Kategori: Allmänmedicin

Uppdaterat 2022-01-11

Innehåll

• Vi tar "det senaste" här, se i övrigt under "Innehåll" (länken ovan).

Den nya varianten Omikron, (B.1.1.529)

• Omikron är en mer smittsam variant än Delta, cirka 5-10 gånger. Mycket talar för att risken för dödsfall av Omikron är betydligt lägre, jämfört med Delta. Omikron tar över infektionerna alltmer, även i Sverige, men Delta-varianten förekommer parallellt. Därtill pågår även årets influensa.
• WHO har valt att betrakta Omikron som en VOC, variant of concern, alltså en eventuellt bekymmersam variant.
• Drygt 80% av befolkningen över 12 år är vaccinerade 2 gånger. Tre vaccinationer har givits till 33% av personer över 18 år i Sverige.
• Det är främst yngre, ovaccinerade personer som vårdas på sjukhus. Belastningen på IVA är lägre än under 2021, trots att det för närvarande noteras fler fall.
• Det går att bli smittad trots 3 vaccinationer, men förloppet blir i regel mycket lindrigt.
• Omikron påvisades första gången den 11 november 2021 i Botswana, provet togs 9/11. Från den 14/11 och framåt inträffadde en snabb spridning i Sydafrika, därefter fall i princip till alla länder.
• Måttligt begränsade kliniska data gör att mutationens fulla beteende möjligen ännu inte är helt klarlagt.
• Omikron är en variant med ett flertal nya mutationer på alla identifierade antigena ställen, såväl på spike-proteinerna som i den terminala domänen.
• Mutationerna är kända som bland andra H655Y, N679K, P681H, vilket kan tala för ökad smittrisk och cellpermeabilitet. En deletion, nsp6, finns även hos varianterna Alfa, Beta, Gamma, och Lambda. Omikron har även mutationerna G204R och R203K, som också finns hos Alfa, Gamma och Lambda, med ökad risk för infektion.
• Nya virusvarianter tillkommer ständigt, senast en variant av Delta och Omikron i kombination (Cypern).
• Rekommendationerna för handläggning vid misstanke om den nya varianten är samma som förut: Noggrann handhygien, munskydd, skyddskläder, avstånd, god ventilation, och inte minst vaccination. Folkhälsomyndigheten skärper sina rekommendationer från 21/1-22 på nytt.
• Slut om B.1.1.529




• Pandemin fortsätter, nu på sin 3-4:e våg, som nu ökar under vintern. För statistik se gärna Johns Hopkins University.


• Sverige har ungefär samma andel döda som Sydafrika, med cirka 1500 dödsfall/miljon invånare baserat på tidigare förlopp. Det är tyvärr mycket höga dödstal, även i global jämförelse. Men för närvarande har vi betydligt lägre antal IVA-vårdade och dödsfall jämfört med tidigare.
• Den följande texten nedan kommer att anpassas till SILFs nationella vårdprogram för Covid-19 för misstänkt och bekräftad covid-19 inom kort, i den mån att skillnader påvisas.

Covid-19, klinisk sammanfattning

• SARS-CoV-2 är ett mycket smittsamt virus, med inkubationstid kring 2-14 dagar, vanligen 3-7 dagar. Enstaka fall har rapporterats upp till 24 dagar.
• Smittspridning sker genom droppsmitta eller beröring i första hand, men även genom luftburen smitta.
• Smittsamhet föreligger i slutet av inkubationstiden (1-3 d före insjuknandet) och är som störst när patienten insjuknar. Även asymtomatiska personer kan smitta. Omkring 40% av alla infekterade personer utvecklar aldrig symtom.
• Den enskilt viktigaste riskfaktorn för svår sjukdom är hög ålder, även uttalad fetma.
• Medianåldern för insjuknande är 59 år (enligt studie) och manligt kön dominerar, cirka 60% (57-63%). Det motsvarar ganska väl könsfördelningen bland dödsfall, män cirka 60% och kvinnor 40%.
• En studie i Nature visar att män bildar mer proinflammatoriska cytokiner som IL-8 och IL-18, samt kemokinen CCL5, vilket korrelerar till högre halter av icke-klassiska monocyter. Därtill har man funnit att kvinnor uppvisar en mer robust T-cellsaktivering än män, särskilt av CD8 T-celler. T-cellssvaret hos män sjunker markant med stigande ålder.
• Autoantikroppar mot interferon-1 har hittats i cirka 10% hos patienter med svår pneumoni, 95% var män. Däremot är förekomsten av dessa autoantikroppar endast cirka 3 promille bland friska personer.
• Immunitet uppnås genom flera mekanismer, främst genom antikroppsbildning och via T-cellerna. Det är också oklart hur länge en immunitet kvarstår, men åtminstone 9 månader. Återinsjuknanden (PCR-verifierade) kan dock förekomma i låg frekvens innan dess.

SYMTOM

• Många är symtomfria - upp till 40% av infekterade personer.
  
  - Vid symtomgivande sjukdom: -
• Förkylningssymtom: Rinnande näsa och nästäppa.
• Nedsatt eller förlorad smak- och luktförmåga anses vara ett tidigt, reversibelt och patognomont symtom för covid-19.
• Influensaliknande insjuknande med feber (83–98%)
• Hosta (76%–82%), alla har inte hosta således.
• Myalgi och trötthet vid insjuknandet är vanligt (11–44%)
• Andningssvårigheter (19%) hos en del, eller tryck i bröstet, kommer efter ca 5-8 dagar, symtom som kan vara förenliga med nedåtstigande luftvägsinfektion och covid-pneumoni.
• Huvudvärk (14%), (varierande rapporter 8%-34%).
• Mindre ofta, men även förekommande:
  Ökad sputumproduktion, hemoptys, diarré (4%), illamående och kräkningar (5%). Vissa har några dagar före debuten av feber haft diarré och illamående, kort uppehåll och därefter klinisk covidinfektion.
• En hög incidens av arteriella och venösa tromboemboliska händelser bland de sjukaste covid-patienterna rapporteras. Alla sjukhusvårdade bör om möjligt få trombosprofylax eller antikoagulantia i trombosterapeutiska doser.
• I en studie har man följt virusutsöndringen (svalgprov) med resultat 20,0 dagar (median), (17,0–24,0). För att detektera sars-cov-2 anses provtagning under de tre första dygnen ge bäst resultat.
• Det kommer rapporter om att sjukdomsförloppet vid etablerad sjukdom kan variera mycket. Den övervägande majoriteten har problem av hosta, andnöd och feber, medan andra kan ha dominerande gastroenteritsymtom, muskelvärk i en extremitet, och efterhand långvariga koncentrationssvårigheter, trötthet, eller andfåddhet vid lätt ansträngning. Patienter kan dessutom ha växlande symtom olika dagar.
• Behov av långvarig sjukskrivning i vissa fall tycks bli en realitet. Något händer i hjärnan. Det är inte bara förlust av lukt- och smaksinne, utan även tecken på hjärntrötthet och allmän nedsättning.



PROVTAGNING

• Allmänt labstatus: Hb, CRP, LPK (vita), diff, PK (INR), LD, D-dimer (i detta fall utgångsvärde), lever-, kreatinin och elektrolytstatus, TNT (vid bröstsmärta), albumin, amylas (vid buksmärta),SARS-CoV-2-antikroppar (mot S-antigen)
  Därtill LD, IL-6, ferritin, prokalcitonin, Troponin T/I, NT-proBNP/BNP, samt RT-PCR för Covid-19 på alla inläggningsfall.
  Blododling och urinodling vid feber.
• Aktuell infektion påvisas med RT-PCR
  Provmaterial: Virusmedium - Svalgsekret och nasofarynxsekret (ej kolad pinne, ej den vanliga NPH-pinnen).
  {Prov kan också tas från EDTA-blod, serum, BAL (bronko-alveolärt lavage vid bronkoskopi) eller från sputum (djupa upphostningar)}.
• Provtagning vid misstänkt pågående sjukdom är möjlig och erbjuds huvudsakligen via 1177.
• Tolkning av blodprover vid infektion: Positiv RT-PCR för aktuell Covid-19. Pneumonipatienterna (de flesta) har oftast haft leukopeni (9–25%), leukocytos (24–30%), lymfopeni (63%), måttlig trombocytopeni, förhöjt CRP och ibland högre ALAT-ASAT-nivåer.
• Ökad risk för fatal utgång har noterats vid höga värden, av LD, D-dimer, IL-6, ferritin och CRP, (även var för sig). Se även om sHLH nedan.


• Genomgången infektion påvisas med antikroppstester. Uppskalad teknik med validerade test finns att tillgå via sjukvården och 1177. De har bedömts ha acceptabel sensitivitet och specificitet. Positivt test innebär i princip att man har haft sjukdomen. Ett negativt test utesluter dock inte Covid-19, dels när immunförsvaret främst hanterats via T-celler och dels av falskt negativa prover.
• Kommersiella snabbtester (antikroppstest) har tidigare ansetts otillräckliga och därför inte rekommenderats. Flera tester uppges dock ha hög sensibilitet (93-94%) och hög specificitet (98-99%)
  och kan nu rekommenderas (via privata lab eller apotek).

ÅTGÄRDER

• Eftersom det är en pandemi och resurserna därmed är begränsade, samt att de flesta faktiskt får ett lindrigt förlopp, hänvisas de flesta hem till egenvård och karantän, men ska givetvis återkomma vid dyspné eller allmän försämring.
• Patienter som behöver sjukhusvård läggs in på särskilda vårdavdelningar efter diskussion med infektionsjouren. Smittskyddsläkare aviseras.
• Covid -19 är en anmälningspliktig sjukdom. Den klassas som allmänfarlig och samhällsfarlig
  sjukdom enligt smittskyddslagen

BEHANDLING

• Specifik behandling saknas i princip. Därmed gäller allmän symtomatisk behandling, nu med vissa rekommendationer (enligt nedan och enligt "Nationellt vårdprogram för misstänkt och bekräftad covid-19", jan 2021).
• Syrgas ges vid hypoxi på grund av akut respiratorisk svikt vid saturationsnivå <93%.
  Målet är 92–96% hos lungfriska, eller 88–92% hos lungsjuka (KOL etc).
• Viktigt att patienterna är väl uppvätskade, ge dropp i erforderlig mängd! Samma gäller näringstillförsel (30 kcal/kg/dygn).
• Alla inlagda patienter bör få trombosprofylax om möjligt. Högre dos, som vid trombos, bör övervägas vid svår eller kritisk sjukdom.
• Följ patienten med regelbunden NEWS-registrering, pulsoximetri (saturation), och allmänna tecken på ev försämring (ABCDE-kontroller) och med upprepade blodprover (se nedan).
• Det antivirala läkemedlet remdesivir (Veklury, från Gilead) förkortar sjukförloppet, men i en meta-analys av fyra studier, totalt 7600 patienter, sågs ingen skillnad avseende 28-dagarsmortalitet. WHO avråder därför från behandling med remdesivir.
  Remdesivir kan dock övervägas till sjukhusvårdade patienter med stort syrgasbehov under första sjukdomsveckan (≤ 7 dagar), dosering 200 mg iv dag 1, därefter 100 mg iv x1). Studier med andra antivirala läkemedel pågår, sådana rekommendationer saknas dock för närvarande.
• Bredspektrumantibiotika kan övervägas vid svår sjukdom om samtidig bakteriell infektion inte kan uteslutas. Välj då cefotaxim om möjligt. Finns negativa odlingar kan antibiotika sättas ut även vid höga CRP-nivåer.
• Svårt sjuka patienter i Covid-19, som varit sjuka i en vecka eller mer, är syrgaskrävande och har inflammationstecken, högt CRP, kan behandlas med dexametason enligt studier. Utan dessa patienters problem och med lägre CRP (<100) rekommenderas inte kortison eftersom man då funnit ökat behov av respirator och sämre överlevnad.
  I Sverige används mest betametason för parenteralt bruk (Betapred), men även dexametason finns att tillgå (Dexavit). Båda kan ges peroralt eller iv:
  Ge dexametason (Dexavit) 6 mg x1 eller betametason (Betapred) 6 mg x1 upp till 10 dagar.
  
• NSAID bör undvikas, använd istället paracetamol vid behov.
• Följande läkemedel eller grupper rekommenderas inte:
  Kan bero på bristande tillgång, olämplighet, eller på ännu otillräckliga erfarenheter.
  
  - Interferon (beta-), interleukinhämmare, konvalescentplasma, jakhämmare, klorokin, neutraliserande monoklonala antikroppar, nyare antivirala läkemedel.

FÖRLOPP

• Förloppet av klinisk sjukdom är 2-3 veckor till ett par månader i vissa fall. Postinfektiös trötthet, muskelsvaghet, lättutlöst andnöd, och utdragen feber i flera veckor har rapporterats, liksom långdragna tillstånd av trötthet och svaghet ("långtidscovid", barn och vuxna). Komplikationer, se nedan.
• Det tar tid att tillfriskna och återställa rimlig syresättning, varför en intuberad patient kan behöva respiratorbehandling under flera veckor.
  Men numera intuberas färre patienter och får istället syrgasbehandling under övervakning, vilket ger kortare konvalescens.

SMITTFRIHET

• För icke sjukhusvårdade med förmodad Covid-19: För att förklaras frisk krävs en veckas väntan, samt minst två symtomfria dagar utan feber. (I kortaste laget, menar jag).
• För sjukhusvårdade med syrgasbehov eller allmänpåverkan utan IVA-vård gäller >2 dygns feberfrihet med stabil klinisk förbättring och 14 dagar sedan symtomdebut.
• För kritiskt sjuka personer med organsvikt och IVA-vård, samt för immunsupprimerade personer gäller >2 dygns feberfrihet, stabil klinisk förbättring och 21 dagar efter symtomdebut.
• Förekomst av antikroppar mot SARS-CoV-2, om så påvisats, innebär i praktiken smittfri.

KOMPLIKATIONER

• Andningssvikt, ARDS, pga alveolära skador/pneumoni.
  Respiratorbehandling kan bli aktuell när det inte går att syresätta patienten, trots mask och hög syrgastillförsel. Patienten kan samtidigt vara påtagligt oberörd trots att SaO₂ går ned mot 60%, sk tyst hypoxi.
• Multiorgansvikt, kan utvecklas ganska snabbt
• Tromboembolism förekommer i hög incidens, kumulativt i 31% i en studie. Lungemboli är den enskilt dominerande diagnosen.
• Cytokinstorm är en reaktion på infektionen, som ger en hyperinflammation, även kallad sHLH, sekundär hemofagocytär lymfohistiocytos. Tillståndet kännetecknas av en hypercytokinemi, som ger kvarstående feber, med högt ferritin, cytopenier och vanligen ARDS, följd av i fatala fall, multiorgansvikt. Högt ferritin och högt IL-6 utgör prediktorer för fatalt förlopp.
  Misstänkta fall av sHLH bör screenas för stigande ferritin, minskande trombocyter eller stigande SR. Beräkna även HScore på nätet.
• Bakteriella sekundärinfektioner, sepsis m fl
• Myokardskador, hjärtsvikt
• Akut njursvikt
• Neurologiska komplikationer, olika rapporter, lång rehabperiod för de sjukaste patienterna, medvetandefluktuationer, trötthet, koncentrationssvårigheter, neuromyopati, rhabdomyolys, stroke, Guillain Barré, encefalopati mm.
• Samband med efterföljande Mb Kawasaki-lika tillstånd har diskuterats, och det har resulterat i två nya diagnoser, MIS-C, Multisystem-inflammation hos barn och MIS-A, Multisystem-inflammation hos vuxna.
• Rapporter finns också om oväntade psykoser inom ett par månader efter primärinfektionen, ovanligt.

SKYDDSUTRUSTNING till personal

• Personal som ska hantera misstänkta fall av smitta (oavsett sammanhang!) bör använda:
  - handskar,
  - skyddsrock, täckande och vätskeavvisande, och
  - munskydd eller mask av klass FFP3 (ev FFP2),
  som ger bästa skydd, samt
  - helst visir, annars skyddsglasögon
  
  PLACERING AV PATIENTEN
  
• Patienten ska inte sitta i allmänt väntrum, utan om möjligt placeras direkt i ett enskilt undersökningsrum med egen toalett (helst isoleringsrum) och med munskydd på.
• Patienter som har behov av akut sjukvård kan kontakta 1177 för diskussion och ev vidare hänvisning. Allmänhetens frågor besvaras på tel 113 13.

Hantering vid oklar feber och/eller respiratoriskt syndrom

• Kontrollera epidemiologiska fakta: Var har patienten befunnit sig under de sista 14 dagarna, aktuella kontakter, familjesituation, aktuella resor.
  Om insjuknandet passar med Covid-19 och inneliggande vård krävs: Läkare följer lokala PM (exempelvis kontakt med jour på infektionsklinik, eller motsvarande).

RÖNTGEN

• Lungröntgen visar i regel bilaterala multipla parenkymförändringar och ground glass-opaciteter.
• Är diagnosen pneumoni uppenbar, men patienten opåverkad och ska åter till hemmet: Avlasta röntgenmottagningen och röntga ej, överväg dock rtg pulm vid tilltagande andningsbesvär.
• Utför lungröntgen vid ev inläggning.

Covid -19 hos barn:
- Barn som smittas av Covid-19 får generellt en mildare infektion av sjukdomen. Barn utgör i sig ingen riskgrupp.
- Symtom som rapporteras bland barn: Feber, hosta, snuva, även diarré och kräkningar.
- Barn behöver sällan intensivvård.
- Extremt få dödsfall har inträffat, de flesta av dessa barn hade redan livshotande grundsjukdomar.
- Det är inte känt i vilken utsträckning barn sprider smitta. Men de blir infekterade och kan smitta, som vuxna, dock troligen i mindre grad.
- En komplikation efter tillfrisknande drabbar enstaka, få barn, en immunologisk reaktion, MIS-C, Multisystem-inflammation hos barn.

Covid-19 vid graviditet:
- I en färsk studie (feb-20) rapporterar Schwartz et al (2020) studier på 38 gravida kvinnor med Covid-19, där inga maternella dödsfall inträffade. Ingen intrauterin transmission kunde påvisas, inte heller till placenta (några fall). Liknande rapporter finns från andra studier.
- Det finns viss risk för prematur förlossning efter covid-19. - Några få spädbarn har blivit smittade efter partus och det har förlöpt väl.

Covid-19 och immunitet:
Det är fortfarande oklart hur länge man är immun efter en Covid-19-infektion, data talar för minst 9 mån - 1 år. Reinfektion är ovanligt, men kan förekomma.

RISKGRUPPER
Enligt Folkhälsomyndighetens rapport till regeringen är följande grupper att betrakta som särskilt utsatta:

• Ålder 70 år och däröver
• Aktiv cancersjukdom
• Pågående eller nyligen avslutad behandling för cancersjukdom (utom hormonell adjuvant behandling)
• Samtidig förekomst av mer än en av diagnoserna hjärt-kärlsjukdom (kärlkramp, hjärtsvikt, stroke), hypertoni, diabetes med komplikationer, kronisk njursjukdom och njursvikt, kronisk lungsjukdom (annan än astma) eller kronisk leversjukdom
• Fetma (BMI 40 och däröver)
• Neuromuskulär sjukdom (ex. Parkinson, MS, ALS)
• Intellektuell funktionsnedsättning och rörelsenedsättning (flerfunktionsnedsättning)
• Annat allvarligt hälsotillstånd som innebär ökad mottaglighet för SARS-CoV-2 och risk för allvarligt sjukdomsförlopp vid covid-19