Kategori: Barnkirurgi

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Obstetrik Onkologi

Kolestas, gallstas, stasikterus – Översikt

ICD 10: K710 Toxisk leversjukdom med kolestas; R179 Icke specificerad gulsot K802 Gallsten utan kolecystit
  • Gallstas uppstår då utflödet av galla hindras.
  • Orsakas ofta av sludge (gallsnor), gallsten eller tumör
  • Under passage genom levern konjugeras bilirubin. Vid kolestas läcker därmed konjugerat bilirubin ut i blodet (normalt sett <5% av totalt bilirubin)
  • Vid bilirubinnivåer >50-60 mmol/l börjar patienten bli ikterisk
  • När S-Bil fortsätter att stiga börjar det klia på kroppen (gallsalter), urinen blir mörk och avföringen kittfärgad. Efterhand blir hela patienten allt mer gul.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontroll av samtliga ABCDE-parametrar
  • Tag prover: Hematologi, elektrolyter, inflammationsprover, hepatitserologier, ev HIV, EBV, CMV. Leverprover inkl pankreasamylas. Hemolysprover. Blododling vid samtidig feber. Gärna ett extra serumrör för ev akutfasprov (ska frysas för ev senare analys).
  • Sätt nål och spola rent med NaCl.
  • Ikteriska patienter ska i regel läggas in - vanligtvis på kir klin vid kolestas
  • Till inf klin vid infektiös orsak (t ex kolestas i samband med sepsis eller mononukleos) eller vid en virushepatit (men det ger ju ingen kolestasbild utan snarare höga transaminaser)
  • Till med klin vid kolestas pga läkemedelsbiverkan, PBC, levercirros

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Ulj gallblåsa, gallvägar, pankreas visar oftast tydlig kolestas, dvs gallvägar som är dilaterade och utspända, > 6 mm
  • Blodproverna visar ofta förhöjt S-Bil, konjugerat, och växlande nivåer från S-Bil 30 umol/l till 300 eller mer (undulatgul)
  • ALP och GT blir ordentligt förhöjt, medan transaminaser oftast är måttligt förhöjda (dvs ingen större leverskada).
  • Vid hepatit är transaminaserna skyhöga, tvärtom alltså, då föreligger en levercellsskada
  • Inläggning är oftast nödvändig vid en akut kolestas
  • Tyst ikterus, dvs gul patient utan symtom och smärta, är ofta en pankreascancer eller annan malignitet som ockluderar långsamt, men till sist blir det stopp. Inlägges för utredning med remiss CT buk, får äta och dricka. Blodproverna ter sig oftast "maligna"
  • Gallstas eller ikterus med lokala besvär i höger hypokondrium brukar vara koledokussten. ERCP med sfinkterotomi inom 3 dygn är en vanlig åtgärd
  • Vid feber tänk på kolangit, sepsis, kolecystit med koledokussten, cholangiocarcinom. Septiska fall kräver snabb handläggning, se Sepsis, överväg antibiotika på akuten.
  • Infusion Ringer-Acetat, 1-5 liter/dygn vid feber/sepsis
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Kirurgi Thoraxkirurgi Trauma

Akut thoracotomi på akutmottagningen

ICD 10: S297 Multipla skador i bröstkorgen
  • Resuscitativ thoracotomi (räddningsthoracotomi, RT) är mycket ovanligt på en akutmottagning, men det förekommer och indikationer finns nedan
  • Utförs endast i mycket trängt läge på en akutmottagning, t ex vid svår blödning eller om pulslös <15 minuter.
  • Förutsättningen är att det finns en OP-avdelning nära akutmottagningen, i huset, där man kan utföra den definitiva kirurgin efter RT
  • Cirka 8% överlever (enligt ett 25-årsmaterial), störst chans finns vid penetrerande hjärtskada och minst vid multipla skador

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Tillkalla narkosjour och kirurg, kirurgbakjour
  • Skyddskläder till all verksam personal (rock, handskar, skyddsglasögon, munskydd)
  • Uppdukning och om möjligt antibiotika iv före start (får ej fördröja ingreppet)
  • Ta fram thoraxgaller (finns på de flesta akutmottagningar, används nästan aldrig)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Indikation för RT:
  • Bäst resultat har noterats hos patienter med thorakala stickskador, som når akutmottagningen med hjärttamponad och som visar tecken på liv
  • Pat bedöms inte kunna räddas utan omedelbart ingrepp, pat är agonal/moribund trots räddningsinsatser
  • Penetrerande skada mot thorax, pålning
  • Svår utblödning i samband med kärlskador, eller trauma mot hjärtat och thorakala organ
  • Svår hjärttamponad som inte går att korrigera genom punktion
  • Aortablödning, kärlklämma

    •   Kontraindikationer mot RT:
  • Initial asystoli som inte beror på hjärttamponad
  • Ingen cirkulation redan på skadeplatsen (Ingen puls, inget tryck)
  • Pulslös mer än 15 minuter
  • Andra livshotande skador som inte kan åtgärdas
  • Befintliga data talar emot RT vid multipla skottskador hos moribund patient. (Vid enstaka skottskada kan dock patienten vinna på akut thoracotomi, förutsatt tecken på liv)
  • RT är meningslös om pat utsatts för trubbigt våld och ankommer till akutmottagningen utan några livstecken

    •   Teknik vid RT
  • Medhjälpare utför HLR kontinuerligt under ingreppet
  • Handskar på!
  • Snitt utmed 5:e intercostalrummet vänster sida av thorax (ev 4:e), utmed ovankanten av revbenet, (under vä bröst)
  • Lägg snittet från strax lateralt om sternum (4 tvf) till bakre axillarlinjen
  • Passera den subcutana vävnaden ned till intercostalmsukulaturen
  • Punktera muskulaturen trubbigt, gå igenom på revbenets kraniala sida
  • Öppna thorax trubbigt och skarpt med sax, utmed intercostalmusklerna. Hit tar det någon minut.
  • Hakar på plats. Nu syns hjärtat och vä lunga.
  • Torkar och sug igång för att utvärdera skadorna
  • Gör öppen hjärtmassage
  • Identifiera aorta. Överväg sätta kärlklämma över aorta. Undvik att clampa oesophagus om möjligt
  • Aorta-clamping är avsedd förbättra distributionsvolymen, och för att perfundera kranskärl och hjärna
  • Perikardiotomi om så behövs, akta n. phrenicus som passerar anterolateralt åt vä över perikardiet
  • Penetrerande hjärtskada kan täppas till med fingrarna tills att definitiv reparation kan ske
  • Clampning av andra stora kärl kan utföras för att avbryta blödning
  • Luft i kranskärl och hjärta, ev i aorta, talar för luftembolisering och överflödig luft töms ut om möjligt. Luftembolisering kan orsakas av exempelvis en lungskada. Försök att förskjuta tuben så att endast den oskadda lungan ventileras så länge
  • Fortsätt öppen hjärtmassage och ev intern defibrillering (10-50 J) kan utföras
  • Patienten flyttas till OP för definitiv kirurgi, förutsatt förbättring
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Neurokirurgi Obstetrik Pediatrik Thoraxkirurgi Trauma Urologi

Chock, allmänt, och om begreppet ”SIRS”

ICD 10:  R579, Chock, ospecificerad Chock innebär otillräcklig vävnadsperfusion, alltså en svikt ned på cellulär nivå. Resultatet blir en dysfunktion i kroppens organ. Chock är en klinisk diagnos. Chock (se respektive) kan indelas i fyra huvudkategorier:
  • Hypovolemisk chock (blödning, intravaskulär volumförlust)
  • Distributiv chock (med vasodilation, oftast septisk chock, även anafylaktisk och neurogen chock)
  • Obstruktiv chock (t ex ventilpneumothorax med klämda kärl, som obstruerar cirkulationen)
  • Kardiogen chock (pumpsvikt, t ex vid en akut hjärtinfarkt)
Tecken på chock:
  • Snabb andning (takypné) >90/min
  • Tunn puls och takykardi >100/min som regel
  • Blodtrycket i fallande, ofta <90 systoliskt ned till omätbart
  • Patienten är påverkad, både fysiskt och psykiskt
  • Psykiskt orolig, plockig, konfusorisk, upprörd, aggressiv, trött till medvetslös
  • Ofta gråblek, kall och kladdig (kallsvettas), (undantag neurogen chock)
  • Långsam perifer återfyllnad (>1-2 s)
  • Ofta viss cyanos och SaO2 kring 70-90%
  • Oliguri (0-30 ml/tim)
  • Törst (av hypovolemin)
  • Vid septisk chock även temp >38° eller hypotermi <36° (se nedan).
  • Anaeroba metabolismen ökar, laktat stiger och pH sjunker (acidos) Barn och gravida kan hålla emot en uppseglande chock längre än vuxna, och måste därför övervakas noga vid misstänkt reaktion. Hos gamla inträffar chock tidigare. Den vanligaste formen av chock, som vi ser på svenska akutmottagningar är septisk chock, med omkring 3 fall per dygn per 100.000 invånare. SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS, är en inflammatorisk reaktion som ses vid bland annat sepsis och septisk chock. Sepsis kan betraktas som en SIRS till följd av infektion. SIRS innebär minst 2 av följande:
  • Temp >38° C eller <36° C
  • Puls >90/min
  • Andningsfrekvens >20/min eller PCO2 < 4,3 kPa
  • Leukocyter >12x10 9/L eller <4x10 9/L eller >10 % omogna former. SIRS förekommer ofta på akutmottagningar. Enligt en studie ligger incidensen av SIRS (dvs 2 av ovanstående) på 17,8% av alla akutmottagningsbesök. Då inkluderas alla fall som uppfyller kriterierna, vilket även innefattar t ex trauma, och allehanda icke-infektiösa fall. Vanligaste SIRS-orsak var infektion 26%, därnäst trauma 10%, och i övrigt blandade diagnoser.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Utlös larm efter behov (medjour, kirjour, barn, narkos, infektion, rtg CT-lab, etc)
  • Tidig information till berörda medarbetare
  • Förbered utrustning, dropp och övriga läkemedel
  • Tydliggör vem som är teamledare
  • Teamledaren klargör vem som gör vad: Avklädning, andningsvägar, cirkulationskontroll, läkemedelsansvarig, anhörigansvarig, etc
  • Kontrollera genast ABCDE.
  • Mät vitala parametrar (andning, saturation, puls, blodtryck, medvetandegrad, temperatur)
  • Identifiera livshotande orsaker till patientens chock
  • 2 stora iv infarter
  • Allmänna blodprover och blododlingar, sårodlingar vb. Ev NPH-odl.
  • Tidig blodgas och blodgas efter 30 min
  • Filtar på, använd kroppsvarmt dropp om möjligt
  • Tag EKG när tillfälle medger detta (gör ABCDE först)
  • KAD efterhand

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Initialt
  • Stoppa pågående blödning och se till att patienten har fria luftvägar och andas (ABC). Halskrage på vid trauma.
  • Ge syrgas, 15 l/min på mask med air-bag.
  • Sätt dropp 1-2 liter Ringer-Acetat eller NaCl, högsta fart.
  • Fortsatt vätsketerapi är beroende av typen av chock, för blödningar blir det aktuellt med blod, se hypovolemisk chock och massiv blödning
  • Försök uppnå Hb 70-100 g/l i anslutning till blödning, de nivåerna tolererar de flesta. Vid sepsis räcker Hb 70 g/l om inte kardiopulmonella problem föreligger.
  • Ge tranexamsyra (Cyklokapron) 1+1+0 g iv. Ges alltid vid blödning/trauma, (evidensbaserad behandling, även vid lindrigt trauma, ges tidigt inom 1-(-3) timmar)!
  • Vid sepsis och ileus gäller det att ge vätska, det behövs ofta 3-5 liter vätska efterhand och tidigt i förloppet.
  • Feber? Sepsisbehandling (antibiotika) ska ges inom 1-(-3) timmar vid misstänkt sepsis.
  • Vid anafylaxi ge adrenalin, 0,3 mg im, se Anafylaktisk chock.
  • Vid trauma överväg ventilpneumothorax och hjärttamponad (venstas på halsen? normala bilat andningsljud?)
  • Fortsätt med D och E efterhand: Neurologisk påverkan?, Normal känsel och motorik? Skador på extremiteterna? Normal rygg, ryggrad?
  • Smärtstillande vid behov, t ex inj Morfin 3 mg eller Fentanyl 30 ug iv)
  • Beställ CT när så behövs (t ex CT multitrauma; CT thorax etc)
  • Kontrollera KAD och eftersträva normal diures >30-50
  • ml/tim (1 ml/kg/min)
  • Undvik lösningar med hyperton NaCl, dextran, hydroxietylstärkelse. I fall av blödning kan de dock ge 30-60 min tidsfrist i väntan på blod. Dessa lösningar är i princip kontraindicerade vid septisk chock.

    •   Efterhand
  • Återställ normal cirkulation (andning, puls, bltr) och ytterst normalt CVP hos IVA-patient.
  • Återställ blodförluster med blod, ev plasma och trombocyter (se massiv blödning)
  • Vid septisk chock ge antibiotika inom 1 timme.
  • Vid anafylaxi kan adrenalin upprepas var 5-10 min, bryts snabbt ned i cirkulationen. Steroider behövs inte i akutsituationen.
  • Gör en ny avstämning efter ca 10 min, second survey, en grundläggande undersökning på nytt. Finns andra skador, som råkar ha inträffat till följd av tillståndet? Står pat på mediciner? Diabetes? Hypokorticism? Etc.
  • Tecken på lyckad behandling är att patienten blir mentalt förbättrad, att normal cirkulation återställs (puls, bltr), andningen normaliseras, miktionen återställs.
  • I samband med chock behöver patienten oftast läggas in. Undantaget är möjligen anafylaktisk chock, där observationstiden ändå bör vara minst 6-12 timmar pga risk för bifasiskt förlopp, och vid svår anafylaktisk chock, grad 3, förtjänar patienten som regel en inläggning.

Diffdiagnoser

Blödningschock, inre eller yttre blödning Septisk chock, infektion Anafylaktisk chock, getingstick, matallergi Neurogen chock, ryggmärgsskada Ventilpneumothorax, hjärttamponad Kardiogen chock, akut hjärtinfarkt, svår akut hjärtsvikt

Kliniska råd och kommentarer

Försök att stabilisera patienten så gott det går innan du tar patienten till Röntgen. Där bör patienten vara stabil. Röntgenavdelningar är inte byggda för att hantera en akut försämring. Därför kommer det bara fram en sak i sänder om pat blir sämre, dessutom långsamt. Har man en patient i fulminant chock och överväger röntgen som förklaring, då har man problem. Gör om ABCDE och definiera problemet. Är det ett luftvägsproblem? Blöder patienten mycket ska man direkt till op, inte till röntgen. En patient i chock som inte förbättras omgående efter omhändertagande bör diskuteras med IVA-jouren. Sedera inte en patient i chock - det är hypoxin som gör patienten psykiskt förändrad, plockig, stökig och kanske aggressiv. Lös hypoxiproblemet först!
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Endokrinologi Gynekologi Hematologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Klinisk labmedicin Lungmedicin Nefrologi Neurokirurgi Neurologi Obstetrik Onkologi Psykiatri Trauma Urologi

SIAD (SIADH)

ICD 10: E222 Abnorm sekretion av antidiuretiskt hormon, dvs
SIAD, syndrom av inadekvat antidiures
  • Detta avsnitt tar upp begreppet SIAD, som det numera heter, och ett antal utlösande orsaker.
  • För behandling vid hyponatremi, se Hyponatremi, men också Behandling nedan vid SIAD.
  • Se även en separat reviderad SIAD-tabell (maj-22) över väsentligen alla kända orsaker till SIAD!

Kliniska råd och kommentarer

Ett tidigt råd på vägen....: Tänk alltid på hyponatremi hos något äldre patienter, som beter sig konstigt (psykiska eller atypiska symtom), inte verkar friska, kanske har kräkts, har diffusa neurologiska symtom, men ofta inga lokaliserade symtom!
Skicka inte hem en sådan besökare förrän svaret på elektrolyterna har kommit...!
Det är ofta just en hyponatremi!!

SIAD
SIAD är ett tillstånd av successiv natriumförlust. From pastellic.se.

Bakgrund

Syndrome of inappropriate antidiuresis, SIAD,
  • innebär att hormonet vasopressin (ADH) frisätts på ett inadekvat sätt (ökar), eftersom detta sker oavsett effektiv serumosmolalitet eller cirkulerande vätskevolym. Vid SIAD är nivån av vasopressin för hög i relation till serumosmolaliteten.
  • Vasopressin, detsamma som antidiuretiskt hormon (ADH), minskar diuresen.
  • Men, utflödet av natrium är större än graden av vattenretention.
    Därmed får vi en hyponatremi!!!

    • Lite fysiologi om vasopressin/ADH
    • Bildas i hypofysens baklob
    • Den extracellulära vätskan, ECF, upprätthåller sin tonicitet huvudsakligen av ADH och törst.
    • När plasman börjar bli hyperton, dvs det osmotiska trycket ökar, då blir man dels törstig och dels ökar sekretionen av vasopressin. Därmed minskar utsöndringen av vätska och det sker en utspädning tills att osmolaliteten utjämnas till normalnivå (275 – 300 mOsm/kg).
    • Omvänt minskar utsöndningen av ADH när ECF börjar bli hypoton. Då ökar miktionen och urinen är tämligen saltfattig. Man gör sig av med vätska, således.
    • Frisättningen av ADH regleras av osmoreceptorer i främre hypothalamus. Möjligen stimuleras törst av samma receptorer
    • Frisättning av vasopressin stimuleras som nämnts, av en ökad osmolalitet i plasma, men också av minskande volym i blodbanan, ytterst en minskad extracellulärvolym.
    • Blödning är ett starkt stimulus för vasopressinfrisättning. Därmed motverkas i viss mån det blodtrycksfall som sker vid en större blödning.
    • Andra faktorer som fysiologiskt stimulerar frisättning av vasopressin är illamående och kräkning, stående, smärta, stress, träning och affektion. Angiotensin II stimulerar också utsöndringen av vasopressin.

    Lite patofysiologi vid SIAD
    • SIAD uppstår då frisättningen av vasopressin (ADH) inte följer osmolaliteten i plasma eller cirkulationsvolymen på ett normalt sätt.
    • Följden blir en förhöjd nivå av vasopressin. Det leder som regel till en hyponatremi, och omvänt är det ofta en SIAD som ligger bakom en påvisad hyponatremi.
    • Man skulle kunna föreställa sig att patienten blir allt mer vätskefylld vid SIAD, men så är det inte. Patienten är faktiskt euvolemisk (normovolemisk). Hyponatremin orsakas inledningsvis av en vattenretention av vasopressin. Då ökar cirkulationsvolymen, som sekundärt aktiverar njurarna och deras saltutsöndring. Natrium och vatten avgår. Nettoeffekten vid kronisk SIAD är att utflödet av natrium är större än graden av vattenretention. Och därmed håller sig patienten euvolemisk.
    • Utöver fysiologiska stimuli (se ovan) frisätts vasopressin även av ett flertal sjukdomar (främst i nervsystemet och av maligniteter, även lungsjukdomar), av ganska många läkemedel, och undantagsvis finns även hereditära tillstånd beskrivna.
    • För orsaker och diffdiagnoser till SIAD, se nedan!

    SIADH omodernt begrepp från 2014
    • SIAD kallades tidigare SIADH (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion). Men man vet idag att både genetiska och farmakologiska faktorer kan öka vattenpermeabiliteten i njurens samlingsrör, även utan vasopressin. Därmed blir SIADH-benämningen felaktig och utgår enligt koncensus i European Journal of Endocrinology, 2014, 170; G1–G47.

    Diagnos av SIAD
    • Ofta är diagnosen SIAD ganska given (jämför Tabell 1 nedan (diagnos), samt SIAD-tabell över tillstånd som kan ge SIAD). Patienten har exempelvis en nytillkommen hyponatremi och vårdas för en pneumoni. Eller står på ett SSRI-preparat.
    • Ett bra sätt är att utreda med S-Osmolalitet, och sedan fundera på om pat är normovolem, undervätskad eller övervätskad.

      Tabell 1. Diagnos SIAD

      Modified from the definition of Bartter and Schwartz, Am J Med, 1967, and from Spasovski G, et al, Eur J Endocrin 2014; 170, G1–G47
      Diagnostiska kriterier
      Hyponatremi (<135 mM) med låg p-osmolalitet (<275 mOsm/kg)
      Kliniskt normovolem patient (normal cirkulation, ej ödem, ej dehydrerad)
      Urin-osmolalitet >100 mOsm/kg vid låg p-osmolalitet (dvs urinen ej maximalt utspädd; u-osm normalt >600 mOsm/kg)
      Inga andra rimliga orsaker till hyponatremi (ej övervätskad)
      Vätskerestriktion förbättrar läget [Anm. brukar förbättra]
      Inga hållpunkter för hypokorticism, hypothyreos, hypofysinsufficiens eller njursvikt
      Ingen aktuell användning av diuretika

      Tidiga åtgärder, personal och team

      • På akutmottagning: ABCDE-kontroll. På vårdavdelning: Följ NEWS och kontakta jourläk/MIG-team vid försämring
      • Inkomst-EKG
      • Provtagning, blod: P-natrium, P-kalium, P-kreatinin, P-TSH, P-T4, P-glukos, P-Osmolalitet, P-Kortisol (kl kl 07 och 19, i alla fall 2 prov för att se dygnsvariation), Hb, CRP, LPK (leukocyter), leverstatus (missbruk, metast), P-klorid, St-Bik (eller a-blodgas), S-urat (ofta <240 mmol/l), S-Urea (ofta <3.6 mmol/l), P-prolaktin, blododling vid feber
      • Lägg till intox-prover om patienten verkar berusad: U-tox (ecstacy), etanol, etc
      • Provtagning, urin: U-osmolalitet, U-natrium, u-cortisol, u-sticka, u-odling vid feber
      • Räkna med inläggning vid hyponatremi om den påverkar patienten, eller om S-Na+ är <125 mmol/l.

      Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      • Försök att avgöra om det finns skäl att misstänka SIAD i samband med upptäckt hyponatremi, S-Na+<135 mmol/l. Se diagnostiska kriterier ovan!
      • Ordinera urin- och blodprover enligt ovan! Komplettera ev med rtg pulm och/eller CT hjärna vid misstanke om pulmonell eller neurologisk sjukdom.
      • Har patienten kommit in på grund av en hyponatremi, dvs med sådana symtom? Eller är patienten inneliggande med något läkemedel som kan ge SIAD, eller företer tecken på infektion, malignitet, neurologisk sjukdom, eller lungsjukdom?
      • Minnesregel SIAD: "Minns hjärna läkemedel mot lungors infektion eller malignitet"
      • Oftast måste pat läggas in pga uppenbara allmänsymtom som psykisk förändring, huvudvärk, gångsvårigheter, eller exempelvis kräkningar, och samtidig hyponatremi, eller endast lågt S-Na+, 100-ca 127 mmol/l (livshotande omkring <110-105, men obs individuell känslighet). Patienten kan också vara infekterad eller inge misstanke om malignitet. Dessa kategorier bör samtliga läggas in akut.
      • I princip behövs inläggning vid hyponatremi när den påverkar patienten, eller om S-Na+ är <125 mmol/l. Individuell känslighet, vissa kan bli sjuka redan vid 130 mmol/l.
      • Ibland kan patienten återgå hem från en akutmottagning. Hyponatremin och pats symtom måste då vara måttliga och orsaken till patientens SIAD rimligen uppenbar, t ex utlöst av ett läkemedel.
      • Angående psykiatriska patienter: En akut psykos kan utlösa en SIAD, och SIAD kan skapa ett psykotiskt beteende hos en annars icke-psykotisk patient. Antipsykotiska och antidepressiva läkemedel kan ge SIAD. Därför bör man alltid (om möjligt) kontrollera P-Na+ på patienter som står på psykiatriska läkemedel eller som är psykotiska.
      • Kontrollera provsvar och uteslut högt CRP, lågt Hb, eller tecken på infektion/malignitet, hypothyreos, MB Addison, hypofysinsufficiens eller njursvikt.
      • Allt är inte SIAD vid en hyponatremi! Kolla där också.


      • Exempel SIAD: Låt oss anta att en patient står på karbamazepim (Tegretol, Hermolepsin) pga epilepsi, och söker akut med trötthet, huvudvärk och illamående. Proverna visar S-Na+ 126 mmol/l. Här har vi en klar hyponatremi, men med måttliga symtom och en medicin som sällan, men dock, kan utlösa SIAD. Det kan behandlas med en måttlig vätskerestriktion (t ex 1,5 l/dygn), extra salt på maten, kanske komplett utsättning av antiepileptika (vid sällsynta anfall), eller övergång till något annat antiepileptiskt läkemedel, och uppföljning hos egen läkare (remiss!).


        • Behandling av SIAD
      • Det är hyponatremin som ger symtom (se det avsnittet!). Behandla den!
      • Som regel ska en SIAD behandlas långsamt, eftersom den oftast är kronisk (>2 dygn). (Undantaget är den som snabbt druckit flera liter vätska och har en akut hyponatremi. De ska korrigeras snabbt.).

      Vanligare orsaker till SIAD

      • Se även två användbara SIAD-tabeller över orsaker. Här presenteras också det vanligaste i lagom form:
      • SIAD kan uppstå av läkemedel, genetiska faktorer, och somatisk sjukdom, varvid vasopressin bildas av olika celler och organ. Normalt sett kommer annars vasopressin endast från den bakre delen av hypofysen.
      • Natriumförluster kan uppstå av olika skäl: Diuretika: Tiazider är faktiskt värre än loop-diuretika härvidlag. Binjurebarkinsufficiens, intrakraniella sjukdomar (cerebral salt wasting), njursjukdom. Även ileus, pankreatit, sepsis eller muskeltrauma kan utlösa ADH-frisättning med hyponatremi som följd.

        • Tillstånd och läkemedel som förknippas med akut hyponatremi
      • Etylmissbruk, dock ofta måttlig hyponatremi
      • Nyligen insatta tiazider
      • Nyligen insatta medel mot depression
      • Postoperativt, allmänt
      • Efter prostataresektion eller endoskopisk uteruskirurgi
      • Tarmsköljning (förberedelse för coloskopi)
      • Polydipsi
      • Partydroger (MDMA, ecstacy) som gör att man dricker mycket
      • Motion, kroppsansträngning (MEN, bland maratonlöpare som säckar ihop är hypernatremi vanligare, invänta därför S-Na+)
      • Cyklofosfamid iv (Sendoxan)
      • Oxytocin (Syntocinon)
      • Nyligen insatt desmopressin (Minirin, Nocutil, Octostim)
      • Nyligen insatt terlipressin (Glypressin, Terlipressin, Variquel)

      Diffdiagnoser till SIAD och hyponatremi


      Hyponatremi kan också domineras av sina primära symtom (dvs cellödem), som i sin tur kan likna:

      Se även



      Updated 2022-05-18. Originally published 2016-06-15. Established 2015-03-18.
      ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Intoxer Kirurgi Neurokirurgi Trauma

Skallskador, traumatiska

ICD 10:
  • Välj en översiktlig diagnos av tidsskäl!

  • S06 Intrakraniell skada + V/W-kod
  • S069 Intrakraniell skada, ospecificerad (Traumatisk hjärnskada UNS) +V/W-kod
  • S060 Hjärnskakning (Commotio cerebri)
  • S061 Traumatiskt cerebralt ödem
  • S062 Diffus hjärnskada (Cerebral kontusion UNS, Cerebral laceration UNS)
  • S065 Multifokal hjärnskada
  • S066 Epidural blödning
  • S067 Extradural blödning (traumatisk)
  • S065 Traumatisk subdural blödning
  • S066 Traumatisk subaraknoidal blödning
  • S068 Andra specificerade intrakraniella skador (Traumatisk cerebellär blödning, Traumatisk intrakraniell blödning UNS)
  • S069 Intrakraniell skada, ospecificerad (Traumatisk hjärnskada UNS)

  • S099 Huvudskada UNS (Skada på huvudet, Ansiktsskada UNS, Nässkada UNS, Öronskada UNS)

Skallskador, traumatiska

  • Skallskador ses vid trafikolyckor, fallskador, övergrepp, intoxikation, och vid diverse olycksfall. Tag noga del av kort rapport från ambulans!
  • Börja med att stabilisera enligt ABCDE.
  • En skallskada kommer i regel direkt till akutmottagningen efter inträffad skada: Utlös traumalarm vid allmänpåverkan! Notera att även veckogamla skador plötsligt kan försämras, (t ex kliniskt subduralhematom, epiduralhematom, etc).
  • Se till att patienten är på ett akutrum. Annars flytta dit! (Medvetandesänkning, parallella skador, många läkare etc)
  • Följ medvetandegraden noga! Ange både GCS och RSL.
  • Status: Är patienten vid medvetande eller ej? Svarar adekvat eller ej? Normala pupiller och ögonrörelser? Grova kraften i armar och ben? Normal känsel?
  • Om patienten är någorlunda stabil, men cerebralt påverkad eller försämras, gör en akut CT hjärna. Är det en yngre person som är neurologiskt normal kan man avvakta med CT, men följ då medvetandegraden kontinuerligt.
  • Åk inte till röntgen med en instabil patient (det blir kaos). Stabilisera först och röntga sedan. Alternativt diskutera med narkos om ev narkos/intubation.
  • Vid manifest hjärnskada kontakta NK-jouren vid närmaste neurokirurgiska klinik. Överför röntgenbilderna dit. Avvakta NK:s beslut om ev operation, förflyttning etc.
  • Vaken patient utan uppenbar neurologisk skada observeras på kirurgisk akutvårdsavdelning, obs-enhet eller liknande.
  • Medvetandesänkt eller medvetslös patient går i regel till IVA inför fortsatta åtgärder, exempelvis via NK.
  • Tillse att adekvata blodprover säkras, även urinprover, Hb, glukos, elektrolyter kanske är viktigast, liksom blödningsstatus (Trombocyter, PK (INR), APTT).

Diffdiagnoser

  • Diffdiagnoserna vid trauma har vi närmast ovan, enligt ICD10, från hjärnskakning eller yttre skada, till inre blödningar på olika nivåer.
  • Tänk på att berusade och intoxikerade personer, som mest verkar utslagna av sin överkonsumtion mycket väl kan ha varit med om ett trauma. Röntga dem extra liberalt!
  • En person som kört av vägen och hittas medvetslös krampande kan vara diabetiker och ha en hypoglukemi (har jag varit med om)
  • En äldre person med spontan hjärnblödning kan te sig som ett traumafall utan att vara det!
  • Dementa eller skallskadade personer minns inte alltid att de varit med om ett trauma, och kan då förneka händelsen, samtidigt som t ex subduralhematomet utvidgas.
  • Parallella multipla skador är inte ovanliga, exempelvis skallskada + höftfraktur. Undersök hela patienten när bilden klarnar!


Updated 2022-02-14, Originally published 2022-02-14. Established 2016-03-11.
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Kirurgi ÖNH Pediatrik STD

Akut tonsillit – Halsfluss  

ICD 10:
  • J030 Streptokocktonsillit [påvisade streptokocker]
  • J039 Akut tonsillit, ospecificerad [agens ej påvisat]

    • I korthet

    • Viroser: Ingen behandling.
    • Påvisade streptokocker: V-penicillin x3, 10 dagar. (Erytromycin vid pc-allergi).
    • Uteslut tillstånd som ger andningshinder.
    • Observans vid allmänpåverkan.

  • Akut tonsillit ur ett akutläkarperspektiv: Inte alltid så enkelt. Huvudspåret är naturligtvis - virus eller ej, bakterie eller ej? Men, ställ frågan, varför befinner sig patienten på akutmottagningen istället för att besöka primärvården? Och i så fall - Är patienten allmänpåverkad eller ej?
  • De flesta fall ur ett allmänt perspektiv handlar om harmlösa virusinfektioner, som läker ut på några dagar och som inte kräver behandling.
  • De fall som beror på streptokocker grupp A (β-hemolytiska streptokocker, Streptococcus pyogenes) påvisas med Strep-A-tester och får penicillin. Det är i princip omöjligt att se skillnad på virus och bakterier vid tonsillit. Diffdiagnoser nedan!

    • Men, några exempel för att belysa problematiken:
  • CRP under 100 mg/L ger ingen vägledning om bakteriell infektion eller ej. Däremot är det i regel en bakteriell infektion när CRP>120 mg/L.
  • Strep-A påvisar endast streptokocker grupp A, GAS.
  • För att fånga upp andra streptokocker, t ex grupp C och G, krävs svalgodling.
  • Många barn med halsont får ont i magen. De söker på kirurgakuten, oftast med normala bukfynd, men uppvisar en klar akut tonsillit. Refered pain.
  • Andra diagnoser än tonsillit förekommer, ta halsböld, främmande kropp eller epiglottit som exempel.
  • Tillfälliga besökare i staden, som hittat sig fram till akuten, kan ha ovanligare tillstånd. Hit hör exempelvis gc-tonsillit, HIV-primärinfektion, difteri.
  • Tonsilliten kan vara del i en allmänsjukdom, exempelvis Kawasakis sjukdom, mononukleos, akut leukemi, HIV, difteri, med flera tillstånd.
Akut tonsillit
Akut tonsillit med positiv Strep-A. Röda tonsiller med beläggningar.

From: Wikimedia.org

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Gör ett komplett ÖNH-status. Patienten ska inte ha ett svår allmänpåverkan eller luftvägshinder (se diffdiagnoser nedan).
  • För etiologi och förlopp se nedan (Klinisk beskrivning).
  • Vuxna patienter med svår sväljsmärta, där undersökning av tonsillerna ger normala fynd (utan tonsillit) kan istället ha en akut epiglottit. Inspektera alltid epiglottis i oklara fall. (Barn är numera vaccinerade mot invasiv H.infl, men inte äldre vuxna).
  • Kontrollera alltid Strep-A före eventuell tilltänkt behandling. Om positivt bör patienten behandlas med penicillin, t ex till vuxna tabl Kåvepenin 1 g, 1x3, 20 st. Alternativt vid penicillinallergi erytromycin, t ex tabl Abboticin 250 mg, 2x3, 60 st, eller annan makrolid.
  • Överväg utvidgad undersökning och lab-prover i atypiska fall
  • Unilateral akut tonsillit är ett observandum, bör följas upp med återbesök inom några veckor (lymfom, annan malignitet).
  • Vid recidivtonsillit av A-streptokocker blir inte alltid Strep-A positiv till följd av lägre nivå bakterier. Tag då svalgodling, som påvisar bakterierna. Klindamycin rekommenderas vid recidivtonsillit. Det kan röra sig om en familje- eller daghemsinfektion, i sådant fall kan odling på familjemedlemmarna lösa recidivproblemen.
  • Behandla inte med antibiotika vid negativ Strep-A. Skicka istället en svalgodling, avvakta med pc tills odlingssvar kommer.

Klinisk beskrivning

  • Vanligen några dygns inkubationstid, därefter känsla av sårighet i halsen, det gör ont att svälja, och ibland/ofta har man samtidig feber. Tonsillerna är i regel bilateralt rodnade, lite svullna och varigt belagda, ibland prickiga beläggningar. Farynx kan vara rodnad samtidigt (faryngotonsillit). Grötigt tal. Ibland smärtutstrålning mot öronen. Familjeinfektioner är vanliga.
  • Mer eller mindre sjukdomskänsla. Påverkat allmäntillstånd förekommer, men vanligen är patienten ganska opåverkad.
  • Virusinfektion ger ofta samtidig snuva och hosta, ibland ledvärk och muskelvärk. Streptokockinfektion ger vanligen endast ont i halsen. Samtidig måttlig huvudvärk är vanligt vid tonsilliter.
  • Barn kan ha buksmärta vid tonsillit (mjuk buk).
  • Bakteriella infektioner: Streptokocker grupp A, C, och G. Grupp A behandlas i regel, grupp C och G vid odling kan behandlas vid kvarstående besvär, annars ofta ej. Difteri finns (!) i Asien och Afrika, ger membraner och luftvägshinder (Corynebacterium diphteriae). Vincents angina, inte så vanlig, ses vid vistelse i förläggningar (anaerober). Mykoplasmainfektioner kan ge tonsillit hos barn och vuxna, ibland recidivorsak (Mycoplasma pneumoniae). Även Chlamydia pneumoniae kan vara aktuell.
    Svalggonorré har ökat något under senare år (Neisseria gonorrhoeae).
    Av dessa nämnda behandla alltid difteri, gonorré och streptokocker grupp A, övriga i princip inte.

    [I en studie på 50 tonsillektomerade barn och ungdomar med återkommande tonsilliter, påvisades 185 olika aeroba och 207 anaeroba bakterier i deras tonsiller. Man kan inte, och ska inte antibiotikabehandla alla dessa bakterier!]

  • Många viroser kan ge akut tonsillit: Respiratoriska virus (t ex influenza, parainfluenza, rhinovirus, adenovirus, coronavirus (inkl covid-19), coxackievirus, enterovirus, RSV, metapneumovirus). Herpesvirus (EBV, CMV, HSV). Retrovirus (HIV). Kort sagt, ingen början och inget slut!
  • Lymfadeniter i käkvinklarna är vanligt, liksom en bit ned på halsens båda sidor. Stora tjocka lymfadeniter bilat, närmast en lymfadenopati, kan ge en hint om mononukleos, CMV-infektion, Kawasakis sjukdom, leukemi (ofta hela kylsen av körtlar) eller andra maligniteter.
  • Små barn får sällan akut tonsillit, vilket därför är ett observandum, men undantag finns alltid. Kontrollera hela barnet i förekommande fall, liksom blodbilden. En akut leukemi upptäcks ibland genom/som en luftvägsinfektion.
  • Akut tonsillit hos barn är vanligt från skolstart och uppåt i tonåren.
  • Vid scarlatina, scharlakansfeber, föreligger en streptokockinfektion, som kan innefatta en akut tonsillit, ibland av ett sår, som ger ett fint maculopapulöst exantem, kallat "scarlatiniformt exantem", ofta över centrala delar av kroppen och påtagligt kring axiller och ljumskar. Vanlig pc-behandling gäller.
  • Akut glomerulonefrit och reumatisk feber förekommer sällan numera, annars var de reella komplikationer förr. Glomerulonefrit ses fortfarande av och till.
  • Spontant tillfrisknande vid akut tonsillit sker i regel inom 7-10 dagar.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! [Särskilt temp, luftväg, andning, andningsfrekvens, SaO2, samt vid behov puls, blodtryck, medvetandegrad].
  • Vid betydande allmänpåverkan - Tillkalla genast läkare RÖD prioritet.
  • Medicinskt opåverkad patient: Strep-A vid tonsillit, annars inget primärt prov (grön prioritet). Kapillärt blodprov vid behov: Hb, CRP, glukos (gulgrön prio). Svalgodling kan bli aktuell.

Diffdiagnoser

    Vanliga diagnoser
  • Viroser
  • Faryngit istället för tonsillit (vanligen virus)
  • Streptokocktonsillit
  • Scarlatina
  • Mononukleos (EBV)
  • Cytomegalvirusinfektion (CMV)
  • Peritonsillit, halsböld

    • Allvarligare/potentiellt livshotande, mindre vanliga diagnoser
  • Kawasakis sjukdom
  • Akut leukemi
  • Främmande kropp
  • Tonsillcancer
  • Tonsillymfom
  • Primär HIV-infektion
  • Epiglottit
  • Retrofaryngeal abscess
  • Peritonsillit
  • Stevens-Johnson syndrom
  • Difteri

    • Andra diffdiagnoser
  • Gonorré
  • Vincents angina (anaerober)
  • Behcets sjukdom
  • Herpangina
  • Toxoplasmos
  • Hepatit A
  • Rubella
  • Candidia
  • Hand-Foot-and-Mouth Disease
  • Primär Herpes Simplex Virus (HSV)-infektion
  • Mycoplasma
  • Arcanobacterium (tid Corynebacterium) haemolyticum


Updated 2022-02-05, Originally published 2022-02-05, Established 2014-08-31.
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Infektion Internmedicin Kardiologi Kirurgi Lungmedicin Neurologi ÖNH Onkologi Pediatrik Thoraxkirurgi

Dysfagi, diffdiagnoser

ICD 10:
  • R13 Sväljningssvårigheter (dysphagia)
Schatzkyring
Schatzkyring hos 28-åring med GERD och dysfagi

From: Flickr commons
Liten differentialdiagnostisk sammanfattning (för akuta besvär):
Skilj på:
Dysfagi = Sväljningssvårigheter
Odynofagi = smärtsam sväljning
(Afagi = oförmåga att svälja)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Beskrivningen av sväljningssvårigheterna är ofta det avgörande!
  • Patienter som inte kan svälja ens vatten (kommer tillbaka) har oftast ett akut problem som är nytillkommet och behöver åtgärdas.
  • Långsamt utvecklade symtom som förvärras plötsligt indikerar ofta en bakomliggande process.
  • Undersök patienten väl: Allmäntillstånd, mun och svalg, inspektera pharynx med spegel, kontrollera hjärta, lungor, buk och neurologi!
  • Lämpliga inledande utredningar: EKG, temp, labstatus, rtg pulm, labstatus, esofago-gastroskopi, ev rtg esofagus med kontrast (finns passage?), CT thorax-buk vid påvisad malignitetsmisstanke, CT hjärna vid positiva neurologiska fynd (stroke mm). På rtg oesophagus med kontrast ser man ofta candidaesofagit väldigt bra.

Diffdiagnoser, akuta

    Akuta sväljningssvårigheter
  • Hos nyfödd: Esofagusatresi
  • Barn: Främmande kropp (mynt, små saker, Lego, etc)
  • Äldre: Stroke, cancer, även främmande kropp (vid demens mm)
  • Esofaguscancer (ofta successivt tilltagande besvär)
  • Svår esofagit (sväljningssvårigheter + smärta)

    • Andra orsaker till akuta eller återkommande sväljningssvårigheter
  • Efter intag av svällande substanser (till exempel loppfrön mot obstipation, kan fastna distalt, kan göra väldigt ont)
  • Mediastinalt tryck mot esofagus (extern process)
  • Akalasi
  • Hinder i esofagus (esofaguscancer, cardiacancer, Schatsky-ring, Plummer Vinsons syndrom)
  • Mb Parkinson
  • Läkemedel, nyinsatt (antikolinerga läkemedel minskar salivproduktion)
  • Tung-, Hypofarynx-process (infektion, tumor), larynxcancer
  • Autoimmun sjukdom (främst sklerodermi/systemisk skleros)
  • Dysfunktion i autonoma nervsystemet
  • Kemisk skada
  • Strålningsskada
  • Neurologisk orsak (n. V, VI, IX, X, XII)
  • Neurotoxiner, ex botulinustoxin!
  • Funktionella besvär (liknande globus-känsla)

    • Akut sväljningssmärta (odynofagi)
  • Övre luftvägsinfektion (tonsillit, faryngit)
  • Peritonsillit
  • Epiglottit
  • Esofagit (vanligt och vanligaste orsak; "bröstbränna")
  • Candidaesofagit (kan bli uttalad vid immuninkompetens, HIV, cortisonbehandling mm)
  • NSAID-utlöst esofagit (ganska vanligt, sätt ut)
  • Akalasi (medelålder, spasm i cardia)
  • Främmande kropp: (Intag av svällande substanser, eller lokaliserad esofagit)

    • Akut bröstsmärta, retrosternal smärta
  • Akut hjärtinfarkt, STEMI
  • Akut koronart syndrom, AKS och NSTEMI
  • Aortadissektion (mer sällan aortaaneurysm i thorax)
  • Akut lungemboli (ger främst dyspné och tryckkänsla)
  • Nedsvald främmande kropp i oesophagus (t ex loppfrön som sväller, kan ge svår bröstsmärta)
  • Akut perikardit (kan ge rätt mycket smärta, lägesberoende)
  • Akut mediastinit (perforation, operation, fr kropp)

    • Vanliga diagnoser och inte så svåra bröstsmärtor
  • Angina pectoris, stabil eller instabil (AKS)
  • Oro, ångest, depression
  • Mb Tietze (ont över costokondrala partier, ofta vä om sternum)
  • Pneumothorax (spontan, ger andningkorrelerad bröstsmärta)
  • Epigastralgi (dyspepsi, viss retrosternal utstrålning)
  • Muskuloskelettala besvär (ofta rörelsebetingade)
  • Perimyokardit (ofta efter viros; växlande grad av smärta)
  • Pleurit (ofta efter viros; förväxlas med lungemboli)
  • Akut hjärtsvikt (mer tryck än smärta)
  • KOL, exacerbation (kan vara förvillande svår att skilja från kardiell smärta)
  • Luftvägsinfektion med hosta följd av ömmande myalgi
  • Akut pneumoni (bröstsmärta, feber, hosta)
  • Esofagusspasm (snarlik angina, svarar på nitro, efterhandsdiagnos)

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Beskrivningen av sväljningssvårigheterna är ofta avgörande
  • Långsamt tilltagande sväljningsbesvär över veckor handläggs bäst hos egen läkare, icke-akut
  • Ta Hb, LPK, och CRP vid avancerade eller akuta besvär, annars avvakta. Se till att patienten inte har andningshinder!
  • Ta alltid EKG om patientens besvär är förenade med bröstsmärta

Se även



Updated 2022-03-06. Originally published 2016-04-17. Established 2016-04-01.
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Hematologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Lungmedicin Nefrologi Obstetrik Odontologi ÖNH Onkologi Ortopedi Pediatrik Reumatologi STD Thoraxkirurgi Trauma Urologi

Feber och hypertermi, översikt

ICD 10:
R509 Feber, ospecificerad

Detta avsnitt är en översikt om feber, även om orsaker till hypertermi. Se respektive sjukdomar separat!
Diffdiagnoser till feber och hypertermi finns längre ned i texten.
  • Feber som sådan är inte särskilt farlig, men den är en signal om en avvikelse från normaltillståndet.
  • Feber kan prioriteras (exempelvis enligt RETTS), men det är då viktigt att utgå från anamnes och vitalparametrar!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status, alltid vid misstänkt infektion!
  • Sätt nål om patienten är påverkad
  • Hämta in läkare om patienten bedöms ha sepsis!
  • Odla (blod, urin, NPH, svalg, sår) vad som är tillämpligt
  • Tag labprover (större labstatus om oklar källa; mindre eller inga prover alls om så är rimligt). Hb och CRP fungerar bra om endast kapillära prover tas. Tag hematologi, CRP, LPK, glukos, leverstatus och elektrolytstatus vid venös provtagning, överväg då också blododlingar.
  • EKG på sköra patienter (äldre, sjuka)
  • Sätt dropp, Ringer-Acetat, om cirkulationen är påverkad eller om patienten är dehydrerad.
  • Förbered för inläggning om patienten är dålig, ordna plats.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Utgå i första hand från att febern beror på en infektion!
  • Föreligger SIRS? Det vill säga, har patienten en uppseglande sepsis? (Se sep avsnitt)
  • Ge vätska, Ringer-Acetat 1-2 liter i snabb takt, vid påverkad cirkulation
  • Tag beslut: Inläggning eller ej?
  • Som stöd till detta kontrollera ABCDE-status, labproverna och ev röntgen, samt helhetsintrycket av patienten
  • Vid behov av inläggning: Tag odlingar (blododling, urinodling, NPH, svalg, ev sår). Sätt in antibiotika om nödvändigt, välj det utifrån trolig lokal, och typ av infektion
  • Vid möjlig behandling hemma (ej inläggning): Välj antibiotika efter infektionstyp. Planera för ev nödvändig uppföljning. Om pat måste bedömas inom 2 dagar (t ex fult sår) tag tillbaka till akutmottagningen morgontid, annars planera för ev återbesök till primärvården.
  • I andra hand (hemifrån kommande patient) misstänk att någon medicin inducerat febern, sk drug fever. Sätt ut motsvarande läkemedel om ingen allvarlig infektion misstänks. Planera för en uppföljning inom några dagar. Exempel: Furadantin under längre kur, ASA, allopurinol
  • I tredje hand Tänk på ytterligare orsaker till feber, särskilt inflammation, malignitet och bindvävssjukdomar. (Se Diffdiagnoser nedan)
  • Har patienten någon sjukdom eller medicinering som är immunosuppressiv? (Ex leversvikt, njursvikt, HIV, kortikosteroider, azatioprin). Tänk till, patienten kan i så fall bli avsevärt sjukare än normalt. Överväg inläggning, tala med infektionsjouren!
  • Opåverkad patient med bara någon eller några dagars feber, och med uppenbar orsak, kan i regel gå hem, med eller utan behandling (t ex ÖLI, viros, tonsillit etc).
  • Ju längre tid med feber, desto mera skumt! En influensa, CMV-infektion eller en mononukleos kan visserligen pågå i 2 veckor, men annars är det i regel inte acceptabelt att ha feber mer än 7-10 dagar (för att ge någon vägledning). Beställ en lungröntgen. Börja leta efter lokalisation (UVI, pneumoni, sår etc) och odla, misstänk läkemedel, lungemboli, malaria (Afrikaresa?), lågvirulent septikemi, endokardit, (hematologisk) malignitet, HIV, kollagenos, inflammatorisk tarmsjukdom.

    • Oklar feber, FUO
  • När en feber har pågått mer än 3 veckor av oklara skäl, och med temperaturer >38,3 vid upprepade mätningar kallas tillståndet FUO, Fever of Unknown Origin, eller febris causae incertae. Då gäller det att ta en bra anamnes och att försöka tolka lab- och rtg-resultat därefter.
  • Kontrollera att blodproverna enligt ovan (åtgärder) har tagits. Lägg till SR, HIV-test, LD, D-dimer, CMV- och EBV-serologi, kollagenosprover (rheumafaktor, ANA m fl), elfores på blod (S-Proteinprofil) och urin (Bence-Jones-proteiner?), samt urinsticka. Detta får i regel ske via en avdelning eller mottagning, det finns inte tid för det på akutmottagningen.
  • Kontrollera att odlingar är tagna
  • Om rtg pulm har varit negativ komplettera med CT thorax och CT buk
  • Mantouxtest (eller annan TB-diagnostik)

Diffdiagnoser

Infektioner: (Bakterier, virus, parasiter mm)

Vanliga infektioner (främst bakteriella)
Vanliga viroser
  • Influensa
  • ÖLI, rhinovirus, parainfluensa, adenoviros, etc
  • Aktuell pandemi: Covid-19
  • Gastroenterit
  • CMV, EBV-infektioner, herpesviroser
  • Etc

    • Mindra vanliga infektioner på akuten
    • Endokardit (endocarditis lenta)
    • TB (tuberkulos)
    • Hepatit A-E
    • Sjukhus- eller ventilator-förvärvad pneumoni (nyligen sjukhusvårdad)
    • Infektion från iv-kateter (efter några dagar)
    • Importerad tropisk sjukdom (tänk alltid på möjlig malaria, denguefeber, hepatit, leichmaniasis, Zika, HIV, tyfoid, osv)
    • Abscess (någonstans, även inne i kroppen, app-abscess)
    • Mononukleos, CMV-infektion
    • Exantemsjukdomar (rubella, mässling, läkemedel etc)
    • STD (HIV/AIDS, chlamydia, gonorré, syfilis)
    • Tularemi (ofta vissa år)
    • Osteomyelit, septisk artrit
    • Udda bakterieinfektioner (t ex brucellos, ornitos)
    • Nosokomiala patogener (efter sjukhusvistelse), candida albicans, gramnegativa bakterier, clostridium difficile
    • Udda viroser (fågelinfluensa, enteroviroser (t ex coxsackie, polio), coronaviroser (t ex SARS, MERS-CoV, Covid-19), parvovirus (t ex femte sjukan), hantaviros, ebola och andra hemorragiska febrar, m fl viroser (ingen början, inget slut)
    • Parasitos (Hit hör t ex malaria, babesios, trypanosomiasis, toxoplasmos, amöba, leishmania, trichomonas, även masksjukdomar räknas ibland hit (schistosomiasis, hakmask, m fl))

    Andra orsaker än infektion till feber

    Drogfeber (läkemedelsreaktioner)
      Gäller i regel nyinsatta läkemedel, debut oftast efter 5 dagar, exempel:
    • Acetylsalicylsyra (Aspirin, Magnecyl, Treo)
    • Nitrofurantoin (Furadantin)
    • Haloperidol (Haldol) och andra neuroleptika
    • Penicilliner
    • Cefalosporiner
    • Sulfa
    • Cytotoxiska läkemedel (ex bleomycin)
    • Hydralazin (Apresolin)
    • Karbamazepin (Tegretol)
    • Allopurinol (Zyloric)
    • Och andra läkemedel
      • Efter utsättning försvinner febern i regel inom 3-4 dygn (ibland några dygn ytterligare).

    Feber vid utsättning av farmaka
    • Opiater
    • Baklofen
    • Alkohol
    • Bensodiazepiner
    • Haloperidol
    • Levodopa, carbidopa

    Hypertermi
    • Malign hypertermi (se särskilt avsnitt)
    • Överhettning (t ex varmt jobb, kock)
    • Salicylatintoxikation
    • Antikolinergika
    • Kokain (effekt på hypothalamus)

    Inflammation
    Malignitet (exempel)
    • Hematologiska maligniteter (leukemi, myelom m fl)
    • Lymfom (Hodgkin-lymfom och non-Hodgkin-lymfom)
    • Bröstcancer
    • Njurcancer
    • Lungcancer
    • Ovarialcancer

    Bindvävssjukdomar (kollagenoser)
    • Reumatoid artrit (RA)
    • Systemisk lupus erythematosus (SLE)
    • Mixed connective tissue disease (MCTD)
    • Sklerodermi (Scl)
    • Vaskuliter
    • Polyarteritis nodosa
    • Wegeners granulomatos

    Övriga
    • FMF, Familjär Mediterran Feber (inte alldeles ovanligt längre, patienten vet ofta om sin diagnos/hereditet, med feber i perioder)
    • Delirium tremens
    • Pågående interferonbehandling
    • Blodtransfusion
    • Faktitiell feber (febris factitia; pat spelar sjuk; ovanligt)

    Kliniska råd och kommentarer

      Har man som patient hamnat i en komplicerad febersjukdom, ofta kantad av flera läkarbesök, odlingar, antibiotika och antibiotikabyten, då får jourläkaren problem. Åtminstone när diagnosen inte är uppenbar. Tag då inte alla prover som finns att ta, särskilt inte akut, kolleger och personal får spel!!
      Ett sådant fall får man ofta lägga in och utreda systematiskt. Alternativt - om patienten inte är särskilt dålig - gör man vissa insatser via akuten, t ex blododlingar och sanering av onödiga läkemedel, men man ordnar ett återbesök inom en vecka (allmänläkare, infektionsmottagning, med mott, etc).

    Se även



    Updated 2022-03-06. Originally published 2018-03-26. Established 2016-07-01
    ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi ÖNH Ortopedi Pediatrik Trauma

Akuta blodprover och urinprover

Förslag med lämpliga kombinationer av prover finns under "Kliniska råd och kommentarer" nedan. Se även förkortningar nedan.

Provtagning på en akutmottagning

  • Kapillära prover: På akuten: Hb, CRP, Glukos, (i enstaka fall finns LPK, diff att tillgå).
  • Inflammation/infektion: CRP, LPK, Neutrofila, blododlingar (2 aeroba+anaeroba), ev även venöst laktat, BE. Tag annars alltid en arteriell blodgas vid misstanke om sepsis eller vid allmänpåverkan.
    (På vårdavdelning kompletteras ofta inflammationsutredningar med icke-akuta prover (t ex haptoglobin, och elfores = P-proteinanalys).
  • Elektrolyter: Natrium, kalium och kreatinin ="elektrolytstatus".
    (Men det finns ju en massa ytterligare salter och grundämnen, som dock beställs separat, t ex Ca++, Mg++, klorid, fosfat, urea, bikarbonat, m fl)
  • Leverstatus: Bilirubin, ALAT, ALP = minsta och vanligaste provpaket.
    Ibland räknas även pankreas-amylas hit (det anser dock inte jag), ordinera alltid amylas som tillägg vid akuta övre buksmärtor!
    Ibland tillägg av ASAT och GT på akutmottagningen, men inga stora leverutredningar därifrån. Koagulationsläget kan vara viktigt, komplettera med PK vid behov!
  • Koagulation: PK är det generellt viktiga provet (PK-INR). Ta alltid även TPK, därtill APTT (om det inte tidigare tagits, behöver inte upprepas).
  • Hematologi/Blod: Hb, EVF, MCV, TPK, LPK, Diff, EPK, MCH, MCHC.
  • Intox-prover: Etanol, paracetamol, även metanol och salicylat. Dessa 4 prover ingår nästan alltid i begreppet "intoxprover".
    (Tag några extrarör av blod och urin vid svåra intoxikationer).
  • Arteriell blodgas: Tages i regel av läkaren, analyseras alltid omgående, och kan snabbt ge många resultat beroende på maskinens fabrikat och programmering, (ibland får man inte kreatinin).
    Kan ge svar på a-pH, PaO2, PaCO2, aB-Oxygenmättnad (sO2), Ecv-Basöverskott (BE), Laktat, Kolmonoxid (CO-Hb), Methemoglobin (MetHb), P-Standardbikarbonat (cHCO3-(P-st)), Hb (och några index), HbF, Glukos, Na+, K+, Ca++, Cl-, och ev Kreatinin och Bilirubin.
    OBS, blanda inte samman "arteriell blodgas" med rutinmässiga "venösa blodgaser", se nedan.
  • Venösa blodgaser: Används på vissa sjukhus. Mycket smidigt och prisvärt. Blodprov tas då i armvecket och ger svar på ett antal venösa rutinprover. Provet (i en blodgas-spruta) körs i blodgasapparaten som ställs in för venös analys. Svaren kommer på några minuter.
    Man får inte svar på CRP, amylas eller leverprover (men det är väl bara en tidsfråga). Venösa blodgaser lämpar sig inte för syra-bas-analyser, då krävs arteriella prover.

    • Odlingar:
  • Blododlingar: Vid feber, misstänkt septikemi, eller sepsis. Tag första odlingen (aerob+anaerob) direkt och en andra odling (aerob+anaerob) om möjligt före eventuellt antibiotikum. (Hoppa över den andra odlingen vid mycket påverkat allmäntillstånd.)
  • NPH-odling (nasofarynx): Lämplig vid recidiv-otit, pneumoni, eller oklar feber.
  • Svalgodling: Lämplig vid Strep-A-negativ tonsillit, eller recidiverande familjeinfektioner av tonsilliter (bärarskap)
  • Urinodling: Vid misstänkt urinvägsinfektion, eller oklar feber.
  • Sårodling: Vid infekterade sår och som del i MRSA-screening.

    • Urinprover:
  • U-sticka (urinsticka): Blod, glukos, albumin, leukocyter, nitrit.
  • Urinodling: Spara urin tills att beslut om eventuell odling fattats. Urinen räcker alltid till en odling (om någon påstår något annat).
  • Övriga urinprover: Inte så vanliga på akutmottagningen, men förekommer. Exempel: S/U-Proteinprofil (Bence-Jones proteinuri), U-osmolalitet (hyponatremi), U-tox (amfetamin, meth, m fl), U-Urea (stickprov).

Kliniska råd och kommentarer

  • Tag så lite akutprover som möjligt. Dels kostar analyserna ofta det dubbla för akutanalys, dels finns inte tid för sofistikerade utredningar på en akutmottagning!!
  • Gör om möjligt färdigt bedömningen av patienten innan provsvaren kommer. Bestäm inläggning eller hemgång!
  • Bygg upp en egen "katalog" för olika tillstånd, bara vad som verkligen behövs (just nu)!

    • Några exempel:
  • Vid inläggning, främst av äldre: Hematologi, elektrolytstatus, CRP, glukos, samt ev tillägg enligt nedan:
    Tillägg av TnT eller TnI (troponin), vid bröstsmärta eller avvikande EKG.
    Tillägg av Leverstatus och Amylas vid missbruk, ikterus, leversjukdom, gallbesvär, övre buksmärtor, malignitet.
    Tillägg av Koagulationsprover vid hjärtsjukdom, leversjukdom, alkoholmissbruk, antikoagulans-behandling, hematologisk malignitet, cytostatikabehandling.
    Tillägg av blododling vid feber eller misstänkt infektion, därtill ofta NPH-, svalg-, sår- och urinodlingar.
    Ev tillägg av rutinprover vid infektion, t ex HIV-screening eller hepatitserologi, men övriga mer udda prover beställs vanligen inne på avdelningen, som kompletteringar.
  • Inläggning, buksmärtor nedom naveln, yngre: Hb, CRP. LPK, ev U-HCG.
  • Inläggning, buksmärtor ovan naveln: Hb, CRP. LPK, samt leverstatus och amylas.

  • Inläggning planeras ej, yngre: Inga prover, alternativt: Kapillärt Hb, CRP, glukos.
  • Inläggning planeras ej, äldre: Inga prover, alternativt: Kapillärt Hb, CRP, glukos, eller venösa prover Hb, CRP, LPK, glukos och elektrolytstatus.

  • Trauma, blödning eller möjlig operation:
    • Inläggningsprover enligt ovan. Kontrollera att patienten är blodgrupperad, fastande, tag prover för bastest (tidigare korstest), samt beställ blod när så behövs.
    Se även Blödningschock eller Massiv blödning.

Förkortningar, vanliga akutprover

Svenska - Innebär (engelska)
Hb - Hemoglobin (Haemoglobin or Hemoglobin)
CBC - Hela hematologin (complete blood count, CBC = WBC + diff, RBC, and Platlets)
CRP - C-reaktivt protein (C-Reactive Protein)
LPK - Leukocyter, partikelkoncentration (WBC, white blood cells count)
Neutr - Neutrofila leukocyter (Neutrophiles)
Na - Natrium, joner (Sodium, ions)
K - Kalium, joner (Potassium, ions)
Krea - Kreatinin (Creatinine)
Bil - Bilirubin
ALP - Alkaliska fosfataser
ALAT - alaninaminotransferas, ett transaminas (Alanin aminotransferase)
Amylas, pankreasamylas (Pancreatic amylase)
SR - Sänkningsreaktion, "sänka" (ESR, erythrocyte sedimentation rate, "sed rate")
U-Sticka - Mix av urinprover, sticka (Urinalysis, UA)
U-Nitrit - Urinnitrat, sticka (Urinary test strip for nitrituria)
U-odl - Urinodling (Urine culture)
B_odl - Blododling (Blood culture)
NPH-odl - Nasofarynxodling (Nasopharyngeal culture)
Svalgodl - Svalgodling (Throat culture)
StrepA - Kemiskt snabbtest grupp A streptokocker (Chemically fast test Group A streptococci)

Några övriga akutprover:
Erytrocyter, även EPK, Erytrocyter-partikelkoncentration (RBC, Red Blood Cell Count, Red Count, Erythrocyte Count)
Diff - Leukocyter, differentialräkning (White Blood Cell Differential, WBC Count Differential)
Indices - Olika index för erytrocyter (Red cell indices, MCV, MCH, MCHC, and RDW)
EVF - Hematokrit, Erytrocyt volymfraktion (EVF) andelen röda av blodets volym (Packed Cell Volume, PCV, Hematocrit, Hct or Crit, H and H = Hemoglobin and Hematocrit)
MCV - Erytrocyternas storlek (Mean corpuscular volume, MCV)
TPK - Trombocyter PartikelKoncentration (Platelet Count, PLT, Thrombocyte Count)
MCH - Mean corpuscular hemoglobin, mängden Hb i erytrocyten, pg (Mean corpuscular hemoglobin, MCH)
MCHC - Erc-MCHC, erytrocyter medelcell-hemoglobin-koncentration, koncentrationen av Hb i en erytrocyt, g/L (Mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC)
Urat - Urat, urinsyra (Urate)
Urea - Urea (Blood Urea Nitrogen, BUN)

Se även



Updated 2022-02-03, Originally published 2017-12-31, Established 2016-01-01.
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Kirurgi Pediatrik

Appendicit, akut

ICD 10: K359 Akut appendicit, ospecificerad

Appendicit är en vanlig orsak till akut buksjukdom hos främst barn och yngre vuxna, men ses i alla åldrar. Under livet drabbas 7% av befolkningen. Medianåldern är 23 år.
  • De patienter som opereras (90%) har ofta ett typiskt insjuknande och ett förenligt kliniskt status (se nedan), vanligen i kombination med förhöjda vita blodkroppar och stigande CRP
  • Cirka 10% är dock svårvärderade. CT och ulj har ganska hög specificitet och sensibilitet, men det är ändå den kliniska värderingen, "kliniken", som styr beslutet - OP eller ej.

Appendicit.
Appendicit.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Registrera vitalparametrar (ABCDE) som vanligt
  • Håll patienten fastande, notera "åt och drack senast kl...."
  • Tag Hb, LPK och CRP, men kompletterande labstatus med hematologi och elektrolytstatus beställs ofta
  • Temp (oftast 37.5-38.5)
  • U-sticka (kan visa blod++ och vita++)
  • U-HCG (kvinnor; anteckna också senaste mens, SM)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Fasta
  • Smärtstillande, t ex morfin 5 mg iv (+ 5 mg vb)
  • Dropp: Inf Ringer-Acetat, 1/2-1 liter (efter patientens storlek)
  • Kvinnor i fertil ålder ska undersökas gynekologiskt efter den kirurgiska bedömningen då appendicit (eller gynekologisk sjukdom) misstänks, skriv akutremiss. Ange SM och svar på U-HCG.
  • Ny bedömning och beslut om inläggning efter gynkonsult.
  • Ta beslut om eventuell operation och gör då operationsanmälan med förtur
  • Alternativ: Inneliggande observation, eller observation hemma med akut återbesök nästa dag, eller endast åter vid behov
  • Vid op-beslut: Alla ska ha preoperativt antibiotikum (mot gramneg/anaerob flora). Lokalt PM gäller i första hand.
  • Antibiotikaprofylax ger färre postoperativa infektioner vid appendicit (starkt vetenskapligt underlag, SBU)
  • Ge alltid metronidazol (Flagyl) 1,5 g iv inför op (vuxendos), oftast i kombination med annat antibiotikum t ex trimetoprim/sulfametoxazol (Eusaprim, lösning 16 mg/ml+80 mg/ml), ge 10 ml iv (vuxna), eller cefotaxim (Claforan) 1 g iv, eller piperacillin/tazobactam 4 g/0,5 g iv (vuxendoser)
  • Patienter olämpliga för operation kan behandlas med antibiotika inneliggande (antibiotika enligt ovan), men då får ungefär 1 av 5 ett recidiv förr eller senare.

Klinisk beskrivning

  • Pat söker oftast inom ett dygn efter debuten
  • Smärtvandring: Från diffus initial sjukdomskänsla och buksmärta i epigastriet flyttar sig besvären på några timmar till McBurneys punkt (MB) i höger fossa (pga lokal peritoneal retning)
  • Patienten har ofta, men inte alltid, måttlig feber 38-38,5.
  • Aptitlöshet, illamående och kräkningar
  • Vanligen inga diarréer, men pat kan ha 1-2 lösa avföringar, även förstoppning
  • Nästan alla har stegrade LPK och CRP
  • Enstaka patienter får varken feber eller förhöjda prover (initialt)
  • Förloppet är vanligen progressivt, pat blir allt sjukare
  • Appendix perforerar ofta hos barn <5 år, barn har ett snabbare förlopp än äldre vuxna
  • Är anamnesen längre än 3-4 dagar, eller om det kommer och går, bör en alternativ diagnos övervägas, se diffdiagnoserna.
  • Se här en trevlig, öppen appendectomi

Status

  • Måttligt till allmänpåverkad pat beroende på grad av peritonitretning
  • Nästan alla patienter går försiktigt och framåtböjda
  • Buk: Vid palpation ömhet i höger fossa iliaca, ofta rakt över MB*. Undantag förekommer då appendix ligger ned i bäckenet, retrocaekalt, eller hos små barn och gamla patienter
  • Muskelförsvar finns i regel lokalt i hö fossa
  • Indirekt ömhet från vä fossa iliaca. Permans tecken innebär ömhet i hö fossa vid palpation över vänster fossa iliaca. Rovsings tecken innebär ömhet vid snabbt släpp efter palpation. De som använder dessa begrepp skriver "Perman Rovsing neg"
  • Barn får ont vid "hopptest" pga retningen i peritoneum
  • Hosta kan göra ont av samma skäl
  • Rektalpalpation: Tillför som regel ingenting. Men om det gör ont uppåt höger så är det ett stöd för diagnosen appendicit.
  • Vid graviditet, även inne i tredje trimestern, upplever majoriteten av kvinnor smärta i nedre högra kvadranten av buken (annat hävdas ibland)
  • Det är den kliniska bedömningen som gäller.
  • Beställ inte vare sig CT eller ultraljud primärt, eftersom dessa undersökningar totalt sett skapar fler och kanske onödiga operationstillfällen än vad den kliniska värderingen gör. Dessutom är strålningen av en CT onödig.
  • Vid bukobservation (inneliggande) beställs nya akutprover för LPK och CRP efter 4 timmar. Fasta under tiden. Stigande vita och CRP talar för appendicit. Ny bedömning då!
  • Sker ingen stegring av proverna tar man ställning i samband med ny klinisk bedömning, och kan då ibland/ofta skicka hem patienten med anmodan att söka på nytt efter 6-12 timmar, eller (endast) om smärtorna tilltar.
  • Barn som inte har appendicit kan ofta hoppa eller sätta sig upp från britsen utan större besvär.

    Om inlagd
  • Operation kan göras öppet eller laparoskopiskt (numera vanligast). Valet beror främst på lokal tradition och av jourhavande läkares vana.
  • Pat som har haft perforerad app bör rektalpalperas en vecka efter utskrivning för att utesluta abscess i lilla bäckenet.
  • Överväg tarmutredning hos äldre då app-symtom avklingar spontant (remiss), kan vara malignitet
  • Överväg utredning för morbus Crohn hos yngre med spontan regress, men med passande anamnes, ofta perioder av buksmärtor (remiss)

Diffdiagnoser

Hos barn och ungdomar
  • Förstoppning (vanligt)
  • Svalginfektioner. Barn uppfattar ofta dessa som buksmärta (normalt bukstatus). (ÖLI och tonsillit)
  • Lymfadenit ("körtelbuk" från körtlar periappendikalt)
  • Gastroenterit (obs, sällan men någon gång inträffar en appendicit under en pågående gastroenterit, den brukar då vara ganska ilsken)
  • invagination (intervallsmärtor och ofta allmänpåverkan vid attack)
  • Crohns sjukdom (återkommande smärtperioder, avmagring)
  • Gynekologisk åkomma (se nedan)
Hos vuxna
  • Förstoppning
  • Uretärsten, höger
  • Gynekologisk åkomma, se nedan
  • Divertikulit (kan ge besvär över urinblåsan och åt höger fossa)
  • Bukmalignitet (t ex caekalcancer, oftast äldre patient)
  • Kolecystit, akut


    • Hos kvinnor, gynekologiska tillstånd
  • Ovarialtorsion (viktigt skäl till gynkonsult)
  • Extrauterin graviditet, X, kolla alltid U-HCG hos fertil kvinna
  • Ovulationsblödning eller retrograd mens (blod retande)
  • Cystruptur (blod retande)
  • Salpingit hö sida

Kliniska råd och kommentarer

  • * "MB", det kommer från Charles McBurney, 1845–1913. Han var kirurg i New York.
  • Kom ihåg att appar förekommer i alla åldrar. Själv har jag haft patienter med appendicit från 4 mån ålder till 102 års ålder.
  • Lägg hellre in oklara fall än skicka hem dem. Man lär sig att sovra efterhand.


Updated 2022-02-06, Originally published 2016-07-10, Established 2016-01-01.
©Per Björgell


error: Alert: Content is protected !!