Kategori: Kirurgi

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Allmänt Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Onkologi Ortopedi Pediatrik Psykiatri Trauma

Ospecifik sjukdom UNS

ICD 10:
R699 Okända och icke specificerade orsaker till sjuklighet (Sjukdom UNS)
(Sjukdom utan diagnos som icke är specificerad till lokalisation eller organsystem. Causae morborum ignotae sive non specificatae.)

  • Det här är naturligtvis en slaskdiagnos, en rubrik för "Övriga tillstånd".
  • Men, "ospecifik sjukdom" förekommer på olika ställen, i bland andra ICD10 och i prioriteringssystemet RETTS. En patient kan alltså vara akutprioriterad under denna beteckning, vilket då är ett observandum.
  • Patienten kan dessutom vara ospecifikt sjuk utan att de vanliga symtomdiagnoserna är tillämpliga (som trötthet, illamående, feber, huvudvärk mm).
  • Min uppfattning är dock att man i regel hittar en annan symtomdiagnos som stämmer bättre, kanske åtminstone "R53 Sjukdomskänsla och trötthet".
  • Yngre personer kan oftast ge uttryck för att de finner tecken på sjukdom, eller känner sig sjuka.
  • Många äldre-äldre patienter kan inte ge uttryck för sjukdomskänsla, och det kan vara oklart om patienten är tröttare än vanligt eller ej. Det vara ett initialt skede av en sjukdom. Ofta är det så, exempelvis en influensa som kan vara förvånansvärt symtomlös hos vissa. Därför är ospecifik sjukdom och dess patientkategori viktig!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
  • Prioriteringen av en yngre patient, som kan svara för sig, förväntas bli grön (prio 4). Avvakta med ytterligare åtgärder tills läkaren träffat patienten.

    • Den äldre patienten:
  • Prioriteringen av den äldre patienten förväntas bli grön eller gul (prio 3-4), om patienten verkligen saknar sjukdomstecken. Men "ospecifik sjukdom" kan också vara uttryck för "jag vet inte vad detta är". I så fall välj prioritering från grön till orange (prio 2-4) efter vad som framkommer och utifrån vitalparametrarna.
  • Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
  • Tag EKG vid ankomst
  • Stort labstatus (hematologi, infektionsprover, TSH, T4, glukos, elektrolyter, lever, TnT, samt extra rör för ev virusdiagnostik)
  • Ta odlingar: Blododling (aerob och anaerob), urin-, svalg-, och NPH-odlingar efter rimlighet.
  • Sätt nål, avvakta vidare ordinationer. Är patienten uppenbart intorkad sätt 1 l Ringer-Acetat iv så länge!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Försök få fram varför patienten är här! (Patientens eller personalens anamnes)
  • Var det bara en känsla? Steg patienten inte upp ur sängen? Åt patienten? Annorlunda beteende? Gått konstigt? Verkat ha ont tidigare? Minskat i vikt? Normal miktion och avföring? Ingen feber?.... osv.
  • Överväg diffdiagnoser nedan!
  • Kontrollera EKG:t (arytmi, infarkt, annat nytillkommet?)
  • Vad visar blodproverna?
  • Finns skäl att beställa röntgen under tiden?
  • Lägg in angelägna fall för vidare utredning och inte minst för observation inneliggande.
  • Hemgång? Finns tillsyn hemma eller på vårdhemmet? Remiss för vidare utredning?

Diffdiagnoser

Några exempel:
  • Infektion (under debut). Influensa och andra viroser. UVI. Pneumoni. Inre infektion (exempelvis från lever, gallvägar, hjärta, muskler, hjärnabscess).
  • Inflammation. Reumatologiska sjukdomar, överansträngning, buksjukdom, etc.
  • Malignitet. Möjligen ospecifikt trött, sämre aptit, lätt viktnedgång sista tiden. Kanske fynd av resistens vid undersökningen.
  • Neurologisk sjukdom kan man överväga, exempelvis en mindre stroke, eller påspädning av tidigare stroke, neurodegenerativa tillstånd (MS), subduralhematom efter fall i hemmet, mm. Men något brukar komma fram ur anamnesen.
  • Kardiologi. Stillsam hjärtinfarkt. Snabbt förmaksflimmer som patienten inte uppfattar. Subklinisk endokardit. Vad visade proverna och EKG:t?
  • Intoxer och förgiftningar av läkemedel, alkohol, narkotika, eller andra substanser, kan ibland göra en ganska frisk person uppenbart förändrad. Det är en vanlig orsak till akutbesök. Se över läkemedelslistorna! Ibland klarar patienten inte av att dosera själv, tar dubbla doser, använder synonyma läkemedel parallellt, eller tål inte läkemedlet, osv. Maximal utsättning/reduktion av läkemedel och dosdispensering (ApoDos m fl system) gör ibland susen.
  • Endokrin sjukdom? Utöver diabetes, hypothyreos, hyperthyreos och thyreoidit, finns det många endokrina organ att fundera kring, kortisolbrist, liksom udda bristtillstånd eller överaktiva organ. Som regel hittar man fler symtom än verkliga fynd.
  • Gynekologi som orsak är en kanske ovanlig orsak till ospecifika sjukdomstillstånd, men förekommer, exempelvis graviditet, perimenopausala besvär, ovarialcancer.
  • Hematologiska sjukdomar ger oftast, men inte alltid, tidiga symtom. En stillsam anemi kan ge tämligen ringa besvär innan sjukdomskänsla kommer ikapp. Kronisk lymfatisk leukemi och andra hematologiska maligniteter kan debutera sakta.
  • Frakturer gör ibland att patienten inte vill stiga upp, exempelvis kotkompression eller inkilad höftfraktur, men väl uppe är det inte alltid uppenbart. Som regel gör en fraktur ont!
  • Övrigt: Listan kan göras lång. Psykiatriska sjukdomar kan ge ospecifika symtom, från personlighetsstörningar, depressioner och psykoser till demens. Sociala problem. Lever- och njursvikt. Urinstämma. Förstoppning. Glaukom. Internmedicinska och pediatriska ovanliga sjukdomar börjar ofta successivt.

Se även



Updated 2022-03-14. Originally published 2016-11-29, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Infektion Internmedicin Kardiologi Kirurgi Lungmedicin Neurologi ÖNH Onkologi Pediatrik Thoraxkirurgi

Dysfagi, diffdiagnoser

ICD 10:
  • R13 Sväljningssvårigheter (dysphagia)
Schatzkyring
Schatzkyring hos 28-åring med GERD och dysfagi

From: Flickr commons
Liten differentialdiagnostisk sammanfattning (för akuta besvär):
Skilj på:
Dysfagi = Sväljningssvårigheter
Odynofagi = smärtsam sväljning
(Afagi = oförmåga att svälja)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Beskrivningen av sväljningssvårigheterna är ofta det avgörande!
  • Patienter som inte kan svälja ens vatten (kommer tillbaka) har oftast ett akut problem som är nytillkommet och behöver åtgärdas.
  • Långsamt utvecklade symtom som förvärras plötsligt indikerar ofta en bakomliggande process.
  • Undersök patienten väl: Allmäntillstånd, mun och svalg, inspektera pharynx med spegel, kontrollera hjärta, lungor, buk och neurologi!
  • Lämpliga inledande utredningar: EKG, temp, labstatus, rtg pulm, labstatus, esofago-gastroskopi, ev rtg esofagus med kontrast (finns passage?), CT thorax-buk vid påvisad malignitetsmisstanke, CT hjärna vid positiva neurologiska fynd (stroke mm). På rtg oesophagus med kontrast ser man ofta candidaesofagit väldigt bra.

Diffdiagnoser, akuta

    Akuta sväljningssvårigheter
  • Hos nyfödd: Esofagusatresi
  • Barn: Främmande kropp (mynt, små saker, Lego, etc)
  • Äldre: Stroke, cancer, även främmande kropp (vid demens mm)
  • Esofaguscancer (ofta successivt tilltagande besvär)
  • Svår esofagit (sväljningssvårigheter + smärta)

    • Andra orsaker till akuta eller återkommande sväljningssvårigheter
  • Efter intag av svällande substanser (till exempel loppfrön mot obstipation, kan fastna distalt, kan göra väldigt ont)
  • Mediastinalt tryck mot esofagus (extern process)
  • Akalasi
  • Hinder i esofagus (esofaguscancer, cardiacancer, Schatsky-ring, Plummer Vinsons syndrom)
  • Mb Parkinson
  • Läkemedel, nyinsatt (antikolinerga läkemedel minskar salivproduktion)
  • Tung-, Hypofarynx-process (infektion, tumor), larynxcancer
  • Autoimmun sjukdom (främst sklerodermi/systemisk skleros)
  • Dysfunktion i autonoma nervsystemet
  • Kemisk skada
  • Strålningsskada
  • Neurologisk orsak (n. V, VI, IX, X, XII)
  • Neurotoxiner, ex botulinustoxin!
  • Funktionella besvär (liknande globus-känsla)

    • Akut sväljningssmärta (odynofagi)
  • Övre luftvägsinfektion (tonsillit, faryngit)
  • Peritonsillit
  • Epiglottit
  • Esofagit (vanligt och vanligaste orsak; "bröstbränna")
  • Candidaesofagit (kan bli uttalad vid immuninkompetens, HIV, cortisonbehandling mm)
  • NSAID-utlöst esofagit (ganska vanligt, sätt ut)
  • Akalasi (medelålder, spasm i cardia)
  • Främmande kropp: (Intag av svällande substanser, eller lokaliserad esofagit)

    • Akut bröstsmärta, retrosternal smärta
  • Akut hjärtinfarkt, STEMI
  • Akut koronart syndrom, AKS och NSTEMI
  • Aortadissektion (mer sällan aortaaneurysm i thorax)
  • Akut lungemboli (ger främst dyspné och tryckkänsla)
  • Nedsvald främmande kropp i oesophagus (t ex loppfrön som sväller, kan ge svår bröstsmärta)
  • Akut perikardit (kan ge rätt mycket smärta, lägesberoende)
  • Akut mediastinit (perforation, operation, fr kropp)

    • Vanliga diagnoser och inte så svåra bröstsmärtor
  • Angina pectoris, stabil eller instabil (AKS)
  • Oro, ångest, depression
  • Mb Tietze (ont över costokondrala partier, ofta vä om sternum)
  • Pneumothorax (spontan, ger andningkorrelerad bröstsmärta)
  • Epigastralgi (dyspepsi, viss retrosternal utstrålning)
  • Muskuloskelettala besvär (ofta rörelsebetingade)
  • Perimyokardit (ofta efter viros; växlande grad av smärta)
  • Pleurit (ofta efter viros; förväxlas med lungemboli)
  • Akut hjärtsvikt (mer tryck än smärta)
  • KOL, exacerbation (kan vara förvillande svår att skilja från kardiell smärta)
  • Luftvägsinfektion med hosta följd av ömmande myalgi
  • Akut pneumoni (bröstsmärta, feber, hosta)
  • Esofagusspasm (snarlik angina, svarar på nitro, efterhandsdiagnos)

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Beskrivningen av sväljningssvårigheterna är ofta avgörande
  • Långsamt tilltagande sväljningsbesvär över veckor handläggs bäst hos egen läkare, icke-akut
  • Ta Hb, LPK, och CRP vid avancerade eller akuta besvär, annars avvakta. Se till att patienten inte har andningshinder!
  • Ta alltid EKG om patientens besvär är förenade med bröstsmärta

Se även



Updated 2022-03-06. Originally published 2016-04-17. Established 2016-04-01.
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Hematologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Lungmedicin Nefrologi Obstetrik Odontologi ÖNH Onkologi Ortopedi Pediatrik Reumatologi STD Thoraxkirurgi Trauma Urologi

Feber och hypertermi, översikt

ICD 10:
R509 Feber, ospecificerad

Detta avsnitt är en översikt om feber, även om orsaker till hypertermi. Se respektive sjukdomar separat!
Diffdiagnoser till feber och hypertermi finns längre ned i texten.
  • Feber som sådan är inte särskilt farlig, men den är en signal om en avvikelse från normaltillståndet.
  • Feber kan prioriteras (exempelvis enligt RETTS), men det är då viktigt att utgå från anamnes och vitalparametrar!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status, alltid vid misstänkt infektion!
  • Sätt nål om patienten är påverkad
  • Hämta in läkare om patienten bedöms ha sepsis!
  • Odla (blod, urin, NPH, svalg, sår) vad som är tillämpligt
  • Tag labprover (större labstatus om oklar källa; mindre eller inga prover alls om så är rimligt). Hb och CRP fungerar bra om endast kapillära prover tas. Tag hematologi, CRP, LPK, glukos, leverstatus och elektrolytstatus vid venös provtagning, överväg då också blododlingar.
  • EKG på sköra patienter (äldre, sjuka)
  • Sätt dropp, Ringer-Acetat, om cirkulationen är påverkad eller om patienten är dehydrerad.
  • Förbered för inläggning om patienten är dålig, ordna plats.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Utgå i första hand från att febern beror på en infektion!
  • Föreligger SIRS? Det vill säga, har patienten en uppseglande sepsis? (Se sep avsnitt)
  • Ge vätska, Ringer-Acetat 1-2 liter i snabb takt, vid påverkad cirkulation
  • Tag beslut: Inläggning eller ej?
  • Som stöd till detta kontrollera ABCDE-status, labproverna och ev röntgen, samt helhetsintrycket av patienten
  • Vid behov av inläggning: Tag odlingar (blododling, urinodling, NPH, svalg, ev sår). Sätt in antibiotika om nödvändigt, välj det utifrån trolig lokal, och typ av infektion
  • Vid möjlig behandling hemma (ej inläggning): Välj antibiotika efter infektionstyp. Planera för ev nödvändig uppföljning. Om pat måste bedömas inom 2 dagar (t ex fult sår) tag tillbaka till akutmottagningen morgontid, annars planera för ev återbesök till primärvården.
  • I andra hand (hemifrån kommande patient) misstänk att någon medicin inducerat febern, sk drug fever. Sätt ut motsvarande läkemedel om ingen allvarlig infektion misstänks. Planera för en uppföljning inom några dagar. Exempel: Furadantin under längre kur, ASA, allopurinol
  • I tredje hand Tänk på ytterligare orsaker till feber, särskilt inflammation, malignitet och bindvävssjukdomar. (Se Diffdiagnoser nedan)
  • Har patienten någon sjukdom eller medicinering som är immunosuppressiv? (Ex leversvikt, njursvikt, HIV, kortikosteroider, azatioprin). Tänk till, patienten kan i så fall bli avsevärt sjukare än normalt. Överväg inläggning, tala med infektionsjouren!
  • Opåverkad patient med bara någon eller några dagars feber, och med uppenbar orsak, kan i regel gå hem, med eller utan behandling (t ex ÖLI, viros, tonsillit etc).
  • Ju längre tid med feber, desto mera skumt! En influensa, CMV-infektion eller en mononukleos kan visserligen pågå i 2 veckor, men annars är det i regel inte acceptabelt att ha feber mer än 7-10 dagar (för att ge någon vägledning). Beställ en lungröntgen. Börja leta efter lokalisation (UVI, pneumoni, sår etc) och odla, misstänk läkemedel, lungemboli, malaria (Afrikaresa?), lågvirulent septikemi, endokardit, (hematologisk) malignitet, HIV, kollagenos, inflammatorisk tarmsjukdom.

    • Oklar feber, FUO
  • När en feber har pågått mer än 3 veckor av oklara skäl, och med temperaturer >38,3 vid upprepade mätningar kallas tillståndet FUO, Fever of Unknown Origin, eller febris causae incertae. Då gäller det att ta en bra anamnes och att försöka tolka lab- och rtg-resultat därefter.
  • Kontrollera att blodproverna enligt ovan (åtgärder) har tagits. Lägg till SR, HIV-test, LD, D-dimer, CMV- och EBV-serologi, kollagenosprover (rheumafaktor, ANA m fl), elfores på blod (S-Proteinprofil) och urin (Bence-Jones-proteiner?), samt urinsticka. Detta får i regel ske via en avdelning eller mottagning, det finns inte tid för det på akutmottagningen.
  • Kontrollera att odlingar är tagna
  • Om rtg pulm har varit negativ komplettera med CT thorax och CT buk
  • Mantouxtest (eller annan TB-diagnostik)

Diffdiagnoser

Infektioner: (Bakterier, virus, parasiter mm)

Vanliga infektioner (främst bakteriella)
Vanliga viroser
  • Influensa
  • ÖLI, rhinovirus, parainfluensa, adenoviros, etc
  • Aktuell pandemi: Covid-19
  • Gastroenterit
  • CMV, EBV-infektioner, herpesviroser
  • Etc

    • Mindra vanliga infektioner på akuten
    • Endokardit (endocarditis lenta)
    • TB (tuberkulos)
    • Hepatit A-E
    • Sjukhus- eller ventilator-förvärvad pneumoni (nyligen sjukhusvårdad)
    • Infektion från iv-kateter (efter några dagar)
    • Importerad tropisk sjukdom (tänk alltid på möjlig malaria, denguefeber, hepatit, leichmaniasis, Zika, HIV, tyfoid, osv)
    • Abscess (någonstans, även inne i kroppen, app-abscess)
    • Mononukleos, CMV-infektion
    • Exantemsjukdomar (rubella, mässling, läkemedel etc)
    • STD (HIV/AIDS, chlamydia, gonorré, syfilis)
    • Tularemi (ofta vissa år)
    • Osteomyelit, septisk artrit
    • Udda bakterieinfektioner (t ex brucellos, ornitos)
    • Nosokomiala patogener (efter sjukhusvistelse), candida albicans, gramnegativa bakterier, clostridium difficile
    • Udda viroser (fågelinfluensa, enteroviroser (t ex coxsackie, polio), coronaviroser (t ex SARS, MERS-CoV, Covid-19), parvovirus (t ex femte sjukan), hantaviros, ebola och andra hemorragiska febrar, m fl viroser (ingen början, inget slut)
    • Parasitos (Hit hör t ex malaria, babesios, trypanosomiasis, toxoplasmos, amöba, leishmania, trichomonas, även masksjukdomar räknas ibland hit (schistosomiasis, hakmask, m fl))

    Andra orsaker än infektion till feber

    Drogfeber (läkemedelsreaktioner)
      Gäller i regel nyinsatta läkemedel, debut oftast efter 5 dagar, exempel:
    • Acetylsalicylsyra (Aspirin, Magnecyl, Treo)
    • Nitrofurantoin (Furadantin)
    • Haloperidol (Haldol) och andra neuroleptika
    • Penicilliner
    • Cefalosporiner
    • Sulfa
    • Cytotoxiska läkemedel (ex bleomycin)
    • Hydralazin (Apresolin)
    • Karbamazepin (Tegretol)
    • Allopurinol (Zyloric)
    • Och andra läkemedel
      • Efter utsättning försvinner febern i regel inom 3-4 dygn (ibland några dygn ytterligare).

    Feber vid utsättning av farmaka
    • Opiater
    • Baklofen
    • Alkohol
    • Bensodiazepiner
    • Haloperidol
    • Levodopa, carbidopa

    Hypertermi
    • Malign hypertermi (se särskilt avsnitt)
    • Överhettning (t ex varmt jobb, kock)
    • Salicylatintoxikation
    • Antikolinergika
    • Kokain (effekt på hypothalamus)

    Inflammation
    Malignitet (exempel)
    • Hematologiska maligniteter (leukemi, myelom m fl)
    • Lymfom (Hodgkin-lymfom och non-Hodgkin-lymfom)
    • Bröstcancer
    • Njurcancer
    • Lungcancer
    • Ovarialcancer

    Bindvävssjukdomar (kollagenoser)
    • Reumatoid artrit (RA)
    • Systemisk lupus erythematosus (SLE)
    • Mixed connective tissue disease (MCTD)
    • Sklerodermi (Scl)
    • Vaskuliter
    • Polyarteritis nodosa
    • Wegeners granulomatos

    Övriga
    • FMF, Familjär Mediterran Feber (inte alldeles ovanligt längre, patienten vet ofta om sin diagnos/hereditet, med feber i perioder)
    • Delirium tremens
    • Pågående interferonbehandling
    • Blodtransfusion
    • Faktitiell feber (febris factitia; pat spelar sjuk; ovanligt)

    Kliniska råd och kommentarer

      Har man som patient hamnat i en komplicerad febersjukdom, ofta kantad av flera läkarbesök, odlingar, antibiotika och antibiotikabyten, då får jourläkaren problem. Åtminstone när diagnosen inte är uppenbar. Tag då inte alla prover som finns att ta, särskilt inte akut, kolleger och personal får spel!!
      Ett sådant fall får man ofta lägga in och utreda systematiskt. Alternativt - om patienten inte är särskilt dålig - gör man vissa insatser via akuten, t ex blododlingar och sanering av onödiga läkemedel, men man ordnar ett återbesök inom en vecka (allmänläkare, infektionsmottagning, med mott, etc).

    Se även



    Updated 2022-03-06. Originally published 2018-03-26. Established 2016-07-01
    ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi ÖNH Ortopedi Pediatrik Trauma

Akuta blodprover och urinprover

Förslag med lämpliga kombinationer av prover finns under "Kliniska råd och kommentarer" nedan. Se även förkortningar nedan.

Provtagning på en akutmottagning

  • Kapillära prover: På akuten: Hb, CRP, Glukos, (i enstaka fall finns LPK, diff att tillgå).
  • Inflammation/infektion: CRP, LPK, Neutrofila, blododlingar (2 aeroba+anaeroba), ev även venöst laktat, BE. Tag annars alltid en arteriell blodgas vid misstanke om sepsis eller vid allmänpåverkan.
    (På vårdavdelning kompletteras ofta inflammationsutredningar med icke-akuta prover (t ex haptoglobin, och elfores = P-proteinanalys).
  • Elektrolyter: Natrium, kalium och kreatinin ="elektrolytstatus".
    (Men det finns ju en massa ytterligare salter och grundämnen, som dock beställs separat, t ex Ca++, Mg++, klorid, fosfat, urea, bikarbonat, m fl)
  • Leverstatus: Bilirubin, ALAT, ALP = minsta och vanligaste provpaket.
    Ibland räknas även pankreas-amylas hit (det anser dock inte jag), ordinera alltid amylas som tillägg vid akuta övre buksmärtor!
    Ibland tillägg av ASAT och GT på akutmottagningen, men inga stora leverutredningar därifrån. Koagulationsläget kan vara viktigt, komplettera med PK vid behov!
  • Koagulation: PK är det generellt viktiga provet (PK-INR). Ta alltid även TPK, därtill APTT (om det inte tidigare tagits, behöver inte upprepas).
  • Hematologi/Blod: Hb, EVF, MCV, TPK, LPK, Diff, EPK, MCH, MCHC.
  • Intox-prover: Etanol, paracetamol, även metanol och salicylat. Dessa 4 prover ingår nästan alltid i begreppet "intoxprover".
    (Tag några extrarör av blod och urin vid svåra intoxikationer).
  • Arteriell blodgas: Tages i regel av läkaren, analyseras alltid omgående, och kan snabbt ge många resultat beroende på maskinens fabrikat och programmering, (ibland får man inte kreatinin).
    Kan ge svar på a-pH, PaO2, PaCO2, aB-Oxygenmättnad (sO2), Ecv-Basöverskott (BE), Laktat, Kolmonoxid (CO-Hb), Methemoglobin (MetHb), P-Standardbikarbonat (cHCO3-(P-st)), Hb (och några index), HbF, Glukos, Na+, K+, Ca++, Cl-, och ev Kreatinin och Bilirubin.
    OBS, blanda inte samman "arteriell blodgas" med rutinmässiga "venösa blodgaser", se nedan.
  • Venösa blodgaser: Används på vissa sjukhus. Mycket smidigt och prisvärt. Blodprov tas då i armvecket och ger svar på ett antal venösa rutinprover. Provet (i en blodgas-spruta) körs i blodgasapparaten som ställs in för venös analys. Svaren kommer på några minuter.
    Man får inte svar på CRP, amylas eller leverprover (men det är väl bara en tidsfråga). Venösa blodgaser lämpar sig inte för syra-bas-analyser, då krävs arteriella prover.

    • Odlingar:
  • Blododlingar: Vid feber, misstänkt septikemi, eller sepsis. Tag första odlingen (aerob+anaerob) direkt och en andra odling (aerob+anaerob) om möjligt före eventuellt antibiotikum. (Hoppa över den andra odlingen vid mycket påverkat allmäntillstånd.)
  • NPH-odling (nasofarynx): Lämplig vid recidiv-otit, pneumoni, eller oklar feber.
  • Svalgodling: Lämplig vid Strep-A-negativ tonsillit, eller recidiverande familjeinfektioner av tonsilliter (bärarskap)
  • Urinodling: Vid misstänkt urinvägsinfektion, eller oklar feber.
  • Sårodling: Vid infekterade sår och som del i MRSA-screening.

    • Urinprover:
  • U-sticka (urinsticka): Blod, glukos, albumin, leukocyter, nitrit.
  • Urinodling: Spara urin tills att beslut om eventuell odling fattats. Urinen räcker alltid till en odling (om någon påstår något annat).
  • Övriga urinprover: Inte så vanliga på akutmottagningen, men förekommer. Exempel: S/U-Proteinprofil (Bence-Jones proteinuri), U-osmolalitet (hyponatremi), U-tox (amfetamin, meth, m fl), U-Urea (stickprov).

Kliniska råd och kommentarer

  • Tag så lite akutprover som möjligt. Dels kostar analyserna ofta det dubbla för akutanalys, dels finns inte tid för sofistikerade utredningar på en akutmottagning!!
  • Gör om möjligt färdigt bedömningen av patienten innan provsvaren kommer. Bestäm inläggning eller hemgång!
  • Bygg upp en egen "katalog" för olika tillstånd, bara vad som verkligen behövs (just nu)!

    • Några exempel:
  • Vid inläggning, främst av äldre: Hematologi, elektrolytstatus, CRP, glukos, samt ev tillägg enligt nedan:
    Tillägg av TnT eller TnI (troponin), vid bröstsmärta eller avvikande EKG.
    Tillägg av Leverstatus och Amylas vid missbruk, ikterus, leversjukdom, gallbesvär, övre buksmärtor, malignitet.
    Tillägg av Koagulationsprover vid hjärtsjukdom, leversjukdom, alkoholmissbruk, antikoagulans-behandling, hematologisk malignitet, cytostatikabehandling.
    Tillägg av blododling vid feber eller misstänkt infektion, därtill ofta NPH-, svalg-, sår- och urinodlingar.
    Ev tillägg av rutinprover vid infektion, t ex HIV-screening eller hepatitserologi, men övriga mer udda prover beställs vanligen inne på avdelningen, som kompletteringar.
  • Inläggning, buksmärtor nedom naveln, yngre: Hb, CRP. LPK, ev U-HCG.
  • Inläggning, buksmärtor ovan naveln: Hb, CRP. LPK, samt leverstatus och amylas.

  • Inläggning planeras ej, yngre: Inga prover, alternativt: Kapillärt Hb, CRP, glukos.
  • Inläggning planeras ej, äldre: Inga prover, alternativt: Kapillärt Hb, CRP, glukos, eller venösa prover Hb, CRP, LPK, glukos och elektrolytstatus.

  • Trauma, blödning eller möjlig operation:
    • Inläggningsprover enligt ovan. Kontrollera att patienten är blodgrupperad, fastande, tag prover för bastest (tidigare korstest), samt beställ blod när så behövs.
    Se även Blödningschock eller Massiv blödning.

Förkortningar, vanliga akutprover

Svenska - Innebär (engelska)
Hb - Hemoglobin (Haemoglobin or Hemoglobin)
CBC - Hela hematologin (complete blood count, CBC = WBC + diff, RBC, and Platlets)
CRP - C-reaktivt protein (C-Reactive Protein)
LPK - Leukocyter, partikelkoncentration (WBC, white blood cells count)
Neutr - Neutrofila leukocyter (Neutrophiles)
Na - Natrium, joner (Sodium, ions)
K - Kalium, joner (Potassium, ions)
Krea - Kreatinin (Creatinine)
Bil - Bilirubin
ALP - Alkaliska fosfataser
ALAT - alaninaminotransferas, ett transaminas (Alanin aminotransferase)
Amylas, pankreasamylas (Pancreatic amylase)
SR - Sänkningsreaktion, "sänka" (ESR, erythrocyte sedimentation rate, "sed rate")
U-Sticka - Mix av urinprover, sticka (Urinalysis, UA)
U-Nitrit - Urinnitrat, sticka (Urinary test strip for nitrituria)
U-odl - Urinodling (Urine culture)
B_odl - Blododling (Blood culture)
NPH-odl - Nasofarynxodling (Nasopharyngeal culture)
Svalgodl - Svalgodling (Throat culture)
StrepA - Kemiskt snabbtest grupp A streptokocker (Chemically fast test Group A streptococci)

Några övriga akutprover:
Erytrocyter, även EPK, Erytrocyter-partikelkoncentration (RBC, Red Blood Cell Count, Red Count, Erythrocyte Count)
Diff - Leukocyter, differentialräkning (White Blood Cell Differential, WBC Count Differential)
Indices - Olika index för erytrocyter (Red cell indices, MCV, MCH, MCHC, and RDW)
EVF - Hematokrit, Erytrocyt volymfraktion (EVF) andelen röda av blodets volym (Packed Cell Volume, PCV, Hematocrit, Hct or Crit, H and H = Hemoglobin and Hematocrit)
MCV - Erytrocyternas storlek (Mean corpuscular volume, MCV)
TPK - Trombocyter PartikelKoncentration (Platelet Count, PLT, Thrombocyte Count)
MCH - Mean corpuscular hemoglobin, mängden Hb i erytrocyten, pg (Mean corpuscular hemoglobin, MCH)
MCHC - Erc-MCHC, erytrocyter medelcell-hemoglobin-koncentration, koncentrationen av Hb i en erytrocyt, g/L (Mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC)
Urat - Urat, urinsyra (Urate)
Urea - Urea (Blood Urea Nitrogen, BUN)

Se även



Updated 2022-02-03, Originally published 2017-12-31, Established 2016-01-01.
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Kirurgi Pediatrik

Appendicit, akut

ICD 10: K359 Akut appendicit, ospecificerad

Appendicit är en vanlig orsak till akut buksjukdom hos främst barn och yngre vuxna, men ses i alla åldrar. Under livet drabbas 7% av befolkningen. Medianåldern är 23 år.
  • De patienter som opereras (90%) har ofta ett typiskt insjuknande och ett förenligt kliniskt status (se nedan), vanligen i kombination med förhöjda vita blodkroppar och stigande CRP
  • Cirka 10% är dock svårvärderade. CT och ulj har ganska hög specificitet och sensibilitet, men det är ändå den kliniska värderingen, "kliniken", som styr beslutet - OP eller ej.

Appendicit.
Appendicit.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Registrera vitalparametrar (ABCDE) som vanligt
  • Håll patienten fastande, notera "åt och drack senast kl...."
  • Tag Hb, LPK och CRP, men kompletterande labstatus med hematologi och elektrolytstatus beställs ofta
  • Temp (oftast 37.5-38.5)
  • U-sticka (kan visa blod++ och vita++)
  • U-HCG (kvinnor; anteckna också senaste mens, SM)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Fasta
  • Smärtstillande, t ex morfin 5 mg iv (+ 5 mg vb)
  • Dropp: Inf Ringer-Acetat, 1/2-1 liter (efter patientens storlek)
  • Kvinnor i fertil ålder ska undersökas gynekologiskt efter den kirurgiska bedömningen då appendicit (eller gynekologisk sjukdom) misstänks, skriv akutremiss. Ange SM och svar på U-HCG.
  • Ny bedömning och beslut om inläggning efter gynkonsult.
  • Ta beslut om eventuell operation och gör då operationsanmälan med förtur
  • Alternativ: Inneliggande observation, eller observation hemma med akut återbesök nästa dag, eller endast åter vid behov
  • Vid op-beslut: Alla ska ha preoperativt antibiotikum (mot gramneg/anaerob flora). Lokalt PM gäller i första hand.
  • Antibiotikaprofylax ger färre postoperativa infektioner vid appendicit (starkt vetenskapligt underlag, SBU)
  • Ge alltid metronidazol (Flagyl) 1,5 g iv inför op (vuxendos), oftast i kombination med annat antibiotikum t ex trimetoprim/sulfametoxazol (Eusaprim, lösning 16 mg/ml+80 mg/ml), ge 10 ml iv (vuxna), eller cefotaxim (Claforan) 1 g iv, eller piperacillin/tazobactam 4 g/0,5 g iv (vuxendoser)
  • Patienter olämpliga för operation kan behandlas med antibiotika inneliggande (antibiotika enligt ovan), men då får ungefär 1 av 5 ett recidiv förr eller senare.

Klinisk beskrivning

  • Pat söker oftast inom ett dygn efter debuten
  • Smärtvandring: Från diffus initial sjukdomskänsla och buksmärta i epigastriet flyttar sig besvären på några timmar till McBurneys punkt (MB) i höger fossa (pga lokal peritoneal retning)
  • Patienten har ofta, men inte alltid, måttlig feber 38-38,5.
  • Aptitlöshet, illamående och kräkningar
  • Vanligen inga diarréer, men pat kan ha 1-2 lösa avföringar, även förstoppning
  • Nästan alla har stegrade LPK och CRP
  • Enstaka patienter får varken feber eller förhöjda prover (initialt)
  • Förloppet är vanligen progressivt, pat blir allt sjukare
  • Appendix perforerar ofta hos barn <5 år, barn har ett snabbare förlopp än äldre vuxna
  • Är anamnesen längre än 3-4 dagar, eller om det kommer och går, bör en alternativ diagnos övervägas, se diffdiagnoserna.
  • Se här en trevlig, öppen appendectomi

Status

  • Måttligt till allmänpåverkad pat beroende på grad av peritonitretning
  • Nästan alla patienter går försiktigt och framåtböjda
  • Buk: Vid palpation ömhet i höger fossa iliaca, ofta rakt över MB*. Undantag förekommer då appendix ligger ned i bäckenet, retrocaekalt, eller hos små barn och gamla patienter
  • Muskelförsvar finns i regel lokalt i hö fossa
  • Indirekt ömhet från vä fossa iliaca. Permans tecken innebär ömhet i hö fossa vid palpation över vänster fossa iliaca. Rovsings tecken innebär ömhet vid snabbt släpp efter palpation. De som använder dessa begrepp skriver "Perman Rovsing neg"
  • Barn får ont vid "hopptest" pga retningen i peritoneum
  • Hosta kan göra ont av samma skäl
  • Rektalpalpation: Tillför som regel ingenting. Men om det gör ont uppåt höger så är det ett stöd för diagnosen appendicit.
  • Vid graviditet, även inne i tredje trimestern, upplever majoriteten av kvinnor smärta i nedre högra kvadranten av buken (annat hävdas ibland)
  • Det är den kliniska bedömningen som gäller.
  • Beställ inte vare sig CT eller ultraljud primärt, eftersom dessa undersökningar totalt sett skapar fler och kanske onödiga operationstillfällen än vad den kliniska värderingen gör. Dessutom är strålningen av en CT onödig.
  • Vid bukobservation (inneliggande) beställs nya akutprover för LPK och CRP efter 4 timmar. Fasta under tiden. Stigande vita och CRP talar för appendicit. Ny bedömning då!
  • Sker ingen stegring av proverna tar man ställning i samband med ny klinisk bedömning, och kan då ibland/ofta skicka hem patienten med anmodan att söka på nytt efter 6-12 timmar, eller (endast) om smärtorna tilltar.
  • Barn som inte har appendicit kan ofta hoppa eller sätta sig upp från britsen utan större besvär.

    Om inlagd
  • Operation kan göras öppet eller laparoskopiskt (numera vanligast). Valet beror främst på lokal tradition och av jourhavande läkares vana.
  • Pat som har haft perforerad app bör rektalpalperas en vecka efter utskrivning för att utesluta abscess i lilla bäckenet.
  • Överväg tarmutredning hos äldre då app-symtom avklingar spontant (remiss), kan vara malignitet
  • Överväg utredning för morbus Crohn hos yngre med spontan regress, men med passande anamnes, ofta perioder av buksmärtor (remiss)

Diffdiagnoser

Hos barn och ungdomar
  • Förstoppning (vanligt)
  • Svalginfektioner. Barn uppfattar ofta dessa som buksmärta (normalt bukstatus). (ÖLI och tonsillit)
  • Lymfadenit ("körtelbuk" från körtlar periappendikalt)
  • Gastroenterit (obs, sällan men någon gång inträffar en appendicit under en pågående gastroenterit, den brukar då vara ganska ilsken)
  • invagination (intervallsmärtor och ofta allmänpåverkan vid attack)
  • Crohns sjukdom (återkommande smärtperioder, avmagring)
  • Gynekologisk åkomma (se nedan)
Hos vuxna
  • Förstoppning
  • Uretärsten, höger
  • Gynekologisk åkomma, se nedan
  • Divertikulit (kan ge besvär över urinblåsan och åt höger fossa)
  • Bukmalignitet (t ex caekalcancer, oftast äldre patient)
  • Kolecystit, akut


    • Hos kvinnor, gynekologiska tillstånd
  • Ovarialtorsion (viktigt skäl till gynkonsult)
  • Extrauterin graviditet, X, kolla alltid U-HCG hos fertil kvinna
  • Ovulationsblödning eller retrograd mens (blod retande)
  • Cystruptur (blod retande)
  • Salpingit hö sida

Kliniska råd och kommentarer

  • * "MB", det kommer från Charles McBurney, 1845–1913. Han var kirurg i New York.
  • Kom ihåg att appar förekommer i alla åldrar. Själv har jag haft patienter med appendicit från 4 mån ålder till 102 års ålder.
  • Lägg hellre in oklara fall än skicka hem dem. Man lär sig att sovra efterhand.


Updated 2022-02-06, Originally published 2016-07-10, Established 2016-01-01.
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Kirurgi Pediatrik

Akut buk, barn

ICD 10: R104X Akuta buksmärtor

  • Ont i magen är vanligt hos barn. Ibland rör det sig om en luftvägsinfektion, ibland en obstipation, och ibland blir det en appendicit av det hela.

Det gäller
  • att inhämta en bra anamnes,
  • att se hur barnet rör sig,
  • att undersöka hela barnet (inte bara magen),
  • att ibland ta blodprover.
Verkar allting väl, dvs inga hållpunkter för akut buk, kan man ofta tillåta sig en aktiv exspektans och beroende på tillståndet se barnet på nytt med nya prover (LPK, CRP) om 4 timmar, 12 timmar, eller vid försämring och svårigheter att försörja sig.
Ont i magen...
Ont i magen...

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontroll temperatur och allmäntillstånd, ABCDE-status
  • Sätt på EMLA-plåster tidigt, om venös provtagning verkar bli aktuell. Ska helst sitta på under 1 timma, minst 30 min
  • Håll barnet fastande tills läkare ev friskriver buken
  • När åt och drack barnet senast?
  • Friskt barn i övrigt?
  • Aktuell luftvägsinfektion före debut av magsmärtor?
  • När bajsade barnet senast?
  • Kissat normalt sista dygnet?
  • Ev labstatus (Kapillärt: Hb, CRP, LPK, B-glukos, urinsticka).
    Utvidgat status om dåligt barn: Enligt ordination, t ex Hb, CRP, LPK, neutrofila, laktat, elektrolytstatus, leverstatus, ev odlingar (nedan)
  • Tidigt ev inläggningsbeslut!
  • Blododling vid sepsis/peritonitmisstanke, i så fall även urinodling och NPH-odling
  • Röntga inte något barn i onödan, men givetvis när indikation föreligger. Överväg ulj eller MR, om så är möjligt. CT buk kan bli nödvändig i särskilda fall, men inte för allmän appendicitmisstanke, normalt sett.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Inriktas på respektive grundtillstånd (vg se diff diagnoser nedan)
  • Vid allmänpåverkat barn (snabb andning och puls, feber, dehydrering, etc) sätt iv nål direkt (vänta inte på Emla-effekt!) och sätt dropp, 500 ml Ringer-Acetat för en 1-åring om 10 kg på 4 timmar, eller mer beroende av barnets storlek. Få blodproverna tagna!
  • De flesta tillstånd av akut buksmärtor hos barn är självbegränsande (i 3 av 4 fall)
  • Endast några procent totalt av barn med akut buk behöver opereras, vanligaste orsaken är då en akut appendicit
  • Tänk på de viktiga diffdiagnoserna (se nedan), glöm inte nydebuterad diabetes (som ger buksmärtor!)
  • Använd mötet till att skapa förtroende hos barn och föräldrar, och undersök barnet efterhand som ni pratar. Spara de jobbigare delarna till sist (t ex att titta i halsen med spatel; rektalpalpation kanske inte är nödvändig?).
  • Man behöver inte palpera buken mer än lätt, i de flesta fall. Vid peritonitretning känns svaret som regel tydligt (undantag ibland, barn <1år)
  • Kontrollera alltid bråckportarna bilat, liksom yttre genitalia på pojkar (testistorsion)
  • Rektalpalpation har inget värde för appendicitdiagnos, möjligen om man behöver ställa diagnos obstipation, använd då lillfingret och palpera långsamt (när barnet inte kniper emot) med mycket glidslem på handsken
  • Ett litet hopptest är bra, liksom att se hur barnet sätter sig upp från liggande. Går det lätt är peritonitretning osannolik.
  • Barnet med peritonitstatus går framåtböjt (om det ska behövas), men vill helst ligga stilla och är som regel mer eller mindre allmänpåverkat
  • För oklar peritonit finns på sjukhus oftast en antibiotikarutin, hitta den, och inled preoperativ behandling snarast. Se till att odlingarna är tagna.
  • Anmäl barnet till akut operation med dubbel förtur vid uppenbar peritonit
  • Diskutera med bakjour och narkosjour
  • Anteckna alla gjorda undersökningar och åtgärder i journalen

Klinisk beskrivning

  • Se respektive tillstånd för närmare kliniska beskrivningar!
  • Det är anamnesen tillsammans med det kliniska fyndet vid undersökningen som är mest avgörande för den fortsatta behandlingen.
  • Blodproverna CRP och leukocyter kan initialt vara normala, liksom omvänt t ex förhöjda vita vid dehydrering och stress utan bukbesvär. Alla får inte feber vid akut buk. Som framgår måste alltså inte allt "stämma" - kliniken styr!
  • Har barnet avvikande status vid första undersökning bör det remitteras till (barn)kir akut, om inte redan på plats. Palpationsömhet i buken, eller ej, är i regel vägledande.

Diffdiagnoser

Viktiga och vanligare diagnoser
  • Övre luftvägsinfektion (faryngit, tonsillit)
  • Obstipation
  • Appendicit
  • Gastroenterit
  • Invagination
  • Pyelonefrit
  • Mononukleos
  • Inklämt ljumskbråck
  • Testistorsion
  • Ovarialtorsion
  • Diabetes mellitus, ketoacidos
  • Ileus (t ex pga malrotation med volvolus)
  • Sepsis med buksmärta/allmänpåverkan
  • Peritonit av annan orsak


    • Ovanligare eller alternativa tillstånd
  • Pylorostenos (främst nyfödda/spädbarn)
  • Mb Hirschsprung (främst nyfödda/spädbarn)
  • Spädbarnskolik (främst nyfödda/spädbarn)
  • Otit
  • Pneumoni
  • Meckels divertikel (appsymtom och/eller blod PR)
  • HUS, hemolytiskt uremiskt syndrom
  • Meningit
  • Trauma, misshandel, intox
  • Njursten, gallsten
  • Främmande kropp (nedsvalt föremål)
  • Hydronefros
  • Mjölkallergi
  • Henoch-Schönleins purpura
  • Celiaki
  • Pankreatit
  • Medelhavsfeber
  • Leukemi, lymfom, Wilms tumör och andra maligniteter

Kliniska råd och kommentarer

  • Lägg in alla klara fall med "akut buk", fastande
  • Lägg in för observation vid "oklar buk". Då får man också möjlighet att notera smärta och beteende, samt följa proverna. Nästa dag kan man oftast skicka hem barnet om tillståndet inte har utvecklats till någon diagnos.


Updated 2022-03-06. Originally published 2017-06-26,
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Obstetrik Onkologi Pediatrik

Illamående och kräkningar, diffdiagnoser

ICD 10: R119 Illamående och kräkningar (nausea et vomitus)

  • Detta avsnitt rör främst differentialdiagnostiken, (se nedan)! Varför kräks patienten, eller mår illa?
  • Illamående är en reaktion, en känsla kring epigastriet och nedre delen av sternum, ibland periumbilikalt. Illamående föregår oftast kräkningar.
  • Kräkningar betraktas vanligen som en reflex utlöst av något stimuli, vilket leder till tömning av de övre gastrointestinala delarna. Har ett toxiskt tarminnehåll kommit tillräckligt långt ned i gastrointestinalkanalen blir resultatet vanligen diarré istället.
  • Långt ifrån alla kräkningar är förenade med samtidig diarré.
  • Allt är inte maginfluensa!! Det finns många ytterligare och allvarliga tillstånd som kan ge kräkningar och diarré. Lägg inte in patienter i isolerade "infektionsrum" utan ständig tillsyn.
    Många anmälningsfall handlar om just detta!! Patienten med sepsis, exempelvis, som påträffas död eller i svår septisk chock på infektionsrummet.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Gör alltid en ABCDE-kontroll omgående!
  • Vid misstänkt infektiös gastroenterit tvätta händerna med tvål och vatten, alltså mekanisk rengöring. Sprit hjälper inget vidare.
  • Försök att betrakta patientens symtom och fynd på ett övergripande sätt. Allt är inte en gastroenterit.
  • Ta blodprover: Stort status (hematologi, CRP, glukos, elektrolyter, lever, pankreas, koagulation) och i förekommande fall TnI, intoxprover, U-HCG, eller blododlingar
  • Sätt iv nål. Koppla NaCl eller Ringer-Acetat på intorkade patienter.
  • Ta alltid EKG på vuxna patienter.
  • Meddela behandlande läkare om patienten läggs på ett isoleringsrum
  • Prioritera efter lämnad beskrivning (giftsvamp etc) och ABCDE-status. Röd (prio 1), orange (prio 2) eller gul prioritering (prio 3). Aldrig grön prioritet (prio 4).

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Behandlingen anpassas efter sannolik genes, efter ABCDE-status, enligt den rapport som personalen kan ge, samt enligt egen anamnes.
  • Diffdiagnoser visas nedan.
  • Åtgärda dehydrering med minst 1 liter Ringer-acetat (eller NaCl) till vuxna. 5% av kroppsvikten till barn.
  • Kontrollera EKG - uteslut synlig hjärtinfarkt!
  • Har patienten feber?
  • Kontrollera provsvaren: Anemi? Tecken på inflammation eller infektion (LPK och CRP-stegring)? Förhöjt troponin? Normalt glukos? Ingen hyponatremi? Normala blodprover?
  • Fundera över inläggning eller ej! Om infektiös gastroenterit övervägs: Diskutera med infektionsjour om lediga platser. Lättare gastroenterit som hämtar sig väl efter 1 liter dropp kan ofta gå hem. Lägg in exempelvis vid misstänkt akut buk hos vuxna eller hos barn, sepsis, neurologisk sjukdom, misstänkt hjärtinfarkt, och liknande somatiska tillstånd!
  • Se även Anamnes och status nedan. Det finns en del länkar under Diffdiagnoser också.

Anamnes och status

  • Anamnesen är oftast det viktigaste instrumentet:
    Några exempel: "Hela familjen har varit dålig", (gastroenterit eller matförgiftning). "Jag har ätit svamp", (amatoxinförgiftning?). "Jag har varit i Centralafrika" för 1 vecka sedan" (tropisk infektion)? "Jag är uppblåst och har inte haft avföring på 4 dagar, och nu kräks jag", (obstipation eller ileus). "Jag har kräkt varje morgon sista dagarna", (gravid, hjärntumör, alkoholism). Och så vidare.
  • Status kan vara helt normalt, trots allvarlig sjukdom (exempel hjärtinfarkt, hjärntumör). Men patienten kan också vara i prechock (därför viktigt kontrollera och vid behov upprepa ABCDE-status), eller ha neurologiska bortfall, arytmier, vara gravt intorkad, ha bukstatus och ileussymtom. Därför är ett ordentligt status viktigt på patienter med illamående eller kräkningar.
  • Förloppet säger ofta mycket. En accelererande försämring talar för allvarlig sjukdom (diabetes, akut buk, olämplig medicinering, mm). Kanske söker patienten på toppen av sin gastroenterit dag 2-3 (inte ovanligt), eller känner sig lite bättre vid besökstillfället (ett dropp kan nästan återställa allmäntillståndet då).
  • Så är det till slut dags att ställa diagnos. Då är, nästan alltid, någon av de vanligare akutdiagnoserna det mest troliga! Men allt är inte gastroenterit, glöm inte det!

Diffdiagnoser

Endast illamående, kräkningar
Vanliga orsaker
  • Gastrit (epigastralgi)
  • Graviditet, emesis gravidarum (kräkningar, ofta värst morgontid, SM? U-HCG+)
  • Akuta infektioner, inte minst hos barn
  • Förstoppning
  • Ileus (inklusive fekala kräkningar vid distalt hinder; gallkräkning hos nyfödda barn)
  • Gallvägssjukdom (kolecystit, m fl)
  • Pankreatit
  • Appendicit
  • Andra former av akut buk
  • Commotio cerebri
  • "Sociala kräkningar" (hos barn <1 år, välnutrierade med god viktuppgång, efter måltid)
  • Hyponatremi (SIAD?, vattenintox)
  • Hyperkalcemi
  • BPPV, benign paroxysmal positionsvertigo, yrsel med kräkningar
  • Läkemedelsbiverkningar (cytostatika, opioider (morfin, oxycodon, tramadol m fl), antidepressiva, digoxin, kolinesterashämmare, med flera). Se även nedan.
  • Migrän
  • Vasovagala reaktioner (kräkning vid hostattack, hjärtinfarkt, otäck upplevelse, mm)
  • Intoxer (div ämnen i toxisk dos)
  • Psykiatrisk sjukdom (depression främst, vanligen illamående utan kräkningar)
Andra orsaker
  • Diabetes mellitus (debut, eller dåligt inställd med ketoacidos, epigastralgier, intorkning, acetondoft)
  • Hyperemesis gravidarum
  • Missbruk (främst alkohol, ofta morgonkräkningar)
  • Matförgiftning
  • Intracerebral tryckökning (hjärntumör, akut subduralhematom, etc; ofta morgonkräkning)
  • Vinterkräksjuka (utan diarré ibland, mindre vanligt)
  • Uremi
  • Malignitet
  • Esophagit
  • Vestibularisneuronit
  • Ménières sjukdom (inte vanligt)
  • Labyrintit, akut (ovanligt, rinnande öra)
  • Pylorostenos (nyfödda barn, kaskadkräkningar)
  • Akuta smärttillstånd (ex hjärtinfarkt, pankreatit)
  • Mb Addison
  • Svampförgiftning
  • Ortostatism (oftast äldre)
  • Sepsis
  • Allergisk reaktion (ibland med kräkning)
Illamående, kräkningar och enstaka diarré
Vanliga orsaker
  • Viroser (ÖLI, diverse gastroenteriter)
  • Matförgiftning
  • Akut buk (retningstillstånd kan stimulera enstaka tarmtömning)
  • Appendicit, akut (inte ovanligt)
  • Sterkoral diarré (diarré utlöst av obstipation, ibland med samtidig kräkning)
  • Läkemedelsbiverkan (ex antibiotika)
  • Födoämnesintolerans
  • Svampförgiftning
  • Divertikulit
    • Andra orsaker
  • Vinterkräksjuka (sparsamt med diarrér ibland, mindre vanligt)
  • Intoxer (div ämnen i toxisk dos)
  • Sepsis (septisk chock med kräkning och ibland diarré)
  • Anafylaktisk allergi (med kräkning och ibland diarré)
Illamående, kräkningar OCH diarréer
Vanliga orsaker
  • Vinterkräksjuka (och andra akuta gastroenteriter)
  • Matförgiftning (anses inte ovanligt)
  • Födoämnesintolerans
  • Sepsis (septisk chock med kräkning och diarré)
    • Andra orsaker
  • Svampförgiftning (olika arter, flugsvamp/amatoxin
  • Anafylaktisk allergi (med kräkning och diarré, ex bistick)
  • Intoxer (div ämnen i toxisk dos)
Kräkningar och feber
Kräkningar av läkemedel
  • Antibiotika
  • Antidepressiva läkemedel
  • Antikolinerga läkemedel (ex urologiska inkontinensmedel)
  • Bromokriptin
  • Cytostatika
  • Digoxin (i för hög dosering)
  • HIV-läkemedel (antiretroviral kombinationsbehandling)
  • Hyponatremi (sekundärt av tiazider, saluretika)
  • Kolinesterashämmare (myastenia gravis, demens m fl)
  • Levodopa (Mb Parkinson)
  • Opioider (morfin, hydromorfon, oxycodon, tramadol m fl, äldre patienter kan vara mycket känsliga)
  • .....Och många, många ytterligare läkemedel kan ge illamående eller kräkningar.

Kliniska råd och kommentarer

  • Lägg in en person som är svårbedömd, hellre än att vara duktig och skicka hem.
  • Håll alltid viss uppmärksamhet på isoleringsrummet. Ligger det någon där och varför? Prioritera gärna patienter i isoleringsrum. De tar ofta tid att handlägga och hinner ofta bli dåliga under lång väntan. Se till att ABCDE-kontroller görs tillräckligt ofta (30-60 min).
  • Jag har själv upplevt patienter med preliminär diagnos "gastroenterit" i isoleringsrummet, där diagnoserna varit något helt annat och ibland med letal utgång.
    Några exempel: Sepsis (septisk chock med kräkning och diarré), anafylaktisk allergi (med kräkning och diarré), akut hjärtinfarkt (kräkningar), akut ileus (kräkningar), svampförgiftning (med kräkning och diarré).

Se även



Updated 2022-03-06. Originally published 2017-04-14,
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Dermatologi Infektion Internmedicin Kirurgi Ortopedi Pediatrik Reumatologi Trauma

Hud- och mjukdelsinfektioner

ICD 10:
  • Kodas efter specifik diagnos/orsak
  • L039 Cellulit, ospecificerad
  • L9894A Hudsår UNS
Översikt och differentialdiagnoser för i första hand allvarligare hud- och mjukdelsinfektioner
  • Skador på huden skapar förutsättningar för hudinfektioner
  • Många hudinfektioner håller sig ganska ytligt, enstaka gånger sprider sig dock infektionen djupare till bindväv, fascior och muskler
  • En djup mjukdelsinfektion kan spridas snabbt (t ex nekrotiserande fasciit) och då får patienten "orimligt" svår smärta i berörd kroppsdel, ofta med samtidig allmänpåverkan. Akut omhändertagande!
  • För detaljer, se respektive diagnos separat

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status viktigt
  • Infektionsprover, allmänt labstatus, blododling x 2 (oavsett feber eller ej)
  • Ev EKG
  • Lägg in allmänpåverkad patient
  • Utöver blododlingar tas sårodlingar, ev urin-, svalg- och NPH-odling

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Vid svår allmänpåverkan se Septisk chock
  • Se riktad diagnos, om publicerad här, t ex Nekrotiserande fasciit, Fourniers gangrän, STSS (streptococcal toxic shock syndrome)
  • Typiskt för infektion är lokaliserad rodnad (rubor), värmeökning (calor), smärta (dolor), svullnad (tumor) och funktionsnedsättning (functio laesae), dvs klassisk inflammation
  • Hos immuninkompetent person med ett infekterat kroniskt sår kan inflammationen vara mer måttlig. Därför kan det vara knepigare att avgöra och man får gå på kliniska fynd och odlingsresultat
  • Kan patienten gå hem, eller behövs inläggning (stor inflammation, högt CRP, sepsis, parenteral behandling krävs, omvårdnadsbehov etc)?
  • Utgå från situationen, förutsättningarna. Hudinfektioner utgår ofta från streptokocker (snabb spridning, rodnad), eller stafylokocker, S aureus (långsammare och oftast mer lokalt förlopp, gult pus). Finns andra möjligheter? Katt (Pasteurella multocida, fästing - Borrelia)?
  • Avgränsa eller bekräfta samtidig akut buksjukdom, blödningsbenägenhet, eller neurologiska symtom
  • Bekräfta ev viktiga hudförändringar: Petekier, purpura, makulopapulösa utslag, onormal pigmentering, tunn och känslig hud, inflammationstecken, etc. Se över kroppen. Petekier sitter ofta på underbenen
  • Finns nagelförändringar som tyder på septikemi eller internmedicinsk sjukdom?

    Försök att avgöra
  • Är det en bakterieinfektion (t ex erysipelas) som behöver behandlas med antibiotika?
  • Eller är det en inflammation (t ex hypostatiskt eksem, solbränna), eller rent av en toxisk reaktion (getingstick), virusutslag (herpes simplex), parasitos (skabb) eller en svampinfektion (candida)?
  • Tag alltid sårodling före insättning av ev antibiotikum
  • Mindre infektion - välj peroralt antibiotikum
  • Omfattande infektion (stor infektion, allmänpåverkan, högt CRP (>150)) - överväg inläggning och parenteral behandling
  • Välj antibiotika utifrån sannolik bakterie/lokalisation, och undvik bredspektrumantibiotika när det är möjligt
  • Är patienten allergisk mot något antibiotikum?
  • Behandla 7-10 dagar vid vanliga åkommor, åter vid ev försämring!


    • Antibiotikaförslag
    • Vid sepsis: Se Sepsis och septisk chock (parenterala, brett täckande antibiotika)
    • Misstänkt livshotande infektion: Koppla in kirurg, infektionsläkare, ortoped, IVA/anestesi för snabbt beslut om fortsatt handläggning. Ge antibiotika inom första timmen. Täck alltid för GAS, grupp A-streptokocker i den initiala behandlingen. Ge i övrigt behandling enligt Sepsis och septisk chock.
    • Sårinfektion (efter sårskada): Rött med snabb spridning är oftast streptokocker = V-penicillin räcker primärt, ge alltså fenoximetylpenicillin (Kåvepenin m fl), eller parenteralt Bensylpenicillin. Abscessliknande, rött och lokaliserat med (gult) pus = stafylokocker, ge ett betalaktamasstabilt penicillin, flukloxacillin (Heracillin) peroralt eller parenteralt kloxacillin (Ekvacillin, Cloxacillin).
    • Erysipelas: Streptokocker. Ge Bensylpenicillin 1-3 g x 3 iv. (Till lindrig sådan V-penicillin (Kåvepenin o synonyma prep))
    • Postoperativ sårinfektion: Se Postoperativ sårinfektion. Budskap: Täck även de bakterier som finns i anslutning till infektionen. Hur ser det ut på djupet, måste något öppnas?
    • Bölder: Töms genom incision, när den är mogen och avgränsad. Antibiotika endast vid behov. Tag odling.
    • Abscesser och celluliter/flegmone: Ska ses som invasiva mjukdelsinfektioner och behöver i regel parenterala antibiotika. CT eller ulj kan behövas för att avgöra en abscess utbredning. Patienten behöver ofta läggas in i detta läge, dessutom utförs djupare incisioner ofta på OP av smärtskäl och för bättre tillgänglighet.
    • Djurbett: Ge ett ampicillinpreparat; peroralt amoxicillin (Amoxicillin, Amimox), eller iv ampicillin (Doktacillin). Inte penicillin och inte flukloxacillin! (De täcker, men otillräckligt av olika skäl)
    • Sårskador i händerna, samt ortopediska sårskador: Täck även för stafylokocker, dvs ge ett betalaktamasstabilt penicillin, flukloxacillin (Heracillin) peroralt, eller parenteralt kloxacillin (Ekvacillin, Cloxacillin)
    • Lymfangit: Främst streptokocker. Ge V-penicillin peroralt, (Bensylpenicillin parenteralt vb)
    • Impetigo: Lokalbehandling i första hand. I andra hand flukloxacillin (Heracillin) eller fusidinsyra (Fucidin) peroralt.
    • Bullös impetigo: I regel resistent mot fusidinsyra. Ge flukloxacillin (Heracillin) peroralt.
    • Infekterat bensår: Om patienten mår någorlunda bra och utan snabb spridning uppåt från (det venösa) bensåret föreslås initialt endast sårodling från kanterna. Skilj på kolonisation av bakterier, det vanligaste, ofta med gramnegativ flora inkl pseudomonas aeruginosa, och infektion som kännetecknas av ökad inflammation med rodnad, smärta, ev ökad sekretion, höjt CRP, och ev feber. Vid mer kolonisation i första hand tätare besök hos dsk och kompressionsförband, vid infektionstecken i första hand växlande och sparsamt antibiotikakurer, t ex flukloxacillin (Heracillin) eller klindamycin (Dalacin)
    • Infekterat eksem: Duscha hemma. Kortisonkräm grad II-III, enbart eller i kombination med antibiotika (läker eksemet läker infektionen, växlande uppfattning om antibiotika eller ej). Om effekten blir otillräcklig eller vid infektion som måste brytas ge flukloxacillin (Heracillin) eller klindamycin (Dalacin).
    • Vid pc-allergi: Välj i första hand erytromycin (Abboticin, Ery-Max) som ersättning för V-penicillin, och klindamycin (Dalacin) som ersättning för flukloxacillin (Heracillin). Klindamycin kan ges även parenteralt. Vid komplicerade infektioner och samtidig pc-allergi föreslås diskussion med infektionsjouren.

    Anamnes och status

    • Anamnes och tidigare infektioner, journaltext, är viktig information för diagnos och terapi
    • Vad hände? Hur och när började infektionen?
    • Sårets försämring, pus, smärta, rodnad, värmeökning, klåda, utslag, feber?
    • Var vistades patienten kring sårets uppkomst? (Hemma, sjukhus, utomlands)
    • Andra som är sjuka?
    • Vad har labstatus visat? (Högt CRP och leukocytos?)
    • Aktuell medicinering, ev läkemedelsallergier?
    • Sedvanligt allmänt status inkl lokalstatus

    Diffdiagnoser

    Potentiellt livshotande hud- och mjukdelsinfektioner, (farliga infektioner först, se även "Vanliga hudinfektioner" och icke-infektioner nedan)
    • Nekrotiserande fasciit (Olika agens, ibland multipla bakterier, ibland GAS, eller V. vulnificus)
    • Fourniers gangrän (variant av nekrotiserande fasciit i underlivet, främst hos män, penis, scrotum, perineum, perianalt)
    • Meningokocksepsis (hud, petekier och purpura; purpura fulminans)
    • Erysipelas (enstaka fall allvarligt förlopp)
    • Fästingburen tyfus (R. rickettsii, Rocky Mountain spotted fever)
    • Staphylococcal toxic shock syndrome (TSS)
    • Streptococcal toxic shock syndrome, (även kallad Ritters sjukdom, STSS) (erythem, GAS, chock, vävnadsinfektion eller nekr fasciit)
    • Progressiva synergistiska gangrän i extremiteter
    • Aggressiva celluliter
    • Sepsis av Pasteurella multocida (snabbt förlöpande, kattbett)
    • Infektioner i bukväggen (via tarmskador, bl a clostridier)
    • Gasgangrän, "myonecrosis emphysematosa", (Cl. perfringens)
    • Ecthyma gangrenosum (hudinfektion, vanligen hos immunsupprimerade patienter, Pseudomonas aeruginosa)
    • Maligna sår (på sikt livshotande, primära maligniteter och metastaser)
    • Psoasabscess (eller andra lokaliserade abscesser i muskler)
    • Fistlar efter kirurgi eller sårskador (kan ge feber, sepsis, abscess)
    • Osteomyelit med angränsande mjukdelsinfektion
    • Mjältbrand (antrax)
    • Smittkoppor
    Vanliga hudinfektioner - Bakterier
    • Sårinfektioner (strepto- o/e stafylokocker)
    • Lymfangit
    • Erysipelas
    • Impetigo (vesikler/pustler)
    • Bullös impetigo (blåsor)
    • Follikulit
    • Furunkel, abscess
    • Cellulit, flegmone
    • Borrelia (erythema migrans)
    • Infekterat eksem
    • Infekterat bensår
    Virus
    • Herpes simplex
    • Herpes zoster
    • Erythema infectiosum (femte sjukan)
    Svamp
    • Candida albicans (intertrigo)
    • Trichopyton rubrum (fotsvamp)
    Parasiter
    • Scabies (skabb)
    • Löss (huvudlus, flatlus, kroppslus, vägglus)
    Mindre vanliga hudinfektioner
    • Karbunkel
    • Erythrasma (Corynebacterium minutissimum)
    • Mässling (och andra virusdermatiter)
    • Leishmaniasis
    • Perianal streptokockdermatit (stjärtfluss)
    • TB och lepra-infektioner
    • Atypiska mykobakterier
    • Artropodburna infektioner (utöver flera nämnda, som Borrelia och Leishmaniasis, finns t ex Dengue, Bartonella, Malaria, tularemi, pest, tyfus)
    • Djupa svampinfektioner (ovanliga; aspergillos, mucormykos, cryptococcos, mycetom, chronomykos, sporotrikos)
    • Tropiska infektioner (stort urval, bakterier, virus, svampar, maskar, parasiter; anamnes och klinisk bild vägledande)
        Hudinfektioner hos vissa patientgrupper
    • Barn: Impetigo, stjärtfluss, sårinfektioner, SSSS, bullös impetigo, de vanliga utslagssjukdomarna (virus/bakterier, t ex femte sjukan och scarlatina), meningokocksepsis, cat-scratch disease (Bartonella henselae, sannolikt inte särskilt vanlig i Sverige), borrelios, svampinfektioner, löss och skabb är några exempel.
    • Äldre patienter: Har ett sämre immunförsvar och mindre motståndskraftig hud än yngre personer. Därför är hudinfektioner vanligare hos äldre. Dessutom inte alltid lika inflammerade infektioner som hos yngre. Exempel är erysipelas, celluliter, sårinfektioner, candidiasis, herpes zoster, nekrotiserande fasciit, tineainfektioner.
    • Diabetiker: Ökad benägenhet för hudinfektioner, ofta i form av candidainfektioner, stafylokocker, och streptokocker. Högre risk för allvarliga infektioner som celluliter, malign extern otit, nekrotiserande fasciit, och Fourniers gangrän.
    • HIV/AIDS-patienter: Maculopapulöst exanthem i samband med primärinfektionen av HIV (akut retroviralt syndrom), kan ibland ha mer urtikariell karaktär eller som erythema multiforme. Ökad känslighet för candida, herpes simplex och herpes zoster. Opportunistiska infektioner av andra virus (HPV, EBV, CMV, pox, HHV-8), och mykoser (cryptococcos, pneumocystis, aspergillos m fl), samt ökad risk för de livshotande hudinfektionerna som t ex nekrotiserande fasciit. HIV-patienter drabbas också av diverse icke-infektiösa hudsjukdomar, maligniteter, läkemedelsreaktioner i huden.
    • Immunosupprimerade patienter: Patienter med maligna sjukdomar, andra som står på immunosuppression för t ex inflammatorisk tarmsjukdom eller bindvävssjukdom, eller som är gravt lever- och njursjuka, eller transplanterade patienter kan i stort jämföras med det panorama som gäller för HIV-patienter - de har alla en ökad benägenhet för hud och mjukdelsinfektioner

      • Diffdiagnoser - icke-infektioner
      • Läkemedelsreaktioner i huden (många varianter)
      • DVT eller tromboflebit (vadomfång? ömhet)
      • Ytlig hudavskrapning (t ex äldre med tunn hud)
      • Diverse eksem kan likna sår/infektion (hydrostatiskt eksem, nummulärt eksem, traumiterativt eksem, kontakteksem, etc)
      • Extremitetsischemi (smärta, index - distalt blodtryck?)
      • Kompartmentsyndrom (utspänt, smärta, vanligen underben, e trauma)
      • Trauma (blödning, fraktur)
      • Hud- och mjukdelstumörer (carcinom, sarkom, lymfom)
      • Bindvävssjukdomar (Systemiska vaskuliter - temporalisarterit, Takayasu, Wegeners granulomatos, polyarteritis nodosa, Behçets sjukdom, SLE, leukocytoklastisk vaskulit, med flera)
      • Erythema induratum (nodulär vaskulit)
      • Pyoderma gangrenosum (autoimmun ulcererande hudsjukdom)
      • Pemfigoid, pemfigus
      • Toxisk hudskada (bett, stick, exponering mot kemiska ämnen, etc)
      • Stevens–Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys (TEN, synonymt Lyells syndrom, ofta utlöst av läkemedel)
      • Erythrodermi och exfoliativ dermatit
      • Kawasakis sjukdom (vaskulit)
      • Calcifylaxi hos uremiska patienter (hudnekroser, arteriolsjukdom)
      • Diverse dermatologiska sjukdomar kan likna en infektion (t ex psoriasis, erythema elevatum diutinum, lichen planus, erythema nodosum, Sweet’s syndrom, m fl, listan kan göras lång)
      • Självskadebeteende (från ytliga hudskador till djupare trauma)


      Updated 2022-02-03, Originally published 2016-05-03, Established 2016-01-01.
      ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Kirurgi Pediatrik Reumatologi

MIS-C, Multisystem-inflammation hos barn

ICD 10:
  • U10.9

Kort sammanfattning

  • Barn som har insjuknat i covid-19, kan återinsjukna 3-4-(6) veckor senare i ett tillstånd av hyperinflammation kallat MIS-C (Multisystem inflammatory syndrome in children), först beskrivet i maj månad 2020. Det rör sig oftast om tidigare friska barn, och de flesta har varit asymtomatiska eller bara haft lätta symtom.
  • MIS-C är en ny pediatrisk sjukdom - ett farligt och potentiellt letalt tillstånd, med en mortalitet kring 0-2%. I Sverige rör det sig hittills om ett hundratal fall och inga dödsfall.
  • Covid-19-infektionen behöver inte ha varit symtomatisk alls. Immunsystemet påverkas av infektionen, för att kort tid senare bli överaktiverat.

  • Karakteristiska symtom: Ihållande feber (100%), kraftig buksmärta eller diarré (74%), och kräkningar (68%) uppges dominera, enligt en Lancet-review baserad på 39 studier, n=662,
    (Moreira et al, https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.100527).
  • Varierande symtom förekommer vid MIS-C från olika organsystem: Trötthet, hudutslag, svullnad, konfusion, andra neurologiska system, kardiella problem, gastrointestinala, renala, hematologiska, koagulopatiska och/eller dermatologiska symtom.
  • Varningstecken för allvarligt förlopp – Svår buksmärta, nytillkommen konfusion, andningssvårigheter, takypné, cyanos, somnolens.
  • Labprover kan visa tecken på inflammation, exempelvis högt CRP (se närmare nedan). EKG är avvikande i drygt hälften av fallen, och därav har cirka hälften av barnen nedsatt ejektionsfraktion.
  • Många barn blir riktigt dåliga och kan kräva intensivvård, alla åldrar kan drabbas.
  • Se närmare nedan om diagnostiska krav!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! Luftväg, andning, andningsfrekvens, SaO2, puls, blodtryck, vakenhet (medvetandegrad), och orientering (ev neurologiskt bortfall), temp, syrgas vid behov (om <92%) och EKG.
  • Vid betydande allmänpåverkan - Tillkalla genast läkare RÖD prioritet. Tag ställning till ev larm!
  • Kort anamnes (patient eller medföljare)
    - Nyligen haft visad Covid eller tecken på infektion?
    - Aktuell situation med tidsangivelser och lokalisation av symtom
    - Är barnet friskt annars?
    - Tidigare/Nuvarande sjukdomar, ”Aktuella symtom tidigare?” ”Några mediciner?” ”Någon läkemedelsallergi?”
    - Har patienten ont? - Behov av smärtstillande?
  • Sätt EMLA-plåster eller infusionsnål direkt, spola rent eller sätt dropp. Dubbla nålar i riskabla situationer
  • Kapillärt Hb, glukos, CRP. Venöst stort status inkluderande ytterligare inflammationsprover, blodstatus, lever, hjärta, njurar, koagulation, Covid-prover (PCR och ak-test), urinodling och blododling

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Vissa barn uppfyller nära eller helt kriterier för Kawasakis sjukdom eller TSS (toxic shock syndrome), men bör betraktas som MIS-C om de uppfyller nedanstående diagnoskrav. Överväg MIS-C vid varje pediatriskt dödsfall med fastställd SARS-CoV-2-infektion.
  • Diagnostiska krav (enligt CDC {skiljer sig lite från WHO, se nedan}):
    - En person <21 år gammal som söker med feber (>38.0°C under ≥24 timmar, eller lämnar motsvarande subjektiv information) OCH har
    - Prover som visar inflammation (en eller flera av förhöjt CRP, SR, fibrinogen, prokalcitonin, D-dimer, ferritin, LD, eller IL-6, neutrofili, lymfocytopeni och lågt albumin), SAMT
    - Utgör sjukhuskrävande allvarlig sjukdom, med multisystem-engagemang (>2 berörda organ, till exempel hjärta, njurar, lungor, hematologiskt, gastrointestinalt, dermatologiskt eller neurologiskt); OCH
    - Inga andra rimliga diagnoser; OCH
    - Positiv för pågående eller tidigare SARS-CoV-2 infektion med PCR, serologi, or antigentest; eller exponerad för misstänkt eller bekräftat Covid-19-fall inom 4 veckor före debuten av aktuella symtom.

  • Diagnostiska krav (enligt WHO, jämför CDC ovan):
    - Barn och ungdomar 0-19 års ålder och feber ≥3 dagar
    OCH två av följande:
    a) Hudutslag eller bilateral icke-purulent konjunktivit, eller tecken på mukokutan inflammation (oralt, händer eller fötter)
    b) Hypotension eller chock
    c) Tecken på kardiell dysfunktion, perikardit, valvulit, eller kardiella avvikelser (inkluderande EKO-fynd eller förhöjt Troponin/NT-proBNP),
    d) Påvisad koagulopati (PT (INR), APTT, förhöjd D-Dimer)
    e) Akuta gastrointestinala problem (diarré, kräkning, eller buksmärta)
    OCH
    Förhöjda markörer för inflammation som SR, CRP, eller prokalcitonin

    • Behandling:
  • Viktigt att tidigt misstänka MIS-C, påvisa tillståndet och utesluta andra orsaker (t ex sepsis), därefter behandla med immunsupprimerande läkemedel.
  • Om möjligt lägg patienten på IVA, risk för chock och multiorgansvikt. Ventilation i respirator och ECMO kan bli aktuellt.
  • Av Lancet-studien ovan framgår att immunglobulin var den vanligaste behandlingen (76%), följd av vasoaktiva substanser (52%) och kortison (52%).

Diffdiagnoser

Ett motsvarande tillstånd för vuxna, MIS-A, har rapporterats senare än MIS-C.

Se även



Updated 2022-02-03. Originally published 2021-01-11, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Kirurgi Ortopedi Pediatrik Trauma

Begreppet multitrauma.
Trauma enligt RETTS 38.

ICD 10:
  • Z916 Multitrauma

    • 150-250 ord om....

    Multitrauma. Trauma enligt RETTS (38)

    • Praktisk handläggning vid trauma: Traumalarm

    • Begreppet "Multitrauma" innebär multipla skador av trauma. Vanligen avses svåra skador.
    • När prioriteringssystemet METTS/RETTS infördes användes begreppet "Z916 Multitrauma" för trauma (ESS 38). Därför hänger ordet kvar på sina ställen som enda traumabenämning, t ex i befintliga patientliggare, oavsett svårighetsgrad. Men:
    • Dagens ESS 38, Trauma (barn 138) (Emergency Symptoms and Signs) bedömningsalgoritm i RETTS 2020, kallas bara "Trauma" och skiljer mellan två traumanivåer, baserade på internationell skadestatistik.
    • Hur dessa nivåer ska bemannas regleras i PM vid respektive akutmottagning. Vid ett mindre trauma (orange) leder oftast en ATLS-utbildad läkare på akutmottagningen teamet. Vid rött trauma kommer kirurg, ortoped, narkos, IVA ned, och kirurgbakjouren är ofta teamledare.

    • Vid trauma: Patienten kan bli

      RÖD (nivå 1)

      ORANGE (nivå 2)

      (Lägre nivåer, gul eller grön, används ej vid trauma).

      Kallas även "STORT TRAUMALARM":

      Röda symtom (Nivå 1 = Fullt traumateam):
      - Behov av ventilationsstöd
      - Andningsfrekvens (AF) <10 eller >29 /minut
      - Blodtryck (BT) <90 mmHg eller ej palpabel radialispuls
      - RLS ≥3 eller GCS ≤13
      - Penetrerande våld mot hals, huvud, bål, extremiteter ovan armbåge/knä
      - Öppen skallskada/impressionsfraktur
      - Ansikts-/halsskada med hotad luftväg
      - Instabil/deformerad bröstkorg
      - Svår smärta i bäckenet/misstänkt bäckenfraktur
      - Misstänkt ryggmärgsskada
      - ≥2 frakturer på långa rörben
      - Amputation ovan hand/fot
      - Stor yttre blödning
      - Brännskada >18% eller inhalationsskada

      Kallas ibland (litet) "TRAUMALARM":

      Orange symtom (Nivå 2 = Begränsat traumateam):
      Tillämpas om inget av de röda symtomen ovan gäller, trots:
      - Bilolycka >50 km/h utan bälte
      - Utkastad ur fordon
      - Fastklämd med losstagningstid >20 min
      - MC-olycka (eller motsvarande) >35 km/h
      - Fall >5 meter

      Ref: RETTS Version 2020, Predicare AB

    Se även



    Updated 2021-04-22. Originally published 2021-04-22, ©Per Björgell


error: Alert: Content is protected !!