Kategori: Allmänmedicin

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA EKG Internmedicin Kardiologi Pediatrik

Ventrikeltakykardi, VT

ICD 10:
  • I472 Ventrikeltakykardi, VT (Paroxysmal ventrikulär takykardi)
  • I456 Preexcitation (Preexcitationssyndrom, olika former, inkl WPW-syndrom)
  • I471 Supraventrikulär takykardi, SVT (Paroxysmal supraventrikulär takykardi)

Kort sammanfattning

  • Till akutrum! RÖD prio (Prio 1)
  • Snabb och regelbunden takykardi (ofta 120-170/min) med breddökade QRS-komplex (≥120-140 ms) talar för ventrikeltakykardi, VT. De flesta VT-patienter har en känd ischemisk hjärtsjukdom, men obs inte alla. Konkordans (=samstämmighet) av QRS V1-V6 med alla komplex positiva eller negativa innebär i regel VT.
  • Kontinuerlig VT föregår ofta ett ventrikelflimmer, VF, och måste därför behandlas omgående. Patienten kan vara allt från besvärad till medvetslös. Avsnittet här handlar om kontinuerlig pågående ventrikeltakykardi.
  • Är patienten medvetslös - defibrillera direkt (eller kraftigt medvetandesänkt), börja med 50 J bifasiskt vilket kan vara tillräckligt. Öka till 200-200-360 J efterhand, vid behov. HLR påbörjas vid behov.
  • Är patienten vaken och diagnosen VT klar/trolig - kalla narkosjouren för akut narkos och defibrillera sedan, som ovan 50-200-200-360 J. Överväg att kalla kardiologjouren också.
  • En tämligen opåverkad patient (vilket är mindre vanligt på akutmottagningen) kan ha annan diagnos än VT, exempelvis snabbt förmaksfladder, supraventrikulär takykardi, SVT, eller WPW-syndrom. Ta ett esofagus-EKG om möjligt i oklara fall, annars betrakta och behandla alltid som VT.
  • Korta VT-arytmier som inte påverkar patienten kan ses vid exempelvis akut hjärtinfarkt. Är de endast kortvariga defibrillera ej. Lägg patienten i telemetri-övervakning. Överväg betablock.
  • Kontrollera p-vågorna i oklara fall, om de går att urskilja (ofta inte möjligt vid VT)!
    - Fler p-vågor än QRS talar för fladder eller SVT, inte för VT.
    - Antal p = antal QRS (1:1) SAMT nytillkommet grenblock (hö- eller vä-) innebär SVT.
    - Antal p = QRS (1:1) men inget grenblock är VT.
    - Går ej att avgöra pga hög hjärtfrekvens: Betrakta som VT!
  • Adenosin (om givet):
    Adenosin utan effekt på oklar takykardi med breddökade QRS är i regel en VT - defibrillera!
    Adenosin med effekt är i princip SVT eller förmaksfladder.
  • Lägg in patient som haft akut VT. Nytt EKG efter VT. Telemetri. Uteslut hjärtinfarkt. Uteslut annan ischemisk hjärtsjukdom, kardiomyopati, eller hjärtsvikt. Uteslut hypokalemi, hypomagnesemi, och andra elektrolytstörningar. Uteslut också långt QT-syndrom, ofta relaterat till aktuella läkemedel (se nedan).
Ventrikeltakykardi, monomorf VT, (komplexen är lika hela tiden). (From: Life in the Fastline)

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kalla läkare genast
  • Ge ambulanspersonal tid för kort rapport! Finns samtidig bröstsmärta?
  • Tag patienter med akuta takyarytmier direkt in på akutrummet! RÖD prio (Prio 1)
  • EKG direkt. Vid takyarytmi: Misstänkt AMI? Breddökade eller smala QRS-komplex? Syns grenblock? Finns synliga p-vågor? Visa läkare genast.
  • Ta fram defibrillatorn, sätt på pads om inte där redan. Ta även fram ulj-apparaten.
  • ABCDE-kontroll och åtgärder efter behov
  • Sätt 2 venösa infarter
  • Stort labstatus, inkl elektrolyter (i detta fall: Na, K, kreatinin, fosfat, magnesium, calcium), koagulation, TnT (TnI).
  • Telemetri kopplas upp
  • Syrgas vid behov (SaO2 <90%)
  • KAD vid behov
  • Temp
  • Inskrivningsanteckning, hemavdelning fixas
  • Ventrikeltakykardi är ett dynamiskt tillstånd, kan återkomma och kan snabbt övergå i ventrikelflimmer. Lämna inte patienten ensam!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Patienten kommer oftast in som ambulanslarm på akuten. Något oftare i vaket tillstånd än helt medvetslös.
  • Typiska symtom: Tryckkänsla i bröstet eller bröstsmärta, upplever att hjärtat rusar, dyspné, yrsel, hypotension, svimning, medvetslöshet
  • EKG ger diagnosen, ofta bara som en linje som går regelbundet upp-ned-upp-ned, osv. Således regelbunden takykardi (>100 per minut) och QRS-komplexet breddökat, vanligen >140 ms. Se i övrigt sammanfattningen ovan, försök att identifiera p-vågor och jämför frekvensen med QRS-komplexen.
  • VT är enligt definition ≥3 ventrikulära slag med frekvens 100-250 per minut, och har breddökade QRS-komplex (≥0,12s). (Frekvensen är i regel mer än 120-140/min).
  • Är patienten medvetslös - defibrillera direkt (eller kraftigt medvetandesänkt av hemodynamiska skäl)
  • Defibrillera från 50 J till 200 J-200 J-360 J efterhand, vid behov. (Helst max 4 gånger om möjligt).
  • Är patienten vaken och diagnosen VT klar/trolig - kalla narkosjouren för akut narkos och defibrillera sedan som ovan. Överväg att kalla kardiologjour.
  • Se avsnitt om Hjärtinfarkt och HLR vid behov. Tidigt given betablockad vid hjärtinfarkt minskar allmänt risken för arytmier.
  • En tämligen opåverkad patient (vilket är mindre vanligt på akutmottagningen) kan ha annan diagnos än VT, exempelvis snabbt förmaksfladder, supraventrikulär takykardi, SVT, eller ett WPW-syndrom.
  • Ta ett esofagus-EKG om möjligt i oklara fall, annars behandla arytmin som en VT utan fördröjning.

  • Lämplig och olämplig behandling:
    - Defibrillering är den idag bästa och mest effektiva behandlingen!
    - Metoprolol, bisoprolol: Bra betablockare vid takyarytmier, vid hjärtinfarkt, och vid myokardsichemi, i Sverige främst som inj Seloken (metoprolol) 5 mg iv 3 gånger med 5 minuters mellanrum till dosen 15 mg. Det kan stabilisera något men bryter knappast en VT.
    - Amiodaron (Cordarone): För behandling av allvarliga hjärtarytmier, såsom VT och snabba förmaksarytmier. Bra som tillägg om patienten går över i VT hela tiden och om man tvingas defibrillera gång på gång.
    I urakut läge kan man ge 150 mg iv utan spädning, långsamt över 3 minuter, och lägga till ytterligare 150 mg långsamt iv, därefter avvakta.
    (Jag har personligen aldrig haft någon negativ incident av denna dosering, som dock kan ge bradykardi och hypotoni, särskilt efter chock eller för snabb injektion). Fortsatt infusion tidigast efter 15 min och då fördelat på total dygnsdos (5-15 mg/kg) som iv infusion (enligt nedan).
    Under normala förhållanden bör man helst späda amiodaronet i en 250 ml infusion av Glukos som ges över 20 min iv. Standarddosen är 5 mg/kg kroppsvikt iv. (5 mg x 60 kg = 300 mg).
    - Verapamil: Olämpligt, kontraindicerat av flera skäl. Finns inte längre som injektionsvätska i Sverige.
    - Adenosin: Avsedd för att avbryta supraventrikulära och AV-nodala takyarytmier, men inte för ventrikeltakykardi. Har man ändå råkat ge adenosin, på misstanke om SVT, brukar inget särskilt hända. Däremot kan man säga att en då kvarstående takyarytmi sannolikt är en VT!
    - Andra antiarytmika: För närvarande inga lämpliga, i stort sett alla antiarytmika kan också ge arytmier (amiodaron närmast undantagen).
    - Icke hjärtrelaterad VT:
    Sätt ut läkemedel som kan ge förlängd QT-tid, om så är fallet
    Ge magnesium i infusion vid hypomagnesi
    Ge kalium i infusion vid hypokalemi, (obs även hyperkalemi kan ge VT)!
  • Patienter med VT, misstänkt VT, och/eller akut ischemisk hjärtsjukdom behöver observeras inneliggande i telemetri minst ett dygn, och orsaken till VT behöver utredas, om ej känd.

Anamnes och status

  • Anamnes: Tidigare arytmier eller hjärtsjukdomar, hereditet för hjärtsjukdom, aktuella händelser och aktuell medicinering är viktig information.
  • Status: Allmäntillstånd, påverkad eller opåverkad vid ankomsten. Dekliva ödem? Hjärta auskultation, blåsljud, arytmifrekvens, Blodtryck, ofta hypotoni, Lungor ua, eller med rassel. Bukstatus, EKG.

    • Diffdiagnoser

    Diffdiagnoser:
  • Supraventrikulär takykardi med/utan skänkelblock
  • Preexitation (vanligen WPW-syndrom (antidrom takykardi)).
  • Snabbt förmaksfladder
  • Preexiterat förmaksflimmer
  • Pacemaker-medierad takykardi (pacemaker med dubbelelektroder (DDD/DDDR) kan under vissa förutsättningar åstadkomma en re-entry-takykardi)
  • Intoxer, t ex av tricykliska antidepressiva, som hämmar Na-kanalerna

    • Orsaker till VT:
  • I anslutning till plötsligt hjärtstopp
  • Ischemisk hjärtsjukdom, inklusive färsk hjärtinfarkt, alla akuta koronara syndrom
  • Tidigare hjärtinfarkt eller hjärtskada
  • Kardiomyopatier
  • Hjärtvitier, kongenitala och förvärvade
  • Långt QT-syndrom, medfött eller läkemedelsutlöst
  • Hypokalemi och hyperkalemi
  • Lakritsorsakad hypokalemi
  • Hypomagnesemi
  • Elektrolytrubbningar allmänt
  • Ephedra (missbruk)
  • Kokain, amfetamin, meth (missbruk)
  • Digoxin, andra arytmika, antihistaminer, antibiotika (kan ge TdP, se nedan)
  • Bindvävssjukdomar (SLE, sarkoidos, amyloidos)

Kliniska råd och kommentarer

  • Troponin kan vara mer eller mindre förhöjt vid belastning av hjärtat, vilket alltså inte måste betyda hjärtinfarkt!
    Å andra sidan är akut hjärtinfarkt den kanske vanligaste orsaken till högt troponin. Exempel på några andra tillstånd som kan ge troponinförhöjning är ventrikeltakykardi, myokardit, perikardit, svår hjärtsvikt, lungemboli, sepsis, och GI-blödning.
  • Långt QT-syndrom (LQTS) är en jonkanalrubbning, som bland annat kan ge torsades de pointes (TdP) - en form av polymorf ventrikeltakykardi. Är som hereditär form autosomalt dominant, men kan också vara förvärvad. VT:n (TdP) kan utlösas av olika läkemedel som skapar en breddökade QRS-T-komplexen, alltså med förlängd QTc.
    TdP kännetecknas av en VT som byter utseende efterhand som den pågår (polymorf). Ibland ses den som snabbt ökande amplitud som sedan minskar och försvinner. Kan likna en spole på EKG.
    Torsades de Pointes, TdP, en polymorf VT. 56-årig vit kvinna med hypokalemi (2.4 mmol/L) och hypomagnesemi (1.6 mg/dL). (From: Wikimedia)
  • Patienter med LQTS drabbas ibland av svimningar, kramper, drunkning eller plötslig död till följd av hypoxiska händelser. Därför viktigt att hitta dessa, inte minst bland barn.
    • Många läkemedel, såväl antiarytmika som icke kardiella, kan förlänga QTc. Bland icke hjärtmediciner är psykiatriska läkemedel, antibiotika, antihistaminer och malariamedel välkända. En fullständig lista finns på Crediblemeds där det i skrivande stund finns 287 olika läkemedel med känd risk för att ge torsades de pointes.
  • Enstaka patienter med VT är kliniskt inte uppenbart dåliga. Vi fick in en ganska oberörd patient med VT som remitterats till akutmottagningen, och som tog sig själv dit med vanlig buss. Hon borde givetvis ha transporterats med ambulans.

Se även



Updated 2020-08-13. Originally published 2020-08-11, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Ortopedi Pediatrik Trauma

Ruptur av tummens ulnara kollateralligament, UCL-skada

ICD 10:
  • S634 Traumatisk ruptur av ligament i finger vid metakarpofalangealled (leder) och interfalangealled (leder)
  • S622 Fraktur på första metakarpalbenet
  • W0199 Fall i samma plan

Behandling

  • Skadan är en klassisk fall- eller skidskada, då patienten faller mot öppen hand (radialdevierad tumme). Kallas även "skidtumme".
  • Resultatet är en bristning i tummens kollateralligament över MCP I-leden mellan tumme och pekfinger, således det ulnara kollateralligamentet
  • Nedsatt förmåga att hålla fast en kaffekopp, knipa fast ett papper mellan tumme och pekfinger, samt uppvisar ett svagt pincettgrepp
  • Kliniskt finner man lokal och ofta kraftig ömhet över ligamentet med en tendens till eller komplett radial vackling/instabilitet över MCP-1-leden. Kontrollera rtg hand.
    Kan inte ev vackling testas på grund av smärtan - ofta direkt efter skadan, sätt på en dorsoradial skena eller ortos, ordinera högläge och fingerrörelser. Låt patienten, vid skidresa, sedan uppsöka sin egen akutmottagning inom 1 vecka.
    Alternativt lägg en fingerblockad och testa vacklingstendensen på plats.
  • Om patienten har en uppenbar total ruptur och leden är instabil behöver man explorera inom 7-(10) dagar. Det finns en aponeuros snett förlöpande ovanför kollateralligamentet, som kan lägga sig emellan de brustna delarna av ligamentet, vilket då hindrar läkningen (sk Stener-tumme). Operationen bör genomföras snarast för att undvika degeneration av ligamentändarna.
  • Större avulsion vid MCP-1-leden utgör också op-indikation.
  • Postoperativt gipsförband (dorsoradial skena) i 5-6 veckor totalt, med gipsbyte efter 2 veckor. Återbesök med avgipsning på ortopedmottagning efter 6 veckor.
  • Vid endast partiell ruptur kan man behandla konservativt med gips i 4 veckor, och därefter med ortos tills besvärsfrihet föreligger. Vid osäkerhet om instabilitet eller ej, ordna alltid kontroll 1 vecka efter skadan, då smärtan och svullnaden lagt sig något.
  • Barn drabbas oftare av fyseolys eller avulsionsfraktur, än av ligamentruptur, vilket oftast likväl indicerar operation.


Updated 2020-10-05. Originally published 2020-10-05, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer Pediatrik Psykiatri

Paracetamol-intox, akut

ICD 10:
  • T391 Anilider (Förgiftning med smärtstillande läkemedel av icke opioidkaraktär)
  • X60 Tilläggskod: Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning med och exponering för smärtstillande läkemedel av icke opioidkaraktär, febernedsättande medel och medel mot reumatism

Behandling i korthet/sammanfattning

  • Ta prov vid misstanke om intox av något slag vid ankomst och 4 tim efter intaget (för dosering, se nedan) - Ta alltid in patienten och ta akutprov för paracetamol (därtill etanol, metanol och salicylat) samt leverprover, se nedan
  • Den som inte mår bra brukar i intoxikationssyfte ta vad som finns hemma - sprit och paracetamol
  • Spritdoft utesluter inte paracetamol! Alla berättar inte heller att de tagit paracetamol!
  • Vissa personer vet inte att paracetamol i överdos kan ge akut leversvikt och levernekros, vilket kan kräva levertransplantation eller leda till dödsfall. Leverpåverkan uppträder ofta först efter 2-4 dagar (men tidigare vid massiv intox)
  • Omgående behandling med antidoten acetylcystein inom 8-10 timmar ger närmast komplett skydd mot permanent leverskada
  • Vanliga tabletter och lösningar (t ex tabl Panodil, Alvedon lösning) är av typ "icke-depotläkemedel", och pat behandlas då rutinmässigt enligt nedan.
  • Det finns sannolikt depotläkemedel kvar hemma hos enstaka personer, även om depottabletter inte tillhandahålls sedan 1 juni 2018 (dock tillfälligt beslut, definitivt beslut väntas inom EU), och för övrigt oftast gäller "Tabl Alvedon 665 mg". Depotberedningar frigör paracetamol långsamt, vilket kräver annan och längre handläggning, se nedan. Ring Giftinformationscentralen (GIC) vid behov!
  • Ta ett stort batteri labprover inkl intoxprover vid paracetamol-intox (se nedan vb). Vid allmänpåverkan eller misstänkt hög dos av paracetamol tag även blodgaser redan vid ankomst.
  • Upprepa leverprover och s-paracetamol efterhand, till normalisering

    • Behandling med acetylcystein:

    Acetylcystein insätts om S-paracetamol (icke-depotpreparat):
    • >1000 mikromol/l vid 4 timmar
    • >700 mikromol/l vid 6 timmar
    • >500 mikromol/l vid 8 timmar
    • >350 mikromol/l vid 10 timmar
      • efter överdoseringen.

    • Ge acetylcystein i iv dropp enligt följande (Lösning Acetylcystein Meda 200 mg/ml "för nebulisator"):
      - Avser de vanliga, icke-depotberedningarna, vid paracetamolintox:

      1. Först ges intravenöst acetylcystein, 200 mg/kg i 500 ml glukos 50 mg/ml (eller isoton NaCl) under 4 timmar (50 mg/kg/timme).
      2. Därefter 6,25 mg/kg/timme under 16 timmar eller längre, (praktiskt är att 75 mg/kg löses i 500 ml och ges under varje 12-timmarsperiod).

  • Vid betydande intoxikation, alltså svår förgiftning, kan patienten bli påverkad tämligen direkt (sänkt medvetande). Vid misstanke om detta behandla genast (utan att invänta taget prov), samt ge dubbel underhållsdos (=12,5 mg/kg/tim under minst 16 timmar).
  • Ventrikelsköljning är oftast meningslös, men om man får in patienten inom cirka 30 min, eller vid stor intoxikationsdos, kan det ha värde (max 1-2 timmar)
  • Om man befinner sig långt från närmaste akutlab: Tag en första omgång prover och behandla sedan direkt med acetylcystein (ovan).
  • Om patienten kommer in vid oklar tid efter intag och sannolikt senare än 10 timmar:
    Anamnes, symtom, blodprover och aktuellt status (ev allmänpåverkan, ABCDE-status) blir allt viktigare efterhand. Ta också blodgaser vid misstänkt betydande intoxikation. Behandla liberalt med acetylcystein även vid oklar tidsangivelse, ev med dubbel underhållsdos, (acetylcystein är ganska atoxiskt, men kan i enstaka fall bl a ge bronkospasm).
  • Inläggning vid större intoxikation med patologiska prover eller tämligen säker anamnes, särskilt vid förhöjda leverprover och kvarvarande förhöjt S-paracetamol, samt om patienten är dålig i något avseende. Därefter upprepade prover och observation på avdelning tills att lever- och njurvärden förbättrats.
  • Intyg om tvångsvård (LPT) kan bli aktuellt vid suicidförsök
  • Se nedan i övrigt, vid behov

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Handskar på! Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! (Luftväg, nacke (trauma), andning, andningsfrekvens, SaO2, puls, blodtryck, vakenhet (medvetandegrad), och rörelseförmåga (annat neurologiskt bortfall), yttre skador (intox-patienter skadar sig ibland), temp, syrgas vid behov (om <92%) och EKG i lämpliga fall.
  • Vid betydande allmänpåverkan/medvetslöshet - Tillkalla genast läkare, RÖD prioritet. Tag ställning till ev larm!
  • Kort anamnes (patient eller medföljare) – Aktuell situation med tidsangivelser och lokalisation av symtom, samt om tiden tillåter: ”Är du frisk annars?” Tidigare/Nuvarande sjukdomar, ”Har du haft aktuella symtom tidigare?” ”Tar du några mediciner?” ”Har du någon läkemedelsallergi?” Har patienten ont? - Behov av smärtstillande?
  • Sätt infusionsnål, spola rent eller sätt dropp. Dubbla nålar i riskabla situationer
  • Venösa blodprover vid misstänkt diagnos eller påverkat AT: Hb, CRP, glukos, elektrolytstatus inkl kreatinin, leverprover, koagulation, gärna U-toxikologi-screening

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Paracetamol (Europa; Alvedon, Panodil) är en anilid, och detsamma som den amerikanska benämningen, acetaminophen (USA; Tylenol, m fl)
  • Som framgår av sammanfattningen ovan är målsättningen att behandla patienten snarast möjligt med acetylcystein då paracetamolintox misstänks, eller påvisas genom labprover. Alla större akutsjukhus har akutanalyser för S-paracetamol.
  • Blandintoxikation med sprit och paracetamol är vanligt. Spritdoft utesluter inte paracetamol! Alla berättar inte att de tagit paracetamol!

    • Behandling
  • Kontrollera att akut blodprov för paracetamol, etanol, metanol och salicylat har tagits. Även om man doserar acetylcystein efter 4-timmarsvärde bör man ha ett utgångsprov (vid ankomst)
  • Behandling given inom 8-10 timmar med acetylcystein, en utmärkt antidot och förstahandsmedicin, ger ett närmast komplett skydd mot permanent leverskada. Undantag finns dock vid massiv överdosering.
  • För dosering av acetylcystein, vg se sammanfattningen ovan
  • Tillägg av aktivt kol rekommenderas inom 2 tim efter intaget
  • Ventrikelsköljning är oftast meningslös, men om man får in patienten inom cirka 30 min, eller vid stor intoxikationsdos, kan det ha värde (max ett par timmar)
  • Vid massiv paracetamolförgiftning med laktacidos och medvetslöshet kan akut dialys, (inte minst MARS-dialys), ge snabb reduktion av paracetamolnivåerna och korrektion av acidosen, redan efter 3-4 timmar. Men dialys leder också till att acetylcystein försvinner, varför dess dosering under hemodialys bör dubbleras.
  • Vid snabbt progredierande förlopp och/eller alarmerande lab-värden kontakta närmaste transplantationsenhet!


    Symtom och fynd
  • Paracetamol har en fördröjd toxicitet, vilket innebär att initiala symtom kan vara diskreta eller saknas under första dygnet (undantag: extrem intoxikation)
  • Symtom efter 12-24 tim:
    - Sjukdomskänsla, trötthet
    - Aptitlöshet
    - Illamående, kräkningar
    - Blekhet, kallsvettningar
    - Stigande transaminaser (ASAT, ALAT)
    - Hypotension
    - Arytmier

    I takt med försämringen, efter 1-3 dygn:
    - Viss återhämtning
    - Ömhet i hö övre kvadranten
    - Begynnande leversvikt
    - Begynnande njursvikt
    - Metabol acidos
    - Ökat anjongap och ökat osmolalitetsgap - Transaminaserna ökar snabbt
    - PT ökar
    - Bilirubin stiger

    3-4 dygnet: - Levernekros (centrilobär)
    - Ikterus
    - Encefalopati
    - Återkomst av illamående, kräkningar, arytmier
    - Njursvikt
    - Transaminaserna toppar, högt bilirubin
    - Koma, död

    Äterhämtning:
    - 4-14 dagar vid reversibel skada, leverprover normaliseras successivt

    Behandling vid intag av paracetamol som depotpreparat (Alvedon 665 mg), efter GIC:s rekommendationer

  • Tag nytt s-paracetamol vid tidpunkterna 4, 6, 12 och 18 timmar även om acetylcysteinbehandling pågår (hög koncentration sent kan motivera ytterligare doshöjning av antidoten). Inkommer patienten senare än efter 4 timmar tas prov snarast och därefter enligt schemat. Om serumkoncentrationen stiger men ligger under toxisk koncentration tas proverna med 2 timmars intervall. Maximal serumkoncentration kan vara fördröjd många timmar.
    Acetylcystein insätts om s-paracetamol ligger över 650 mikromol/l vid 4 timmar, 450 vid 6 timmar, 325 vid 8 timmar eller 160 mikromol/l vid 12 efter överdoseringen. Ring GIC vid tveksamhet.

    • Övrigt
  • Att råka ta en dubbeldos (2x1000 mg tabl) i följd, av misstag, anses inte ha någon betydelse. Men sköra patienter med ett flertal mediciner är känsliga för överdosering, liksom patienter som under en sjukvecka av något slag konstant äter tabletter i för hög dos.
  • Oavsiktlig förgiftning kan inträffa om barn lyckats dricka "Oral lösning Paracetamol 24 mg/ml" ur en större flaska. Barn har en tendens att klara en paracetamolintoxikation bättre än vuxna.
  • Den toxiska dosen till barn och vuxna är i regel >140 mg/kg. Ett exempel är en 3,5-åring som avled efter intag av 5 g (drygt 200 ml 24 mg/ml) under 1 dygn. Vuxna kan avlida efter 15-20 g (30-40 tabl 500 mg) och alkoholiserade av hälften.
  • I terapeutiska doser elimineras paracetamol via konjugering, men vid högre, toxiska nivåer, tar cytokrom P450-systemet över (CYP2E1 och CYP3A4), vilket innebär att paracetamol oxideras till N-acetyl-p-bensokinon-imin (NAPQI), som är levertoxiskt. NAPQI binds till hepatocytmembraner and sulfhydrilproteiner och härigenom till leverskadorna
  • Cimetidin och fomepizol hämmar CYP2E1 hos djur, men det finns otillräckliga dokumentation för rekommendation av dessa läkemedel till människa som endera primär eller adjuvant behandling
  • Överväg om seriöst suicidförsök ägt rum! Intyg om tvångsvård (LPT) kan bli aktuellt, men enligt egen erfarenhet sker många av de måttligare intoxikationerna inte med suicidavsikt. Dessutom vill de flesta bli behandlade med antidot och medverkar. Var dock extra observant vid tyngre intoxikation, vid psykos, vid udda beteende, och med äldre personer.
  • Skulle LPT bli aktuellt kan man oftast göra en överenskommelse med psykiatrin om att patienten omhändertas enligt LPT hos psykiatrin, men att patienten initialt hanteras inom den somatiska vården (MAVA, IVA etc). Då ofta med stöd av personal från psykiatrin.

Diffdiagnoser

Om det inte tycks vara en paracetamol-intoxikation, tänk då på följande diffdiagnoser:
  • Svampförgiftning, amatoxin (också symtom med latens)
  • Metformin (Glucophage m fl) - Laktacidos (överdos, intorkning, njursvikt)
  • Valproat (Ergenyl m fl) - Tecken på akut massiv överdos är medvetandesänkning (koma), mios, försämrade andningsfunktioner, muskelsvaghet, svaga reflexer, metabolisk acidos, hypotoni och chock.
  • Etylenglykol
  • Metanol
  • Salicylat

    • Mindre sannolikt:
  • Svavelväte (vätesulfid)
  • Myrsyra (metansyra) som sådan, och andra toxiska organiska syror (Dock: Myrsyra bildas bland annat vid metabolisering av metanol)
  • Koloxid (kolmonoxid)
  • Bensylalkohol (fenylmetanol)

    • Se även



    Originally published 2020-12-14, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Dermatologi Handkirurgi Infektion Kirurgi Ortopedi Pediatrik Trauma

Akuta handinfektioner 

ICD 10: A490 Stafylokockinfektion, ospecificerad lokalisation
S699 Ospecificerad skada på handled och hand

150-250 ord om...

Akuta handinfektioner

  • Infekterade handskador är ganska vanliga. Vid sårinfektion med svullnad, ömhet, lokal eller generell rodnad, samt rörelsesmärta rengör såret, ordinera högläge och ge antibiotika, ibland krävs operation.
  • Septisk tendovaginit med ömhet volart utmed senskidornas längd, och septiska artriter opereras akut. Även riktigt fula infektioner (abscesser, osteit, cellulit, nekrotiserande fasciit m fl) (ortopedi eller handkirurgi).
  • Streptokocker, och särskilt stafylokocker är aktuella bakterier. Behandla alltid med kloxacillin i första hand, alltså inte med PcV.
  • Välj flukloxacillin (Heracillin, Flukloxacillin) för peroral behandling, 1-1,5g x 3, eller parenteralt Cloxacillin Stragen: 1-2g iv x3-4, (vanlig dos 2g x 3 iv). Vid pc-allergi: Välj Klindamycin (Dalacin).
  • Handinfektioner efter bett är vanliga, särskilt vid djupare penetration av Pasteurella multocida (djupa kattbett, snabbt förlopp), samt mer sällan Capnocytophaga canimorsus (hund, ibland även katt).
  • Odla aerobt och anaerobt från sårkanterna före antibiotikabehandling. Gör riktigt rent, ta bort nekrotisk vävnad, sy aldrig djupa kattbett i händer. Lämna öppet (befintlig handinfektion), torrt förband. (Vid färsk skada, se Suturering).
    Lätta-måttliga bettinfektioner: Peroralt amoxicillin (Amimox) eller doxycyklin (Doxyferm). Vid kraftig och snabb infektion (P. multocida) med risk för allmänpåverkan, ge Bensylpenicillin 1-3 g x 3 iv. Vid pc-allergi utan tidigare anafylaxi, välj cefotaxim 1 g x 3 iv, annars klindamycin (Dalacin) 600 mg x 3 iv. Notera att Pasteurella kan leda till sepsis (<1-2 dygn).
  • Andra handinfektioner: Paronyki, sekundärinfekterat eksem, erysipelas, stick- och bettskador, infekterade klämskador och brännskador.
  • Gramnegativa bakterier (E coli, Enterobacter, Pseudomonas, m fl) undantagsvis, liksom enterokocker.
  • Diffdiagnoser: Aseptiska inflammationer som aseptisk tendovaginit, gikt, pyogent granulom, artriter och artros.

Se även

  • Akuta handskador


Updated 2021-03-23. Originally published 2021-03-23, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Kirurgi Ortopedi Trauma

Kotkompression (osteoporotisk, lågenergetisk)

ICD 10:
M800 Kotkompression och kilkota på grund av osteoporos
M800J Kotkompression i thorakalregionen
M800K Kotkompression i ländregionen

150-250 ord om....

Kotkompression, lågenergetisk

  • En kotkompression orsakas ofta av ett lågenergetiskt trauma i kombination med osteoporos.
  • Vanlig besöksorsak. Äldre patient som har fallit, satt sig för hårt på en stol, eller halkat och belastat ryggraden. Patienten söker vanligen på grund av smärta i ryggen, som ibland kan vara svår att lokalisera. Överväg då differentialdiagnoser nedan. Pat har ofta provat paracetamol utan effekt. Det är svårt att resa sig och gör ont att sitta. Sömnen dålig och pat är ofta obstiperad (paralys).
  • I status finner man ofta en uträtad ländlordos, lokal ömhet, eller dunkömhet. Varken uttalade distala neurologiska fynd, mycket svåra smärtor i vila, eller ömhet i buken hör till bilden. Kompressionsfrakturen sitter ofta i nedre bröstryggen eller i ländryggen.
  • Röntgen visar i regel utbredd osteoporos och en sammanpressad kilformad kota. Ofta samtidigt flera äldre, inte alltid kända kotkompressioner. Det kan vara svårt att avgöra om den aktuella kompressionen ser färsk ut på röntgen, då får kliniken tillsammans med röntgenfynd avgöra.
  • Enstaka patienter kan åka hem med analgetika direkt från akutmottagningen. Oftast måste patienten läggas in några dygn för "mobilisering", dvs utprovning av analgetika, sjukgymnastik och ibland för planering med biståndshandläggare.
  • Anamnes: Tidpunkt för skadan, händelseförloppet, tidigare sjukdomar, tidigare osteoporosfrakturer (t ex radiusfrakturer, äldre kotkompression), osteoporos-medicin (bisfosfonater, teriparatid, etc) och om pat är osteoporosutredd. Finns någon malignitet? Rökstopp. Sätt in osteoporosmedicin.
  • De akuta smärtorna minskar så sakta under 3-6 månader, men dessvärre återkommer ofta viss värk, kvarstår hos 2/3 efter ett år.
  • Diffdiagnoser: Lumbago, ischias, skelettmetastaser, bäckenfraktur, pyelonefrit, njursten, akut buk

Se även



Updated 2021-03-29. Originally published 2021-03-29, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Ortopedi

Akut stroke, översikt

ICD 10:
I649 Akut cerebrovaskulär sjukdom ej specificerad som blödning eller infarkt;
I639 Cerebral infarkt, ospecificerad;
I619 Intracerebral blödning, ospecificerad

Översikt om akut stroke
  • Denna översikt ska ses från en akutmottagnings perspektiv (se dessutom särskilda avsnitt - hjärninfarkt, hjärnblödning, SAH, etc)
  • Stroke är samlingsnamnet för hjärninfarkt (ca 85 %), intracerebrala blödningar (ca 10 %) samt subaraknoidalblödningar (ca 5 %), vg se definition nedan
  • 2013 registrerades drygt 24 000 vårdtillfällen i Sverige, pga stroke (Riksstroke)
  • Antalet fall är i minskande sedan flera år tillbaka, sannolikt på grund av en reell minskning i insjuknanderisk
  • Trombolysbehandling ökar, även vid ålder >80 år
  • Trombektomi utförs i viss omfattning vid Karolinska Solna, SUS Lund och Sahlgrenska sjukhuset, främst vid svåra infarkter
  • Frekvensen av utförd reperfusion var 15% (trombolys eller trombektomi) år 2013

Tidiga åtgärder, personal och team

  • RÖD prioritet vid akut strokemisstanke (<6 tim från senast normal)
  • ORANGE prioritet vid akut strokemisstanke (6-24 tim från senast normal)
  • Alla berörda, från händelseplats till ambulans, vårdcentral och akutmottagning måste agera direkt, eftersom tidig behandling har stor betydelse för förloppet
  • Utlös "strokelarm" (även kallat "Rädda hjärnan" på vissa sjukhus) så snart patienten har kommit in och tillkalla akutläkare samt neurolog (eller trombolysjour) för ställningstagande till trombolys (eller annan åtgärd) efter utförd CT hjärna.
  • Mät vitalparametrarna (andningsfrekvens, puls, bltr, vakenhet (RLS, GCS), pupiller, temp etc), dvs registrera ABCDE-status!
  • Kalla narkos/IVA för dålig patient med risk för andningspåverkan/intubationsbehov
  • Använd lokala PM eller riktlinjer när sådana finns!
  • Ring röntgen om att en urakut CT hjärna kommer!
  • Ankomst-EKG!
  • Lab.prover: Stort status inkl troponin och koagulation (Akuta prover som lämnas personligen till kem lab)!!!
  • IV infart x2
  • Kör direkt till röntgen, CT-lab, så snart akutens läkare verifierat misstanke om eller diagnos stroke. Se till att röntgenremiss skrivs eller använd standardremiss
  • Ordna inläggning och hemavdelning, om möjligt på strokeenhet.
stroke - FAST

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Målsättningen är att handlägga och behandla alla fall av misstänkt akut stroke omedelbart!
  • Som framgår av ovan är ischemisk stroke vanligast (fyra av fem fall) och det är dessa som kan bli föremål för trombolys.
  • Det kanske största hindret inför trombolys är alltför högt blodtryck, med risk för blödningar under trombolys.
  • Tidig trycksänkande behandling vid höga blodtryck (vanligen med labetalol (Trandate), i andra hand med klonidinklorid (Catapresan)) är därför viktig. Kontraindikationen för trombolys med alteplas (Actilys) är, utöver blödningar, ett systoliskt blodtryck >185 eller diastoliskt blodtryck >110 mm Hg
  • Förlora inte tid! Det gäller att få patienten röntgad och att blodprover tas omedelbart.
  • Värdera patientens NIHHS-poäng, på akuten eller uppe på röntgen - vb. se Klinisk beskrivning nedan
  • Använd lokala rutiner och utlös larm (om inte gjort).

    • Trombolys
  • Trombolys ger bäst resultat vid akut ischemisk stroke inom 2-3 timmar, men maxtiden är 4,5 timmar. (Vid ej bevittnad symtomdebut räknas senaste observerade vakna tid, t ex tidpunkt för sänggående när pat vaknat med pares).
  • Trombolys utförs vanligen med alteplas (Actilys) iv av särskild trombolysjour
  • Trombolys bör utföras även om mekanisk trombektomi övervägs (enligt "2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke" (AHA/ASA)).

    • Mekanisk trombektomi:
  • Om patienten övervägs för mekanisk trombektomi efter trombolys (iv alteplas) ska man inte invänta eventuell förbättring utan fortsätta direkt:
  • Patienten kan genomgå mekanisk trombektomi med en stent-fångare (retriever) om samtliga följande kriterier uppfylls:
    (1) Prestroke mRS (modified Rankin Score) om 0 till 1.
    (2) Utlösande ocklusionen sitter i a. carotis interna eller MCA-segmentet 1 (M1).
    (3) Ålder ≥18 år.
    (4) NIHSS-poäng om ≥6.
    (5) ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) om ≥6, och
    (6) Om behandling kan inledas inom 6 timmar från symtomdebut (senast normal).

  • Enligt "2018 Guidelines" kan tiden för mekanisk trombektomi i utvalda fall av ocklusion i stora kärl ske också under 6-24 timmar (från normal).

  • Även om trombolys eller trombektomi inte har utförts ska patienten fortfarande hanteras akut, bedömas, kanske omvärderas, och om möjligt placeras på strokeavdelning, eftersom det ger bästa resultat.
    Man undviker exempelvis att patienten sätter i halsen och slipper aspirationspneumoni, personalen är tränad på att notera förändringar, osv.

  • Stabilisera hjärnan optimalt med exempelvis febernedsättande medel, reglering av blodsockernivåer, behandling av ev infektioner etc.
  • Stroke är ett dynamiskt tillstånd, dvs föränderligt. Därför: Gör upprepade kontroller var 5:e minut i början, så länge patienten är på akutmottagningen. Det finns flera ansvarsärenden där patienten försämrats på akuten utan att läkaren eller personalen vetat om det.

  • Vid intracerebral hjärnblödning (ICH) och/eller subaraknoidalblödning (SAH) har sjukdomen ofta ett mer dramatiskt förlopp med snabb försämring, tydlig medvetandesänkning, smärta, kräkningar etc, därtill de neurologiska bortfallen.
  • I typiska fall av tryckökning kan man se hur RLS ökar successivt från 1 till 8 (ingen reaktion). Därför måste handläggningen beslutas tämligen omgående även vid hjärnblödningar. Eventuellt behöver patienten transporteras eller opereras vid neurokir klin.
  • Ring röntgenavdelningen vid blödning och be dem länka över CT-bilderna till närmaste neurokirurgiska akutklinik. Ring sedan NK-jouren och informera om aktuell patient. Efter granskning av bilderna brukar jouren återkomma med förslag om fortsatt handläggning
  • Inoperabla patienter med mycket kraftiga blödningar utvecklar efterhand ett finalt hjärnödem. De placeras ofta på IVA och anhöriga behöver förberedas på förloppet, ev blir organdonation något att diskutera vidare.
  • Ibland finner man omvänt små blödningar, som av ålder (kondition), lokalisation, eller på grund av det kliniskt milda förloppet inte lämpar sig för akut kirurgi. Då är ett gott kliniskt omhändertagande bästa medicinen, och kan ge överraskande goda resultat i många fall
  • Därför ska läkaren inte heller skriva "0 HLR" från akutmottagningen, eftersom en kort bedömning på en akutmottagning under en ischemisk situation blir otillräcklig för beslut.
  • Tänk på att symtom som oklarhet, yrsel eller huvudvärk inte behöver betyda stroke. Ibland kommer oklara patienter in med UVI (sepsis) som "misstänkt stroke", vilket belyser att helhetsbedömningen är viktig på en akutmottagning!

Anamnes och status

  • Insjuknandetid och -förlopp
  • Aktuella sjukdomar, mediciner och ev allergier


    • Status
  • Komplett allmänstatus
  • Neurologiskt status (beskriv bara vad som är gjort, ev vad som inte hunnits med)
  • NIHHS, se Klinisk beskrivning nedan

Klinisk beskrivning

  • Definitionen av stroke finns i amerikanska AHA/ASA (Stroke. 2013;44:2064-2089)(AHA/ASA)
  • Senaste Guidelines 2018: Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX. DOI: 10.1161/STR.0000000000000158.(AHA/ASA)

  • Till stroke räknas alla infarkter i CNS, dvs i hjärna, ryggmärg eller retina, till följd av ischemisk celldöd. Diagnosen baseras på patologi, bilddiagnostik eller klinisk diagnos. Tyst infarkt ingår i definitionen, även utan noterade symtom. Till stroke räknas också intracerebral hjärnblödning och subaraknoidalblödning (SAH). Uppdateringen inkluderar klinisk diagnostik, liksom vävnadskriterier, därmed kan samtliga resultat inkorporeras i praktisk klinisk verksamhet, i forskning och folkhälsoplanering
  • Fördelningen av stroke innebär hjärninfarkt (ca 85 %), intracerebrala blödningar (ca 10 %), samt subaraknoidalblödningar (ca 5 %)
  • Stroke är den vanligaste akutneurologiska diagnosen
  • Cirka 2/3 av inträffade fall drabbar personer över 65 år
  • Stroke är den enskilda somatiska sjukdom som svarar för flest vårddagar på svenska sjukhus
  • Handläggningen ska initieras genast. Minuterna räknas under de första 4,5 timmarna och tidig behandling ger de bästa resultaten


    • Symtom
  • Stroke börjar plötsligt, men dess symtom består (klingar inte snabbt av eller bort)
  • Det finns en relation till de cerebrala kärlens utbredning med fokala bortfall som följd
  • Vid ischemisk stroke kommer patienten vanligen med plötsligt inträffad svaghet i ena kroppshalvan, hemipares, oftast även påverkan av talet, från dysartri till komplett afasi.
  • (Vid mycket centralt stroke kan symtom från ansiktet och afasi vara de enda tecknen på stroke, men det är ovanligt).
  • Andra symtom som kan finnas är central facialispares, hemisensoriskt bortfall, hemianopsi, ataxi, dubbelseende och central yrsel (obs, isolerad yrsel utan neurologiska symtom är sällan stroke)
  • Vid intracerebral hjärnblödning (ICH) och/eller subaraknoidalblödning (SAH) är symtomen ofta förenade med smärta, huvudvärk, dramatisk försämring, kräkningar, medvetandesänkning och tecken på intracerebral tryckökning, därtill kommer de ischemiska yttringarna som nämns ovan.


Hjälpmedel för värdering, NIHSS
  • De flesta använder sig av "NIHSS", (uttalas ofta "niss" eller "NIH stroke scale") som är en strokeskala för värdering (klicka här för svensk version av NIHSS).
  • Den ger 0-46 poäng, där 0 = normalt och 46 värst. (Vid subakuta eller svängande problem utesluter 0 dock inte sjukdom!).
  • Man kan göra undersökningen på 5 min när man är van, men i början tar det tid. Därför - kalla trombolysjouren först, så får man göra NIHHS på vägen till eller framme på röntgen!
  • Låga poäng behöver inte utesluta att en trombolys genomförs, det är trombolysläkarens värdering som gäller!


Diagnos
  • Stroke är en klinisk diagnos och CT:n är ofta inkonklusiv initialt. Men en (Ur-)Akut CT kan ge stöd för diagnos och typ av stroke, samt påvisar eller utesluter hjärnblödning.
  • Ischemisk infarkt syns inte alltid tydligt initialt, men CT:n är likväl viktig och brådskande, eftersom blödning alltid måste uteslutas före ev trombolys
  • För trombolys behövs svar på akuta labprover, utöver rutinstatus även koagulationsprover (PK-värdet (INR)!!), som därför också måste utföras urakut


    • Behandling
  • Den totalt sett viktigaste behandlingen vid stroke är att ordna en omgående placering på en stroke-avdelning. Det gäller runt 85% av alla fall och förbättrar generellt prognosen för majoriteten patienter som drabbas av stroke.
  • Viktigt är också att få patienter till reperfusion i så hög utsträckning som möjligt, för närvarande cirka 15% enligt statistiken. Det kräver då behandling inom 4,5 timmar efter noterad symtomdebut. Trombolys är den vanligaste behandlingen i dessa fall och i allt fler fall gör man mekaniska trombektomier.
  • Vad gäller stroke-blödningarna (ICH och SAH) är det angeläget att få tidig diagnos, kontakt med neurokirurgin och demonstration av CT-bilder för fortsatta beslut, operation eller ej, placering, ev organdonation, etc

Diagnoser, stroke

Diffdiagnoser till stroke

Vanliga diffdiagnoser
  • TIA (strokesymtom som går i regress, lägg in)
  • Sepsis (UVI eller pneumoni, kan verka men är inte fokalneurologiskt påverkad)
  • Epilepsi (haft ett EP-anfall; efterföljande trötthet och ischemi som släpper successivt, varför har pat EP? (tumor, tid stroke, etc))
  • Hypoglukemi (ofta redan behandlade i ambulansen)
  • Påspädning av stroke (Ibland misstänkts pat med tidigare stroke ha fått en sk "påspädning", gör då en ny CT. Oftast finner man oförändrat tillstånd och oförändrad CT. Ibland inläggning för obs ett dygn.)
  • Intox (inkommer medvetandesänkt, fokal neurologi ska inte finnas men kan vara svårt att utesluta)


Mindre vanliga diffdiagnoser
  • Subduralhematom (känt eller okänt trauma)
  • Carotisdissektion (extracerebral dissektion från halsen)
  • Herpesencefalit (ofta yngre med neurologi och bisarrt beteende)
  • Komplex migrän
  • Meningit
  • Hjärntumör (ofta tilltagande, symtomgivande hjärnödem)
  • Postapoplektisk epilepsi (EP-anfall med symtom liknande tidigare CVS i samma område)
  • MS-debut/skov (yngre patient)
  • Diverse andra neurologiska sjukdomar eller infektioner i CNS (listan bör inte bli för stor)


Ovanligare diffdiagnoser
  • Eklampsi (diagnosen syns inte på CT:n, däremot ödemet)
  • Psykiatrisk sjukdom (funktionell stroke)
  • Hjärnabscess
  • Vaskulit
  • Hypertensiv encefalopati
  • Transitorisk global amnesi (minnesförlust max 1 dygn)
  • Todds paralys (postiktal hemipares efter ett krampanfall, går över inom timmar, men kan kvarstå 1,5 dygn, därefter normalt neurologiskt status)
  • Diverse andra neurologiska sjukdomar eller infektioner i CNS

Se även



Updated 2021-04-10. Originally published 2018-02-19, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Kirurgi Neurokirurgi Pediatrik Trauma

Epiduralhematom

ICD 10:S064 Epidural blödning (traumatisk)

150-250 ord om....

Epiduralhematom

  • Epiduralhematom (EDH) är ganska ovanligt, men förekommande, och nästan alltid orsakat av trauma. Utgör runt 3% av traumatiska skallskador, men cirka 12% vid kombinationen trauma och medvetslöshet. Drabbar vanligen yngre personer <30 års ålder. Barn utgör 20% av alla EDH och toppar runt 10-års åldern, mer ovanligt hos barn <5 år.
  • Epiduralhematom innebär blödning mellan skallben och duran. Blödningen är ”enligt tradition” arteriell, men venös är vanligare, och då antingen som diffus blödning eller av en venruptur.
    Blödningen kan vara supratentoriell, vanligast, men också infratentoriell i fossa posterior. Hos barn dominerar lågenergetiska fallskador (50%), medan vuxna främst av högenergetiskt våld, som trafikolyckor.
  • Ju högre Glasgow Coma Scale (GCS), desto bättre prognos. Temporala hematom är vanligast. Frontala hematom ger i högre utsträckning lågt GCS och har sämre prognos. Bakre skallblödningar innebär ofta lägre medvetandesänkning och har möjligen bättre prognos. Parallella skador i hjärnan är mindre vanligt hos barn.
  • Mortaliteten vid EDH är 10% hos barn och 30% hos vuxna.
  • Symtom: Trauma + Emesis + Medvetandeförlust viktigast (66% resp 34% hos barn),
    därtill huvudvärk, blekhet, skallhematom, skallfraktur, kramper. Barn har skallfraktur endast i 40%. Vuxna har kramper i högre grad (23%) än barn (8%).
  • Åtgärder: Prioritet RÖD (1). Övergripande neurologiskt status, omedelbart CT hjärna och genast kontakt med neurokirurgisk jour. De flesta fall ska opereras med akut kraniotomi.
    Undantag finns: (Opåverkad, neurologiskt ua, minimal blödning <10-15 ml, och placerad på NIVA).
  • Trots djupt koma och ljusstela pupiller återhämtar sig barn ändå helt i cirka hälften av fallen.

Se även



Updated 2021-03-30. Originally published 2021-03-30, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Pediatrik

TBE (Tick-Borne Encephalitis)

ICD 10: A841 Centraleuropeisk encefalit överförd av fästingar, Tick-borne encephalitis [TBE], Fästingburen encefalit (sv)

Fästing
Fästing, fastsittande, Ixodes ricinus From www.fastingbett.nu
  • TBE-virus överförs av fästingen Ixodes ricinus. Inkubationstiden är cirka 8 dagar [4-28] till ett primärt insjuknande, som pågår i cirka 4 dygn [1-8]. Därefter (oftast) ett fritt intervall cirka 8 dygn [1-33], varefter den egentliga meningo-encefaliten debuterar med många symtom. Tillståndet har ett långt förlopp (vanligen minst 2 månader, och regress av pareser i median 97 dagar [14-197]).
  • Vistelse i kända TBE-områden eller kända fästingbett inger TBE-misstanke. Dock ökar förekomsten av TBE-fall på andra ställen, än kända platser, både i Sverige och Europa, varför vistelseorten kan ha eller få minskad betydelse.
  • Misstanke om TBE uppkommer också då patienten söker för akut huvudvärk med feber, men där utredningen på akutmottagningen utesluter bakteriell meningit eller t ex subaraknoidalblödning (SAH).
  • Man kan utreda för TBE vid ett inluensaliknande bifasiskt förlopp, där ganska svår huvudvärk och/eller neurologiska symtom ingår i förloppet.
  • I Sverige utmärker sig främst följande områden (2017): Stockholms skärgård, kusten från Uppsala och Södermanland (70-80%), samt markområden kring dessa.
    Övriga områden: Svenska östkusten (Uppsala till Kalmar), Blekinge skärgård, nordöstra Skåne, kring Vänern och Vättern. Därtill enstaka fall i södra och västra Götaland.
  • Årligen inträffar cirka 10.000 fall i Europa, därav i Sverige 200-300/år (antalet fall i ökande).

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Orange eller Röd prioritering om patienten är påverkad (t ex hög feber och svårt medtagen)
  • Överväg medicin/infektionslarm!
  • Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
  • Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
  • Tag EKG vid ankomst
  • Börja ta blododlingar (aerob och anaerob), urin-, svalg-, NPH-odlingar
  • Venös infart, sätt nål, häng på och ge 1-2 liter Ringer-Acetat. Mycket vätska vid tänkbar sepsis (dvs annan diagnos än TBE)!
  • Stort labstatus (infektionsstatus), samt vid TBE-misstanke prover enligt nedan.
  • Blododla en gång till om patienten behöver antibiotika inom kort (ej TBE). Är situationen urakut räcker den första blododlingen innan antibiotika ges!
  • Upprepa kontrollerna av vitalparametrar
  • KAD till påverkad patient, liksom inför ev operation
  • Patienten läggs in på en vårdintensiv enhet (AVA, IVA etc)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • TBE utvecklas till en meningoencefalit (ME nedan). Det innebär att såväl meningitsymtom som encefalitsymtom kan dominera bilden, exempelvis med nackstyvhet, kräkning och huvudvärk, respektive konfusion, fokalneurologi och dysfasi. Även myelitsymtom förekommer (ex blåspares, känselrubbningar). Oftast är patientens symtom måttliga, men med huvudvärk och feber.
  • Initiala åtgärder:
    - Akut CT hjärna först, om möjligt (uteslut tryckökning, blödning, etc).
    - Lumbalpunktion (LP) om inga kontraindikationer. Tag 4-5 rör, minst 2 ml per rör:
    1. Sp-bakterieodling
    2. Sp-cellräkning (LPK, Ery), laktat, glukos, alb/prot
    3. Sp-PCR/Ig: HSV-1 och 2, VZV; samt IgM och IgG mot TBE (TBE-PCR osäkert).
    4-5. Sp-extrarör (t ex för Borrelia, eller CMV, EBV, HHV6, adenovirus), fryses vb
  • Blodprover:
    Tag Hb, LPK, Diff, CRP, glukos, laktat, Na, K, kreatinin, albumin, TBE virus-serologi, TBE-prov (om marknadsfört, IGRA-test i kommande), leverstatus, ev koagulation.
    Tag gärna 2 rör till akutfas-serum och ytterligare virusprov (serum) - sparas i frys, HIV, luftvägs-PCR.

    • Diagnos:
  • Påvisade IgM-antikroppar i serum mot TBE-virus (TBEV)-antigen. IgM-stegring kan ses efter i median 3 dagar [0-4] efter meningo­-encefalit-insjuknandet, maximalt efter 1-6 veckor (Vårdprogram vid CNS-infektioner, Svenska Infektionsläkarföreningen, 2010).
    Maximal IgG-aktivitet i serum ses efter sex veckor, kvarstår i många år framåt.
    • Preliminär diagnos - TBE:
    Några fynd som kan tala för diagnosen TBE, (ännu inga specifika svar):
  • Vistelse i känd TBE-miljö (skärgård etc) och ev noterat fästingbett.
  • Inga hållpunkter för bakteriell meningit (kliniskt förlopp, monocytär dominans i liquor, lågt antal neutrofila i liquor.
  • Inga större avvikelser på CT hjärna.
  • Akuta blodprover visar ganska lågt CRP (bakt meningit högt CRP), SR ofta förhöjd. Under primärstadiet ses ibland trombocytopeni och leukopeni. Sistnämnda övergår i måttlig leukocytos vid ME-debuten.
  • Vanligen inga kramper (ovanligt vid TBE).
  • Kliniska fynd och symtom som talar för både meningit och encefalit i den kliniska bilden, stöder virusetiologin.
  • "Alltid" feber vid ME, heter det, men subkliniska fall torde också finnas.


    • BEHANDLING
  • Specifik behandling saknas. Förebyggande vaccination är bästa åtgärd än så länge, aktuella vacciner har >95% effektivitet efter 3 vaccinationer.
  • Symtomatisk behandling gäller, dvs läkemedel mot huvudvärk och feber, etc.


    • ...For your knowledge:
  • Värdet av immunmodulerande läkemedel är inte klarlagt. En patient med TBE, där temporalisarterit övervägdes (dock ej så), behandlades med med metylprednisolon (Solu-Medrol) 500 mgx1 iv i 3 dygn.
    Det gav ett snabbt tillfrisknande redan nästa morgon. Pat var då orienterad, afebril, en abducenspares hade gått i regress, och patienten kom upp ur sängen. Kortisonbehandling vid TBE, (ofta 10 dagar), har beskrivits i enstaka rapporter, men kontrollerade studier saknas. (Wengse et al, Läkartidningen, 2017;114:ELAI)
  • Allmän antiviral behandling med aciklovir och liknande är tämligen meningslöst, eftersom själva virusreplikationen är förbi när meningo-encefaliten debuterar.
  • Viperin är ett endogent interferon-inducerat protein med kraftfull antiviral effekt mot TBE, men klinisk utveckling och kompletterande forskning återstår. Problemet är, liksom med aciklovir, att patienten bör behandlas då virusreplikationen pågår, dvs under det primära influensalika skedet, då man vanligen inte vet att det rör sig om TBE.
Fästing, Ixodes ricinus
Fästing, Ixodes ricinus From James Lindsey, Wikimedia Commons

Anamnes och status

  • Anamnesen är viktig! Dels om tidigare sjukdomar och eventuell vistelse i fästingrik miljö, eller fästingbett. Dels angående det bifasiska förloppet, var befinner sig patienten?! Aktuella symtom! Initialt debutsymtom är feber, trötthet, huvudvärk och myalgi, senare tillkommer meningit-, encefalit- och eventuellt myelitsymtom.
  • Allmänt status angeläget, särskilt vad aktuell neurologi kan visa: (Konfusion, balansstörningar (ataxi) med falltendens, kranialnervspareser (kolla ev blickpareser), spinal­nervspareser, känselnedsättning i extremitet, blåspares, dysfasi, nedsatt koncentrationsförmåga, minnesförsämring, ljus- och ljudkänslighet, till och med tetrapares har beskrivits (myelit)).

Diffdiagnoser

  • Herpesencefalit kan likna TBE, och är en klar diffdiagnos vid förekomst av hallucinationer eller kramper (kramper inte så vanligt vid TBE).
  • Neuroborrelios (inkubationstid 1 vecka -2 månader), lymfocytär meningitbild. Kan vara mildare än TBE och andra virus-ME, behöver inte ha feber. Även andra symtombilder med radikulitsmärtor nattetid, nack-huvudvärk av måttlig grad, perifer facialispares, ibland andra kranialnervspareser. Diagnos via liquorprov, lumbalpunktion, eftersom serologi mot serum har lågt prediktivt värde.
  • Bakteriell meningit (vanligen rena meningitsymtom (feber, nackstyv, huvudvärk, illamående), alltså utan encefalitdominans). meningokocker, pneumokocker, H. influenzae, Listeria, med flera agens.
  • Virusmeningit (Vanligen mildare förlopp än bakteriell meningit; efter exempelvis herpes (HSV 1 och 2), varicella (VZV), parotit, luftvägsinfektioner, EBV, CMV, HHV6 med flera viroser).
  • Annan encefalit än TBE (etiologi som ovan), diverse agens, bl a mykoplasma­encefalit
  • Luftvägsinfektion med feber och huvudvärk
  • Toxisk-metabola tillstånd, exempelvis hypertermi, hyponatremi, intoxer, läkemedelsreaktioner.
  • Syfilis, neurolues, kan ge allehanda neurologiska symtom, syfilis ökar dessutom för närvarande.
  • HIV-infektion kan ge olika neurologiska symtom.
    1. Patienter med primär HIV-infektion, eller systemiskt akut retroviralt syndrom, som det nu heter, ger utöver sjukdomskänsla, utslag, faryngit, aptitlöshet och illamående ibland även huvudvärk, feber och meningit-symtom, encefalit, meningo-encefalit, eller encefalopati, allt av växlande grad. LP visar en lymfocytär pleocytos.
    Neurologiska manifestationer ses hos ungefär 10% vid akut eller tidig HIV-infektion.
    Andra udda manifestationer har beskrivits, som opticusneurit, bilateral facialispares, akut myelopati och även cauda equina-syndrom, MS-liknande perifera neuropatier, meningoradikulit, brachialisneurit, eller ganglioneurit.
    2. Vid manifest HIV, icke-akut HIV, är det vanligaste neurologiska problemet perifera neuropatier, särskilt distala sensoriska polyneuropatier. Även myelo- och myopatier kan i viss mån ge TBE-liknande symtom.
  • Olika nackbesvär kan förväxlas med TBE. Hit hör akut torticollis, cervikal spondylos, lymfkörtel-reaktioner av luftvägsinfektioner, med mera.

    • Kliniska råd och kommentarer

  • Alla som har ont i nacken eller har huvudvärk har ju inte TBE, men vid ME-symtom sommartid, vistelse i kända TBE-områden, och kända fästingbett ökar naturligtvis misstanken.

    • Se även

  • Fästingbett
  • Borreliainfektioner
  • Akut, svår huvudvärk
  • Huvudvärk, översikt
  • Akut konfusion
  • HUSK MIDAS


    • Updated 2021-04-10. Originally published 2017-10-25, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Neurologi Pediatrik

    Herpes-encefalit

    Herpes simplex-encefalit är den vanligaste encefaliten, och drabbar personer i alla åldrar. Därför får den ett eget avsnitt, dock med samma text om just herpesencefalit, som ingår i det bredare avsnittet med diverse virusinfektioner, Encefalit - virusencefalit.

    ICD 10:
    • G049A Encefalit, ospecificerad
    • B004 Encefalit orsakad av herpes simplex-virus

    Herpes-encefalit, sammanfattning

    • Encefalit innebär inflammation i hjärnan.
    • Orsakas av herpes simplex-virus (HSV 1) eller mindre ofta av HSV 2. Sistnämnda är dock vanligare vid recidiverande meningoencefaliter.
    • Trots att en del fall är milda och läker spontant, så är herpesencefalit potentiellt dödlig, med upp emot 70% mortalitet obehandlad, och med 30% mortalitet trots behandling, därtill med hög risk för permanenta sequelae.

      • SYMTOM vid herpesencefalit
    • Ganska ofta noteras en luftvägsinfektion före insjuknandet (ÖLI), liksom tidigt och typiskt med frontotemporala symtom med konfusion, agitation, eller hallucination hos exempelvis en yngre person, som beter sig underligt i skolan eller är stökig på jobbet, i vanliga fall aldrig avvikande. (Den äldre generationen dominerar dock numerärt).
    • Även feber och huvudvärk är typiska och tidiga symtom, avsaknad av feber kan tala emot diagnosen.
    • Lättare symtom: Influensa-lika besvär med sjukdomskänsla, huvudvärk, feber, ledvärk, och muskelvärk
    • Allvarligare symtom: Som ovan, med svår huvudvärk, påverkat allmäntillstånd, neurologiska avvikelser som hallucination, konfusion, kramper, irritabilitet, agitation, känselnedsättning, motoriska pareser, kranialnervspareser, medvetandesänkning, kräkningar, intrakraniell tryckökning, koma
    • Kombinationer: Encefaliter kan ibland vara kombinerade med meningit (meningoencefaliter) eller med myelit (encefalomyeliter)

    • Diffdiagnosen till herpesencefalit är därmed vanligen akut psykos eller intoxikation.

      • BEHANDLING av herpesencefalit
    • Tidig diagnos och behandling är viktig.
    • Vid LP tag liquor-PCR för HSV.
      Kontakta klinisk neurofysiolog för ett akut EEG.
    • Påbörja antiviral behandling direkt i väntan på definitiv diagnos: Aciklovir (Geavir) gäller fortfarande och måste ges intravenöst, till vuxna 10 mg/kg kroppsvikt x3, och till barn 500 mg/m2 x3 (följ nomogram). Behandla inte alltför kort tid, 2-3 veckor krävs enligt studier.
    • Det finns risk för stigande intrakraniellt tryck, ICP. I så fall överväg intubation och hyperventilation, ev med tryckmätare (via NK).
    • Värdet av steroider har hittills inte bevisats, och det finns en möjlig risk för en försämring av tillståndet. Uppfattningen är dock kontroversiell, i en studie gav steroidbehandling istället färre skador.
    • Akuta kramper behandlas i förekommande fall med anti-epileptiska läkemedel, i första hand bensodiazepiner. Behandla inte profylaktiskt.

    • Aciklovir (acyclovir) hämmar Herpes simplex-virus (HSV 1 och 2), varicella-zoster-virus (VZV) och herpesvirus B. EBV hämmas intermediärt (kräver högre dos), medan CMV är resistent. Effekten av intravenös behandling med aciklovir har (ännu) inte överträffats av andra antivirala läkemedel, varför aciklovir är förstahandsmedel vid herpesencefalit.
    • Värdet av behandling med kortison, interferon och immunglobuliner är osäkert.

    Om herpesencefalit

    • Herpes simplex ingår i gruppen DNA-virus: Herpes simplex-virus (HSV I och II), Varicella-zoster-virus (VZV), Adenovirus, CMV, EBV.
    • Prognosen vid herpesencefalit har förbättrats dramatiskt genom användning av acyklovir, men detta till trots drabbas många av kognitiva och andra neuropsykiatriska problem i efterförloppet.

    Diffdiagnoser till virusencefalit

    Temperaturen är ofta en nyckel. Har patienten feber eller ej?!

    Se även



    Updated 2021-04-10. Originally published 2020-05-07, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin EKG Internmedicin Intoxer Neurologi Pediatrik

    Svimning

    ICD 10: R559 Svimning och kollaps

    Svimning, eller förmodad svimning, kan vara väldigt benign, men i vissa fall också indikera livshotande tillstånd som lungemboli, blödning (aortadissektion), eller akut hjärtsjukdom (infarkt, arytmi mm), se nedan, en differentialdiagnostisk översikt!

    A Dandy fainting
    A Dandy fainting

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontroll ABCDE och åtgärder dito
    • Tag EKG
    • Sätt nål, dubbla nålar vid svimning efter uppenbar blödning
    • Ringer-acetat i beredskap
    • Rutinblodprover inkl koagulation, TnI eller TnT, samt vid blödningsmisstanke blodgrupp och bastest, infektionsprover, D-dimer vb
    • Översiktlig anamnes: Förklaras svimningen av någon särskild orsak? Hur gick det till (stående, liggande svimning)? Gör det ont någonstans? Svårt att andas? Aktuell medicinering/Ny medicin? Haft normal mens/senast?

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Behandling efter orsak!
    • Saknas hållpunkter för allvarlig orsak kan de flesta gå hem efter undersökning. Äldre och medicinerade patienter behöver ofta en uppföljningstid hos sin ordinarie läkare.
    • Yngre patienter kan oftast gå hem efter bedömning (Obs glöm ej LE, SAH)
    • Äldre patienter med ortostatiskt betingad svimning kan oftast gå hem efter bedömning
    • Finns en möjlig eller uppenbar orsak till svimningen sker handläggning därefter. Vanligen klokt att invänta blodprovssvar före hemgång.

      • Försök att utesluta följande "klassiska", farliga svimningar:
    • Kardiell svimning (arytmi, infarkt, etc)
    • Lungemboli
    • Inre blödning (t ex rupturerat aortaaneurysm, blödande magsår)
    • Subaraknoidalblödning, SAH, som i regel har mycket ont i huvudet,
    • Annan neurologisk orsak, t ex TIA-Stroke, epilepsi
    • Oklar takypné (Lungemboli trots allt? Sepsis på gång? Blödning?)

      • Lägg in:
    • Misstänkt sjukdom, ännu oklart vilken
    • Svårvärderad neurologi med vissa påvisade avvikelser
    • Hög ålder utan rimlig yrselförklaring
    • Oklar multimedicinering, oftast äldre patient

    Anamnes och status

    • Initialt ABCDE-status
    • Luftvägar, andning, andningsfrekvens, hjärta, rytm, puls, blodtryck, tecken på blödning (smärta bukpalpation, blod per rektum, graviditet, hematemes), exponering (avklädning, inspektion, skador)
    • Komplettera efterhand med extremiteter (trombostecken?), blodtryck kontinuerligt samt i stående (ortostatism). Ortostatiskt test (7-8 min i stående, symtom och minst 20 mmHg-fall för diagnos ortostatism) innan patienten avslutas
    • Neurologi: Tecken på TIA (noterad paralys, afasi, eller svaghet), SAH (samtidig huvudvärk), etc?
    • Psykiatri: Simulerad svimning (familjebråk - "avsvimmad" kvinna, neuros, psykos)

    Diffdiagnoser

    Vanliga orsaker:
    • Vasovagal svimning (t ex tandläkarbesök)
    • Ortostatisk svimning (svimmat i anslutning till långvarigt stående eller vid uppresning)
    • Överansträngning, ev ihop med varm dusch (bltr-fall)
    • Komplex migrän
    • Konversionssyndrom (hysteri), ångest, panikångest (oftast yngre)
    • Förändrad/nyinsatt medicinering (beta-blockad, nitroglycerin, även långt QT-syndrom mm)
    Allvarliga orsaker:
    • Kardiell svimning (hjärtinfarkt, sick sinus syndrome, Brugadasyndrom, arytmi, aortastenos, hjärttamponad, perikardit, AV-block III, pacemakerdysfunktion, hjärtsvikt mm)
    • Långt QT-syndrom, LTQS
    • Lungemboli (ca 10% av lungembolierna svimmar)
    • SAH, subaraknoidalblödning
    • TIA, kan övergå i stroke, alltid inläggning
    • Blödning, trauma (blödande magsår, aortaaneurysm, X-graviditet)
    • Sepsis (svimmar ibland innan infektionen är uppenbar)
    • Binjurebarkinsufficiens (Addisons syndrom, m fl)
    • Hyponatremi
    • Missbruk (heroin, spice, amfetamin, kokain)
    Ovanliga orsaker:
    • Hyperventilation
    • Hypoglykemi (ger snarare medvetslöshet)
    • Hypoxi
    • Subclavian Steal Syndrome
    • Mjältruptur (Trauma? haft körtelfeber?)
    • Blödning efter inre operation
    • Rupturerad ovarialcysta
    • Aortadissektion
    • Vertebrobasilarisinsufficiens (svimning vid nackextension, uppåtblick)
    • Epilepsi (ger snarare kramper och frånvaro)
    • Takayasus arterit
    • Sinus Caroticus-hypersensitivitet
    • Förmaksmyxom
    • Carcinoid
    • Systemisk mastocytos

    Se även

    • Medvetslöshet


    Updated 2021-04-10. Originally published 2017-01-04, ©Per Björgell


    error: Alert: Content is protected !!