Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Kirurgi Neurokirurgi Pediatrik Trauma

Epiduralhematom

ICD 10:S064 Epidural blödning (traumatisk)

150-250 ord om....

Epiduralhematom

  • Epiduralhematom (EDH) är ganska ovanligt, men förekommande, och nästan alltid orsakat av trauma. Utgör runt 3% av traumatiska skallskador, men cirka 12% vid kombinationen trauma och medvetslöshet. Drabbar vanligen yngre personer <30 års ålder. Barn utgör 20% av alla EDH och toppar runt 10-års åldern, mer ovanligt hos barn <5 år.
  • Epiduralhematom innebär blödning mellan skallben och duran. Blödningen är ”enligt tradition” arteriell, men venös är vanligare, och då antingen som diffus blödning eller av en venruptur.
    Blödningen kan vara supratentoriell, vanligast, men också infratentoriell i fossa posterior. Hos barn dominerar lågenergetiska fallskador (50%), medan vuxna främst av högenergetiskt våld, som trafikolyckor.
  • Ju högre Glasgow Coma Scale (GCS), desto bättre prognos. Temporala hematom är vanligast. Frontala hematom ger i högre utsträckning lågt GCS och har sämre prognos. Bakre skallblödningar innebär ofta lägre medvetandesänkning och har möjligen bättre prognos. Parallella skador i hjärnan är mindre vanligt hos barn.
  • Mortaliteten vid EDH är 10% hos barn och 30% hos vuxna.
  • Symtom: Trauma + Emesis + Medvetandeförlust viktigast (66% resp 34% hos barn),
    därtill huvudvärk, blekhet, skallhematom, skallfraktur, kramper. Barn har skallfraktur endast i 40%. Vuxna har kramper i högre grad (23%) än barn (8%).
  • Åtgärder: Prioritet RÖD (1). Övergripande neurologiskt status, omedelbart CT hjärna och genast kontakt med neurokirurgisk jour. De flesta fall ska opereras med akut kraniotomi.
    Undantag finns: (Opåverkad, neurologiskt ua, minimal blödning <10-15 ml, och placerad på NIVA).
  • Trots djupt koma och ljusstela pupiller återhämtar sig barn ändå helt i cirka hälften av fallen.

Se även



Updated 2021-03-30. Originally published 2021-03-30, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Pediatrik

TBE (Tick-Borne Encephalitis)

ICD 10: A841 Centraleuropeisk encefalit överförd av fästingar, Tick-borne encephalitis [TBE], Fästingburen encefalit (sv)

Fästing
Fästing, fastsittande, Ixodes ricinus From www.fastingbett.nu
  • TBE-virus överförs av fästingen Ixodes ricinus. Inkubationstiden är cirka 8 dagar [4-28] till ett primärt insjuknande, som pågår i cirka 4 dygn [1-8]. Därefter (oftast) ett fritt intervall cirka 8 dygn [1-33], varefter den egentliga meningo-encefaliten debuterar med många symtom. Tillståndet har ett långt förlopp (vanligen minst 2 månader, och regress av pareser i median 97 dagar [14-197]).
  • Vistelse i kända TBE-områden eller kända fästingbett inger TBE-misstanke. Dock ökar förekomsten av TBE-fall på andra ställen, än kända platser, både i Sverige och Europa, varför vistelseorten kan ha eller få minskad betydelse.
  • Misstanke om TBE uppkommer också då patienten söker för akut huvudvärk med feber, men där utredningen på akutmottagningen utesluter bakteriell meningit eller t ex subaraknoidalblödning (SAH).
  • Man kan utreda för TBE vid ett inluensaliknande bifasiskt förlopp, där ganska svår huvudvärk och/eller neurologiska symtom ingår i förloppet.
  • I Sverige utmärker sig främst följande områden (2017): Stockholms skärgård, kusten från Uppsala och Södermanland (70-80%), samt markområden kring dessa.
    Övriga områden: Svenska östkusten (Uppsala till Kalmar), Blekinge skärgård, nordöstra Skåne, kring Vänern och Vättern. Därtill enstaka fall i södra och västra Götaland.
  • Årligen inträffar cirka 10.000 fall i Europa, därav i Sverige 200-300/år (antalet fall i ökande).

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Orange eller Röd prioritering om patienten är påverkad (t ex hög feber och svårt medtagen)
  • Överväg medicin/infektionslarm!
  • Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
  • Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
  • Tag EKG vid ankomst
  • Börja ta blododlingar (aerob och anaerob), urin-, svalg-, NPH-odlingar
  • Venös infart, sätt nål, häng på och ge 1-2 liter Ringer-Acetat. Mycket vätska vid tänkbar sepsis (dvs annan diagnos än TBE)!
  • Stort labstatus (infektionsstatus), samt vid TBE-misstanke prover enligt nedan.
  • Blododla en gång till om patienten behöver antibiotika inom kort (ej TBE). Är situationen urakut räcker den första blododlingen innan antibiotika ges!
  • Upprepa kontrollerna av vitalparametrar
  • KAD till påverkad patient, liksom inför ev operation
  • Patienten läggs in på en vårdintensiv enhet (AVA, IVA etc)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • TBE utvecklas till en meningoencefalit (ME nedan). Det innebär att såväl meningitsymtom som encefalitsymtom kan dominera bilden, exempelvis med nackstyvhet, kräkning och huvudvärk, respektive konfusion, fokalneurologi och dysfasi. Även myelitsymtom förekommer (ex blåspares, känselrubbningar). Oftast är patientens symtom måttliga, men med huvudvärk och feber.
  • Initiala åtgärder:
    - Akut CT hjärna först, om möjligt (uteslut tryckökning, blödning, etc).
    - Lumbalpunktion (LP) om inga kontraindikationer. Tag 4-5 rör, minst 2 ml per rör:
    1. Sp-bakterieodling
    2. Sp-cellräkning (LPK, Ery), laktat, glukos, alb/prot
    3. Sp-PCR/Ig: HSV-1 och 2, VZV; samt IgM och IgG mot TBE (TBE-PCR osäkert).
    4-5. Sp-extrarör (t ex för Borrelia, eller CMV, EBV, HHV6, adenovirus), fryses vb
  • Blodprover:
    Tag Hb, LPK, Diff, CRP, glukos, laktat, Na, K, kreatinin, albumin, TBE virus-serologi, TBE-prov (om marknadsfört, IGRA-test i kommande), leverstatus, ev koagulation.
    Tag gärna 2 rör till akutfas-serum och ytterligare virusprov (serum) - sparas i frys, HIV, luftvägs-PCR.

    • Diagnos:
  • Påvisade IgM-antikroppar i serum mot TBE-virus (TBEV)-antigen. IgM-stegring kan ses efter i median 3 dagar [0-4] efter meningo­-encefalit-insjuknandet, maximalt efter 1-6 veckor (Vårdprogram vid CNS-infektioner, Svenska Infektionsläkarföreningen, 2010).
    Maximal IgG-aktivitet i serum ses efter sex veckor, kvarstår i många år framåt.
    • Preliminär diagnos - TBE:
    Några fynd som kan tala för diagnosen TBE, (ännu inga specifika svar):
  • Vistelse i känd TBE-miljö (skärgård etc) och ev noterat fästingbett.
  • Inga hållpunkter för bakteriell meningit (kliniskt förlopp, monocytär dominans i liquor, lågt antal neutrofila i liquor.
  • Inga större avvikelser på CT hjärna.
  • Akuta blodprover visar ganska lågt CRP (bakt meningit högt CRP), SR ofta förhöjd. Under primärstadiet ses ibland trombocytopeni och leukopeni. Sistnämnda övergår i måttlig leukocytos vid ME-debuten.
  • Vanligen inga kramper (ovanligt vid TBE).
  • Kliniska fynd och symtom som talar för både meningit och encefalit i den kliniska bilden, stöder virusetiologin.
  • "Alltid" feber vid ME, heter det, men subkliniska fall torde också finnas.


    • BEHANDLING
  • Specifik behandling saknas. Förebyggande vaccination är bästa åtgärd än så länge, aktuella vacciner har >95% effektivitet efter 3 vaccinationer.
  • Symtomatisk behandling gäller, dvs läkemedel mot huvudvärk och feber, etc.


    • ...For your knowledge:
  • Värdet av immunmodulerande läkemedel är inte klarlagt. En patient med TBE, där temporalisarterit övervägdes (dock ej så), behandlades med med metylprednisolon (Solu-Medrol) 500 mgx1 iv i 3 dygn.
    Det gav ett snabbt tillfrisknande redan nästa morgon. Pat var då orienterad, afebril, en abducenspares hade gått i regress, och patienten kom upp ur sängen. Kortisonbehandling vid TBE, (ofta 10 dagar), har beskrivits i enstaka rapporter, men kontrollerade studier saknas. (Wengse et al, Läkartidningen, 2017;114:ELAI)
  • Allmän antiviral behandling med aciklovir och liknande är tämligen meningslöst, eftersom själva virusreplikationen är förbi när meningo-encefaliten debuterar.
  • Viperin är ett endogent interferon-inducerat protein med kraftfull antiviral effekt mot TBE, men klinisk utveckling och kompletterande forskning återstår. Problemet är, liksom med aciklovir, att patienten bör behandlas då virusreplikationen pågår, dvs under det primära influensalika skedet, då man vanligen inte vet att det rör sig om TBE.
Fästing, Ixodes ricinus
Fästing, Ixodes ricinus From James Lindsey, Wikimedia Commons

Anamnes och status

  • Anamnesen är viktig! Dels om tidigare sjukdomar och eventuell vistelse i fästingrik miljö, eller fästingbett. Dels angående det bifasiska förloppet, var befinner sig patienten?! Aktuella symtom! Initialt debutsymtom är feber, trötthet, huvudvärk och myalgi, senare tillkommer meningit-, encefalit- och eventuellt myelitsymtom.
  • Allmänt status angeläget, särskilt vad aktuell neurologi kan visa: (Konfusion, balansstörningar (ataxi) med falltendens, kranialnervspareser (kolla ev blickpareser), spinal­nervspareser, känselnedsättning i extremitet, blåspares, dysfasi, nedsatt koncentrationsförmåga, minnesförsämring, ljus- och ljudkänslighet, till och med tetrapares har beskrivits (myelit)).

Diffdiagnoser

  • Herpesencefalit kan likna TBE, och är en klar diffdiagnos vid förekomst av hallucinationer eller kramper (kramper inte så vanligt vid TBE).
  • Neuroborrelios (inkubationstid 1 vecka -2 månader), lymfocytär meningitbild. Kan vara mildare än TBE och andra virus-ME, behöver inte ha feber. Även andra symtombilder med radikulitsmärtor nattetid, nack-huvudvärk av måttlig grad, perifer facialispares, ibland andra kranialnervspareser. Diagnos via liquorprov, lumbalpunktion, eftersom serologi mot serum har lågt prediktivt värde.
  • Bakteriell meningit (vanligen rena meningitsymtom (feber, nackstyv, huvudvärk, illamående), alltså utan encefalitdominans). meningokocker, pneumokocker, H. influenzae, Listeria, med flera agens.
  • Virusmeningit (Vanligen mildare förlopp än bakteriell meningit; efter exempelvis herpes (HSV 1 och 2), varicella (VZV), parotit, luftvägsinfektioner, EBV, CMV, HHV6 med flera viroser).
  • Annan encefalit än TBE (etiologi som ovan), diverse agens, bl a mykoplasma­encefalit
  • Luftvägsinfektion med feber och huvudvärk
  • Toxisk-metabola tillstånd, exempelvis hypertermi, hyponatremi, intoxer, läkemedelsreaktioner.
  • Syfilis, neurolues, kan ge allehanda neurologiska symtom, syfilis ökar dessutom för närvarande.
  • HIV-infektion kan ge olika neurologiska symtom.
    1. Patienter med primär HIV-infektion, eller systemiskt akut retroviralt syndrom, som det nu heter, ger utöver sjukdomskänsla, utslag, faryngit, aptitlöshet och illamående ibland även huvudvärk, feber och meningit-symtom, encefalit, meningo-encefalit, eller encefalopati, allt av växlande grad. LP visar en lymfocytär pleocytos.
    Neurologiska manifestationer ses hos ungefär 10% vid akut eller tidig HIV-infektion.
    Andra udda manifestationer har beskrivits, som opticusneurit, bilateral facialispares, akut myelopati och även cauda equina-syndrom, MS-liknande perifera neuropatier, meningoradikulit, brachialisneurit, eller ganglioneurit.
    2. Vid manifest HIV, icke-akut HIV, är det vanligaste neurologiska problemet perifera neuropatier, särskilt distala sensoriska polyneuropatier. Även myelo- och myopatier kan i viss mån ge TBE-liknande symtom.
  • Olika nackbesvär kan förväxlas med TBE. Hit hör akut torticollis, cervikal spondylos, lymfkörtel-reaktioner av luftvägsinfektioner, med mera.

    • Kliniska råd och kommentarer

  • Alla som har ont i nacken eller har huvudvärk har ju inte TBE, men vid ME-symtom sommartid, vistelse i kända TBE-områden, och kända fästingbett ökar naturligtvis misstanken.

    • Se även

  • Fästingbett
  • Borreliainfektioner
  • Akut, svår huvudvärk
  • Huvudvärk, översikt
  • Akut konfusion
  • HUSK MIDAS


    • Updated 2021-04-10. Originally published 2017-10-25, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Neurologi Pediatrik

    Herpes-encefalit

    Herpes simplex-encefalit är den vanligaste encefaliten, och drabbar personer i alla åldrar. Därför får den ett eget avsnitt, dock med samma text om just herpesencefalit, som ingår i det bredare avsnittet med diverse virusinfektioner, Encefalit - virusencefalit.

    ICD 10:
    • G049A Encefalit, ospecificerad
    • B004 Encefalit orsakad av herpes simplex-virus

    Herpes-encefalit, sammanfattning

    • Encefalit innebär inflammation i hjärnan.
    • Orsakas av herpes simplex-virus (HSV 1) eller mindre ofta av HSV 2. Sistnämnda är dock vanligare vid recidiverande meningoencefaliter.
    • Trots att en del fall är milda och läker spontant, så är herpesencefalit potentiellt dödlig, med upp emot 70% mortalitet obehandlad, och med 30% mortalitet trots behandling, därtill med hög risk för permanenta sequelae.

      • SYMTOM vid herpesencefalit
    • Ganska ofta noteras en luftvägsinfektion före insjuknandet (ÖLI), liksom tidigt och typiskt med frontotemporala symtom med konfusion, agitation, eller hallucination hos exempelvis en yngre person, som beter sig underligt i skolan eller är stökig på jobbet, i vanliga fall aldrig avvikande. (Den äldre generationen dominerar dock numerärt).
    • Även feber och huvudvärk är typiska och tidiga symtom, avsaknad av feber kan tala emot diagnosen.
    • Lättare symtom: Influensa-lika besvär med sjukdomskänsla, huvudvärk, feber, ledvärk, och muskelvärk
    • Allvarligare symtom: Som ovan, med svår huvudvärk, påverkat allmäntillstånd, neurologiska avvikelser som hallucination, konfusion, kramper, irritabilitet, agitation, känselnedsättning, motoriska pareser, kranialnervspareser, medvetandesänkning, kräkningar, intrakraniell tryckökning, koma
    • Kombinationer: Encefaliter kan ibland vara kombinerade med meningit (meningoencefaliter) eller med myelit (encefalomyeliter)

    • Diffdiagnosen till herpesencefalit är därmed vanligen akut psykos eller intoxikation.

      • BEHANDLING av herpesencefalit
    • Tidig diagnos och behandling är viktig.
    • Vid LP tag liquor-PCR för HSV.
      Kontakta klinisk neurofysiolog för ett akut EEG.
    • Påbörja antiviral behandling direkt i väntan på definitiv diagnos: Aciklovir (Geavir) gäller fortfarande och måste ges intravenöst, till vuxna 10 mg/kg kroppsvikt x3, och till barn 500 mg/m2 x3 (följ nomogram). Behandla inte alltför kort tid, 2-3 veckor krävs enligt studier.
    • Det finns risk för stigande intrakraniellt tryck, ICP. I så fall överväg intubation och hyperventilation, ev med tryckmätare (via NK).
    • Värdet av steroider har hittills inte bevisats, och det finns en möjlig risk för en försämring av tillståndet. Uppfattningen är dock kontroversiell, i en studie gav steroidbehandling istället färre skador.
    • Akuta kramper behandlas i förekommande fall med anti-epileptiska läkemedel, i första hand bensodiazepiner. Behandla inte profylaktiskt.

    • Aciklovir (acyclovir) hämmar Herpes simplex-virus (HSV 1 och 2), varicella-zoster-virus (VZV) och herpesvirus B. EBV hämmas intermediärt (kräver högre dos), medan CMV är resistent. Effekten av intravenös behandling med aciklovir har (ännu) inte överträffats av andra antivirala läkemedel, varför aciklovir är förstahandsmedel vid herpesencefalit.
    • Värdet av behandling med kortison, interferon och immunglobuliner är osäkert.

    Om herpesencefalit

    • Herpes simplex ingår i gruppen DNA-virus: Herpes simplex-virus (HSV I och II), Varicella-zoster-virus (VZV), Adenovirus, CMV, EBV.
    • Prognosen vid herpesencefalit har förbättrats dramatiskt genom användning av acyklovir, men detta till trots drabbas många av kognitiva och andra neuropsykiatriska problem i efterförloppet.

    Diffdiagnoser till virusencefalit

    Temperaturen är ofta en nyckel. Har patienten feber eller ej?!

    Se även



    Updated 2021-04-10. Originally published 2020-05-07, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin EKG Internmedicin Intoxer Neurologi Pediatrik

    Svimning

    ICD 10: R559 Svimning och kollaps

    Svimning, eller förmodad svimning, kan vara väldigt benign, men i vissa fall också indikera livshotande tillstånd som lungemboli, blödning (aortadissektion), eller akut hjärtsjukdom (infarkt, arytmi mm), se nedan, en differentialdiagnostisk översikt!

    A Dandy fainting
    A Dandy fainting

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontroll ABCDE och åtgärder dito
    • Tag EKG
    • Sätt nål, dubbla nålar vid svimning efter uppenbar blödning
    • Ringer-acetat i beredskap
    • Rutinblodprover inkl koagulation, TnI eller TnT, samt vid blödningsmisstanke blodgrupp och bastest, infektionsprover, D-dimer vb
    • Översiktlig anamnes: Förklaras svimningen av någon särskild orsak? Hur gick det till (stående, liggande svimning)? Gör det ont någonstans? Svårt att andas? Aktuell medicinering/Ny medicin? Haft normal mens/senast?

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Behandling efter orsak!
    • Saknas hållpunkter för allvarlig orsak kan de flesta gå hem efter undersökning. Äldre och medicinerade patienter behöver ofta en uppföljningstid hos sin ordinarie läkare.
    • Yngre patienter kan oftast gå hem efter bedömning (Obs glöm ej LE, SAH)
    • Äldre patienter med ortostatiskt betingad svimning kan oftast gå hem efter bedömning
    • Finns en möjlig eller uppenbar orsak till svimningen sker handläggning därefter. Vanligen klokt att invänta blodprovssvar före hemgång.

      • Försök att utesluta följande "klassiska", farliga svimningar:
    • Kardiell svimning (arytmi, infarkt, etc)
    • Lungemboli
    • Inre blödning (t ex rupturerat aortaaneurysm, blödande magsår)
    • Subaraknoidalblödning, SAH, som i regel har mycket ont i huvudet,
    • Annan neurologisk orsak, t ex TIA-Stroke, epilepsi
    • Oklar takypné (Lungemboli trots allt? Sepsis på gång? Blödning?)

      • Lägg in:
    • Misstänkt sjukdom, ännu oklart vilken
    • Svårvärderad neurologi med vissa påvisade avvikelser
    • Hög ålder utan rimlig yrselförklaring
    • Oklar multimedicinering, oftast äldre patient

    Anamnes och status

    • Initialt ABCDE-status
    • Luftvägar, andning, andningsfrekvens, hjärta, rytm, puls, blodtryck, tecken på blödning (smärta bukpalpation, blod per rektum, graviditet, hematemes), exponering (avklädning, inspektion, skador)
    • Komplettera efterhand med extremiteter (trombostecken?), blodtryck kontinuerligt samt i stående (ortostatism). Ortostatiskt test (7-8 min i stående, symtom och minst 20 mmHg-fall för diagnos ortostatism) innan patienten avslutas
    • Neurologi: Tecken på TIA (noterad paralys, afasi, eller svaghet), SAH (samtidig huvudvärk), etc?
    • Psykiatri: Simulerad svimning (familjebråk - "avsvimmad" kvinna, neuros, psykos)

    Diffdiagnoser

    Vanliga orsaker:
    • Vasovagal svimning (t ex tandläkarbesök)
    • Ortostatisk svimning (svimmat i anslutning till långvarigt stående eller vid uppresning)
    • Överansträngning, ev ihop med varm dusch (bltr-fall)
    • Komplex migrän
    • Konversionssyndrom (hysteri), ångest, panikångest (oftast yngre)
    • Förändrad/nyinsatt medicinering (beta-blockad, nitroglycerin, även långt QT-syndrom mm)
    Allvarliga orsaker:
    • Kardiell svimning (hjärtinfarkt, sick sinus syndrome, Brugadasyndrom, arytmi, aortastenos, hjärttamponad, perikardit, AV-block III, pacemakerdysfunktion, hjärtsvikt mm)
    • Långt QT-syndrom, LTQS
    • Lungemboli (ca 10% av lungembolierna svimmar)
    • SAH, subaraknoidalblödning
    • TIA, kan övergå i stroke, alltid inläggning
    • Blödning, trauma (blödande magsår, aortaaneurysm, X-graviditet)
    • Sepsis (svimmar ibland innan infektionen är uppenbar)
    • Binjurebarkinsufficiens (Addisons syndrom, m fl)
    • Hyponatremi
    • Missbruk (heroin, spice, amfetamin, kokain)
    Ovanliga orsaker:
    • Hyperventilation
    • Hypoglykemi (ger snarare medvetslöshet)
    • Hypoxi
    • Subclavian Steal Syndrome
    • Mjältruptur (Trauma? haft körtelfeber?)
    • Blödning efter inre operation
    • Rupturerad ovarialcysta
    • Aortadissektion
    • Vertebrobasilarisinsufficiens (svimning vid nackextension, uppåtblick)
    • Epilepsi (ger snarare kramper och frånvaro)
    • Takayasus arterit
    • Sinus Caroticus-hypersensitivitet
    • Förmaksmyxom
    • Carcinoid
    • Systemisk mastocytos

    Se även

    • Medvetslöshet


    Updated 2021-04-10. Originally published 2017-01-04, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Obstetrik Ortopedi Pediatrik Psykiatri Trauma

    Medvetslöshet (koma) – Diffdiagnoser

    ICD 10: R402 Koma, ospecificerat (Medvetslöshet UNS)
    • Medvetslöshet = Icke kontaktbar person = Koma, RLS 4-8, (cirka GCS 3-6).
    • Detta avsnitt presenterar olika differentialdiagnoser till medvetslöshet.
    • Agera enligt ABCDE vid handläggning av medvetslös patient!

    Diffdiagnoser vid medvetslöshet (koma)

    Observera olika dispositioner nedan: Vanligaste orsakerna till medvetslöshet på akutmottagningen:
      • Hypoxi, anoxi (trauma, cirkulationskollaps, död)
      • Hypoglukemi (diabetes)
      • Intoxikation (små pupiller vid opiatintox)
      • Stroke
      • Övriga hjärnskador (SAH, hjärnkontusion, div trauma)
      • Chock, allvarlig (blödning, allergi, etc)
      • Svår sepsis, meningit
      • Status epilepticus
    Strukturell eller Metabolisk-toxisk medvetslöshet: Strukturella skador
      • Skalltrauma (med strukturella skador)
      • Subaraknoidalblödning (SAH)
      • Hjärntumör
      • Hjärninfarkt (stroke)
      • Hjärnblödning (stroke)
      • Cerebral emboli
      • Bakre hjärnblödning (cerebellum, pons)
      • Hjärnabscess, subduralt empyem
      • Endokardit
      • Encefalit (med restsymtom)
      • Akuta cerebrala volymökande tillstånd (om kvarstående)
      • Hypofysär apoplexi, Sheehan's syndrom (hypofysär nekros postpartum)
      • Eklampsi (om kvarstående)
      • Hjärndöd
    Metabolisk-toxisk medvetslöshet
      • Alkoholintox
      • Sedativa (bensodiazepiner och andra)
      • Opiater (heroin, fentanyl, tramadol, morfin)
      • Diabetes (DKA -ketoacidos, icke ketotisk hyperglukemi, hypoglukemi)
      • Hyponatremi (inte sällan hos äldre)
      • Kolsyra-retention (CO2-narkos, ofta KOL-patient)
      • Epilepsi, status epilepticus, och postiktalt koma
      • Chock (hypovolemisk, allergisk, septisk, mm)
      • Neuroinfektioner (meningit, meningoencefalit, encefalit)
      • Sepsis (pneumoni, urosepsis, sårinfektion, malaria, meningokocker (Waterhouse-Friderichsen))
      • Hjärnkontusion (ibland hjärnskakning)
      • Intrakraniell tryckökning (akut hydrocefalus, shuntsvikt, mm)
      • Leversvikt (leverkoma)
      • Njursvikt (uremi)
      • Hypotermi, hypertermi
      • Svält
      • Endokrina sjukdomar: Hypothyreos (myxödem), hyperthyreos (storm), Addisons sjukdom, Cushing (pga hypokalemi, hypernatremi och hyperkloremi), diabetes (enligt ovan)
      • Mycket högt blodtryck (hypertensiv encefalopati)
      • Eklampsi (i tidigt skede)
    Medvetslös enligt ABCDE:
      • A – Airway: Luftvägshinder (hypoxi), främmande kropp (mat, leksak), högt luftvägshinder (epiglottit, tumor mm), massiv hemoptys, trauma
      • B – Breathing: Andningsinsufficiens (hypoxi), opioid-intox (heroin, fentanyl, tramadol, morfin, mm), ventilpneumothorax, flail chest, hemothorax, pneumoni
      • C – Circulation: Hjärtstopp, chock (av alla slag), akut hjärtinfarkt, massiv blödning, grav anemi, lungemboli, arytmier (VF), akut hjärtsvikt (kardiogen chock), infektion (sepsis, endokardit etc)
      • D- Disability: Stroke (och andra strukturella hjärnskador), cerebralt trauma, hjärnödem (inkl inklämning), hypoglukemi (insulinkoma), hyperglukemi, intoxer, förgiftning, uremi, leversvikt, neuroinfektioner (encefalit, meningit, abscess mm), endokrin sjukdom (myxödem, Addison, mfl), elektrolytrubbningar (hyponatremi, hyperkalcemi), status epilepticus, postiktal medvetandesänkning
      • E – Environment, Exposure: Hypotermi, hypertermi, förgiftning (gaser), rökskada (cyanid, koloxid), hudförändring (meningokocksepsis, ikterus, etc), knivstick (blödning), fentanylplåster på ryggen (vänd alltid patienten).
    Medvetslöshet enligt "HUSK-MIDAS":
      • HUSK – Herpesencefalit (vanligen diagnos före medvetslöshet), Uremi, Status epilepticus, Korsakoff
      • MIDAS – Meningit (sepsis), Intoxikation, Diabetes, Andningsinsufficiens, Subarachnoidal blödning (inkl subdural blödning, stroke)
    Medvetslös med feber
      • Meningit
      • Encefalit
      • Meningoencefalit
      • Hypertermi (hereditär, förvärvad, thyreotoxikos, narkotika, läkemedel, rhabdomyolys, mm)
      • Endokardit (med cerebrala embolier)
      • Hjärnabscess (feber i 50%, ofta låggradig, tidigare infektion)
      • Subduralt empyem (feber, tidigare infektion)
    Medvetslös med nackstyvhet
      • Meningit, meningoencefalit, subaraknoidalblödning (SAH)
    Medvetslös med acidos Medvetslös med alkalos
      • Alkalos ger bara mild encefalopati, vanligen i form av konfusion. Sök därför annan förklaring, främst bland metabolisk-toxiska orsaker ovan.
    Medvetslös utan fokal neurologi
      • I regel metabolisk-toxisk orsak (se ovan)
    Medvetslös med fokal neurologi
    • Vanligen på grund av strukturell skada (se ovan)

    Se även



    Updated 2019-06-15. Originally published 2018-02-19, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer Trauma

    Fenol-exponering, fenolförgiftning

    ICD 10:
    • T54.0 Fenol och fenolhomologer

      • Allvarlig förgiftning som kan vara dödlig.
      RÖD prioritet!

      Fenol kallas även karbolsyra, hydroxybensen, fenylhydroxid och fenylalkohol. Den kemiska formeln är C6H6O. Förgiftning kan ske genom inhalation, hud/ögon-kontakt och genom peroral exponering. Fenol finns som lösning, smält fenol (vätska), eller som ett fast ämne.

      Fenol är ett farligt, frätande ämne med bittersöt doft. Det absorberas lätt i kroppen. Vanligen är det huden som exponeras hos en person anställd i kemisk industri (plast, träplattor, färger, rengöringsmedel mm).
      Ofta finns antidoten Makrogol (se nedan) på arbetsplatser, där man jobbar med fenoler. Makrogol finns normalt också i antidotförrådet.

      Tidiga åtgärder, personal och team

      • Grundläggande sanering bör ske på arbetsplatsen för att undvika problem på akutmottagningen.
      • Tag av patientens kläder snabbt. Ev fenol i pulverform borstas bort från huden. Lägg kläder och tillhörigheter i dubbla plastpåsar.
      • Ta reda på hur exponering har skett (inhalation, hud, ögon, nedsväljning). Fatal dos till barn är 50-500 mg, till vuxna 1-32 g. Systemiska effekter kan uppstå oavsett expositionssätt.
      • Vid exponering för vätska, dimma eller aerosol ska livräddande sanering (avklädning och avspolning med vatten) genomföras, följt av fullständig personsanering med Makrogol 400 i minst 15 minuter. Finns inte Makrogol 400 tillgängligt, tvätta med tvål och vatten i minst 15 minuter.

        • På akuten

      • Använd åtminstone dubbla handskar och skyddsrock på akutmottagningen efter den första saneringen. Räddningspersonal både på akuten och på skadeplatsen behöver skyddsdräkter och butylgummihandskar i händelse av större olycka
      • Kontrollera ABCDE-status och åtgärda efter behov. Överväg nackkrage vid samtidigt trauma. Syrgas och ventilation efter behov.
      • Fortsätt att tvätta exponerade delar med Makrogol om fullständig sanering inte är klar, eller vid brännande känsla. Både fenol och makrogol luktar starkt, så stäng dörrarna. Saknas Makrogol är vanlig tvål och vatten bra. Man kan också använda isopropanol (isopropylakohol) som ibland finns i tvättsprit och handsprit. Behandlingen går ju ut på att få bort (spritlöslig) fenol

      Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      • Upprepa ABCDE-kontrollerna!
      • Tag artärblodgas tidigt på påverkade patienter
      • Specifik behandling saknas. Det viktiga blir att få bort fenol från huden så tidigt som möjligt. Patienten får gärna hjälpa till.
      • Tvätta exponerad hud upprepade gånger med Makrogol (polyetylenglykol), eller tvål och vatten (enligt ovan). Behandlingen avslutas när man inte känner någon fenoldoft längre.
      • Vid bristfällig eller ingen primär sanering: Ställ patienten i duschen, tvätta upprepat exponerade ytor med Makrogol, tvål och vatten i minst 15 minuter.
      • Vid nedsväljning: Inducera inte kräkning. Ventrikelsköljning kan övervägas. Ge aktivt kol (vuxen 60-90g, barn 25-50g). Ge tidigt mjölk till patienten. (Äggvita anses också bra)
      • Vid inhalation av fenol kan bronkospasm uppkomma. Ge då inhalation av någon bronkdilaterande lösning, t ex Combivent. Överväg adrenalininhalation till barn som utvecklar stridor.
      • Vid exposition av fenol i ögon: Skölj rent så gott det går genast med vätska (kranvatten), efterföljande NaCl-dropp kan få skölja i 15-30 min. Kontakt med ögonläkare för bedömning vid synlig skada.
      • Håll patienten välhydrerad. Sätt dropp, Ringer-Acetat, 1 liter.
      • Överväg korrektion med Tribonat eller Natriumbikarbonat vid metabolisk acidos
      • Cyanos, eller brunblå hudton, kan innebära att methemoglobinemi föreligger. Kontrollera en blodgas för att utesluta methemoglobinemi, i vilket fall. Behandla då med metylenblått iv, Methylthioninium chloride Proveblue 5 mg/ml, 1–2 mg/kg kroppsvikt långsamt intravenöst. Upprepas vid behov efter 1–4 timmar. Total mängd max 5–7 mg/kg kroppsvikt.
      • Prover: Kontroll av hematologi, elektrolytstatus, glukos, haptoglobin, EKG, urinsticka, lungröntgen och observation med pulsoximetri.
      • Lägg in patienten för observation och kompletterande undersökningar under min 18-24 timmar vid systemisk exposition (nedsvalt fenol, större hudparti, fördröjd sanering etc).
      • Medvetandesänkta patienter bör vårdas på IVA. Dialys kan bli nödvändig.

      Klinisk beskrivning

      • All exponering för fenol kan åstadkomma systemiska effekter. Vid systemisk förgiftning inträffar ofta en övergående stimulering av CNS, som följs av CNS-depression med koma och kramper.
      • Andra effekter är illamående, kräkningar, diarré, svettningar, hypotension, arytmier, lungödem och takykardi.
      • Methemoglobinemi och hemolytisk anemi kan uppträda. Dödsfall uppträder primärt av CNS-skador. Symtom kommer ofta tidigt, men kan dröja upp till 18 timmar efter exposition.
      • Lokala skador drabbar ofta huden. Fenol är starkt frätande och denaturerar proteinerna, dvs ger cytolys. Det är lite lokalbedövande och därför kan skadan bli djup innan patienten upplever smärta. Fenol i direktkontakt med hud ger initialt en vit yta av precipiterade proteiner. Snart blir ytan röd mot brun.
      • Finns fenol kvar på huden fortsätter celldöden och övergår i gangrän. Därför är det viktigt att tidigt få bort rester av fenol på huden.

      Diffdiagnoser

      • Annan kemisk exposition. I regel händer olyckan på en arbetsplats (det stänker ned en patient, etc) och personalen vet vilka ämnen man har jobbat med. Räddningstjänst och polis kan bistå med att spåra oklart ämne

      Se även

      Vårdnivå

      Vårdcentral eller sjukhus. Remiss sjukhus efter primär sanering.

      Updated 2021-04-11. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Internmedicin

    Rökförgiftning (brandrök)

    ICD 10: J68.3 + X08.99 Innehållet i röken är beroende av det material som förbränns. Hit hör kolmonoxid, formalin, cyanid, kväveoxider, svaveldioxid, acrolein, ammoniak och isocyanater. Vid nedsotning tänk på cyanid och kolmonoxidförgiftning.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-åtgärder: Fri luftväg, ge syrgas, nackkrage vid trauma, kontroll andning, kontroll cirkulation, stoppa blödning, notera bortfall och exponera skador/symtom.
    • Kontroll SaO2, temp, andningsfrekvens, puls, blodtryck, EKG, medvetandegrad, och rörelseförmåga.
    • Sug rent vid riklig slemsekretion
    • Vid andningssvikt ventilera patienten
    • Vid lungödem använd CPAP (PEEP +5-10(-15) cm H20)
    • Överväg tidig intubation (det svullnar!!) vid brännskador i ansiktet, termisk skada mot luftvägarna, eller vid svår allmänpåverkan.
    • Tag av och lägg undan kläderna (stark doft)
    • Obs att andra skador ofta föreligger (fallskador etc)
    • Sätt nål
    • Tag arteriell blodgas snarast möjligt. Ger svar på syra-basläget, men också CO-Hb och Met-Hb.
    • Tag EKG
    • Lungröntgen
    • Inspektera luftvägarna på nytt (risk för ödem och inre brännskador).
    • Inläggning. Vårdavdelning vid mindre exponering, IVA vid påverkat allmäntillstånd.
    • Överväg bronoalveolär sköljning något senare, om det finns mycket partiklar i sputum. Sköljning skapar ett mycket snabbare tillfrisknande!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Ge syrgas, 15 l/min (andningsmask med reservoar)
    • Bronkodilatantia, t ex Combivent, 2,5 ml för inhalation
    • Om röken varit sotande (=instängd, inomhus) behandla så tidigt som möjligt mot cyanidförgiftning med Cyanokit 5g iv (om tillgängligt) på 15 min som infusion, till vuxna (reducera efter vikt till barn 70 mg/kg kroppsvikt).
    • Alternativ till Cyanokit är inf Natriumtiosulfat 150 mg/ml: Ge 100 ml under 5 min till vuxna, reducera för barn (2,5 ml/kg kroppsvikt)
    • Överväg inj Bricanyl 0,25-0,5 mg sc
    • Överväg inj Teofyllamin, 23 mg/ml, 5-10 ml iv (1 ml per minut)
    • Överväg att korrigera pH-värdet vid kraftig metabol acidos, runt pH 7,2 eller lägre, inte annars. Ge 100-200 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml eller 100-200 ml Tribonat. Därefter ny artärblodgas.
    • Kortison har inte säkerställt värde vid brandrök-olyckor. Tryckkammarbehandling har inget säkerställt värde vid koloxidförgiftning.

    Klinisk beskrivning

    De principiella riskerna vid exponering för brandrök är förgiftning av olika gaser (främst kolmonoxid och cyanid), frånvaro av syrgas skapar hypoxi och anaerob metabolism med metabol acidos. Varm luft skapar risk för svullnad i mun och svalg, larynxödem och ofri luftväg. Lungorna skadas av toxiner och av partikelansamlingar (sot).

    Kliniska råd och kommentarer

    • Värdet av Cyanokit har diskuterats, eftersom det så lätt inaktiveras av värme/förvaring. Min egen uppfattning är att det räddar liv, jag har ett flertal egna snabba, positiva erfarenheter av preparatet. Det är ofarligt att ge, en B12-variant.
    • Intubera liberalt och tidigt vid brännskador i ansiktet eller övre luftvägarna. Kan svullna igen snabbt.
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Onkologi Ortopedi

    Patologisk fraktur

    ICD 10:
    • M844 Patologisk fraktur som ej klassificeras annorstädes
    • Patienten söker akut med smärta från extremitet, kan till exempel inte belasta
    • Röntgen visar en fraktur i ett patologiskt förändrat skelett, dvs en patologisk fraktur
    • Tumörer i bröst (>50%), njurar, lungor, thyreoidea, lymfom och prostata (5%) är de vanligaste orsakerna. Även vissa skelettsjukdomar kan orsaka patologiska frakturer (se diffdiagnoser).
    • Metastaser är viktigaste orsak till patologiska frakturer
    • Röntgenologen talar om patologisk fraktur i svaret, ibland om destruktioner (lys), cystor, skleros, periosteala reaktioner och cortikala förändringar som indikation på patologin
    • Vanliga lokalisationer: Skallben, kotor, revben, proximala humerus, bäcken, proximala femur. Minst 90% av metastaser hittas inom dessa områden
    • Oftast finner man multipla lesioner i skelettet
    • Oftast har patienten en känd malignitet i bakgrunden
    • Ibland är den patologiska frakturen ett debutsymtom på en malignitet (MUO, Malignancy of Undefined Primary Origin)
    • Kombinationen osteoporos och patologisk fraktur är tämligen vanligt vid patologisk fraktur
    • Metastaser kan vara osteolytiska (minskad bentäthet, t ex vid carcinom i thyreoidea, lungor, njure, colon) eller osteoblastiska (ökad bentäthet, t ex vid carcinom i prostata, urinblåsa och ventrikel). Bröstcancer kan ge båda typerna av metastasering.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontroll vitalparametrar
    • Inkomstprover
    • Stabilisera frakturen
    • Kontrollera distalstatus
    • Lägg in patienten (på den klinik som normalt sett sköter maligniteten i fråga), pat ska i regel opereras och behandlas inneliggande.
    • Ev fasta i anslutning till akut operation

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Röntgen är sannolikt klar redan, eftersom man vet att det är en patologisk fraktur
    • Grundregel: Lägg in patienten på den klinik som normalt sett sköter maligniteten i fråga* (inte givet ortopedkliniken). Tillståndet kräver i regel planering, utredning, smärtstillning, ofta operation eller strålning, samt vårdplanering
    • Operationen innebär reposition och fixering/stabilisering, ibland krävs rekonstruktion med resektioner och protes
    • Konsultera bakjour för planering
    • Ev op-anmälan och kontakt med anestesijour.
    • Vid patologisk höftfraktur, som är jämförelsevis vanlig (400/år i Sverige), i caput/collum, pertrochantärt samt i vissa fall av subtrochantära frakturer kan cementerad hemiprotes vara ett förstahandsval
    • Ev benbiopsi mot förändringarna
    • Ibland komplettering med CT eller MR, samt skelettscintigrafi för utvidgad diagnostik
    • Vid malignitet noteras ofta en samtidig anemi
    • Vissa enklare frakturer utan komplicerande felställningar vid känd malignitet som följs kan möjligen följas polikliniskt, t ex en revbensfraktur hos patient med känt myelom
    • Anpassning av doser av smärtstillande är viktigt. Opioider kan behövas första veckorna, t ex med oxikodon (Oxicontin och Oxinorm) + laxantia
    • Demonstration av bilderna på röntgenronden
    • Diskutera ev behandling med bifosfonater
    • Remiss till onkologer eller tumörrond (enligt lokala rutiner)
    • Kopia av journalanteckning till behandlande läkare
    • Svenska Frakturregistret: Om frakturen uppkommit utan att någon säker yttre orsak hittas, vid en patologisk fraktur, då anges det istället för skadeorsakskod

    Anamnes och status

    • Anamnes kring hemsituation, boende, hemtjänst, anhöriga
    • Tidigare behandlad malignitet, typ av malignitet, tidsperioder, ev spridning, ev nya symtom, aktuell händelse
    • Aktuell medicinering, fungerande analgetika, allergi och överkänslighet
    • Allmänstatus, som kompletteras med relevanta undersökningar kring aktuell eller sannolik malignitet, exempelvis körtlar, lokaliserad ömhet, värme, svullnad eller tumorresistens, leverförstoring, rassel på lungorna, etc
    Lab kan visa
    • Hb: Anemi (malignitet, inflammation)
    • SR, CRP: Förhöjt vid inflammation och malignitet
    • Kalcium: Högt värde indikerar malignitet eller metastas
    • Parathormon: Kan vara lågt vid benmetastas
    • Fosfat: Högt värde kan innebära benmetastas
    • ALP: Indikerar att skelettet inte mår bra (malignitet, Paget, rakit, osteomalaci), men också normalt förhöjt hos växande barn
    • LD: Förhöjning tecken på sämre prognos

    Diffdiagnoser

    Patologiska frakturer ses vid:
    • Metastaser (t ex bröstcancer; vanligen vuxen/äldre patient)
    • Primära maligna bentumörer (t ex Ewing-sarkom, osteosarkom; vanligen yngre patient, snabb utveckling)
    • Benigna tumörer (osteom, benigna cystor, jättecellstumörer m fl, oftast långsam utveckling)
    • Osteoporos (av olika skäl; efter menopaus, efter steroidbehandling, efter dialys)
    • Iatrogena frakturer (efter biopsi, strålning och särskilt efter avlägsnande av märlor och spikar)
    • Bensjukdomar (osteomalaci, osteogenesis imperfecta, renal osteodystrofi, Pagets disease, fibrös dysplasi, m fl)
    • Infektioner (TB, sårinfektioner av vanliga bakterier, osteomyelit, osteit)

    Kommentar

    *) Normalt gäller att varje respektive klinik har ansvaret för sina egna fall. Det innebär att en patient med bröstcancer hör till kirurgisk klinik, prostatacancer till urologisk klinik, osv. Därför bör patienten läggas in på sin hemklinik. Det hindrar inte att den patologiska frakturen handläggs av ortopederna.

    Vårdnivå

    Sjukhus, akutmottagning

    Updated 2021-04-12. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Intoxer Neurologi Pediatrik

    Botulism

    ICD 10:
    • A051 Botulism

    • Botulism är ett ovanligt tillstånd, som kan vara livshotande genom de neurotoxiner som bildas av Clostridium botulinum.
    • Den vanligaste mekanismen är peroral exposition av något livsmedel som innehåller toxiner från dessa anaeroba bakterier.
    • I Sverige har det varit aktuellt med inlagd sill med alltför mild lag, i Europa från infekterade korvar (korv = botulus). Botulism kan även uppkomma från infekterade sår, samt vid gastrointestinal kolonisation av C. botulinum.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Behandlingen syftar till att motverka toxinets effekter, i synnerhet andningspåverkan
    • Kontrollera ABCDE
    • Om patienten inte förmår andas tillfredsställande, överväg tidigt intubation och IVA-vård
    • Vid matburen intoxikation bör tarmen tömmas, t ex med tarmsköljningsmedlet Laxabon (makrogol och kaliumklorid).
    • Vid sårskada övervägs debridering efter initial sårodling, samt Bensylpenicillin iv.
    • Ett antitoxin mot botulinustoxin kan användas tidigt i förloppet (helst inom 24 timmar efter symtomdebut) för att förebygga andningsinsufficiens, men saknar reverserande effekt.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Följ och ha kontroll över andningen (B-problem), dyspné är en allvarlig indikator

      • Vid klinisk misstanke ges antitoxin så snart möjligt:
    • Botulism Antitoxin Behring (trivalent immunserum mot A, B, E, häst), 250 ml (Novartis Vaccines & Diagnostics) (licens) lösning för intravenös infusion. Dosering enligt bipacksedel (250+250 ml iv)
    • Botulism Antitoxin C-BAT (heptavalent immunserum A, B, C, D, E, F, G, häst), 50 ml (Cangene Corporation) (licens). Dosering enligt bipacksedel (Ska spädas 1:10 och ges långsamt iv)
    • Ev ventrikelsköljning eller tarmsköljning
    • KAD
    • Faecesodling (C. botulinum) eller toxin i faeces
    • Akut EMG ger tidigt stöd för diagnosen
    • Bensylpenicillin 3g x 3 iv vid sår-botulism, alternativ vid pc-allergi är metronidazol 500 mg x 3 iv.

    Klinisk beskrivning

    • Botulinumtoxin är det förmodligen giftigaste ämnet för mänskligheten, letala dosen ligger kring 0,3 ng/kg. Det finns 8 olika botuliniumtoxiner, varav A, B, E, F, och G kan skada människan.
    • Toxinerna binder sig till kolinerga presynaptiska ganglier och neuromuskulära förbindelser, vilket ger en irreversibel skada på det perifera kolinerga nervsystemet (som tar månader att reparera). Däremot angrips inte det adrenerga systemet.
    CDC anger följande symtom för botulism:
    • Symtomdebut efter 12-36 timmar (matburen förgiftning), men kan växla från timmar upp till en vecka.
    • Vanliga symtom är illamående och kräkningar, muntorrhet, ont i halsen, buksmärtor, diarré.
    • Efterhand kranialnervspåverkan, kranialnervspareser, urinretention och förstoppning.
    • Symmetriska descenderande bortfall i extremiteterna. Det innebär att bortfallen går uppifrån och nedåt, från bål och armar till benen.

    • Patienten förblir opåverkad, RLS1.
    • Afebril patient
    • Hjärtfrekvensen normal eller långsam.
    • Normalt blodtryck
    • Inga känselbortfall frånsett synpåverkan.

    Diffdiagnoser

    • Myastenia gravis (MG)
    • Lambert Eatons syndrom (LEMS)
    • Neuroborrelios
    • Guillain-Barrés syndrom (GBS)
    • Akut stroke
    • Sepsis
    • Dehydrering
    • Tungmetallförgiftningar
    • Herpesencefalit
    • Polio, intoxer och förgiftningar av diverse toxiner utgör de i övrigt viktigaste diff-diagnoserna.

    Kliniska råd och kommentarer

      LPK, SR och LP visar normala förhållanden vid botulism.


    Updated 2021-04-11. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Pediatrik

    Methemoglobinemi

    ICD 10:
    • D749 Methemoglobinemi, ospecificerad
    När ska man tänka på detta tillstånd?
    • Vårt hemoglobin som innehåller tvåvärt järn, Fe2+, kan under vissa omständigheter oxideras. Då uppstår methemoglobin (metHb), med trevärt järn, Fe3+.
    • Har någon utsatts för oxiderande ämnen/tillstånd så kan methemoglobinemi uppstå. Små mängder (<2 %) finns alltid, men under patologiska situationer (>15%) får hemoglobinet svårt att lämna syrgas till vävnaderna.
    • Annorlunda uttryckt förskjuts den S-formade dissociationskurvan mellan Hb och syrgas åt vänster.
    • Den oxidativa processen kan dessutom leda till hemolys, vilket ytterligare försämrar situationen.
    • Patienten får svårt att tillgodogöra sig syrgas och drabbas av en blåbrun cyanos, även kallad "chokladcyanos".
    • Se nedan om utlösande agens

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontroll ABCDE-status
    • Om patienten har utvecklat en synlig blåbrun cyanos (>15% methemoglobin) och/eller allmänpåverkan (>20-30%) påbörjas behandling med syrgas 15 l/min
    • Hämta metyltionin (metylenblått, en antidot).
    • Tag en arteriell blodgas (kan mäta methemoglobin)
    • Vissa pulsoximetrar kan numera registrera nivåer av methemoglobin, MEN de flesta gör det ej.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Ge syrgas 15 l/min vid behov
    • Ge antidoten inj Metyltionin 5 mg/ml (Methylthioninium chloride Proveblue) i dosering 1–2 mg/kg kroppsvikt långsamt iv.
    • Upprepas vb efter 15 min till 4 timmar.
    • Maxdos är 5–7 mg/kg kroppsvikt (kan i sig inducera hemolys).

    Diffdiagnoser

    • Annan form av cyanos (ordinär anoxi, kolmonoxidförgiftning, cyanidförgiftning)
    • Argyri (kronisk silverförgiftning, salter eller silverånga) ger blå hud
    • Dåligt svar på metylenblått kan bero på
      - Glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist (G6PD)
      - NADPH-methemoglobinreduktas-brist
      - Metylenblå-inducerad hemolys
      - Dapson-behandling, eller undantagsvis
      - Sulfhemoglobinemi (via svavelhaltiga läkemedel)

    Bakgrund

    • Debuterar med cyanos. Huvudvärk, trötthet och illamående kommer i takt med att syrgastillgången minskar (20-30% methemoglobin). Grundsjukdomar kan försämras och ge symtom som arytmier, angina pectoris, dyspné, metabolisk acidos och medvetandepåverkan.
    • Methemoglobinnivåer över 70% kan vara letala.
    • Barn under 4 år särskilt känsliga: Tänk på diagnosen vid akuta febertillstånd hos barn med diarré och dehydrering, efter bensokainintag, eller då nitratnivåererna i dricksvattnet är höga (t ex egen brunn, lantbruk).
    • Kan uppstå vid användning av höga doser lokalanestetika (särskilt prilokain, Citanest), eller av bensokain i sugtabletter vid halsont. Det finns ett ytterligare stort antal läkemedel som kan utlösa methemoglobinemi. Hit hör flera antibiotika (trimetoprim-sulfa; dapson), rasburikas (Fasturtec), metoklopramid (Primperan) och anilin (förekommer i färger).
    • I samband med intoxer och förgiftningar kan methemoglobinemi uppstå som del i reaktionerna
    • En ganska ovanlig kongenital form finns, som ibland kallas "blue person disease"

    Vårdnivå

    Vårdcentral eller sjukhus

    Updated 2021-04-12. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


    error: Alert: Content is protected !!