Kategori: Onkologi

• Hyponatremi innebär S-Na⁺ <135 mmol/l. Se anamnes och klinisk beskrivning nedan
• Vanligaste elektrolytrubbningen i kroppens vätskebalans. Det är hyponatremin i sig, som ger upphov till de symtom som följer.
• Svår och gäckande diagnos, allt från obetydliga symtom till allvarligt och livshotande tillstånd
• Hyponatremi är allmänt relaterad till ökad mortalitet, ökat morbiditet och förlängd vistelsetid på sjukhus
• Vanligaste orsaker är tiazider, alkohol, anti-depressiva och SIAD. Kan också orsakas av ett betydande, snabbt vätskeintag.
• li>Snabbt (akut) debuterande hyponatremi bör korrigeras fort, dvs under kortare tidsperiod än vid kronisk hyponatremi, som ska behandlas långsamt!

Kliniska råd och kommentarer

Tidiga åtgärder, personal och team

• RÖD prioritet om svåra symtom och samtidigt S-Na⁺ <120 mmol/l (individuell känslighet varierar!)
• Vid klarlagd hyponatremi (S-Na⁺ <135 mmol/l): Artärblodgas (verifikation, syra-bas och B-glukos)
• Om patienten har en samtidig, påtaglig hyperglukemi kan S-Na⁺ bli falskt lågt och behöva korrigeras!
• Räkna med inläggning på AVA/IVA-enhet vid tydlig hyponatremi o/e klara symtom!!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Föreliggande avsnitt bygger på koncensus i European Journal of Endocrinology ((2014) 170, G1–G47), ett omfattande dokument som tagits fram för att uppnå en enhetlig behandling i Europa.
  Fyra nivåer Svåra symtom, medelsvåra symtom, akut hyponatremi utan svåra symtom, och kronisk hyponatremi utan akuta symtom

Akut behandling av hyponatremi med svåra symtom:

(Gäller oavsett akut eller kronisk hyponatremi. Kom ihåg: Hjärnödem är farligare än myelolys!)
• Snabb infusion av 150 ml hyperton 3% Natriumklorid på 20 min.
• Den hypertona lösningen blandas genom tillsats av extra Natrium i vanlig NaCl 9 mg/ml: Tillsätt 180 mmol Na (45 ml Addex®-Natriumklorid 4 mmol/ml) i 500 ml NaCl 9 mg/ml. Nu håller lösningen 30 mg/ml (3% = 514 mmol/l jämfört med vanlig NaCl 154 mmol/l)
• Efter 20 min tag nytt prov för S-Na⁺ (venöst i den andra armen, eller ta en blodgas) och ge under tiden ytterligare 150 ml av 3% NaCl.
• Upprepa enligt ovan tills att en höjning av S-Na⁺ med 5 mmol/l har uppnåtts. Svåra symtom av exempelvis kramper och medvetandesänkning försvinner oftast efter en höjning av S-Na⁺ med 2-6 mmol/l
• Vid misstänkt hypocorticism ge även hydrokortison, inj (Solu-Cortef), 200 mg iv
• Patienten bör vårdas på omvårdnadsintensiv avdelning, AVA eller IVA.
• När målet - ökning med 5 mmol/l av S-Na⁺ - har uppnåtts avbryts den hypertona saltlösningen. Sätt nu ett vanligt NaCl-dropp 9 mg/ml, som får droppa så sakta.
• Uppenbar eller specifik orsak till den akuta hyponatremin åtgärdas, om möjligt
• Försök hålla S-Na⁺-ökningen på max 10 mmol/l första dygnet, därefter ytterligare max 8 mmol/l följande dygn, tills att natriumkoncentrationen når 130 mmol/.
• Därefter fortsatta kontroller efter 6 och 12 timmar, och sedan dagligen när S-Na⁺ har stabiliserats under gängse behandling.

  Akut behandling av hyponatremi vid medelsvåra symtom
• Sätt ut behandling som kan försämra hyponatremin, sök utlösande orsaker och behandla därefter
• Börja med en engångsinfusion (se ovan) av 150 ml 3% hyperton Natriumklorid iv, under 20 min.
• Sikta på en ökning med 5 mmol/l per dygn av S-Na⁺ med målsättningen 130 mmol/l. (Första dygnet dock max ökning 10 mmol/l, andra dygnet 8 mmol/l)
• Kontroller av S-Na⁺ efter 1, 6 och 12 timmar efter behandlingsstart
• Utred patienten ytterligare om tillståndet inte korrigeras som förväntat inom några dygn
• Behandla patienten som svårt symtomatisk, enligt ovan, ifall S-Na⁺ fortsätter att sjunka trots behandling av underliggande diagnos

  Behandling av akut hyponatremi utan påtagliga symtom
• Kontrollera provtagningen av S/P-Na⁺, rätt taget?, rätt besvarat?
• Ta gärna om provet ifall patienten tycks besvärsfri
• Avbryt pågående dropp och medicinering, så att hyponatremin inte blir värre
• Försök utreda orsaken till aktuell hyponatremi, sätt in riktad behandling
• Om S-Na⁺ har fallit med över 10 mmol/l jämfört med nyligen (inlagd patient) föreslås en engångsinfusion med 150 ml 3% hyperton NaCl (se blandning ovan) under 20 min
• Följ upp S-Na⁺ med nya prover varje 1-4 timme (beroende av grad av hyponatremi)

  Behandling av kronisk hyponatremi utan akuta eller påtagliga symtom
• Kronisk hyponatremi definieras som hyponatremi >48 timmar
• För kronisk hyponatremi talar ett sjukdomstillstånd, eller en behandling som sannolikt har pågått en viss tid (minst dygn). Grundregeln är där att behandla långsamt uppkommen hyponatremi långsamt. Alltför snabb korrektion av hyponatremin kan leda till en osmotisk myelinolys (ofta kallad "pontin myelinolys" efter typisk lokalisation)
• Avbryt onödiga vätskor, mediciner och andra faktorer som kan förvärra hyponatremin (vanliga orsaker är tiazider, alkohol, antidepressiva läkemedel och andra orsaker till SIAD, se särskilt avsnitt om SIAD
• Försök att påvisa den utlösande orsaken, så att specifik behandling möjliggörs
• Vid mild hyponatremi föreslås behandling i avsikten att höja S-Na⁺ något, hit hör t ex att salta på maten, och att begränsa mängden vätska till 800-1500 ml/dygn (vätskelista!)
• Vid måttlig eller uttalad hyponatremi undvik att öka mer än 10 mmol/l under första dygnet, därefter 8 mmol/l och dygn. Då bör också S-Na⁺ kontrolleras var 6:e timma tills att S-Na⁺ har stabiliserats och adekvat behandling etablerats
• Om hyponatremin inte normaliseras diskutera vidare med specialist

Anamnes och status

• Hyponatremi är en klurig och viktig diagnos på akutmottagningen. Härmar ett antal sjukdomar. Svårbegripliga tillstånd får ofta sin förklaring när svar på S-Na⁺ kommer från kem lab.

• Tidigare frisk?
• Har pat endera cancer, hjärt-, njur- eller leversjukdom?
• Psykisk sjukdom?
• Nyinsatta läkemedel (t ex tiazider)?
• Finns aktuellt alkoholmissbruk?
• Använt partydroger nyligen?
• Nyligen genomgången operation?
• Druckit mycket vatten sista timmarna?
• Motionerat eller tränat hårt på sistone?
• Pågående infektion?
• Allmänna symtom och deras varaktighet?Status:
• Värdera allmäntillstånd och psykiskt status! Är patienten vaken och orienterad, eller konfusorisk, agiterad, psykotisk, medvetandesänkt, i koma? Kräkningar? Kramper?
• Andra tecken på ökat intrakraniellt tryck, t ex bradykardi, högt blodtryck?
• Finns fokalt neurologiskt status som talar för en annan diagnos?
• Akut buk med lokaliserat fokus?
• EKG-avvikelser?
• Tecken på infektion?
• Tecken på hjärtsvikt, leversvikt, njursvikt?
• Kan status vara förenligt med hypocorticism?

Klinisk beskrivning

• Hyponatremi definieras enligt ovan som S-Na⁺ <135 mmol/l
• Vanligaste elektrolytrubbningen i kroppens vätskebalans, uppträder kliniskt på akutmottagningar hos 15–20% av alla inläggningar
• Förekommer i upp till 30% av inlagda patienter
• Hyponatremi är allmänt relaterad till ökad mortalitet, ökat morbiditet och förlängd vistelsetid på sjukhus
• Hyponatremi är primärt en störning i vätskebalansen med ett relativt överskott av kroppsvätska jämfört med den totala mängden av natrium och kalium. Effekt av antidiuretiskt hormon (ADH, vasopressin) är oftast en förutsättning för uppkomsten av hyponatremi. Även vid renala förluster av natrium är en störd ADH-aktivitet vanligen fallet.
• I de flesta fall speglar hyponatremin ett hypotont tillstånd, alltså en låg effektiv osmolalitet, som orsakar symtom av ödem i cellerna. Detta är det vanliga.
• Mer sällan kan även isoton eller hyperton hyponatremi förekomma

Kliniska symtom

• Patienten har initialt ofta lätta eller inga symtom
• Det är många gånger svårt att utan lab-prover inse att hyponatremi är bekymret

  Måttlig svårighetsgrad:
• Illamående utan kräkning
• Konfusion och psykiska symtom
• Huvudvärk (begynnande hjärnödem)

  Svår hyponatremi
• Kräkningar
• Cirkulationspåverkan
• Somnolens till koma (RLS >3, GCS <9)
• Kramper
• Livshotande hyponatremi ligger kring S-Na⁺ 110 eller lägre vid kronisk hyponatremi, men kanske vid 125 vid akut debuterad hyponatremi. Dessutom föreligger en betydande individuell variation i känslighet, vilket har noterats t ex hos maratonlöpare där några var symtomfria vid 125 och andra ganska påverkade av mild hyponatremi, 130-132.
• Svåra symtom orsakas av hjärnödem och ökat intrakraniellt tryck, vilket kan leda till inklämning och död!
Kronisk hyponatremi (>48 h)
• Förekommer ofta med subtila symtom som huvudvärk, trötthet, gångstörningar, fallolyckor, kognitiv svikt eller koncentrationssvårigheter. Dessutom är osteoporos vanligt.
• Kvinnor, ålder över 65 år, tiazider och antidepressiva läkemedel är vanliga riskfaktorer
• Långsam utveckling av symtom ska behandlas långsamt
• Se separat avsnitt, SIAD, om fler läkemedel som bidrar till risk för hyponatremi!Akut hyponatremi (
• Kan inträffa när någon snabbt druckit flera liter vatten (polydipsi-orsakad hyponatremi). Ses i samband med hårdträning (exercise-associated hyponatremia), vid psykisk sjukdom, eller när någon ska "rena" kroppen (efter raveparties, felmedicinering etc). Sportdrycker skyddar inte mot hyponatremi, de är i regel hypotona. Efter några timmar debuterar huvudvärk, förvirring, medvetandesänkning, kramper och hjärnödemet tar över.
• Ses ibland i anslutning till nyinsättning av läkemedel, t ex av tiazider pga högt blodtryck, se tabell 2 under SIAD
• Snabbt (akut) debuterande hyponatremi bör korrigeras fort, dvs under kortare tidsperiod än vid kronisk hyponatremi.
Tillstånd och läkemedel som förknippas med akut hyponatremi
• Etylmissbruk, dock ofta måttlig hyponatremi
• Nyligen insatta tiazider
• Nyligen insatta medel mot depression
• Postoperativt, allmänt
• Efter prostataresektion eller endoskopisk uteruskirurgi
• Tarmsköljning (förberedelse för coloskopi)
• Polydipsi
• Partydroger (MDMA, ecstacy) som gör att man dricker mycket
• Motion, kroppsansträngning (MEN, bland maratonlöpare som säckar ihop är hypernatremi vanligare, invänta därför S-Na⁺)
• Cyklofosfamid iv (Sendoxan)
• Oxytocin (Syntocinon)
• Nyligen insatt desmopressin (Minirin, Nocutil, Octostim)
• Nyligen insatt terlipressin (Glypressin, Terlipressin, Variquel)

Diffdiagnoser

Hyponatremi kan ingå i diverse tillstånd som del i grundsjukdomen
• Sepsis
• Pneumonier (alla slag)
• Akut buk (ileus, pankreatit)
• Leversvikt
• Etylmissbruk
• Maligniteter (med SIAD: Särskilt lungcancer, Ewingsarkom, lymfom, neuroblastom, GI-cancer, urogenitala maligniteter)
• Njursvikt
• Hjärtsvikt
• CNS-sjukdomar (stroke, trauma, tumörer, blödningar mm)
Hyponatremi kan också domineras av sina primära symtom (cellödem), som i sin tur kan likna:
• Gastroenterit
• Psykos
• Demens
• Konfusion
• Depression
• Encefalit
• Bakfylla
• Migrän, huvudvärk
• "Nedsatt AT"
• "Causa socialis"
• "Dehydrering"
Hyponatremi ses ofta vid
• Högre ålder (>65 år), förekommer dock i alla åldrar
• Kvinnligt kön (vanligare än män)
• Alkoholmissbruk (inlagda alkoholister har ofta en relativ hyponatremi, men kan undantagsvis utveckla en akut hyponatremi)
• Av läkemedel (för ytterligare läkemedel, se SIAD), särskilt tiazider, antidepressiva (SSRI, SNRI, tricyklika m fl)
• Polydipsi
Förekommer vid/av
• Motion, kroppsansträngning (MEN, bland maratonlöpare som säckar ihop är hypernatremi vanligare, invänta därför S-Na⁺)
• Nyligen insatta tiazider
• Postoperativt, allmänt
• Efter prostataresektion eller endoskopisk uteruskirurgi
• Partydroger (MDMA, ecstacy)
• Tarmsköljning (förberedelse för coloskopi)


Updated 2019-06-17. Originally published 2016-06-15, ©Per Björgell


Updated 2019-06-17. Originally published 2016-05-16, ©Per Björgell