Epikondylos ska det heta numera, eftersom det är en degenerativ tendinos, en entesopati, och inte en inflammation. Innebär smärta vid endera epikondylen i en armbåge.
Det är inte fördelaktigt att spruta kortison lokalt, ge akupunktur, ultraljud, vibrationsbehandling eller anti-inflammatoriska medel. Låt bli det!
Medial epikondylos kallas "golfarmbåge" och lateral epikondylos "tennisarmbåge" (vanligast). För att tänka "rätt" (med/lat) ska man stå i anatomisk ställning med handflatorna framåt.
Lateral epikondylos ger smärta vid sträckning av armen, t ex när man ska bära hem kassarna från matbutiken, när man lyfter pärmar ur bokhyllan, eller då man skakar hand. Tennis med backhand gör ont, därav "tennisarmbåge".
Medial epikondylos gör ont vid en golfswing, därav "golfarmbåge", och smärta kommer även vid andra rörelser som spänner underarmens mediala muskler, dvs när man flekterar och pronerar underarmen.
Tidiga åtgärder, personal och team
Uteslut aktuellt trauma
Kolla normalt perifert status
Pat kan sitta ned i väntrummet utan förtur
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Det viktigaste är att informera patienten om att det är ett ofarligt tillstånd som går över så småningom. Det kan ta månader till något år ibland. Besvären kommer ofta tillbaka i perioder över års sikt, t ex vid repetitiva rörelser, pat kan gärna vara försiktig med sådana.
Sträckningsövningar av berörda muskler (extendera och rotera) anses vara mest fördelaktiga behandling
R788 Fynd av andra specificerade
substanser i blodet
E876 Hypokalemi
Barium används inom industrin, bland annat som råttgift, i hårborttagningskrämer, och som drivsubstans i raketer och tomtebloss (bariumnitrat är vattenlösligt och därmed farligt).
Olösliga salter är ofarliga, t ex bariumsulfat, som ingår i bland annat röntgenkontrastmedel.
Är patienten dålig tag en blodgas direkt för att kolla kalium!
Tag av exponerade kläder och tvätta huden ren med tvål och vatten vid hudexponering.
Sätt nål och ta inkomstprover (intoxprover). Se till att S-Kalium ingår (risk för hypokalemi i synnerhet).
Håll patienten välhydrerad. Sätt 1 liter Ringer-Acetat så länge.
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Sätt syrgas vid SaO2 <90%
Tag artärblodgas (om inte gjort) och kolla K+, pH, respektive laktat. Hypokalemi kan uppstå då kaliumkanalerna i cellen blockeras, även laktacidos.
Till följd av hypokalemin uppstår muskelbekymmer: Paralys, hjärtarytmier, andningssvårigheter, kramper. Dessutom metabolisk acidos, laktacidos, gastrointestinala smärtor, njurskador.
Komplettera Ringer-Acetat 1-2 liter med tillsats av 40 mmol Kalium (K+), i separat dropp eller lägg till i det pågående.
Ge patienten antidot: Peroralt Glaubersalt (Natriumsulfat-dekahydrat) som kan hindra absorption genom att fälla ut olösligt bariumsulfat i tarmen. Till vuxna 25 g, till barn 250 mg/kg kroppsvikt.
Aktivt kol hjälper ej.
Atropin kanske kan hjälpa mot buksmärtor, prova med 0,25 mg iv vb
Upprepa artärblodgas varje timme initialt.
Följ elektrolyter. Korrigera grav acidos
Vid njurpåverkan överväg dialys.
Patienter som mår bra efter 6 timmar och har normalt S-kalium kan gå hem.
Vi mäter extracellulärt kalium, runt 2%, resten finns intracellulärt. Därför viktigt att undvika hemolys som vid hypokalemi kan ge ett falskt normalt S-K+.
Vid en metabol alkalos åker kalium in i cellerna. På samma sätt kan en korrigering av en acidos ge tillfällig hypokalemi. Andra vanliga orsaker till hypokalemi är diuretikabehandling eller utdragna diarréer och kräkningar.
Samtidig magnesiumbrist förstärker hypokalemin. Andra orsaker är brännskador, alkoholism, större lakritsintag (aldosteronliknande effekt) eller ökad insulininsöndring (t ex glukosdropp).
Åtgärder:
Lista ut orsaken, ofta uppenbar. Utred oklara eller svåra fall. Lägg in patienter med svår hypokalemi.
Vid lindrig till måttlig hypokalemi: Förstärk patientens kaliumnivåer peroralt med kaliumtillförsel (T. Kaleorid 750 mg, 2x2-2x4), eller med kaliumsparande tillsatser (amilorid, spironolakton) till diuretikabehandling. (Obs: spironolakton kan ge gynekomasti hos män). Bananer är rika på kalium.
Vid svår eller symtomgivande hypokalemi: Ge kalium parenteralt, t ex Natriumklorid 9 mg/ml med tillsatser av kalium och magnesium. Sätt:
Till Natriumklorid 9 mg/ml, 1000 ml en tillsats av 60 mmol kalium (AddexKalium) och 30 mmol magnesium (AddexMagnesium) iv över 6-8 timmar.
Ge högst 20 mmol kalium per timma iv, vid behov, exempelvis vid stark arytmibenägenhet.
Tag EKG och koppla telemetri. EKG-förändringar: Flacka ST-sträckor, inverterade T-vågor, U-vågor (ev större än T-vågorna).
Orsaker till hypokalemi
Vanligare orsaker:
Diuretikabehandling (tiazider, acetazolamid, furosemid, torasemid m fl)
Börja ta blododlingar (aerob och anaerob), urinodling, NPH- och svalgodling, samt från sår
Venös infart, sätt 2 nålar och ge 1-2 liter Ringer-Acetat, sedan mer efter ordination. Mycket vätska vid sepsis!
Stort labstatus (infektionsstatus), ska innehålla hematologi, glukos, myoglobin, laktat, CRP, CK, elektrolyter, koagulationsstatus.
Ta en artärblodgas!
Blododla en andra gång direkt eftersom patienten behöver antibiotika inom kort. Är situationen urakut räcker det med en blododling innan antibiotika ges!
Upprepa kontrollerna av vitalparametrar
Sätt KAD! Passa på att ta urinodling!
Tag EKG om möjligt
Patienten läggs in på en vårdintensiv enhet (AVA, Inf, IVA etc)
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Tillkalla kolleger, med/inf-jour, kir, och anestesiolog/IVA; Ev dra ett larm om pat är allmänpåverkad, så kommer alla samtidigt
Kontrollera att ABCDE är stabilt, vid C-problem ge ytterligare vätska! Det kan behövas 3-4 liter vätska ganska omgående.
Ta en artärblodgas om det inte är gjort
Ta beslut om ifall pat ska direkt till Op, eller gå via Röntgen för akut-CT (utbredning)
Se till att pat blir anmäld till Op, prio 1
Har pat någon allergi mot Pc eller annat läkemedel?
Ordinera antibiotika:
Täck streptokocker (1), anaerober (2) och gramnegativa floran (3), enligt följande:
Täck streptokockerna (1, särskilt noga vid fasciit i extremiteter): Inf Bensylpenicillin 3g x 3 iv, eller Piperacillin/tazobaktam 4g x 3 iv. Vid pc-allergi alternativt inf Imipenem/cilastatin (Tienam) 1g x 3 iv
Täck för anaerober (2): Inj Clindamycin (Dalacin) 150 mg/ml, 4ml x 4 iv. Metronidazol (Flagyl) är ett gott alternativ, ge då 1500 mg iv (300 ml) som engångsdos före operationen
Täck gramnegativa bakterier (3): Ge inf Imipenem/cilastatin (Tienam) 1g x 3 iv. Ge även en engångsdos med inj gentamicin (Gensumycin) eller tobramycin (Nebcina) i (septisk chock-)dosen 7 mg/kg kroppsvikt iv (annars 3,5 mg/kg).
CT-bild som visar gas i gluteus och i det retroperitoneala området hos en 66 år gammal patient med tilltagande Fourniers gangrän. Från: Oscar Estrada Ferrer (2011). Fournier’s Gangrene – Medical and Surgical Considerations, Gangrene - Current Concepts and Management Options, Dr. Alexander Vitin (Ed.), ISBN: 978-953-307-386-6, InTech, Available from: http://www.intechopen.com/books/gangrene-current-concepts-and-managementoptions/ fournier-s-gangrene-medical-and-surgical-considerations Patient med Fourniers gangrän efter extensiv debridering. Notera rektalkatetern som förhindrar lokal kontamination och gör att kolostomi kan undvikas. Från: Oscar Estrada Ferrer (2011). Fournier’s Gangrene – Medical and Surgical Considerations, Gangrene - Current Concepts and Management Options, Dr. Alexander Vitin (Ed.), ISBN: 978-953-307-386-6, InTech, Available from: http://www.intechopen.com/books/gangrene-current-concepts-and-managementoptions/ fournier-s-gangrene-medical-and-surgical-considerations
Klinisk beskrivning
Fourniers gangrän är en form av nekrotiserande fasciit som engagerar genitalia och perineum. Kan snabbt utvecklas till en livshotande infektion, dödligheten rapporteras upp mot 40% inom modern sjukvård.
Män drabbas betydligt oftare än kvinnor. Scrotum drabbas som regel, ibland även penis, medan spridning till perineum eller buken är mindre vanlig. Testes klarar sig i regel och behöver inte tas bort.
Tillståndet kan debutera diskret med en rodnad eller nekros över pungen, för att sedan snabbt tillta under 1-2 dygn, med lokal smärta, hudmissfärgning och tilltagande nekroser, illaluktande pus, och ibland med lokala krepitationer (clostridier). Från huvudsakligen ytlig spridning kan nekroserna fortsätta mot penis, perineum och bukväggen.
Hos kvinnor angrips vulva och perineum, ibland upp mot bukväggen.
Infektionen uppkommer spontant eller sekundärt till trauma, är oftast polymikrobiell (typ 1) och innefattar gramnegativa, grampositiva, samt anaeroba bakterier.
Ses i högre frekvens bland immunkomprometterade patienter, vid diabetes och hos alkoholiserade personer.
Diffdiagnoser
Synergistisk nekrotiserande cellulit är en variant av nekrotiserande fasciit som beter sig som ovanstående Fourniers gangrän, men med ett aggressivare förlopp och högre dödlighet. Drabbar främst äldre eller kroniskt sjuka patienter. Kan utgå från perirektala eller perianala abscesser. Angriper vanligen perineum, ev upp i suprapubisregionen. Infektionen är polymikrobiell, men utan clostridier, och innefattar gramnegativa, grampositiva, och andra anaeroba bakterier. Antibiotikaterapin ska täcka grupp A-streptokocker.
Meleneys gangrän är också en nekrotiserande fasciit, men ses mer vid drän efter operationer i thorax eller buken, eller i anslutning till någon fistel, eller från ett sår på arm, ben, huvud, etc. Kommer ofta 2:a veckan postop, eller efter ett trauma. Ett mycket smärtsamt och fult sår utvecklas, som vidgas efterhand, med en central nekros som omges av rodnad och ödem. Man finner S. aureus centralt och streptokocker i sårets utkanter. Kräver lokal excision och antibiotika. Sällan systemisk infektion. Kallas även (progressivt) bakteriellt synergistiskt gangrän.
Gasbrand, en infektion av Clostridium perfringens (anaerob), innebär en djup purulent infektion med gasbildning i vävnaderna. Känns ungefär som ett subkutant emfysem med knitter vid palpation. Kan uppkomma t ex efter stort trauma, bukkirurgi.
Börja ta blododlingar (aerob och anaerob), urinodling, NPH- och svalgodling, samt från sår
Venös infart, sätt nål, häng på och ge 1-2 liter Ringer-Acetat. Mer efter ordination. Mycket vätska vid sepsis!
Stort labstatus (infektionsstatus), ska innehålla hematologi, glukos, myoglobin, laktat, CRP, CK, elektrolyter, koagulationsstatus.
Ta en artärblodgas!
Blododla en andra gång direkt eftersom patienten behöver antibiotika inom kort. Är situationen urakut räcker det med en blododling innan antibiotika ges!
Upprepa kontrollerna av vitalparametrar
Sätt KAD! Passa på att ta urinodling!
Tag EKG om möjligt
Patienten läggs in på en vårdintensiv enhet (AVA, Inf, IVA etc)
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Kontrollera att ABCDE är stabilt, vid C-problem ge ytterligare vätska! Det kan behövas 3-4 liter vätska ganska omgående.
Tillkalla kolleger, med/inf-jour, kir/ort, och anestesiolog för planering; Dra ett larm om pat är allmänpåverkad, så kommer alla samtidigt.
Ta en artärblodgas om det inte är gjort
Ta beslut om ifall pat ska direkt till Op, eller gå via Röntgen för akut-CT (utbredning)
Se till att pat blir anmäld till OP, prio 1
Har pat någon allergi mot Pc eller annat läkemedel?
Ordinera och ge antibiotika:
Täck streptokocker (1), anaerober (2) och gramnegativa floran (3), enligt följande:
Täck streptokockerna (1, särskilt noga vid fasciit i extremiteter): Inf Bensylpenicillin 3g x 3 iv, eller Piperacillin/tazobaktam 4g x 3 iv. Vid pc-allergi alternativt inf Imipenem/cilastatin (Tienam) 1g x 3 iv
Täck för anaerober (2): Inj Clindamycin (Dalacin) 150 mg/ml, 4ml x 4 iv. Metronidazol (Flagyl) är ett gott alternativ, ge då 1500 mg iv (300 ml) som engångsdos före operationen
Täck gramnegativa bakterier (3): Ge inf Imipenem/cilastatin (Tienam) 1g x 3 iv. Ge även en engångsdos med inj gentamicin (Gensumycin) eller tobramycin (Nebcina) i (septisk chock-)dosen 7 mg/kg kroppsvikt iv (annars 3,5 mg/kg).
Börja köra mot Op om "färdigställandet av patienten" dröjer mer än 30 min, då får resten ske på Op!
66-årig kvinna med nekrotiserande fasciit. Hon skadade sin tumme under cytostatikaterapi pga metastaserande bröstcancer. Efter 10 dagar snabb debut av smärta, svullnad och progredierande mörkblå missfärgning av huden, redan upp till axillen då hon ankom. Hon befann sig redan i palliativ behandling pga sin mammarcancer och avled strax senare. Bilderna tagna 14 tim efter debuten. By permission of Ignace de Hingh, surgeon of the Catharina Hospital Eindhoven, the Netherlands Samma kvinna som på föregående bild. By permission of Ignace de Hingh, surgeon of the Catharina Hospital Eindhoven, the Netherlands
Klinisk beskrivning
Nekrotiserande fasciit är en snabbt förlöpande mjukdelsinfektion, som ofta drabbar personer med försämrat immunförsvar. Det kan vara diabetiker, nedgångna personer, dåligt skötta sår, etc.
Man skiljer i litteraturen på typ 1- och 2-nekrotiserande fasciit, men definitionerna överlappar till stor del, och därför är dessa typer inte helt intressanta. Patienten inkommer akut med kraftig smärta i en extremitet (typ (1)-2), i det anogenitala området (typ 1-2), eller sekundärt till ett sår (eller efter op), perforerad divertikulit eller trauma (främst typ 1).
I det typiska fallet uppfattas patienten tidigt i förloppet vara "orimligt påverkad av smärta" i relation till infektionen/såret som initialt kan se ganska måttligt ut.
Inflammationen/celluliten och utbredningen tilltar snabbt, både utmed huden och in på djupet till fasciae och muskler, inte minst då streptokocker är närvarande.
Patienten blir riktigt sjuk och får feber, svår smärta, och kan även vara psykiskt påverkad. När patienten kommer till akutmottagningen är det vanligt med SIRS, dvs patienten har hunnit bli septisk, i prechock till chock, med snabb andning, takykardi och lågt blodtryck. Patienten bör ses genast av infektionsläkare, kirurg/ortoped, och anestesiolog för op-planering.
Krepitationer över infektionen kan förekomma, särskild vid blandinfektioner med närvarande anaerober. Huden kan mörkna något över lesionerna, för att efterhand utveckla bullae och nekroser. Smärtan minskar efterhand då även nerverna går under.
Behandlingen innefattar främst intensiv kirurgisk debridering, där all nekrotisk vävnad måste excideras. Enbart lokala kirurgiska åtgärder är otillräckliga (t ex incision, lokal debridering, eller drän). Det kan innebära exempelvis stora huddefekter eller att man måste amputera ett ben på ren vitalindikation.
Utöver kirurgin ska patienten också behandlas för sin septikemi med antibiotika mot streptokocker (PcG) och mot anaerober (klindamycin), vid anogenitala lesioner (Fourniers gangrän) även mot gramnegativ flora.
Nekrotiserande fasciit, 2 typer Typ 1.
Vanligaste formen kallas ibland polymikrobiell fasciit, eller typ 1. Den är som ordet säger, en blandning av aeroba och anaeroba bakterier:
Grupp A beta-hemolytiska streptokocker (GAS)
Staph aureus
Tarmbakterier: E. Coli, Klebsiella, Enterokocker
Anaerober: Clostridium och Bacteroides
Typ 2.
Kallas även streptokock-gangrän. Omkring var femte odling utgörs av rena grupp A streptokocker (GAS), medan andra infektioner utgörs av blandformer, särskilt kring anorektala områden.
Med akut skada avses en skada inom första dygnet. Här diskuteras handläggning av signifikanta traumafall (orange eller röd prioritet).
Måttligare akuta skador som primärt ska värderas på sjukhus bör söka omgående, eller senast inom första veckan efter händelsen. Sedan är skadan knappast "akut". Äldre skador än 1 vecka bör först undersökas i primärvården, därefter akutremiss endast vid behov.
Tidiga åtgärder, personal och team
Vid rött trauma: Utlös traumalarm, se dito, enligt lokala PM
Orange trauma innebär ett signifikant, men sannolikt mindre allvarligt trauma (1-3 skadade), och handläggs oftast primärt av de jourläkare som är på plats, i första hand kir jour eller akutläkarjour. Det kallas ofta "orange" eller "litet" traumalarm på akuten, även "Nivå 2-larm", enligt RETTS.
Stort traumalarm finns på en del akutmottagningar i Sverige och innebär att en allvarlig skada inträffat, eller att händelsen omfattar flera personer som bör tas omhand samtidigt. Det är röd prioritet (nivå 1-larm) och larmet innefattar kir/akut-läkare, ort jour och narkos/IVA-jour, samt traumajour eller kirurgens bakjour. Kan utlösa förstärkningsläge.
Katastroflarm är nästa nivå, det är ett bakjoursbeslut. Tillämpas mycket sällan!!
Förbered patienten för omhändertagandet vid trauma (att många läkare kommer, att kläder ska av (ev klippas), tag större labstatus inkl koagulation, blodgruppering och bastest, ev EKG, sätt dubbla nålar)
Traumaledaren är den som praktiskt leder arbetet OCH den som ordinerar. Det är kirurgjouren eller akutläkaren, som står på britsens ena sida (vanligen vänster).
Vid huvudändan står anestesiologenoch ansvarar för luftvägarna. När traumaledaren är klar bistår vanligen ortopeden med undersökning av extremiteter och columna.
Vid större trauma (med rött larm) leds hela akutteamet av en teamledare, vanligen kirurgens bakjour eller traumajour, som står vid fotändan och styr arbetet.
Övriga medverkande är 1-2 akutsjuksköterskor, 1 anestesisjuksköterska, 2 undersköterskor från akuten och anestesi, samt någon dokumentationsansvarig (vanligen ssk eller läkarsekreterare).
Sätt KAD om möjligt på medvetslös, blödande eller IVA-mässig patient (antingen på akuten, IVA eller OP).
Ordna avdelning till patienten vid inläggning.
Kontakta röntgen om omedelbar tillgång till CT krävs.
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Ta emot rapport från ambulanspersonalen, inkl ABCDE-status.
Identifiera eventuella problem som gör patienten instabil (främst A-problem, B-problem, C-problem)
Rapportera högt till hela teamet: "A,D och E verkar OK, men vi har ett B- och C-problem. Pat verkar blöda i buken", så att alla får ta del av läget.
Åtgärda problem. Skicka inte en instabil patient till röntgen (stabilisera först, annars direkt till OP).
När åt och drack patienten senast? Finns någon aktuell medicinering, eller läkemedelsallergier?
Tag ställning till fortsatta åtgärder, exempelvis dropp, blod, inotropt stöd, fasta eller ej, antibiotika, extremitetsröntgen, tetanusprofylax, lokaliserad CT (huvud, thorax, eller buk) eller multitrauma-CT, placering (hem, avdelning, IVA?)
Ev information till anhöriga och tidningar.
Polisen har ansvar för oklar identitet vid behov (Viktigt att samordna info vid svåra skador!! Annars kanske anhöriga inte hinner nå fram till en terminal patient).
Diktera en kort och koncis journal direkt efter en större händelse, och få den utskriven eller skriv själv, så att alla berörda kan ta del av infon! Resten kan man diktera som ett senare tillägg.
Ett bra traumaomhändertagande innebär att få akutrummet tomt igen inom 20 min. Inte senare än max 40 minuter på akutrummet!!! Akutrummet låser dels upp personal och är dels ingen vårdavdelning. Dessutom kan det komma ett nytt trauma.
Kliniska råd och kommentarer
Detaljer kring ett traumalarm med läkemedelsdoser mm står under avsnittet Traumalarm.
Bättre att utlösa larm tidigt än att bli stående på ett litet rum med en patient som sjunker i medvetande eller tappar trycket! Dessutom kommer alla samtidigt då.
Ulj på akuten (FAST, mm) är väldigt bra och det kan man göra några gånger i följd (direkt och före hemgång) vid behov.
Det är aldrig fel att hålla en patient kvar på akuten några timmar efter ett större trauma, som till synes inte lämnat några skador.
Det är aldrig fel att diskutera patienten med en äldre kollega! Trauma kan vara klurigt!
Utredningsförslag
Utred inte mer än vad som är rimligt i situationen!
Strålningen från en "Trauma-CT" motsvarar strålningen av cirka 500-600 st lungröntgen. Välj därför undersökningar som är inriktade mot skador eller symtom.
Har man fallit mot t ex handleden, och inget annat har hänt, behövs inga prover och ingen egentlig triagering heller. Beställ då en rtg handled, men inte rtg av hela armen. Det innebär ett 30-tal bilder!
Har man fallit trubbigt mot levern istället, behövs kanske både stort labstatus (traumaprover), ulj FAST, CT buk, och kontinuerlig övervakning med upprepade ABCDE-kontroller.
Har patienten utsatts för ett mycket stort och omfattande trauma mot huvud, nacke, thorax, buk och bäcken, kanske därtill är medvetslös - då passar det bra med en trauma-CT (multitrauma), och då tas bilder från huvudet ned till och med höftlederna. Ytterligare rtg-bilder på extremitetsskador beställs separat med ny röntgenremiss, eller läggs till på CT-remissen.
Är det verkligen ett multitrauma bör du själv följa med patienten till röntgen.
Här följer ett detaljerat avsnitt med behandlingsförslag vid trauma: Läkemedel, dropp, och blod Direktlänk dit, ned i texten: Ordinationer eller till Läkarens bedömning..
Förutsättningarna för överlevnad förbättras avsevärt om tiden mellan trauma och blödningskontroll minimeras!
RÖTT TRAUMALARM (Prio 1, omedelbart, livshotande) utlöses vid
Vitalparametrar
SpO2 <90 % med O2 eller ofri luftväg
Puls >130
RLS >3 (koma), GCS <12
AF >30 eller <10
Systoliskt BT <90
Skadetyp
Neurologiskt bortfall/påverkan/medvetslöshet
Penetrerande skada på huvud, hals eller bål
Minst 2 frakturer på långa rörben
Instabilt bäcken
Amputation eller krossad extremitet ovan hand eller fot
Rökskada eller brännskada över 18%
Drunkning eller nedkylning
Instabil bröstkorg
Obältad förare i bilolycka med bulls eye i rutan
Svårt deformerad bil, voltad bil, eller fastklämd i bil
Betydande blodförlust, >1500 ml
Fall från >6 m, eller >3 x ett barns längd
(Modifierat efter Retts, ACS, Task Force for Advanced
Bleeding Care in Trauma (Europa), NHTSA, och ACS-COT 2014)
ORANGE TRAUMA (handläggs av akutens medarbetare) (Prio 2, brådskande, trauma)
Handläggs ofta som ett "lättare" traumalarm på akuten, och brukar då skötas av primärjour akutsjukvård eller kirurgi. Stödfunktioner (bakjour, ort, narkos, etc) larmas primärt inte.
Vid påverkade vitalparametrar eller försvårande omständigheter är det bara att höja larmnivån. Man kan/får ändra till rött traumalarm!!
Bilolycka, beräknad hastighet >60/h, använt säkerhetsbälte (men pat är stabil)
Utlöst krockkudde (men pat är stabil)
Dödsfall i samma fordon (men patienten är stabil)
Fotgängare eller cyklist påkörd av motorfordon (men är stabil)
Fall från höjd 1-5 meter, eller <3 x ett barns längd (och är stabil)
MC/Mopedolycka >30 km/h (men är stabil)
Annat uppenbart högenergivåld (men är stabil)
(Modifierat efter Retts, ACS, Task Force for Advanced
Bleeding Care in Trauma (Europa), NHTSA, och ACS-COT 2014)
Tidiga åtgärder, personal och team
Larmansvarig sjuksköterska: Tar emot larmet per tel eller via Rakel. Utlöser traumalarm enligt lokala PM
Traumat styrs (närmast patienten) av akutläkaren eller kirjouren, som också är den som ska ordinera. Primärjour trauma bör eller ska ha gått ATLS-kurs, växlande policy gäller över landet.
Avsluta vistelsen på akutrummet inom 20-40 minuter!
Vid RÖTT TRAUMALARM kallas utöver kir jour/akutläk även ort jour och IVA/narkosjour med personal, samt en övergripande teamledare. Det är vanligen kirurgens bakjour eller en särskild traumajour.
Stort traumalarm, finns på vissa sjukhus, innebär att en eller några patienter kan vara mycket allvarligt skadade, eller att händelsen omfattar flera personer samtidigt. Brukar inkludera även IVA-jour, traumajour (spec) eller kirurgens bakjour.
Katastroflarm är nästa nivå:
Består i tur och ordning av Stabsläge - Beredskapsläge - Katastrofläge. Följ lokala rutiner. Stabsläge är i princip ett meddelande till vissa nyckelpersoner. Exempel flygplan som inte får ut landningshjulen, men inget behöver ha hänt. Vid beredskapsläge kommer det många, beredskapen maximeras. Vid katastrofläge kommer alla krafter som finns att tillgå. Katastroflarm tillämpas mycket sällan i samband med en traumahändelse, men det förekommer.
Handskar och skyddskläder på!
Koppla upp 1 liter Ringer-Acetat (i beredskap). Öppna läkemedelsskåpet!
Tag emot patienten tillsammans med mottagande teamet. Ge ambulanspersonalen tid för kort rapport. Tack för hjälpen!
På allmänpåverkade patienter omedelbart nytt ABCDE-status
Vaken patient förbereds för omhändertagandet (att många läkare kommer, att kläder ska av (ofta klippas av). Spara värdesaker för sig. Hitta ID-kort.
Traumaprover tages:
Hematologi (Hb, MCV (indices), trombocyter, LPK)
Elektrolyter (Na, K, kreatinin)
Leverstatus (Bil, GT, ALAT)
Glukos (ev kapillärt tillsammans med prel Hb)
Koagulation (Främst PK, även APTT, trombocyter)
Blodgruppering och bastest
Syra-bas och laktat: Artärblodgas!! (Om ej delegerad tag basöverskott (BE) och laktat istället)
Övriga ev prover (Varför/Hur uppstod traumat? TNT (TNI), intoxprover, CRP, Diff, blododling (feber), urin-toxscreening, U-sticka, u-odling, U-gravtest)
Skicka akutproverna!!
Tag EKG, visa upp det!
Tag fram 0-neg blod om bråttom (2 enheter), annars: Beställ blod, plasma och trombocyter från lab vb (Ring!)!
Teamets placering Mottagande traumaläkare. Vid britsens ena sida (vanligen vänster). Traumaansvarig ssk: Vid britsens motsatta sida (vanligen höger). Assisteras av usk. Anestesiolog vid huvudändan. Assisteras av narkossjuksköterska. IVA-läkare nära narkosjouren. Ortopeden avvaktar tills traumaläkaren gjort sitt. Byter sedan plats för undersökning av extremiteter och columna vertebralis. Teamledare, vanligen kirurgens bakjour eller traumajour, ansluter vid större larm. Leder och understöder arbetet. Dokumentationsansvarig (ssk eller läk sekr), ofta på upphöjd placering, antecknar allt som ordineras och händer.
Usk: Upprepa ofta puls, bltr, andningsfrekvens, läs av SaO2 (POX) - Ropa ut resultaten. Sätt KAD på medvetslös, kraftigt blödande eller IVA-mässig patient (när möjligt). Filt på, så tidigt som möjligt. Kolla att prover är skickade.
Ordna hemavdelning till patienten vid inläggning. Klarlägg identiteten.
Kontakta röntgen när omedelbar tillgång till CT krävs.
Anhörigrepresentant tar hand om anhöriga. Ev tillkallas kurator (främst dagtid)
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Ta emot rapporten från ambulanspersonalen, inkl ABCDE-status. Följ upp direkt, på nytt, om patienten är allmänpåverkad. Kan patienten andas normalt?
Om pat ligger bältad på spineboard, börja med att frigöra från huvudet och därefter kroppen. Någon håller huvudet. Verkar nacken OK? Sätt tillbaka halskragen (rätt).
Håller pat saturationen? Normala och liksidiga andningsljud? Tänk på ventilpneumothorax om andningsljuden minskar på ena sidan. Är thorax stabil?
Hur ligger vitalparametrarna? Det räcker fint med att hålla blodtrycket kring 90 mmHg vid trubbigt våld mot bålen! Håll trycket något högre, 110 mmHg, vid isolerade skallskador. Är patienten i chock? Blöder det? Hur mycket vätska har patienten redan fått? Behövs blod och blodkomponenter? Direkt till op? Stabil nog för CT-undersökningar?
Medvetandegrad (RLS, GCS)? Normala svar? Kan pat lyfta på armar och ben? Tecken på neurogen chock (distal känsel OK?)? Är B-glukos normalt? "Stökig patient" innebär inte sällan hypoxi, sedera inte! Ge syrgas istället!
Exponera hela patienten! Log roll (stockvändning; den som håller huvudet räknar), undersök ryggraden och titta efter ev skador! Avsluta med rektalundersökning! (Blod per rektum? Högstående prostata?). Lägg på filt!
Fråga efter aktuella värden på vitalparametrarna!
Sammanfatta läget - högt - inför dig själv och personal! Finns några A- B- C- D- eller E-problem? Börja från början (A) om patienten inte låter sig stabiliseras!
Överväg att göra en FAST-kontroll på akuten, om du kan det.
Tag artärblodgas på allmänpåverkad patient, om ännu ej utfört
När åt och drack patienten senast? Finns någon aktuell medicinering, eller kända läkemedelsallergier?
Dropp
Ge totalt 1-2 liter klar vätska iv, värmd (37-40 grader C), om vätska behövs, Ringer-Acetat eller Natriumklorid. Två liter kan ges på 20 min till vuxna. Till barn ger man 2-3 bolusinfusioner om 20 ml/kg kroppsvikt, alltså upp till totalt 60 ml/kg kroppsvikt. (Ex. en 5-åring om 20 kg får 3 bolusar om 400 ml, totalt 1200 ml vb). Notera att hypotension hos barn indikerar en allvarlig blodförlust om mer än 45% av cirkulerande blodvolym!
Späd inte ut patienten mer än nödvändigt, det blir brist på koagulationsfaktorer!! Kan man inte stabilisera patienten trots 2 liter vätska efter trauma, då blöder sannolikt patienten vidare! Fortsätt med blod om nödvändigt! Se nedan.
(Diff diagnos: Om det inte är en blödning, tänk på ventilpneumothorax, hjärttamponad, massiv hemothorax)
Kolloider: Undvikes primärt! I mycket trängt läge (svår, traumaorsakad hypotoni - inte annars!) kan man dock köpa sig cirka 30(-60) minuters cirkulation med hjälp av Hydroxietylstärkelse (HES) t ex Voluven 60 mg/ml eller Venofundin 60 mg/ml. Börja med 500 ml (maximala dygnsdosen är 30 ml/kg kroppsvikt).
Kolloider med hyperton natriumklorid har inte visats effektiva vid traumatisk chock eller traumatisk hjärnskada och rekommenderas därför inte längre.
Blod Ge 2 enheter blod (kallas även "SAG", "sagman", erytrocytkoncentrat, "E-konc")
Om omedelbart behov välj 0-negativt blod, uppvärmt om möjligt. I annat fall hinner lab ofta bastesta och leverera rätt blodgrupp från början!
Vid massiv blödning beställ blodprodukter tidigt. Ge då "4:4:1" = 4 erytrocytkoncentrat (blod), 4 plasma, och 1 trombocytkoncentrat. Detta kallas ofta "traumapaket". Vissa studier och traumacentra rekommenderar ett 1:1:1-förhållande vid större blödningar. Prospektiva studier pågår.
Här föreligger ett C-problem! Få stopp på blödningen (op-anmäl vb), transportera till akutkirurgi/traumacenter vid resursbrist.
ÖVRIGA LÄKEMEDEL VID TRAUMA, efter behov
Ge tranexamsyra (Cyklokapron, Pilexam, Tranexamic acid Stragen) 1+1+0 g iv. Ges alltid vid trauma. Är evidensbaserat! Höjer överlevnadsgraden både vid trauma och blödning. Första dosen 1g ska ges första timmen helst, i alla fall inom 1-3 timmar, men inte senare (då neg effekt). Lämpligt även vid mindre trauma!
Inj Morfin 10 mg/ml, vuxna 3-10 mg iv vid smärta, efter behov. Till barn 0,05-0,1 mg/kg kroppsvikt, ges iv. Späd först morfinet till 1 mg/ml.
(Obs morfin har viss latenstid, 10-20 min. Vid mycket svår smärta kan fentanyl vara bättre, nedan)
Fentanyl (vanlig initialdos till vuxna 50-100 mikrogram långsamt iv). Endast undantagsvis till barn på en akutmottagning (iv 1-3 mikrogram/kg för barn 2-11 år. Barn från 12 år samma dos som för vuxna, 0,7-1,4 mikrogram/kg). Kan ges istället för morfin vid svåra smärtor (verkar direkt, men snabbt andningsdeprimerande). Läkaren bör vara van vid fentanyl och ha beredskap och utrustning för assisterad ventilation.
Ketalar-narkos kan vara bra vid omedelbart behov av smärtstillning och narkos till patient som är eller kan bli cirkulatoriskt instabil. Tag hjälp av narkosläkare om möjligt. Nackdel: Kan ge patienten ångestproblem i efterförloppet. Bra vid omfattande skada, brännskada, fastklämd patient, etc. Dosering: (1) Ge först midazolam 2-2,5 mg iv (Midazolam, Dormicum), till barn 0,05 mg/kg iv. (2) Ge därefter inj Atropin 0,25-0,5 mg iv (till barn iv 0,015 mg/kg) (3) och sedan ketamin långsamt (Ketalar, Ketamin) iv - cirka 1 mg/kg för analgesi, och cirka 2 mg/kg för anestesi. Tystnad i rummet under induktionen och senare under uppvaknandet!! Håller i cirka 15 min. Underhållsdos: Halva dosen av induktionsdosen av ketamin.
Rapifen
Alfentanil (Rapifen) är en mycket snabbt verkande opiod, som är lämplig då en patient ska flyttas (procedursmärta) - exempelvis vid smärtsam fraktur. Pat "försvinner bort" medan man flyttar till rätt läge, och vaknar snabbt. Man ger en liten mängd och "duttar" med smådoser under proceduren: Dosering: Alfentanil (Inj Rapifen) 0,5 mg/ml. Till vuxna ges 0,5–1,0 ml iv (0,25–0,5 mg) i upprepade doser efter behov. Till barn: 0,005 mg/kg, (det blir t ex 0,1 ml iv till ett barn med 20 kg kroppsvikt).
Ha beredskap och utrustning för assisterad ventilation vb!
Tetanusprofylax
Om det är mer än 10 år sedan sista tetanusvaccination kan man vid sårskada ge 0,5 ml diTeBooster im, som engångsdos. Men man behöver inte ge fler än totalt 5 vaccinationer under livet, frånsett vid mycket utbredda skador. Det innebär att om man följt vaccinationsprogrammet så är man grundvaccinerad (3 st) vid 1 års ålder, därnäst 1 vaccination vid 10 års ålder (4:e klass) och den räcker i 30 år. Om man alltså är över 40 års ålder och inte fått påfyllning därefter, då är det dags för den 5:e och sista vaccinationen. Är patienten aldrig grundvaccinerad får man påbörja sådan och ge parallellt humant tetanusimmunglobulin samtidigt (Tetagam P)
Lugnande medel: Undvikes. Tänk på att oro, eller "stökig" patient kan vara uttryck för hypoxi (kolla pox!) eller cerebral påverkan (blödning, trauma, chock). Därför är det olämpligt.
Inotropt stöd: Kontraindicerat, i princip. Dobutamin är kontraindicerat vid hypotoni, men kan användas vid utveckling av samtidig kardiogen chock. Dopamin är inte kontraindicerat, men studier kring irreversibel chock av trauma stöder inte användningen av inotropa läkemedel.
Intraosseös nål
Om venös access inte lyckas inom 1 minut, och sådan behövs: Sätt en intraosseös nål i tibia i benplattan medialt om tuberositas tibiae. Den kan användas i 2-3 dygn. Bedöva huden hos en vaken patient först.
FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE
Gör en snabb, ny, definitiv undersökning (secondary survey)
Åtgärda problem. Skicka inte en instabil patient till röntgen (Stabilisera först, Om det inte går, gå direkt till OP).
Tag ställning till fortsatta åtgärder, exempelvis dropp, blod, inotropt stöd, fasta eller ej, antibiotika, extremitetsröntgen, tetanusprofylax, lokaliserad CT (huvud, thorax, eller buk) eller multitrauma-CT, placering (hem, avdelning, IVA?)
Lämna information till anhöriga och tidningar.
Polisen har ansvar för oklar identitet, vid behov. (Viktigt att samordna info vid svåra skador!! Annars kanske anhöriga inte hinner ta farväl av en terminal patient).
Diktera en kort och koncis journal direkt efter en större händelse, och få den utskriven eller skriv själv, så att alla berörda kan ta del av infon! Resten kan man diktera som ett senare tillägg.
Ett bra traumaomhändertagande innebär att få akutrummet tomt igen inom 20 min. Inte senare än max 40 minuter på akutrummet!!! Akutrummet låser dels upp personal och är dels ingen vårdavdelning. Dessutom kan det komma ett nytt trauma.
Kliniska råd och kommentarer
Det är viktigt att EN läkare ordinerar, dvs den som tar larmet. Och att EN sjuksköterska ger ordinationen. Jag har varit med om tillfällen av bristande samordning då en ordination sprutas samtidigt och fyrdubbelt, en injektion i varje extremitet, liksom att narkosjouren tar över traumaläkarens jobb. Så ordinerar de samtidigt och skriker ikapp, eller att den ene läkaren sänker den andres dos, osv! Vilket kackalorum det kan bli!!
Bättre att utlösa larm tidigt och snabbt köra till traumarummet, än att bli stående på ett litet rum.
Ulj på akuten (FAST, mm) är väldigt bra och det kan man göra några gånger i följd (direkt och före hemgång) vid behov. Men kliniskt status går före vad gäller tillgängligheten till patienten!
Ha inte fler åskådare vid traumalarm än rimligt. Traumapersonalen blir snabbt 8-10 personer, och det kan vara mycket nog. Därför bör ett "okomplicerat larm" maximeras till 15 personer maximalt och ett svårt trauma, eller barntrauma, till max 10 personer. Traumaläkaren bestämmer och anger antalet, så får övertaliga personer lämna rummet.
Utredningsförslag
Utred inte mer än vad som är rimligt i situationen!
Strålningen från en "Trauma-CT" motsvarar strålningen av cirka 500-600 st lungröntgen-us. Välj därför undersökningar som är inriktade mot skador eller symtom. Exempel: CT buk istället för Trauma-CT.
Har man fallit trubbigt mot levern istället, behövs kanske både stort labstatus (traumaprover), ulj FAST, CT buk, och kontinuerlig övervakning med upprepade ABCDE-kontroller.
Har patienten utsatts för ett mycket stort och omfattande trauma mot huvud, nacke, thorax, buk och bäcken, kanske därtill är medvetslös - då passar det bra med en trauma-CT (multitrauma), och då tas bilder från huvudet ned till och med höftlederna. Ytterligare rtg-bilder på extremitetsskador beställs separat med ny röntgenremiss, eller läggs till på CT-remissen. Är det verkligen ett multitrauma bör du själv följa med patienten till röntgen.
Key points
Tag befäl över läget!
Fixa ABCDE! Tala högt!
Åtgärda!
Få patienten ut ur akutrummet inom 20 minuter (till akuten, avdelning, IVA eller OP)
ICD 10: D381 Tumör av osäker eller okänd natur i trakea, bronk och lunga
Ibland hamnar patienten på en akutmottagning, där lungröntgen eller CT thorax utförs, varvid misstänkta förändringar påvisas
Ibland skickas patienten direkt från röntgen till akuten (inte bra!) eller från en remittent vid fynd av tumörförändringar.
Inläggning om patienten är kliniskt dålig, av olika skäl
Patienten kan oftast med fördel utredas vidare primärt via lungmottagningen. Ta en telkontakt och skriv remiss för konsult och demonstration av bilderna för lungläkarna (både och)
Vid dyspné, hemoptyser, eller allmänpåverkan ge patienten orange till röd prioritet
Tag stort labstatus med hematologi, CRP, SR, elektrolyter, leverstatus, kalcium, koagulationsstatus
EKG vid allmänpåverkan eller bröst/ryggsmärta
Sätt nål om patienten bedöms inläggningsmässig
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Ge patienten information om att röntgen visat en förändring, och att vidare granskning behöver ske. Lämna information successivt så att patienten hinner smälta sina intryck.
Vid smärtor eller neurologi som kan komma från kotpelaren, gör akut MR ryggrad om möjligt, i andra hand CT columna vertebralis. De patienter som söker akut pga ryggen och med misstänkt lungpatologi kan ha en akut medullakompression, och den bör i så fall åtgärdas och stabiliseras akut samma dag
Ge smärtstillande och riktad behandling (för t ex hemoptys, pleuravätska, infektion) på avdelningen.
Hemgång
De patienter som kan gå hem bör få göra det. Vidare utredning via lungmottagningen med dubbel förtur, brukar ske inom någon vecka.
Om förändringen är ospecifik, ge då en antibiotikakur t ex tio dagar med doxycyklin (Doxycyklin, Doxyferm) följt av ny lungröntgen om 4-6 veckor
Remiss till lung/med-mottagningen, samt lungbilderna för röntgen-demonstration för lungläkarna. Gärna en telefonkontakt också med lungkollega.
Svar till inremitterande eller egen läkare om planeringen
Anamnes och status
Anamnes
Hereditet för lungsjukdom
Socialt: Familj, sysselsättning, inkl rökning (mängd) och alkohol
Tidigare och nuvarande sjukdomar. Tidigare TB?
Aktuella mediciner och ev läkemedelsöverkänslighet?
Aktuellt
Aktuell debut av symtom, som föranlett den aktuella röntgenundersökningen? Föregående besvär?
Smärtor i bröstet eller i ryggen (medullakompression, metastasering mm)?
ICD 10:
R938 Onormala fynd vid radiologisk diagnostik avseende andra specificerade strukturer i kroppen
J985 Sjukdomar i mediastinum som ej klassificeras på annan plats
Q341 Medfödd mediastinalcysta
A168 Mediastinal tuberkulos UNS
D383 Tumör av osäker eller okänd natur i
mediastinum
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Det förekommer att röntgen lungor visar ”breddökad mediastinum”, ”tumör i mediastinum”, eller ”förstorade körtlar i mediastinum”. Ett antal diffdiagnoser finns nedan.
Metastaser är vanligast, exempelvis från lungor eller magtarmkanalen, men även primära tumörer (exempelvis lymfom) och icke-neoplastiska förändringar (cystor, missbildningar, aneurysm och infektioner) förekommer.
Mediastinala tumörer förekommer i alla åldrar. Vanligast hos yngre vuxna, 20-40 års åldern.
Mediastinum kan indelas i främre, mellersta och bakre delar, (ibland även övre och nedre delar). Tumörer har olika preferens till dessa (se nedan) och är vanligast i anteriora kompartmentet, men förekommer också i mellersta och bakre området.
Undersök körtlelstatus generellt (carcinom, lymfom), hudstatus (möjlig von Recklinghausen och därmed neurofibrom), testiklar på alla pojkar och män (teratom och seminom), thyreoidea (struma, parathyreoideaadenom), ev halsvenstas, neurologiska avvikelser.
Försök att koppla samman historik och besöksorsak med aktuella fynd för att begränsa antalet diffdiagnoser.
Utvidga undersökningen tidigt med MRT eller CT av thorax, samt därtill lämpliga prover (se nedan).
Diffdiagnoser
VANLIGARE DIAGNOSER (Se även Barn, separat nedan)
Infektioner
- Tuberkulos. Misstänk TB vid pneumonier, vid samtidig förekomst av lymfkörtlar i mediastinum, inte minst de lobära. Kontrollera även förekomst av AIDS!
- Sarkoidos. Etiologin till sarkoidos är visserligen inte känd, men den är också en granulomatös sjukdom med vissa likheter med TB.
- AIDS kan vara en relativt vanlig infektion i utsatta länder.
Struma (substernal struma, intrathorakal struma) anses vara en av de vanligaste orsakerna till mediastinal breddökning.
Tumörer
- Metastaser, sekundära tumörer, är vanligast.
- Neurogena tumörer, thymom och lymfom (vardera 15-25%) är vanligast bland primära tumörer.
Både Hodgkin’s och non-Hodgkin’s lymfom förekommer. Viktminskning, nattsvettningar, och feberepisoder är vanliga symtom vid lymfom.
Thymom ses vid myasthenia gravis, SLE, med flera sjukdomar.
- Germinalcellstumörer, dvs tumörer från testiklar och ovarier (teratom, seminom, choriocarcinom, embryonalt carcinom, och andra varianter).
- Esofaguscancer är en tumör som ökar i frekvens. Skivepitelcancer och adenocarcinom är de vanligaste formerna.
MINDRE VANLIGT
Hormonproducerande tumörer eller ektopisk vävnad (katekolaminer, PTH, thyreoideahormoner, ACTH och andra).
Vanligaste fyndet är parathyreoideaadenom och patienten kan uppvisa en hyperparathyreooidism som fynd.
Varianter och lesioner i mediastinum förekommer. Det kan gälla embryonala kvarstående cystor, kärlförändringar, trakealvarianter, missbildningar, aneurysm.
Infektioner
- Mediastinal abscess eller mediastinit (särskilt efter kirurgiska ingrepp, eller via hematogen spridning)
- Histoplasmos
- AIDS (mer ovanligt i länder med måttlig spridning)
- Infektiös spondylit
Kompressionssyndrom (Vena cava superior syndrom (SVC syndrom, Stokes krage), trakealkompression, oesophaguskompression, hicka, stämbandspares, med mera).
Neurogena tumörer, cirka 50% av primära tumörer (neuroblastom med flera, även benigna tumörer).
Övriga tumörer: Lymfom, thymom, teratom, seminom och andra germinalcesstumörer.
Diffdiagnoser utifrån LOKALISATION
Anteriora kompartmentet innehåller de flesta mediastinala förändringar. Oftast finns de maligna tumörerna här, men även benigna lesioner kan förekomma, exempelvis intrathorakal struma.
Mellersta kompartmentet kan utfyllas både av tumörer och icke-maligna formationer som cystor, infektioner, sarkoidos, med mera.
Posteriora kompartmentet innehåller ofta neurogena tumörer, exempelvis maligna neuroblastom hos barn, men också benigna ganglioneurom som också de kan förekomma hos barn.
Hos vuxna hittas neurofibrom och neurosarkom, exempelvis vid von Recklinghausen.
Bakre kompartmentet innehåller också benigna strukturer som hiatushernia, cystor. Akuta och kroniska mediastiniter, meningocele, cystor kan också förekomma.
ICD 10: C388 Malign tumör i hjärtat, mediastinum och pleura med övergripande växt
Effusion (från lat effusio; hälla ut, utflöda) innebär att det finns vätska i pleura eller i perikardiet. Malign effusion uppkommer då en malignitet orsakar vätskeutträdet, till skillnad från t ex en blödning eller en virusorsakad perikardit.
Vid generaliserad cancer, som det oftast rör sig om, drabbas patienten av en tilltagande ansträngningsdyspné, och har oftast en samtidig, uttalad trötthet. När besvären blir snabbt tilltagande söker patienten. Ofta har patienten noterat tilltagande besvär sista 1-2 månaderna.
Överväg diffdiagnostiskt en lungemboli (malignitet + dyspné)
Lungcancer (oftast män) och bröstcancer (oftast kvinnor) svarar för uppemot 50-60% av de maligna effusionerna
Även coloncancer, prostatacancer, och lymfom är några andra cancerformer som ibland ger maligna effusioner
Vid snabbt progredierande effusion kan enstaka patienter utveckla en akut hjärttamponad med typiska symtom (hypotension, dyspné, takykardi, utspända jugulariskärl på halsen, dämpade hjärttoner och ev pulsus paradoxus (under inspiration försvinner radialispulsen perifert, men man hör hjärtat i stetoskopet under tiden). Se hjärttamponad!
Kvinna 75 år. Söker pga dyspné. Stor unilateral högersidig malign effusion efter tidigare bröstcancer. Hjärtförstoring. Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard rID: 24290radiopaedia.orgSidobilden från stor unilateral högersidig malign effusion efter tidigare bröstcancer. Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard rID: 24290radiopaedia.org
EKG (visar ev takykardi och low voltage pga vätskan)
Labprover: Stort rutinstatus med hematologi, elektrolyter, leverstatus, infektionsprover, koagulation, möjligen D-dimer (kan bli falskt positivt (cancer, ålder, ev infektion), men högt värde indikerar ändå misstanke om lungemboli)
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Dämpning över en lunga basalt innebär kliniskt minst 0,5 liter pleuravätska
Med ultraljud på akuten kan man enkelt visa vätska på lungorna, liksom perikardvätska/tamponad
Gör rtg cor, pulm
Beställ via röntgen en pleuratappning, som görs ulj-ledd. Man kan också lägga in en pleurakateter vb. Är det första gången som patienten tappas skicka även pleuravätska för cytologi
Lägg in patienten!
Vid nyupptäckt cancer: Beställ CT thorax + CT buk inneliggande. Är det redan gjort ganska nyligen och planering klar, så räcker oftast bara rtg pulm + remiss för tappning
Vid återkommande effusion av perikardvätska kan man överväga att göra ett perikardiellt fönster, som en slutlig lösning
Anamnes och status
Noggrann anamnes kring utvecklingen av aktuella symtom och bakomliggande grundsjukdom
Finns misstanke om ev djup ventrombos (ensidig bensvullnad etc) och lungemboli?
Pleuravätska av andra skäl. (Vid en känd malignitet är dessa diagnoser sammanfattningsvis ovanliga: Viruspleurit, bakteriell pleurit, hypothyreos, strålningsutlöst effusion, autoimmuna sjukdomar, läkemedelsbiverkningar, uremi och div andra perikardsjukdomar)
Lymphangitis carcinomatosis (tumörspridning via lymfvägarna i lungorna, oftast vid adenocarcinom)
Du måste vara inloggad för att kunna skicka en kommentar.