Kategori: Akutsjukvård, emergency

Akutsjukvård, emergency

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Endokrinologi Infektion Internmedicin Kirurgi Klinisk labmedicin Neurologi Onkologi Pediatrik Trauma

SIAD-tabell

  • Här kommer 2 kliniskt-praktiska tabeller som visar ett flertal orsaker till SIAD (SIADH). Som synes många orsaker, men tänk på tabellernas rubriker:
  • Står patienten på läkemedel, eller har sjukdom i lungorna, hjärnan (inkl trauma), malignitet, eller infektion?
    Här återfinns de flesta SIAD-fall!!
  • Se även övriga orsaker i tabell II, samt avsnitt om SIAD.
  • Minnesregel: "Minns hjärna läkemedel mot lungors infektion eller malignitet"

SIAD tabell I.
Lungor, hjärna, malignitet  

Maligniteter Neurologiska sjukdomar Lungsjukdomar
Lungcancer Tumörer, kärl och blödningar: Astma
Endokrint thymom   Stroke KOL
Mesoteliom Neurotrauma, blödning Akut respiratorisk svikt
ÖNH-cancer Subduralhematom Pneumothorax
Ventrikelcancer Subaraknoidalblödning, SAH Cystisk fibros
Duodenalcancer Hjärntumörer Lungfibros
Pankreascancer Neurologiska infektioner: Sarkoidos
Coloncancer Meningit Luftvägsinfektioner:
Uretärcancer Encefalit Akut bronkit
Blåscancer AIDS Akut bronkiolit
Prostatacancer Malaria Bakteriell pneumoni
Corpuscancer Hjärnabscess Viral pneumoni
Cervixcancer Rocky Mountain fläckfeber Tuberkulos, TB
Ovarialtumörer Övrigt: Lungabscess
Lymfom Perinatal hypoxi Aspergillos
Leukemier Akut psykos
Sarkom Delirium tremens
Neuroblastom Wernickes encefalopati
Carcinoidtumörer Sinus cavernosustrombos
Multipel skleros, MS
Guillain-Barrés syndrom
Akut intermittent porfyri
Shy-Dragers syndrom

SIAD tabell II.
Infektion, läkemedel, övrigt

Infektioner Läkemedel Andra orsaker
Luftvägsinfektioner: Antidepressiva: Temporalisarterit
Bakteriell pneumoni SSRI (samtliga) Idiopatisk SIAD
Viral pneumoni Tricyklika Hereditär dysfunktion i V2-receptorn
Lungabscess MAO-hämmare Övergående SIAD-effekt:
Tuberkulos, TB SNRI Illamående (kraftig ADH-effekt)
Övriga luftvägsinfektioner, se Tabell I ovan Duloxetin Smärta
Herpes zoster Antiepileptika: Allmän anestesi
Malaria Lamotrigin Stress
Aspergillos Karbamazepin Träning, motion
Meningit Oxkarbazepin
Encefalit Valproat
Hjärnabscess Antipsykotika:
HIV, AIDS Arpiprazol (Abilify mfl)
Rocky Mountain fläckfeber Fentiaziner (Nozinan mfl)
Butyrofenoner (Haldol mfl)
Cytostatika:
Platinaföreningar (ex Cisplatin)
Vincaalkaloider (ex Vincristine)
Ifosfamid (Holoxan)
Melfalan (Alkeran)
Cyklofosfamid (Sendoxan)
Metotrexat
Antidiabetika:
Sulfonylureider (Mindiab mfl)
Biguanider (Metformin, Glucophage)
Övriga läkemedel:
Ciprofloxacin (Ciprofloxacin, Ciproxin m fl)
Opioider (Morfin, Tramadol m fl)
MDMA (Extacy, XTC)
Nikotin
NSAID
Interferon
Klofibrat
Amiodaron
Protonpumphämmare, PPI
Amilorid (Normorix)
Monoklonala antikroppar
Vasopressinanaloger:
Desmopressin (Minirin, Octostim m fl)
Oxytocin (Syntocinon)
Terlipressin

Se även



Updated 2022-05-15. Originally published 2016-06-15. Established 2015-03-18.
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Ortopedi

Scapulafraktur

ICD 10: S421 Skulderbladsfraktur
  • Vid lokalt trauma med endast en spricka i corpus läker frakturen fint på några veckor
  • Dock ofta del i multipla skador och kan i sådana fall innefatta viss mortalitet av andra skador (14%)

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Vid multitrauma (fall, trafikolycka etc) noggrant ABCDE-status och prioritering (orange eller röd)
  • Traumaprover efter behov och vb intravenös nål
  • Vid endast lokalt trauma kontrollera ABCDE (obs aktuellt SaO2, andning - följ upp). Gul prioritet.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Allmänt om scapulafrakturer:
  • Rtg påvisar skadan, som ofta är kliniskt uppenbar, det gör ont över skulderbladet
  • Grundprincipen (för alla scapulafrakturer) är konservativ behandling, smärtstillande och rörelseträning snarast
  • Däremot, om även axelleden (glenohumoralleden) är frakturerad med dislokation finns indikation för operation
  • Scapulafraktur utan glenohumoral skada (corpus, spina) behandlas med immobilisering 1-3 veckor i Collar'n'Cuff med tidig och succesiv mobilisering.

    • Vid multitrauma:
  • Leta efter andra frakturer vid större trauma (närliggande revben, axel, sternum, klavikel, se även nedan), och kontrollera noga ABCDE, eftersom scapulafrakturen kan vara del i ytterligare skador
  • Vid multitrauma hittas pneumothorax i ca 10-50%, lyssna på lungorna, kontrollera andningsfrekvensen och SaO2. Uteslut avvikande perifer neurologi. Överväg skallfrakturer, bukskador och bäckenskador. Nedre extremitetsskador har också noterats vid scapulafrakturer
  • Riktade slätröntgen- och CT-undersökningar efter behov. CT multitrauma endast vid livshotande skador (undvik mycket stor stråldos).


Updated 2022-05-13, Originally published 2016-05-04. Established 2016-05-03.
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Neurologi Pediatrik

Multipel skleros, MS – Diffdiagnoser

ICD 10:
  • G35 Multipel skleros

Multipel skleros, MS - Diffdiagnoser

  • MS är den vanligaste demyeliniserande sjukdomen
  • En patient med misstänkt debuterande multipel skleros (MS) är inte helt ovanlig på en akutmottagning.
  • Patienten bör prioriteras och utredas skyndsamt (polikliniskt eller genom inläggning) med i första hand MR hjärna och ryggmärg, samt träffa en neurolog som också gör en diagnostisk lumbalpunktion (oligoklonala band, mm), för att så tidigt möjligt bryta det pågående tillståndet/skovet.
  • Vid debuterande MS utvecklas neurologiska symtom vanligen under cirka 2-4 veckor och pågår sedan upp till 6-8 veckor, varefter man ofta ser en komplett eller partiell regress, med eller utan behandling (steroider). Anamnes på upprepade attacker (>1 dygn) stärker misstanke om MS, exempelvis övergående dubbelseende vid ett tillfälle, och parestesier i en arm någon månad senare.
  • Utöver debuten av MS, ett så kallat ”kliniskt isolerat syndrom” (CIS), som leder fram till diagnos, ses även skov av MS, samt progressiva/aktiva fall på akutmottagningarna.
  • Diagnosen grundas på kombinationen av undersökningar och symtom, specifika diagnostika saknas.
  • Symtom som dyker upp kommer från CNS men lokalisationen varierar. Det kan innebära synproblem i form av opticusneurit, eller perifera symtom från hemisfärer, lillhjärna, hjärnstam eller ryggmärgen. Ofta är känseln på huden påverkad, det kan domna eller sticka. Man kan ha värk i extremiteter, rygg, bli tydligt trött och drabbas av balansproblem. Spasticitet är vanligt, särskilt från underben med ev klonus och/eller hyperreflexi. Symtomen kan se mycket olika ut.

De reella diffdiagnoserna

  • Diffdiagnoserna till MS är visserligen många och viktiga (nedan), men en multicenterstudie måste först omnämnas (Calabrese et al, 2019):
    - Material: Totalt 695 patienter med kliniskt misstänkt MS.
    - 667 patienter fullföljde hela studien där man utförde MR av hjärna och ryggmärg, liquorprov, samt blodprover och 3 års uppföljning.
    - Diagnosen MS fastställdes i 401 fall (60.1%), enligt 2017 års diagnostiska kriterier.

    - En alternativ diagnos, dvs inte MS, i 266 fall (39,9%) innebar
    ¤ 24,4% ospecifika neurologiska symtom med atypiska MR-fynd som talade för vaskulära orsaker
    ¤ 6% migrän (varav 60% med atypiska lesioner),
    ¤ 2% neuromyelitis optica (NMOSD).
    ¤ Resterande diagnoser, respektive, utgjordes av få eller enstaka fall vardera.

Diffdiagnoser

    Sammanfattning av den långa listan nedan
  • MS är en sjukdom som kan likna eller härma andra sjukdomar och tillstånd, sk ”MS-mimics”.
  • All demyelinisering är inte MS, ej heller skleros eller olika lesioner på MR.
  • De vanligaste fallen, med diffdiagnoser utifrån besöksunderlaget inom allmänmedicin och akutmottagning på sjukhus är: Migrän, fibromyalgi, psykiska sjukdomar, funktionella neurologiska tillstånd, SLE och B12-brist.
  • Efter utredning hos neurolog är påvisad atypisk MR-undersökning orsakad av vaskulära förändringar, migrän, samt neuromyelitis optica vanligast.
  • Bland tidigare felaktigt ställda MS-diagnoser är migrän vanligast.
  • Generellt kan man säga att MS-liknande tillstånd kan ses vid neuroinfektioner, neuroinflammation, skleroser, autoimmuna sjukdomar, vaskuliter, tumörer och maligniteter; hereditära och metabola sjukdomar, inte minst leukodystrofier och mitokondriesjukdomar.


    • Vanliga tillstånd som initialt kan likna MS
  • Allmän trötthet
  • Borrelios (neurologiska symtom kan förekomma i alla stadier)
  • Fibromyalgi (vanlig diffdiagnos)
  • Funktionella neurologiska symtom/tillstånd
  • Inkontinens (nytillkommen)
  • Migrän
  • Psykiska eller kognitiva problem (depression, ångest, koncentrationssvårigheter, begynnande demens)
  • Sexuell dysfunktion
  • SLE (vanligaste MS-lika vaskuliten)
  • Småkärlssjukdomar i hjärnan
  • Tremor (essentiell tremor, intentionstremor)
  • Vitamin B12-brist (bör uteslutas; subakut degeneration)
  • Vitsubstansförändringar (ej MS-orsakade) på CT/MR
  • Värk (rygg, extremiteter)

    • Viktiga diffdiagnoser när MS misstänks
  • Akut disseminerad encefalomyelit (ADEM) (områden av inflammation med perivaskulär demyelinisering, ses oftast med encefalopati och andra symtom 3-21 dagar efter virusinfektion, kan läka ut, ofta steroidbehandlinh, nästan alltid barn <10 år)
  • Balos koncentriska skleros (ev variant av MS, koncentriska ringar eller band av demyelinisering, spasmer, pareser och MS-symtom i övrigt)
  • CADASI, autosomalt dominant kärlsjukdom (familjära strokefall och huvuvärksproblem)
  • Migrän (alla former, inte minst med aura; ensamt eller kombinerat med andra symtom eller MR-fynd)
  • Neuro-Behçet’s sjukdom
  • Neuromyelitis optica-spektrum sjukdomar (NMOSD)
  • Neurosarkoidos
  • Ospecifika MR-lesioner som är vaskulärt betingade, sålunda inte MS
  • Ryggmärgstumör (såväl primär som metastatisk bör övervägas)
  • Schilders sjukdom (barn, unga vuxna; diffus cerebrala skleros, kraftig demyelinisering, ofta asymmetrisk)
  • Transversell myelit (idiopatisk i 30%, akuta nekrotiserande myeliter t ex vid ALL, CNS-maligniteter, HIV, TB, efter rabiesvaccination)

    • Mindre vanliga diffdiagnoser
  • Autoimmuna sjukdomar (som grupp)
  • Cerebelluminfarkt
  • Fabrys sjukdom
  • HIV
  • Hjärnmetastaser
  • Hjärntumör (flertal former; ALL, multifokala gliom, hjärnstamsgliom, astrocytom, ependymom, lymfom)
  • Kronisk idiopatisk ansiktssmärta
  • Mononeurit (t ex vid diabetes)
  • Neuroborrelios
  • Ryggmärgssjukdomar
  • Sarkoidos
  • Sjögrens syndrom
  • Toxoplasmos
  • Tuberkulos

    • Ovanligare diffdiagnoser
  • Akut disseminerad encefalomyelit
  • Antifosfolipidsyndrom (primärt eller sekundärt)
  • AV-fistel i ryggmärgen
  • Behçets sjukdom
  • Central pontin myelinolys
  • Cysticercos
  • Gliom (hjärnstam, hjärna, multifokalt)
  • Granulomatös polyangit (Wegeners granulomatos)
  • HTLV-1-relaterad myelit
  • Kopparbrist
  • MELAS - Mitokondriell encefalomyopati, laktacidos, stroke-lika episoder
  • Många hereditära/metabola sjukdomar (leukodystrofier och mitokondriesjukdomar; Leber, Fabry, Canavan, Alexanders sjukdom, m fl)
  • Neurosyfilis
  • Opticusneuriter, övriga som inte beror på MS (efter virus- och bakteriella infektioner, Lebers hereditära opticusneurit, kronisk inflammatorisk opticusneurit, m fl)
  • Paraneoplastisk encefalomyelit (vanligast vid småcellig lungcancer, myelom, tymom)
  • Primär lateral skleros
  • Progressiv multifokal leukoencefalit
  • Ryggmärgsinfarkt
  • Strålningsmyelit (efter behandling >40 Gy)
  • Susacs syndrom (autoimmun mikroangiopati; triad - encefalopati, hörselnedsättning, och retinal grenartärocklusion)
  • Vaskuliter (primär CNS-vaskulit, ANCA-vaskulit, granulomatös polyangit, SLE se ovan, m fl)


Updated 2022-03-14, Originally published 2022-03-14. Established 2016-07-01.
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Intoxer Kirurgi Neurokirurgi Trauma

Skallskador, traumatiska

ICD 10:
  • Välj en översiktlig diagnos av tidsskäl!

  • S06 Intrakraniell skada + V/W-kod
  • S069 Intrakraniell skada, ospecificerad (Traumatisk hjärnskada UNS) +V/W-kod
  • S060 Hjärnskakning (Commotio cerebri)
  • S061 Traumatiskt cerebralt ödem
  • S062 Diffus hjärnskada (Cerebral kontusion UNS, Cerebral laceration UNS)
  • S065 Multifokal hjärnskada
  • S066 Epidural blödning
  • S067 Extradural blödning (traumatisk)
  • S065 Traumatisk subdural blödning
  • S066 Traumatisk subaraknoidal blödning
  • S068 Andra specificerade intrakraniella skador (Traumatisk cerebellär blödning, Traumatisk intrakraniell blödning UNS)
  • S069 Intrakraniell skada, ospecificerad (Traumatisk hjärnskada UNS)

  • S099 Huvudskada UNS (Skada på huvudet, Ansiktsskada UNS, Nässkada UNS, Öronskada UNS)

Skallskador, traumatiska

  • Skallskador ses vid trafikolyckor, fallskador, övergrepp, intoxikation, och vid diverse olycksfall. Tag noga del av kort rapport från ambulans!
  • Börja med att stabilisera enligt ABCDE.
  • En skallskada kommer i regel direkt till akutmottagningen efter inträffad skada: Utlös traumalarm vid allmänpåverkan! Notera att även veckogamla skador plötsligt kan försämras, (t ex kliniskt subduralhematom, epiduralhematom, etc).
  • Se till att patienten är på ett akutrum. Annars flytta dit! (Medvetandesänkning, parallella skador, många läkare etc)
  • Följ medvetandegraden noga! Ange både GCS och RSL.
  • Status: Är patienten vid medvetande eller ej? Svarar adekvat eller ej? Normala pupiller och ögonrörelser? Grova kraften i armar och ben? Normal känsel?
  • Om patienten är någorlunda stabil, men cerebralt påverkad eller försämras, gör en akut CT hjärna. Är det en yngre person som är neurologiskt normal kan man avvakta med CT, men följ då medvetandegraden kontinuerligt.
  • Åk inte till röntgen med en instabil patient (det blir kaos). Stabilisera först och röntga sedan. Alternativt diskutera med narkos om ev narkos/intubation.
  • Vid manifest hjärnskada kontakta NK-jouren vid närmaste neurokirurgiska klinik. Överför röntgenbilderna dit. Avvakta NK:s beslut om ev operation, förflyttning etc.
  • Vaken patient utan uppenbar neurologisk skada observeras på kirurgisk akutvårdsavdelning, obs-enhet eller liknande.
  • Medvetandesänkt eller medvetslös patient går i regel till IVA inför fortsatta åtgärder, exempelvis via NK.
  • Tillse att adekvata blodprover säkras, även urinprover, Hb, glukos, elektrolyter kanske är viktigast, liksom blödningsstatus (Trombocyter, PK (INR), APTT).

Diffdiagnoser

  • Diffdiagnoserna vid trauma har vi närmast ovan, enligt ICD10, från hjärnskakning eller yttre skada, till inre blödningar på olika nivåer.
  • Tänk på att berusade och intoxikerade personer, som mest verkar utslagna av sin överkonsumtion mycket väl kan ha varit med om ett trauma. Röntga dem extra liberalt!
  • En person som kört av vägen och hittas medvetslös krampande kan vara diabetiker och ha en hypoglukemi (har jag varit med om)
  • En äldre person med spontan hjärnblödning kan te sig som ett traumafall utan att vara det!
  • Dementa eller skallskadade personer minns inte alltid att de varit med om ett trauma, och kan då förneka händelsen, samtidigt som t ex subduralhematomet utvidgas.
  • Parallella multipla skador är inte ovanliga, exempelvis skallskada + höftfraktur. Undersök hela patienten när bilden klarnar!


Updated 2022-02-14, Originally published 2022-02-14. Established 2016-03-11.
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer Klinisk labmedicin Pediatrik Trauma

Högt laktat och laktacidos

ICD 10:
  • E872 Acidos (Acidos UNS, Metabolisk acidos, Mjölksyracidos [laktacidos], Respiratorisk acidos)

Högt laktat och laktacidos

  • I akuta situationer ingår mätning av laktat, som ger en fingervisning om nuläget och den kommande prognosen. Är det bråttom kontrollera laktat med en artärblodgas (aB-Laktat)!
  • Man kan också ta en venös blodgas (vB-Laktat) om man har uppkopplade blodgasmaskiner på akutmottagningen, eller via vanliga blodprover (P-Laktat).
  • Laktat eller mjölksyra bildas vid anaerob metabolism av glukos, glykolys, (pyruvat blir laktat).
  • Två orsaker till högt laktat:
    1. Anaerob situation, hypoxi,     och/eller
    2. Mitokondriell svikt
    Det kan inträffa vid allvarliga tillstånd som hjärtstopp, trauma, intoxikation och sepsis. Det råder därmed en lokal eller generell hypoperfusion av vävnaderna. I en förlängning av hypoperfusionen finns risk för organsvikt.
  • Med ökande laktatnivåer uppstår en metabol acidos eller laktacidos, och därmed negativt base excess (BE) eller basöverskott.
  • Vid metabol acidos kan bestämning av laktat och glukos användas för att skilja mellan ketoacidos och laktacidos.
  • Vid organsvikt drabbas ofta lever och njurar. Ibland sviktar allt efterhand, det blir en multiorgansvikt och patienten avlider eller utvecklar permanenta organskador.
  • Ett högt initialt laktatvärde, >4-5-(15) mmol/L är prognostiskt ogynnsamt, men kan inte sällan reverseras.
    [Referensvärde P-laktat cirka 0,6-2,3 mmol/L]
  • Vid tidig identifiering av högt laktat i blodet, följd av intensiv resuscitering, där normala laktatnivåer kan uppmätas inom 1 (ett) dygn förbättrar överlevnaden till 98-100% (i några studier).

Behandling

  • Enligt ovan - tidig identifiering! Tag artärblodgaser!
  • Överväg ventrikelsköljning inom första 1-2 timmarna vid intox.
  • Ge rikligt med vätska, t ex Ringer-Acetat 1-3 liter så att diuresen kommer igång, sätt KAD och kontrollera timdiuresen.
  • Man kan överväga buffert vid förslagsvis pH<7,0 med Tribonat lösning, 100 ml iv (200-400 ml), eller Natriumbikarbonat, lösning 50 mg/ml, 100-(300) ml iv.
  • Inotropt stöd vid svårigheter att upprätthålla blodtrycket (IVA).
  • Patienten läggs om möjligt på IVA och vid behov hemodialys eller hemofiltration.
  • Fortsatt övervakning. Vid snabb återhämtning enligt ovan god prognos, sämre vid svår laktacidos, <50%.
Livedo reticularis
Svår övergående laktacidos: Livedo reticularis vä ben, sekundär till infrarenal aorto-iliacal stenos.
From: Dr Nantsupawat, et al. commons.wikimedia.org

Diffdiagnoser till högt laktat

  • Akut hypoxi (trauma, vävnadsskador)
  • Sepsis (mitokondriell dysfunktion med inflammation)
  • Chock
  • Blödning
  • Akut hjärtsvikt (hjärtstopp, lungödem etc)
  • Akut tarmischemi
  • Akut leversvikt
  • Akut njursvikt
  • Brandrök (cyanidförgiftning; hypoxi; mitokondrieskada)
  • Metformin (ökad risk för laktacidos vid försämrad njurfunktion och hypoxi). Hit hör dehydrering, akut försämrad njurfunktion (t.ex. blodtryckssänkande läkemedel, diuretika och NSAID), högt alkoholintag, nedsatt leverfunktion, okontrollerad diabetes, svält.

  • Farmaka (samt ofta en utlösande faktor, t ex sjukdom, överdosering):
    Utöver metformin, även acetylsalicylsyra (ASA), linezolid (Zyvoxid), isoniacin (Tibinide), antiretrovirala medel (ATC-koder J05AF)

  • Intoxer (vanlig sprit (etylalkohol), metanol, etylenglykol, salicylat, metformin, cyanid)
  • Etylenglykol-intox (kan ge falskt höga laktatvärden)
  • Metforminintox (ovanligt)
  • Även koffein i intoxdos (100 koppar kaffe á 40 mg, eller enklare 40 tabl Koffein 100 mg) kan ge allvarlig laktacidos (högt laktat, hypokalemi, och takykardi)

  • MELAS-syndrom (Ett ovanligt, hereditärt syndrom med mitokondriell encefalopati, laktacidos, och strokeliknande episoder, som ändå bör nämnas)

Se även



Updated 2022-02-13, Originally published 2022-02-03. Established 2016-03-11.
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Neurokirurgi Neurologi ÖNH Pediatrik

Mastoidit, akut

ICD 10:
  • H700 Akut mastoidit (Abscess och empyem i processus mastoideus)

Akut mastoidit

  • Akut mastoidit (bild nedan) brukar vara en komplikation vid akut mediaotit. Oftast barn <2 år. Det är numera ett ovanligt tillstånd, eftersom det finns rutiner och antibiotikabehandling att tillgå. Men inte sällan kommer spädbarn eller små barn direkt med en akut mastoidit, som första symtom.
  • Barnet (mera sällan vuxna) blir akut sjukt, dåligt och med hög feber, öronsmärta, ett oftast utstående ytteröra (ofta besöksorsaken), och med ömhet och svullnad bakom örat över processus mastoideus. I regel finns också en mer eller mindre tydlig mediaotit, eventuellt med flytning (bristning).
  • Det är ett potentiellt livshotande tillstånd, och barnet måste läggas in direkt på öronklinik.
  • På avdelningen förbereds för paracentes i narkos och retroaurikulärt drän (70%), mera sällan (30%) krävs mastoidektomi. Intravenös behandling med bredspektrumantibiotika först, t ex iv Cefotaxim (fn MIP, Navamedic eller Stragen).
  • Det brukar gå fint med ovanstående åtgärder vid tidig åtgärd. Fortsätter tillståndet kan det kompliceras av djupare infektioner, exempelvis en akut meningit eller sinustrombos.
Akut mastoidit
Akut mastoidit, notera rodnaden och det utstående örat. (From: Wikimedia commons, dr B.Welleschik)

Diffdiagnoser

  • Akut otitis media (utan samtidig mastoidit)
  • Akut otitis media med perforation
  • Svullnad bakom örat av annat skäl (lymfkörtel, sår, trauma etc)
  • Extern otit
  • Cirkumscript extern otit (böld i hörselgången)
  • Kronisk mediaotit (+/- kolesteatom) och kronisk mastoidit [bör väl nämnas, men ovanligt motsvarande förloppet ovan).
  • Sällsynt: Lokal malignitet (t ex multipelt myelom) eller skelettmetastaser


Updated 2022-02-09, Originally published 2022-02-09. Established 2016-06-25.
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion ÖNH Pediatrik

Retrofaryngeal abscess – diffdiagnoser

ICD 10:
    J39 Retrofaryngeal abscess

Retrofaryngeal abscess

  • Ovanligt, men allvarligt tillstånd. Tidig diagnos viktig. Kan drabba både barn (främst <5 år) och vuxna. Abscessen sitter posteriort i höjd med nedre farynx och bakom larynx, samt anteriort om de cervikala kotorna. Kan ge stridor och andningshinder. Risk för sepsis. CT halsrygg påvisar abscessen i sidled.
Retrofaryngeal abscess
Retrofaryngeal abscess. Pilen visar den breddökade vävnaden. From: Wikimedia Commons, dr James Heilman

Diffdiagnoser



Updated 2022-02-03, Originally published 2022-02-03. Established 2016-07-01.
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Neurokirurgi Neurologi ÖNH Pediatrik Trauma

Nackstyvhet – diffdiagnoser

ICD 10:
  • Nackstyvhet saknar diagnosnr.

Nackstyvhet/Nackstelhet

  • En patient som är akut stel/styv i nacken kallas nackstyv, eller synonymt nackstel, på engelska "neck stiffness", det kallas också meningism då meningerna är irriterade.
  • Vanligen är diagnosen akut meningit, ibland SAH.
  • Men det finns lite mer att välja på! Den som är nackstyv (till exempel ett barn) kan inte följa ett finger som sätts mot naveln, eller sätta hakan mot bröstet. Ber man patienten slappna av, så är nacken stel eller trög vid passivt böjningsförsök. En riktigt nackstyv person kan vara så stel, att om man lyfter under huvudet så följer kroppen med.
  • Notera att nackstyvhet inte är samma sak som nacksmärta, men båda kan förekomma samtidigt. Här en lista över vanliga diffdiagnoser vid nackstelhet.

Diffdiagnoser

  • Akut meningit (feber, huvudvärk)
  • SAH, subaraknoidalblödning (huvudvärk, ev medvetslöshet)
  • Encefalit, ibland som delsymtom i encefalomeningiter
  • Retrofaryngeal abscess (feber, ont i halsen)
  • Parafaryngeal abscess (ganska likt retrofaryngeal abscess, sidorna)
  • Torticollis (muskelsträckning, degeneration, ingen feber)
  • Spondylos (ofta långvariga besvär)
  • Cervikalt diskbråck (rhizopatisymtom)
  • Nacktrauma (t ex fraktur)
  • Tetanus (oftast föregånget av trismus och kramper)
  • Cervikal lymfadenit (snarast svårt att vrida huvudet, böja går bra)


Updated 2022-02-08, Originally published 2022-02-08. Established 2022-02-07.
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin ÖNH Pediatrik

Peritonsillit – Halsböld  diffdiagnoser

ICD 10:
  • J36 Peritonsillit (peritonsillär abscess, p cellulit, quinsy)

    • Peritonsillit

    • Patienten har vanligen haft eller har en tonsillit. På ena sidan uppstår en abscess i mjukdelarna runt tonsillen, en peritonsillit. Patienten återinsjuknar, får feber, värk i svalget, svårt att svälja, ont ut mot örat, grötig röst och trismus.
    • Syns i regel ganska tydligt när patienten gapar, ensidig svullnad. Till öron akut för punktion och tömning.
    Akut peritonsillit, notera de svullna delarna i mjuka gommen och hö tonsill.
    From: Wikimedia commons, dr James Heilman.

    Diffdiagnoser

    • Akut tonsillit
    • Infektion i uvula, uvulit, "(say "yoo-vyoo-LY-tus")"
    • Bakre svalginfektion (epiglottit, retrofaryngeal abscess, faryngotonsilliter)
    • Mononukleos

    • Tetanus (trismus)


    Updated 2022-02-07, Originally published 2022-02-07. Established 2016-03-1Peritonsillit - Halsböld  diffdiagnoser4.
    ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Kirurgi ÖNH Pediatrik STD

Akut tonsillit – Halsfluss  

ICD 10:
  • J030 Streptokocktonsillit [påvisade streptokocker]
  • J039 Akut tonsillit, ospecificerad [agens ej påvisat]

    • I korthet

    • Viroser: Ingen behandling.
    • Påvisade streptokocker: V-penicillin x3, 10 dagar. (Erytromycin vid pc-allergi).
    • Uteslut tillstånd som ger andningshinder.
    • Observans vid allmänpåverkan.

  • Akut tonsillit ur ett akutläkarperspektiv: Inte alltid så enkelt. Huvudspåret är naturligtvis - virus eller ej, bakterie eller ej? Men, ställ frågan, varför befinner sig patienten på akutmottagningen istället för att besöka primärvården? Och i så fall - Är patienten allmänpåverkad eller ej?
  • De flesta fall ur ett allmänt perspektiv handlar om harmlösa virusinfektioner, som läker ut på några dagar och som inte kräver behandling.
  • De fall som beror på streptokocker grupp A (β-hemolytiska streptokocker, Streptococcus pyogenes) påvisas med Strep-A-tester och får penicillin. Det är i princip omöjligt att se skillnad på virus och bakterier vid tonsillit. Diffdiagnoser nedan!

    • Men, några exempel för att belysa problematiken:
  • CRP under 100 mg/L ger ingen vägledning om bakteriell infektion eller ej. Däremot är det i regel en bakteriell infektion när CRP>120 mg/L.
  • Strep-A påvisar endast streptokocker grupp A, GAS.
  • För att fånga upp andra streptokocker, t ex grupp C och G, krävs svalgodling.
  • Många barn med halsont får ont i magen. De söker på kirurgakuten, oftast med normala bukfynd, men uppvisar en klar akut tonsillit. Refered pain.
  • Andra diagnoser än tonsillit förekommer, ta halsböld, främmande kropp eller epiglottit som exempel.
  • Tillfälliga besökare i staden, som hittat sig fram till akuten, kan ha ovanligare tillstånd. Hit hör exempelvis gc-tonsillit, HIV-primärinfektion, difteri.
  • Tonsilliten kan vara del i en allmänsjukdom, exempelvis Kawasakis sjukdom, mononukleos, akut leukemi, HIV, difteri, med flera tillstånd.
Akut tonsillit
Akut tonsillit med positiv Strep-A. Röda tonsiller med beläggningar.

From: Wikimedia.org

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Gör ett komplett ÖNH-status. Patienten ska inte ha ett svår allmänpåverkan eller luftvägshinder (se diffdiagnoser nedan).
  • För etiologi och förlopp se nedan (Klinisk beskrivning).
  • Vuxna patienter med svår sväljsmärta, där undersökning av tonsillerna ger normala fynd (utan tonsillit) kan istället ha en akut epiglottit. Inspektera alltid epiglottis i oklara fall. (Barn är numera vaccinerade mot invasiv H.infl, men inte äldre vuxna).
  • Kontrollera alltid Strep-A före eventuell tilltänkt behandling. Om positivt bör patienten behandlas med penicillin, t ex till vuxna tabl Kåvepenin 1 g, 1x3, 20 st. Alternativt vid penicillinallergi erytromycin, t ex tabl Abboticin 250 mg, 2x3, 60 st, eller annan makrolid.
  • Överväg utvidgad undersökning och lab-prover i atypiska fall
  • Unilateral akut tonsillit är ett observandum, bör följas upp med återbesök inom några veckor (lymfom, annan malignitet).
  • Vid recidivtonsillit av A-streptokocker blir inte alltid Strep-A positiv till följd av lägre nivå bakterier. Tag då svalgodling, som påvisar bakterierna. Klindamycin rekommenderas vid recidivtonsillit. Det kan röra sig om en familje- eller daghemsinfektion, i sådant fall kan odling på familjemedlemmarna lösa recidivproblemen.
  • Behandla inte med antibiotika vid negativ Strep-A. Skicka istället en svalgodling, avvakta med pc tills odlingssvar kommer.

Klinisk beskrivning

  • Vanligen några dygns inkubationstid, därefter känsla av sårighet i halsen, det gör ont att svälja, och ibland/ofta har man samtidig feber. Tonsillerna är i regel bilateralt rodnade, lite svullna och varigt belagda, ibland prickiga beläggningar. Farynx kan vara rodnad samtidigt (faryngotonsillit). Grötigt tal. Ibland smärtutstrålning mot öronen. Familjeinfektioner är vanliga.
  • Mer eller mindre sjukdomskänsla. Påverkat allmäntillstånd förekommer, men vanligen är patienten ganska opåverkad.
  • Virusinfektion ger ofta samtidig snuva och hosta, ibland ledvärk och muskelvärk. Streptokockinfektion ger vanligen endast ont i halsen. Samtidig måttlig huvudvärk är vanligt vid tonsilliter.
  • Barn kan ha buksmärta vid tonsillit (mjuk buk).
  • Bakteriella infektioner: Streptokocker grupp A, C, och G. Grupp A behandlas i regel, grupp C och G vid odling kan behandlas vid kvarstående besvär, annars ofta ej. Difteri finns (!) i Asien och Afrika, ger membraner och luftvägshinder (Corynebacterium diphteriae). Vincents angina, inte så vanlig, ses vid vistelse i förläggningar (anaerober). Mykoplasmainfektioner kan ge tonsillit hos barn och vuxna, ibland recidivorsak (Mycoplasma pneumoniae). Även Chlamydia pneumoniae kan vara aktuell.
    Svalggonorré har ökat något under senare år (Neisseria gonorrhoeae).
    Av dessa nämnda behandla alltid difteri, gonorré och streptokocker grupp A, övriga i princip inte.

    [I en studie på 50 tonsillektomerade barn och ungdomar med återkommande tonsilliter, påvisades 185 olika aeroba och 207 anaeroba bakterier i deras tonsiller. Man kan inte, och ska inte antibiotikabehandla alla dessa bakterier!]

  • Många viroser kan ge akut tonsillit: Respiratoriska virus (t ex influenza, parainfluenza, rhinovirus, adenovirus, coronavirus (inkl covid-19), coxackievirus, enterovirus, RSV, metapneumovirus). Herpesvirus (EBV, CMV, HSV). Retrovirus (HIV). Kort sagt, ingen början och inget slut!
  • Lymfadeniter i käkvinklarna är vanligt, liksom en bit ned på halsens båda sidor. Stora tjocka lymfadeniter bilat, närmast en lymfadenopati, kan ge en hint om mononukleos, CMV-infektion, Kawasakis sjukdom, leukemi (ofta hela kylsen av körtlar) eller andra maligniteter.
  • Små barn får sällan akut tonsillit, vilket därför är ett observandum, men undantag finns alltid. Kontrollera hela barnet i förekommande fall, liksom blodbilden. En akut leukemi upptäcks ibland genom/som en luftvägsinfektion.
  • Akut tonsillit hos barn är vanligt från skolstart och uppåt i tonåren.
  • Vid scarlatina, scharlakansfeber, föreligger en streptokockinfektion, som kan innefatta en akut tonsillit, ibland av ett sår, som ger ett fint maculopapulöst exantem, kallat "scarlatiniformt exantem", ofta över centrala delar av kroppen och påtagligt kring axiller och ljumskar. Vanlig pc-behandling gäller.
  • Akut glomerulonefrit och reumatisk feber förekommer sällan numera, annars var de reella komplikationer förr. Glomerulonefrit ses fortfarande av och till.
  • Spontant tillfrisknande vid akut tonsillit sker i regel inom 7-10 dagar.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! [Särskilt temp, luftväg, andning, andningsfrekvens, SaO2, samt vid behov puls, blodtryck, medvetandegrad].
  • Vid betydande allmänpåverkan - Tillkalla genast läkare RÖD prioritet.
  • Medicinskt opåverkad patient: Strep-A vid tonsillit, annars inget primärt prov (grön prioritet). Kapillärt blodprov vid behov: Hb, CRP, glukos (gulgrön prio). Svalgodling kan bli aktuell.

Diffdiagnoser

    Vanliga diagnoser
  • Viroser
  • Faryngit istället för tonsillit (vanligen virus)
  • Streptokocktonsillit
  • Scarlatina
  • Mononukleos (EBV)
  • Cytomegalvirusinfektion (CMV)
  • Peritonsillit, halsböld

    • Allvarligare/potentiellt livshotande, mindre vanliga diagnoser
  • Kawasakis sjukdom
  • Akut leukemi
  • Främmande kropp
  • Tonsillcancer
  • Tonsillymfom
  • Primär HIV-infektion
  • Epiglottit
  • Retrofaryngeal abscess
  • Peritonsillit
  • Stevens-Johnson syndrom
  • Difteri

    • Andra diffdiagnoser
  • Gonorré
  • Vincents angina (anaerober)
  • Behcets sjukdom
  • Herpangina
  • Toxoplasmos
  • Hepatit A
  • Rubella
  • Candidia
  • Hand-Foot-and-Mouth Disease
  • Primär Herpes Simplex Virus (HSV)-infektion
  • Mycoplasma
  • Arcanobacterium (tid Corynebacterium) haemolyticum


Updated 2022-02-05, Originally published 2022-02-05, Established 2014-08-31.
©Per Björgell


error: Alert: Content is protected !!