • Avsaknad av den sk spegeleffekten kan också användas för diagnos av HTX. En artefakt gör normalt att levern eller mjälten avspeglas nedtill i bilden. Man ser alltså överst i bilden levern (eller mjälten), mitt emellan en vit böjd linje (diafragma) och nedtill en spegelbild av levern eller mjälten. Finns spegeleffekten har man ingen klinisk HTX.
  • F forts. HTX: Kan inte spegelbilden verifieras, så har patienten en trolig HTX, eller en klar sådan när ett svart parti (blod) ovan diafragmalinjen påvisas. Identifiera levern eller mjälten. Sedan den ljusa diafragmalinjen. Svart där ovan, alltså i diafragma (blod i pleura), och ingen spegelbild innebär HTX. Sensitiviteten har rapporterats till 92%.

ÅTGÄRDER

  • Instabil patient med positiv FAST: Direkt till operation för explorativ laparotomi (förlora inte tid på CT)
  • Livshotande instabil patient med gravt påverkande hjärttamponad: Akut thorakotomi på akuten, (alternativt på Operation).
  • Stabil patient med positiv FAST: Gör akut CT (men omgående) före operation.
  • En stabil patient med negativ FAST efter trauma kan utredas vidare med CT, den kliniska värderingen får avgöra.
  • Positiv eFAST, där hemothorax eller pneumothorax har påvisats: Evakuera omedelbart ut ett övertryck vid ventilpneumothorax. Sätt pleuradrän! Se resp avsnitt också.
  • En instabil patient med negativ FAST bör omvärderas på nytt, eventuellt med ny FAST eller istället med en CT. Man kan tippa patienten (höjd fotända, Trendelenburgläge) för att samla ihop (tydliggöra) ev blod i buken till Morrisons pouch, eller splenorenalt.
  • Finns kanske annat tillstånd (eFAST utan trauma) som kan förklara läget? Exempelvis akut hjärtinfarkt, lungemboli, sepsis, eller en hjärnblödning?
  • Finns kanske vid trauma en neurogen chock (hjärna, ryggmärg, kotfrakturer?), blödning från annat ställe (femur, retroperitoneum, skallen) etc, som kan förklara varför patienten är instabil?
 

Diffdiagnoser

Diffdiagnoser hos en instabil patient med misstänkt sjukdom/skada i buk eller thorax - gör en eFAST och tänk lite vidare!!
  • eFAST positiv:
  • Hemothorax
  • Pneumothorax
  • Hjärttamponad
  • Blod i buken, hö sida (t ex från levern)
  • Blod i buken, vä sida (t ex från mjälten)
  • Blod kring en njure
  • Blod i bäckenet
 
  • eFAST negativ:
  • Akut hjärtinfarkt
  • Lungemboli
  • Sepsis
  • Hjärnblödning
  • Neurogen chock (hjärna, ryggmärg, kotfrakturer?)
  • Blödning från annat ställe (ventrikel, femur, retroperitoneum, skallen...)

Se även

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kärlkirurgi Kirurgi Neurologi ÖNH Ortopedi Pediatrik Thoraxkirurgi Trauma Urologi

ABCDE-kontroll

  • ABCDE innebär ett strukturerat omhändertagande av en akutpatient
  • Nedanstående text kan betraktas som en sammanfattning. För detaljer, se separata avsnitt kring varje begrepp, A, B, C, D, eller E, (länkar nedan)
  • ATLS står för "Advanced Trauma Life Support", ett koncept kring hantering av traumapatienter, men kan tillämpas oavsett besöksorsak i alla akuta sammanhang
  • Vid problem eller försämring under pågående bedömning av ABCDE: Börja alltid om från början, först A och sedan B, osv. Anledningen är att om man till exempel inte får luft i en patient (A), så är det inte meningsfullt att jobba exempelvis med cirkulationen (B). Enda egentliga undantaget är att man kan behöva stoppa en massiv blödning, t ex en skada i a. femoralis, först!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Vid trauma: Utlös traumalarm enligt lokala PM
  • Mindre trauma (1-3 skadade) handläggs oftast primärt av de jourläkare som är på plats, i första hand kir jour eller akutläkarjour
  • Stort traumalarm innebär att en eller några patienter kan vara allvarligt skadade, eller att händelsen omfattar många personer
  • Vid stort trauma utlöses stort traumalarm, som oftast innefattar kir/akut-läkare, ort jour och narkos/IVA-jour
  • Förbered patienten för omhändertagande vid trauma (kläder av, större labstatus inkl blodgruppering och bastest, ev EKG, dubbla nålar)
  • Hämta/starta ulj-apparaten för ev FAST-kontroll

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

ABCDE-kontroll för prioritering

  • Vid ett "vanligt" akutbesök utförs ABCDE-kontroll som ett underlag för bedömning av vitalparametrar. Det behövs i synnerhet inför prioritering, dvs då patienten inte kan handläggas genast
  • ABCDE-kontrollen kompletteras med anamnesen, dvs patientens vitalhistoria, aktuella mediciner, och liknande uppgifter
  • Resultatet används sedan för prioritering av patienten från högsta prioritet, "röd" (omedelbart) till "orange", "gul" och "grön" (kan vänta), exempelvis med prioriteringssystemet RETTS.
 
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Ortopedi Pediatrik Urologi

Chockindex, sepsis

ICD 10: R579, Chock, ospecifierad

Enkel och tidig sepsisdiagnostik
  • Chockindex (CI), definieras som hjärtfrekvensen delad med det systoliska blodtrycket:
  • CI = Hjärtfrekvensen/systoliskt blodtryck (dvs "pulsen/trycket")

    • Exempel
    • Puls 140 och systoliskt bltr 105 ger CI = 1,33.
    • Normalvärde: 0,5-0,7
    • Chockindex över 0,7 är en bra prediktor för att förutse hyperlaktatemi (> 4 mmol/l) och förhöjd 28-dagars mortalitet.
    • Vid chockindex >1,0 är förekomsten av högt laktat (>4) så mycket som 24,8% och 28-dagarsmortaliteten 23,3%.


    Bakomliggande studie omfattar 2524 patienter från en akutmottagning med 95 000 besök/år. Resultatet kan tillämpas både i primärvård och på akutmottagningar/avdelningar, dessutom innan patienten nödvändigtvis uppvisar klassisk SIRS och sepsis.

    Exempel En äldre dam med feber och hosta söker akut. Puls 88 och systoliskt tryck 110 låter kanske inte så märkvärdigt. Men hon har ett klart patologiskt CI om 0,8 (normalt: 0,5-0,7) redan vid ankomsten! Hon kan konstateras vara i risk för svår sepsis direkt, dvs innan några labtester eller blodgaser hunnit analyseras.
    Patienter som söker med en misstänkt infektion och har ett normalt CI har omvänt visats ha en mycket låg risk för underliggande svår sepsis vid akutbesöket, dvs högt negativt prediktivt värde (0,92-0,95).

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Misstänk att en infektionssjukdom föreligger (t ex feber och hosta)
    • Mät hjärtfrekvens och systoliskt blodtryck
    • Dela pulsen med systoliska blodtrycket (= Chockindex, CI)
    • Sätt nål
    • Tag allmänna blodprover (sepsisprover), ev blodgas
    • Tag urin-, NPH-, och blododlingar.
    • Tag EKG
    • Mät resterande vitalparametrar! (SaO2, temp, andningsfrekvens, medvetandegrad, och vakenhet).

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      Vid misstanke om infektion och CI mer än 0,7
    • Starta tidig sepsisbehandling (se Sepsis)
    • Ge tidigt vätska och rikligt med vätska (se Sepsis)

    Se även

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kirurgi

Kolangit, akut

ICD 10: K830, Kolangit

  • Retts: Orange eller Röd patient!
  • Kallas även ascenderande kolangit (till skillnad från primär skleroserande kolangit, se kommentar nedan, som har ett mer kroniskt förlopp).
  • Vid akut kolangit föreligger ett relativt avflödeshinder i gallvägarna, med infektion som följd. Vanligaste hindret är en koledochussten.
  • Utöver gallsten kan även tumör eller mekanisk stenos kan ge akut kolangit
  • Ikterus med feber och frossa indikerar kolangit (stasikterus)
  • Illamående och kräkning kan förekomma
  • I enstaka fall enbart symtomfri ikterus, inledningsvis
  • Sepsisbehandling bör som regel initieras omgående
Akut kolangit
Akut kolangit. Från gastroduodenoskopi, där man ser pus tränga fram vid papilla Vateri. From en.wikipedia.org

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera ABCDE: Fri luftväg, ge syrgas om lågt SaO2, , kontroll andning och andningsfrekvens, kontroll puls, bltr, perifer cirkulation, ev neurologisk påverkan. Exponera hudsymtom (ikterusgrad, klåda, exkoriationer etc). Kontroll SaO2, temp (även hypotermi kan vara sepsis), medvetandegrad, pupiller.
  • Tag EKG
  • Stort labstatus inkl lever, pankreasamylas, elektrolyter, blododlingar x 2, urinodling, NPH-odling, gallodling om drän finns, koagulationsstatus
  • Tag artärblodgas
  • Alltid inläggning, fastande (kir eller IVA)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Efter blododling ge omgående
  • Inf Piperacillin/Tazobactam ("Pip-Taz) 4 g/0,5 g (skrivs ofta 4 g x 3) iv. Ej vid pc-allergi (alternativ, se nedan)!
  • Ringer-Acetat, 1-2 liter iv, omgående (20-60 min). Vätska upp ordentligt, till kanske 4-8 liter vätska per dygn, beroende av allmäntillståndet
  • Notera: Pip-Taz täcker utöver gram-negativa floran även gram-positiva enterokocker, vilka bör täckas vid en kolangit. Enterokocker har en naturlig resistens mot cefalosporiner och i viss mån mot aminoglykosider.
  • Akut lungröntgen vid oklar diagnos (dagtid)
  • Ulj buk på akuten visar dilaterade gallvägar, > 6 mm
  • Ofta ser man även gallstenar
  • Ulj LGP (lever, gallvägar, pankreas) utförs dagtid via rtg
  • CT buk vid malignitetsmisstanke, annars inte primärt
  • Överväg kontakt med anestesi/IVA-jour vid stort övervakningsbehov


    • Alternativ vid pc-allergi
  • Inf trimetoprim-sulfametoxazol (16 mg/80 mg) (Eusaprim) 10 ml iv x 2, eller
  • Inf imipenem/cilastatin (Tienam) 1000 mg/1000 mg x 3-4 iv
  • Om möjligt stäm av med lokal infektionsjour


    • Koagulation
  • Vid högt PK, återställ normalvärde med tabl/inj Konakion, (sätt ut ev koagulationshämmande medel om möjligt)


    • På vårdavdelning, ställningstagande till
  • Akut ERCP (sfinkterotomi/stenextraktion)
  • Ev PTC-drän/stent (avvakta först effekt av sfinkterotomi)
  • Ev kolecystektomi (när infektionen lagt sig, eller 3 mån senare)

Status

  • Allmänpåverkad patient med sjukdomskänsla, oftast feber och frossa
  • Takykardi
  • Hypotension
  • Ömhet under hö arcus, dunköm över hö arcus
  • Ikteriska sclerae, eller generell ikterus (S-Bil >80 umol/l)
  • Vanligen mjuk i buken

Klinisk beskrivning

  • Ofta är patienten mer eller mindre allmänpåverkad, febril och kan ha eller ha haft ont under höger arcus sista dagarna.
  • Ibland kräkningar
  • Skillnaden mot en "vanlig" kolecystit är att patienten ofta är sämre, instabil, dvs septisk, och ofta finns en känd gallstensproblematik, eller -åtgärd sedan tidigare, eller malignitet i omgivningen (pankreas, gallvägar)
  • Charcots triad: Feber, smärta i höger hypokondrium och ikterus stämmer i cirka 50-75% hos patienter med kolangit
  • Risk för septisk chock, agera omgående

Diffdiagnoser

  • Akut kolecystit (jfr klinisk beskrivning)
  • Komplikation till genomgången ERCP
  • Gallgångscancer (kolangiocarcinom) kan ge ikterus, feberepisoder och lokal värk, lömsk diffdiagnos
  • Annan septisk sjukdom t ex hö-sidig pyelonefrit eller basal pneumoni
  • Akut pankreatit
  • Pankreascancer
  • Kroniska kolestatiska sjukdomar (PBC, skleroserande kolangit, läkemedelsbiverkningar)
  • Kroniska gallvägsinfektioner
  • Lokala metastaser (GI-malignitet, ca mammae)
  • Akut virushepatit (ikterus och höga transaminaser ALAT, ASAT)

Kliniska råd och kommentarer

Primär skleroserande kolangit, PSC, är en helt annan sjukdom som kan vara nästan asymtomatisk, men som ger viss kolestas och mindre, recidiverande kolangitlika attacker. Den drabbar i princip patienter med inflammatorisk tarmsjukdom och i proverna finner man förhöjda leverprover åt kolestashållet (Bil, ALP), pos AMA (mitokondrier), högt IgM. Så småningom utvecklas ofta levercirros.

Se även

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Kirurgi

Stopp i Port-a-Cath (trombotisering)

Efter en tids användning blir det ibland stopp i patienters Port-a-Cath©, en subkutan venport (SVP). En SVP läggs vanligen i någon av de större centrala venerna, t ex v. subclavia eller v. cava sup. Numera finns ett flertal fabrikat på marknaden.
PowerPort
Subkutan venport, From http://www.mercyangiography.co.nz/Procecures/Oncology/Port-A-Cath.html
Stoppet beror ofta på blodkoagel i katetern eller i dosan. men även fällningar, fettemulsion, eller t ex bakteriell påväxt (ofta febrig pat) kan skapa problem.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Testa försiktigt om det går att spola igenom dosan eller om det är helt stopp
  • Rapportera till ansvarig läkare
  • Kontrollera allmänstatus, finns något som talar för infektion? Komplettera i så fall med blododlingar x2.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Rutin vuxna: Lägg 2 ml alteplas (Actilyse) 1 mg/ml (2 mg) i porten/dosan. Låt verka i 30-120 min, testa sedan om det går att aspirera (suga tillbaka trombolysvätskan). I så fall drag ut 4-5 ml blod (3 ml till barn <10 kg), och spola slutligen rent med fysiologiskt koksalt.
  • Rutin barn: Samma, fast dosen reduceras för barn under 30 kg. Volymen som ges ska motsvara 110 % av den inre volymen i den ockluderade katetern. Om den inre volymen är 1,0 ml ska den totala dosen av Actilyse vara 1,1 mg i 1,1 ml lösning. Den totala dosen får inte överstiga 2 mg.
  • Har det inte blivit passage efter 120 min kan man upprepa med samma dos en gång till. Eller så tar man beslut om att byta katetern. En välfungerande SVP utan krångel kan ibland sitta kvar i flera år. Men det kanske är dags för ett byte efter en längre tids användning? Särskilt när det bara går trögare och trögare sista veckan.
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Kirurgi

Kolecystit, akut

ICD 10:
K810, Akut kolecystit

  • Gallsten eller grus från gallblåsan obstruerar utflödet av galla, vilket skapar en inflammation i gallblåsan - kolecystit
  • Klassisk triad = 1+2+3 (smärta, inflammation, Murphys tecken pos):
  • (1) Patienten har konstant ont i höger hypokondrium (ev mot epigastriet)
  • (2) Förhöjt CRP och förhöjda vita, LPK. I regel ses viss ökning av S-Bil (20-60 umol/l, även utan gallstas) och ofta ALP-stegring.
  •  (3) Murphys tecken positivt
  • Illamående, ofta kräkning
  • Feber (30%)
  • Omkring 1/3 av patienterna har varken feber eller leukocytos.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera ABCDE som vanligt, (enstaka patienter är septiska)
  • Prover: Hb, CRP, LPK, leverstatus, pankreasamylas, elektrolytstatus, blodgrupp
  • Fasta
  • Inf Ringer-Acetat, 1 liter på 2-4 timmar, mer vid septiskt förlopp
  • Grundregel: Lägg in patienten
  • Vid en lättare akut kolecystit (avseende status, hittillsvarande förlopp, labprover) kan patienten undantagsvis avvakta hemma (ev med antibiotika) och följas upp efter 1-3 dagar.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Inläggning med dropp, avlastning (fasta)
  • Akutremiss Ulj LGP (lever, gallvägar, pankreas - dagtid).
  • Ulj är betydligt bättre än CT buk för kolecystitdiagnos, men vid samtidig malignitetsmisstanke har primär CT buk ett värde
  • Lungröntgen om basal pneumoni hö misstänks, inte annars

    •   Dålig eller påverkad patient insättes på:
  • Inj piperacillin/tazobactam (Piperacillin/Tazobactam) 4g x 3 iv
  • Vid pc-allergi: Inj trimetoprim-sulfametoxazol (Eusaprim 16 mg/80 mg) 10 ml x 2 iv

    •   Eventuell operation
  • Akut kolecystektomi (inom 2-3 dagar), förstahandsrekommendation, eller
  • Elektiv kolecystektomi (efter 6 veckor eller senare)
  • Vid kolestas kan man sätta drän via ulj (rtg-avd) om ingen akut-op planeras
  • Kolecystektomin utförs ofta laparoskopiskt, men kan även göras öppet.
  • Akut operation är mindre lämpligt under 4-10:e dagen efter debuten. Vävnaderna är då mer inflammerade. Det blir mörjigt, och därför är det bättre avvakta om möjligt.
  • Alla vill eller kan inte bli opererade. Då håller man patienten fastande, ger dropp, smärtstillning och antibiotika.
  • Lättare fall kan ofta hanteras hemma med smärtstillande och peroralt antibiotikum, t ex ciprofloxacin, men pat bör remitteras vid försämring, samt för ställningstagande till senare operation.

Status

  • Pat är vanligen inte allmänpåverkad
  • Ingen ikterus
  • Patienten har ont, spänner vid palpation under hö arcus, ofta lokalt muskelförsvar
  • Murphys tecken nästan alltid positivt, dvs när man palperar under hö arcus leder smärtan reflektoriskt till hämning av en påbörjad inandning
  • Mjuk i buken i övrigt som regel
  • Lungorna auskulteras ua
  • Vid samtidig utstrålning mot bröstet och hö axel (referred pain) noteras normalt EKG
  • Patienten kan enstaka gånger bli allmänpåverkad och septisk, med hög feber, exempelvis vid gallstas, utdraget förlopp före ankomst, nekros, perforation av galla till buken, peritonit, etc

Klinisk beskrivning

  • Patienten insjuknar ofta inom några timmar med konstant, molande smärta i höger hypokondrium, ibland ut mot epigastriet, även smärta över bröstryggens högra sida, hö axel kan förekomma.
  • Illamående, ofta kräkning, samt feber (30%)
  • Förhöjt CRP och förhöjt LPK, ofta viss bilirubinstegring oavsett gallstas eller ej (<60 μmol/l)
  • Förekomst av gallsten, symtomatisk eller asymtomatisk, är mycket vanligt i befolkningen (10-20%)
  • När gallsten eller grus från gallblåsan obstruerar utflödet skapas en inflammation i gallblåsan - en kolecystit. Inflammationen kan sedan leda till en sekundär infektion. I 40-60% är odling av galla positiv. Det rör sig då om vanliga tarmbakterier, främst E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa och Enterobacter bland Gram-negativa, samt Enterococcus spp. och Streptococcus spp. bland Gram-positiva, därtill även anaeroba bakterier.
  • 2 av 3 har tidigare haft gallstensbesvär, 1/3 debuterar med akut kolecystit som första symtom
  • En klassisk triad är, som nämnts i inledningen, kombinationen av kontinuerlig smärta, lab-tecken på inflammation, samt pos Murphys tecken
  • Murphys tecken innebär att när man palperar under hö arcus leder smärtan reflektoriskt till att en inandning avbryts, patienten kommer av sig
  • Akut kolecystit är vanligast i medelåldern eller hos äldre
  • Nästan alla med kolecystit har gallstenar som fastnat i eller obstruerar gallblåsehalsen (ductus cysticus), kolecystit utan stenar kallas akalkulös kolecystit (ca 5%, se nedan)
  • Ibland når gallstenarna ned i ductus choledochus, det kan ge gallstas och risk för kolangit
  • Den inflammerade gallblåsan kan efterhand bli sekundärinfekterad med risk för sepsis
  • Kan även gå i nekros och perforera med gallperitonit som följd, om än ovanligt

Akalkulös kolecystit

  • Innebär kolecystit utan gallstenar, har växlande etiologi alltifrån lindrigare gallgrus (sludge) till mer komplicerade diagnoser som trauma, brännskador, vaskulit, sepsis, njursvikt, efter stor kirurgi, diabetes, ateroskleros m fl tillstånd
  • Svarar för 5-(10)% av alla kolecystiter
  • Bredspektrumantibiotika och akut kolecystektomi rekommenderas
  • Ulj gallvägar bör upprepas om akut kolecystektomi inte blev aktuell, efter 4-6 v efter akalkulös kolecystit för att utesluta gallvägsmalignitet

Gallstas

  • Vid gallsten i ductus choledochus kan gallstas uppstå, liksom gallstensorsakad pankreatit. Då finner man förhöjda leverprover (Bil, ALP, GT, ASAT, ALAT) och pankreasenzymer (pankreasamylas, lipas)

S-kolesterol

  • Det finns inget samband mellan utveckling av gallsten och nivån av S-kolesterol

Kliniska råd och kommentarer

  • Man gör lite olika vid olika kir-kliniker i Sverige. Blir det en akut operation närmaste dygnen behövs ofta inget antibiotikum. De som inte opereras akut, utan först elektivt i efterskott, bör få antibiotika ganska frikostigt, eftersom cirka hälften av patienterna har bakteriell överväxt i gallblåsan. Det finns vetenskapligt stöd för värdet av antibiotikabehandling.

Inläggning

  • Det kan uppstå komplikationer, även hos en initialt ganska opåverkad patient med kolecystit. Grundtipset är därför att alla kolecystitpatienter ska läggas in.

Diff diagnoser

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Kirurgi

Cancer i gallvägarna

ICD 10: C249, Icke specificerad lokalisation av malign tumör i gallvägarna

  • Översikt om cancer i gallvägarna, som kan ge akuta symtom
  • För respektive diffdiagnoser, klicka på länkarna nedan!

    • Cancer i gallvägarna är ovanligt:
  • Gallblåsecancer svarade för 170 fall i Sverige under 2013
  • Cancer i övriga gallvägar (utanför levern, ductus choledochus, mfl lokalisationer) 237 fall 2013

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-kontroll
  • Komplett labstatus inför inläggning, hematologi, inflammation, lever, pankreas, elektrolyter, koagulation
  • Sätt nål och 1l Ringer-Acetat, pat är ofta intorkad
  • Patienten har ofta ont. Ordna smärtlindring vb!
  • Ordna plats för inläggning

GGallblåsecancer, avancerad
Gallblåsecancer, avancerad

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Patienten har ofta ont. Ge 3-10 mg morfin sc vid behov! Initiera lämplig smärtbehandling på avdelning.
  • Se till att patienten inte är dehydrerad, 1-2 l Ringer-Acetat
  • Blir det diskussion om ev placering pga ikterus, så är ett fall som detta akutkirurgiskt, och man finner förhöjt S-Bil, S-GT, och S-ALP som tecken på stas.
  • Ordna plats för inläggning, för smärtstillning, ev avlastning av gallvägar (ikterus?)
  • På avdelning vb TNM-diagnostik, staging och ställningstagande till ev kirurgisk eller palliativ behandling

Klinisk beskrivning

Gallblåsecancer
  • Carcinom i gallblåsan är en aggressiv cancerform, som har ett ganska snabbt förlopp, såvida inte tidigt upptäckt
  • Tidig kirurgi är enda behandlingen, men bara 10-30% har kirurgiskt tillgänglig sjukdom, eftersom den ofta är symtomfri inledningsvis
  • Gallblåsecancer debuterar genom att ge smärta och symtom, som liknar gallstensbesvär i hö hypokondrium och utstrålning bakåt ryggen
  • Labprover väsentligen normala i det tidiga förloppet, ofta först genom stigande bilirubin. Tumörmarkörerna CEA och CA 19-9 inte effektiva i tidiga skedet, och har lite dålig sensitivitet kring 50-80%
  • Efterhand viktnedgång och aptitlöshet, senare ev ikterus och ascites
  • Kan ibland bete sig som en kolangit med smärta, feber och frossa
  • Sprids till levern och peritoneum
Riskfaktorer för gallblåsecancer
  • Gallsten (inte sällan symtomatiska stora stenar)
  • Gallblåsepolyper >10 mm och i synnerhet >15 mm (mindre polyper är som regel benigna)
  • Förkalkning i gallblåsans vägg, mucosan, (porslingallblåsa)
  • Kronisk infektion i gallblåsan (t ex Salmonella typhi)
  • Anläggningsrubbningar kring papilla Vateri
  • Kvinnor:män = 3:1
Kolangiocarcinom
  • Cancer i gallgångarna, kolangiocarcinom, debuterar ofta med gallstas, dilaterade gallvägar, och vanligen utan smärta
  • Tidigt i förloppet ses ibland isolerad ALP-stegring
  • Dilaterade gallvägar på ulj
  • Ljus avföring och mörk urin
  • Pga ikterus finns ofta klåda och hudexkoriationer
  • I hälften av fallen finns en palpabel gallblåsa (Courvoisiers tecken)
  • Hepatomegali brukar föreligga, då den icke obstruerade leverloben hypertrofieras
  • Ascites kan finnas med carcinomatos i peritoneum
  • CT av gallvägar, ev med ERCP, kolangiografi eller MR, ger diagnos
  • En hepaticojejunostomi ger en temporär avlastning av patientens ikterus hos ca 90%
  • Kolangiocarcinom har sin topp vid 50-80 års ålder, något fler män än kvinnor, svarar för uppemot en fjärdedel av alla hepatobiliära maligniteter och har ökat sedan 70-talet
  • Perihilärt lokaliserad tumor i 2/3 av alla fall
  • Spridning sker utmed gallvägarna, till levern, kärlen och peritoneum

    • Riskfaktorer för kolangiocarcinom
    • Rökning
    • Obesitas
    • Hög alkoholkonsumtion
    • Hyperthyreos
    • Kronisk pankreatit
    • Ulcerös kolit
    • Primär skleroserande kolangit
    • Gallgångsadenom
    • Papillom i gallvägarna
    • Carolis sjukdom (sällsynt hereditär sjukdom med dilaterade gallgångar)
    • Kronisk infektion i gallvägarna
    • Hepatiter
    • HIV
    • Cirros

    Diffdiagnoser

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Obstetrik Onkologi

Kolestas, gallstas, stasikterus – Översikt

ICD 10: K710 Toxisk leversjukdom med kolestas; R179 Icke specificerad gulsot K802 Gallsten utan kolecystit
  • Gallstas uppstår då utflödet av galla hindras.
  • Orsakas ofta av sludge (gallsnor), gallsten eller tumör
  • Under passage genom levern konjugeras bilirubin. Vid kolestas läcker därmed konjugerat bilirubin ut i blodet (normalt sett <5% av totalt bilirubin)
  • Vid bilirubinnivåer >50-60 mmol/l börjar patienten bli ikterisk
  • När S-Bil fortsätter att stiga börjar det klia på kroppen (gallsalter), urinen blir mörk och avföringen kittfärgad. Efterhand blir hela patienten allt mer gul.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontroll av samtliga ABCDE-parametrar
  • Tag prover: Hematologi, elektrolyter, inflammationsprover, hepatitserologier, ev HIV, EBV, CMV. Leverprover inkl pankreasamylas. Hemolysprover. Blododling vid samtidig feber. Gärna ett extra serumrör för ev akutfasprov (ska frysas för ev senare analys).
  • Sätt nål och spola rent med NaCl.
  • Ikteriska patienter ska i regel läggas in - vanligtvis på kir klin vid kolestas
  • Till inf klin vid infektiös orsak (t ex kolestas i samband med sepsis eller mononukleos) eller vid en virushepatit (men det ger ju ingen kolestasbild utan snarare höga transaminaser)
  • Till med klin vid kolestas pga läkemedelsbiverkan, PBC, levercirros

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Ulj gallblåsa, gallvägar, pankreas visar oftast tydlig kolestas, dvs gallvägar som är dilaterade och utspända, > 6 mm
  • Blodproverna visar ofta förhöjt S-Bil, konjugerat, och växlande nivåer från S-Bil 30 umol/l till 300 eller mer (undulatgul)
  • ALP och GT blir ordentligt förhöjt, medan transaminaser oftast är måttligt förhöjda (dvs ingen större leverskada).
  • Vid hepatit är transaminaserna skyhöga, tvärtom alltså, då föreligger en levercellsskada
  • Inläggning är oftast nödvändig vid en akut kolestas
  • Tyst ikterus, dvs gul patient utan symtom och smärta, är ofta en pankreascancer eller annan malignitet som ockluderar långsamt, men till sist blir det stopp. Inlägges för utredning med remiss CT buk, får äta och dricka. Blodproverna ter sig oftast "maligna"
  • Gallstas eller ikterus med lokala besvär i höger hypokondrium brukar vara koledokussten. ERCP med sfinkterotomi inom 3 dygn är en vanlig åtgärd
  • Vid feber tänk på kolangit, sepsis, kolecystit med koledokussten, cholangiocarcinom. Septiska fall kräver snabb handläggning, se Sepsis, överväg antibiotika på akuten.
  • Infusion Ringer-Acetat, 1-5 liter/dygn vid feber/sepsis
error: Alert: Content is protected !!