Kategori: Infektion

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Ortopedi Trauma

E – Exposure/Environment
Undress the patient, but prevent hypothermia

Exponera skador, förebygg hypotermi

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Tillse att ABCD är under kontroll
  • Om inte - Börja om på A, därefter B, osv
  • Tag av kläder - vid behov klipp/skär av klädsel så att kroppen exponeras.
  • Se över hela patienten och registrera synliga skador
  • Ta bort kemiska ämnen på huden (borsta av eller skölj). Misstänkta rökskador?
  • Avsluta med att stockvända patienten under läkarens ledning (stockvändning, log roll). Den som håller huvudet räknar högt "1-2-3", och så vänder alla samtidigt. Personal håller patienten på plats i sidoläget. Den som håller huvudet fortsätter att hålla nacke/huvud i rätt position medan läkaren undersöker
  • Tänk även på E = Environment, dvs undvik avkylning: Lägg på filt!!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Tillse att ABCD är under kontroll.
  • Om inte - Börja om med A, därefter B, osv.

    •   E står för Expose:
  • Personalen klär av patienten. Hela patienten ska ses över, och skador registreras! Det kan gälla sår, frakturer, stickskador, morfinplåster, mm.
  • Undersök de stora lederna, kontrollera bäckenets stabilitet (Open book fracture?)
  • Om bäckenet inte är stabilt (dvs möjlig fraktur) föreligger blödningsrisk - komprimera bäckenet med gördel eller kringvirat lakan
  • Undersök extremiteterna i tur och ordning. Sår, smärta, frakturtecken?

    •   Stockvändning (log roll):
  • Informera patienten (lite diskret) om att rektalpalpation ska göras då undersökningen avslutas. (Ibland finns det 15 personer på ett akutrum!)
  • Under stockvändningen håller någon huvudet (skyddar nacken) och är den som leder vändningen ("Huvudet räknar":"1-2-3-vänd!")
  • Undersök ryggen och kroppens (extremiteternas) dorsala ytor
  • Känn utmed kotpelaren, från nacken till sacrum. Låt patienten ange eventuell smärta under proceduren
  • Vid behov ett finger i vagina (blödning?), t ex vid större trauma eller medvetslöshet.
  • Avsluta med rektalpalpation - Uteslut blödning per rectum, och uteslut högtstående prostata vid trauma.
  • Vänd tillbaka. Huvudet räknar ("1-2-3-vänd!")

    •   E står också för Environment (omgivningsfaktorer):
  • Har patienten utsatts för kemiska ämnen?
  • Undvik hypotermi, avkylning (filt på, ev värmebädd/fläkt)
  • Sammanfatta ABCDE inför dig själv och personalen, högt och tydligt. Komplettera vad som behöver göras. Repetera senaste vitalparametrar högt. Så vet alla.

Se även



Updated 2021-04-12. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Dermatologi Gynekologi Infektion Obstetrik STD Urologi

Apkoppor (monkeypox)

ICD 10:
  • Apkoppor B04-

Lagom lite om apkoppor

Bildkollage apkoppor
Bildkollage apkoppor
From: NHS England High Consequence Infectious Diseases Network
Apkoppor
Apkoppor (monkeypox). Notera olika stadier på bilderna.
From: UK Health Security Agency

Apkoppor (monkeypox)

  • Aktuellt våren 2022 och framåt: Ovanligt många fall av apkoppor i flera länder.
  • Just nu huvudsakligen som STD-smitta främst mellan MSM.
  • Sprids utöver nära hudkontakt och slemhinnor även via luftvägarna, kroppsvätskor och vätska från blåsor. Sverige har några få fall.
  • Måttlig smittsamhet från person-till-person.

  • Virussjukdom, blåsdermatit, zoonos.
    Virus: Apkoppsvirus tillhör genus Orthopoxvirus (samma genus som smittkoppor) inom familjen Poxviridae. Kliniskt finns likheter med smittkoppor (Variolavirus), men vid apkoppor utvecklas en lymfadenopati, vilken saknas vid variola.
  • Inkubationstid: 1-2 veckor (5-21 dagar).
  • Kliniskt förlopp (vanligen 2-4 veckor):
    - Först kommer influensaliknande symtom (feber och frossa, muskelvärk, huvudvärk, ryggvärk, halsont, hosta, svullna lymfkörtlar, och allmän sjukdomskänsla).
    - Sedan följer utslag efter 1-5 dagar, eventuellt och för närvarande genitala, anala eller orala utslag vid sexuell smitta, annars generellt centrifugala lesioner (= huvud, ansikte, extremiteter inklusive händer/fötter). Dessa utvecklas sedan till pustler. Lesionerna utvecklas i tur och ordning: Maculae – Papler – Vesikler – Pustler – Skorpor. Nytt är att flera fall haft endast 1-2 pustler, ofta perigenitalt-analt, så hela kroppen måste inte drabbas.
    Apkoppor kan ha ett allvarligt förlopp, viss mortalitet har rapporterats (<<10%).
    Smittar ej när skorporna torkat och fallit bort.
  • Det finns 2 varianter, sk clader, den västafrikanska och den centralafrikanska, Det är den västafrikanska claden som är igång just nu, och den är lite lindrigare.
  • Behandling: Symtomatisk i första hand. Tidigare vaccination mot smittkoppor har i cirka 85% haft förebyggande effekt (ref WHO). Lämpliga vacciner fördelas till regionerna via Folkhälsomyndigheten, som primärt fick något tusental doser.
    Vid svår sjukdom eller för riskgrupper finns antiviral behandling att tillgå, cidofovir (Vistide) eller tekovirimat (tillhandahålls ej).
  • Riskgrupper är barn under ett år, gravida och immunsupprimerade.
  • Diagnostik: Påvisning av apkoppvirus i kliniskt prov med elektronmikroskopi (skickas till FHM, Stockholm), eller med nukleinsyrapåvisning (PCR mfl). Decentraliserad diagnostik (riskklass 3) är under uppbyggnad.
  • Enligt smittskyddslagen är apkoppor en allmänfarlig och smittspårningspliktig sjukdom. Alla fall ska anmälas till smittskyddsläkaren i regionen och till Folkhälsomyndigheten.
  • WHO har utlyst globalt nödläge om apkoppor.

Diffdiagnoser

  • Vattkoppor
  • Genital HSV-infektion (herpes simplex)
  • Kokoppor
  • Falska kokoppor” eller orf (fårkoppor), (båda är parapoxvirus)
  • Dissiminerad herpes zoster
  • Mollusker (inget akutförlopp)
  • (Smittkoppor)

    • Innan kopporna utbryter kan insjuknandet likna vanliga infektioner av virus eller bakterier.


Updated 2022-08-06 , Originally published 2022-06-04. Established 2022-06-01.
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Infektion Kirurgi Neurokirurgi Pediatrik

Shuntinfektion (VP-shunt)

ICD 10:
  • Q039 Medfödd hydrocefalus, ospecificerad
  • T859 Ospecificerad komplikation av inre protesinstrument, implantat och transplantat

Kort sammanfattning

  • Avsnittet gäller slutna neurokirurgiska shuntar av typ ventriculoperitoneal shunt (VP-shunt), eller ventriculoatrial shunt (VA-shunt).
  • Symtom vid shuntinfektion: Ofta en viss allmänpåverkan, feber (ev hög feber), huvudvärk, buksmärtor, kräkningar. Ömhet över slang och shunt, rodnad, och läckage kan finnas, eventuell nackstyvhet. Spädbarn beter sig ofta som störda av något, irritabla, sover dåligt.
  • Shunten är ofta nyanlagd sedan några dagar (risk cirka 5-10%). Inflammationsprover förhöjda i blod (CRP) och liquor.
  • Till skillnad från akut meningit kan en shuntinfektion ibland ge mer stillsamma symtom, men oftast ses en inflammatorisk reaktion i likvor.

    • Behandling:
    1. LP
    2. Ge antibiotika:
      a) Rifampicin (Rifadin) ges långsamt över 3 tim iv.
      Spädbarn: 10 mg/kg kroppsvikt x1.
      Barn 2-12 år: 10-20 mg/kg kroppsvikt x1, max 600 mg/dygn.
      Vuxna: 600 mg iv. x1.
      b) Vancomycin:
      Till spädbarn och barn mindre än 12 år: 10–15 mg/kg kroppsvikt x4 iv.
      Till barn >12 år och vuxna: 1-2g x3 iv, (15–20 mg per kg kroppsvikt)

      Vid allmänpåverkan lägg till:
      c) Meropenem (Meronem) eller ceftazidim (Fortum)
      Meropenem: Till barn: 20(-40) mg/kg x3 iv. Till vuxna: 2g x3 iv.
      Ceftazidim (Fortum): Till barn < 40 kg: 50 mg/kg x3 iv, max 6 g/dag. Till vuxna: 2g x3 iv.
      (Empirisk behandling bör täcka S aureus, koagulasnegativa stafylokocker, Gram-negativa tarmbakterier, samt Propionibakterier).
    3. Kontakta neurokirurg. Shunten ska normalt extraheras.
    4. Olika metoder finns för att återställa det intrakraniella trycket, antingen ny shunt (vanligen senare efter antibiotika), eller externt dränage.

Se även



Updated 2020-04-20. Originally published 2020-04-20, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kardiologi Lungmedicin Psykiatri Trauma

Dyspné

ICD 10: R060 Dyspné (Andnöd, Ortopné, Platypné)

  • Dyspné är den subjektiva upplevelsen av att inte få luft, att ha andnöd.
  • Den objektiva beteckningen för sviktande andning är respiratorisk insufficiens, andningssvikt. Respiratorisk insufficiens definieras av ett lågt PaO2 (<8 kPa) och kan alltså mätas.
  • För diagnos respiratorisk insufficiens talar en saturation om <90-91%.

  • Vanligen är de objektiva och subjektiva begreppen samstämmiga, det vill säga att om man upplever andnöd så har man i regel andningssvikt.
  • Men patienten kan ibland ha en känsla av andnöd, att varje andetag känns otillräckligt, och drar då in extra luft på slutet av varje andetag. Det upplevs obehagligt, men undersökningsfynden är normala. Den patienten har inte någon respiratorisk insufficiens, utan snarare en psykogen dyspné.
  • Vid kronisk respiratorisk insufficiens, exempelvis vid KOL, kan man omvänt vänja sig vid en låg syrgas-saturation om exempelvis 87% utan att uppleva andnöd.

  • Nedan följer en främst diffdiagnostisk katalog. Se även respektive diagnos och respiratorisk insufficiens!

Tidiga åtgärder, personal och team

    Vid dyspné
  • Gör ABCDE-kontroll och agera omgående!
  • Prioritera: Lägst ORANGE, ofta RÖD prioritering (vid akuta andningsproblem). Uppenbart psykogen hyperventilation kan handläggas som GUL prioritering.
  • Tänk på att hypoxi kan göra patienten "stökig", "bråkig"! Ska inte sederas!
  • Hämta läkare vid allvarligt läge, eventuellt larma!!
  • Ta EKG om möjligt eller lägligt!
  • Artärblodgas (delegerad ssk eller läkare) så snart möjligt
  • Venös infart!
  • Prover: Rutinstatus som inkluderar Hb, LPK, CRP, glukos, elektrolyter, leverstatus, amylas, blododling (vid infektion), troponin och koagulation
  • Inläggning kan bli aktuell!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Obs! Alla patienter med en akut dyspné måste tas på stort allvar tills att man har situationen klar för sig. Även barn och ungdomar kan ha ytterst allvarliga orsaker till en dyspné.
  • Tänk i ABC-termer: Finns fri luftväg? Kan patienten svara på tilltal? Andas patienten långsamt, normalt eller fort? Är cirkulationen under kontroll? Finns någon pågående infektion? Finns tecken på djup ventrombos eller lungemboli? Äter en kvinna p-piller? Har patienten ett normalt EKG? Känd astma sedan tidigare?
  • Psykogen dyspné: Yngre personer, från tonår till 30-årsåldern, söker ofta med en akut dyspné som är funktionell (ångestrelaterad). Dessa personer kommer oftast i sällskap med vänner eller anhöriga (som ska se hur svårt det var), patienten har normal syrgassaturation (pox), och anfallet visar sig ofta ha utlösts av något som upprört vederbörande. Pat har inga andningshinder.
    Frånsett den förvärvade respiratoriska alkalosen, som ger en viss hypokalcemi med stickningar runt munnen och ut i händerna, hittar man inga egentliga avvikelser. Att återandas i påse en stund återställer alkalosen till viss grad, liksom lugnande besked och uppmuntran till att försöka andas lugnt. Sällskapet hänvisas till väntrummet, och det är viktigt att patienten inte behöver tappa ansiktet inför vännerna. När det har lugnat sig kan man prata med patienten om orsaken till reaktionen.

    • Vid (somatisk) dyspné:
  • Försök få grepp om vilken diagnos som är mest trolig! (Ev "rule of three")
  • Behandla först och fråga sedan - när så är möjligt (inte lätt för en patient med andnöd att prata, säg det till patienten)
  • Tag artärblodgas snarast, om ej gjort!
  • Ge syrgas om SaO2 <90%!, 3-15 l/min, vad pat behöver, dock: Vid känd/misstänkt KOL, lite mer sparsamt med syrgas för att undvika kolsyrenarkos, 0,5-1,0 l/min initialt (gäller om patienten retinerar CO2) och helst inte över SaO2 92%.
  • Normal PaCO2 är cirka 4,6-6 kPa.
  • Vid kolsyraretention (koldioxidretention, hyperkapni) är PaCO2 >6,0 kPa (>45 mmHg)
  • Om patienten börjar bli trött, somnolent eller medvetslös, under (av) syrgasbehandlingen så sänk flödet. PaCO2 är då ofta tydligt förhöjt och i stigande, kring 6,5-15,0.
  • Man kan till och med stänga av syrgasen, kanske 30 sek åt gången, för att skynda på "väckningen", men gör det då under övervakning av saturationen, så att den inte blir för låg.
  • En retinerande patient behöver som regel läggas in för vidare behandling.
  • Välj lämpligt läkemedel för aktuellt tillstånd (se Diffdiagnoser och Se även), exempelvis inhalationsbehandling, antibiotika, och/eller diuretika.
  • Tag ny blodgas efter behandling och inför placeringsbeslut!
  • Kvarstående respiratorisk acidos med pH mot 7,25 eller lägre brukar indikera ett behov av respiratoriskt stöd (NIV/BiPAP eller ventilator)
  • Om patienten inte vänder till det bättre efter behandling (vg se respektive diagnos) t ex med bronkodilatantia, vätskedrivande, syrgas, osv, eller då man inte får kontroll över den acidos som patienten drar på sig efterhand, då närmar sig en diskussion om ventilatorbehandling (dvs IVA-placering).
  • Kontakta IVA-jour om andningsstödjande behandling krävs. Gängse behandling kan innebära ventilator (respirator), optimerad vård, samt farmakologisk behandling.
  • Obs, för IVA-placering krävs i regel att en aktiv behandlingsmöjlighet finns, dvs ett tillstånd som går att åtgärda, t ex sepsis, medan en patient med terminal sjukdom av palliativ karaktär (svår KOL, avancerad cancer etc) kanske bättre placeras på en AVA-enhet.
  • I särskilda fall, exempelvis svår influensa där syresättningen inte kan upprätthållas trots maximal IVA-vård, finns möjlighet till ECMO-behandling (Extra-corporeal membran-oxygenering). Sverige kan erbjuda ECMO via Karolinska Universitetssjukhuset och Akademiska sjukhuset. Indikationen kan vara såväl hjärtsvikt som lungsvikt.
  • Målsättningen är en stabilisering till PaO2 >7,3-7,5 utan syrgas, förutom behandlingen av det utlösande tillståndet, etc. Lägre värden indikerar behov av kontinuerlig syrgasbehandling.
  • Läs gärna "Anamnes och status" nedan, liksom "Diffdiagnoser", för diagnostiskt stöd! Under "Se även" finns också några lämpliga medicinska behandlingsavsnitt.

Anamnes och status

  • Tidsfaktorn är viktig: När började problemet? Finns förklaring till problemet?
  • Tidigare haft liknande problem?
  • Aktuell och eventuellt ändrad medicinering?
  • Läkemedelsallergi? Annan allergi?
  • Tecken på infektion? Feber? Hosta?
  • Noterat bensvullnad? Ensidig (DVT)? Bilateral (pittingödem)?
  • I vilka sammanhang kommer andnöden? Vid ansträngning (ansträngningsdyspné), i liggande (ortopné), eller tvärtom försvinner i liggande (platypné) men försämras i stående. Platypné är vanligast vid höger-vänster-shunt eller vid hepato-pulmonellt syndrom.
    Status
  • Kontrollera att patienten har fri luftväg (inget A-problem)! Småbarn och gamla har ibland en främmande kropp i luftvägarna! Epiglottit drabbar numera vuxna (ovaccinerade) och går främst med sväljsmärta, tills det plötsligt täpper till.
  • Kontrollera andningen (B-problem): Andas själv? Andningsfrekvens (låg - CNS-skada, morfin; hög - infektion?, svikt? se diffdiagnoser). Hörs onormala andningsljud (krepitationer, rassel, ronki, stridor, sekret)? Främmande kropp hos barn ger ibland ett mekaniskt motorljud under in- eller utandning. Hjärtsvikt ger bilaterala rassel. Vid astma hörs ronchi, visslande ljud. Utan andningsljud på ena sidan kan det vara en malign effusion eller en akut ventilpneumothorax
  • Små barn med en tät astma har inte alltid några ronchi. De kan bli motoriskt oroliga och klänger på föräldrarna, kanske finns också en relativ hypoxi bakom beteendet. Låt dem inhalera över axeln på föräldern, så märker de snart att inhalationen gör nytta. Snart kommer hostan och ronchi som bekräftelse på diagnosen.
  • Spädbarn med pneumoni har inte sällan näsvingespel vid pneumoni, näsvingarna vidgas då barnet andas in. Ofta finns även hosta, feber och en viss irritabilitet.
  • Finns det en metabolisk acidos som förklarar en hyperventilation? (Laktacidos, DKA, förgiftning mm)?
  • Kontrollera cirkulationen (C-problem): Puls, blodtryck, perifer cirkulation och kapillär återfyllnad, hjärtljud normala eller blåsljud? Normalt eller avvikande EKG? Tecken på hjärtinfarkt eller perikardit?
  • Kan man prata med patienten, eller är medvetandegraden sänkt (D-problem)? Hjälper det att lyfta upp hakan, eller sätta nästub? Är pupillerna miotiska (Heroin? Stroke?).
  • Varför är patienten medvetslös? Tänk på HUSK MIDAS! Vid misstänkt intox: Prova naloxon eller flumazenil?
  • Annan förgiftning som ger hyperventilation? (Salicylsyra, metanol, etylenglykol)?
  • Måste något annat undersökas samtidigt (E-problem)? Hud? Doft (aceton? B-glukos!)? Vadsvullnad: Tecken på DVT eller LE? Hjärtsvikt? Hypotermi? Övrigt status normalt (mun och svalg, epiglottis, buk mjuk och oöm)?

Diffdiagnoser

Försök att nivågradera andningsproblemet (från högt hinder A, till B (andningen), till eventuellt annat grundproblem - CDE)!

Vanliga orsaker till akut dyspné
  • Uteslut luftvägshinder: Pseudokrupp, svår trakeo-bronkit, (mindre vanligt epiglottit, främmande kropp)
  • Exacerbation av KOL? (hostar ofta, ev feber, svårt att prata), astma?, annan lungsjukdom?
  • Hjärtsvikt med lungödem
  • Akut hjärtsvikt (utan lungödem). Ev cyanos, bensvullnad, trötthet, takykardi, ansträngnings-dyspné, EKG-påverkan.
  • Just nu, även Covid-19
  • Pneumoni (90% har hosta och feber, "pneumoni" utan feber är ofta PE)
  • Sepsis (tecken på SIRS? Febrig? Hypoterm? Petekier?)
  • Lungemboli (Upplever akut dyspné, trombostecken?, p-piller?, aktuell op eller resa?)
  • Hypoventilation (t ex intox, fetma, koma)
  • Kombinationer av ovanstående (t ex KOL och lungemboli, KOL och hjärtinfarkt) förekommer.
  • Psykogen dyspné är vanligt och kan debutera dramatiskt (enligt ovan) på en akutmottagning, eller att patienten söker på vårdcentral med en känsla av att inte få luft. Var försiktig med bedömningen, uteslut allvarliga diagnoser först!


    • Mindre vanliga orsaker
  • Hjärtarytmi, ofta en takyarytmi (snabbt förmaksflimmer, SVT, m fl)
  • Ventilpneumothorax - ofta efter knivstick eller betydande thoraxtrauma. Eller vanlig, spontan pneumothorax.
  • Akut koronart syndrom (kan debutera med dyspné)
  • Hjärttamponad
  • Klaffsjukdom (stenos/insufficiens)
  • Svår astma
  • Quincke-ödem, hereditärt angioödem
  • Grav anemi
  • Kronisk lungsjukdom (lungcancer, metastaser, silikos etc)
  • Akut allergisk alveolit
  • Tuberkulos!! (Globalt sett: Vanligt!)
  • Neurologiska orsaker (ändrat andningsmönstere, sekret etc), exempelvis Cheyne-Stokesandning vid stroke, Kussmauls andning vid diabetes-ketoacidos, DKA, hyperventilation vid intrakraniell tryckstegring, skalltrauma mm.
  • Hinder i luftvägarna (A-problem - tungan obstruerar, medvetslöshet, epiglottit, främmande kropp etc)
  • Metabolisk acidos
  • Kyfo-skolios och andra restriktiva lungsjukdomar, lungfibros, fibroserande alveolit
  • Dyspné som reaktion på akut smärta

Kliniska råd och kommentarer

  • Kom ihåg: Det vanliga är det vanligaste!
    Vuxna: KOL, pneumoni, hjärtsvikt!
    Barn: Luftvägsinfektion, astma!
  • Lungemboli är ett spöke, som inte alltid är så lätt att fånga! Sjuka människor är ofta immobiliserade och kan få en lungemboli (PE) bara av att ligga mycket. Även vanligen friska individer kan utveckla lungemboli, exempelvis några dagar efter en gastroenterit. Man kan inte misstänka PE på alla, men det är inte fel att alltid ha diagnosen i tankarna!

Se även



Updated 2020-05-14. Originally published 2017-05-28, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Dermatologi Handkirurgi Infektion Kirurgi Ortopedi Pediatrik Trauma

Akuta handinfektioner 

ICD 10: A490 Stafylokockinfektion, ospecificerad lokalisation
S699 Ospecificerad skada på handled och hand

150-250 ord om...

Akuta handinfektioner

  • Infekterade handskador är ganska vanliga. Vid sårinfektion med svullnad, ömhet, lokal eller generell rodnad, samt rörelsesmärta rengör såret, ordinera högläge och ge antibiotika, ibland krävs operation.
  • Septisk tendovaginit med ömhet volart utmed senskidornas längd, och septiska artriter opereras akut. Även riktigt fula infektioner (abscesser, osteit, cellulit, nekrotiserande fasciit m fl) (ortopedi eller handkirurgi).
  • Streptokocker, och särskilt stafylokocker är aktuella bakterier. Behandla alltid med kloxacillin i första hand, alltså inte med PcV.
  • Välj flukloxacillin (Heracillin, Flukloxacillin) för peroral behandling, 1-1,5g x 3, eller parenteralt Cloxacillin Stragen: 1-2g iv x3-4, (vanlig dos 2g x 3 iv). Vid pc-allergi: Välj Klindamycin (Dalacin).
  • Handinfektioner efter bett är vanliga, särskilt vid djupare penetration av Pasteurella multocida (djupa kattbett, snabbt förlopp), samt mer sällan Capnocytophaga canimorsus (hund, ibland även katt).
  • Odla aerobt och anaerobt från sårkanterna före antibiotikabehandling. Gör riktigt rent, ta bort nekrotisk vävnad, sy aldrig djupa kattbett i händer. Lämna öppet (befintlig handinfektion), torrt förband. (Vid färsk skada, se Suturering).
    Lätta-måttliga bettinfektioner: Peroralt amoxicillin (Amimox) eller doxycyklin (Doxyferm). Vid kraftig och snabb infektion (P. multocida) med risk för allmänpåverkan, ge Bensylpenicillin 1-3 g x 3 iv. Vid pc-allergi utan tidigare anafylaxi, välj cefotaxim 1 g x 3 iv, annars klindamycin (Dalacin) 600 mg x 3 iv. Notera att Pasteurella kan leda till sepsis (<1-2 dygn).
  • Andra handinfektioner: Paronyki, sekundärinfekterat eksem, erysipelas, stick- och bettskador, infekterade klämskador och brännskador.
  • Gramnegativa bakterier (E coli, Enterobacter, Pseudomonas, m fl) undantagsvis, liksom enterokocker.
  • Diffdiagnoser: Aseptiska inflammationer som aseptisk tendovaginit, gikt, pyogent granulom, artriter och artros.

Se även

  • Akuta handskador


Updated 2021-03-23. Originally published 2021-03-23, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Kirurgi Ortopedi Trauma

Kotkompression (osteoporotisk, lågenergetisk)

ICD 10:
M800 Kotkompression och kilkota på grund av osteoporos
M800J Kotkompression i thorakalregionen
M800K Kotkompression i ländregionen

150-250 ord om....

Kotkompression, lågenergetisk

  • En kotkompression orsakas ofta av ett lågenergetiskt trauma i kombination med osteoporos.
  • Vanlig besöksorsak. Äldre patient som har fallit, satt sig för hårt på en stol, eller halkat och belastat ryggraden. Patienten söker vanligen på grund av smärta i ryggen, som ibland kan vara svår att lokalisera. Överväg då differentialdiagnoser nedan. Pat har ofta provat paracetamol utan effekt. Det är svårt att resa sig och gör ont att sitta. Sömnen dålig och pat är ofta obstiperad (paralys).
  • I status finner man ofta en uträtad ländlordos, lokal ömhet, eller dunkömhet. Varken uttalade distala neurologiska fynd, mycket svåra smärtor i vila, eller ömhet i buken hör till bilden. Kompressionsfrakturen sitter ofta i nedre bröstryggen eller i ländryggen.
  • Röntgen visar i regel utbredd osteoporos och en sammanpressad kilformad kota. Ofta samtidigt flera äldre, inte alltid kända kotkompressioner. Det kan vara svårt att avgöra om den aktuella kompressionen ser färsk ut på röntgen, då får kliniken tillsammans med röntgenfynd avgöra.
  • Enstaka patienter kan åka hem med analgetika direkt från akutmottagningen. Oftast måste patienten läggas in några dygn för "mobilisering", dvs utprovning av analgetika, sjukgymnastik och ibland för planering med biståndshandläggare.
  • Anamnes: Tidpunkt för skadan, händelseförloppet, tidigare sjukdomar, tidigare osteoporosfrakturer (t ex radiusfrakturer, äldre kotkompression), osteoporos-medicin (bisfosfonater, teriparatid, etc) och om pat är osteoporosutredd. Finns någon malignitet? Rökstopp. Sätt in osteoporosmedicin.
  • De akuta smärtorna minskar så sakta under 3-6 månader, men dessvärre återkommer ofta viss värk, kvarstår hos 2/3 efter ett år.
  • Diffdiagnoser: Lumbago, ischias, skelettmetastaser, bäckenfraktur, pyelonefrit, njursten, akut buk

Se även



Updated 2021-03-29. Originally published 2021-03-29, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Ortopedi

Akut stroke, översikt

ICD 10:
I649 Akut cerebrovaskulär sjukdom ej specificerad som blödning eller infarkt;
I639 Cerebral infarkt, ospecificerad;
I619 Intracerebral blödning, ospecificerad

Översikt om akut stroke
  • Denna översikt ska ses från en akutmottagnings perspektiv (se dessutom särskilda avsnitt - hjärninfarkt, hjärnblödning, SAH, etc)
  • Stroke är samlingsnamnet för hjärninfarkt (ca 85 %), intracerebrala blödningar (ca 10 %) samt subaraknoidalblödningar (ca 5 %), vg se definition nedan
  • 2013 registrerades drygt 24 000 vårdtillfällen i Sverige, pga stroke (Riksstroke)
  • Antalet fall är i minskande sedan flera år tillbaka, sannolikt på grund av en reell minskning i insjuknanderisk
  • Trombolysbehandling ökar, även vid ålder >80 år
  • Trombektomi utförs i viss omfattning vid Karolinska Solna, SUS Lund och Sahlgrenska sjukhuset, främst vid svåra infarkter
  • Frekvensen av utförd reperfusion var 15% (trombolys eller trombektomi) år 2013

Tidiga åtgärder, personal och team

  • RÖD prioritet vid akut strokemisstanke (<6 tim från senast normal)
  • ORANGE prioritet vid akut strokemisstanke (6-24 tim från senast normal)
  • Alla berörda, från händelseplats till ambulans, vårdcentral och akutmottagning måste agera direkt, eftersom tidig behandling har stor betydelse för förloppet
  • Utlös "strokelarm" (även kallat "Rädda hjärnan" på vissa sjukhus) så snart patienten har kommit in och tillkalla akutläkare samt neurolog (eller trombolysjour) för ställningstagande till trombolys (eller annan åtgärd) efter utförd CT hjärna.
  • Mät vitalparametrarna (andningsfrekvens, puls, bltr, vakenhet (RLS, GCS), pupiller, temp etc), dvs registrera ABCDE-status!
  • Kalla narkos/IVA för dålig patient med risk för andningspåverkan/intubationsbehov
  • Använd lokala PM eller riktlinjer när sådana finns!
  • Ring röntgen om att en urakut CT hjärna kommer!
  • Ankomst-EKG!
  • Lab.prover: Stort status inkl troponin och koagulation (Akuta prover som lämnas personligen till kem lab)!!!
  • IV infart x2
  • Kör direkt till röntgen, CT-lab, så snart akutens läkare verifierat misstanke om eller diagnos stroke. Se till att röntgenremiss skrivs eller använd standardremiss
  • Ordna inläggning och hemavdelning, om möjligt på strokeenhet.
stroke - FAST

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Målsättningen är att handlägga och behandla alla fall av misstänkt akut stroke omedelbart!
  • Som framgår av ovan är ischemisk stroke vanligast (fyra av fem fall) och det är dessa som kan bli föremål för trombolys.
  • Det kanske största hindret inför trombolys är alltför högt blodtryck, med risk för blödningar under trombolys.
  • Tidig trycksänkande behandling vid höga blodtryck (vanligen med labetalol (Trandate), i andra hand med klonidinklorid (Catapresan)) är därför viktig. Kontraindikationen för trombolys med alteplas (Actilys) är, utöver blödningar, ett systoliskt blodtryck >185 eller diastoliskt blodtryck >110 mm Hg
  • Förlora inte tid! Det gäller att få patienten röntgad och att blodprover tas omedelbart.
  • Värdera patientens NIHHS-poäng, på akuten eller uppe på röntgen - vb. se Klinisk beskrivning nedan
  • Använd lokala rutiner och utlös larm (om inte gjort).

    • Trombolys
  • Trombolys ger bäst resultat vid akut ischemisk stroke inom 2-3 timmar, men maxtiden är 4,5 timmar. (Vid ej bevittnad symtomdebut räknas senaste observerade vakna tid, t ex tidpunkt för sänggående när pat vaknat med pares).
  • Trombolys utförs vanligen med alteplas (Actilys) iv av särskild trombolysjour
  • Trombolys bör utföras även om mekanisk trombektomi övervägs (enligt "2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke" (AHA/ASA)).

    • Mekanisk trombektomi:
  • Om patienten övervägs för mekanisk trombektomi efter trombolys (iv alteplas) ska man inte invänta eventuell förbättring utan fortsätta direkt:
  • Patienten kan genomgå mekanisk trombektomi med en stent-fångare (retriever) om samtliga följande kriterier uppfylls:
    (1) Prestroke mRS (modified Rankin Score) om 0 till 1.
    (2) Utlösande ocklusionen sitter i a. carotis interna eller MCA-segmentet 1 (M1).
    (3) Ålder ≥18 år.
    (4) NIHSS-poäng om ≥6.
    (5) ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) om ≥6, och
    (6) Om behandling kan inledas inom 6 timmar från symtomdebut (senast normal).

  • Enligt "2018 Guidelines" kan tiden för mekanisk trombektomi i utvalda fall av ocklusion i stora kärl ske också under 6-24 timmar (från normal).

  • Även om trombolys eller trombektomi inte har utförts ska patienten fortfarande hanteras akut, bedömas, kanske omvärderas, och om möjligt placeras på strokeavdelning, eftersom det ger bästa resultat.
    Man undviker exempelvis att patienten sätter i halsen och slipper aspirationspneumoni, personalen är tränad på att notera förändringar, osv.

  • Stabilisera hjärnan optimalt med exempelvis febernedsättande medel, reglering av blodsockernivåer, behandling av ev infektioner etc.
  • Stroke är ett dynamiskt tillstånd, dvs föränderligt. Därför: Gör upprepade kontroller var 5:e minut i början, så länge patienten är på akutmottagningen. Det finns flera ansvarsärenden där patienten försämrats på akuten utan att läkaren eller personalen vetat om det.

  • Vid intracerebral hjärnblödning (ICH) och/eller subaraknoidalblödning (SAH) har sjukdomen ofta ett mer dramatiskt förlopp med snabb försämring, tydlig medvetandesänkning, smärta, kräkningar etc, därtill de neurologiska bortfallen.
  • I typiska fall av tryckökning kan man se hur RLS ökar successivt från 1 till 8 (ingen reaktion). Därför måste handläggningen beslutas tämligen omgående även vid hjärnblödningar. Eventuellt behöver patienten transporteras eller opereras vid neurokir klin.
  • Ring röntgenavdelningen vid blödning och be dem länka över CT-bilderna till närmaste neurokirurgiska akutklinik. Ring sedan NK-jouren och informera om aktuell patient. Efter granskning av bilderna brukar jouren återkomma med förslag om fortsatt handläggning
  • Inoperabla patienter med mycket kraftiga blödningar utvecklar efterhand ett finalt hjärnödem. De placeras ofta på IVA och anhöriga behöver förberedas på förloppet, ev blir organdonation något att diskutera vidare.
  • Ibland finner man omvänt små blödningar, som av ålder (kondition), lokalisation, eller på grund av det kliniskt milda förloppet inte lämpar sig för akut kirurgi. Då är ett gott kliniskt omhändertagande bästa medicinen, och kan ge överraskande goda resultat i många fall
  • Därför ska läkaren inte heller skriva "0 HLR" från akutmottagningen, eftersom en kort bedömning på en akutmottagning under en ischemisk situation blir otillräcklig för beslut.
  • Tänk på att symtom som oklarhet, yrsel eller huvudvärk inte behöver betyda stroke. Ibland kommer oklara patienter in med UVI (sepsis) som "misstänkt stroke", vilket belyser att helhetsbedömningen är viktig på en akutmottagning!

Anamnes och status

  • Insjuknandetid och -förlopp
  • Aktuella sjukdomar, mediciner och ev allergier


    • Status
  • Komplett allmänstatus
  • Neurologiskt status (beskriv bara vad som är gjort, ev vad som inte hunnits med)
  • NIHHS, se Klinisk beskrivning nedan

Klinisk beskrivning

  • Definitionen av stroke finns i amerikanska AHA/ASA (Stroke. 2013;44:2064-2089)(AHA/ASA)
  • Senaste Guidelines 2018: Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX. DOI: 10.1161/STR.0000000000000158.(AHA/ASA)

  • Till stroke räknas alla infarkter i CNS, dvs i hjärna, ryggmärg eller retina, till följd av ischemisk celldöd. Diagnosen baseras på patologi, bilddiagnostik eller klinisk diagnos. Tyst infarkt ingår i definitionen, även utan noterade symtom. Till stroke räknas också intracerebral hjärnblödning och subaraknoidalblödning (SAH). Uppdateringen inkluderar klinisk diagnostik, liksom vävnadskriterier, därmed kan samtliga resultat inkorporeras i praktisk klinisk verksamhet, i forskning och folkhälsoplanering
  • Fördelningen av stroke innebär hjärninfarkt (ca 85 %), intracerebrala blödningar (ca 10 %), samt subaraknoidalblödningar (ca 5 %)
  • Stroke är den vanligaste akutneurologiska diagnosen
  • Cirka 2/3 av inträffade fall drabbar personer över 65 år
  • Stroke är den enskilda somatiska sjukdom som svarar för flest vårddagar på svenska sjukhus
  • Handläggningen ska initieras genast. Minuterna räknas under de första 4,5 timmarna och tidig behandling ger de bästa resultaten


    • Symtom
  • Stroke börjar plötsligt, men dess symtom består (klingar inte snabbt av eller bort)
  • Det finns en relation till de cerebrala kärlens utbredning med fokala bortfall som följd
  • Vid ischemisk stroke kommer patienten vanligen med plötsligt inträffad svaghet i ena kroppshalvan, hemipares, oftast även påverkan av talet, från dysartri till komplett afasi.
  • (Vid mycket centralt stroke kan symtom från ansiktet och afasi vara de enda tecknen på stroke, men det är ovanligt).
  • Andra symtom som kan finnas är central facialispares, hemisensoriskt bortfall, hemianopsi, ataxi, dubbelseende och central yrsel (obs, isolerad yrsel utan neurologiska symtom är sällan stroke)
  • Vid intracerebral hjärnblödning (ICH) och/eller subaraknoidalblödning (SAH) är symtomen ofta förenade med smärta, huvudvärk, dramatisk försämring, kräkningar, medvetandesänkning och tecken på intracerebral tryckökning, därtill kommer de ischemiska yttringarna som nämns ovan.


Hjälpmedel för värdering, NIHSS
  • De flesta använder sig av "NIHSS", (uttalas ofta "niss" eller "NIH stroke scale") som är en strokeskala för värdering (klicka här för svensk version av NIHSS).
  • Den ger 0-46 poäng, där 0 = normalt och 46 värst. (Vid subakuta eller svängande problem utesluter 0 dock inte sjukdom!).
  • Man kan göra undersökningen på 5 min när man är van, men i början tar det tid. Därför - kalla trombolysjouren först, så får man göra NIHHS på vägen till eller framme på röntgen!
  • Låga poäng behöver inte utesluta att en trombolys genomförs, det är trombolysläkarens värdering som gäller!


Diagnos
  • Stroke är en klinisk diagnos och CT:n är ofta inkonklusiv initialt. Men en (Ur-)Akut CT kan ge stöd för diagnos och typ av stroke, samt påvisar eller utesluter hjärnblödning.
  • Ischemisk infarkt syns inte alltid tydligt initialt, men CT:n är likväl viktig och brådskande, eftersom blödning alltid måste uteslutas före ev trombolys
  • För trombolys behövs svar på akuta labprover, utöver rutinstatus även koagulationsprover (PK-värdet (INR)!!), som därför också måste utföras urakut


    • Behandling
  • Den totalt sett viktigaste behandlingen vid stroke är att ordna en omgående placering på en stroke-avdelning. Det gäller runt 85% av alla fall och förbättrar generellt prognosen för majoriteten patienter som drabbas av stroke.
  • Viktigt är också att få patienter till reperfusion i så hög utsträckning som möjligt, för närvarande cirka 15% enligt statistiken. Det kräver då behandling inom 4,5 timmar efter noterad symtomdebut. Trombolys är den vanligaste behandlingen i dessa fall och i allt fler fall gör man mekaniska trombektomier.
  • Vad gäller stroke-blödningarna (ICH och SAH) är det angeläget att få tidig diagnos, kontakt med neurokirurgin och demonstration av CT-bilder för fortsatta beslut, operation eller ej, placering, ev organdonation, etc

Diagnoser, stroke

Diffdiagnoser till stroke

Vanliga diffdiagnoser
  • TIA (strokesymtom som går i regress, lägg in)
  • Sepsis (UVI eller pneumoni, kan verka men är inte fokalneurologiskt påverkad)
  • Epilepsi (haft ett EP-anfall; efterföljande trötthet och ischemi som släpper successivt, varför har pat EP? (tumor, tid stroke, etc))
  • Hypoglukemi (ofta redan behandlade i ambulansen)
  • Påspädning av stroke (Ibland misstänkts pat med tidigare stroke ha fått en sk "påspädning", gör då en ny CT. Oftast finner man oförändrat tillstånd och oförändrad CT. Ibland inläggning för obs ett dygn.)
  • Intox (inkommer medvetandesänkt, fokal neurologi ska inte finnas men kan vara svårt att utesluta)


Mindre vanliga diffdiagnoser
  • Subduralhematom (känt eller okänt trauma)
  • Carotisdissektion (extracerebral dissektion från halsen)
  • Herpesencefalit (ofta yngre med neurologi och bisarrt beteende)
  • Komplex migrän
  • Meningit
  • Hjärntumör (ofta tilltagande, symtomgivande hjärnödem)
  • Postapoplektisk epilepsi (EP-anfall med symtom liknande tidigare CVS i samma område)
  • MS-debut/skov (yngre patient)
  • Diverse andra neurologiska sjukdomar eller infektioner i CNS (listan bör inte bli för stor)


Ovanligare diffdiagnoser
  • Eklampsi (diagnosen syns inte på CT:n, däremot ödemet)
  • Psykiatrisk sjukdom (funktionell stroke)
  • Hjärnabscess
  • Vaskulit
  • Hypertensiv encefalopati
  • Transitorisk global amnesi (minnesförlust max 1 dygn)
  • Todds paralys (postiktal hemipares efter ett krampanfall, går över inom timmar, men kan kvarstå 1,5 dygn, därefter normalt neurologiskt status)
  • Diverse andra neurologiska sjukdomar eller infektioner i CNS

Se även



Updated 2021-04-10. Originally published 2018-02-19, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Pediatrik

TBE (Tick-Borne Encephalitis)

ICD 10: A841 Centraleuropeisk encefalit överförd av fästingar, Tick-borne encephalitis [TBE], Fästingburen encefalit (sv)

Fästing
Fästing, fastsittande, Ixodes ricinus From www.fastingbett.nu
  • TBE-virus överförs av fästingen Ixodes ricinus. Inkubationstiden är cirka 8 dagar [4-28] till ett primärt insjuknande, som pågår i cirka 4 dygn [1-8]. Därefter (oftast) ett fritt intervall cirka 8 dygn [1-33], varefter den egentliga meningo-encefaliten debuterar med många symtom. Tillståndet har ett långt förlopp (vanligen minst 2 månader, och regress av pareser i median 97 dagar [14-197]).
  • Vistelse i kända TBE-områden eller kända fästingbett inger TBE-misstanke. Dock ökar förekomsten av TBE-fall på andra ställen, än kända platser, både i Sverige och Europa, varför vistelseorten kan ha eller få minskad betydelse.
  • Misstanke om TBE uppkommer också då patienten söker för akut huvudvärk med feber, men där utredningen på akutmottagningen utesluter bakteriell meningit eller t ex subaraknoidalblödning (SAH).
  • Man kan utreda för TBE vid ett inluensaliknande bifasiskt förlopp, där ganska svår huvudvärk och/eller neurologiska symtom ingår i förloppet.
  • I Sverige utmärker sig främst följande områden (2017): Stockholms skärgård, kusten från Uppsala och Södermanland (70-80%), samt markområden kring dessa.
    Övriga områden: Svenska östkusten (Uppsala till Kalmar), Blekinge skärgård, nordöstra Skåne, kring Vänern och Vättern. Därtill enstaka fall i södra och västra Götaland.
  • Årligen inträffar cirka 10.000 fall i Europa, därav i Sverige 200-300/år (antalet fall i ökande).

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Orange eller Röd prioritering om patienten är påverkad (t ex hög feber och svårt medtagen)
  • Överväg medicin/infektionslarm!
  • Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
  • Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
  • Tag EKG vid ankomst
  • Börja ta blododlingar (aerob och anaerob), urin-, svalg-, NPH-odlingar
  • Venös infart, sätt nål, häng på och ge 1-2 liter Ringer-Acetat. Mycket vätska vid tänkbar sepsis (dvs annan diagnos än TBE)!
  • Stort labstatus (infektionsstatus), samt vid TBE-misstanke prover enligt nedan.
  • Blododla en gång till om patienten behöver antibiotika inom kort (ej TBE). Är situationen urakut räcker den första blododlingen innan antibiotika ges!
  • Upprepa kontrollerna av vitalparametrar
  • KAD till påverkad patient, liksom inför ev operation
  • Patienten läggs in på en vårdintensiv enhet (AVA, IVA etc)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • TBE utvecklas till en meningoencefalit (ME nedan). Det innebär att såväl meningitsymtom som encefalitsymtom kan dominera bilden, exempelvis med nackstyvhet, kräkning och huvudvärk, respektive konfusion, fokalneurologi och dysfasi. Även myelitsymtom förekommer (ex blåspares, känselrubbningar). Oftast är patientens symtom måttliga, men med huvudvärk och feber.
  • Initiala åtgärder:
    - Akut CT hjärna först, om möjligt (uteslut tryckökning, blödning, etc).
    - Lumbalpunktion (LP) om inga kontraindikationer. Tag 4-5 rör, minst 2 ml per rör:
    1. Sp-bakterieodling
    2. Sp-cellräkning (LPK, Ery), laktat, glukos, alb/prot
    3. Sp-PCR/Ig: HSV-1 och 2, VZV; samt IgM och IgG mot TBE (TBE-PCR osäkert).
    4-5. Sp-extrarör (t ex för Borrelia, eller CMV, EBV, HHV6, adenovirus), fryses vb
  • Blodprover:
    Tag Hb, LPK, Diff, CRP, glukos, laktat, Na, K, kreatinin, albumin, TBE virus-serologi, TBE-prov (om marknadsfört, IGRA-test i kommande), leverstatus, ev koagulation.
    Tag gärna 2 rör till akutfas-serum och ytterligare virusprov (serum) - sparas i frys, HIV, luftvägs-PCR.

    • Diagnos:
  • Påvisade IgM-antikroppar i serum mot TBE-virus (TBEV)-antigen. IgM-stegring kan ses efter i median 3 dagar [0-4] efter meningo­-encefalit-insjuknandet, maximalt efter 1-6 veckor (Vårdprogram vid CNS-infektioner, Svenska Infektionsläkarföreningen, 2010).
    Maximal IgG-aktivitet i serum ses efter sex veckor, kvarstår i många år framåt.
    • Preliminär diagnos - TBE:
    Några fynd som kan tala för diagnosen TBE, (ännu inga specifika svar):
  • Vistelse i känd TBE-miljö (skärgård etc) och ev noterat fästingbett.
  • Inga hållpunkter för bakteriell meningit (kliniskt förlopp, monocytär dominans i liquor, lågt antal neutrofila i liquor.
  • Inga större avvikelser på CT hjärna.
  • Akuta blodprover visar ganska lågt CRP (bakt meningit högt CRP), SR ofta förhöjd. Under primärstadiet ses ibland trombocytopeni och leukopeni. Sistnämnda övergår i måttlig leukocytos vid ME-debuten.
  • Vanligen inga kramper (ovanligt vid TBE).
  • Kliniska fynd och symtom som talar för både meningit och encefalit i den kliniska bilden, stöder virusetiologin.
  • "Alltid" feber vid ME, heter det, men subkliniska fall torde också finnas.


    • BEHANDLING
  • Specifik behandling saknas. Förebyggande vaccination är bästa åtgärd än så länge, aktuella vacciner har >95% effektivitet efter 3 vaccinationer.
  • Symtomatisk behandling gäller, dvs läkemedel mot huvudvärk och feber, etc.


    • ...For your knowledge:
  • Värdet av immunmodulerande läkemedel är inte klarlagt. En patient med TBE, där temporalisarterit övervägdes (dock ej så), behandlades med med metylprednisolon (Solu-Medrol) 500 mgx1 iv i 3 dygn.
    Det gav ett snabbt tillfrisknande redan nästa morgon. Pat var då orienterad, afebril, en abducenspares hade gått i regress, och patienten kom upp ur sängen. Kortisonbehandling vid TBE, (ofta 10 dagar), har beskrivits i enstaka rapporter, men kontrollerade studier saknas. (Wengse et al, Läkartidningen, 2017;114:ELAI)
  • Allmän antiviral behandling med aciklovir och liknande är tämligen meningslöst, eftersom själva virusreplikationen är förbi när meningo-encefaliten debuterar.
  • Viperin är ett endogent interferon-inducerat protein med kraftfull antiviral effekt mot TBE, men klinisk utveckling och kompletterande forskning återstår. Problemet är, liksom med aciklovir, att patienten bör behandlas då virusreplikationen pågår, dvs under det primära influensalika skedet, då man vanligen inte vet att det rör sig om TBE.
Fästing, Ixodes ricinus
Fästing, Ixodes ricinus From James Lindsey, Wikimedia Commons

Anamnes och status

  • Anamnesen är viktig! Dels om tidigare sjukdomar och eventuell vistelse i fästingrik miljö, eller fästingbett. Dels angående det bifasiska förloppet, var befinner sig patienten?! Aktuella symtom! Initialt debutsymtom är feber, trötthet, huvudvärk och myalgi, senare tillkommer meningit-, encefalit- och eventuellt myelitsymtom.
  • Allmänt status angeläget, särskilt vad aktuell neurologi kan visa: (Konfusion, balansstörningar (ataxi) med falltendens, kranialnervspareser (kolla ev blickpareser), spinal­nervspareser, känselnedsättning i extremitet, blåspares, dysfasi, nedsatt koncentrationsförmåga, minnesförsämring, ljus- och ljudkänslighet, till och med tetrapares har beskrivits (myelit)).

Diffdiagnoser

  • Herpesencefalit kan likna TBE, och är en klar diffdiagnos vid förekomst av hallucinationer eller kramper (kramper inte så vanligt vid TBE).
  • Neuroborrelios (inkubationstid 1 vecka -2 månader), lymfocytär meningitbild. Kan vara mildare än TBE och andra virus-ME, behöver inte ha feber. Även andra symtombilder med radikulitsmärtor nattetid, nack-huvudvärk av måttlig grad, perifer facialispares, ibland andra kranialnervspareser. Diagnos via liquorprov, lumbalpunktion, eftersom serologi mot serum har lågt prediktivt värde.
  • Bakteriell meningit (vanligen rena meningitsymtom (feber, nackstyv, huvudvärk, illamående), alltså utan encefalitdominans). meningokocker, pneumokocker, H. influenzae, Listeria, med flera agens.
  • Virusmeningit (Vanligen mildare förlopp än bakteriell meningit; efter exempelvis herpes (HSV 1 och 2), varicella (VZV), parotit, luftvägsinfektioner, EBV, CMV, HHV6 med flera viroser).
  • Annan encefalit än TBE (etiologi som ovan), diverse agens, bl a mykoplasma­encefalit
  • Luftvägsinfektion med feber och huvudvärk
  • Toxisk-metabola tillstånd, exempelvis hypertermi, hyponatremi, intoxer, läkemedelsreaktioner.
  • Syfilis, neurolues, kan ge allehanda neurologiska symtom, syfilis ökar dessutom för närvarande.
  • HIV-infektion kan ge olika neurologiska symtom.
    1. Patienter med primär HIV-infektion, eller systemiskt akut retroviralt syndrom, som det nu heter, ger utöver sjukdomskänsla, utslag, faryngit, aptitlöshet och illamående ibland även huvudvärk, feber och meningit-symtom, encefalit, meningo-encefalit, eller encefalopati, allt av växlande grad. LP visar en lymfocytär pleocytos.
    Neurologiska manifestationer ses hos ungefär 10% vid akut eller tidig HIV-infektion.
    Andra udda manifestationer har beskrivits, som opticusneurit, bilateral facialispares, akut myelopati och även cauda equina-syndrom, MS-liknande perifera neuropatier, meningoradikulit, brachialisneurit, eller ganglioneurit.
    2. Vid manifest HIV, icke-akut HIV, är det vanligaste neurologiska problemet perifera neuropatier, särskilt distala sensoriska polyneuropatier. Även myelo- och myopatier kan i viss mån ge TBE-liknande symtom.
  • Olika nackbesvär kan förväxlas med TBE. Hit hör akut torticollis, cervikal spondylos, lymfkörtel-reaktioner av luftvägsinfektioner, med mera.

    • Kliniska råd och kommentarer

  • Alla som har ont i nacken eller har huvudvärk har ju inte TBE, men vid ME-symtom sommartid, vistelse i kända TBE-områden, och kända fästingbett ökar naturligtvis misstanken.

    • Se även

  • Fästingbett
  • Borreliainfektioner
  • Akut, svår huvudvärk
  • Huvudvärk, översikt
  • Akut konfusion
  • HUSK MIDAS


    • Updated 2021-04-10. Originally published 2017-10-25, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Neurologi Pediatrik

    Herpes-encefalit

    Herpes simplex-encefalit är den vanligaste encefaliten, och drabbar personer i alla åldrar. Därför får den ett eget avsnitt, dock med samma text om just herpesencefalit, som ingår i det bredare avsnittet med diverse virusinfektioner, Encefalit - virusencefalit.

    ICD 10:
    • G049A Encefalit, ospecificerad
    • B004 Encefalit orsakad av herpes simplex-virus

    Herpes-encefalit, sammanfattning

    • Encefalit innebär inflammation i hjärnan.
    • Orsakas av herpes simplex-virus (HSV 1) eller mindre ofta av HSV 2. Sistnämnda är dock vanligare vid recidiverande meningoencefaliter.
    • Trots att en del fall är milda och läker spontant, så är herpesencefalit potentiellt dödlig, med upp emot 70% mortalitet obehandlad, och med 30% mortalitet trots behandling, därtill med hög risk för permanenta sequelae.

      • SYMTOM vid herpesencefalit
    • Ganska ofta noteras en luftvägsinfektion före insjuknandet (ÖLI), liksom tidigt och typiskt med frontotemporala symtom med konfusion, agitation, eller hallucination hos exempelvis en yngre person, som beter sig underligt i skolan eller är stökig på jobbet, i vanliga fall aldrig avvikande. (Den äldre generationen dominerar dock numerärt).
    • Även feber och huvudvärk är typiska och tidiga symtom, avsaknad av feber kan tala emot diagnosen.
    • Lättare symtom: Influensa-lika besvär med sjukdomskänsla, huvudvärk, feber, ledvärk, och muskelvärk
    • Allvarligare symtom: Som ovan, med svår huvudvärk, påverkat allmäntillstånd, neurologiska avvikelser som hallucination, konfusion, kramper, irritabilitet, agitation, känselnedsättning, motoriska pareser, kranialnervspareser, medvetandesänkning, kräkningar, intrakraniell tryckökning, koma
    • Kombinationer: Encefaliter kan ibland vara kombinerade med meningit (meningoencefaliter) eller med myelit (encefalomyeliter)

    • Diffdiagnosen till herpesencefalit är därmed vanligen akut psykos eller intoxikation.

      • BEHANDLING av herpesencefalit
    • Tidig diagnos och behandling är viktig.
    • Vid LP tag liquor-PCR för HSV.
      Kontakta klinisk neurofysiolog för ett akut EEG.
    • Påbörja antiviral behandling direkt i väntan på definitiv diagnos: Aciklovir (Geavir) gäller fortfarande och måste ges intravenöst, till vuxna 10 mg/kg kroppsvikt x3, och till barn 500 mg/m2 x3 (följ nomogram). Behandla inte alltför kort tid, 2-3 veckor krävs enligt studier.
    • Det finns risk för stigande intrakraniellt tryck, ICP. I så fall överväg intubation och hyperventilation, ev med tryckmätare (via NK).
    • Värdet av steroider har hittills inte bevisats, och det finns en möjlig risk för en försämring av tillståndet. Uppfattningen är dock kontroversiell, i en studie gav steroidbehandling istället färre skador.
    • Akuta kramper behandlas i förekommande fall med anti-epileptiska läkemedel, i första hand bensodiazepiner. Behandla inte profylaktiskt.

    • Aciklovir (acyclovir) hämmar Herpes simplex-virus (HSV 1 och 2), varicella-zoster-virus (VZV) och herpesvirus B. EBV hämmas intermediärt (kräver högre dos), medan CMV är resistent. Effekten av intravenös behandling med aciklovir har (ännu) inte överträffats av andra antivirala läkemedel, varför aciklovir är förstahandsmedel vid herpesencefalit.
    • Värdet av behandling med kortison, interferon och immunglobuliner är osäkert.

    Om herpesencefalit

    • Herpes simplex ingår i gruppen DNA-virus: Herpes simplex-virus (HSV I och II), Varicella-zoster-virus (VZV), Adenovirus, CMV, EBV.
    • Prognosen vid herpesencefalit har förbättrats dramatiskt genom användning av acyklovir, men detta till trots drabbas många av kognitiva och andra neuropsykiatriska problem i efterförloppet.

    Diffdiagnoser till virusencefalit

    Temperaturen är ofta en nyckel. Har patienten feber eller ej?!

    Se även



    Updated 2021-04-10. Originally published 2020-05-07, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Obstetrik Ortopedi Pediatrik Psykiatri Trauma

    Medvetslöshet (koma) – Diffdiagnoser

    ICD 10: R402 Koma, ospecificerat (Medvetslöshet UNS)
    • Medvetslöshet = Icke kontaktbar person = Koma, RLS 4-8, (cirka GCS 3-6).
    • Detta avsnitt presenterar olika differentialdiagnoser till medvetslöshet.
    • Agera enligt ABCDE vid handläggning av medvetslös patient!

    Diffdiagnoser vid medvetslöshet (koma)

    Observera olika dispositioner nedan: Vanligaste orsakerna till medvetslöshet på akutmottagningen:
      • Hypoxi, anoxi (trauma, cirkulationskollaps, död)
      • Hypoglukemi (diabetes)
      • Intoxikation (små pupiller vid opiatintox)
      • Stroke
      • Övriga hjärnskador (SAH, hjärnkontusion, div trauma)
      • Chock, allvarlig (blödning, allergi, etc)
      • Svår sepsis, meningit
      • Status epilepticus
    Strukturell eller Metabolisk-toxisk medvetslöshet: Strukturella skador
      • Skalltrauma (med strukturella skador)
      • Subaraknoidalblödning (SAH)
      • Hjärntumör
      • Hjärninfarkt (stroke)
      • Hjärnblödning (stroke)
      • Cerebral emboli
      • Bakre hjärnblödning (cerebellum, pons)
      • Hjärnabscess, subduralt empyem
      • Endokardit
      • Encefalit (med restsymtom)
      • Akuta cerebrala volymökande tillstånd (om kvarstående)
      • Hypofysär apoplexi, Sheehan's syndrom (hypofysär nekros postpartum)
      • Eklampsi (om kvarstående)
      • Hjärndöd
    Metabolisk-toxisk medvetslöshet
      • Alkoholintox
      • Sedativa (bensodiazepiner och andra)
      • Opiater (heroin, fentanyl, tramadol, morfin)
      • Diabetes (DKA -ketoacidos, icke ketotisk hyperglukemi, hypoglukemi)
      • Hyponatremi (inte sällan hos äldre)
      • Kolsyra-retention (CO2-narkos, ofta KOL-patient)
      • Epilepsi, status epilepticus, och postiktalt koma
      • Chock (hypovolemisk, allergisk, septisk, mm)
      • Neuroinfektioner (meningit, meningoencefalit, encefalit)
      • Sepsis (pneumoni, urosepsis, sårinfektion, malaria, meningokocker (Waterhouse-Friderichsen))
      • Hjärnkontusion (ibland hjärnskakning)
      • Intrakraniell tryckökning (akut hydrocefalus, shuntsvikt, mm)
      • Leversvikt (leverkoma)
      • Njursvikt (uremi)
      • Hypotermi, hypertermi
      • Svält
      • Endokrina sjukdomar: Hypothyreos (myxödem), hyperthyreos (storm), Addisons sjukdom, Cushing (pga hypokalemi, hypernatremi och hyperkloremi), diabetes (enligt ovan)
      • Mycket högt blodtryck (hypertensiv encefalopati)
      • Eklampsi (i tidigt skede)
    Medvetslös enligt ABCDE:
      • A – Airway: Luftvägshinder (hypoxi), främmande kropp (mat, leksak), högt luftvägshinder (epiglottit, tumor mm), massiv hemoptys, trauma
      • B – Breathing: Andningsinsufficiens (hypoxi), opioid-intox (heroin, fentanyl, tramadol, morfin, mm), ventilpneumothorax, flail chest, hemothorax, pneumoni
      • C – Circulation: Hjärtstopp, chock (av alla slag), akut hjärtinfarkt, massiv blödning, grav anemi, lungemboli, arytmier (VF), akut hjärtsvikt (kardiogen chock), infektion (sepsis, endokardit etc)
      • D- Disability: Stroke (och andra strukturella hjärnskador), cerebralt trauma, hjärnödem (inkl inklämning), hypoglukemi (insulinkoma), hyperglukemi, intoxer, förgiftning, uremi, leversvikt, neuroinfektioner (encefalit, meningit, abscess mm), endokrin sjukdom (myxödem, Addison, mfl), elektrolytrubbningar (hyponatremi, hyperkalcemi), status epilepticus, postiktal medvetandesänkning
      • E – Environment, Exposure: Hypotermi, hypertermi, förgiftning (gaser), rökskada (cyanid, koloxid), hudförändring (meningokocksepsis, ikterus, etc), knivstick (blödning), fentanylplåster på ryggen (vänd alltid patienten).
    Medvetslöshet enligt "HUSK-MIDAS":
      • HUSK – Herpesencefalit (vanligen diagnos före medvetslöshet), Uremi, Status epilepticus, Korsakoff
      • MIDAS – Meningit (sepsis), Intoxikation, Diabetes, Andningsinsufficiens, Subarachnoidal blödning (inkl subdural blödning, stroke)
    Medvetslös med feber
      • Meningit
      • Encefalit
      • Meningoencefalit
      • Hypertermi (hereditär, förvärvad, thyreotoxikos, narkotika, läkemedel, rhabdomyolys, mm)
      • Endokardit (med cerebrala embolier)
      • Hjärnabscess (feber i 50%, ofta låggradig, tidigare infektion)
      • Subduralt empyem (feber, tidigare infektion)
    Medvetslös med nackstyvhet
      • Meningit, meningoencefalit, subaraknoidalblödning (SAH)
    Medvetslös med acidos Medvetslös med alkalos
      • Alkalos ger bara mild encefalopati, vanligen i form av konfusion. Sök därför annan förklaring, främst bland metabolisk-toxiska orsaker ovan.
    Medvetslös utan fokal neurologi
      • I regel metabolisk-toxisk orsak (se ovan)
    Medvetslös med fokal neurologi
    • Vanligen på grund av strukturell skada (se ovan)

    Se även



    Updated 2019-06-15. Originally published 2018-02-19, ©Per Björgell


    error: Alert: Content is protected !!