Kategori: Trauma

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Kirurgi Ortopedi Pediatrik Trauma

Begreppet multitrauma.
Trauma enligt RETTS 38.

ICD 10:
  • Z916 Multitrauma

    • 150-250 ord om....

    Multitrauma. Trauma enligt RETTS (38)

    • Praktisk handläggning vid trauma: Traumalarm

    • Begreppet "Multitrauma" innebär multipla skador av trauma. Vanligen avses svåra skador.
    • När prioriteringssystemet METTS/RETTS infördes användes begreppet "Z916 Multitrauma" för trauma (ESS 38). Därför hänger ordet kvar på sina ställen som enda traumabenämning, t ex i befintliga patientliggare, oavsett svårighetsgrad. Men:
    • Dagens ESS 38, Trauma (barn 138) (Emergency Symptoms and Signs) bedömningsalgoritm i RETTS 2020, kallas bara "Trauma" och skiljer mellan två traumanivåer, baserade på internationell skadestatistik.
    • Hur dessa nivåer ska bemannas regleras i PM vid respektive akutmottagning. Vid ett mindre trauma (orange) leder oftast en ATLS-utbildad läkare på akutmottagningen teamet. Vid rött trauma kommer kirurg, ortoped, narkos, IVA ned, och kirurgbakjouren är ofta teamledare.

    • Vid trauma: Patienten kan bli

      RÖD (nivå 1)

      ORANGE (nivå 2)

      (Lägre nivåer, gul eller grön, används ej vid trauma).

      Kallas även "STORT TRAUMALARM":

      Röda symtom (Nivå 1 = Fullt traumateam):
      - Behov av ventilationsstöd
      - Andningsfrekvens (AF) <10 eller >29 /minut
      - Blodtryck (BT) <90 mmHg eller ej palpabel radialispuls
      - RLS ≥3 eller GCS ≤13
      - Penetrerande våld mot hals, huvud, bål, extremiteter ovan armbåge/knä
      - Öppen skallskada/impressionsfraktur
      - Ansikts-/halsskada med hotad luftväg
      - Instabil/deformerad bröstkorg
      - Svår smärta i bäckenet/misstänkt bäckenfraktur
      - Misstänkt ryggmärgsskada
      - ≥2 frakturer på långa rörben
      - Amputation ovan hand/fot
      - Stor yttre blödning
      - Brännskada >18% eller inhalationsskada

      Kallas ibland (litet) "TRAUMALARM":

      Orange symtom (Nivå 2 = Begränsat traumateam):
      Tillämpas om inget av de röda symtomen ovan gäller, trots:
      - Bilolycka >50 km/h utan bälte
      - Utkastad ur fordon
      - Fastklämd med losstagningstid >20 min
      - MC-olycka (eller motsvarande) >35 km/h
      - Fall >5 meter

      Ref: RETTS Version 2020, Predicare AB

    Se även



    Updated 2021-04-22. Originally published 2021-04-22, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Pediatrik Trauma

HUSK MIDAS

HUSK MIDAS är en minnesregel om (vanliga) orsaker till medvetandesänkning  eller medvetslöshet. Det som är vanligt på en svensk akutmottagning är sepsis, intox, diabetes (mest hypo-), retinerande KOL (kolsyranarkos), samt stroke och andra cerebrala händelser (uteslut också trauma).
H Herpesencefalit M Meningit/sepsis
U Uremi I Intoxikation
S Status epilepticus D Diabetes (hypo-/hyper-glukemi)
K Korsakoff A Andningsinsufficiens
S Subaraknoidal-/Subdural blödning/Stroke
  • Husk! betyder "kom ihåg!" på danska.
  • Det är inte alltid så att en medvetslös berusad person luktar så tydligt av alkohol. Tag därför alltid S-etanol (och S-metanol, paracetamol och salicylat).
  • Intoxikation på tabletter luktar i regel inte heller. Men kolla pupillerna - är de miotiska så är det heroin, tramadol, fentanyl, eller något annat morficum! Och andas patienten dessutom långsamt så är saken klar - ge naloxon!
  • Tänk alltid på sepsis vid medvetslöshet! Inte minst hos barn, men även hos vuxna. Finns petekier, nackstyvhet, feber?
  • Minska syrgasen hos en syrgasbehandlad KOL-patient som har blivit medvetslös. Orsaken är ofta en hyperkapni och det syns på blodgasen. Stänger man syrgasen (om det är möjligt) så vaknar ofta patienten på 5-10 minuter!
  • Hyperventilerar patienten ska man tänka på acidos, t ex av nydebuterad diabetes mellitus (ketoacidos), laktacidos, infektion, intoxikation på salicylika eller kylarsprit (etylenglykol). Hyperventilation kan också vara del i cerebrala händelser.
  • Uremi är en ovanlig orsak till medvetslöshet, den är dessutom som regel känd.
  • Leverkoma, däremot, är väl så vanligt! (Etylmissbruk i anteckningarna?)
  • Herpesencefalit är enligt min erfarenhet ofta ungdomar eller yngre vuxna patienter, som börjar bete sig "konstigt". De kan bli konfusoriska, hallucinera, eller till och med bli psykotiska, ha huvudvärk och feber. En del blir medvetandesänkta, medan koma är ett sent symtom. Aciklovir
  • Korsakoff är ett dumt begrepp, eftersom det syftar på den kroniska psykos, som följer efter en akut Wernicke-encefalopati (olika delar i Wernicke-Korsakoffs syndrom).
  • Vid Wernickes encefalopati kan patienten bli neurologiskt påverkad med ataxi, blickpares och konfusion. Trötthet och slöhet är då vanliga symtom. Ren medvetandesänkning eller koma är dock ovanligt som debutsymtom. Förblir patienten obehandlad (tiamin, vit B1) fördjupas dock komat efterhand och pat avlider inom 1-2 veckor. Ge därför alltid medvetslösa etyliker 100 mg tiamin iv redan på akutmottagningen, så är behandlingen inledd.

Se även

  • Sepsis
  • Herpesencefalit
  • Meningit
  • Intox
  • Diabetes mellitus
  • KOL-exacerbation
  • Stroke
  • Subaraknoidalblödning, SAH
  • Subduralblödning
  • Skalltrauma


Updated 2019-05-22. Originally published 2017-06-19, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Neurokirurgi Neurologi Pediatrik Trauma

Akuta kramper

ICD 10:
  • R568X Krampanfall, ospecificerade

    • För status epilepticus (SE) finns ett separat avsnitt.
      (SE = Ihållande kramper eller hopade anfall (2 eller fler), under minst 5 minuter).
    • Nedan om akuta kramper ("vanliga" generaliserade epilepsianfall)

    Kort sammanfattning (detaljer nedan)

    • Syrgas vid behov (SaO2<90%)
    • Känd orsak till krampanfallet?
    • Diazepam, Stesolid® novum, inj 5 mg/ml:
      Till vuxna och tonåringar: Ge 5 mg iv först, vid behov successivt upp till 20 mg (ev mer).
      Diazepam, Stesolid Rektallösning 5 mg eller 10 mg (obs 2 olika styrkor):
      Till barn <2 år: Barnvikt 5–12 kg: Ge 5 mg rektalt.
      Till barn >2 år: Barnvikt >12 kg: Ge 10 mg rektalt.
      Studier har visat att det går lika bra att lägga lösningen i munnen utmed kindslemhinnan som att ge det rektalt, ibland även kortare anslagstid och bättre effekt.

    • Om kramperna inte upphör på cirka 5 minuter, trots ev upprepade doser, gå vidare till Status epilepticus

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Agera snabbt, akuta kramper är inte bra för hjärnan!
    • Kontrollera ABCDE
    • Syrgas vid behov!
    • Sätt iv nål. Går det inte, så ge medicinerna rektalt eller i munnen utmed kindslemhinnan.
    • Hämta ett benzodiazepin-preparat, i Sverige oftast diazepam, Stesolid® novum 5 mg/ml. Alternativt rektallösning till barn 12 år eller mindre.
    • Se Status epilepticus vid fortsatta kramper (>5 min).
    • Sätt då även ett dropp inför ev tryckfall, exempelvis Ringer-acetat, 1 liter. (Behövs sällan vid ett vanligt grand mal-anfall).
    • Fråga om ev labprover! Alltid ett B-glukos. Proverna är orsaksberoende.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Håll uppsikt över ABCDE
    • Ett grand mal-anfall (generaliserat toniskt-kloniskt anfall) går i regel över spontant, på ett par minuter. Denna typ av anfall är vad man brukar se på en akutmottagning. Förstahandsbehandling är bensodiazepiner. Efter anfallet är patienten ofta trött, postikterisk.
    • Kommer patienten in efter ett anfall kan man avvakta och se om det kommer fler anfall, vilket då motiverar behandling. Men annars är det vanligen så, att det blir ett anfall och sedan är det över.

      • Behandling
    • Diazepam, Stesolid® novum, inj 5 mg/ml:
      Till vuxna och tonåringar: Ge 5 mg iv först, vid behov successivt upp till 20 mg (ev mer).
    • Diazepam, Stesolid Rektallösning 5 mg eller 10 mg (obs 2 olika styrkor):
      Till barn <2 år: Barnvikt 5–12 kg: Ge 5 mg rektalt. Kan upprepas vb.
      Till barn >2 år: Barnvikt >12 kg: Ge 10 mg rektalt. Kan upprepas vb.
    • Se Status epilepticus vid fortsatta kramper (>5 min).

    • Om anfallet har gått över och det rör sig om en känd epilepsi, kan patienten gå hem. Ev dosjustering görs på ett återbesök i regel.
    • Nydebuterade fall utan direkt förklaring får ofta läggas in för observation, men utreds ibland tidsbeställt. Ordna alltid en återbesökstid via primärvård, eller specialiserad medicin.
    • I regel måste en patient med akuta kramper låta bilen stå minst 6 månader (ett tillfälle) eller tills utredningen och diagnosen är klar, ofta 12 månader totalt. Tala med Transportstyrelsen i oklara fall. Läs också reglerna om Medicinska krav, de gäller alla fordon från moped till bussar och lastbilar i yrkestrafik.

    Anamnes och status

    • Anamnes: Som framgår av orsaker och diffdiagnoser nedan är en allmän anamnes av stort värde. Känd EP? eller Nydebuterat anfall? Aktuellt läge just nu? (Feber, utslag, påverkat allmäntillstånd efter uppvaknandet, missbruk, känd malignitet)? Miktionsavgång? Tungbett? Vittnen till händelsen? (En vanlig svårighet är att skilja ett ev krampanfall från vanlig svimning, eller från TIA). Varit ovanligt uttröttad eller stressad?
    • Status: Allmäntillstånd, ABCDE-funktioner, psyke, EKG, hjärta, lungor, buk, och inte minst neurologiskt status.

    Klinisk beskrivning

    • Epilepsi: Det finns ett antal olika former.
    • Det tonisk-kloniska anfallet, vilket ofta föranleder besök på, eller inträffar på, akutmottagningen.
      - Först kommer ett toniskt stadium, 10-20 sek, då patienten blir spänd, först genom snabba flexionsrörelser och ibland ett litet skrik, samt öppna ögon och uppåtstirrande blick. Sedan tillkommer en kraftig extension av ryggen och nacken, av armar och ben, med utåtrotation. Här är patienten onåbar, apnoisk och får cyanos.
      - Kloniska stadiet följer sedan under 30-60 sek och som ordet anger får patienten kloniska (repetitiva) kramper i extremiteter, bål och ansikte. Clonus betyder våldsam, förvirrad rörelse. Ibland kommer fradga ur munnen. När kramperna börjar gå över efterhand minskar också amplituden i anfallet. Därefter slappnar musklerna av, andningen återgår till normal, och ibland sker en miktionsavgång. Till sist är det över.
      - Postiktala stadiet är perioden efter anfallet. Urladdningen är över och cirkulationen förändras i hjärnan. Patienten har ofta "underligt beteende" här. Kan snörvla eller snarka (stertorisk andning) och sova djupt i en halvtimmes tid (postiktal sömn). Medvetandet återkommer successivt och patienten vaknar trött med övergående amnesi och ofta konfusion, förstår ingenting initialt. En del har huvudvärk.
      Man kan ha diverse iktala och postiktala neurologiska symtom, som exempelvis den postiktala tröttheten, förlängd minnesförlust (reversibel), förekomst av Babinskis tecken bilateralt, postiktal paralys (Todd's), övergående kranialnervspåverkan (central facialispares, mm).
      Dessutom kan det utlösande problemet (ex hyponatremi, trauma, stroke) ge ytterligare neurologiska symtom och fynd, som upptäcks när anfallet är över.

    Orsaker till krampanfall

    Diffdiagnoser (ICKE-epileptiska krampanfall)

    • Psykogena, icke-epileptiska anfall (beteendet stämmer ej med neurologstatus)
    • Svimning (vanligt, anhöriga osäkra kramper eller ej)
    • Stroke och andra cerebrovaskulära händelser
    • Akut yrseltillstånd, ex PPBV, vestibularisneuronit
    • Kramper av läkemedel, t ex propiomazin (Propavan)
    • Lokal muskelkramp (ex vadkramper hos äldre)
    • Akuta dyskinesier (främst neuroleptika)
    • Chorea och athetoser
    • Akut tetanus (ovanligt, men förekommer)

    Se även



    Updated 2021-04-10. Originally published 2020-04-12, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Infektion Internmedicin Neurokirurgi Neurologi Pediatrik Psykiatri Trauma

    Hjärnödem, akut

    ICD 10:
    • G936 Hjärnödem
      Utesluter: Hjärnödem orsakat av förlossningsskada (P11.0)
      Traumatiskt hjärnödem (S06.1)

    Behandling i korthet

    • Hjärnödem uppstår när hela eller delar av hjärnans volym blir större än tillgänglig plats i hjärnan
    • Man skiljer ofta på supratentoriella och infratentoriella expansiviteter
    • Orsaken kan vara en volyminskränkande, makroskopisk process i hjärnan (exempelvis tumör eller blödning), eller en mikroskopisk process som plötsligt ökar hjärnans volym (exempelvis vattenintoxikation)
    • Anamnes, status och akut CT hjärna!
    • Symtom: Huvudvärk, yrsel, illamående, kräkningar (ofta på natten eller morgonen), koordinationssvårigheter, synstörningar, bredspårig gång, inkontinens, fluktuerande medvetande, kramper, koma och död.
      (Symtom uppkommer i regel när ICP>20 cm H2O, obs att LP är kontraindicerad vid hjärnödem!)
    • För diffdiagnoser, se nedan!
    • Vid malignitet är den omedelbara behandlingen i regel högdos steroider, till exempel betametason, inj Betapred 4 mg/ml, 8 mg x 3 iv. Kontakta neurokirurg! Skicka över bilder för granskning
    • Vid akut trauma, eller blödning krävs i regel operation med dekompressiv kraniektomi och evakuering, när så är möjligt. Ej kortison. Kontakta neurokirurg och skicka över CT-bilder!
    • Vid stopp i shunt, se Shunt, dysfunktion och kontakta neurokirurg, skicka över CT-bilder!
    • Urakut behandling kan innefatta intubation och hyperventilation, samt hyperosmolär behandling med mannitol eller urea (ej tillgängligt i Sverige). Det blir då som att krama vatten ur en tvättsvamp, och så fort behandlingen upphör fyller sig svampen (hjärnan) igen.
      Därför bör sådan behandling avtalas med neurokirurg innan den sätts in!

    Diffdiagnoser

    Se även



    Updated 2021-04-10. Originally published 2020-09-22, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kärlkirurgi Kirurgi Pediatrik Thoraxkirurgi Trauma

    Dynamiska tillstånd

    Dynamit
    Dynamit och dynamisk kommer från grekiskans "dynamis" = "kraft"
    Inom akutsjukvården innebär ett dynamiskt tillstånd att det snabbt kan FÖRÄNDRAS (försämras), från den ena stunden till den andra. Det finns alltså skäl att övervaka sådana patienter extra väl. Följ ABCDE-status!

    Typexemplet är en patient med begynnande sepsis, som inte mår alldeles bra, men som ändå kan te sig ganska opåverkad. Prioriteringen kan i olyckliga fall bli gul (prio 3) och patienten får då vänta i väntrummet. Efter en timmes väntan säckar patienten ihop och chockar ned (eller dör) i väntrummet. Flera anmälningsfall finns och visar att detta inträffar återkommande.

    Det gäller att hitta dessa patienter i triage - i ambulansen, eller på sjukhus. De ska i regel markeras RÖDA! (prio 1), eventuellt ORANGE (prio 2) och bör under alla omständigheter kopplas upp och handläggas omgående.

    Exempel på dynamiska tillstånd

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Tidigt ABCDE-status (som är aktuellt!)
    • Kombinationen av sjukhistoria (vitalhistoria, anamnes) och aktuella vitalparametrar är avgörande. Det gäller att upptäcka sådant som skiljer ut just den här patienten från andra. Då ska man reagera!
    • Dålig patient - larma!
    • Sätt nålar, tag EKG, röda blodprover, odlingar
    • Koppla dropp, öppna läkemedelsskåpet
    • Lämna inte patienten?
    • Troligen ska en dålig patient ha KAD!
    • Kontrollera vitalparametrarna ofta, var 5:e minut!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Inhämta rapport om bakgrund och aktuellt ABCDE-status
    • Försök få grepp om problemet - Är det ett
    • A-problem (luftvägshinder, nackskada)?
    • Andas patienten för långsamt eller för fort (B-problem)?
    • Är det något problem kring cirkulationen (C-problem)?
    • Tillkalla den expertis som krävs
    • Rikta behandlingen mot det specifika problem föreligger, t ex en blödning eller sepsis!


    Updated 2021-04-10. Originally published 2016-04-17, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Ortopedi Trauma

    Höftfraktur (proximal femurfraktur)

    ICD 10: Höftfrakturer
    Cervikal femurfraktur S72.00
    Trokantär femurfraktur S72.10 (öppen .11)
    Subtrokantär femurfraktur S72.20 (öppen .21)
    Osteoporosfraktur (tillägg) M809
    W-diagnoser: Snubbling i samma plan W01.99, UNS W19.99

    Klassifikation (in English below, as well as the AO Surgery Reference):

    Höftfraktur indelning
    Klassifikation av höftfrakturer
    From dr Mikael Häggström  Wikimedia Commons

    Avsnitt om akuta höfter:

    • Höftfraktur (proximal femurfraktur), dvs detta avsnitt, är en ganska kort sammanfattning om höftfrakturer allmänt, prehospitalt, och om handläggning på akutmottagningen.

      För detaljer och alternativa diagnoser, se:
    • Cervikal femurfraktur
    • Trochantär höftfraktur (under produktion)
    • Subtrochantär höftfraktur (under produktion)
    • Höftsmärtor, akuta (oavsett trauma eller ej) (under produktion)
    • Höft, bäcken, lår - trauma (under produktion)
    • Barnhöfter, akuta (under produktion)
    • Höftledsartros (under produktion)

      • Bakgrund

    • Patienten är i regel en äldre person, kvinnor>män (3:1), sällan barn, som fallit omkull i samma plan (lågenergetiskt trauma). Oftast en osteoporotisk fraktur.
    • I Sverige har vi cirka 3.800 cervikala, 2.500 trokantära, och 800 subtrokantära femurfrakturer, totalt 7.100 per år, och i genomsnitt 19,5 fall per dag.
    • Mortaliteten efter en höftfraktur är hög trots trombosprofylax och tidiga insatser. Cirka 10 % av kvinnor med höftfraktur avlider inom 3 månader efter sin fraktur, jämfört med 1.7 % av kontroller utan höftfraktur. Omkring 20-22% avlider inom 1 år.
    • Inkommer i regel med ambulans. Oftast hittad på golvet.
      Har ont i höft-bäcken-regionen, kan inte belasta benet. Ligger oftast med förkortat, utåtroterat ben. Kan vara dehydrerad, ibland debuterande trycksår, ibland utlösande orsak (stroke, infektion, hjärtinfarkt, snubblat på mattan, tagit sömntabletter), ibland framkommer ingen egentlig orsak.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Ambulanspersonal: Gör gärna en bedömning av hur fallet har gått till. Utlösande orsak? Sociala förhållanden. ABCDE-status. Smärtstillning! EKG. Dropp vid behov. Syrgas om SaO2<90%.
    • Är patienten dålig (exempelvis med STEMI, stroke, hög feber, eller generell allmänpåverkan) lämnas och rapporteras patienten till akutmottagningen! Annars följer man höftfrakturlinjen:
    • Höftfraktur-linjer finns på många akutmottagningar, följ lokala riktlinjer!
      Höft-linjen innebär att ambulanspersonal kör patienten direkt till röntgen vid misstänkt höftfraktur (rtg höft, ev rtg bäcken vid neg höft).
      Om röntgen bekräftar höftfraktur går patienten direkt till vårdavdelning. Under tiden har blodprover tagits, primärjour ortopedi/akutläkare meddelats, ansvarig sjuksköterska på vårdavdelning, samt akutmottagningens kansli för inskrivning.
      Ibland finns möjlighet att tidigt lägga en femoralisblockad, med eller utan hjälp av ultraljud.
    • Om patienten inte har någon höftfraktur återgår patienten efter rtg till akutmottagningen för läkarbedömning.
    • Om höft-linje saknas, eller om patienten inkommer via gående entrén med hjälp av anhöriga, brukar man bedöma patienten som misstänkt höftfraktur via akutmottagningen istället.

      • PÅ AKUTMOTTAGNINGEN
    • Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
    • Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
    • Sätt nål!
    • Smärtlindra patienten adekvat, till VAS 3-4, Ge morfin 3-7 mg iv, tills effekt (upprepa vb). Alternativt ketobemidon (Ketogan), 2,5-5 mg iv. Håll ett öga på andning och ev illamående.
    • Prioritera! Sikta på ORANGE (prio 2).
      (Äldre patient, ibland bakomliggande problem, bör få kort handläggningstid)
    • Ta EKG vid ankomst
    • Ta rutinprover: Hematologi, glukos, CRP, elektrolyter, koagulation, blodgruppering, och bastest.
      Om patienten har feber lägg till en första blododling och urinodling. TnT eller TnI om bröstsmärtor funnits.
    • Kontrollera en Bladder Scan. Sätt KAD om lämpligt.
    • Har patienten legat länge och är intorkad (oftast), ge 1-2 liter Ringer-Acetat eller fysiologisk NaCl.
    • Upprepa kontrollerna av vitalparametrar och tillse läkemedelseffekt (smärtstillning).
    • Se till att patienten kommer till röntgen ganska omgående!
    • Inläggning vid fraktur - och ordna vårdavdelning!


    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Kontrollera att patienten är smärtstillad!
    • Kontrollera ABCDE vid behov, kanske särskilt CDE!
      C för arytmi (snabbt förmaksflimmer?) eller hjärtinfarkt,
      D för vakenhetsgrad, orientering och ev tecken på stroke, Babinski!), samt
      E för själva skadan (höftstatus, perifert status).
    • Socialt status viktigt, hemförhållanden, familj, eventuell hemtjänst och gångförmåga i normala fall.
    • Allmän anamnes, ev överkänslighet, medicinering, samt aktuell händelse!!
    • Inläggningsstatus! Vanligt status med allmäntillstånd, hjärta, blodtryck, lungor, buk och neurologi, samt lokalstatus.
      OBS! Alla har inte "utåtrotation och förkortad benlängd", särskilt inte vid inkilade frakturer eller vid frakturer utan felställning!
    • Jämför benen. Testa förekomst av smärta (höft/ljumske) vid försiktig rotation. Pressa samman bäckenet (bäckenfraktur?). Följ benet nedåt från höften till foten (anteckna normalt eller avvikande distalt status).
    • Använd gärna en "Lasse-kudde" av skumgummi, som håller benet stilla, rakt fram i liggande utan rotation (fot och patella rakt upp). Det minskar smärtan och ger ett lämpligt läge för akutröntgen.
    • Skriv röntgenremissen och anteckna "akut"! (vanligen rtg höft, eller höft-bäcken). Vid högenergetiskt våld kan det också vara en femurfraktur (skaftet). Barn med knäproblem kan förlägga smärtan i höften!
    • Överväg blockad av n. femoralis. Det kan gå fort för van kollega, men avstå annars.
    • Innan patienten går vidare till röntgen och därifrån till avdelning markera läget med tuschpenna pil (eller kryss) och hö/vä.
    • Slutligen, rapportera patienten till avdelning och till akut-operatören, OP-anmäl patienten (när svaret är klart) med sikte på, och prioritet för att operera senast nästa morgon (dag).

    • De patienter som inte visar några tecken på fraktur kan behöva ny undersökning, eller mobiliseras med stöd av kryckkäppar och smärtstillande på akutmottagningen.
      Om patienten då fortfarande inte kan belasta benet alls, blir inläggning ibland nödvändig. Var finns då problemet? Bäckenfraktur, eller kotkompression i ryggen, eller kanske en stroke?? Vidga vyerna vid behov!
    Proximal femur fractures
    Klassifikation av proximala femurfrakturer enligt AO-systemet.
    Copyright by AO Foundation, Switzerland. Source: AO Surgery Reference, www.aosurgery.org

    Diffdiagnoser

      Vanligaste:
    • Ingen skelettskada. Kontusion av höften S70.0 (Utred med CT eller MR om misstanke höftfraktur kvarstår!)
    • Bäckenfraktur i ramus superior eller ramus inferior (behöver ofta läggas in för mobilisering några dagar). S32.50.
    • Distal kotkompression (L4-L5) med svårighet att belasta på benet

      • Andra diffdiagnoser:
    • Kontusion mot låret, S70.1
    • Höftledsluxation (oftast vid höftledsprotes)
    • Bäckenfraktur av kraftigt våld, trauma. Acetabulum, ileum, ischium.
    • Höftledsluxation (utan höftprotes) vid kraftigt våld.
    • Höftledsartros (artrosartrit)
    • Septisk artrit (högt CRP, vanligen feber och infektions-anamnes), kan tillfälligt maskeras av steroider.

    Barn diffdiagnoser, osäkert trauma:
  • Kraftigt trauma kan ge höftfraktur, ovanligt
  • Slitfrakturer från bäckenet (idrottande barn)
  • Coxitis simplex (vanligen efter viros)
  • Mb Perthes (coxa plana), främst pojkar 4-10 år
  • Fyseolys i höften (11-16 år)
  • Knäsjukdom/skada kan ge referred pain i höften

    • Se även

  • Cervikal femurfraktur
  • Trochantär höftfraktur (under produktion)
  • Subtrochantär höftfraktur (under produktion)
  • Höftsmärtor, akuta (oavsett trauma eller ej) (under produktion)
  • Höft, bäcken, lår - trauma (under produktion)
  • Barnhöfter, akuta (under produktion)
  • Höftledsartros (under produktion)


    • Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kardiologi Kirurgi Neurologi Thoraxkirurgi Trauma

    Troponinvärden, tolkning och diffdiagnoser

    Bedömning och åtgärder

      Huvudbudskap
    • Ett förhöjt troponinvärde kan innebära AKS, inkluderande akut hjärtinfarkt, men kom ihåg att förhöjda värden ses vid en rad andra sjukdomar och tillstånd, se nedan.
    • För att avgöra om patienten har ett akut koronart syndrom (AKS) eller ej:
      Gå igenom aktuella och tidigare sjukdomar, kontrollera EKG, undersök patienten, och värdera blodproverna.

    Diffdiagnoser

    Alternativa differentialdiagnoser i frånvaro av akut koronart syndrom (AKS) lämnas här
    (Se även nedan angående troponin och tolkning av troponinvärden)

    • Sepsis och septisk chock
    • Akut kritisk sjukdom (andningssvikt, trauma, sepsis, större brännskada)
    • Kronisk njursjukdom
    • Dialys-patient
    • Lungemboli
    • Hjärttrauma (kontusion)
    • Aortadissektion
    • Aortaklaffsjukdom
    • Defibrillering
    • Hjärtoperationer (PCI, ablation, pacemaker, ballongdilatation, angioplastik)
    • Hjärtsvikt (akut och kronisk)
    • Kardiomyopati
    • Myokardit, perimyokardit
    • Takotsubo
    • Rhabdomyolys med hjärtpåverkan
    • Arytmier (såväl taky- som bradykardier, block, förmaksflimmer)
    • Akuta neurologiska sjukdomar (SAB, stroke)
    • Hypovolemi, hypotension
    • Hypertoni, metabolt syndrom
    • Pulmonell hypertension, avancerad
    • Inflammation, utbredd
    • Extrem kroppsansträngning
    • Toxiner (kardiotoxiska läkemedel, främst cytostatika)
    • Habituellt förhöjt troponinvärde (jämför med tidigare prover)
    • Sarkoidos
    • Hemokromatos, amyloidos, sklerodermi
    • Analytisk interferens (biotin, hyperlipemi, m fl substanser)

    Kliniska råd och kommentarer

    Om troponin
    • Muskler består huvudsakligen av två proteiner, aktin och myosin, som tillsammans utgör större delen av musklernas vikt. F-Aktin är en dubbelspiral som omges av reglerande proteiner, nämligen tropomyosin och det så kallade troponinkomplexet.
    • Troponinkomplexet består av tre proteiner, Troponin T (TnT), Troponin I (TnI) och Troponin C (TnC) som tillsammans i en kalciumberoende mekanism reglerar aktinets muskelaktivitet gentemot myosin. TnC är inte hjärtspecifikt.
    • Kardiellt TnI och TnT är hjärtspecifika isoproteiner, som därför kan användas som markörer vid hjärtinfarkt och andra myokardiella skador. Ibland förtydligas specificiteten med ”c” för cardiac; cTnI och cTnT. De reagerar snabbare än CK-MB och transaminaser, som användes förr i diagnostiken.
    • Provtagningsrör: Li-heparinrör med gel, ljusgrön propp (PST-rör)
    • Förhöjda värden av troponin förekommer som framgår av diffdiagnoserna ovan vid en rad sjukdomar och tillstånd, inte bara vid hjärtinfarkt.
    • Högkänsligt troponin kan detektera mycket låga nivåer och förkortas ”hs-” (high sensitivity), t ex hs-TnT.
    • Troponin-värdena stiger redan efter 2-3 - 6 timmar vid hjärtinfarkt, och kan då mätas i blodprover.
    • För diagnos hjärtinfarkt ska åtminstone ett troponinvärde ligga över beslutsgränsen, där upprepade troponin-prover (≥2 bestämningar med ≥3 timmars intervall) visar ett stigande eller sjunkande förlopp. Det ska alltså finnas en dynamik i proverna.
    • Kardiella troponiner kvarstår i cirkulationen i 7-14 dagar. (cTnT 10-(14) dagar, cTnI 7-(10) dagar). I följande text används ”TnT” för troponinerna, (TnI beter sig likartat).
    • Referensvärde Troponin T: < 15 ng/L (Beslutsnivå >14 ng/L), obs metodberoende
    • Referensvärde Troponin I: Män: < 54 ng/L, Kvinnor: < 35 ng/L obs metodberoende
    • Ett cTnT>50 ng/L talar starkt för akut hjärtinfarkt

      • Klinisk tolkning i frånvaro av akut koronart syndrom (AKS)
      Patienten har alltså ett förhöjt TnT, men inget talar egentligen för AKS. Beakta då följande situationer:
    • Patienten söker ”för tidigt”: En patient med akut hjärtinfarkt kan komma in på akutmottagningen innan TnT hunnit stiga. EKG kan dock visa exempelvis en akut STEMI, ischemi eller andra tecken på myokardiell skada.
    • Troponinprover tas vid ankomst (ambulans eller akutmottagning) och patienten får stanna för observation och ta nya prover efter 2-3 timmar.
    • Njursjuka patienter har ofta ett kroniskt förhöjt TnT, som inte behöver betyda hjärtinfarkt. Titta på tidigare labdata, som ofta finns att tillgå. Jämför med EKG och aktuella symtom.
    • Lungemboli kan ge förhöjt TnT och ju högre värde, desto allvarligare LE. Överväg trombolys vid akut högerkammarbelastning.
    • Sepsis och akuta kritiska sjukdomar ger ofta förhöjt TnT som kan ge falskt intryck av AKS.
    • Habituellt förhöjt TnT kan förekomma och dessa personer uppvisar ingen dynamik av stigande eller sjunkande värden, som dock behöver inväntas. Samma sak där, jämför med gamla TnT-värden, och väg symtom mot aktuellt EKG och symtom. AMI kan då ofta avskrivas.
    • Biotin (parenterala vitaminer, Cernevit, Soluvit) kan ge falskt negativa värden
    • Befintlig hjärtinfarkt med en ny (andra) TnT-topp kan vara uttryck för rekanalisering i myokardiet efter infarkten med en utspolning av TnT. Kan således vara ett gott tecken på reperfusion, så länge man inte misstänker en reinfarcering.
    • Patienten söker ”för sent”: En patient som söker någon vecka efter en episod med misstänkt kardiell bröstsmärta kan ha hunnit normalisera sina troponiner. EKG kan dock visa nytillkomna, men äldre veckogamla infarktförändringar. EKG kan också vara väsentligen normalt efter en mindre NSTEMI. Utred patienten vidare vid misstänkt infarkt med ekokardiografi, arbets-EKG, överväg hjärtkaterisering.
    • Avskriv aktuell hjärtinfarkt när patienten söker närmaste dagarna efter en incident med bröstsmärta med ett normalt TnT-prov och normalt EKG, eftersom TnT kvarstår förhöjt upp till 14 dagar vid en hjärtinfarkt. Överväg alternativa diagnoser.


    Updated 2020-11-03. Originally published 2020-11-03, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Handkirurgi Ortopedi Trauma

    Mallet-finger

    ICD 10:
    • S662 Malletfinger
    • W2099 Träffad av kastat eller fallande föremål
    • W2199 Slagit sig mot eller träffad av sportredskap

    Kort sammanfattning

    • Traumatisk orsak, ofta vid sport - plötslig smäll av t ex handboll mot en extenderad hand. Inträffar även när man fastnar med sträckt hand i något.
    • Kallas även droppfinger, hammarfinger, och baseballfinger.
    • Distala falangen hänger ned, dvs kan inte sträckas ut
    • Extensorsenan har då brustit från sitt fäste på distala falangen, kan vara lite ömt eller svullet.
    • Se nedan vid mer omfattande skada.

      • BEHANDLING
    • Oftast har endast senan, eller en liten bit av distala falangen följt med. Då gör man enklast så här:
      Fixera fingret i rättställning eller med lätt extension av DIP-leden. Ofta används en Mallet-skena som håller fingret uppe, många varianter finns.
    • Pat ska ha skenan på fingret i (6)-8 veckor dygnet runt. Därefter föreslås ibland ytterligare behandling med natt-skena, men det har visats vara utan värde.
    • Undvik tänjande flexionsrörelser, kan brista igen. Betraktas helt läkt efter 4-5 månader.
    • Om man kliniskt bedömer distala falangen frakturerad genom DIP-leden, och till mer än 1/3 av ledytan, kan en röntgen vara motiverad för ev ortopedisk åtgärd. I första hand sätter man då stift genom frakturen.
    • Vid misslyckad adaptation (vilket är ganska vanligt efter konservativ behandling) eventuell remiss till handkirurg eller ortoped för tenodes, alternativt artrodes. Många pat nöjer sig med det lite hängande fingret och avstår från åtgärd.

    Diffdiagnoser

  • Fraktur i mellersta eller distala falangen
  • Heberden-led (perifer artros, ofta med flekterad distal falang
  • Seymour-skada (öppen extensorsenskada)

    • Se även



    Updated 2020-06-03. Originally published 2020-06-03, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Neurokirurgi Neurologi Trauma

    Status epilepticus (SE)

    ICD 10:
    • G410 Status epilepticus av grand mal- typ (Tonisk-kloniskt status epilepticus)
    • G419 Status epilepticus, ospecificerat
    • Status epilepticus (SE) kallas det när ett krampanfall inte går över, trots medicinering eller viss väntan (efter 5 minuter enligt def, tidigare 30 min). SE kan också innebära hopade anfall (2 eller fler kramper inom 5 minuter).
    • Utöver grand mal-anfall kan SE även förekomma i form av fokala anfall, komplexa partiella anfall, eller som icke-motoriskt anfall, petit mal, med abscenser. Dessa behandlas i princip på samma sätt som nedan, men man undviker i regel narkos.
    • Se även Akuta kramper ("vanligt" epilepsianfall)

    Kort sammanfattning (detaljer nedan)

    • Syrgas och dropp
    • Orsaker till SE?
    • Diazepam, Stesolid® novum 5 mg/ml. Ge 5 mg iv först, sedan successivt upp till 20 mg (ev mer).
    • Vb lägg till Pro-Epanutin (fosfenytoin), bolusdosen är 15 mg FE/kg.
      Alternativt ge Keppra (levetiracetam) eller Ergenyl (Valproat). Dosering, se nedan.
    • Vid behov Propofol 10 mg/ml, 10-15-(20) ml iv till en vuxen person 60-100 kg (1 ampull = 20 ml).
    • Överväg tillägg av Midazolam till Propofol, 1 mg midazolam iv åt gången, max 5 mg i detta läge.
    • Kalla narkosläkare vid fortsatta kramper för narkos och intubation

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Agera snabbt, inte bra för hjärnan!
    • Syrgas vid behov!
    • Se Akuta kramper
    • Sätt iv nål. Går det inte, så ge medicinerna rektalt eller i munnen utmed kindslemhinnan.
    • Hämta först någon benzodiazepin, i Sverige oftast diazepam, Stesolid® novum 5 mg/ml.
    • Sätt ett dropp inför ev tryckfall, exempelvis Ringer-acetat, 1 liter.
    • Tag sedan fram, vid behov, Pro-Epanutin, Midazolam och Propofol
    • Ta fram mask och blåsa, eventuellt intubationsbricka!
    • Låt inte patienten ligga och krampa obehandlad!
    • Fråga om ev labprover! Alltid ett B-glukos. Proverna orsaksberoende.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Håll uppsikt över ABCDE
    • Ett krampanfall som inte upphör skadar hjärnan och är tidsberoende. Risk för både permanenta hjärnskador och mors.
    • Överväg orsakerna till status epilepticus (SE): Känd epilepsi, malignitet, intox, stroke, trauma, etc, se nedan. Se även Diffdiagnoser nedan.
      • Läkemedel:
    • 1. Bensodiazepin. Vid SE har patienten oftast redan fått Stesolid Novum (diazepam) 20 mg iv eller mer utan större effekt. (Alternativa bensodiazepiner (utanför Sverige) är ofta klonazepam eller lorazepam).

      Fortsätt med ett av följande läkemedel, (olika traditioner inom Sverige) (2a-c):
      - 2a. Pro-Epanutin (fosfenytoin) är vad jag är mest van vid. Kan upplevas krånglig att dosera, men ganska enkelt: Bolusdosen är 15 mg FE/kg, vilket innebär 1500 mg till 100 kg patient. Späd flaskorna (Pro-Epanutin 50 mg FE/ml) till hälften med NaCl eller glukos, vilket då innebär 25 mg FE/ml. Ge det sedan iv på 10 min vid vikt 100 kg, eller på 5 min vid vikt 50 kg.
      - 2b. Levetiracetam (Keppra) ges i samma dos som vid peroral medicinering, bolusdos iv 10-20 mg/kg kroppsvikt under 10-20 min, vanligen 20 mg/kg, vilket motsvarar cirka 1500-2000 mg iv. Total dygnsdos ofta 3-4 g fördelat på 2 dostillfällen. Ganska få sidoeffekter, men kräver dosreduktion vid måttlig eller svårt nedsatt njurfunktion.
      - 2c. Valproat (Ergenyl) kan ges vid SE. Ges långsamt under 5 min, vanligen 15-30 mg/kg, därefter infusion med 1-2 mg/kg/timme, eller 3 doser per dygn med 5-10 mg/kg per tillfälle.
      Observera kontraindikationer: graviditet (fosterskada, kategori D), fertila kvinnor allmänt, vid nedsatt leverfunktion, vissa mitokondriesjukdomar, porfyri mm. Kolla FASS.

      3. Vid fortsatta kramper:
      Nu krävs djup sedering/anestesi, ibland intubation. Jag har själv erfarenhet av propofol och/eller midazolam (bensodiazepin), de brukar fungera och kan också bryta ett SE innan grupp 2-medlen ovan behöver sättas in. Ha akutvagn till hands för andningsstöd vid behov. Överväg att tillkalla narkosjouren!
    • 3a. Propofol 10 mg/ml, enbart, fungerar ofta bra (obs, olika spädningar finns). Ge det sakta (1-2 ml iv, i smådoser tills att patienten slappnar av och sövs, totalt max 2,5 mg/kg kroppsvikt, vilket blir omkring 10-15-(20) ml till en vuxen person 60-100 kg (1 ampull = 20 ml).
      Sedan kommer uppvaknandet ofta på några minuter, och i bästa fall då utan kvarstående kramper (SE).
    • 3b. Överväg tillägg av midazolam:
      - Tillägg av Midazolam till Propofol, 1 mg midazolam iv åt gången, max 5 mg i detta läge.

    • Om ingenting hittills har lyckats bryta anfallet har patienten en så kallad superrefraktär SE, och behöver då behandlas med full narkos och inläggning på IVA.
    • Andra läkemedel som har använts vid svår SE
      - Barbitursyra-narkos (obs tillsammans med narkosläkare). Det gamla "Penthotal", tiopental, finns numera som Pentocur. Vanlig induktionsdos, utan all "premedicinering" ovan, var ofta cirka 250 mg iv när det var gängse induktionsmedel, ges därmed sakta tills effekt. Pentocur ger ett snabbt tillslag (ges iv). Inducerar hypnos och anestesi, men inte analgesi. Hypnos uppnås inom 30 – 40 sekunder. Uppvaknandet sker normalt inom 30 minuter.
      - Ketamin (Ketalar) har också rapporterats ha effekt mot SE. Induktionsdos 2 mg/kg kroppsvikt (1,0-4,5), börja med cirka 1 mg/kg. Pat ska ha atropin och benso först (Stesolid Novum är säkert redan givet), se Akutläkemedel
    • Lägg in patienten på avdelning för observation efter ett SE.

    • Alla patienter med genomgånget status epilepticus behöver läggas in för observation och utredning.

    Orsaker till krampanfall

    Diffdiagnoser (Ej epileptiska krampanfall)

    • Psykogena, icke-epileptiska anfall (beteendet stämmer ej med neurologstatus)
    • Svimning (vanligt, anhöriga osäkra kramper eller ej)
    • Stroke och andra cerebrovaskulära händelser
    • Akut yrseltillstånd, ex PPBV, vestibularisneuronit
    • Kramper av läkemedel, t ex propiomazin (Propavan)
    • Lokal muskelkramp (ex vadkramper hos äldre)
    • Akuta dyskinesier (främst av neuroleptika)
    • Chorea och athetoser
    • Akut tetanus (ovanligt, men förekommer)

    Se även



    Updated 2020-04-12. Originally published 2020-04-12, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Allmänt Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Obstetrik ÖNH Ortopedi Pediatrik Trauma Urologi

    Akut omhändertagande och allmän triagering

    Se även (i akut läge)

    Inledning

    • Triage betyder sortering, sållning och blev ett begrepp redan under första världskriget i det primära omhändertagandet av skadade soldater.
    • Avsikten med triage är att skapa en uppfattning om patientens tillstånd, så att man genom sjukhistorien och undersökningen ska kunna finna de mest sjuka eller skadade patienterna bland många andra.
    • Eftersom det oftast är lång väntetid på en akutmottagning har triage ett stort värde. Dåliga patienter kan fångas upp tidigt, och få förtur genom orange (prio 2) eller röd (prio 1, högsta) prioritering.
    • Triage har mindre värde om det inte är köer. Då är det bättre att komma in till läkaren direkt (förutsatt att läkaren gör det som ska göras).
    • Vid en uppenbart livshotande situation, exempelvis medvetslös patient som fallit från byggnadsställning, får triageringen inte försena omhändertagandet. Då får triageuppgifterna komma parallellt med omhändertagandet. Däremot kan ett ambulansteam på väg till sjukhusets akutmottagning göra en primär triagering i bilen och utlösa traumalarm eller medicinlarm, för att ha alla på plats inför ankomsten.
    • Triageringen utförs vanligen av en legitimerad sjuksköterska, ibland av läkare. Får ej göras av annan paramedicinsk personal av utbildnings- och säkerhetsskäl.
    • En tämligen opåverkad patient, som söker akut till exempel med feber och måttlig hosta, pratar man lämpligen först med, och börjar sedan undersöka ABCDE, vitalparametrar ("vitals").

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • "C-ABCDE": Stoppa först kraftig, livshotande blödning (typ a.femoralis) med kompress och lokalt tryck. Larma omedelbart.

    • Ge ambulanspersonalen en chans att få lämna en kort rapport!
    • Utgå i vanliga fall från ABCDE i ordning om patienten är dålig:
      Glöm inte att larma, vid behov!!

    • A - Airway and cervical spine control (Fri luftväg, skydda nacken efter ett möjligt trauma).
      - Fråga patienten: "Hej, vad heter du?" (Rätt svar = Fri luftväg + har förstått). Sätt ev på nackkrage. Vid ofri luftväg, se länken ovan!!
    • B - Breathing: Ventilation and oxygenation (Andning, ventilation, ge syrgas).
      - Räkna andningsfrekvensen. Kontrollera saturationen, "Pox" (SaO2). Ge syrgas om SaO2 <90% eller om patienten behöver syrgas (t ex vid blödning eller chock).
    • C - Circulatory status with hemorrhage control (Cirkulation och stoppa blödning)
      - Kontrollera puls och blodtryck. Stoppa "vanlig" blödning med lämpligt bandage eller sutur, etc
    • D - Disability: Neurologic status (Disability = oförmåga, ev neurologiska bortfall)
      - Svarar patienten normalt och är orienterad till person, tid och rum? Är patientens medvetande påverkat (bedöm medvetandegrad!). Kan patienten röra normalt på extremiteterna och har normal känsel?
    • E - Exposure/environment: Undress the patient, but prevent hypothermia.
      - Exponera skador, klipp av kläder vid behov. Undersök hela patienten. Vänd patienten med Lägg på filt. Har patienten exponerats för någon toxisk vätska eller gas? Saneringsbehov?

    • Prata med patienten: Gå igenom anamnesen, dvs aktuella händelsen inklusive övrig vitalhistoria, aktuella mediciner, och liknande uppgifter (ev allergi, anhöriga, identitet, sekretess, senast ätit och druckit?, sista mens, etc)
    • Resultatet används sedan för prioritering av patienten från högsta prioritet, "röd" (omedelbart, prio 1) till "orange" (prio 2), "gul" (prio 3) och "grön" (prio 4, kan vänta), exempelvis enligt prioriteringssystemet RETTS.

    • "Blå patient" (prio 5, inte akut) ska inte vara på ett sjukhus akutmottagning och bör om möjligt hänvisas till primärvården eller egen läkare.
    • Diskutera med läkare i oklara fall.
    • Tag lämpliga akutprover (blod, urin, odlingar)
    • Sätt venös infart på påverkade patienter och på dem som snabbt kan försämras (dynamiska tillstånd).
    • Sätt inte "dåliga patienter" i väntrummet. Ta in dem!! Ett bra exempel är en accelererande sepsis, som kan se ganska hygglig ut först, för att sedan falla ihop i väntrummet efter en timme.
    • Undvik på samma sätt isoleringsrum om möjligt.
    • Kontrollera ABCDE på nytt, efter förmåga. Ju sämre patient, desto tätare kontroller.

    Se även (lite lugnare)



    Updated 2019-07-08. Originally published 2017-12-30, ©Per Björgell


    error: Alert: Content is protected !!