Kategori: Barnkirurgi

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Kirurgi Pediatrik

Akut buk, barn

ICD 10: R104X Akuta buksmärtor

  • Ont i magen är vanligt hos barn. Ibland rör det sig om en luftvägsinfektion, ibland en obstipation, och ibland blir det en appendicit av det hela.

Det gäller
  • att inhämta en bra anamnes,
  • att se hur barnet rör sig,
  • att undersöka hela barnet (inte bara magen),
  • att ibland ta blodprover.
Verkar allting väl, dvs inga hållpunkter för akut buk, kan man ofta tillåta sig en aktiv exspektans och beroende på tillståndet se barnet på nytt med nya prover (LPK, CRP) om 4 timmar, 12 timmar, eller vid försämring och svårigheter att försörja sig.
Ont i magen...
Ont i magen...

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontroll temperatur och allmäntillstånd, ABCDE-status
  • Sätt på EMLA-plåster tidigt, om venös provtagning verkar bli aktuell. Ska helst sitta på under 1 timma, minst 30 min
  • Håll barnet fastande tills läkare ev friskriver buken
  • När åt och drack barnet senast?
  • Friskt barn i övrigt?
  • Aktuell luftvägsinfektion före debut av magsmärtor?
  • När bajsade barnet senast?
  • Kissat normalt sista dygnet?
  • Ev labstatus (Kapillärt: Hb, CRP, LPK, B-glukos, urinsticka).
    Utvidgat status om dåligt barn: Enligt ordination, t ex Hb, CRP, LPK, neutrofila, laktat, elektrolytstatus, leverstatus, ev odlingar (nedan)
  • Tidigt ev inläggningsbeslut!
  • Blododling vid sepsis/peritonitmisstanke, i så fall även urinodling och NPH-odling
  • Röntga inte något barn i onödan, men givetvis när indikation föreligger. Överväg ulj eller MR, om så är möjligt. CT buk kan bli nödvändig i särskilda fall, men inte för allmän appendicitmisstanke, normalt sett.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Inriktas på respektive grundtillstånd (vg se diff diagnoser nedan)
  • Vid allmänpåverkat barn (snabb andning och puls, feber, dehydrering, etc) sätt iv nål direkt (vänta inte på Emla-effekt!) och sätt dropp, 500 ml Ringer-Acetat för en 1-åring om 10 kg på 4 timmar, eller mer beroende av barnets storlek. Få blodproverna tagna!
  • De flesta tillstånd av akut buksmärtor hos barn är självbegränsande (i 3 av 4 fall)
  • Endast några procent totalt av barn med akut buk behöver opereras, vanligaste orsaken är då en akut appendicit
  • Tänk på de viktiga diffdiagnoserna (se nedan), glöm inte nydebuterad diabetes (som ger buksmärtor!)
  • Använd mötet till att skapa förtroende hos barn och föräldrar, och undersök barnet efterhand som ni pratar. Spara de jobbigare delarna till sist (t ex att titta i halsen med spatel; rektalpalpation kanske inte är nödvändig?).
  • Man behöver inte palpera buken mer än lätt, i de flesta fall. Vid peritonitretning känns svaret som regel tydligt (undantag ibland, barn <1år)
  • Kontrollera alltid bråckportarna bilat, liksom yttre genitalia på pojkar (testistorsion)
  • Rektalpalpation har inget värde för appendicitdiagnos, möjligen om man behöver ställa diagnos obstipation, använd då lillfingret och palpera långsamt (när barnet inte kniper emot) med mycket glidslem på handsken
  • Ett litet hopptest är bra, liksom att se hur barnet sätter sig upp från liggande. Går det lätt är peritonitretning osannolik.
  • Barnet med peritonitstatus går framåtböjt (om det ska behövas), men vill helst ligga stilla och är som regel mer eller mindre allmänpåverkat
  • För oklar peritonit finns på sjukhus oftast en antibiotikarutin, hitta den, och inled preoperativ behandling snarast. Se till att odlingarna är tagna.
  • Anmäl barnet till akut operation med dubbel förtur vid uppenbar peritonit
  • Diskutera med bakjour och narkosjour
  • Anteckna alla gjorda undersökningar och åtgärder i journalen

Klinisk beskrivning

  • Se respektive tillstånd för närmare kliniska beskrivningar!
  • Det är anamnesen tillsammans med det kliniska fyndet vid undersökningen som är mest avgörande för den fortsatta behandlingen.
  • Blodproverna CRP och leukocyter kan initialt vara normala, liksom omvänt t ex förhöjda vita vid dehydrering och stress utan bukbesvär. Alla får inte feber vid akut buk. Som framgår måste alltså inte allt "stämma" - kliniken styr!
  • Har barnet avvikande status vid första undersökning bör det remitteras till (barn)kir akut, om inte redan på plats. Palpationsömhet i buken, eller ej, är i regel vägledande.

Diffdiagnoser

Viktiga och vanligare diagnoser
  • Övre luftvägsinfektion (faryngit, tonsillit)
  • Obstipation
  • Appendicit
  • Gastroenterit
  • Invagination
  • Pyelonefrit
  • Mononukleos
  • Inklämt ljumskbråck
  • Testistorsion
  • Ovarialtorsion
  • Diabetes mellitus, ketoacidos
  • Ileus (t ex pga malrotation med volvolus)
  • Sepsis med buksmärta/allmänpåverkan
  • Peritonit av annan orsak


    • Ovanligare eller alternativa tillstånd
  • Pylorostenos (främst nyfödda/spädbarn)
  • Mb Hirschsprung (främst nyfödda/spädbarn)
  • Spädbarnskolik (främst nyfödda/spädbarn)
  • Otit
  • Pneumoni
  • Meckels divertikel (appsymtom och/eller blod PR)
  • HUS, hemolytiskt uremiskt syndrom
  • Meningit
  • Trauma, misshandel, intox
  • Njursten, gallsten
  • Främmande kropp (nedsvalt föremål)
  • Hydronefros
  • Mjölkallergi
  • Henoch-Schönleins purpura
  • Celiaki
  • Pankreatit
  • Medelhavsfeber
  • Leukemi, lymfom, Wilms tumör och andra maligniteter

Kliniska råd och kommentarer

  • Lägg in alla klara fall med "akut buk", fastande
  • Lägg in för observation vid "oklar buk". Då får man också möjlighet att notera smärta och beteende, samt följa proverna. Nästa dag kan man oftast skicka hem barnet om tillståndet inte har utvecklats till någon diagnos.


Updated 2022-03-06. Originally published 2017-06-26,
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Dermatologi Infektion Internmedicin Kirurgi Ortopedi Pediatrik Reumatologi Trauma

Hud- och mjukdelsinfektioner

ICD 10:
  • Kodas efter specifik diagnos/orsak
  • L039 Cellulit, ospecificerad
  • L9894A Hudsår UNS
Översikt och differentialdiagnoser för i första hand allvarligare hud- och mjukdelsinfektioner
  • Skador på huden skapar förutsättningar för hudinfektioner
  • Många hudinfektioner håller sig ganska ytligt, enstaka gånger sprider sig dock infektionen djupare till bindväv, fascior och muskler
  • En djup mjukdelsinfektion kan spridas snabbt (t ex nekrotiserande fasciit) och då får patienten "orimligt" svår smärta i berörd kroppsdel, ofta med samtidig allmänpåverkan. Akut omhändertagande!
  • För detaljer, se respektive diagnos separat

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status viktigt
  • Infektionsprover, allmänt labstatus, blododling x 2 (oavsett feber eller ej)
  • Ev EKG
  • Lägg in allmänpåverkad patient
  • Utöver blododlingar tas sårodlingar, ev urin-, svalg- och NPH-odling

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Vid svår allmänpåverkan se Septisk chock
  • Se riktad diagnos, om publicerad här, t ex Nekrotiserande fasciit, Fourniers gangrän, STSS (streptococcal toxic shock syndrome)
  • Typiskt för infektion är lokaliserad rodnad (rubor), värmeökning (calor), smärta (dolor), svullnad (tumor) och funktionsnedsättning (functio laesae), dvs klassisk inflammation
  • Hos immuninkompetent person med ett infekterat kroniskt sår kan inflammationen vara mer måttlig. Därför kan det vara knepigare att avgöra och man får gå på kliniska fynd och odlingsresultat
  • Kan patienten gå hem, eller behövs inläggning (stor inflammation, högt CRP, sepsis, parenteral behandling krävs, omvårdnadsbehov etc)?
  • Utgå från situationen, förutsättningarna. Hudinfektioner utgår ofta från streptokocker (snabb spridning, rodnad), eller stafylokocker, S aureus (långsammare och oftast mer lokalt förlopp, gult pus). Finns andra möjligheter? Katt (Pasteurella multocida, fästing - Borrelia)?
  • Avgränsa eller bekräfta samtidig akut buksjukdom, blödningsbenägenhet, eller neurologiska symtom
  • Bekräfta ev viktiga hudförändringar: Petekier, purpura, makulopapulösa utslag, onormal pigmentering, tunn och känslig hud, inflammationstecken, etc. Se över kroppen. Petekier sitter ofta på underbenen
  • Finns nagelförändringar som tyder på septikemi eller internmedicinsk sjukdom?

    Försök att avgöra
  • Är det en bakterieinfektion (t ex erysipelas) som behöver behandlas med antibiotika?
  • Eller är det en inflammation (t ex hypostatiskt eksem, solbränna), eller rent av en toxisk reaktion (getingstick), virusutslag (herpes simplex), parasitos (skabb) eller en svampinfektion (candida)?
  • Tag alltid sårodling före insättning av ev antibiotikum
  • Mindre infektion - välj peroralt antibiotikum
  • Omfattande infektion (stor infektion, allmänpåverkan, högt CRP (>150)) - överväg inläggning och parenteral behandling
  • Välj antibiotika utifrån sannolik bakterie/lokalisation, och undvik bredspektrumantibiotika när det är möjligt
  • Är patienten allergisk mot något antibiotikum?
  • Behandla 7-10 dagar vid vanliga åkommor, åter vid ev försämring!


    • Antibiotikaförslag
    • Vid sepsis: Se Sepsis och septisk chock (parenterala, brett täckande antibiotika)
    • Misstänkt livshotande infektion: Koppla in kirurg, infektionsläkare, ortoped, IVA/anestesi för snabbt beslut om fortsatt handläggning. Ge antibiotika inom första timmen. Täck alltid för GAS, grupp A-streptokocker i den initiala behandlingen. Ge i övrigt behandling enligt Sepsis och septisk chock.
    • Sårinfektion (efter sårskada): Rött med snabb spridning är oftast streptokocker = V-penicillin räcker primärt, ge alltså fenoximetylpenicillin (Kåvepenin m fl), eller parenteralt Bensylpenicillin. Abscessliknande, rött och lokaliserat med (gult) pus = stafylokocker, ge ett betalaktamasstabilt penicillin, flukloxacillin (Heracillin) peroralt eller parenteralt kloxacillin (Ekvacillin, Cloxacillin).
    • Erysipelas: Streptokocker. Ge Bensylpenicillin 1-3 g x 3 iv. (Till lindrig sådan V-penicillin (Kåvepenin o synonyma prep))
    • Postoperativ sårinfektion: Se Postoperativ sårinfektion. Budskap: Täck även de bakterier som finns i anslutning till infektionen. Hur ser det ut på djupet, måste något öppnas?
    • Bölder: Töms genom incision, när den är mogen och avgränsad. Antibiotika endast vid behov. Tag odling.
    • Abscesser och celluliter/flegmone: Ska ses som invasiva mjukdelsinfektioner och behöver i regel parenterala antibiotika. CT eller ulj kan behövas för att avgöra en abscess utbredning. Patienten behöver ofta läggas in i detta läge, dessutom utförs djupare incisioner ofta på OP av smärtskäl och för bättre tillgänglighet.
    • Djurbett: Ge ett ampicillinpreparat; peroralt amoxicillin (Amoxicillin, Amimox), eller iv ampicillin (Doktacillin). Inte penicillin och inte flukloxacillin! (De täcker, men otillräckligt av olika skäl)
    • Sårskador i händerna, samt ortopediska sårskador: Täck även för stafylokocker, dvs ge ett betalaktamasstabilt penicillin, flukloxacillin (Heracillin) peroralt, eller parenteralt kloxacillin (Ekvacillin, Cloxacillin)
    • Lymfangit: Främst streptokocker. Ge V-penicillin peroralt, (Bensylpenicillin parenteralt vb)
    • Impetigo: Lokalbehandling i första hand. I andra hand flukloxacillin (Heracillin) eller fusidinsyra (Fucidin) peroralt.
    • Bullös impetigo: I regel resistent mot fusidinsyra. Ge flukloxacillin (Heracillin) peroralt.
    • Infekterat bensår: Om patienten mår någorlunda bra och utan snabb spridning uppåt från (det venösa) bensåret föreslås initialt endast sårodling från kanterna. Skilj på kolonisation av bakterier, det vanligaste, ofta med gramnegativ flora inkl pseudomonas aeruginosa, och infektion som kännetecknas av ökad inflammation med rodnad, smärta, ev ökad sekretion, höjt CRP, och ev feber. Vid mer kolonisation i första hand tätare besök hos dsk och kompressionsförband, vid infektionstecken i första hand växlande och sparsamt antibiotikakurer, t ex flukloxacillin (Heracillin) eller klindamycin (Dalacin)
    • Infekterat eksem: Duscha hemma. Kortisonkräm grad II-III, enbart eller i kombination med antibiotika (läker eksemet läker infektionen, växlande uppfattning om antibiotika eller ej). Om effekten blir otillräcklig eller vid infektion som måste brytas ge flukloxacillin (Heracillin) eller klindamycin (Dalacin).
    • Vid pc-allergi: Välj i första hand erytromycin (Abboticin, Ery-Max) som ersättning för V-penicillin, och klindamycin (Dalacin) som ersättning för flukloxacillin (Heracillin). Klindamycin kan ges även parenteralt. Vid komplicerade infektioner och samtidig pc-allergi föreslås diskussion med infektionsjouren.

    Anamnes och status

    • Anamnes och tidigare infektioner, journaltext, är viktig information för diagnos och terapi
    • Vad hände? Hur och när började infektionen?
    • Sårets försämring, pus, smärta, rodnad, värmeökning, klåda, utslag, feber?
    • Var vistades patienten kring sårets uppkomst? (Hemma, sjukhus, utomlands)
    • Andra som är sjuka?
    • Vad har labstatus visat? (Högt CRP och leukocytos?)
    • Aktuell medicinering, ev läkemedelsallergier?
    • Sedvanligt allmänt status inkl lokalstatus

    Diffdiagnoser

    Potentiellt livshotande hud- och mjukdelsinfektioner, (farliga infektioner först, se även "Vanliga hudinfektioner" och icke-infektioner nedan)
    • Nekrotiserande fasciit (Olika agens, ibland multipla bakterier, ibland GAS, eller V. vulnificus)
    • Fourniers gangrän (variant av nekrotiserande fasciit i underlivet, främst hos män, penis, scrotum, perineum, perianalt)
    • Meningokocksepsis (hud, petekier och purpura; purpura fulminans)
    • Erysipelas (enstaka fall allvarligt förlopp)
    • Fästingburen tyfus (R. rickettsii, Rocky Mountain spotted fever)
    • Staphylococcal toxic shock syndrome (TSS)
    • Streptococcal toxic shock syndrome, (även kallad Ritters sjukdom, STSS) (erythem, GAS, chock, vävnadsinfektion eller nekr fasciit)
    • Progressiva synergistiska gangrän i extremiteter
    • Aggressiva celluliter
    • Sepsis av Pasteurella multocida (snabbt förlöpande, kattbett)
    • Infektioner i bukväggen (via tarmskador, bl a clostridier)
    • Gasgangrän, "myonecrosis emphysematosa", (Cl. perfringens)
    • Ecthyma gangrenosum (hudinfektion, vanligen hos immunsupprimerade patienter, Pseudomonas aeruginosa)
    • Maligna sår (på sikt livshotande, primära maligniteter och metastaser)
    • Psoasabscess (eller andra lokaliserade abscesser i muskler)
    • Fistlar efter kirurgi eller sårskador (kan ge feber, sepsis, abscess)
    • Osteomyelit med angränsande mjukdelsinfektion
    • Mjältbrand (antrax)
    • Smittkoppor
    Vanliga hudinfektioner - Bakterier
    • Sårinfektioner (strepto- o/e stafylokocker)
    • Lymfangit
    • Erysipelas
    • Impetigo (vesikler/pustler)
    • Bullös impetigo (blåsor)
    • Follikulit
    • Furunkel, abscess
    • Cellulit, flegmone
    • Borrelia (erythema migrans)
    • Infekterat eksem
    • Infekterat bensår
    Virus
    • Herpes simplex
    • Herpes zoster
    • Erythema infectiosum (femte sjukan)
    Svamp
    • Candida albicans (intertrigo)
    • Trichopyton rubrum (fotsvamp)
    Parasiter
    • Scabies (skabb)
    • Löss (huvudlus, flatlus, kroppslus, vägglus)
    Mindre vanliga hudinfektioner
    • Karbunkel
    • Erythrasma (Corynebacterium minutissimum)
    • Mässling (och andra virusdermatiter)
    • Leishmaniasis
    • Perianal streptokockdermatit (stjärtfluss)
    • TB och lepra-infektioner
    • Atypiska mykobakterier
    • Artropodburna infektioner (utöver flera nämnda, som Borrelia och Leishmaniasis, finns t ex Dengue, Bartonella, Malaria, tularemi, pest, tyfus)
    • Djupa svampinfektioner (ovanliga; aspergillos, mucormykos, cryptococcos, mycetom, chronomykos, sporotrikos)
    • Tropiska infektioner (stort urval, bakterier, virus, svampar, maskar, parasiter; anamnes och klinisk bild vägledande)
        Hudinfektioner hos vissa patientgrupper
    • Barn: Impetigo, stjärtfluss, sårinfektioner, SSSS, bullös impetigo, de vanliga utslagssjukdomarna (virus/bakterier, t ex femte sjukan och scarlatina), meningokocksepsis, cat-scratch disease (Bartonella henselae, sannolikt inte särskilt vanlig i Sverige), borrelios, svampinfektioner, löss och skabb är några exempel.
    • Äldre patienter: Har ett sämre immunförsvar och mindre motståndskraftig hud än yngre personer. Därför är hudinfektioner vanligare hos äldre. Dessutom inte alltid lika inflammerade infektioner som hos yngre. Exempel är erysipelas, celluliter, sårinfektioner, candidiasis, herpes zoster, nekrotiserande fasciit, tineainfektioner.
    • Diabetiker: Ökad benägenhet för hudinfektioner, ofta i form av candidainfektioner, stafylokocker, och streptokocker. Högre risk för allvarliga infektioner som celluliter, malign extern otit, nekrotiserande fasciit, och Fourniers gangrän.
    • HIV/AIDS-patienter: Maculopapulöst exanthem i samband med primärinfektionen av HIV (akut retroviralt syndrom), kan ibland ha mer urtikariell karaktär eller som erythema multiforme. Ökad känslighet för candida, herpes simplex och herpes zoster. Opportunistiska infektioner av andra virus (HPV, EBV, CMV, pox, HHV-8), och mykoser (cryptococcos, pneumocystis, aspergillos m fl), samt ökad risk för de livshotande hudinfektionerna som t ex nekrotiserande fasciit. HIV-patienter drabbas också av diverse icke-infektiösa hudsjukdomar, maligniteter, läkemedelsreaktioner i huden.
    • Immunosupprimerade patienter: Patienter med maligna sjukdomar, andra som står på immunosuppression för t ex inflammatorisk tarmsjukdom eller bindvävssjukdom, eller som är gravt lever- och njursjuka, eller transplanterade patienter kan i stort jämföras med det panorama som gäller för HIV-patienter - de har alla en ökad benägenhet för hud och mjukdelsinfektioner

      • Diffdiagnoser - icke-infektioner
      • Läkemedelsreaktioner i huden (många varianter)
      • DVT eller tromboflebit (vadomfång? ömhet)
      • Ytlig hudavskrapning (t ex äldre med tunn hud)
      • Diverse eksem kan likna sår/infektion (hydrostatiskt eksem, nummulärt eksem, traumiterativt eksem, kontakteksem, etc)
      • Extremitetsischemi (smärta, index - distalt blodtryck?)
      • Kompartmentsyndrom (utspänt, smärta, vanligen underben, e trauma)
      • Trauma (blödning, fraktur)
      • Hud- och mjukdelstumörer (carcinom, sarkom, lymfom)
      • Bindvävssjukdomar (Systemiska vaskuliter - temporalisarterit, Takayasu, Wegeners granulomatos, polyarteritis nodosa, Behçets sjukdom, SLE, leukocytoklastisk vaskulit, med flera)
      • Erythema induratum (nodulär vaskulit)
      • Pyoderma gangrenosum (autoimmun ulcererande hudsjukdom)
      • Pemfigoid, pemfigus
      • Toxisk hudskada (bett, stick, exponering mot kemiska ämnen, etc)
      • Stevens–Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys (TEN, synonymt Lyells syndrom, ofta utlöst av läkemedel)
      • Erythrodermi och exfoliativ dermatit
      • Kawasakis sjukdom (vaskulit)
      • Calcifylaxi hos uremiska patienter (hudnekroser, arteriolsjukdom)
      • Diverse dermatologiska sjukdomar kan likna en infektion (t ex psoriasis, erythema elevatum diutinum, lichen planus, erythema nodosum, Sweet’s syndrom, m fl, listan kan göras lång)
      • Självskadebeteende (från ytliga hudskador till djupare trauma)


      Updated 2022-02-03, Originally published 2016-05-03, Established 2016-01-01.
      ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Kirurgi Ortopedi Pediatrik Trauma

Begreppet multitrauma.
Trauma enligt RETTS 38.

ICD 10:
  • Z916 Multitrauma

    • 150-250 ord om....

    Multitrauma. Trauma enligt RETTS (38)

    • Praktisk handläggning vid trauma: Traumalarm

    • Begreppet "Multitrauma" innebär multipla skador av trauma. Vanligen avses svåra skador.
    • När prioriteringssystemet METTS/RETTS infördes användes begreppet "Z916 Multitrauma" för trauma (ESS 38). Därför hänger ordet kvar på sina ställen som enda traumabenämning, t ex i befintliga patientliggare, oavsett svårighetsgrad. Men:
    • Dagens ESS 38, Trauma (barn 138) (Emergency Symptoms and Signs) bedömningsalgoritm i RETTS 2020, kallas bara "Trauma" och skiljer mellan två traumanivåer, baserade på internationell skadestatistik.
    • Hur dessa nivåer ska bemannas regleras i PM vid respektive akutmottagning. Vid ett mindre trauma (orange) leder oftast en ATLS-utbildad läkare på akutmottagningen teamet. Vid rött trauma kommer kirurg, ortoped, narkos, IVA ned, och kirurgbakjouren är ofta teamledare.

    • Vid trauma: Patienten kan bli

      RÖD (nivå 1)

      ORANGE (nivå 2)

      (Lägre nivåer, gul eller grön, används ej vid trauma).

      Kallas även "STORT TRAUMALARM":

      Röda symtom (Nivå 1 = Fullt traumateam):
      - Behov av ventilationsstöd
      - Andningsfrekvens (AF) <10 eller >29 /minut
      - Blodtryck (BT) <90 mmHg eller ej palpabel radialispuls
      - RLS ≥3 eller GCS ≤13
      - Penetrerande våld mot hals, huvud, bål, extremiteter ovan armbåge/knä
      - Öppen skallskada/impressionsfraktur
      - Ansikts-/halsskada med hotad luftväg
      - Instabil/deformerad bröstkorg
      - Svår smärta i bäckenet/misstänkt bäckenfraktur
      - Misstänkt ryggmärgsskada
      - ≥2 frakturer på långa rörben
      - Amputation ovan hand/fot
      - Stor yttre blödning
      - Brännskada >18% eller inhalationsskada

      Kallas ibland (litet) "TRAUMALARM":

      Orange symtom (Nivå 2 = Begränsat traumateam):
      Tillämpas om inget av de röda symtomen ovan gäller, trots:
      - Bilolycka >50 km/h utan bälte
      - Utkastad ur fordon
      - Fastklämd med losstagningstid >20 min
      - MC-olycka (eller motsvarande) >35 km/h
      - Fall >5 meter

      Ref: RETTS Version 2020, Predicare AB

    Se även



    Updated 2021-04-22. Originally published 2021-04-22, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Internmedicin Kardiologi Pediatrik

Takykardi med smala QRS-komplex (<120 ms), PSVT

ICD 10:
  • I471 Paroxysmal supraventrikulär takykardi
Allmänt
  • På en akutmottagning vill man veta om patienten med takykardi har en snabb sinusrytm, eller en snabb rytm på grund av en egentlig arytmi.
  • En sinustakykardi uppstår av något skäl, till exempel av en blödning, allergi eller smärta. Dvs hjärtat går fort av något skäl - Behandla orsaken!
  • En SVT är en arytmi som uppkommer via förmak eller AV-noden, oftast med smala QRS-komplex
  • PSVT, paroxysmal supraventrikulär takykardi (anfallsvis SVT, som alltså inte utgår från ventriklarna, utan ovanför dessa, supra-). Begreppen SVT och PSVT används väsentligen synonymt.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Snabbt omhändertagande. Kontrollera ABCDE
  • Ta EKG, visa läkaren genast
  • Utlös medicinlarm vid breda QRS-komplex
  • Ge syrgas om SaO2 <90%
  • Hämta och koppla upp defibrillatorn
  • Tillkalla narkos om akut defibrillering övervägs
  • Sätt nål
  • Kontinuerlig telemetri
  • Överväg esofagus-EKG (om tillståndet/kompetensen medger), men försena inte behandlingen.
  • Smala QRS-komplex är som ordet säger, smala (<120 ms, dvs <6 mm vid EKG-hastighet 50 mm/s) och ses vid takykardier som orsakas främst av av förmaksflimmer, förmaksfladder, ektopisk förmakstakykardi, multifokal förmakstakykardi, WPW-syndrom (ortodrom typ), eller AV-nodal reentry-takykardi (AVNRT), möjligen en lång RP-takykardi (inte så vanligt)
  • Pat mår säkert dåligt och är mer eller mindre besvärad av arytmin, men blir som regel inte svårt allmänpåverkad. (Det kan man visst bli, men då oftast i samband med mycket snabba takykardier >200/min).
  • Om pat trots allt är svårt allmänpåverkad kontrollera gärna bredden av QRS på nytt. Om den är mer än 6 mm så är den breddökad (vid hastighet 50 mm/s), det är då ofta en VT!. Se vid behov Takykardi med breda QRS-komplex.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Om patienten blir/är cirkulatoriskt svårt påverkad under snabb takykardi tillkallas narkos vid behov av akut elkonvertering (t ex svimning, gravt bltr-fall). Behövs oftast ej vid smala QRS-komplex.
  • Granska EKG:et: Leta efter P-vågor och om rytmen är regelbunden eller oregelbunden. Det kan vara svårt att detaljgranska ett EKG vid hög kammarfrekvens
  • Kan man få ett esofagus-EKG, så underlättas diagnostiken (såvida inte arytmin är känd sedan tidigare)
  • Om P-vågor finns, lika många som QRS-komplexen, och arytmin är regelbunden, så talar det för ortodrom takykardi eller AVNRT. Dessa båda arytmier svarar för nästan alla paroxysmala, smala och därmed så gott som alltid supraventrikulära takyarytmier, dvs PSVT.
  • Finner man fler P-vågor än QRS vid regelbunden takykardi, då är det en förmaksutlöst arytmi, antingen ett förmaksfladder, eller en ektopisk (unifokal) förmakstakykardi.
  • Vid oregelbunden rytm är det troligen ett snabbt förmaksflimmer när P saknas, eller en multifokal förmakstakykardi då (ofta olika) P-vågor ses.
  • Vid en snabb och smal takykardi kan man testa karotismassage (under käkvinklarna) och/eller krystning (valsalvamanöver), som i några fall kan åtstadkomma ett omslag till sinusrytm.
Adenosin Adenosin ger ett mycket kortvarigt AV-block som bryter arytmin/takykardin. Kan ges till de flesta snabba, smala takyarytmier, (MEN kan vid WPW-syndrom utlösa ett snabbt preexciterat förmaksflimmer (breddökat) som undantagsvis övergår i ventrikelflimmer), därför ha en defibrillator bredvid! Dosering av adenosin (inj Adenosin Life Medical) 5 mg/ml, vid icke-breddökade, snabba takykardier:
  • Koppla upp patienten i telemetri.
  • Säg till patienten att det kan uppstå en kortvarig (<30 sek) andnöd, tryck i bröstet, eller värmekänsla i huden, (50% har inga symtom).
  • Gällande barndoser se dosering i FASS
  • Till vuxna: Ge först 1 ml Adenosin 5 mg/ml snabbt iv, och därtill 5-10 ml NaCl för att flusha in det. Avvakta omslag till sinusrytm inom 1-2 min.
  • Vid behov ge inom 2 min ytterligare 2 ml snabbt iv (10 mg), följt av flush. (Oftast räcker 1 ml + 2 ml för omslag).
  • Om resultat ändå uteblir: Ge inom 2 min 3 ml snabbt iv (15 mg) + flush
  • Adenosin har en halveringstid på <10 sekunder i plasma, dvs försvinner omgående ur cirkulationen
  • Har patienten inte slagit om nu bör man istället överväga ge beta-blockad iv. Även Cordarone iv och andra arytmika får övervägas, beroende av allmäntillståndet. Akut elkonvertering är också ett alternativ.
  • Ge INTE verapamil eller digitalis vid preexciterat förmaksflimmer eller WPW-syndrom! I praktiken: Låt bli dessa medel vid mycket snabba arytmier. För övrigt finns för närvarande inte verapamil för iv-bruk.
  • Vid återkomst av AVNRT efter behandling med adenosin: Avstå från ytterligare adenosin.
  • Uppstår ett förmaksflimmer efter adenosin: Ge inte mer adenosin. Diskutera istället betablockad (med bakjour, om så behövs).
  • Kontrollera RR-intervallet/hjärtfrekvensen, och titta på QRS-komplexen om de blir breddökade. Får vi en breddökning, mycket snabb och oregelbunden rytm (>200/min) är det sannolikt ett preexciterat FF och då är behandlingen akut elkonvertering. Lägg in med telemetri i dessa fall och ta hejd på takyarytmin snarast möjligt.
  • Vid alltför kraftig effekt/reaktion av adenosin kan man ge några ml, 3-10 ml Teofyllamin långsamt iv (1 ml/min).
Kontraindikationer till adenosin:
a) Tidigare svåra biverkningar av adenosin
b) AV-block grad II eller III
c) sick sinus syndrom utan pacemaker
d) Svår hypotoni eller hypovolemi av annat slag än takykardin i sig (Adenosin kan ge blodtrycksfall)
e) Förhöjt intrakraniellt tryck

Försiktighet vid:
f) Långt QT-syndrom (ges åtminstone i låg dos)
f) Samtidig behandling med dipyridamol (Persantin, Diprasorin, Asasantin). (Lösningen är att ge lägre dos av adenosin)
g) försiktighet vid mekaniska störningar av cirkulationen (ex shunt, tamponad, aortastenos) i händelse av blodtrycksfall
h) Försiktighet efter hjärtinfarkt
i) Försiktighet vid KOL (kan ge bronkospasm)
j) Försiktighet första året efter hjärttransplantation (ökad känslighet för adenosin)

Diffdiagnoser

Orsaker till takykardi med smala QRS-komplex (PSVT)
  • Sinustakykardi
    • (oftast frekvens <140)
  • Förmaksfladder (oftast frekvens >130)
  • Förmaksflimmer (oregelbundet, varierande frekvens, inga p-vågor)
  • Taky-bradyarytmier (inkl sick sinus)
  • Ektopisk förmakstakykardi (ett fokus, multipla p-vågor, regelbunden takykardi)
  • Multifokal förmakstakykardi (p-vågor, men oregelbunden rytm)
  • Ortodrom takykardi (vanlig orsak till PSVT, ses vid WPW)
  • AVNRT, AV-nodal re-entry takykardi, (vanlig orsak till PSVT, går fort, 180-200)
  • Nodal takykardi, NT (mycket ovanligt; inkl JET (barn) och NPJT (vuxna)
Diffdiagnoser: Breda QRS-komplex

Se även



Updated 2021-04-14. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Infektion Internmedicin Neurokirurgi Neurologi Pediatrik Psykiatri Trauma

Hjärnödem, akut

ICD 10:
  • G936 Hjärnödem
    Utesluter: Hjärnödem orsakat av förlossningsskada (P11.0)
    Traumatiskt hjärnödem (S06.1)

Behandling i korthet

  • Hjärnödem uppstår när hela eller delar av hjärnans volym blir större än tillgänglig plats i hjärnan
  • Man skiljer ofta på supratentoriella och infratentoriella expansiviteter
  • Orsaken kan vara en volyminskränkande, makroskopisk process i hjärnan (exempelvis tumör eller blödning), eller en mikroskopisk process som plötsligt ökar hjärnans volym (exempelvis vattenintoxikation)
  • Anamnes, status och akut CT hjärna!
  • Symtom: Huvudvärk, yrsel, illamående, kräkningar (ofta på natten eller morgonen), koordinationssvårigheter, synstörningar, bredspårig gång, inkontinens, fluktuerande medvetande, kramper, koma och död.
    (Symtom uppkommer i regel när ICP>20 cm H2O, obs att LP är kontraindicerad vid hjärnödem!)
  • För diffdiagnoser, se nedan!
  • Vid malignitet är den omedelbara behandlingen i regel högdos steroider, till exempel betametason, inj Betapred 4 mg/ml, 8 mg x 3 iv. Kontakta neurokirurg! Skicka över bilder för granskning
  • Vid akut trauma, eller blödning krävs i regel operation med dekompressiv kraniektomi och evakuering, när så är möjligt. Ej kortison. Kontakta neurokirurg och skicka över CT-bilder!
  • Vid stopp i shunt, se Shunt, dysfunktion och kontakta neurokirurg, skicka över CT-bilder!
  • Urakut behandling kan innefatta intubation och hyperventilation, samt hyperosmolär behandling med mannitol eller urea (ej tillgängligt i Sverige). Det blir då som att krama vatten ur en tvättsvamp, och så fort behandlingen upphör fyller sig svampen (hjärnan) igen.
    Därför bör sådan behandling avtalas med neurokirurg innan den sätts in!

Diffdiagnoser

Se även



Updated 2021-04-10. Originally published 2020-09-22, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kärlkirurgi Kirurgi Pediatrik Thoraxkirurgi Trauma

Dynamiska tillstånd

Dynamit
Dynamit och dynamisk kommer från grekiskans "dynamis" = "kraft"
Inom akutsjukvården innebär ett dynamiskt tillstånd att det snabbt kan FÖRÄNDRAS (försämras), från den ena stunden till den andra. Det finns alltså skäl att övervaka sådana patienter extra väl. Följ ABCDE-status!

Typexemplet är en patient med begynnande sepsis, som inte mår alldeles bra, men som ändå kan te sig ganska opåverkad. Prioriteringen kan i olyckliga fall bli gul (prio 3) och patienten får då vänta i väntrummet. Efter en timmes väntan säckar patienten ihop och chockar ned (eller dör) i väntrummet. Flera anmälningsfall finns och visar att detta inträffar återkommande.

Det gäller att hitta dessa patienter i triage - i ambulansen, eller på sjukhus. De ska i regel markeras RÖDA! (prio 1), eventuellt ORANGE (prio 2) och bör under alla omständigheter kopplas upp och handläggas omgående.

Exempel på dynamiska tillstånd

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Tidigt ABCDE-status (som är aktuellt!)
  • Kombinationen av sjukhistoria (vitalhistoria, anamnes) och aktuella vitalparametrar är avgörande. Det gäller att upptäcka sådant som skiljer ut just den här patienten från andra. Då ska man reagera!
  • Dålig patient - larma!
  • Sätt nålar, tag EKG, röda blodprover, odlingar
  • Koppla dropp, öppna läkemedelsskåpet
  • Lämna inte patienten?
  • Troligen ska en dålig patient ha KAD!
  • Kontrollera vitalparametrarna ofta, var 5:e minut!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Inhämta rapport om bakgrund och aktuellt ABCDE-status
  • Försök få grepp om problemet - Är det ett
  • A-problem (luftvägshinder, nackskada)?
  • Andas patienten för långsamt eller för fort (B-problem)?
  • Är det något problem kring cirkulationen (C-problem)?
  • Tillkalla den expertis som krävs
  • Rikta behandlingen mot det specifika problem föreligger, t ex en blödning eller sepsis!


Updated 2021-04-10. Originally published 2016-04-17, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Barnkirurgi Infektion Kirurgi

Peritonit

ICD 10:
K659 Peritonit, ospecificerad (bukhinneinflammation)
K650 Akut peritonit
K352 Akut appendicit med generaliserad peritonit efter ruptur eller perforation
K353 Akut appendicit med lokaliserad peritonit
K251 Sår i magsäcken, Ulcus ventriculi med perforation
K261 Sår i tolvfingertarmen, Ulcus duodeni med perforation

  • Peritonit är ett akuttillstånd som behöver handläggas omgående. Prioritet: Orange-röd, beroende på allmäntillstånd och vitalparametrar.
  • Innebär en inflammatorisk retning av peritoneum. Först utvecklar patienten en lokal peritonit vid det inflammerade området, till exempel kring en akut kolecystit eller akut appendicit.
    Om peritoniten får utvecklas vidare uppstår en generell peritonit, vanligen i anslutning till en tarmperforation (perforerad appendicit, perforerad divertikulit, etc) eller perforerat ulcus.
  • Vid generell peritonit blir buken spänd med ett ofrivilligt muskelförsvar (kan ej avledas) över hela bukväggen. Bukpalpation gör väldigt ont och bör ske med stor försiktighet. Det räcker ofta med att känna helt ytligt mot den spända buken.
  • Generellt spänd och öm buk brukar beskrivas som "brädhård buk" [eng. "boardlike abdominal rigidity"]. Oftast krävs akut operation så snart möjligt.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Snabb kontroll ABCDE
  • Ge syrgas vid POX <90%.
  • 2 grova veninfarter. Ge dropp Ringer-Acetat eller Natriumklorid 9 mg/ml.
  • Smärtstilla patienten snarast. Smärtstillning hindrar inte diagnos av peritonit. Få en ordination via jourläkare, till exempel 5-10 mg Morfin iv till vuxna.
  • Patienten ska läggas in och hållas fastande! Operation är trolig.
  • Stort labstatus inkl leverstatus och pankreasamylas, blodgrupp, bastest. Patienten ska blododlas (anaerob + aerob odl), och ta gärna även U-odl och NPH-odling. Vid stickskada eller perforation av buken ta sårodling.
  • Sätt om möjligt V-sond!
  • Kontakt med narkos och kir jour/bakjour om snar operation: Risken är att patienten utvecklar en hypovolemisk chock, ge därför rikligt med dropp (2-3 liter Ringer-Acetat eller 9% Natriumklorid).
  • Står patienten på någon medicin? Finns allergi? När åt och drack patienten senast? Är patienten röntgad och OP-anmäld?
  • En dålig patient bör vistas på IVA (ICU).

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Syrgas 15 l/min på mask med ballong, om svårt att hålla SaO2 >90
  • Smärtstilla patienten, börja t ex med 5-10 mg Morfin iv.
  • Vid illamående och kräkning kan man ge inj metoklopramid (Primperan) 10 mg iv, eller droperidol (Dridol 2,5 mg/ml) 1,25 mg iv. Sätt gärna en V-sond (nasogastric tube).
  • Håll patienten under övervakning
  • Sätt dropp, vätska upp patienten ordentligt, först 2 liter Ringer-acetat eller NaCl iv, och snarast möjligt (på 20-30 min). Därefter ytterligare vätska efter behov, t ex ytterligare 2 liter på 4 timmar, lite beroende av patientens tillstånd.
  • Beställ akut CT buköversikt, frågeställning "Fri gas, perforation? Tecken på pankreatit?".
  • Inläggning och OP-anmälan med snar förtur vid generell peritonit, ofta som explorativ laparotomi.
    (Notera: Akut pankreatit kan likna peritonit, opereras inte. Samma gäller naturligtvis också primärt septiska tillstånd).
  • Sätt in antibiotika redan preoperativt enligt lokala PM. Några förslag här:
  • Alternativ 1: Inj trimetoprim/sulfametoxazol (Eusaprim) 10 ml iv om patienten söker direkt. Har tiden hunnit gå, välj hellre enligt nedan: eller
  • Alternativ 2: Inj piperacillin-tazobaktam (Piperacillin/Tazobactam Actavis) 4g x 3-4 iv eller
  • Alternativ 3: Inj cefotaxim (Claforan) 1-2g x 3-4 iv, samt + metronidazol (Flagyl) 1,5g x 1 (dag 1) och därefter 1g x 1 (from dag 2) eller
  • Alternativ 4: Inj imipenem (Tienam) 0,5-1g x 3-4

Anamnes och status

Anamnes: Socialt, alkohol, missbruk, tidigare sjukdomar, aktuella besvär, typ av debut (snabbt/långsamt), grad av smärta.
Status: Kontrollera allmänt status och vitalparametrar. Om patienten går in själv, så sker det i framåtböjt läge.
Buk: Försök att avleda patienten, prata om något avslappnande. Börja försiktigt palpera med fingrarna långt ut åt sidorna. Är buken brädhård, så har patienten också ont och buken är ovillkorligt spänd, och kan inte "pratas bort".
Vid lokal peritonit finns ett spänt område över exempelvis höger fossa vid appendicit, men buken är mjuk i övrigt. Steget strax innan dess är att patienten ömmar med defence, det vill säga minsta palpation i området utlöser lokalt spänd buk.
[Det är meningslöst att inleda en bukpalpation med ett hårt tryck i mitten av buken. Patienten gråter av smärta och förtroendet försvinner.
Det är också dumt att skriva i journalen att "patienten uppger smärta vid djuppalpation" - det ger inget och gör dessutom ont på alla!!]

    Klinisk beskrivning

    • Generell peritonit ger, exempelvis vid ulcus perforans, mer eller mindre omedelbart:
      - Konstant och svår smärta i buken
      - Ont i hela buken (ofta utgående från epigastriet)
      - Brädhård buk [boardlike abdominal rigidity]
      - Ser uppenbart sjuk ut, har ofta takykardi och takypné, svettas
      - Smärtor vid rörelser
      - Ligger helt stilla på britsen
      - Såväl perkussion som palpation mycket smärtsamt
      - Tyst buk - inga tarmljud
      - Buken blir efterhand uppdriven
      - Feber utvecklas efterhand
      - Illamående, kräkning (t ex vid perforerad app)
      - Åldrade patienter kan ha mindre framträdande symtom (gäller även småbarn och gravida).
    • Sekundär peritonit är vanligast, till följd av perforationer (appendix, gallblåsa, divertikulit mm) och gangrän, därtill kommer postoperativa komplikationer (perforationer, abscesser, nekroser och läckande anastomoser). Såväl grampositiva som gramnegativa mikrober kan förekomma, ofta grampositiva i övre delen av buken, gramnegativa och anaerober i nedre gastrointestinaldelarna.
    • Primär peritonit drabbar immundeprimerade patienter, främst äldre med alkoholorsakad levercirros. Då dominerar den gramnegativa floran. Yngre kan drabbas av streptokock-peritonit, men det är inte så vanligt. Patienter med slangar i buken kan få stafylokockperitoniter (nefrostomi, abscessdrän, peritonealdialys), men också gramnegativa infektioner.
    • Den kirurgiska åtgärden är i regel en explorativ laparotomi, som syftar till att rensa upp, skölja buken och avlägsna orsaken till peritoniten (kolecystektomi, appendektomi, tarmresektion mm). Även laparoskopi kan bli aktuell.
    • I oklara fall utförs ibland en ny laparotomi efter 2-3 dygn, för att se över läkningsförloppet. I svåra fall måste man ibland över en period lämna buken öppen.

    Diffdiagnoser

    Differentialdiagnoserna är viktiga, eftersom tillstånd kan missas. Det har exempelvis hänt att "peritoniten" istället varit en meningokocksepsis med defénce, där man konstaterat "brädhård buk" [eng. boardlike abdominal rigidity], men först uppe på OP funnit petekier och purpura.

    Möjliga diffdiagnoser, dålig patient
    • Rupturerat AAA, abdominellt aortaaneurysm (Blödningen i buken gör ont, ofta både i rygg och buk, och patienten är i dåligt skick, påverkade vitalparametrar, sällan feber)
    • Sepsis (Kan ge allehanda buksymtom, smärtor, kräkningar, diarré. Vanligen långsammare insjuknande med feber eller hypotermi, men kan exempelvis vid meningokocksepsis debutera helt plötsligt).
      Intraabdominell sepsis, där sepsistillståndet utgår från buken, kan bero på perforationer, abscesser efter äldre bukproblem, gallvägar, ischemiska och nekrotiska tillstånd. Ofta finns en föregående historia som ger ledning.
    • Akut kärlkatastrof i buken, främst mesenterialkärlsischemi. (Kan göra mycket ont och kan debutera tämligen plötsligt. Då söker patienten akut, men har inte brädhård buk (ännu).
    • Perforerat ulcus ger snabbt en hård buk, eftersom magsyran är mycket retande. Det blir först en kemisk peritonit som senare följs av en bakteriell peritonit.
    • Anafylaxi, exempelvis av getingstick, kan i vissa fall utlösa svåra buksymtom med akuta buksmärtor, faecesavgång, mm.
    • Mjältruptur efter trauma mot buken, eller ruptur av extrauterin graviditet (X) ger allmänpåverkan och diffus smärta. Ultraljud ger tidig diagnos. Buksmärtor av måttlig grad, blod i buken och tecken på hypovolemisk chock.

      • Orsaker till peritonit
    • Perforationer: Perforerat ulcus, perforerad appendicit, perforerad divertikulit, ulcerös kolit, med flera inflammatoriska tillstånd i buken.
    • Trauma: Penetrerande sår genom bukväggen (knivstick, pålning), postoperativa blödningar och anastomosinsufficienser, trubbigt våld mot tarmarna (trafikolycka, fallskada)
    • Rupturer: Bristning i abscesser, lever- och mjältskador, njure, kvinnliga genitalia

      • Ovanliga orsaker:
    • Parasiter: Amöba, enterobiasis (springmask), ascaris (spolmask), schistosomiasis (snäckfeber, Bilharzia)
    • STD-orsaker: Klamydia, gonorré, syfilis
    • Peritonit vid partus: Puerperal peritonit (version av barnsängsfeber), neonatal peritonit (mekoniumperitonit, annan peritonit)
    • Tuberkulös peritonit
    • Typhoid kan ge tunntarmsperforation
    • Därtill säkert ytterligare orsaker!


    Updated 2020-05-28. Originally published 2018-06-10, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Allmänt Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Obstetrik ÖNH Ortopedi Pediatrik Trauma Urologi

Akut omhändertagande och allmän triagering

Se även (i akut läge)

Inledning

  • Triage betyder sortering, sållning och blev ett begrepp redan under första världskriget i det primära omhändertagandet av skadade soldater.
  • Avsikten med triage är att skapa en uppfattning om patientens tillstånd, så att man genom sjukhistorien och undersökningen ska kunna finna de mest sjuka eller skadade patienterna bland många andra.
  • Eftersom det oftast är lång väntetid på en akutmottagning har triage ett stort värde. Dåliga patienter kan fångas upp tidigt, och få förtur genom orange (prio 2) eller röd (prio 1, högsta) prioritering.
  • Triage har mindre värde om det inte är köer. Då är det bättre att komma in till läkaren direkt (förutsatt att läkaren gör det som ska göras).
  • Vid en uppenbart livshotande situation, exempelvis medvetslös patient som fallit från byggnadsställning, får triageringen inte försena omhändertagandet. Då får triageuppgifterna komma parallellt med omhändertagandet. Däremot kan ett ambulansteam på väg till sjukhusets akutmottagning göra en primär triagering i bilen och utlösa traumalarm eller medicinlarm, för att ha alla på plats inför ankomsten.
  • Triageringen utförs vanligen av en legitimerad sjuksköterska, ibland av läkare. Får ej göras av annan paramedicinsk personal av utbildnings- och säkerhetsskäl.
  • En tämligen opåverkad patient, som söker akut till exempel med feber och måttlig hosta, pratar man lämpligen först med, och börjar sedan undersöka ABCDE, vitalparametrar ("vitals").

Tidiga åtgärder, personal och team

  • "C-ABCDE": Stoppa först kraftig, livshotande blödning (typ a.femoralis) med kompress och lokalt tryck. Larma omedelbart.

  • Ge ambulanspersonalen en chans att få lämna en kort rapport!
  • Utgå i vanliga fall från ABCDE i ordning om patienten är dålig:
    Glöm inte att larma, vid behov!!

  • A - Airway and cervical spine control (Fri luftväg, skydda nacken efter ett möjligt trauma).
    - Fråga patienten: "Hej, vad heter du?" (Rätt svar = Fri luftväg + har förstått). Sätt ev på nackkrage. Vid ofri luftväg, se länken ovan!!
  • B - Breathing: Ventilation and oxygenation (Andning, ventilation, ge syrgas).
    - Räkna andningsfrekvensen. Kontrollera saturationen, "Pox" (SaO2). Ge syrgas om SaO2 <90% eller om patienten behöver syrgas (t ex vid blödning eller chock).
  • C - Circulatory status with hemorrhage control (Cirkulation och stoppa blödning)
    - Kontrollera puls och blodtryck. Stoppa "vanlig" blödning med lämpligt bandage eller sutur, etc
  • D - Disability: Neurologic status (Disability = oförmåga, ev neurologiska bortfall)
    - Svarar patienten normalt och är orienterad till person, tid och rum? Är patientens medvetande påverkat (bedöm medvetandegrad!). Kan patienten röra normalt på extremiteterna och har normal känsel?
  • E - Exposure/environment: Undress the patient, but prevent hypothermia.
    - Exponera skador, klipp av kläder vid behov. Undersök hela patienten. Vänd patienten med Lägg på filt. Har patienten exponerats för någon toxisk vätska eller gas? Saneringsbehov?

  • Prata med patienten: Gå igenom anamnesen, dvs aktuella händelsen inklusive övrig vitalhistoria, aktuella mediciner, och liknande uppgifter (ev allergi, anhöriga, identitet, sekretess, senast ätit och druckit?, sista mens, etc)
  • Resultatet används sedan för prioritering av patienten från högsta prioritet, "röd" (omedelbart, prio 1) till "orange" (prio 2), "gul" (prio 3) och "grön" (prio 4, kan vänta), exempelvis enligt prioriteringssystemet RETTS.

  • "Blå patient" (prio 5, inte akut) ska inte vara på ett sjukhus akutmottagning och bör om möjligt hänvisas till primärvården eller egen läkare.
  • Diskutera med läkare i oklara fall.
  • Tag lämpliga akutprover (blod, urin, odlingar)
  • Sätt venös infart på påverkade patienter och på dem som snabbt kan försämras (dynamiska tillstånd).
  • Sätt inte "dåliga patienter" i väntrummet. Ta in dem!! Ett bra exempel är en accelererande sepsis, som kan se ganska hygglig ut först, för att sedan falla ihop i väntrummet efter en timme.
  • Undvik på samma sätt isoleringsrum om möjligt.
  • Kontrollera ABCDE på nytt, efter förmåga. Ju sämre patient, desto tätare kontroller.

Se även (lite lugnare)



Updated 2019-07-08. Originally published 2017-12-30, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Obstetrik ÖNH Ortopedi Pediatrik Psykiatri Trauma Urologi

Akuta inläggningsfall

Akuta inläggningsfall - Emergency hospitalization cases, en sund hjälpreda.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • I Sverige finns det, jämfört med nästan alla andra utvecklade länder, färre och allt för få vårdplatser för patienter med akuta tillstånd. Skam att säga!
  • Därför kan man inte lägga in alla patienter, som egentligen skulle behöva läggas in. Skickar man hem en alltför sjuk patient kan man bli anmäld. Och lägger man in en alltför frisk patient får man skäll. Catch 22!
  • Därför behövs detta avsnitt. Allt kan kännas självklart, men det är det inte, eftersom patienter dör eller nästan dör. Håll tillgodo!

    • VIKTIGA OCH ALLMÄNNA SYNPUNKTER
  • 1. Bedöm varje patient enligt ABCDE-status!
  • 2. Dröj inte med att träffa patienten, gå in så snart det är möjligt! (Vänta inte på EKG eller blodprover, träffa en levande person istället).
  • 3. Patienten ska läggas in eller gå hem, fler alternativ finns inte. Fatta beslut så tidigt som möjligt! Ta fasta på vad det akuta problemet består i, undvik allt som inte är relevant.
  • 4. Lyssna på dina medarbetare, många är erfarna. Tro på dig själv och tänk brett!
  • 5. Var extra försiktig när ett möjligt dynamiskt tillstånd föreligger, till exempel efter ett trauma eller vid en misstänkt hjärtinfarkt!
  • 6. Fixera dig inte vid en diagnos för tidigt. Då sker misstag och felbehandlingar. Fokusera först på aktuella symtom.
  • 7. Fråga patienten direkt om viktiga detaljer vid påverkat allmäntillstånd, innan patienten blir medvetslös. Aktuella besvär, aktuell medicinering, ev allergi mot läkemedel, fastande eller ej.
  • 8. Var försiktig med inkapabla patienter, lägg hellre in för ofta än för lite. Det händer tyvärr ofta att denna patientgrupp (dementa, funktionsstörda, berusade, intoxikerade, psykiskt sjuka, med flera) inte lyckas förklara vad som har hänt eller vad som förändrats. Exempel: Berusad person som fallit mot nacken och utvecklar parapares. Många anmälningsfall i denna grupp.
  • 9. Låt bli att utreda för mycket på akutmottagningen! Ta bara de för stunden viktigaste blodprover samt odlingar som behövs, röntga inte hela kroppen. Ta aldrig udda specialprover för vissa sjukdomar på en akutmottagning, det måste ske på annan plats (Exempel: Rheuma-utredning, udda cancermarkörer).
  • 10. Är det ett medicinskt akut problem? Halvakuta eller icke-akuta problem kan och ska inte lösas på en akutmottagning. Se gärna: Vad är akut och vad är inte akut?.
  • 11. Lägg aldrig en patient i isoleringsrum om det inte är nödvändigt! Det bör vara ett läkarbeslut om detta. Det har hänt otaliga gånger att patienten dör därför att tillsyns-personal undviker att gå dit, eller inte hinner titta till patienten. Kräkningar och/eller diarré kan vara allt från nästan ingenting till svår sepsis.
  • 12. Kan problemet lösas bättre någon annanstans? Tänk till: Kan en inläggning på avdelning hjälpa patienten i detta akuta tillstånd? Behövs intravenös behandling eller blod? (Då behövs oftast inläggning).
    Klarar patienten att återvända hem? Kan vederbörande verkligen stå på benen och klara sig hemma? Är patienten mentalt frisk eller ej (dement, psykotisk, etc)? Kan patienten vila /vänta och förbättras hemma, för att eventuellt återkomma vid försämring?
  • 13. Uteslut farliga tillstånd, som måste uteslutas innan patienten går hem! Exempel: Inga hållpunkter för blödning efter trauma. Ingen hjärtinfarkt.
  • 14. Akutmottagningen ska vara tom - så snart som möjligt. (Det är tyvärr omöjligt i Sverige). Nästa minut inträffar kanske en katastrofsituation, en buss som har kolliderat.

Kliniska råd och kommentarer

Lite blandade, egna synpunkter:
  • Gör det som MÅSTE göras JUST NU!
    En tensions-pneumothorax måste punkteras här och nu, det blir snabbt värre och den patienten får inte skickas på röntgen!
    Patienten i chock behöver återställas fortast möjligt, ge vätska tidigt, förbered avdelning eller IVA, medan orsaken till chocken fastställs.
    Ett rupturerat aortaaneurysm måste behandlas genast, mortaliteten är ändå hög. Se till att rätt kolleger blir informerade, till exempel röntgen för EVAR eller kärlkirurgen för öppen laparotomi. Det behövs en journal, fixa den. Se till att prover tas och beställ blod. Op-anmäl. Här kan man inte sitta och vänta på ett kreatinin, det får lösas i efterskott.
    Om patienten inte kan få fri luftväg måste man överväga att (direkt) göra en koniotomi. Dessa exempel gäller att man måste våga handla, NU!
  • De flesta som kommer till akutmottagningen är gamla människor som inte kan klara sig hemma av olika skäl. De svarar för cirka 85% av alla besök. Det viktiga här är att lösa deras omvårdnad. En god kudde och en säng, samt nödvändig behandling.
  • Låt bli icke-akuta symtom, av tidsskäl. Håll fast vid det. Exempel: Till synes opåverkad kvinna söker på grund av buksmärtor och vill att man utreder varför hon alltid är så yr. "Alltid" betyder "kronisk" yrsel och hör inte till akutmottagningens uppgift.
  • Var rädd om din personal! Ödmjukhet, ett litet leende eller tack hjälper i många trängda situationer.
  • Skriv korta journaler som helst ryms på en (1) sida. Ingen vill läsa långa journaler, men viktiga fakta måste ändå få plats, till exempel cancersjukdom eller läkemedelsallergi.
  • Tänk framåt - var proaktiv! Om akutmottagningen håller på att proppa igen, diskutera med bakjour eller personalen. Lös problem innan de blir olösliga. Diskutera med IVA-jouren innan den andningspåverkade patienten går förlorad. Sätt in antibiotika i tid, se till att det ges på akuten när så behövs. Upprepa ABCDE så ofta som det behövs i enskilda fall. Det lönar sig!
  • Undvik "patient selling game"! Det är inte meningsfullt att strida om vilket som är rätt klinik för akutfallet. De som ständigt sysslar med sådant blir snabbt impopulära. En patient kan ha både ont i bröst och mage samtidigt, lägg in en sådan där du är, alltså på medicinklinik eller på kirurgklinik. I morgon har det mesta klarnat.
  • Låt bli att skicka konsultremisser kors och tvärs. Det tillför endast irritation. Gå bort till kollegan och ställ en klinisk fråga istället, vid behov.
  • När det gäller Aktuella mediciner, så måste man skriva de mediciner som patienten säger sig ta, det är det enda "aktuella". Alla andra listor är ju out-of-date (tidigare inläggningar, gamla listor, dålig compliance etc). Däremot kan man stryka vissa och lägga till andra läkemedel i samband med inläggningen.
    (Någon dag senare brukar en och annan avdelning höra av sig och gruffa över att något läkemedel saknas. Det ska man strunta i, eftersom man inte kan hjälpa att det inte kom fram)!
  • Repetera sådant som är viktigt inför akuttjänstgöring som läkare eller sjuksköterska! Det kan gälla aktuell HLR-teknik, att hålla fri luftväg, lämpliga adrenalindoser, morfindoser och sådant.
  • Lugna gärna patienten genom att ta i vederbörande! En klapp på axeln, ett grepp om överarmen, och i vissa fall att hålla någons hand har oerhörd effekt, särskilt i kombination med ett vänligt leende.
  • En stökig patient är inte alltid bråkig!
    Hypoxi, till exempel av en tensionspneumothorax, framkallar ofta ett panikartat beteende, en sådan patient kämpar för sitt liv och ska naturligtvis inte sederas för att bli lugn!
    En akut takykardi kan utlösa panik, patienten skriker och ser inte så dålig ut i bästa fall.
    Jag minns en patient som ångestladdad kom vrålade in, allt på grund av en liten fjäril som flaxade med vingarna i den ena hörselgången.
  • Den arga patienten eller dess anhöriga är inte alltid arga. Att vara arg innebär oftast att man är orolig. Ett bra samtal lugnar de flesta. Det kan också finnas somatiska orsaker, t ex en diabetiker med hypoglukemi.
    (Men det finns också verkligt arga människor, och de ska man hantera försiktigt, utan att fördenskull ge dem förtur)!
  • Se till att alla kolleger jobbar på! Det finns olika kunskapsnivåer och yngre kolleger måste få fråga, men alla måste arbeta efter förmåga. De som skyr arbete till exempel genom att sitta länge och stirra på (besvarade) röntgenbilder, ta långa raster, eller som skickar patienter på meningslösa röntgenundersökningar, så att de slipper agera, ska få en tillrättavisning! De är inte kollegiala!
  • Jobba med flera fall samtidigt! Nya läkare förlorar mycket tid genom att sitta och invänta ordinerade åtgärder kring en viss patient. Det går inte. Gå in och bedöva såret som ska sutureras, och känn sedan på magen i nästa rum medan bedövningen tar. Sy sedan. Gör inte allting själv. Be sköterskan om hjälp att duka upp för sutur, att sätta en kateter, ventrikelsond etc. så kan man göra något annat under tiden.
  • Tillse alltid att anhöriga får besked! Efter en svår akutsituation, ett trauma eller ett hjärtstopp, behöver anhöriga få besked, prognoser, och få möjlighet att ställa frågor. Sitt ned i ett angränsande rum utan att andra personer avbryter, om möjligt.
    Saknas anhöriga, till exempel i samband med ett trauma, se till att de får besked om händelsen. Det är egentligen polisens uppgift att hitta anhöriga i oklara fall, men ibland gör varken sjukvården eller polisen det som måste göras. Om anhöriga inte fått besked i tid blir det alltid efterräkningar och svåra besvikelser.
    Skriv in i journalen "Anhörig, NN fader, informerad om händelsen" eller ring polisen så att uppdraget tydliggörs.

    • Se även



    Originally published 2019-07-07, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Obstetrik Ortopedi Pediatrik Trauma

Hypotension

ICD 10:
I950 Hypotoni (Idiopatisk hypotoni)
I951 Ortostatisk hypotoni (Postural hypotension)
I952 Hypotoni orsakad av läkemedel
R031 Lågt blodtryck som ospecifikt undersökningsfynd
R570 Kardiogen chock
R571 Hypovolemisk chock
R572 Septisk chock (som bidiagnos till aktuellt agens)
R578 Annan chock (Endotoxinchock UNS)
R579 Chock, ospecificerad (Sviktande perifer cirkulation UNS)

  • Systoliskt blodtryck <90 mm Hg, eller
  • Sänkning av systoliska blodtrycket >40 mm Hg från utgångsläget, eller
  • Medelartärblodtryck (MAP) <60 mm Hg.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-kontroll
  • Lågt blodtryck kan vara en del i en chock, men också ha ett betydligt mera stillsamt förlopp, till exempel efter en hjärtinfarkt och behandling med ACE-hämmare.
  • Viktigt att få fram aktuell medicinering, således.
  • Larma vid chock!
  • Sätt nål, koppla 1-2 liter Ringer-acetat (försiktigt vid kardiogen chock). Vid massiv blödning beställ tidigt blod!
  • Tag EKG!
  • Ge syrgas om SaO2 är <90%!
  • Leta underliggande orsak! Sepsis är en annan vanlig orsak till hypotoni, liksom akuta hjärtproblem (se diffdiagnoser nedan)
  • Om patienten mår bra, chock föreligger ej, kan man avvakta, följ dock blodtrycket med fortsatt täta kontroller.
  • Blodprover: Hematologi, elektrolytstatus, leverstatus, CRP, glukos, koagulation (vid blödning), då även blodgrupp och bastest!
  • Och vid feber: Odla (urin, blod, NPH, sår)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Kontrollera triageringsresultatet!
  • Vätska upp patienten om nödvändigt (se Chock och SIRS)
  • Leta orsak till hypotonin! (Se diffdiagnoser nedan)
  • Har patienten feber? Är EKG normalt?
  • Åtgärd efter orsak! Följ ABCDE!
  • I lugnare situation, där chock inte föreligger, se över patientens medicinering! Justera om möjligt vid behov! (Går inte alltid).

Diffdiagnoser

  • All hypovolemi är inte chock, som kännetecknas av takykardi, takypné och hypotoni samt påverkat allmäntillstånd. Vi tar chock först:
  • Blödningschock, inre eller yttre blödning
  • Septisk chock, infektion
  • Anafylaktisk chock
  • Neurogen chock, ryggmärgsskada
  • Obstruktiv chock (Ventilpneumothorax, hjärttamponad)
  • Kardiogen chock (pumpsvikt)

    • Andra orsaker till hypotoni:
  • Läkemedel (kärldilaterande medel, antiarytmika, antihypertensiva medel (särskilt ACE-hämmare), diuretika, kalciumantagonister, levodopa, nitroglycerin, sildenafil, etanol, narkotika, neuroleptika, och många andra läkemedel)
  • Akut hjärtinfarkt
  • Akut hjärtsvikt med lungödem
  • Akut hjärtsvikt [måttlig till avancerad]
  • Ischemiska hjärtsjukdomar (IHD)
  • Myokardit
  • Kardiomyopati
  • Klaffel
  • Arytmier
  • Diabetes, mångårig
  • Diabetes ketoacidos (DKA)
  • Uttorkning (hypovolemi)
  • Svimning
  • Lungemboli
  • Binjurebarksinsufficiens (Addison)
  • Begynnande hemopericardium (hjärttamponad)
  • Begynnande ventilpneumothorax (obs andningsljud)
  • Brännskada (och andra SIRS-tillstånd)
  • Leversvikt
  • Minskad systemisk kärlresistens (SVR), främst vid sepsis
  • Ryggmärgsskada ovan T6 (hämmad vagal tonus)


Updated 2019-06-15. Originally published 2018-02-20, ©Per Björgell


error: Alert: Content is protected !!