Kategori: Ortopedi

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Dermatologi Infektion Internmedicin Kirurgi Ortopedi Pediatrik Reumatologi Trauma

Hud- och mjukdelsinfektioner

ICD 10:
  • Kodas efter specifik diagnos/orsak
  • L039 Cellulit, ospecificerad
  • L9894A Hudsår UNS
Översikt och differentialdiagnoser för i första hand allvarligare hud- och mjukdelsinfektioner
  • Skador på huden skapar förutsättningar för hudinfektioner
  • Många hudinfektioner håller sig ganska ytligt, enstaka gånger sprider sig dock infektionen djupare till bindväv, fascior och muskler
  • En djup mjukdelsinfektion kan spridas snabbt (t ex nekrotiserande fasciit) och då får patienten "orimligt" svår smärta i berörd kroppsdel, ofta med samtidig allmänpåverkan. Akut omhändertagande!
  • För detaljer, se respektive diagnos separat

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status viktigt
  • Infektionsprover, allmänt labstatus, blododling x 2 (oavsett feber eller ej)
  • Ev EKG
  • Lägg in allmänpåverkad patient
  • Utöver blododlingar tas sårodlingar, ev urin-, svalg- och NPH-odling

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Vid svår allmänpåverkan se Septisk chock
  • Se riktad diagnos, om publicerad här, t ex Nekrotiserande fasciit, Fourniers gangrän, STSS (streptococcal toxic shock syndrome)
  • Typiskt för infektion är lokaliserad rodnad (rubor), värmeökning (calor), smärta (dolor), svullnad (tumor) och funktionsnedsättning (functio laesae), dvs klassisk inflammation
  • Hos immuninkompetent person med ett infekterat kroniskt sår kan inflammationen vara mer måttlig. Därför kan det vara knepigare att avgöra och man får gå på kliniska fynd och odlingsresultat
  • Kan patienten gå hem, eller behövs inläggning (stor inflammation, högt CRP, sepsis, parenteral behandling krävs, omvårdnadsbehov etc)?
  • Utgå från situationen, förutsättningarna. Hudinfektioner utgår ofta från streptokocker (snabb spridning, rodnad), eller stafylokocker, S aureus (långsammare och oftast mer lokalt förlopp, gult pus). Finns andra möjligheter? Katt (Pasteurella multocida, fästing - Borrelia)?
  • Avgränsa eller bekräfta samtidig akut buksjukdom, blödningsbenägenhet, eller neurologiska symtom
  • Bekräfta ev viktiga hudförändringar: Petekier, purpura, makulopapulösa utslag, onormal pigmentering, tunn och känslig hud, inflammationstecken, etc. Se över kroppen. Petekier sitter ofta på underbenen
  • Finns nagelförändringar som tyder på septikemi eller internmedicinsk sjukdom?

    Försök att avgöra
  • Är det en bakterieinfektion (t ex erysipelas) som behöver behandlas med antibiotika?
  • Eller är det en inflammation (t ex hypostatiskt eksem, solbränna), eller rent av en toxisk reaktion (getingstick), virusutslag (herpes simplex), parasitos (skabb) eller en svampinfektion (candida)?
  • Tag alltid sårodling före insättning av ev antibiotikum
  • Mindre infektion - välj peroralt antibiotikum
  • Omfattande infektion (stor infektion, allmänpåverkan, högt CRP (>150)) - överväg inläggning och parenteral behandling
  • Välj antibiotika utifrån sannolik bakterie/lokalisation, och undvik bredspektrumantibiotika när det är möjligt
  • Är patienten allergisk mot något antibiotikum?
  • Behandla 7-10 dagar vid vanliga åkommor, åter vid ev försämring!


    • Antibiotikaförslag
    • Vid sepsis: Se Sepsis och septisk chock (parenterala, brett täckande antibiotika)
    • Misstänkt livshotande infektion: Koppla in kirurg, infektionsläkare, ortoped, IVA/anestesi för snabbt beslut om fortsatt handläggning. Ge antibiotika inom första timmen. Täck alltid för GAS, grupp A-streptokocker i den initiala behandlingen. Ge i övrigt behandling enligt Sepsis och septisk chock.
    • Sårinfektion (efter sårskada): Rött med snabb spridning är oftast streptokocker = V-penicillin räcker primärt, ge alltså fenoximetylpenicillin (Kåvepenin m fl), eller parenteralt Bensylpenicillin. Abscessliknande, rött och lokaliserat med (gult) pus = stafylokocker, ge ett betalaktamasstabilt penicillin, flukloxacillin (Heracillin) peroralt eller parenteralt kloxacillin (Ekvacillin, Cloxacillin).
    • Erysipelas: Streptokocker. Ge Bensylpenicillin 1-3 g x 3 iv. (Till lindrig sådan V-penicillin (Kåvepenin o synonyma prep))
    • Postoperativ sårinfektion: Se Postoperativ sårinfektion. Budskap: Täck även de bakterier som finns i anslutning till infektionen. Hur ser det ut på djupet, måste något öppnas?
    • Bölder: Töms genom incision, när den är mogen och avgränsad. Antibiotika endast vid behov. Tag odling.
    • Abscesser och celluliter/flegmone: Ska ses som invasiva mjukdelsinfektioner och behöver i regel parenterala antibiotika. CT eller ulj kan behövas för att avgöra en abscess utbredning. Patienten behöver ofta läggas in i detta läge, dessutom utförs djupare incisioner ofta på OP av smärtskäl och för bättre tillgänglighet.
    • Djurbett: Ge ett ampicillinpreparat; peroralt amoxicillin (Amoxicillin, Amimox), eller iv ampicillin (Doktacillin). Inte penicillin och inte flukloxacillin! (De täcker, men otillräckligt av olika skäl)
    • Sårskador i händerna, samt ortopediska sårskador: Täck även för stafylokocker, dvs ge ett betalaktamasstabilt penicillin, flukloxacillin (Heracillin) peroralt, eller parenteralt kloxacillin (Ekvacillin, Cloxacillin)
    • Lymfangit: Främst streptokocker. Ge V-penicillin peroralt, (Bensylpenicillin parenteralt vb)
    • Impetigo: Lokalbehandling i första hand. I andra hand flukloxacillin (Heracillin) eller fusidinsyra (Fucidin) peroralt.
    • Bullös impetigo: I regel resistent mot fusidinsyra. Ge flukloxacillin (Heracillin) peroralt.
    • Infekterat bensår: Om patienten mår någorlunda bra och utan snabb spridning uppåt från (det venösa) bensåret föreslås initialt endast sårodling från kanterna. Skilj på kolonisation av bakterier, det vanligaste, ofta med gramnegativ flora inkl pseudomonas aeruginosa, och infektion som kännetecknas av ökad inflammation med rodnad, smärta, ev ökad sekretion, höjt CRP, och ev feber. Vid mer kolonisation i första hand tätare besök hos dsk och kompressionsförband, vid infektionstecken i första hand växlande och sparsamt antibiotikakurer, t ex flukloxacillin (Heracillin) eller klindamycin (Dalacin)
    • Infekterat eksem: Duscha hemma. Kortisonkräm grad II-III, enbart eller i kombination med antibiotika (läker eksemet läker infektionen, växlande uppfattning om antibiotika eller ej). Om effekten blir otillräcklig eller vid infektion som måste brytas ge flukloxacillin (Heracillin) eller klindamycin (Dalacin).
    • Vid pc-allergi: Välj i första hand erytromycin (Abboticin, Ery-Max) som ersättning för V-penicillin, och klindamycin (Dalacin) som ersättning för flukloxacillin (Heracillin). Klindamycin kan ges även parenteralt. Vid komplicerade infektioner och samtidig pc-allergi föreslås diskussion med infektionsjouren.

    Anamnes och status

    • Anamnes och tidigare infektioner, journaltext, är viktig information för diagnos och terapi
    • Vad hände? Hur och när började infektionen?
    • Sårets försämring, pus, smärta, rodnad, värmeökning, klåda, utslag, feber?
    • Var vistades patienten kring sårets uppkomst? (Hemma, sjukhus, utomlands)
    • Andra som är sjuka?
    • Vad har labstatus visat? (Högt CRP och leukocytos?)
    • Aktuell medicinering, ev läkemedelsallergier?
    • Sedvanligt allmänt status inkl lokalstatus

    Diffdiagnoser

    Potentiellt livshotande hud- och mjukdelsinfektioner, (farliga infektioner först, se även "Vanliga hudinfektioner" och icke-infektioner nedan)
    • Nekrotiserande fasciit (Olika agens, ibland multipla bakterier, ibland GAS, eller V. vulnificus)
    • Fourniers gangrän (variant av nekrotiserande fasciit i underlivet, främst hos män, penis, scrotum, perineum, perianalt)
    • Meningokocksepsis (hud, petekier och purpura; purpura fulminans)
    • Erysipelas (enstaka fall allvarligt förlopp)
    • Fästingburen tyfus (R. rickettsii, Rocky Mountain spotted fever)
    • Staphylococcal toxic shock syndrome (TSS)
    • Streptococcal toxic shock syndrome, (även kallad Ritters sjukdom, STSS) (erythem, GAS, chock, vävnadsinfektion eller nekr fasciit)
    • Progressiva synergistiska gangrän i extremiteter
    • Aggressiva celluliter
    • Sepsis av Pasteurella multocida (snabbt förlöpande, kattbett)
    • Infektioner i bukväggen (via tarmskador, bl a clostridier)
    • Gasgangrän, "myonecrosis emphysematosa", (Cl. perfringens)
    • Ecthyma gangrenosum (hudinfektion, vanligen hos immunsupprimerade patienter, Pseudomonas aeruginosa)
    • Maligna sår (på sikt livshotande, primära maligniteter och metastaser)
    • Psoasabscess (eller andra lokaliserade abscesser i muskler)
    • Fistlar efter kirurgi eller sårskador (kan ge feber, sepsis, abscess)
    • Osteomyelit med angränsande mjukdelsinfektion
    • Mjältbrand (antrax)
    • Smittkoppor
    Vanliga hudinfektioner - Bakterier
    • Sårinfektioner (strepto- o/e stafylokocker)
    • Lymfangit
    • Erysipelas
    • Impetigo (vesikler/pustler)
    • Bullös impetigo (blåsor)
    • Follikulit
    • Furunkel, abscess
    • Cellulit, flegmone
    • Borrelia (erythema migrans)
    • Infekterat eksem
    • Infekterat bensår
    Virus
    • Herpes simplex
    • Herpes zoster
    • Erythema infectiosum (femte sjukan)
    Svamp
    • Candida albicans (intertrigo)
    • Trichopyton rubrum (fotsvamp)
    Parasiter
    • Scabies (skabb)
    • Löss (huvudlus, flatlus, kroppslus, vägglus)
    Mindre vanliga hudinfektioner
    • Karbunkel
    • Erythrasma (Corynebacterium minutissimum)
    • Mässling (och andra virusdermatiter)
    • Leishmaniasis
    • Perianal streptokockdermatit (stjärtfluss)
    • TB och lepra-infektioner
    • Atypiska mykobakterier
    • Artropodburna infektioner (utöver flera nämnda, som Borrelia och Leishmaniasis, finns t ex Dengue, Bartonella, Malaria, tularemi, pest, tyfus)
    • Djupa svampinfektioner (ovanliga; aspergillos, mucormykos, cryptococcos, mycetom, chronomykos, sporotrikos)
    • Tropiska infektioner (stort urval, bakterier, virus, svampar, maskar, parasiter; anamnes och klinisk bild vägledande)
        Hudinfektioner hos vissa patientgrupper
    • Barn: Impetigo, stjärtfluss, sårinfektioner, SSSS, bullös impetigo, de vanliga utslagssjukdomarna (virus/bakterier, t ex femte sjukan och scarlatina), meningokocksepsis, cat-scratch disease (Bartonella henselae, sannolikt inte särskilt vanlig i Sverige), borrelios, svampinfektioner, löss och skabb är några exempel.
    • Äldre patienter: Har ett sämre immunförsvar och mindre motståndskraftig hud än yngre personer. Därför är hudinfektioner vanligare hos äldre. Dessutom inte alltid lika inflammerade infektioner som hos yngre. Exempel är erysipelas, celluliter, sårinfektioner, candidiasis, herpes zoster, nekrotiserande fasciit, tineainfektioner.
    • Diabetiker: Ökad benägenhet för hudinfektioner, ofta i form av candidainfektioner, stafylokocker, och streptokocker. Högre risk för allvarliga infektioner som celluliter, malign extern otit, nekrotiserande fasciit, och Fourniers gangrän.
    • HIV/AIDS-patienter: Maculopapulöst exanthem i samband med primärinfektionen av HIV (akut retroviralt syndrom), kan ibland ha mer urtikariell karaktär eller som erythema multiforme. Ökad känslighet för candida, herpes simplex och herpes zoster. Opportunistiska infektioner av andra virus (HPV, EBV, CMV, pox, HHV-8), och mykoser (cryptococcos, pneumocystis, aspergillos m fl), samt ökad risk för de livshotande hudinfektionerna som t ex nekrotiserande fasciit. HIV-patienter drabbas också av diverse icke-infektiösa hudsjukdomar, maligniteter, läkemedelsreaktioner i huden.
    • Immunosupprimerade patienter: Patienter med maligna sjukdomar, andra som står på immunosuppression för t ex inflammatorisk tarmsjukdom eller bindvävssjukdom, eller som är gravt lever- och njursjuka, eller transplanterade patienter kan i stort jämföras med det panorama som gäller för HIV-patienter - de har alla en ökad benägenhet för hud och mjukdelsinfektioner

      • Diffdiagnoser - icke-infektioner
      • Läkemedelsreaktioner i huden (många varianter)
      • DVT eller tromboflebit (vadomfång? ömhet)
      • Ytlig hudavskrapning (t ex äldre med tunn hud)
      • Diverse eksem kan likna sår/infektion (hydrostatiskt eksem, nummulärt eksem, traumiterativt eksem, kontakteksem, etc)
      • Extremitetsischemi (smärta, index - distalt blodtryck?)
      • Kompartmentsyndrom (utspänt, smärta, vanligen underben, e trauma)
      • Trauma (blödning, fraktur)
      • Hud- och mjukdelstumörer (carcinom, sarkom, lymfom)
      • Bindvävssjukdomar (Systemiska vaskuliter - temporalisarterit, Takayasu, Wegeners granulomatos, polyarteritis nodosa, Behçets sjukdom, SLE, leukocytoklastisk vaskulit, med flera)
      • Erythema induratum (nodulär vaskulit)
      • Pyoderma gangrenosum (autoimmun ulcererande hudsjukdom)
      • Pemfigoid, pemfigus
      • Toxisk hudskada (bett, stick, exponering mot kemiska ämnen, etc)
      • Stevens–Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys (TEN, synonymt Lyells syndrom, ofta utlöst av läkemedel)
      • Erythrodermi och exfoliativ dermatit
      • Kawasakis sjukdom (vaskulit)
      • Calcifylaxi hos uremiska patienter (hudnekroser, arteriolsjukdom)
      • Diverse dermatologiska sjukdomar kan likna en infektion (t ex psoriasis, erythema elevatum diutinum, lichen planus, erythema nodosum, Sweet’s syndrom, m fl, listan kan göras lång)
      • Självskadebeteende (från ytliga hudskador till djupare trauma)


      Updated 2022-02-03, Originally published 2016-05-03, Established 2016-01-01.
      ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Kirurgi Ortopedi Pediatrik Trauma

Begreppet multitrauma.
Trauma enligt RETTS 38.

ICD 10:
  • Z916 Multitrauma

    • 150-250 ord om....

    Multitrauma. Trauma enligt RETTS (38)

    • Praktisk handläggning vid trauma: Traumalarm

    • Begreppet "Multitrauma" innebär multipla skador av trauma. Vanligen avses svåra skador.
    • När prioriteringssystemet METTS/RETTS infördes användes begreppet "Z916 Multitrauma" för trauma (ESS 38). Därför hänger ordet kvar på sina ställen som enda traumabenämning, t ex i befintliga patientliggare, oavsett svårighetsgrad. Men:
    • Dagens ESS 38, Trauma (barn 138) (Emergency Symptoms and Signs) bedömningsalgoritm i RETTS 2020, kallas bara "Trauma" och skiljer mellan två traumanivåer, baserade på internationell skadestatistik.
    • Hur dessa nivåer ska bemannas regleras i PM vid respektive akutmottagning. Vid ett mindre trauma (orange) leder oftast en ATLS-utbildad läkare på akutmottagningen teamet. Vid rött trauma kommer kirurg, ortoped, narkos, IVA ned, och kirurgbakjouren är ofta teamledare.

    • Vid trauma: Patienten kan bli

      RÖD (nivå 1)

      ORANGE (nivå 2)

      (Lägre nivåer, gul eller grön, används ej vid trauma).

      Kallas även "STORT TRAUMALARM":

      Röda symtom (Nivå 1 = Fullt traumateam):
      - Behov av ventilationsstöd
      - Andningsfrekvens (AF) <10 eller >29 /minut
      - Blodtryck (BT) <90 mmHg eller ej palpabel radialispuls
      - RLS ≥3 eller GCS ≤13
      - Penetrerande våld mot hals, huvud, bål, extremiteter ovan armbåge/knä
      - Öppen skallskada/impressionsfraktur
      - Ansikts-/halsskada med hotad luftväg
      - Instabil/deformerad bröstkorg
      - Svår smärta i bäckenet/misstänkt bäckenfraktur
      - Misstänkt ryggmärgsskada
      - ≥2 frakturer på långa rörben
      - Amputation ovan hand/fot
      - Stor yttre blödning
      - Brännskada >18% eller inhalationsskada

      Kallas ibland (litet) "TRAUMALARM":

      Orange symtom (Nivå 2 = Begränsat traumateam):
      Tillämpas om inget av de röda symtomen ovan gäller, trots:
      - Bilolycka >50 km/h utan bälte
      - Utkastad ur fordon
      - Fastklämd med losstagningstid >20 min
      - MC-olycka (eller motsvarande) >35 km/h
      - Fall >5 meter

      Ref: RETTS Version 2020, Predicare AB

    Se även



    Updated 2021-04-22. Originally published 2021-04-22, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Ortopedi Trauma

Höftfraktur (proximal femurfraktur)

ICD 10: Höftfrakturer
Cervikal femurfraktur S72.00
Trokantär femurfraktur S72.10 (öppen .11)
Subtrokantär femurfraktur S72.20 (öppen .21)
Osteoporosfraktur (tillägg) M809
W-diagnoser: Snubbling i samma plan W01.99, UNS W19.99

Klassifikation (in English below, as well as the AO Surgery Reference):

Höftfraktur indelning
Klassifikation av höftfrakturer
From dr Mikael Häggström  Wikimedia Commons

Avsnitt om akuta höfter:

  • Höftfraktur (proximal femurfraktur), dvs detta avsnitt, är en ganska kort sammanfattning om höftfrakturer allmänt, prehospitalt, och om handläggning på akutmottagningen.

    För detaljer och alternativa diagnoser, se:
  • Cervikal femurfraktur
  • Trochantär höftfraktur (under produktion)
  • Subtrochantär höftfraktur (under produktion)
  • Höftsmärtor, akuta (oavsett trauma eller ej) (under produktion)
  • Höft, bäcken, lår - trauma (under produktion)
  • Barnhöfter, akuta (under produktion)
  • Höftledsartros (under produktion)

    • Bakgrund

  • Patienten är i regel en äldre person, kvinnor>män (3:1), sällan barn, som fallit omkull i samma plan (lågenergetiskt trauma). Oftast en osteoporotisk fraktur.
  • I Sverige har vi cirka 3.800 cervikala, 2.500 trokantära, och 800 subtrokantära femurfrakturer, totalt 7.100 per år, och i genomsnitt 19,5 fall per dag.
  • Mortaliteten efter en höftfraktur är hög trots trombosprofylax och tidiga insatser. Cirka 10 % av kvinnor med höftfraktur avlider inom 3 månader efter sin fraktur, jämfört med 1.7 % av kontroller utan höftfraktur. Omkring 20-22% avlider inom 1 år.
  • Inkommer i regel med ambulans. Oftast hittad på golvet.
    Har ont i höft-bäcken-regionen, kan inte belasta benet. Ligger oftast med förkortat, utåtroterat ben. Kan vara dehydrerad, ibland debuterande trycksår, ibland utlösande orsak (stroke, infektion, hjärtinfarkt, snubblat på mattan, tagit sömntabletter), ibland framkommer ingen egentlig orsak.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Ambulanspersonal: Gör gärna en bedömning av hur fallet har gått till. Utlösande orsak? Sociala förhållanden. ABCDE-status. Smärtstillning! EKG. Dropp vid behov. Syrgas om SaO2<90%.
  • Är patienten dålig (exempelvis med STEMI, stroke, hög feber, eller generell allmänpåverkan) lämnas och rapporteras patienten till akutmottagningen! Annars följer man höftfrakturlinjen:
  • Höftfraktur-linjer finns på många akutmottagningar, följ lokala riktlinjer!
    Höft-linjen innebär att ambulanspersonal kör patienten direkt till röntgen vid misstänkt höftfraktur (rtg höft, ev rtg bäcken vid neg höft).
    Om röntgen bekräftar höftfraktur går patienten direkt till vårdavdelning. Under tiden har blodprover tagits, primärjour ortopedi/akutläkare meddelats, ansvarig sjuksköterska på vårdavdelning, samt akutmottagningens kansli för inskrivning.
    Ibland finns möjlighet att tidigt lägga en femoralisblockad, med eller utan hjälp av ultraljud.
  • Om patienten inte har någon höftfraktur återgår patienten efter rtg till akutmottagningen för läkarbedömning.
  • Om höft-linje saknas, eller om patienten inkommer via gående entrén med hjälp av anhöriga, brukar man bedöma patienten som misstänkt höftfraktur via akutmottagningen istället.

    • PÅ AKUTMOTTAGNINGEN
  • Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
  • Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
  • Sätt nål!
  • Smärtlindra patienten adekvat, till VAS 3-4, Ge morfin 3-7 mg iv, tills effekt (upprepa vb). Alternativt ketobemidon (Ketogan), 2,5-5 mg iv. Håll ett öga på andning och ev illamående.
  • Prioritera! Sikta på ORANGE (prio 2).
    (Äldre patient, ibland bakomliggande problem, bör få kort handläggningstid)
  • Ta EKG vid ankomst
  • Ta rutinprover: Hematologi, glukos, CRP, elektrolyter, koagulation, blodgruppering, och bastest.
    Om patienten har feber lägg till en första blododling och urinodling. TnT eller TnI om bröstsmärtor funnits.
  • Kontrollera en Bladder Scan. Sätt KAD om lämpligt.
  • Har patienten legat länge och är intorkad (oftast), ge 1-2 liter Ringer-Acetat eller fysiologisk NaCl.
  • Upprepa kontrollerna av vitalparametrar och tillse läkemedelseffekt (smärtstillning).
  • Se till att patienten kommer till röntgen ganska omgående!
  • Inläggning vid fraktur - och ordna vårdavdelning!


Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Kontrollera att patienten är smärtstillad!
  • Kontrollera ABCDE vid behov, kanske särskilt CDE!
    C för arytmi (snabbt förmaksflimmer?) eller hjärtinfarkt,
    D för vakenhetsgrad, orientering och ev tecken på stroke, Babinski!), samt
    E för själva skadan (höftstatus, perifert status).
  • Socialt status viktigt, hemförhållanden, familj, eventuell hemtjänst och gångförmåga i normala fall.
  • Allmän anamnes, ev överkänslighet, medicinering, samt aktuell händelse!!
  • Inläggningsstatus! Vanligt status med allmäntillstånd, hjärta, blodtryck, lungor, buk och neurologi, samt lokalstatus.
    OBS! Alla har inte "utåtrotation och förkortad benlängd", särskilt inte vid inkilade frakturer eller vid frakturer utan felställning!
  • Jämför benen. Testa förekomst av smärta (höft/ljumske) vid försiktig rotation. Pressa samman bäckenet (bäckenfraktur?). Följ benet nedåt från höften till foten (anteckna normalt eller avvikande distalt status).
  • Använd gärna en "Lasse-kudde" av skumgummi, som håller benet stilla, rakt fram i liggande utan rotation (fot och patella rakt upp). Det minskar smärtan och ger ett lämpligt läge för akutröntgen.
  • Skriv röntgenremissen och anteckna "akut"! (vanligen rtg höft, eller höft-bäcken). Vid högenergetiskt våld kan det också vara en femurfraktur (skaftet). Barn med knäproblem kan förlägga smärtan i höften!
  • Överväg blockad av n. femoralis. Det kan gå fort för van kollega, men avstå annars.
  • Innan patienten går vidare till röntgen och därifrån till avdelning markera läget med tuschpenna pil (eller kryss) och hö/vä.
  • Slutligen, rapportera patienten till avdelning och till akut-operatören, OP-anmäl patienten (när svaret är klart) med sikte på, och prioritet för att operera senast nästa morgon (dag).

  • De patienter som inte visar några tecken på fraktur kan behöva ny undersökning, eller mobiliseras med stöd av kryckkäppar och smärtstillande på akutmottagningen.
    Om patienten då fortfarande inte kan belasta benet alls, blir inläggning ibland nödvändig. Var finns då problemet? Bäckenfraktur, eller kotkompression i ryggen, eller kanske en stroke?? Vidga vyerna vid behov!
Proximal femur fractures
Klassifikation av proximala femurfrakturer enligt AO-systemet.
Copyright by AO Foundation, Switzerland. Source: AO Surgery Reference, www.aosurgery.org

Diffdiagnoser

    Vanligaste:
  • Ingen skelettskada. Kontusion av höften S70.0 (Utred med CT eller MR om misstanke höftfraktur kvarstår!)
  • Bäckenfraktur i ramus superior eller ramus inferior (behöver ofta läggas in för mobilisering några dagar). S32.50.
  • Distal kotkompression (L4-L5) med svårighet att belasta på benet

    • Andra diffdiagnoser:
  • Kontusion mot låret, S70.1
  • Höftledsluxation (oftast vid höftledsprotes)
  • Bäckenfraktur av kraftigt våld, trauma. Acetabulum, ileum, ischium.
  • Höftledsluxation (utan höftprotes) vid kraftigt våld.
  • Höftledsartros (artrosartrit)
  • Septisk artrit (högt CRP, vanligen feber och infektions-anamnes), kan tillfälligt maskeras av steroider.

Barn diffdiagnoser, osäkert trauma:
  • Kraftigt trauma kan ge höftfraktur, ovanligt
  • Slitfrakturer från bäckenet (idrottande barn)
  • Coxitis simplex (vanligen efter viros)
  • Mb Perthes (coxa plana), främst pojkar 4-10 år
  • Fyseolys i höften (11-16 år)
  • Knäsjukdom/skada kan ge referred pain i höften

    • Se även

  • Cervikal femurfraktur
  • Trochantär höftfraktur (under produktion)
  • Subtrochantär höftfraktur (under produktion)
  • Höftsmärtor, akuta (oavsett trauma eller ej) (under produktion)
  • Höft, bäcken, lår - trauma (under produktion)
  • Barnhöfter, akuta (under produktion)
  • Höftledsartros (under produktion)


    • Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Hematologi Internmedicin Kirurgi Lungmedicin Neurokirurgi Neurologi Onkologi Ortopedi Urologi

    Medullakompression vid malignitet

    ICD 10:  G952 Ryggmärgskompression, ospecificerad
    • Känd malignitet + ont i ryggen = Orange-(Röd) prioritet
    • Medullakompression, dvs en kompression av ryggmärgen, beror oftast på metastaser i kotkropparna. Det kan ge symtom på olika sätt, alltifrån ödem i området till komplett fysisk skada med neurologiska bortfall som följd.
    • Medullakompressionen är ofta följden av en metastaserande tumör (prostatacancer, bröstcancer, lungcancer m fl), myelom, lymfom och sarkom.
    • Ryggvärk är det vanligaste debutsymtomet!!
    • Bröstryggen är vanligaste lokalisation, därnäst lumbosakral och sedan cervikal nivå
    • Medullakompression vid malignitet är debutsymtom i 20%
    • Viktigt med snar diagnos och åtgärd!
    • Patienter som åtgärdas omedelbart sedan symtom debuterat kan återfå partiell eller komplett neurologisk funktion, medan symtom som fått fortgå ofta ger irreversibla skador, inte minst para- eller tetraplegi

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Känd malignitet + ont i ryggen = Orange-(Röd) prioritet
    • Allmänt labstatus, Hb, CRP, inkl leverstatus (ALP) och S-Ca++/Alb
    • Vitalparametrar, ABCDE
    • Resurin (bladderscan), KAD om resurin >500 ml

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Börja med att sammanfatta tillståndet. Finns det en rimlig möjlighet att patienten har en hotande medullakompression? (Drabbar 3-5% av alla maligniteter)!
    • Gör då en akut rtg halsrygg, bröstrygg, ländrygg, och/eller sacrum/bäcken. Den kan vara negativ, därför är MR eller i andra hand CT nödvändig vid ett negativt resultat.
    • Som stöd för skelettmetastasering finner man oftast ett förhöjt CRP, SR, och ALP, därtill ofta en massa andra avvikande prover och får ofta stöd inte minst av anamnesen.
    • Ge också (redan på misstanken) tablett betametason (Betapred) 8 mg x 3-4 per os (eller iv undantagsvis, absorberas i stort sett helt per os)
    • Vid bekräftande fynd eller kvarstående misstanke gör en akut MR columna vertebralis (helrygg alltså, pga ofta förekommande multipla förändringar på olika nivåer, dessutom akut indikation). CT myelografi är alternativet om man inte kan genomgå MR.
    • Diskutera under tiden med onkologerna i första hand
    • Rygg/neurokirurgi kan vara indicerad, men endast för ett fåtal (spinal instabilitet med benkompression, neurologisk försämring under strålterapi, för biopsi vid okänd primärtumör, samt då man endast funnit en lokalisation; Patchell et al 2005. I samband med en akut och komplett pares mindre än ett dygn kan ryggkirurgi diskuteras om det rör sig om en tumör relativt okänslig för strålning).
    • Vid påvisad/hotande medullakompression ska patienten erbjudas palliativ strålbehandling. Ska ses som en akut förebyggande åtgärd och därför genomföras i princip omgående (smärtstillning, stabilisering, symtomregress)
    • Upprepade strålbehandlingar har rapporterats ha fördelar framför en initial massiv sådan. Exempel på stråldoser: 20 Gy över 5 tillfällen, eller 3 Gy vid 10 tillfällen (30 Gy totalt).
    • Se även akut myelopati (allmänt om kompression eller skada i ryggmärgen)

    Anamnes och status

    • Patienten har ofta bandformade smärtor (dermatom), kan uppleva försämrad känsel och svaghet i extremiteter (50-80% klagar över detta vid hotande medullakompression), samt ha problem med erektion, miktion och avföring (autonom dysfunktion)
    • Viktigt att försöka karakterisera förloppet, långsamt eller snabbt förlopp, smärtutbredning, ev neurologiska symtom. Vad har pat kunnat tidigare, som ev inte fungerar nu? Vilka smärtor är nytillkomna?
    • Noggrant neurologiskt status. Hur går patienten? Kan pat stå på ett ben i sänder? Känsel? Motorik i övrigt? Tecken på akut tvärsnittslesion, och i så fall på vilken höjd/nivå?
    • Lokalstatus: Vilken kota gör det ont över? Knacksmärta (perkussionssmärta)? Ont i den paravertebrala muskulaturen (som diff diagnos)?

    Kliniskt råd

    • Vid bakslag, vad gäller akut utredningsdiagnostik och behandlingsmöjligheter, ta en diskussion med närmaste onkologklinik och din egen bakjour. Kanske man kan lösa knutarna på annat sätt!

    Varför?

    Varför är det bråttom? Det händer allt som oftast att patienten söker med ryggont, ofta med diffus utstrålning och ofta med ny observation att benen inte bär ordentligt. Om man inte reagerar här, då riskerar kompressionen övergå i en manifest ryggmärgsinfarkt, en tvärsnittslesion. Det innebär att en initialt reversibel kompression ger en definitiv skada, dvs vi får en förlamad patient. Vederbörande har redan en svår malignitet att leva med. Den parapares som uppstår på grund av en medullakompression brukar inte vara reversibel. Därför ska man agera, ge steroider, och helst genomföra strålbehandlingen inom det närmaste dygnet.

    Se även

    • Ryggsmärtor, akuta


    Updated 2020-12-16. Originally published 2016-06-15, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Koagulation Ortopedi

    Djup ventrombos, DVT

    ICD 10:
    I802 Flebit och tromboflebit i andra djupa kärl i nedre extremiteterna;
    O223 Djup ventrombos under graviditeten

    • Fall av djup ventrombos är vanligt på en akutmottagning. Benen och bäckenkärl är vanliga lokalisationer. DVT i armarna förekommer mera sällan, kanske 1:100 jämfört med nedre extremiteterna.
    • Patienten söker vanligen med ett svullet ben, som kan vara lite rodnat och ömmar över de djupa kärlen. Ofta är vadomfånget 1,5-2 cm större än på andra sidan och vaden känns lite konsistensökad, som en fast deg.
    • Alternativa former förekommer, t ex endast ömhet över de djupa kärlen, men ingen synlig svullnad, eller omvänt svullnad men ingen ömhet.
    • Till stöd för misstanken kan man använda olika scores. Well´s score är sannolikt mest använt i Sverige, se nedan.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-kontroll viktigt.
    • Observera att normal andning innebär högst 16-18 andetag per minut, men "grön" prioritering brukar sättas till 25/min, för att inte alla nervösa patienter ska bli "gula". En trombospatient med andning 18-25/min kan därför mycket väl ha en samtidig lungemboli - och ändå klassas som "grön".
    • Om patienten uppger andnöd (lungemboli) - ge förtur!
    • Blodprover: Hematologi, inflammation, kreatinin & elektrolyter, kalcium, koagulationsstatus (PK, APTT, trombocyter). Låt bli att ta D-dimer primärt (utred riktat istället).
    • Läkarbedömningen innebär antingen misstänkt DVT (och då utförs ulj eller flebografi under alla omständigheter), eller icke-misstänkt trombos (då kan man möjligen lägga till D-dimer för att verifiera sina negativa fynd).
    • Ta EKG. Har patienten något som inger misstanke om lungemboli?
    Djup ventrombos i höger ben.
    Djup ventrombos i höger ben. Notera färgen, det svullna, rödblanka benet.
    From www.thrombocyte.com. Permission requested

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Om patienten bedöms ha en samtidig, möjlig lungemboli: Behandla med antikoagulantia direkt (se Lungemboli), vänta inte på provsvar eller röntgen.
    • Om DVT-undersökning bedöms onödig, eller vid negativ Wells score (-2 p till 0), se nedan: Skicka hem patienten. I tveksamma fall, t ex ung kvinna som tar p-piller men nästan ingen DVT-misstanke: Tag D-dimer och skicka hem pat om den är negativ (< 0,25)
    • Om patienten bedöms ha en möjlig DVT (svullet ben): Gör flebografi eller ultraljud över benets vener. Lite olika traditioner på olika sjukhus. Flebografi är referensmetoden, men ulj ersätter allt oftare.
    • Om misstänkt DVT och samtidig malignitet: Se här!
    • Om undersökningen visar trombos: Ge antikoagulantia till patienten. Lågmolekylärt heparin (LMWH) följt av warfarin har blivit andrahands-behandling, och ersätts nu snabbt av NOAK (nya perorala antikoagulantia) enbart, eller LMWH följt av NOAK. Båda behandlingsvarianterna är effektiva och lär förekomma ett antal år framåt. Välj en av nedanstående behandlingsvarianter:

      • 1. NOAK* - Förstahandsval
    • 1A. Ge 1 tabl rivaroxaban (Xarelto) 15 mg på akutmottagningen (1x2) (men inget LMWH).
      *Alternativa NOACs (apaxiban, dabigatran) kommer efter tabellen nedan.
    • Fortsätt behandlingen med tabl rivaroxaban (Xarelto) 15 mg, 1x2 i 3 veckor, därefter tabl Xarelto 20 mg, 1x1. Rivaroxaban absorberas snabbt med maximal koncentration efter 2-4 timmar. Ska tas med lite mat för bästa absorption.

      • Eller:
      2. Lågmolekylärt heparin och warfarin
    • Denna kombination är inte längre förstahands-behandling, även om den fungerar väl.
    • Börja gärna behandlingen med dalteparin om patienten bedöms ha en samtidig symtomgivande lungemboli.
    • LMWH, t ex Inj dalteparin (Fragmin) 25 000 IE/ml, dos 200 IE/kg kroppsvikt ges 1 gång dagligen subkutant, se tabell nedan, max engångsdos är 18.000 E (fortsätt då med 2-dos). Skriv recept för cirka 5-7 dagar framåt.
    • Tabl warfarin (Waran) 2,5 mg, enligt ordination, i ca 6 månader (ev 5 månader för en distal DVT och 6 mån för recidiv eller helbenstrombos). Beakta ev kontraindikationer, ej till gravida pat. Kontrollera labsvar före behandlingsstart. Ge första dosen av LMWH och Waran på akutmottagningen. Waran första dagen: 3 st á 2,5 mg kl 17, andra dagen 3 st á 2,5 mg. tredje dagen 2 st á 2,5 mg eller enligt ordination.
    • Fortsatt Waran-behandling ordineras sedan via AK-mottagningen om cirka 2-3 dagar. Faxa remiss dit. Recept på 250 tabl Waran.

      • Dosering av dalteparin, (Fragmin)
      Vikt (kg) Dos Förfylld endosspruta (25 000 IE/ml)
      46-56 10 000 IE 0,4 ml
      57-68 12 500 IE 0,5 ml
      69-82 15 000 IE 0,6 ml
      83-90 18 000 IE 0,72 ml

      *Alternativa NOAK-regimer
    • 1B. Tablett apixaban (Eliquis) 5 mg, 2x2 i en vecka, därefter 1x2 under totalt 6 månader. Enkelt, men var försiktig vid nedsatt njurfunktion. Beakta ev övriga kontraindikationer. Informera AK-mottagningen på samma sätt med remiss, som vid LWMH + warfarin.

      • *Eller,
    • 1C. Tabl dabigatran (Pradaxa) för perioden i sin helhet. Första 5 dygnen tillsammans med något LMWH (steady state tar några dar). Ge kapsel Pradaxa 150 mg 1x2, reducera för äldre till 110 mg x 2.

      • Behandlingstid vid djup ventrombos
    • Behandla 6 månader oavsett utbredning (minimum 4-5 mån vid distal DVT). Efter 2-3 tidigare DVT eller 1-2 LE (PE) rekommenderas livslång behandling.
    • Överväg alltid koagulationsutredning och ev malignitetsscreening med kontroll av fysikaliskt status, anamnes, labstatus och rtg pulm. Malignitetsutredning kan ske i ett senare skede hos ordinarie läkare. Remiss!

    Riskfaktorer och predisponerande faktorer

    • Hereditet (koagulopati)
    • Tidigare DVT
    • Malignitet (aktiv cancer)
    • Immobilisering (t ex äldre patient som inte rör sig, någon som legat sjuk ett tag, som opererats nyligen, längre buss- eller flygresa, patient med pares, etc)
    • Graviditet
    • P-piller
    • Gipsbehandling
    • Större kirurgi (buk, bäcken, ortopedi m fl)
    • Större trauma sista 3 mån
    • Kroniska sjukdomar (infektion, hjärt-lungsjukdom, nefros, inflammation)
    • Fetma
    • Polycytemi
    • Trombocytos
    • Brännskada

    Wells score för trombos
    Riskfaktor Poäng
    Aktiv cancer (inom 6 månader) 1 p
    Vadomfång 3 cm större jämfört med andra benet (10 cm under tuberositas tibiae) 1 p
    Utspända vener (i det symtomatiska benet, ej varicer) 1 p
    Pittingödem (i det symtomatiska benet) 1 p
    Tidigare haft DVT 1 p
    Helbenssvullnad 1 p
    Ömhet över djupa kärlsträngar 1 p
    Paralys, pares eller färsk gipsbehandling nedre extremitet 1 p
    Immobilisering > 3 dagar, större kirurgi sista 12 veckorna 1 p
    Annan diagnos minst lika trolig, obs, -2 poäng -2 p
    SUMMA: = -2 till +9 poäng
    Tolkning
    • Misstänk DVT vid 2-3 poäng eller mer!
    • 1-2 poäng innebär måttlig risk för DVT (17%)
    • 2 poäng innebär 28% risk
    • >2 poäng (53%) hög sannolikhet för DVT

    Diffdiagnoser

    Vanliga diffdiagnoser
    • Bakercysta (fråga patienten om tidigare knätrauma eller knäproblem, utan det är det ingen Bakercysta)
    • Troboflebit (dvs omfattar ej det djupa systemet)
    • Venös insufficiens (åderbråck, hemangiom mm)
    • Pittingödem (bilateralt i nästan alla fall)
    • Muskelblödning (spontan eller känd)
    Mindre vanliga diffdiagnoser
    • Erysipelas (mer rött och varmt än svullet, välavgränsat, feber)
    • Hälseneruptur (mer distalt och i regel påtagligt)
    • Muskelbristning (lokaliserad smärta, ev substansdefekt, tydligt trauma)
    • Kompartmentsyndrom (nästan alltid känt, rejält trauma; tilltagande smärta och blekhet distalt, se dito)
    • Malignitet i lilla bäckenet som stasar det ena benet (lymfom, ovarialcancer, prostatacancer m fl)
    • Fraktur
    • Artäremboli (kallt ben med smärta, inga pulsar)
    • Eksem (hydrostatiskt eller nummulärt eksem lurar några)
    • Svår hjärtsvikt i kombination med ensidig venös insufficiens kan ge ett tjockt helben, som liknar en trombos. Men nästan alltid finns då en svullnad även på andra sidan, fast lite mindre.

    Kliniska råd och kommentarer

    • Tag gärna hjälp av en kollega första gången vid bedömning av misstänkt DVT. Det är lätt att göra fel kring information och behandling, uppföljning och eventuella kontraindikationer.
    • Jag brukar inte använda Wells score, den känns klumpig, men är å andra sidan välbeprövad och anses tillförlitlig. Däremot letar jag efter ungefär samma saker. Kom ihåg att en pat med DVT kan ha smalt ben utan svullnad (inte så vanligt), medan andra (många) har ett ensidigt tjockt ben utan att ha DVT. Att slå lite i sidled mot vadmuskulaturen ger mycket. Normalt ska det "dallra" fint, men vid trombos upphör detta tidigt. Ömhet över kärlen ska sitta rakt under underbenet, alltså utmed mitten av underbenets dorsala sida; inte utmed sidorna (sällan uttryck för DVT). De som har haft en trombos tidigare och känner igen symtomen, har i regel en ny trombos även om inget "syns" utanpå. Det räcker med 15 mm ökat vadomfång över vadens tjockaste del, jämfört med andra sidan, för att misstänka DVT.
    • Patienter med känd malignitet svarar ofta dåligt på warfarin. Välj 6 mån behandling med LMWH i första hand, t ex med Fragmin, Innohep eller Klexane. Studier som jämför ren LMWH-behandling vid cancer versus NOAK saknas ännu.
    • Omvänt, om en patient utvecklar DVT/LE trots behandling med warfarin, utgå då från att patienten har en malignitet och hitta den!
    • En större meta-analys på nästan 20.000 patienter varav 1200 hade cancer, visar att rivaroxaban kan betraktas motsvarande effektiv och säker som kombinationen warfarin/LMWH. Det gäller även dabigatran, vars säkerhetsprofil dock är mindre klarlagd.
    • Tänk på att lokalt tryck i vaden kan ge ett försämrat venöst återflöde. Blödning missuppfattas därför ibland som en trombos. Leta efter ordet "trombos" eller ännu hellre "trombostoppen" i remissvaret. Kontakta röntgenavdelningen om svaret är otydligt. Annars riskerar man ge patienten antikoagulation, som i sin tur ökar blödningen i vaden.

    Se även



    Updated 2020-07-09. Originally published 2017-10-09, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Ortopedi

    Gipstider vid frakturer och immobilisering vid luxationer

    ALLMÄNT

    Vid akuta frakturer används oftast gips för immobilisering.
    Läkningstid för vuxna och barn: Barn brukar läka frakturer någon eller några veckor fortare än vuxna. De flesta barnfrakturer läker på 3-4 veckor (nedre extremiteten ej inräknad).
    Läkningstiden är beroende av frakturtyp, ålder, samt patientens nutritions- och hälsotillstånd, varför tiderna nedan måste ses som allmänna riktlinjer.

    Gipstiderna nedan gäller frakturer, som är "klara" (icke-dislocerade som inte kräver insats, eller åtgärdade med öppen/sluten reposition och ev osteosyntes) och således färdiga för läkning. Tar inte upp detaljer här kring operation, frakturdetaljer, eller rehabilitering (se respektive avsnitt vb). Obs perifert status vid undersökningarna, inkl känsel, motorik, cirkulation och lokalt utseende.

    Läkningstid vid frakturer i övre och nedre extremiteter:

    Gipstider och läkningstider

      ÖVRE EXTREMITETEN
      Klavikel: Vuxna och barn läkningstid cirka 3v. Collar´n´Cuff-förband för avlastning.
      Scapula: Collar´n´Cuff-förband, cirka 2 veckor

      Överarmsfrakturer:
      - Collum chirurgicum humeri: Röntgenkontroll om 1 vecka. Immobiliseras 2-(4) veckor efter behov mot smärta, t ex med Collar´n´Cuff-förband. Rörelseträning så snart det är möjligt.
      - Skaftfraktur i humerus: Återbesök efter 1 vecka, med röntgen och gipsbyte (U-gips) eller övergång till ortos. Därtill Collar´n´Cuff under första månaden, sedan armbågsträning. Total läknings- och fixationstid cirka 8 (8-10) veckor.
      - Suprakondylär humerusfraktur: Barn. Inläggning. Ny röntgen och kontroll efter 1 vecka. Totalt cirka 3-4 veckor med dorsal gipsskena i 90 grader, och Collar´n´Cuff. Se avsnitt suprakondylär humerusfraktur.

      Armbågsfrakturer:
      - Humeruskondylfrakturer: Oftast barn. Dorsal gipsskena i 90 grader 2-3 veckor.
      - Capitulum humerifraktur: Vuxna. Vid konservativ behandling dorsal gipsskena i 3-4 veckor. Om öppet reponerad med skruvar eller stift mobiliseras armbågen direkt.
      - Collum radiifraktur: Mest barn. Dorsal gipsskena i 90 grader under 3-4 veckor.
      - Caput radiifraktur: Mest vuxna. Dorsal gipsskena eller Collar´n´Cuff högst en vecka. Sedan rörelseträning.
      - Olecranonfraktur: Konservativt i dorsal gipsskena, 45 grader: 3-4 veckor.
      Efter öppen reposition stabiliserad med K-trådar kan man använda armen efter förmåga och behöver inte gips.

      Om armslingor: Vid skador från axel till armbågen behövs ofta en armslinga för att avlasta tyngden av gipset och för att stabilisera. Collar´n´Cuff (halsrem mot/med handledsslinga) finns i många utföranden. Varianter kallas ibland Vietnam-slinga, strap-arm-sling (U-formad runt halsen), eller Puttiplatt-bandage (med underarmen i en "väska", nackband med 2 fästen i "väskan", och band som fixerar armen mot kroppen - lite klumpigare men stabilt), med flera namn.

      Underarmsfrakturer:
      - Armbågens frakturer: Se stycket ovan.
      - Underarm: Skaftfrakturer, läkningstid cirka 8-16 v.
      - Barns kompressionsfrakturer (även kallade torusfrakturer eller buckle fractures) behandlas med distal skena i 2-3 veckor, är stabila, ingen efterkontroll.
      - Barns greenstickfrakturer gipsskena i 3-4 veckor (såvida inte mycket dislocerade).
      - Radius, skaftfraktur: Gips någon vecka, därefter ortos, totalt 12-16 v.
      - Ulna, skaftfraktur: Gips någon vecka, därefter ortos, totalt 10-14 v.
      - Galeazzifraktur (radiusfraktur + distal luxation av caput ulnae): Helarmsgips 90 grader efter öppen reposition, skruvar och platta, för vuxna 6 veckor. Barn 4-6 veckor, kan oftast reponeras slutet med ev stift. Röntgenkontroll 10-12 d. vid Galeazzi.
      - Monteggiafraktur (ulnafraktur + luxation av caput radii): Helarmsgips i 4-6 veckor efter öppen eller sluten reposition, samma för barn och vuxna.

      - Distal radiusfraktur: Efter reposition återbesök med röntgenkontroll om 7-10 dagar. Gipstid: Vuxna (3)-4 v. Barn 3-(4) v.
      Läkningstid: 4-6 v.

      Handfrakturer:
      - Scaphoideumfraktur: Särskild scaphoideumgips som är en cirkulärgips av underarmen, upp över handryggen och över tummens basfalang. Röntgenkontroll 3, 6 och 12 veckor. Pseudartrosrisk. Gipstid i regel 3 månader (eller något längre).
      Frakturens lokalisation har betydelse: Ju mer distal fraktur, desto snabbare läkning (distala 1/3 6-8 v., mellersta 1/3 8-12 v., proximala 1/3 12-24 v.).
      - Metacarpale I (Bennets fraktur): Gipsskena i 6 v, eventuellt efter stiftning/öppen reposition.
      - Metacarpale V (omvänd Bennetfraktur): Gipsskena 6 veckor.
      - Övriga metacarpalfrakturer Volar gipsskena fungerar bra, men knäcks lätt (ofta ungdomar eller aktiva vuxna) och får då läggas om på nytt, ibland kan man ha ortos istället. Läkningstid 3-4 veckor. "IQ-frakturer" (subcapitulära frakturer i metatarsalia - knytnävsslag): Volar gipsskena 3 veckor.
      - Falanger: Okomplicerat 2-3 veckor. Proximala falangen läker dock långsamt, kan ta 5-6 veckor. Fingrar bör inte immobiliseras mer än 3 veckor (om möjligt).

      - Tummen bör inte immobiliseras mer än 5 v (om möjligt). Läkningstid efter ligamentkirurgi: 6 veckor.

      NEDRE EXTREMITETEN
      Bäcken inklusive acetabulum - se nedan.
      Höftfrakturer: Vid konservativ läkning (inte vanligt) av collum femoris: 12 veckor
      Femurdiafysfrakturer: Vid konservativ läkning (inte vanligt för vuxna) av femurskaftet: Vuxna 12 veckor. Barn i sträck: Små barn (toddlers) 4 veckor, upp till 10-års ålder 6 veckor och äldre barn 8 veckors sträck. Därefter 3-4 veckor med markerade steg, sedan belastning.

      Knäfrakturer:
      - Patellarfraktur: Tvärgående (dislocerade) och komminuta frakturer opereras ofta med cerklage, och om stabilt kan patienten mobiliseras successivt direkt, utan gips.
      Vid odislocerad tvärfraktur kan knäet gipsas över 4-6 veckor, axiell belastning tillåts, samt quadricepsträning.
      Längsgående frakturer utan dislokation kan få elastisk binda och mobiliseras direkt, läker på 3-4 veckor.
      - Femurkondylfraktur: Kraftigare frakturtyp som i regel opereras. Tidig mobilisering efter op, med stegmarkering. Full belastning tidigast efter 12 veckor. Vid konservativ behandling knäkappa 4 veckor och sedan övergång till ortos. Full belastning efter cirka 12 veckor. - Tibiakondylfraktur: Nedpressning av laterala eller mediala tibiakondylen hos äldre, snedtramp. Osteoporosfraktur. Gips i 6 veckor och läkningstid cirka 3 månader. - Eminentiafraktur (avslitning av eminentia intercondylaris), alternativ till ruptur av främre korsbandet. Konservativ behandling (partiell fraktur) innebär gips med knäkappa i 4-6 veckor. Efter operation (vid betydande eller komplett dislocerad eminentia) knäkappa i 4-6 veckor.

      Underbensfrakturer:
      - Tibia och tibia/fibula-frakturer: Gipstid vuxna, 4-6 veckor med initialt avlastande helbensgips, och när frakturen är väsentligen stabil (upprepade röntgenkontroller var 2-3 vecka) därefter övergång till viktbärande gips, exempelvis med PTB-gips, eller till ortos. Total behandlings- och läkningstid 12-(20) veckor för vuxna.
      Mycket komplicerade tibiafrakturer med extern fixering hos vuxna hade i en studie 9-10 mån total läkningstid.
      Barn: Tibia- och fibulafrakturer slutbehandlas ofttast med helbensgips i sammanlagt 6-(10) veckor. Ett alternativ är att gå över till TPB-gips efter 3 veckor, olika uppfattningar finns härvidlag.
      En särskild form är "The toddler's fracture som är en ganska vanlig pediatrisk fraktur, en odislocerad spiralfraktur i tibia. Immobiliseras med underbensgips, ortopediskt plastgips, eller stövel i 4 veckor. Därefter är nästan alla frakturer är läkta och kan belastas.
      - Fibulafraktur: Ren fibulaskada brukar läka på 4-6 veckor. Tibia är bärande nog, varför belastning är möjlig. Elastisk binda och kryckkäppar. Av smärtlindrande skäl kan underbensgips övervägas under 2-3 veckor.

      Fotledsfrakturer: Högläge, fasta tills att fortsatt behandling är beslutad. - Grovreponering, och dorsal välpolstrad gipsskena vid luxationsfraktur, före röntgen!
      - I enklaste fall (odislocerade laterala/mediala malleolarfrakturer nedom syndesmosen) konservativ behandling med underbensgips, stegmarkering, kryckkäppar, och klinisk kontroll om 10-14 dagar med röntgen. Totalt, underbensgips i 6 veckor.
      - De flesta fotledsfrakturer behöver opereras, vanligen med skruv, eller skruv och platta, därtill ibland märlor och stift, eller hybridfixator. Kontroll med röntgen, och byte av gips, efter 2-3 veckor, eventuell övergång till bygelortos. Efter 6 veckor avgipsning, ny röntgen, successiv belastning och full belastning efter 10-16 veckor (ca 3-4 månader) utifrån läkningsförloppet.
      - Barn immobiliseras 4-6 veckor efter reposition, med eller utan operation. Lägeskontroll med röntgen efter 1 vecka och 6-månaderskontroll.

      Fotfrakturer:
      - Dislocerade frakturer och frakturluxationer akuta operationsfall. Underbensgips, klack, (4)-6 veckor.
      - Tarsalbensfraktur, Odislocerade frakturer läker på cirka 4-6 veckor.
      - Calcaneusfraktur tar längre tid och kräver ofta operation. Efter operation övergång till bygelortos efter 1 vecka och sedan 2-3 månaders avlastning. Därefter successivt ökande belastning i stabil sko med fotinlägg.
      Konservativ behandling kan innebära avlastastning 4 veckor med gipsskena eller genomskuren gips, därefter bygelortos 1 månad. Sedan försiktig stegmarkering och successivt mot full belastning efter 3:e månaden i stabil sko med fotinlägg.
      Talusfraktur och ibland som luxationsfraktur, får genomskuren underbensgips i spetsfot, 4 veckor, och därefter underbensgips i normalläge ytterligare 4 veckor. Ökande belastning successivt och full belastning efter 4 veckor. Total behandlingstid med eller utan operation: 3 mån.
      - Lisfranc-skada med frakturer och/eller luxationer: Stabila skador kan behandlas med avlastning och underbensgips i 6 veckor, klinisk stabilitetskontroll efter 3 veckor. Instabila skador opereras i regel och får därefter underbensgips med klack i 6 veckor. Läkningstid minst 6 veckor.
      - Metatarsalfraktur, läkningstid: Enklare fall elastisk binda eller stabil sko, läker på 3-4 veckor. Vid dislokation (och efter ev op) underbensgips med klack under (4)-6 veckor.
      Jonesfraktur: Basen av os metatarsale V: Underbensgips och stegmarkering under 6 veckor. Därefter successiv belastning under 4 veckor.
      Stressfraktur, (även kallad "hairline fracture"), läker ibland på 3-4 veckor, ofta dock 6-8 veckor. Elastisk binda eller vid större besvär underbensgips med klack i 2-3 veckor.
      - Tåfrakturer II-V läkningstid: 3-4 veckor i stadig sko, eller 2-tå-förband. Nästan aldrig operation.
      - Stortåfraktur (dig I): Läker i regel fint. Vid större dislokation med ledskada, ibland op och då cirka 4 veckors gips med klack.

      BÅL, RYGGRAD och BÄCKEN
      - Halsryggsfrakturer: Halskrage ska användas under initial transport på spineboard, och röntgen (CT Halsrygg). Vid kotpelarskada viktigt skilja mellan stabila och instabila frakturer. Främre kotkompressioner kan vara stabila om inte alltför uttalade. Vinklade eller dislocerade frakturer/luxationer är i princip instabila. Ibland frakturer med neurologisk skada, överväg steroidbehandling.
      Instabila frakturer behandlas (+/- operation) med halosträck under 2-(3) månader med kliniska kontroller och röntgenvärdering var 14:e dag, samt med kontroll av skruvarna (kan gå igenom kraniet, försiktighet!).
      Stabila frakturer behandlas med hård halskrage i 6-8 veckor, provokationsröntgen därefter, och om stabilt fortsatt mjuk halskrage efter behov.
      - Thorakolumbala frakturer: - Kotkompressioner av osteoporos är vanliga. Patienten vanligen äldre, utan neurologiska bortfall. Kan behöva läggas in för mobilisering och medicinering. Läkningsförloppet hos äldre ofta 6-10 månader.
      - Kotkompressioner och andra frakturer orsakade av trauma kan ha olika utseende (kotkroppsfraktur, främre/bakre kompression, skador på bågar, utskott, leder och ligament) med och utan neurologisk skada. Som i halsryggen skilj mellan stabila och instabila frakturer. Stabila frakturer behandlas med mobilisering, sjukgymnastik, ev korsett eller ortos. Instabila frakturer läggs in, plant läge, log-roll (stockvändning) vid behov. Operation övervägs vid tecken på progress. CT och MR vid progress, överväg också steroidbehandling vid medullär skada. Postoperativa kontroller med röntgen görs efter 6 veckor, 4-6 månader och 12 månader. Revbensfraktur: Läkningstid 4-5 veckor


      Bäckenfrakturer:
      - Större bäckenringskador (open book m fl), med eller utan instabilitet, kräver ofta extern bäckenram som får sitta minst 6 veckor och upp emot 12 veckor, därefter successiv träning. Frakturer stabiliseras på 6-8 veckor.
      - Fraktur i ramus inferior eller ramus superior ossis pubis: Ofta äldre som fallit. Stabila frakturer. Smärtstillning, mobiliseras direkt efter förmåga. Läker på ett par veckor.


      - Acetabulumfrakturer: Kan vara förenade med höftledsluxationer. Kanterna på acetabulum läker på 6-8 veckor. Läkningstiden är densamma för luxation som efter öppet reponerade kanter, 6-8 veckor, därefter kryckkäppar med försiktig markering ytterligare 6 veckor.
      Central acetabulum-frakturluxation (caput går igenom), akutfall, löses oftast med total höftledsplastik, annars 10-12 veckors läkningstid i sträck.

      ÖPPNA SKADOR
      Öppna frakturer och ledskador tillhör den akuta ortopedin och ska prioriteras. På akuten tas odling från såret, grövre partiklar tas bort/spolas vid behov, insättes antibiotika, vanligen 2 g kloxacillin (Ekvacillin) iv och fortsättningsvis 2g x 3 iv. Tetanusprofylax, bakjoursdiskussion, fastande patient, och tidig operation. Grovreponera frakturer genom att dra i längsriktningen om cirkulationen hotas (t ex öppen fotledsfraktur med foten helt felställd). Gör det genast med ett drag, hellre än att vänta på smärtstillning/narkos, etc.

      LIGAMENTSKADOR och LUXATIONER
      - Allmänt: En ligamentskada läker på 6 veckor, typexempel fotledsdistorsion.
      - Whiplash-skador (utan synlig fraktur på CT halsrygg) kan behandlas med hård halskrage i 2 veckor, därefter provokationsröntgen av halsryggen. Vid fraktur då, nytt ställningstagande, annars fortsatt behandling med mjuk halskrage och rehabprogram.
      - Axelledsluxation: Lättare att reponera så tidigt som möjligt. Förstagångsluxation röntgas, liksom luxation med trolig fraktur, före reposition. Ny röntgen efter reposition.
      Collar´n´Cuff i 1 vecka i princip till alla, recidivluxation kan slippa. Äldres axlar bör inte ha mer än 1 veckas fixering, blir snabbt stela. Återbesök om 10-14 dagar för kontroll av rotatorcuffen.
      - Armbågsluxation: Kontrollröntgen efter reposition och inom 1 v. Dorsal gipsskena 2 veckor i 90-100 grader + pronerad hand. Luxation i kombination med (åtgärdad) armbågsfraktur får dorsal gipsskena med pronerad hand under 2-3 veckor.
      - Pigluxation: Efter reposition börjar barnet använda armen ganska snabbt. Om inte åter om 1-2 dagar för ev nytt försök. Kontroll av röntgen ska vara negativ. Ingen fixering.
      - Fingerluxation: Lättast att reponera direkt. Drag i fingrets längsriktning samtidigt som du hälsar på patienten, så är det klart sedan. Annars röntgen, ledningsanestesi, reposition. Efter repositionen (kontrollröntga alltid) tvåfingerförband 1-2 veckor och rehabträning under 4 v.
      - Mallet-finger: Ge en malletskena (extenderande plastskena mellan distala och mellersta falangen) dygnet runt under (6)-8 veckor. Natt-skena därefter har visats inte tillföra något, så det behövs ej. Om ej bra efter 2-3 mån ev indikation för operation. Acceptera 10 graders flexion (så blir det i regel).
      - Höftledsluxation: Förstagångsfall kan vara svårare att reponera än vid recidiv på grund av strama förhållanden. Protesluxation inte heller ovanligt i sammanhanget (men endast <1% av höftproteser luxerar), samma behandling. Förbered patienten på ev narkos och håll fastande. Röntga höften. Vaket repositionsförsök i god smärtstillning/sedation, annars reposition i narkos (lättare). Efterföljande kontrollröntgen. Vid reluxationer ordineras ofta ortos en period, om inte luxationerna upphör övervägs reoperation.
      - Knätrauma med hemartros och neg röntgen:Punktera och töm knäet. Avlasta med kryckkäppar i 1-2 veckor, endast stegmarkering, återbesök till ort mott om 2 veckor för ny bedömning.
      - Patellarluxation: Lateral luxation ganska vanligt hos tonårsflickor med ökad ledlaxitet, eller vid grunda förhållanden. Reponeras oftast spontant när benet extenderas, recidivtendens kan kräva op.
      Ibland kvarstående luxation på akutmottagningen, och då puttar man (tidigt i undersökningen) försiktigt i medial riktning samtidigt som knäet extenderas något. Om patienten håller emot lägg lite bedövning och försök igen. Elastisk binda, ev kryckkäppar, mobilisera direkt.
      Vid traumatisk patellarluxation, oftast i medial riktning, kan kombinerade frakturer förekomma. Leta efter kondylskador eller fri kropp i knäleden. Töm hemartros. Eventuell fraktur styr behandlingen, annars tidig mobilisering som ovan.
      - Fotledsluxation: Vid fotledsfraktur kan fotleden luxera (luxationsfraktur) med svår felställning som måste reponeras genast (före röntgen) för cirkulationens skull. Lägg dorsal gipsskena, välpolstrad och viktigt med högläge. Fasta. Akut operationsfall. Därefter blir det gips 6 veckor, ibland mer.
      - Luxation av peroneus longus- och brevis-senorna (även kallade fibularis-senorna) kan inträffa vid traumatisk hyperextension av fotleden. Senorna känns då ovanpå laterala malleolen. Kan gipsas 6 veckor om repositionen håller senorna på plats, men ofta krävs annars öppen reposition före gipsning.
      - Mellanfotluxation: CT på svullen mellanfot! Lisfranc´s led kan drabbas av både frakturer och luxationer, se ovan samt Lisfranc-skada, kräver ofta operation, fixering, och efterföljande underbensgips med klack i 6 veckor. Ofta segt förlopp över månader.

      GIPSKOMPLIKATIONER
    • Ta av gipset vid symtom!!
    • Trycksår
    • Hud- eller sårinfektioner
    • Osteomyelit (efter öppen fraktur)
    • Kompartmentsyndrom (vanligast i vaden eller underarmen)
    • DVT, djup ventrombos
    • Lungemboli
    • Perifera av tryck neurologiska eller cirkulatoriska sequelae


      • LÄKNINGSPROBLEM efter inträffad fraktur
    • Försenad läkning (delayed union), t ex på grund av annan sjukdom.
    • Utebliven läkning (non-union), kan kräva (re)operation med bentransplantat
    • Pseudartos, utveckling av ledliknande struktur i frakturen som inte läker. Kan kräva (re)operation med bentransplantat.
    • Felaktig läkning, malunion. Frakturen läker, men med felställning.



    OMGIPSNING, indikationer
    • Minskad svullnad - behov av omgipsning efter 1-2 veckor (hänger löst). Det brukar sammanfalla med klinisk röntgenkontroll och återbesök på ortopedmottagningen.
      • Andra skäl till omgipsning:
    • Våt gips
    • Trasig gips
      • Omgipsning vid (signal om möjlig komplikation):
    • Skavningskänsla
    • Svullnad som ökar
    • Nytillkommen smärta
    • Smärta som tilltar
    • Svår klåda
    • Kyla, parestesier, nedsatt känsel distalt
    • Orimlig blekhet eller cyanos distalt,
    • Passiva rörelser gör ont
    • Dålig doft från det gipsade området
    • Akut dyspné
    • Feber, frossa och besvär från det gipsade området


    Updated 2020-06-03. Originally published 2017-03-16, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Handkirurgi Ortopedi Trauma

    Mallet-finger

    ICD 10:
    • S662 Malletfinger
    • W2099 Träffad av kastat eller fallande föremål
    • W2199 Slagit sig mot eller träffad av sportredskap

    Kort sammanfattning

    • Traumatisk orsak, ofta vid sport - plötslig smäll av t ex handboll mot en extenderad hand. Inträffar även när man fastnar med sträckt hand i något.
    • Kallas även droppfinger, hammarfinger, och baseballfinger.
    • Distala falangen hänger ned, dvs kan inte sträckas ut
    • Extensorsenan har då brustit från sitt fäste på distala falangen, kan vara lite ömt eller svullet.
    • Se nedan vid mer omfattande skada.

      • BEHANDLING
    • Oftast har endast senan, eller en liten bit av distala falangen följt med. Då gör man enklast så här:
      Fixera fingret i rättställning eller med lätt extension av DIP-leden. Ofta används en Mallet-skena som håller fingret uppe, många varianter finns.
    • Pat ska ha skenan på fingret i (6)-8 veckor dygnet runt. Därefter föreslås ibland ytterligare behandling med natt-skena, men det har visats vara utan värde.
    • Undvik tänjande flexionsrörelser, kan brista igen. Betraktas helt läkt efter 4-5 månader.
    • Om man kliniskt bedömer distala falangen frakturerad genom DIP-leden, och till mer än 1/3 av ledytan, kan en röntgen vara motiverad för ev ortopedisk åtgärd. I första hand sätter man då stift genom frakturen.
    • Vid misslyckad adaptation (vilket är ganska vanligt efter konservativ behandling) eventuell remiss till handkirurg eller ortoped för tenodes, alternativt artrodes. Många pat nöjer sig med det lite hängande fingret och avstår från åtgärd.

    Diffdiagnoser

  • Fraktur i mellersta eller distala falangen
  • Heberden-led (perifer artros, ofta med flekterad distal falang
  • Seymour-skada (öppen extensorsenskada)

    • Se även



    Updated 2020-06-03. Originally published 2020-06-03, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Allmänt Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Obstetrik ÖNH Ortopedi Pediatrik Trauma Urologi

    Akut omhändertagande och allmän triagering

    Se även (i akut läge)

    Inledning

    • Triage betyder sortering, sållning och blev ett begrepp redan under första världskriget i det primära omhändertagandet av skadade soldater.
    • Avsikten med triage är att skapa en uppfattning om patientens tillstånd, så att man genom sjukhistorien och undersökningen ska kunna finna de mest sjuka eller skadade patienterna bland många andra.
    • Eftersom det oftast är lång väntetid på en akutmottagning har triage ett stort värde. Dåliga patienter kan fångas upp tidigt, och få förtur genom orange (prio 2) eller röd (prio 1, högsta) prioritering.
    • Triage har mindre värde om det inte är köer. Då är det bättre att komma in till läkaren direkt (förutsatt att läkaren gör det som ska göras).
    • Vid en uppenbart livshotande situation, exempelvis medvetslös patient som fallit från byggnadsställning, får triageringen inte försena omhändertagandet. Då får triageuppgifterna komma parallellt med omhändertagandet. Däremot kan ett ambulansteam på väg till sjukhusets akutmottagning göra en primär triagering i bilen och utlösa traumalarm eller medicinlarm, för att ha alla på plats inför ankomsten.
    • Triageringen utförs vanligen av en legitimerad sjuksköterska, ibland av läkare. Får ej göras av annan paramedicinsk personal av utbildnings- och säkerhetsskäl.
    • En tämligen opåverkad patient, som söker akut till exempel med feber och måttlig hosta, pratar man lämpligen först med, och börjar sedan undersöka ABCDE, vitalparametrar ("vitals").

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • "C-ABCDE": Stoppa först kraftig, livshotande blödning (typ a.femoralis) med kompress och lokalt tryck. Larma omedelbart.

    • Ge ambulanspersonalen en chans att få lämna en kort rapport!
    • Utgå i vanliga fall från ABCDE i ordning om patienten är dålig:
      Glöm inte att larma, vid behov!!

    • A - Airway and cervical spine control (Fri luftväg, skydda nacken efter ett möjligt trauma).
      - Fråga patienten: "Hej, vad heter du?" (Rätt svar = Fri luftväg + har förstått). Sätt ev på nackkrage. Vid ofri luftväg, se länken ovan!!
    • B - Breathing: Ventilation and oxygenation (Andning, ventilation, ge syrgas).
      - Räkna andningsfrekvensen. Kontrollera saturationen, "Pox" (SaO2). Ge syrgas om SaO2 <90% eller om patienten behöver syrgas (t ex vid blödning eller chock).
    • C - Circulatory status with hemorrhage control (Cirkulation och stoppa blödning)
      - Kontrollera puls och blodtryck. Stoppa "vanlig" blödning med lämpligt bandage eller sutur, etc
    • D - Disability: Neurologic status (Disability = oförmåga, ev neurologiska bortfall)
      - Svarar patienten normalt och är orienterad till person, tid och rum? Är patientens medvetande påverkat (bedöm medvetandegrad!). Kan patienten röra normalt på extremiteterna och har normal känsel?
    • E - Exposure/environment: Undress the patient, but prevent hypothermia.
      - Exponera skador, klipp av kläder vid behov. Undersök hela patienten. Vänd patienten med Lägg på filt. Har patienten exponerats för någon toxisk vätska eller gas? Saneringsbehov?

    • Prata med patienten: Gå igenom anamnesen, dvs aktuella händelsen inklusive övrig vitalhistoria, aktuella mediciner, och liknande uppgifter (ev allergi, anhöriga, identitet, sekretess, senast ätit och druckit?, sista mens, etc)
    • Resultatet används sedan för prioritering av patienten från högsta prioritet, "röd" (omedelbart, prio 1) till "orange" (prio 2), "gul" (prio 3) och "grön" (prio 4, kan vänta), exempelvis enligt prioriteringssystemet RETTS.

    • "Blå patient" (prio 5, inte akut) ska inte vara på ett sjukhus akutmottagning och bör om möjligt hänvisas till primärvården eller egen läkare.
    • Diskutera med läkare i oklara fall.
    • Tag lämpliga akutprover (blod, urin, odlingar)
    • Sätt venös infart på påverkade patienter och på dem som snabbt kan försämras (dynamiska tillstånd).
    • Sätt inte "dåliga patienter" i väntrummet. Ta in dem!! Ett bra exempel är en accelererande sepsis, som kan se ganska hygglig ut först, för att sedan falla ihop i väntrummet efter en timme.
    • Undvik på samma sätt isoleringsrum om möjligt.
    • Kontrollera ABCDE på nytt, efter förmåga. Ju sämre patient, desto tätare kontroller.

    Se även (lite lugnare)



    Updated 2019-07-08. Originally published 2017-12-30, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Allmänt Gynekologi Internmedicin Kirurgi Obstetrik Ortopedi Pediatrik Psykiatri

    Förutsättningar för en
    fungerande akutmottagning

    Vintern 2017,

    "Fullt på sjukhusens akutmottagningar"

    Det står mycket i tidningarna om icke-fungerande akutmottagningar, såväl i Sverige som i många andra västländer. Tidningsartiklar, tidningarnas ledare, politiker, tjänstemän, IVO och SKL yttrar sig på olika sätt. Det är antingen anklagelser eller försvar.

    Det är inte alls svårt att få ordning på en akutmottagning. Det behöver inte heller kosta så mycket. Eller mer. Och akutmottagningarna (och tågen) fungerar i många länder, men inte i Sverige.

    Här följer receptet:
    Så här får man ordning på en akutmottagning!
    • Akutmottagningen är sjukhusets huvudingång. Inse det!
      De platser som finns på sjukhuset är till största del akutplatser. Därför måste sjukhuschefer, administratörer och alla chefer acceptera att akutmottagningen ska ha en överordnad prioritet, faktiskt högsta prioritet.

    • Bemanningen på akutmottagningen måste anpassas till de verkliga akutbehoven.
      Det gamla interna begreppet "Gruvan", om akutmottagningen, att den ska ses som ett elände där allt är ett helvete, måste bort. Annars dör för många besökare i onödan. Man måste ha en viss överkapacitet, inte tvärtom som nuförtiden. Sjuksköterskor, undersköterskor och läkare stannar gärna, bara man anställer ett tillräckligt antal.
      Det står varje år i tidningarna att "Akutmottagningen har för närvarande en oväntad överbelastning". Den är aldrig oväntad, utan typisk för årets svängningar, helger, semestrar, influensa och vinterkräksjuka!

    • Behåll den duktiga och erfarna personalen!
      Personal är inte fritt utbytbar, även om närmaste chef brukar framföra att "Du ska inte tro att du är oersättlig". Det finns ett antal sjukdomar, medicinsk utrustning och åtgärder, som främst ses på akutmottagningen. Det tar minst ett halvår att lära upp nya medarbetare, någorlunda, från undersköterska till sjuksköterska till läkare. På många akutmottagningar har under senare år 40-50% av personalen slutat. Oftast de som är mest erfarna.

    • Det bör finnas flera specialistkompetenta läkare på akuten,
      som hjälper de yngre läkarna och sjuksköterskorna att ta svåra medicinska beslut. Då får man ned antalet inläggningar till vad som är rimligt. Och personalen känner trygghet.

    • Det ska alltid vara nästan tomt på en akutmottagning.
      En akutmottagning är till för extraordinära, brådskande händelser. Plötsligt välter en buss omkull. Det går inte att bedriva god akutsjukvård på en överfull akutmottagning, där många morgnar börjar med ett tjugotal övernattande patienter i väntan på inläggning. Då måste läkarna och sjuksköterskorna gå rond på akuten innan den egentliga akutverksamheten kan dra igång. Förseningen kvarstår hela dagen och ett alldeles för stort antal patienter lämnas över till den än mer fåtaliga och utslitna nattpersonalen. Ibland kan 5-7 personer ärva 50 patienter när de går på sitt nattpass. En del av dessa har livshotande sjukdomar eller skador!!

    • Inlagda patienter måste transporteras till rätt avdelning omgående (inom 15-20 min).
      Det ska ske med annan personal än den på akutmottagningen. Det kan vara transportörer eller personal från berörd vårdavdelning. Men man kan inte ta bort kapaciteten från akutmottagningen, som på vissa sjukhus, där akutpersonal transporterar patienter än hit och än dit. Patienten ska ha rätt att komma till rätt klinik från början. Att behöva gå runt på sjukhuset för att hitta till exempel den manliga blindtarmspatienten på Kvinnokliniken är inte bra, det är patientfarligt att ha sådana sk "uteliggare".

    • Akutmottagningen måste ledas av högsta medicinska kompetens,
      annars förlorar man tempo och medicinsk effektivitet. Chefen måste kunna skilja på kostnader för medicinska behov, t ex laboratorieprover och medicinsk utrustning, från övriga behov såsom nya britsar. Och chefen måste kunna dra slutsatser av aktuella medicinska händelser, prioritering och behandling.

    • Akutmottagningen måste renodlas för sin uppgift, att ta hand om brådskande sjukdomar och skador.
      Därför måste andra anpassa sig efter akutmottagningen, exempelvis att genast reparera en trasig dator. Idag är det tvärtom så att sköterskor och läkare måste skrapa med foten för att behaga datorteknikern att vilja komma. Man måste ha arbetsro.
      Därför har för verksamheten meningslösa administratörer inget på akutmottagningen att göra - HR-personal, verksamhetsutvecklare (som oftast varken förstår eller är utbildad för verksamheten), lean-tanter (med olikfärgade Post-it-lappar), konsulter, inköpare, schemaläggare, sjukhuschefer och divisionschefer (som ofta inte heller förstår verksamheten).

    • En patient som ska läggas in bör skrivas in av vårdavdelningens egna läkare!.
      Patienten blir idag inskriven av läkarna på akutmottagningen. Under tiden är samme läkare förhindrad att träffa nya patienter. Det kan ta 30-40 minuter att skriva journal för en medicinskt komplicerad besökare med många sjukdomar i botten (vilket är fallet hos många äldre) och med många läkemedel. Att vårdavdelningens läkare skriver in patienten är vanligt i andra länder. Där kan man ha tomma akutmottagningar!

    • Vem som helst kan inte söka på akutmottagningen!
      Ett remisstvång är därför nödvändigt. Patienter söker ofta med gamla besvär, som inte alls är akuta. Idag används triage (sortering) för att hänvisa icke-akuta patienter till vårdcentral eller egen läkare. Hänvisningen tar ofta längre tid (patienten blir upprörd) än att bara släppa in patienten.

    • En utbyggd primärvård avlastar effektivt!
      Tänk vilken enorm avlastning primärvården bidrar med av akuta fall, de tar hand om den absoluta merparten. Sjukhusverksamheten skulle fullständigt brytas ned om de inte fanns. Och vart går man om primärvården inte tar hand om sina fall?

    • Kommunerna måste ta ett större ansvar i vårdkedjan och ta hem sina patienter!
      För varje inlagd äldre patient, som behöver kommunens medverkan i hemsjukvård och på konvalescenthem, etc, går det oftast minst 3-4 dagar efter att sjukhuset är klara med sin diagnos eller behandling. Kommunerna måste ta hem sina patienter samma dag som sjukvården behöver fler platser. Detta har man grälat om i alla år. Tänk vad det har kostat! Och tänk vilka umbäranden för de stackars äldre!

    • Anledningen till att patienterna får ligga kvar på akutmottagningen är att sjukhuset inte vill drabbas av vite om 1-2 miljoner kr (SEK) från Arbetsmiljöverket.

      Detta verkar inte politiker och massmedia känna till!
      När (de inlagda) patienterna ligger på akutmottagningen betraktas de som icke-inlagda. Därför kan man packa dem så tätt man vill, och de får hellre ligga kvar på akuten, hårt och trångt, än att man tar upp dem på avdelningen. För där måste det vara 80 cm mellan sängarna. Budgeten räcker inte till att betala böter, därför är det absolut förbjudet att lägga in patienter när överbeläggningsplatserna tagit slut. I väntan på en utbyggd sjukhusmiljö behöver AMV:s regler faktiskt inhiberas. Man ligger tryggare på en avdelning även om det blir lite trångt.


      • Ja, det var några punkter, men inte så många. De går alla ganska lätt att genomföra, men det kräver lite vilja. Största problemet är inte förändringarna, utan trögheten hos "mellanskiktet", den administrativa propp som utgörs av sjukhusets administratörer och mellanchefer. Alltså, alla de mellan politiker och kliniskt verksam vårdpersonal.

      Per Björgell
      Specialist i akutsjukvård
      Björgells Akuta sjukdomar och skador

      Se även



      Updated 2019-07-08. Originally published 2017-01-30, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Obstetrik ÖNH Ortopedi Pediatrik Psykiatri Trauma Urologi

    Akuta inläggningsfall

    Akuta inläggningsfall - Emergency hospitalization cases, en sund hjälpreda.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • I Sverige finns det, jämfört med nästan alla andra utvecklade länder, färre och allt för få vårdplatser för patienter med akuta tillstånd. Skam att säga!
    • Därför kan man inte lägga in alla patienter, som egentligen skulle behöva läggas in. Skickar man hem en alltför sjuk patient kan man bli anmäld. Och lägger man in en alltför frisk patient får man skäll. Catch 22!
    • Därför behövs detta avsnitt. Allt kan kännas självklart, men det är det inte, eftersom patienter dör eller nästan dör. Håll tillgodo!

      • VIKTIGA OCH ALLMÄNNA SYNPUNKTER
    • 1. Bedöm varje patient enligt ABCDE-status!
    • 2. Dröj inte med att träffa patienten, gå in så snart det är möjligt! (Vänta inte på EKG eller blodprover, träffa en levande person istället).
    • 3. Patienten ska läggas in eller gå hem, fler alternativ finns inte. Fatta beslut så tidigt som möjligt! Ta fasta på vad det akuta problemet består i, undvik allt som inte är relevant.
    • 4. Lyssna på dina medarbetare, många är erfarna. Tro på dig själv och tänk brett!
    • 5. Var extra försiktig när ett möjligt dynamiskt tillstånd föreligger, till exempel efter ett trauma eller vid en misstänkt hjärtinfarkt!
    • 6. Fixera dig inte vid en diagnos för tidigt. Då sker misstag och felbehandlingar. Fokusera först på aktuella symtom.
    • 7. Fråga patienten direkt om viktiga detaljer vid påverkat allmäntillstånd, innan patienten blir medvetslös. Aktuella besvär, aktuell medicinering, ev allergi mot läkemedel, fastande eller ej.
    • 8. Var försiktig med inkapabla patienter, lägg hellre in för ofta än för lite. Det händer tyvärr ofta att denna patientgrupp (dementa, funktionsstörda, berusade, intoxikerade, psykiskt sjuka, med flera) inte lyckas förklara vad som har hänt eller vad som förändrats. Exempel: Berusad person som fallit mot nacken och utvecklar parapares. Många anmälningsfall i denna grupp.
    • 9. Låt bli att utreda för mycket på akutmottagningen! Ta bara de för stunden viktigaste blodprover samt odlingar som behövs, röntga inte hela kroppen. Ta aldrig udda specialprover för vissa sjukdomar på en akutmottagning, det måste ske på annan plats (Exempel: Rheuma-utredning, udda cancermarkörer).
    • 10. Är det ett medicinskt akut problem? Halvakuta eller icke-akuta problem kan och ska inte lösas på en akutmottagning. Se gärna: Vad är akut och vad är inte akut?.
    • 11. Lägg aldrig en patient i isoleringsrum om det inte är nödvändigt! Det bör vara ett läkarbeslut om detta. Det har hänt otaliga gånger att patienten dör därför att tillsyns-personal undviker att gå dit, eller inte hinner titta till patienten. Kräkningar och/eller diarré kan vara allt från nästan ingenting till svår sepsis.
    • 12. Kan problemet lösas bättre någon annanstans? Tänk till: Kan en inläggning på avdelning hjälpa patienten i detta akuta tillstånd? Behövs intravenös behandling eller blod? (Då behövs oftast inläggning).
      Klarar patienten att återvända hem? Kan vederbörande verkligen stå på benen och klara sig hemma? Är patienten mentalt frisk eller ej (dement, psykotisk, etc)? Kan patienten vila /vänta och förbättras hemma, för att eventuellt återkomma vid försämring?
    • 13. Uteslut farliga tillstånd, som måste uteslutas innan patienten går hem! Exempel: Inga hållpunkter för blödning efter trauma. Ingen hjärtinfarkt.
    • 14. Akutmottagningen ska vara tom - så snart som möjligt. (Det är tyvärr omöjligt i Sverige). Nästa minut inträffar kanske en katastrofsituation, en buss som har kolliderat.

    Kliniska råd och kommentarer

    Lite blandade, egna synpunkter:
    • Gör det som MÅSTE göras JUST NU!
      En tensions-pneumothorax måste punkteras här och nu, det blir snabbt värre och den patienten får inte skickas på röntgen!
      Patienten i chock behöver återställas fortast möjligt, ge vätska tidigt, förbered avdelning eller IVA, medan orsaken till chocken fastställs.
      Ett rupturerat aortaaneurysm måste behandlas genast, mortaliteten är ändå hög. Se till att rätt kolleger blir informerade, till exempel röntgen för EVAR eller kärlkirurgen för öppen laparotomi. Det behövs en journal, fixa den. Se till att prover tas och beställ blod. Op-anmäl. Här kan man inte sitta och vänta på ett kreatinin, det får lösas i efterskott.
      Om patienten inte kan få fri luftväg måste man överväga att (direkt) göra en koniotomi. Dessa exempel gäller att man måste våga handla, NU!
    • De flesta som kommer till akutmottagningen är gamla människor som inte kan klara sig hemma av olika skäl. De svarar för cirka 85% av alla besök. Det viktiga här är att lösa deras omvårdnad. En god kudde och en säng, samt nödvändig behandling.
    • Låt bli icke-akuta symtom, av tidsskäl. Håll fast vid det. Exempel: Till synes opåverkad kvinna söker på grund av buksmärtor och vill att man utreder varför hon alltid är så yr. "Alltid" betyder "kronisk" yrsel och hör inte till akutmottagningens uppgift.
    • Var rädd om din personal! Ödmjukhet, ett litet leende eller tack hjälper i många trängda situationer.
    • Skriv korta journaler som helst ryms på en (1) sida. Ingen vill läsa långa journaler, men viktiga fakta måste ändå få plats, till exempel cancersjukdom eller läkemedelsallergi.
    • Tänk framåt - var proaktiv! Om akutmottagningen håller på att proppa igen, diskutera med bakjour eller personalen. Lös problem innan de blir olösliga. Diskutera med IVA-jouren innan den andningspåverkade patienten går förlorad. Sätt in antibiotika i tid, se till att det ges på akuten när så behövs. Upprepa ABCDE så ofta som det behövs i enskilda fall. Det lönar sig!
    • Undvik "patient selling game"! Det är inte meningsfullt att strida om vilket som är rätt klinik för akutfallet. De som ständigt sysslar med sådant blir snabbt impopulära. En patient kan ha både ont i bröst och mage samtidigt, lägg in en sådan där du är, alltså på medicinklinik eller på kirurgklinik. I morgon har det mesta klarnat.
    • Låt bli att skicka konsultremisser kors och tvärs. Det tillför endast irritation. Gå bort till kollegan och ställ en klinisk fråga istället, vid behov.
    • När det gäller Aktuella mediciner, så måste man skriva de mediciner som patienten säger sig ta, det är det enda "aktuella". Alla andra listor är ju out-of-date (tidigare inläggningar, gamla listor, dålig compliance etc). Däremot kan man stryka vissa och lägga till andra läkemedel i samband med inläggningen.
      (Någon dag senare brukar en och annan avdelning höra av sig och gruffa över att något läkemedel saknas. Det ska man strunta i, eftersom man inte kan hjälpa att det inte kom fram)!
    • Repetera sådant som är viktigt inför akuttjänstgöring som läkare eller sjuksköterska! Det kan gälla aktuell HLR-teknik, att hålla fri luftväg, lämpliga adrenalindoser, morfindoser och sådant.
    • Lugna gärna patienten genom att ta i vederbörande! En klapp på axeln, ett grepp om överarmen, och i vissa fall att hålla någons hand har oerhörd effekt, särskilt i kombination med ett vänligt leende.
    • En stökig patient är inte alltid bråkig!
      Hypoxi, till exempel av en tensionspneumothorax, framkallar ofta ett panikartat beteende, en sådan patient kämpar för sitt liv och ska naturligtvis inte sederas för att bli lugn!
      En akut takykardi kan utlösa panik, patienten skriker och ser inte så dålig ut i bästa fall.
      Jag minns en patient som ångestladdad kom vrålade in, allt på grund av en liten fjäril som flaxade med vingarna i den ena hörselgången.
    • Den arga patienten eller dess anhöriga är inte alltid arga. Att vara arg innebär oftast att man är orolig. Ett bra samtal lugnar de flesta. Det kan också finnas somatiska orsaker, t ex en diabetiker med hypoglukemi.
      (Men det finns också verkligt arga människor, och de ska man hantera försiktigt, utan att fördenskull ge dem förtur)!
    • Se till att alla kolleger jobbar på! Det finns olika kunskapsnivåer och yngre kolleger måste få fråga, men alla måste arbeta efter förmåga. De som skyr arbete till exempel genom att sitta länge och stirra på (besvarade) röntgenbilder, ta långa raster, eller som skickar patienter på meningslösa röntgenundersökningar, så att de slipper agera, ska få en tillrättavisning! De är inte kollegiala!
    • Jobba med flera fall samtidigt! Nya läkare förlorar mycket tid genom att sitta och invänta ordinerade åtgärder kring en viss patient. Det går inte. Gå in och bedöva såret som ska sutureras, och känn sedan på magen i nästa rum medan bedövningen tar. Sy sedan. Gör inte allting själv. Be sköterskan om hjälp att duka upp för sutur, att sätta en kateter, ventrikelsond etc. så kan man göra något annat under tiden.
    • Tillse alltid att anhöriga får besked! Efter en svår akutsituation, ett trauma eller ett hjärtstopp, behöver anhöriga få besked, prognoser, och få möjlighet att ställa frågor. Sitt ned i ett angränsande rum utan att andra personer avbryter, om möjligt.
      Saknas anhöriga, till exempel i samband med ett trauma, se till att de får besked om händelsen. Det är egentligen polisens uppgift att hitta anhöriga i oklara fall, men ibland gör varken sjukvården eller polisen det som måste göras. Om anhöriga inte fått besked i tid blir det alltid efterräkningar och svåra besvikelser.
      Skriv in i journalen "Anhörig, NN fader, informerad om händelsen" eller ring polisen så att uppdraget tydliggörs.

      • Se även



      Originally published 2019-07-07, ©Per Björgell


    error: Alert: Content is protected !!