Kategori: Neurologi

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Neurokirurgi Neurologi Pediatrik Trauma

Meningit, akut (vuxna och barn)

ICD 10:
  • G009 Bakteriell meningit, ospecificerad
  • A390 Meningokockmeningit
  • G000 Meningit orsakad av Haemophilus influenzae
  • G001 Meningit orsakad av pneumokocker

  • A879 Virusmeningit, ospecificerad (Virusmeningit UNS)
  • G020 Meningit vid virussjukdomar som klassificeras på annan plats:
  • [Meningit orsakad av: Adenovirus (A871), enterovirus (A870), herpes simplex-virus (B003), infektiös mononukleos (B27), mässling (B051), påssjuka (B261), röda hund (B060), vattkoppor (B010), zoster (B021)]

    • När orsaken till meningiten klarnar i ett senare skede krävs i regel diagnoskod för utlösande agens, samt för diagnosen meningit.

Klinisk beskrivning

Feber, huvudvärk och nackstyvhet är typiskt, ofta även mentala förändringar. Minst 2 av dessa är vanligt vid en meningit.

Vid samhällsförvärvad meningit är det inte sällan så, att ju sjukare patienten är, desto mer talar det för en bakteriell meningit (obs, även om detta inte alltid stämmer). Vid en bakteriell meningit är tillståndet oftast mycket progressivt under de första dygnen.

Virusmeningit är den vanligaste formen, till exempel efter vattkoppor (VZV) eller enteroviroser, och andra vardagliga virusinfektioner. Förloppet kan variera betydligt från oftast ganska milt till mycket svårt.

Nackstyvhet utvecklas ganska tidigt i förloppet av en meningit. När man är nackstyv så är det i regel alldeles tydligt för undersökande läkare, det är svårt att böja huvudet framåt, tar emot, ibland så svårt att när man lyfter under huvudet, occipitalt, så följer nacke och överkropp med.
Ett enkelt sätt att undersöka barn är att sätta dem upp och hålla en ficklampa mot magen. Om barnet tittar ned – böjer på nacken utan vidare – är det inte nackstyvt. (Undantag finns: Spädbarn som inte slutit fontanellerna, <18 mån ålder. Muskelslappa, äldre patienter. Alla blir inte nackstyva vid meningit, även om det oftast är så).

Orsaker:
Oftast virusmeningiter.
Bakterier, vanliga agens: Meningokocker, Haemophilus influenzae, pneumokocker, Listeria monocytogenes, eller enterobacteriacae. H infl har minskat genom vaccinationer, Listeria gäller främst spädbarn och gamla.

Alla patogena organismer kan i princip ge meningit: Bakterier, virus, protozoer, svampar (kryptokockmeningit), maskar och det finns även uppenbara infektioner som inte alltid kan detekteras etiologiskt. Diverse CNS-sjukdomar och läkemedel kan dessutom ge meningitliknande sjukdomsbilder. Akut aseptisk meningit innebär att man inte lyckas isolera något agens, men man har numera påvisat ett antal virus som döljer sig inom denna grupp, däribland exempelvis West Nile virus. De flesta fall av akuta aseptiska meningiter läker spontant ut inom några dagar.

Vid encefalit eller meningoencefalit ingår symtom från centrala nervsystemet, det inkluderar både hjärnans centrala delar och ryggmärgen. Därför ingår också neurologiska symtom, ofta med mental påverkan (trötthet, slöhet, psykiska förändringar – sistnämnda inte minst vid herpes simplex-encefalit), liksom muskelsvaghet, pareser, kramper och medvetslöshet.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera och åtgärda ABCDE först!
  • Eventuellt syrgas vid behov (SaO2 <95%).
  • Hämta ansvarig läkare omedelbart!
  • Börja ta prover:
    Tag akuta allmänna blodprover och odlingar: ”Stort labstatus” det vill säga Hb, Glukos, CRP, LPK, diff, TPK, PK, APTT, Elektrolytstatus (Na, K, kreatinin), Laktat, Leverstatus inkl amylas, Calcium/Albumin, samt några extrarör för kompletterande mikrobiologiska PCR-test. Överväg HIV-test.
    Odlingar: Blododling (aerob+anaerob, upprepa = 2+2), NPH-odling, Svalgodling, eventuell sårodling, och helst även urinodling.
  • Ta fram set för LP (lumbalpunktion)
  • Sätt dropp, till exempel 1-2 liter Ringer-acetat iv. (motverka eller behandla septisk chock). Undvik att övervätska om patienten inte är i chock (risk hjärnödem).
  • Be om ordination av kortison och antibiotika (se nedan) och förbered detta - genast.
  • Se till att patienten skrivs in någonstans, inf klin, barn klin, samt var patienten ska vårdas (IVA? med flera).
  • När antibiotika är givet ska patienten oftast ha KAD.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Översikt: Att göra vid misstänkt akut meningit!

  • Se till att patienten har fått sina 2 venösa ingångar, och att prover och odlingar har tagits (enligt ovan). Uteslut känd läkemedelsallergi.
  • Gör LP först och omgående (lumbalpunktion). I nästan samtliga fall behövs inte någon CT! (Men vid primärt misstänkt tumor cerebri etc gör CT först)!
  • Ordinera kortison + antibiotika till sjuksköterskan (se nedan) som förberedelse, så att det kan påbörjas omedelbart efter LP:n.!
  • Tag minst 4 rör cerebrospinalvätska (CSF) för akutanalyser (odling, celler, protein, glukos, laktat) och gärna 2 extrarör (för riktad diagnostik, t ex Borellia, WNV, VZV, ev cellräkning). Det är möjligt i de flesta fall.
    Kontraindikation till LP: Anses vara avancerade tecken på förhöjt intrakraniellt tryck, se dito, men direkta samband mot meningit saknas och vägen om CT-maskinen bara fördröjer snabb behandling!

  • Ge kortison strax före (eller samtidigt med) antibiotika (minska konsekvenser av meningit): Betametason (Betapred) till vuxna 6-8 mg x 4 iv i 4 dygn. Till barn 2 mg-4 mg x3 iv (8 mg x 3 till tonåringar).
    Alternativ hydrocortison (Solu-Cortef) till vuxna 200 mg x 4 iv, eller till barn 25-100 mg iv.
    (Övergå till peroral behandling när patienten klarar det. Vid odlingsverifierad meningokock-meningit sätter man ut kortison).

  • Ge antibiotika (givet inom 1 timme efter patientens ankomst)! Förslag, välj endera a, b, eller c:
    a) Till vuxna Inf cefotaxim 3g x4 iv (Barn <50 kg: 50 mg/kg x3-4 iv) + ampicillin (Doktacillin) 3g x4 iv. Till barn: Ampicillin 100 mg/kg x4 iv, max 3 g/dos iv, halva dosen (50 mg/kg iv) till prematurer och nyfödda.
    eller
    b) Ceftriaxone 4g x1 iv (till barn 100 mg/kg x1 iv) + ampicillin (Doktacillin) 3g iv (se barndos ampicillin under a ovan).
    eller
    c) Meropenem (Meronem) till vuxna 2g x3 iv (utan ytterligare kombinationer, liksom vid pc-allergi). Till barn över 3 mån: Meropenem 40 mg/kg x3 iv, max 2g till större barn.

    Alternativen a,b, och c har i nuläget (2020) bäst dokumenterad effekt vid meningit, och om cefalosporinresistenta pneumokocker skulle finnas lokalt bör man lägga till vankomycin (1g x3 iv eller till barn 15 mg/kg x3 iv). Ampicillin täcker Listeria, som förekommer hos spädbarn och hos äldre (>50 år).

  • Komplettera med en akut blodgas så snart möjligt, men jag anser: Gör LP:n först! Annars förlorar man tid och diagnosen behöver fastställas.

    • Härefter blir det något lugnare:
  • Ska patienten vistas på infektionsklinik, barnavdelning, eller IVA? Följ svaret på LP:n!
  • Ordinera rikligt med vätska vid septiskt blodtrycksfall, annars räcker ett normalt, stillsamt dropp.
  • Överväg sätta KAD.
  • CT tillför inget vid ”vanlig” meningit, endast vid misstänkt tryckökning eller misstanke om alternativ diagnos.
  • Resultat av lumbalpunktion, i CSV: En bakteriell meningit visar massor av leukocyter, vanligen mer än 1000 polynukleära celler, även en glukoskonsumtion (i liquor) jämfört med blodprovets B-glukos, förhöjt laktat och protein. För virusmeningit talar måttlig stegring av leukocyter, ofta <100, och istället dominerar mononukleära celler. Övriga svar är oftast väsentligen normala (och ingen sänkning av cbf-glukos).

Diffdiagnoser

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Dermatologi Infektion Internmedicin Kardiologi Neurologi Obstetrik Ögon Pediatrik

Borreliainfektioner

ICD 10:
A692 Infektion orsakad av Borrelia burgdorferi [anm. inluderar även andra Borreliaspecies, B. mayonii, B. afzelii och B. garinii]
Artrit orsakad av borrelia
Borreliainfektion UNS (Lyme disease)
Borrelios UNS
Erythema migrans (EM (chronicum ECM))
Myokardit orsakad av borrelia
Neuroborrelios

  • Alla Borrelia-infektioner ska behandlas med antibiotika!
  • Fästingbett utan rodnad eller reaktioner ska inte behandlas med antibiotika.
    • EM
    Erythema migrans, EM, "Bulls Eye". Fler bilder nedan!
    From: http://www.fourriversclinic.com
  • Som framgår redan av de olika diagnoserna ovan, så är fästingburna Borrelia-infektioner ganska mångfacetterade och kluriga till sin karaktär. Den vanligaste manifestationen är EM, erythema migrans, som kommer efter några dygn till en vecka efter ett fästingbett, som en röd ring runt det rodnade bettstället. Närmare beskrivningar av kliniska symtom nedan.
  • Merparten av dessa infektioner sköts inom primärvården, men vid misstänkta akuta neurosymtom, eller ibland myokardit (inte så vanligt i Sverige) kan infektionen kräva akuta sjukhusbesök.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE och prioritering utifrån situationen!
  • Tag EKG vid ankomst, samt vid eventuella bröstsmärtor eller arytmier på akutmottagningen. Telemetri vid arytmibenägenhet.
  • Vid feber: Börja ta blododlingar (aerob och anaerob), urin-, svalg-, NPH-odlingar
  • Sätt iv nål, 1-2 liter Ringer-Acetat eller Natriumklorid efter behov. Mycket vätska vid misstänkt sepsis!
  • Stort labstatus (infektionsstatus): Hb, CRP, LPK, diff, laktat, Na, K, kreatinin, leverstatus, Borrelia-serologi med IgM och IgG, samt i brådskande fall Borrelia-DNA (realtids-PCR), ev Troponin (kardiella symtom). Övriga prover efter ordination.
  • Upprepade kontroller av vitalparametrar

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Bedömning och åtgärder är beroende av aktuell symtomatologi.
  • Vid misstänkt myokardit med EKG-påverkan (till exempel AV-block II-III) lägg in patienten med kontinuerlig telemetri och följ troponin. Mycket ovanligt i Sverige, vanligare i Sydeuropa.
  • Vid misstänkt neuroborrelios blir ofta CT hjärna aktuell av diffdiagnostiska skäl, liksom LP, ofta inläggning.
  • Symtombild som vid meningo-radikulit (huvudvärk, trötthet, sjukdomskänsla, med nervrotpåverkan någonstans ifrån (ex facialispares), samt ibland sensoriska bortfall. Ofta radikulitsmärta som stör patienten, inte minst nattetid. Andra kranialnervspareser förekommer också. Meningo-encefaliter med huvudvärk, långdraget sjukdomsförlopp och förändrat mentalt status, kan förekomma, även encefalo-myeliter eller myeliter inträffar.

    • BEHANDLING

    Se även Klinisk beskrivning och Diffdiagnoser nedan.
    Stadium I (Erythema migrans, EM)
  • I Sverige ger man primärt fenoximetyl-penicillin (PcV, Kåvepenin m fl) vid enkel EM (ett utslag, ingen feber, ingen uppenbar generalisering) i dosen 1g x 3 i 10 dagar. Dubbel dos (2gx3) i tio dagar till gravida, liksom vid disseminerad infektion (flera utslag, feber, etc)
  • Behandlingen kan göras enkel (enligt CDC): Man kan ge doxycyklin (Undantag: Ej till gravida) eller ceftriaxon till alla åldrar och oavsett stadium, se nedan.

    • Behandling av vuxna (stadium II-III):
  • Doxycyklin (Doxyferm 100 mg, Doxycyklin EQL Pharma 100 mg) kan ges peroralt till vuxna som 2x2 i 10 dagar, eller 1x2 i 14 dagar.
  • Doxycyklin kan vid behov ges intravenöst som 400 mg initialt, därefter 200 mg x1.
  • Doxycyklin kan även ges till barn, se barndoser nedan. Ge inte doxycyklin till gravida - kategori D. Vid graviditet vid andra stadier än EM behandlar man med ceftriaxon (Rosencephalin) iv.
  • Ceftriaxon (Ceftriaxon, Rocephalin) fungerar väl och håller MIC-värdet uppe under behandlingen, dos 2-(4)g x1 iv, i 14 dagar.
  • Bensylpenicillin kan ges iv (Bensylpenicillin Meda, Benzylpenicillin Panpharma) men bör då ges 4 gånger per dygn om patienten ska ligga ovan MIC-värdet (3g x 4 iv).
    Observera att peroralt fenoxymetylpenicillin inte kan användas. Amoxicillin i tabletter, eller iv, är ett bra alternativ, tabl 500 mg x 3 i 14 dagar.
  • Cefuroxim (Zinacef, Cefuroxim Fresenius Kabi) kan användas både peroralt (500 mg x2 i 14 dagar), eller iv 1,5g x3.

  • Vid allergi mot ovanstående - Ge makrolider, se nedan!

    • Behandling av barn (stadium II-III):
  • Doxycyklin (Vibranord, Oral suspension 10 mg/ml, eller tabl Doxyferm 100 mg) kan nu även ges peroralt till barn oavsett ålder (4 mg/kg per dag, fördelat på 2 doser, maximalt 100 mg per dos, i 2 veckor (14-21 dagar)) utan risk för missfärgning av tänder eller emaljhypo­plasi.
    [Ref: CDC.gov, 2017. CDC rekommenderar doxycyklin för behandling av barn i alla åldrar, med bekräftade eller misstänkta infektioner med Anaplasma, Ehrlichia eller Borrelia)].
    • Doxycyklin (Doxyferm) kan också ges intravenöst, initialt 4 mg/kg och som underhållsdos 2-4 mg/kg iv.
  • Ceftriaxon (Ceftriaxon, Rocephalin) fungerar väl, ges iv, och håller MIC-värdet uppe under behandlingen, 80-100 mg/kg x1 iv och maximalt 4 g.
  • Peroralt cefuroxim (Cefuroxime axetil) där sådana beredningar finns (Zinnat avregistrerat i Sverige), 30 mg/kg peroralt dagligen, fördelat på 2 doser och maximalt 500 mg per dos i 14 dagar (14 –21).

  • Vid allergier mot doxycyklin, cefalosporiner eller penicilliner kan makrolider användas (azitromycin, claritromycin, eller erytromycin) dock med viss risk för lägre effektivitet. Därför ska sådan behandling följas noga avseende utläkningen av kliniska symtom.
  • Omkring 15% av antibiotikabehandlade patienter i stadium II-III utvecklar en Jarisch-Herxheimer-reaktion under första behandlingsdygnet (timmar till dygn). Begreppet blev allmänt känt under behandling av syfilis, då degradationen av spiroketer övergående ger feber, frossa, allmänpåverkan och ibland hudutslag.
  • Borrelia är naturligt resistent mot aminoglykosider, ciproxin och rifampicin
Lymfocytom
Lymfocytom på örsnibb
From: 1177.se

Disseminerad EM
Disseminerad erythema migrans
From: /www.canada.ca/en.html

Lyme-artrit
Lyme-artrit höger knä
From: www.westperthosteo.com.au

Akrodermatit
Acrodermatitis atrophicans höger fot
From: www.housecentral.info

Klinisk beskrivning

Borrelia är en spiroket, en spiralformad bakterie, som har likheter med bland andra syfilis. Spiroketer yttrar sig ofta på olika sätt, i skiftande stadier över tid. Begreppet Lyme disease, eller Lyme borreliosis, härrör från 1975 då en ledsjukdom beskrevs från Old Lyme i Connecticut, USA. Bakterien identifierades av Willy Burgdorfer, 1981.

EU:s parlament har i november 2018 gått ut med en skrivelse att "Lyme borreliosis är den vanligaste zoonotiska sjukdomen i Europa, med uppskattningsvis 650.000-850.000 fall och en högre incidens i Centraleuropa." EU förordar krafttag avseende tidig diagnostik, vårdprogram mm.

Kort om stadierna:
Stadium I: Erythema Migrans, EM
Lokaliserad infektion vid fästingbettet, cirka 1-4 veckor efter bettet. Patienten söker antingen på grund av utslaget, eller därför att de noterat en fästing.
Utslaget i sig brukar inte ge symtom, lite klåda ibland, eller brännande känsla vid beröring. Kallas ibland "Bull's Eye" då man finner en central rodnad vid bettet och ytterst ett ringformigt erytem som vidgas efterhand.
En lättare sjukdomskänsla med influensalika symtom och lokala lymfkörtlar kan finnas i anslutning till den lokaliserade infektionen.

Disseminerad borrelios (= Stadium II-III):

Stadium II (tidig disseminerad infektion):
Kan debutera snabbt, i princip som stadium I (dagar-veckor efter EM-debut), dock med en utbredning av symtom som inte ses vid EM.
  • Generaliserad infektion med erythema migrans, alltså flera annulära erytem, EM-lika lesioner, över kroppen. Samtidigt känner sig patienten vanligen sjuk, som vid influensa med muskelvärk, ledvärk, huvudvärk, ev feber och frossa, lymfkörtelsvullnader, ibland halsont och lättare hosta.
    - Ibland har huvudvärken viss encefalitkaraktär och patienten är trött och kan te sig vimsig. Besvären kan växla lite över dagar.
  • Neuroborrelios innefattar en rad symtom och manifestationer som ofta kommer efter ett par veckor, typiskt med fluktuerande symtom, (varav vissa sent debuterande (månader - år) hör till stadium III nedan).
    - Encefalit
    - Meningit, ibland närmast kronisk, med svår huvudvärk. Nackstyvhet är inte så framträdande, främst då i ytterläge.
    - Myelit, ev kombinerad med encefalit eller meningit
    - Kranialnervspareser (till exempel Bells pares, även dubbelsidig facialispares (liksom HIV))
    - Akuta neuriter eller radikuloneuriter (skiftande pareser och/eller smärttillstånd, ibland flera samtidigt). en variant av detta är Bannwarths syndrom, där neuritsmärtan dominerar, ofta mindre huvudvärk, men med kranialnervspareser och med LP som visar pleocytos med övervikt av lymfocyter.
    - Ataxier
  • Kardiologiska manifestationer förekommer, men de är ovanliga i Sverige, mer vanligt i övriga Europa. AV-block grad I-III är vanligast, även lättare hjärtsvikt (kardiomyopati) och tecken på peri-myokardit. Vid AV-block III räcker oftast antibiotikabehandling som hjälper snabbt, ev extern pacemaker, men permanent pacemaker behövs ej.
  • Lymfocytom är små resistenser av Borrelia och lymfocyter, kan sitter vanligen på ytteröron eller bröst. Försvinner spontant inom ett år.
  • Ospecifika inflammationer med smärtsymtom gör inte diagnostiken enklare. Besvär från rörelseorgan som muskler, bursor och senfästen är vanliga. Hit hör också ögoninflammationer, från konjunktivit (vanligast), irit och keratit till panoftalmit.
Stadium III: (sen persisterande infektion)
  • Recidiverande artriter (1-2 leder, oftast knän), Lyme arthritis, kan i obehandlade fall ibland svara på antibiotikabehandling, men det finns också antibiotika-refraktära artriter på autoimmun basis.
  • Akrodermatit Acroderma- titis chronica atrophicans (ACA), blåröda eller rödvioletta atrofiska hudförändringar på underben eller fötter, även händer, kan debutera flera år efter fästingbettet, vanligen efter infektion med B. afzelii (Europa).
  • Diskbråck-liknande värk av spinal radikulit och distala parestesier (kronisk axonal polyneuropati).
  • Kronisk encefalomyelit med spastisk parapares mm (Europa, B. garinii), med pos IgG mot B burgdorferi i liquor.
  • Sent debuterande Lyme encefalopati (USA) ger främst kognitiva problem, ibland med pos IgG i liquor.

Diffdiagnoser

Diffdiagnoser till EM
  • Ringorm (mykos), efter närkontakt med husdjur
  • Irritation eller allergi av fästingbettet (saliv), ökar inte, ingen omgivande ring
  • Nummulärt eksem (ofta multipla platser)
  • Femte sjukan (erythema infectiosum)
  • Erythema multiforme
  • Om konfluerande bettrodnad (allt ett erytem): Erysipelas eller Borrelia
Diffdiagnoser till tidig disseminerad borrelios
Diffdiagnoser till akrodermatit
  • Diffust hematom
  • Oavsiktlig stas (blodtrycksmanschetten)
  • Kan likna ett läkt bensår
Diffdiagnoser till Borrelia-facialispares
  • Central facialispares, (kan rynka pannan)
  • Bells pares UNS
  • HIV-infektion
  • Multipel skleros, MS
  • HSV-1-infektion
  • Ramsay-Hunts syndrom (VZV, herpes zoster oticus) med facialispares, herpes zoster i örat, samt värk. Ev yrsel, hörselnedsättning.
Diffdiagnoser till Lyme artrit
  • Trauma (svullen led)
  • Reaktiv artrit
  • Juvenil reumatoid artrit (JRA)
  • Psoriasisartrit
  • Gikt (vanligen tår, fötter)
  • Pyrofosfatartrit
  • Septisk artrit (oftast med feber)
  • Reumatoid artrit (RA)
Andra diffdiagnoser till borrelios
  • Borrelios kan likna det mesta och då kan man inte ta prov på allt och alla. Värdera patienten. Samla symtom som kan tala för möjlig Borrelia-infektion!
  • AV-block III (ateroskleros, hjärtinfarkt mm, AV-block utan Borrelia-relation)
  • Talgcystor (aterom), också ytlig resistens, liksom fibrom
  • Fibromyalgi
  • Olika trötthetstillstånd, typ "ME", "kroniskt trötthetssyndrom", mm
  • Anemi
  • Malignitet
  • Spänningshuvudvärk, migrän
  • Annan bakteriell meningit, (har vanligen nackstyvhet)
  • Virusencefaliter, diverse, t ex TBE, herpesencefalit
  • Stroke, hjärntumör, MS, hjärnabscess, strukturella förändringar
  • Diskbråck, Multipel skleros, MS, och andra radikuliter
  • Neuriter (som inte är Borrelia. Polyneuriter, mononeuriter, diabetes, B-vitaminbrist, cytostatika och andra läkemedel, etc)
  • Syfilis
  • HIV-infektion
  • Depression, psykisk insufficiens

Kliniska råd och kommentarer

  • Ödmjukhet vid "underliga" symtom! Tänk till!
  • Vi är på en akutmottagning på denna sajt. Om borrelios är en möjlighet, men inte direkt akut, låt gärna ordinarie läkare eller infektionsmottagning utreda patienten!
  • Akuta fall av EM ges penicillinbehandling och går hem utan ytterliga uppföljning
  • Jag träffade en turist från Tyskland en gång. Ung man som kom in med ett AV-block III. Fick isoprenalin-dropp och sedan en extern pacemaker. Permanent pacemaker planerades. Så kom det fram att han hade blivit fästingbiten i Tyskland för någon månad sedan. Blodprover stödde diagnosen borrelios, han fick iv antibiotika, och slog om till stabil sinusrytm inom 2 dygn. Han blev helt återställd.

Se även



Updated 2022-03-14. Originally published 2017-10-25, Established 2017-07-25 ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Infektion Internmedicin Kardiologi Kirurgi Lungmedicin Neurologi ÖNH Onkologi Pediatrik Thoraxkirurgi

Dysfagi, diffdiagnoser

ICD 10:
  • R13 Sväljningssvårigheter (dysphagia)
Schatzkyring
Schatzkyring hos 28-åring med GERD och dysfagi

From: Flickr commons
Liten differentialdiagnostisk sammanfattning (för akuta besvär):
Skilj på:
Dysfagi = Sväljningssvårigheter
Odynofagi = smärtsam sväljning
(Afagi = oförmåga att svälja)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Beskrivningen av sväljningssvårigheterna är ofta det avgörande!
  • Patienter som inte kan svälja ens vatten (kommer tillbaka) har oftast ett akut problem som är nytillkommet och behöver åtgärdas.
  • Långsamt utvecklade symtom som förvärras plötsligt indikerar ofta en bakomliggande process.
  • Undersök patienten väl: Allmäntillstånd, mun och svalg, inspektera pharynx med spegel, kontrollera hjärta, lungor, buk och neurologi!
  • Lämpliga inledande utredningar: EKG, temp, labstatus, rtg pulm, labstatus, esofago-gastroskopi, ev rtg esofagus med kontrast (finns passage?), CT thorax-buk vid påvisad malignitetsmisstanke, CT hjärna vid positiva neurologiska fynd (stroke mm). På rtg oesophagus med kontrast ser man ofta candidaesofagit väldigt bra.

Diffdiagnoser, akuta

    Akuta sväljningssvårigheter
  • Hos nyfödd: Esofagusatresi
  • Barn: Främmande kropp (mynt, små saker, Lego, etc)
  • Äldre: Stroke, cancer, även främmande kropp (vid demens mm)
  • Esofaguscancer (ofta successivt tilltagande besvär)
  • Svår esofagit (sväljningssvårigheter + smärta)

    • Andra orsaker till akuta eller återkommande sväljningssvårigheter
  • Efter intag av svällande substanser (till exempel loppfrön mot obstipation, kan fastna distalt, kan göra väldigt ont)
  • Mediastinalt tryck mot esofagus (extern process)
  • Akalasi
  • Hinder i esofagus (esofaguscancer, cardiacancer, Schatsky-ring, Plummer Vinsons syndrom)
  • Mb Parkinson
  • Läkemedel, nyinsatt (antikolinerga läkemedel minskar salivproduktion)
  • Tung-, Hypofarynx-process (infektion, tumor), larynxcancer
  • Autoimmun sjukdom (främst sklerodermi/systemisk skleros)
  • Dysfunktion i autonoma nervsystemet
  • Kemisk skada
  • Strålningsskada
  • Neurologisk orsak (n. V, VI, IX, X, XII)
  • Neurotoxiner, ex botulinustoxin!
  • Funktionella besvär (liknande globus-känsla)

    • Akut sväljningssmärta (odynofagi)
  • Övre luftvägsinfektion (tonsillit, faryngit)
  • Peritonsillit
  • Epiglottit
  • Esofagit (vanligt och vanligaste orsak; "bröstbränna")
  • Candidaesofagit (kan bli uttalad vid immuninkompetens, HIV, cortisonbehandling mm)
  • NSAID-utlöst esofagit (ganska vanligt, sätt ut)
  • Akalasi (medelålder, spasm i cardia)
  • Främmande kropp: (Intag av svällande substanser, eller lokaliserad esofagit)

    • Akut bröstsmärta, retrosternal smärta
  • Akut hjärtinfarkt, STEMI
  • Akut koronart syndrom, AKS och NSTEMI
  • Aortadissektion (mer sällan aortaaneurysm i thorax)
  • Akut lungemboli (ger främst dyspné och tryckkänsla)
  • Nedsvald främmande kropp i oesophagus (t ex loppfrön som sväller, kan ge svår bröstsmärta)
  • Akut perikardit (kan ge rätt mycket smärta, lägesberoende)
  • Akut mediastinit (perforation, operation, fr kropp)

    • Vanliga diagnoser och inte så svåra bröstsmärtor
  • Angina pectoris, stabil eller instabil (AKS)
  • Oro, ångest, depression
  • Mb Tietze (ont över costokondrala partier, ofta vä om sternum)
  • Pneumothorax (spontan, ger andningkorrelerad bröstsmärta)
  • Epigastralgi (dyspepsi, viss retrosternal utstrålning)
  • Muskuloskelettala besvär (ofta rörelsebetingade)
  • Perimyokardit (ofta efter viros; växlande grad av smärta)
  • Pleurit (ofta efter viros; förväxlas med lungemboli)
  • Akut hjärtsvikt (mer tryck än smärta)
  • KOL, exacerbation (kan vara förvillande svår att skilja från kardiell smärta)
  • Luftvägsinfektion med hosta följd av ömmande myalgi
  • Akut pneumoni (bröstsmärta, feber, hosta)
  • Esofagusspasm (snarlik angina, svarar på nitro, efterhandsdiagnos)

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Beskrivningen av sväljningssvårigheterna är ofta avgörande
  • Långsamt tilltagande sväljningsbesvär över veckor handläggs bäst hos egen läkare, icke-akut
  • Ta Hb, LPK, och CRP vid avancerade eller akuta besvär, annars avvakta. Se till att patienten inte har andningshinder!
  • Ta alltid EKG om patientens besvär är förenade med bröstsmärta

Se även



Updated 2022-03-06. Originally published 2016-04-17. Established 2016-04-01.
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Neurokirurgi Neurologi Obstetrik Ögon ÖNH Onkologi Pediatrik Psykiatri Trauma

Akut, svår huvudvärk

ICD 10: R519 Huvudvärk

Här en diagnosöversikt vid SVÅR huvudvärk. Se de specifika diagnoserna var för sig!

svår_huvudvärk

  • Plötsligt påkommen svår huvudvärk kan indikera allvarlig huvudvärk.
  • "First & Worst"-huvudvärk är ett starkt observandum, dvs plötslig svår huvudvärk hos någon som inte brukar ha huvudvärk, liksom värsta huvudvärken någonsin
  • Åskknallshuvudvärk kan tala för kärlbristning, kanske främst SAH
  • Förekomst av neurologiska symtom ger vägledning om att en allvarlig huvudvärk föreligger
  • Normalt neurologiskt status, omvänt, utesluter tyvärr inte sjukdom. Cirka 15% med åskknallshuvudvärk har en allvarlig underliggande orsak.

    • Överväg (se fler diagnoser under Diffdiagnoser)
  • Intrakraniell blödning (subaraknoidalblödning (SAH), intracerebral blödning, intracerebellär blödning
  • Arteriell dissektion (carotis, vertebralis)
  • Akut bakteriell meningit (huvudvärksdebut dock oftast över några timmar)
  • Övriga neuroinfektioner (virusmeningit, virusencefaliter (TBE, herpes m fl), hjärnabscess, subduralt eller epiduralt empyem)
  • Sinus venosus-trombos
  • Feokromocytom
  • Hypertensiv kris (diastoliskt blodtryck >120 mmHg + symtom).


    • Tänk även på mer benigna tillstånd:
  • Akut migrän
  • Hortons huvudvärk
  • Spänningshuvudvärk

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-åtgärder:
  • Fri luftväg, ge syrgas vid låg saturation, nackkrage vid trauma, kontroll andning, kontroll cirkulation, stoppa blödning, notera bortfall och exponera skador/symtom. Kontroll SaO2, temp, andningsfrekvens, puls, blodtryck, EKG, medvetandegrad, och rörelseförmåga
  • Förbered inläggning av allmänpåverkad patient!
  • Vid behov av urakut CT kontakta rtg-lab
  • Stort labstatus inkl koagulation (Förslag: Hb, LPK, CRP, Na, K, Ca++, Alb, Kreatinin, leverstatus, koagulation, ev blododling vid feber)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Finns det några neurologiska avvikelser i anamnes eller status?
  • Patienten behöver i detta läge oftast göra en CT hjärna, via akuten direkt till CT-lab
  • Är patienten svårt allmänpåverkad eller medvetslös överväg att kalla neurologjour eller narkosjour direkt. Håll ABC under kontroll.
  • Vid antikoagulantiabehandling (Waran) och svår huvudvärk, eller pos neurologi, gör urakut CT, antikoagulera direkt (inf Ocplex), eller möjligen först efter CT:n om den görs direkt (Se Reversering av warfarin)
  • Ska lumbalpunktion utföras? Före eller efter CT? (Misstanke om SAH, encefalit, meningit)
  • Har patienten tidigare huvudvärksbesvär som kan "reducera" pådraget, t ex migrän, som skulle kunna behandlas?
  • Har patienten någon annan sjukdom eller ny medicin, som kan föranleda huvudvärken? (Högt blodtryck är mera sällan utlösande, men vid diastoliskt tryck >120-125 mmHg, svår huvudvärk och papillödem indikerar hypertensiv encefalopati)
  • Varit utsatt för något trauma mot huvud (ic blödningar) eller hals (carotisdissektion)?
  • Svår huvudvärk och plötslig kranialnervspares (carotisdissektion)?
  • Är patienten gravid? Uteslut graviditetstoxikos, preeklampsi! (Syns ej på CT!)
  • Anamnes på tidigare migrän eller vaskulär huvudvärk talar för sådan genes, men utesluter inte annan (ny) sjukdom, (det har jag själv träffat på
  • migränpatient som hade SAH)
  • Feokromocytom är väldigt ovanligt, men kan ge svår huvudvärksattack parallellt med takykardi och hypertension (av katekolaminerna)
  • Sinus venosus-trombos är ganska ovanligt (plötslig huvudvärk, synpåverkan, kranialnervspåverkan, strokesymtom, ev kramper, ibland utlöst av infektion (sinuit, tänder mm) eller trauma, symtom beroende av vilka venkärl som påverkas).
  • Huvudvärk kan förekomma vid såväl hemorragisk som ischemisk stroke, men är som regel svårare i samband med blödning
  • Akut hypofysinsufficiens (apoplexi, ovanligt) kan övervägas vid svår huvudvärk, chock, dubbelseende och synstörningar, illamående och kräkningar.
  • Jämför diff diagnoser nedan och gå vidare med specifika diagnoser!

Anamnes och status

Viktigaste anamnes
  • Hur huvudvärken började! (T ex vid ansträngning, oväntat)
  • Hur snabbt huvudvärken drog igång (plötsligt)
  • Svårighetsgraden av huvudvärk (värsta någonsin)
  • Smärttyp (ihållande, skärande, känns inte igen)
  • Aktuella symtom (huvudvärk, kräkning, pareser, somnolent etc)
  • Tidigare liknande besvär (svår huvudvärk för 1 vecka sedan också)

    •   Status
  • Noggrant neurologiskt status
  • Allmänt status
  • Upprepade kontroller av andning, puls, bltr, medvetandegrad, pupiller och motorisk förmåga var 15:e minut initialt
  • LP vid misstanke om SAH (vid neg CT) eller meningit (inkl odling)

Diffdiagnoser

Urakut, livshotande svår huvudvärk
  Plötslig eller akut/svår huvudvärk
  • Migrän (ibland med annat beteende)
  • SAH, subaraknoidalblödning
  • Feokromocytom
  • Akut meningit
  • Hypertensiv kris (rejält högt blodtryck)
  • Carotisdissektion (ibland föregånget av trauma mot hals)
  • Sinus venosus-trombos
  • Akut glaukom
  • Preeklampsi (graviditet, sista trimestern)
  • Högre ålder (hjärninfarkt, hjärnblödning, hjärninfarkt, temporalisarterit, malignitet)
  • Koloxidförgiftning
  • Vaskulär huvudvärk, se nedan
  • Infektion, t ex sepsis eller intrakraniell infektion
  • Trauma?
  • Hjärnblödning (särskilt i fossa posterior)
  • Herpes zoster (strikt halvsidig)

    • Vanligen benign huvudvärk:
  • Oförändrat normalt neurologiskt status, hos ung patient <30 år
  • Spänningshuvudvärk (återkommande huvudvärk, känns igen)
  • Migrän (behöver ev medicin)
  • Nackspänningsvärk (cervicomyalgi, etc)
  • Statiskt arbete (sitter bakom datorn, myalgiska besvär, etc)
  • Brytningsfel, astigmatism (dock ingen förklaring lika ofta som doktorn tror)
  • Ångest, depression (missa inte hjärntumörer)
  • Huvudvärk vid lättare infektioner (viros, tonsillit)

  Vaskulär huvudvärk (efterhand övergående)
  • Migrän
  • Hortons huvudvärk (i attacker, clusters)
  • Köldhuvudvärk (glasspinne, biltur i öppen cabriolet)
  • Ansträngningshuvudvärk (obs kan förväxlas med SAH; men ah får återkommande huvudvärk, t ex i samband med motionsträning)
  • Äkta kärlförändringar, före ruptur
  • Sinuit (djupare bihålor - kan likna t ex Horton)
  • Pseudotumor cerebri (som diffdiagnos, idiopatisk intrakraniell hypertension)

Se även:



Updated 2022-03-06. Originally published 2016-09-23, Established 2016-01-01.
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Neurologi

Huvudvärk, översikt

ICD 10:  R519 Huvudvärk

  • Detta är en allmän översikt om huvudvärk
  • Se Akut, svår huvudvärk när så är fallet!
  • Minst 5% av alla akutbesök gäller huvudvärk
  • På en akutmottagning är målet att identifiera de huvudvärkar som är farliga. Några fall måste omhändertas genast, andra behöver utredas, och de flesta patienter har en benign huvudvärk av självläkande karaktär.
  • Omkring 5% av den vuxna befolkningen uppger huvudvärk varje, eller nästan varje dag
  • Spänningshuvudvärk förekommer hos 2/3 av män och hos 4/5 av kvinnor, det är den vanligaste huvudvärksformen
  • Cirka 10-12% av befolkningen har migrän
  • Vissa kan behandlas på plats, t ex vid akut migrän, andra patienter önskar främst ett lugnande besked
  • Huvudvärk är ett allmänt symtom. Problemet kan förvisso sitta i hjärnan, men huvudvärk kan också bero på t ex en uppseglande infektion, som influensa eller sepsis, eller på en nackmyalgi, glaukom, temporalisarterit, trötthet och hunger.
  • Tips: I många fall av benign huvudvärk bör man undvika att göra CT hjärna, särskilt vid normal neurologi och ålder under 30 år. Läs översikten och diff diagnoser nedan, men fortsätt vid behov till Akut, svår huvudvärk eller Försämring av kronisk huvudvärk, alternativt till respektive diagnoser
Huvudvärk
Huvudvärk From www.edupics.com

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera ABCDE, särskilt psyke, medvetandegrad och rörelseförmåga, liksom vitalparametrarna!
  • Tag blodprover på allmänpåverkade patienter, eller vid feber. Lämpligt är Hb, CRP, LPK i lättare fall.
  • Försök att prioritera sakligt. De flesta bör bli prio 3-4 (gröngult) och enstaka orange-röd prio.
  • Räkna med inläggning av allmänpåverkad patient!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Är patienten dålig? - se då Akut, svår huvudvärk!
  • Tag tidigt beslut om huvudvärken ser ut att behöva läggas in eller ej, ofta annars tidskrävande besök!
  • Står patienten på antikoagulantia? - Överväg att reversera vid misstänkt cerebral blödning!
  • Vid antikoagulantia och svår huvudvärk eller pos neurologi, gör urakut CT, antikoagulera först (Se Reversering av warfarin)
  • Finns det några neurologiska avvikelser i anamnes eller status?
  • Behöver patienten göra en CT hjärna? (Via akuten om blödning ingår i misstankarna)
  • Ska lumbalpunktion utföras? (Misstanke om SAH, encefalit, meningit)
  • Har patienten huvudvärksbesvär sedan tidigare, t ex migrän?
  • Behövs blodprover? (Förslag: Hb, LPK, CRP, Na, K, kreatinin, leverstatus, koagulation, och blododling vid feber)
  • Har patienten någon annan sjukdom som kan föranleda huvudvärken? (Anm. Högt blodtryck, som varje äldre patient misstänker, är sällan utlösande. Då ska det diastoliska trycket vara riktigt högt, t ex 125 mmHg eller mer)
  • Behöver patienten läggas in? Lägg in allmänpåverkade patienter! (Röntgen för att utesluta ev tumör, blödning, kan då göras via avdelningen)
  • Kan patienten gå hem och utredas färdigt i öppenvården? Remiss till egen läkare!
  • Jämför diff diagnoser nedan

Anamnes och status

Allvarliga signaler
  • Antikoagulerande medicinering (intrakraniell blödning)
  • Icke normal neurologisk undersökning (t ex fynd av pares, talsvårighet)
  • Plötsligt påkommen svår huvudvärk (känner inte igen den, SAH)
  • Smärtdebut under ansträngning (aneurysm, carotisdissektion mm)
  • Morgonkräkningar (hjärnödem, malignitet)
  • Cancersjukdom (hjärnmetastaser/infektion)
  • Mental förändring sista tiden (malignitet, psykos)
  • Infektion (Feber/hypotermi, högt CRP, LPK, immunsupression, leversvikt)?
  • Högre ålder hos patient samt besvärande huvudvärk (äldre personer besväras inte så ofta av huvudvärk)
  • Utsatt för specifik exponering (kemisk industri, etc)
  • Nackstyvhet (blödning, meningit)

    • Anamnes och status
  • Följ patientens beteende under samtal och undersökning. Försök bilda dig en uppfattning om patienten är polysymtomatisk (dvs många besvär från olika ställen), om symtomen känns igen, om det är något som pressar patienten (jobbet, hemmet), etc. Det är viktigt eftersom många huvudvärksfall är benigna, främst spänningshuvudvärk. Men observera, även allvarliga tillstånd som herpesencefalit kan ge psykiska symtom.
  • Kontrollera AT, allmäntillstånd (vaken, alert, medvetandesänkt, febril, nackstyv? etc), och ett allmänt status (MoS, körtlar, cor, pulm, bltr, buk, ev lokalstatus)
  • Noggrant neurologiskt status (t ex gångförmåga, normalt rörelsesätt, lokaliserad svaghet/uppenbara pareser?, normala ögonrörelser och synfält, tecken på koordinationssvårigheter?, normala kranialnervstest?, talförmåga?, Babinskis test och Grasset)

Diffdiagnoser

Urakut, livshotande svår huvudvärk
  • SAH, subaraknoidalblödning
  • Hypertensiv kris (diastoliskt blodtryck >120 mmHg + symtom)
  • Blödning i bakre skallgropen
  • Expansiv hjärnblödning (kliniskt subduralhematom, stroke)
  • Sinus venosus-trombos
  • Feokromocytom
  • Akut meningit

    • Plötslig eller akut/svår huvudvärk:
  • Migrän (ibland med annat beteende)
  • SAH, subaraknoidalblödning
  • Feokromocytom
  • Akut meningit
  • Hypertensiv kris (rejält högt blodtryck)
  • Carotisdissektion (ibland föregånget av trauma mot hals)
  • Sinus venosus-trombos
  • Akut glaukom
  • Hypofysär apoplexi (t ex vid förlossning)
  • Preeklampsi (graviditet i sista trimestern, syns inte på CT)
  • Högre ålder (hjärninfarkt, hjärnblödning, hjärninfarkt, temporalisarterit, malignitet)
  • Koloxidförgiftning
  • Vaskulär huvudvärk, se nedan
  • Infektion, t ex sepsis eller intrakraniell infektion
  • Trauma?
  • Hjärnblödning (särskilt i fossa posterior)
  • Herpes zoster (strikt halvsidig)

    • Vanligen benign huvudvärk
  • Oförändrat normalt neurologiskt status, hos ung patient <30 år
  • Spänningshuvudvärk (återkommande huvudvärk, känns igen)
  • Migrän (behöver ev medicin)
  • Nackspänningsvärk (cervicomyalgi, etc)
  • Statiskt arbete (myalgiska besvär)
  • Brytningsfel, astigmatism (men inte så ofta som doktorn vill tro)
  • Ångest, depression (missa inte hjärntumörer)
  • Huvudvärk vid lättare infektioner (viros, tonsillit)

    • Vaskulär huvudvärk (efterhand övergående)
  • Migrän
  • Hortons huvudvärk (i attacker, clusters)
  • Köldhuvudvärk (glasspinne, biltur i öppen cabriolet)
  • Ansträngningshuvudvärk (obs kan förväxlas med SAH; men får återkommande huvudvärk i samband med motionsträning)
  • Äkta kärlförändringar, före ruptur (alltid samma ställe)
  • Sinuit (djupare bihålor - kan likna t ex Horton)
  • Pseudotumor cerebri (som diffdiagnos, idiopatisk intrakraniell hypertension)

    • Långvarig, besvärande huvudvärk
  • Med neurologiskt avvikande fynd: Alltid utredning
  • Med huvudvärk som förvärras av hosta, krystning: Utredning (aneurysm, tumor)
  • Spänningshuvudvärk av kronisk karaktär
  • Malign hypertoni
  • Nedstämdhet, depression
  • Nack-skuldermyalgi
  • Spondylos i halsryggen
  • Läkemedelsbiverkan (t ex långverkande nitro)
  • Essentiell hypertoni (med och utan tecken på organskada, men cirka 50% med högt blodtryck har inte huvudvärk)
  • Subduralhematom (ibland glömt/okänt trauma; personlighetsförändring)
  • Lågtryckshydrocefalus (ofta samtidiga pseudodemenssymtom)
  • Hjärntumör (ofta med samtidiga neurologiska symtom; morgonkräkning, sjukdomssymtom. Huvudvärk inte alltid så framträdande)
  • Grav anemi/hypoxi
  • Hjärnabscess
  • Polycytemi
  • Yrkesexposition för t ex lösningsmedel (ovanlig orsak numera)
  • Storrökare (kronisk kolmonoxidpåverkan)
  • Obstruktiv sömnapné
  • Hyperkapni (vissa KOL-pat)
  • Preeklampsi (sista trimestern under graviditet)
  • Annan malignitet än neurologisk
  • Temporalisarterit eller annan arterit (kontroll SR)
  • Bristande inställning av diabetes mellitus
  • Kroniskt missbruk (sprit, narkotika)
  • Käkledsproblem (TMJ-syndrome)
  • Posttraumatisk huvudvärk (status efter tidigare hjärnskada)
  • Trigeminusneuralgi
  • Tandproblem (infektion, bettproblem)

Se även



Updated 2022-03-06. Originally published 2016-11-02,
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Neurologi Pediatrik STD

HIV-infektion, diffdiagnoser

Detta avsnitt gäller differentialdiagnoser till HIV.
  • Man misstänker alltså en HIV-infektion, men där ett akut, modernt screeningprov för HIV utfaller negativt (dvs prov som påvisar såväl akut HIV-infektion, som etablerad HIV).

    • Vad kan det då röra sig om?
  • Patienten kan i och för sig vara nysmittad av HIV (0-3-4 dagar sedan), så att proverna inte ger utslag. Men då är patienten å andra sidan (ännu) inte sjuk i sin akuta HIV-infektion.
  • I det läget kan man ta om proverna om några dagar, liksom då misstanke om HIV kvarstår.
  • De flesta HIV-fall som upptäcks på en akutmottagning gäller främst senare stadier.
  • Nedan följer ett antal diffdiagnoser till såväl akut HIV-infektion som kronisk, etablerad HIV-infektion

    • Differentialdiagnoser till HIV

    Differentialdiagnoser till akut HIV-infektion:
    Differentialdiagnoser (neg HIV-test) till etablerad (kronisk) HIV-infektion:
    • Recidiverande pneumonier (locus minoris resistentiae), som inte beror på HIV-infektion
    • Recidiverande infektioner exempelvis vid stress, av annan grundsjukdom, nedstämdhet, cytostatikabehandling, mm
    • Underliggande infektion (endocarditis lenta, gastrointestinal infektion, lues, tuberkulos, mm)
    • Andra dermatiter än HIV, seborroisk dermatit, neurodermit, atopisk dermatit, intertriginöst eksem, kontaktallergi
    • Kroniska diarréer (ulcerös kolit, Crohns sjukdom, IBS, förändrad tarmflora efter antibiotikabehandling, tarminfektioner, mm)
    • Neurologisk sjukdom (neuroborrelios, neurolues, encefalit, hjärntumör, hjärnabscess, subduralhematom, multipel skleros (MS), Guillain-Barrés syndrom (GBS), demensutveckling, med flera sjukdomar)
    • Psykiska symtom (uttalad trötthet, depression, personlighetsstörningar, kristillstånd)
    • Malign sjukdom (cancer, sarkom, lymfom, leukemi), svåra bindvävssjukdomar, degenerativa tillstånd
    • Metabolisk-toxiska tillstånd (hypothyreos, hyperthyreos, Addison, Cushing, diabetes, missbruk, toxisk yrkesexponering, mm

    Se även



    Updated 2022-02-06, Originally published 2017-12-07, Established 2016-01-01.
    ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Neurokirurgi Neurologi

Transitorisk ischemisk attack, TIA

ICD 10:
G459 Transitorisk cerebral ischemisk attack, ospecificerad (Transitorisk ischemisk attack UNS)

Klinisk beskrivning

  • Diagnosen TIA förutsätter komplett regress av symtom inom 24 timmar. Vanligen pågår en TIA över minuter till ett par timmar.
  • Såväl symtom som fynd kan variera och likna en ”äkta” stroke på akutmottagningen. Omvänt kan en mindre, men faktisk, stroke också fluktuera över de första timmarna, och därmed likna en TIA, för att senare fördjupas.
  • Vid kort symtomduration kan man därför inte vara säker på att det rör sig om en TIA eller om en stroke.
  • Konsekvensen är att man måste lägga in patienten för övervakning, samt beställa en akut CT hjärna (för att utesluta en blödning).
  • Härefter kommer ytterligare differentialdiagnostiska överväganden, se nedan.
  • Dessutom ska en TIA principiellt jämföras med angina pectoris – Man vill agera omgående, så att patienten undgår en definitiv strukturell skada.
  • Det är ovanligt att en akut medvetslös patient med utbredda neurologiska bortfall har en TIA. Men det kan förekomma.
    Därför ska man inte "nolla" en patient (inga återupplivningsåtgärder) innan diagnos föreligger. Det har till många läkares förvåning hänt, att patienten nästa morgon sitter och dricker kaffe på sängkanten!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Vid misstänkt akut stroke, se separat avsnitt! I sådant fall, ge RÖD prioritet.
  • ORANGE prioritet vid akut TIA- eller strokemisstanke (6-24 tim från senast normal).
  • Mät vitalparametrarna (andningsfrekvens, puls, bltr, vakenhet (RLS, GCS), pupiller, temp etc), dvs registrera ABCDE-status!
  • Ankomst-EKG!
  • Lab.prover: Stort status inkl troponin och koagulation.
  • IV infart x2
  • Förebered för inläggning, om möjligt på obs- eller strokeenhet.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Vid misstänkt akut stroke eller nydebuterad TIA ≤4,5 timmar, följ avsnitt stroke! Handlägg patienten genast. Överväg att utlösa stroke-larm

  • I övriga fall, där främst TIA misstänks, och där tiden 4,5 tim har passerats:
  • Undersök patienten, gör ett riktat neurologiskt status, notera vad som är undersökt, samt ange vad som inte kontrollerades. Notera tidpunkt för undersökningen.
  • Om det finns neurologiska bortfall, eller skäl att misstänka TIA, värdera patientens NIHHS-poäng.
  • Exempel på neurologiska bortfall är hemipares, dysfasi/afasi, blickpares, synfältsbortfall, central facialispares, ataxi, nedsatt sensibilitet, neglect. Symtom som kommunikationsproblem, sänkt medvetande eller koma kan stödja misstanken om stroke.
  • Vad som inte är TIA: Isolerad yrsel (utan neurologiska deficit), konfusion, oklarhet, huvudvärk, trötthet, dåligt humör (inte sällan vid TIA-frågeställning).
  • Håll medvetandeförändringar under uppsikt, gärna var 5:e minut inledningsvis. Är blodtrycket acceptabelt? Har patienten feber med tecken på annan sjukdom?
  • Lägg in patienten, helst på stroke-avdelning. Många neurologer önskar att akut CT hjärna utförs före inläggning, (ty blödning ger dem extra arbete).

Diffdiagnoser till TIA

Vanliga diffdiagnoser
  • Stroke (undersökning talar främst för bestående bortfall, lägg in patienten). Till stroke räknas även intracerebral hjärnblödning och subaraknoidalblödning (SAH).
  • Akut infektion med septiskt inslag, Sepsis. Vanligen UVI eller pneumoni, samt feber. Fokalt neurologiskt bortfall saknas!
  • Epilepsi (Haft ett EP-anfall; efterföljande trötthet och ischemi som släpper successivt. Varför har pat EP? (tumor, tid stroke, etc))
  • Hypoglukemi (ofta redan behandlade i ambulansen)
  • Påspädning av stroke (Ibland misstänkts pat med tidigare stroke ha fått en sk "påspädning", gör då en ny CT. Oftast finner man oförändrat tillstånd och oförändrad CT. Ibland inläggning för obs ett dygn.)
  • Intox (inkommer medvetandesänkt, fokal neurologi ska inte finnas men kan vara svårt att utesluta)


Mindre vanliga diffdiagnoser
  • Subduralhematom (känt eller okänt trauma)
  • Carotisdissektion (extracerebral dissektion från halsen)
  • Herpesencefalit (ofta yngre med neurologi och bisarrt beteende)
  • Komplex migrän
  • Meningit
  • Hjärntumör (ofta tilltagande, symtomgivande hjärnödem)
  • Postapoplektisk epilepsi (EP-anfall med symtom liknande tidigare CVS i samma område)
  • MS-debut/skov (yngre patient)
  • Diverse andra neurologiska sjukdomar eller infektioner i CNS (listan bör inte bli för stor)


Ovanliga diffdiagnoser
  • Eklampsi (OBS! Diagnosen syns inte på CT:n, däremot i ögonbottnar och ibland ödem på CT)
  • Psykiatrisk sjukdom (funktionell stroke)
  • Hjärnabscess
  • Vaskulit
  • Hypertensiv encefalopati (diastolilskt blodtryck vanligen minst 125 mm Hg)
  • Transitorisk global amnesi (minnesförlust max 1 dygn)
  • Todds paralys (postiktal hemipares efter ett krampanfall, går över inom timmar, men kan kvarstå 1,5 dygn, därefter normalt neurologiskt status)
  • Diverse andra neurologiska sjukdomar eller infektioner i CNS

Se även



Originally published 2021-04-10, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Pediatrik Trauma

HUSK MIDAS

HUSK MIDAS är en minnesregel om (vanliga) orsaker till medvetandesänkning  eller medvetslöshet. Det som är vanligt på en svensk akutmottagning är sepsis, intox, diabetes (mest hypo-), retinerande KOL (kolsyranarkos), samt stroke och andra cerebrala händelser (uteslut också trauma).
H Herpesencefalit M Meningit/sepsis
U Uremi I Intoxikation
S Status epilepticus D Diabetes (hypo-/hyper-glukemi)
K Korsakoff A Andningsinsufficiens
S Subaraknoidal-/Subdural blödning/Stroke
  • Husk! betyder "kom ihåg!" på danska.
  • Det är inte alltid så att en medvetslös berusad person luktar så tydligt av alkohol. Tag därför alltid S-etanol (och S-metanol, paracetamol och salicylat).
  • Intoxikation på tabletter luktar i regel inte heller. Men kolla pupillerna - är de miotiska så är det heroin, tramadol, fentanyl, eller något annat morficum! Och andas patienten dessutom långsamt så är saken klar - ge naloxon!
  • Tänk alltid på sepsis vid medvetslöshet! Inte minst hos barn, men även hos vuxna. Finns petekier, nackstyvhet, feber?
  • Minska syrgasen hos en syrgasbehandlad KOL-patient som har blivit medvetslös. Orsaken är ofta en hyperkapni och det syns på blodgasen. Stänger man syrgasen (om det är möjligt) så vaknar ofta patienten på 5-10 minuter!
  • Hyperventilerar patienten ska man tänka på acidos, t ex av nydebuterad diabetes mellitus (ketoacidos), laktacidos, infektion, intoxikation på salicylika eller kylarsprit (etylenglykol). Hyperventilation kan också vara del i cerebrala händelser.
  • Uremi är en ovanlig orsak till medvetslöshet, den är dessutom som regel känd.
  • Leverkoma, däremot, är väl så vanligt! (Etylmissbruk i anteckningarna?)
  • Herpesencefalit är enligt min erfarenhet ofta ungdomar eller yngre vuxna patienter, som börjar bete sig "konstigt". De kan bli konfusoriska, hallucinera, eller till och med bli psykotiska, ha huvudvärk och feber. En del blir medvetandesänkta, medan koma är ett sent symtom. Aciklovir
  • Korsakoff är ett dumt begrepp, eftersom det syftar på den kroniska psykos, som följer efter en akut Wernicke-encefalopati (olika delar i Wernicke-Korsakoffs syndrom).
  • Vid Wernickes encefalopati kan patienten bli neurologiskt påverkad med ataxi, blickpares och konfusion. Trötthet och slöhet är då vanliga symtom. Ren medvetandesänkning eller koma är dock ovanligt som debutsymtom. Förblir patienten obehandlad (tiamin, vit B1) fördjupas dock komat efterhand och pat avlider inom 1-2 veckor. Ge därför alltid medvetslösa etyliker 100 mg tiamin iv redan på akutmottagningen, så är behandlingen inledd.

Se även

  • Sepsis
  • Herpesencefalit
  • Meningit
  • Intox
  • Diabetes mellitus
  • KOL-exacerbation
  • Stroke
  • Subaraknoidalblödning, SAH
  • Subduralblödning
  • Skalltrauma


Updated 2019-05-22. Originally published 2017-06-19, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Neurokirurgi Neurologi Pediatrik Trauma

Akuta kramper

ICD 10:
  • R568X Krampanfall, ospecificerade

    • För status epilepticus (SE) finns ett separat avsnitt.
      (SE = Ihållande kramper eller hopade anfall (2 eller fler), under minst 5 minuter).
    • Nedan om akuta kramper ("vanliga" generaliserade epilepsianfall)

    Kort sammanfattning (detaljer nedan)

    • Syrgas vid behov (SaO2<90%)
    • Känd orsak till krampanfallet?
    • Diazepam, Stesolid® novum, inj 5 mg/ml:
      Till vuxna och tonåringar: Ge 5 mg iv först, vid behov successivt upp till 20 mg (ev mer).
      Diazepam, Stesolid Rektallösning 5 mg eller 10 mg (obs 2 olika styrkor):
      Till barn <2 år: Barnvikt 5–12 kg: Ge 5 mg rektalt.
      Till barn >2 år: Barnvikt >12 kg: Ge 10 mg rektalt.
      Studier har visat att det går lika bra att lägga lösningen i munnen utmed kindslemhinnan som att ge det rektalt, ibland även kortare anslagstid och bättre effekt.

    • Om kramperna inte upphör på cirka 5 minuter, trots ev upprepade doser, gå vidare till Status epilepticus

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Agera snabbt, akuta kramper är inte bra för hjärnan!
    • Kontrollera ABCDE
    • Syrgas vid behov!
    • Sätt iv nål. Går det inte, så ge medicinerna rektalt eller i munnen utmed kindslemhinnan.
    • Hämta ett benzodiazepin-preparat, i Sverige oftast diazepam, Stesolid® novum 5 mg/ml. Alternativt rektallösning till barn 12 år eller mindre.
    • Se Status epilepticus vid fortsatta kramper (>5 min).
    • Sätt då även ett dropp inför ev tryckfall, exempelvis Ringer-acetat, 1 liter. (Behövs sällan vid ett vanligt grand mal-anfall).
    • Fråga om ev labprover! Alltid ett B-glukos. Proverna är orsaksberoende.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Håll uppsikt över ABCDE
    • Ett grand mal-anfall (generaliserat toniskt-kloniskt anfall) går i regel över spontant, på ett par minuter. Denna typ av anfall är vad man brukar se på en akutmottagning. Förstahandsbehandling är bensodiazepiner. Efter anfallet är patienten ofta trött, postikterisk.
    • Kommer patienten in efter ett anfall kan man avvakta och se om det kommer fler anfall, vilket då motiverar behandling. Men annars är det vanligen så, att det blir ett anfall och sedan är det över.

      • Behandling
    • Diazepam, Stesolid® novum, inj 5 mg/ml:
      Till vuxna och tonåringar: Ge 5 mg iv först, vid behov successivt upp till 20 mg (ev mer).
    • Diazepam, Stesolid Rektallösning 5 mg eller 10 mg (obs 2 olika styrkor):
      Till barn <2 år: Barnvikt 5–12 kg: Ge 5 mg rektalt. Kan upprepas vb.
      Till barn >2 år: Barnvikt >12 kg: Ge 10 mg rektalt. Kan upprepas vb.
    • Se Status epilepticus vid fortsatta kramper (>5 min).

    • Om anfallet har gått över och det rör sig om en känd epilepsi, kan patienten gå hem. Ev dosjustering görs på ett återbesök i regel.
    • Nydebuterade fall utan direkt förklaring får ofta läggas in för observation, men utreds ibland tidsbeställt. Ordna alltid en återbesökstid via primärvård, eller specialiserad medicin.
    • I regel måste en patient med akuta kramper låta bilen stå minst 6 månader (ett tillfälle) eller tills utredningen och diagnosen är klar, ofta 12 månader totalt. Tala med Transportstyrelsen i oklara fall. Läs också reglerna om Medicinska krav, de gäller alla fordon från moped till bussar och lastbilar i yrkestrafik.

    Anamnes och status

    • Anamnes: Som framgår av orsaker och diffdiagnoser nedan är en allmän anamnes av stort värde. Känd EP? eller Nydebuterat anfall? Aktuellt läge just nu? (Feber, utslag, påverkat allmäntillstånd efter uppvaknandet, missbruk, känd malignitet)? Miktionsavgång? Tungbett? Vittnen till händelsen? (En vanlig svårighet är att skilja ett ev krampanfall från vanlig svimning, eller från TIA). Varit ovanligt uttröttad eller stressad?
    • Status: Allmäntillstånd, ABCDE-funktioner, psyke, EKG, hjärta, lungor, buk, och inte minst neurologiskt status.

    Klinisk beskrivning

    • Epilepsi: Det finns ett antal olika former.
    • Det tonisk-kloniska anfallet, vilket ofta föranleder besök på, eller inträffar på, akutmottagningen.
      - Först kommer ett toniskt stadium, 10-20 sek, då patienten blir spänd, först genom snabba flexionsrörelser och ibland ett litet skrik, samt öppna ögon och uppåtstirrande blick. Sedan tillkommer en kraftig extension av ryggen och nacken, av armar och ben, med utåtrotation. Här är patienten onåbar, apnoisk och får cyanos.
      - Kloniska stadiet följer sedan under 30-60 sek och som ordet anger får patienten kloniska (repetitiva) kramper i extremiteter, bål och ansikte. Clonus betyder våldsam, förvirrad rörelse. Ibland kommer fradga ur munnen. När kramperna börjar gå över efterhand minskar också amplituden i anfallet. Därefter slappnar musklerna av, andningen återgår till normal, och ibland sker en miktionsavgång. Till sist är det över.
      - Postiktala stadiet är perioden efter anfallet. Urladdningen är över och cirkulationen förändras i hjärnan. Patienten har ofta "underligt beteende" här. Kan snörvla eller snarka (stertorisk andning) och sova djupt i en halvtimmes tid (postiktal sömn). Medvetandet återkommer successivt och patienten vaknar trött med övergående amnesi och ofta konfusion, förstår ingenting initialt. En del har huvudvärk.
      Man kan ha diverse iktala och postiktala neurologiska symtom, som exempelvis den postiktala tröttheten, förlängd minnesförlust (reversibel), förekomst av Babinskis tecken bilateralt, postiktal paralys (Todd's), övergående kranialnervspåverkan (central facialispares, mm).
      Dessutom kan det utlösande problemet (ex hyponatremi, trauma, stroke) ge ytterligare neurologiska symtom och fynd, som upptäcks när anfallet är över.

    Orsaker till krampanfall

    Diffdiagnoser (ICKE-epileptiska krampanfall)

    • Psykogena, icke-epileptiska anfall (beteendet stämmer ej med neurologstatus)
    • Svimning (vanligt, anhöriga osäkra kramper eller ej)
    • Stroke och andra cerebrovaskulära händelser
    • Akut yrseltillstånd, ex PPBV, vestibularisneuronit
    • Kramper av läkemedel, t ex propiomazin (Propavan)
    • Lokal muskelkramp (ex vadkramper hos äldre)
    • Akuta dyskinesier (främst neuroleptika)
    • Chorea och athetoser
    • Akut tetanus (ovanligt, men förekommer)

    Se även



    Updated 2021-04-10. Originally published 2020-04-12, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Infektion Internmedicin Neurokirurgi Neurologi Pediatrik Psykiatri Trauma

    Hjärnödem, akut

    ICD 10:
    • G936 Hjärnödem
      Utesluter: Hjärnödem orsakat av förlossningsskada (P11.0)
      Traumatiskt hjärnödem (S06.1)

    Behandling i korthet

    • Hjärnödem uppstår när hela eller delar av hjärnans volym blir större än tillgänglig plats i hjärnan
    • Man skiljer ofta på supratentoriella och infratentoriella expansiviteter
    • Orsaken kan vara en volyminskränkande, makroskopisk process i hjärnan (exempelvis tumör eller blödning), eller en mikroskopisk process som plötsligt ökar hjärnans volym (exempelvis vattenintoxikation)
    • Anamnes, status och akut CT hjärna!
    • Symtom: Huvudvärk, yrsel, illamående, kräkningar (ofta på natten eller morgonen), koordinationssvårigheter, synstörningar, bredspårig gång, inkontinens, fluktuerande medvetande, kramper, koma och död.
      (Symtom uppkommer i regel när ICP>20 cm H2O, obs att LP är kontraindicerad vid hjärnödem!)
    • För diffdiagnoser, se nedan!
    • Vid malignitet är den omedelbara behandlingen i regel högdos steroider, till exempel betametason, inj Betapred 4 mg/ml, 8 mg x 3 iv. Kontakta neurokirurg! Skicka över bilder för granskning
    • Vid akut trauma, eller blödning krävs i regel operation med dekompressiv kraniektomi och evakuering, när så är möjligt. Ej kortison. Kontakta neurokirurg och skicka över CT-bilder!
    • Vid stopp i shunt, se Shunt, dysfunktion och kontakta neurokirurg, skicka över CT-bilder!
    • Urakut behandling kan innefatta intubation och hyperventilation, samt hyperosmolär behandling med mannitol eller urea (ej tillgängligt i Sverige). Det blir då som att krama vatten ur en tvättsvamp, och så fort behandlingen upphör fyller sig svampen (hjärnan) igen.
      Därför bör sådan behandling avtalas med neurokirurg innan den sätts in!

    Diffdiagnoser

    Se även



    Updated 2021-04-10. Originally published 2020-09-22, ©Per Björgell


    error: Alert: Content is protected !!