Kategori: Anestesi och IVA

Anestesi, IVA

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Kirurgi Pediatrik Reumatologi

MIS-C, Multisystem-inflammation hos barn

ICD 10:
  • U10.9

Kort sammanfattning

  • Barn som har insjuknat i covid-19, kan återinsjukna 3-4-(6) veckor senare i ett tillstånd av hyperinflammation kallat MIS-C (Multisystem inflammatory syndrome in children), först beskrivet i maj månad 2020. Det rör sig oftast om tidigare friska barn, och de flesta har varit asymtomatiska eller bara haft lätta symtom.
  • MIS-C är en ny pediatrisk sjukdom - ett farligt och potentiellt letalt tillstånd, med en mortalitet kring 0-2%. I Sverige rör det sig hittills om ett hundratal fall och inga dödsfall.
  • Covid-19-infektionen behöver inte ha varit symtomatisk alls. Immunsystemet påverkas av infektionen, för att kort tid senare bli överaktiverat.

  • Karakteristiska symtom: Ihållande feber (100%), kraftig buksmärta eller diarré (74%), och kräkningar (68%) uppges dominera, enligt en Lancet-review baserad på 39 studier, n=662,
    (Moreira et al, https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.100527).
  • Varierande symtom förekommer vid MIS-C från olika organsystem: Trötthet, hudutslag, svullnad, konfusion, andra neurologiska system, kardiella problem, gastrointestinala, renala, hematologiska, koagulopatiska och/eller dermatologiska symtom.
  • Varningstecken för allvarligt förlopp – Svår buksmärta, nytillkommen konfusion, andningssvårigheter, takypné, cyanos, somnolens.
  • Labprover kan visa tecken på inflammation, exempelvis högt CRP (se närmare nedan). EKG är avvikande i drygt hälften av fallen, och därav har cirka hälften av barnen nedsatt ejektionsfraktion.
  • Många barn blir riktigt dåliga och kan kräva intensivvård, alla åldrar kan drabbas.
  • Se närmare nedan om diagnostiska krav!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! Luftväg, andning, andningsfrekvens, SaO2, puls, blodtryck, vakenhet (medvetandegrad), och orientering (ev neurologiskt bortfall), temp, syrgas vid behov (om <92%) och EKG.
  • Vid betydande allmänpåverkan - Tillkalla genast läkare RÖD prioritet. Tag ställning till ev larm!
  • Kort anamnes (patient eller medföljare)
    - Nyligen haft visad Covid eller tecken på infektion?
    - Aktuell situation med tidsangivelser och lokalisation av symtom
    - Är barnet friskt annars?
    - Tidigare/Nuvarande sjukdomar, ”Aktuella symtom tidigare?” ”Några mediciner?” ”Någon läkemedelsallergi?”
    - Har patienten ont? - Behov av smärtstillande?
  • Sätt EMLA-plåster eller infusionsnål direkt, spola rent eller sätt dropp. Dubbla nålar i riskabla situationer
  • Kapillärt Hb, glukos, CRP. Venöst stort status inkluderande ytterligare inflammationsprover, blodstatus, lever, hjärta, njurar, koagulation, Covid-prover (PCR och ak-test), urinodling och blododling

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Vissa barn uppfyller nära eller helt kriterier för Kawasakis sjukdom eller TSS (toxic shock syndrome), men bör betraktas som MIS-C om de uppfyller nedanstående diagnoskrav. Överväg MIS-C vid varje pediatriskt dödsfall med fastställd SARS-CoV-2-infektion.
  • Diagnostiska krav (enligt CDC {skiljer sig lite från WHO, se nedan}):
    - En person <21 år gammal som söker med feber (>38.0°C under ≥24 timmar, eller lämnar motsvarande subjektiv information) OCH har
    - Prover som visar inflammation (en eller flera av förhöjt CRP, SR, fibrinogen, prokalcitonin, D-dimer, ferritin, LD, eller IL-6, neutrofili, lymfocytopeni och lågt albumin), SAMT
    - Utgör sjukhuskrävande allvarlig sjukdom, med multisystem-engagemang (>2 berörda organ, till exempel hjärta, njurar, lungor, hematologiskt, gastrointestinalt, dermatologiskt eller neurologiskt); OCH
    - Inga andra rimliga diagnoser; OCH
    - Positiv för pågående eller tidigare SARS-CoV-2 infektion med PCR, serologi, or antigentest; eller exponerad för misstänkt eller bekräftat Covid-19-fall inom 4 veckor före debuten av aktuella symtom.

  • Diagnostiska krav (enligt WHO, jämför CDC ovan):
    - Barn och ungdomar 0-19 års ålder och feber ≥3 dagar
    OCH två av följande:
    a) Hudutslag eller bilateral icke-purulent konjunktivit, eller tecken på mukokutan inflammation (oralt, händer eller fötter)
    b) Hypotension eller chock
    c) Tecken på kardiell dysfunktion, perikardit, valvulit, eller kardiella avvikelser (inkluderande EKO-fynd eller förhöjt Troponin/NT-proBNP),
    d) Påvisad koagulopati (PT (INR), APTT, förhöjd D-Dimer)
    e) Akuta gastrointestinala problem (diarré, kräkning, eller buksmärta)
    OCH
    Förhöjda markörer för inflammation som SR, CRP, eller prokalcitonin

    • Behandling:
  • Viktigt att tidigt misstänka MIS-C, påvisa tillståndet och utesluta andra orsaker (t ex sepsis), därefter behandla med immunsupprimerande läkemedel.
  • Om möjligt lägg patienten på IVA, risk för chock och multiorgansvikt. Ventilation i respirator och ECMO kan bli aktuellt.
  • Av Lancet-studien ovan framgår att immunglobulin var den vanligaste behandlingen (76%), följd av vasoaktiva substanser (52%) och kortison (52%).

Diffdiagnoser

Ett motsvarande tillstånd för vuxna, MIS-A, har rapporterats senare än MIS-C.

Se även



Updated 2022-02-03. Originally published 2021-01-11, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Kirurgi Ortopedi Pediatrik Trauma

Begreppet multitrauma.
Trauma enligt RETTS 38.

ICD 10:
  • Z916 Multitrauma

    • 150-250 ord om....

    Multitrauma. Trauma enligt RETTS (38)

    • Praktisk handläggning vid trauma: Traumalarm

    • Begreppet "Multitrauma" innebär multipla skador av trauma. Vanligen avses svåra skador.
    • När prioriteringssystemet METTS/RETTS infördes användes begreppet "Z916 Multitrauma" för trauma (ESS 38). Därför hänger ordet kvar på sina ställen som enda traumabenämning, t ex i befintliga patientliggare, oavsett svårighetsgrad. Men:
    • Dagens ESS 38, Trauma (barn 138) (Emergency Symptoms and Signs) bedömningsalgoritm i RETTS 2020, kallas bara "Trauma" och skiljer mellan två traumanivåer, baserade på internationell skadestatistik.
    • Hur dessa nivåer ska bemannas regleras i PM vid respektive akutmottagning. Vid ett mindre trauma (orange) leder oftast en ATLS-utbildad läkare på akutmottagningen teamet. Vid rött trauma kommer kirurg, ortoped, narkos, IVA ned, och kirurgbakjouren är ofta teamledare.

    • Vid trauma: Patienten kan bli

      RÖD (nivå 1)

      ORANGE (nivå 2)

      (Lägre nivåer, gul eller grön, används ej vid trauma).

      Kallas även "STORT TRAUMALARM":

      Röda symtom (Nivå 1 = Fullt traumateam):
      - Behov av ventilationsstöd
      - Andningsfrekvens (AF) <10 eller >29 /minut
      - Blodtryck (BT) <90 mmHg eller ej palpabel radialispuls
      - RLS ≥3 eller GCS ≤13
      - Penetrerande våld mot hals, huvud, bål, extremiteter ovan armbåge/knä
      - Öppen skallskada/impressionsfraktur
      - Ansikts-/halsskada med hotad luftväg
      - Instabil/deformerad bröstkorg
      - Svår smärta i bäckenet/misstänkt bäckenfraktur
      - Misstänkt ryggmärgsskada
      - ≥2 frakturer på långa rörben
      - Amputation ovan hand/fot
      - Stor yttre blödning
      - Brännskada >18% eller inhalationsskada

      Kallas ibland (litet) "TRAUMALARM":

      Orange symtom (Nivå 2 = Begränsat traumateam):
      Tillämpas om inget av de röda symtomen ovan gäller, trots:
      - Bilolycka >50 km/h utan bälte
      - Utkastad ur fordon
      - Fastklämd med losstagningstid >20 min
      - MC-olycka (eller motsvarande) >35 km/h
      - Fall >5 meter

      Ref: RETTS Version 2020, Predicare AB

    Se även



    Updated 2021-04-22. Originally published 2021-04-22, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Internmedicin Kardiologi Pediatrik

Takykardi med smala QRS-komplex (<120 ms), PSVT

ICD 10:
  • I471 Paroxysmal supraventrikulär takykardi
Allmänt
  • På en akutmottagning vill man veta om patienten med takykardi har en snabb sinusrytm, eller en snabb rytm på grund av en egentlig arytmi.
  • En sinustakykardi uppstår av något skäl, till exempel av en blödning, allergi eller smärta. Dvs hjärtat går fort av något skäl - Behandla orsaken!
  • En SVT är en arytmi som uppkommer via förmak eller AV-noden, oftast med smala QRS-komplex
  • PSVT, paroxysmal supraventrikulär takykardi (anfallsvis SVT, som alltså inte utgår från ventriklarna, utan ovanför dessa, supra-). Begreppen SVT och PSVT används väsentligen synonymt.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Snabbt omhändertagande. Kontrollera ABCDE
  • Ta EKG, visa läkaren genast
  • Utlös medicinlarm vid breda QRS-komplex
  • Ge syrgas om SaO2 <90%
  • Hämta och koppla upp defibrillatorn
  • Tillkalla narkos om akut defibrillering övervägs
  • Sätt nål
  • Kontinuerlig telemetri
  • Överväg esofagus-EKG (om tillståndet/kompetensen medger), men försena inte behandlingen.
  • Smala QRS-komplex är som ordet säger, smala (<120 ms, dvs <6 mm vid EKG-hastighet 50 mm/s) och ses vid takykardier som orsakas främst av av förmaksflimmer, förmaksfladder, ektopisk förmakstakykardi, multifokal förmakstakykardi, WPW-syndrom (ortodrom typ), eller AV-nodal reentry-takykardi (AVNRT), möjligen en lång RP-takykardi (inte så vanligt)
  • Pat mår säkert dåligt och är mer eller mindre besvärad av arytmin, men blir som regel inte svårt allmänpåverkad. (Det kan man visst bli, men då oftast i samband med mycket snabba takykardier >200/min).
  • Om pat trots allt är svårt allmänpåverkad kontrollera gärna bredden av QRS på nytt. Om den är mer än 6 mm så är den breddökad (vid hastighet 50 mm/s), det är då ofta en VT!. Se vid behov Takykardi med breda QRS-komplex.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Om patienten blir/är cirkulatoriskt svårt påverkad under snabb takykardi tillkallas narkos vid behov av akut elkonvertering (t ex svimning, gravt bltr-fall). Behövs oftast ej vid smala QRS-komplex.
  • Granska EKG:et: Leta efter P-vågor och om rytmen är regelbunden eller oregelbunden. Det kan vara svårt att detaljgranska ett EKG vid hög kammarfrekvens
  • Kan man få ett esofagus-EKG, så underlättas diagnostiken (såvida inte arytmin är känd sedan tidigare)
  • Om P-vågor finns, lika många som QRS-komplexen, och arytmin är regelbunden, så talar det för ortodrom takykardi eller AVNRT. Dessa båda arytmier svarar för nästan alla paroxysmala, smala och därmed så gott som alltid supraventrikulära takyarytmier, dvs PSVT.
  • Finner man fler P-vågor än QRS vid regelbunden takykardi, då är det en förmaksutlöst arytmi, antingen ett förmaksfladder, eller en ektopisk (unifokal) förmakstakykardi.
  • Vid oregelbunden rytm är det troligen ett snabbt förmaksflimmer när P saknas, eller en multifokal förmakstakykardi då (ofta olika) P-vågor ses.
  • Vid en snabb och smal takykardi kan man testa karotismassage (under käkvinklarna) och/eller krystning (valsalvamanöver), som i några fall kan åtstadkomma ett omslag till sinusrytm.
Adenosin Adenosin ger ett mycket kortvarigt AV-block som bryter arytmin/takykardin. Kan ges till de flesta snabba, smala takyarytmier, (MEN kan vid WPW-syndrom utlösa ett snabbt preexciterat förmaksflimmer (breddökat) som undantagsvis övergår i ventrikelflimmer), därför ha en defibrillator bredvid! Dosering av adenosin (inj Adenosin Life Medical) 5 mg/ml, vid icke-breddökade, snabba takykardier:
  • Koppla upp patienten i telemetri.
  • Säg till patienten att det kan uppstå en kortvarig (<30 sek) andnöd, tryck i bröstet, eller värmekänsla i huden, (50% har inga symtom).
  • Gällande barndoser se dosering i FASS
  • Till vuxna: Ge först 1 ml Adenosin 5 mg/ml snabbt iv, och därtill 5-10 ml NaCl för att flusha in det. Avvakta omslag till sinusrytm inom 1-2 min.
  • Vid behov ge inom 2 min ytterligare 2 ml snabbt iv (10 mg), följt av flush. (Oftast räcker 1 ml + 2 ml för omslag).
  • Om resultat ändå uteblir: Ge inom 2 min 3 ml snabbt iv (15 mg) + flush
  • Adenosin har en halveringstid på <10 sekunder i plasma, dvs försvinner omgående ur cirkulationen
  • Har patienten inte slagit om nu bör man istället överväga ge beta-blockad iv. Även Cordarone iv och andra arytmika får övervägas, beroende av allmäntillståndet. Akut elkonvertering är också ett alternativ.
  • Ge INTE verapamil eller digitalis vid preexciterat förmaksflimmer eller WPW-syndrom! I praktiken: Låt bli dessa medel vid mycket snabba arytmier. För övrigt finns för närvarande inte verapamil för iv-bruk.
  • Vid återkomst av AVNRT efter behandling med adenosin: Avstå från ytterligare adenosin.
  • Uppstår ett förmaksflimmer efter adenosin: Ge inte mer adenosin. Diskutera istället betablockad (med bakjour, om så behövs).
  • Kontrollera RR-intervallet/hjärtfrekvensen, och titta på QRS-komplexen om de blir breddökade. Får vi en breddökning, mycket snabb och oregelbunden rytm (>200/min) är det sannolikt ett preexciterat FF och då är behandlingen akut elkonvertering. Lägg in med telemetri i dessa fall och ta hejd på takyarytmin snarast möjligt.
  • Vid alltför kraftig effekt/reaktion av adenosin kan man ge några ml, 3-10 ml Teofyllamin långsamt iv (1 ml/min).
Kontraindikationer till adenosin:
a) Tidigare svåra biverkningar av adenosin
b) AV-block grad II eller III
c) sick sinus syndrom utan pacemaker
d) Svår hypotoni eller hypovolemi av annat slag än takykardin i sig (Adenosin kan ge blodtrycksfall)
e) Förhöjt intrakraniellt tryck

Försiktighet vid:
f) Långt QT-syndrom (ges åtminstone i låg dos)
f) Samtidig behandling med dipyridamol (Persantin, Diprasorin, Asasantin). (Lösningen är att ge lägre dos av adenosin)
g) försiktighet vid mekaniska störningar av cirkulationen (ex shunt, tamponad, aortastenos) i händelse av blodtrycksfall
h) Försiktighet efter hjärtinfarkt
i) Försiktighet vid KOL (kan ge bronkospasm)
j) Försiktighet första året efter hjärttransplantation (ökad känslighet för adenosin)

Diffdiagnoser

Orsaker till takykardi med smala QRS-komplex (PSVT)
  • Sinustakykardi
    • (oftast frekvens <140)
  • Förmaksfladder (oftast frekvens >130)
  • Förmaksflimmer (oregelbundet, varierande frekvens, inga p-vågor)
  • Taky-bradyarytmier (inkl sick sinus)
  • Ektopisk förmakstakykardi (ett fokus, multipla p-vågor, regelbunden takykardi)
  • Multifokal förmakstakykardi (p-vågor, men oregelbunden rytm)
  • Ortodrom takykardi (vanlig orsak till PSVT, ses vid WPW)
  • AVNRT, AV-nodal re-entry takykardi, (vanlig orsak till PSVT, går fort, 180-200)
  • Nodal takykardi, NT (mycket ovanligt; inkl JET (barn) och NPJT (vuxna)
Diffdiagnoser: Breda QRS-komplex

Se även



Updated 2021-04-14. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Pediatrik Trauma

HUSK MIDAS

HUSK MIDAS är en minnesregel om (vanliga) orsaker till medvetandesänkning  eller medvetslöshet. Det som är vanligt på en svensk akutmottagning är sepsis, intox, diabetes (mest hypo-), retinerande KOL (kolsyranarkos), samt stroke och andra cerebrala händelser (uteslut också trauma).
H Herpesencefalit M Meningit/sepsis
U Uremi I Intoxikation
S Status epilepticus D Diabetes (hypo-/hyper-glukemi)
K Korsakoff A Andningsinsufficiens
S Subaraknoidal-/Subdural blödning/Stroke
  • Husk! betyder "kom ihåg!" på danska.
  • Det är inte alltid så att en medvetslös berusad person luktar så tydligt av alkohol. Tag därför alltid S-etanol (och S-metanol, paracetamol och salicylat).
  • Intoxikation på tabletter luktar i regel inte heller. Men kolla pupillerna - är de miotiska så är det heroin, tramadol, fentanyl, eller något annat morficum! Och andas patienten dessutom långsamt så är saken klar - ge naloxon!
  • Tänk alltid på sepsis vid medvetslöshet! Inte minst hos barn, men även hos vuxna. Finns petekier, nackstyvhet, feber?
  • Minska syrgasen hos en syrgasbehandlad KOL-patient som har blivit medvetslös. Orsaken är ofta en hyperkapni och det syns på blodgasen. Stänger man syrgasen (om det är möjligt) så vaknar ofta patienten på 5-10 minuter!
  • Hyperventilerar patienten ska man tänka på acidos, t ex av nydebuterad diabetes mellitus (ketoacidos), laktacidos, infektion, intoxikation på salicylika eller kylarsprit (etylenglykol). Hyperventilation kan också vara del i cerebrala händelser.
  • Uremi är en ovanlig orsak till medvetslöshet, den är dessutom som regel känd.
  • Leverkoma, däremot, är väl så vanligt! (Etylmissbruk i anteckningarna?)
  • Herpesencefalit är enligt min erfarenhet ofta ungdomar eller yngre vuxna patienter, som börjar bete sig "konstigt". De kan bli konfusoriska, hallucinera, eller till och med bli psykotiska, ha huvudvärk och feber. En del blir medvetandesänkta, medan koma är ett sent symtom. Aciklovir
  • Korsakoff är ett dumt begrepp, eftersom det syftar på den kroniska psykos, som följer efter en akut Wernicke-encefalopati (olika delar i Wernicke-Korsakoffs syndrom).
  • Vid Wernickes encefalopati kan patienten bli neurologiskt påverkad med ataxi, blickpares och konfusion. Trötthet och slöhet är då vanliga symtom. Ren medvetandesänkning eller koma är dock ovanligt som debutsymtom. Förblir patienten obehandlad (tiamin, vit B1) fördjupas dock komat efterhand och pat avlider inom 1-2 veckor. Ge därför alltid medvetslösa etyliker 100 mg tiamin iv redan på akutmottagningen, så är behandlingen inledd.

Se även

  • Sepsis
  • Herpesencefalit
  • Meningit
  • Intox
  • Diabetes mellitus
  • KOL-exacerbation
  • Stroke
  • Subaraknoidalblödning, SAH
  • Subduralblödning
  • Skalltrauma


Updated 2019-05-22. Originally published 2017-06-19, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Neurokirurgi Neurologi Pediatrik Trauma

Akuta kramper

ICD 10:
  • R568X Krampanfall, ospecificerade

    • För status epilepticus (SE) finns ett separat avsnitt.
      (SE = Ihållande kramper eller hopade anfall (2 eller fler), under minst 5 minuter).
    • Nedan om akuta kramper ("vanliga" generaliserade epilepsianfall)

    Kort sammanfattning (detaljer nedan)

    • Syrgas vid behov (SaO2<90%)
    • Känd orsak till krampanfallet?
    • Diazepam, Stesolid® novum, inj 5 mg/ml:
      Till vuxna och tonåringar: Ge 5 mg iv först, vid behov successivt upp till 20 mg (ev mer).
      Diazepam, Stesolid Rektallösning 5 mg eller 10 mg (obs 2 olika styrkor):
      Till barn <2 år: Barnvikt 5–12 kg: Ge 5 mg rektalt.
      Till barn >2 år: Barnvikt >12 kg: Ge 10 mg rektalt.
      Studier har visat att det går lika bra att lägga lösningen i munnen utmed kindslemhinnan som att ge det rektalt, ibland även kortare anslagstid och bättre effekt.

    • Om kramperna inte upphör på cirka 5 minuter, trots ev upprepade doser, gå vidare till Status epilepticus

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Agera snabbt, akuta kramper är inte bra för hjärnan!
    • Kontrollera ABCDE
    • Syrgas vid behov!
    • Sätt iv nål. Går det inte, så ge medicinerna rektalt eller i munnen utmed kindslemhinnan.
    • Hämta ett benzodiazepin-preparat, i Sverige oftast diazepam, Stesolid® novum 5 mg/ml. Alternativt rektallösning till barn 12 år eller mindre.
    • Se Status epilepticus vid fortsatta kramper (>5 min).
    • Sätt då även ett dropp inför ev tryckfall, exempelvis Ringer-acetat, 1 liter. (Behövs sällan vid ett vanligt grand mal-anfall).
    • Fråga om ev labprover! Alltid ett B-glukos. Proverna är orsaksberoende.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Håll uppsikt över ABCDE
    • Ett grand mal-anfall (generaliserat toniskt-kloniskt anfall) går i regel över spontant, på ett par minuter. Denna typ av anfall är vad man brukar se på en akutmottagning. Förstahandsbehandling är bensodiazepiner. Efter anfallet är patienten ofta trött, postikterisk.
    • Kommer patienten in efter ett anfall kan man avvakta och se om det kommer fler anfall, vilket då motiverar behandling. Men annars är det vanligen så, att det blir ett anfall och sedan är det över.

      • Behandling
    • Diazepam, Stesolid® novum, inj 5 mg/ml:
      Till vuxna och tonåringar: Ge 5 mg iv först, vid behov successivt upp till 20 mg (ev mer).
    • Diazepam, Stesolid Rektallösning 5 mg eller 10 mg (obs 2 olika styrkor):
      Till barn <2 år: Barnvikt 5–12 kg: Ge 5 mg rektalt. Kan upprepas vb.
      Till barn >2 år: Barnvikt >12 kg: Ge 10 mg rektalt. Kan upprepas vb.
    • Se Status epilepticus vid fortsatta kramper (>5 min).

    • Om anfallet har gått över och det rör sig om en känd epilepsi, kan patienten gå hem. Ev dosjustering görs på ett återbesök i regel.
    • Nydebuterade fall utan direkt förklaring får ofta läggas in för observation, men utreds ibland tidsbeställt. Ordna alltid en återbesökstid via primärvård, eller specialiserad medicin.
    • I regel måste en patient med akuta kramper låta bilen stå minst 6 månader (ett tillfälle) eller tills utredningen och diagnosen är klar, ofta 12 månader totalt. Tala med Transportstyrelsen i oklara fall. Läs också reglerna om Medicinska krav, de gäller alla fordon från moped till bussar och lastbilar i yrkestrafik.

    Anamnes och status

    • Anamnes: Som framgår av orsaker och diffdiagnoser nedan är en allmän anamnes av stort värde. Känd EP? eller Nydebuterat anfall? Aktuellt läge just nu? (Feber, utslag, påverkat allmäntillstånd efter uppvaknandet, missbruk, känd malignitet)? Miktionsavgång? Tungbett? Vittnen till händelsen? (En vanlig svårighet är att skilja ett ev krampanfall från vanlig svimning, eller från TIA). Varit ovanligt uttröttad eller stressad?
    • Status: Allmäntillstånd, ABCDE-funktioner, psyke, EKG, hjärta, lungor, buk, och inte minst neurologiskt status.

    Klinisk beskrivning

    • Epilepsi: Det finns ett antal olika former.
    • Det tonisk-kloniska anfallet, vilket ofta föranleder besök på, eller inträffar på, akutmottagningen.
      - Först kommer ett toniskt stadium, 10-20 sek, då patienten blir spänd, först genom snabba flexionsrörelser och ibland ett litet skrik, samt öppna ögon och uppåtstirrande blick. Sedan tillkommer en kraftig extension av ryggen och nacken, av armar och ben, med utåtrotation. Här är patienten onåbar, apnoisk och får cyanos.
      - Kloniska stadiet följer sedan under 30-60 sek och som ordet anger får patienten kloniska (repetitiva) kramper i extremiteter, bål och ansikte. Clonus betyder våldsam, förvirrad rörelse. Ibland kommer fradga ur munnen. När kramperna börjar gå över efterhand minskar också amplituden i anfallet. Därefter slappnar musklerna av, andningen återgår till normal, och ibland sker en miktionsavgång. Till sist är det över.
      - Postiktala stadiet är perioden efter anfallet. Urladdningen är över och cirkulationen förändras i hjärnan. Patienten har ofta "underligt beteende" här. Kan snörvla eller snarka (stertorisk andning) och sova djupt i en halvtimmes tid (postiktal sömn). Medvetandet återkommer successivt och patienten vaknar trött med övergående amnesi och ofta konfusion, förstår ingenting initialt. En del har huvudvärk.
      Man kan ha diverse iktala och postiktala neurologiska symtom, som exempelvis den postiktala tröttheten, förlängd minnesförlust (reversibel), förekomst av Babinskis tecken bilateralt, postiktal paralys (Todd's), övergående kranialnervspåverkan (central facialispares, mm).
      Dessutom kan det utlösande problemet (ex hyponatremi, trauma, stroke) ge ytterligare neurologiska symtom och fynd, som upptäcks när anfallet är över.

    Orsaker till krampanfall

    Diffdiagnoser (ICKE-epileptiska krampanfall)

    • Psykogena, icke-epileptiska anfall (beteendet stämmer ej med neurologstatus)
    • Svimning (vanligt, anhöriga osäkra kramper eller ej)
    • Stroke och andra cerebrovaskulära händelser
    • Akut yrseltillstånd, ex PPBV, vestibularisneuronit
    • Kramper av läkemedel, t ex propiomazin (Propavan)
    • Lokal muskelkramp (ex vadkramper hos äldre)
    • Akuta dyskinesier (främst neuroleptika)
    • Chorea och athetoser
    • Akut tetanus (ovanligt, men förekommer)

    Se även



    Updated 2021-04-10. Originally published 2020-04-12, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Kardiologi Pediatrik

    Hjärtstopp, vuxna

    ICD 10: I469 Hjärtstopp UNS (Hjärtstillestånd, ospecificerat)

    • OBS! Läs detta avsnitt före ett plötsligt hjärtstopp, det underlättar!
    • Tänk på: Alla hjärtstopp kommer inte med ambulans! Cirka 25% av alla "röda patienter" (prio 1) kommer via ingången för gående, vissa av dem har akuta hjärtproblem.
    • Textunderlaget följer de senaste rekommendationerna, (ERC Guidelines 2015, HLR-rådet 2015 (Svenska Rådet för Hjärt-Lungräddning) )

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Konstatera hjärtstoppet! Obs att pat kan krampa initialt.
    • Starta manuell HLR utan avbrott under tiden, 30:2 (30 kompressioner, 2 inblåsningar, syrgas). Turas om och byt HLR-utförare var annan minut!
    • Ropa på hjälp! Larma! (Hjärtlarm, Medicin, Narkos).
    • Hämta defibrillator och akututrustning
    • Sätt dubbla iv-nålar om möjligt.
    • Någon tar hand om anhöriga i anhörigrummet, så snart som möjligt

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      Kom igång!
    • Bekräfta läget! Fortsätt HLR utan avbrott, 30:2.
    • Ge syrgas!
    • Få fram Adrenalin 1 mg, och amiodaron (Cordarone) 300 mg.
    • Om venös infart saknas: Be om 2 venösa infarter. Är det svårt (= mer än 90 sek väntan): Sätt intraosseös ingång! Där kan man ge alla iv mediciner för A-HLR.
      • >Du är teamledare och den (ende) som ordinerar!
    • Be anestesi sköta luftvägarna och ansluta kapnograf! Det kommer en tydlig ökning av end-tidalt CO2 när ev egenrytm återkommer (ROSC, return of spontaneous circulation).
    • Starta och anslut defibrillatorn. OBS att HLR 30:2 ska fortsätta tills att defibrillatorn är uppladdad (ökar chanserna för lyckat resultat). Defibrillera vid behov inom 3 minuter! Följ maskinens instruktioner.

      • Defibrillera direkt (VF/pVT)
    • Defibrillera direkt om maskinen så rekommenderar (dvs ventrikelflimmer VF/eller pulslös ventrikeltakykardi pVT föreligger)!
    • (Vid manuell defibrillering välj bifasisk defibrillering ≥150J, pulsad bifasisk defibrillator 120-150J, eller monofasisk 360J (äldre modeller), samt osynkroniserad inställning. Till barn bifasiskt 2-4 J/kg kroppsvikt, (det dubbla vid monofasisk defibrillering)).
    • Efter (1) defibrillering fortsätt direkt med HLR i 2 minuter! Analysera sedan rytmen igen!
    • (2) Defibrillera - omedelbart HLR 2 min igen - (3) Defibrillera
    • Efter den 3:e defibrilleringen ge 1 mg Adrenalin iv och 300 mg amiodaron (Cordarone) långsamt iv. (OBS! Amiodaron kan ges både ospätt och spätt, förlora inte tid på att späda)! Ytterligare 150 mg amiodaron kan ges efter den 5:e defibrilleringen.
    • Ge 1 mg Adrenalin iv var 3:e minut
    • Analysera rytmen var annan minut inför defibrillering.
    • Fortsätt HLR även efter lyckad defibrillering. Det kan ta några minuter innan egencirkulation (ROSC) återkommer. Om möjligt ge inte mer adrenalin vid ROSC. För fortsatt vård, se nedan, Efter HLR.

      • Defibrillera inte (asystoli/PEA)
    • Defibrillatorn säger: "Defibrillera ej! Fortsätt med hjärt-lungräddning!", vilket innebär asystoli eller PEA (pulslös elektrisk aktivitet).
    • Fortsätt HLR 30:2!
    • Ge 1 mg Adrenalin iv var 3:e minut
    • Fortsätt HLR och adrenalin, så länge bedömningen är att återupplivningsförsök är meningsfulla. Kontrollera kort förekomst av ev hjärtrytm eller återkomst av spontan cirkulation (ROSC) var annan minut.
    • Ultraljud i anslutning till kort kompressionspaus kan ha betydelse för att identifiera reversibla orsaker till hjärtstoppet. Man får också en bild av om hjärtat rör sig något eller inte alls.

      • Lyckad HLR, etablerad ROSC
    • Patienten är i regel medvetandesänkt eller medvetslös, men kan vara vaken
    • Kontrollera ABCDE-status!
    • Ge syrgas med målsättning SaO2 94-98%
    • Tag en ny blodgas. Eftersträva normalt pCO2.
    • Kontrollera EKG
    • Behandla eventuellt behandlingsbara orsaker (nästa stycke)
    • Diskutera med IVA/kardiolog om patienten ska kylbehandlas eller ej.

      • Behandlingsbara orsaker - 4H och 4T
    • Hypoxi
    • Hypovolemi
    • Hypo-/hyperkalemi/metabol orsak
    • Hypotermi/hypertermi

    • Trombos, hjärta eller lungor
    • Tensionspneumothorax
    • Tamponad, hjärt-
    • Toxiner

    • Främmande kropp i luftvägarna bör läggas till, inte minst av försäkringsjuridiska skäl och är dessutom inte alldeles ovanligt

      • Överväg
    • Ultraljudsundersökning (ekokardiografi)
    • Mekaniska bröstkompressioner (Lucas) för att underlätta transport och behandling
    • Koronarangiografi och PCI
    • ECMO-HLR

      • Avbrytande, resultatlös HLR, dödsfall konstateras
    • Avbryt då det är uppenbart att det inte går att återuppliva patienten. Det rör sig då ofta om 20-40 minuter, men omständigheterna kan förändra tidsangivelserna. Exempel på detta är svår hypotermi, förgiftning/intox, drunkning (hypotermi), och elolyckor.
    • Det krävs inte kardiellt ultraljud eller EKG för att dödförklara en person. De vanliga indirekta tecknen på död är tillräckliga.
    • Meddela alla på akutrummet att HLR nu avslutas, tacka för samarbetet.
    • Gå till anhörigrummet och berätta att det inte lyckades. Ta tid till detta, prata med anhöriga i lugn och ro. Fråga om vad som inträffat. Erbjud en uppföljande kontakt om 1 vecka, ditt namn och tel nr. Fråga försiktigt om anhörigas inställning till obduktion. Rekommendera anhöriga att ta kontakt med en begravningsentrepenör efter några dagar, ej så bråttom.
    • Dödsfallsintyg ska skrivas (och undertecknas, skickas omgående). Patienten ska märkas med armband med namn och fullständigt personnummer, 12 siffror, och transportsedel skrivs till patologen eller rutinmässigt kylrum. Ev obduktionsremiss kan bifogas (eller besked om ingen obduktion). Pacemaker ska avlägsnas (lokala rutiner, via patolog eller begravningsfirma). Överväg om det går att skriva intyg om dödsorsak (t ex uppenbar hjärtinfarkt). Överväg om dödsfallet ska anmälas till Polisen (se annat avsnitt, exempelvis ska en intox anmälas, dödsfall hos spädbarn, missbrukare, liksom alla onaturliga dödsfall).

    Aktuellt om HLR-teknik

    (Ref: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015, mm, ersätter tidigare rekommendationer från 2010)

    • Signalen för att starta HLR och att ett troligt hjärtstopp föreligger är att patienten är okontaktbar samt andas inte normalt. (Obs att man kan bli lurad av agonal andning, som är långsamma, enstaka, ibland lite snarkiga andetag eller suckar.)
    • Det anses fortsatt viktigt att skapa snabba larmsystem för omhändertagande av patienter med hjärtstopp, samt att förebygga hjärtstopp på sjukhus. (Anm. Obs övervakning!! Pulsoximeter, telemetri, NEWS! Vid hjärtstopp på sjukhus får man f.n. bara igång 20% av patienterna, trots att de och resurser finns på plats!)
    • Högkvalitativa hjärtkompressioner innebär bröstkompressioner mitt i bröstkorgen om minst 5 cm, men inte mer än 6 cm, och med en hastighet av 100–120 kompressioner per minut. Låt bröstkorgen utvidgas helt efter varje kompression.
      Bröstkompressionens djup hos barn ska vara minst en tredjedel av bröstkorgens djup (för småbarn är det 4 cm, för barn 5 cm).
    • Inblåsningar/ventilation ska ske på 1 sek, med tillräcklig volym så att bröstkorgen synbart höjer sig.
    • Förhållandet mellan kompressioner och ventilation kvarstår som 30:2. Avbryt inte hjärtkompressionerna mer än högst 10 sek för att ventilera patienten.
    • Tidig defibrillering är viktig, upp till 50-70% kan återupplivas om defibrillering utförs inom 3–5 min. Chansen att överleva minskar därefter med 10–12% per minut.
    • Viktigt med minimalt avbrutna högkvalitativa hjärtkompressioner under hela HLR-arbetet. Pauser av hjärtkompressioner ska bara göras för specifika åtgärder. Detta gäller även inför defibrillation, minimera avbrotten!
    • Använd alltid självhäftande plattor för defibrillering och ha en strategi som minimerar pausen inför elchocken.
    • Använd om möjligt en vågformig kapnograf för att bekräfta och kontinuerlig mäta trakealtubens läge, kvaliteten på HLR-utförandet, och för att tidigt påvisa en återgång i spontan cirkulation (ROSC).
    • Arbeta stegvis efter reell förmåga när det gäller luftvägar och HLR-teknik, insatserna ökas efterhand som kompetens tillkommer.
    • Rekommendationerna av läkemedel under HLR har inte förändrats, men det finns nu en ökad konsensus om läkemedlens betydelse för att öka överlevnaden i samband med hjärtstopp
    • Rutinmässig användning av mekaniska HLR-kompressorer (Anm. typ LUCAS, m fl) rekommenderas inte, men de utgör goda alternativ i lägen då högkvalitativa manuella bröstkompressioner är opraktiska eller riskabla för räddaren. (Anm. Utmärkt under ambulanstransporter, t ex från 2:a våningen till ambulansen, eller under transporten till (eller inom) sjukhus, då mycket måste göras. Studier har visat att mekanisk hjärtlungräddning saknar effekt på överlevnad vid utskrivning med god neurologisk funktion, jämfört med manuell hjärtlungräddning. Ej heller effekt på överlevnad vid fyra timmar jämfört med manuell hjärtlungräddning).
    • PEA (pulslös elektrisk aktivitet) orsakas ofta av reversibla tillstånd, som kan behandlas om orsaken identifieras och behandlas. (Se Behandlingsbara orsaker ovan). Överlevnad efter asystoli eller PEA är osannolik om man inte finner en utlösande faktor som kan behandlas.
    • Ultraljud i anslutning till kort kompressionspaus kan ha betydelse för att identifiera reversibla orsaker till hjärtstoppet.
    • ECMO, extrakorporeal syresättning, kan ha betydelse i särskilda fall, där räddningsinsatser med standardiserad HLR inte ger resultat.
    • Angående läkemedel kan man sammanfatta att följande medel inte längre rekommenderas rutinmässigt vid hjärtstopp, (eftersom positiva data saknas för rutinmässig användning): Vasopressin, atropin, steroider, magnesium, calcium, buffertar (bikarbonat, Tribonat). Märk att dessa läkemedel kan vara viktiga efter återupplivning eller i särskilda fall. Hypovolemi korrigeras med infusion av Ringer-Acetat eller Natriumklorid, men för rutinanvändning vid hjärtstopp är vätskebehandling kontroversiell och rekommenderas inte primärt.

    Diffdiagnoser

    Varför har patienten fått ett hjärtstopp? Många tillstånd kan orsaka dödsfall. Omständigheterna kring dödsfallet ger ibland ledning (svår bröstsmärta, feber, plötslig andnöd, olyckshändelse, osv). En obduktion ger ofta klarhet, och det kan vara viktigt för anhöriga att få klarhet i vad som hände. Följande lista avser några tillstånd som kan ge plötsliga dödsfall:
    • Akut ischemisk hjärtsjukdom, inkl hjärtinfarkt
    • Annan kardiell plötslig död (aortastenos, mitralisprolaps, kardiomyopati, myokardit, koronarartäranomalier, hjärttamponad, överledningsproblem (jonkanalrubbning, channelopathia), m fl hjärtproblem)
    • Långt QT-syndrom (vanlig form av jonkanalrubbning enl ovan)
    • Akut lungemboli
    • Respiratoriskt utlöst plötslig död (allergisk astma, främmande kropp, ödem mm)
    • Akut infektion/sepsis
    • Inre blödning (brustet aortaaneurysm, hjärnblödning, SAH, blödande magsår, mm)
    • Intox/förgiftning
    • Plötslig död i epilepsi (sk SUDEP)
    • Elektrisk olyckshändelse

    Se även



    Updated 2021-04-10. Originally published 2017-10-09, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Infektion Internmedicin Neurokirurgi Neurologi Pediatrik Psykiatri Trauma

    Hjärnödem, akut

    ICD 10:
    • G936 Hjärnödem
      Utesluter: Hjärnödem orsakat av förlossningsskada (P11.0)
      Traumatiskt hjärnödem (S06.1)

    Behandling i korthet

    • Hjärnödem uppstår när hela eller delar av hjärnans volym blir större än tillgänglig plats i hjärnan
    • Man skiljer ofta på supratentoriella och infratentoriella expansiviteter
    • Orsaken kan vara en volyminskränkande, makroskopisk process i hjärnan (exempelvis tumör eller blödning), eller en mikroskopisk process som plötsligt ökar hjärnans volym (exempelvis vattenintoxikation)
    • Anamnes, status och akut CT hjärna!
    • Symtom: Huvudvärk, yrsel, illamående, kräkningar (ofta på natten eller morgonen), koordinationssvårigheter, synstörningar, bredspårig gång, inkontinens, fluktuerande medvetande, kramper, koma och död.
      (Symtom uppkommer i regel när ICP>20 cm H2O, obs att LP är kontraindicerad vid hjärnödem!)
    • För diffdiagnoser, se nedan!
    • Vid malignitet är den omedelbara behandlingen i regel högdos steroider, till exempel betametason, inj Betapred 4 mg/ml, 8 mg x 3 iv. Kontakta neurokirurg! Skicka över bilder för granskning
    • Vid akut trauma, eller blödning krävs i regel operation med dekompressiv kraniektomi och evakuering, när så är möjligt. Ej kortison. Kontakta neurokirurg och skicka över CT-bilder!
    • Vid stopp i shunt, se Shunt, dysfunktion och kontakta neurokirurg, skicka över CT-bilder!
    • Urakut behandling kan innefatta intubation och hyperventilation, samt hyperosmolär behandling med mannitol eller urea (ej tillgängligt i Sverige). Det blir då som att krama vatten ur en tvättsvamp, och så fort behandlingen upphör fyller sig svampen (hjärnan) igen.
      Därför bör sådan behandling avtalas med neurokirurg innan den sätts in!

    Diffdiagnoser

    Se även



    Updated 2021-04-10. Originally published 2020-09-22, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kärlkirurgi Kirurgi Pediatrik Thoraxkirurgi Trauma

    Dynamiska tillstånd

    Dynamit
    Dynamit och dynamisk kommer från grekiskans "dynamis" = "kraft"
    Inom akutsjukvården innebär ett dynamiskt tillstånd att det snabbt kan FÖRÄNDRAS (försämras), från den ena stunden till den andra. Det finns alltså skäl att övervaka sådana patienter extra väl. Följ ABCDE-status!

    Typexemplet är en patient med begynnande sepsis, som inte mår alldeles bra, men som ändå kan te sig ganska opåverkad. Prioriteringen kan i olyckliga fall bli gul (prio 3) och patienten får då vänta i väntrummet. Efter en timmes väntan säckar patienten ihop och chockar ned (eller dör) i väntrummet. Flera anmälningsfall finns och visar att detta inträffar återkommande.

    Det gäller att hitta dessa patienter i triage - i ambulansen, eller på sjukhus. De ska i regel markeras RÖDA! (prio 1), eventuellt ORANGE (prio 2) och bör under alla omständigheter kopplas upp och handläggas omgående.

    Exempel på dynamiska tillstånd

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Tidigt ABCDE-status (som är aktuellt!)
    • Kombinationen av sjukhistoria (vitalhistoria, anamnes) och aktuella vitalparametrar är avgörande. Det gäller att upptäcka sådant som skiljer ut just den här patienten från andra. Då ska man reagera!
    • Dålig patient - larma!
    • Sätt nålar, tag EKG, röda blodprover, odlingar
    • Koppla dropp, öppna läkemedelsskåpet
    • Lämna inte patienten?
    • Troligen ska en dålig patient ha KAD!
    • Kontrollera vitalparametrarna ofta, var 5:e minut!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Inhämta rapport om bakgrund och aktuellt ABCDE-status
    • Försök få grepp om problemet - Är det ett
    • A-problem (luftvägshinder, nackskada)?
    • Andas patienten för långsamt eller för fort (B-problem)?
    • Är det något problem kring cirkulationen (C-problem)?
    • Tillkalla den expertis som krävs
    • Rikta behandlingen mot det specifika problem föreligger, t ex en blödning eller sepsis!


    Updated 2021-04-10. Originally published 2016-04-17, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Lungmedicin Nefrologi Pediatrik

    Metabolisk acidos, metabol acidos

    ICD 10: E872 Acidos (Acidos UNS, Metabolisk acidos)

    Diffdiagnoser

    Övergripande: Förluster från njurar och mag-tarmkanalen brukar ge metabol acidos med normalt anjongap, medan en "biokemisk acidos" av toxiner, ischemi, diabetes eller laktat ger ett förhöjt anjongap.

    Vanliga orsaker
    • Organsvikt med hypoxi (sepsis, cirkulationssvikt, lungödem) (förhöjt anjongap)
    • Diabetisk ketoacidos (förhöjt anjongap)
    • Akut uremi (vid akut eller kronisk njursjukdom), förhöjt anjongap
    • Alkoholmissbruk (ketoacidos) (förhöjt anjongap)
    • Diarré (normalt eller förhöjt anjongap)
    • Höga stomiflöden (normalt anjongap)
    • Laktacidos, kan ha många orsaker, bl a farmaka (metformin, järntabletter, ASA, antivirala preparat) (förhöjt anjongap)
    • Renal tubulär acidos, kan ha många orsaker, bl a SLE, litium, hyperthyreoidism, myelom, olika nefropatier (normalt anjongap)
    • Kaliumsparande diuretika (spironolakton, amilorid)
    • Ischemiska tillstånd (artäremboli, mesenterialkärlsocklusion, hjärtinfarkt, mm)

      • Mindre vanliga orsaker
    • Toxiner (särskilt etylenglykol, salicylsyra, och metanol)
    • Kolmonoxidförgiftning
    • Methemoglobinemi
    • Svält (ketonkroppar, ketoacidos) (förhöjt anjongap)
    • Rhabdomyolys, om kraftig (förhöjt anjongap)
    • Isoniazid (mot TB)
    • Svår anemi (hypoxi)

      • Ovanliga orsaker
    • Addison´s disease (normalt anjongap)
    • Ureterosigmoidostomi (inte så vanligt längre, normalt anjongap)
    • Metabola sjukdomar (inborn errors of metabolism), exempel PKU, (förhöjt anjongap)
    • Short bowel syndrom (GI-förluster)
    • Hypoaldosteronism
    • Paraldehyd (metatabletter)
    • Cyanider (Cassava-förgiftning; cyanid från textil- och metallindustri, mm)

    Och så finns den amerikanska minnesregeln för orsaker till metabol acidos med förhöjt anjongap “AT MUD PILES” - fritt översatt "
    På lera pålas". Engelska Wikipedia har ett antal sådana "mnemonics", minnesregler.
    ------------------------------------------------------
    A Alkohol (etanol-ketoacidos)
    T Toluen (och andra bensenlika lösningsmedel)
    ------------------------------------------------------
    M Metanol
    U Uremi
    D Diabetisk ketoacidos (DKA)
    ------------------------------------------------------
    P Paraldehyd (snarlik acetaldehyd)
    I Iron, isoniazid
    L Laktacidos (metformin med flera)
    E Etylenglykol
    S Salicylat (ASA)

    Se även



    Updated 2020-12-14. Originally published 2017-05-09, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Gynekologi Kirurgi Obstetrik

    Extrauterin graviditet, X

    ICD 10: O00.9 Extrauteringraviditet, ospecificerad Kallas även utomkvedshavandeskap, ektopisk graviditet, eller inom vårdsektorn "X". Graviditet lokaliserad utanför uterus, sitter i någon av tuborna till 95%. Antalet X har ökat under senare år till cirka 2% av alla graviditeter. Å andra sidan har både mortalitet och morbiditet minskat till följd av tidig diagnostik, ultraljud och medicinsk/gynekologisk behandling. Men fortfarande är extrauterina graviditeter en allvarlig åkomma som snabbt kan skapa mycket allvarliga situtationer.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Tidigt ABCDE-status
    • Kort gyn-anamnes och alltid U-HCG (åtminstone vid utebliven mens). Många akutmottagningar tar dock U-HCG rutinmässigt på alla kvinnor med akuta buksmärtor
    • Kapillärt på opåverkad patient: Hb, CRP
    • Tillkalla läkare genast vid allmänpåverkan - RÖD prio
    • Venöst vid klar diagnos eller påverkat AT: Hematologi, infektion, blödningsprover inkl koagulation, S-hCG, elektrolytstatus, blodgruppering, bastest
    • Beställ blod (bastesta akut) vid uppenbart pågående blödning, inled med 2 enheter 0-negativt blod vb
    • Ta fram ulj-apparat
    • Sätt dubbla nålar, inte minst alltid före ev förflyttning
    Extgrauterin graviditet
    Ektopisk graviditet (tubargraviditet)
    From med.lu.se

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      Om bråttom
    • Vid allmänpåverkan åtgärda ABCDE-problem initialt!
    • Vid svår allmänpåverkan och uppbenbar blödning i buken omedelbart till OP. (En sådan blodförlust kan leda till 2-3 l blod i buken, säkert mer också)!
    • Ring narkosjouren och OP-avd om att ni kommer. Skriv op-anmälan om möjligt!
    • Ordinera blod vb, så att ssk/lab kan agera under tiden!
    • Se också Massiv blödning i svåra fall

      • Vid lugnare handläggning
    • God gyn-anamnes och aktuell situation, duration, förlopp
    • Informera patienten om aktuell misstanke/diagnos och förbered henne på möjliga förlopp. Ta en diskussion om framtida graviditetsönskemål och familjesituation.

      • Behandling med metotrexat
    • Om patienten är välinformerad, motiverad, och den ektopiska graviditeten är lämplig för medicinsk behandling kan man behandla med metotrexat.
    • Graviditeten bör inte vara längre än 3,4 cm i sitt längsta omfång (max 4 cm), ska inte blöda, inte vara rupturerad, och fetala hjärtslag ska saknas
    • Patienten ska inte ha medicinska kontraindikationer mot metotrexat, t ex allergi, pågående amning, eller njursvikt. Patienten ska vara hemodynamiskt stabil
    • S-hCG bör inte vara högre än 5.000 IE/l (ju högre desto större risk för behov av kirurgi)
    • Före start kontrolleras Hb, leverprover, njurprover och S-HCG.
    • Endos-metoden, enligt Stovall et al (1991), innebär en singeldos av metotrexat, och har rapporterats ge gott resultat i 90-96% av fallen.
    • Dosen är inj Metotrexat 50 mg/m2 kroppsyta intramuskulärt till alla (omkring 75-90 mg im beroende på kroppsstorlek). Antingen ger man hela dosen i ena skinkan eller halva dosen i vardera skinkan. Övergående buksmärta kan inträffa efter 2-3 dagar (men utan hållpunkter för "akut buk").
    • Beräkna gärna med dr Halls kalkylator (ange vikt och längd i kg och cm, enligt DuBois eller Mostellers formler, som är de mest använda)
    • Kontrollera HCG 3 dagar efter injektionen. HCG kan då vara högre än utgångsvärdet (pga metotrexat) men ska sedan minska till dag 7 då ett tredje prov tas. Ny dos av metotrexat i samma dos om HCG inte minskat med minst 15%. Därefter följer man med nya kontroller, som ovan.
    • Om fortfarande ingen effekt efter ytterligare en vecka är kirurgisk behandling indicerad.
    • HCG följs sedan tills att det inte är mätbart.

      • Rh-profylax
    • Om kvinnan är Rh-negativ ge alltid Rh-profylax i anslutning till extrauterin graviditet, oavsett graviditetsvecka. (Inj Rhophylac 1500 E i.m eller i.v. (immunoglobulin, humant, anti-D), ges tidigt och inom 72 timmar från behandling).

      • Kirurgisk behandling
    • En hemodynamiskt instabil patient opereras vanligen med akut laparatomi, medan laparoskopi är vanligast vid planerad kirurgi. Då gör man antingen en linjär salpingostomi (mjölkar ut graviditeten) eller en mer radikal salpingektomi över tubargraviditeten, med eller utan reanastomos.

      • Exspektans som behandling
    • Det kan vara acceptabelt att avvakta genom aktiv exspektans om den ektopiska graviditeten upptäcks tidigt och verkar ha gått spontant tillbaka. Då ska man finna HCG-värden helst under 1000 IE/l och de ska stanna på en platå eller minska för att påvisa en spontan resolution (inom ett par dygn). Fallet kan avskrivas då S-hCG inte längre går att mäta. Exspektans kräver att patienten verkligen är nära och kan samarbeta. Trots låga värden finns risk för spontana blödningar.

    Klinisk beskrivning

    • Vid en extrauterin graviditet sker debuten ofta ganska plötsligt med rejäl smärta i höger eller vänster fossa, ofta 6-8 veckor efter amenorré (jfr nedan). Kan även handla om diffusa distala besvär utan lateralisering. Besvären kommer och går i början. Ibland ut i ryggen men ingen fortledd smärta i övrigt. Eftersom det ofta finns lite blod i buken kan buken vara något utspänd, och tarmarna kan stå ganska stilla (paralytisk ileus).
    • De flesta har noterat en avvikande menstruation, ingen alls, eller kontinuerliga småblödningar de sista dagarna.
    • Vid gynekologisk undersökning är patienten öm uppåt berörd sida och i typiska fall kan man känna en resistens över den ena tuban
    • Vaginalt eller abdominellt ulj påvisar ingen intrauterin graviditet, men väl en strukturerad resistens oftast i den ena äggledaren. Graviditeten kan undantagsvis finnas även i fri buk.
    • Labproverna visar på graviditet med stegrat S-hCG. Men till skillnad från en normal graviditet, där hCG-nivåerna dubblas var annan dag i början, så sker vid ett X en långsammare ökning eller utjämning av kurvan. I övrigt ser man en viss anemi och lätt leukocytos.
    • Viktigt att följa patienten när misstanken väl finns där. I oklara fall följ S-hCG vart annat dygn för att få ytterligare klarhet

    Diffdiagnoser

    Utebliven/ändrad mens/pos U-HCG
    • Graviditet med intrauterin graviditet (ulj)
    • Normal graviditet, men samtidigt akut buk (t ex app)
    • Status efter inkomplett abort
    • Mola hydatidosa
    Haft/har normal mens i normal tid
    • Akut appendicit
    • Cystblödning (t ex corpus luteumbristning, eller från follikel)
    • Uretärsten
    • Ovarialtorsion
    • Inflammatorisk sjukdom i lilla bäckenet

    Key points

    • Buksmärta, vanligen i höger eller vänster fossa
    • Utebliven mens, eller mensstörning (oregelbunden eller sporadisk blödning)
    • Avsaknad av intrauterin graviditet (vid ulj) trots högt S-hCG
    • Synlig eller palpabel resistens vid den ena äggledaren
    • Skyndsam planering och förberedelse för ev akut operation, dubbla nålar, bastestat blod!

    Se även

    Blödningschock
    Massiv blödning
    error: Alert: Content is protected !!