Författare: Per Björgell

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Internmedicin Psykiatri

Mani och hypomani

ICD 10:   F30.0 Hypomani, F30.2 Mani med psykotiska symtom, F31.0 Bipolär sjukdom, hypoman episod, F30.9 Manisk episod, ospecificerad Akut sedering, se nedan

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Patienten hamnar inte så sällan på somatisk akutmottagning av någon anledning, och kan lätt bli missförstådd av personal som överdrivet glad, aggressiv, pratsjuk eller möjligen intoxikerad
  • Undvik att vara ensam med pat, ha personligt överfallsalarm tillgängligt
  • Bakom ett hypomant eller maniskt tillstånd döljer sig flera möjliga diagnoser, från bipolär sjukdom till schizofreni och schizoaffektiva tillstånd, liksom från läkemedelsutlöst sjukdom till olika intox- och abstinenstillstånd, samt somatiska sjukdomar
  • Tag hand om patienten på ett lugnt och värdigt sätt. Koppla om möjligt in läkare tidigt i förloppet, särskilt om patienten verkar psykotisk
  • Exempel på psykotiska symtom är kanske särskilt vanföreställningar, hallucinationer, och snabba ologiska tankeförlopp, ibland med grandiosa drag. Ofta finns också sömnstörningar.
  • Sammanfattningsvis en förändrad verklighetsuppfattning hos patienten,
  • Försök att ta reda på om patienten behandlas för någon sjukdom, har läkarkontakt, står på medicin, eller har testat någon partydrog, eller annan drog, på sistone
  • ABCDE-status om möjligt
  • Labstatus, om möjligt: Hematologi, elektrolytstatus (inkl S-Na, S-Ca), leverstatus, LPK, CRP, blododling vid feber, S-laktat (eller via blodgas), extra (serum)rör för läkemedelsanalys om aktuellt, S-litium, TSH, T4, S-CDT och B-PEth (vid misstänkt alkoholöverkonsumtion) och S-Etanol (om berusad)
  • Överväg de vanliga intoxproverna (paracetamol, salicylat, etanol, metanol)
  • Urinprov: U-tox-screening viktigt. Exempel på vad som kan mätas är amfetamin, bensodiazepiner, morfinpreparat, cannabis, kokain, tramadol, m fl.
  • EKG

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Först, inse att hypomani eller mani föreligger, med eller utan psykotiska drag.
  • Åldern ligger vanligen mellan övre tonår och medelålder
  • Undvik att kränka patientens integritet, ta reda på varför patienten eller anhöriga söker akut, och förklara gärna efterhand vad som planeras
  • Överväg akut CT-hjärna/subakut MR vid misstänkt cerebral sjukdom
  • Akut EEG vid misstänkt herpesencefalit, samt akutbehandling vid rimlig misstanke (aciklovir)
  • Tänk på de somatiska diff-diagnoser som om möjligt ska uteslutas vid maniska tillstånd (se nedan)
  • Remiss till psyk akut vid maniskt tillstånd, LPV om nödvändigt och indicerat.
  • Undvik att behandla patienten med neuroleptika eller sedativa, inte minst av diagnostiska skäl. Men om nödvändigt:
    •    
  • Akut sedering (helmanisk, uppjagad pat),  3 förslag: Endera, - - Inj ziprasidon (Zeldox 20 mg/ml), 10-20 mg im. - - Inj haloperidol (Haldol, 5 mg/ml), 5 mg im. tills symtomkontroll eller högst 20 mg/dygn. Haldol finns ofta på akutmottagningar. - - Inj olanzapin (Zyprexa 5 mg/ml), 10 mg im (2 ml), maxdosen per dygn är 20 mg.
    •  
  • Lugn (peroral) behandling vid akut mani är quetiapin kombinerat med litium: - Långsam sedering vid måttlig till svår mani: Tabl quetiapin (Seroquel Depot, 300 mg. Startdosen är 300 mg dag 1 och 600 mg dag 2) - Mot akut mani: Litium förstahandsval (Tabl Lithionit 42 mg,  inledningsvis 2 tabl x 4 samt S-Li om 2 dagar, därefter korrektion till lägre dos med sikte på 0,5-0,8 mmol/l, undantagsvis max 1,2 mmol/l.
  • Litium och quetiapin kan ges tillsammans.
  • Ett alternativ är att ge valproat som monoterapi (Absenor Depot, Ergenyl Retard, eller Orfiril long), initial dygnsdos cirka 1200-1500 mg (20-30 mg/kg/dygn), efterhand sikte på 750 mg.

Diffdiagnoser

  • Bipolär sjukdom, typ I (mest trolig)
  • Bipolär sjukdom, typ II
  • Schizoaffektivt syndrom med mani
  • Schizofreni
  • Behandling med steroider
  • Morbus Cushing
  • Behandling med interferon alfa
  • Behandling med antidepressiva läkemedel
  • Behandling med dopaminerga läkemedel
  • Hyponatremi
  • Hyperkalcemi/hyperpara
  • Hypotyreos
  • Hypertyreos
  • Serotonergt syndrom (överdosering av serotonerga farmaka, t ex antidepressiva)
  • Tänk på HUSK MIDAS, särskilt möjligheten av herpesencefalit, Korsakoff, intoxikation
  • Neuroinfektioner: HIV, syfilis, encefalit
  • Delirium av sjukdom eller berusning, intox (ofta en mer växlande bild och konfusion, än ren mani)
  • Neurologiska sjukdomar: SLE, (temporallobs-)EP, MS, status efter skallskador, (frontallobs-)demens, tumor cerebri, Huntington, Mb Parkinson
  • Postpartum hypomani (kan följas av depression)
  • Wilsons sjukdom (ovanligt, kopparinlagring, leverpåverkan, tag S-Cu)
  • Intox/missbruk: Amfetamin, heroin, LSD, partydroger


Updated 2020-05-28. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Internmedicin Kardiologi Pediatrik

Takykardi med smala QRS-komplex (<120 ms), PSVT

ICD 10:
  • I471 Paroxysmal supraventrikulär takykardi
Allmänt
  • På en akutmottagning vill man veta om patienten med takykardi har en snabb sinusrytm, eller en snabb rytm på grund av en egentlig arytmi.
  • En sinustakykardi uppstår av något skäl, till exempel av en blödning, allergi eller smärta. Dvs hjärtat går fort av något skäl - Behandla orsaken!
  • En SVT är en arytmi som uppkommer via förmak eller AV-noden, oftast med smala QRS-komplex
  • PSVT, paroxysmal supraventrikulär takykardi (anfallsvis SVT, som alltså inte utgår från ventriklarna, utan ovanför dessa, supra-). Begreppen SVT och PSVT används väsentligen synonymt.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Snabbt omhändertagande. Kontrollera ABCDE
  • Ta EKG, visa läkaren genast
  • Utlös medicinlarm vid breda QRS-komplex
  • Ge syrgas om SaO2 <90%
  • Hämta och koppla upp defibrillatorn
  • Tillkalla narkos om akut defibrillering övervägs
  • Sätt nål
  • Kontinuerlig telemetri
  • Överväg esofagus-EKG (om tillståndet/kompetensen medger), men försena inte behandlingen.
  • Smala QRS-komplex är som ordet säger, smala (<120 ms, dvs <6 mm vid EKG-hastighet 50 mm/s) och ses vid takykardier som orsakas främst av av förmaksflimmer, förmaksfladder, ektopisk förmakstakykardi, multifokal förmakstakykardi, WPW-syndrom (ortodrom typ), eller AV-nodal reentry-takykardi (AVNRT), möjligen en lång RP-takykardi (inte så vanligt)
  • Pat mår säkert dåligt och är mer eller mindre besvärad av arytmin, men blir som regel inte svårt allmänpåverkad. (Det kan man visst bli, men då oftast i samband med mycket snabba takykardier >200/min).
  • Om pat trots allt är svårt allmänpåverkad kontrollera gärna bredden av QRS på nytt. Om den är mer än 6 mm så är den breddökad (vid hastighet 50 mm/s), det är då ofta en VT!. Se vid behov Takykardi med breda QRS-komplex.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Om patienten blir/är cirkulatoriskt svårt påverkad under snabb takykardi tillkallas narkos vid behov av akut elkonvertering (t ex svimning, gravt bltr-fall). Behövs oftast ej vid smala QRS-komplex.
  • Granska EKG:et: Leta efter P-vågor och om rytmen är regelbunden eller oregelbunden. Det kan vara svårt att detaljgranska ett EKG vid hög kammarfrekvens
  • Kan man få ett esofagus-EKG, så underlättas diagnostiken (såvida inte arytmin är känd sedan tidigare)
  • Om P-vågor finns, lika många som QRS-komplexen, och arytmin är regelbunden, så talar det för ortodrom takykardi eller AVNRT. Dessa båda arytmier svarar för nästan alla paroxysmala, smala och därmed så gott som alltid supraventrikulära takyarytmier, dvs PSVT.
  • Finner man fler P-vågor än QRS vid regelbunden takykardi, då är det en förmaksutlöst arytmi, antingen ett förmaksfladder, eller en ektopisk (unifokal) förmakstakykardi.
  • Vid oregelbunden rytm är det troligen ett snabbt förmaksflimmer när P saknas, eller en multifokal förmakstakykardi då (ofta olika) P-vågor ses.
  • Vid en snabb och smal takykardi kan man testa karotismassage (under käkvinklarna) och/eller krystning (valsalvamanöver), som i några fall kan åtstadkomma ett omslag till sinusrytm.
Adenosin Adenosin ger ett mycket kortvarigt AV-block som bryter arytmin/takykardin. Kan ges till de flesta snabba, smala takyarytmier, (MEN kan vid WPW-syndrom utlösa ett snabbt preexciterat förmaksflimmer (breddökat) som undantagsvis övergår i ventrikelflimmer), därför ha en defibrillator bredvid! Dosering av adenosin (inj Adenosin Life Medical) 5 mg/ml, vid icke-breddökade, snabba takykardier:
  • Koppla upp patienten i telemetri.
  • Säg till patienten att det kan uppstå en kortvarig (<30 sek) andnöd, tryck i bröstet, eller värmekänsla i huden, (50% har inga symtom).
  • Gällande barndoser se dosering i FASS
  • Till vuxna: Ge först 1 ml Adenosin 5 mg/ml snabbt iv, och därtill 5-10 ml NaCl för att flusha in det. Avvakta omslag till sinusrytm inom 1-2 min.
  • Vid behov ge inom 2 min ytterligare 2 ml snabbt iv (10 mg), följt av flush. (Oftast räcker 1 ml + 2 ml för omslag).
  • Om resultat ändå uteblir: Ge inom 2 min 3 ml snabbt iv (15 mg) + flush
  • Adenosin har en halveringstid på <10 sekunder i plasma, dvs försvinner omgående ur cirkulationen
  • Har patienten inte slagit om nu bör man istället överväga ge beta-blockad iv. Även Cordarone iv och andra arytmika får övervägas, beroende av allmäntillståndet. Akut elkonvertering är också ett alternativ.
  • Ge INTE verapamil eller digitalis vid preexciterat förmaksflimmer eller WPW-syndrom! I praktiken: Låt bli dessa medel vid mycket snabba arytmier. För övrigt finns för närvarande inte verapamil för iv-bruk.
  • Vid återkomst av AVNRT efter behandling med adenosin: Avstå från ytterligare adenosin.
  • Uppstår ett förmaksflimmer efter adenosin: Ge inte mer adenosin. Diskutera istället betablockad (med bakjour, om så behövs).
  • Kontrollera RR-intervallet/hjärtfrekvensen, och titta på QRS-komplexen om de blir breddökade. Får vi en breddökning, mycket snabb och oregelbunden rytm (>200/min) är det sannolikt ett preexciterat FF och då är behandlingen akut elkonvertering. Lägg in med telemetri i dessa fall och ta hejd på takyarytmin snarast möjligt.
  • Vid alltför kraftig effekt/reaktion av adenosin kan man ge några ml, 3-10 ml Teofyllamin långsamt iv (1 ml/min).
Kontraindikationer till adenosin:
a) Tidigare svåra biverkningar av adenosin
b) AV-block grad II eller III
c) sick sinus syndrom utan pacemaker
d) Svår hypotoni eller hypovolemi av annat slag än takykardin i sig (Adenosin kan ge blodtrycksfall)
e) Förhöjt intrakraniellt tryck

Försiktighet vid:
f) Långt QT-syndrom (ges åtminstone i låg dos)
f) Samtidig behandling med dipyridamol (Persantin, Diprasorin, Asasantin). (Lösningen är att ge lägre dos av adenosin)
g) försiktighet vid mekaniska störningar av cirkulationen (ex shunt, tamponad, aortastenos) i händelse av blodtrycksfall
h) Försiktighet efter hjärtinfarkt
i) Försiktighet vid KOL (kan ge bronkospasm)
j) Försiktighet första året efter hjärttransplantation (ökad känslighet för adenosin)

Diffdiagnoser

Orsaker till takykardi med smala QRS-komplex (PSVT)
  • Sinustakykardi
    • (oftast frekvens <140)
  • Förmaksfladder (oftast frekvens >130)
  • Förmaksflimmer (oregelbundet, varierande frekvens, inga p-vågor)
  • Taky-bradyarytmier (inkl sick sinus)
  • Ektopisk förmakstakykardi (ett fokus, multipla p-vågor, regelbunden takykardi)
  • Multifokal förmakstakykardi (p-vågor, men oregelbunden rytm)
  • Ortodrom takykardi (vanlig orsak till PSVT, ses vid WPW)
  • AVNRT, AV-nodal re-entry takykardi, (vanlig orsak till PSVT, går fort, 180-200)
  • Nodal takykardi, NT (mycket ovanligt; inkl JET (barn) och NPJT (vuxna)
Diffdiagnoser: Breda QRS-komplex

Se även



Updated 2021-04-14. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Neurokirurgi Obstetrik Pediatrik Thoraxkirurgi Trauma Urologi

Chock, allmänt, och om begreppet ”SIRS”

ICD 10:  R579, Chock, ospecificerad Chock innebär otillräcklig vävnadsperfusion, alltså en svikt ned på cellulär nivå. Resultatet blir en dysfunktion i kroppens organ. Chock är en klinisk diagnos. Chock (se respektive) kan indelas i fyra huvudkategorier:
  • Hypovolemisk chock (blödning, intravaskulär volumförlust)
  • Distributiv chock (med vasodilation, oftast septisk chock, även anafylaktisk och neurogen chock)
  • Obstruktiv chock (t ex ventilpneumothorax med klämda kärl, som obstruerar cirkulationen)
  • Kardiogen chock (pumpsvikt, t ex vid en akut hjärtinfarkt)
Tecken på chock:
  • Snabb andning (takypné) >90/min
  • Tunn puls och takykardi >100/min som regel
  • Blodtrycket i fallande, ofta <90 systoliskt ned till omätbart
  • Patienten är påverkad, både fysiskt och psykiskt
  • Psykiskt orolig, plockig, konfusorisk, upprörd, aggressiv, trött till medvetslös
  • Ofta gråblek, kall och kladdig (kallsvettas), (undantag neurogen chock)
  • Långsam perifer återfyllnad (>1-2 s)
  • Ofta viss cyanos och SaO2 kring 70-90%
  • Oliguri (0-30 ml/tim)
  • Törst (av hypovolemin)
  • Vid septisk chock även temp >38° eller hypotermi <36° (se nedan).
  • Anaeroba metabolismen ökar, laktat stiger och pH sjunker (acidos) Barn och gravida kan hålla emot en uppseglande chock längre än vuxna, och måste därför övervakas noga vid misstänkt reaktion. Hos gamla inträffar chock tidigare. Den vanligaste formen av chock, som vi ser på svenska akutmottagningar är septisk chock, med omkring 3 fall per dygn per 100.000 invånare. SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS, är en inflammatorisk reaktion som ses vid bland annat sepsis och septisk chock. Sepsis kan betraktas som en SIRS till följd av infektion. SIRS innebär minst 2 av följande:
  • Temp >38° C eller <36° C
  • Puls >90/min
  • Andningsfrekvens >20/min eller PCO2 < 4,3 kPa
  • Leukocyter >12x10 9/L eller <4x10 9/L eller >10 % omogna former. SIRS förekommer ofta på akutmottagningar. Enligt en studie ligger incidensen av SIRS (dvs 2 av ovanstående) på 17,8% av alla akutmottagningsbesök. Då inkluderas alla fall som uppfyller kriterierna, vilket även innefattar t ex trauma, och allehanda icke-infektiösa fall. Vanligaste SIRS-orsak var infektion 26%, därnäst trauma 10%, och i övrigt blandade diagnoser.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Utlös larm efter behov (medjour, kirjour, barn, narkos, infektion, rtg CT-lab, etc)
  • Tidig information till berörda medarbetare
  • Förbered utrustning, dropp och övriga läkemedel
  • Tydliggör vem som är teamledare
  • Teamledaren klargör vem som gör vad: Avklädning, andningsvägar, cirkulationskontroll, läkemedelsansvarig, anhörigansvarig, etc
  • Kontrollera genast ABCDE.
  • Mät vitala parametrar (andning, saturation, puls, blodtryck, medvetandegrad, temperatur)
  • Identifiera livshotande orsaker till patientens chock
  • 2 stora iv infarter
  • Allmänna blodprover och blododlingar, sårodlingar vb. Ev NPH-odl.
  • Tidig blodgas och blodgas efter 30 min
  • Filtar på, använd kroppsvarmt dropp om möjligt
  • Tag EKG när tillfälle medger detta (gör ABCDE först)
  • KAD efterhand

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Initialt
  • Stoppa pågående blödning och se till att patienten har fria luftvägar och andas (ABC). Halskrage på vid trauma.
  • Ge syrgas, 15 l/min på mask med air-bag.
  • Sätt dropp 1-2 liter Ringer-Acetat eller NaCl, högsta fart.
  • Fortsatt vätsketerapi är beroende av typen av chock, för blödningar blir det aktuellt med blod, se hypovolemisk chock och massiv blödning
  • Försök uppnå Hb 70-100 g/l i anslutning till blödning, de nivåerna tolererar de flesta. Vid sepsis räcker Hb 70 g/l om inte kardiopulmonella problem föreligger.
  • Ge tranexamsyra (Cyklokapron) 1+1+0 g iv. Ges alltid vid blödning/trauma, (evidensbaserad behandling, även vid lindrigt trauma, ges tidigt inom 1-(-3) timmar)!
  • Vid sepsis och ileus gäller det att ge vätska, det behövs ofta 3-5 liter vätska efterhand och tidigt i förloppet.
  • Feber? Sepsisbehandling (antibiotika) ska ges inom 1-(-3) timmar vid misstänkt sepsis.
  • Vid anafylaxi ge adrenalin, 0,3 mg im, se Anafylaktisk chock.
  • Vid trauma överväg ventilpneumothorax och hjärttamponad (venstas på halsen? normala bilat andningsljud?)
  • Fortsätt med D och E efterhand: Neurologisk påverkan?, Normal känsel och motorik? Skador på extremiteterna? Normal rygg, ryggrad?
  • Smärtstillande vid behov, t ex inj Morfin 3 mg eller Fentanyl 30 ug iv)
  • Beställ CT när så behövs (t ex CT multitrauma; CT thorax etc)
  • Kontrollera KAD och eftersträva normal diures >30-50
  • ml/tim (1 ml/kg/min)
  • Undvik lösningar med hyperton NaCl, dextran, hydroxietylstärkelse. I fall av blödning kan de dock ge 30-60 min tidsfrist i väntan på blod. Dessa lösningar är i princip kontraindicerade vid septisk chock.

    •   Efterhand
  • Återställ normal cirkulation (andning, puls, bltr) och ytterst normalt CVP hos IVA-patient.
  • Återställ blodförluster med blod, ev plasma och trombocyter (se massiv blödning)
  • Vid septisk chock ge antibiotika inom 1 timme.
  • Vid anafylaxi kan adrenalin upprepas var 5-10 min, bryts snabbt ned i cirkulationen. Steroider behövs inte i akutsituationen.
  • Gör en ny avstämning efter ca 10 min, second survey, en grundläggande undersökning på nytt. Finns andra skador, som råkar ha inträffat till följd av tillståndet? Står pat på mediciner? Diabetes? Hypokorticism? Etc.
  • Tecken på lyckad behandling är att patienten blir mentalt förbättrad, att normal cirkulation återställs (puls, bltr), andningen normaliseras, miktionen återställs.
  • I samband med chock behöver patienten oftast läggas in. Undantaget är möjligen anafylaktisk chock, där observationstiden ändå bör vara minst 6-12 timmar pga risk för bifasiskt förlopp, och vid svår anafylaktisk chock, grad 3, förtjänar patienten som regel en inläggning.

Diffdiagnoser

Blödningschock, inre eller yttre blödning Septisk chock, infektion Anafylaktisk chock, getingstick, matallergi Neurogen chock, ryggmärgsskada Ventilpneumothorax, hjärttamponad Kardiogen chock, akut hjärtinfarkt, svår akut hjärtsvikt

Kliniska råd och kommentarer

Försök att stabilisera patienten så gott det går innan du tar patienten till Röntgen. Där bör patienten vara stabil. Röntgenavdelningar är inte byggda för att hantera en akut försämring. Därför kommer det bara fram en sak i sänder om pat blir sämre, dessutom långsamt. Har man en patient i fulminant chock och överväger röntgen som förklaring, då har man problem. Gör om ABCDE och definiera problemet. Är det ett luftvägsproblem? Blöder patienten mycket ska man direkt till op, inte till röntgen. En patient i chock som inte förbättras omgående efter omhändertagande bör diskuteras med IVA-jouren. Sedera inte en patient i chock - det är hypoxin som gör patienten psykiskt förändrad, plockig, stökig och kanske aggressiv. Lös hypoxiproblemet först!
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Kirurgi

Aortadissektion, buk

ICD 10:   I710 Dissektion av aorta

  • Spontan aortadissektion i buken är tämligen ovanligt, men kan förekomma.
  • Det ska man överväga vid plötsligt påkommande, intensiv svår smärta i buk och bakåt ryggen, stjärten, när man samtidigt inte finner någon omedelbar förklaring från bukorgan eller pulserande resistens.
  • Tillståndet feltolkas lätt som njurstensanfall, kan komma och gå som ett sådant dessutom.
  • Rupturerat aortaaneurysm är en betydligt vanligare aortasjukdom i buken, se annat avsnitt Abdominellt aortaaneurysm (AAA).

    • Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontroll av vitalparametrar, ABCDE, samt ev åtgärder dito
    • Stort labstatus inkl koagulation, troponin, och njurfunktioner
    • Utlös larm vb
    • Tag EKG
    • Jämförande blodtryck i armar och ben bilateralt

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Kontrollera om patienten har ett akut bukstatus (spänd, öm, tarmljud)
    • Finns palpabel pulserande resistens (aneurysm), eller ej?
    • Finns palpabel puls i ljumskarna?
    • Bortfallssymtom distalt?
    • Kan patienten gå ordentligt? (Astasi - oförmåga att stå normalt (eller att gå, abasi)?)
    • Finns hållpunkter för njursten (u-blod, ålder, ensidiga besvär, aktuell stenproblematik)?

      •   Kvarstående misstanke om aortadissektion i buken:
    • Urakut CT buk/thorax med kontrast (även thorax för att utesluta thorakal-abdominell dissektion). Vänta INTE på S-kreatinin för att göra undersökningen (det får lösas senare)
    • Vid dissektion: Kontakta thoraxjouren. Handlägg patienten som vid en thorakal aortadissektion, dvs sänk höga blodtryck och överväg en innesluten blödning ("contained bleeding") vid lågt tryck.
    • Operation: Om aktuell - EVAR, endovaskulär aortareparation, eller öppen laparotomi med graft

    Klinisk beskrivning

    • Medianålder kring 60 år (små material, de yngre aktuella vid bindvävssjukdomar)
    • Dissektion som utgår från bukaortan, nedom njurartärerna, är ovanlig, men hittas allt oftare. Anses historiskt svara för 2-4% av aortadissektionerna, resterande 96-98% utgår från thorax.
    • Vid aortadissektion i buken uppstår av trycket snabbt ett falskt lumen i aneurysmet, vilket ger tidiga kliniska symtom
    • Initialt kan dissektionen skapa diffusa symtom, men övergår vid genombrott i plötsliga och svåra buksmärtor, som strålar ut i ryggen/flanken ned mot höfterna
    • Astasi - oförmåga att stå eller gå normalt
    • Ospecifikt bukstatus, men ingen pulserande resistens
    • Distala bortfallssymtom från benen/skinkan (bortfall pulsar i ljumske eller distalt, nedsatt känsel, pareser, nekros) kan förekomma om dissektionen tränger undan den perifera cirkulationen i iliaca communis eller den infrarenala delen av aorta
    • Distal embolisering kan förekomma
    • Dissektion i buken kan också vara den distala fortsättningen av en thorakal-abdominell aortadissektion (se Aortadissektion, thorax) och då har patienten oftast smärtor i bröstryggen och ned i buken samtidigt
    • En aortadissektion kan också inträffa ur ett befintligt, icke-rupturerat bukaortaaneurysm (som kanske inte är känt). Trauma svarar för ca 15%, iatrogena orsaker 7%, men spontan dissektion i 78% och nästan alla söker akut när dissektionen inträffar.
    Riskfaktorer:
    • Hypertoni (viktigast)
    • Rökning
    • Bindvävssjukdomar (Marfan´s syndrom, Ehlers-Danlos syndrom, m fl)
    • Kranskärlssjukdom, IHD
    • Bicuspida aortaklaffar
    • Coarctatio aortae och andra aortasjukdomar
    • Buktrauma
    • Fetma
    • Graviditet
    • Iatrogent

    Diffdiagnoser



    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Ortopedi Pediatrik

    Epikondylos (epikondylit)

    ICD 10:
    • M770 Medial epikondylit
    • M771 Lateral epikodylit
    • M771P Epikondylit
    Epikondylos ska det heta numera, eftersom det är en degenerativ tendinos, en entesopati, och inte en inflammation. Innebär smärta vid endera epikondylen i en armbåge.
    • Det är inte fördelaktigt att spruta kortison lokalt, ge akupunktur, ultraljud, vibrationsbehandling eller anti-inflammatoriska medel. Låt bli det!
    • Medial epikondylos kallas "golfarmbåge" och lateral epikondylos "tennisarmbåge" (vanligast). För att tänka "rätt" (med/lat) ska man stå i anatomisk ställning med handflatorna framåt.
    • Lateral epikondylos ger smärta vid sträckning av armen, t ex när man ska bära hem kassarna från matbutiken, när man lyfter pärmar ur bokhyllan, eller då man skakar hand. Tennis med backhand gör ont, därav "tennisarmbåge".
    • Medial epikondylos gör ont vid en golfswing, därav "golfarmbåge", och smärta kommer även vid andra rörelser som spänner underarmens mediala muskler, dvs när man flekterar och pronerar underarmen.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Uteslut aktuellt trauma
    • Kolla normalt perifert status
    • Pat kan sitta ned i väntrummet utan förtur

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Det viktigaste är att informera patienten om att det är ett ofarligt tillstånd som går över så småningom. Det kan ta månader till något år ibland. Besvären kommer ofta tillbaka i perioder över års sikt, t ex vid repetitiva rörelser, pat kan gärna vara försiktig med sådana.
    • Sträckningsövningar av berörda muskler (extendera och rotera) anses vara mest fördelaktiga behandling

    Diffdiagnoser

    Utan känt trauma:
    • Lokal lymfadenit (från hand/underarm)
    • Olecranonbursit
    • Pigluxation (mindre trauma trots allt; barn <4år)
    Efter trauma:
    • Armbågsfraktur
    • Armbågsluxation
    • Pigluxation (litet barn som dragits i armen)
    • Lokal muskelruptur, t ex från triceps
    • Kompartmentsyndrom i underarmen (ovanligt)


    Updated 2021-04-12. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Ortopedi

    Scapulafraktur

    ICD 10: S421 Skulderbladsfraktur
    • Vid lokalt trauma med endast en spricka i corpus läker frakturen fint på några veckor
    • Dock ofta del i multipla skador och kan i sådana fall innefatta viss mortalitet av andra skador (14%)

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Vid multitrauma (fall, trafikolycka etc) noggrant ABCDE-status och prioritering (orange eller röd)
    • Traumaprover efter behov och vb intravenös nål
    • Vid endast lokalt trauma kontrollera ABCDE (obs aktuellt SaO2, andning - följ upp). Gul prioritet.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      Allmänt om scapulafrakturer:
    • Rtg påvisar skadan, som ofta är kliniskt uppenbar, det gör ont över skulderbladet
    • Grundprincipen (för alla scapulafrakturer) är konservativ behandling, smärtstillande och rörelseträning snarast
    • Däremot, om även axelleden (glenohumoralleden) är frakturerad med dislokation finns indikation för operation
    • Scapulafraktur utan glenohumoral skada (corpus, spina) behandlas med immobilisering 1-3 veckor i Collar'n'Cuff med tidig och succesiv mobilisering.

      • Vid multitrauma:
    • Leta efter andra frakturer vid större trauma (närliggande revben, axel, sternum, klavikel, se även nedan), och kontrollera noga ABCDE, eftersom scapulafrakturen kan vara del i ytterligare skador
    • Vid multitrauma hittas pneumothorax i ca 10-50%, lyssna på lungorna, kontrollera andningsfrekvensen och SaO2. Uteslut avvikande perifer neurologi. Överväg skallfrakturer, bukskador och bäckenskador. Nedre extremitetsskador har också noterats vid scapulafrakturer
    • Riktade slätröntgen- och CT-undersökningar efter behov. CT multitrauma endast vid livshotande skador (undvik mycket stor stråldos).


    Updated 2022-05-13, Originally published 2016-05-04. Established 2016-05-03.
    ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Internmedicin Intoxer Pediatrik

    Bariumförgiftning

    ICD 10:
    • T578 Andra specificerade oorganiska substanser
    • R788 Fynd av andra specificerade substanser i blodet
    • E876 Hypokalemi
    Barium används inom industrin, bland annat som råttgift, i hårborttagningskrämer, och som drivsubstans i raketer och tomtebloss (bariumnitrat är vattenlösligt och därmed farligt).

    Olösliga salter är ofarliga, t ex bariumsulfat, som ingår i bland annat röntgenkontrastmedel.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Gör en ABCDE-kontroll
    • Är patienten dålig tag en blodgas direkt för att kolla kalium!
    • Tag av exponerade kläder och tvätta huden ren med tvål och vatten vid hudexponering.
    • Sätt nål och ta inkomstprover (intoxprover). Se till att S-Kalium ingår (risk för hypokalemi i synnerhet).
    • Håll patienten välhydrerad. Sätt 1 liter Ringer-Acetat så länge.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Sätt syrgas vid SaO2 <90%
    • Tag artärblodgas (om inte gjort) och kolla K+, pH, respektive laktat. Hypokalemi kan uppstå då kaliumkanalerna i cellen blockeras, även laktacidos.
    • Till följd av hypokalemin uppstår muskelbekymmer: Paralys, hjärtarytmier, andningssvårigheter, kramper. Dessutom metabolisk acidos, laktacidos, gastrointestinala smärtor, njurskador.
    • Komplettera Ringer-Acetat 1-2 liter med tillsats av 40 mmol Kalium (K+), i separat dropp eller lägg till i det pågående.
    • Ge patienten antidot: Peroralt Glaubersalt (Natriumsulfat-dekahydrat) som kan hindra absorption genom att fälla ut olösligt bariumsulfat i tarmen. Till vuxna 25 g, till barn 250 mg/kg kroppsvikt.
    • Aktivt kol hjälper ej.
    • Atropin kanske kan hjälpa mot buksmärtor, prova med 0,25 mg iv vb
    • Upprepa artärblodgas varje timme initialt.
    • Följ elektrolyter. Korrigera grav acidos
    • Vid njurpåverkan överväg dialys.
    • Patienter som mår bra efter 6 timmar och har normalt S-kalium kan gå hem.


    Updated 2021-04-18. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer Trauma

    Fenol-exponering, fenolförgiftning

    ICD 10:
    • T54.0 Fenol och fenolhomologer

      • Allvarlig förgiftning som kan vara dödlig.
      RÖD prioritet!

      Fenol kallas även karbolsyra, hydroxybensen, fenylhydroxid och fenylalkohol. Den kemiska formeln är C6H6O. Förgiftning kan ske genom inhalation, hud/ögon-kontakt och genom peroral exponering. Fenol finns som lösning, smält fenol (vätska), eller som ett fast ämne.

      Fenol är ett farligt, frätande ämne med bittersöt doft. Det absorberas lätt i kroppen. Vanligen är det huden som exponeras hos en person anställd i kemisk industri (plast, träplattor, färger, rengöringsmedel mm).
      Ofta finns antidoten Makrogol (se nedan) på arbetsplatser, där man jobbar med fenoler. Makrogol finns normalt också i antidotförrådet.

      Tidiga åtgärder, personal och team

      • Grundläggande sanering bör ske på arbetsplatsen för att undvika problem på akutmottagningen.
      • Tag av patientens kläder snabbt. Ev fenol i pulverform borstas bort från huden. Lägg kläder och tillhörigheter i dubbla plastpåsar.
      • Ta reda på hur exponering har skett (inhalation, hud, ögon, nedsväljning). Fatal dos till barn är 50-500 mg, till vuxna 1-32 g. Systemiska effekter kan uppstå oavsett expositionssätt.
      • Vid exponering för vätska, dimma eller aerosol ska livräddande sanering (avklädning och avspolning med vatten) genomföras, följt av fullständig personsanering med Makrogol 400 i minst 15 minuter. Finns inte Makrogol 400 tillgängligt, tvätta med tvål och vatten i minst 15 minuter.

        • På akuten

      • Använd åtminstone dubbla handskar och skyddsrock på akutmottagningen efter den första saneringen. Räddningspersonal både på akuten och på skadeplatsen behöver skyddsdräkter och butylgummihandskar i händelse av större olycka
      • Kontrollera ABCDE-status och åtgärda efter behov. Överväg nackkrage vid samtidigt trauma. Syrgas och ventilation efter behov.
      • Fortsätt att tvätta exponerade delar med Makrogol om fullständig sanering inte är klar, eller vid brännande känsla. Både fenol och makrogol luktar starkt, så stäng dörrarna. Saknas Makrogol är vanlig tvål och vatten bra. Man kan också använda isopropanol (isopropylakohol) som ibland finns i tvättsprit och handsprit. Behandlingen går ju ut på att få bort (spritlöslig) fenol

      Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      • Upprepa ABCDE-kontrollerna!
      • Tag artärblodgas tidigt på påverkade patienter
      • Specifik behandling saknas. Det viktiga blir att få bort fenol från huden så tidigt som möjligt. Patienten får gärna hjälpa till.
      • Tvätta exponerad hud upprepade gånger med Makrogol (polyetylenglykol), eller tvål och vatten (enligt ovan). Behandlingen avslutas när man inte känner någon fenoldoft längre.
      • Vid bristfällig eller ingen primär sanering: Ställ patienten i duschen, tvätta upprepat exponerade ytor med Makrogol, tvål och vatten i minst 15 minuter.
      • Vid nedsväljning: Inducera inte kräkning. Ventrikelsköljning kan övervägas. Ge aktivt kol (vuxen 60-90g, barn 25-50g). Ge tidigt mjölk till patienten. (Äggvita anses också bra)
      • Vid inhalation av fenol kan bronkospasm uppkomma. Ge då inhalation av någon bronkdilaterande lösning, t ex Combivent. Överväg adrenalininhalation till barn som utvecklar stridor.
      • Vid exposition av fenol i ögon: Skölj rent så gott det går genast med vätska (kranvatten), efterföljande NaCl-dropp kan få skölja i 15-30 min. Kontakt med ögonläkare för bedömning vid synlig skada.
      • Håll patienten välhydrerad. Sätt dropp, Ringer-Acetat, 1 liter.
      • Överväg korrektion med Tribonat eller Natriumbikarbonat vid metabolisk acidos
      • Cyanos, eller brunblå hudton, kan innebära att methemoglobinemi föreligger. Kontrollera en blodgas för att utesluta methemoglobinemi, i vilket fall. Behandla då med metylenblått iv, Methylthioninium chloride Proveblue 5 mg/ml, 1–2 mg/kg kroppsvikt långsamt intravenöst. Upprepas vid behov efter 1–4 timmar. Total mängd max 5–7 mg/kg kroppsvikt.
      • Prover: Kontroll av hematologi, elektrolytstatus, glukos, haptoglobin, EKG, urinsticka, lungröntgen och observation med pulsoximetri.
      • Lägg in patienten för observation och kompletterande undersökningar under min 18-24 timmar vid systemisk exposition (nedsvalt fenol, större hudparti, fördröjd sanering etc).
      • Medvetandesänkta patienter bör vårdas på IVA. Dialys kan bli nödvändig.

      Klinisk beskrivning

      • All exponering för fenol kan åstadkomma systemiska effekter. Vid systemisk förgiftning inträffar ofta en övergående stimulering av CNS, som följs av CNS-depression med koma och kramper.
      • Andra effekter är illamående, kräkningar, diarré, svettningar, hypotension, arytmier, lungödem och takykardi.
      • Methemoglobinemi och hemolytisk anemi kan uppträda. Dödsfall uppträder primärt av CNS-skador. Symtom kommer ofta tidigt, men kan dröja upp till 18 timmar efter exposition.
      • Lokala skador drabbar ofta huden. Fenol är starkt frätande och denaturerar proteinerna, dvs ger cytolys. Det är lite lokalbedövande och därför kan skadan bli djup innan patienten upplever smärta. Fenol i direktkontakt med hud ger initialt en vit yta av precipiterade proteiner. Snart blir ytan röd mot brun.
      • Finns fenol kvar på huden fortsätter celldöden och övergår i gangrän. Därför är det viktigt att tidigt få bort rester av fenol på huden.

      Diffdiagnoser

      • Annan kemisk exposition. I regel händer olyckan på en arbetsplats (det stänker ned en patient, etc) och personalen vet vilka ämnen man har jobbat med. Räddningstjänst och polis kan bistå med att spåra oklart ämne

      Se även

      Vårdnivå

      Vårdcentral eller sjukhus. Remiss sjukhus efter primär sanering.

      Updated 2021-04-11. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kärlkirurgi Kirurgi Pediatrik Thoraxkirurgi Trauma

    Dynamiska tillstånd

    Dynamit
    Dynamit och dynamisk kommer från grekiskans "dynamis" = "kraft"
    Inom akutsjukvården innebär ett dynamiskt tillstånd att det snabbt kan FÖRÄNDRAS (försämras), från den ena stunden till den andra. Det finns alltså skäl att övervaka sådana patienter extra väl. Följ ABCDE-status!

    Typexemplet är en patient med begynnande sepsis, som inte mår alldeles bra, men som ändå kan te sig ganska opåverkad. Prioriteringen kan i olyckliga fall bli gul (prio 3) och patienten får då vänta i väntrummet. Efter en timmes väntan säckar patienten ihop och chockar ned (eller dör) i väntrummet. Flera anmälningsfall finns och visar att detta inträffar återkommande.

    Det gäller att hitta dessa patienter i triage - i ambulansen, eller på sjukhus. De ska i regel markeras RÖDA! (prio 1), eventuellt ORANGE (prio 2) och bör under alla omständigheter kopplas upp och handläggas omgående.

    Exempel på dynamiska tillstånd

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Tidigt ABCDE-status (som är aktuellt!)
    • Kombinationen av sjukhistoria (vitalhistoria, anamnes) och aktuella vitalparametrar är avgörande. Det gäller att upptäcka sådant som skiljer ut just den här patienten från andra. Då ska man reagera!
    • Dålig patient - larma!
    • Sätt nålar, tag EKG, röda blodprover, odlingar
    • Koppla dropp, öppna läkemedelsskåpet
    • Lämna inte patienten?
    • Troligen ska en dålig patient ha KAD!
    • Kontrollera vitalparametrarna ofta, var 5:e minut!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Inhämta rapport om bakgrund och aktuellt ABCDE-status
    • Försök få grepp om problemet - Är det ett
    • A-problem (luftvägshinder, nackskada)?
    • Andas patienten för långsamt eller för fort (B-problem)?
    • Är det något problem kring cirkulationen (C-problem)?
    • Tillkalla den expertis som krävs
    • Rikta behandlingen mot det specifika problem föreligger, t ex en blödning eller sepsis!


    Updated 2021-04-10. Originally published 2016-04-17, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Endokrinologi Infektion Internmedicin Nefrologi Urologi

    Akut rejektion av transplanterat organ (njure)

    ICD 10:
    T861C Funktionssvikt eller avstötning av njurtransplantat, akut icke biopsiverifierad avstötning
    T861X Funktionssvikt eller avstötning av njurtransplantat, ospecificerad orsak

    Detta avsnitt tjänar som allmän modell vid avstötning av ett organ.

    Här följer handläggningen av en akut rejektion av njure.
    • Akut rejektion är inte ovanlig och orsakas i regel antingen av ett T-cells medierat immunsvar, eller av olika antikroppsreaktioner, sk antikroppsmedierad rejektion (AMR).
    • Risken för en akut rejektion är störst under första året och drabbar 10-35 % av alla njurtransplanterade.
    • De flesta akuta rejektioner kan hindras med ökad steroidbehandling (vanligen högdos metylprednisolon (Solu-Medrol)), eller i vissa fall behandling med riktade antikroppar mot T-celler, se nedan.
    • En avstötning kan inträffa flera år efter transplantationen.

    Symtom

      Vissa patienter har inte så framträdande symtom, andra har de flesta symtom:
    • Vid begynnande rejektion minskar urinproduktionen (organsvikt).
    • Vätskeretention med ödem och snabb viktökning
    • Generellt stigande njurprover (kreatinin, urea).
      Tänk på att urea följer kroppsvätskorna, dvs viktökning kan i viss mån dölja en tidig ureastegring.
    • Sjukdomskänsla, trötthet, obehagskänsla, illamående
    • Ibland influensasymtom med takypné, hosta, frossa, takykardi, och värk
    • Stigande blodtryck
    • Feber, eller ömhet/svullnad över njuren (mindre vanliga symtom)

      • Utlösande faktorer
    • Patienten kan ha glömt, eller inte kunnat ta sina mediciner, eller inte kunnat behålla dem (gastroenterit mm).
    • Livslång immunosuppresiv behandling gäller.
    • Reaktion mot blodtransfusion (HLA-antigen mm), mot tidigare transplantat, graviditet

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Alltid läkarbedömning av transplanterad patient efter primärt triage
    • Kontrollera ABCDE-status (puls, bltr, saturation etc)
    • Temperatur, aktuell vikt
    • Ta prover: Komplett hematologi (Hb, LPK, Trombocyter, Diff), natrium, kalium, kreatinin, urea, calcium, albumin, leverstatus, glukos, CRP, urinsticka, (och vid feber eller infektionsmisstanke) urinodling och blododling.
    • Följ vätskebalans – vätskelista (in/ut) och vid behov kateter
    • Ta blodgas på eventuellt påverkad patient
    • Känd allergi mot läkemedel eller djur (kanin)?

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Patienten bör läggas in akut.
    • Ta reda på aktuell immunsuppresiv medicinering. Efter transplantation består den oftast av minst 3 preparat:
      - En purinantagonist (ex azatioprin),
      - en kalcineurinhämmare (ex takrolimus), samt i botten
      - ett steroidpreparat (prednisolon).
    • Ange tidpunkt för aktuell transplantation! (Första året är känsligast).
    • Kontakta lokal transplantationsansvarig läkare!
    • Behandling vid uppenbar akut rejektion beslutas av transplantationsvan läkare (transplantationskirurg eller nefrolog), helst inom ett dygn och oftast efter en initial biopsi som ger definitiv diagnos.
    • Uteslut annan eller samtidig diagnos (främst infektioner – pneumoni, urinvägsinfektion, CMV-infektion, herpesinfektioner, Pneumocystis jirovecii (tidigare P. Carinii)).
    • Akut lungröntgen beställs och förslagsvis ultraljud av transplanterad njure.
    • Njurfunktionskontroll: Vikt (viktökning), vätsketabell, labprover (se nedan), ulj njure, njurscintigrafi, och som nämnts njurbiopsi (inte på akutmottagningen - ultraljudsledd grovnålsbiopsi ger slutlig diagnos).
    • Behandlingen innefattar oftast ökad steroidbehandling (vanligen högdos metylprednisolon (Solu-Medrol), ofta 250–500 mg dagligen i 3 dagar).
      Vid steroidresistent rejektion kan ges riktade antikroppar mot T-celler, t ex anti-human T-lymfocytimmunglobulin, från kanin, (Grafalon) eller anti-tymocytimmunglobulin, också från kanin, (Thymoglobuline).
      Även plasmaferes, IVIG (intravenös behandling med immunglobulin), liksom senare preparat som rituximab eller bortezomib kan bli aktuella. I skrivande stund saknas systematiska sammanställningar som med säkerhet avgör "the method of choise”.

    Kliniska råd och kommentarer

    Andra former av avstötning:
    • Hyperakut rejektion eller akut tubulär nekros är idag mycket ovanlig, uppträder direkt eller inom timmar på grund av en antikroppsrelaterad reaktion mellan transplantat och mottagare. Reaktionen kan ibland ses redan i operationssalen eller annars i tidig postoperativ fas. Då bildas ingen urin.
    • Lågaktiv rejektion innebär aktivering av T- och B-lymfocyter men utan generell reaktion, och kan förekomma genom T- och B-lymfocyter var för sig, med eller utan akut rejektion.
    • Graft-versus-host (GVH) rejektion är en reaktion mellan givarens T-lymfocyter och mottagarens HLA-antigen då ett antal celler eller organ (exempelvis levern eller tarmar) slås ut. Förutsättningen är att patienten är immuninkompetent av olika skäl.
    • Kronisk rejektion, eller kronisk allograf nefropati, är ofta en blandbild av organreaktiva förändringar och leder successivt till njursvikt eller tilltagande försämring av det transplanterade organet.

      • Diffdiagnoser

      Diffdiagnoser till akut rejektion:
      • Infektioner (kan till viss del maskeras av steroidbehandlingen, dessutom är pat mer infektionsbenägen pga medicineringen)
      • Pneumoni och andra luftvägsinfektioner (feber och sjukdomskänsla)
      • Urinvägsinfektion (feber och sjukdomskänsla)
      • Virusinfektioner (feber och sjukdomskänsla). Viktigast att kontrollera ev avstötning första året, därefter måste man inte söka läkare varje gång man blir förkyld!
      • Postrenalt hinder (oftast tidigt efter transplantationen, ger stigande kreatinin, från uretärskada, ödem eller exempelvis prostatahyperplasi)

        • Diffdiagnoser till hyperakut rejektion:
      • Njurartärtrombos
      • Akut tubulär nekros
      • Njurvenstrombos
      • Mekaniskt hinder i uretären (skada, obstruktion, mm).

      • Kontrollera perfusionen akut med ulj doppler, eller njurscintigrafi.


      Originally published 2019-03-25, ©Per Björgell


    error: Alert: Content is protected !!