Kategori: Allmänmedicin

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Ortopedi Trauma

E – Exposure/Environment
Undress the patient, but prevent hypothermia

Exponera skador, förebygg hypotermi

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Tillse att ABCD är under kontroll
  • Om inte - Börja om på A, därefter B, osv
  • Tag av kläder - vid behov klipp/skär av klädsel så att kroppen exponeras.
  • Se över hela patienten och registrera synliga skador
  • Ta bort kemiska ämnen på huden (borsta av eller skölj). Misstänkta rökskador?
  • Avsluta med att stockvända patienten under läkarens ledning (stockvändning, log roll). Den som håller huvudet räknar högt "1-2-3", och så vänder alla samtidigt. Personal håller patienten på plats i sidoläget. Den som håller huvudet fortsätter att hålla nacke/huvud i rätt position medan läkaren undersöker
  • Tänk även på E = Environment, dvs undvik avkylning: Lägg på filt!!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Tillse att ABCD är under kontroll.
  • Om inte - Börja om med A, därefter B, osv.

    •   E står för Expose:
  • Personalen klär av patienten. Hela patienten ska ses över, och skador registreras! Det kan gälla sår, frakturer, stickskador, morfinplåster, mm.
  • Undersök de stora lederna, kontrollera bäckenets stabilitet (Open book fracture?)
  • Om bäckenet inte är stabilt (dvs möjlig fraktur) föreligger blödningsrisk - komprimera bäckenet med gördel eller kringvirat lakan
  • Undersök extremiteterna i tur och ordning. Sår, smärta, frakturtecken?

    •   Stockvändning (log roll):
  • Informera patienten (lite diskret) om att rektalpalpation ska göras då undersökningen avslutas. (Ibland finns det 15 personer på ett akutrum!)
  • Under stockvändningen håller någon huvudet (skyddar nacken) och är den som leder vändningen ("Huvudet räknar":"1-2-3-vänd!")
  • Undersök ryggen och kroppens (extremiteternas) dorsala ytor
  • Känn utmed kotpelaren, från nacken till sacrum. Låt patienten ange eventuell smärta under proceduren
  • Vid behov ett finger i vagina (blödning?), t ex vid större trauma eller medvetslöshet.
  • Avsluta med rektalpalpation - Uteslut blödning per rectum, och uteslut högtstående prostata vid trauma.
  • Vänd tillbaka. Huvudet räknar ("1-2-3-vänd!")

    •   E står också för Environment (omgivningsfaktorer):
  • Har patienten utsatts för kemiska ämnen?
  • Undvik hypotermi, avkylning (filt på, ev värmebädd/fläkt)
  • Sammanfatta ABCDE inför dig själv och personalen, högt och tydligt. Komplettera vad som behöver göras. Repetera senaste vitalparametrar högt. Så vet alla.

Se även



Updated 2021-04-12. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Dermatologi Gynekologi Infektion Obstetrik STD Urologi

Apkoppor (monkeypox)

ICD 10:
  • Apkoppor B04-

Lagom lite om apkoppor

Bildkollage apkoppor
Bildkollage apkoppor
From: NHS England High Consequence Infectious Diseases Network
Apkoppor
Apkoppor (monkeypox). Notera olika stadier på bilderna.
From: UK Health Security Agency

Apkoppor (monkeypox)

  • Aktuellt våren 2022 och framåt: Ovanligt många fall av apkoppor i flera länder.
  • Just nu huvudsakligen som STD-smitta främst mellan MSM.
  • Sprids utöver nära hudkontakt och slemhinnor även via luftvägarna, kroppsvätskor och vätska från blåsor. Sverige har några få fall.
  • Måttlig smittsamhet från person-till-person.

  • Virussjukdom, blåsdermatit, zoonos.
    Virus: Apkoppsvirus tillhör genus Orthopoxvirus (samma genus som smittkoppor) inom familjen Poxviridae. Kliniskt finns likheter med smittkoppor (Variolavirus), men vid apkoppor utvecklas en lymfadenopati, vilken saknas vid variola.
  • Inkubationstid: 1-2 veckor (5-21 dagar).
  • Kliniskt förlopp (vanligen 2-4 veckor):
    - Först kommer influensaliknande symtom (feber och frossa, muskelvärk, huvudvärk, ryggvärk, halsont, hosta, svullna lymfkörtlar, och allmän sjukdomskänsla).
    - Sedan följer utslag efter 1-5 dagar, eventuellt och för närvarande genitala, anala eller orala utslag vid sexuell smitta, annars generellt centrifugala lesioner (= huvud, ansikte, extremiteter inklusive händer/fötter). Dessa utvecklas sedan till pustler. Lesionerna utvecklas i tur och ordning: Maculae – Papler – Vesikler – Pustler – Skorpor. Nytt är att flera fall haft endast 1-2 pustler, ofta perigenitalt-analt, så hela kroppen måste inte drabbas.
    Apkoppor kan ha ett allvarligt förlopp, viss mortalitet har rapporterats (<<10%).
    Smittar ej när skorporna torkat och fallit bort.
  • Det finns 2 varianter, sk clader, den västafrikanska och den centralafrikanska, Det är den västafrikanska claden som är igång just nu, och den är lite lindrigare.
  • Behandling: Symtomatisk i första hand. Tidigare vaccination mot smittkoppor har i cirka 85% haft förebyggande effekt (ref WHO). Lämpliga vacciner fördelas till regionerna via Folkhälsomyndigheten, som primärt fick något tusental doser.
    Vid svår sjukdom eller för riskgrupper finns antiviral behandling att tillgå, cidofovir (Vistide) eller tekovirimat (tillhandahålls ej).
  • Riskgrupper är barn under ett år, gravida och immunsupprimerade.
  • Diagnostik: Påvisning av apkoppvirus i kliniskt prov med elektronmikroskopi (skickas till FHM, Stockholm), eller med nukleinsyrapåvisning (PCR mfl). Decentraliserad diagnostik (riskklass 3) är under uppbyggnad.
  • Enligt smittskyddslagen är apkoppor en allmänfarlig och smittspårningspliktig sjukdom. Alla fall ska anmälas till smittskyddsläkaren i regionen och till Folkhälsomyndigheten.
  • WHO har utlyst globalt nödläge om apkoppor.

Diffdiagnoser

  • Vattkoppor
  • Genital HSV-infektion (herpes simplex)
  • Kokoppor
  • Falska kokoppor” eller orf (fårkoppor), (båda är parapoxvirus)
  • Dissiminerad herpes zoster
  • Mollusker (inget akutförlopp)
  • (Smittkoppor)

    • Innan kopporna utbryter kan insjuknandet likna vanliga infektioner av virus eller bakterier.


Updated 2022-08-06 , Originally published 2022-06-04. Established 2022-06-01.
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Endokrinologi Internmedicin Pediatrik

Akut hypokorticism och Mb Addison – i korthet

ICD 10:
  • E274 Akut binjurebarkinsufficiens
  • E271 Primär binjurebarksinsufficiens (Addison)
  • E272 Addisonkris

Behandling i korthet

  • Livshotande. Ovanligt, men förekommande och viktigt tillstånd, kan utvecklas snabbt.
  • Kräver snabb diagnos och behandling.
  • En måttlig adrenerg insufficiens avslöjas ofta i samband med en gastroenterit, sepsis, brännskada, eller annat stresstillstånd, som plötsligt gör patienten mycket sämre än förväntat.

    • SYMTOM:
    Allmän tilltagande trötthet över tid, dålig aptit och viktminskning, illamående och kräkningar, då tillståndet förvärras. Kan debutera på akutmottagningen med hypovolemisk chock.
    Andra symtom är hyperpigmentering (inte alltid så framträdande), buksmärtor, koncentrationsproblem, muskelsvaghet, samt symtom av hyponatremi med psykisk förändring och kramper. Därtill andra elektrolytstörningar och deras symtom. Prover visar i typiska fall hyponatremi, hyperkalemi och hypoglykemi. Mer sällan hypercalcemi.

    Differentialdiagnoser: Många! Se nedan!

    PROVTAGNING:
    EKG (korrelation mellan Addisons sjukdom och kardiell påverkan med arytmier)
    "Stort status" (Hb, CRP, glukos, LPK, diff, elektrolytstatus (Na, K, kreatinin), Thyr prover, calcium, albumin, leverstatus). TnT. Ev blododling etc.
    Viktigt: ACTH och kortisol före behandling. (Vänta ej på svar)!

    BEHANDLING:
  • Kontrollera att prov för kortisol och ACTH tas INNAN kortisol ges, om så är möjligt.

  • Ge hydrokortison (Solu-Cortef) 100-(200) mg iv direkt, (im alternativt). Till barn: Delmängd av 100-200 mg motsvarande vikten, dock inte lägre än 25 mg.
    [OBS! Om hydrokortison saknas, vilket är "the drug of choise", välj ett annat läkemedel tillfälligt, exempelvis betametason, 4-8 mg iv för akutbehandlingen, men notera då att betametason saknar mineralkortikoid effekt, vilket på sikt (timmar) också behövs!]

  • Sätt samtidigt iv dropp med 1000 ml glukos 50 mg/ml med 80-160 mmol Na+ (NaCl) och 100 mg hydrokortison under 4 timmar. Vid chock kan man sätta ytterligare infusioner parallellt för att rehydrera patienten.
    Denna kombination av vätska, natrium och hydrokortison ges x3-4 första dygnet (=var 6:e-8:e timme), dock hydrokortison x4. Följ elektrolyter och glukos.

    • Vid misstanke om nydebuterad eller svår hypocortisism:
    Lägg in patienten för akut utredning och fortsatt behandling. IVA vid allmänpåverkan. Även känd patient måste oftast läggas in över natten.
  • Behandla med antibiotika vid sannolik bakteriell infektion, men inte rutinmässigt.
  • Följande 3 dygn halveras hydrokortison dag efter dag från 2:a dygnet med 100 mg x3 iv (im) till 4:e dagen 25 mg x3 iv (im), med samtidig inställning av peroral behandling, förslagsvis tabl Prednisolon 5 mg x1 och tabl fludrocortison (Florinef) 0,1 mg x1.
    (Florinef brukar inte behövas vid sekundär hypocortisism).
  • Vid endast tillfällig steroidbrist hos patient med behandlad, känd hypocortisism (t ex glömt ta medicinen, eller glömt öka dosen vid infektion) kan pat undantagsvis lämna akutmottagningen efter behandling och doskorrektion.

Kliniska råd och kommentarer

  • Vänta inte med behandlingen om du överväger hypocortisism. Det kan gå förvånansvärt snabbt utför på bara 10-30 minuter! Behandla först och tänk sedan!
  • Vid oväntat hjärtstoppp hos ung person överväg möjlig akut binjurebarkinsufficiens, till exempel efter en svår gastroenterit. Lägg då till 100-200 mg hydrokortison under pågående HLR. Lång QT-tid till följd av sen depolarisation kan förekomma vid Addison.
    Arytmier före diagnos och strax efter insatt behandling av binjurebarksinsuffiens har beskrivits.

Diffdiagnoser

Se även



Updated 2020-04-22. Originally published 2020-04-22, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Antikoagulation Internmedicin Neurokirurgi Neurologi

Hjärnblödning – Intracerebral blödning

ICD 10:
  • I619 Intracerebral blödning, ospecificerad
    (Haemorrhagia cerebri)

Behandling i korthet

  • Avsnittet avser intracerebral blödning (ICH) - stroke,
    (Dock ej epidural-, subdural- eller subarknoidalblödningar, inte heller traumatiska eller cerebellära blödningar. Dessa ska behandlas i egna kapitel).
  • Cirka 10-15% av strokefallen. Pat uppvisar vanligen ett eller flera neurologiska bortfall och är i regel allmänpåverkad, medvetandepåverkad, har hemipares eller afasi/dysfasi, och brukar komma in som "strokelarm" eller "Rädda hjärnan"
  • Lindriga intracerebrala hjärnblödningar förekommer naturligtvis också, med åtföljande fokala bortfall och symtom.
  • CT hjärna ger i regel direkt diagnos, eftersom blödning syns på bilderna. Komplettera med CT-angio (CTA) av hjärnan vid blödning för att tydliggöra blödningens omfattning.
  • Om CTA visar en fokal extravasering av kontrast är "CTA spot sign" positivt, vilket är tecken på en aktiv blödning med tillväxt av hematomet, och därmed intrakraniell tryckökning. Viktig orsak till tidig försämring, och innebär funktionellt sämre prognos, därtill ökad dödlighet.
  • Viktigt med en övergripande sjukhistoria, aktuell social förmåga, aktuella mediciner.

    • PROVTAGNING
  • Ta prov enligt lokala strokeprogram: Vanligen urakut Hb, CRP, Na, K, Kreat, LPK, APTT, PK, TPK, B-glukos, Ca++, albumin, ALAT, GT, ALP.

    • BEHANDLING:
  • Följ lokalt strokeprogram!
  • Principen är att snabbt få blodprover analyserade, obs glöm ej PK!, ta EKG, göra neurologiskt status (om möjligt även NIHHS-skala), reversera ev antikoagulantia, få röntgenbilder granskade, bilder elektroniskt översända till neurokirurgisk kollega, och därefter eller parallellt:
  • Diskutera alltid med neurokirurg om patienten ska vårdas på neurokirurgisk avdelning och/eller opereras.
  • Patientens tillstånd kan fluktuera, ibland till följd av reblödning. Lämna inte patienten utan tillsyn.
  • Stora, djupa blödningar innebär ofta att patienten inte kan opereras eller räddas. Det brukar innebära att pat är/blir medvetslös, intuberas och läggs på IVA. Anhöriga informeras. Diskussion om organdonation blir ibland aktuell.
  • Mindre eller avgränsade supratentoriella blödningar kan ibland opereras, brustna aneurysm kan förslutas med clips, och tryckstegring kan reduceras genom dekompression på olika sätt, från utrymning av koagler till temporär tryckavlastande kraniektomi.
  • Flera studier har visat positiv effekt av tidig kirurgi när Glasgow Coma Scale (GCS) är 9 eller mer, både för morbiditet och mortalitet. Relationen mellan GCS och tidigt utfall av kirurgi anses klarlagd. Resultatet av akut kirurgi blir avsevärt sämre vid GCS 3-8.
  • Tillfällig tryckavlastning kan ske genom infusion av mannitol, som dehydrerar hjärnan, i princip främst under transporten till nästa sjukhus. Låt neurokirurgen avgöra om det ska ges, eller ej!
    Intubation och därefter hyperventilation kan också sänka det intrakraniella trycket.
  • 30-dagars-mortaliteten efter en hjärnblödning är hög.

Diffdiagnoser

Se även



Updated 2020-04-24. Originally published 2020-04-23, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Kirurgi Ortopedi Pediatrik Trauma

”Smärtfri” lokalbedövning vid suturering

Några olika metoder att åstadkomma en betydligt mildare bedövning än i vanliga fall, exempelvis för suturering eller sårrevision.

Behandling i korthet

    LAT-gel
  • Så kallad LAT-gel kan appliceras direkt i såret (Lidokain-Adrenalin-Tetrakain), läggas i såret alltså utan injektion, topikalt!
  • Blandningen är väl beprövad och publicerad, men föga känd eller använd.
  • Gelen kan beställas via alla apotek.
    Tillverkas av APL och man anger “Lidokainhydroklorid-adrenalintartrat-tetrakainhydroklorid 4% + 0,05% + 0,5%” (LAT-gel) på beställningen. Den kommer förfylld i spruta (för topikal användning), 2 ml, 30 st. Varunummer 834A001 och 69-nummer 699218.
  • Två ml gel räcker ofta till 2 patienter, 1 ml gel läggs i ren kopp och appliceras topikalt på/i sår mindre än 4 cm. (Resterande gel sparas i kyl över dagen). Lägg fuktad (NaCl) kompress över, eller täck såret, och vänta 20-30 min, inte längre.
    Minst 75% av patienter undgår därmed injektion (infiltrativ lokalanestesi). I det följande några andra sätt att hantera lokalbedövning:

    • Droppa buffrad lokalbedövning i såret
  • Man kan också börja med att droppa buffrad lokalbedövning (se nedan) i ett sår som ska sutureras, eller lägga en kompress uppblötad av lokalbedövning mot såret, vänta 20-30 minuter, och sedan ofta suturera direkt eller vid behov komplettera med lokalbedövning genom infiltration.

    • Buffrad lokalbedövning
  • Använd 1%-ig lidokain (Xylocain) eller mepivakain (Carbocain), dvs 10 mg/ml - med eller utan adrenalin. Dessa lösningar är surgjorda för att inte oxideras, men svider därmed vid infiltration.
  • Om man buffrar med Natriumbikarbonat (= natriumvätekarbonat), så minskar svedan (signifikant enl flertalet studier), men försvinner inte totalt. Blandningen ska beredas i anslutning till sutur eller kort ingrepp.
  • Man behöver ta hem Natriumbikarbonat Fresenius Kabi infusionsvätska, lösning 50 mg/ml klar, 10 st x 100 milliliter flaskor, men en flaska räcker å andra sidan till många buffringar under en arbetsdag, 12 timmar.
  • Blanda 1 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml med 5-9 ml lokalbedövning, eller lika delar (spädning 1:10 vanligast i litteraturen). Bedöva sakta och med tunn nål!
  • Tribonat (kombinationsbuffert av trometamol, bikarbonat och acetat) kan också användas istället för natriumbikarbonat. Finns att beställa som 10 st 100 ml-flaskor, troligen något dyrare än bikarbonat. Man blandar 1-2 ml Tribonat med 8-9 ml lokalbedövning (± adrenalin). Lika delar buffert och bedövning finns också beskrivet.

  • Ett oroligt barn kan dessutom sederas peroralt med midazolam i lite saft, cirka 10 min före åtgärd. Peroral dos 0,3-(0,5) mg/kg kroppsvikt, maximalt 7,5 mg.
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Kardiologi Pediatrik

Palpitationer

ICD 10:
  • R002 Hjärtklappning (Palpitationer)

Bedömning i korthet


  • Exspektans och lugnande besked är vad man brukar rekommendera, förutsatt att man inte finner något avvikande utöver en del SVES och VES.
  • Om pat lider av sina palpitationer kan man ge T Propranolol (Inderal) 10 mg, 1x3 vid behov.
  • Om verkliga skurar av arytmier beskrivs, beställ ett långtids-EKG (Holter-undersökning), eller event-EKG (ECG‐ER) där patienten själv startar EKG:et vid arytmi.
  • Uppföljning vid behov för fortsatt utredning i primärvården.
    • Färdigt!

    Men, vid eftertanke, en del ska uteslutas - sådant som sitter i ryggmärgen:
  • Anamnes, status, thyreoideaprover och EKG förutsätts vara väsentligen normala, således normala hjärttoner, inga rassel eller ronki, och blodtrycket ska vara rimligt.
  • Även om patienten har en hel del extraslag, så brukar de betraktas som ofarliga.

    • Patienten ska INTE HA:
    - Ihållande smärta. (Palpitationer gör inte ont, men kan vara "obehagligt", det slår "volter", "strömmar upp mot halsen".
    - Återkommande bröstsmärtor (vid ansträngning, på natten, vid upprördhet. Angina pectoris? ACS?)
    - Känd hjärtsjukdom (kardiomyopati, hjärtinfarkter, aortastenos, andra klaffel, etc. Utred närmare i dessa fall!)
    - Hereditet för arytmier, svimningar eller plötslig död av kardiella skäl (bör då utredas närmare)
    - Svimning i anslutning till besöket. (kan vara kardiell och förekommer vid lungemboli)
    - Dyspné hör inte till bilden (pneumoni, hjärtsvikt, lungemboli)
    - Avvikande prover, om sådana har tagits (troponin, D-dimer, högt CRP, grav anemi)
    - Tecken på DVT eller hjärtsvikt (känn på vaderna, pittingödem?, fråga om andfåddhet)
    - Påverkat allmäntillstånd, hör inte till bilden
    - Förmaksfladder eller -flimmer. Kan gå långsamt och upplevas som "volter i bröstet". (Finns p-vågor regelbundet återkommande?)

Se även



Updated 2020-05-07. Originally published 2020-05-07, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Handkirurgi Ortopedi Trauma

Handled, distorsion

ICD 10:
S630 Distorsion handled
W0199 Snubbling i samma plan

  • Ligamentskador i handleden är mycket vanliga. Kan uppträda både med frakturer (scaphoideum, distala radius m fl) och utan frakturer (fallskador och andra traumata).
  • Patienten söker med ömmande handled efter skada. Röntgen blir negativ. Behandlas med en elastisk binda eller gipsskena i 2 veckor.
  • Alla blir inte bra. Kvarstående smärta och svullnad eller dålig rörlighet efter 2 veckors immobilisering inger misstanke om ligamentskada, som då ofta måste åtgärdas.
  • Missad skada leder på sikt till kvarstående lokala besvär och artros.

Kort sammanfattning

  • Röntgen negativ
  • Elastisk binda och åter vid behov, eller vid större trauma radiusskena i 14 dagar.
  • Klinisk kontroll med avgipsning och ny röntgen efter dessa 2 veckor
  • Har patienten kvarvarande besvär då, överväg artroskopi. Bör göras inom 4 veckor efter traumat på misstanke om behandlingskrävande ligamentskada.
  • Högupplöst MR kan i vissa fall ersätta artroskopin.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • I sportsammanhang, alltså omedelbart vid händelsen, är det viktigt att sätta på en komprimerande binda (t ex Dauer-binda) som får sitta åt ganska hårt i 30 min under högläge och vila.
  • Eventuellt kan man även kyla av den skadade delen med ispåse, dock inte direkt mot huden.
  • Sedan efter 30 min läggs bandaget om, något lösare, så att svullnaden motverkas, men så att cirkulationen fungerar väl.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • På akutmottagningen ska skelettskada uteslutas med röntgen (hand, handled, ev scaphoideum-bilder).
  • Vid kraftigt trauma eller uppenbara symtom (svullnad, ömhet, kraftnedsättning, rörelseinskränkning) och negativ röntgen – gipsa i 14 dagar (förslagsvis radiusskena).
  • Klinisk kontroll (ort mott, trauma-mottagning) med avgipsning och ny röntgen om 14 dagar.
    Vid kvarstående frakturmisstanke gör högupplöst MR-undersökning (inte alltid konklusiv), eller artroskopi. Vid kvarvarande smärta, med eller utan positiva tester för ligamentskada, överväg artroskopi inom 1 månad (inom totalt 6 veckor).
  • Överväg sjukskrivning och ge smärtstillande vid behov.

    • Vanliga ligamentskador
    1. Skada mellan os scaphoideum och os lunatum (skafolunär skada). Radiala besvär och svårt att greppa.
    2. Skada mellan os lunatum och os triquetrum (lunotrikvetral skada). Ulnara besvär, nedsatt greppfunktion.
    3. Skada på ligament/menisk-systemet (TFCC-skada) omedelbart distalt om radioulnara leden och mot proc styloideus ulnae. TFCC står för Triangular FibroCartilage Complex). Ger ulnara besvär.

Diffdiagnoser

Vid traumatillfället:
  • Radiusfrakturer
  • Ulnafraktur
  • Scaphoideumfraktur (syns ibland på rtg först efter 2-3 veckor)
  • Bennetfraktur eller Rolandofraktur, (tumbasen)
  • Omvänd Bennetfraktur (basis metacarpale V)
  • Annan ligamentskada (än ovan nämnda) vid handleden (t ex RSC-, RTq-, eller DIC-ligamentet)
  • Endast hematom
  • Lunatummalaci (Mb Kienböck)
  • Subluxation av extensor carpi ulnaris
  • Senskada i handen, handleden
  • Fraktur eller luxation av övriga karpalben. Luxation av ett karpalben, exempelvis trapezoideum, kan vara svårt att upptäcka på röntgen
  • Det finns många ytterligare diffdiagnoser vid bedömning lång tid efter ett trauma, t ex artros, pseudartros, synoviter, ganglion och nervskador.

Se även



Updated 2020-05-11. Originally published 2018-04-16, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Handkirurgi Ortopedi Trauma

Fingerluxation

ICD 10:
  • S631 Luxation finger/tumme
  • W2199 Sportredskap
  • W1999 UNS (övriga orsaker)

Behandling, i korthet

  • Pat söker oftast med luxation efter ett extensionsvåld mot fingret i samband med sport, och därmed inträffar en bakåtluxation. PIP-leden vanligast. Det uppstår en distal ruptur av volarplattan.
  • Man kan alltid reponera en luxation i ledens längsriktning. Ofta står patienten vid disken på akutmottagningen med sitt felsträckta finger och det har inte hunnit svullna något särskilt.
    Är det då en typisk anamnes, hyperextensionstrauma, och inga hållpunkter för falangfraktur (lokalt trauma) kan man göra så här:
    Jag frågar "Är det det här fingret?" och medan jag håller patientens hand med min vänstra hand, drar jag samtidigt i fingertoppen utåt (med min andra hand), lugnt men bestämt, utan föregående information. Då hoppar fingret rätt. Det fungerar alltid och tar 2 sekunder! Patienten blir omedelbart besvärsfri, slipper fingerbas-anestesi och behöver inte sitta och vänta alltmedan leden svullnar.
  • Det officiella alternativet är att röntga luxationen, lägga bedövning och sedan reponera. Det är ju mer officiellt, men faktiskt i regel sämre på grund av svullnad och väntetid. Man kan inte heller fråga "Kan jag få dra i ditt finger?" för då backar patienten ur, spänner, och det fungerar inte.
  • Härefter rtg-kontroll av repositionen och påvisande av ev skelettskada (avulsion). Också viktigt att kunna visa att fingret faktiskt blev reponerat (re-luxationer har inträffat, med åtföljande ansvarsärende).
  • Ibland finns en samtidig skada av kollateral-ligamenten, vilket ger en något mer instabil skada, ibland också med en mindre avulsion från fästet.
  • Framåt luxation är mer ovanligt, det kan även bli en ulnar eller radial lateralluxation, (mycket sällan även rotationsluxation volart). Dessa luxationer indikerar ett större trauma än DIP-leden ovan.
    • Lateral luxation PIP III-leden vä hand
    Ulnar-lateral luxation PIP III-leden vä hand
    Ulnar-lateral luxation PIP III-leden vä hand, rtg
    Ulnar-lateral luxation PIP III-leden vä hand, rtg
  • Efter reposition aktiv rörelseträning direkt - knyt handen successivt, efter förmåga, flera gånger dagligen (undvika svullnad), högläge så ofta det går, samt två-fingerförband i 2 veckor dygnet runt (alternativt ortos),
  • Leden läker bra i regel, men tyvärr långsamt. Ofta 6 mån - 1 år för fullgott resultat. Remiss till arbetsterapeut eller sjukgymnast utifrån behov.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Ta gärna in patienten tidigt. Luxationer mår inte bra av svullnad.
  • Tag bort eventuell ring på fingret
  • Om inget annat, så kan röntgen genomföras i väntan på doktorn.

Anamnes och status

  • Beskrivning av händelseförlopp och distalstatus är alltid viktigt.

Diffdiagnoser

  • Falangfraktur (ofta tydlig svullnad med hematom, annan skademekanism och saknar ofta luxationens absoluta felställning)
  • Distorsion av IP-led med distal eller partiell ruptur av volarplattan (går inte så långt att leden luxerar)
  • Artrit (inget trauma, successiva besvär)
  • Mallet-finger (kan likna en framåluxerad DIP-led)
Tumme MCP lux I
Ganska ovanlig luxation MCP-leden hö tumme, före och efter reponering, samt rtg

Photo dr Oscar Ortiz, Hospital San Gerardo.

Se även

  • Diverse handskador, andra avsnitt


Updated 2020-05-13. Originally published 2020-05-13, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kardiologi Lungmedicin Psykiatri Trauma

Dyspné

ICD 10: R060 Dyspné (Andnöd, Ortopné, Platypné)

  • Dyspné är den subjektiva upplevelsen av att inte få luft, att ha andnöd.
  • Den objektiva beteckningen för sviktande andning är respiratorisk insufficiens, andningssvikt. Respiratorisk insufficiens definieras av ett lågt PaO2 (<8 kPa) och kan alltså mätas.
  • För diagnos respiratorisk insufficiens talar en saturation om <90-91%.

  • Vanligen är de objektiva och subjektiva begreppen samstämmiga, det vill säga att om man upplever andnöd så har man i regel andningssvikt.
  • Men patienten kan ibland ha en känsla av andnöd, att varje andetag känns otillräckligt, och drar då in extra luft på slutet av varje andetag. Det upplevs obehagligt, men undersökningsfynden är normala. Den patienten har inte någon respiratorisk insufficiens, utan snarare en psykogen dyspné.
  • Vid kronisk respiratorisk insufficiens, exempelvis vid KOL, kan man omvänt vänja sig vid en låg syrgas-saturation om exempelvis 87% utan att uppleva andnöd.

  • Nedan följer en främst diffdiagnostisk katalog. Se även respektive diagnos och respiratorisk insufficiens!

Tidiga åtgärder, personal och team

    Vid dyspné
  • Gör ABCDE-kontroll och agera omgående!
  • Prioritera: Lägst ORANGE, ofta RÖD prioritering (vid akuta andningsproblem). Uppenbart psykogen hyperventilation kan handläggas som GUL prioritering.
  • Tänk på att hypoxi kan göra patienten "stökig", "bråkig"! Ska inte sederas!
  • Hämta läkare vid allvarligt läge, eventuellt larma!!
  • Ta EKG om möjligt eller lägligt!
  • Artärblodgas (delegerad ssk eller läkare) så snart möjligt
  • Venös infart!
  • Prover: Rutinstatus som inkluderar Hb, LPK, CRP, glukos, elektrolyter, leverstatus, amylas, blododling (vid infektion), troponin och koagulation
  • Inläggning kan bli aktuell!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Obs! Alla patienter med en akut dyspné måste tas på stort allvar tills att man har situationen klar för sig. Även barn och ungdomar kan ha ytterst allvarliga orsaker till en dyspné.
  • Tänk i ABC-termer: Finns fri luftväg? Kan patienten svara på tilltal? Andas patienten långsamt, normalt eller fort? Är cirkulationen under kontroll? Finns någon pågående infektion? Finns tecken på djup ventrombos eller lungemboli? Äter en kvinna p-piller? Har patienten ett normalt EKG? Känd astma sedan tidigare?
  • Psykogen dyspné: Yngre personer, från tonår till 30-årsåldern, söker ofta med en akut dyspné som är funktionell (ångestrelaterad). Dessa personer kommer oftast i sällskap med vänner eller anhöriga (som ska se hur svårt det var), patienten har normal syrgassaturation (pox), och anfallet visar sig ofta ha utlösts av något som upprört vederbörande. Pat har inga andningshinder.
    Frånsett den förvärvade respiratoriska alkalosen, som ger en viss hypokalcemi med stickningar runt munnen och ut i händerna, hittar man inga egentliga avvikelser. Att återandas i påse en stund återställer alkalosen till viss grad, liksom lugnande besked och uppmuntran till att försöka andas lugnt. Sällskapet hänvisas till väntrummet, och det är viktigt att patienten inte behöver tappa ansiktet inför vännerna. När det har lugnat sig kan man prata med patienten om orsaken till reaktionen.

    • Vid (somatisk) dyspné:
  • Försök få grepp om vilken diagnos som är mest trolig! (Ev "rule of three")
  • Behandla först och fråga sedan - när så är möjligt (inte lätt för en patient med andnöd att prata, säg det till patienten)
  • Tag artärblodgas snarast, om ej gjort!
  • Ge syrgas om SaO2 <90%!, 3-15 l/min, vad pat behöver, dock: Vid känd/misstänkt KOL, lite mer sparsamt med syrgas för att undvika kolsyrenarkos, 0,5-1,0 l/min initialt (gäller om patienten retinerar CO2) och helst inte över SaO2 92%.
  • Normal PaCO2 är cirka 4,6-6 kPa.
  • Vid kolsyraretention (koldioxidretention, hyperkapni) är PaCO2 >6,0 kPa (>45 mmHg)
  • Om patienten börjar bli trött, somnolent eller medvetslös, under (av) syrgasbehandlingen så sänk flödet. PaCO2 är då ofta tydligt förhöjt och i stigande, kring 6,5-15,0.
  • Man kan till och med stänga av syrgasen, kanske 30 sek åt gången, för att skynda på "väckningen", men gör det då under övervakning av saturationen, så att den inte blir för låg.
  • En retinerande patient behöver som regel läggas in för vidare behandling.
  • Välj lämpligt läkemedel för aktuellt tillstånd (se Diffdiagnoser och Se även), exempelvis inhalationsbehandling, antibiotika, och/eller diuretika.
  • Tag ny blodgas efter behandling och inför placeringsbeslut!
  • Kvarstående respiratorisk acidos med pH mot 7,25 eller lägre brukar indikera ett behov av respiratoriskt stöd (NIV/BiPAP eller ventilator)
  • Om patienten inte vänder till det bättre efter behandling (vg se respektive diagnos) t ex med bronkodilatantia, vätskedrivande, syrgas, osv, eller då man inte får kontroll över den acidos som patienten drar på sig efterhand, då närmar sig en diskussion om ventilatorbehandling (dvs IVA-placering).
  • Kontakta IVA-jour om andningsstödjande behandling krävs. Gängse behandling kan innebära ventilator (respirator), optimerad vård, samt farmakologisk behandling.
  • Obs, för IVA-placering krävs i regel att en aktiv behandlingsmöjlighet finns, dvs ett tillstånd som går att åtgärda, t ex sepsis, medan en patient med terminal sjukdom av palliativ karaktär (svår KOL, avancerad cancer etc) kanske bättre placeras på en AVA-enhet.
  • I särskilda fall, exempelvis svår influensa där syresättningen inte kan upprätthållas trots maximal IVA-vård, finns möjlighet till ECMO-behandling (Extra-corporeal membran-oxygenering). Sverige kan erbjuda ECMO via Karolinska Universitetssjukhuset och Akademiska sjukhuset. Indikationen kan vara såväl hjärtsvikt som lungsvikt.
  • Målsättningen är en stabilisering till PaO2 >7,3-7,5 utan syrgas, förutom behandlingen av det utlösande tillståndet, etc. Lägre värden indikerar behov av kontinuerlig syrgasbehandling.
  • Läs gärna "Anamnes och status" nedan, liksom "Diffdiagnoser", för diagnostiskt stöd! Under "Se även" finns också några lämpliga medicinska behandlingsavsnitt.

Anamnes och status

  • Tidsfaktorn är viktig: När började problemet? Finns förklaring till problemet?
  • Tidigare haft liknande problem?
  • Aktuell och eventuellt ändrad medicinering?
  • Läkemedelsallergi? Annan allergi?
  • Tecken på infektion? Feber? Hosta?
  • Noterat bensvullnad? Ensidig (DVT)? Bilateral (pittingödem)?
  • I vilka sammanhang kommer andnöden? Vid ansträngning (ansträngningsdyspné), i liggande (ortopné), eller tvärtom försvinner i liggande (platypné) men försämras i stående. Platypné är vanligast vid höger-vänster-shunt eller vid hepato-pulmonellt syndrom.
    Status
  • Kontrollera att patienten har fri luftväg (inget A-problem)! Småbarn och gamla har ibland en främmande kropp i luftvägarna! Epiglottit drabbar numera vuxna (ovaccinerade) och går främst med sväljsmärta, tills det plötsligt täpper till.
  • Kontrollera andningen (B-problem): Andas själv? Andningsfrekvens (låg - CNS-skada, morfin; hög - infektion?, svikt? se diffdiagnoser). Hörs onormala andningsljud (krepitationer, rassel, ronki, stridor, sekret)? Främmande kropp hos barn ger ibland ett mekaniskt motorljud under in- eller utandning. Hjärtsvikt ger bilaterala rassel. Vid astma hörs ronchi, visslande ljud. Utan andningsljud på ena sidan kan det vara en malign effusion eller en akut ventilpneumothorax
  • Små barn med en tät astma har inte alltid några ronchi. De kan bli motoriskt oroliga och klänger på föräldrarna, kanske finns också en relativ hypoxi bakom beteendet. Låt dem inhalera över axeln på föräldern, så märker de snart att inhalationen gör nytta. Snart kommer hostan och ronchi som bekräftelse på diagnosen.
  • Spädbarn med pneumoni har inte sällan näsvingespel vid pneumoni, näsvingarna vidgas då barnet andas in. Ofta finns även hosta, feber och en viss irritabilitet.
  • Finns det en metabolisk acidos som förklarar en hyperventilation? (Laktacidos, DKA, förgiftning mm)?
  • Kontrollera cirkulationen (C-problem): Puls, blodtryck, perifer cirkulation och kapillär återfyllnad, hjärtljud normala eller blåsljud? Normalt eller avvikande EKG? Tecken på hjärtinfarkt eller perikardit?
  • Kan man prata med patienten, eller är medvetandegraden sänkt (D-problem)? Hjälper det att lyfta upp hakan, eller sätta nästub? Är pupillerna miotiska (Heroin? Stroke?).
  • Varför är patienten medvetslös? Tänk på HUSK MIDAS! Vid misstänkt intox: Prova naloxon eller flumazenil?
  • Annan förgiftning som ger hyperventilation? (Salicylsyra, metanol, etylenglykol)?
  • Måste något annat undersökas samtidigt (E-problem)? Hud? Doft (aceton? B-glukos!)? Vadsvullnad: Tecken på DVT eller LE? Hjärtsvikt? Hypotermi? Övrigt status normalt (mun och svalg, epiglottis, buk mjuk och oöm)?

Diffdiagnoser

Försök att nivågradera andningsproblemet (från högt hinder A, till B (andningen), till eventuellt annat grundproblem - CDE)!

Vanliga orsaker till akut dyspné
  • Uteslut luftvägshinder: Pseudokrupp, svår trakeo-bronkit, (mindre vanligt epiglottit, främmande kropp)
  • Exacerbation av KOL? (hostar ofta, ev feber, svårt att prata), astma?, annan lungsjukdom?
  • Hjärtsvikt med lungödem
  • Akut hjärtsvikt (utan lungödem). Ev cyanos, bensvullnad, trötthet, takykardi, ansträngnings-dyspné, EKG-påverkan.
  • Just nu, även Covid-19
  • Pneumoni (90% har hosta och feber, "pneumoni" utan feber är ofta PE)
  • Sepsis (tecken på SIRS? Febrig? Hypoterm? Petekier?)
  • Lungemboli (Upplever akut dyspné, trombostecken?, p-piller?, aktuell op eller resa?)
  • Hypoventilation (t ex intox, fetma, koma)
  • Kombinationer av ovanstående (t ex KOL och lungemboli, KOL och hjärtinfarkt) förekommer.
  • Psykogen dyspné är vanligt och kan debutera dramatiskt (enligt ovan) på en akutmottagning, eller att patienten söker på vårdcentral med en känsla av att inte få luft. Var försiktig med bedömningen, uteslut allvarliga diagnoser först!


    • Mindre vanliga orsaker
  • Hjärtarytmi, ofta en takyarytmi (snabbt förmaksflimmer, SVT, m fl)
  • Ventilpneumothorax - ofta efter knivstick eller betydande thoraxtrauma. Eller vanlig, spontan pneumothorax.
  • Akut koronart syndrom (kan debutera med dyspné)
  • Hjärttamponad
  • Klaffsjukdom (stenos/insufficiens)
  • Svår astma
  • Quincke-ödem, hereditärt angioödem
  • Grav anemi
  • Kronisk lungsjukdom (lungcancer, metastaser, silikos etc)
  • Akut allergisk alveolit
  • Tuberkulos!! (Globalt sett: Vanligt!)
  • Neurologiska orsaker (ändrat andningsmönstere, sekret etc), exempelvis Cheyne-Stokesandning vid stroke, Kussmauls andning vid diabetes-ketoacidos, DKA, hyperventilation vid intrakraniell tryckstegring, skalltrauma mm.
  • Hinder i luftvägarna (A-problem - tungan obstruerar, medvetslöshet, epiglottit, främmande kropp etc)
  • Metabolisk acidos
  • Kyfo-skolios och andra restriktiva lungsjukdomar, lungfibros, fibroserande alveolit
  • Dyspné som reaktion på akut smärta

Kliniska råd och kommentarer

  • Kom ihåg: Det vanliga är det vanligaste!
    Vuxna: KOL, pneumoni, hjärtsvikt!
    Barn: Luftvägsinfektion, astma!
  • Lungemboli är ett spöke, som inte alltid är så lätt att fånga! Sjuka människor är ofta immobiliserade och kan få en lungemboli (PE) bara av att ligga mycket. Även vanligen friska individer kan utveckla lungemboli, exempelvis några dagar efter en gastroenterit. Man kan inte misstänka PE på alla, men det är inte fel att alltid ha diagnosen i tankarna!

Se även



Updated 2020-05-14. Originally published 2017-05-28, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Dermatologi Handkirurgi Internmedicin Kirurgi ÖNH Ortopedi Psykiatri Trauma

Suturering

ICD 10:
  • T141 Sårskada på ospecificerad kroppsregion + orsak W-diagnos
  • Z235 Vaccination avseende stelkramp (booster)

Sammanfattning:
Behandling av "vanlig" sårskada med venös blödning

  • Stoppa blödningen (kompression och några minuters exspektans, ev höj den extremitet som blöder)
  • Tvätta rent, kranvatten är bra, tvål runtom vb, annars NaCl
  • Lägg bedövning
  • Ange önskat suturmaterial till assistenten, samt storlek på tråden
  • Revidera såret vid behov (tvätta ordentligt rent, partiklar bort (grus, glas, asfalt), icke viabla sårkanter trimmas), ansiktet sparsamt. Oftast kan småsår sys direkt efter avtvättning.
  • Ett kort (1:22) och bra exempel från Youtube på enstaka suturer här.
  • Håll fast huden, som ska sutureras, med en klopincett om så behövs, och suturnålen med en nålförare. Knip inte i tråden!
  • Tänk till, så att sårkanterna adapteras rätt under sutureringen
  • Suturera enligt filmen ovan, från den ena kanten av såret till den andra
  • Knyt ihop: Två varv runt nålföraren, drag åt lagom. Två till tre varv åt motsatt håll och åtdragning. Alternativt som på filmen 2 enkla knutar på varandra.
  • Klipp suturtrådarna 10-15 mm långa, alltså inte för korta!
  • När såret är slutet kontrollera hemostas och att det ser snyggt ut. Assistenten får tejpa och lägga på torrt bandage.
  • Kontrollera att patienten har blivit tetanusvaccinerad tidigare och ev fått en booster sista 20 åren.
    (I korthet: Ge booster till patient >30 år gammal som ännu inte fått någon ytterligare tetanusvaccination sedan barndomen).
    (Innan dess har normalt sett givits 3 vaccinationer under spädbarnsåret, samt 1 vid 10 års ålder = Totalt 4 st som räcker i 20 år, alltså till 30 års ålder). Se närmare nedan.
  • Lämna patienten föreskrifter till distriktssjuksköterskan som tar bort stygnen (om 5 dagar till 2,5 veckor enligt nedan)


3-0 Ethilon icke-resorberbar monofilament-tråd, med skärande nål
3-0 Vicryl sutur, resorberbar, med skärande nål

Läkarens bedömning. Kliniska råd och kommentarer

    Tid efter skadan
  • Man ska helst suturera skadan inom 8 timmar
  • Väl cirkulerade partier som ansikte, hårbotten, fingrar, etc, går oftast att sy inom 1 dygn utan infektion

    • Skadans art
    Skadans typ och art är vägledande:
  • Skärskada med till synes "rent" sår brukar vara OK att sy
  • Sår i ansiktet läker oftast bra. Remittera knepiga sår till öronläkare akut
  • Sår i hårbotten läker nästan alltid fint, trots hår och koagler.
  • Sår på underbenens framsida över tibia läker mycket sakta. Rekommendera äldre personer ett besök hos distriktssjuksköterskan om 2 dagar
  • Djupare handskador som sutureras nära (men inte i) leder, senskidor och senor bör få antibiotika, tabl flukloxacillin (Heracillin) i 3-dos, i första hand mot Staph aureus, samt ofta ha handen i högläge (motverka svullnad). Låt sjukvården kontrollera såret på nytt om 2-3 dagar!
  • Se nedan om katt- och hundbettskador, de kan ofta sutureras, inte minst i ansiktet, men med antibiotikastöd (amoxicillin, ampicillin)
  • Längden på såret är av mindre betydelse, långt läker lika snabbt som kort. Det är djupet och skadans art som avgör svårighetsgraden
  • Hårt smutsade, kontaminerade (t ex med jord), eller söndertrasade sår (krossår) sys glest efter noggrann revision, eller inte alls. De kan ofta tejpas i stället med tillfredsställande resultat, och ett fult ärr kan excideras i efterskott vid behov

    • Rengöring, revision
  • Sätt på vanliga handskar. Gå igenom orsaken till sårskadan.
  • Sår utgör i sig en ingång för bakterier.
  • Tvätta av såret med rent kranvatten och ev tvål ikring, (sk ren rutin), eller med steril Natriumklorid, peang och kompresser, (sk steril rutin).
  • Bedöva.
  • Ta en odling från möjligen infektiöst kontaminerade sår
  • Plocka bort grus, glas, asfalt och liknande främmande kroppar. Sårtoilett kallas sårrevision eller debridering (vid utvidgande av sårytorna)
  • Vid djupare vävnadsnekroser avlägsnas dessa, men var sparsam där vävnaden behövs (exempelvis i ansikte och på händer). Riktigt stora och eländiga sår kan behöva debrideras på OP.
  • När det är rent och fint kan man suturera. Är det olämpligt lägg om såret efter revision och titta på det om ett par dagar.

    • Planera suturen så att huden räcker till
  • Med detta menar jag, att man för jämförelse bör kontrollera de båda sårkanterna var mitten av såret finns, eller exempelvis utgå från något synligt hack i huden, så att man kan fördela huden jämnt från början till slutet.
  • Man tar lika mycket hud med sig efterhand, från vardera sidan. Det har hänt att nybörjare sytt så att ena sidan får en bit hud "över" på slutet, eller att huden på den ena sidan inte räcker till mot slutet. Då får man klippa bort suturer, börja om, och sträcka sidorna lika mycket efterhand.

    • Typ av sutur
  • Det finns många varianter av suturer. Enstaka sutur, madrassutur, fortlöpande sutur, etc.
  • Använd i första hand enstaka suturer vid sårskador. Då har man kontroll över varje sutur i händelse av problem under läkning.
  • Se nedan om val av suturmaterial

    • Val av lokalbedövning
  • Lidokain med adrenalin (Xylocain adrenalin) anses numera kunna användas överallt utan problem.
    Själv lägger jag bedövning på fingrar, tår, eller penis, med lokalanestetika utan adrenalin. (Men gamla beskrivna nekrosproblem av lidokain + adrenalin anses ha berott på föroreningar, som inte längre finns i produkterna). 

    • Teknik
  • Använd enstaka suturer vid sårskador: Låt nålen gå igenom huden 90 grader ned, och nära sårkanten 2-3 mm, och ned i subcutis efter sårets djup. Suturerna läggs i 90 graders vinkel mot sårets längd och med ungefär samma avstånd mellan varje sutur. Se gärna filmen nämnd ovan.
  • Den läkare som är van vid olika suturtyper kan ersätta några av suturerna med madrassuturer istället när det stramar, vilka fördelar trycket vid viss substansförlust av hud, eller på hud i utsatta lägen.
  • Det ska aldrig strama hårt i huden, då kan huden gå i nekros. I så fall är det bättre att underminera huden något, dvs avlösa den lite från subcutis. Gör det med en böjd sax upp-och-ned som öppnas försiktigt några gånger in i subcutis.
  • Knyt ihop: Lägg alla suturer med knuten på sårets ena sida mot huden, inte mitt i såret. Två varv runt peangen, drag åt lagom så att sårkanterna adapteras, inte hårt. Två till tre varv åt motsatt håll och åtdragning. Steril tejp på. Omläggs med torrt förband.
  • En läppskada måste sutureras exakt mellan hud och läppröda, annars fäster man blicken på den defekt som uppstår. Samma gäller andra delar i ansiktet, t ex näsvingarna.
  • Undvik att sy framför örat, där facialisnerven och parotis går, lämna gärna till öronläkare.
  • Samma gäller ytterörat vid samtidig broskskada, liksom sårskador på ögonlock (ögonläkare); man ska inte sy hud och brosk i samma stygn utan var för sig i etapper.

    • Val av suturmaterial
  • Icke resorberbar tråd med skärande nål (trekantig symbol) används till hudskador, exempelvis Ethilon, Monocryl, Prolene, eller Dermalon. Dessa suturer är monofila och syntetiska (typ fisketråd), det ger mindre risk för reaktioner och infektion.
  • Om såret är djupt kan man behöva adaptera muskler, fascia och de subkutana kanterna innan huden försluts. Då används resorberbart material, som försvinner på cirka 3 veckor till 2 månader. Hit hör Vicryl och Dexon. De kan ha rund eller skärande nål, välj gärna skärande nål även där.

    • Trådens tjocklek
    2-0 är grov (0,3 mm, används knappt) och 8-0 är mycket tunn (0,04 mm).
  • Vid sutur av hudskador används vanligen storlekar från 3-0 (uttalas "tre noll") till 5-0.
  • Till ansiktet: 5-0 (ibland 4-0)
  • Till hårbotten: 3-0 till 4-0 (3-0 om det spänner i huden)
  • Till bålen: 4-0 på framsidan, 3-0 till ryggen
  • Till armar och ben: Oftast 4-0, men till underben, knän och armbågar, eller där det sträcker 3-0.

    • Antal dagar med suturer
  • Ansikte 5-(7) dagar, (därefter viktigt att använda tejp mot såret, undvika direkt sol. Sitter stygnet längre tid än 6-7 dagar syns suturstrecken mot huden)
  • De flesta ställen i övrigt: 7-10 dagar
  • Rygg, underben, knän och armbågar: 14-18 dagar

    • Tetanusprofylax
  • Huvuddragen här: Ge booster till patienter som är 40 år eller äldre, förutsatt att de deltagit i det svenska vaccinationsprogrammet, och som ännu inte fått en 5:e booster
  • Vaccinet är mycket effektivt. Troligen utvecklas inte tetanus om man bara fått 2 vaccinationer i livet. Dessa ges normalt under första levnadsåret. Enligt vårdprogram ska man få en booster 20 år efter sista vaccinationen vid skada, (den 4:e gavs vid 10 års ålder). Tidigare gavs normalt inte ytterligare boostrar efter den 5:e, såvida inte såret var grovt förorenat. Socialstyrelsens rekommendationer.
  • Fyra exempel: En 56-årig man som skurit sig i handen får en booster, fick senast vaccin i skolan. En 82-årig dam som fått en sårskada, men som fick en 5:e booster för 22 år sedan ges en extra booster. En 73-årig svensk (eller från i-land) patient, som inte minns eventuella tidigare skador, ges en booster och får ett kort med sig i plånboken och besked om 20 år härnäst, vid behov. En ung patient, 12 år, en flykting som under flera år varit avskuren från omvärlden, är inte alltid vaccinerad, men oftast. Jag grundvaccinerar en sådan patient om de inte känner sin historia, se två punkter längre ned.
  • Förutsättningarna att utveckla tetanus är som störst vid kontamination av jord. Tetanus förekommer likväl även i "rena" miljöer. En äldre kvinna utvecklade tetanus i Sverige efter att ha skurit sig på en brödkniv.
  • En (från början) ovaccinerad person som får en sårskada måste grundvaccineras både med humant immunglobulin (Tetagam, licenspreparat, 250 IE im) och samtidigt i andra armen grundvaccin DT (totalt x3 under 1 år), således inte boostervaccin (dT) i detta fall! Det räcker alltså inte att bara ge en booster till en äldre ovaccinerad patient (som vanligtvis är en kvinna).

    • Djurbett, hund och katt
  • Katt- och hundbettskador kan sutureras, men det bör ske i kombination med något ampicillin-preparat, exempelvis amoxicillin (Amimox) (mot Pasteurella multocida i första hand, som ofta ger sig tillkänna bara på några timmar)

    • Infektion i det suturerade såret
  • Klipp bort vart annat stygn. Ev böld töms. Sätt in antibiotika vid behov (Odla från sårkanterna, det är oftast fråga om S aureus, ibland streptokocker, alltså lämpligt med flukloxacillin eller klindamycin). Lyckas inte detta, infektionen kvarstår, måste man oftast ta bort samtliga stygn, och öppna såret ordentligt, så att det kan läka.

    • Alternativ: Tejp, metallclips, eller lim
  • Tejpning med "kirurgisk tejp" kan fungera som ett bra alternativ, då såret är litet och inte utsatt för dragning eller tänjning. Det kan fungera bra till barn också, om de kan låta bli att dra av tejpen. Låt tejpen sitta kvar minst 5-7 dagar, byt sedan och behåll i helst 3-4 veckor framåt om det är möjligt.
  • Clips brukar finnas som metallhäftor i en liten engångs-häftapparat, t ex Proximate Plus, med 35 st clips, alltså tunna agraffer, där man häftar ihop såret. Bra till ganska ytliga, avlånga sår, går fort, och kräver ofta ingen bedövning. Samtidigt möjligen onödigt där det bara krävs något enstaka stygn.
  • Dermabond härdar lite mer långsamt och brukar behöva läggas på i 2-3 lager med några minuter emellan, men svider inte, kräver ingen bedövning, och kan ofta hanteras smidigt, vilket är en stor fördel för barn.
  • Histoacryl syns väl, kraftigt, härdar fort, vilket kan vara bra, men utlöser lokal värmebildning under några sekunder, det kan svida på barn. Bra till vuxna.
    • Histoacryl sårlim
    Dermabond sårlim
    PROXIMATE® Plus MD Skin Stapler (häftapparat med 35 clips)

Se även



Updated 2020-08-07. Originally published 2020-08-06, ©Per Björgell


error: Alert: Content is protected !!