Dynamit och dynamisk kommer från grekiskans "dynamis" = "kraft"
Inom akutsjukvården innebär ett dynamiskt tillstånd att det snabbt kan FÖRÄNDRAS (försämras), från den ena stunden till den andra. Det finns alltså skäl att övervaka sådana patienter extra väl. Följ ABCDE-status!
Typexemplet är en patient med begynnande sepsis, som inte mår alldeles bra, men som ändå kan te sig ganska opåverkad. Prioriteringen kan i olyckliga fall bli gul (prio 3) och patienten får då vänta i väntrummet. Efter en timmes väntan säckar patienten ihop och chockar ned (eller dör) i väntrummet. Flera anmälningsfall finns och visar att detta inträffar återkommande.
Det gäller att hitta dessa patienter i triage - i ambulansen, eller på sjukhus. De ska i regel markeras RÖDA! (prio 1), eventuellt ORANGE (prio 2) och bör under alla omständigheter kopplas upp och handläggas omgående.
Kombinationen av sjukhistoria (vitalhistoria, anamnes) och aktuella vitalparametrar är avgörande. Det gäller att upptäcka sådant som skiljer ut just den här patienten från andra. Då ska man reagera!
Dålig patient - larma!
Sätt nålar, tag EKG, röda blodprover, odlingar
Koppla dropp, öppna läkemedelsskåpet
Lämna inte patienten?
Troligen ska en dålig patient ha KAD!
Kontrollera vitalparametrarna ofta, var 5:e minut!
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Inhämta rapport om bakgrund och aktuellt ABCDE-status
Ett förhöjt troponinvärde kan innebära AKS, inkluderande akut hjärtinfarkt, men kom ihåg att förhöjda värden ses vid en rad andra sjukdomar och tillstånd, se nedan.
För att avgöra om patienten har ett akut koronart syndrom (AKS) eller ej:
Gå igenom aktuella och tidigare sjukdomar, kontrollera EKG, undersök patienten, och värdera blodproverna.
Diffdiagnoser
Alternativa differentialdiagnoser i frånvaro av akut koronart syndrom (AKS) lämnas här
(Se även nedan angående troponin och tolkning av troponinvärden)
Toxiner (kardiotoxiska läkemedel, främst cytostatika)
Habituellt förhöjt troponinvärde (jämför med tidigare prover)
Sarkoidos
Hemokromatos, amyloidos, sklerodermi
Analytisk interferens (biotin, hyperlipemi, m fl substanser)
Kliniska råd och kommentarer
Om troponin
Muskler består huvudsakligen av två proteiner, aktin och myosin, som tillsammans utgör större delen av musklernas vikt. F-Aktin är en dubbelspiral som omges av reglerande proteiner, nämligen tropomyosin och det så kallade troponinkomplexet.
Troponinkomplexet består av tre proteiner, Troponin T (TnT), Troponin I (TnI) och Troponin C (TnC) som tillsammans i en kalciumberoende mekanism reglerar aktinets muskelaktivitet gentemot myosin. TnC är inte hjärtspecifikt.
Kardiellt TnI och TnT är hjärtspecifika isoproteiner, som därför kan användas som markörer vid hjärtinfarkt och andra myokardiella skador. Ibland förtydligas specificiteten med ”c” för cardiac; cTnI och cTnT. De reagerar snabbare än CK-MB och transaminaser, som användes förr i diagnostiken.
Provtagningsrör: Li-heparinrör med gel, ljusgrön propp (PST-rör)
Förhöjda värden av troponin förekommer som framgår av diffdiagnoserna ovan vid en rad sjukdomar och tillstånd, inte bara vid hjärtinfarkt.
Högkänsligt troponin kan detektera mycket låga nivåer och förkortas ”hs-” (high sensitivity), t ex hs-TnT.
Troponin-värdena stiger redan efter 2-3 - 6 timmar vid hjärtinfarkt, och kan då mätas i blodprover.
För diagnos hjärtinfarkt ska åtminstone ett troponinvärde ligga över beslutsgränsen, där upprepade troponin-prover (≥2 bestämningar med ≥3 timmars intervall) visar ett stigande eller sjunkande förlopp. Det ska alltså finnas en dynamik i proverna.
Kardiella troponiner kvarstår i cirkulationen i 7-14 dagar. (cTnT 10-(14) dagar, cTnI 7-(10) dagar). I följande text används ”TnT” för troponinerna, (TnI beter sig likartat).
Ett cTnT>50 ng/L talar starkt för akut hjärtinfarkt
Klinisk tolkning i frånvaro av akut koronart syndrom (AKS)
Patienten har alltså ett förhöjt TnT, men inget talar egentligen för AKS. Beakta då följande situationer:
Patienten söker ”för tidigt”: En patient med akut hjärtinfarkt kan komma in på akutmottagningen innan TnT hunnit stiga. EKG kan dock visa exempelvis en akut STEMI, ischemi eller andra tecken på myokardiell skada.
Troponinprover tas vid ankomst (ambulans eller akutmottagning) och patienten får stanna för observation och ta nya prover efter 2-3 timmar.
Njursjuka patienter har ofta ett kroniskt förhöjt TnT, som inte behöver betyda hjärtinfarkt. Titta på tidigare labdata, som ofta finns att tillgå. Jämför med EKG och aktuella symtom.
Lungemboli kan ge förhöjt TnT och ju högre värde, desto allvarligare LE. Överväg trombolys vid akut högerkammarbelastning.
Sepsis och akuta kritiska sjukdomar ger ofta förhöjt TnT som kan ge falskt intryck av AKS.
Habituellt förhöjt TnT kan förekomma och dessa personer uppvisar ingen dynamik av stigande eller sjunkande värden, som dock behöver inväntas. Samma sak där, jämför med gamla TnT-värden, och väg symtom mot aktuellt EKG och symtom. AMI kan då ofta avskrivas.
Biotin (parenterala vitaminer, Cernevit, Soluvit) kan ge falskt negativa värden
Befintlig hjärtinfarkt med en ny (andra) TnT-topp kan vara uttryck för rekanalisering i myokardiet efter infarkten med en utspolning av TnT. Kan således vara ett gott tecken på reperfusion, så länge man inte misstänker en reinfarcering.
Patienten söker ”för sent”: En patient som söker någon vecka efter en episod med misstänkt kardiell bröstsmärta kan ha hunnit normalisera sina troponiner. EKG kan dock visa nytillkomna, men äldre veckogamla infarktförändringar. EKG kan också vara väsentligen normalt efter en mindre NSTEMI. Utred patienten vidare vid misstänkt infarkt med ekokardiografi, arbets-EKG, överväg hjärtkaterisering.
Avskriv aktuell hjärtinfarkt när patienten söker närmaste dagarna efter en incident med bröstsmärta med ett normalt TnT-prov och normalt EKG, eftersom TnT kvarstår förhöjt upp till 14 dagar vid en hjärtinfarkt. Överväg alternativa diagnoser.
Akut behandling till allmänpåverkad patient med möjlig VT:
Akut elkonvertering (där patienten är), helst under sedering
Hjärtbankning före defibrillering kan testas (över ictus), men då med defibrillator intill.
Om elkonvering inte ger hållbar sinusrytm, dvs patienten går tillbaka i VT eller VF, ventrikelflimmer, t ex vid instabil hjärtinfarkt, ge amiodaron:
Ge 3 ml amiodaron (Cordarone) 50 mg/ml (150 mg) 150 mg i 10-20 ml glukos 50 mg/ml. Finns inte glukos nära, så ge det direkt intravenöst (behöver inte spädas), men långsamt (undvik blodtrycksfall), det går fint.
Om fortfarande ventrikelflimmer, möjligen också vid påverkande VT, ges ytterligare 3 ml (150 mg) amiodaron (Cordarone).
Akut behandling vid relativt stabilt tillstånd:
Amiodaron (Cordarone 50 mg/ml) som intravenös infusion:
Ge amiodaron 5 mg/kg kroppsvikt i ett 5% glukosdropp (250 ml glukos, 50 mg/ml) under 20-30 min.
(Exempel: Vid vikt 60 kg x 5 mg/kg = 300 mg Cordarone i 250 ml glukos = 6 ml av Cordarone 50 mg/ml)
Överväg furosemid (Furix 40 mg/ml) 40 mg iv vid hjärtsvikt
Uteslut akut ischemisk hjärtsjukdom (EKG, TnI/TnT-serie, ev ekokardiografi)
Rtg cor, pulm (när patienten stabiliserats)
Kontrollera elektrolytstatus
Underhållsbehandling med amiodaron (Cordarone)
Efter akutbehandlingen ovan med amiodaron, kan behandlingen följas av upprepade infusioner med Cordarone upp till 1200 mg (dvs ungefär 15 mg/kg kroppsvikt) per 24 timmar, där infusionshastigheten regleras på basis av kliniskt svar.
Skurar av VT, som påverkar pat (hypotoni, svimning etc):
Patienten har ofta en hjärtinfarkt, akut eller vårdas inneliggande
Försök med inj metoprolol (Seloken) 1 mg/ml, 5 ml långsamt iv. Kan upprepas 1-2 gånger.
Ev testa hjärtbankning (defibrillator bredvid)
Ge amiodaron (Cordarone) vid behov, se ovan, börja med 150 mg
Vid fortsatta omslag till VT och allmänpåverkan, elkonvertera akut
Efter stabilisering ställ pat på beta-blockad, t ex bisoprolol (Bisoprolol) 1,25-2,5 mg dagligen, initialt, öka till 2,5 mg x 2 efterhand, till 5-10 mg x 1.
Recidiverande VT-episoder kan i ett något senare skede kräva vidare kardiologisk utredning med ev pacemaker, ICD eller andra invasiva ingrepp.
Diffdiagnoser
Diff diagnoser takykardi med breda QRS-komplex:
Ventrikeltakykardi, VT
Antedrom takykardi (kan vara del i WPW-syndrom)
Ventrikelflimmer, VF
Torsades de pointes, TdP (form av VT)
Preexciterat förmaksflimmer
Diff diagnoser takykardi med smala QRS-komplex:
(PSVT, paroxysmala supraventrikulära takykardier)
Smala QRS-komplex är som ordet säger, smala (<120 ms) och ses vid takykardier som orsakas främst av av förmaksflimmer, förmaksfladder, ektopisk förmakstakykardi, multifokal förmakstakykardi, WPW-syndrom (ortodrom typ), eller AV-nodal reentry-takykardi (AVNRT), möjligen en lång RP-takykardi (inte så vanligt)
Sinustakykardi uppstår av något skäl, dvs hjärtat slår fort till exempel av en blödning, allergi, begynnande chock, eller smärta. Behandla orsaken!
Thorakala aortaaneurysm (TAA) orsakas oftast av degenerativa tillstånd, som orsakar aortadilatationen. Inte sällan finns en dysfunktion i glatta muskelceller eller onormala bindvävsproteiner.
TAA kan leda till såväl akuta aortadissektioner som brustna aneurysm
Aortala sjukdomar i thorax sammanfattas ofta under beteckningarna
Akut aortasyndrom (AAS) och thorakala aortaaneurysm och dissektioner (TAAD), eftersom patogenes och symtomatologi är likartad
Tidiga åtgärder, personal och team
Kontroll av vitalparametrar, ABCDE, samt ev åtgärder dito
Stort labstatus inkl koagulation och troponin (TnI, TnT)!
Tag EKG
Syrgas 15 l/min vid allmänpåverkan eller lågt SaO2
Jämförande blodtryck i båda armarna
Håll patienten fastande
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Hos patient med svår och plötslig bröstsmärta, där hjärtinfarkt inte är så trolig (ganska normalt EKG) - misstänk då ett akut aortasyndrom!
Beställ en urakut CT-thorax/buk-angiografi med frågeställning Aneurysm? Dissektion?
Vid fynd av TAA på CT:n kontakta omgående thoraxkirurg!
Akut ruptur kan vara massiv, eftersom blödningen ofta sker ut i thorax (ej sk contained rupture, som är inbäddad)
IVA-jour för placering och övervakning i väntan på beslut
Operation: Aneurysm i aorta ascendens, aortabågen och bakre aneurysm i descendens kan i lämpliga, oftast icke-akuta fall opereras med kombinerad öppen och endovaskulär teknik, med stentgraft (elephant trunk procedure, m fl)
För behandlingsförslag:
Om patienten har högt blodtryck ska det vid dissektion sänkas till <120 mmHg. Se Aortadissektion
Om patienten har lågt blodtryck misstänk ruptur i aneurysm (blödning), hjärtinfarkt, eller hjärttamponad (ulj på akuten kan påvisa tamponad). Se Abdominellt aortaaneurysm (AAA)
Thorakala aorta
From en.wikipedia.org
Klinisk beskrivning
TAA kan vara belägna utmed hela aortas förlopp i thorax. Aortaroten och aorta ascendens är vanligast. TAA-symtom varierar beroende på läget, de flesta är asymtomatiska
Eventuella symtom före ruptur: Heshet (n laryngeus recurrens), stridor, dyspné, dysfagi, ansiktsrodnad och ödem från v. cava sup, aortainsufficiens (blåsljud och hjärtsvikt), nack- och käksmärta (aortabågen), bröstrygg och interscapulära besvär, och ev vä axel (TAA i descendens).
På lungröntgen avslöjas ibland TAA genom breddökad mediastinum eller av förkalkningar utmed aortas förlopp
Vid TAA uppstår ibland embolier, som ger sig tillkänna beroende på vilka slutorgan som berörs. t ex akut njursvikt, akut intestinal ischemi, eller ischemiska symtom från extremiteterna
Akuta tillstånd och komplikationer av TAA: Dissektion eller ruptur. För symtom se Aortadissektion.
Incidens
I ökande. Cirka 10 fall/100.000 och år.
Ekokardiografi: Diagnosen av TAA under lugna förhållanden bygger på påvisad aortabreddökning i relation till förväntad storlek. Som bifynd kan ibland andra aortala förändringar påvisas, t ex bicuspid aortaklaff.
Riskfaktorer
Hypertoni, rökning, och KOL
Bicuspid aortaklaff (TAA i aorta ascendens)
Coarctatio aortae (TAA i aorta ascendens)
Samma inflammatoriska tillstånd och bindvävssjukdomar som för AoD gäller i princip TAA (Marfans syndrom, Ehler-Danlos syndrom, med flera)
I sällsynta fall förekommer sk infekterade aneurysm eller infektiös aortit, som kan drabba såväl ascendens, aortabågen, som descendens. Även olika grafter kan infekteras. Källan är i regel en annan närliggande infektion. Feberperioder noteras ofta. Staphylococcus aureus och Salmonella är vanligaste agens.
Genetisk utredning vid hereditet för TAAD är möjlig bl a i Umeå (CKG, Centrum för kardiovaskulär genetik)
Akuta inläggningsfall - Emergency hospitalization cases, en sund hjälpreda.
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
I Sverige finns det, jämfört med nästan alla andra utvecklade länder, färre och allt för få vårdplatser för patienter med akuta tillstånd. Skam att säga!
Därför kan man inte lägga in alla patienter, som egentligen skulle behöva läggas in. Skickar man hem en alltför sjuk patient kan man bli anmäld. Och lägger man in en alltför frisk patient får man skäll. Catch 22!
Därför behövs detta avsnitt. Allt kan kännas självklart, men det är det inte, eftersom patienter dör eller nästan dör. Håll tillgodo!
2. Dröj inte med att träffa patienten, gå in så snart det är möjligt! (Vänta inte på EKG eller blodprover, träffa en levande person istället).
3. Patienten ska läggas in eller gå hem, fler alternativ finns inte. Fatta beslut så tidigt som möjligt! Ta fasta på vad det akuta problemet består i, undvik allt som inte är relevant.
4. Lyssna på dina medarbetare, många är erfarna. Tro på dig själv och tänk brett!
6. Fixera dig inte vid en diagnos för tidigt. Då sker misstag och felbehandlingar. Fokusera först på aktuella symtom.
7. Fråga patienten direkt om viktiga detaljer vid påverkat allmäntillstånd, innan patienten blir medvetslös. Aktuella besvär, aktuell medicinering, ev allergi mot läkemedel, fastande eller ej.
8. Var försiktig med inkapabla patienter, lägg hellre in för ofta än för lite. Det händer tyvärr ofta att denna patientgrupp (dementa, funktionsstörda, berusade, intoxikerade, psykiskt sjuka, med flera) inte lyckas förklara vad som har hänt eller vad som förändrats. Exempel: Berusad person som fallit mot nacken och utvecklar parapares. Många anmälningsfall i denna grupp.
9. Låt bli att utreda för mycket på akutmottagningen! Ta bara de för stunden viktigaste blodprover samt odlingar som behövs, röntga inte hela kroppen. Ta aldrig udda specialprover för vissa sjukdomar på en akutmottagning, det måste ske på annan plats (Exempel: Rheuma-utredning, udda cancermarkörer).
10. Är det ett medicinskt akut problem? Halvakuta eller icke-akuta problem kan och ska inte lösas på en akutmottagning. Se gärna: Vad är akut och vad är inte akut?.
11. Lägg aldrig en patient i isoleringsrum om det inte är nödvändigt! Det bör vara ett läkarbeslut om detta. Det har hänt otaliga gånger att patienten dör därför att tillsyns-personal undviker att gå dit, eller inte hinner titta till patienten. Kräkningar och/eller diarré kan vara allt från nästan ingenting till svår sepsis.
12. Kan problemet lösas bättre någon annanstans? Tänk till: Kan en inläggning på avdelning hjälpa patienten i detta akuta tillstånd? Behövs intravenös behandling eller blod? (Då behövs oftast inläggning). Klarar patienten att återvända hem? Kan vederbörande verkligen stå på benen och klara sig hemma? Är patienten mentalt frisk eller ej (dement, psykotisk, etc)? Kan patienten vila /vänta och förbättras hemma, för att eventuellt återkomma vid försämring?
13. Uteslut farliga tillstånd, som måste uteslutas innan patienten går hem! Exempel: Inga hållpunkter för blödning efter trauma. Ingen hjärtinfarkt.
14. Akutmottagningen ska vara tom - så snart som möjligt. (Det är tyvärr omöjligt i Sverige). Nästa minut inträffar kanske en katastrofsituation, en buss som har kolliderat.
Kliniska råd och kommentarer
Lite blandade, egna synpunkter:
Gör det som MÅSTE göras JUST NU! En tensions-pneumothorax måste punkteras här och nu, det blir snabbt värre och den patienten får inte skickas på röntgen!
Patienten i chock behöver återställas fortast möjligt, ge vätska tidigt, förbered avdelning eller IVA, medan orsaken till chocken fastställs.
Ett rupturerat aortaaneurysm måste behandlas genast, mortaliteten är ändå hög. Se till att rätt kolleger blir informerade, till exempel röntgen för EVAR eller kärlkirurgen för öppen laparotomi. Det behövs en journal, fixa den. Se till att prover tas och beställ blod. Op-anmäl. Här kan man inte sitta och vänta på ett kreatinin, det får lösas i efterskott.
Om patienten inte kan få fri luftväg måste man överväga att (direkt) göra en koniotomi. Dessa exempel gäller att man måste våga handla, NU!
De flesta som kommer till akutmottagningen är gamla människor som inte kan klara sig hemma av olika skäl. De svarar för cirka 85% av alla besök. Det viktiga här är att lösa deras omvårdnad. En god kudde och en säng, samt nödvändig behandling.
Låt bli icke-akuta symtom, av tidsskäl. Håll fast vid det. Exempel: Till synes opåverkad kvinna söker på grund av buksmärtor och vill att man utreder varför hon alltid är så yr. "Alltid" betyder "kronisk" yrsel och hör inte till akutmottagningens uppgift.
Var rädd om din personal! Ödmjukhet, ett litet leende eller tack hjälper i många trängda situationer.
Skriv korta journaler som helst ryms på en (1) sida. Ingen vill läsa långa journaler, men viktiga fakta måste ändå få plats, till exempel cancersjukdom eller läkemedelsallergi.
Tänk framåt - var proaktiv! Om akutmottagningen håller på att proppa igen, diskutera med bakjour eller personalen. Lös problem innan de blir olösliga. Diskutera med IVA-jouren innan den andningspåverkade patienten går förlorad. Sätt in antibiotika i tid, se till att det ges på akuten när så behövs. Upprepa ABCDE så ofta som det behövs i enskilda fall. Det lönar sig!
Undvik "patient selling game"! Det är inte meningsfullt att strida om vilket som är rätt klinik för akutfallet. De som ständigt sysslar med sådant blir snabbt impopulära. En patient kan ha både ont i bröst och mage samtidigt, lägg in en sådan där du är, alltså på medicinklinik eller på kirurgklinik. I morgon har det mesta klarnat.
Låt bli att skicka konsultremisser kors och tvärs. Det tillför endast irritation. Gå bort till kollegan och ställ en klinisk fråga istället, vid behov.
När det gäller Aktuella mediciner, så måste man skriva de mediciner som patienten säger sig ta, det är det enda "aktuella". Alla andra listor är ju out-of-date (tidigare inläggningar, gamla listor, dålig compliance etc). Däremot kan man stryka vissa och lägga till andra läkemedel i samband med inläggningen. (Någon dag senare brukar en och annan avdelning höra av sig och gruffa över att något läkemedel saknas. Det ska man strunta i, eftersom man inte kan hjälpa att det inte kom fram)!
Repetera sådant som är viktigt inför akuttjänstgöring som läkare eller sjuksköterska! Det kan gälla aktuell HLR-teknik, att hålla fri luftväg, lämpliga adrenalindoser, morfindoser och sådant.
Lugna gärna patienten genom att ta i vederbörande! En klapp på axeln, ett grepp om överarmen, och i vissa fall att hålla någons hand har oerhörd effekt, särskilt i kombination med ett vänligt leende.
En stökig patient är inte alltid bråkig! Hypoxi, till exempel av en tensionspneumothorax, framkallar ofta ett panikartat beteende, en sådan patient kämpar för sitt liv och ska naturligtvis inte sederas för att bli lugn!
En akut takykardi kan utlösa panik, patienten skriker och ser inte så dålig ut i bästa fall. Jag minns en patient som ångestladdad kom vrålade in, allt på grund av en liten fjäril som flaxade med vingarna i den ena hörselgången.
Den arga patienten eller dess anhöriga är inte alltid arga. Att vara arg innebär oftast att man är orolig. Ett bra samtal lugnar de flesta. Det kan också finnas somatiska orsaker, t ex en diabetiker med hypoglukemi. (Men det finns också verkligt arga människor, och de ska man hantera försiktigt, utan att fördenskull ge dem förtur)!
Se till att alla kolleger jobbar på! Det finns olika kunskapsnivåer och yngre kolleger måste få fråga, men alla måste arbeta efter förmåga. De som skyr arbete till exempel genom att sitta länge och stirra på (besvarade) röntgenbilder, ta långa raster, eller som skickar patienter på meningslösa röntgenundersökningar, så att de slipper agera, ska få en tillrättavisning! De är inte kollegiala!
Jobba med flera fall samtidigt! Nya läkare förlorar mycket tid genom att sitta och invänta ordinerade åtgärder kring en viss patient. Det går inte. Gå in och bedöva såret som ska sutureras, och känn sedan på magen i nästa rum medan bedövningen tar. Sy sedan. Gör inte allting själv. Be sköterskan om hjälp att duka upp för sutur, att sätta en kateter, ventrikelsond etc. så kan man göra något annat under tiden.
Tillse alltid att anhöriga får besked! Efter en svår akutsituation, ett trauma eller ett hjärtstopp, behöver anhöriga få besked, prognoser, och få möjlighet att ställa frågor. Sitt ned i ett angränsande rum utan att andra personer avbryter, om möjligt.
Saknas anhöriga, till exempel i samband med ett trauma, se till att de får besked om händelsen. Det är egentligen polisens uppgift att hitta anhöriga i oklara fall, men ibland gör varken sjukvården eller polisen det som måste göras. Om anhöriga inte fått besked i tid blir det alltid efterräkningar och svåra besvikelser.
Skriv in i journalen "Anhörig, NN fader, informerad om händelsen" eller ring polisen så att uppdraget tydliggörs.
Hyponatremi innebär S-Na+ <135 mmol/l. Se anamnes och klinisk beskrivning nedan
Vanligaste elektrolytrubbningen i kroppens vätskebalans. Det är hyponatremin i sig, som ger upphov till de symtom som följer.
Svår och gäckande diagnos, allt från obetydliga symtom till allvarligt och livshotande tillstånd
Hyponatremi är allmänt relaterad till ökad mortalitet, ökat morbiditet och förlängd vistelsetid på sjukhus
Vanligaste orsaker är tiazider, alkohol, anti-depressiva och SIAD. Kan också orsakas av ett betydande, snabbt vätskeintag.
li>Snabbt (akut) debuterande hyponatremi bör korrigeras fort, dvs under kortare tidsperiod än vid kronisk hyponatremi, som ska behandlas långsamt!
Kliniska råd och kommentarer
Tänk alltid på hyponatremi hos något äldre patienter, som beter sig konstigt (psykiska eller atypiska symtom), kanske kräks, och saknar uppenbart lokaliserade symtom! Skicka inte hem en sådan besökare förrän svaret på elektrolyterna har kommit...! Det är ofta just en hyponatremi!!
Tidiga åtgärder, personal och team
RÖD prioritet om svåra symtom och samtidigt S-Na+ <120 mmol/l (individuell känslighet varierar!)
Vid klarlagd hyponatremi (S-Na+ <135 mmol/l): Artärblodgas (verifikation, syra-bas och B-glukos)
Om patienten har en samtidig, påtaglig hyperglukemi kan S-Na+ bli falskt lågt och behöva korrigeras!
Räkna med inläggning på AVA/IVA-enhet vid tydlig hyponatremi o/e klara symtom!!
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Föreliggande avsnitt bygger på koncensus i European Journal of Endocrinology ((2014) 170, G1–G47), ett omfattande dokument som tagits fram för att uppnå en enhetlig behandling i Europa. Fyra nivåer
Svåra symtom, medelsvåra symtom, akut hyponatremi utan svåra symtom, och kronisk hyponatremi utan akuta symtom
Akut behandling av hyponatremi med svåra symtom:
(Gäller oavsett akut eller kronisk hyponatremi. Kom ihåg: Hjärnödem är farligare än myelolys!)
Snabb infusion av 150 ml hyperton 3% Natriumklorid på 20 min.
Den hypertona lösningen blandas genom tillsats av extra Natrium i vanlig NaCl 9 mg/ml: Tillsätt 180 mmol Na (45 ml Addex®-Natriumklorid 4 mmol/ml) i 500 ml NaCl 9 mg/ml. Nu håller lösningen 30 mg/ml (3% = 514 mmol/l jämfört med vanlig NaCl 154 mmol/l)
Efter 20 min tag nytt prov för S-Na+ (venöst i den andra armen, eller ta en blodgas) och ge under tiden ytterligare 150 ml av 3% NaCl.
Upprepa enligt ovan tills att en höjning av S-Na+ med 5 mmol/l har uppnåtts. Svåra symtom av exempelvis kramper och medvetandesänkning försvinner oftast efter en höjning av S-Na+ med 2-6 mmol/l
Vid misstänkt hypocorticism ge även hydrokortison, inj (Solu-Cortef), 200 mg iv
Patienten bör vårdas på omvårdnadsintensiv avdelning, AVA eller IVA.
När målet - ökning med 5 mmol/l av S-Na+ - har uppnåtts avbryts den hypertona saltlösningen. Sätt nu ett vanligt NaCl-dropp 9 mg/ml, som får droppa så sakta.
Uppenbar eller specifik orsak till den akuta hyponatremin åtgärdas, om möjligt
Försök hålla S-Na+-ökningen på max 10 mmol/l första dygnet, därefter ytterligare max 8 mmol/l följande dygn, tills att natriumkoncentrationen når 130 mmol/.
Därefter fortsatta kontroller efter 6 och 12 timmar, och sedan dagligen när S-Na+ har stabiliserats under gängse behandling.
Akut behandling av hyponatremi vid medelsvåra symtom
Sätt ut behandling som kan försämra hyponatremin, sök utlösande orsaker och behandla därefter
Börja med en engångsinfusion (se ovan) av 150 ml 3% hyperton Natriumklorid iv, under 20 min.
Sikta på en ökning med 5 mmol/l per dygn av S-Na+ med målsättningen 130 mmol/l. (Första dygnet dock max ökning 10 mmol/l, andra dygnet 8 mmol/l)
Kontroller av S-Na+ efter 1, 6 och 12 timmar efter behandlingsstart
Utred patienten ytterligare om tillståndet inte korrigeras som förväntat inom några dygn
Behandla patienten som svårt symtomatisk, enligt ovan, ifall S-Na+ fortsätter att sjunka trots behandling av underliggande diagnos
Behandling av akut hyponatremi utan påtagliga symtom
Kontrollera provtagningen av S/P-Na+, rätt taget?, rätt besvarat?
Ta gärna om provet ifall patienten tycks besvärsfri
Avbryt pågående dropp och medicinering, så att hyponatremin inte blir värre
Försök utreda orsaken till aktuell hyponatremi, sätt in riktad behandling
Om S-Na+ har fallit med över 10 mmol/l jämfört med nyligen (inlagd patient) föreslås en engångsinfusion med 150 ml 3% hyperton NaCl (se blandning ovan) under 20 min
Följ upp S-Na+ med nya prover varje 1-4 timme (beroende av grad av hyponatremi)
Behandling av kronisk hyponatremi utan akuta eller påtagliga symtom
Kronisk hyponatremi definieras som hyponatremi >48 timmar
För kronisk hyponatremi talar ett sjukdomstillstånd, eller en behandling som sannolikt har pågått en viss tid (minst dygn). Grundregeln är där att behandla långsamt uppkommen hyponatremi långsamt.
Alltför snabb korrektion av hyponatremin kan leda till en osmotisk myelinolys (ofta kallad "pontin myelinolys" efter typisk lokalisation)
Avbryt onödiga vätskor, mediciner och andra faktorer som kan förvärra hyponatremin (vanliga orsaker är tiazider, alkohol, antidepressiva läkemedel och andra orsaker till SIAD, se särskilt avsnitt om SIAD
Försök att påvisa den utlösande orsaken, så att specifik behandling möjliggörs
Vid mild hyponatremi föreslås behandling i avsikten att höja S-Na+ något, hit hör t ex att salta på maten, och att begränsa mängden vätska till 800-1500 ml/dygn (vätskelista!)
Vid måttlig eller uttalad hyponatremi undvik att öka mer än 10 mmol/l under första dygnet, därefter 8 mmol/l och dygn. Då bör också S-Na+ kontrolleras var 6:e timma tills att S-Na+ har stabiliserats och adekvat behandling etablerats
Om hyponatremin inte normaliseras diskutera vidare med specialist
Anamnes och status
Hyponatremi är en klurig och viktig diagnos på akutmottagningen. Härmar ett antal sjukdomar. Svårbegripliga tillstånd får ofta sin förklaring när svar på S-Na+ kommer från kem lab.
Hyponatremi. Per Björgell.Viktiga frågor (behöver anpassas till respektive patient):
Tidigare frisk?
Har pat endera cancer, hjärt-, njur- eller leversjukdom?
Psykisk sjukdom?
Nyinsatta läkemedel (t ex tiazider)?
Finns aktuellt alkoholmissbruk?
Använt partydroger nyligen?
Nyligen genomgången operation?
Druckit mycket vatten sista timmarna?
Motionerat eller tränat hårt på sistone?
Pågående infektion?
Allmänna symtom och deras varaktighet?Status:
Värdera allmäntillstånd och psykiskt status! Är patienten vaken och orienterad, eller konfusorisk, agiterad, psykotisk, medvetandesänkt, i koma? Kräkningar? Kramper?
Andra tecken på ökat intrakraniellt tryck, t ex bradykardi, högt blodtryck?
Finns fokalt neurologiskt status som talar för en annan diagnos?
Hyponatremi definieras enligt ovan som S-Na+ <135 mmol/l
Vanligaste elektrolytrubbningen i kroppens vätskebalans, uppträder kliniskt på akutmottagningar hos 15–20% av alla inläggningar
Förekommer i upp till 30% av inlagda patienter
Hyponatremi är allmänt relaterad till ökad mortalitet, ökat morbiditet och förlängd vistelsetid på sjukhus
Hyponatremi är primärt en störning i vätskebalansen med ett relativt överskott av kroppsvätska jämfört med den totala mängden av natrium och kalium. Effekt av antidiuretiskt hormon (ADH, vasopressin) är oftast en förutsättning för uppkomsten av hyponatremi. Även vid renala förluster av natrium är en störd ADH-aktivitet vanligen fallet.
I de flesta fall speglar hyponatremin ett hypotont tillstånd, alltså en låg effektiv osmolalitet, som orsakar symtom av ödem i cellerna. Detta är det vanliga.
Mer sällan kan även isoton eller hyperton hyponatremi förekomma
Kliniska symtom
Lindrig svårighetsgrad:
Patienten har initialt ofta lätta eller inga symtom
Det är många gånger svårt att utan lab-prover inse att hyponatremi är bekymret
Måttlig svårighetsgrad:
Illamående utan kräkning
Konfusion och psykiska symtom
Huvudvärk (begynnande hjärnödem)
Svår hyponatremi
Kräkningar
Cirkulationspåverkan
Somnolens till koma (RLS >3, GCS <9)
Kramper
Livshotande hyponatremi ligger kring S-Na+ 110 eller lägre vid kronisk hyponatremi, men kanske vid 125 vid akut debuterad hyponatremi. Dessutom föreligger en betydande individuell variation i känslighet, vilket har noterats t ex hos maratonlöpare där några var symtomfria vid 125 och andra ganska påverkade av mild hyponatremi, 130-132.
Svåra symtom orsakas av hjärnödem och ökat intrakraniellt tryck, vilket kan leda till inklämning och död!
Kronisk hyponatremi (>48 h)
Förekommer ofta med subtila symtom som huvudvärk, trötthet, gångstörningar, fallolyckor, kognitiv svikt eller koncentrationssvårigheter. Dessutom är osteoporos vanligt.
Kvinnor, ålder över 65 år, tiazider och antidepressiva läkemedel är vanliga riskfaktorer
Långsam utveckling av symtom ska behandlas långsamt
Se separat avsnitt, SIAD, om fler läkemedel som bidrar till risk för hyponatremi!Akut hyponatremi (
Kan inträffa när någon snabbt druckit flera liter vatten (polydipsi-orsakad hyponatremi). Ses i samband med hårdträning (exercise-associated hyponatremia), vid psykisk sjukdom, eller när någon ska "rena" kroppen (efter raveparties, felmedicinering etc). Sportdrycker skyddar inte mot hyponatremi, de är i regel hypotona. Efter några timmar debuterar huvudvärk, förvirring, medvetandesänkning, kramper och hjärnödemet tar över.
Ses ibland i anslutning till nyinsättning av läkemedel, t ex av tiazider pga högt blodtryck, se tabell 2 under SIAD
Snabbt (akut) debuterande hyponatremi bör korrigeras fort, dvs under kortare tidsperiod än vid kronisk hyponatremi.
Tillstånd och läkemedel som förknippas med akut hyponatremi
Etylmissbruk, dock ofta måttlig hyponatremi
Nyligen insatta tiazider
Nyligen insatta medel mot depression
Postoperativt, allmänt
Efter prostataresektion eller endoskopisk uteruskirurgi
Tarmsköljning (förberedelse för coloskopi)
Polydipsi
Partydroger (MDMA, ecstacy) som gör att man dricker mycket
Motion, kroppsansträngning (MEN, bland maratonlöpare som säckar ihop är hypernatremi vanligare, invänta därför S-Na+)
innefattar de ischemiska hjärtdiagnoserna, som kan ge likartade symtom, nämligen:
Instabil angina pectoris,
Icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI), och
ST-höjdningsinfarkt (STEMI)
Icke-ST-höjnings-AKS (NSTE-AKS) är ett nytt begrepp från AHA/ACC 2014, vilket är en sammanslagning av instabil angina och NSTEMI, och avser den patofysiologiska utvecklingen från instabil angina till N-STEMI, icke-ST-höjningsinfarkt.
Dessa sistnämnda patienter kan initialt vara omöjliga att åtskilja kliniskt, varför de läggs samman under NSTE-AKS-begreppet.
Vid uppenbar ST-höjningsinfarkt, respektive NSTEMI, finns separata riktlinjer som inte påverkas i sammanhanget.
Tag EKG vid ankomst, samt vid nya bröstsmärtor på akutmottagningen. Visa EKG genast!
Håll pat uppkopplad i telemetri
Frånvaron av en bestående ST-höjning talar för NSTE-AKS,
(omvänt är en bestående ST-höjning en STEMI)
Stort labstatus inkl troponin (TnT, TnI) och koagulation. Blododla vid samtidig feber!
Venös infart, sätt nål, spola rent
Upprepade kontroller av vitalparametrarna efterhand
Ha defibrillatorn tillgänglig
Lägg in patienten, om möjligt på HIA-, hjärt- eller AVA-enhet med rimliga övervakningsmöjligheter
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Akutbehandling vid AKS (=A-H nedan):
A. Syrgas
Syrgas ges endast vid cyanos, saturation <90%, takypné och/eller dyspné, eller annan orsak till hypoxemi. Rutinbehandling med syrgas till NSTE-AKS patienter med normal saturation (>90%) har aldrig visats värdefull.
B. Nitroglycerin
Nitroglycerin (Spray Nitrolingual, Resoriblett Nitroglycerin Recip) ges vid pågående ischemisk smärta, 1 spraydos eller 1 resoriblett (0,25 mg eller 0,5 mg) var 5 minut upp till 3 gånger. Försiktighet vid bltr <90 mmHg.
Utvärdera sedan och överväg behov av intravenöst nitroglycerin (inf. 1 mg/ml, 0,5-12 ml/timme (motsvarar 0,2-2,5 mikrogram/kg/minut), börja långsamt, stäng droppet om bltr <90). Evidensnivå C. Indikationen är NSTE-AKS med kvarstående ischemi, hjärtsvikt eller hypertoni. Evidensgrad B.
Ge EJ nitro om patienten tagit medel mot erektil dysfynktion (Viagra, Levitra 1 dygn, Cialis 2 dygn)
C. Morfin
Morfin ges iv vid kvarstående bröstsmärta (3-5-10 mg) trots annan anti-ischemisk behandling. Evidensgrad B.
Upprepa morfin vid behov efter 5-30 min.
Vid ev överdosering av morfin (påverkad andning eller cirkulation) ge naloxone (Naloxone/Nexodal 0,4 mg/ml) (0,4-(2) mg iv)
Vid illamående kan man ge inj Primperan 10 mg iv, eller inj Dridol 1,25 mg iv
D. Beta-blockare
Sätt in en beta-blockare under första dygnet om kontraindikation inte föreligger (se nedan)
Förslag: T. Bisoprolol 2,5 mg, 1x1 eller Depottabl Metoprolol 25 mg 1x1, och fortsatt dosering efterhand enligt FASS.
Kontraindikationer till betablockad: Akut hjärtsvikt inkl kardiogen chock, ökad risk för chock, behov av inotropt stöd, AV-block II-III och andra retledningshinder (sick sinus, SA-block mm) utan pacemaker, breddökade QRS-komplex (PR-intervall >0,24 s), puls <60 före start, systoliskt bltr <90-100 mmHg, svår astma/KOL, eller svåra ischemiska kärlsjukdomar, obehandlat feokromocytom
och svår metabol acidos. Evidensgrad A.
E. Kalciumkanal-blockare
Till patienter med kontraindikation för beta-blockad, men som har bestående eller ofta återkommande ischemi ges istället en kalciumkanal-blockare (kalciumantagonist).
Kontraindikationen här är ökad risk för kardiogen chock eller vä-kammarsvikt. PR-intervall >0,24s, eller AV II-III utan pacemaker.
Kalciumkanalblockare rekommenderas också när behandling med beta-blockare inte lyckas, eller då sådana är kontraindicerade eller skapar biverkningar. Evidensgrad C.
F. Statiner
Ge högdos statiner till patienter utan kontaindikationer
Ge initialt vid sannolik eller definitiv NSTE-AKS (a+b+c):
a) Snabbverkande ASA till alla patienter direkt efter ankomst (ej vid allergi mot ASA!)
Förslag: Tabl acetylsalicylsyra (Magnecyl Brus, 500 mg, 1 st; eller Trombyl 75 mg 4 st initialt), därefter ges T Trombyl 75 mg 1x1.
b) Tabl clopidogrel (Clopidogrel) 75 mg i laddningsdos, 4 st, därefter 1x1, eller tabl ticagrelor (Brilique) tablett 90 mg, 2 st, därefter 1x2.
c) Lågmolekylärt heparin, endera:
Enoxaparin (Klexane, förfylld spruta 100 mg/ml) Ge 1 mg/kg sc var 12:e timme. Eller:
Reducera doseringen till patienter med njursvikt (GFR<30 ml/min), för Klexane till endast 1 dos 1 mg/kg per dygn, och i fallet Arixtra väljer man istället dosreducerat Klexane. Behandlingen fortgår tills angiografi eller PCI ska göras (ev förskjuts morgondos inför planerat ingrepp) eller så länge pat är inlagd.
H: Övrigt
Sätt ut NSAID, (ASA ska däremot ges om möjligt).
Ge inte snabbverkande nifedipin (Adalat) utan samtidig beta-blockad.
Intravenös fibrinolys rekommenderas inte till patienter med NSTE-ACS
Om patienten har svåra smärtor och kliniken inte passar eller utvecklas som förväntat, överväg annan diagnos, i första hand aortadissektion, se diffdiagnoser
Aortaballong pump (IABP) kan användas till patienter med NSTE-AKS för att behandla svår bestående eller återkommande ischemi trots intensiv medicinsk behandling, om patienten inväntar angiografi eller PCI
Klinisk beskrivning
Akut tryckande bröstsmärta, 10 min eller mer, talar ofta för kardiell genes, särskilt i övre medelålder eller hos äldre
Bröstsmärtan är vanligen central (retrosternal) och kan stråla upp mot halsen, käken, och ut i extremiteterna
Dyspné, ansträngningsdyspné, illamående, profusa svettningar, andningskorrelerad bröstsmärta, buksmärta eller svimning kan förekomma
Ansträngningsdyspné betraktas som en anginaekvivalent och kan vara framträdande särskilt hos äldre-äldre, 75+)
Mindre vanliga symtom är illamående med kräkning, svettningar, allmän trötthet och svimning
Riskfaktorer: Hög ålder, manligt kön, rökning, hereditet för ischemisk hjärtsjudkom, tidigare hjärtinfarkt, tidigare PCI eller CABG, perifer kärlsjukdom, diabetes mellitus, njursvikt
Medianåldern vid debut av AKS är 68 år (56-79) i USA och fördelningen män:kvinnor = 3:2
Vissa har redan en känd, stabil angina pectoris, medan andra debuterar med koronar hjärtsjukdom som NSTE-AKS
Vid NSTE-AKS föreligger större samsjuklighet med både kardiell och icke-kardiell sjukom, än hos patienter med STEMI
Tänk alltid på möjligheten av en akut aortadissektion, vid svåra, plötsliga bröstsmärtor där EKG inte ger någon förklaring!
Observera att äkta bakväggsinfarkt inte utvecklar ST-höjning utan har ett reciprokt EKG-mönster
Utvecklingen av tillståndet, EKG och troponinerna kommer att avgöra om patienten bedöms som instabil angina eller NSTEMI
Om troponinerna är förhöjda, SAMT om kliniken är förenlig, bedöms tillståndet som en NSTEMI. (Enbart EKG och labsvar är inte tillräckligt för NSTEMI-diagnos). I annat fall betraktas patienten ha en instabil angina
ST-sänkning, övergående ST-höjning, och/eller nytillkommen T-vågs inversion kan föreligga inom ramen för diagnosen NSTE-AKS.
Akut bakväggsinfarkt (horisontella ST-sänkningar och negativa T i V1, främst V2-V3 >2mm sänkning; ofta prominenta, breda R-vågor i V1-V3 (>30 ms), dominant R-våg i V2 (R/S >1), ev ST-höjning och Q-våg i V8-V9 om elektroderna sitter tillräckligt bakåt i axillen)
Perikardit (genomgången influensa, förkylning?)
Pleurit (andningskorrelerad smärta, som kan vara LE)
Lungemboli (takypné och andnöd utan feber)
Pneumoni (feber, hosta)
Pneumothorax (inte så vanligt utan trauma i åldersgruppen)
Muskuloskeletala besvär från thorax
Övre buksmärtor (magsår, pankreatit, kolecystit)
Spasm i esofagus (svarar på nitro, alternativ diffdiagnos)
Akut aortaaneurysm i thorax (svår smärta, ovanligt)
Förmaksfladder (FFL) handläggs väsentligen på samma sätt som förmaksflimmer (se dito)
Vid förmaksfladder hittar man ofta en snabb, regelbunden p-vågsfrekvens (240-340) liknande sågtänderna på en såg. Då är ofta hjärtfrekvensen, kammarfrekvensen. 135-160/minut, ibland även något högre mot 170-175. Blockeringen är ofta 2:1 eller 3:1, ibland växlande "2:1 till 3:1", etc.
Fladder kan likna en sinustakykardi, eftersom frekvensen oftast är tämligen regelbunden vid fladder
FFL ses ibland under övergång från förmaksflimmer till sinusrytm. Förekommer sällan hos hjärtfriska individer. Ganska ovanligt som "kroniskt" fladder.
Tag EKG. Snabbt förmaksfladder innebär i typiskt fall ett sågtandat EKG och hjärtfrekvens >100 per minut
Stort labstatus, inkl TSH vid förstagångsfall. Står pat redan på tabl Digoxin och likväl har snabbt förmaksflimmer så kolla S-Digoxin. Hos Theo-Dur-behandlad patient kan S-teofyllin behöva kontrolleras. Troponin endast vid infarktmisstänkt EKG eller centrala bröstsmärtor.
Förmaksfladder med typiskt sågtandsutseende (se V1), hjärtfrekvens 160 per minut.
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Se Förmaksflimmer i första hand. Utöver farmakologin nedan, samma behandling.
Vid svår allmänpåverkan gör akut elkonvertering (50-(200) J). Behövs mera sällan.
För farmakologisk konvertering kan ibutilid (Corvert) användas (antiarytmikum klass III), som har indikationen akut förmaksfladder. Cirka 60% konverteras. Med förlängd QT-tid som följer med behandlingen finns viss risk, särskilt vid hjärtsvikt, för maligna ventrikeltakykardier av typ torsades de pointes. Behandlingen bör därför göras inneliggande på HIA eller AVA-enhet och efter bakjoursbeslut.
(För kännedom: Vernakalant (Brinavess) som kan användas vid akut flimmer saknar indikationen fladder, och konverterar inte fladder)
Doser för barn: Se Akutläkemedel barn (ej klart, under produktion). Nedan anges vuxendoser!
Ett urval av viktiga akutläkemedel och doser. Sök på respektive läkemedel eller diagnos, var för sig, för närmare beskrivningar. Beakta eventuella varningar och kontraindikationer (anges inte här).
Adrenalin (adrenalin, epinephrine) 0,1 mg/ml SPÄDD (för iv bruk)
För hjärt-lungräddning och vid akut anafylaxi: Hjärtstopp: 1 mg (10 ml) iv efter 3:e defibrilleringen. Därefter ges 1 mg iv var tredje minut. Akut anafylaxi/svår astma: Ge im i första hand, se nedan. Vid iv inj ge 0,05 mg (0,5 ml) som iv bolusdos. Kan upprepas successivt vid behov.
Adrenalin (adrenalin, epinephrine) 1 mg/ml KONC (för sc, im bruk)
Vid allergisk reaktion/anafylaxi:
0,3-0,5 mg (0,3-0,5 ml) ges i första hand im (alternativt sc). Upprepa vb. (Adrenalin degraderas/oxideras snabbt i cirkulationen).
Lösning för nebulisator 2 mg/ml
Till obstruktiv patient: 5 mg för inhalation (2,5 ml). Upprepa vid behov 1-3 gånger (fraktionerad inhalation).
Atropin (atropin) 0,5 mg/ml
Vid bradykardi. (Hjälper inget vidare på AV-block III - välj då isoprenalin istället!): Vanlig dos: Atropin 0,25-0,5 mg iv (0,5-1 ml)
Betapred (betametason) 4 mg/ml
Mot allergi, anafylaxi, astma, inflammation, pseudokrupp. Obs ge istället 200 mg hydrokortison (Solu-Cortef) vid binjurebarkinsufficiens! Vanlig dos: Betapred 4-8 mg iv (1-2 ml iv). (Tabletter är ett gott alternativ om möjligt, absorberas väl).
Celocurin (succinylkolin, suxameton) 50 mg/ml
Muskelavslappande, depolariserande medel i samband med generell anestesi (narkos). Obs ges endast tillsammans med andra narkosmedel, främst vid intubation i akuta situationer. Ventilationsutrustning ska finnas på plats.: Vanlig dos: 50-100 mg iv (1,0-1,5 mg/kg)
Combivent (ipratropium, salbutamol)
Vid obstruktivitet: Inhalation: 2,5 ml (innehåller 2,5 mg salbutamol och 0,5 mg ipratropium). Kan upprepas 1-3 gånger vid behov, (efterhand muntorrhet och viss takykardi)
Cordarone (amiodaron)
Antiarytmikum. I samband med A-HLR enligt rutin, eller vid ventrikelflimmer som inte svarar på upprepade defibrilleringar: Intravenös startdos är 300 mg. Ges ganska sakta iv ospätt (i akuta sammanhang), eller späds med glukos 50 mg/ml till 20 ml och injiceras ganska snabbt.
Extra dos 150 mg kan ges vid kvarstående ventrikelflimmer.
Cyanokit (hydroxokobalamin)
Vid akut cyanidförgiftning (instängd brandrök, sotig patient):
Ges så snart som möjligt, helst på skadeplatsen. 5 gram pulver blandas med 200 ml fysiologisk NaCl. Skakas under 1 minut och infunderas sedan snabbt (15 min).
Vuxendos: 5 g iv
Digoxin (digoxin) 0,25 mg/ml
För snabbdigitalisering främst vid akut hjärtsvikt eller vid snabbt förmaksflimmer och förmaksfladder. Dosering, vuxen: 0,5 mg iv (2 ml) initialt. Efter 4 timmar och 8 timmar ges ytterligare 0,25 mg iv (1 ml). Ordineras ofta som "2+1+1 ml".
Dobutamin (dobutamin) 12,5 mg/ml
För inotropt stöd, ges endast som intravenös infusion via dospump. Koncentratet måste spädas före administrering. I princip ett IVA-preparat. Dosering: 2,5-10 μg dobutamin/kg/min.
Dridol (droperidol) 2,5 mg/ml
Mot illamående och kräkningar i anslutning till morfin, fentanyl och andra morfika. Potentierar också opioider, t ex vid neuroleptanalgesi. Vuxendos: 1,25 mg iv (0,5 ml). Halva dosen till "känsliga" patienter.
Fentanyl, Leptanal m fl (fentanyl) 50 µg/ml
Fentanyl är en snabbt verkande opioid med analgetisk och sedativ verkan. Ganska snabbt andningshämmande (ett par minuter), ha utrustning för ventilation framme. Den stora fördelen är att fentanyl ger analgesi mycket snabbt vid svåra smärtor, fast mer kortvarig än morfin (trots längre halveringstid). Fentanyl har endast ringa effekt på cirkulationen. Dosering: Individuell. Börja gärna med 25-50 µg iv (0,5-1 ml). Fentanyl 100 µg iv motsvarar analgetiskt cirka 10 mg morfin. Håll koll på andningen!
Fenylefrin (fenylefrin) 0,1 mg/ml
För behandling av hypotension vid generell anestesi. Kan användas i samband med blodtrycksfall, t ex vid septisk chock i väntan på IVA-placering och anlagd CVK. Vanlig dos är 50 μg iv, som kan upprepas till önskad effekt uppnås. Vid allvarlig hypotension kan doserna ökas, utan att överstiga 100 μg i en bolusdos.
Flumazenil, Lanexat (flumazenil) 0,1 mg/ml
Antidot mot bensodiazepiner vid koma eller dåliga vitalparametrar. Dosering: Ge 2 ml iv, vänta en minut, och ge därefter vid behov ytterligare 1 ml iv åt gången (per minut), tills patienten vaknar. Maxdos 1 mg (10 ml) direkt. Vid kraftig intox, där pat sjunker ned i koma hela tiden, sätt istället ett dropp och ge 0,1–0,4 mg flumazenil per timme: Blanda 20–50 ml flumazenil till 500 ml infusionsvätska (=2–5 mg flumazenil till 500 ml lösning).
Furix (furosemid) 10 mg/ml
Vätskedrivande. Vid hjärtsvikt, lungödem, övervätskning, ödem. Vuxendos: 40 mg iv (4 ml). Kan upprepas vid behov.
Vid reducerad njurfunktion (högdosbehandling) ges initialt 250 mg (25 ml) i minst 250 ml natriumkloridlösning 0,9% under cirka 1 timme.
Glukos 300 mg/ml (glukos)
Vid hypoglukemi, där patienten inte medverkar till att dricka mjölk och äta smörgås, exempelvis vid koma, kramper, mental förändring, neurologi. Ge först om möjligt 100 mg tiamin im (vitamin B1) för att undvika utveckling av Wernickes encefalopati, särskilt till riskpatienter (alkohol, malnutrition, okända patienter). Hundra mg tiamin ingår i 3 ml Neurobion im. eller i 2 ml Vitamin B1-Ratiopharm 50 mg/ml, im. Mot hypoglukemi: Ge 50 ml 30 % glukos iv. Ge hela dosen även om patienten vaknar efter 20-30 ml. Bjud sedan på mjölk och 2 smörgåsar.
Späds till isoprenalindropp: Licenspreparat. Mot akut bradykardi vid AV-block II-III (i väntan på pacemaker). Spädning: Blanda 1 mg isoprenalin (5 ml 0,2 mg/ml) i 250 ml glukos 5% (=konc 4 μg/ml). Dosering av isoprenalindropp 4 μg/ml: Initial dropptakt 7,5-10 ml/tim (= 0,5-1 μg/min), ökas efter behov, helst inte mer än 40 ml/tim (risk bltr-fall, arytmier). Finns på de flesta akutmottagningar eller hjärtavdelningar. (Notera: Vid vissa kliniker blandas isoprenalinet i 500 ml glukos istället, till 2 μg/ml).
Ketalar (ketamine) 50 mg/ml
Vid behov av akut analgesi vid svår smärta, eller för att inducera narkos, t ex ute på skadeplats, eller på sjukhus innan patienten är alldeles medicinskt klar för narkos (brukar inte ge blodtrycksfall eller andningsuppehåll). OBS att det finns 2 styrkor, 10 och 50 mg/ml. Ge först 5 mg diazepam iv (Stesolid), eller 5 mg midazolam (Dormicum) iv Ge därefter 0,25-0,5 mg Atropin iv för att minska slemproduktion.
Skapa tystnad inför effekten av Ketalar: För vaken smärtstillning (analgesi) med Ketalar ge cirka (0,2)-0,5-1 mg/kg kroppsvikt iv, ofta kring 30-(100) mg (0,6-(2) ml beroende av vikt och känslighet). Ges sakta iv. För narkos (anestesi) ge cirka (1)-2 mg/kg iv (1,0-4,5 mg/kg) långsamt under minst 1 minut, dvs cirka 100-200 mg (2-4 ml), motsvarande 50-100 kg vikt. Ger 10-20 min narkos. Underhållsdosen efter 15 min är cirka halva induktionsdosen.
Låt patienten vakna under lugna former. Vissa upplever ångest efteråt, därför viktigt.
Midazolam, Dormicum (midazolam) 5 mg/ml
Bensodiazepin för sedering, anestesi och vid generella kramper. Sedering vuxen: 2,5-5 mg iv (0,5-1 ml) Intranasal sedering (oro, ångest, kramper): 0,5 ml i respektive näsborre, totalt 5 mg, (ges t ex med näsoliv, MAD Nasal, som sprayar ut läkemedlet) MAD Nasal för intranasal administration av läkemedel Anestesi: Ge gärna 50 µg fentanyl iv först, sedan midazolam 0,1-0,2 mg/kg iv långsamt under en minut. Ha narkosutrustning framme.
Morfin (morfin) 10 mg/ml
Opioid och det normala valet vid olika smärttillstånd, t ex av trauma, hjärtinfarkt eller akut buk. Det tar dock en stund att uppnå den fullt analgetiska effekten. Vid mycket svåra akuta smärtor överväg därför fentanyl eller ketamin, som har snabbare effekt. Dosering av morfin: Börja med 3-4 mg iv. Ofta behövs 5-10 mg iv för full effekt. Brukar ges iv i spädd koncentration (1 mg/ml). Individuell dosering. Ge alltid begränsade doser inledningsvis (2-4 mg iv) till äldre patienter, som ofta är känsliga. För längre effekt kan man kombinera t ex 5 mg iv med 5 mg im/sc. Morfin kan ges im, sc, och iv.
Metoprolol, Seloken (metoprolol) 1 mg/ml
Vid SVT eller snabbt förmaksflimmer, eller vid smärta av AMI (försiktighet, särskilt vid inferior hjärtinfarkt). Vanlig dos till vuxen: 5 mg x 3 med 5 minuters intervall: 5 mg (5 ml) ges då intravenöst med en hastighet av 1-2 mg/minut, vilket därefter upprepas ytterligare 2 gånger med 5 minuters intervall = 15 mg totalt.
Naloxon, Nexodal (naloxone) 0,4 mg/ml
Antidot mot opioidintoxikation (tramadol, oxikodon, morfin, fentanyl, heroin).
Till medvetandesänkt patient med andningspåverkan: Ge först 0,2 mg naloxon sc i buken, därefter sakta 0,2 mg naloxon iv tills att patienten börjar andas normalt, väck inte om möjligt. Risk för abrupt vakenhet och abstinens! Endast undantagsvis behövs mer än dessa 0,2+0,2 mg = 0,4 mg naloxon. Vid behov kan ytterligare iv injektioner ges om 0,1 mg med 2 minuters intervall. Intranasal antidot: Lämpligt till halvstökig patient, som försvinner bort, eller till svårstucken patient. Ges med näsoliv, se bild ovan. Börja med de 0,2 mg sc enligt ovan, om möjligt, därefter 0,1 mg (0,25 ml) i respektive näsborre, totalt 0,4 mg, (ges med näsoliv, t ex MAD Nasal, som sprayar ut läkemedlet, se bild ovan). Upprepa tills att patienten andas stabilt, väck inte pat helt, om möjligt.
Avsett för intravenös infusion för kortvarig behandling av akut hypotension, som vid septisk chock (inte till blödningschock!). Ibland står man på akuten utan IVA-plats med en dålig patient som behöver inotropt stöd. Då kan man ge "små doser" av noradrenalin, men det måste först spädas! Spädning till 40 µg/ml: Tag 2 ml av Noradrenalin 1 mg/ml och spä med 48 ml Natriumklorid 9 mg/ml till 50 ml totalt, (eller 4 ml koncentrat med 96 ml NaCl), till koncentrationen 40 µg/ml. Dosering av (spädd) noradrenalin 40 µg/ml: Till vuxna, ges normalt som infusion via CVK: Initial dos vanligen mellan 0,05-0,15 mikrogram/kg/min. Exempel 50 kg kroppsvikt x 0,05 µg = 2,5 µg/min = 0,0625 ml/min, dvs man kan vb ge cirka 0,1 ml långsamt över 2 minuter.
Pentocur, Tiopental Ebb (tiopental natrium)
Narkosmedel, ofta för inledning av en narkos, t ex inför intubation i kombination med suxameton. Eller för att bryta status epilepticus. Vana krävs. Risk för hjärtpåverkan och blodtrycksfall, patienten bör därför vara väl uppvätskad. Dosering: Cirka 250-350 mg iv. En normal induktionsdos till vuxna är 3-(6) mg/kg kroppsvikt.
Primperan (metoklopramid) 5 mg/ml
Motilitetsstimulerande och mot illamående och kräkningar. Förmodligen det mest använda medlet mot illamående av morfin. Dosering: 10 mg iv.
Antiepileptikum vid status epilepticus. Bör insättas om man inte kan bryta epileptiska kramper inom 5 minuter med hjälp av diazepam (Stesolid) eller med lorazepam (Ativan). 1 ml Pro-Epanutin innehåller 75 mg fosfenytoinnatrium motsvarande 50 mg fenytoinnatrium (=50 FE/ml, E=Ekvivalent). Spädning till infusion motsvarande 25 mg FE/ml: Tag lika delar Pro-Epanutin och Natriumklorid 9 mg/ml. Om patienten väger 100 kg blandas 30 ml Pro-Epanutin 50 FE/ml med 30 ml Natriumklorid = 25 mg FE/ml. Dosering av 25 mg FE/ml: Koppla pat i telemetri. Ge 15 mg FE/kg kroppsvikt enligt följande: Infusionen av 25 mg FE/ml (hastighet 100 mg FE/min - max 150 mg FE/min) ska i exemplet ovan (100 kg) ges under minst 10 minuter (60 ml till 100 kg patient = 60x25/100 = 1500 mg FE/100 kg = 15 mg/kg). Väger patienten 60 kg så ger man 60/100 = 0,6 x 60 ml, dvs 36 ml infusion och under minst 6 min. osv. Se FASS om oklart. Avbryt eller tag paus vid eventuell hjärtpåverkan.
Propofol är ett allmänt anestetikum med snabb effekt, för induktion och underhåll av allmän anestesi, eller för sedering. Preparatet saknar dock smärtstillande egenskaper och behöver därför kombineras vid behov med exempelvis fentanyl generellt, eller med lokalanestetika under sedering. Ha anestesiutrustning till hands under användningen. Obs finns i 2 styrkor: 10 mg/ml och 20 mg/ml Dosering propofol 20 mg/ml: Sedering: Vanligen 0,5-1,0 mg/kg kroppsvikt. Ges under 1-5 minuter för induktion av sedering. Status epilepticus: Om fosfenytoin eller valproat varit utan effekt, ge laddningsdos propofol 1-2 mg/kg, därefter extra bolusdoser om 1-2 mg/kg var 3-5 minut tills att kramperna upphör, upp till max 10 mg/kg. Anestesi: Cirka 2,5 mg/kg kroppsvikt av propofol för induktion av anestesi. Exempel till 80 kg patient: 80x2,5= 200 mg = 10 ml av propofol 20 mg/ml. Underhållsdosen är cirka 9-15 mg/kg/timme, vilket till 80 kg patient i små doser motsvarar cirka 3 ml av propofol 20 mg/ml (60 mg) var 5:e minut.
Obs ej smärtstillande!
Rapifen (alfentanil) 0,5 mg/ml
Snabbt verkande (<1 min) och kortverkande opioidanalgetikum lämpligt för korta åtgärder och ingrepp, "proceduranalgesi", t ex förflyttning efter trauma. Vissa likheter med fentanyl fast snabbare, båda är starkt andningsdeprimerande. Ha ventilationsutrustning framme. Dosering: Ge först inj Atropin 0,25-(0,5 mg) iv (0,5-1 ml) Ge Rapifen 7-15 mikrog/kg iv (1-2 ml/70 kg) (för kort procedur <10 minuter). Doseringen är individuell, men undvik snabba, höga doser (muskelrigiditet).
Solu-Cortef (hydrokortison) 100 mg
Glukokortikoid, vid binjurebarkinsufficiens (Mb Addison m fl), eller som steroidkomplement t ex vid astma, ormbett etc. Lite krångligare (ska blandas) än att ge betametason. Vanlig dos: 100 mg hydrokortison iv. OBS Vid akut binjurebarkinsufficiens ge 100 mg iv och ge 1-2 l NaCl-dropp och ytterligare 100 mg Solu-Cortef iv (inom 4 tim).
Spasmofen (morfin, kodein, papaverin, mm) 1 ml
Reservmedel vid stensmärtor, opioider och spasmolytika (gallsten, njursten). (Som alternativ kan man ge morfin i kombination med atropin). Dosering: 1 ml im (när diklofenak är otillräckligt, eller inte kan ges).
Stesolid novum (diazepam)
Vid krampanfall, som lugnande, och som muskelavslappande. Undvik alltför höga doser om möjligt, eftersom opioider och andra centralt verkande läkemedel förstärker varandra! Dosering: Akuta kramper: 5-10-20 mg iv eller tills att kramperna upphör. Max-dosen anges ibland till 40 mg (patienten blir sövd och får ventileras och övervakas), men preparatet har låg akuttoxicitet. Kan vara bättre att gå över på Pro-Epanutin om kramperna kvarstår trots Stesolid 40-50 mg. Lugnande: 2,5-5 mg iv (0,5-1 ml). Sederande: 5-10 mg iv (0,1-0,2 mg/kg kroppsvikt). Intranasal behandling: 1 ml i respektive näsborre, totalt 10 mg, (ges med näsoliv, t ex MAD Nasal, se ovan, som sprayar ut läkemedlet)
Teofyllamin 23 mg/ml (teofyllin)
Reservmedel vid besvärligt akut lungödem eller astma/KOL som inte viker på vanlig behandling. Ganska toxiskt med smal terapeutisk bredd (blodtrycksfall, takykardi mm), men i låg engångsdos, 10 ml iv (långsamt givet med 1 ml/min) har jag personligen aldrig sett komplikationer, inte heller när patienten redan står på teofyllin. Effekten är god, teofyllin är myokardstimulerande, bronkiolytiskt och har diuretisk verkan. Dosering: Engångsdos Teofyllamin 10 ml iv till vuxen patient, ges långsamt under 10 min. Upprepas ej. Behöver inte spädas.
Voltaren (diklofenak) 25 mg/ml
NSAID, verksamt och förstahandsbehandling vid njursten och gallsten. Ges inte vid ASA- eller NSAID-allergi, dehydrering eller njursjukdom. Dosering:Kvinnor vanligen 2 ml im (50 mg), och män 3 ml im (75 mg) (glutealt). Vid otillräcklig effekt inom 30 minuter ges ytterligare 2-3 ml (50-75mg) i glutealregionen på motsatt sida. Maximal dygnsdos: 150 mg/dygn, även inräknat suppositorier.
Finns ST-höjningar? eller nytillkommet vänstergrenblock? - Kontakta jourläkare genast! Se STEMI (Direkt-PCI vid STEMI)!
Ge patienten ORANGE eller RÖD prioritet!
Sätt 1-2 iv infarter!
Stort labstatus inkl troponin (TnT, TnI) och koagulation
Ha defibrillator omedelbart tillgänglig
Koppla telemetri
Ta fram Ulj-apparat om det finns på akuten
Ge syrgas endast vid behov (se behandling nedan), vid pO2 <90%
Vad är akut eller signifikant bröstsmärta? Ja, akut står ju för något aktuellt och påtagligt, pågående, men kan också innebära "nyligen inträffad" också. Kardiell bröstsmärta pågår oftast >15 min, och har ofta en retrosternal lokalisation med ev utstrålning uppåt eller ut i armarna. Sådan smärta ska betraktas som signifikant. Ytterligare faktorer kan vara att patienten mått illa, kräkts, svimmat, varit cyanotisk, alltså allmänpåverkad. Dessutom talar ålder över 45-50 år för misstänkt kardiell smärta (obs att även yngre personer kan få hjärtbesvär).
Tag ett nytt EKG vid nya eller tilltagande bröstsmärtor
Frånvaro av en bestående ST-höjning kan tala för NSTE-AKS
Räkna med inläggning vid signifikant bröstsmärta! Ordna plats!
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Se ovanstående start för mottagande team.
Några givna utfall, endera A,B eller C
A. En transmural hjärtinfarkt, antingen som ST-höjningsinfarkt, eller motsvarande som får avslöjas med hjärtskademarkörer vid nytillkommet vänstergrenblock. Fortsätt i så fall här, Direkt-PCI vid STEMI
B. Annars har vi ett annat akut koronart syndrom (AKS) i någon form. (Vid infarkt en subendokardiell eller icke-transmural hjärtinfarkt, dvs en non-stemi (NSTEMI). Om inte infarkt är främsta alternativet en angina pectoris).
C. Det sista utfallet rör sig om i huvudsak icke-kardiella besvär och därvid hänvisas till vanliga och ovanliga Diffdiagnoser nedan.
Till stöd för bedömningen
Många söker för bröstsmärta. Yngre (<45 år) är vanligen hjärtfriska, (frånsett hereditär belastning, vid storrökning eller påtaglig kardiovaskulär grundsjukdom)
Yngre sökande upplever ofta oro, ångest, har rörelsebetingade smärtor eller lokala ömma punkter (som är ofarliga), och belastas lätt av sina egna internet-diagnoser och existensiella problem. Allt detta på en gång kan lätt göra både patient och jourläkare osäkra.
Äldre kan omvänt vara gravt sjuka, ibland dissimulerande, och samtidigt ökar incidensen för hjärtinfarkt snabbt från 60-85 års ålder
Vi har cirka 28.000 fall/år av akut hjärtinfarkt i Sverige, var 4:e patient avlider inom 1 månad. Oklara fall bör därför observeras inneliggande!
Har man bestämt sig för att ta troponin (TnI, TnT) behöver man i regel minst två prover för att kunna utesluta akut infarkt. Då kan man inte ha patienten sittande på akuten under tiden, då måste man lägga in. (Ett alternativ är att inte ta troponin vid normalt EKG och osannolik infarkt).
Om patientens EKG är normalt med snygga, gracila QRS-komplex, då innebär det att hjärtat mår rätt bra. Smala komplex innebär ju snabb passage genom myokardiet. Då är infarkt tämligen osannolik. Dessutom blir i regel ett infarkt- eller ischemipåverkat myokardium EKG tidigt patologiskt. Ett normalt EKG säger alltså mycket!
Det är alltid bra att fråga varför patienten söker akut. Det handlar inte alltid om bröstsmärtan i sig, det kan vara önskemål om något smärtstillande, eller behov om att verifiera att smärtan var ofarlig.
Vid kvarstående misstanke om kardiell smärta: Lägg in patienten, om möjligt på HIA-, hjärt- eller AVA-enhet med telemetri och övervakningsmöjligheter (prata med kardiologjouren vb och visa EKG:t (se till att det är inläst i databasen inför tel-kontakt))
Du måste vara inloggad för att kunna skicka en kommentar.