Kategori: Ortopedi

ABCDE-kontroll

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2016-05-04

ABCDE innebär ett strukturerat omhändertagande av en akutpatient
Nedanstående text kan betraktas som en sammanfattning. För detaljer, se separata avsnitt kring varje begrepp, A, B, C, D, eller E, (länkar nedan)
ATLS står för "Advanced Trauma Life Support", ett koncept kring hantering av traumapatienter, men kan tillämpas oavsett besöksorsak i alla akuta sammanhang
Vid problem eller försämring under pågående bedömning av ABCDE: Börja alltid om från början, först A och sedan B, osv. Anledningen är att om man till exempel inte får luft i en patient (A), så är det inte meningsfullt att jobba exempelvis med cirkulationen (B). Enda egentliga undantaget är att man kan behöva stoppa en massiv blödning, t ex en skada i a. femoralis, först!

Tidiga åtgärder, personal och team

Vid trauma: Utlös traumalarm enligt lokala PM
Mindre trauma (1-3 skadade) handläggs oftast primärt av de jourläkare som är på plats, i första hand kir jour eller akutläkarjour
Stort traumalarm innebär att en eller några patienter kan vara allvarligt skadade, eller att händelsen omfattar många personer
Vid stort trauma utlöses stort traumalarm, som oftast innefattar kir/akut-läkare, ort jour och narkos/IVA-jour
Förbered patienten för omhändertagande vid trauma (kläder av, större labstatus inkl blodgruppering och bastest, ev EKG, dubbla nålar)
Hämta/starta ulj-apparaten för ev FAST-kontroll

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

ABCDE-kontroll för prioritering

Vid ett "vanligt" akutbesök utförs ABCDE-kontroll som ett underlag för bedömning av vitalparametrar. Det behövs i synnerhet inför prioritering, dvs då patienten inte kan handläggas genast
ABCDE-kontrollen kompletteras med anamnesen, dvs patientens vitalhistoria, aktuella mediciner, och liknande uppgifter
Resultatet används sedan för prioritering av patienten från högsta prioritet, "röd" (omedelbart) till "orange", "gul" och "grön" (kan vänta), exempelvis med prioriteringssystemet RETTS.

Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Ortopedi Pediatrik Urologi

Chockindex, sepsis

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2016-07-28

ICD 10: R579, Chock, ospecifierad

Enkel och tidig sepsisdiagnostik

Chockindex (CI), definieras som hjärtfrekvensen delad med det systoliska blodtrycket:
CI = Hjärtfrekvensen/systoliskt blodtryck (dvs "pulsen/trycket")

Exempel

Puls 140 och systoliskt bltr 105 ger CI = 1,33.
Normalvärde: 0,5-0,7
Chockindex över 0,7 är en bra prediktor för att förutse hyperlaktatemi (> 4 mmol/l) och förhöjd 28-dagars mortalitet.
Vid chockindex >1,0 är förekomsten av högt laktat (>4) så mycket som 24,8% och 28-dagarsmortaliteten 23,3%.

Exempel

Tidiga åtgärder, personal och team

Misstänk att en infektionssjukdom föreligger (t ex feber och hosta)
Mät hjärtfrekvens och systoliskt blodtryck
Dela pulsen med systoliska blodtrycket (= Chockindex, CI)
Sätt nål
Tag allmänna blodprover (sepsisprover), ev blodgas
Tag urin-, NPH-, och blododlingar.
Tag EKG
Mät resterande vitalparametrar! (SaO2, temp, andningsfrekvens, medvetandegrad, och vakenhet).

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Vid misstanke om infektion och CI mer än 0,7

Starta tidig sepsisbehandling (se Sepsis)
Ge tidigt vätska och rikligt med vätska (se Sepsis)

Se även

Etiketter Chockindex, ci, index chock, sepsis, septic shock, septisk chock, shock index, si

Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Ortopedi

Akuta axelsmärtor, med eller utan trauma

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2016-07-15

ICD 10:
M255B Ledvärk UNS i axelled,
M796B Smärta ospecifik i axelled

Axelsmärta är ett vanligt symtom

Kan bero på exempelvis degeneration, inflammation, infektion, trauma, referred pain och många andra tillstånd (se Diffdiagnoser nedan nedan)

Tidiga åtgärder, personal och team

Bekräfta ev traumatisk skada
ABCDE-status inkl temp
EKG vid samtidig bröstsmärta
Labstatus som innefattar Hb, inflammation och infektion (Hb, CRP, LPK, neutr)
Tillägg av hjärtmarkörer vid samtidig bröstsmärta, amylas och leverstatus vid samtidig buksmärta
Röntgen axel

Skulderleden From en.wikipedia.org

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Inriktas efter diagnos (se Diffdiagnoser)
Beträffande trauma sök på respektive diagnos!
Axlar tar tid att läka, 2 veckor - 6 mån beroende på orsak
Ge smärtstillande
Sjukgymnastik och träningsprogram
Kontroll (ev utredning) hos ordinarie läkare efter 2-4 veckor i oklara fall

Anamnes och status

Anamnes

Tidigare axelbesvär, övriga sjukdomar
Aktuell medicinering
Allergi mot läkemedel?
Aktuella besvär. Debut. Moment som gör ont eller förvärrar.
Ramlat, eller repetitivt trauma?
Ont på fler ställen? Haft feber?Status:
Inspektion, palpation
Aktiv rörlighet: Testa rörelseomfång, ange rörligheten i grader. Finns painful arc? Impingement? Tendinitsymtom? Degenerativa/inflammatoriska tillstånd är vanliga, inkl impingementsymtom
Passiv rörlighet: Lättare, oförändrat?
Distalstatus i armen ua?
Syns aktuella röntgenförändringar?

Klinisk beskrivning

Klinisk beskrivning
Som framgår av diffdiagnoserna finns det många tillstånd som kan ge smärtor i axeln.

Försök att ta reda på huvudproblemet
Är det en smärta, en instabilitet, eller en rörelsesvårighet?
Kom smärtan i samband med trauma? (Uteslut skelettskada, rtg axel)
Gör det främst ont vid vissa rörelsemoment? (Något sitter i kläm, inflammation, misstänk impingement, kapselskada, rupturer och AC-ledsartros)
Gör det ont hela tiden? (Kontrollera lab, rtg axel, uteslut skelettskada och infektion, inkl udda diagnoser t ex malignitet)
Ibland finns en (färsk/äldre) skelettskada även om patienten förnekar trauma! (Rtg axel)
Kan patienten sova trots sina besvär? (Om nej, överväg impingement, ibland finns annat skelettengagemang, kolla rtg!)
Föreligger impingement kan operation vara lämplig, eftersom besvären annars ofta blir kvar. Dessutom bör man diskutera igenom olämpliga arbetsmoment på arbetsplatsen.
Vid impingement finns ofta även en rotatorcuffruptur (ofta den primära händelsen) och det kan vara kliniskt svårt att avgöra om sådan föreligger eller ej, men det framkommer i samband med operationen.

Diffdiagnoser

Trauma
De vanliga frakturerna och luxationerna

Klavikelfraktur
AC-ledsluxation
Axelledsluxation (inkl recidivlux, subluxation)
Collum chirurgicumfraktur
Tuberculum majusfraktur
Labrumskador (broskkanten på cavitas glenoidale; anteroinferiort Bankart-skador, chipfrakturer, och superiort sk SLAP-tears)

Rupturer, distorsioner och kontusioner

Distorsion i skulderled
Rotatorcuffsruptur, (partiell, total)
Ruptur av supraspinatus (partiell/total)
Ruptur av infraspinatus/teres min (partiell/total)
Ruptur av subscapularis (partiell/total)Ovanligare, efter trauma
Skaftfraktur humerus
Patologisk fraktur vid tumör (kan vara debutsymtom)
Felläkning av fraktur
Utebliven läkning/ pseudartros i axelled/överarm
Fördröjd frakturläkning
Stressfraktur i axelled/överarm
Osteonekros efter tidigare skada
Fraktur efter implantatkirurgi
Mekaniska komplikationer till axelledprotes
Infektion och inflammatorisk reaktion orsakad av inre ledprotes
Problem från amputationsstump, axelled/överarm (neurom, infektion, nekros, ödem etc)

Artriter
Ses ibland

Gikt
Pyrofosfatartrit i axelled
Septisk artrit i axelleden
Reaktiv artrit (t ex efter gastroenterit)
Reumatoid artrit
Psoriasisartrit
Ledutgjutning i axelled

Ovanligare

Tbc-artrit i axelled
Villonodulär synovit i axelled
Artrit, övriga, ospecifika
Akut hematogen osteomyelit

Artros och artrosartrit

Primär artros i axelled (periodvis med artritinslag)
Posttraumatisk artros
AC-ledsartros (ganska vanligt; lokal ömhet)

Lokalt kring axeln

Bursit (t ex subakromialt)
Tendinit (t ex supraspinatus)
Muskelruptur (t ex supraspinatus)
Senruptur (t ex biceps långa sena)
Ledvärk UNS
Myalgi (inkl PMR och fibromyalgi)
Smärta ospecifik i axelled/överarm

Stelhet + smärta:

Diabetes axel
Glenohumeral arthros
Frozen shoulder

Ovanligare

Trycksår (sängliggande patient)
Instabil axelled
Kontraktur i axelled (t ex vid hemipares)
Fri kropp i axelled
Ankylos
Fibrös dysplasi
Solitär bencysta
Osteochondritis dissecans

Distala orsaker

Ulnarisentrapment
Radialisentrapment

Referred pain

Lever och gallvägar (hö axel)
Hjärta (smärta bröst och axel)
PMR, polymyalgia rheumatica
Pleurit
Lungsjukdomar
Från tumör
Pankratit, pankreascancer (vä axel)

Instabilitetskänsla

Instabilitet i axelleden

Instabilitet i acromioclavikularleden

Etiketter Akuta axelsmärtor, axelskada, axelsmärta, cavitas glenoidale bankart-skador, chipfrakturer, labrumskada, slap-tears, trauma mot axel, värk i axel

Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Kirurgi Ortopedi Pediatrik Trauma

Fjärsingstick

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2016-05-06

Fjärsing med sin gifttagg. Från Glenn Glicko Andersson

ICD 10: T635 Toxisk effekt av kontakt med fisk

Fjärsing (weever fish, Trachinus draco) är en ganska sällsynt fisk med en tagg i första ryggfenan. Fisken finns, vissa år rikligare, utmed Västkusten och i södra Östersjön, även i Norge och Danmark, annars mest i stora hav.
Ibland sticker sig folk på den, till exempel i sandbotten då man trampar på den, eller i händerna i samband med fiske. Sticket ger intensiv smärta och ibland sjukdomskänsla med frossa, feber, arytmier, hypotoni, svettningar, illamående, svimning, och huvudvärk
Smärtan anses vara det dominerande problemet, systemiska besvär mer ovanligt. Lokalt ses rodnad och svullnad, extremiteten kan vara svullen en veckas tid.

Tidiga åtgärder, personal och team

Ta in patienten på rum så snart möjligt, eftersom det gör ont, men sticket är sällan farligt!
Toxinet är värmeinstabilt och därför ska den skadade sitta med extremiteten i så varm vatten som kan tolereras (42-45-(50) grader, undvik brännskada!) under 30-60 min eller tills att smärtan viker
Tänk på att barn och gamla har tunnare hud och tål därför varmt vatten sämre!
Obehandlat kan smärtan sitta i under ett dygns tid

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Utöver värmebehandling ovan krävs sällan farmakologiska åtgärder.
I besvärliga fall överväg iv analgetika, försöksvis har även lokalbedövning rapporterats.
Stinget kan kompliceras av en sekundärinfektion, i så fall ges antibiotika. Lokala nekroser förekommer.
Kontrollera att patienten har skydd mot stelkramp, överväg annars booster.

Fjärsing på bryggan. Från Glenn Glicko Andersson

Etiketter bad, fisktagg, fjärsing, fot, smärta, trachinus draco, weever fish

Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kärlkirurgi Kirurgi Obstetrik Ortopedi Thoraxkirurgi Trauma

Hypovolemisk chock, blödningschock

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2016-05-04

ICD 10: R571, Hypovolemisk chock

Hypovolemisk chock innebär att den cirkulerande blodvolymen är för låg. Vanligen beror detta på en förlust av blod, blödningschock. Men även ileus (förlust av interstitiell vätska) och plasmaförlust (brännskada t ex) är exempel på alternativa former av hypovolemi.
Volymbristen skapar nedsatt perfusion i vävnaderna. Chock innebär cellulär hypoxi.

Tidiga åtgärder, personal och team

Hejda pågående blödning!
Komprimera mot yttre blödningar.
Sätt 2 stora iv-infarter
Ssk tar traumaprover, inkl bastest och blodgruppering!
Tag blodgas så snart som möjligt och upprepa efter 30 min. Basöverskott och laktat korrelerar båda till graden av chock och resultat.
Ring blodcentralen tidigt vid behov
Vid stor blödning, se Massiv blödning
Olika typer av chock, och principiell behandling, se Chock
Överväg att utlösa larm (kirlarm, blödningslarm, traumalarm etc)
Tillkalla narkos/IVA-jour vid behov (andningsvägar, behov av inotropa läkemedel, IVA-plats)
Överväg sätta KAD
Håll patienten varm. Filt på!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Initialt

Kontrollera ABCDE, vid katastrofblödning lös C-problemet först! Undvik blind instrumentering
Direkttryck över öppen blödning!
Ge syrgas 15 l/min med airbag
Halskrage på vid trauma (ofta samtidigt trauma)
Ge 2 liter Ringer-Acetat i snabb takt (20 min), övertrycksmanschett.
Fortsatt vätsketerapi är beroende av förloppet. Undvik att spä ut koagulationsfaktorer.
Det räcker att stabilisera pat till bltr 80-90 mmHg systoliskt. Högre tryck kan initiera blödning igen.
Om trycket faller på nytt efter 2 liter dropp så blöder patienten troligen fortfarande.
Ge tranexamsyra (Cyklokapron) 1+1+0 g iv. Ges alltid vid blödningschock, (evidensbaserad behandling), även vid lindrigt trauma, ges tidigt inom 1-3 timmar, men inte senare, då blir effekten försämrande!
Få ett snabbt B-Hb
Vid fortsatt blödning ge blod till Hb 70-100 g/l. Se Massiv blödning vid behov!
Op-anmäl patienten tidigt, särskilt när ett lågt blodtryck inte förbättras trots vätskebehandlingen. Risken för dödsfall har rapporterats öka med 1% per 3 min på akutmottagningen.
I väntan på bastestat blod: Inled vb med 2 enheter 0-negativt blod!
Håll principen 4-4-1 (4 enheter blod, 4 plasma, 1 trombocyter) vid stor blödning.
Vid trauma tänk även på ventilpneumothorax och hjärttamponad (venstas på halsen? normala bilat andningsljud?)

Vid trauma

Tänk på möjliga parallella skador (D-E)! Normal känsel och motorik? Skador på extremiteterna? Normal rygg, ryggrad (vänd)?
Smärtstillande vid behov, t ex inj Morfin 3-10 mg eller Fentanyl 30-100 ug iv)
Vid Waran-behandling: Reversera blödningen!
Beställ CT när så behövs (t ex CT multitrauma; CT thorax etc), men ta patienten till OP vid akut inre blödning som inte viker. En röntgenavdelning är farlig för en allmänpåverkad patient.
Kontrollera KAD och eftersträva normal diures >30-50 ml/tim (1 ml/kg/min)
Undvik lösningar med hyperton NaCl, dextran, hydroxietylstärkelse. Vid blödning kan de dock ge 30-60 min tidsfrist i väntan på blod eller åtgärd, men risken för dödsfall ökar.

Efterhand

Återställ normal cirkulation (andning, puls, bltr) och ett normalt CVP hos IVA-patient. Kontrollera diures.
Återställ blodförluster med blod, ev plasma och trombocyter (se ovan eller massiv blödning). Sikta på ett Hb 70-90 g/l.
Ny avstämning efter ca 10 min, second survey, en grundläggande undersökning på nytt. Var kan patienten få definitiv behandling? Krävs IVA-övervakning?
Står pat på mediciner? Diabetes? Viktig grundsjukdom?
Finns känd allergi mot läkemedel?
Tecken på lyckad behandling är att patienten blir mentalt förbättrad, att normal cirkulation återställs (puls, bltr), andningen normaliseras, miktionen återställs.
Ultraljud på akutmottagningen: Ett ulj kan enkelt visa om den inre cirkulationen har förbättrats (hjärtats fyllnad). Med FAST, och liknande undersökningar, kan även blödning i buk, lungor och perikard påvisas, liksom pneumothorax.

Klinisk beskrivning

Blödningschock är en klinisk diagnos: Påverkad patient, oro, törst, lågt blodtryck, hög puls, snabb andning och aktuell blödning. Obs att agitation vanligen innebär hypoxi. I detta läge har patienten ofta redan förlorat 30% av blodvolymen, eller mer.
Begreppet DCR står för Damage Control Resuscitation och innebär att man ska acceptera ett relativt lågt blodtryck, tidigt ge blodprodukter som motsvarar helblod (t ex 4-4-1-principen ovan), samt minimera mängden dropp (av kristalloider). DCR-principen har ökat överlevnaden betydligt vid användning i krigszoner. Om blödningen fortsätter utan kompensation övergår den efterhand i sk irreversibel blödningschock. Då har man passerat alla behandlingsmöjligheter, pat avlider.

Diffdiagnoser

Ventilpneumothorax Hjärttamponad Annan chock (sepsis, anafylaxi, etc)

Se även

C- Cirkulation Massiv blödning

Akutsjukvård, emergency Ortopedi Trauma

Sternoclavikularledsluxation (sc-ledslux)

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2016-05-03

ICD 10: S432 Luxation i sternoklavikularled (sc-ledslux)

Ovanlig luxation. Två huvudformer: Främre resp bakre sc-ledsluxation
Den främre uppkommer då ett trauma kommer mot axeln och leds vidare i scapulas riktning, t ex fall åt sidan med utsträckt arm, fall mot axeln, kört omkull med cykel osv.
Bakre sc-lux uppstår vid kraftigt direktvåld mot bröstkorgen, t ex trafikolycka. Risk för inre kärlskador, etc.

Tidiga åtgärder, personal och team

ABCDE-status vid kraftigt trauma mot thorax (ev traumalarm)
Lokalt trauma (fall): Kontroll distalstatus
Ordination på smärtstillande vb och vänta på läkarbedömning
Skicka pat på röntgen!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Verifiera luxationen med röntgen sc-led (+ rtg pulm vid bakre sc-lux, pneumothorax? hemothorax?)

Främre sc-luxation reponeras

Ge lokalanestesi (bedöva i och kring leden, undvik pneumothorax) och/eller sedera (med morfin/diazepam)
Reponera genom dragning i armens längsriktning med tummen på proximala klavikeländen
Efterföljande åttaförband i 4-6 veckor, smärtlindrande, samt successiv mobilisering efter 2-3 veckor
Viss benägenhet till reluxation, men resultatet blir som regel gott

Bakre sc-luxation

Bakre sc-luxation är oftast förenad med kraftigt trauma framifrån, med risk för inre skador (30%) med lokala eller neurovaskulära symtom
Kontrollera noga ABCDE-status och vid avvikelse diskutera med thorax-/kirjour före reposition, som bör göras primärt på OP. Först sluten reponering, och vid instabilitet öppen reposition och plastik. Reposition bör göras med akutprioritet
Efterföljande åttaförband i 4-6 veckor, smärtlindrande, samt successiv mobilisering efter 2-3 veckor
Hos yngre, barn och yngre vuxna, kan äkta luxation förväxlas med fyseolys

Anamnes och status

Främre luxation syns tydligt, klavikeländen sticker ut under huden och det finns lokal ömhet
Bakre luxation är relativt lätt att missa, men patienten har oftast lokalt ont över sc-leden, passiv och aktiv rörelsesmärta. Dessutom kan det förekomma venstas på ipsilaterala sidan av halsen eller armen, heshet, andnöd, lokal bröstsmärta, hosta. I oklara fall komplettera rtg med CT.
Kolla perifert nerv- och kärlstatus noga (distalstatus)

Etiketter luxation i sc-leden, nyckelbensluxation, sc-ledslux, sc-lux, Sternoclavikularledsluxation

Akutsjukvård, emergency Ortopedi

Scapulafraktur

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2016-05-03

ICD 10: S421 Skulderbladsfraktur

Vid lokalt trauma med endast en spricka i corpus läker frakturen fint på några veckor
Dock ofta del i multipla skador och kan i sådana fall innefatta viss mortalitet av andra skador (14%)

Tidiga åtgärder, personal och team

Vid multitrauma (fall, trafikolycka etc) noggrant ABCDE-status och prioritering (orange eller röd)
Traumaprover efter behov och vb intravenös nål
Vid endast lokalt trauma kontrollera ABCDE (obs aktuellt SaO2, andning - följ upp). Gul prioritet.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Allmänt om scapulafrakturer:

Rtg påvisar skadan, som ofta är kliniskt uppenbar, det gör ont över skulderbladet
Grundprincipen (för alla scapulafrakturer) är konservativ behandling, smärtstillande och rörelseträning snarast
Däremot, om även axelleden (glenohumoralleden) är frakturerad med dislokation finns indikation för operation
Scapulafraktur utan glenohumoral skada (corpus, spina) behandlas med immobilisering 1-3 veckor i Collar'n'Cuff med tidig och succesiv mobilisering.

Vid multitrauma:

Leta efter andra frakturer vid större trauma (närliggande revben, axel, sternum, klavikel, se även nedan), och kontrollera noga ABCDE, eftersom scapulafrakturen kan vara del i ytterligare skador
Vid multitrauma hittas pneumothorax i ca 10-50%, lyssna på lungorna, kontrollera andningsfrekvensen och SaO₂. Uteslut avvikande perifer neurologi. Överväg skallfrakturer, bukskador och bäckenskador. Nedre extremitetsskador har också noterats vid scapulafrakturer
Riktade slätröntgen- och CT-undersökningar efter behov. CT multitrauma endast vid livshotande skador (undvik mycket stor stråldos).

Updated 2022-05-13, Originally published 2016-05-04. Established 2016-05-03.
©Per Björgell

Etiketter scapula fraktur, Scapulafraktur, skapula, skapulafraktur, skulderbladsfraktur

Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Allmänt Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Onkologi Ortopedi Pediatrik Psykiatri Trauma

Ospecifik sjukdom UNS

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2016-11-29

ICD 10:
R699 Okända och icke specificerade orsaker till sjuklighet (Sjukdom UNS)
(Sjukdom utan diagnos som icke är specificerad till lokalisation eller organsystem. Causae morborum ignotae sive non specificatae.)

Det här är naturligtvis en slaskdiagnos, en rubrik för "Övriga tillstånd".
Men, "ospecifik sjukdom" förekommer på olika ställen, i bland andra ICD10 och i prioriteringssystemet RETTS. En patient kan alltså vara akutprioriterad under denna beteckning, vilket då är ett observandum.
Patienten kan dessutom vara ospecifikt sjuk utan att de vanliga symtomdiagnoserna är tillämpliga (som trötthet, illamående, feber, huvudvärk mm).
Min uppfattning är dock att man i regel hittar en annan symtomdiagnos som stämmer bättre, kanske åtminstone "R53 Sjukdomskänsla och trötthet".
Yngre personer kan oftast ge uttryck för att de finner tecken på sjukdom, eller känner sig sjuka.
Många äldre-äldre patienter kan inte ge uttryck för sjukdomskänsla, och det kan vara oklart om patienten är tröttare än vanligt eller ej. Det vara ett initialt skede av en sjukdom. Ofta är det så, exempelvis en influensa som kan vara förvånansvärt symtomlös hos vissa. Därför är ospecifik sjukdom och dess patientkategori viktig!

Tidiga åtgärder, personal och team

Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
Prioriteringen av en yngre patient, som kan svara för sig, förväntas bli grön (prio 4). Avvakta med ytterligare åtgärder tills läkaren träffat patienten.

Den äldre patienten:

Prioriteringen av den äldre patienten förväntas bli grön eller gul (prio 3-4), om patienten verkligen saknar sjukdomstecken. Men "ospecifik sjukdom" kan också vara uttryck för "jag vet inte vad detta är". I så fall välj prioritering från grön till orange (prio 2-4) efter vad som framkommer och utifrån vitalparametrarna.
Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
Tag EKG vid ankomst
Stort labstatus (hematologi, infektionsprover, TSH, T4, glukos, elektrolyter, lever, TnT, samt extra rör för ev virusdiagnostik)
Ta odlingar: Blododling (aerob och anaerob), urin-, svalg-, och NPH-odlingar efter rimlighet.
Sätt nål, avvakta vidare ordinationer. Är patienten uppenbart intorkad sätt 1 l Ringer-Acetat iv så länge!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Försök få fram varför patienten är här! (Patientens eller personalens anamnes)
Var det bara en känsla? Steg patienten inte upp ur sängen? Åt patienten? Annorlunda beteende? Gått konstigt? Verkat ha ont tidigare? Minskat i vikt? Normal miktion och avföring? Ingen feber?.... osv.
Överväg diffdiagnoser nedan!
Kontrollera EKG:t (arytmi, infarkt, annat nytillkommet?)
Vad visar blodproverna?
Finns skäl att beställa röntgen under tiden?
Lägg in angelägna fall för vidare utredning och inte minst för observation inneliggande.
Hemgång? Finns tillsyn hemma eller på vårdhemmet? Remiss för vidare utredning?

Diffdiagnoser

Några exempel:

Infektion (under debut). Influensa och andra viroser. UVI. Pneumoni. Inre infektion (exempelvis från lever, gallvägar, hjärta, muskler, hjärnabscess).
Inflammation. Reumatologiska sjukdomar, överansträngning, buksjukdom, etc.
Malignitet. Möjligen ospecifikt trött, sämre aptit, lätt viktnedgång sista tiden. Kanske fynd av resistens vid undersökningen.
Neurologisk sjukdom kan man överväga, exempelvis en mindre stroke, eller påspädning av tidigare stroke, neurodegenerativa tillstånd (MS), subduralhematom efter fall i hemmet, mm. Men något brukar komma fram ur anamnesen.
Kardiologi. Stillsam hjärtinfarkt. Snabbt förmaksflimmer som patienten inte uppfattar. Subklinisk endokardit. Vad visade proverna och EKG:t?
Intoxer och förgiftningar av läkemedel, alkohol, narkotika, eller andra substanser, kan ibland göra en ganska frisk person uppenbart förändrad. Det är en vanlig orsak till akutbesök. Se över läkemedelslistorna! Ibland klarar patienten inte av att dosera själv, tar dubbla doser, använder synonyma läkemedel parallellt, eller tål inte läkemedlet, osv. Maximal utsättning/reduktion av läkemedel och dosdispensering (ApoDos m fl system) gör ibland susen.
Endokrin sjukdom? Utöver diabetes, hypothyreos, hyperthyreos och thyreoidit, finns det många endokrina organ att fundera kring, kortisolbrist, liksom udda bristtillstånd eller överaktiva organ. Som regel hittar man fler symtom än verkliga fynd.
Gynekologi som orsak är en kanske ovanlig orsak till ospecifika sjukdomstillstånd, men förekommer, exempelvis graviditet, perimenopausala besvär, ovarialcancer.
Hematologiska sjukdomar ger oftast, men inte alltid, tidiga symtom. En stillsam anemi kan ge tämligen ringa besvär innan sjukdomskänsla kommer ikapp. Kronisk lymfatisk leukemi och andra hematologiska maligniteter kan debutera sakta.
Frakturer gör ibland att patienten inte vill stiga upp, exempelvis kotkompression eller inkilad höftfraktur, men väl uppe är det inte alltid uppenbart. Som regel gör en fraktur ont!
Övrigt: Listan kan göras lång. Psykiatriska sjukdomar kan ge ospecifika symtom, från personlighetsstörningar, depressioner och psykoser till demens. Sociala problem. Lever- och njursvikt. Urinstämma. Förstoppning. Glaukom. Internmedicinska och pediatriska ovanliga sjukdomar börjar ofta successivt.

Se även

Updated 2022-03-14. Originally published 2016-11-29, ©Per Björgell

Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Hematologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Lungmedicin Nefrologi Obstetrik Odontologi ÖNH Onkologi Ortopedi Pediatrik Reumatologi STD Thoraxkirurgi Trauma Urologi

Feber och hypertermi, översikt

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2018-03-26

ICD 10:
R509 Feber, ospecificerad

Detta avsnitt är en översikt om feber, även om orsaker till hypertermi. Se respektive sjukdomar separat!
Diffdiagnoser till feber och hypertermi finns längre ned i texten.

Feber som sådan är inte särskilt farlig, men den är en signal om en avvikelse från normaltillståndet.
Feber kan prioriteras (exempelvis enligt RETTS), men det är då viktigt att utgå från anamnes och vitalparametrar!

Tidiga åtgärder, personal och team

ABCDE-status, alltid vid misstänkt infektion!
Sätt nål om patienten är påverkad
Hämta in läkare om patienten bedöms ha sepsis!
Odla (blod, urin, NPH, svalg, sår) vad som är tillämpligt
Tag labprover (större labstatus om oklar källa; mindre eller inga prover alls om så är rimligt). Hb och CRP fungerar bra om endast kapillära prover tas. Tag hematologi, CRP, LPK, glukos, leverstatus och elektrolytstatus vid venös provtagning, överväg då också blododlingar.
EKG på sköra patienter (äldre, sjuka)
Sätt dropp, Ringer-Acetat, om cirkulationen är påverkad eller om patienten är dehydrerad.
Förbered för inläggning om patienten är dålig, ordna plats.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Utgå i första hand från att febern beror på en infektion!
Föreligger SIRS? Det vill säga, har patienten en uppseglande sepsis? (Se sep avsnitt)
Ge vätska, Ringer-Acetat 1-2 liter i snabb takt, vid påverkad cirkulation
Tag beslut: Inläggning eller ej?
Som stöd till detta kontrollera ABCDE-status, labproverna och ev röntgen, samt helhetsintrycket av patienten
Vid behov av inläggning: Tag odlingar (blododling, urinodling, NPH, svalg, ev sår). Sätt in antibiotika om nödvändigt, välj det utifrån trolig lokal, och typ av infektion
Vid möjlig behandling hemma (ej inläggning): Välj antibiotika efter infektionstyp. Planera för ev nödvändig uppföljning. Om pat måste bedömas inom 2 dagar (t ex fult sår) tag tillbaka till akutmottagningen morgontid, annars planera för ev återbesök till primärvården.
I andra hand (hemifrån kommande patient) misstänk att någon medicin inducerat febern, sk drug fever. Sätt ut motsvarande läkemedel om ingen allvarlig infektion misstänks. Planera för en uppföljning inom några dagar. Exempel: Furadantin under längre kur, ASA, allopurinol
I tredje hand Tänk på ytterligare orsaker till feber, särskilt inflammation, malignitet och bindvävssjukdomar. (Se Diffdiagnoser nedan)
Har patienten någon sjukdom eller medicinering som är immunosuppressiv? (Ex leversvikt, njursvikt, HIV, kortikosteroider, azatioprin). Tänk till, patienten kan i så fall bli avsevärt sjukare än normalt. Överväg inläggning, tala med infektionsjouren!
Opåverkad patient med bara någon eller några dagars feber, och med uppenbar orsak, kan i regel gå hem, med eller utan behandling (t ex ÖLI, viros, tonsillit etc).
Ju längre tid med feber, desto mera skumt! En influensa, CMV-infektion eller en mononukleos kan visserligen pågå i 2 veckor, men annars är det i regel inte acceptabelt att ha feber mer än 7-10 dagar (för att ge någon vägledning). Beställ en lungröntgen. Börja leta efter lokalisation (UVI, pneumoni, sår etc) och odla, misstänk läkemedel, lungemboli, malaria (Afrikaresa?), lågvirulent septikemi, endokardit, (hematologisk) malignitet, HIV, kollagenos, inflammatorisk tarmsjukdom.

Oklar feber, FUO

När en feber har pågått mer än 3 veckor av oklara skäl, och med temperaturer >38,3 vid upprepade mätningar kallas tillståndet FUO, Fever of Unknown Origin, eller febris causae incertae. Då gäller det att ta en bra anamnes och att försöka tolka lab- och rtg-resultat därefter.
Kontrollera att blodproverna enligt ovan (åtgärder) har tagits. Lägg till SR, HIV-test, LD, D-dimer, CMV- och EBV-serologi, kollagenosprover (rheumafaktor, ANA m fl), elfores på blod (S-Proteinprofil) och urin (Bence-Jones-proteiner?), samt urinsticka. Detta får i regel ske via en avdelning eller mottagning, det finns inte tid för det på akutmottagningen.
Kontrollera att odlingar är tagna
Om rtg pulm har varit negativ komplettera med CT thorax och CT buk
Mantouxtest (eller annan TB-diagnostik)

Diffdiagnoser

Infektioner: (Bakterier, virus, parasiter mm)

Vanliga infektioner (främst bakteriella)

Vanliga viroser

Influensa
ÖLI, rhinovirus, parainfluensa, adenoviros, etc
Aktuell pandemi: Covid-19
Gastroenterit
CMV, EBV-infektioner, herpesviroser
Etc

Mindra vanliga infektioner på akuten

Endokardit (endocarditis lenta)
TB (tuberkulos)
Hepatit A-E
Sjukhus- eller ventilator-förvärvad pneumoni (nyligen sjukhusvårdad)
Infektion från iv-kateter (efter några dagar)
Importerad tropisk sjukdom (tänk alltid på möjlig malaria, denguefeber, hepatit, leichmaniasis, Zika, HIV, tyfoid, osv)
Abscess (någonstans, även inne i kroppen, app-abscess)
Mononukleos, CMV-infektion
Exantemsjukdomar (rubella, mässling, läkemedel etc)
STD (HIV/AIDS, chlamydia, gonorré, syfilis)
Tularemi (ofta vissa år)
Osteomyelit, septisk artrit
Udda bakterieinfektioner (t ex brucellos, ornitos)
Nosokomiala patogener (efter sjukhusvistelse), candida albicans, gramnegativa bakterier, clostridium difficile
Udda viroser (fågelinfluensa, enteroviroser (t ex coxsackie, polio), coronaviroser (t ex SARS, MERS-CoV, Covid-19), parvovirus (t ex femte sjukan), hantaviros, ebola och andra hemorragiska febrar, m fl viroser (ingen början, inget slut)
Parasitos (Hit hör t ex malaria, babesios, trypanosomiasis, toxoplasmos, amöba, leishmania, trichomonas, även masksjukdomar räknas ibland hit (schistosomiasis, hakmask, m fl))

Andra orsaker än infektion till feber

Drogfeber (läkemedelsreaktioner)

Acetylsalicylsyra (Aspirin, Magnecyl, Treo)
Nitrofurantoin (Furadantin)
Haloperidol (Haldol) och andra neuroleptika
Penicilliner
Cefalosporiner
Sulfa
Cytotoxiska läkemedel (ex bleomycin)
Hydralazin (Apresolin)
Karbamazepin (Tegretol)
Allopurinol (Zyloric)
Och andra läkemedel

Feber vid utsättning av farmaka

Opiater
Baklofen
Alkohol
Bensodiazepiner
Haloperidol
Levodopa, carbidopa

Hypertermi

Malign hypertermi (se särskilt avsnitt)
Överhettning (t ex varmt jobb, kock)
Salicylatintoxikation
Antikolinergika
Kokain (effekt på hypothalamus)

Inflammation

Djup ventrombos
Lungemboli
PMR, polymyalgia rheumatica
Temporalisarterit
Sweets syndrom (ömma utslag (noduli) och feber)
Hjärtinfarkt (nämns för sakens skull, kan ha feber)

Malignitet (exempel)

Hematologiska maligniteter (leukemi, myelom m fl)
Lymfom (Hodgkin-lymfom och non-Hodgkin-lymfom)
Bröstcancer
Njurcancer
Lungcancer
Ovarialcancer

Bindvävssjukdomar (kollagenoser)

Reumatoid artrit (RA)
Systemisk lupus erythematosus (SLE)
Mixed connective tissue disease (MCTD)
Sklerodermi (Scl)
Vaskuliter
Polyarteritis nodosa
Wegeners granulomatos

Övriga

FMF, Familjär Mediterran Feber (inte alldeles ovanligt längre, patienten vet ofta om sin diagnos/hereditet, med feber i perioder)
Delirium tremens
Pågående interferonbehandling
Blodtransfusion
Faktitiell feber (febris factitia; pat spelar sjuk; ovanligt)

Kliniska råd och kommentarer

Se även

Etiketter Feber, fever, hypertermi, hyperthermia

Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi ÖNH Ortopedi Pediatrik Trauma

Akuta blodprover och urinprover

Inläggsförfattare Av Per Björgell
Inläggsdatum 2017-12-31

Förslag med lämpliga kombinationer av prover finns under "Kliniska råd och kommentarer" nedan. Se även förkortningar nedan.

Provtagning på en akutmottagning

Kapillära prover: På akuten: Hb, CRP, Glukos, (i enstaka fall finns LPK, diff att tillgå).
Inflammation/infektion: CRP, LPK, Neutrofila, blododlingar (2 aeroba+anaeroba), ev även venöst laktat, BE. Tag annars alltid en arteriell blodgas vid misstanke om sepsis eller vid allmänpåverkan.
(På vårdavdelning kompletteras ofta inflammationsutredningar med icke-akuta prover (t ex haptoglobin, och elfores = P-proteinanalys).
Elektrolyter: Natrium, kalium och kreatinin ="elektrolytstatus".
(Men det finns ju en massa ytterligare salter och grundämnen, som dock beställs separat, t ex Ca⁺⁺, Mg⁺⁺, klorid, fosfat, urea, bikarbonat, m fl)
Leverstatus: Bilirubin, ALAT, ALP = minsta och vanligaste provpaket.
Ibland räknas även pankreas-amylas hit (det anser dock inte jag), ordinera alltid amylas som tillägg vid akuta övre buksmärtor!
Ibland tillägg av ASAT och GT på akutmottagningen, men inga stora leverutredningar därifrån. Koagulationsläget kan vara viktigt, komplettera med PK vid behov!
Koagulation: PK är det generellt viktiga provet (PK-INR). Ta alltid även TPK, därtill APTT (om det inte tidigare tagits, behöver inte upprepas).
Hematologi/Blod: Hb, EVF, MCV, TPK, LPK, Diff, EPK, MCH, MCHC.
Intox-prover: Etanol, paracetamol, även metanol och salicylat. Dessa 4 prover ingår nästan alltid i begreppet "intoxprover".
(Tag några extrarör av blod och urin vid svåra intoxikationer).
Arteriell blodgas: Tages i regel av läkaren, analyseras alltid omgående, och kan snabbt ge många resultat beroende på maskinens fabrikat och programmering, (ibland får man inte kreatinin).
Kan ge svar på a-pH, PaO₂, PaCO₂, aB-Oxygenmättnad (sO₂), Ecv-Basöverskott (BE), Laktat, Kolmonoxid (CO-Hb), Methemoglobin (MetHb), P-Standardbikarbonat (cHCO₃-(P-st)), Hb (och några index), HbF, Glukos, Na⁺, K⁺, Ca⁺⁺, Cl^-, och ev Kreatinin och Bilirubin.
OBS, blanda inte samman "arteriell blodgas" med rutinmässiga "venösa blodgaser", se nedan.
Venösa blodgaser: Används på vissa sjukhus. Mycket smidigt och prisvärt. Blodprov tas då i armvecket och ger svar på ett antal venösa rutinprover. Provet (i en blodgas-spruta) körs i blodgasapparaten som ställs in för venös analys. Svaren kommer på några minuter.
Man får inte svar på CRP, amylas eller leverprover (men det är väl bara en tidsfråga). Venösa blodgaser lämpar sig inte för syra-bas-analyser, då krävs arteriella prover.

Odlingar:

Blododlingar: Vid feber, misstänkt septikemi, eller sepsis. Tag första odlingen (aerob+anaerob) direkt och en andra odling (aerob+anaerob) om möjligt före eventuellt antibiotikum. (Hoppa över den andra odlingen vid mycket påverkat allmäntillstånd.)
NPH-odling (nasofarynx): Lämplig vid recidiv-otit, pneumoni, eller oklar feber.
Svalgodling: Lämplig vid Strep-A-negativ tonsillit, eller recidiverande familjeinfektioner av tonsilliter (bärarskap)
Urinodling: Vid misstänkt urinvägsinfektion, eller oklar feber.
Sårodling: Vid infekterade sår och som del i MRSA-screening.

Urinprover:

U-sticka (urinsticka): Blod, glukos, albumin, leukocyter, nitrit.
Urinodling: Spara urin tills att beslut om eventuell odling fattats. Urinen räcker alltid till en odling (om någon påstår något annat).
Övriga urinprover: Inte så vanliga på akutmottagningen, men förekommer. Exempel: S/U-Proteinprofil (Bence-Jones proteinuri), U-osmolalitet (hyponatremi), U-tox (amfetamin, meth, m fl), U-Urea (stickprov).

Kliniska råd och kommentarer

Tag så lite akutprover som möjligt. Dels kostar analyserna ofta det dubbla för akutanalys, dels finns inte tid för sofistikerade utredningar på en akutmottagning!!
Gör om möjligt färdigt bedömningen av patienten innan provsvaren kommer. Bestäm inläggning eller hemgång!
Bygg upp en egen "katalog" för olika tillstånd, bara vad som verkligen behövs (just nu)!

Några exempel:

Vid inläggning, främst av äldre: Hematologi, elektrolytstatus, CRP, glukos, samt ev tillägg enligt nedan:
Tillägg av TnT eller TnI (troponin), vid bröstsmärta eller avvikande EKG.
Tillägg av Leverstatus och Amylas vid missbruk, ikterus, leversjukdom, gallbesvär, övre buksmärtor, malignitet.
Tillägg av Koagulationsprover vid hjärtsjukdom, leversjukdom, alkoholmissbruk, antikoagulans-behandling, hematologisk malignitet, cytostatikabehandling.
Tillägg av blododling vid feber eller misstänkt infektion, därtill ofta NPH-, svalg-, sår- och urinodlingar.
Ev tillägg av rutinprover vid infektion, t ex HIV-screening eller hepatitserologi, men övriga mer udda prover beställs vanligen inne på avdelningen, som kompletteringar.
Inläggning, buksmärtor nedom naveln, yngre: Hb, CRP. LPK, ev U-HCG.
Inläggning, buksmärtor ovan naveln: Hb, CRP. LPK, samt leverstatus och amylas.

Inläggning planeras ej, yngre: Inga prover, alternativt: Kapillärt Hb, CRP, glukos.
Inläggning planeras ej, äldre: Inga prover, alternativt: Kapillärt Hb, CRP, glukos, eller venösa prover Hb, CRP, LPK, glukos och elektrolytstatus.

Trauma, blödning eller möjlig operation:

Inläggningsprover

blodgrupperad

fastande,

bastest

beställ blod

Blödningschock

Massiv blödning

Förkortningar, vanliga akutprover

Svenska - Innebär (engelska)
Hb - Hemoglobin (Haemoglobin or Hemoglobin)
CBC - Hela hematologin (complete blood count, CBC = WBC + diff, RBC, and Platlets)
CRP - C-reaktivt protein (C-Reactive Protein)
LPK - Leukocyter, partikelkoncentration (WBC, white blood cells count)
Neutr - Neutrofila leukocyter (Neutrophiles)
Na - Natrium, joner (Sodium, ions)
K - Kalium, joner (Potassium, ions)
Krea - Kreatinin (Creatinine)
Bil - Bilirubin
ALP - Alkaliska fosfataser
ALAT - alaninaminotransferas, ett transaminas (Alanin aminotransferase)
Amylas, pankreasamylas (Pancreatic amylase)
SR - Sänkningsreaktion, "sänka" (ESR, erythrocyte sedimentation rate, "sed rate")
U-Sticka - Mix av urinprover, sticka (Urinalysis, UA)
U-Nitrit - Urinnitrat, sticka (Urinary test strip for nitrituria)
U-odl - Urinodling (Urine culture)
B_odl - Blododling (Blood culture)
NPH-odl - Nasofarynxodling (Nasopharyngeal culture)
Svalgodl - Svalgodling (Throat culture)
StrepA - Kemiskt snabbtest grupp A streptokocker (Chemically fast test Group A streptococci)

Några övriga akutprover:
Erytrocyter, även EPK, Erytrocyter-partikelkoncentration (RBC, Red Blood Cell Count, Red Count, Erythrocyte Count)
Diff - Leukocyter, differentialräkning (White Blood Cell Differential, WBC Count Differential)
Indices - Olika index för erytrocyter (Red cell indices, MCV, MCH, MCHC, and RDW)
EVF - Hematokrit, Erytrocyt volymfraktion (EVF) andelen röda av blodets volym (Packed Cell Volume, PCV, Hematocrit, Hct or Crit, H and H = Hemoglobin and Hematocrit)
MCV - Erytrocyternas storlek (Mean corpuscular volume, MCV)
TPK - Trombocyter PartikelKoncentration (Platelet Count, PLT, Thrombocyte Count)
MCH - Mean corpuscular hemoglobin, mängden Hb i erytrocyten, pg (Mean corpuscular hemoglobin, MCH)
MCHC - Erc-MCHC, erytrocyter medelcell-hemoglobin-koncentration, koncentrationen av Hb i en erytrocyt, g/L (Mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC)
Urat - Urat, urinsyra (Urate)
Urea - Urea (Blood Urea Nitrogen, BUN)

Se även

Etiketter Acute investigations, Akuta blodprover och urinprover, Emergency lab tests and urine tests