Kategori: Internmedicin

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Kirurgi Ortopedi Trauma

Kotkompression (osteoporotisk, lågenergetisk)

ICD 10:
M800 Kotkompression och kilkota på grund av osteoporos
M800J Kotkompression i thorakalregionen
M800K Kotkompression i ländregionen

150-250 ord om....

Kotkompression, lågenergetisk

  • En kotkompression orsakas ofta av ett lågenergetiskt trauma i kombination med osteoporos.
  • Vanlig besöksorsak. Äldre patient som har fallit, satt sig för hårt på en stol, eller halkat och belastat ryggraden. Patienten söker vanligen på grund av smärta i ryggen, som ibland kan vara svår att lokalisera. Överväg då differentialdiagnoser nedan. Pat har ofta provat paracetamol utan effekt. Det är svårt att resa sig och gör ont att sitta. Sömnen dålig och pat är ofta obstiperad (paralys).
  • I status finner man ofta en uträtad ländlordos, lokal ömhet, eller dunkömhet. Varken uttalade distala neurologiska fynd, mycket svåra smärtor i vila, eller ömhet i buken hör till bilden. Kompressionsfrakturen sitter ofta i nedre bröstryggen eller i ländryggen.
  • Röntgen visar i regel utbredd osteoporos och en sammanpressad kilformad kota. Ofta samtidigt flera äldre, inte alltid kända kotkompressioner. Det kan vara svårt att avgöra om den aktuella kompressionen ser färsk ut på röntgen, då får kliniken tillsammans med röntgenfynd avgöra.
  • Enstaka patienter kan åka hem med analgetika direkt från akutmottagningen. Oftast måste patienten läggas in några dygn för "mobilisering", dvs utprovning av analgetika, sjukgymnastik och ibland för planering med biståndshandläggare.
  • Anamnes: Tidpunkt för skadan, händelseförloppet, tidigare sjukdomar, tidigare osteoporosfrakturer (t ex radiusfrakturer, äldre kotkompression), osteoporos-medicin (bisfosfonater, teriparatid, etc) och om pat är osteoporosutredd. Finns någon malignitet? Rökstopp. Sätt in osteoporosmedicin.
  • De akuta smärtorna minskar så sakta under 3-6 månader, men dessvärre återkommer ofta viss värk, kvarstår hos 2/3 efter ett år.
  • Diffdiagnoser: Lumbago, ischias, skelettmetastaser, bäckenfraktur, pyelonefrit, njursten, akut buk

Se även



Updated 2021-03-29. Originally published 2021-03-29, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Ortopedi

Akut stroke, översikt

ICD 10:
I649 Akut cerebrovaskulär sjukdom ej specificerad som blödning eller infarkt;
I639 Cerebral infarkt, ospecificerad;
I619 Intracerebral blödning, ospecificerad

Översikt om akut stroke
  • Denna översikt ska ses från en akutmottagnings perspektiv (se dessutom särskilda avsnitt - hjärninfarkt, hjärnblödning, SAH, etc)
  • Stroke är samlingsnamnet för hjärninfarkt (ca 85 %), intracerebrala blödningar (ca 10 %) samt subaraknoidalblödningar (ca 5 %), vg se definition nedan
  • 2013 registrerades drygt 24 000 vårdtillfällen i Sverige, pga stroke (Riksstroke)
  • Antalet fall är i minskande sedan flera år tillbaka, sannolikt på grund av en reell minskning i insjuknanderisk
  • Trombolysbehandling ökar, även vid ålder >80 år
  • Trombektomi utförs i viss omfattning vid Karolinska Solna, SUS Lund och Sahlgrenska sjukhuset, främst vid svåra infarkter
  • Frekvensen av utförd reperfusion var 15% (trombolys eller trombektomi) år 2013

Tidiga åtgärder, personal och team

  • RÖD prioritet vid akut strokemisstanke (<6 tim från senast normal)
  • ORANGE prioritet vid akut strokemisstanke (6-24 tim från senast normal)
  • Alla berörda, från händelseplats till ambulans, vårdcentral och akutmottagning måste agera direkt, eftersom tidig behandling har stor betydelse för förloppet
  • Utlös "strokelarm" (även kallat "Rädda hjärnan" på vissa sjukhus) så snart patienten har kommit in och tillkalla akutläkare samt neurolog (eller trombolysjour) för ställningstagande till trombolys (eller annan åtgärd) efter utförd CT hjärna.
  • Mät vitalparametrarna (andningsfrekvens, puls, bltr, vakenhet (RLS, GCS), pupiller, temp etc), dvs registrera ABCDE-status!
  • Kalla narkos/IVA för dålig patient med risk för andningspåverkan/intubationsbehov
  • Använd lokala PM eller riktlinjer när sådana finns!
  • Ring röntgen om att en urakut CT hjärna kommer!
  • Ankomst-EKG!
  • Lab.prover: Stort status inkl troponin och koagulation (Akuta prover som lämnas personligen till kem lab)!!!
  • IV infart x2
  • Kör direkt till röntgen, CT-lab, så snart akutens läkare verifierat misstanke om eller diagnos stroke. Se till att röntgenremiss skrivs eller använd standardremiss
  • Ordna inläggning och hemavdelning, om möjligt på strokeenhet.
stroke - FAST

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Målsättningen är att handlägga och behandla alla fall av misstänkt akut stroke omedelbart!
  • Som framgår av ovan är ischemisk stroke vanligast (fyra av fem fall) och det är dessa som kan bli föremål för trombolys.
  • Det kanske största hindret inför trombolys är alltför högt blodtryck, med risk för blödningar under trombolys.
  • Tidig trycksänkande behandling vid höga blodtryck (vanligen med labetalol (Trandate), i andra hand med klonidinklorid (Catapresan)) är därför viktig. Kontraindikationen för trombolys med alteplas (Actilys) är, utöver blödningar, ett systoliskt blodtryck >185 eller diastoliskt blodtryck >110 mm Hg
  • Förlora inte tid! Det gäller att få patienten röntgad och att blodprover tas omedelbart.
  • Värdera patientens NIHHS-poäng, på akuten eller uppe på röntgen - vb. se Klinisk beskrivning nedan
  • Använd lokala rutiner och utlös larm (om inte gjort).

    • Trombolys
  • Trombolys ger bäst resultat vid akut ischemisk stroke inom 2-3 timmar, men maxtiden är 4,5 timmar. (Vid ej bevittnad symtomdebut räknas senaste observerade vakna tid, t ex tidpunkt för sänggående när pat vaknat med pares).
  • Trombolys utförs vanligen med alteplas (Actilys) iv av särskild trombolysjour
  • Trombolys bör utföras även om mekanisk trombektomi övervägs (enligt "2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke" (AHA/ASA)).

    • Mekanisk trombektomi:
  • Om patienten övervägs för mekanisk trombektomi efter trombolys (iv alteplas) ska man inte invänta eventuell förbättring utan fortsätta direkt:
  • Patienten kan genomgå mekanisk trombektomi med en stent-fångare (retriever) om samtliga följande kriterier uppfylls:
    (1) Prestroke mRS (modified Rankin Score) om 0 till 1.
    (2) Utlösande ocklusionen sitter i a. carotis interna eller MCA-segmentet 1 (M1).
    (3) Ålder ≥18 år.
    (4) NIHSS-poäng om ≥6.
    (5) ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) om ≥6, och
    (6) Om behandling kan inledas inom 6 timmar från symtomdebut (senast normal).

  • Enligt "2018 Guidelines" kan tiden för mekanisk trombektomi i utvalda fall av ocklusion i stora kärl ske också under 6-24 timmar (från normal).

  • Även om trombolys eller trombektomi inte har utförts ska patienten fortfarande hanteras akut, bedömas, kanske omvärderas, och om möjligt placeras på strokeavdelning, eftersom det ger bästa resultat.
    Man undviker exempelvis att patienten sätter i halsen och slipper aspirationspneumoni, personalen är tränad på att notera förändringar, osv.

  • Stabilisera hjärnan optimalt med exempelvis febernedsättande medel, reglering av blodsockernivåer, behandling av ev infektioner etc.
  • Stroke är ett dynamiskt tillstånd, dvs föränderligt. Därför: Gör upprepade kontroller var 5:e minut i början, så länge patienten är på akutmottagningen. Det finns flera ansvarsärenden där patienten försämrats på akuten utan att läkaren eller personalen vetat om det.

  • Vid intracerebral hjärnblödning (ICH) och/eller subaraknoidalblödning (SAH) har sjukdomen ofta ett mer dramatiskt förlopp med snabb försämring, tydlig medvetandesänkning, smärta, kräkningar etc, därtill de neurologiska bortfallen.
  • I typiska fall av tryckökning kan man se hur RLS ökar successivt från 1 till 8 (ingen reaktion). Därför måste handläggningen beslutas tämligen omgående även vid hjärnblödningar. Eventuellt behöver patienten transporteras eller opereras vid neurokir klin.
  • Ring röntgenavdelningen vid blödning och be dem länka över CT-bilderna till närmaste neurokirurgiska akutklinik. Ring sedan NK-jouren och informera om aktuell patient. Efter granskning av bilderna brukar jouren återkomma med förslag om fortsatt handläggning
  • Inoperabla patienter med mycket kraftiga blödningar utvecklar efterhand ett finalt hjärnödem. De placeras ofta på IVA och anhöriga behöver förberedas på förloppet, ev blir organdonation något att diskutera vidare.
  • Ibland finner man omvänt små blödningar, som av ålder (kondition), lokalisation, eller på grund av det kliniskt milda förloppet inte lämpar sig för akut kirurgi. Då är ett gott kliniskt omhändertagande bästa medicinen, och kan ge överraskande goda resultat i många fall
  • Därför ska läkaren inte heller skriva "0 HLR" från akutmottagningen, eftersom en kort bedömning på en akutmottagning under en ischemisk situation blir otillräcklig för beslut.
  • Tänk på att symtom som oklarhet, yrsel eller huvudvärk inte behöver betyda stroke. Ibland kommer oklara patienter in med UVI (sepsis) som "misstänkt stroke", vilket belyser att helhetsbedömningen är viktig på en akutmottagning!

Anamnes och status

  • Insjuknandetid och -förlopp
  • Aktuella sjukdomar, mediciner och ev allergier


    • Status
  • Komplett allmänstatus
  • Neurologiskt status (beskriv bara vad som är gjort, ev vad som inte hunnits med)
  • NIHHS, se Klinisk beskrivning nedan

Klinisk beskrivning

  • Definitionen av stroke finns i amerikanska AHA/ASA (Stroke. 2013;44:2064-2089)(AHA/ASA)
  • Senaste Guidelines 2018: Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX. DOI: 10.1161/STR.0000000000000158.(AHA/ASA)

  • Till stroke räknas alla infarkter i CNS, dvs i hjärna, ryggmärg eller retina, till följd av ischemisk celldöd. Diagnosen baseras på patologi, bilddiagnostik eller klinisk diagnos. Tyst infarkt ingår i definitionen, även utan noterade symtom. Till stroke räknas också intracerebral hjärnblödning och subaraknoidalblödning (SAH). Uppdateringen inkluderar klinisk diagnostik, liksom vävnadskriterier, därmed kan samtliga resultat inkorporeras i praktisk klinisk verksamhet, i forskning och folkhälsoplanering
  • Fördelningen av stroke innebär hjärninfarkt (ca 85 %), intracerebrala blödningar (ca 10 %), samt subaraknoidalblödningar (ca 5 %)
  • Stroke är den vanligaste akutneurologiska diagnosen
  • Cirka 2/3 av inträffade fall drabbar personer över 65 år
  • Stroke är den enskilda somatiska sjukdom som svarar för flest vårddagar på svenska sjukhus
  • Handläggningen ska initieras genast. Minuterna räknas under de första 4,5 timmarna och tidig behandling ger de bästa resultaten


    • Symtom
  • Stroke börjar plötsligt, men dess symtom består (klingar inte snabbt av eller bort)
  • Det finns en relation till de cerebrala kärlens utbredning med fokala bortfall som följd
  • Vid ischemisk stroke kommer patienten vanligen med plötsligt inträffad svaghet i ena kroppshalvan, hemipares, oftast även påverkan av talet, från dysartri till komplett afasi.
  • (Vid mycket centralt stroke kan symtom från ansiktet och afasi vara de enda tecknen på stroke, men det är ovanligt).
  • Andra symtom som kan finnas är central facialispares, hemisensoriskt bortfall, hemianopsi, ataxi, dubbelseende och central yrsel (obs, isolerad yrsel utan neurologiska symtom är sällan stroke)
  • Vid intracerebral hjärnblödning (ICH) och/eller subaraknoidalblödning (SAH) är symtomen ofta förenade med smärta, huvudvärk, dramatisk försämring, kräkningar, medvetandesänkning och tecken på intracerebral tryckökning, därtill kommer de ischemiska yttringarna som nämns ovan.


Hjälpmedel för värdering, NIHSS
  • De flesta använder sig av "NIHSS", (uttalas ofta "niss" eller "NIH stroke scale") som är en strokeskala för värdering (klicka här för svensk version av NIHSS).
  • Den ger 0-46 poäng, där 0 = normalt och 46 värst. (Vid subakuta eller svängande problem utesluter 0 dock inte sjukdom!).
  • Man kan göra undersökningen på 5 min när man är van, men i början tar det tid. Därför - kalla trombolysjouren först, så får man göra NIHHS på vägen till eller framme på röntgen!
  • Låga poäng behöver inte utesluta att en trombolys genomförs, det är trombolysläkarens värdering som gäller!


Diagnos
  • Stroke är en klinisk diagnos och CT:n är ofta inkonklusiv initialt. Men en (Ur-)Akut CT kan ge stöd för diagnos och typ av stroke, samt påvisar eller utesluter hjärnblödning.
  • Ischemisk infarkt syns inte alltid tydligt initialt, men CT:n är likväl viktig och brådskande, eftersom blödning alltid måste uteslutas före ev trombolys
  • För trombolys behövs svar på akuta labprover, utöver rutinstatus även koagulationsprover (PK-värdet (INR)!!), som därför också måste utföras urakut


    • Behandling
  • Den totalt sett viktigaste behandlingen vid stroke är att ordna en omgående placering på en stroke-avdelning. Det gäller runt 85% av alla fall och förbättrar generellt prognosen för majoriteten patienter som drabbas av stroke.
  • Viktigt är också att få patienter till reperfusion i så hög utsträckning som möjligt, för närvarande cirka 15% enligt statistiken. Det kräver då behandling inom 4,5 timmar efter noterad symtomdebut. Trombolys är den vanligaste behandlingen i dessa fall och i allt fler fall gör man mekaniska trombektomier.
  • Vad gäller stroke-blödningarna (ICH och SAH) är det angeläget att få tidig diagnos, kontakt med neurokirurgin och demonstration av CT-bilder för fortsatta beslut, operation eller ej, placering, ev organdonation, etc

Diagnoser, stroke

Diffdiagnoser till stroke

Vanliga diffdiagnoser
  • TIA (strokesymtom som går i regress, lägg in)
  • Sepsis (UVI eller pneumoni, kan verka men är inte fokalneurologiskt påverkad)
  • Epilepsi (haft ett EP-anfall; efterföljande trötthet och ischemi som släpper successivt, varför har pat EP? (tumor, tid stroke, etc))
  • Hypoglukemi (ofta redan behandlade i ambulansen)
  • Påspädning av stroke (Ibland misstänkts pat med tidigare stroke ha fått en sk "påspädning", gör då en ny CT. Oftast finner man oförändrat tillstånd och oförändrad CT. Ibland inläggning för obs ett dygn.)
  • Intox (inkommer medvetandesänkt, fokal neurologi ska inte finnas men kan vara svårt att utesluta)


Mindre vanliga diffdiagnoser
  • Subduralhematom (känt eller okänt trauma)
  • Carotisdissektion (extracerebral dissektion från halsen)
  • Herpesencefalit (ofta yngre med neurologi och bisarrt beteende)
  • Komplex migrän
  • Meningit
  • Hjärntumör (ofta tilltagande, symtomgivande hjärnödem)
  • Postapoplektisk epilepsi (EP-anfall med symtom liknande tidigare CVS i samma område)
  • MS-debut/skov (yngre patient)
  • Diverse andra neurologiska sjukdomar eller infektioner i CNS (listan bör inte bli för stor)


Ovanligare diffdiagnoser
  • Eklampsi (diagnosen syns inte på CT:n, däremot ödemet)
  • Psykiatrisk sjukdom (funktionell stroke)
  • Hjärnabscess
  • Vaskulit
  • Hypertensiv encefalopati
  • Transitorisk global amnesi (minnesförlust max 1 dygn)
  • Todds paralys (postiktal hemipares efter ett krampanfall, går över inom timmar, men kan kvarstå 1,5 dygn, därefter normalt neurologiskt status)
  • Diverse andra neurologiska sjukdomar eller infektioner i CNS

Se även



Updated 2021-04-10. Originally published 2018-02-19, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Pediatrik

TBE (Tick-Borne Encephalitis)

ICD 10: A841 Centraleuropeisk encefalit överförd av fästingar, Tick-borne encephalitis [TBE], Fästingburen encefalit (sv)

Fästing
Fästing, fastsittande, Ixodes ricinus From www.fastingbett.nu
  • TBE-virus överförs av fästingen Ixodes ricinus. Inkubationstiden är cirka 8 dagar [4-28] till ett primärt insjuknande, som pågår i cirka 4 dygn [1-8]. Därefter (oftast) ett fritt intervall cirka 8 dygn [1-33], varefter den egentliga meningo-encefaliten debuterar med många symtom. Tillståndet har ett långt förlopp (vanligen minst 2 månader, och regress av pareser i median 97 dagar [14-197]).
  • Vistelse i kända TBE-områden eller kända fästingbett inger TBE-misstanke. Dock ökar förekomsten av TBE-fall på andra ställen, än kända platser, både i Sverige och Europa, varför vistelseorten kan ha eller få minskad betydelse.
  • Misstanke om TBE uppkommer också då patienten söker för akut huvudvärk med feber, men där utredningen på akutmottagningen utesluter bakteriell meningit eller t ex subaraknoidalblödning (SAH).
  • Man kan utreda för TBE vid ett inluensaliknande bifasiskt förlopp, där ganska svår huvudvärk och/eller neurologiska symtom ingår i förloppet.
  • I Sverige utmärker sig främst följande områden (2017): Stockholms skärgård, kusten från Uppsala och Södermanland (70-80%), samt markområden kring dessa.
    Övriga områden: Svenska östkusten (Uppsala till Kalmar), Blekinge skärgård, nordöstra Skåne, kring Vänern och Vättern. Därtill enstaka fall i södra och västra Götaland.
  • Årligen inträffar cirka 10.000 fall i Europa, därav i Sverige 200-300/år (antalet fall i ökande).

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Orange eller Röd prioritering om patienten är påverkad (t ex hög feber och svårt medtagen)
  • Överväg medicin/infektionslarm!
  • Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
  • Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
  • Tag EKG vid ankomst
  • Börja ta blododlingar (aerob och anaerob), urin-, svalg-, NPH-odlingar
  • Venös infart, sätt nål, häng på och ge 1-2 liter Ringer-Acetat. Mycket vätska vid tänkbar sepsis (dvs annan diagnos än TBE)!
  • Stort labstatus (infektionsstatus), samt vid TBE-misstanke prover enligt nedan.
  • Blododla en gång till om patienten behöver antibiotika inom kort (ej TBE). Är situationen urakut räcker den första blododlingen innan antibiotika ges!
  • Upprepa kontrollerna av vitalparametrar
  • KAD till påverkad patient, liksom inför ev operation
  • Patienten läggs in på en vårdintensiv enhet (AVA, IVA etc)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • TBE utvecklas till en meningoencefalit (ME nedan). Det innebär att såväl meningitsymtom som encefalitsymtom kan dominera bilden, exempelvis med nackstyvhet, kräkning och huvudvärk, respektive konfusion, fokalneurologi och dysfasi. Även myelitsymtom förekommer (ex blåspares, känselrubbningar). Oftast är patientens symtom måttliga, men med huvudvärk och feber.
  • Initiala åtgärder:
    - Akut CT hjärna först, om möjligt (uteslut tryckökning, blödning, etc).
    - Lumbalpunktion (LP) om inga kontraindikationer. Tag 4-5 rör, minst 2 ml per rör:
    1. Sp-bakterieodling
    2. Sp-cellräkning (LPK, Ery), laktat, glukos, alb/prot
    3. Sp-PCR/Ig: HSV-1 och 2, VZV; samt IgM och IgG mot TBE (TBE-PCR osäkert).
    4-5. Sp-extrarör (t ex för Borrelia, eller CMV, EBV, HHV6, adenovirus), fryses vb
  • Blodprover:
    Tag Hb, LPK, Diff, CRP, glukos, laktat, Na, K, kreatinin, albumin, TBE virus-serologi, TBE-prov (om marknadsfört, IGRA-test i kommande), leverstatus, ev koagulation.
    Tag gärna 2 rör till akutfas-serum och ytterligare virusprov (serum) - sparas i frys, HIV, luftvägs-PCR.

    • Diagnos:
  • Påvisade IgM-antikroppar i serum mot TBE-virus (TBEV)-antigen. IgM-stegring kan ses efter i median 3 dagar [0-4] efter meningo­-encefalit-insjuknandet, maximalt efter 1-6 veckor (Vårdprogram vid CNS-infektioner, Svenska Infektionsläkarföreningen, 2010).
    Maximal IgG-aktivitet i serum ses efter sex veckor, kvarstår i många år framåt.
    • Preliminär diagnos - TBE:
    Några fynd som kan tala för diagnosen TBE, (ännu inga specifika svar):
  • Vistelse i känd TBE-miljö (skärgård etc) och ev noterat fästingbett.
  • Inga hållpunkter för bakteriell meningit (kliniskt förlopp, monocytär dominans i liquor, lågt antal neutrofila i liquor.
  • Inga större avvikelser på CT hjärna.
  • Akuta blodprover visar ganska lågt CRP (bakt meningit högt CRP), SR ofta förhöjd. Under primärstadiet ses ibland trombocytopeni och leukopeni. Sistnämnda övergår i måttlig leukocytos vid ME-debuten.
  • Vanligen inga kramper (ovanligt vid TBE).
  • Kliniska fynd och symtom som talar för både meningit och encefalit i den kliniska bilden, stöder virusetiologin.
  • "Alltid" feber vid ME, heter det, men subkliniska fall torde också finnas.


    • BEHANDLING
  • Specifik behandling saknas. Förebyggande vaccination är bästa åtgärd än så länge, aktuella vacciner har >95% effektivitet efter 3 vaccinationer.
  • Symtomatisk behandling gäller, dvs läkemedel mot huvudvärk och feber, etc.


    • ...For your knowledge:
  • Värdet av immunmodulerande läkemedel är inte klarlagt. En patient med TBE, där temporalisarterit övervägdes (dock ej så), behandlades med med metylprednisolon (Solu-Medrol) 500 mgx1 iv i 3 dygn.
    Det gav ett snabbt tillfrisknande redan nästa morgon. Pat var då orienterad, afebril, en abducenspares hade gått i regress, och patienten kom upp ur sängen. Kortisonbehandling vid TBE, (ofta 10 dagar), har beskrivits i enstaka rapporter, men kontrollerade studier saknas. (Wengse et al, Läkartidningen, 2017;114:ELAI)
  • Allmän antiviral behandling med aciklovir och liknande är tämligen meningslöst, eftersom själva virusreplikationen är förbi när meningo-encefaliten debuterar.
  • Viperin är ett endogent interferon-inducerat protein med kraftfull antiviral effekt mot TBE, men klinisk utveckling och kompletterande forskning återstår. Problemet är, liksom med aciklovir, att patienten bör behandlas då virusreplikationen pågår, dvs under det primära influensalika skedet, då man vanligen inte vet att det rör sig om TBE.
Fästing, Ixodes ricinus
Fästing, Ixodes ricinus From James Lindsey, Wikimedia Commons

Anamnes och status

  • Anamnesen är viktig! Dels om tidigare sjukdomar och eventuell vistelse i fästingrik miljö, eller fästingbett. Dels angående det bifasiska förloppet, var befinner sig patienten?! Aktuella symtom! Initialt debutsymtom är feber, trötthet, huvudvärk och myalgi, senare tillkommer meningit-, encefalit- och eventuellt myelitsymtom.
  • Allmänt status angeläget, särskilt vad aktuell neurologi kan visa: (Konfusion, balansstörningar (ataxi) med falltendens, kranialnervspareser (kolla ev blickpareser), spinal­nervspareser, känselnedsättning i extremitet, blåspares, dysfasi, nedsatt koncentrationsförmåga, minnesförsämring, ljus- och ljudkänslighet, till och med tetrapares har beskrivits (myelit)).

Diffdiagnoser

  • Herpesencefalit kan likna TBE, och är en klar diffdiagnos vid förekomst av hallucinationer eller kramper (kramper inte så vanligt vid TBE).
  • Neuroborrelios (inkubationstid 1 vecka -2 månader), lymfocytär meningitbild. Kan vara mildare än TBE och andra virus-ME, behöver inte ha feber. Även andra symtombilder med radikulitsmärtor nattetid, nack-huvudvärk av måttlig grad, perifer facialispares, ibland andra kranialnervspareser. Diagnos via liquorprov, lumbalpunktion, eftersom serologi mot serum har lågt prediktivt värde.
  • Bakteriell meningit (vanligen rena meningitsymtom (feber, nackstyv, huvudvärk, illamående), alltså utan encefalitdominans). meningokocker, pneumokocker, H. influenzae, Listeria, med flera agens.
  • Virusmeningit (Vanligen mildare förlopp än bakteriell meningit; efter exempelvis herpes (HSV 1 och 2), varicella (VZV), parotit, luftvägsinfektioner, EBV, CMV, HHV6 med flera viroser).
  • Annan encefalit än TBE (etiologi som ovan), diverse agens, bl a mykoplasma­encefalit
  • Luftvägsinfektion med feber och huvudvärk
  • Toxisk-metabola tillstånd, exempelvis hypertermi, hyponatremi, intoxer, läkemedelsreaktioner.
  • Syfilis, neurolues, kan ge allehanda neurologiska symtom, syfilis ökar dessutom för närvarande.
  • HIV-infektion kan ge olika neurologiska symtom.
    1. Patienter med primär HIV-infektion, eller systemiskt akut retroviralt syndrom, som det nu heter, ger utöver sjukdomskänsla, utslag, faryngit, aptitlöshet och illamående ibland även huvudvärk, feber och meningit-symtom, encefalit, meningo-encefalit, eller encefalopati, allt av växlande grad. LP visar en lymfocytär pleocytos.
    Neurologiska manifestationer ses hos ungefär 10% vid akut eller tidig HIV-infektion.
    Andra udda manifestationer har beskrivits, som opticusneurit, bilateral facialispares, akut myelopati och även cauda equina-syndrom, MS-liknande perifera neuropatier, meningoradikulit, brachialisneurit, eller ganglioneurit.
    2. Vid manifest HIV, icke-akut HIV, är det vanligaste neurologiska problemet perifera neuropatier, särskilt distala sensoriska polyneuropatier. Även myelo- och myopatier kan i viss mån ge TBE-liknande symtom.
  • Olika nackbesvär kan förväxlas med TBE. Hit hör akut torticollis, cervikal spondylos, lymfkörtel-reaktioner av luftvägsinfektioner, med mera.

    • Kliniska råd och kommentarer

  • Alla som har ont i nacken eller har huvudvärk har ju inte TBE, men vid ME-symtom sommartid, vistelse i kända TBE-områden, och kända fästingbett ökar naturligtvis misstanken.

    • Se även

  • Fästingbett
  • Borreliainfektioner
  • Akut, svår huvudvärk
  • Huvudvärk, översikt
  • Akut konfusion
  • HUSK MIDAS


    • Updated 2021-04-10. Originally published 2017-10-25, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Neurologi Pediatrik

    Herpes-encefalit

    Herpes simplex-encefalit är den vanligaste encefaliten, och drabbar personer i alla åldrar. Därför får den ett eget avsnitt, dock med samma text om just herpesencefalit, som ingår i det bredare avsnittet med diverse virusinfektioner, Encefalit - virusencefalit.

    ICD 10:
    • G049A Encefalit, ospecificerad
    • B004 Encefalit orsakad av herpes simplex-virus

    Herpes-encefalit, sammanfattning

    • Encefalit innebär inflammation i hjärnan.
    • Orsakas av herpes simplex-virus (HSV 1) eller mindre ofta av HSV 2. Sistnämnda är dock vanligare vid recidiverande meningoencefaliter.
    • Trots att en del fall är milda och läker spontant, så är herpesencefalit potentiellt dödlig, med upp emot 70% mortalitet obehandlad, och med 30% mortalitet trots behandling, därtill med hög risk för permanenta sequelae.

      • SYMTOM vid herpesencefalit
    • Ganska ofta noteras en luftvägsinfektion före insjuknandet (ÖLI), liksom tidigt och typiskt med frontotemporala symtom med konfusion, agitation, eller hallucination hos exempelvis en yngre person, som beter sig underligt i skolan eller är stökig på jobbet, i vanliga fall aldrig avvikande. (Den äldre generationen dominerar dock numerärt).
    • Även feber och huvudvärk är typiska och tidiga symtom, avsaknad av feber kan tala emot diagnosen.
    • Lättare symtom: Influensa-lika besvär med sjukdomskänsla, huvudvärk, feber, ledvärk, och muskelvärk
    • Allvarligare symtom: Som ovan, med svår huvudvärk, påverkat allmäntillstånd, neurologiska avvikelser som hallucination, konfusion, kramper, irritabilitet, agitation, känselnedsättning, motoriska pareser, kranialnervspareser, medvetandesänkning, kräkningar, intrakraniell tryckökning, koma
    • Kombinationer: Encefaliter kan ibland vara kombinerade med meningit (meningoencefaliter) eller med myelit (encefalomyeliter)

    • Diffdiagnosen till herpesencefalit är därmed vanligen akut psykos eller intoxikation.

      • BEHANDLING av herpesencefalit
    • Tidig diagnos och behandling är viktig.
    • Vid LP tag liquor-PCR för HSV.
      Kontakta klinisk neurofysiolog för ett akut EEG.
    • Påbörja antiviral behandling direkt i väntan på definitiv diagnos: Aciklovir (Geavir) gäller fortfarande och måste ges intravenöst, till vuxna 10 mg/kg kroppsvikt x3, och till barn 500 mg/m2 x3 (följ nomogram). Behandla inte alltför kort tid, 2-3 veckor krävs enligt studier.
    • Det finns risk för stigande intrakraniellt tryck, ICP. I så fall överväg intubation och hyperventilation, ev med tryckmätare (via NK).
    • Värdet av steroider har hittills inte bevisats, och det finns en möjlig risk för en försämring av tillståndet. Uppfattningen är dock kontroversiell, i en studie gav steroidbehandling istället färre skador.
    • Akuta kramper behandlas i förekommande fall med anti-epileptiska läkemedel, i första hand bensodiazepiner. Behandla inte profylaktiskt.

    • Aciklovir (acyclovir) hämmar Herpes simplex-virus (HSV 1 och 2), varicella-zoster-virus (VZV) och herpesvirus B. EBV hämmas intermediärt (kräver högre dos), medan CMV är resistent. Effekten av intravenös behandling med aciklovir har (ännu) inte överträffats av andra antivirala läkemedel, varför aciklovir är förstahandsmedel vid herpesencefalit.
    • Värdet av behandling med kortison, interferon och immunglobuliner är osäkert.

    Om herpesencefalit

    • Herpes simplex ingår i gruppen DNA-virus: Herpes simplex-virus (HSV I och II), Varicella-zoster-virus (VZV), Adenovirus, CMV, EBV.
    • Prognosen vid herpesencefalit har förbättrats dramatiskt genom användning av acyklovir, men detta till trots drabbas många av kognitiva och andra neuropsykiatriska problem i efterförloppet.

    Diffdiagnoser till virusencefalit

    Temperaturen är ofta en nyckel. Har patienten feber eller ej?!

    Se även



    Updated 2021-04-10. Originally published 2020-05-07, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin EKG Internmedicin Intoxer Neurologi Pediatrik

    Svimning

    ICD 10: R559 Svimning och kollaps

    Svimning, eller förmodad svimning, kan vara väldigt benign, men i vissa fall också indikera livshotande tillstånd som lungemboli, blödning (aortadissektion), eller akut hjärtsjukdom (infarkt, arytmi mm), se nedan, en differentialdiagnostisk översikt!

    A Dandy fainting
    A Dandy fainting

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontroll ABCDE och åtgärder dito
    • Tag EKG
    • Sätt nål, dubbla nålar vid svimning efter uppenbar blödning
    • Ringer-acetat i beredskap
    • Rutinblodprover inkl koagulation, TnI eller TnT, samt vid blödningsmisstanke blodgrupp och bastest, infektionsprover, D-dimer vb
    • Översiktlig anamnes: Förklaras svimningen av någon särskild orsak? Hur gick det till (stående, liggande svimning)? Gör det ont någonstans? Svårt att andas? Aktuell medicinering/Ny medicin? Haft normal mens/senast?

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Behandling efter orsak!
    • Saknas hållpunkter för allvarlig orsak kan de flesta gå hem efter undersökning. Äldre och medicinerade patienter behöver ofta en uppföljningstid hos sin ordinarie läkare.
    • Yngre patienter kan oftast gå hem efter bedömning (Obs glöm ej LE, SAH)
    • Äldre patienter med ortostatiskt betingad svimning kan oftast gå hem efter bedömning
    • Finns en möjlig eller uppenbar orsak till svimningen sker handläggning därefter. Vanligen klokt att invänta blodprovssvar före hemgång.

      • Försök att utesluta följande "klassiska", farliga svimningar:
    • Kardiell svimning (arytmi, infarkt, etc)
    • Lungemboli
    • Inre blödning (t ex rupturerat aortaaneurysm, blödande magsår)
    • Subaraknoidalblödning, SAH, som i regel har mycket ont i huvudet,
    • Annan neurologisk orsak, t ex TIA-Stroke, epilepsi
    • Oklar takypné (Lungemboli trots allt? Sepsis på gång? Blödning?)

      • Lägg in:
    • Misstänkt sjukdom, ännu oklart vilken
    • Svårvärderad neurologi med vissa påvisade avvikelser
    • Hög ålder utan rimlig yrselförklaring
    • Oklar multimedicinering, oftast äldre patient

    Anamnes och status

    • Initialt ABCDE-status
    • Luftvägar, andning, andningsfrekvens, hjärta, rytm, puls, blodtryck, tecken på blödning (smärta bukpalpation, blod per rektum, graviditet, hematemes), exponering (avklädning, inspektion, skador)
    • Komplettera efterhand med extremiteter (trombostecken?), blodtryck kontinuerligt samt i stående (ortostatism). Ortostatiskt test (7-8 min i stående, symtom och minst 20 mmHg-fall för diagnos ortostatism) innan patienten avslutas
    • Neurologi: Tecken på TIA (noterad paralys, afasi, eller svaghet), SAH (samtidig huvudvärk), etc?
    • Psykiatri: Simulerad svimning (familjebråk - "avsvimmad" kvinna, neuros, psykos)

    Diffdiagnoser

    Vanliga orsaker:
    • Vasovagal svimning (t ex tandläkarbesök)
    • Ortostatisk svimning (svimmat i anslutning till långvarigt stående eller vid uppresning)
    • Överansträngning, ev ihop med varm dusch (bltr-fall)
    • Komplex migrän
    • Konversionssyndrom (hysteri), ångest, panikångest (oftast yngre)
    • Förändrad/nyinsatt medicinering (beta-blockad, nitroglycerin, även långt QT-syndrom mm)
    Allvarliga orsaker:
    • Kardiell svimning (hjärtinfarkt, sick sinus syndrome, Brugadasyndrom, arytmi, aortastenos, hjärttamponad, perikardit, AV-block III, pacemakerdysfunktion, hjärtsvikt mm)
    • Långt QT-syndrom, LTQS
    • Lungemboli (ca 10% av lungembolierna svimmar)
    • SAH, subaraknoidalblödning
    • TIA, kan övergå i stroke, alltid inläggning
    • Blödning, trauma (blödande magsår, aortaaneurysm, X-graviditet)
    • Sepsis (svimmar ibland innan infektionen är uppenbar)
    • Binjurebarkinsufficiens (Addisons syndrom, m fl)
    • Hyponatremi
    • Missbruk (heroin, spice, amfetamin, kokain)
    Ovanliga orsaker:
    • Hyperventilation
    • Hypoglykemi (ger snarare medvetslöshet)
    • Hypoxi
    • Subclavian Steal Syndrome
    • Mjältruptur (Trauma? haft körtelfeber?)
    • Blödning efter inre operation
    • Rupturerad ovarialcysta
    • Aortadissektion
    • Vertebrobasilarisinsufficiens (svimning vid nackextension, uppåtblick)
    • Epilepsi (ger snarare kramper och frånvaro)
    • Takayasus arterit
    • Sinus Caroticus-hypersensitivitet
    • Förmaksmyxom
    • Carcinoid
    • Systemisk mastocytos

    Se även

    • Medvetslöshet


    Updated 2021-04-10. Originally published 2017-01-04, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Obstetrik Ortopedi Pediatrik Psykiatri Trauma

    Medvetslöshet (koma) – Diffdiagnoser

    ICD 10: R402 Koma, ospecificerat (Medvetslöshet UNS)
    • Medvetslöshet = Icke kontaktbar person = Koma, RLS 4-8, (cirka GCS 3-6).
    • Detta avsnitt presenterar olika differentialdiagnoser till medvetslöshet.
    • Agera enligt ABCDE vid handläggning av medvetslös patient!

    Diffdiagnoser vid medvetslöshet (koma)

    Observera olika dispositioner nedan: Vanligaste orsakerna till medvetslöshet på akutmottagningen:
      • Hypoxi, anoxi (trauma, cirkulationskollaps, död)
      • Hypoglukemi (diabetes)
      • Intoxikation (små pupiller vid opiatintox)
      • Stroke
      • Övriga hjärnskador (SAH, hjärnkontusion, div trauma)
      • Chock, allvarlig (blödning, allergi, etc)
      • Svår sepsis, meningit
      • Status epilepticus
    Strukturell eller Metabolisk-toxisk medvetslöshet: Strukturella skador
      • Skalltrauma (med strukturella skador)
      • Subaraknoidalblödning (SAH)
      • Hjärntumör
      • Hjärninfarkt (stroke)
      • Hjärnblödning (stroke)
      • Cerebral emboli
      • Bakre hjärnblödning (cerebellum, pons)
      • Hjärnabscess, subduralt empyem
      • Endokardit
      • Encefalit (med restsymtom)
      • Akuta cerebrala volymökande tillstånd (om kvarstående)
      • Hypofysär apoplexi, Sheehan's syndrom (hypofysär nekros postpartum)
      • Eklampsi (om kvarstående)
      • Hjärndöd
    Metabolisk-toxisk medvetslöshet
      • Alkoholintox
      • Sedativa (bensodiazepiner och andra)
      • Opiater (heroin, fentanyl, tramadol, morfin)
      • Diabetes (DKA -ketoacidos, icke ketotisk hyperglukemi, hypoglukemi)
      • Hyponatremi (inte sällan hos äldre)
      • Kolsyra-retention (CO2-narkos, ofta KOL-patient)
      • Epilepsi, status epilepticus, och postiktalt koma
      • Chock (hypovolemisk, allergisk, septisk, mm)
      • Neuroinfektioner (meningit, meningoencefalit, encefalit)
      • Sepsis (pneumoni, urosepsis, sårinfektion, malaria, meningokocker (Waterhouse-Friderichsen))
      • Hjärnkontusion (ibland hjärnskakning)
      • Intrakraniell tryckökning (akut hydrocefalus, shuntsvikt, mm)
      • Leversvikt (leverkoma)
      • Njursvikt (uremi)
      • Hypotermi, hypertermi
      • Svält
      • Endokrina sjukdomar: Hypothyreos (myxödem), hyperthyreos (storm), Addisons sjukdom, Cushing (pga hypokalemi, hypernatremi och hyperkloremi), diabetes (enligt ovan)
      • Mycket högt blodtryck (hypertensiv encefalopati)
      • Eklampsi (i tidigt skede)
    Medvetslös enligt ABCDE:
      • A – Airway: Luftvägshinder (hypoxi), främmande kropp (mat, leksak), högt luftvägshinder (epiglottit, tumor mm), massiv hemoptys, trauma
      • B – Breathing: Andningsinsufficiens (hypoxi), opioid-intox (heroin, fentanyl, tramadol, morfin, mm), ventilpneumothorax, flail chest, hemothorax, pneumoni
      • C – Circulation: Hjärtstopp, chock (av alla slag), akut hjärtinfarkt, massiv blödning, grav anemi, lungemboli, arytmier (VF), akut hjärtsvikt (kardiogen chock), infektion (sepsis, endokardit etc)
      • D- Disability: Stroke (och andra strukturella hjärnskador), cerebralt trauma, hjärnödem (inkl inklämning), hypoglukemi (insulinkoma), hyperglukemi, intoxer, förgiftning, uremi, leversvikt, neuroinfektioner (encefalit, meningit, abscess mm), endokrin sjukdom (myxödem, Addison, mfl), elektrolytrubbningar (hyponatremi, hyperkalcemi), status epilepticus, postiktal medvetandesänkning
      • E – Environment, Exposure: Hypotermi, hypertermi, förgiftning (gaser), rökskada (cyanid, koloxid), hudförändring (meningokocksepsis, ikterus, etc), knivstick (blödning), fentanylplåster på ryggen (vänd alltid patienten).
    Medvetslöshet enligt "HUSK-MIDAS":
      • HUSK – Herpesencefalit (vanligen diagnos före medvetslöshet), Uremi, Status epilepticus, Korsakoff
      • MIDAS – Meningit (sepsis), Intoxikation, Diabetes, Andningsinsufficiens, Subarachnoidal blödning (inkl subdural blödning, stroke)
    Medvetslös med feber
      • Meningit
      • Encefalit
      • Meningoencefalit
      • Hypertermi (hereditär, förvärvad, thyreotoxikos, narkotika, läkemedel, rhabdomyolys, mm)
      • Endokardit (med cerebrala embolier)
      • Hjärnabscess (feber i 50%, ofta låggradig, tidigare infektion)
      • Subduralt empyem (feber, tidigare infektion)
    Medvetslös med nackstyvhet
      • Meningit, meningoencefalit, subaraknoidalblödning (SAH)
    Medvetslös med acidos Medvetslös med alkalos
      • Alkalos ger bara mild encefalopati, vanligen i form av konfusion. Sök därför annan förklaring, främst bland metabolisk-toxiska orsaker ovan.
    Medvetslös utan fokal neurologi
      • I regel metabolisk-toxisk orsak (se ovan)
    Medvetslös med fokal neurologi
    • Vanligen på grund av strukturell skada (se ovan)

    Se även



    Updated 2019-06-15. Originally published 2018-02-19, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer Trauma

    Fenol-exponering, fenolförgiftning

    ICD 10:
    • T54.0 Fenol och fenolhomologer

      • Allvarlig förgiftning som kan vara dödlig.
      RÖD prioritet!

      Fenol kallas även karbolsyra, hydroxybensen, fenylhydroxid och fenylalkohol. Den kemiska formeln är C6H6O. Förgiftning kan ske genom inhalation, hud/ögon-kontakt och genom peroral exponering. Fenol finns som lösning, smält fenol (vätska), eller som ett fast ämne.

      Fenol är ett farligt, frätande ämne med bittersöt doft. Det absorberas lätt i kroppen. Vanligen är det huden som exponeras hos en person anställd i kemisk industri (plast, träplattor, färger, rengöringsmedel mm).
      Ofta finns antidoten Makrogol (se nedan) på arbetsplatser, där man jobbar med fenoler. Makrogol finns normalt också i antidotförrådet.

      Tidiga åtgärder, personal och team

      • Grundläggande sanering bör ske på arbetsplatsen för att undvika problem på akutmottagningen.
      • Tag av patientens kläder snabbt. Ev fenol i pulverform borstas bort från huden. Lägg kläder och tillhörigheter i dubbla plastpåsar.
      • Ta reda på hur exponering har skett (inhalation, hud, ögon, nedsväljning). Fatal dos till barn är 50-500 mg, till vuxna 1-32 g. Systemiska effekter kan uppstå oavsett expositionssätt.
      • Vid exponering för vätska, dimma eller aerosol ska livräddande sanering (avklädning och avspolning med vatten) genomföras, följt av fullständig personsanering med Makrogol 400 i minst 15 minuter. Finns inte Makrogol 400 tillgängligt, tvätta med tvål och vatten i minst 15 minuter.

        • På akuten

      • Använd åtminstone dubbla handskar och skyddsrock på akutmottagningen efter den första saneringen. Räddningspersonal både på akuten och på skadeplatsen behöver skyddsdräkter och butylgummihandskar i händelse av större olycka
      • Kontrollera ABCDE-status och åtgärda efter behov. Överväg nackkrage vid samtidigt trauma. Syrgas och ventilation efter behov.
      • Fortsätt att tvätta exponerade delar med Makrogol om fullständig sanering inte är klar, eller vid brännande känsla. Både fenol och makrogol luktar starkt, så stäng dörrarna. Saknas Makrogol är vanlig tvål och vatten bra. Man kan också använda isopropanol (isopropylakohol) som ibland finns i tvättsprit och handsprit. Behandlingen går ju ut på att få bort (spritlöslig) fenol

      Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      • Upprepa ABCDE-kontrollerna!
      • Tag artärblodgas tidigt på påverkade patienter
      • Specifik behandling saknas. Det viktiga blir att få bort fenol från huden så tidigt som möjligt. Patienten får gärna hjälpa till.
      • Tvätta exponerad hud upprepade gånger med Makrogol (polyetylenglykol), eller tvål och vatten (enligt ovan). Behandlingen avslutas när man inte känner någon fenoldoft längre.
      • Vid bristfällig eller ingen primär sanering: Ställ patienten i duschen, tvätta upprepat exponerade ytor med Makrogol, tvål och vatten i minst 15 minuter.
      • Vid nedsväljning: Inducera inte kräkning. Ventrikelsköljning kan övervägas. Ge aktivt kol (vuxen 60-90g, barn 25-50g). Ge tidigt mjölk till patienten. (Äggvita anses också bra)
      • Vid inhalation av fenol kan bronkospasm uppkomma. Ge då inhalation av någon bronkdilaterande lösning, t ex Combivent. Överväg adrenalininhalation till barn som utvecklar stridor.
      • Vid exposition av fenol i ögon: Skölj rent så gott det går genast med vätska (kranvatten), efterföljande NaCl-dropp kan få skölja i 15-30 min. Kontakt med ögonläkare för bedömning vid synlig skada.
      • Håll patienten välhydrerad. Sätt dropp, Ringer-Acetat, 1 liter.
      • Överväg korrektion med Tribonat eller Natriumbikarbonat vid metabolisk acidos
      • Cyanos, eller brunblå hudton, kan innebära att methemoglobinemi föreligger. Kontrollera en blodgas för att utesluta methemoglobinemi, i vilket fall. Behandla då med metylenblått iv, Methylthioninium chloride Proveblue 5 mg/ml, 1–2 mg/kg kroppsvikt långsamt intravenöst. Upprepas vid behov efter 1–4 timmar. Total mängd max 5–7 mg/kg kroppsvikt.
      • Prover: Kontroll av hematologi, elektrolytstatus, glukos, haptoglobin, EKG, urinsticka, lungröntgen och observation med pulsoximetri.
      • Lägg in patienten för observation och kompletterande undersökningar under min 18-24 timmar vid systemisk exposition (nedsvalt fenol, större hudparti, fördröjd sanering etc).
      • Medvetandesänkta patienter bör vårdas på IVA. Dialys kan bli nödvändig.

      Klinisk beskrivning

      • All exponering för fenol kan åstadkomma systemiska effekter. Vid systemisk förgiftning inträffar ofta en övergående stimulering av CNS, som följs av CNS-depression med koma och kramper.
      • Andra effekter är illamående, kräkningar, diarré, svettningar, hypotension, arytmier, lungödem och takykardi.
      • Methemoglobinemi och hemolytisk anemi kan uppträda. Dödsfall uppträder primärt av CNS-skador. Symtom kommer ofta tidigt, men kan dröja upp till 18 timmar efter exposition.
      • Lokala skador drabbar ofta huden. Fenol är starkt frätande och denaturerar proteinerna, dvs ger cytolys. Det är lite lokalbedövande och därför kan skadan bli djup innan patienten upplever smärta. Fenol i direktkontakt med hud ger initialt en vit yta av precipiterade proteiner. Snart blir ytan röd mot brun.
      • Finns fenol kvar på huden fortsätter celldöden och övergår i gangrän. Därför är det viktigt att tidigt få bort rester av fenol på huden.

      Diffdiagnoser

      • Annan kemisk exposition. I regel händer olyckan på en arbetsplats (det stänker ned en patient, etc) och personalen vet vilka ämnen man har jobbat med. Räddningstjänst och polis kan bistå med att spåra oklart ämne

      Se även

      Vårdnivå

      Vårdcentral eller sjukhus. Remiss sjukhus efter primär sanering.

      Updated 2021-04-11. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Internmedicin

    Rökförgiftning (brandrök)

    ICD 10: J68.3 + X08.99 Innehållet i röken är beroende av det material som förbränns. Hit hör kolmonoxid, formalin, cyanid, kväveoxider, svaveldioxid, acrolein, ammoniak och isocyanater. Vid nedsotning tänk på cyanid och kolmonoxidförgiftning.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-åtgärder: Fri luftväg, ge syrgas, nackkrage vid trauma, kontroll andning, kontroll cirkulation, stoppa blödning, notera bortfall och exponera skador/symtom.
    • Kontroll SaO2, temp, andningsfrekvens, puls, blodtryck, EKG, medvetandegrad, och rörelseförmåga.
    • Sug rent vid riklig slemsekretion
    • Vid andningssvikt ventilera patienten
    • Vid lungödem använd CPAP (PEEP +5-10(-15) cm H20)
    • Överväg tidig intubation (det svullnar!!) vid brännskador i ansiktet, termisk skada mot luftvägarna, eller vid svår allmänpåverkan.
    • Tag av och lägg undan kläderna (stark doft)
    • Obs att andra skador ofta föreligger (fallskador etc)
    • Sätt nål
    • Tag arteriell blodgas snarast möjligt. Ger svar på syra-basläget, men också CO-Hb och Met-Hb.
    • Tag EKG
    • Lungröntgen
    • Inspektera luftvägarna på nytt (risk för ödem och inre brännskador).
    • Inläggning. Vårdavdelning vid mindre exponering, IVA vid påverkat allmäntillstånd.
    • Överväg bronoalveolär sköljning något senare, om det finns mycket partiklar i sputum. Sköljning skapar ett mycket snabbare tillfrisknande!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Ge syrgas, 15 l/min (andningsmask med reservoar)
    • Bronkodilatantia, t ex Combivent, 2,5 ml för inhalation
    • Om röken varit sotande (=instängd, inomhus) behandla så tidigt som möjligt mot cyanidförgiftning med Cyanokit 5g iv (om tillgängligt) på 15 min som infusion, till vuxna (reducera efter vikt till barn 70 mg/kg kroppsvikt).
    • Alternativ till Cyanokit är inf Natriumtiosulfat 150 mg/ml: Ge 100 ml under 5 min till vuxna, reducera för barn (2,5 ml/kg kroppsvikt)
    • Överväg inj Bricanyl 0,25-0,5 mg sc
    • Överväg inj Teofyllamin, 23 mg/ml, 5-10 ml iv (1 ml per minut)
    • Överväg att korrigera pH-värdet vid kraftig metabol acidos, runt pH 7,2 eller lägre, inte annars. Ge 100-200 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml eller 100-200 ml Tribonat. Därefter ny artärblodgas.
    • Kortison har inte säkerställt värde vid brandrök-olyckor. Tryckkammarbehandling har inget säkerställt värde vid koloxidförgiftning.

    Klinisk beskrivning

    De principiella riskerna vid exponering för brandrök är förgiftning av olika gaser (främst kolmonoxid och cyanid), frånvaro av syrgas skapar hypoxi och anaerob metabolism med metabol acidos. Varm luft skapar risk för svullnad i mun och svalg, larynxödem och ofri luftväg. Lungorna skadas av toxiner och av partikelansamlingar (sot).

    Kliniska råd och kommentarer

    • Värdet av Cyanokit har diskuterats, eftersom det så lätt inaktiveras av värme/förvaring. Min egen uppfattning är att det räddar liv, jag har ett flertal egna snabba, positiva erfarenheter av preparatet. Det är ofarligt att ge, en B12-variant.
    • Intubera liberalt och tidigt vid brännskador i ansiktet eller övre luftvägarna. Kan svullna igen snabbt.
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Intoxer Neurologi Pediatrik

    Botulism

    ICD 10:
    • A051 Botulism

    • Botulism är ett ovanligt tillstånd, som kan vara livshotande genom de neurotoxiner som bildas av Clostridium botulinum.
    • Den vanligaste mekanismen är peroral exposition av något livsmedel som innehåller toxiner från dessa anaeroba bakterier.
    • I Sverige har det varit aktuellt med inlagd sill med alltför mild lag, i Europa från infekterade korvar (korv = botulus). Botulism kan även uppkomma från infekterade sår, samt vid gastrointestinal kolonisation av C. botulinum.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Behandlingen syftar till att motverka toxinets effekter, i synnerhet andningspåverkan
    • Kontrollera ABCDE
    • Om patienten inte förmår andas tillfredsställande, överväg tidigt intubation och IVA-vård
    • Vid matburen intoxikation bör tarmen tömmas, t ex med tarmsköljningsmedlet Laxabon (makrogol och kaliumklorid).
    • Vid sårskada övervägs debridering efter initial sårodling, samt Bensylpenicillin iv.
    • Ett antitoxin mot botulinustoxin kan användas tidigt i förloppet (helst inom 24 timmar efter symtomdebut) för att förebygga andningsinsufficiens, men saknar reverserande effekt.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Följ och ha kontroll över andningen (B-problem), dyspné är en allvarlig indikator

      • Vid klinisk misstanke ges antitoxin så snart möjligt:
    • Botulism Antitoxin Behring (trivalent immunserum mot A, B, E, häst), 250 ml (Novartis Vaccines & Diagnostics) (licens) lösning för intravenös infusion. Dosering enligt bipacksedel (250+250 ml iv)
    • Botulism Antitoxin C-BAT (heptavalent immunserum A, B, C, D, E, F, G, häst), 50 ml (Cangene Corporation) (licens). Dosering enligt bipacksedel (Ska spädas 1:10 och ges långsamt iv)
    • Ev ventrikelsköljning eller tarmsköljning
    • KAD
    • Faecesodling (C. botulinum) eller toxin i faeces
    • Akut EMG ger tidigt stöd för diagnosen
    • Bensylpenicillin 3g x 3 iv vid sår-botulism, alternativ vid pc-allergi är metronidazol 500 mg x 3 iv.

    Klinisk beskrivning

    • Botulinumtoxin är det förmodligen giftigaste ämnet för mänskligheten, letala dosen ligger kring 0,3 ng/kg. Det finns 8 olika botuliniumtoxiner, varav A, B, E, F, och G kan skada människan.
    • Toxinerna binder sig till kolinerga presynaptiska ganglier och neuromuskulära förbindelser, vilket ger en irreversibel skada på det perifera kolinerga nervsystemet (som tar månader att reparera). Däremot angrips inte det adrenerga systemet.
    CDC anger följande symtom för botulism:
    • Symtomdebut efter 12-36 timmar (matburen förgiftning), men kan växla från timmar upp till en vecka.
    • Vanliga symtom är illamående och kräkningar, muntorrhet, ont i halsen, buksmärtor, diarré.
    • Efterhand kranialnervspåverkan, kranialnervspareser, urinretention och förstoppning.
    • Symmetriska descenderande bortfall i extremiteterna. Det innebär att bortfallen går uppifrån och nedåt, från bål och armar till benen.

    • Patienten förblir opåverkad, RLS1.
    • Afebril patient
    • Hjärtfrekvensen normal eller långsam.
    • Normalt blodtryck
    • Inga känselbortfall frånsett synpåverkan.

    Diffdiagnoser

    • Myastenia gravis (MG)
    • Lambert Eatons syndrom (LEMS)
    • Neuroborrelios
    • Guillain-Barrés syndrom (GBS)
    • Akut stroke
    • Sepsis
    • Dehydrering
    • Tungmetallförgiftningar
    • Herpesencefalit
    • Polio, intoxer och förgiftningar av diverse toxiner utgör de i övrigt viktigaste diff-diagnoserna.

    Kliniska råd och kommentarer

      LPK, SR och LP visar normala förhållanden vid botulism.


    Updated 2021-04-11. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Pediatrik

    Methemoglobinemi

    ICD 10:
    • D749 Methemoglobinemi, ospecificerad
    När ska man tänka på detta tillstånd?
    • Vårt hemoglobin som innehåller tvåvärt järn, Fe2+, kan under vissa omständigheter oxideras. Då uppstår methemoglobin (metHb), med trevärt järn, Fe3+.
    • Har någon utsatts för oxiderande ämnen/tillstånd så kan methemoglobinemi uppstå. Små mängder (<2 %) finns alltid, men under patologiska situationer (>15%) får hemoglobinet svårt att lämna syrgas till vävnaderna.
    • Annorlunda uttryckt förskjuts den S-formade dissociationskurvan mellan Hb och syrgas åt vänster.
    • Den oxidativa processen kan dessutom leda till hemolys, vilket ytterligare försämrar situationen.
    • Patienten får svårt att tillgodogöra sig syrgas och drabbas av en blåbrun cyanos, även kallad "chokladcyanos".
    • Se nedan om utlösande agens

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontroll ABCDE-status
    • Om patienten har utvecklat en synlig blåbrun cyanos (>15% methemoglobin) och/eller allmänpåverkan (>20-30%) påbörjas behandling med syrgas 15 l/min
    • Hämta metyltionin (metylenblått, en antidot).
    • Tag en arteriell blodgas (kan mäta methemoglobin)
    • Vissa pulsoximetrar kan numera registrera nivåer av methemoglobin, MEN de flesta gör det ej.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Ge syrgas 15 l/min vid behov
    • Ge antidoten inj Metyltionin 5 mg/ml (Methylthioninium chloride Proveblue) i dosering 1–2 mg/kg kroppsvikt långsamt iv.
    • Upprepas vb efter 15 min till 4 timmar.
    • Maxdos är 5–7 mg/kg kroppsvikt (kan i sig inducera hemolys).

    Diffdiagnoser

    • Annan form av cyanos (ordinär anoxi, kolmonoxidförgiftning, cyanidförgiftning)
    • Argyri (kronisk silverförgiftning, salter eller silverånga) ger blå hud
    • Dåligt svar på metylenblått kan bero på
      - Glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist (G6PD)
      - NADPH-methemoglobinreduktas-brist
      - Metylenblå-inducerad hemolys
      - Dapson-behandling, eller undantagsvis
      - Sulfhemoglobinemi (via svavelhaltiga läkemedel)

    Bakgrund

    • Debuterar med cyanos. Huvudvärk, trötthet och illamående kommer i takt med att syrgastillgången minskar (20-30% methemoglobin). Grundsjukdomar kan försämras och ge symtom som arytmier, angina pectoris, dyspné, metabolisk acidos och medvetandepåverkan.
    • Methemoglobinnivåer över 70% kan vara letala.
    • Barn under 4 år särskilt känsliga: Tänk på diagnosen vid akuta febertillstånd hos barn med diarré och dehydrering, efter bensokainintag, eller då nitratnivåererna i dricksvattnet är höga (t ex egen brunn, lantbruk).
    • Kan uppstå vid användning av höga doser lokalanestetika (särskilt prilokain, Citanest), eller av bensokain i sugtabletter vid halsont. Det finns ett ytterligare stort antal läkemedel som kan utlösa methemoglobinemi. Hit hör flera antibiotika (trimetoprim-sulfa; dapson), rasburikas (Fasturtec), metoklopramid (Primperan) och anilin (förekommer i färger).
    • I samband med intoxer och förgiftningar kan methemoglobinemi uppstå som del i reaktionerna
    • En ganska ovanlig kongenital form finns, som ibland kallas "blue person disease"

    Vårdnivå

    Vårdcentral eller sjukhus

    Updated 2021-04-12. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


    error: Alert: Content is protected !!