Kategori: Trauma

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Kirurgi Trauma

B – Breathing: Ventilation and Oxygenation

Tidiga åtgärder, personal och team

    Kontrollera andning (B) och syresättning:
  • "A" ska först vara OK innan man fortsätter med "B": (A = Fria luftvägar, kan svara, och nacken är stabiliserad efter trauma)

    • B - Andning och syresättning
  • Kontrollera att patienten andas
  • Räkna andningsfrekvensen (andetag/minut). Varna vid låg (<10) eller hög (>25) andningsfrekvens
  • Fråga pat om det går bra att andas! Testa om pat är öm över bröstkorgen eller ej!
  • Mät syrgassaturationen, SaO2 ("pox"), ska helst vara 95-99%! (Kyla kan göra det svårt att få vettiga värden, värm pats hand vb)
  • Sätt syrgas (15 l/min) om SaO2 verkar sjunka eller är <90. Meddela läkare!
  • Om inte A-B verkar normalt - Börja då om på A! Varför är inte luftvägarna fria? Passerar luft, men pat svarar ej (medvetslös?, varför?). Varför är andningen snabb eller långsam? Tillkalla läkare genast!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    B - Andning:
  • Kontrollera att patienten andas (se ovan, och därmed också att andningsvägarna är fria), säg högt att "AoB är OK!" - om så är fallet!
  • Räkna andningsfrekvensen (normalt är cirka 10-18 per minut)
  • Om allt verkar bra fortsätt med C-D-E-kontroll!

    Vid andningsstopp:
  • Sätt syrgas (15 liter) och ventilera patienten (om A är OK, fri luftväg finns, men andas ej)
  • Överväg intubation (skada, smärta, uttröttad)
  • Kontakta anestesi/IVA-jour vid behov
  • Kan bero på hjärtstopp
  • Kan bero på opioidintox (morfin, heroin mm). Finns stickmärken, morfinplåster?
  • Kan bero på hjärnskada

    • Vid andningsproblem:
  • Kan bero på thoraxtrauma (lungkontusion, revbensfrakturer, pneumothorax, hemothorax, flail chest)
  • Icke traumatiskt utlösta andningsproblem kan ha många orsaker (t ex astma, KOL, sepsis, hjärtsvikt, epiglottit, intox etc)

    • Behandling
  • Överväg Combivent, Bricanyl inj, Theofyllamin, Betapred vid obstruktiva besvär
  • Överväg Nitrolingual 0,4 mg/dos 1-2 puffar, och/eller furosemid inj 20-40 mg iv och digitalisering vid hjärtsvikt (Digoxin 0,25 mg/ml, 2 ml iv).
  • Överväg Adrenalin (inhalation 1 mg/5 ml Nacl vid pseuokrupp eller laryngotrakeit)
  • Överväg inj Naloxon (0,2 -0,4 mg iv) om små pupiller hos misstänkt heroinmissbrukare
  • Obs väck inte den björn som sover, ge endast naloxon så att vederbörande börjar andas (måste inte vakna!)
  • Överväg inj Lanexat 0,1 mg/ml mot bensodiazepinintox, ge 2-3 ml iv initialt. Dosen kan ökas och upprepas, men gå sakta framåt!

Se även

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Kirurgi Ortopedi Trauma

Ultraljud FAST och eFAST

Riktad undersökning med ultraljud i samband med trauma (Focused Assessment Sonography in Trauma, FAST, samt Extended FAST, eFAST)

  • Det går ganska fort om man är van (4-5 min)
  • Kan utföras bedside och har inga kontraindikationer, kan upprepas
  • Man letar efter blödning och vissa livshotande tillstånd, se nedan
  • FAST ersätter inte den kliniska bedömningen, men kan i många fall ersätta en tidsödande CT, påvisa hjärttamponad och/eller ventilpneumothorax under utveckling, och kan indikera ett behov av omedelbar operation
  • FAST är en modernare undersökning än peritoneallavage, som tar längre tid och ger färre upplysningar

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Tag fram - och starta - ultraljudsapparaten (innan patienten anländer)
  • Ha maskinen i laddning under väntetiden (kontakten i väggen)!
  • Minska belysningen i rummet under tiden som undersökningen utförs

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Indikationer för FAST/eFAST

  • Trauma mot thorax eller buk (trubbigt våld, stickskador etc)
  • Oförklarat lågt blodtryck trots akut resuscitation
  • Trauma vid graviditet
  • Instabil patient utan diagnos, och utan trauma
Notera:
  • Det finns varianter av FAST-undersökning, som i mångt och mycket är snarlika, men eFAST (extended FAST) bör nämnas, som även innefattar bedömning av thorax/pleura för att utesluta pneumo- och hemothorax.
eFAST ger en översiktlig men riktad undersökning av:
  • Hjärtat
  • Lungorna
  • Diafragma
  • Lever
  • Mjälte
  • Njurar
  • Urinblåsan
FAST-undersökning (innefattar 4 områden (A-D nedan), sensitivitet ca 85%)
  • Välj hjärtproben (något mindre och kvadratisk), ev börja med buk-proben (lite bredare, rundad). Använd mycket gel vid undersökningen.
  • Minnesregel: "4 P" (Perihepatic, perisplenic, pelvic, and pericardial view)
  • A. Högra övre kvadranten (hö hypochondrium, hepatorenal bild): Proben i horisontalplanet. Ha indikatorn (knoppen på proben) riktad uppåt, mot axillen.
  • Börja riktigt långt lateralt, omedelbart under och nästan bakom hö arcus, motsvarande tionde interkostalrummet. Fortsätt subcostalt mot mitten av magen.
  • Kontrollera Morisons pouch (Fig 1, fickan mellan levern och hö njure) efter blod, hemoperitoneum, (Positivt fynd ses som en svart skarp vinkel, blod blir svart på ulj).
  • Detta parti är djupast beläget på höger sida i buken.
  • Kontrollera levern, hö njure och diafragman att det ses intakta organ utan strukturella skador
Fig 1 Fig 1. Normal övre kvadrant hö sida. Här syns levern, hö njure och ingen vätska däremellan. Morison´s pouch är alltså det vita strecket mellan lever och njure.
(Permission sought from the copyright holder, EBMedicine.net)

Fig. 2 Fig. 2 Bilden visar positivt fynd av fri vätska i Morison´s pouch (svart V-format parti) mellan levern och hö njure.
(Permission sought from the copyright holder, EBMedicine.net)

  • När man ser en spegelbild av levern bakom diafragma, (vilket är det normala, egentligen en artefakt där levern avspeglas) så är det ytterst osannolikt att det finns vätska på höger sida av thorax.
  • Vid en hemothorax uppstår ingen spegelartefakt, istället får man en svart bild av thorax. Gå tillbaka och kontrollera att det inte finns någon blödning mellan levern och höger njure, så är det tydligt att blödningen sitter i thorax och inte i buken.
  • B. Hjärta och perikardium: Först subxiphoidal vy:
  • Fortsätt från hö hypokondrium mot epigastriet och rikta nu proben mot hjärtat. Sikta ganska kranialt och i vinkla proben något (mot huden). Hjärtat syns genom leverparenkymet. Syns det inte så fäll proben ytterligare nedåt. Härifrån får man en 4-kammarbild, ett tvärsnitt av hjärtat. Leta efter blod utanför hjärtat, hemopericardium, det blir en mörk ring runt hjärtat med vätska i perikardiet. Överväg pericardiocentes vid sviktande cirkulation. (Behandling vid urakut livshotande hjärttamponad: Akut thoracotomi på akuten eller på op).
  • Fett i perikardiet är sällan över en cm, men det kan likna ett hemopericardium. Det har heterogen struktur och följer med hjärtrörelserna, till skillnad från det mörka hemoperikardiet, hjärttamponaden.
  • Koagler är isoekogena dvs blir lite gråaktiga som levern, varken ljusa eller mörka. Sedan parasternal långaxelbild, där proben ställs sagittalt över sternum, indikatorn kaudalt, vrids lite mot vänster höft, och får i det läget glida ned mot vä sida av sternum, så att hjärtat ses utmed sin längdaxel.

Fig. 3 Fig. 3. Parasternal långaxel vid eFAST.
(Permission sought from the copyright holder, sonoguide.com)

  • C. Vänstra övre kvadranten (vä hypochondrium, splenorenal bild):
  • Börja riktigt långt lateralt, omedelbart under och nästan bakom vä arcus. Indikatorn uppåt, kraniellt. Fortsätt subcostalt mot mitten av magen.
  • Kontrollera partiet mellan vä njure och mjälten efter blod (Pos: Blir svart och vävnaderna kan vidgas mellan organen). Ses bäst från sidan. Gå långt lateralt med proben, särskilt om det är svårt att se mjälten och vä njure samtidigt.
  • Vid misstänkt positivt fynd kontrollera att det inte är ventrikeln som syns. (Den innehåller ofta svart vätska och ljus (vit) luft, men vätskan är avgränsad inom ventrikeln)
  • Kontrollera utseendet av mjälten, intakt utseende
  • Kontrollera vä njure
Fig. 4Fig 4. Övre vä kvadranten med fri vätska invid mjälten.
(Permission sought from copyright holder, sonoguide.com)

  • D. Suprapubisk bild:
  • Man undersöker organen ovan symfysen i två projektioner, transversalt och sagittalt.
  • Först transversalt, från symfysen och en bit uppåt i riktning mot naveln. Indikatorn åt vänster. Leta efter tecken på vätska i bukens nedre del (mörka stråk eller slöjor). Kontrollera att blåsan är välavgränsad, lite fyrkantigt rundad
Fig. 5 Fig 5. Urinblåsan fylld och lite fyrkantig. Bredvid positivt fynd av fri vätska.
(Permission sought from copyright holder, , http://fast-exam.doomby.com)

  • D, forts. Sedan sagittalt ovan symfysen. Vrid proben med indikatorn uppåt. Följ urinblåsan från sida till sida, har nu ett något trekantigt utseende. Bakom/nedom blåsan ses uterus eller prostata med fossa Douglasi bakåt.
  • Leta efter eventuell blödning. Kan finnas både framför och bakom uterus.

eFAST (E. nedan): Fig. 6 Fig 6. Här ser man uppifrån bröstkorgen och inåt thorax, den vita tjocka linjen är pleuralinjen (övre pilarna). Man ser också 2 revben som skuggar nedåt (nedre pilarna).
(Permission sought from copyright holder, http://www.tomwademd.net

  • Innebär att FAST ovan kompletteras med följande tillägg, vilket rekommenderas vid samtliga FAST-undersökningar och särskilt vid thoraxtrauma:
  • E. Uteslut pneumothorax (PTX) och 6. hemothorax (HTX) - man vinner tid!:
  • E. Pneumothorax är relativt lätt att se och är diagnostiskt minst lika tillförlitlig som röntgen.
  • Rtg pulm ska alltid utföras efter positivt fynd. Fördelen med ulj på traumarummet är att man utesluter eller påvisar avvikelserna, man vinner tid, och patienten behöver ännu inte flyttas.
  • Enklast utförs us med den linjära proben (lite bredare med linjärt ulj), men de andra proberna fungerar också. Ställ proben över höger sida av thorax parasternalt (och gör sedan motsvarande us på vä sida).
  • Undersök lungan mellan revbenen, från de högsta delarna av thorax medan patienten ligger på rygg (anteriort utmed medioklavikularlinjen). Revbenen skymmer sikten och man ska på skärmen se revbenen, skuggorna av dem, och pleura, liknande en fladdermus vid us (Bat sign). Hittas inget Bat sign överväg istället subkutant emfysen, som skymmer sikten helt.
  • Identifiera det normala "gliding sign" eller "sliding lung", då finns ingen PTX
  • Gliding sign innebär att lungan glider normalt i sidled mot thoraxväggen (viscerala och parietala pleura emellan). Det ser ut som att små myror kryper i sidled.
  • E forts. Pneumothorax: Gliding sign saknas, därmed föreligger PTX. Om man nu följer PTX-området kan man ev se utbredningen, dvs där sliding lung-fenomenet åter kan ses. Denna gräns kallas lungpunkten och är patognomon för PTX. Den ses inte vid en total PTX.
  • Vid ventil-PTX konstatera denna snabbt, avbryt ulj-us, och punktera/sätt drän.
  • Små PTX kan hittas över diafragma (hö), hjärtat (vä) eller parasternalt när patienten ligger ned.
  • Det finns ytterligare sätt att åskådliggöra PTX, men det får inte plats i denna något komprimerade form.
  • F. Uteslut hemothorax (HTX)!
  • Det gör man samtidigt som man gör de båda us av bukens övre delar (hö och vä hypokondrium).
  • Använd bukproben!
  • När proben befinner sig ungefär i medioaxillarlinjen eller i bakre axillarlinjen, så fäller man den nedåt (mot huden) och riktar den uppåt mot thorax. Då ska man på hö sida se levern och bredvid ses lungan (uppåt vä) som en ljusare struktur som rör sig med andningen, den vita gardinen - "white curtain". Finns denna synlig har patienten ingen signifikant HTX.
  • Saknas lungans vita gardin måste man misstänka HTX. Blod blir ju mörkt på skärmen, och istället för gardinen ses därmed ett svart stråk eller en svart triangel i ordningen blödning (svart), diafragma (vit linje) och leverstrukturen (på vä sida mjälten istället). Hittas detta har patienten en HTX.
  • Avsaknad av den sk spegeleffekten kan också användas för diagnos av HTX. En artefakt gör normalt att levern eller mjälten avspeglas nedtill i bilden. Man ser alltså överst i bilden levern (eller mjälten), mitt emellan en vit böjd linje (diafragma) och nedtill en spegelbild av levern eller mjälten. Finns spegeleffekten har man ingen klinisk HTX.
  • F forts. HTX: Kan inte spegelbilden verifieras, så har patienten en trolig HTX, eller en klar sådan när ett svart parti (blod) ovan diafragmalinjen påvisas. Identifiera levern eller mjälten. Sedan den ljusa diafragmalinjen. Svart där ovan, alltså i diafragma (blod i pleura), och ingen spegelbild innebär HTX. Sensitiviteten har rapporterats till 92%.

ÅTGÄRDER

  • Instabil patient med positiv FAST: Direkt till operation för explorativ laparotomi (förlora inte tid på CT)
  • Livshotande instabil patient med gravt påverkande hjärttamponad: Akut thorakotomi på akuten, (alternativt på Operation).
  • Stabil patient med positiv FAST: Gör akut CT (men omgående) före operation.
  • En stabil patient med negativ FAST efter trauma kan utredas vidare med CT, den kliniska värderingen får avgöra.
  • Positiv eFAST, där hemothorax eller pneumothorax har påvisats: Evakuera omedelbart ut ett övertryck vid ventilpneumothorax. Sätt pleuradrän! Se resp avsnitt också.
  • En instabil patient med negativ FAST bör omvärderas på nytt, eventuellt med ny FAST eller istället med en CT. Man kan tippa patienten (höjd fotända, Trendelenburgläge) för att samla ihop (tydliggöra) ev blod i buken till Morrisons pouch, eller splenorenalt.
  • Finns kanske annat tillstånd (eFAST utan trauma) som kan förklara läget? Exempelvis akut hjärtinfarkt, lungemboli, sepsis, eller en hjärnblödning?
  • Finns kanske vid trauma en neurogen chock (hjärna, ryggmärg, kotfrakturer?), blödning från annat ställe (femur, retroperitoneum, skallen) etc, som kan förklara varför patienten är instabil?
 

Diffdiagnoser

Diffdiagnoser hos en instabil patient med misstänkt sjukdom/skada i buk eller thorax - gör en eFAST och tänk lite vidare!!
  • eFAST positiv:
  • Hemothorax
  • Pneumothorax
  • Hjärttamponad
  • Blod i buken, hö sida (t ex från levern)
  • Blod i buken, vä sida (t ex från mjälten)
  • Blod kring en njure
  • Blod i bäckenet
 
  • eFAST negativ:
  • Akut hjärtinfarkt
  • Lungemboli
  • Sepsis
  • Hjärnblödning
  • Neurogen chock (hjärna, ryggmärg, kotfrakturer?)
  • Blödning från annat ställe (ventrikel, femur, retroperitoneum, skallen...)

Se även

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kärlkirurgi Kirurgi Neurologi ÖNH Ortopedi Pediatrik Thoraxkirurgi Trauma Urologi

ABCDE-kontroll

  • ABCDE innebär ett strukturerat omhändertagande av en akutpatient
  • Nedanstående text kan betraktas som en sammanfattning. För detaljer, se separata avsnitt kring varje begrepp, A, B, C, D, eller E, (länkar nedan)
  • ATLS står för "Advanced Trauma Life Support", ett koncept kring hantering av traumapatienter, men kan tillämpas oavsett besöksorsak i alla akuta sammanhang
  • Vid problem eller försämring under pågående bedömning av ABCDE: Börja alltid om från början, först A och sedan B, osv. Anledningen är att om man till exempel inte får luft i en patient (A), så är det inte meningsfullt att jobba exempelvis med cirkulationen (B). Enda egentliga undantaget är att man kan behöva stoppa en massiv blödning, t ex en skada i a. femoralis, först!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Vid trauma: Utlös traumalarm enligt lokala PM
  • Mindre trauma (1-3 skadade) handläggs oftast primärt av de jourläkare som är på plats, i första hand kir jour eller akutläkarjour
  • Stort traumalarm innebär att en eller några patienter kan vara allvarligt skadade, eller att händelsen omfattar många personer
  • Vid stort trauma utlöses stort traumalarm, som oftast innefattar kir/akut-läkare, ort jour och narkos/IVA-jour
  • Förbered patienten för omhändertagande vid trauma (kläder av, större labstatus inkl blodgruppering och bastest, ev EKG, dubbla nålar)
  • Hämta/starta ulj-apparaten för ev FAST-kontroll

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

ABCDE-kontroll för prioritering

  • Vid ett "vanligt" akutbesök utförs ABCDE-kontroll som ett underlag för bedömning av vitalparametrar. Det behövs i synnerhet inför prioritering, dvs då patienten inte kan handläggas genast
  • ABCDE-kontrollen kompletteras med anamnesen, dvs patientens vitalhistoria, aktuella mediciner, och liknande uppgifter
  • Resultatet används sedan för prioritering av patienten från högsta prioritet, "röd" (omedelbart) till "orange", "gul" och "grön" (kan vänta), exempelvis med prioriteringssystemet RETTS.
 
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA EKG Internmedicin Intoxer Kardiologi Trauma

Fluorvätesyra, exposition

ICD 10: T304 Frätskada UNS; E835X Rubbning i kalciumomsättningen, ospecificerad (hypokalcemi); X86 Övergrepp med frätande ämnen, X4999 Exponering för syra, UNS Prioritet: RÖD Vätefluorid, eller fluorvätesyra, HF, är en otrevlig syra som snabbt går på djupet och utöver brännskador kan ge upphov till svår hypokalcemi, acidos och chock. I detta fall är det fluoriden som är mest toxiskt. Fluorvätesyra används bl a för betning av rostfritt stål, vid etsning av glas, kretskort, emalj och rost på metaller. Fluorväte förekommer dessutom i gasform vid exempelvis aluminiumsmältverk och svetsverkstäder.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-kontroll initialt, kan snabbt ändras!
  • Av med exponerade kläder!
  • Pat är under normala omständigheter redan sanerad på olycksplatsen, se nedan. I annat fall duscha hela kroppen, skölj rikligt med vatten, och om tillgängligt använd också Hexafluorine.
  • Sätt nål, tag prover för kalcium, magnesium och kalium, samt syrabas-status, om möjligt direkt genom en artärblodgas.
  • Tag inkomst-EKG
  • Fortsatt kontinuerlig EKG-övervakning (telemetri), pulsoximetri, samt syrgas vid sjunkande SaO2.
  • Alltid inläggning vid signifikant exponering, minst 24 timmars observation
  • Uteslut även andra skador, kan ha uppstått i anslutning till skadetillfället

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • På arbetsplatsen tar man av exponerade kläder omedelbart, och genomför direkt en snabb sköljning med Hexafluorine® (kommersiell produkt), en spolvätska för första hjälpen, speciellt framtagen för att användas mot fluorvätesyra eller dess derivat. Den oskadliggör den toxiska fluoridjonen. (Finns för både hud- och ögonsköljning).
  • Efter sköljning med Hexafluorine ska patienten duscha i 10-15 min.
  • Därefter blir H-F gel nästa steg: Efter avsköljning torkas huden och H-F Antidote Gel 2,5% (Kalciumgluconat gel) appliceras snarast möjligt på alla utsatta hudpartier, även under naglar. Gelen hindrar absorptionen av vätefluoriden och finns oftast i de antidotförråden.
  • Vid ögonskada: Sköljning med Hexafluorine på arbetsplatsen, därefter långvarig (20 min) stillsam spolning med vatten i behaglig temperatur, upprepas ofta. Dessutom 3-4 ögondroppar Calcium Sandoz (bereds av 10 ml injektionsvätska i 100 ml NaCl 9 mg/ml - måste alltså spädas, lokalretande). Upprepa var annan till var tredje timme efter behov. Fortsatt behandling hos ögonläkare. Studier kring ögonexposition tyder på att Hexafluorine direkt är bättre än sköljning med vatten eller eller kalciumglukonat
  • Vid större olycka där HF-gel är otillräckligt kan man sanera genom att lösa brustabletter Calcium Sandoz (kalciumglubionat) i vatten och tvätta huden med sådan lösning. Man kan också späda injektionsvätskan Calcium Sandoz 3 ggr i en gel, t ex glidslem, på sjukhuset och behandla frätskador på fingrar med detta (handske på).
  • Har en frätskada väl inträffat, dvs syran har penetrerat huden, då kan lokal injektion med Calcium Sandoz bli aktuell: Har smärtan inte lindrats inom 30-40 min bör injektion med Calcium Sandoz 9 mg/ml ges i utsatta vävnader för att hindra fortsatt absorption av fluorider (ej lämpligt vid fingerskador pga smärta och komplikationer).
  • Vid frätskador på fingrarna kan Bier-teknik (regional intravenös administration) bli aktuell med 15 ml Calcium Sandoz 9 mg/ml blandad med 15 ml NaCl, som då ges regionalt under 10-20 minuter eller kortare tills smärtan upphör. Be en ortoped eller narkosläkare om hjälp vb.
  • Vid exponering av mer än 1% av kroppsytan (= storleken av en handflata) av koncentrerad lösning (50%), eller mer än 5% av kroppsytan (alla koncentrationer) behandlas som vid peroral exponering, se nedan.
  • Om patienten inhalerat vätefluorid: Ge inhalation av Calcium Sandoz (1,5 ml av injektionsvätskan, 9 mg/ml, tillsammans med 4,5 ml NaCl 9 mg/ml). Kan upprepas. Kontrollera lungröntgen när patienten är stabil.

    •   Vid peroral exponering:
  • Ge rikligt med mjölk. Provocera inte kräkning.
  • Behandla med 5-10 brustabl Calcium Sandoz 1 g, som lösts i några glas vatten. Ge initialt även (till vuxna och barn) 5-10 ml Calcium Sandoz inj lösning 9 mg/ml iv, samt 10–20 mmol magnesium långsamt iv (magnesiumsulfat, t ex spädd Addex Magnesium).
  • Vid exposition av betydande mängd utförs ventrikelsköljning (helst med mjölk eller kalciumlösning 20g /2 liter).
  • Fortsatt peroral behandling: Brustabl Calcium Sandoz 6 g var annan timme.
  • Vid hypokalcemi: Ge inj Calcium Sandoz 9 mg/ml, 10 ml iv under 3-5 min per behandling. Upprepas vid kvarstående eller tilltagande hypokalcemi.
  • Upprepa bestämningar av S-Ca. S-Mg, och S-K, och syra-basstatus, gärna med blodgaser.
  • Överväg korrektion av metabolisk acidos, t ex med Tribonat.
  • EKG: Följ rytmen och ev förekomst av arytmier. Hypokalcemi ger förlängd QTc-tid och hyperkalemi toppiga T-vågor.
  • Lägg påverkade patienter på IVA, överväg hemodialys vid svår systemisk påverkan.
  • Lägg om alla brännskador av syran och hantera som vanlig brännskada. Skadans djup kan vara svår att avgöra under första dygnet, kan vara av grad I-III.

Klinisk beskrivning

  • Risken är således brännskador på hud, svår hypokalcemi, acidos och chock. Vätejonen skapar lokala frätskador medan fluoridjonen, som är mest toxisk, tränger djupare in i vävnaden och orsakar såväl lokal celldöd som systemtoxicitet genom hypokalcemi och hypomagnesemi, som i vissa fall kan leda till livshotande hjärtarytmier.
  • Hudkontakt och inandning av ångor kan ge allvarliga frätskador med svår smärta och långsamt läkande sår. Smärtan kan komma först efter flera timmar, när syran redan hunnit penetrera vävnaderna.
  • Inandning av ångor kan ge sveda i näsa och svalg, hosta, näsblödning, kräkningar, andnöd, chock, medvetslöshet.
  • Allvarliga lungskador, lungödem, kan tillstöta efter en besvärsfri period på upp till ett par dygn. I samband med olyckor, där fluorvätekoncentrationen varit hög, har många lungödem med dödlig utgång rapporterats, i något fall även efter hudupptag av fluorväte.
  • De flesta dödsfall som rapporterats beror på hjärtarytmier som föregås av hypokalcemi med åtföljande hyperkalemi. Dödsfall har beskrivits vid så liten exposition som 2,5% av kroppsytan (drygt 2 handflatestora hudpartier).

Diffdiagnoser

  • Den drabbade vet i regel (via arbetet) att det rör sig om fluorväte, men substansen har också förekommit i försåtliga syften
  • Utvecklas ingen hypokalcemi rör det sig knappast om fluorväte, åtminstone inte vid signifikant exponering.
  • Alternativet kan vara en annan syra eller bas (lutskada vitnar), möjligen fenol. Tvätta rikligt med vatten. Ett samtal med polis och räddningstjänst kan i oklara fall vara vägledande.

Se även

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Kirurgi Ortopedi Pediatrik Trauma

Fjärsingstick

fjarsing_img_6132
Fjärsing med sin gifttagg. Från Glenn Glicko Andersson
ICD 10: T635 Toxisk effekt av kontakt med fisk
  • Fjärsing (weever fish, Trachinus draco) är en ganska sällsynt fisk med en tagg i första ryggfenan. Fisken finns, vissa år rikligare, utmed Västkusten och i södra Östersjön, även i Norge och Danmark, annars mest i stora hav.
  • Ibland sticker sig folk på den, till exempel i sandbotten då man trampar på den, eller i händerna i samband med fiske. Sticket ger intensiv smärta och ibland sjukdomskänsla med frossa, feber, arytmier, hypotoni, svettningar, illamående, svimning, och huvudvärk
  • Smärtan anses vara det dominerande problemet, systemiska besvär mer ovanligt. Lokalt ses rodnad och svullnad, extremiteten kan vara svullen en veckas tid.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Ta in patienten på rum så snart möjligt, eftersom det gör ont, men sticket är sällan farligt!
  • Toxinet är värmeinstabilt och därför ska den skadade sitta med extremiteten i så varm vatten som kan tolereras (42-45-(50) grader, undvik brännskada!) under 30-60 min eller tills att smärtan viker
  • Tänk på att barn och gamla har tunnare hud och tål därför varmt vatten sämre!
  • Obehandlat kan smärtan sitta i under ett dygns tid
    • Värmebehandling har evidenstestats utifrån ett antal randomiserade studier (level I), och har också stöd i fler publikationer (level II-IV).

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Utöver värmebehandling ovan krävs sällan farmakologiska åtgärder.
  • I besvärliga fall överväg iv analgetika, försöksvis har även lokalbedövning rapporterats.
  • Stinget kan kompliceras av en sekundärinfektion, i så fall ges antibiotika. Lokala nekroser förekommer.
  • Kontrollera att patienten har skydd mot stelkramp, överväg annars booster.
fjarsing_img_6144
Fjärsing på bryggan. Från Glenn Glicko Andersson
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Kirurgi Thoraxkirurgi Trauma

Akut thoracotomi på akutmottagningen

ICD 10: S297 Multipla skador i bröstkorgen
  • Resuscitativ thoracotomi (räddningsthoracotomi, RT) är mycket ovanligt på en akutmottagning, men det förekommer och indikationer finns nedan
  • Utförs endast i mycket trängt läge på en akutmottagning, t ex vid svår blödning eller om pulslös <15 minuter.
  • Förutsättningen är att det finns en OP-avdelning nära akutmottagningen, i huset, där man kan utföra den definitiva kirurgin efter RT
  • Cirka 8% överlever (enligt ett 25-årsmaterial), störst chans finns vid penetrerande hjärtskada och minst vid multipla skador

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Tillkalla narkosjour och kirurg, kirurgbakjour
  • Skyddskläder till all verksam personal (rock, handskar, skyddsglasögon, munskydd)
  • Uppdukning och om möjligt antibiotika iv före start (får ej fördröja ingreppet)
  • Ta fram thoraxgaller (finns på de flesta akutmottagningar, används nästan aldrig)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Indikation för RT:
  • Bäst resultat har noterats hos patienter med thorakala stickskador, som når akutmottagningen med hjärttamponad och som visar tecken på liv
  • Pat bedöms inte kunna räddas utan omedelbart ingrepp, pat är agonal/moribund trots räddningsinsatser
  • Penetrerande skada mot thorax, pålning
  • Svår utblödning i samband med kärlskador, eller trauma mot hjärtat och thorakala organ
  • Svår hjärttamponad som inte går att korrigera genom punktion
  • Aortablödning, kärlklämma

    •   Kontraindikationer mot RT:
  • Initial asystoli som inte beror på hjärttamponad
  • Ingen cirkulation redan på skadeplatsen (Ingen puls, inget tryck)
  • Pulslös mer än 15 minuter
  • Andra livshotande skador som inte kan åtgärdas
  • Befintliga data talar emot RT vid multipla skottskador hos moribund patient. (Vid enstaka skottskada kan dock patienten vinna på akut thoracotomi, förutsatt tecken på liv)
  • RT är meningslös om pat utsatts för trubbigt våld och ankommer till akutmottagningen utan några livstecken

    •   Teknik vid RT
  • Medhjälpare utför HLR kontinuerligt under ingreppet
  • Handskar på!
  • Snitt utmed 5:e intercostalrummet vänster sida av thorax (ev 4:e), utmed ovankanten av revbenet, (under vä bröst)
  • Lägg snittet från strax lateralt om sternum (4 tvf) till bakre axillarlinjen
  • Passera den subcutana vävnaden ned till intercostalmsukulaturen
  • Punktera muskulaturen trubbigt, gå igenom på revbenets kraniala sida
  • Öppna thorax trubbigt och skarpt med sax, utmed intercostalmusklerna. Hit tar det någon minut.
  • Hakar på plats. Nu syns hjärtat och vä lunga.
  • Torkar och sug igång för att utvärdera skadorna
  • Gör öppen hjärtmassage
  • Identifiera aorta. Överväg sätta kärlklämma över aorta. Undvik att clampa oesophagus om möjligt
  • Aorta-clamping är avsedd förbättra distributionsvolymen, och för att perfundera kranskärl och hjärna
  • Perikardiotomi om så behövs, akta n. phrenicus som passerar anterolateralt åt vä över perikardiet
  • Penetrerande hjärtskada kan täppas till med fingrarna tills att definitiv reparation kan ske
  • Clampning av andra stora kärl kan utföras för att avbryta blödning
  • Luft i kranskärl och hjärta, ev i aorta, talar för luftembolisering och överflödig luft töms ut om möjligt. Luftembolisering kan orsakas av exempelvis en lungskada. Försök att förskjuta tuben så att endast den oskadda lungan ventileras så länge
  • Fortsätt öppen hjärtmassage och ev intern defibrillering (10-50 J) kan utföras
  • Patienten flyttas till OP för definitiv kirurgi, förutsatt förbättring
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kärlkirurgi Kirurgi Obstetrik Ortopedi Thoraxkirurgi Trauma

Hypovolemisk chock, blödningschock

ICD 10:   R571, Hypovolemisk chock
  • Hypovolemisk chock innebär att den cirkulerande blodvolymen är för låg. Vanligen beror detta på en förlust av blod, blödningschock. Men även ileus (förlust av interstitiell vätska) och plasmaförlust (brännskada t ex) är exempel på alternativa former av hypovolemi.
  • Volymbristen skapar nedsatt perfusion i vävnaderna. Chock innebär cellulär hypoxi.

    • Tidiga åtgärder, personal och team

  • Hejda pågående blödning!
  • Komprimera mot yttre blödningar.
  • Sätt 2 stora iv-infarter
  • Ssk tar traumaprover, inkl bastest och blodgruppering!
  • Tag blodgas så snart som möjligt och upprepa efter 30 min. Basöverskott och laktat korrelerar båda till graden av chock och resultat.
  • Ring blodcentralen tidigt vid behov
  • Vid stor blödning, se Massiv blödning
  • Olika typer av chock, och principiell behandling, se Chock
  • Överväg att utlösa larm (kirlarm, blödningslarm, traumalarm etc)
  • Tillkalla narkos/IVA-jour vid behov (andningsvägar, behov av inotropa läkemedel, IVA-plats)
  • Överväg sätta KAD
  • Håll patienten varm. Filt på!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Initialt
  • Kontrollera ABCDE, vid katastrofblödning lös C-problemet först! Undvik blind instrumentering
  • Direkttryck över öppen blödning!
  • Ge syrgas 15 l/min med airbag
  • Halskrage på vid trauma (ofta samtidigt trauma)
  • Ge 2 liter Ringer-Acetat i snabb takt (20 min), övertrycksmanschett.
  • Fortsatt vätsketerapi är beroende av förloppet. Undvik att spä ut koagulationsfaktorer.
  • Det räcker att stabilisera pat till bltr 80-90 mmHg systoliskt. Högre tryck kan initiera blödning igen.
  • Om trycket faller på nytt efter 2 liter dropp så blöder patienten troligen fortfarande.
  • Ge tranexamsyra (Cyklokapron) 1+1+0 g iv. Ges alltid vid blödningschock, (evidensbaserad behandling), även vid lindrigt trauma, ges tidigt inom 1-3 timmar, men inte senare, då blir effekten försämrande!
  • Få ett snabbt B-Hb
  • Vid fortsatt blödning ge blod till Hb 70-100 g/l. Se Massiv blödning vid behov!
  • Op-anmäl patienten tidigt, särskilt när ett lågt blodtryck inte förbättras trots vätskebehandlingen. Risken för dödsfall har rapporterats öka med 1% per 3 min på akutmottagningen.
  • I väntan på bastestat blod: Inled vb med 2 enheter 0-negativt blod!
  • Håll principen 4-4-1 (4 enheter blod, 4 plasma, 1 trombocyter) vid stor blödning.
  • Vid trauma tänk även på ventilpneumothorax och hjärttamponad (venstas på halsen? normala bilat andningsljud?)

    •   Vid trauma
  • Tänk på möjliga parallella skador (D-E)! Normal känsel och motorik? Skador på extremiteterna? Normal rygg, ryggrad (vänd)?
  • Smärtstillande vid behov, t ex inj Morfin 3-10 mg eller Fentanyl 30-100 ug iv)
  • Vid Waran-behandling: Reversera blödningen!
  • Beställ CT när så behövs (t ex CT multitrauma; CT thorax etc), men ta patienten till OP vid akut inre blödning som inte viker. En röntgenavdelning är farlig för en allmänpåverkad patient.
  • Kontrollera KAD och eftersträva normal diures >30-50 ml/tim (1 ml/kg/min)
  • Undvik lösningar med hyperton NaCl, dextran, hydroxietylstärkelse. Vid blödning kan de dock ge 30-60 min tidsfrist i väntan på blod eller åtgärd, men risken för dödsfall ökar.

    •   Efterhand
  • Återställ normal cirkulation (andning, puls, bltr) och ett normalt CVP hos IVA-patient. Kontrollera diures.
  • Återställ blodförluster med blod, ev plasma och trombocyter (se ovan eller massiv blödning). Sikta på ett Hb 70-90 g/l.
  • Ny avstämning efter ca 10 min, second survey, en grundläggande undersökning på nytt. Var kan patienten få definitiv behandling? Krävs IVA-övervakning?
  • Står pat på mediciner? Diabetes? Viktig grundsjukdom?
  • Finns känd allergi mot läkemedel?
  • Tecken på lyckad behandling är att patienten blir mentalt förbättrad, att normal cirkulation återställs (puls, bltr), andningen normaliseras, miktionen återställs.
  • Ultraljud på akutmottagningen: Ett ulj kan enkelt visa om den inre cirkulationen har förbättrats (hjärtats fyllnad). Med FAST, och liknande undersökningar, kan även blödning i buk, lungor och perikard påvisas, liksom pneumothorax.

Klinisk beskrivning

  • Blödningschock är en klinisk diagnos: Påverkad patient, oro, törst, lågt blodtryck, hög puls, snabb andning och aktuell blödning. Obs att agitation vanligen innebär hypoxi. I detta läge har patienten ofta redan förlorat 30% av blodvolymen, eller mer.
  • Begreppet DCR står för Damage Control Resuscitation och innebär att man ska acceptera ett relativt lågt blodtryck, tidigt ge blodprodukter som motsvarar helblod (t ex 4-4-1-principen ovan), samt minimera mängden dropp (av kristalloider). DCR-principen har ökat överlevnaden betydligt vid användning i krigszoner. Om blödningen fortsätter utan kompensation övergår den efterhand i sk irreversibel blödningschock. Då har man passerat alla behandlingsmöjligheter, pat avlider.

Diffdiagnoser

Ventilpneumothorax Hjärttamponad Annan chock (sepsis, anafylaxi, etc)

Se även

C- Cirkulation Massiv blödning
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Neurokirurgi Obstetrik Pediatrik Thoraxkirurgi Trauma Urologi

Chock, allmänt, och om begreppet ”SIRS”

ICD 10:  R579, Chock, ospecificerad Chock innebär otillräcklig vävnadsperfusion, alltså en svikt ned på cellulär nivå. Resultatet blir en dysfunktion i kroppens organ. Chock är en klinisk diagnos. Chock (se respektive) kan indelas i fyra huvudkategorier:
  • Hypovolemisk chock (blödning, intravaskulär volumförlust)
  • Distributiv chock (med vasodilation, oftast septisk chock, även anafylaktisk och neurogen chock)
  • Obstruktiv chock (t ex ventilpneumothorax med klämda kärl, som obstruerar cirkulationen)
  • Kardiogen chock (pumpsvikt, t ex vid en akut hjärtinfarkt)
Tecken på chock:
  • Snabb andning (takypné) >90/min
  • Tunn puls och takykardi >100/min som regel
  • Blodtrycket i fallande, ofta <90 systoliskt ned till omätbart
  • Patienten är påverkad, både fysiskt och psykiskt
  • Psykiskt orolig, plockig, konfusorisk, upprörd, aggressiv, trött till medvetslös
  • Ofta gråblek, kall och kladdig (kallsvettas), (undantag neurogen chock)
  • Långsam perifer återfyllnad (>1-2 s)
  • Ofta viss cyanos och SaO2 kring 70-90%
  • Oliguri (0-30 ml/tim)
  • Törst (av hypovolemin)
  • Vid septisk chock även temp >38° eller hypotermi <36° (se nedan).
  • Anaeroba metabolismen ökar, laktat stiger och pH sjunker (acidos) Barn och gravida kan hålla emot en uppseglande chock längre än vuxna, och måste därför övervakas noga vid misstänkt reaktion. Hos gamla inträffar chock tidigare. Den vanligaste formen av chock, som vi ser på svenska akutmottagningar är septisk chock, med omkring 3 fall per dygn per 100.000 invånare. SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS, är en inflammatorisk reaktion som ses vid bland annat sepsis och septisk chock. Sepsis kan betraktas som en SIRS till följd av infektion. SIRS innebär minst 2 av följande:
  • Temp >38° C eller <36° C
  • Puls >90/min
  • Andningsfrekvens >20/min eller PCO2 < 4,3 kPa
  • Leukocyter >12x10 9/L eller <4x10 9/L eller >10 % omogna former. SIRS förekommer ofta på akutmottagningar. Enligt en studie ligger incidensen av SIRS (dvs 2 av ovanstående) på 17,8% av alla akutmottagningsbesök. Då inkluderas alla fall som uppfyller kriterierna, vilket även innefattar t ex trauma, och allehanda icke-infektiösa fall. Vanligaste SIRS-orsak var infektion 26%, därnäst trauma 10%, och i övrigt blandade diagnoser.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Utlös larm efter behov (medjour, kirjour, barn, narkos, infektion, rtg CT-lab, etc)
  • Tidig information till berörda medarbetare
  • Förbered utrustning, dropp och övriga läkemedel
  • Tydliggör vem som är teamledare
  • Teamledaren klargör vem som gör vad: Avklädning, andningsvägar, cirkulationskontroll, läkemedelsansvarig, anhörigansvarig, etc
  • Kontrollera genast ABCDE.
  • Mät vitala parametrar (andning, saturation, puls, blodtryck, medvetandegrad, temperatur)
  • Identifiera livshotande orsaker till patientens chock
  • 2 stora iv infarter
  • Allmänna blodprover och blododlingar, sårodlingar vb. Ev NPH-odl.
  • Tidig blodgas och blodgas efter 30 min
  • Filtar på, använd kroppsvarmt dropp om möjligt
  • Tag EKG när tillfälle medger detta (gör ABCDE först)
  • KAD efterhand

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Initialt
  • Stoppa pågående blödning och se till att patienten har fria luftvägar och andas (ABC). Halskrage på vid trauma.
  • Ge syrgas, 15 l/min på mask med air-bag.
  • Sätt dropp 1-2 liter Ringer-Acetat eller NaCl, högsta fart.
  • Fortsatt vätsketerapi är beroende av typen av chock, för blödningar blir det aktuellt med blod, se hypovolemisk chock och massiv blödning
  • Försök uppnå Hb 70-100 g/l i anslutning till blödning, de nivåerna tolererar de flesta. Vid sepsis räcker Hb 70 g/l om inte kardiopulmonella problem föreligger.
  • Ge tranexamsyra (Cyklokapron) 1+1+0 g iv. Ges alltid vid blödning/trauma, (evidensbaserad behandling, även vid lindrigt trauma, ges tidigt inom 1-(-3) timmar)!
  • Vid sepsis och ileus gäller det att ge vätska, det behövs ofta 3-5 liter vätska efterhand och tidigt i förloppet.
  • Feber? Sepsisbehandling (antibiotika) ska ges inom 1-(-3) timmar vid misstänkt sepsis.
  • Vid anafylaxi ge adrenalin, 0,3 mg im, se Anafylaktisk chock.
  • Vid trauma överväg ventilpneumothorax och hjärttamponad (venstas på halsen? normala bilat andningsljud?)
  • Fortsätt med D och E efterhand: Neurologisk påverkan?, Normal känsel och motorik? Skador på extremiteterna? Normal rygg, ryggrad?
  • Smärtstillande vid behov, t ex inj Morfin 3 mg eller Fentanyl 30 ug iv)
  • Beställ CT när så behövs (t ex CT multitrauma; CT thorax etc)
  • Kontrollera KAD och eftersträva normal diures >30-50
  • ml/tim (1 ml/kg/min)
  • Undvik lösningar med hyperton NaCl, dextran, hydroxietylstärkelse. I fall av blödning kan de dock ge 30-60 min tidsfrist i väntan på blod. Dessa lösningar är i princip kontraindicerade vid septisk chock.

    •   Efterhand
  • Återställ normal cirkulation (andning, puls, bltr) och ytterst normalt CVP hos IVA-patient.
  • Återställ blodförluster med blod, ev plasma och trombocyter (se massiv blödning)
  • Vid septisk chock ge antibiotika inom 1 timme.
  • Vid anafylaxi kan adrenalin upprepas var 5-10 min, bryts snabbt ned i cirkulationen. Steroider behövs inte i akutsituationen.
  • Gör en ny avstämning efter ca 10 min, second survey, en grundläggande undersökning på nytt. Finns andra skador, som råkar ha inträffat till följd av tillståndet? Står pat på mediciner? Diabetes? Hypokorticism? Etc.
  • Tecken på lyckad behandling är att patienten blir mentalt förbättrad, att normal cirkulation återställs (puls, bltr), andningen normaliseras, miktionen återställs.
  • I samband med chock behöver patienten oftast läggas in. Undantaget är möjligen anafylaktisk chock, där observationstiden ändå bör vara minst 6-12 timmar pga risk för bifasiskt förlopp, och vid svår anafylaktisk chock, grad 3, förtjänar patienten som regel en inläggning.

Diffdiagnoser

Blödningschock, inre eller yttre blödning Septisk chock, infektion Anafylaktisk chock, getingstick, matallergi Neurogen chock, ryggmärgsskada Ventilpneumothorax, hjärttamponad Kardiogen chock, akut hjärtinfarkt, svår akut hjärtsvikt

Kliniska råd och kommentarer

Försök att stabilisera patienten så gott det går innan du tar patienten till Röntgen. Där bör patienten vara stabil. Röntgenavdelningar är inte byggda för att hantera en akut försämring. Därför kommer det bara fram en sak i sänder om pat blir sämre, dessutom långsamt. Har man en patient i fulminant chock och överväger röntgen som förklaring, då har man problem. Gör om ABCDE och definiera problemet. Är det ett luftvägsproblem? Blöder patienten mycket ska man direkt till op, inte till röntgen. En patient i chock som inte förbättras omgående efter omhändertagande bör diskuteras med IVA-jouren. Sedera inte en patient i chock - det är hypoxin som gör patienten psykiskt förändrad, plockig, stökig och kanske aggressiv. Lös hypoxiproblemet först!
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Ortopedi Trauma

Sternoclavikularledsluxation (sc-ledslux)

ICD 10: S432 Luxation i sternoklavikularled (sc-ledslux)
  • Ovanlig luxation. Två huvudformer: Främre resp bakre sc-ledsluxation
  • Den främre uppkommer då ett trauma kommer mot axeln och leds vidare i scapulas riktning, t ex fall åt sidan med utsträckt arm, fall mot axeln, kört omkull med cykel osv.
  • Bakre sc-lux uppstår vid kraftigt direktvåld mot bröstkorgen, t ex trafikolycka. Risk för inre kärlskador, etc.

    • Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status vid kraftigt trauma mot thorax (ev traumalarm)
  • Lokalt trauma (fall): Kontroll distalstatus
  • Ordination på smärtstillande vb och vänta på läkarbedömning
  • Skicka pat på röntgen!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Verifiera luxationen med röntgen sc-led (+ rtg pulm vid bakre sc-lux, pneumothorax? hemothorax?)

    •   Främre sc-luxation reponeras
  • Ge lokalanestesi (bedöva i och kring leden, undvik pneumothorax) och/eller sedera (med morfin/diazepam)
  • Reponera genom dragning i armens längsriktning med tummen på proximala klavikeländen
  • Efterföljande åttaförband i 4-6 veckor, smärtlindrande, samt successiv mobilisering efter 2-3 veckor
  • Viss benägenhet till reluxation, men resultatet blir som regel gott

    •   Bakre sc-luxation
  • Bakre sc-luxation är oftast förenad med kraftigt trauma framifrån, med risk för inre skador (30%) med lokala eller neurovaskulära symtom
  • Kontrollera noga ABCDE-status och vid avvikelse diskutera med thorax-/kirjour före reposition, som bör göras primärt på OP. Först sluten reponering, och vid instabilitet öppen reposition och plastik. Reposition bör göras med akutprioritet
  • Efterföljande åttaförband i 4-6 veckor, smärtlindrande, samt successiv mobilisering efter 2-3 veckor
  • Hos yngre, barn och yngre vuxna, kan äkta luxation förväxlas med fyseolys

Anamnes och status

  • Främre luxation syns tydligt, klavikeländen sticker ut under huden och det finns lokal ömhet
  • Bakre luxation är relativt lätt att missa, men patienten har oftast lokalt ont över sc-leden, passiv och aktiv rörelsesmärta. Dessutom kan det förekomma venstas på ipsilaterala sidan av halsen eller armen, heshet, andnöd, lokal bröstsmärta, hosta. I oklara fall komplettera rtg med CT.
  • Kolla perifert nerv- och kärlstatus noga (distalstatus)
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Endokrinologi Gynekologi Hematologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Klinisk labmedicin Lungmedicin Nefrologi Neurokirurgi Neurologi Obstetrik Onkologi Psykiatri Trauma Urologi

SIAD (SIADH)

ICD 10: E222 Abnorm sekretion av antidiuretiskt hormon, dvs
SIAD, syndrom av inadekvat antidiures
  • Detta avsnitt tar upp begreppet SIAD, som det numera heter, och ett antal utlösande orsaker.
  • För behandling vid hyponatremi, se Hyponatremi, men också Behandling nedan vid SIAD.
  • Se även en separat reviderad SIAD-tabell (maj-22) över väsentligen alla kända orsaker till SIAD!

Kliniska råd och kommentarer

Ett tidigt råd på vägen....: Tänk alltid på hyponatremi hos något äldre patienter, som beter sig konstigt (psykiska eller atypiska symtom), inte verkar friska, kanske har kräkts, har diffusa neurologiska symtom, men ofta inga lokaliserade symtom!
Skicka inte hem en sådan besökare förrän svaret på elektrolyterna har kommit...!
Det är ofta just en hyponatremi!!

SIAD
SIAD är ett tillstånd av successiv natriumförlust. From pastellic.se.

Bakgrund

Syndrome of inappropriate antidiuresis, SIAD,
  • innebär att hormonet vasopressin (ADH) frisätts på ett inadekvat sätt (ökar), eftersom detta sker oavsett effektiv serumosmolalitet eller cirkulerande vätskevolym. Vid SIAD är nivån av vasopressin för hög i relation till serumosmolaliteten.
  • Vasopressin, detsamma som antidiuretiskt hormon (ADH), minskar diuresen.
  • Men, utflödet av natrium är större än graden av vattenretention.
    Därmed får vi en hyponatremi!!!

    • Lite fysiologi om vasopressin/ADH
    • Bildas i hypofysens baklob
    • Den extracellulära vätskan, ECF, upprätthåller sin tonicitet huvudsakligen av ADH och törst.
    • När plasman börjar bli hyperton, dvs det osmotiska trycket ökar, då blir man dels törstig och dels ökar sekretionen av vasopressin. Därmed minskar utsöndringen av vätska och det sker en utspädning tills att osmolaliteten utjämnas till normalnivå (275 – 300 mOsm/kg).
    • Omvänt minskar utsöndningen av ADH när ECF börjar bli hypoton. Då ökar miktionen och urinen är tämligen saltfattig. Man gör sig av med vätska, således.
    • Frisättningen av ADH regleras av osmoreceptorer i främre hypothalamus. Möjligen stimuleras törst av samma receptorer
    • Frisättning av vasopressin stimuleras som nämnts, av en ökad osmolalitet i plasma, men också av minskande volym i blodbanan, ytterst en minskad extracellulärvolym.
    • Blödning är ett starkt stimulus för vasopressinfrisättning. Därmed motverkas i viss mån det blodtrycksfall som sker vid en större blödning.
    • Andra faktorer som fysiologiskt stimulerar frisättning av vasopressin är illamående och kräkning, stående, smärta, stress, träning och affektion. Angiotensin II stimulerar också utsöndringen av vasopressin.

    Lite patofysiologi vid SIAD
    • SIAD uppstår då frisättningen av vasopressin (ADH) inte följer osmolaliteten i plasma eller cirkulationsvolymen på ett normalt sätt.
    • Följden blir en förhöjd nivå av vasopressin. Det leder som regel till en hyponatremi, och omvänt är det ofta en SIAD som ligger bakom en påvisad hyponatremi.
    • Man skulle kunna föreställa sig att patienten blir allt mer vätskefylld vid SIAD, men så är det inte. Patienten är faktiskt euvolemisk (normovolemisk). Hyponatremin orsakas inledningsvis av en vattenretention av vasopressin. Då ökar cirkulationsvolymen, som sekundärt aktiverar njurarna och deras saltutsöndring. Natrium och vatten avgår. Nettoeffekten vid kronisk SIAD är att utflödet av natrium är större än graden av vattenretention. Och därmed håller sig patienten euvolemisk.
    • Utöver fysiologiska stimuli (se ovan) frisätts vasopressin även av ett flertal sjukdomar (främst i nervsystemet och av maligniteter, även lungsjukdomar), av ganska många läkemedel, och undantagsvis finns även hereditära tillstånd beskrivna.
    • För orsaker och diffdiagnoser till SIAD, se nedan!

    SIADH omodernt begrepp från 2014
    • SIAD kallades tidigare SIADH (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion). Men man vet idag att både genetiska och farmakologiska faktorer kan öka vattenpermeabiliteten i njurens samlingsrör, även utan vasopressin. Därmed blir SIADH-benämningen felaktig och utgår enligt koncensus i European Journal of Endocrinology, 2014, 170; G1–G47.

    Diagnos av SIAD
    • Ofta är diagnosen SIAD ganska given (jämför Tabell 1 nedan (diagnos), samt SIAD-tabell över tillstånd som kan ge SIAD). Patienten har exempelvis en nytillkommen hyponatremi och vårdas för en pneumoni. Eller står på ett SSRI-preparat.
    • Ett bra sätt är att utreda med S-Osmolalitet, och sedan fundera på om pat är normovolem, undervätskad eller övervätskad.

      Tabell 1. Diagnos SIAD

      Modified from the definition of Bartter and Schwartz, Am J Med, 1967, and from Spasovski G, et al, Eur J Endocrin 2014; 170, G1–G47
      Diagnostiska kriterier
      Hyponatremi (<135 mM) med låg p-osmolalitet (<275 mOsm/kg)
      Kliniskt normovolem patient (normal cirkulation, ej ödem, ej dehydrerad)
      Urin-osmolalitet >100 mOsm/kg vid låg p-osmolalitet (dvs urinen ej maximalt utspädd; u-osm normalt >600 mOsm/kg)
      Inga andra rimliga orsaker till hyponatremi (ej övervätskad)
      Vätskerestriktion förbättrar läget [Anm. brukar förbättra]
      Inga hållpunkter för hypokorticism, hypothyreos, hypofysinsufficiens eller njursvikt
      Ingen aktuell användning av diuretika

      Tidiga åtgärder, personal och team

      • På akutmottagning: ABCDE-kontroll. På vårdavdelning: Följ NEWS och kontakta jourläk/MIG-team vid försämring
      • Inkomst-EKG
      • Provtagning, blod: P-natrium, P-kalium, P-kreatinin, P-TSH, P-T4, P-glukos, P-Osmolalitet, P-Kortisol (kl kl 07 och 19, i alla fall 2 prov för att se dygnsvariation), Hb, CRP, LPK (leukocyter), leverstatus (missbruk, metast), P-klorid, St-Bik (eller a-blodgas), S-urat (ofta <240 mmol/l), S-Urea (ofta <3.6 mmol/l), P-prolaktin, blododling vid feber
      • Lägg till intox-prover om patienten verkar berusad: U-tox (ecstacy), etanol, etc
      • Provtagning, urin: U-osmolalitet, U-natrium, u-cortisol, u-sticka, u-odling vid feber
      • Räkna med inläggning vid hyponatremi om den påverkar patienten, eller om S-Na+ är <125 mmol/l.

      Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      • Försök att avgöra om det finns skäl att misstänka SIAD i samband med upptäckt hyponatremi, S-Na+<135 mmol/l. Se diagnostiska kriterier ovan!
      • Ordinera urin- och blodprover enligt ovan! Komplettera ev med rtg pulm och/eller CT hjärna vid misstanke om pulmonell eller neurologisk sjukdom.
      • Har patienten kommit in på grund av en hyponatremi, dvs med sådana symtom? Eller är patienten inneliggande med något läkemedel som kan ge SIAD, eller företer tecken på infektion, malignitet, neurologisk sjukdom, eller lungsjukdom?
      • Minnesregel SIAD: "Minns hjärna läkemedel mot lungors infektion eller malignitet"
      • Oftast måste pat läggas in pga uppenbara allmänsymtom som psykisk förändring, huvudvärk, gångsvårigheter, eller exempelvis kräkningar, och samtidig hyponatremi, eller endast lågt S-Na+, 100-ca 127 mmol/l (livshotande omkring <110-105, men obs individuell känslighet). Patienten kan också vara infekterad eller inge misstanke om malignitet. Dessa kategorier bör samtliga läggas in akut.
      • I princip behövs inläggning vid hyponatremi när den påverkar patienten, eller om S-Na+ är <125 mmol/l. Individuell känslighet, vissa kan bli sjuka redan vid 130 mmol/l.
      • Ibland kan patienten återgå hem från en akutmottagning. Hyponatremin och pats symtom måste då vara måttliga och orsaken till patientens SIAD rimligen uppenbar, t ex utlöst av ett läkemedel.
      • Angående psykiatriska patienter: En akut psykos kan utlösa en SIAD, och SIAD kan skapa ett psykotiskt beteende hos en annars icke-psykotisk patient. Antipsykotiska och antidepressiva läkemedel kan ge SIAD. Därför bör man alltid (om möjligt) kontrollera P-Na+ på patienter som står på psykiatriska läkemedel eller som är psykotiska.
      • Kontrollera provsvar och uteslut högt CRP, lågt Hb, eller tecken på infektion/malignitet, hypothyreos, MB Addison, hypofysinsufficiens eller njursvikt.
      • Allt är inte SIAD vid en hyponatremi! Kolla där också.


      • Exempel SIAD: Låt oss anta att en patient står på karbamazepim (Tegretol, Hermolepsin) pga epilepsi, och söker akut med trötthet, huvudvärk och illamående. Proverna visar S-Na+ 126 mmol/l. Här har vi en klar hyponatremi, men med måttliga symtom och en medicin som sällan, men dock, kan utlösa SIAD. Det kan behandlas med en måttlig vätskerestriktion (t ex 1,5 l/dygn), extra salt på maten, kanske komplett utsättning av antiepileptika (vid sällsynta anfall), eller övergång till något annat antiepileptiskt läkemedel, och uppföljning hos egen läkare (remiss!).


        • Behandling av SIAD
      • Det är hyponatremin som ger symtom (se det avsnittet!). Behandla den!
      • Som regel ska en SIAD behandlas långsamt, eftersom den oftast är kronisk (>2 dygn). (Undantaget är den som snabbt druckit flera liter vätska och har en akut hyponatremi. De ska korrigeras snabbt.).

      Vanligare orsaker till SIAD

      • Se även två användbara SIAD-tabeller över orsaker. Här presenteras också det vanligaste i lagom form:
      • SIAD kan uppstå av läkemedel, genetiska faktorer, och somatisk sjukdom, varvid vasopressin bildas av olika celler och organ. Normalt sett kommer annars vasopressin endast från den bakre delen av hypofysen.
      • Natriumförluster kan uppstå av olika skäl: Diuretika: Tiazider är faktiskt värre än loop-diuretika härvidlag. Binjurebarkinsufficiens, intrakraniella sjukdomar (cerebral salt wasting), njursjukdom. Även ileus, pankreatit, sepsis eller muskeltrauma kan utlösa ADH-frisättning med hyponatremi som följd.

        • Tillstånd och läkemedel som förknippas med akut hyponatremi
      • Etylmissbruk, dock ofta måttlig hyponatremi
      • Nyligen insatta tiazider
      • Nyligen insatta medel mot depression
      • Postoperativt, allmänt
      • Efter prostataresektion eller endoskopisk uteruskirurgi
      • Tarmsköljning (förberedelse för coloskopi)
      • Polydipsi
      • Partydroger (MDMA, ecstacy) som gör att man dricker mycket
      • Motion, kroppsansträngning (MEN, bland maratonlöpare som säckar ihop är hypernatremi vanligare, invänta därför S-Na+)
      • Cyklofosfamid iv (Sendoxan)
      • Oxytocin (Syntocinon)
      • Nyligen insatt desmopressin (Minirin, Nocutil, Octostim)
      • Nyligen insatt terlipressin (Glypressin, Terlipressin, Variquel)

      Diffdiagnoser till SIAD och hyponatremi


      Hyponatremi kan också domineras av sina primära symtom (dvs cellödem), som i sin tur kan likna:

      Se även



      Updated 2022-05-18. Originally published 2016-06-15. Established 2015-03-18.
      ©Per Björgell


error: Alert: Content is protected !!